APONTAMENTOS OFICIAIS IECDAC.pdf

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3º ANO

Inês da Conceição Correia, 4313

CLE 2011/2015

3º ANO

APONTAMENTOS Intervenções de Enfermagem

ao Cliente com Doença Aguda e Crónica

1

Índice GUIA ORIENTADOR ........................................................................................................................................ 2

M1T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO ÂMBITO DA

SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA ................................................................................................................. 6

M1TP1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL ........................................................................................... 16

M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR ........................................................................................................ 26

M1T3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | ESQUIZOFRENIA............................................................ 69

M1TP3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS

PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO .......................................................................................................... 76

M1T4 – PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE ....................................................................................... 82

M1T5 – ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR ................................................................. 91

M1T6 – DOENÇA MENTAL NA CRIANÇA E NO JOVEM .......................................................................... 99

M1T7 – DOENÇA MENTAL NA GRÁVIDA E NA PUÉRPERA ................................................................. 108

M2T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO ÂMBITO DA

GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO | FERTILIDADE CONJUGAL ........................................................... 114

M2T2 E M2T3 – ANOMALIAS CONGÉNITAS; DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL ......................................... 127

M2TP1 E TP2 – PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ | HIPERTENSÃO ARTERIAL

....................................................................................................................................................................... 145

M3T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA DA CRIANÇA E

DO JOVEM .................................................................................................................................................... 168

M3T2 e T3 - APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM – EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO ........... 175

M3T5/6 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO ........................................................................ 201

M3T7 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO ........................................................................... 214

PRÁTICAS LABORATORIAIS ..................................................................................................................... 257

M3PL1 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO –

AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS ............................................................................................................... 258

ORIENTAÇÕES PARA A PREPARAÇÃO DA PROVA LABORATORIAL ................................................ 265

NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2014 ........................................................ 267

NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2013 ........................................................ 270

TESTES PRÉ E PÓS PRÁTICA LABORATORIAL ...................................................................................... 273

2

GUIA ORIENTADOR

Finalidade e objetivos

O presente guia pretende fazer uma apresentação da unidade curricular Intervenção de Enfermagem ao Cliente com

Doença Aguda ou Crónica no que concerne aos seus aspectos pedagógicos e logísticos, constituindo-se como orientação

do estudante na tomada de decisão face à organização e gestão do seu tempo e da sua aprendizagem.

A unidade curricular tem como finalidade "capacitar o estudante para desenvolver intervenções de enfermagem ao

cliente em situação de doença aguda ou crónica " contextualizando a sua abordagem em três áreas dos cuidados de

enfermagem, nomeadamente nos processos de saúde-doença relacionados com (1) a saúde mental e psiquiatria, (2) a

gravidez, o parto e o puerpério e (3) a criança e o jovem.

Desta forma, o primeiro módulo visa fornecer conhecimentos para o desenvolvimento de competências de

intervenção fundamentada no âmbito da prestação de cuidados de enfermagem de saúde mental e psiquiatria procurando

mobilizar instrumentos de compreensão da problemática do adoecer mental. Encontra-se organizada por áreas temáticas

para melhor compreensão dos diferentes conteúdos.

O documento “Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016” refere que as perturbações psiquiátricas e os problemas

de saúde mental são a principal causa de incapacidade e, uma das principais causas de morbilidade nas sociedades atuais,

como é o caso da depressão e da esquizofrenia, e das dependências. Seriamente subestimadas no passado devido às

abordagens tradicionais as perturbações mentais são igualmente as principais responsáveis pelo número de anos vividos

com incapacidade provocada por doença.

O sofrimento humano relacionado com a doença mental tem sido uma constante ao longo da história de muitos

indivíduos, famílias e comunidades, independentemente das conceções etiológicas e respetivas modalidades de

intervenção junto da Pessoa com doença mental. O grande desafio é o de promover uma melhor compreensão do

sofrimento humano relacionado com o fenómeno do adoecer mental.

O terceiro módulo caracteriza-se pelo leque alargado de idades e níveis de desenvolvimento característicos do grupo

alvo: a criança e o jovem. De forma abreviada podemos dizer que este grupo, em crescimento e desenvolvimento, é

potencialmente saudável, muito embora alguns possam nascer doentes, desenvolver ou adquirir algum tipo de patologia

ou simplesmente não ter capacidade para usufruir em pleno da sua potencialidade de saúde. Em qualquer das

circunstâncias, são seres vulneráveis, com limitações na sua capacidade de controlar os acontecimentos e a sua própria

vida, dependendo de outros, habitualmente dos pais, quer para superar positivamente as crises normais de

desenvolvimento, quer para responder eficazmente aos stressors, quando confrontados com situações de doença e/ou

hospitalização. Esta situação de dependência do vínculo afectivo primário, os pais ou substitutos, acrescenta uma outra

característica à enfermagem da criança e do jovem, a exigência de desenvolver um trabalho centrado na família e de

parceria com os cuidadores principais. Acresce ainda, que sendo a comunicação um dos pilares para o cuidar em

enfermagem, esta apresenta desafios inerentes ao vasto espectro etário, exigindo o desenvolvimento de competências

específicas na forma de comunicar do estudante e no descodificar de uma linguagem comportamental que varia em

função do nível de desenvolvimento.

Naturalmente que não se pretende nesta introdução caracterizar aprofundadamente cada um dos módulos. Tal será

conseguido na apresentação detalhada das várias experiências formativas que constituem esta unidade curricular e que

globalmente responderão aos objetivos da mesma e que aqui se apresentam:

3

Analisar os conceitos relativos à intervenção de enfermagem no processo de cuidados à pessoa a experienciar

uma doença aguda e/ou crónica;

Identificar resultados individualizados, sensíveis às intervenções de enfermagem;

Reconhecer a perceção, as necessidades e objetivos do cliente face à sua situação de saúde;

Sustentar com a evidência científica produzida as intervenções de enfermagem que permitam responder às

problemáticas identificadas;

Mobilizar os princípios éticos e deontológicos inerentes às intervenções de enfermagem delineadas;

Perspetivar as implicações do seu comportamento e atitudes, ao longo da intervenção, no cliente, em si mesmo e

no contexto;

Avaliar os resultados das intervenções face às necessidades do cliente;

Documentar o planeamento, o desenvolvimento e os resultados das intervenções de enfermagem.

Para atingir estes objetivos, a unidade curricular organiza-se em ciclos de aulas teóricas, aulas teórico-práticas e

práticas laboratoriais, terminando com um momento integrador das aprendizagens que se desenrolará sob a forma de

situações-problema.

Temas e metodologia

Legenda: M (Módulo); T (Sessão teórica); TP (Sessão teórico-prática); PL (Sessão prática laboratorial)

MÓDULO 1 TEMAS

M1 T1 Intervenção de enfermagem em processos de saúde-doença

no âmbito da saúde mental e psiquiatria – 2h

M1 TP1 Avaliação do estado mental – 2h

M1 T2 Perturbações do humor – 2h

M1 TP2 Perturbações do humor – 2h

M1 T3 Perturbações do pensamento – 2h

M1 TP3 Perturbações do pensamento – 2h

M1 T4 Perturbações da personalidade – 2h

M1 T5 Alterações do comportamento alimentar – 2h

M1 T6 Doença mental na criança e no jovem – 2h

M1T7 Doença mental na grávida e na puérpera – 2h

M1 PL1 Gestão de comportamentos agressivos – 2h

MÓDULO 2 TEMAS


no âmbito da gravidez, parto e puerpério – 1h

Fertilidade conjugal – 1h

M2 T2 Exames complementares de diagnóstico em obstetrícia –

2h

M2 T3 Complicações da gravidez: anomalias congénitas,

interrupção da gravidez e parto pré-termo – 2h

M2 TP1 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções

4

hemorragias, hipertensão – 2h

M2 TP2 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções

hemorragias, hipertensão – 2h

M2 PL1 Patologia associada à gravidez e pós-parto: infecções

hemorragias, hipertensão + Banho do RN e intervenções à

puérpera com patologia

MÓDULO 3 TEMAS


da criança e do jovem – 2h

M3 T2 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e

neurológico – 2h

M3 T3 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e

neurológico – 2h

M3 PL1 Apreciação da criança e do jovem: exame físico e

neurológico – 2h

M3 T4 Apreciação da criança e do jovem: crescimento e

desenvolvimento – 2h

M3 PL2 Apreciação da criança e do jovem: crescimento e

desenvolvimento – 2h

M2 T5 A criança doente e a hospitalização – 2h



M3 TP1 A criança doente e a hospitalização – 2h



M3 T8 O recém-nascido de risco – 2h

M3 T9 O recém-nascido de risco – 2h

M3 T10 A morte e a criança ao longo do desenvolvimento – 2h

M3 PL3 Procedimentos específicos em pediatria – 2h



Avaliação

A modalidade de avaliação proposta é a avaliação periódica, contudo os estudantes poderão optar pela avaliação final

tal como previsto no Regulamento de Frequência, Avaliação, Precedência, Prescrição e Transição de Ano do Curso de

Licenciatura em Enfermagem.

O estudante fica automaticamente inscrito na modalidade de avaliação periódica, podendo dessistir dela até 18 de

Outubro de 2013, como condição para se poder inscrever no exame final de época normal, informando formalmente, por

escrito, os serviços académicos.

Avaliação periódica

A avaliação contempla dois momentos de avaliação:

Uma prova escrita

Uma prova laboratorial

5

1 - Prova escrita de avaliação dos temas teóricos e teórico-práticos – 70%

A prova escrita comtempla um conjunto de questões sobre os temas teóricos e teórico-práticos (15 valores) e uma

questão de aprofundamento sustentada no trabalho realizado nas sessões teórico-práticas de situações-problema (5

valores).

3 - Prova de avaliação das práticas laboratoriais – 30%

Para a avaliação das práticas laboratoriais concorrem dois tipos de elementos:

a) Realização dos testes pré-sessão e pós-sessão relativamente a cada um dos 6 temas que compõem esta modalidade

de formação (Módulos 2 e 3) num total de 2 valores.

b) Realização de uma prova prática laboratorial sob a forma de simulação da prática clínica, num total de 18 valores.

Avaliação por exame final

A avaliação por exame final realiza-se nas épocas definidas no Regulamento e nas datas afixadas pela Direção da

ESEL.

A prova que compõe o exame final compreende:

Uma prova escrita (12 valores)

Uma prova laboratorial (8 valores)

Calendário de avaliação periódica

Prova Escrita: 09 de Dezembro de 2013 e 27 de Janeiro de 2014

NOTA:

1) A componente de questões relativas aos temas teóricos e teórico-práticos (15 valores) é realizada em sala de aula.

2) A componente de aprofundamento das situações-problema (5 valores) é desenvolvida recorrendo a pesquisa fora

da sala de aula e será entregue no momento do exame.

3) Por opção dos estudantes, a componente referida em 1) será dividida em duas partes, realizando-se a primeira (7,5

valores) no dia 09 de Dezembro e a segunda (7,5 valores) no dia 27 de Janeiro. Quanto à componente referida em c)

aceita-se a sua entrega até dia 31 de Janeiro.

6

M1T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO

ÂMBITO DA SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA

1/10/2013; Profª Maria José Nogueira

ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUITRIA

OBJETIVOS

Analisar e compreender os processos de saúde doença mental na dimensão fenomenológica, cultural e social

Conteúdos

Conceitos de saúde e doença mental

SAÚDE MENTAL

“O estado de bem estar, no qual o individuo realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida,

trabalhar de forma produtiva e frutífera e contribuir para a comunidade em que se insere. (WHO, Stregthening health

promotion, Geneva, 2001)

O estado de bem-estar no qual o individuo tem conhecimento do seu próprios potencial, consegue lidar com o stress

normal da vida, consegue trabalhar produtivamente e com resultados e ser capaz de fazer uma contribuição para a

sua comunidade. (OMS, 2009)

O desempenho com sucesso das funções mentais demonstrado por ativivdades produtivas, relações satisfatórias com

outras pessoas e a capacidade de se adaptar à mudança e de lidar com a adversidade. (APA, 2003)

Adaptação bem-sucedida aos agentes stressors do embiente externo ou interno, evidenciado por pensamentos,

sentimentos e comportamentos apropriados à idade e congruentes com as normas locais e culturais. (Townsend,

Mary, 2001)

- Na doença mental, não conseguimos, até hoje, definir claramente quais são as causas etiológicas da saúde mental.

- Um dos modos de tentar compreender as diferenças relativativas à suscetibilidade dos indivíduos à doença mental, são

os determinantes

7

A saúde mental é determinante…

É a saúde mental que abre aos cidadãos a realização intelectual e emocional, bem como da integração na escola e

trabalho na sociedade

Contribui para a prosperidade, solidariedade e justiça social das nossas sociedades

Em contrapartida, a doença mental impõe múltiplos custos, perdas e sobrecargas aos cidadãos e aos sistemas sociais

Fonte: COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) - Livro Verde: Melhorar a saúde mental da população

rumo a uma estratégia de saúde mental para a União

Europeia, pag.4

SAÚDE MENTAL

“O estado de desempenho de sucesso da função mental, resultando em atividades produtivas, cumprimento de

relacionamentos com outras pessoas, e a capacidade de adaptação à mudança e para lidar com a adversidade

(Healthy People 2010).

Maria Jahoda (1958) identificou 6 características da saúde mental positiva:

1. Auto perceção positiva

2. A integração da personalidade

3. Autonomia e independência

4. Perceção e realidade

5. Crescimento

6. E desenvolvimento para a auto realização

Saúde mental ou bem-estar “afeta” todos os aspetos da vida. O impacto da sua ausência é mais visível quando ocorre

a doença mental, com manifestações mental e físicas.

8

Saúde mental - critérios

atitudes positivas em relaçao a si

crescimento, desenvolvimento e autorealizaçao

autonomia perceção da

realidade

adaptação ao ambiente

Maria Jahoda

- Nas dimensões/critérios enunciados

- O inventário de Saúde Mental de Pais Ribeiro permite-nos avaliar as pessoas em termos de saúde/ bem-estar e distress

CRITÉRIOS DE SAÚDE MENTAL

1. Atitudes positivas em relação a si mesmo

Autoconhecimento e autoaceitação

Objetivos realistas

Definição de identidade, pertença, segurança

2. Crescimento desenvolvimento e autorrealização

Capacidade de libertar de si recursos internos – potencial humano (em saude mental, uma pessoa tem sempre

capacidade de desenvolver o seu potencial

Capacidade de integrar as emoções no funcionamento intelectual

Capacidade de adaptação aos stressores internos e externos

Capacidade de aprender com os outros

3. Autonomia

Autodeterminação

Responsabilidade pelas suas decisões, atos, pensamentos e emoções

Respeito pela autonomia dos outros

9

4. Perceção da realidade

Capacidade de integrar informação

5. Adaptação ao ambiente

Psicossocial

Sociocultural

Ecológico

DETERMINANTES DA SAÚDE MENTAL

A saúde mental é o traço humano (holista) mais específico da saúde, devendo ser entendido como resultado da

interação de 1 multiplicidade de fatores

Biológicos (genética e sexo)

Individuais (antecedentes pessoais)

Familiares e sociais (enquadramento social)

Económicos e ambientais (estatuto social e condições de vida)

DOENÇA MENTAL (DSM-IV-R, APA: 2000)

“Uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativo que ocorre numa pessoa e que

está associado com 1 angústia existente (ex: um sintoma doloroso) ou incapacidade (ex prejuízo em uma ou mais

áreas importantes do funcionamento), ou com o aumento significativo do risco de morte, dor, incapacidade ou perda

de liberdade…e que não é apenas uma resposta expetável ou culturalmente sancionável a um acontecimento em

particular (ex: a morte de um ente querido)”

- Um dos elementos para avaliar estes défices é …

IMPACTOS DOENÇA MENTAL

Por uma proporção significativa de custos diretos e indiretos para as sociedades

Por um grande sofrimento individual e sobrecarga familiar

Pela imposição de um enorme peso e disfunção familiar

As doenças mentais são responsáveis por grande peso na % das incacidades a nível mundial, provocadas por doenças

(OMS)

PESO ESTATISTICO DOS DISTURBIOS MENTAIS NA EUROPA

Alta prevalência – afetam mais de 70 milhoes de pessoas – 79% não são sinalizados

Estima-se que mais de 27% dos europeus adultos vivem pelo menos 1 forma de doença mental durante um ano, ou

seja, 1 em cada 4 pessoas sofre de patologia psiquiátrica 1 vez na vida

Ansiedade e depressão – 30 milhões; 62,3% não são acompanhados

Em 2020 prevê-se ser a 1ª causa de morbilidade nos países desenvolvidos

PESO ESTATÍSTICO DOS DISTÚRBIOS NA EUROPA

Alcoolismo – 21 milhões – só 7,6% são acompanhados

10

Doença de alzheimer e outras demências – 7 milhões

Esquizofrenia – 4 milhões – 17,5% não são acompanhados

Perturbações bipolares e alterações de pânico – 4 milhões – 40% não são acompanhados.

Suicídio – 58.000 por ano (80% são homens) – 2ª causa de morte para pessoas dos15-35 anos.

PESO ECONÓMICO DOS DISTÚRBIOS MENTAIS NA EUROPA

Custo – oscila entre 3 a 4% do PIB na UE sobretudo através da perda de produtividade.

As doenças mentais são uma das principais causas de reforma antecipada e de pensões por invalidez.

As perturbações comportamentais na infância têm custos para os sistemas sociais, educativos, penais e judiciais

Absentismo – responsáveis por 35 a 45%

Investimento em saúde mental – representa só 5,8% dos gastos europeus em saúde.

Ver

4º Inquérito nacional de saúde - http://www.eurotrials.com/contents/files/publicacao_ficheiro_115_1.pdf

Ver plano nacional de prevenção de suicídio - http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-74F4-472B-

B21E-6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf

ADOECER MENTAL É MULTIFATORIAL

Para que a doença se desenvolva em determinado indivíduo terá de haver uma conjugação de fatores com uma

determinada relação entre si. A causa nunca é única, mas antes causas subjacentes, por vezes sobrepostas, complexas

e múltiplas

1. Fatores de predisposição – vulnerabilidade (teorias da vulnerabilidade/stress); pré-condições

2. Fatores de precipitação – desencadeiam o início da doença (são, normalmente, acontecimentos de vida habitualmente

negativos na perspetiva da pessoa)

3. Fatores de manutenção – instalação e desenvolvimento

1. Fatores de predisposição

Genéticos

http://www.eurotrials.com/contents/files/publicacao_ficheiro_115_1.pdf

http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-74F4-472B-B21E-6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf

http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/BCA196AB-74F4-472B-B21E-6386D4C7A9CB/0/i018789.pdf

11

Personalidade

Biológicos

Socio-Culturais e económicos

Desenvolvimento

Familiares

Estudos com gémeos (mono e dizigóticos)

Traços de personalidade; características individuais

Alterações neurotransmissores ; alterações endócrinas

Estigmatização; aspetos culturais; pressão social

Perturbações do desenvolvimento

Dinâmicas familiares; clima familiar

2. Fatores de precipitação – acontecimentos de vida

Morte do cônjuge

Divórcio

Separação conjugal

Morte de um familiar chegado

Doença ou lesão pessoal grave

Matrimónio

Despedimento

Alteração significativa na saúde ou conduta de um

familiar

Gravidez

Existência de um novo familiar

Morte de um amigo

Modificações importantes nas condições de vida

Mudança para uma nova escola

12

Fonte: Escala de acontecimentos vitais (Holmes e Rahe, 1967)

3. Fatores de manutenção

Alterações metabólicas, endócrinas, de neurotransmissão cognitivas e comportamentais

Estigma/Consciência do estigma/Exclusão social

Auto estigma

Falta de rede de apoio social/comunitário

Atitude das pessoas significativas face à doença

Função do sintoma na família

Isolamento

(…)

DOENÇA MENTAL, ESTIGMA E VULNERABILIDADE

A DOENÇA MENTAL PROVOCA MEDO

A doença mental continua a revelar-se um mistério, apesar dos avanços tecnológicos e científicos.

Fixamo-nos na doença, apenas na doença, e esquecemos a pessoa doente.

ESTIMGMA – EVOLUÇÃO DO CONCEITO

PRECONCEITO

Tendência moralizante, dividindo as qualidades humanas em boas e más, sem base investigativa, conduz à

estigmatização

ESTIGMATIZAÇÃO

Interpretação simbólica da doença, do efeito na capacidade social, das funções e identidade individual, sendo que

a mais importante é a do defeito na rede familiar e social (Moodley, 2000)

Efeitos do estigma no indivíduo In consciência do estigma (Pinel,1999)

Dos gregos - "sinais corporais com os quais se tentava exibir algo errado e pouco habitual no status moral de quem os apresentava"

Época Cristã - incapacidades físicas ou simbologia das marcas divinas

progressivamente...

pessoas desfiguradas fisicamente ou que apresentavam um conduta diferente/ desviante

13

A PESSOA COM DOENÇA MENTAL

“A estigmatização, a discriminação e o desrespeito dos direitos do Homem e da dignidade da pessoa doente

ou diminuída mental continua a ser uma realidade que se opõe aos valores europeus fundamentais.”

COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) – Livro Verde: Melhorar a saúde mental da

população rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia

DISCRIMINAÇÃO

«É a aplicação do estigma». A discriminação consiste em acções ou omissões que derivam do estigma e

que são dirigidas contra os indivíduos que são estigmatizados.

Violação dos direitos humanos

Principio da não discriminação

Baseado na igualdade de todas as pessoas

DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS

Luta contra a discriminação

A discriminação da pessoa com doença mental objetiva-se de diferentes formas: aluguer de casa, quartos, no

emprego, nos seguros de saúde, etc.

Isto significa que as pessoas que sofrem deste tipo de patologia estão menos protegidas e mais vulneráveis

e encontram-se em situações desconfortáveis e ainda mais prejudiciais, relativamente ao problema de que

padecem.

PRIORIDADES (OMS, 2005) NO “PLANO DE AÇÃO PARA A SAÚDE MENTAL NA EUROPA”

Tomar consciência da importância do bem-estar mental

Combater o estigma, a descriminação e a desigualdade e apoiar a aumentar o empowerment – capacitação

das pessoas com problemas de saúde mental e famílias

Promover a saúde mental dos bebés, crianças e adolescentes

Conceber e implementar sistemas de saúde mental eficientes e integrados no âmbito da promoção,

prevenção, tratamento, reabilitação e recuperação

Investir em recursos humanos competentes e efetivos

Reconhecer e envolver os utentes e os cuidadores no planeamento e desenvolvimento dos serviços.

Auto-estima

Confiança intra e interpessoal

Qualidade das relações

Desempenho social

Qualidade de vida

Projetos de vida

Felicidade e esperança

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Breve resenha sobre a evolução histórica dos cuidados de saúde mental em Portugal

PERSPETIVA HISTÓRICA DOENÇA MENTAL

Século XVII – possuídos pelo demónio

Em Portugal, na primeira metade do século XIX, as pessoas com doença mental vagueavam na rua, eram

colocadas em hospitais gerais ou em estabelecimentos prisionais.

A Extração da Pedra da Loucura é uma das obras pictóricas pertencentes à primeira etapa do pintor holandês

Hieronymus Bosch, realizada entre 1475 e 1480, e incluída num conjunto de gravuras satíricas e burlescas

que na altura se realizavam nos Países Baixos.

- Em Portugal, foi no hospital real de S.José que, pela primeira vez se criou um espaço para o cuidado à pessoa

com doença mental

Santa Eufénia (unidade das mulheres)

Doidas nuas e desgrenhadas, entregues a todos os desvarios, gritando e gesticulando, encerradas às vezes em

um cubículo escuro e infecto (…) um local ao todo apertadíssimo com escassa luz, imprópria ventilação, e

nele jazendo perto de 150 infelizes alienados (…)”

“(…) última das misérias humanas é aí que deve encontrar-se (…) ”

(Bernardino Gomes, 1844)

- Depois do terramoto de 1755 este estabelecimento foi destruído.

- Utilizou-se um antigo convento, mais tarde apelidado de hospital de Rilhafoles (hospital Miguel Bombarda).

MARCOS HISTÓRICOS

23 de julho de 1842 – é deliberada por decreto a construção do hospital de alienados em Portugal

1889, surge a primeira lei de assistência psiquiátrica conhecida pela lei Sena

1911 – Reforma da “assistência aos alienados” sustenta-se a criação de unidades para doentes agudos e

crónicos

É criado oficial de psiquiatria – lisboa (manicómio bombarda): porto (hospital conde ferreira); Coimbra

(hospital da universidade de Coimbra)

Era asilar

Hospital de Rilhafoles (1848) Lisboa

Hospital Conde Ferreira (1883) Porto

Hospital Júlio de Matos (1941) Lisboa

Hospital Sobral Cid (1945) Coimbra

Hospital Magalhães Lemos (1953) Porto

15

Rilhafoles – pavilhão de segurança

- O pavilhão de segurança foi concebido para enfermaria-prisão, destinado a doentes provenientes de

penitenciárias ou perigosos

Dispositivos de contenção

Choque insulínico

ECT

GRANDE REFORMA DA ASSITÊNCIA PSIQUIÁTRICA

Publicação, no ano de 1945, Lei n.º 2006 (Lei 34.502 e 34.534)

Proposta uma abordagem profilática e higienista, pela criação de centros de assistência psiquiátrica,

dispensários de higiene mental e asilos

1952 – Neuroléticos

Evolução dos cuidados de saúde mental

1848-1945: Hospitalização psiquiátrica

1945-1970: Regionalização de descentralização

A partir de 1971: Integração da saúde mental na saúde pública

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M1TP1 – AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL

11/10/2013; Profª Paula Homem

AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL – Entrevista de apreciação de enfermagem

Objetivos

A pessoa deve ser sempre abordada em termos de relação terapêutica

Reunir a informação necessária à compreensão da doença

É uma conversa/ encontro com um propósito intencional, centrada na pessoa/família, em que o enfermeiro é

responsável pelo conteúdo e fluxo da interação

AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO - INFORMAÇÃO

Motivo principal da queixa

Registar utilizando palavras do cliente (sic)

História da doença atual

Descrição cronológica dos acontecimentos que levaram a pessoa até à instituição de saúde: evolução dos sintomas,

duração e alteração ao longo do tempo; fatores de exacerbação ou de diminuição e que precipitaram este episódio

História da doença

Descrever história psiquiátrica passada, de forma a compreender o episódio atual e fazer um prognóstico

História de ingestão de álcool e/ou de substâncias (drogas, nicotina, cafeína)

História Clínica:

Identificar existência de doenças significativas, alergias, efeitos colaterais presentes ou passados da medicação;

No caso das mulheres história ginecológica;

Avaliar o risco de quedas;

Registar o uso de ortóteses, próteses

História familiar

História de desenvolvimento

História social

Mecanismos de adaptação

Exame do estado mental/comportamento relacional da pessoa

Aparência geral:

Postura, vestuário (limpo, rebuscado, negligente, pitoresco, excêntrico) adornos, obeso, emagrecido, idade aparente

superior ou inferior à idade real, fisionomia, como se senta, como cumprimenta, como se apresenta

Comportamento:

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Forma de andar, nível de atividade, gestos, maneirismos, atividade psicomotora, sintomas como: ecopraxia,

catatonia, flexibilidade cérica…

Mímica

Expressividade (triste, alegre); existência de movimentos anormais (tiques, mastigar, pestanejar…)

Interação

Avaliar a forma como a pessoa se relaciona com o enfermeiro durante a entrevista (ex: cooperante, aborrecido,

zangado, confiante, distante, indiferente, hostil, exuberante, sedutor…)

Emoções

Facilidade ou dificuldade em expressar emoções

EXAME DO ESTADO MENTAL (EEM)

Pesquisa sistematizada de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental

As informações são obtidas através da observação direta da aparência do cliente, da anamnese, bem como do relato

de familiares e outros informadores como amigos, colegas ou até mesmo autoridades policiais

Entrevista de avaliação do estado mental

Aparência – modo de andar, postura, roupas, adornos e maquilhagem, higiene pessoal, cabelos, atitude (amigável ou

hostil), humor ou afeto predominante, sinais ou deformidades fisicas importantes, idade aparente, expressões faciais

e contacto visual

Atividade psicomotora e comportamento – normal, lentificada, acelerada

Atitude face ao enfermeiro – hostis, amáveis, sedutores, reservados

Comunicação – quantidade, velocidade e qualidade de produção

Sentimentos despertados no enfermeiro – tristeza, compaixão, irritação, sentimento maternal/ paternal…

EEM – 1 - Trzepacz, P. e Baker, R. (2001) Exame psiquiátrico do estado mental. Lisboa: Climepsi Editores

Orientação e consciência

Humor e emoções

Comportamento

Insight e juízo crítico

Cognição

Perceções

Discurso e linguagem

Pensamento

FUNÇÕES MENTAIS

CASOMI

Consciência

18

Atenção

Sensorioperceção

Orientação

Memória

Inteligência

APeJuCoL

Afetividade/ humor

Pensamento

Juízo critico

Comportamento

Linguagem

1.1. Consciência

É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília até ao coma. É o reconhecimento

da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estímulos

Estados de consciência – vígil; obnubilação/ sonolência; confusão; estupor; coma; hiperalerta

1.2. Atenção

A atenção é uma dimensão da consciência que designa a capacidade para manter o foco em uma atividade. Designa,

ainda, o esforço voluntário para selecionar certos aspetos de um fato, experiência do mundo interno (por exemplo,

memórias), ou externo, fazendo com que a atividade mental se volte para ele em detrimento dos demais.

Pelo contrário, desatenção é a incapacidade de voltar o foco para um determinado estímulo

Distração é a incapacidade de manter o foco da atenção em determinado estímulo

1.3. Sensorioperceção

Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos

Os estímulos podem ser auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos

Duas alterações da sensorioperceção: ilusões e alucinações

Ilusões – estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados erroneamente. Geralmente ocorrem quando há

redução de estímulos ou do nível de consciência (delirium); por exemplo, umcinto é percebido como uma cobra,

miragens no deserto (vê-se água nas dunas).

Alucinações – ocorre a perceção sensorial na ausência de estímulo externo. Consideram-se alucinações visuais,

auditivas, táteis, olfativas e somáticas

1.3.1. Tipos de alucinações

Visual – imagens com forma, sem forma, pessoa, objetos, anima, etc. Autoscópicas (ver-se a si próprio); Liputianas

(ver objetos mais pequenos); Macroscópicas (ver objetos maiores); Escotomas (feixes de luz).

19

Auditiva – sons, ruidos, musica, vozes a)dialogantes, b) na terceira pessoa. Podem ser de comando e/ou

depreciativas. Acufenos (zumbidos nos ouvidos). Hipnagógicas: ocorrem imediatamente antes de dormir;

Hipnopômpicas: precedem o acordar.

Olfativa – sugestivas de problemas neurológicos

Gustativa – associados à epilepsia temporal

Táteis – geralmente por sensações na pele

Somáticas – experiências sensoriais irreais evolvendo o corpo do cliente ou os seus órgãos internos (sentir o fígado

apodrecido)

Tipos específicos de alucinações

Cinestesias – escutar cores, cheirar músicas

Pseudoalucinações – são reconhecidas, percebidas como irreais

Despersonalização – esquisita impressão de que o corpo está a mudar, perda da identidade corporal, com sensação de

estranheza em relação a ele

Desrealização – sensação de que o ambiente está a mudar ou mudou, parece irreal, como se fosse um filme.

1.4. Orientação

Capacidade do individuo de situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer a sua própria pessoa e outros.

Quando um paciente fica desorientado, apos um quadro de delirium, por exemplo, a primeira noção de orientação

perdida é em relação ao tempo, depois espaço e por último (e raramente) em relação a si próprio

A recuperação dá-se de maneira inversa: inicialmente o paciente orienta-se em relação à própria pessoa,

posteriormente em relação ao espaço e por fim ao tempo.

1.4.1. Tipos de orientação:

Temporal – hora, dia, mês e ano

Espacial – lugar e cidade

Alopsíquica – identificação dos outros e da situação

Autopsíquica – identificação do próprio

1.5. Memória

É a capacidade de registar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e experiências passadas ou

estímulos sensoriais. São fixados na memória fatos ou situações que quando ocorreram provocaram emoções

associadas: prazer, medo, etc, ou que foram significativas para a pessoa. Ao ser evocada, a lembrança pode trazer a

emoção a ela associada.

1.5.1. Tipos de memória

Sensorial – recebe a informação dos órgãos dos sentidos e retém por breves períodos de tempo (0,5 segundos)

Imediata – responsável pelo registo de informações ouvidas nos últimos 15 a 20 segundos

Recente – divide-se em curto prazo (5 a 10min) e longo prazo (mais de 30min)

Remota – responsável pela retenção permanente de informação selecionada

20

1.5.2. Alterações da memória

Amnésia – incapacidade parcial ou total de evocar experiências pessoais

Amnésia imediata – geralmente existe um comprometimento cerebral agudo

Amnésia anterógrada – o paciente esquece tudo o que ocorreu após um fato ou acidente importante, por exemplo,

traumatismo craniano, distúrbio associativo (histeria)

Amnésia retrógada – esquecimento de situações ocorridas anteriormente a um trauma, doença ou facto importante

Amnésia lacunar – esquecimento dos factos ocorridos entre 2 datas. Por exemplo, não se lembrar do que fez no ano

de 1995, o ano da sua separação

Amnésia remota – esquecimento de factos ocorridos no passado. Paciente idosos com algum grau de demência

1.5.3. Classificação de amnésias

1.6. Inteligência

Capacidade de uma pessoa assimilar conhecimentos factuais, compreender as relações entre eles e integrá-los nos

conhecimentos já adquiridos anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos,

números ou palavras.

Capacidade de resolver situações novas com rapidez e com êxito mediante a realização de tarefas que envolvam a

apreensão de relações abstratas entre factos, eventos, antecedentes e consequências, etc.

Segundo a teoria das inteligências múltiplas identificam-se 7 tipos de inteligência (Gardner):

linguística lógico-

matemática espacial musical

cinestésico corporal

interpessoal intrapessoal

paramnésias

déjà vu: sensação de familiariedade com um perceçao efetivamente

nova

jamais vu: sensação de estranheza em relaçao a uma situação familiar

hipermnésias

Capacidade aumentada de registar e evocar os factos.

21

1.6.1. Alterações da inteligência

Deficiência mental: atraso ou insuficiência de desenvolvimento intelectual (QI inferior a 70), com interferência no

desempenho social e ocupacional. É classificado como leve, moderado, grave e severo.

Demência: deterioração global e orgânica do funcionamento intelectual sem alteração do nível de consciência.

Frequentemente é acompanhada de: distratibilidade; deficit de memória; dificuldade em cálculos; alteração do

humor e afeto; prejuízo no julgamento e abstração; dificuldades com a linguagem.

Abstração: interpretação concreta dos provérbios, por exemplo: “quem tem telhado de vidro não deve atirar pedras

no telhado do vizinho”, resposta: “o vidro partir-se-á!”.

2.1. Afetividade/ humor

Humor – como se tem sentido ultimamente?

Humor Eutímio – humor normal, inclui os altos e baixos habituais da vida, mas sem grandes e prolongadas variações

observáveis

Humor depressivo

Humor eufórico

Humor irritado

Humor ansioso

Humor apático – falta de interesse e desejo, com diminuição da reação a estímulos

2.2. Pensamento

É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos internos e

externos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.

Humor

Tonalidade de sentimento dominante, e mais constante, que pode influenciar a perceção de si mesmo, e do mundo ao seu redor

Afeto

Experiência da emoção subjetiva e imediata, ligada a ideias ou representaçoes mentais e que pode ser observada pelas suas manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado

•Organização do discurso, sequência e coerência

•Quantidade de ideias que vêm ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa, e velocidade de modo que o curso pode ser rápido, lentificado ou estar completamente adequado

Forma (ou curso do raciocíneo)

•São ideias propriemente ditas, sua conexao, ou nao com a realidade, refletindo ou não aspetos reais do mundo interno e externo

Conteúdo

22

O pensamento é avaliado tendo em conta:

2.2.1. Perturbações formais do pensamento

Pensamento circunstanciado – falar “à volta” de um tema. Incapaz de distinguir o acessório do central. Perder-se

em detalhes. No entanto, é um discurso com associações corretas e acaba por atingir o objetivo.

Pensamento tangencial – articulado, circula por detalhes irrelevantes, nunca chegando à ideia central.

Fuga de ideias – presença de muitas associações, com mudanças de assunto muito rápidas. Por vezes, ideias

fragmentadas. Estados de mania com pressão de discurso. Por exemplo: “Estou aqui porque a minha ae me mandou.

Ela trouxe-me de carro. O carro era um mercedes. A Mercedes é uma colega minha do liceu. Não gosto de

matemática, porque obriga a pensar. Pouca gente gosta de mim, só o meu cão gosta. Os caes sofrem muito porque

alguns donos os abandonam e amarram. Os presos também são amarrados. Será que posso ser preso, porque não

paguei o bilhete de metro?”

Pensamento inibido – o processo de associação encontra-se inibido. Pensar é um peso impossível

Afrouxamento das associações – deixa de existir conexação aparente entre o tema de 2 afirmações consecutivas.

Mais frequente em doentes psicóticos, demência avançada, depressão psicótica, intoxicação, delirium. Por exemplo:

“estou aqui porque a minha mãe me mandou. Não gosto de matemática, porque me obriga a pensar. Os cães sofrem

muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Será que posso ser preso, porque não paguei o bilhete do

metro?”

Salada de palavras - as palavras estão intactas mas são colocadas umas a seguir às outras sem ligação aparente na

lógica ou significado. Por exemplo: “aqui mãe não obriga a cães alguns amarram que porque metro bilhete?”

Pensamento incoerente e desagregado – incoerente; sem regras lógicas

Bloqueio do pensamento – relacionado com o afrouxamento das associações. Ocorre uma pausa inesperada entre

frases porque um dado pensamento se perdeu. Por exemplo: ”Estou aqui porque a minha mãe me mandou. Ela

trouxe-me de carro. O carro era um (...). A Mercedes é uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. Não gosto de

matemática porque obriga a pensar. (...) Os cães sofrem muito (....). Será que posso ser preso, porque não paguei o

bilhete de Metro? “

Perseveração ideativa – repetição de uma ideia, palavra ou frase. O sujeito tem dificuldade em mudar de tema. Por

exemplo: ”Estou aqui porque a minha mãe me mandou. Ela trouxe-me de carro. Não sei porque é que ela me

mandou para aqui. Eu não gosto disto, porque prefiro estar na Escola. Mas a minha mãe mandou-me para aqui... e

aqui estou . Agora tenho que ficar aqui preso, por isso, não gosto de estar aqui. O tempo custa a passar. Mas a minha

mãe trouxe-me para aqui. Ainda não percebi porquê.”

2.2.2. Perturbações do conteúdo

Delírio

Uma ideia delirante é uma falsa crença inabalável

É sustentada com firmeza apesar das evidências em contrário e não está relacionada com o estatuto cultural ou

religioso do paciente.

Refletem fenómenos que não aconteceram ou deformações do real.

São vividas com convicção subjetiva de verdade.

São conteúdos mais ou menos inverosímeis e não partilhados pelos outros

23

O sujeito não tem crítica para esses pensamentos

Não são ideias modificáveis pela experiência nem pela argumentação lógica.

Perturbações do conteúdo (continuação)

Paranóide – persecutório

“Os meus filhos querem matar-me”;

Grandiosidade

“Eu sou Jesus Cristo na versão feminina”

De referência

“na televisão dizem que eu vou morrer”;

De envenenamento

“querem envenenar-me”

De controlo - Difusão do pensamento

“As outras pessoas ouvem os meus pensamentos”;

inserção de pensamentos “A CIA colocou-me na cabeça um chip que me manda fazer coisas”

roubo de pensamentos

“O Governo roubou-me as ideias”

controlo de pensamentos

“sou controlado por ET’s”

Ciúme

“a minha mulher anda metida com outros”

Auto desvalorização/ruina

“não tenho salvação, estou condenado” “perdi tudo....

Somáticos “tenho cobras no coração” “os medicamentos apodrecem-me os

intestinos”. Hipocondríacos – “tenho uma doença no fígado”

Niilista “enterrem-me porque estou morto” “nada existe, a sociedade não existe”

(negação)

Negação delirante

“Sim, sim, a minha filha está viva...”

Bizarro “Eu nasci em Marte, e fui trazido numa nave espacial à 10 MA onde

fiquei enterrado. Agora acordei”

Místico “Eu sou um mensageiro do Senhor ...“ Tenho o demónio no corpo...”

Erotomania “Eu sou o marido da Madonna! Ela está loucamente apaixonada por mim

e temos 3 filhos”

24

2.3. Juízo crítico

2.4. Comportamento

Refere-se às características da aparência e comportamento observáveis do doente no momento da entrevista:

- Características físicas,

- Comunicação não-verbal

- Função motora (comportamento motor, atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizações, etc.

Incluir na descrição: idade aparente, modo de vestir-se, asseio, postura, marcha, expressões faciais, contacto visual,

pupilas, estado geral de nutrição

a) Apresentação: cuidada, descuidada, bizarra

b) Atitude – Colaborante, não colaborante, desconfiado, hostil, retraído, manipulador, resistente, sedutor, regressivo.

c) Atividade motora

Inquietação, agitação (hiperatividade, aumento de energia) ou diminuição (hipoatividade, diminuição do interesse

por atividades, lentificação dos movimentos e da fala) psicomotores; agressividade, sadismo, masoquismo; postura

catatônico (ficar parado, sem qualquer movimento durante horas), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas) ou

autista (concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o contrário do que é

solicitado); tiques; comportamento histriônico (sentimentos expressos de forma exagerada e dramática); risos

imotivados; uso/abuso de álcool e drogas, roubo, vandalismo, exposição ao perigo; jogo, compras/gastos, comer

compulsivos ou excessivos; tentativa de suicídio, suicídio, homicídio; aumento ou diminuição da atividade sexual,

parafilias; tricotilomania; impulsividade; compulsões (urgência irresistível de realizar um ato motor aparentemente

sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais, limpeza e ordem exagerados,

evitações); somatizações, estados dissociativos (sintomas físicos persistentes sem explicação plausível), estados de

transe; diminuição das habilidades sociais, deterioração dos cuidados pessoais (higiene), isolamento social (evitar

Juízo crítico

- É a capacidade para perceber e avaliar

adequadamente a realidade esterna e separá-

la dos aspetos do mundo interno ou subjetivo.

- Implica separar sentimentos,

impulsos e fantasias próprios, de

sentimentos e impulsos de outras

pessoas.

- Refere-se, ainda, à possibilidade de

autoavaliar-se adequadamente e ter

uma visão realista de si mesmo, suas

dificuldades e suas qualidades

Insight

- É uma forma mais complexa de juízo.

Envolve um grau de compreensão do

paciente sobre si mesmo, seu estado

emocional, sua doença e as

consequências desta sobre si,

pessoas que o cercam e sua vida em

geral.

- O insight é reconhecido como um

importante mecanismo de mudança

psíquica nas psicoterapias em geral

e em especial nas psicoterapias de

orientação analítica.

25

encontros com amigos, familiares); aparência excêntrica (diferente do seu grupo sociocultural, com roupas,

ornamentos, postura ou trejeitos muito discrepantes)

2.5. Linguagem

Comunicação verbal ou não verbal, envolvendo gestos, olhar, expressão facial ou por escrito

Disartria (dificuldade na articulação da palavra),

Gaguez, bradilalia (falar muito devagar),

Taquilalia, verborreia (falar muito rápido),

Ecolalia (repetir as últimas palavras do interlocutor),

Afasia(não conseguir falar),

Logorreia (não parar de falar),

Mutismo (ficar calado),

• vulgaridade (usar vocabulário de baixo calão),

Coprolalia (uso de palavras obscenas);

Disgrafia(escrever palavras incorretamente);

Alterações da mímica facial (ausência, exagero, tiques).

Neologismos (invenção de palavras com significados particulares para o paciente), salada de palavras e associação

por rimas refletem um processo de pensamento desagregado.

FUNÇÕES PSICOBIOLÓGICAS

SONO: Insônia inicial, terminal, intermédia; hipersónia; sonambulismo; terror noturno; apneia do sono; alterações

do ciclo sono-vigília (Demências, diminuição da necessidade de sono (Mania)

APETITE: Aumento ou diminuição, com ou sem alteração no peso (considerar variações maiores que 5% do peso

usual)

SEXUALIDADE: diminuição ou aumento do desejo ou da excitação (depressão e mania); incapacidade de atingir o

orgasmo; parafilias; ejaculação precoce, retardada, vaginismo.

NOTA: Ver mini mental state (MMS) de Folstein MF (1975)

26

M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR


SUMÁRIO

1. Definição de perturbações do humor

2. Humor: conceitos semiológicos breves

3. Perturbação depressiva

Major

Distimia

Outras

4. Perturbação bipolar

Tipologia: I, II, Ciclotimia

5. Tratamento

Psicofármacos

Psicoterapia

ECT

- Vamos falar sobretudo sobre a depressão e a mania (alteração associada à expansividade do humor). O episodio

de mania integra-se na perturba-se bipolar, como um dos episódios da mesma.

- Uma depressão é um estado oposto à mania.

- Vamos falar sobre a depressão major, como aquela que tem mais impactos negativos sobre a vida da pessoa; as

distimias e outras.

- Nas perturbações bipolares, que variam entre dois tipos opostos, consideram-se as tipo I e II e as ciclotimias.

DEFINIÇÃO

Doenças cuja principal alteração é o humor, que se pode apresentar deprimido ou elevado.

SEMIOLOGIA DO HUMOR

Humor - Designação geral do estado emocional de base de um determinado indivíduo, num determinado

momento

Afeto - Sentimento dirigido a uma situação ou pessoa em particular, menos estável que o humor

Emoção - Sentimento imediato e de curta duração, com carater instantâneo

27

ESPETRO DO HUMOR

- Este quadro ajuda-nos a perceber como ocorrem estas variações de estado

A linha a azul demonstra um padrão eutimico, isto é, as variações normais de humor.

A linha azul demonstra alterações anormais de humor. Neste caso, podemos falar em hipomanias ou manias,

distimia (onde ocorre uma variação não tao elevada como as que ocorrem na depressão), e a depressão.

HUMOR – espetro emocional

- Na literatura encontramos designações como a melancolia para as psicoses esquizofrénicas. Esta melancolia,

atualmente, associa-se não às psicoses esquizofrénicas mas à depressão grave.

- Novamente, as distimias, denotam a existência de uma alteração do humor, mas não tao grave.

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As ciclotimias representam alterações mais “abaixo que a depressão” e mais acima que “mania”, como

frequência regular.

SEMIOLOGIA DO HUMOR

1. Humor deprimido

Intensidade e duração desproporcionada ao estímulo que o provoca

Tristeza intensa e mantida (vital…)

Sentimentos de desvalorização, desesperança, desespero, pessimismo, anedonia, lentificação psicomotora

- Para se fazer um diagnóstico médico de depressão é preciso que se comtemplem determinados critérios: a

duração deste humor deprimido (pelo menos 2 semanas); intensidade e manutenção do humor deprimido; a

presença de sentimentos de desvalorização (culpa, vergonha, baixa de autoestima, ansiedade, irritação…), com

falta de energia vital.

2. Elação do humor

2.1. Hipomania

Elevação do humor/ humor exaltado – acima do padrão habitual da pessoa

Otimismo extremo

Sensação de bem-estar intenso ou êxtase,

Insónia, diminuição do apetite, comportamentos de risco para o próprio ou outros

- Numa situação de elação do humor, como consequência, por exemplo, de uma perturbação bipolar, as pessoas

adotam comportamentos de risco no seu dia-a-dia: dormem pouco; não se alimentam adequadamente; trabalham

muito; alternam frequentemente entre parceiros. A sensação de bem-estar é uma falsa sensação de bem-estar; ela

é, de facto um sofrimento mental.

2.2. Mania

Aumento da intensidade e duração das anteriores

Desorganização mental e comportamental

Pensamento com ideias delirantes

Perceção com alucinações

- A mania é o estado limite de uma elação do humor.

- Perante uma mania, o cérebro não é capaz de integrar a informação que lhe é transmitida. Um estado maníaco

pode induzir sintomatologia psicótica, isto é, alterações do pensamento

3. Estado Misto

Presença de sintomas depressivos e elação do humor em simultâneo ou com curto diferença temporal

Agressividade e Irritabilidade marcadas

- Nos estados mistos, há alteração de humor e pode ocorrer sintomatologia psicótica. Os sinais e sintomas não

nos permitem classificar o quadro como sendo uma hipomania, depressão, mania, agitação psicomotora…

29

- Este cartoon exemplifica a importância da nossa intervenção inicial: a apreciação inicial, através da entrevista e

observação com base em instrumentos com base no MMS obtemos alguns indicadores que nos fazem pensar que

a pessoa pode estar com determinada necessidade ou com determinada alteração

TRISTEZA E DEPRESSÃO

TRISTEZA DEPRESSÃO

Presença de um fator desencadeante Pode existir ou não um fator desencadeante

Resposta compreensível Resposta incompreensível ou inadequada

Duração ajustada ao estímulo Duração desproporcionada em relação ao estímulo

Não apresenta sintomas físicos Apresenta sintomas físicos

Rendimento pouco afetado Rendimento muito afetado

- Em estados depressivos como a depressão major ou endógena, a pessoa refere que não sabe porque está triste

(“a minha vida corre-me bem; não tenho problemas; tenho sorte e, por isso, não percebo porque estou triste”).

Para os profissionais é também mais complicado perceber este tipo de depressão.

A presença de sintomas depressivos passa a ser considerada como doença no momento em que os sintomas

interferem com a vida da pessoa nos domínios:

Profissional

Intelectual

Interpessoal

Implicando um progressivo isolamento social

- A depressão exerce um impacto negativo sobre a pessoa (incapaz de trabalhar e produzir), sobre a sua família

(que depende dessa pessoa) e sobre a sociedade

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Num espaço temporal de vinte anos, as perturbações depressivas serão a segunda patologia em termos de

incapacidade (OMS, 2010)

Em 2020 será a segunda causa de incapacidade em ambos os sexos e em todas as idades

A depressão é uma doença que pode atingir cerca de 20% da população portuguesa, sendo a primeira causa

de incapacidade, na carga global de doenças, nos países desenvolvidos;

O último censo psiquiátrico realizado em 2001 aponta para uma predominância de Pessoas com depressão

na consulta externa, ao nível das Instituições psiquiátricas.

ETIOLOGIA DA DEPRESSÃO

- Relativamente à etiologia da depressão (“porque é que surge?”), não há estudos que nos indiquem uma relação

causa-efeito. Há, em algumas situações, a identificação de um evento que desencadeia a depressão. Mas, por

exemplo, nas depressões endógenas, não é possível estabelecer essa relação. O que sabemos é que há várias

teorias explicativas

1. Teorias biológicas

Neuroquímica (monoaminas: noradrenalina (NE); dopamina (DA); serotonina (5HT))

Genética

Endócrina (disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal levando a níveis elevados de cortisol)

- Estas teorias são aquelas que nos dão uma explicação mais acertada. Identificam-se depressões associadas a

alterações neuroquímicas, genética e endócrinas. Estes riscos podem estar presentes a pessoa nunca desenvolve

um problema de humor. Do mesmo modo, podem não estar presentes e a pessoa desenvolve uma alteração do

humor

2. Teorias psicológicas

Psicanalítica (perda do objeto numa fase precoce da vida; instinto agressivo autodirigido)

Cognitiva (todas as situações são pensadas, esperadas e vividas como negativas por p.e perdas na infância

como morte ou divórcio dos pais)

Interpessoal ou psico-social (dificuldades interpessoais; relações fracas)

Comportamental (sentimentos de desesperança e desvalorização são usados para avaliar os acontecimentos

do dia-a-dia

- Alguns autores destacam as teorias cognitivas das psicológicas. Estas teorias englobam as teorias sociais, mais

ecológicas, psicanalisticas, do desenvolvimento humano, cognitvo-comportamentais, humanistas, entre outras. A

explicação nunca é uni fatorial.

- As teorias cognitivas fornecem uma explicação

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Papel dos principais neurotransmissores (grupo das monoaminas) (Healy D.; McDonagle, 1997)

- Os 3 neurotransmissores relacionam-se particularmente com algumas funções cerebrais.

PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA MAJOR

Critérios de diagnóstico (DSM-IV-TR)

1 ou mais Episódios

Depressivos Major

Humor deprimido ou anedonia

> 2 semanas de duração

+ 4 de outros sintomas depressivos

Sintomas depressivos

Alteração peso/apetite

Alteração sono

Alteração padrão motor

Fadiga/Anergia

Desvalorização/Culpa

Alteração concentração/decisão

Pensamentos recorrentes morte/ideação suicida/tentativa suicídio

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Diversas classificações para a perturbação depressiva major

Gravidade: Ligeiro/Moderado/Grave com ou sem características psicóticas

Características Específicas: Agitada/Retardada/Estupor/Atípica/Pós-parto

Reativa ou Endógena/Melancólica

- A aplicação de instrumentos de medida é muito importante na classificação deste estado de humor,

uniformizando a prática e possibilitando a partilha de informação segundo uma linguagem comum

- A depressão, em termos da classificação indicada, poderá ter gravidade grave, com ou sem características

psicóticas (com sintomas das psicoses).

DISTIMIA

>2 anos de humor deprimido

2 outros sintomas depressivos

Não preenche os critérios para Perturbação Depressiva Major

Perturbação com características crónicas

Impede o indivíduo de desfrutar a vida

“Eu sempre fui triste”sic

- Para que falemos em distimia, para além do humor normal para a pessoa, deverá haver uma flutuação maior do

humor.

- Não ocorrem sintomas psicóticos

Tipologia da distimia (e, em geral, de todas as perturbações mentais)

Inicio precoce (<21 anos)

Inicio tardio (>21 anos)

Com características atípicas

OUTRAS PERTURBAÇÕES DEPRESSIVAS

Perturbações Depressivas Sem Outra Especificação (SOE)

Perturbação Disfórica Pré-Menstrual

Perturbação Depressiva Minor

Perturbação Depressiva Breve Recorrente

Perturbação Depressiva Pós-Psicótica da Esquizofrenia

Episódio Depressivo Major sobreposto a Perturbação Psicótica

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

Sintomatologia depressiva dependente de influência cultural e da idade

2(feminino):1(masculino) – perturbação depressiva major

Risco ao longo da vida: entre 10/25% na mulher e 5/12% no homem

Familiares 1º grau com risco 1, 5 – 3xsuperior

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Prevalência

Não relacionada com a cultura, educação, estado civil ou económico

Associados a stressors psicossociais importantes e a estados físicos gerais ou dependência de substâncias

5/9% nas mulheres

2/3% nos homens

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

Idade média de início: 20 anos

50-60% recai após o 1º episódio

70% recai após o 2º episódio

90% recai após o 3º episódio

Evolução variável

Remissão completa após 1 episódio depressivo (2/3)

Remissão completa, vários episódios depressivos

Remissão parcial

Cronicidade

- Os desequilíbrios em termos sociais e culturais influenciam a suscetibilidade para a doença mental, sobretudo,

depressões, perturbações esquizofrénicas, perturbações bipolares; a pobreza associa-se assim a uma maior

incidência da doença mental, quer seja pela maior dificuldade a cuidados de saúde, quer seja pela maior

suscetibilidade a relações familiares de maior stress…

- A maior parte dos estados depressivos tem a ver com as características socioeconómicas, sendo muito difícil

reverte estes estados dependentes das condições ambientais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Outras Perturbações do Humor

Perturbações da Ansiedade

Perturbações Psicóticas

Demências

- Um diagnóstico diferencial reporta à distinção entre sinais e sintomas que são semelhantes. Por vezes, há sinais

e sintomas idênticos em situações opostas (como a depressão e mania, com presença de sono e perda de peso).

Num diagnóstico diferencial comparamos uma e outra situação, para eliminar probabilidades ou causa que

expliquem melhor ou pior os sintomas observados.

- O diagnóstico diferencial serve para excluir outras causas, que não a que é esperada para a situação em análise

CASO CLÍNICO I

Cristina, sexo ♀, 45 anos, casada, 3 filhos, funcionária pública, 9º ano escolaridade

Motivo de Consulta: choro fácil, insónia total, dificuldades de concentração com “perdas de memória”sic, perda

de peso e apetite e “acho que todos os meus colegas de trabalho falam mal de mim (sic)”

34

História da Doença Atual:

Refere início das queixas após ter conhecimento de doença oncológica da irmã, há cerca de 6 meses.

Desde então chora todos os dias

Não tem interesse pelas atividades diárias ou hobbies anteriores (bricolage)

Insónia total na última semana

Perda de apetite e perda ponderal superior a 5 kg nos últimos dois meses

Pessimismo em relação à doença da irmã e ao seu próprio desempenho profissional.

Na última semana, começa a sentir que os colegas conspiram contra ela e sente-se observada pelas pessoas

nos transportes públicos.

Nega ideação suicida ou outros sintomas

Sem antecedentes de doença ou seguimento psiquiátrico

Antecedentes Familiares Psiquiátricos: Mãe com Perturbação Depressiva Major Recorrente

Antecedentes Médicos: Não relevantes

Percurso de vida

Relação com família de origem muito próxima

Casamento distante e frio

Marido Jogador

Sogros não apoiantes

Mãe muito nova

Emprego abaixo das capacidades intelectuais

Observação: calma, consciente, colaborante. Orientada em todas as referências. Contacto sintónico mas algo

reservado no início, fixando pouco o entrevistador.

- Facies triste e pouco reactivo ao conteúdo do discurso,tal como a mímica e postura corporal. Choro fácil.

Humor triste. Pensamento com ideias sobrevalorização pessimistas e ruína. Percepção com pseudo-alucinações

auditivo-verbais de prejuizo. Insónia total e perda ponderal e do apetite. Anedonia e anergia. Sem ideação ou

intenção suicida.

Hipótese Diagnóstica: Perturbação Depressiva Major com episódio único

Tratamento: Antidepressivo, Ansiolítico, Antipsicótico e Indutor do Sono

Evolução: Melhoria gradual com remissão completa ao fim de 3 meses de tratamento. Terapêutica de

manutenção 9 meses. Novo episódio depressivo após morte do pai após 1 ano, remissão total ao fim de 2 meses

de tratamento, que mantém após 1 ano de ausência de sintomas.

35

TIPOLOGIA DA PERTURBAÇÃO BIPOLAR

Tipo I

Tipo II

Ciclotomia

- Nas perturbações bipolares, consideramos a

perturbação como tipo I ou II consoante o

episodio que surge primeiro (de elação ou de

depressão). Na perturbação tipo I temos

primeiro um episódio depressivo, seguido de

um episódio de mania e no tipo II ocorrem

primeiro, pelo menos, dois episódios

depressivos e só depois de mania. A

perturbação nem sempre tem que começar com

um episódio de mania. A existência de repetição

ou não do tipo de episódio é que é determinante

para o diagnóstico.

- Esta distinção é muito importante porque as intervenções são distintas.

- Muitas vezes, estes comportamentos de hipomania e até de mania, são assumidos como esperados nas etapas do

ciclo de vida, sobretudo na adolescência, faixa onde, em geral, se inicia a perturbação.

PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO I

Episódio Maniforme ou Misto

Pode apresentar episódios depressivos ou hipomaníacos

Humor com elação, expansivo ou irritável

> 1 semana

3/4 outros sintomas (mania/misto)

Sintomas Maniformes:

Aumento autoestima/ grandiosidade

Diminuição necessidade de dormir

Verborreia

Fuga de ideias – alternância entre pensamentos, sem coerência

Distratibilidade

Aumento das atividades/agitação

PERTURBAÇÃO BIPOLAR TIPO II

Episódio Hipomaníaco associado a Episódios Depressivos Major

Humor elevado, expansivo ou irritável

36

> 4 dias

3 /4 outros sintomas (hipomania/irritável)

Sintomas Hipomania:

Aumento autoestima/grandiosidade (não delirante)

Diminuição necessidade de dormir

Verborreia

Fuga de ideias

Distratibilidade

Aumento das atividades/agitação

CICLOTIMIA

Perturbação humor crónica e flutuante (p.e 4 episódios em 12 meses)

Vários episódios hipomaníacos

Vários episódios depressivos

Sem intensidade, duração e características para outro diagnóstico de Perturbação do Humor

> 2 anos sem intervalo livre >2 meses

- Flutuação, sem que se alcance o pico da depressão máxima e mania

Características Epidemiológicas

Sem influência de raça ou etnia

Risco ao longo da vida 0,3-1,5%

1♂:1♀(maníforme1º: depressivo 1º)

Risco aumentado no pós-parto

Familiar 1º grau com taxa de risco 4 -24%(P.B.I), 1-5% (P.B.II)

Elevada influência genética na P.B.I

Prevalência: 0,4-1,6%

Evolução e Prognóstico

Início entre os 17-21 anos

Episódio dura 6 meses

90% recai

Aos 25 anos: 10 episódios

Evolução maior cronicidade (60%) e com elevada persistência de sintomas (20-30%)

Intervalo livre inter episódico diminui com o nº episódios e anos de doença

5-15% ciclos rápidos (> 4 episódios por ano)

< 20% com bom prognóstico

Prognóstico P.B. II > P.B. I > Ciclos Rápidos

37

Diagnóstico Diferencial – Muito importante

Outras Perturbações do Humor

Perturbações Psicóticas

Perturbações Cerebrais Orgânicas (T. Frontal, por ex.)

Perturbação por Abuso Substâncias

PERTURBAÇÕES HUMOR SECUNDÁRIAS

Perturbações do Humor Secundárias a um Estado Físico Geral

Anemia

Infeções

Doenças Inflamatórias

Doenças Cerebrais Orgânicas

Endocrinopatias

Neoplasias

Perturbações do Humor Induzidas por Substâncias

Esteroides

Antihipertensores

Antineoplásicos

Antipsicóticos

Barbitúricos

“A felicidade não me basta! Exijo EUFORIA”

- As pessoas estão num estado de euforia, mas esta é uma euforia falsa que, muitas vezes, esconde um estado de

grande sofrimento; um estado depressivo

CASO II

João, sexo ♂, 20 anos, solteiro, natural do Brasil, estudante do 12º ano profissionalizante

Motivo de Internamento: insónia total há 3 dias e heteroagressividade.

História da Doença Actual:

Inicio das queixas depressivas aos 12 anos, altura em que veio para Portugal e teve muitas dificuldades na

integração escolar e social

Ideação e tentativa de suicídio por precipitação em linha férrea com 1º internamento

Alguns meses depois começa com quadro de elação do humor, com euforia, insónia, perda de apetite e peso,

atitudes de risco, como subir ao telhado afirmando conseguir voar. 2º internamento.

Melhoria da integração socio-escolar e melhoria da evolução da doença.

Novo internamento aos 16 anos, altura em que passou período de 1 ano no Brasil, em casa de familiares,

mas sem a família nuclear, por problemas financeiros graves e

38

EAM do pai. Nesta altura grande agressividade, elação do humor, hiper sexualidade, insónia total.

Há 3 meses, após paragem por iniciativa própria da medicação habitual, irritabilidade, insónia progressiva,

elação do humor com ideias delirantes megalómanas, heteroagressividade contra os familiares.

Antecedentes Médicos: Não relevantes

Antecedentes Familiares: Avô materno e Tia materna – Perturbação Bipolar tipo I ?

Observação: Apresenta-se calmo, consciente e vígil, colaborando na entrevista de forma espontânea. Contacto

sintónico, com alguma familiaridade inicial. Fácies expressivo, com mímica concordante com o conteúdo do

discurso. Postura corporal indiferente e descontraída, sentando-se em frente do entrevistador, olhando de forma

direta para o mesmo. A gesticulação é por vezes exuberante assim como o tom de voz, que se eleva em alguns

momentos, chegando a cantar durante a entrevista. Orientado em todas as referências, com atenção captável, mas

distrátil. O discurso não apresenta alterações do débito, curso com conteúdo que denota ideias delirantes

megalómanas, sem descarrilamentos ou perda das associações. Não se apuram alterações da perceção. Humor

com elação, por vezes lábil. Sem alterações do sono, apetite ou da sexualidade. Sem ideação suicida atual. Com

crítica para a sua situação de doença, aceitando internamento e tratamento propostos, com crítica parcial para os

fenómenos delirantes.

Hipótese Diagnóstica: Perturbação Bipolar Tipo I, com Episódio actual maniforme

Tratamento: Anti psicóticos, Estabilizadores do Humor e Indutor do sono

Evolução: Boa evolução no internamento, tendo tido alta com intenção de regressar com a família ao Brasil.

TRATAMENTO

1. Psicofármacos

Antidepressivos

Ansiolíticos

Estabilizadores do Humor

Anti psicóticos

2. Psicoterapia

3. ECT

- Que cuidados e precauções com os antidepressivos.

- Os antidepressivos não causam habituação.

- É importante verificar efeitos secundários dos antidepressivos, sobretudo, dos tricíclicos (mais antigos). O

mesmo acontece com os anti psicóticos, sobretudo, no que se refere à dosagem do fármaco no sangue. Se a

dosagem não for a correta, a pessoa pode estar a cumprir terapêutica que não é suficiente.

- A psicoterapia é a intervenção terapêutica utilizando a palavra, a relação terapêutica com o cliente.

39

- A Electroconvulsivo terapia é uma terapêutica cada vez mais eficiente em pessoas onde não se verificaram

efeitos terapêuticos de psicofármacos e psicoterapias.

40

Aula complementar para estudo autónomo – M1T2 – PERTURBAÇÕES DO HUMOR –

PSICOFARMACOLOGIA – antidepressivos e estabilizadores do humor

17/10/2013;Profª Maria José Nogueira

GENERALIDADES SOBRE PSICOFARMACOLOGIA

Absorção – geralmente de fácil absorção gastrointestinal, pois a maior parte são lipofílicas. Mais rápida se

o estômago estiver vazio, menor se o transito intestinal estiver acelerado ou por síndrome de má absorção

Distribuição – ligação forte às proteínas plasmáticas. Passam com facilidade a barreira hemato-encefálica e

são acumuladas nas reservas lipídicas, de onde podem ser libertadas durante longos períodos de tempo,

por serem lipofílicas. Volume de distribuição elevado.

Metabolização – maioria da metabolização hepática, com variações pessoais. Pode sofrer influência de

outras drogas utilizadas, que inibem ou induzem o processo.

Eliminação – maioria de excreção renal, o que implica uma função renal íntegra ou deve fazer-se ajuste de

dose. O lítio é excretado passivamente e reabsorvido em parte, com transportador de sódio com o qual

compete, o que obriga a níveis de sódio normais, ou o lítio pode acumular-se.

ANTIDEPRESSIVOS

Bases biológicas

- Descobertas nos anos 50

Inibidor da monoaminoxidase (IMAO) – tuberculose

Antidepresivo tricíclico (ADT) – Antihistamínico

- Hipótese serotoninérgica

- Alteração do eixo hipófise-hipotálamo-suprarrenal

- Outros – neurotransmissores envolidos

Noradrenalina (NA)

Dopamina

Atuação dos antidepressivos

Início da resposta terapêutica em 2 a 3 semanas

Melhoria gradual e faseada dos sintomas

1ª etapa melhoria do sono, energia e interesse

2ª etapa: melhoria da tristeza, esperança, culpa e ideação suicida

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NA DEPRESSÃO

1. Monoterapia

2. Aumento progressivo da dose do antidepressivo

3. Mudança de antidepressivo

4. Potenciação com 2º antidepressivo de outra classe terapêutica (diferente ação bioquímica)

5. Potenciação com estabilizador de humor

41

6. Potenciação com antipsicótico

7. Potenciação com modafinil/bupripiona

8. Potenciação com hormona tiroideia

9. ECT

GRUPOS

Amitriptilina, clomipramina, dosulepina (ADT®, Anafranil®, Protiadene®…)

Elevada Toxicidade Comportamental (sedação)

Elevada Toxicidade Letal (cardiotóxicos)

1.1. Contraindicações

Patologia Cardíaca

Defeito Cognitivo

Glaucoma

Hipertrofia Prostática

1.2. Recetores nos TCAs

Histamina

Muscarína

Inibidor da recaptação da serotonina

Inibidor da recaptação da noradrenalina

1. Antidepressivos tricíclicos

2. Antidepressivos tetracíclicos

3. SSRIs – inibidores seletivos da recaptação da serotonina

4. SSRE – “Serotonin Selective Receptor Enhancers”

5. IMAOs – Inibidores monoamino oxidase

6. RIMAs – inibidores monoamino oxidase relativos ou parciais

7. SARIs – antagonistas e inibidores da recaptação da serotonina

8. SNRIs – inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina

9. NDRIs – inibidores da recaptação da noradrenalina e dopamina

10. NASSAs – agonista seletivo da noradrenalina e serotonina

11. Atípicos

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1.3. Efeitos secundários noradrenérigcos

1.4. Efeitos secundários histamínico e muscarínicos

Mianserina (Tolvon®)

Toxicidade Comportamental Intermédia

43

Toxicidade Fatal Baixa

2.1. Contraindicações

Patologia Cardíaca

Defeito Cognitivo

Glaucoma


2.2. Efeitos secundários

Hipotensão

Taquicárdia

Sedação,

Tonturas

Aumento

Peso

Fluvoxamina, Fluoxetina,Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram (Dumyrox®, Prozac®,

Paxetil®, Zoloft®, Cipralex®…)

Sem Toxicidade Comportamental

Baixa Toxicidade Letal

3.1. Contraindicações - Nenhuma absoluta

3.2. Recetores - ↑ 5-HT2 e 5-HT3


Náuseas, Vómitos, Diarreia

Anorexia, Perda Peso

Cefaleias

Agitação, Ansiedade

Disfunção Sexual

44

3.4. Recetores nos SSRIs

3.5. Mecanismo de ação dos SSRIs

Escitalopram (Cipralex®)

10 a 40 mg/dia em toma única diária

Sem síndrome de descontinuação

Fluoxetina (Prozac®)

20 a 80 mg/dia a administrar durante a manhã

45

Activador

Reduz o apetite e o craving peso

Sem síndrome de descontinuação

Paroxetina (Paxetil®)

20 a 40 mg/dia

Sedativo

Provoca ligeiro de peso

Síndrome de descontinuação importante

Sertralina (Zoloft®)

50 a 100 mg/dia

Bem tolerado no idoso

Tianeptina (Stablon®)



4.1. Contra-Indicações - Nenhuma absoluta

4.2. Receptores - ↑ recaptação 5-HT

4.5. Efeitos secundários - Irritabilidade, Tensão, Insónia, Pesadelos

Não comercializado Portugal

Elevada Toxicidade Comportamental e Muito Elevada Toxicidade Letal

5.1. Contra-Indicações

Doença Hepática

Ausência Controlo Alimentar

HTA não controlada

Uso simultâneo de ADT

5.2. Receptores

Anticolinérgicos


46

Lesão Hepática

Obstipação, Xerostomia, Alterações

Visuais, Alterações Sexuais,

Retenção Urinária, Défice Memória

HTA grave

Moclobemido, pirlindol (Aurorix®, Implementor®)




Nenhuma Absoluta

Sem Incompatibilidade farmacológica

6.2. Receptores - Anticolinérgicos


Sem Lesão Hepática


Visuais, Alterações Sexuais, Retenção

Urinária, Défice Memória

Sem risco HTA grave

SARIs e NARIs – Reboxetina (Edronax®)




Nenhuma Absoluta

7.2. Receptores - Noradrenérgicos e/ou Serotoninérgicos; ß-adrenérgicos


Hipotensão, Taquicárdia


Visuais, Alterações Sexuais, Retenção

Urinária, Défice Memória

Sedação, Tonturas, Aumento Peso

Sedação, Aumento apetite sexual, aumento apetite

47

Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipran (Efexor®, Cymbalta®, Ixel®,…)



8.1. Contra-Indicações - HTA não controlada

8.2. Receptores - Noradrenérgicos e Serotoninérgicos; ß-adrenérgicos


Náuseas, vómitos, diarreia, anorexia

Tremor, Taquicardia

Cefaleias

Disfunção Sexual

8.4. Receptores nos SNRIs 8.5. Mecanismo acção dos inibidores da

recaptação da NA e da 5-HT (SNRI)

Venlafaxina (Efexor®)

37,5 mg a 425 mg/dia

Relação dose/efeito comprovada

Síndrome de descontinuação importante

Duloxetina (Cymbalta®)

60 a 120 mg/dia

Perfil anti-álgico importante

48

Bupropiol (Elontril®)




Epilepsia

Lesão Cerebral

9.2. Receptores - Noradrenérgicos e Dopaminérgicos; ß-adrenérgicos


Activação Psicomotora

Tremor, Taquicárdia

Cefaleias, ↓ limiar convulsivo

Activação Sexual

↑ POC, ↓Tabaco

150-300 mg/d (manhã)

10.1. Receptores nos NaSSAs

10.2. Mecanismo Acção dos Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotoninérgicos Específicos (NASSA)

49

Trazodone (Triticum®)

Moderada Toxicidade Comportamental



Nenhuma Absoluta

Glaucoma


11.2. Receptores - Bloqueio pré-sináptico α2 : ↑NA, bloqueio 5-HT; Antihistamínico


Sedação, aumento do apetite e peso

Activação Sexual

- 50 a 150 mg/dia (noite)

11.4. Receptores nos Atípicos

50

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

Deve-se ao aumento exagerado de serotonina a nível cerebral.

Caracterizado por:

Mioclonias (40%)

Tremor, Suores (25%)

Confusão, Agitação, Inquietação (20%)

Hiperreflexia (15%)

Diarreia (10%)

Arritmias, Morte

Terapêutica:

Suspensão imediata dos antidepressivos

Medidas de suporte

Antagonista serotoninérgico??

Cuidados e tratamento na síndrome serotoninérgica

Suspensão do medicamento suspeito de ter desencadeado a SS

Fornecimento de cuidados de suporte

Administração de fluidos endovenosos

Controle e correção dos sinais vitais

Controle de agitação com benzodiazepínicos;

Administração de antagonista serotoninérgico;

Controle da instabilidade autonômica;

Controle da hipertermia

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Bases Biológicas

Estabilização:

Membrana Celular

Neurotransmissão

Mecanismo de acção desconhecido

GRUPOS

1. Carbonato de lítio

2. Anticonvulsionantes

3. Antipsicóticos

51

1. Carbonato de Lítio

Mecanismo acção ?

Acção sobre a Tiróide e Rim

Neuroprotector

Características Farmacológicas:

Via de absorção - PO

Não se une às proteínas não é metabolizado

Semivida de 20-24h

Equilíbrio de 4-7d

Excreção renal (95%)

Efeitos Secundários:

Cefaleias, vertigens

Tremor, ataxia, disartria

Agitação, confusão

Náuseas, vómitos, diarreia

Diabetes insipidus

Aumento peso

Alopécia

Acne

Intoxicação - 2 meEq/L

Apatia, sonolência,

Hipotonia, tremor, ataxia

Náuseas, vómitos, diarreia

Confusão, coma

Mioclonias, convulsões

IRA,IC,EP

Cuidados a ter:

Parar imediato Li+

Lavagem gástrica

Soros Na+

Hemodiálise

Contra-Indicações e Grupos de Risco

IR, Desidratação, Hiponatrémia, Diuréticos, IC

Grávidas, Amamentação Idosos, Febris, vómitos/diarreia

52

IRA: Insuficiência Renal Aguda; IC: Insuficiência Cardíaca;

EP: Edema Pulmonar; IR: Insuficiência Renal

Anticonvulsivantes

Valproato sódio

Utilização em todos os quadros clínicos

Naúseas, vómitos, alterações Hemograma, hepatotóxico, aumento peso, alopécia, quistos ovários

Carbamazepina

Utilização em todos os quadros excepto mistos (com psicose)

Interacções com outros fármacos, sonolência, cefaleias, diplopia, alterações função hepática

Lamotrigina

Utilização na Profilaxia Depressão da P. Bipolar

Rash cutâneo, náuseas, cefaleias, diplopia, ataxia, tremor

Topiramato

Associação com outros Estabilizadores Humor

Perda peso, parestesias, sonolência

Antipsicóticos

Indicações:

Perturbação Bipolar

Mania

Prevenção Recorrência

Depressão

Ciclos Rápidos

Perturbação Esquizoafectiva

Referências bibliográficas

- Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4ª ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian.

- Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ªed. Missouri: Mosby.

- Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4ª reimpresssão. Porto Alegre: Artes Médicas.

- Stahl, S. (1996). Essential psychopharmacology, neuroscientific basis and pratical applications. Cambridge

University Press.

53

M1TP2 – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS PERTURBAÇÕES DE HUMOR


- Os antidepressivos e estabilizadores de humor são característicos para um plano terapêutico para pessoas que

têm perturbações do humor. Os tricíclicos, primeiros antidepressivos tinham muitos efeitos secundários

(alterações hormonais, hepaticas, cardíacas...). Os antidepressivos não causam habituação (administrando a

mesma dose passado algum tempo eu não tenho o mesmo efeito). O que acontece é que, muitas vezes, a não

toma do antidepressivo gera um “abaixamento” do humor.

- A quinta semana de toma de antidepressivo é uma semana critica para pessoas com depressão, por que nessa

altura, depois de começar o efeito terapêutico à 3º/4º semana, a pessoa poderá encontrar a “energia” para cometer

suicidiu.

- Há que fazer uma vigilância periódica da dose terapêutica.

- A toma de estabilizadores de humor nunca se faz de uma forma isolada. Normalmente, o que se faz é uma

associação farmacológica. Trata-se o sintoma da pessoa e não o quadro diagnóstico. Se a pessoa tem ansiedade

administra-se ansiolíticos, se a pessoa não dorme, administra-se indutores de sono. Por isso, os fármacos atípicos

podem ser administrados tanto para manias como para depressões, por exemplo.

Hoje:

Vamos identificar sinais e sintomas da mania e depressão que nos permitem formular diagnósticos e planos

terapêuticos.

PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUAÇÃO DE DEPRESSÃO

Diagnósticos de enfermagem – NANDA e CIPE

Focos de atenção na pessoa com depressão

- Há diagnósticos de enfermagem que estão presentes na maioria das pessoas com sofrimento ou doença mental

Townsend (2002, 2011); CIPE (2006)

focos de atenção

autoestima

autogressao

sentimento de impotencia

interação social

procexso d epensamento

sono

nutrição alterada

autocuidado; higine; vestir

54

1. Distúrbio do humor – depressão

(foco) autoestima (status) diminuída

1.1. Sintomatologia

Dificuldade em aceitar reforços positivosnao assume responsabilidades no autocuidados

Comportamentos autodestrutivos

Olhar desviante

Isolamento social

Atitude crítica e de julgamento relativamente a si e aos outros

Incapacidade em reconhecer as suas conquistas e realizações

Sentimento de desvalorização

Medo de falhar; antecipa a falha

Relações interpessoais insatisfatórias

Postura pessimista e negativista

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)

- O tempo é um aspeto essencial na apreciação da pessoa: há quanto tempo está assim; há quanto tempo se sente

assim. Por outro lado, a própria intervenção requer tempo e também o medicamento demora tempo a exercer

efeito.

- O tempo do profissional não é o tempo do cliente

1.2. Intervenções

Atitude de aceitação da pessoa

Disponibilizar tempo para estar com o utente

Auxiliar o utente a identificar, reconhecer e valorizar os seus pontos fortes e aspetos positivos

Minimizar a atenção dada às falhas e frustrações do passado

Promover atividades grupais que promovam feedback positivo dos seus pares

Auxiliar o utente a identificar aspetos que gostaria de mudar, seguindo a metodologia da resolução de

problemas

Assegurar que o utente não está a adotar uma atitude cada vez mais dependente e que assume a

responsabilidade pelos seus comportamentos

Ensinar técnicas de competências sociais: aprender a identificar o comportamento: passivo, agressivo e

assertivo; treinar a atitude pessoal face aos outros

Ensinar técnicas comunicacionais: programação neurolinguística: “eu sou capaz” – ouvir frases positivas

aumenta a probabilidade de obter resultados positivos

Promover o autocuidado

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)

55

- As atividades/ dinâmicas em grupo são muito importantes enquanto intervenções que incidem sobre a

autoestima. Por um lado, as pessoas interagem com outros com dificuldades semelhantes e formas de gerir essas

dificuldades também mal adaptativas. A forma como os outros gerem essas dificuldades, os seus

comportamentos são exemplo para nós.

- O reforço positivo das aquisições mínimas é muito importante. Mas, por exemplo, se a pessoa não tomou

banho e cheira mal, não devemos fazer reforço. O reforço deve ser consistente e realista.

- Não devo dizer-lhe que daqui a dois anos vai fazer a viagem da sua vida, mas que daqui a 5 minutos vai lavar

os dentes e será capaz de fazê-lo

1.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas com as sugeridas pela NIC

Administrar medicação

Assistir no controlo da raiva

Aumentar a segurança física e psicológica

Executar terapia socio recreativa

Executar terapia por reminiscências

Facilitar sistemas de suporte

Gerir o humor

Prevenir o uso de substâncias

Promover o coping eficaz

Gerir o ambiente físico

Executar técnica calmante

Assistir em situação de crise

Promover o comportamento

1.4. NOC

O utente é capaz de verbalizar aspetos positivos sobre si próprio

O utentes é capaz de comunicar de forma assertiva com os outros

O utente expressa algum otimismo e esperança no futuro

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)


(foco) ansiedade (status) presente

2.1. Sintomatologia

Dispneia, palpitações, dores no peito ou desconforto

Sensação de engasgamento ou aperto

Tonturas, desequilíbrios, parestesias, sensação de desmaio

Náuseas, vómitos, desconforto abdominal, diarreia

Sentimento de irrealidade, medo de morrer

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Medo de ficar louco ou ficar qualquer coisa descontrolada

Insónia, inquietação, pesadelos

Perceção visual de acontecimentos traumáticos

2.2. Intervenções de Enfermagem

Tranquilize o doente quanto à sua segurança. Presença física do enfermeiro: não deixar o doente sozinho

Use palavras simples, frases curtas, mensagens objetivas e breves

Fale de forma calma, pausada, tranquila e clara. Evite discussões desnecessárias

Proporcione um ambiente calmo e sem abundância de estímulos (luz, som, tacto, cheiro)

Administrar terapêutica SOS ansiolítica prescrita

Quando o doente melhorar, explorar possíveis causas para a ocorrência ansiogénia

Estimule o doente a falar de acontecimentos traumáticos, num contexto e ambiente não ameaçador.

Ajude o doente a lidar com sentimentos de culpa, luto, raiva, abandono, entre outros

Prestar apoio e suporte emocional, sempre que a recordação de um evento traumático, aumente os níveis de

ansiedade

Ensine o doente a reconhecer os sinais e sintomas da ansiedade

Ensine o doente técnicas activas de gestão da ansiedade:

– exercícios de relaxamento, exercícios respiratórios, exercício físico, passeios, jogging, meditação, etc

- O processo de pensamento alterado está presente tanto na mania como na depressão e psicose

- As ruminações negativas

2.3. Ações (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

Avaliar sinais vitais

Executar técnica calmante

Executar técnica de musicoterapia

Executar técnica de relaxamento simples

Executar técnica de relaxamento muscular progressivo

Executar terapia pela arte

Executar terapia por reminiscências

Facilitar meditação

Treinar técnica de auto-sugestão

Executar técnica de imaginação guiada

Prevenir uso de substâncias

Promover o coping eficaz


Prevenir a fuga

Diminuir a ansiedade

Promover o comportamento adequado: relacionado com a auto-agressão CIPE (2006)

57

2.4. NOC

O doente é capaz de identificar os sintomas iniciais do aumento da ansiedade.

O doente é capaz de travar autonomamente o aumento da ansiedade com recurso a coping eficaz.


(foco) processo de pensamento (status) alterado

3.1. Sintomatologia

Interpretação inadequada do ambiente que o rodeia

Interpretação inadequada do seu ambiente interno

Hipovigilância e distractibilidade

Egocentricidade

Obsessões

Incapacidade em tomar decisões, resolver problemas ou realizar novas aprendizagens

Ruminações negativas sobre si

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)

3.2. Intervenções

Utilize a técnica da validação consensual e da clarificação p.e. “É isto que quer dizer….?” “Pode explicar-

me melhor….?”

Reforce e dê ênfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais

Ofereça reforço positivo, quando o doente mostrar evolução positiva na sua forma de pensar

Ensine a técnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem

Use o toque, de forma adequada

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)

- A técnica da paragem do pensamento funciona para ruminações mas não funciona, por exemplo, num surto

psicótico, em situaçoes de pensamento suicida, entre outros.

- Nesta técnica devemos dizer “mas olhe, você não tem uma criança? Quem é que cuidou da criança? Vê, a

criança vai à escola, está limpa, é educada. È capaz de tudo isso porque você o permitiu”


Apoiar a família


Executar estimulação cognitiva

Executar técnica de reestruturação cognitiva

Gerir o ambiente físico: segurança

Observar

58

Aumentar a autoestima

Apoiar emocionalmente

Executar terapia de orientação para a realidade

Promover o controlo do comportamento

Vigiar o delírio

Vigiar alucinações

Vigiar ideias de suicídio

Townsend (2002, 2005); CIPE (2006)

3.4. NOC

O doente consegue reconhecer os seus pensamentos, sentimentos e emoções

O processo do pensamento reflete uma interpretação real do seu ambiente interno e externo


(foco) autoagressão (status) risco de

4.1. Sintomatologia

Efetuar declarações diretas ou indiretas de se querer matar

História anterior de comportamento autodestrutivo e/ou tentativas de suicídio

Tem plano de suicídio e pretende levá-lo a cabo (organiza a sua fina nesse sentido)

Comportamento autodestrutivo e/ou atitudes ativas com atos suicidas agressivos

Autoestima vulnerável

Falta de esperança no futuro

4.2. Intervenções

Questione diretamente o doente sobre as suas intenções “Pensa em auto mutilar-se/ matar-se? Como pensa

fazer isso? Tem algum plano?”

Promova um ambiente seguro para o utente: remova objetos potencialmente perigosos (cortantes, cintos,

gravatas, vidro, metais, fármacos, etc)

Formular um contracto verbal com o utente: não se auto inflingir durante um período de tempo específico,

renovável por tempo indeterminado.

Garantir que o doente procura ajuda (família, técnicos, outros utentes) caso surjam pensamentos

autodestrutivos.

Procure que o doente não fique sozinho na enfermaria.

Encoraje a verbalização de sentimentos verdadeiros através da exploração da entrevista de suporte

psicológico: procure símbolos de esperança na sua vida

Permita ao utente expressar sentimentos de fúria dentro dos limites apropriados.

Providencie um método seguro para a libertação da hostilidade

Procure habilidades de coping adaptativas para usar fora do hospital.

59

Identifique recursos comunitários que o utente possa pode usar como sistema de suporte e aos quais pode

pedir ajuda se surgir sentimentos autodestrutivos.

Oriente o utente para a realidade, conforme necessário: referencie alterações da perceção, pensamento, ou

interpretações destorcidas da realidade.

Tome atenção em não adotar uma atitude de desaprovação e/ou desvalorização das expressões de medo do

utente.

Muito importante, disponibilize tempo para estar com o utente.

- Orientar para a realidade é dizer, por exemplo, o meu nome e explicitar que não estou a ouvir as mesmas

“vozes” que a pessoa.

- As situações de agressão na depressão são sobretudo de autoagressão, com comportamento lesivos e suicidas.

Na mania, as pessoas colocam-se me risco, auto agredindo-se ou agredindo-se os outros, colocando assim em

causa a sua segurança e a de outros.

- As tentativas suicidas, muitas vezes, expressam-se por marcas no corpo, por ideações de morte, desesperança e

planos suicidas. Neste caso, devemos perguntar à pessoa “como pensa fazer isso”: “tem uma arma?; com

comprimidos?”)

- A prevenção é sempre uma primeira forma de intervenção para minimizar registos.

- O ambiente é fundamental na redução de registos: evitar a presença de objetos que possam ser utilizados para

imprimir traumatismos (fósforos, isqueiros…). Outra forma de conter ou prevenir estes comportamentos tem a

ver com o ambiente relacional: priveligiar uma relação de proximidade, incentivar a pessoa, compreendê-la. A

catarse poderá ser uma técnica a utilizar para promover a expressão de sentimentos. Esta técnica exige que

tenhamos alguma experiência e conhecimento da pessoa, uma vez que resulta numa saide rápida de sentimentos,

muitas vezes, relativos ao próprio interveniente. Provocamos de uma forma controlada a expressão de

sentimentos negativos na pessoa. A tensão psíquica baixa e a seguir podemos intervir com outras técnicas, como

técnicas de relaxamento, de resolução d e problemas, etc.

- As técnicas de gestão de comportamentos agressivos dependem do estádio de intensidade do comportamento.

Há alturas em que já podemos intervir apenas pela palavra, mas pela contenção química, contenção física e

contenção mecânica.

- Contenção física traduz-se na utilização do corpo do profissional para a contenção. A contenção mecânica

implica a utilização de dispositivos de apoio.

- Uma outra forma de contenção são os quartos de isolamento. Estes quartos não devem ter janelas, devem ter as

paredes almofadas, não devem ter muito ruido, luz, cheiros e outros estímulos.





60

Gerir o ambiente físico: prevenção contra a violência

Isolar

Observar: segurança

Aumentar sensação de segurança física e psicológica


Promover coping eficaz


Vigiar o delírio

Vigiar alucinações

Vigiar ideias de suicídio

4.4. NOC

O doente não manifesta comportamentos autodestrutivos

O doente não manifesta sentimentos e ideias autodestruitivas e/ou suicidas

O utente manifesta recursos pessoais de enfrentamento dos impulsos autodestrutivos:

– indica pessoas a quem possa pedir ajuda

– utiliza a técnica de desvio do pensamento


(foco) interação social (status) comprometida

5.1. Sintomatologia

Tristeza, afeto aborrecido, ausência de apoio de pessoas significativas (família, amigos, grupo)

Isolamento

Não mantém contacto visual

Preocupação com os próprios pensamentos

Ações repetidas e sem sentido

Assume posição fetal, de recolhimento

5.2. Intervenções

Disponibilize tempo para estar com o doente. Respeite o seu silêncio

Desenvolva uma relação terapêutica com contactos e atitude de aceitação. Mostre uma atitude positiva

Depois do utente se sentir confortável na relação individual, estimule a participação em atividades de grupo

Aceite a decisão do utente em sair do grupo

Ensine técnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utilize

role play

Ofereça reforços positivos conforme a evolução do doente no processo de socialização

61


Apoiar a família

Determinar metas mútuas

Ensinar individualmente

Aumentar a auto perceção

Executar terapia de grupo

Prevenir suicídio

Promover treino de competências sociais

Aumentar autoestima



Escutar ativamente

Facilitar sistema de suporte

5.4. NOC

O doente demonstra vontade/ desejo de socializar com outros

O utente frequenta voluntariamente atividades de grupo

O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interação individual

- Outra dimensão importante que está afetada é a interação social, também transversal. A pessoa com distúrbio

mental tem dificuldades em gerir as interações comunicacionais. Por outro lado, a falta de energia que as pessoas

sentem faz com que as pessoas, muitas vezes, retrocedam a estádios de desenvolvimento anteriores

- Aqui as intervenções grupais são novamente muito importantes


(focos) sentimentos de impotência (status) presente

6.1. Sintomatologia

Expressões verbais relativas a não ter controlo ou influência sobre a sua situação

Expressões de dúvida relativamente ao desempenho do papel

Relutância em expressar os sentimentos verdadeiros

Apatia e dependência em relação aos outros que pode resultar em irritabilidade, fúria, culpa e/ou passividade

6.2. Intervenções

Permita ao doente assumir responsabilidades relativamente ao seu autocuidados

Auxilir o doente a estabelecer objetivos realistas

Auxilie o doente a identificar áreas da sua situação de vida que controla

Auxilie o doente a identificar áreas da sua situação de vida que não controla

62

Encoraje a verbalização dos sentimentos relacionados com esta incapacidade num esforço de lidar com os

assuntos por resolver e aceitando os que não consegue mudar

Identifique formas através das quais o utente possa obter sucesso ofereça reforço positivo


Apoiar na tomada de decisão



Aumentar a auto perceção


Promover esclarecimento de valores

Executar terapia pela arte

Negociar contrato terapêutico

Aumentar a autoestima


Escutar ativamente


Promover a autorresponsabilização

6.4. NOC

O utente verbaliza as escolhas que faz relativas ao plano de manter o controlo sobre a sua vida

O utente verbaliza sentimentos verdadeiros sobre a sua situação de vida das quais ele não tem controlo

I utente é capaz de verbalizar formas de resolver problemas de maneira adequada ao desempenho de papéis

- Os sentimentos de potência são sentimentos negativos, que também poderão estar presentes nos episódios de

mania e psicoses, após surtos de mania.

- Os sentimentos de impotência associam-se a uma visão pessimista do mundo com sentimentos de culpa,

vergonha, medo. Estes sentimentos estão, muitas vezes na génese das ideações suicidadas e comportamentos

para suicidas e suicidas

- É preciso considerar a pessoa, trata-la com cidadania, como alguém capaz de responsabilizar-se

- O reforço positivo, orientação para a realidade, técnicas de gestão da ansiedade, técnicas de relaxamento,

técnicas de (nome fixe), entre outros, são intervenções universais.


(foco) sono (status) alterado

7.1. Sintomatologia

Estar acordado 30 minutos após ter-se deitado (insónia inicial) – mais frequente nas perturbações da

ansiedade

63

Acorda muito cedo e é incapaz de adormecer (insónia terminar) – mais frequente nas perturbações

depressivas

Excessivo bocejar e desejo de fazer sestas durante o dia

Hipersónia (dorme muito), utilizando o sono como um refúgio ou escape

7.2. Intervenções

Vigiar o padrão de sono do doente

Desencorajar a dormir durante o dia, especialmente à tarde

Administrar terapêutica hipnótica antes de deitar

Realizar exercício de relaxamento

Limitar a ingestão de cafeina

Na situação de hipersónia, estabelecer limites de permanência no quarto

Planear atividade estimulantes e de diversão ao longo do dia

Explorar medos e sentimentos relacionado com o dormir (medo de morrer, pesadelos, de ataques, etc)


Assistir na dor



Facilitar o sono

Executar técnica de imaginação guiada

Facilitar meditação

Gerir medicação


7.4. NOC

O doente dorme 6 a 8 horas por noite sem medicação

O doente é capaz de adormecer em 30 minutos após deitar-se

O doente lida com sentimentos de medo e outros em vez de procurar refúgio no sono

- O sono

- è importante avaliar o sono e perceber se há padroes, estratégias alteradas, se há comportamentos inadequados.

- A insónia terminal esta muito associada ao humor deprimido e a insónia inicial associa-se sobretudo a

perturbações da ansiedade

- A agitação é um dos primeiros sintomas que aparecem num surto de mania

- A contenção deve ser primeiro, ambiental: um espaço amplo e pouco cheio, sem estímulos. Depois, contribuir

para uma relação terapêutica.

64

Mania/ hipomania

Agitação

Risco de ferida

traumática

Pensamento alterado

Nutriçao alterada

Interação social

Sono

PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUÇÃO DE MANI/HIPOMANIA

Diagnósticos e intervenções de enfermagem – NANDA e NIC

Focos de atenção

8. Distúrbio do humor – mania

(foco) agitação (status) presente

8.1. Sintomatologia

Linguagem corporal: punhos fechados; expressões faciais; postura rígida; esforço intenso para se controlar

Atos demonstrativos de agressividade, dirigida a objetos, pessoas ou ao próprio

Verbalizações de ameaça, irritabilidade, inquietação

Aumento da atividade motora, excitação

Comportamento provocador: argumentativo, desafiador, exagerado, hipersensível

Repetição de verbalizações, apelatividade (queixas contínuas, pedidos, exigências permanentes)

Em suma: hiperatividade; inquietação; agitação; agressividade.

8.2. Intervenções

Reduzir ao máximo a estimulação ambiental (pouca luz, pouco ruido, poucas pessoas, decoração simples)

Observar de forma permanente o comportamento

Restringir áreas, acessos, ou contacto com objetos perigosos

Em caso de agressividade, pedir ajuda a outros técnicos

Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples

Administrar terapêutica ansiolítica e/ou anti psicótica

65

Contenção mecânica se necessário (caso a contenção ambiental, psicológica e química não resulte)

Vigilância dos parâmetros vitais e estado de consciência 15/15 minutos



Diminuir ansiedade


Gerir o humor


Atender no delírio

Atender na alucinação


Isolar


8.4. NOC

O doente é capaz de verbalizar a sua fúria de forma razoável

Não apresenta indícios de comportamentos violentos contra si, contra terceiros ou objetos

Não apresenta hiperatividade


(foco) pensamento (status) alterado

9.1. Sintomatologia

Alterações formais do pensamento: logorreia, fuga de ideias

Alterações do conteúdo do pensamento: delírios de grandeza e/ou persecutórios, obsessões

Interpretação pouco precisa do ambiente

Comportamento social inadequado (desinibido)

Gastos excessivos

Desinibição sexual

Distratibilidade fácil, défices de atenção e concentração

Egocentrismo, dificuldade em verbalizar sentimentos

Dificuldade em reter conceitos novos (aprendizagem) e armazenar novas memórias

9.2. Intervenções

Não discuta, nem negue a convicção delirante. Use as seguintes técnicas: dúvida razoável (“eu acho que é

difícil acreditar nisto”); validação consensual (“é isto que pretende fazer?”); clarificação (“eu não percebi o

quis dizer, pode explicar melhor?”)

Insista e centre-se na realidade: eventos reais, datas reais, pessoas reais

66

Desvie o doente da tendência para insistir no delírio procurando temas e assuntos concretos

Proporcione reforço positivo quando o doente conseguir fazer crítica ao delírio

Ensine técnicas de gestão do delírio, por exemplo, parar o pensamento, desviar o pensamento



Diminuir ansiedade


Gerir o humor


Atender no delírio

Atender na alucinação


Isolar

Facilitar sistemas de suporte

Restringir áreas

9.4. NOC

Os pensamentos do doente refletem uma interpretação exata da realidade

O doente é capaz de identificar pensamentos não baseados na realidade e de agir para os interromper


(foco) ferida traumática (status) risco de

10.1. Sintomatologia

Bate com a cabeça, mãos, pés ou outra parte do corpo contra a parede quando zangado e/ou frustrado

Rápidas oscilações de humor

Dificuldade em controlar os seus movimentos

Aumento da agitação

10.2. Intervenções

Reduza dos estímulos ambientais

Limite as atividades de grupo

Restringir o acesso a objetos perigosos

Promover a realização de atividades lúdicas e ocupacionais adequadas à situação atual do doente

Administrar terapêutica conforme prescrito


Tratar feridas

67

Prevenir quedas


Aumentar a sensação de segurança física e psicológica

Isolar

Facilitar a visita de pessoas significativas

10.4. NOC

Doente não apresenta sinais de agitação psicomotora

Doente não apresenta quaisquer sinais de lesão física contraídas em contexto de agitação psicomotora


(foco) coping (status) não eficaz

11.1. Etiologia

Vulnerabilidade pessoal

Expetativas não satisfeitas

Necessidades dependentes

Negação de sentimentos de incapacidade

Ego imaturo

Baixa autoestima

11.2. Sintomatologia

Uso inadequado de mecanismos de defesa (uso excessivo de projeção)

Alteração do papel social

Manipulação verbal

Negação da depressão

Incapacidade para adiar a gratificação: baixa tolerância à frustração

11.3. Intervenções

Indentifique os ganhos secundários do doente, perante o comportamento manipulador

Estabeleça limites para os comportamentos manipuladores, explicando esses limites ao doente e em

conformidade com o que ficou decidido por toda a equipa

Não debata, negoceie ou tente fazer valer a razão com o doente perante o comportamento manipulador.

Limite-se a expor quais são os limites e o que é esperado do doente

Reforce positivamente os comportamentos manipuladores

Ajude o cliente o doente a identificar as consequências dos seus comportamentos e a abster-se de tentar

atribuir essas consequências às ações dos outros

Ajude o doente a identificar aspetos positivos de si próprio a reconhecer os seus sucessos e a sentir-se bem

com eles

11.4. NOC

68

O doente é capaz de verbalizar aspetos positivos sobre si

O doente aceita as responsabilidades dos seus comportamentos

O doente não manipula terceiros para satisfazer as suas necessidades

69

M1T3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | ESQUIZOFRENIA

23/10/2013

Estou hoje dividido entre a lealdade que devo à tabacaria do outro lado da rua, e à sensação de que tudo é

sonho, como coisa real por dentro”

Álvaro de Campos

ESQUIZOFRENIA

É uma das doenças mais graves e mais importantes (doença mental)

Segundo a classificação internacional (DSM-IV-R) das doenças e distúrbios psiquiátricos, a esquizofrenia

pertence ao grupo das psicoses em que a principal característica é um distúrbio da personalidade, distorção

do pensamento e que se manifesta através de ideias delirantes e bizarras, perceção perturbada, alucinações,

problemas de afeto e “autismo”.

- É um distúrbio da perceção

Encontra-se identificada em todo o mundo;

Mitos e estigma associados à doença

Deriva do grego e etimologicamente corresponde a :

Schizein = fenda ou cisão

phrenós = pensamento

EPIDEMIOLOGIA

Incidência é de aproximadamente 1%, sendo estável entre fronteiras raciais, culturais e nacionais;

Igual prevalência entre homens e mulheres;

Geralmente os primeiros surtos aparecem entre os 20 e 30 anos nos homens e os 25 e 35 anos nas mulheres;

O suicídio é uma causa de morte entre pessoas com esta patologia, sendo que 50% tentam o suicídio pelo

menos uma vez.

75% Destas pessoas consomem tabaco, assim como muitos apresentam comportamentos aditivos.

Geralmente os primeiros surtos aparecem entre os 20 e 30 anos nos homens e os 25 e 35 anos nas mulheres

O inicio pode ser súbito ou insidioso

- Muitas pessoas tentam o suicídio porque têm a noção da presença desta alteração do pensamento.

ETIOLOGIA

Teorias genéticas

Teorias bioquímicas – alterações do mecanismo da dopamina, com atividade cerebral dopaminergica

superior

Fatores psicossociais – as dificuldades relacionais entre familiares e, em geral, sociais

Perturbações das relações familiares

70

Perturbações da comunicação

Atualmente - etiologia multifatorial

SINTOMAS COMUNS*

Alteração da forma e do curso do pensamento;

Comprometimento da capacidade de julgamento de si e do mundo; - posso achar que tenho um chip no

cérebro que possibilita que leia os pensamentos dos outros

Acinesia emocional: extinção das relações afetivas, indiferença generalizada;

Alterações do comportamento: redução dos impulsos volitivos (impulsos da vontade) com incapacidade

progressiva do doente para agir ou reatar atividades de vida diária

Sintomatologia

1. Positivos ou Primários:

Maior visibilidade na fase aguda da doença;

Conteúdo do pensamento

Forma do pensamento

Perceção

Sentido do Self

Afetos

Delírios – ideias individuais da pessoa que não são partilhados por outros, sendo inabaláveis à argumentação;

não são compreendidos numa perspetiva social, cultural ou religiosa

A temática dos delírios pode ser diversa

Perseguição – “ando a ser perseguida pela policia secreta. Acham que sou responsável pelo mal no mundo”

Místico ou religioso – “tenho uma missão, a de salvar o mundo do mal e do pecado”

Megalómano – “eu sou uma pessoa muito rica e famosa, ainda ontem estive nos EUA a discutir os

problemas do mundo com o presidente”

De roubo e divulgação do pensamento – “eu acho que tu conheces os meus pensamentos e adivinhas o que

estou a pensar”

De controlo – “eu fui rapatada por extraterrestres; eles retiram-me o cérebro e colocaram um computador

para me comandarem”

Alucinações – as alterações da perceção podem ser:

Auditivo-verbais (críticas ameaçadoras) – “tu não prestas para nada, só sabes explorar os outros”. “Vale

mais é acabares com a tua vida de uma vez por todas, não vales nada”. “Pega fogo à casa pois está cheia de

espíritos maus, antes que eles ataqume”.

Sensoriais (visuais, táteis, olfativas ou cenestésicas)

71

O pensamento pode estar afetado quanto à forma:

Bloqueio de pensamento: pausas no discurso, sem conseguir voltar à ideia inicial

Salada de palavras: discurso ilógico, incompreensível, constituído por palavras isoladas

Neologismos: novas palavras inventadas pelo doente – “aquela porta está toda amarricad porque algum

petingório a estragou”.

Os afetos podem estar alterados:

Rigidez afetiva (não há modelação de afetos, persistindo um determinado afeto de forma imutável)

Pode haver discordância afetivas

Alterações de comportamento: agressividade, isolamento ou bizarrias

Contato visual pode estar alterado: evita o contacto visual ou existe um contacto visual fixo e vazio

Podem existir anomalias motoras:

Flexibilidade cérea

Negativismo

Ecopraxia: movimentos repetitivos imitando o interlocutor

Esteriotipais: movimentos repetititvos sem finalidade

Estupor catatónico: imobilidade marcada e alheamento do ambiente

2. Negativos ou Secundários:

Refletem um estado deficitário da doença em diferentes níveis: motivação, emoções, pensamento e das

relações interpessoais

São um conjunto de sintomas que acompanham o processo de doença e que refletem um estado deficitário

ao nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais

Afeto

Volição

Comportamento psicomotor

Funcionamento interpessoal

Características associadas

Tipo de sintomas

Quadro amotivacional

Abulia: falta de força para executar uma ação ou atividade, apesar do desejo de o fazer; associado à

diminuição ou aumento do tempo de pensamento

Avolição: falta de vontade e iniciativa para as atividades

Apatia: atitude de não envolvimento e ausência de desejos

Isolamento social

72

Embotamento afetivo: estado em que as emoções externas estão presentes mas diminuídas de intensidade ou

esbatidas

Pobreza no discurso: comunicação pouco espontânea

Pode haver dificuldade em distinguir os sintomas negativos da doença de um quadro depressivo

Estima-se que a existência de sintomatologia negativa esteja presente em 25% dos doentes (Siris, 1991,

citado por Afonso, 2004)

Poderá haver um quadro associado à esquizofrenia que poderá conduzir ao suicídio

O PENSAMENTO É AVALIADO TENDO EM CONTA*

ASPETOS COGNITIVOS DA PESSOA COM ESQUIZOFRENIA

Existem uma série de d´´défices cognitivos:

Capacidade de atenção reduzida

Alterações no processamento da informação

Alteração da memória

Alteração da linguagem

Alteração das funções executivas e motoras

COMO ELABORAR O DIAGNÓSTICO CLÍNICO?

O diagnóstico só pode ser efetuado por observação das manifestações clínicas

CLASSIFICAÇÃO

•Organização do discurso, sequência e coerência

•Quantidade de ideias que vêm ao pensamento, podendo ser de abundante a escassa, e velocidade de modo que o curso pode ser rápido, lentificado ou estar completamente bloqueado

Forma (ou curso do raciocinio)

•São ideias propriamente ditas, sua conexão ou não com a relaidade, refletindo ou nãoaspetos reais do mundo interno e externo

Conteúdo

73

O DIAGNÓSTICO SÓ PODE SER FEITO EM FUNÇÃO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Herbefrénica – predominância de comportamentos desorganizados e desinibidos, acompanhados de delírios

e alucinações

Desorganizada – em que os sintomas afetivos e as alterações do pensamento são predominantes. As ideias

delirantes, embora presentes, não são organizadas. Existe um contacto muito pobre com a realidade

Catatónica – é caracterizada pelo predomínio de sintomas motores e por alterações da atividade que podem

ir desde um estado de cansaço e acinético até à excitação

Indiferenciado – apresenta habitualmente um desenvolvimento insidioso com um isolamento social marcado

e uma diminuição no desempenho laboral e intelectual. Observa-se nestes doentes uma certa apatia e

indiferença relativamente ao mundo exterior

Do tipo residual – nesta forma existe um predomínio de sintomas negativos, os doentes apresentam um

isolamento social marcado por um embotamento afetivo e uma pobreza ao nível do conteúdo do pensamento

Do tipo paranoide – o quadro clínico é dominado por um delírio paranoide relativamente organizado. Os

doentes com esquizofrenia paranoide são desconfiados, reservados, podem ter comportamentos agressivos

EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Inico na fase final da adolescência ou no início da idade adulta

O início pode ser súbito ou insidioso

A maior parte dos casos tem uma evolução rápida

PROGNÓSTICO

Após um primeiro surto a pessoa passa por um período de recuperação gradual, que pode ser seguido por

um período longo de “funcionamento relativamente normal”

É frequente ocorrer a recaída, sendo um padrão comum, evidenciado nos cinco primeiros anos após o

diagnóstico, e em geral preditivo da evolução a longo prazo do funcionamento da pessoa

A evolução usual da doença consiste na exacerbação e remissões, em que os sintomas positivos tendem a

tornar-se menos intensos e os sintomas negativos podem agravar-se

Cada recaída é seguida por uma deteorizaçao

Uma pequena parte destas pessoas tem uma vida social integrada, mas a maioria caracteriza-se por falta de

objetivos, inatividade, internamentos frequentes, sem abrigo e pobreza

Mais de 50% destas pessoas são descritas como tendo uma evolução negativa, com repetidos internamentos,

exacerbações, episódios de transtorno afetivo maior e tentativas de suicídio rápido

FASES DA DOENÇA

1. Fase aguda – fase mais ativa da doença, predomina a sintomatologia ativa e intensa. Raramente o doente

tem consciência de que está doente.

2. Fase de estabilização e manutenção

3. A recaída

74

Recaída

Evitar a recaída é o grande objetivo terapêutico, prolongando o maior tempo possível a fase de manutenção

ou remissão – é necessário reconhecer os sinais de recaída

Motivos da recaída

Incumprimento ou abandono da terapêutica: efeitos secundários da medicação; remissão dos sintomas da

doença; consumo de álcool ou outras drogas; falta de informação

Evento de vida – recaída súbita

Sinais de recaída

Comportamento estranho

Agitação, agressividade ou medo

Isolamento

Abandono do trabalho ou da escola

Descuido da higiene ou do vestuário

Perturbações do sono

Discurso incoerente

Alteração da sensibilidade à luz ou ao barulho

Excessivas preocupações religiosas

Dificuldade na concentração ou “olhar fixo e vazio”

Exageros ou restrições alimentares

Emotividade expressa das familiar

Existe um maior risco para o desenvolvimento de esquizofrenia na presença de fatores de risco familiares.

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA/TRATAMENTO

Até 1950 o tratamento farmacológico era muito limitado e pouco eficaz;

Neurolépticos - atuam através do bloqueio dos recetores dopaminérgicos, contribuindo para a diminuição

dos sintomas positivos da doença, contudo dá origem a alguns efeitos indesejáveis: agravamento dos

sintomas negativos; aumento da prolactina; efeitos extrapiramidais (antipsicóticos clássicos).

Antipsicóticos atípicos - Eficazes no controlo dos sintomas positivos; Eficazes no controlo dos sintomas

negativos; Menor efeitos secundários

Duração do tratamento

Cada caso tem de ser avaliado individualmente

Habitualmente, a terapêutica (de um surto psicótico) deverá ser mantida por um ou dois anos.

OUTRAS INTERVENÇÕES

Electroconvulsivoterapia

75

Psicoterapia

Intervenção familiar

Psico educação

Melhorar o autoconhecimento face à doença

Melhorar a adesão à terapêutica

Diminuir o risco de recaída

Detetar e intervir precocemente nas recaídas

Adotar estratégias concretas durante a crise psicóticas

MOTIVOS QUE CONDUZEM AO INTERNAMENTO

Dificuldade de diagnóstico diferencial

Controlo de efeitos secundários mais graves

Resistência à terapêutica

Retirar o doente de um ambiente sociofamiliar conflituoso

Risco de suicídio ou hétero agressividade

BIBLIOGRAFIA:

- DSM- IV-TR (2002) - Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. American Psychiatric

Association.4ªed. Rev. Lisboa: Climepsi

- Townsend, Mary C. (2011) – Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: conceitos de cuidado na Prática

Baseada na Evidencia. 6ª Ed. Lusociência-Edições Técnicas e Cientificas Lda., Loures. Capítulos 21 e 28.

76

M1TP3 – PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO | INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

NAS PERTURBAÇÕES DO PENSAMENTO

PLANO DE CUIDADOS – A PESSOA EM SITUAÇÃO DE ESQUIZOFRENIA

Focos de atenção nas perturbações do pensamento, como a esquizofrenia

Delírio: alteração do pensamento

Alucinação: alteração da perceção

Autocuidado higiene; alimentação; vestuário

Interação social comprometida

Agitação presente; risco de violência; risco de suicídio

Sono; insónia; hipersónia

Coping familiar ineficaz

Adesão ao regime terapêutico ineficaz

DISTÚRBIO DO PENSAMENTO – ESQUIZOFRENIA

(foco) pensamento (status) alterado, manifestado por (sintomatologia)

Presença de alterações do conteúdo do pensamento (delírio)

Presença de alterações formais do pensamento (p.e. fuga de ideias)

Hipervigilância

Alterações da capacidade de atenção

Deficiente interpretação da realidade

Ideias de comando e obsessões

Dificuldade na resolução de problemas cognitivos (cálculo, conceptualizações, abstrações, etc)

Comportamento social inapropriado

Associações frouxas entre ideias

Uso de neologismos

Uso de palavras sem associação e sem sentido (salada de palavras)

Uso de palavras que rimam, mas sem sentido

Repetição de palavras que são ouvidas (ecolália)

Verbalização que reflete pensamento concreto. Dificuldade em desenvolver pensamentos abstratos

Dificuldade em olhar os outros nos olhos

Noc

Os pensamentos do doente refletem uma orientação baseada na realidade

O doente é capaz de assegurar a realização das suas atividades de vida no exercício de todas as suas capacidades

O doente é capaz de se abster de reagir aos pensamentos delirantes, caso ocorram

Intervenções

Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possível,

desvie o doente do delírio, não o reforçando

77

Ajude e apoie o deonte nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, medo e de insegurança

Na situação de fuga de ideias e aceleração do pensamento (associado à mania) estimule o doente a escrever. A

escrita desacelera o pensamento de forma natural facilitando a reorganização do pensamento.

Utiliza a técnica da validação consensual e da clarificação, pro exemplo, “é isto que quer dizer…”, “Pode

explicar-me melhor…?”.

Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais

Não discuta nem negue a convicção delirante. Use a dúvida razoável como técnica “Eu compreendo que está a

dizer algo em que acredita, mas acho difícil isso ser verdade”.

Ensine a técnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem

Despiste a presença de ideias de comando e ideação violenta (homicídio/suicídio)

Analise o impacto emocional e comportamental do delírio (efeito aterrador, isolamento social,

comportamentos bizarros, etc)

Seja honesto e honre os compromissos estabelecidos

Evite sussurrar, rir ou falar de modo a que o doente o passa ver mas não perceba o que está a ser dito

Verifique a toma de medicação, pedindo ao doente para abrir a boca após a ingestão dos fármacos

As atividade terapêuticas a realizar não devem ser de natureza competitiva (aumentam a sensação de ameaça)

Ações CIPE habitualmente relacionadas com as sugeridas pela NOC

Gerir a medicação

Facilitar a adesão ao tratamento



Executar técnica de reestruturação cognitiva


Observar: vigiar o delírio; vigiar ideias de comando e ideias violentas


Executar terapia de orientação do comportamento

Apoiar a família


(foco) alucinação (status) presente, manifestado por (sintomatologia)

Falar e rir para si mesmo (sisos imotivados)

Atitude de escuta (inclina a cabeça para o lado como se estivesse a ouvir)

Deixa de falar no meio de uma conversação, para escutar

Desorientação, dificuldade de concentração e atenção

Oscilações rápidas do humor

Ideias desorganizadas

Respostas inapropriadas

78

Noc

O doente é capaz de perceber o carater irreal da alucinação

O doente é capaz de identificar fatores desencadeadores da atividade alucinatória

O deoente é capaz de utilizar técnicas adequadas de superação

Intervenções

Observe o doente despistando sinais de alucinação (postura, risos imotivados, solinóquios, interrupções do fluxo

do discurso)

Não toque no doente antes de o avisar de que pretende fazê-lo

Desenvolva uma atitude de aceitação, de forma a estimular o doente a revelar o conteúdo da alucinação

Não reforce a alucinação. Use expressões como “as vozes” em vez de expressões como “eles”

Faça saber ao doente que você não partilha essa perceção: “eu acredito que as vozes são reais para si, mas

compreenda que eu não as ouço”

Tente estabelecer com o doente uma associação entre a atividade alucinatória e eventos da vida diária ou outros

fatores desencadeantes

Reforce e dê enfase à realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais. Tanto quanto possível,

desvie o doente do delírio, não o reforçando

Ajude e apoie o doente nas suas tentativas de verbalizar sentimentos de ansiedade, de medo e de insegurança

Despiste a presença de vozes de comando (vozes que mandam executar determinadas ações: homicídio,

suicídio, etc)

Analise o impacto emocional e comportamental da atividade alucinatória (efeito aterrador, isolamento social,

comportamentos bizarros, etc)

Ações CIPE habitualmente relacionadas com a s sugeridas pela NIC

Gerir a medicação

Facilitar a adesão ao medicamento



Executar técnica de reestruturaçai cognitiva


Apoiar a família

Observar: vigiar alucinações


Executar terapia de orientação para a realidade



(foco) interação social (status) comprometida, manifestado por (sintomatologia)

Isolamento, mutismo, tristeza, expressão desmotivada

Adota postura retraída, posição fetal

79

Interesses inapropriados ou imaturos

Preocupação com os seus próprios pensamentos

Ações repetitivas e sem sentido

Aproxima-se dos técnicos para interação, recusando-se posteriormente a responder às interpelações dos técnicos

Desconfiança nos outros

Alteração na participação social

Noc

O doente demonstra vontade/desejo de socializar com outros

O utente voluntariamente participa em atividade de grupo

O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interação individual

Intervenções

Disponibiliza tempo para estar com o doente. Espeite o seu silencio

Desenvolva uma relação terapêutica com contactos constantes e de atitude de aceitação. Mostre uma atitude

positiva

Depois do utente se sentir confortável na relação individual, estimule a participação em atividade de grupo

Aceite a decisão do utente em sair do grupo

Ensine técnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utiliza o

role-play

Ofereça reforços positivos conforme a evolução do doente no processo de socialização

Seja cauteloso com o toque

Proporcione espaço ao doente dê-lhe a possibilidade de se retirar caso fique demasiado ansioso

Ensine o doente a identificar sinais de aumento de ansiedade e técnicas para interromper a resposta ansiosa (por

exemplo, paragem do pensamento)

Preste reconhecimento e reforço positivo para as interações voluntárias do doente com os outros

Ações CIPE habitualmente sugeridas pela NIC

Apoiar a família



Aumentar a auto-percepção


Prevenir suicídio

Promover treino de competências sociais

Aumentar a auto-estima



Escutar activamente


80


(foco) autocuidado (status) comprometido, manifestado por (sintomatologia)

Dificuldade em concretizar tarefas, como sejam, higiene, vestir-se, alimentar-se, cuidar-se.

Noc

O utente alimenta-se sem ajuda.

O utente escolhe roupas apropriadas para as condições climatéricas e em bom estado de conservação e limpeza.

O utente é capaz de realizar um grau de higiene ótimo através do banho diário e de outros procedimentos

básicos de higiene sem necessidade de ajuda.

Intervenções

Verifique se a incapacidade em executar a tarefa se deve a interpretações delirantes ou alucinatórias: p.e. ideias

de envenenamento, persecutórias, vozes de comando, etc

Mostre ao doente como executar a tarefa

Encoraje o doente a executar as AVD dentro do seu nível de capacidades

Estimule a independência, mas intervenha quando o doente se deparar com dificuldades

Forneça reforço positivo perante as conquistas

Ações CIPE habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

Apoiar na tomada de decisão

Apoiar na nutrição

Vestir



Escutar ativamente



(foco) coping familiar (status) ineficaz, manifestado por (sintomatologia)

Negação extrema ou preocupação excessiva e prolongada em relação à doença do familiar

Cuidado negligente do cliente em relação às suas necessidades

Não adesão ao regime terapêutico

Comportamentos desadequados, por exemplo, histeria, hostilidade, agitação, apatia

Noc

A família identifica estratégias de superação para lidar com os sintomas da doença e o processo de tratamento

Intervenções

Identifique o nível de funcionamento e sobrecarga familiar

Identifique os papeis e padrões relacionais entre os diferentes membros da família

81

Promova a comunicação com a família, promovendo a comunicação eficaz entre os seus membros

Forneça informações úteis à família sobre o processo de doença e tratamento (Psicoeducação familiar)

Ensine os membros da família a lidar com os sintomas: delírios, alucinações, agressividade

Informe a família sobre os recursos na comunidade

Ações CIPE habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

A Aconselhar

Apoiar família

Apoiar a tomada de decisão



Promover licença de ensaio

Promover melhoria do desempenho dos papeis

Observar segurança

Escutar ativamente


82

M1T4 – PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE


- Síndrome maligno dos neurolépticos – possível secundário dos psicofármacos, sobretudo, atípicos. Atualmente este

síndrome ocorre com menos frequência porque utilizam-se mais neurolépticos típicos (?)

OBJETIVOS

Identificar vários tipos de perturbações da personalidade.

Formular diagnósticos de enfermagem para as pessoas com PP borderline.

Descrever as intervenções de enfermagem adequadas para os comportamentos associados à perturbação da

personalidade borderline.

Caracterização do comportamento de auto agressão.

Descrever as intervenções de enfermagem para controlo do comportamento de auto agressão.

PERSONALIDADE

Conceito: “A totalidade das características emocionais e comportamentais que são particulares a uma pessoa especifica e

que se mantêm relativamente estáveis e previsíveis ao longo do tempo”

(Townsend, 2011:694)

Personalidade deriva do grego persona

É, por trás da máscara, a pessoa “real”

- A estrutura/ traços da personalidade desenvolve-se na infância e consolida-se no final da adolescência

- A pessoa está por trás deste “eu”, que consigna um conjunto de características que são, no fundo, uma máscara: aquilo

que os outros vêem e que eu deixo que os outros vejam

Segundo a DSM-IV-R não podemos falar de personalidades mas de traços de personalidade:

Traços de personalidade «padrões permanentes de perceção, relacionamento e pensamento sobre o ambiente e a

própria pessoa, que são apresentados numa ampla variação de contextos sociais e pessoais» (APA, 2000)

- De qualquer forma, referindo-nos a personalidade ou traços de personalidade, o padrao existe: existem determinadas

características constantes ao longo da vida.

NAS PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE

Os traços tornam-se inflexíveis e mal adaptativos e causam um comprometimento funcional significativo ou um

sofrimento subjetivo.

É um comportamento desadaptado, que resulta de um desenvolvimento ineficaz da personalidade. Os defeitos na

personalidade afetam a forma como os seres humanos interpretam e respondem ao mundo em que vivem.

Tem início na adolescência ou no início da adultícia, é estável ao longo do tempo.

Não são geralmente tratados em instituições de cuidados agudos de psiquiatria, enquanto diagnóstico primário.

83

Infelizmente as pessoas com perturbação da personalidade raramente recorrem a tratamento adequado, pois ou não

têm consciência da necessidade desse tratamento, ou não são levados a sério pela comunidade médica.

- Podemos observar algumas alterações do comportamento associadas à personalidade no inicio da vida da criança, entre

os 3 e 4 anos, mas é mais habitual percebermos estas alterações um pouco mais tarde, um pouco antes da adolescência e,

sobretudo, no final da adolescência. Durante a adolescência é difícil distinguir o que é patológico daquilo que é esperado

para essa etapa de vida.

- As pessoas estão impedidas de sentir necessidade de ter uma ajuda farmacológica e não farmacológica.

- Estas pessoas normalmente causam muitos conflitos e, portanto, são muitas vezes apelidados como doentes

problemáticos, sendo descurados nos serviços de saúde.

Perturbações da personalidade segundo a DSM IV

A DSM IV classifica as perturbações da personalidade em 3 grandes grupos:

Grupo A 1 Paranóide

Esquizóide

Esquizotípica

Grupo B 1 Anti-social (Dissocial)

Borderline (Emocionalmente Instável: Border-line ou Impulsiva)

Histriónica

Narcísica

Grupo C 1 Evitante (ansiosa)

Dependente

Obsessivo-compulsiva (Anancástica)

A1 – PERTURBAÇÃO PARANÓIDE DA PERSONALIDADE

- Desconfiança e suspeição globais em relação aos outros, de forma a que os seus motivos são interpretados como

malévolos;

- 4 de outras características:

Suspeita sem base, que os outros tiram partido deles, os prejudicam ou enganem;

Preocupações e dúvidas injustificadas sobre a lealdade ou confiança de amigos/associados

Dificuldade em confiar nos outros por medo que a informação possa ser usada contra si

Vê humilhações/ameaças ocultas em actos inocentes ou benignos

Incapacidade de esquecer ofensas, injúrias, indelicadezas; guarda ressentimentos;

Perceção ataques ao seu carácter/reputação que não são aparentes aos outros, e reage com raiva e ou contra-ataque

Tem suspeições recorrentes, injustificadas sobre a infidelidade do conjugue ou parceiro sexual

Comportam 4 elementos principais:

Hipertrofia do Eu: orgulho, certeza de ter razão, desprezo e desvalorização dos outros, rigidez e intolerância

84

Desconfiança: da incompreensão….à hostilidade

Erros de julgamento: atitudes megalómanas, de perseguição, de ciúme, erotomaníacas (ilusão delirante de ser

amado), …

Inadaptabilidade: resultante destas atitudes psicológicas

- A hipertrofia do eu é uma ampliação dos traços de personalidade. As desconfianças estão muito presentes, sendo difícil

distingui-la daquela que é considerada como natural e daquela que é considerada psicótica. Enquanto que uma pessoa

com uma psicose não se adapta durante pródromo, durante a crise psicótica e, por vezes no momento seguinte, a pessoa

com perturbação paranoide nunca se adapta ao longo da vida.

A2 – PERTURBAÇÃO ESQUIZOIDE DA PERSONALIDADE

Padrão global de afastamento das relações sociais e restrição da expressão emocional em situações interpessoais;

com 4 outras características:

Nenhum desejo/prazer nas relações próximas/familiares

Escolha actividades solitárias

Pouco interesse em experiências sexuais com outra pessoa;

Tem prazer em poucas ou nenhumas atividades;

Sem amigos/confidentes, para além familiares 1º grau;

Indiferença a elogio/crítica

Frieza emocional, desprendimento ou embotamento;

A3 – PERTURBAÇÃO ESQUIZOTÍPICA DA PERSONALIDADE

Padrão global de défices sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relações

íntimas; distorções cognitivas e percetivas; excentricidade do comportamento; com 5 outras características:

Ideias de referência;

Crenças bizarras/pensamento mágico inconsistentes com as normas subculturas e alteram comportamento (e.g.

telepatia, sexto sentido, clarividência);

Experiências percetivas pouco usuais, incluindo ilusões corporais;

Pensamento/discurso bizarros, metafóricos;

Desconfiança/ideação paranóide;

Inadequação ou restrição afetos;

Comportamento/aparência bizarros, excêntricos ou peculiares;

Sem amigos/confidentes, para além familiares 1º grau;

Ansiedade social excessiva que não diminui com familiaridade e associada a receios paranóides;

Nestas personalidades podem ocorre manifestações sádicas como animais.

B1 – PERTURBAÇÃO ANTI SOCIAL DA PERSONALIDADE

Padrão Global de desrespeito e violação dos direitos dos outros, com 3 outras características:

Incapacidade de aceitar normas sociais/legais, com actos repetidos que motivam detenção;

Falsidade (mentiras, nomes falsos), contrariam os outros para obter lucro/prazer;

Impulsividade/incapacidade planear o futuro;

85

Irritabilidade e agressividade, inúmeros conflitos e lutas físicas;

Desrespeito pela segurança próprio e dos outros;

Irresponsabilidade consciente, com incapacidade em manter emprego/honrar obrigações financeiras;

Ausência remorso, com racionalização e indiferença por ter roubado/magoado ou mal tratado alguém;

- As pessoas com estas perturbações não sentem culpa. São sádicas, manipulando os outros, como fonte de prazer. Estao

também constantemente a provocar conflitos.

Conhecida como psicopatia;

Biografia típica:

Inicio na infância

Agravam-se na adolescência

Com fugas de casa,

Absentismo escolar,

Crueldade com animais ou crianças mais pequenas,

Mentiras patológicas,

Fogo posto

Pequenos roubos;

Instabilidade,

Impulsividade com repetidas passagens ao ato, como delitos vários,

Tentativas de suicídio,

Violência,

Abuso de álcool e Drogas e experiências sexuais não usuais para o grupo etário

- Perturbação incapacitante com perda de autonomia e auto-suficiência, com muitos anos de institucionalização,

geralmente de tipo penal;

- Alguns indivíduos, com formas mais atenuadas da perturbação, obtêm grande êxito em actividades económicas

e politicas.

- Prevalência de cerca de 3% ♂ e menos de 1% ♀

B2 – PERTURBAÇÃO BORDER-LINE/ ESTADO LIMITE DA PERSONALIDADE

Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afectos, e

impulsividade marcada; 5 outras características:

Esforços frenéticos em evitar abandono, real ou imaginário;

Padrão de relações interpessoais intensas e instáveis, com alternância extrema de idealização/

desvalorização;

Perturbação de identidade (autoimagem/ sentimento de si próprio);

Raiva intensa e inapropriada/dificuldade em controlá-la;

Impulsividade em 2 áreas auto lesivas (gastos, sexo, abuso substâncias, condução ousada, ingestão

alimentar maciça);

Comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio/comportamento auto mutilante;

86

Instabilidade afetiva por reatividade do humor (episódio intenso de disforia, irritabilidade, ansiedade);

Sentimento crónico de vazio;

Ideação paranóide transitória reativa stress/sintomas dissociativos graves;

B3 – PERTURBAÇÃO HISTRIÓNICA DA PERSONALIDADE

Padrão global de excessiva emocionalidade e procura de atenção, com 5 outras características:

Desconforto em situações em que não são o centro das atenções;

Interação com outros, caracterizada por sedução sexual inapropriada ou comportamento

provocador;

Rápidas alterações e superficialidade na expressão emocional;

Uso aparência física para chamar atenção sobre si;

Discurso excessivamente impressionista e com pouco pormenor;

Auto dramatização/teatralidade/exagero na expressão emocional;

Sugestionável;

Considera relacionamento mais íntimos do que realmente são;

B3 – PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA PERSONLIDADE

Padrão global de grandiosidade (fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e

ausência de empatia, com 5 outras características:

Sentimento grandioso de autoimportância, espera ser reconhecido como superior;

Preocupações com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal;

Crenças de que se é “especial” e único, devendo associar-se a pessoas/ instituições de estatuto

elevado;

Necessidade admiração excessiva;

Sentimento de ser reverenciado;

Tirar partido dos outros para atingir os seus fins;

Ausência de empatia: incapacidade de reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades dos

outros;

Inveja dos outros/crença que o invejam;

Arrogância, comportamentos/ atitudes altivas;

C1 – PERTURBAÇÃO EVITANTE DA PERSONALIDADE

Padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, com 4

outras características:

Evitamento ocupações que envolvam contacto interpessoal, por medo de crítica/desaprovação/rejeição;

Pouca determinação no envolvimento com as pessoas, a menos que certeza de ser apreciado;

Reserva nas relações íntimas por medo do ridículo ou de ser envergonhado;

87

Preocupações em ser rejeitado ou criticado em situações sociais;

Inibição em novas situações interpessoais, sentimento de inadequação;

Autoanálise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros;

Relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas atividades porque podem ser embaraçosas;

C2 – PERTURBAÇÃO DEPENDENTE DA PERSONALIDADE

Uma necessidade global e excessiva de cuidado, que leva a submissão, viscosidade e angústia de separação, com

5 outras características:

Dificuldade em tomar decisões sem excessivo aconselhamento/ tranquilização pelos outros;

Necessidade de transferir responsabilidades para outros na > parte das áreas importantes da sua vida;

Dificuldade em discordar dos outros por medo de perder suporte/aprovação;

Dificuldade em iniciar Projetos ou fazer coisas por conta própria;

Entregar-se a excessos para obter cuidados e apoio dos outros, é voluntário mesmo em tarefas

desagradáveis;

Sentimentos de desconforto/desamparo quando sozinho, por medo exagerado de ser incapaz de cuidar de si;

Procura urgente de outras relações após fim de relação íntima;

Preocupações irreais de serem entregues a si próprios;

C3 – PERTURBAÇÕES OBSESSSIVO-COMPULSIVAS DA PERSONLIDADE

Padrão global de perfeccionismo e controlo mental interpessoal, à custa da flexibilidade,

abertura e eficiência, com 4 outras características:

Preocupações com pormenores/regras/listas/ordem/organização/esquemas, a ponto de

perder a finalidade da atividade;

Perfeccionismo que interfere com o cumprimento de tarefas;

Devoção excessiva ao trabalho e produtividade, até exclusão de amigos e atividades de lazer;

Hiperconsciencioso, escrupuloso e inflexível acerca da moral, ética e valores;

Incapacidade de se libertar de objetos inúteis, mesmo isentos de valor sentimental;

Relutância em delegar funções/trabalho nos outros, a menos que respeitem exatamente o seu modo

proceder;

Estilo de gastos miserabilista para si e outros;

Rigidez e obstinação/teimosia

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NAS PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE

BORDERLINE

Sintomas/ manifestações

Disposição instável e alterável;

Incerteza relacionada com o autoconceito e orientação sexual;

Abuso de substâncias;

Comportamento autodestrutivo - tentativa de suicídio;

88

Impulsividade

Anedonia;

Dificuldade em lidar com emoções fortes;

Manipulação dos outros;

- Manifestações transversais/ genéricas; não específicas de uma ou outras situação.

Resultados esperados - NOC

A. Não se ferir a si próprio

B. Procura os técnicos quando o desejo de auto mutilação é forte

C. É capaz de identificar a verdadeira origem da raiva

D. Expressa a raiva adequadamente

E. Relaciona-se com mais de um elemento da equipa

F. Realiza AVD de forma independente

G. Não manipula um elemento da equipa contra o outro, de modo a realizar os próprios desejos.

Diagnósticos de enfermagem – NANDA

1. Risco de automutilação

2. Risco de suicídio

3. Risco de violência dirigido a outros

4. Interação social prejudicada

5. Perturbação da identidade pessoal

6. Ansiedade

7. Baixa de autoestima

Intervenções de enfermagem – abordagem genérica

Aceitação positiva incondicional;

Criar ambiente propicio expressão dos sentimentos;

Encorajar expressão da raiva através de actividades motoras;

Desenvolver relação baseada na confiança,

Estabelecer limites de comportamento e explicar consequências da violação dos limites;

Criar modelos positivos – ser modelo;

Proporcionar segurança;

Observar o comportamento do doente

Encorajar a independência e dar reforços positivos

Evitar clivagem entre os elementos da equipa – separar.

1. Controlo do comportamento: autoagressão/ mutilização

Auxiliar o paciente a reduzir ou eliminar comportamentos de auto mutilação ou auto abuso (NIC, 2008)

89

Classificação Automutilação Subtipos (Otto Kernberg, 1995)

1º Subgrupo

Em indivíduos com perturbação borderline da personalidade;

O comportamento automutilador e/ou gestos suicidas emergem em intensos ataques de cólera, ou cólera

combinada com surtos depressivos;

O comportamento procura evocação de culpa nos outros: p.ex. em situação de ruptura amorosa ou quando os

pais se opõem fortemente aos desejos do paciente.

2º Subgrupo

Situação de maior gravidade;

Comportamento automutilador crónico ligado a tendências suicidas em organizações borderline da

personalidade com um funcionamento narcísico, marcado por falta de controlo do impulso e da ansiedade;

Os ataques ocorrem quando a sua grandiosidade patológica é desafiada e se sentem (traumaticamente)

humilhados e derrotados;

Sentem prazer na crueldade, perversões sexuais sádicas e automutilação realizada com prazer.

Podem flagelar-se (ou mesmo matar-se) calmamente, perante o desespero de familiares e equipa técnica. Há

uma necessidade de triunfo e controlo sobre a morte.

Alguns casos de anorexia nervosa

3º Subgrupo

Presente em certas condições atípicas, cronicamente psicóticas, que imitam as organizações borderline da

personalidade;

Por vezes há tentativas de suicídio bizarras, marcadas por crueldade pouco comum ou aspectos

idiossincráticos, na sequência de fantasias autistas de transformação corporal ou psicológica, por exemplo,

delírios de que estão condenados à morte ou que recebem ordens para se matar;

Intervenções de enfermagem para o controlo do comportamento – autoagressão

1. Determinar motivo/razão do comportamento;

2. Determinar expectativas de comportamento apropriadas às características do utente;

3. Retirar objetos perigosos do ambiente eventual aplicação de proteções corporais (capacetes, protetores de

pulsos, talas ou outros que impeçam a auto agressão);

4. Vigilância continua do ambiente e paciente;

5. Comunicar riscos a outros cuidadores;

6. Treinar estratégias de enfrentamento de controlo dos impulsos e relaxamento muscular progressivo;

Antecipação de situações/sentimentos que possam potenciar a auto-agressão;

Estabelecer contrato com o utente visando a ausência de auto-agressão;

Encorajar o utente a procurar cuidadores quando surgir a necessidade de se auto agredir;

Ensinar e reforçar modos adequados de expressão de sentimentos;

90

Administração de medicamentos(redução da ansiedade, auto-estimulação, estabilização do humor );

Usar abordagem calma e não punitiva ao lidar com o comportamento de autoagressão;

Tomar providencias predeterminadas se envolvimento em comportamento de auto-agressão;

Colocar o utente em ambiente mais protegido (isolamento, área limitada) se aumentarem os

impulsos/comportamentos de auto-agressão;

Auxiliar o utente, conforme adequado ao nível cognitivo-funcional, a identificar e assumir responsabilidades

pelas consequências do comportamento;

Auxiliar o utente a identificar situações e sentimentos que desencadeiam a autoagressão;

Monitorizar o utente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos e resultados desejados;

Oferecer à família/pessoas significativas orientações sobre como lidar com o comportamento de auto

agressão fora do ambiente de cuidados;

Oferecer à família/pessoas significativas orientações sobre a doença, caso o comportamento de auto

agressão esteja baseado na doença (p. ex. personalidade borderline ou autismo);

Monitorizar o paciente quanto a impulsos de auto-agressão que possam evoluir para ideias/atitudes suicidas;

91

M1T5 – ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR


OBJETIVOS

Compreender a dimensão – saúde mental – nas alterações do comportamento alimentar sobretudo nas

crianças e adolescentes

- Como é que a ausência de saúde mental interfere na alteração do comportamento alimentar

SUMÁRIO

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Obesidade

Intervenções de enfermagem

TIPOS DE PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

Obesidade

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Afeta cerca de 90% jovens do sexo feminino

Prevalência entre 0,5 a 1% ♀ no final da adolescência e jovens adultas

A prevalência ♂ é aproximadamente igual a um décimo das mulheres

A taxa de incidência ♀ dos 15 aos 24 anos tem aumentado nos últimos 50 anos - ideais de beleza feminina

ETIOLOGIA MULTIFATORIAL

1. Fatores predisponentes

Antecedentes familiares (em 1º grau) com a doença

Avaliação pessoal negativa

Fatores de personalidade

Personalidade marcada pelo perfecionismo

Pressão social e cultural

Relação familiar

Sexo de risco maior na mulher do que no homem

Transtornos de ansiedade

Antecedentes de depressão

Fatores genéticos

92

Relacionamento familiar/interações mãe-filho

Dinâmica do sistema família

2. Fatores de risco

Busca pela perfeição ou foco exagerado em regras

Ser muito preocupado ou dar muita atenção ao peso e à forma

Problemas com alimentação em bebé/ primeira infância

Ideais sociais ou culturais sobre a saúde e beleza

Auto imagem negativa

Transtorno de ansiedade quando criança

DIFICULDADES DE DIAGNÓSTICO

Atenção

A nutrição – base de saúde, é essencial para o crescimento e desenvolvimento normais

Hipotálamo – estrutura reguladora do apetite no cérebro

Alteração do comportamento alimentar – aparece frequentemente durante a adolescência ou jovem

adulto, mas também se encontra durante a infância

Perceção alterada da imagem corporal – associada ao autoconceito, autoestima, depressão, aspetos

culturais, identidade

SINAIS DE ALARME

Significativa perda de peso ou má progressão ponderal, sem causa médica aparente;

Atraso no desenvolvimento pubertário;

Baixa quantidade de alimentos ingeridos;

Restringir a dieta a produtos alimentares magros e de baixo valor calórico;

Comportamentos ritualizados à refeição (ex: cortar a comida em pedaços muito pequenos);

Desculpas frequentes para não comer ou para o fazer isoladamente;

Não assumir a fome;

Uso de distrações para a fome (ex. pastilhas elásticas, bebidas light);

Não terminar as refeições e esconder a comida;

Achar-se sempre gordo;

Atitude extremamente crítica em relação à forma e imagem corporal;

Instabilidade emocional;

Isolamento Social;

Grandes oscilações de peso;

Amenorreia nas raparigas e perda de ereção nos rapazes;

Comer frequentemente grandes quantidades de comida de forma compulsiva;

Vómito, odor de vómito no WC, desaparece sistematicamente após as refeições;

93

Praticar exercício físico em excesso; Usar laxantes ou diuréticos.

SUBTIPOS

Tipo restrito

A perda de peso é conseguida através de dieta, jejum e exercício físico. Não existem episódios purgativos.

Tipo de ingestão compulsiva/ tipo purgativo

A pessoa tem crises bulímicas ou purgativas, recorrem a métodos como o vómito, laxantes, diuréticos ou

enemas

ANOREXIA NERVOSA

Critérios de diagnóstico

Recusa em manter o peso corporal normal para a idade e altura

Medo intenso de aumentar de peso e ficar gorda(o), mesmo quando muito emagrecida(o)

Perturbação na apreciação do peso e forma corporais

Nas mulheres, amenorreia durante pelo menos 3 meses consecutivos

Nos homens, disfunção eréctil

Preocupação exagerada com valor calórico alimentos

Supressão do apetite/fome

Lanugo

Pele extremamente seca

Caquexia - Mortalidade 15 % a 20%

Sinais e sintomas

IMC ≤ 17, 5 kg/m2

Baixo peso (menor a 85% peso ideal)

Restrição alimentar

Exercício físico compulsivo

Uso roupas largas

Humor depressivo

Isolamento Social

Irritabilidade e Insónia

Diminuição da libido (interesse sexual)

Preocupação em comer em público

Faz exercício físico exagerado

Recusa participar refeições familiares

Depressão

94

Comportamentos Obsessivo-compulsivo

BULIMIA

Critérios de diagnóstico

Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva de grande quantidade de alimentos, que ocorre num

espaço curto de tempo, cerca de 2 horas

Comportamento repetitivo associado a sentimentos depressivos, culpa e desgosto

Seguida de manobras para reduzir as calorias ingeridas

Os comportamentos compensatórios inadequados (purgativo e não purgativo) ocorrem ambos, pelo menos 2

vezes por semana durante 3 meses (média)

Sinais e sintomas

- Os comportamentos compensatórios inadequados (purgativo e não purgativo) ocorrem ambos, pelo menos 2

vezes por semana durante 3 meses (média)

- Comportamentos compensatórios para impedir o aumento do peso:

Vómitos auto induzidos

Uso de laxantes

Diuréticos

Enemas ou outra medicação

Jejum

Exercício físico em excesso

O peso mantém-se dentro dos limites normais, deste modo, ocultam a doença por muito tempo, apesar das

repercussões no aparelho digestivo e alteações hidroeletrolíticas

Sente vergonha do seu comportamento

Nega

Oculta/ dissimula sintomas

Aparecimento de problemas nos relacionamentos interpessoais

Comportamentos compensatórios inadequados

Tipo purgativo

Durante o episódio atual de BN a pessoa apresentou regularmente vómitos autoinduzidos ou uso incorreto de

laxantes, diuréticos ou enemas

Tipo não purgativo

Durante o episódio actual de BN a pessoa recorreu a outros comportamentos compensatórios inadequados, como

jejuar ou fazer exercícios em excesso, mas não apresentou regularmente vómitos autoinduzidos nem uso

incorrecto de laxantes, diuréticos ou enemas.

AUTOCONCEITO

95

Adolescência: identidade/ papeis

A comparação das expetativas sociais com as regras dos grupos de pares relativamente à imagem corporal

contribui para um autoconceito positivo ou negativo

A luta pela autonomia e independência e imagem corporal ideal são motivadores do desenvolvimento da

identidade ou da autoestima

IMAGEM CORPORAL/ DISTORÇÃO

Diagrama representativo das influências culturais sobre a forma como cada um se vê.

ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA – ASSOCIADOS A PERTURBAÇÕES DA PERSONALIDADE

Diagnóstico diferencial

Abuso de substâncias

Depressão

Fobia social

Auto conceito

Imagem corporal

Identidade

Papeis

Autoestima

• A perceção das características físicas (tamanho e peso) ASPETOS FISIOLÓGICOS

•Valores e atitudes em relação ao corpo, capacidades e

ideiais ASPETOS PSICOLÓGICOS

•Natureza social cultural da imagem que a pessoa faz de si

mesma (o "eu" em relação aos outros) ASPETOS SOCIAIS

96

(Bouça, 2002)

OBESIDADE

É definida como “uma acumulação excessiva ou anormal da gordura corporal que apresenta risco para a

saúde do individuo” (OMS, 2011)

Comorbilidades

Diabetes mellitus

Hiperlipidémia

Osteoartrite

Problemas cardiovasculares

Insuficiência respiratória

Dados epidemiológicos

Prevalência em Portugal de 12,3% entre os 2 e 10 anos e de 14% entre os 11 e 15 anos

A prevalência triplicou nos últimos 20 anos na Europa

Grande percentagem das crianças que sofrem de obesidade na infância, são também obesos na vida adulta

(OMS, 2005)

Diagnóstico adulto – IMC

IMC > 18 < 25 Kg/m2 Normal

IMC > 25 < 30 Kg/m2 Excesso de Peso

IMC > 30 < 35 Kg/m2 Obesidade moderada (grau I)

IMC > 35 < 40 Kg/m2 Obesidade grave (grau II)

IMC > 40 Kg/m2 Obesidade mórbida (grau III)

Não aplicável em crianças e adolescentes

(DGS, 2005)

Diagnóstico criança – IMC

Recurso a tabelas de percentil

Entre percentil 85 e 95 Pré-obesidade

Acima do percentil 95 Obesidade

Podem ser utilizadas outras medidas antropométricas como o perímetro abdominal, o perímetro cefálico e o

perímetro braquial

Fatores predisponentes

Estilos de vida

Alimentação desequilibrada

Maior disponibilidade de alimentos com elevado teor lipídico e calórico

97

Diminuição da atividade física

Sedentarismo

Zona de residência urbana

Fisiológicos

Lesões nos centros do apetite e saciedade do hipotálamo

Hipotiroidismo

Síndrome de Cushing

Diabetes Mellitus

Genéticos

80% dos filhos de 2 pais obesos desenvolve obesidade

40% dos filhos quando apenas 1 progenitores é obeso

Psicossociais

Apesar dos factores psicológicos serem evidentemente cruciais para o desenvolvimento da obesidade, o

modo como estes factores resultam na obesidade não é conhecido”

Sadock e Sadock citado por Townsend, 2007

Perturbações emocionais

Uso da hiperfagia como estratégia de coping

Relação parental

Falta de informação por parte dos pais

Inexistência de um eixo que coordene os comportamentos alimentares da família

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Multiprofissional

Avaliação cuidadosa de cada caso

Gestão das necessidades nutricionais- hospitalização

Recurso a métodos de alimentação entérica e parentérica em situações extremas

Terapêuticas farmacológicas- Gestão em internamento/ambulatório

Gestão de co morbilidades

Distúrbio da imagem corporal

Nutrição desiquilibrada -

Nutrição desiquilibrada +

Baixa autoestima Relações familiares

perturbadas

98

Privilegiar prevenção e intervenção precoce

Informação e suporte pessoa e familiares

Grupos de suporte autoajuda

As intervenções psicoterapêuticas

A Terapia familiar parece ser a psicoterapia mais eficaz em crianças e adolescentes, independentemente do

método usado.

Outras psicoterapias podem ser eficazes, por exemplo a Terapia Cognitivo

Comportamental.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Ajudar a desenvolver uma perceção realista da imagem corporal e da relação com os alimentos;

Ajudar a desenvolver perceção positiva de si e sobre as suas capacidades

Adequar imagem corporal à aquisição de perceção real do tamanho corporal

influência dos media nas alterações / aparência física

Reforçar /evidenciar risco inerente às alterações dos comportamentos alimentares.

Prevenir comportamento auto -destrutivo

Envolver a família e trabalhar /Apoiar na resolução de conflitos familiares

Reforçar aspetos positivos / controlo/ Mastery

Identificar comportamentos/ mitos culturais associados alimentação

Controle de peso e IMC, de acordo com etapa ciclo vital

Ensinar Tipos de alimentos e melhor forma de confecionar alimentos

Grupo de suporte, Relaxamento,

Articular com equipa multidisciplinar

99

M1T6 – DOENÇA MENTAL NA CRIANÇA E NO JOVEM


ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRICA – SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E

ADOLESCÊNCIA

Área da Psiquiatria que aborda especificamente os transtornos mentais de crianças dos 0 aos 18 anos de idade.

Psicologia do desenvolvimento

S. Freud – desenvolvimento libidinal

A. Freud – Obs directa de crianças; Psicol. Psicanalítica

Melanie Klein – Pulsão vida e Pulsão morte

Margaret Mahler –F. Simbiótica; Separação/Individuação

Spitz – Organizadores psiquismo (sorriso; angústia separação; não)

Winnicott – Preocupação maternal primária; mãe suficientemente boa

J. Piaget – Desenvolvimento Cognitivo

Bowlby – Vinculação

E. Erickson – Teoria psicossocial do desenvolvimento

Psicose

•É uma desordem e confusão de registos:

- Entre o real, o imaginário e o simbólico ou

- Entre o antes, o durante e o depois.

Perturbações globais do desenvolvimento

1. Perturbação autística

2. Perturbação de Asperger

3. Perturbação de Rett

4. Perturbação desintegrativa da 2ª infância Perturbação de Asperger

5. Perturbação Global do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo o autismo atípico)

- Durante muito tempo pensou-se que as crianças não tinham psicoses. As fantasias delirantes são consideradas

normais; naturais no desenvolvimento infantil. É possível desde muito cedo falar nas psicoses.

- Mas hoje não vamos falar de psicoses.

1. Perturbação autística

Perturbação global e precoce do desenvolvimento

Dificuldade ao nível das interacções sociais, comunicação verbal e não verbal e comportamento

Privilegia a relação sensorial com o mundo - “órgãos sensoriais como ventosas” Boubi, 2001

100

Perturbação autística DSM IV

A. Um total de 6 (ou+) itens de pelo menos 2 de (1) e um de (2) e de (3).

1. Défice qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos 2 dos seguintes:

(a) Acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contacto ocular, expressão

facial, postura corporal e gestos reguladores da interação social;

(b) incapacidade para desenvolver relações com os companheiros, adequadas ao nível de desenvolvimento;

(c) ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objetivos;

(d) falta de reciprocidade social ou emocional

2. Défices qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos 1 dos seguintes:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem oral (não acompanhada de tentativas para

compensar através de modos alternativos de comunicação)

(b) nos sujeitos com um discurso adequado, uma acentuada incapacidade na competência para iniciar ou manter

uma conversação com os outros;

(c) uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática;

(d) ausência de jogo realista espontâneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nível de

desenvolvimento

3. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam

pelo menos por um dos seguintes:

(a) Preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos de interesses que resultam

anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo;

(b) Adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos, não funcionais;

(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mãos ou dedos);

(d) Preocupação persistente com partes de objetos.

B. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos:

(1) interação social,

(2) linguagem usada na comunicação social,

(3) jogo simbólico ou imaginativo.

C. A perturbação não é melhor explicada pela presença de uma Perturbação de Rett ou Perturbação

Desintegrativa da Segunda infância.

2. Perturbação de Asperger

101

A. Défice qualitativo da interação social manifestado pelo menos por 2 das seguintes características:

(1) acentuado défice no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contacto olhos nos olhos,

postura corporal e gestos reguladores da interação social;

(a) incapacidade para desenvolver relações com os companheiros,

adequadas ao nível de desenvolvimento;

(b) ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres, interesses ou objectivos;

(c) falta de reciprocidade social ou emocional.

B. Padrões de comportamento, interesses e atividades restritos, repetitivos e estereotipados, que se manifestam

pelo menos por 1 dos seguintes:

(a) Preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos de interesses que resultam

anormais, quer na intensidade quer no seu objetivo;

(b) Adesão, aparentemente inflexível, a rotinas ou rituais específicos, não funcionais;

(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex. sacudir ou rodar as mãos ou dedos)

(d) preocupação persistente com partes de objetos.

C. A perturbação produz um défice clinicamente significativo da atividade social, laboral ou de outras áreas

importantes do funcionamento.

D. Não há um atraso geral da linguagem clinicamente significativo(ex. uso de palavras simples aos 2 anos de

idade, frases comunicativas aos 3 anos de idade)

E. Não há atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento das aptidões

de autoajuda próprias da idade, no comportamento adaptativo (distinto da interação social) e na curiosidade

acerca do meio ambiencial durante a infância.

F. Não preenche os critérios para outra Perturbação Global do Desenvolvimento ou Esquizofrenia.

3. Perturbação de Rett

4. Perturbação desintegrativa da 2ª infância Perturbação de Asperger

5. Perturbação Global do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo o autismo atípico)

Perturbações disruptivas do comportamento e de défice de atenção

A. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção

B. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção sem outra especificação

C. Perturbação do comportamento Perturbação de oposição

D. Perturbação disruptiva do comportamento sem outra especificação

A. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção

102

SINTOMAS DE DÉFICE DE ATENÇÃO

1- Não dá atenção aos detalhes ou comete erros por descuido;

2 – Dificuldade em manter a atenção durante tarefas ou jogos;

3 – Parece não ouvir;

4 - Não segue as instruções e não termina as tarefas;

5 – Dificuldade em organizar tarefas e actividades;

6 – Evita ou não gosta de iniciar tarefas que requeiram atenção;

7 – Perde facilmente o material;

8 – Distrai-se facilmente com estímulos externos;

9 – Esquece-se com facilidade das tarefas diárias.

SINTOMAS DE HIPERACTIVIDADE

1- Mexe permanentemente os pés;

2 - Não se mantém sentado quando deve;

3 – Corre e trepa de forma excessiva em situações inapropriadas;

4 – Dificuldade em se envolver em actividades de forma calma;

5 – Parece ligado à “electricidade” e está sempre pronto a mudar;

6 – Fala excessivamente;

7 – Responde antes da pergunta ser completada;

8 – Tem dificuldade em esperar pela sua vez;

9 – Interrompe e intromete-se com os outros.

B. Perturbação de Hiperatividade com défice da atenção sem outra especificação

C. Perturbação do comportamento Perturbação de oposição

A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente, em que são violados os direitos básicos dos outros ou

importantes regras ou normas sociais próprias da idade, manifestando-se pela presença de 3 (ou +) dos seguintes

critérios, durante os últimos 12 meses, e pelo menos de 1 critério durante os últimos 6 meses:

•Agressão a pessoas ou animais

(1) Com frequência insulta, ameaça ou intimida as outras pessoas; (2) Com frequência inicia lutas físicas; (3)

Utilizou uma arma que pode causar graves prejuízos físicos aos outros (ex. pau, tijolo, faca, arma de fogo); (4)

Manifestou crueldade física para com as pessoas; (5) Manifestou crueldade física para com os animais;

(6) Roubou confrontando-se com a vítima (ex. roubo por esticão, extorsão, roubo à mão armada);

(7) Forçou alguém a uma actividade sexual. Destruição da propriedade

(8) Lançou deliberadamente fogo com intenção de causar prejuízos graves;

(9) Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (por meios diferentes do incêndio).

•Falsificação ou roubo

•(10) Arrombou a casa, a propriedade ou o automóvel de outra pessoa;

103

•(11) Mente com frequência para obter ganhos ou favores ou para evitar obrigações;

•(12) Rouba objectos de certo valor sem confrontação com a vítima. Violação grave das regras

•(13) Com frequência permanece fora de casa de noite apesar da proibição dos pais, iniciando este

comportamento antes dos 13 anos de idade; (14) Fuga de casa durante a noite, pelo menos 2 vezes, enquanto

vive em casa dos pais ou em lugar substitutivo da casa paterna (ou só uma vez, mas durante um período

prolongado);

•(15) Faltas frequentes à escola, com início antes dos 13 anos.

•B. A perturbação do comportamento causa um défice clinicamente significativo no funcionamento social,

escolar ou laboral.

•C. Se o sujeito tem 18 anos ou mais, não reúne os critérios de Perturbação da Personalidade.

D. Perturbação disruptiva do comportamento sem outra especificação

NEUROSE (OU ORGANIZAÇÃO NEURÓTICA)

É quando se observa uma regressão pulsional do “EU”, com fixação a uma fase fálica-edipiana. Na prática

observa-se uma externalização do conflito pelos sintomas (ou externizações do conflito), como uma rotura no

equilíbrio evolutivo. Os sintomas são muito heterogéneos:

Enurese

Encoprese

Insónia

Queixas somáticas

Inibição intelectual – percebemos a inibição intelectual quando a criança não tem aproveitamento escolar

DEPRESSÃO INFANTIL

Uma perturbação da organização do sentimento de autoestima, concentrando-se à volta de uma ferida

narcísica, com consequente alteração funcional do psiquismo (Coimbra Matos, 1998)

- É muito frequente nas crianças e passa muitas vezes despercebida, sendo confundida com má criação, falta de

interesse, entre outros.

- A autoestima da criança surge muito diminuída

- Os comportamentos de bullyng, por exemplo, habitualmente chamam-nos a atenção para a possibilidade de

depresssão. A “zanga” e hostilidade são sintomas típicos de uma criança deprimida.

O núcleo depressivo neurótico existe sempre na evolução normal da criança.

Organiza-se de forma patológica quando a ansiedade exerce um predomínio na elaboração do movimento

edipiano.

Geralmente aparece com queixas de desinteresse escolar, apatia, ausência de curiosidade, tristeza.

Na observação fica-nos a sensação de que a criança se arrasta numa luta permanente contra um agravamento

depressivo, evitando confrontos e conflitos, refugiando-se numa posição passiva, inibida em que domina a

culpabilidade consciente e inconsciente.

104

Na criança é frequente a defesa pelo

- Agir (acting-out), como fuga à mentalização, e de tipo maniforme em comportamentos de difícil controlo –

tipo maniforme

- Algumas situações de depressão podem também ser confundidos com uma síndrome de hiperatividade, com

incapacidade para se concentrar. Estas crianças não querem pensar “sobre o assunto”; sobre o sofrimento.

Sintomas depressivos

Humor disfórico

Auto apreciação

Comportamento agressivo

Perturbações do sono

Modificação das performances escolares

Diminuição da socialização

Modificações da atitude para com a escola

Queixas somática

Perda de energia habitual

Modificações do apetite e/ou peso (Weinberg e col.)

Sinais de alarme

As crianças deprimidas têm uma marcada propensão para a passagem ao ato “acting out” enquanto modelo

de defesa do EU, pois para a criança “pensar é sofrer”

A luta contra a depressão parece fazer-se através da passagem ao ato, única fonte de prazer, em particular a

passagem ao ato agressivo na relação pouco culpalizada, porque vivida como único meio de estar no mundo,

de não ser rejeitado, de não se sentir sozinho, abandonado, dominado por uma angustia subjacente

omnipresente

A criança está impedida do acesso à simbolização como forma de proteção contra uma angustia maciça,

tendo tendência a agir com comportamentos diruptivos, violentos “não posso parar…”

O “interdito” o “mais tarde, agora não”, o “não”, geram vivências dificilmente suportáveis, ativando

sentimentos primitivos de insatisfação e desprazer.

PERTURBAÇÕES DA ELIMINAÇÃO

Enurese (não devida a um estado físico geral)

•A. Emissão repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntária ou intencional).

•B. O comportamento é clinicamente significativo, manifestando-se com uma frequência de 2 episódios

semanais durante pelo menos 3 meses consecutivos ou pela presença de um mal-estar clinicamente significativo

ou de um défice social, académico (laboral) ou noutras importantes áreas de funcionamento.

•C. Idade cronológica pelo menos de 5 anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente).

105

•D. O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.

diurética), nem a uma situação física geral (por ex. diabetes, espinha bífida ou epilepsia).

•Especificar tipo: Só nocturna / Só diurna / Nocturna e diurna

Encoprese

•A. Emissão fecal repetida em locais inadequados (por ex. na roupa ou no chão), quer involuntária quer

intencional.

•B. Pelo menos 1 episódio por mês durante um mínimo de 3 meses.

•C. Idade cronológica pelo menos de 4 anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente).

•D. O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.

laxantes) nem a um estado físico geral, excepto se envolver um mecanismo que implique obstipação.

•Codificar: Com ou Sem obstipação e incontinência do fluxo

PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO

•A. Ansiedade excessiva e inadequada para o nível de desenvolvimento do sujeito, relativa à separação da casa

ou das pessoas a quem está vinculado, que se manifesta pela presença de 3 (ou +) dos seguintes:

•(2) Mal estar excessivo e recorrente quando ocorre ou é antecipada a separação da casa ou de figuras de maior

vinculação;

•(3) Uma preocupação excessiva e persistente pela possível perda das principais figuras de vinculação ou por

possíveis males que possam acontecer a essas pessoas;

•(4) Uma preocupação persistente e excessiva pela possibilidade de que um acontecimento adverso possa levar à

separação de uma importante figura de vinculação (ex. perder-se ou ser raptado);

•(5) Uma relutância persistente ou recusa em ir à escola ou a outro local por medo da separação;

•(6) Uma relutância ou medo persistente e excessivo de estar em casa sozinho ou sem as principais figuras de

vinculação, ou noutros locais, sem adultos significativos;

•(7) Uma relutância persistente ou recusa em adormecer sem estar próximo de uma importante figura de

vinculação ou em adormecer fora de casa; (8) Pesadelos repetidos que envolvem o tema da separação; (9)

Queixas repetidas de sintomas físicos (como dores de cabeça, dores de estômago, náuseas ou vómitos) quando

ocorre ou se antecipa a separação em relação a figuras importantes de vinculação

•B. A duração da perturbação é de pelo menos 4 semanas.

•C. O início dá-se antes dos 18 anos.

•D. A alteração causa um mal-estar clinicamente significativo ou um défice social, escolar (laboral) ou noutras

áreas importantes da actividade do sujeito.

•E. A alteração não ocorre exclusivamente no decurso da Perturbação Global de Desenvolvimento,

Esquizofrenia ou de outra Perturbação Psicótica e, em adolescentes e adultos, não é melhor explicada

•Pela presença de uma perturbação de pânico com agorafobia.

•Especificar se: Início precoce – se ocorrer antes dos 6 anos de idade.

106

CONHECER:

•Dinâmica Familiar(nível de coesão)

•Criança :

1.Desejada/ Planeada

2.Gravidez e parto

3.Mama/ Alimentação

4.Desenvolvimento motor

5.Controle de Esfíncter

6.Quarto/ Qualidade do sono

7.Cuidadores/ Separações

8.Integração na Escola

Como encontrar formas de comunicar com as crianças?

•João dos Santos para avaliar as capacidades terapêuticas dos técnicos, deixava-os sós com uma criança autista

ou psicótica.

•A Relação é mais importante que a Técnica e que a preocupação excessiva pelo aperfeiçoamento das

competências cognitivas.

Avaliação da Criança

•Conhecer a fase de desenvolvimento da criança

•Utilizar elementos mediadores da relação:

- Jogo

- Desenho/ Pintura

- Palavra

Função simbólica – capacidade de evocar objetos ou situações não percebidas atualmente, servindo-se de signos

ou de símbolos

Intervenções em Pedopsiquiatria

Consultas terapêuticas individuais

Consultas de apoio familiar

Psicoterapias individuais

Grupoterapia

Arte-terapia

Avaliações psicológicas

Terapias de mediação corporal (PACK)

Intervenção farmacológica

Internamento

107

O ideal para um crescimento psíquico saudável, mas livre dos comportamentos considerados negativos, é um

equilíbrio entre impor limites à criança e, simultâneamente, dar-lhe afecto. A palavra chave é:

comunicar... com amor. (Álvaro Ferreira)

BIBLIOGRAFIA

- Psiquiatria Infantil para estudantes F. H. Stone, C. Koupernik Lisboa: Compendium, 1989, 158p.

- Psicopatologia da criança Myriam Boubli Lisboa: Climepsi Editores, 2001, 144p.

- Manual de Psicopatologia Infantil J. Ajuriaguerra, D. Marcelli Porto Alegre: Artes Médicas, 1991, 454p.

- Enfermeria Psiquiátrica Infantil Claire M. Fagin México: Interamericana, 1973, 158p.

108

M1T7 – DOENÇA MENTAL NA GRÁVIDA E NA PUÉRPERA


“De onde é que eu vim? […] Tu estavas escondido no meu coração.” Rabindranth Tagore, La Jeune Lune

O primeiro risco de uma gravidez é que seja tomada como sendo da mulher (em vez do casal) e, pior, como se fosse uma

circunstância obstétrica. Eduardo Sá (2001)

Perturbações Psicopatológicas do Puerpério B. Figueiredo in Canavarro, 2006

Na gravidez: certo bem-estar psicológico

O pós-parto: está, geralmente, associado a uma diminuição do bem-estar da mulher

Os meses que se seguem ao nascimento de um bebé, são um período de elevado risco para a saúde mental da mulher

(Parry, 1999).

Isto porque a mulher tem de se adaptar a um conjunto de mudanças a nível:

BIOLÓGICO

PSICOLÓGICO

CONJUGAL

FAMILIAR

Que podem resultar em desequilíbrio, ou em desenvolvimento e aquisição de novas competências psicológicas e sociais.

Estudos mostram que é mais provável que a mulher apresente sintomatologia psicopatológica, perturbação

psicopatológica diagnosticada ou seja internada em instituição psiquiátrica, nos momentos que se seguem ao

parto, do que em qualquer outro período da sua vida.

A sintomatologia psicopatológica tem valores significativamente mais elevados em puérperas quando

comparado com mulheres não puérperas.

Estas diferenças são mais especificas para a depressão.

Nos estudos com registo de internamento (mais graves) a probabilidade de uma mulher ser internada em

instituição psiquiátrica, embora diminua durante a gravidez, aumenta muito significativamente durante os 12

meses que se seguem ao parto (sendo 18 vezes maior que na gravidez), e só atinge valores iguais ao que

acontece em outros períodos da vida, durante o 2º ano de vida do bebé.

A probabilidade de ser internada numa instituição psiquiátrica, no mês que se segue ao parto é 10 a 20 vezes

superior (conforme os estudos) ao que pode ser esperado em outras alturas da sua vida.

Mudanças a nível BIOLÓGICO

O corpo muda de modo gradual durante a gravidez, mas abruptamente após o nascimento.

Nos dias seguintes ao parto: descida muito significativa de progesterona e estrogénio, que foram subindo ao

longo da gravidez (de 100 a 200 vezes). Em poucos dias após o parto, os valores voltam a níveis anteriores aos

da gravidez.

A prolactina aumenta bruscamente para permitir a lactação.

109

As mudanças endócrinas envolvidas no processo de nascimento de um bebé não são comparáveis a qualquer

outro evento biológico, em termos de rapidez e de magnitude.

As mudanças em torno do nascimento, constituem-se como as mais dramáticas de todas as mudanças

metabólicas.

Mudanças a nível PSICOLÓGICO

Autonomia: a mulher deixa de estar a cargo dos seus pais para ter um bebé a seu cargo.

Identidade: a mulher deverá integrar a sua identidade materna emergente, no quadro da sua identidade pessoal.

Mudanças a nível CONJUGAL

Surge um conjunto de alterações que têm a ver com o desempenho de um novo papel, o papel parental, que terá

de ser conciliado com a vida de casal sexuado.

Mudanças a nível FAMILIAR

Conjunto de transformações, em que a presença de um bebé vai interferir com o equilíbrio entre os diferentes

elementos da família

BLUES PÓS-PARTO, B. Figueiredo in Canavarro, 2006

Definido como uma forma breve e moderada de perturbação do humor, que surge em estreita relação temporal

com o parto, num número muito elevado de mulheres, em consequência de alterações hormonais decorrentes do

nascimento e aleitamento do bebé, tendo essencialmente um carácter transitório e bem

Nota sobre o conceito de humor: “conjunto de disposições afectivas e instintivas que determinam a tonalidade

fundamental da actividade psíquica, susceptível de oscilar entre os dois pólos da euforia expansiva e da

depressão dolorosa; a noção é fácil de perceber mas difícil de definir. Em psicologia as emoções são

classicamente descritas segundo três componentes: subjectiva, comportamental e fisiológica. […]” J. Delay in

R. Doron & F. Parot (2001)

Sintomas característicos:

Disforia e labilidade de humor

Choro

Irritabilidade

Ansiedade

Insónia

Perda de apetite

Sintomatologia é menos intensa e durante menos tempo, que na depressão em geral. Pode durar desde umas

horas a 1 ou 2 dias (+ freq.); não mais de 3 dias.

Ocorre durante a 1ª semana após o nascimento

Na maior parte dos casos entre o 3º e 4º dia, com um pico ao 5º dia

110

Estudos mostram que por volta do 3º ou 4º dia após o parto, a maior parte das mulheres sente-se mal física e

psicologicamente, tanto exalta energia e alegria, como chora, aparentemente sem motivo.

Exibe elevada preocupação com o bebé, pode ter dificuldades em dar de mamar ou cuidar do bebé.

Mostra ansiedade e tensão, que pode chegar à irritabilidade e hostilidade.

Note-se que, mais que a tristeza, que não é considerada um sintoma principal, são a labilidade do humor e as

crises de choro, que têm sido postas em evidência por investigadores e clínicos.

Para alguns autores, o blues pós-parto consiste apenas numa maior reactividade da puérpera aos estímulos,

resultantes das variações hormonais, garantindo assim a aproximação da mãe ao bebé, necessária à

sobrevivência deste.

Incidência

50 a 80% das puérperas

Semelhante nas diferentes culturas

Paquistão: 68%

Exceto Japão: 26% (maior apoio familiar pela família alargada…)

Fatores de Risco

- Mulheres com história anterior de tensão pré-menstrual

- Mulheres com blues pós-parto estão mais em risco de desenvolverem perturbações psicológicas na

menopausa

A maior parte dos autores concorda que as referidas mudanças de humor após o parto não são relacionadas com:

Variáveis sociodemográficas

Complicações obstétricas na sequência do parto

Vulnerabilidade prévia a doença psicopatológica

Circunstancias adversas de vida

Suporte social que a mãe pode estar a beneficiar

Outros estudos sugerem a interferência de variáveis psicológicas na ocorrência de blues pós-parto:

Características de PERSONALIDADE

Ansiedade

Neuroticismo

Estratégias passivas de coping

Problemas emocionais avaliados desde a gravidez

Tb. certas reacções psicológicas após o parto: reacção negativa à aparência física do bebé ou dificuldades

emocionais em lidar com o bebé, favorecem o aparecimento deste fenómeno

DEPRESSÃO PÓS-PARTO B. Figueiredo in Canavarro, 2006

Perturbação do humor

Num elevado nº de mulheres

Duração: 3 a 4 meses

111

Incidência: 10 a 20%

Quase sempre entre o 2º e o 3º mês pós-parto (75%)

10ª semana é o “pico” (maior nº de mulheres) importância do DESPISTE

10% justificam internamento

Tristeza

Ansiedade

Irritabilidade ou tensão

Retracção e pessimismo

Por vezes ideias suicidas

Reclusão

Perda da vitalidade

Somatizações: anorexia, insónia, …

Diminuição do desejo sexual normal após o parto, mas aqui é mais intenso

Alt. padrão de activ. Sexual

Característico:

- Aumento de queixas físicas: fadiga cefaleias, falta de apetite mais do que o normal

- Sintomas cognitivo-emocionais

Poucas mulheres pedem ajuda e, quando o fazem, é por queixas físicas.

Dificuldade em reconhecer, p.e., a TRISTEZA (culpabilidade da vivência, face às normas sociais…

Elemento mais característico é:

Depressão que se desenvolve em torno do papel materno e do bebé

Caracterizada por ANSIEDADE, CULPABILIDADE, AUTOESTIMA Pitt(1968)

Inversão, na depressão pós-parto, de 2 aspetos em relação à depressão comum:

1. Agravamento matinal dos sintomas está ausente e as mudanças de humor agravam-se para o final do dia

2. A insónia, quando presente, não é a insónia matinal, mas a insónia de adormecimento, o que é mais

característico das perturbações da ansiedade.

Logo há mais ansiedade na depressão pós-parto que na depressão comum

Gravidade

Tem a ver com a falta de pedido de ajuda especializada e com o facto de a situação não ser, a maior parte das

vezes, detetada pelos técnicos de saúde primária que contactam com a mulher

PSICOSE PUERPERAL, B. Figueiredo in Canavarro, 2006

Situação grave

Nº reduzido de mulheres

Primeiros dias após o parto: entre o 3º dia e a 3ª semana do pós-parto

112

Consequências graves para a mulher e criança

Surge repentinamente

Habitualmente precedido de 1 ou 2 noites de insónia

Estado confusional agudo

Sintomas mais frequentes

Confusão

Insónia

Desorientação

Agitação

Comportamentos bizarros

Ideias de referência

Alucinação

São típicas as oscilações repentinas do quadro, alternando períodos de orientação à realidade e cuidados ao

bebé, com momentos de quebra total com a realidade e alheamento do bebé.

Quadros mais próximos das perturbações ciclóides que de outras psicoses

Mais de 50% têm inicio durante a 1ª semana após o parto

Mais de 2 em cada 3 casos têm inicio durante as 2 primeiras semanas

Ausência antes do 3º dia ou depois da 4ª semana

0,1 a 0,3 das puérperas (mas há muitos casos não assistidos)

5 a 12 meses de duração

Não associado com variáveis de ordem psicossocial (excepto primiparidade)

Mais frequente em mulheres com problemas psiquiátricos prévios (sobretudo doença bipolar)

Grande alteração dos cuidados ao bebé

- sérias consequências para o desenvolvimento

- risco de infanticídio é elevado

- em quadro delirante pode levar à morte conjunta da mãe e do bebé

DEPRESSÃO PÓS-PARTO, B. Figueiredo in Canavarro, 2006

Serão especificas do puerpério, estas perturbações?

1. Relação temporal estreita

2. Rápida reconversão

3. Temática do parto e do bebé sempre relacionada com a sintomatologia

Por outro lado, estas perturbações não podem ser tratadas como se não acontecessem na sequência do nascimento de um

bebé.

113

BIBLIOGRAFIA

Figueiredo, B. (2006). “Perturbações psicopatológicas da maternidade” in Canavarro C. (ed.), Psicologia da

gravidez e da maternidade, 161-188, Coimbra: Quarteto Editora.

Leal, Isabel (ed.). Psicologia da Gravidez e Parentalidade, Lisboa: Fim de Século.

114

M2T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA NO

ÂMBITO DA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO | FERTILIDADE CONJUGAL

18/10/2013; Profª Teresa Félix

RESULTADOS DE APRENDIZAGEM

Compreensão de:

Processo de saúde doença na gravidez, parto e puerpério

Fundamentação e aplicação de padrões de cuidados à mulher/ família

Avaliação do processo de saude doença durante o período reprodutivo

Cuidados de enfermagem ao casal com problemas de fertilidade

Cuidados de enfermagem à gravida, parturiente e puérpera com patologia prévia ou complicações decorrentes da

gravidez

PLANO NACONAL DE SAÚDE 2012/2016

Objetivo 4.2. – Objetivo para o Sistema de Saúde - Promover Contextos Favoráveis à Saúde ao Longo do Ciclo de

Vida

A etapa do ciclo vital Nascer com saúde: Gravidez e período neonatal

Engloba a saúde da grávida desde a conceção até ao puerpério e a saúde do embrião, feto e recém-nascido até aos 28

dias de vida

- No programa Nacional de saúde, definem-se as seguintes etapas do ciclo vital: nascer com saúde, crescer com

segurança, jovens à procura de um futuro saudável, vida adulta produtiva, envelhecimento ativo, morrer com dignidade.

COMISSAO NACIONAL DE SAUDE MATERNA, DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

Programa nacional de saúde materna e neonatal (2006)

DGS – CIRCULAR NORMATIVA INFORMATIVA Nº37/DSR DE 13/08/2012

Compromisso com os princípios enunciados nos objetivos para o desenvolvimento do milénio relativos à saúde

materna e infantil

Na conferência internacional sobre população e desenvolvimento do Cairo (1994) muitos países assumiram o

compromisso de investir na promoção da saúde sexual e reprodutiva, reconhecendo-a como um fator fulcral e

gerador de desenvolvimento dos cidadãos, das famílias e dos países.

Em 2000, a comunidade internacional estabeleceu um conjunto de grandes Objetivos para o Desenvolvimento do

Milénio (ODM) com o fim último de impulsionar o desenvolvimento dos povos e contribuir para a erradicação da

pobreza.

Entre os ODM a atingir até 2015 encontram-se a redução da mortalidade infantil (ODM 4) e a melhoria da Saúde

Materna (ODM 5).

115

PERÍODO PRÉ- NATAL (desde a conceção até ao parto)

- A vigilância é extremamente importante para que consigamos fazer um diagnóstico prévio e que seja favorável ao

processo gravítico

Fatores que influenciam

Vigilância de saúde materno-fetal

Diagnóstico e tratamento – situaçoes de saúde pré-existentes (mae); iniciadas na gravidez

Apoio

Desenvolvimento de competências parentais

NASCIMENTO

Fatores que o influenciam

Feto/ placenta

- Posição do feto e tamanho. A localização da placenta também pode ser prejudicial, com probabilidade de hemorragia no

parto se a posição não for a adequada. Uma placenta envelhecida (típica do pós-termo) também constitui um fator de

risco. Um feto pós-termo poderá ter dimensões inferiores às de um feto pré-termo devido à ineficiência da placenta.

Canal de parto

Contrações

- Um hipercontratibilidade também não é favorável porque pode conduzir a ruturas da parede uterina

Posição da mãe

Reações psicológicas

PÓS PARTO

Fatores que influenciam

Parto instrumental

Trabalho de parto precipitado ou longo

- Um parto precipitado é aquele no qual a mulher entra em trabalho de parto e, por exemplo, passadas 2 horas já pariu.

Isto significa que houve muitas contrações uterinas (?)

Anomalias congénitas maternas

Dimensão do feto

Apresentação anomal do feto

Posição fetal

Antecedentes de patologia física e psicológica

Inexperiência da mulher/ família

116

FATORES QUE INFLUENCIAM O RESULTADO FINAL DA GRAVIDEZ

- Esquema dos fatores que influenciam o resultado final da gravidez. É preciso muito mais que sorte para ter um bebé

saudável.

Fonte: Lowdermilk, 1999, p. 183

Finalidade

Nascimento seguro de crianças normais, que possam desenvolver-se até ao seu máximo potencial.

GRAVIDEZ DE RISCO

Aquela em que a saúde ou a vida da mãe (até 30 dias após o parto) ou do feto estão em perigo por patologia concomitante

ou exclusivamente devido à gravidez (Lowdermilk, 2008, p.557)

Problemas de saúde materna

Embora nas diferentes partes do mundo sejam diversas as causas determinantes de morte materna atribuíveis à gravidez,

em geral, três situações patológicas têm persistido nos últimos anos:

Hipertensão

Infeção

Hemorragia

Problemas de saúde fetais e neonatais

A morte fetal é definida como a morte in útero antes da expulsão completa do produto da conceção humana. Não é

resultado de aborto terapêutico ou eletivo e dá origem ao nascimento de uma criança morta, isto é, um nado morto.

117

A morte neonatal é a morte de um nado vivo com mais de 20 semanas de gestação nos primeiros 28 dias de vida. Um

nado vivo é aquele que mostra evidência de vida após o nascimento, mesmo que apenas momentaneamente (respiração,

batimentos cardíacos, movimentos voluntários)

A taxa de morte perinatal é definida como a soma das taxas de morte fetal e neonatal. Este dado é considerado o

indicador mais sensível da eficácia dos cuidados perinatais.

A maioria das 10 principais causas de morte durante a infância, continua a ocorrer durante o período neonatal. Embora

inúmeros problemas neonatais tenham beneficiado da melhoria do tratamento prestado, as malformações congénitas

continuam a ser a principal causa de mortalidade infantil e a incidência da maioria delas não tem aumentado nem

diminuído significativamente. Os problemas relacionados com o baixo peso ao nascer e o parto prematuro são os

principais responsáveis pela ocorrência de morte durante as primeiras 4 semanas de vida (Lowdermilk, 2008, p. 558).

Assim, as principais causas de morte no período neonatal são malformações congénitas

Malformações congénitas (está presente no nascimento e pode ser provocado por alterações genéticas, ambientais ou

por ambas)

- As mais importantes são a doença cardíaca congénita, os defeitos do tubo neural, o lábio leporino ou a fenda

palatina, o pé torto e luxação congénita do quadril.

Prematuridade/ patologia relacionada com o baixo tempo de gestação

- Um feto é viável a partir das 22 semanas

Patologia relacionada com o baixo peso ao nascer

Síndroma de dificuldade respiratória

Efeitos de complicações maternas

As quatros principais causas de morte após o período neonatal são:

Síndrome da morte súbita do RN

Malformações congénitas

Traumatismos

Infeções

PROBLEMAS DE FERTILIDADE CONJUGAL

Objetivos da sessão

Sensibilizar para a problemática da infertilidade conjugal

Identificar algumas causas de infertilidade

Conhecer a intervenção do enfermeiro perante os casais com dificuldade em obter uma gravidez

CONCEITO DE ESTERILIDADE

Incapacidade de conceber devido a um fator absoluto, mesmo com tratamento clínico, constituindo uma situação

irreversível. (Wentz, 1990)

A definição tradicional de esterilidade é a incapacidade de conseguir uma gravidez após pelo menos 1 ano de

relações sexuais sem medidas contracetivas. A definição contemporânea não considera tempo limite. É a

118

incapacidade de engravidar ou de conseguir levar uma gravidez até ao nascimento de uma criança viva na altura que

o casal escolher para o efeito. (Lowdermilk, 2008, p. 905)

CONCEITO DE INFERTILIDADE

Ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares, sem uso de contraceção (não protegidas). (OMS,

2002)

Ausência de gravidez após 2 anos (24 meses) de relações regulares sem uso de contraceção. (DGS, 2008)

O termo infértil é aplicado caracteristicamente ao casal e não a um único individuo, pois culturalmente a fertilidade é

apenas reconhecida como parte integrante de um relacionamento heterossexual.

Casal com diagnóstico de fator feminino de infertilidade

Casal com diagnóstico de fator masculino de infertilidade

Primária quando não houve uma gravidez prévia

Secundária nas demais situações, mesmo que a gravidez tenha resultado em aborto ou ectópica. (DGS, 2008)

DEMOGRAFIA DA INFERTILIDADE

Cerca de 10 a 15% dos casais em idade fértil são afetados por problemas de fertilidade, a nível mundial (pelo menos

1 em cada 10 casais tem dificuldade em ter um filho

Em Portugal estima-se 500 000 indivíduos com problemas de infertilidade, com 10 000 novos casos por ano (SPMR,

2007)

Estima-se que a infertilidade duplique na Europa até 2015

É uma realidade subestimada: apenas 43% dos casais procura ajuda!

Prevalência da infertilidade na idade reprodutora: 7,9% das mulheres com idade entre os 25 e 44 anos (critérios:

tempo atá à conceção maior ou igual a 12 meses, consulta médica, tratamento por problemas de infertilidade).

(Estudo Afrodite – Caracterização da infertilidade em Portugal, 2009)

O número de problemas relacionados com a infertilidade tem vindo a aumentar nas últimas décadas, pela

convergência de fatores (1) físicos, (2) psíquicos, (3) sociológicos, (4) ambientais

Alguns dos fatores que contribuem para a infertilidade são:

Adiamento do primeiro filho

Inicio mais precoce da vida sexual ativa

Generalização da prática da interrupção voluntária da gravidez

Aumento da utilização de métodos contracetivos

Exposição excessiva a fatores tóxicos

Alteração dos hábitos de vida

Aumento do stress

Ambiente – aumento da temperatura

Aumento da informação e disponibilidade de meios

119

- Aumento da temperatura: nos homens, um aumento da temperatura escrotal leva à diminuição da contagem de

espermatozoides. Enquanto que à uns anos atrás a OMS estimava que um espermograma normal teria uma contagem de

60-120 milhões/mL, atualmente é considerada normal uma contagem de 20 milhões/mL. O uso de calças apertadas,

calções de licra, o uso dos pc’s no colo, os motoristas e motociclistas (por estarem sentados muito tempo)… podem levar

a um aumento da temperatura escrotal e consequente infertilidade.

- A cafeina aumenta a motilidade do flagelo e o frio promove a fertilidade.

CAUSAS DA INFERTILIDADE – patológicas e não patológicas

1. Fatores não patológicos (10%)

1.1. Idade

1.2. Utilização do potencial de fertilidade

- O potencial de fertilidade é calculado pelo conhecimento do ciclo menstrual da mulher, avaliado, no mínimo durante 6

meses (os ciclos têm que ser regulares).

2. Fatores patológicos (90%)

2.1. Fator feminino – 40%

2.2. Fator masculino – 40%

2.3. Fator misto – 20%

2.4. Infertilidade iatrogénica/ inexplicada

1.1. Idade

No que reporta à mulher, há diminuição do potencial ovárico ao longo do ciclo de vida:

5 Milhões de folículos no 5º mês de idade gestacional (IG)

1 Milhão à nascença;

400 000 na menarca;

500 Atingem a maturação;

A Perda folicular aumentada 10-15 anos antes da menopausa- falência ovárica.

Há ainda falência ovárica, considerada na dificuldade em obter uma gravidez (após 1 ano de tentativas), segundo a faixa

etária:

20-24 Anos -15%-período de fertilidade máxima;

30-35 Anos- 37%

35-39 Anos- 48%

(Bachus, 1992)

1.2. Utilização do potencial de fertilidade

Frequência coital (2x/semana em intervalos regulares; 2x/ período fértil) - os espermatozoides necessitam de

amadurecer e adquirir mobilidade, daí o intervalo regular

Identificação do período fértil

Comportamento/relacionamento/sexual do casal

120

2.1. Fator patológico da mulher – fator feminino – infertilidade feminina

Fator ovárico- ausência ou alteração da ovulação;

- A anovulação pode ser primária ou secundária. A causa primária poderá ser a alteração de uma hormona hipofisária

ou hipotalâmica, ou uma alteração das capsulas suprerrenais como uma hiperplasia suprerrenal congénita.

Fator tubar – alteração na permeabilidade e mobilidade das trompas

- As motilidade das trompas e das fimbrias pode estar reduzida ou ausente devido a infeções, aderências ou tumores.

Fator uterino – alteração anatómica ou da função uterina

- As malformações congénitas são bastante comuns. Outras causas são tumores do endométrio e miométrio,

síndroma de asherman e e endometrites.

Fator cervical – alteração da estrutura do canal cervical ou do muco cervical.

- as infeções cervico-vaginais (por exemplo, vaginites a tricomonas) aumentam a acidez do fluido vaginal e reduzem

a alcalinidade do muco cervical.

Fator imunológico – presença de anticorpos anti espermatozoides

(Cedars, 2005)

- Se o espermatozoide é entendido como um invasor, os linfócitos B vão destrui-lo.

2.2. Fator patológico do homem – fator masculino – infertilidade masculina

Alterações da espermatogénese- na quantidade e qualidade dos spz;

Alterações da função secretória dos órgãos acessórios – alterações das características do sémen;

- Vesiculas seminais - frutose que nutre o espermatozoide e

- Próstata – produção de fluido alcalino que neutraliza ácidos do canal deferente e cervical

Alteração das características do esperma (75/80% dos casos de infertilidade masculina)

Obstruções no trato genital;

Fator imunológico;

- Espermatozoide considerado agente invasor e Linfócitos B combatem antigénios ativando a reação imunológica

produzindo anticorpo que se liga ao antigénio (espermatozoide) neutralizando-o e destruindo-o

Alterações da função sexual;

- Os espermatozoides são produzidos nos tubos seminíferos dos testículos. Nos tubos eferentes produz-se um fluido que

se associa aos espermatozoides. Uma alteração da função secretora das vesiculas seminais (menos frutose – energia);

alteração nos fluidos seminais que não possibilitam que se faça o trajeto até aos canais deferentes; alteração do fluido

prostático (leitoso e alcalino, para ajudar a proteger os espermatozoide do meio ácido).

- Se o esperma traz uma componente mais ácida, se o seu endurance feito no epidídimo não é tao eficaz, se não transporta

o ATP necessário, fornecido pela frutose…

121

APRECIAÇÃO DO CASAL para estudo da infertilidade

1. Anamnese

Antecedentes familiares – doenças genéticas, doença mental, menopausa precoce, infertilidade

Antecedentes pessoais (médicos, cirúrgicos, ginecológicos, obstétricos)

- Médicos: infeções, IST, traumatismos, doenças (exemplo, alteração da funçao tiroideia, doença oncológica),

medicação habitual

- Procedimentos cirúrgicos: cirurgia abdominal, pélvica, inguinal ou escrotal

- Antecedentes ginecológicos – características do ciclo, menarca, dismenorreia, citologias

- Antecedentes obstétricos – IO, desfecho das gravidezes, complicações associadas

Pesquisa de sintomas de doença tiroideia, dor pélvica/ abdominal, galactorreia, hirsutismo, dispareunia

Ocupação profissional

Consumos: álcool, tabaco, substancia aditivas

Estilos de vida

Atividade sexual do casal

Relacionamento conjugal

Duração da infertilidade, resultados de exames e tratamentos prévios

1. Exame físico feminino

Avaliação do peso e cálculo do IMC

Pesquisa de aumento do volume da tiroide, nódulo ou dor

Pesquisa de secreção mamária, características - Sinal de muita prolactina que inibe a progesterona e estrogénios (?)

Pesquisa de sinais de androgenização

Palpação abdominal, procura de dor e/ou massas

Palpação bi manual, procura de dor e/ou massas

Exame ginecológico

2. Exame físico masculino

Avaliação do peso e cálculo do IMC

Pesquisa de aumento do volume da tiroide, nodulo ou dor

Pesquisa de secreção mamária, características

Avaliação das características sexuais secundárias (ginecomastia)

Exame dos órgãos sexuais externos: pénis e localização do meato urinário; testículos (posição, textura e volume -

atresia); cordão espermático (presença e consistência dos canais deferentes e epidídimos); Presença de varicocelo

Toque retal

3. Exames auxiliares de diagnóstico no homem

Espermograma

Doseamentos hormonais

Testes genéticos – exame sanguíneo; de DNA; careótipo com bandas

Ecografia escrotal e transretal

122

Biopsia testicular

4. Exames auxiliares de diagnóstico na mulher

Estudo orgânico

Histerosalpigografia

Histeroscopia

Laparoscopia

Faloscopia

Salpigoscopia

Estudo funcional

Doseamentos hormonais

Curva de temperatura

Análise do esfregaço vaginal

Teste pós-coital – teste de sims-huhner

Biopsia do endométrio

Histerosalpingografia

O estudo da infertilidade faz-se segundo o principio da agressividade progressiva: partir dos exames mais simples para

os mais complexos, à medida que se vão obtendo os resultados. É aplicado em ambos os membros do casal,

simultaneamente.

TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

Os recursos terapêuticos são selecionados de acordo com o fator causal da infertilidade

1. Introdução de medidas corretivas simples nos estilos de vida

2. Terapia coital

3. Procedimentos complexos – atendimento especializado e multidisciplinar

- Ginecologista

- Indologista

- Geneticista

- Biólogo

- Embriologista

- Psicólogo

- Anestesista

- Enfermeiro

123

O tratamento da infertilidade depende da correção do problema de origem

Médico – terapêutica hormonal; estimulação da espermatogénese; tratamento da infeção

Cirúrgico – correção da anomalia

Indução da ovulação

Técnicas de procriação medicamente assistida

Alternativas – adoção ou vida sem filhos

Técnicas de procriação medicamente assistidas – são métodos subsidiários e não alternativos de procriação

Inseminação artificial (IAUI) - homologa/ heteróloga; estimulada/não estimulada

Fecundação in vitro (FIV)

Transferência intrafalopiana de gametas (GIFT)

Transferência infrafalopiana de zigotos (ZIFT)

Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)

Doação de gametas e de embriões

IMPLICAÇÕES MULTIDIMENSIONAIS DA INFERTILIDADE

A infertilidade torna-se assunto central na vida dos indivíduos que dela sofrem, constituindo uma fonte de

sofrimento psicológico e social, tanto para as mulheres como para os homens, colocando a relação conjugal

sob uma forte pressão. (OMS, 2002)

Motivação para ter filhos

É Parte do projeto de vida – um meio para atingir a maturidade e o pleno desenvolvimento pessoal

A maternidade e a paternidade promovem um fortalecimento do vínculo conjugal e o aproximar das relações

familiares

“O fantasma mais profundo não será exatamente o desejo de ter um filho, mas o desejo de possuir o poder

de fazer um” (Faria, 2001:192)

“Sendo a paternidade a expressão de uma função biológica normal e de um relacionamento intimo entre

homem e mulher, ela é vista como critério necessário à realização pessoal, aceitação social, aquisição de

entidade sexual, de estatuto de individuo adulto” (Pinto, 1998: 97)

Implicações psicológicas - Reação semelhante a outras crises traumáticas

Reação inicial – surpresa, choque e negação

Sentimentos de frustração, raiva, vazio, vergonha, culpa, sofrimento, depressão, tristeza, isolamento e

ansiedade

Implicações conjugais

Dinâmica conjugal - Vivencia da infertilidade - Relação conjugal e satisfação sexual

124

Implicações sociais

Isolamento social

Pressão social para ter filhos

Confrontação com a expressão da fertilidade dos outros: sentimentos de piedade; conselhos não solicitados;

críticas

IMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – caráter perturbador do percurso

Expõe a intimidade do casal

Prolongado e penoso

Implica a submissão a intervenções invasivas, dolorosas e com risco para a saúde

Fonte iatrogénica de stress: procedimentos/ contacto com os profissionais

Domínio sobre a vida

Desgaste financeiro

Ciclo de esperança e desapontamento

DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Prestação de cuidados em infertilidade (norma nº 000/2011, DGS)

1. Cuidados primários

Objetivos

(…)

Identificar, apoiar e orientar os casais com dificuldade me obter uma gravidez

Contribuir para o bem-estar do casal e para a sua realização parental e familiar

Atividades - Prestar cuidados antecipatórios e preventivos (prevenção da infertilidade), no âmbito do

planeamento familiar e cuidados pré-concecionais:

Prevenção, diagnóstico e tratamento das IST

Rastreio do cancro do colo do útero

Identificação dos fatores que possam concorrer negativamente para obter uma gravidez

Identificação e referência das situações de risco para a saúde reprodutiva

Apoiar e orientar os casais com infertilidade primária e secundária

Reavaliar a situação clínica (…); efetuar estudo complementar básico (…)

Facultar informação completa, isenta e científica sobre as etapas a percorrer (…)

Referenciar as situações que necessitam de estudos ou tratamentos diferenciados

125

2. Cuidados de saúde hospitalares - Consulta de infertilidade

Informação

De fácil compreensão e baseada na evidência

Complementada com documentação escrita e audiovisual

Com dados informativos sobre outras alternativas como a adoção

Complementada com uma lista de grupos de apoio a casais inférteis

Estilos de vida saudáveis

Medicamentos

Investigação

Anamnese inicial

Exames iniciais

Exames complementares

Conduta terapêutica

Tratamentos médicos e cirúrgicos

Indução da ovulação

TPMA

DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

É papel do enfermeiro expandir-se de modo a incluir a proteção do potencial de fertilidade dos indivíduos

Objetivos

Realizar e registar a avaliação completa do casal

Transmitir informação adequada acerca dos fatores que afetam a fertilidade e as opções para receber ajuda

Dar apoio emocional e informação ao casal e ajudar a aliviar o stress e a aceitar a situação

Aconselhar sobre o tempo adequado para descontinuar o tratamento

Conhecimento diminuído sobre a anatomia e fisiologia dos órgãos sexuais e do processo reprodutivos

Conhecimento diminuído sobre o comportamento sexual (utilização do potencial de fertilidade)

Conhecimento diminuído sobre o impacto dos estilos de vida na fertilidade

Comportamento sexual comprometido

Baixa autoestima

Autoimagem comprometida

Stress atual/ risco de

126

INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO DE EXPANDIR-SE DE MODO A INCLUIR A PROTEÇAO DO

POTENCIAL DE FERTILIDADE DOS INDIVÍDUOS

Apreciação: entrevistar o casal; observar fisicamente o casal

Informar sobre fatores que afetam a fertilidade do casal

Assistir o casal nas consultas de APC, DPN, Medicina da reprodução; realizar e registar a avaliação

completa do casal

Entidades

Concelho Nacional de Procriação Medicamente Assistida: www.cnpma.org.pt

Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução: www.spmr.pt

Associação Portuguesa de Fertilidade: www.apfertilidade.org

Direção Geral da Saúde www.dgs.pt

127

M2T2 E M2T3 – ANOMALIAS CONGÉNITAS; DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL


OBJETIVOS

Sensibilizar para a problemática das anomalias congénitas

Identificar algumas das causas das anomalias congénitas

Conhecer a intervenção de enfermagem perante os três níveis de prevenção das anomalias congénitas

DEFEITO CONGÉNITO - definição

É toda a anomalia do desenvolvimento morfológico, estrutural, funcional ou molecular, presente ao nascer

(mesmo que possa manifestar-se mais tarde), externa ou interna, familiar ou esporádica, hereditária ou não,

única ou múltipla e, em geral, qualquer tipo de anomalia ou perturbação do desenvolvimento normal do

embrião.

(WHO, 2006)

As anomalias congénitas são referenciadas no plano nacional de saúde 2012-2016, juntamente com os partos

pré-termo, como as principais causas de morte perinatal na EU.

CAUSAS DO DEFEITO CONGÉNITO

Fator genético: génico ou cromossómico

Alterações genéticas são:

Qualquer alteração do património genético

Todas as alterações genéticas presentes no individuo que podem ser transmitidas à prole

Aumento ou diminuição do DNA, através de cromossomas inteiros, ou por frações, de deleções,

duplicações, ou translocações não equilibradas.

Doenças monogénicas

- Exemplo: hemofilia; anemia falciforme

Doenças cromossómicas (herdadas ou esporádicas)

- Exemplo: trissomia

Doenças multifatoriais (esporádicas)

- Doenças com componente genética e ambiental

NOTAS:

Doenças Monogénicas - Está em : IVI Portugal > tratamentos > Diagnóstico Genético Pré-Implantação (DGP) >

Principais doenças monogenéticas estudadas mediante o DGP

Principais doenças monogenéticas estudadas mediante o DGP

http://ivi.pt/home.aspx

http://ivi.pt/tratamentos/tratamentos-reproducao-assistida-infertilidade.aspx

http://ivi.pt/tratamientos/doencas_monogeneticas_126.aspx

128

Autossómicas dominantes

-Distrofia Miotónica.

-Doença de Huntington.

-Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1ª.

Autossómicas recessivas

-Fibrose Quística.

-B-Talasemia.

- Atrofia Muscular Espinal.

Ligadas ao cromossoma X

-Síndroma de X Frágil.

-Distrofia Muscular de Duchenne-Becker.

- Hemofilia.

Doenças Genéticas Monogênicas Também conhecidas como Mendelianas, são assim chamadas porque alguma

mutação ocorre na sequência do DNA de um único gene. Isso causa uma espécie de anomalia gênica permanente

e que é transmitida geneticamente, segundo as leis de Mendel.

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Doen%C3%A7as_Gen%C3%A9ticas_Monog%C3%AAnicas/

As doenças genéticas monogênicas ser classificadas em:

Autossômica recessiva (aa): para ser portador dessa doença, a pessoa deve herdar dois genes recessivos dos

pais, que podem ser portadores do gene, mas não necessariamente manifestam a doença (são poligênicos).

Autossômica dominante (Aa ou AA): nesse caso, para manifestar a doença, só é preciso herdar um gene que a

determine. Algumas vezes, apenas um dos genitores apresenta os sintomas da doença, mas se os dois forem

portadores, a probabilidade do descendente ter um filho portador é muito grande.

As doenças mais conhecidas causadas por esse tipo de mutação são:

-Anemia falciforme; http://doencas-geneticas.info/mos/view/Anemia_falciforme/

-Distrofia muscular de Duchene;

-Distrofia Miotônica;

-Fenilcetonúria;

-Hemofilia;

Anemia falciforme O que é Anemia Falciforme?

Doença que atinge as hemácias (células sanguíneas responsáveis por transportar gases, como o oxigênio). A

mutação gênica causa malformação das hemácias no organismo. Uma parcela delas assume forma de foice e o

transporte de gases por essas células defeituosas é prejudicado porque elas são mais frágeis e quebradiças que as

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Anemia_falciforme/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_muscular_de_Duchene/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_muscular_de_Duchene/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_miotônica/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_miotônica/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Fenilcetonúria/index.html

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Hemofilia/index.html

129

hemácias normais (em forma de disco), o que diminui a sua semi-vida e provoca a anemia (deficiência de ferro

no sangue).

Sintomas da Anemia Falciforme

-Fadiga;

-Fraqueza, porém sem comprometimento muscular;

-Palidez, inclusive nas conjuntivas e mucosas;

-Viscosidade sanguínea, devido à aglomeração de hemácias deformadas que morrem;

- Formação de coágulos, em casos mais graves.

Tratamento para Anemia Falciforme

A anemia falciforme não tem um tratamento definitivo. O gene que a causa é co-dominante do gene que

determina a forma normal da hemácia. Portanto, existem diversos estágios para a doença, desde os mais brandos

até mais os severos. Em casos muito graves, a transfusão de sangue é uma das soluções adotadas para tentar

abrandar seus efeitos. Experiências feitas com transplante de medula óssea também já foram feitas; porém, os

médicos ainda não têm certeza se esse método pode ser eficaz para todos os pacientes.

http://doencas-geneticas.info/mos/view/Distrofia_muscular_de_Duchene/

O que é Distrofia Muscular de Duchene?

A forma mais frequente de distrofia ocorre no sexo masculino e os sintomas começam a aparecer nos primeiros

anos de vida. A causa dessa doença é um distúrbio ligado ao cromossoma X. Essa distrofia atinge toda

musculatura esquelética e a consequência é fraqueza no corpo inteiro.

A distrofia muscular é uma herança recessiva e provém do gene defeituoso da mãe. As mulheres herdam-no se

o pai for portador do gene mutante, mas a doença não se manifesta nelas. No entanto, seus descendentes podem

ter 50% de chance de nascer com a doença.

A doença se manifesta nos meninos portadores do gene quando ainda são muito pequenos, por volta dos dois

anos e atinge primeiro os membros inferiores. À medida que se desenvolve, atinge os membros superiores, causa

lordose e os obriga a andar mancando ou na ponta dos pés, até que percam a capacidade de se movimentar.

Sintomas da Distrofia Muscular de Duchene

-Dificuldades para se locomover e equilibrar;

-Quedas frequentes;

-Aumento do volume das panturrilhas (batata da perna);

-Perda progressiva dos movimentos.

Tratamento para Distrofia Muscular de Duchene

Não existe um tratamento eficaz, pois se trata de uma doença genética degenerativa. Pode haver algumas

medidas paliativas como fisioterapias e uso de remédios para aliviar a dor.

130

O que é Distrofia Miotônica?

É uma doença que atinge os músculos e seus sintomas podem aparecer na infância, mas, na maioria dos casos, se

manifesta na fase adulta. Trata-se de uma atrofia muscular progressiva. A forma congênita é a mais grave, pois

gera retardo mental e dificuldades para se alimentar e respirar já que atinge os músculos da face.

A distrofia miotônica de Steinert, como também é conhecida, é autossômica e dominante. Caracteriza-se pela

diminuição progressiva da massa muscular, principalmente dos membros superiores e do rosto. A doença pode

se manifestar mais forte com o passar das gerações e isso explica por que ela tem se manifestado cada vez mais

cedo.

Sintomas da Distrofia Miotônica

-Fraqueza;

-Catarata (opacidade do cristalino);

-Dificuldade para relaxar a musculatura das mãos após contração;

-Queda das pálpebras;

-Calvície frontal precoce nos homens;

-Dificuldade para falar e engolir;

-Arritmia cardíaca.

Tratamento para Distrofia Miotônica

O tratamento convencional para distrofia miotônica de Steinert é o uso de medicamentos e fisioterapia. Esses

métodos servem apenas para aliviar a dor do paciente.

A maior aposta da ciência, no entanto, são as pesquisas com células-tronco. Embora não seja algo concreto, o

tratamento com células-tronco pode melhorar a condição de vida das pessoas com distrofia, pois haveria a

possibilidade de regenerar o tecido muscular atrofiado, devolvendo ao paciente a qualidade de vida.

Fenilcetonúria O que é Fenilcetonúria?

Fenilcetonúria é uma doença genética em que a pessoa é atingida por um defeito ou falta da enzima

fenilalanina hidroxilase. A consequência desse problema é o acúmulo de fenilalanina no organismo, porque a

enzima ausente é responsável por processá-la.

Como não ocorre a quebra da proteína, ela se torna tóxica e atinge principalmente o cérebro, causando retardo

mental irreversível.

O fenilcetonúrico é portador de um par de genes autossômicos recessivos. A doença ocorre através da

intoxicação alimentar, pois a grande maioria dos alimentos contém a substância, como por exemplo, o peixe, o

frango, o arroz e o feijão.

O teste do pezinho, feito nos recém-nascidos, pode detectar a deficiência da enzima. Com o diagnóstico

precoce, é possível prevenir a intoxicação e os demais problemas, através de uma dieta controlada. Como não

http://celula-tronco.info/

http://intoxicacao-alimentar.info/

131

existe cura, a melhor maneira de controlar a doença é não ingerir nada que possua a proteína, para não sofrer

com os efeitos da intolerância a ela.

Consequências da Fenilcetonúria

-Déficit no desenvolvimento psicomotor;

-Convulsões e tremores;

-Hiperatividade;

-Microcefalia;

-Deficiência mental e invalidez permanente.

O que é Hemofilia?

Deficiência genética recessiva que dificulta o mecanismo de coagulação sanguínea. Existem dois tipos de

hemofilia: A e B. Cada uma possui uma deficiência em um fator de coagulação diferente.

Ela atinge com mais frequência, os homens, porque o gene que a causa é localizado no cromossomo X.

Portanto, algumas mulheres possuem o gene causador; porém, não desenvolvem a doença, mas transmitem-na.

O diagnóstico da doença é feito por meio de exame de sangue realizado em laboratório de análises clínicas, no

qual se mede a quantidade de fatores de coagulação sanguínea. Como o sangue não coagula normalmente, os

hemofílicos podem sofrer facilmente com hemorragias, o que provoca hematomas, fraquezas e desgaste de ossos

e cartilagens.

Sintomas da Hemofilia

-Sangramentos espontâneos;

-Aumento de temperatura corporal;

-Dores corporais ao se movimentar;

-Aparecimento de hematomas depois de pancadas, inclusive as mais leves.

Tratamento para Hemofilia

A reposição de fatores coagulantes deficientes é o tipo de tratamento mais eficaz de tratamento para a

hemofilia. Trata-se de uma injeção que contém as células que ajudarão na coagulação, células essas que o

organismo do hemofílico não é capaz de produzir.

Curiosidades sobre a Hemofilia

Por ser uma doença de herança genética, a hemofilia tem maior chance de se manifestar em casamentos

consanguíneos. Na história da monarquia europeia, existem alguns casos cuja explicação se dá pelo fato de ter

havido matrimônios entre parentes. Alexei Romanov, filho do último czar da Rússia, Nicolau II, é um exemplo

de hemofílico da família real europeia, assim como o filho da rainha Vitória da Inglaterra, Leopoldo.

Doenças multifatoriais - resultam de mutações em genes diferentes ou surgem da interação de fatores ambientais

com múltiplos genes. Ex: Doenças cardíacas coronárias, câncer e esquizofrenia

http://primeiros-socorros.info/mos/view/Convuls%C3%B5es/

http://analises-clinicas.info/

132

OUTRAS CAUSAS DE MALFORMAÇÕES CONGÉNITAS – para além de fatores congénitos,

considera-se:

Fator ambiental

Efeitos teratogénicos – período fetal (2ª a 8ª semana IG; 4ª a 10ª semana amenorreia – ausência de fluxo

menstrual)

- As células mensequimais têm inicio no botao embrionário

Efeitos fetais

NOTA: Teratogenia – agente teratogénico é definitivo como qualquer substância, organismo, agente físico ou

estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na

estrutura ou função de descendência.

Agentes biológicos – bactérias, vírus, fungos

Agentes químicos – álcool, nicotina, substâncias ilícitas, medicação

Agentes físicos – trauma, radiações, calor, desregulação do centro termorregulador da mãe

NIVEIS DE PREVENÇÃO DOS DEFEITOS CONGÉNITOS

Prevenção primária – cuidados pré-concecionais

- Aconselhamento da ingestão de ácido fólico nos primeiros 60 dias para que os níveis de ácido fólico

estejam equilibrado até à formação do tubo neural (a partir do qual se forma o SNC)

Prevenção secundária – cuidados pré-natais

- A prevenção secundária ocorre durante a gravidez e ocorre ao nível dos rastreios pré-natais e diagnósticos

pré-natais(??)

Prevenção terciária – cuidados perinatais, terapia fetal e IVG

- Começa às 28 semanas até aos 7 dias.

- Pode ser terapia fetal, por exemplo, numa iso-imunização

- Inclui-se aqui a IVG quando considerada como terapêutica de resolução

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Identificação de progenitores com risco de transmitir anomalias congénitas à descendência

Contraceção eficaz a todas as mulheres sujeitas a medicação potencialmente teratogénica

Imunização

Promoção de estilos de vida saudáveis

Exclusão da realização de exames radiológicos na 2ª fase do ciclo

Introdução de medidas protetoras rotineiras – administração de suplementos vitamínicos no período pré-

concecional. Atualmente introduz-se também ácido fólico e sal iodado para possibilitar níveis de iodo

adequados.

- Ácido fólico 400 ug/dia (4 semanas antes da conceção)

- Iodeto de potássio – 150 a 200 ug/dia

133

Notas:

Vacinação sobretudo contra a rubéola em todas as jovens

Os organismos internacionais aconselham uma dose diária recomendada (DDR) de iodo de 250 μg/dia para

grávidas e mulheres a amamentar e de 150 μg/dia para as mulheres em preconceção1;

b. Nas mulheres grávidas e lactantes o valor máximo aceitável de ingestão de iodo por dia é de 600 μg2;

c. Os valores de iodúria que indicam uma adequada ingestão de iodo são distintos nos diferentes grupos

populacionais1:

i. Nas grávidas, a iodúria deve situar-se entre 150-249μg/L;

ii. Nas lactantes, os valores de iodúria devem ser ≥100μg/L (concentração inferior à da grávida, devido ao facto

de uma percentagem de iodo ser excretada no leite materno)3.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Rastreio pré-natal

- Identificação precoce do risco individual da grávida ou da gestação em curso, para aneuploidias ou

defeitos do tubo neural, de forma a poder aplicar técnicas invasivas e/ou complexas para um diagnóstico

definitivo

Diagnóstico pré-natal

- Conjunto de procedimentos realizados para determinar se um embrião ou feto é portador ou não de uma

anomalia congénita

(Ministério da Saúde, 1997)

- Possibilidade de detetar anomalias no feto antes do seu nascimento

- A aplicação de protocolos de DPN a grávidas ou gestações de risco não deteta todas as gravidezes

afetadas, pois: 80% das trissomias nascem de mulheres com menos de 35 anos; 95% dos DTN constituem o

primeiro caso na família;

- Assim, o DPN deixa de estar disponível só para as famílias de conhecido risco mas permite também

detetar situações esporádicas em gravidezes aparentemente normais

RASTREIO PRÉ-NATAL

Teste de rastreio pré-natal – conjunto de análises e/ou dados que permitem calcular o risco de um feto ser

afetado com uma determinada anomalia

Anomalias rastreadas: trissomia 21 (síndroma de down); trissomia 18 (síndroma de Edwards); Defeitos do

encerramento do tubo neural (DTN) - Spina Bifida, Meningogelo e Mielomeningocelo; Exancefalia,

Anancefalia e Encefalocelo.

Notas:

SB – abertura nas vertebras que danifica os nervos abaixo do defeito – mau funcionamento

EXA, ANAN, ENC – ausência dos ossos do crânio e defeitos no cérebro

134

O rastreio pré-natal inclui o rastreio biofísico e o rastreio bioquímico

- A hormona gonadotrofina coriónica humana aumentada predispõe para o sindrome de down. Por outro lado, se

a hormona estiver baixa, pode induzir Sindrome de Edward. Assim, alterações deste valor aumentam o risco para

alterações cromossómicas

- A proteína A aumentada também predispõe para o síndrome de Down

- A alfafetoproteina AFP diminuída predispõe para a síndrome de Down ou qualquer outra trissomia e se estiver

aumentada propicia para o defeito do tubo neural – inversa à hormona gonadotrofina

- A inibina A aumenta até às 8 semanas, diminui até às … e volta a aumentar até ao parto. Níveis muito

aumentados de inibina A pode provocar pré eclampsia

Nota: Catofe corresponde aos padrões normais

Notas:

Rastreio bioquímico: risco calculado em função da concentração dos marcadores em função da idade

gestacional, a idade da mãe e o seu peso

Existem diversos tipos de testes conforme as possíveis e diferentes combinações entre a avaliação de marcadores

biofísicos e bioquímicos e a idade da gravidez em que são realizados

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

Métodos utilizados no DPN

•1º exame – 11s-13s+6d

•Marcadores: translucência da nuca; ossos próprios do nariz

•Diagnóstico de malformações major

•2º exame – 20-22 s

•Estudo morfológico fetal: diagnostico de malformações fetais

•3º exame – 30-32s

•Estudo morfológico fetal: diagnostico de malformações fetais de manifestação tardia

Rastreio pré-natal biofísico – exame ecográfico

•Hormona gonadatrofina coriónica humana HCG-sub unidade b

•Proteína-A do plasma associada à gravidez PAPP-A

•Alfafetoproteina AFP

•Estril não conjugado uE3

• Inibina A

Rastreio pré-natal bioquímico– determinação de

marcadores bioquímicos no soror materno

135

Estudo morfológico fetal – não invasivo: Exame ecográfico

Análise de amostras biológicas – invasivo

- Liquido amniótico – amniocentese (16 semanas)

- Tecido placentar – biopsia das vilosidades coriónicas (entre as 9-11 semanas)

- Sangue fetal – cordocentese (20 semanas)

Análise de células fetais na circulação materna – não invasivo

Diagnóstico pré-implantatório

- Genótipo do ovócito e espermatozoide – in vitro

- Biopsia de 1 Blastómero

- Biopsia do embrião

- As vilosidades coriónicas agrupadas formam os cotilédones, com várias vilosidades coriónicas no seu interior e

vários cetos para unificar cada cotilédone.

Notas:

Líquido amniótico - AMNIOCENTESE 16 sem.

estudo cariótipo, análise ADN

estudo bioquímico e enzimático

Tecido Placentar - BIÓPSIA DAS VILOSIDADES CORIÓNICAS

estudo cariótipo, análise ADN

estudo enzimático

Sangue Fetal - CORDOCENTESE

estudo cariótipo, análise molecular ADN direta

DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTATÓRIO

Génotipo do ovócito e espermatozóide – in vitro

Biópsia de 1 Blastómero

Biópsia do embrião – 6 a 8 dias após conceção

TÉCNICAS DE COLHEITA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS

Amniocentese

- A amniocentese faz-se às 16 semanas porque o risco (0,5%) é

menor, comparativamente com as 14 semanas (2%)

136

Biopsia das vilosidades coriónicas

- por punção retira-se um bocado de tecido

- Iso-imunização RH ocorre quando, por exemplo a mae é RH+

e o bebé é RH- ….

- Às 28 semanas a todas as mulheres com fator RH- é

administrado o fator anti RH

- Do mesmo modo, a todas as mulhetes RH+ é administrado

anti RH, após ……

Cordocentese

- Para validar a existência de fatores muito elevado de bilirrubina não

conjugada. Caso se verifique valores muito aumentados será

necessária transfusão in útero

DPN

OBJETIVOS

Fornecer ao casal em risco a informação mais ampla possível

Dar segurança e reduzir o nível de ansiedade relacionada com a reprodução

Dar oportunidade a casais de alto risco para planear a família com conhecimento do DPN

Planear e assegurar o tratamento ótimo para os filhos afetados, identificados através do DPN

- Orientar o tratamento pré-natal

- Preparar o nascimento e o tratamento

Preparação para a adoção

Possibilitar a IVG

-até às 24 semanas – causa fetal

- toda a gravidez – feto inviável

(decreto lei 8/84 de 11 de Maio, Dec. Lei 48/ de 15 de Maio, Dec lei 9007 de 30 de Julho)

INDICAÇOES PARA DPN

Idade superior a 35 anos

Filho anterior portador de cromossomopatia

Progenitor portador de cromossomopatia equilibrada

Suspeita ecográfica de anomalia congénita

137

Alteração dos valores dos marcadores serológicos maternos

Risco elevado de recorrência de doença genética não cromossómica

Risco elevado de efeito teratogénico (infecioso, medicamentoso ou outro)

(Ministério da Saúde, 1997)

IMPLICAÇOES PSICO EMOCIONAIS

Perturbação do processo de vinculação

Luto do bebé desejado e

idealizado pelos pais

Aumento da ansiedade

Surpresa da suspeita do

defeito congénito

Possibilidade de ter um filho

afectado

Preocupação com os riscos

dos procedimentos

Espera pelos resultados

O diagnóstico

Diminuição da auto-estima

Confrontação com a suspeita ou confirmação da concepção de

um filho com alterações

Sentimento de fracasso na

função reprodutiva

Ambivalência

Tomada de decisão de

progredir ou interromper a

gravidez

Aceitar um filho com deficiencia

Enfrentar o luto

Afastamento do casal

Desacordo quanto à decisão de interromper ou progredir a

gravidez

Culpabilização do outro e/ou do

próprio

Discriminação familiar e social

Escolha do “filho perfeito”

ou do “filho imperfeito”

138


PROGRAMA NACIONAL DE DPN, Criado pelo ministério da saúde em 1997 (Despacho nº 5411/97(2ª série)

Justificação:

O fato de as malformações congénitas constituírem a 2ª causa de morte perinatal e infantil e um importante

fator de morbilidade;

A redução constatada do número de filhos por mulher (1,4), com o consequente aumento das expectativas

face ao “filho saudável”; (2009-1,3)

O aumento das gravidezes em idades mais tardias (1º filho - 27 anos), com risco de anomalias congénitas;

(1º f -2009-28,6 anos; 2010 – 29,5a)

A despenalização da IVG nos casos de o feto ser portador de malformações graves.

PARTO PREMATURO

OBJETIVOS

Definir parto pré-termo, ameaça de parto pré-termo e falso trabalho de parto pré-termo

Descrever a etiologia, o diagnóstico, a atitude terapêutica

Descrever a intervenção de enfermagem na prevenção, diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida com

ameaça de parto pré-termo

Conhecer a grávida/ casal

Colher informação relevante

Conhecimentos sobre o DPN

Nível de escolaridade e de

literacia

Informar sobre

A relevÂncia da informação obtida

A natureza dos exames disponíveis:

vantagens, limitações e riscos

A natureza da anomalia

diagnosticada: gravidade, história

natural; possibilidades terapêuticas

Apoiar a tomada de decisão

Reforçar ou clarificar

informação

Discutir opções

Dar tempo e privacidade

Dar suporte imparcial

Demonstrar aceitação pela

decisão da família

Proporcionar apoio durante o processo

Envolvimento e proximidade

Escuta ativa

Mostrar disponibilidade e

encorajar a contatar a equipa sempre que

precisarem

Esclarecer dúvidas

Encaminhar para outros

profissionais

Avaliar o impacto da informação genética, dos exames, do

diagnóstico e do tratamento no bem estar do

casal e família

139

PARTO PRÉ-TERMO - definição

Presença de contrações uterinas com intensidade e frequência suficientes para provocar o progressivo

apagamento e dilatação do colo, entre as 22 e as 37 semanas completas (OMS)

Existência de contrações uterinas frequentes, regulares, dolorosas, com segmento inferior do útero

distendido, com apagamento e dilatação do colo (Graça, 2000)

AMEÇA DE TRABALHO DE PARTO PRÉ TERMO

Existência de contrações uterinas frequentes, regulares, dolorosas, com segmento inferior do útero

distendido, mas sem apagamento ou dilatação do colo, anterior às 37 semnas/ 259 dias/ peso

(Graça, 2007)

FALSO TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO

Ocorrência de contratilidade uterina durante 2 a 4 horas, sem distensão do segmento inferior e sem

alterações no colo uterino, terminando espontaneamente

(Graça, 2000)

OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO

Identificar grávidas em risco

Detetar sinais precoces

Disgnóstico de PPT em curso

Instituir medidas terapêuticas

Progressão da gravidez

FATORES DE RISCO/ ETIOLÓGICOS

Antecedentes ginecológicos: anomalias uterinas; conizaçao do colo

História obstétrica: parto pré-termo anterior; aborto de 2º trimestre (insuficiência cérvico-istímica); aborto

habitual

Prevenção

•Vigilância pré-natal

• Identificação dos fatores de risco

•Educação para a saúde

• Identificaçao de sinais de APPT (grávida/familia)

Diagnóstico

•Diferencial

•APPT -avaliação de parto pré-termo (?)

•Falso TPP

•TPP efetivo

Tratamento

• Internamento

•PPT inevitável

140

Gravidez atual: gravidez múltipla; RPM; corioamnionite; complicações obstétricas (polidramnios,

hemorragias, HTA/HIG), infeção urinária, vaginite bacteriana, tabagismo, cirurgia abdominal, trauma psico-

emocional

Idade materna < 16 anos e > 40 anos

Classe socioeconómica baixa

Baixa relação peso/altura

Deficiente evolução pondera durante a gravidez

Stress

Atividade física excessiva

Cuidados pré-natais inadequados

SINAIS E SINTOMAS

Iniciais

Dor pélvica (tipo moinha)

Dor lombar

Sensação de pressão pélvica

Aument/ modificação da secreção vaginal

Perda hemática variável

Contrações uterinas esporádicas

Definitivos

Atividade uterina regular, acompanhada de apagamento e dilatação cervical

DIAGNÓSTICO

Tocograma – avaliação da presença, intensidade, frequência e regularidade das contrações uterinas

Exame vaginal – avaliação do colo uterino (deteção e quantificação das alterações do colo)

Cervicometria – através de ecografia transvaginal

COMPLICAÇÕES FETAIS

Baixo peso ao nascer

SDR

Doença da membrana hialina

Morte

PREVENÇÃO

Avaliação dos fatores de risco

Aplicação de medidas de correção ou de compensação

Informação sobre a prematuridade de forma rotineira

Ensinar a reconhecer a PPT e o que fazer

141

Notas:

ESTRATEGIAS – ACONSELHAMENTO

Cuidados pré-concepcionais: Adequação do estado nutricional

Suspender o consumo tabagico ou outros

Promover um papel activo da grávida nos seus cuidados pré-natais, sob orientação e suporte

Informar sobre os factores de risco e como os evitar ou compensar

Promover um ambiente de suporte

Proporcionar cuidados pré-natais de qualidade

Investigar e identificar factores de risco em todas as grávidas

Implementar medidas correctivas ou compensatórias

Realização periódica de analise ao exsudado vaginal – Tratamento de todas as infecções vaginais

Realização periódica de urocultura – Tratamento de todas as infecções urinarias

Realização de cerclage em mulheres com incompetência cervical

MEDIDAS TERAPÊUTICAS

Absentismo laboral

Abstinência sexual

Repouso no leito - diminui a frequência e intensidade das contrações; melhora a perfusão uteroplacentária

;alivia a pressão da apresentação sobre o colo uterino

Inibição da contratilidade uterina –Tocoliticos

Corticoide terapia - melhorar a condição fetal: promove a maturação pulmonar, ↓ HIV e ↓ NEC

Hidratação (3L/dia) - diminui a contratilidade uterina ao aumentar a perfusão uteroplacentária; diminui a

secreção pituitária da hormona antidiurética e da ocitocina

Antibioterapia

Fenobarbital e Vit K1- previne a Hemorragia Intra Ventricular no RN de menos de 32s (?)

Notas:

- Suspensão da progressão do TPPP possível em 30-50% dos casos

- Contra indicada quando o parto resulta no melhor interesse para a mãe ou para a criança

- Indicada quando:

Ausência de infeção materna ou fetal

Modificações do colo pouco acentuadas

Ausência de maturidade fetal

- Instituir terapêutica para prolongar a gravidez até às 32s, quando não há contra indicação

- Corticoides: Utilizados < 34s; < de 4-5cm de dilatação (TP em fase activa)

- Terapêutica interrompida se TP progride (pois interfere com a contração uterina pós-parto – perdas

aumentadas)

- Betametasona 12mg IM 24/24h (2 tomas)

- Dexametasona 10mg IM 12/12h (4 tomas); Utilizada >24s e <34s

142

PARTO

Tomar medidas necessárias para que PPT ocorra sempre em HAPD – Transferência in 142tero

Assistido por especialistas – Obstetra; Neonatalogista

Via de parto: Controversa

Analgesia: Recomendada a analgesia loco-regional


Avaliação inicial

Caracterizar as queixas maternas

Determinar a idade gestacional (cronológica e ecográfica)

Avaliar o estado materno – sinais vitais

Avaliar a atividade uterina – tocograma

Avaliar o estado fetal – ABCF; CTG

Colaboração na avaliação das características cervicais

- Exame ao especulo

- Toque vaginal

- Cervicometria (ecografia)

Colaborar na colheita de exsudado vaginal

Realizar a colheita assética de urina

Ambulatório – educação para a saúde - Aconselhamento para implementação de medidas que visão a

manutenção da gravidez

Como reconhecer as contrações uterinas

Como reconhecer sinais de agravamento:

- Aumento da frequência e intensidade das contrações

- Início ou agravamento de perdas vaginais (hemáticas ou não)

- Início ou agravamento da dor pélvica ou lombar

Recorrer ao hospital aquando deste agravamento

Cumprir o esquema de vigilância prescrito

Necessidade de absentismo laboral

Repouso

- Importância de alternar períodos de atividade com períodos de repouso e a preferência do DLE

- Proporcionar ajuda para planear as atividades possíveis

- Proporcionar ajuda para identificação sobre redes de apoio e negociação para delegar tarefas

- Importância de manter um ambiente calmo

Manter a abstinência sexual

Evitar a estimulação mamária

Aumentar a ingestão hídrica

Incluir fibras na alimentação

143

Esvaziar a bexiga logo que percebida como cheia

Internamento

Promoção do bem-estar psico emocional (grávida, companheiro e família)

Promoção do repouso no leito (estimular a preferência pelo DLE)

Promoção de um ambiente calmo: restrição de visitas; internamento em quarto de isolamento (controverso)

Aplicação de medidas de conforto e de prevenção de complicações da imobilidade

Ajuda para combater o tédio causado pela permanência no leito

Estimulação e vigilância do reforço hídrico PO

Administração de fluidos EV

Vigilância materna: avaliação de queixas; tocograma; SV; valores laboratoriais

Vigilância fetal: ABCF; GTG; contagem dos movimentos fetais

Administração de terapêutica prescrita

Colaborar no parto

ASPETOS PSICO-EMOCIONAIS

Intensificação da ansiedade própria da gravidez

Eminência de complicações que implicam risco de vida ara a mãe e para o RN e internamento hospitalar –

altos níveis de ansiedade

Luto antecipado relacional com a perda potencial do feto

Isolamento e restrição de visitas – solidão

Inatividade forçada e receção passiva de cuidados – perda de autonomia

Consumação inesperada e abruta do parto

Parto prematuro – adaptação a um bebé real vs. Bebé imaginário, receio das sequelas da prematuridade e da

morte neonatal

Incapacidade de levar a termo uma gravidez sem complicações – sentimentos de culpa

Dupla necessidade da adaptação à gravidez e às complicações diagnosticadas

Dificuldade em concretizar as tarefas inerentes À gravidez, parto e puerpério

Estabelecimento de uma relação de ajuda – ajudar a mobilizafr os seus recursos internos para encontrar uma

resposta adaptativa bem sucedida

Disponibilidade e empatia – partilha de sentimentos, melhor conhecimento de si próprio e oportunidade de

compreendermos as necessidades de apoio da mulher e famílias

Proporcionar informação detalhada sobre a situação clínica, a sua evolução e as atitudes terapêuticas

tomadas

Educação para a saúde – promoção da saúde e envolver a mulher como parceira, corresponsável pela sua

vigilância e tratamento e promover a capacidade de tomar decisões esclarecidas

Promoção do vinculação – focar a atenção no nascimento

144

Referências bibliográficas

• Lowdermilk, Deitra; Perry, Shannon (2008). Enfermagem na maternidade, (p. 187- 221; p. 753-807). 7ª ed.

Loures: Lusociência

• Direção Geral da Saúde www.dgs.pt

• Lei n.º 16/2007, de 16 de Abril (DR I Série n.º 75, de 16 de Abril) Exclusão da ilicitude nos casos de

interrupção voluntária da gravidez (JusNet 850/2007)

http://www.dgs.pt/

http://www.cnpma.org.pt/Docs/Legislacao_Lei_32_2006.pdf

http://www.cnpma.org.pt/Docs/Legislacao_Lei_32_2006.pdf

145

M2TP1 E TP2 – PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ |

HIPERTENSÃO ARTERIAL


PATOLOGIA HEMORRÁGICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ

OBJETIVOS

Classificar a patologia hemorrágica da gravidez

Identificar as causas das hemorragias na gravidez

Conhecer a intervenção de enfermagem no diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida/ família com hemorragia

da gravidez

CLASSIFICAÇÃO

Hemorragias ante parto

Precoces

Tardias

Hemorragias intraparto

Hemorragias pós-parto

Hemorragias precoces (do inicio ou da 1ª metade da gravidez)

Aborto

Gravidez ectópica

Patologia do trofoblasto

Hemorragia Benigna da Gravidez

Hemorragias tardias (do final ou da 2º metade do gravidez

Causa placentar – placenta prévia; DPPNI (descolamento prematuro da placenta normalmente inserida); variações

de inserção do cordão

Causa não placentar - rotura uterina; ameaça de parto pré-termo; lesões locais

HEMORRAGIAS PRECOCES

1. ABORTO

- Segundo a Lei Portuguesa: “ É toda a interrupção da gravidez, com menos de 22s completas”

- Interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal.

- Quando não é possível determinar a IG, recorre-se:

Peso do feto <500gr.

Comprimento Céfalo caudal do feto <18cm. (Boback,1999)

- Morte ou expulsão do feto, espontaneamente ou por indução, antes de 22s. de gravidez

146

TIPOS DE ABORTO:

1.1. Espontâneo – Resulta de causas naturais

1.2. Voluntário – Interrupção voluntária da gravidez

No aborto voluntário exclui-se ilicitude: Primeiras 10s, por opção da mulher mas em estabelecimentos de saúde

oficiais ou oficialmente reconhecidos (Lei nº 16/2007 de 17 de Abril)

1.3. Médico – Interrupção médica da gravidez

Exclui-se de ilicitude:

Constituir o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde

física ou psíquica da mulher grávida;

Primeiras 12s, por perigo de morte ou grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da

mulher grávida;

Primeiras 16s, por crime contra a liberdade e autodeterminação sexual

Primeiras 24s, por doença grave ou incurável, malformação congénita

Todo o tempo, por feto inviável

(Lei nº 6/84 de 11 de Maio, Lei nº 48/95 de 15 de Maio, Lei nº 90/97 de 30 de Julho)

1.1. Aborto espontâneo

Aborto Precoce – antes das 12s. de gravidez

Aborto Tardio – entre as 12s. e as 22s. de gravidez

Etiologia:

Fatores Ovulares – significa que houve uma problemática associado ao zigoto e todos os produtos da conceção –

líquido amniótico, folhetos…

Fatores Placentários – fatores associados à placenta

Fatores Maternos

- Infeções

- Deficiências Nutricionais – baixa de ácido fólico; iodo; desnutrição grave

- Anomalias do Aparelho Reprodutor (Insuficiência do Colo)

Acidentes Traumáticos – acidente de viação

Alterações Endócrinas – níveis desajustados, por exemplo, entre progesterona e estrogénios

Alterações Emocionais – morte de pessoa significativa

Agentes Agressores – radiações; medicação, de que é exemplo, os citostótaticos ou talidomina; agentes químicos

como solventes das tintas, com influencia sobre o desenvolvimento de anomalias congénitas

Sinais e sintomas

Antes das 6 sem. de gravidez

Dor semelhante à dismenorreia – resultando a hipoxia e desprendimento endometrial

Entre as 6 e as 12 sem. de gravidez

147

Desconforto pélvico e perda hemática moderada

Após as 12 sem. de gravidez

Dor intensa e hemorragia abundante – resultante da conctratibilidade para possibilitar a expulsão e descolamento

abruto

Evolução

Notas: A ameaça de aborto pode evoluir de diversas formas: pode haver expulsão total, pode ocorrer aborto incompleto,

com manutenção, por exemplo das membranas. Pode ainda ocorrer descolamento sem exulsao, no qual a placenta e feto

se mantém, mas não se desenvolvem. Pode também manter-se a decídua sem alterações mas ……..

- Hemorragia – presença de sangue vivo e quando um penso fica repleto de sangue numa hora (hemorragia franca)

Tipo de Aborto Quadro Clínico Atitude terapêutica

Ameaça Hemorragia ligeira, sangue vivo;

Contrações ligeiras; Sem apagamento

nem dilatação do colo; Membranas

intactas; Sem expulsão de tecidos

Vigilância das perdas hemáticas;

Repouso no leito; Abstinência

sexual; Evitar situações de stress;

Apoio emocional

Inevitável Hemorragia moderada, sangue vivo ou

escuro; Contrações moderadas; Colo

mole, apagado e dilatado; Membranas

rotas; Sem expulsão de tecidos

Todas as anteriores; Reposição

parentérica das perdas; Atitude

expectante

Incompleto Hemorragia abundante, sangue

vivo/escuro; Contrações fortes; Colo

mole, apagado, dilatado; Expulsão de

parte dos produtos da conceção; Útero

com restos ovulares (placenta;

Todas as anteriores;

Procedimentos para esvaziamento

uterino

Ameaça de aborto

Aborto em evoluçao

incompleto completo

Aborto retido Progressão da

gravidez

148

membranas; placenta e mebranas;

porções do feto)

Completo Hemorragia ligeira; Contrações ligeiras;

Colo fechado; Expulsão completa dos

produtos da conceção

Se o útero estiver livre e na

ausência de hemorragia/ infeção

não são necessários

procedimentos

Retido Hemorragia ligeira (pode ter cheiro

fétido); Contrações ausentes ; Colo

fechado e por isso o feto não sai; Sem

expulsão de tecidos porque não houve

contrações que levassem À dilatação do

colo

Atitude expectante, para ver se

evolui pra completo ou

incompleto; Procedimentos para

esvaziamento uterino

Séptico Hemorragia variável; Contrações

variáveis; Colo variável; Expulsão de

tecidos variável; Hipertermia

Procedimento para esvaziamento

uterino imediato, Antibioterapia

de largo espectro ⇒ risco de

choque séptico

Complicações:

Infeção

Hipovolémia

Coagulopatia de consumo

Insuficiência Renal Aguda

Intervenção Terapêutica (Médica (terapêutica) ou Cirúrgica):

Esvaziamento Uterino – Estimulação/ indução de contrações uterinas para provocar a

dilatação do colo do útero e a expulsão do conteúdo uterino, através de

administração de prostaglandinas e/ou occitocina.

- Mesmo no esvaziamento cirugico também tem que se induzir esta dilatação porque

tem que se introduzir uma cureta para curetagem (raspagem de toda a zona

endometrial, concretamente, da camada compacta) ou um aspirador (aspira-se todo o

conteúdo da cavidade uterina)

Evacuação uterina – curetagem uterina ou aspiração uterina

Cerclage – Sutura do colo uterino, quando em presença de uma insuficiência do colo.

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com o Aborto:

Ansiedade/Medo relacionado com o risco de perda real ou potencial da gravidez

Ansiedade/ Medo relacionado com o internamento e desconhecimento dos procedimentos

Dor relacionada com as contracções uterinas

Alteração da auto-estima relacionada com a incapacidade de levar a gravidez a termo com sucesso

Deficit de conhecimentos relativamente à causa do aborto, possíveis complicações e medidas preventivas

149

Deficit de volume de líquidos relacionado com hemorragia vaginal abundante

Risco de traumatismo relacionado com a retenção de tecido ovular e a necessidade de procedimentos instrumentais

para o esvaziamento uterino

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Definição:

Consiste na implantação anormal de um óvulo

Fertilizado fora da cavidade uterina

Incidência:

Ocorre 1/150 concepções

Locais de Implantação Ectópica:

TROMPA de FALÓPIO-------------------------97%

Ampola ----------------------------------------75%

Istmo-------------------------------------------10-12%

Infundíbulo (próximo das fimbrias)-----------5%

Interstício (porção final das trompas---------2%

CAVIDADE ABDOMINAL----------------------1,4%

OVÁRIO----------------------------------------0,2%

COLO do ÚTERO-------------------------------0,2%

Etiologia:

Factores Mecânicos (impedem ou atrasam a passagem do ovo fertilizado para a cavidade uterina)

Salpingites – infeção na trompa

Aderências peritoneais- que captam o óvulo

Cirurgia tubária prévia – se houver uma cirurgia prévia, esta pode impedir o percurso normal

Fatores Funcionais

Medicação com progestativos – a progesterona relaxa

Indução da ovulação –

DIU – quando este não está no local adequado, por exemplo

Técnicas de Reprodução Medicamente Assistida

Falha de Métodos Contracetivos

Sinais e sintomas:

Amenorreia

Perda hemática vaginal escassa

Dor pélvica unilateral

Massa Pélvica, localizada num dos anexos – o feto palpa-se noutro local

Útero aumentado de volume

Sinais de Choque Hipovolémico – por rutura da trompa com hemorragia, por exemplo

150

Abdómen Agudo - Hemorragia interna (Ruptura da trompa), que causa:

- Dor intensa

- Vertigens

- Hipotensão

- Taquicardia

- Pulso filiforme

- Náuseas e vómitos

Diagnóstico:

Doseamentos de HCG – Ligeiramente mais baixos que numa gravidez normal

- hormona gonadotrofina coriónica, concretamente a sua fração beta. A HCG é produzida pelo sinciciotrofoblasto,

através do qual se formam as vilosidades coriónicas (?) (trofoblasto é constituído por sinciociotrofoblasto e

citotrofoblasto)

Ecografia – Visualização do produto da conceção fora da cavidade uterina. Podemos ter um diagnóstico imunológico

de gravidez positivo e não visualizar o produto de conceção.

Ausência da visualização de gravidez intrauterina (com DIG +)

Observação Clínica – Dor à mobilização do colo uterino

Laparoscoscopia – em caso de dúvida (cirurgia endoscópica)

Nota: DIG + - diagnóstico imunológico de gravidez positivo

Atitude terapêutica:

Tratamento Cirúrgico

Salpingectomia

Salpingotomia

Microcirurgia da trompa

Aspiração do produto da concepção

Histerectomia

Via de acesso: Laparotomia; Laparoscopia; Vaginal

Notas:

Tratamentos

Existem dois tipos de tramento: químico e cirúrgico.

O tratamento químico é feito com um medicamento chamado metotraxato (Metotrexato ou MTX é um antimetabólito e

uma droga antifolato, inibindo o metabolismo do ácido fólico.), que é usado em casos não urgentes para dissolver a

gravidez sem prejudicar os tubos e outros órgãos. Após essa etapa, novos testes para avaliar os níveis de hCG serão feitos

para garantir que a gravidez esteja normal e que o tratamento não seja mais necessário.

A cirurgia é normalmente feita em casos em que a gravidez esteja no final ou alguma razão médica para não usar o

processo químico. Pode ser necessário, especialmente quando o tubo rompe ou há outros danos. Às vezes, a mulher vai

perder o seu tubo e, possivelmente seu útero se o sangramento não pode ser interrompido.

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_f%C3%B3lico

151

Tratamento Médico

Metotrexato – se se detetar uma gravidez ectópica muito precocemente, uma vez que este induz a “destruição” do

produto de conceção e sua absorção pelo organismo

Monitorização da resposta ao tratamento (Doseamento ßHCG)

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com a Gravidez Ectópica:

Risco de traumatismo relacionado com a rutura tubárea

Dor relacionada com a presença de sangue na cavidade abdominal

Ansiedade / medo relacionado com a necessidade de realização de uma intervenção cirúrgica

Desconhecimento dos procedimentos inerentes à realização de uma intervenção cirúrgica

Ansiedade / Medo relacionado com o impacto da situação na sua fertilidade

Deficit de volume de líquidos relacionado com a hemorragia interna

PATOLOGIA DO TROFOBLASTO - MOLA HIDATIFORME

- As vilosidades coriónicas degeneram e formam vilosidades com aparência semelhante bagos de amora.

Definição:

- É uma anomalia do crescimento placentário, que se produz quando as células trofoblásticas crescem e formam um

tumor.

- É uma degenerescência provocada pela proliferação trofoblástica.

- Microscopicamente, existem vilosidades dilatadas por edema, sem vasos fetais. Macroscopicamente, observa-se uma

massa de vesículas tipo bagos de uva. No exame histopatológico (colheita de tecidos para análise), as vilosidades não

apresentam sinais nucleares de malignidade. Pode evoluir para malignidade, tal como se refere posteriormente.

- Pode atingir vários graus de proliferação:

Mola invasiva – Invasão da parede uterina

Coriocarcinoma – Existem sinais de malignidade nuclear – o córion (membrana (?)) degenera de tal forma que as

células tornam-se malignas

Incidência:

Ocorre 1/1200 gravidezes, mais frequente nos extremos da vida reprodutiva.

Sinais e sintomas:

Hemorragia vaginal

Volume uterino superior ao esperado

Ausência de atividade fetal

Hiperemese gravídica – vómitos incoercíveis (a toda a hora, com desequilibrio eletrolítico)

Elevação da TA

Proteinúria

Expulsão de material em forma de vesículas

Diagnóstico:

Quadro Clínico – exacerbação da sintomatologia da gravidez

152

Ecografia – Deteção da não existência de embrião

Visualização de padrão característico

Doseamentos Hormonais – HCG bastante elevada

Gravidez normal –3.000 - 4.000 UI/L

Patologia do Trofoblasto ³ 100.000 UI/L

Exame Anatomopatológico – Para diagnosticar o grau de proliferação

Complicações:

Evolução para Tumor do Trofoblasto – para Mola Invasiva ou Coriocarcinoma

Respiratórias – Metástases ou Embolia

Metástases Hepáticas

CID – coagulação intravascular disseminada, isto é, alteraçoes do fator da coagulação com baixa de plaquetas, o que

induz uma hemorragia maciça, muito difícil de controlar

Atitude terapêutica/ tratamento

Radical - Histerectomia

Conservadora - Esvaziamento Uterino

Controlo: Determinação da HCG; Exame físico; Ecografia

Contracepção ( durante 2 anos) – a mulher não pode engravidar na mola dactiforme devido aos riscos associados

Mola invasiva - Esvaziamento Uterino + Quimioterapia

Coriocarcinoma - Histerectomia + Quimioterapia + Radioterapia

Possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados com a Mola Hidatiforme:

Mau estar relacionado com a exacerbação dos desconfortos da gravidez

Ansiedade relacionada com a intensidade dos sintomas

Alterações nutricionais, por insatisfação das necessidades corporais relacionadas com a existência de vómitos

153

HEMORRAGIAS TARDIAS

PLACENTA PRÉVIA

Definição: implantação anormal da placenta no segmento inferior do útero

Classificação:

Prévia Total – Cobre completamente o OCI (orifício cervical interno)

Prévia Parcial – Cobre parcialmente o OCI

Prévia Marginal – O bordo placentar atinge a margem do OCI

Baixamente Inserida – O bordo placentar não atinge o OCI, embora esteja na sua proximidade

Incidência:

Ocorre em 3 /1000 a 5 /1000 gravidezes

Atitude terapêutica / tratamento

Depende:

- Gravidade da hemorragia

- Idade gestacional

- Estado fetal

Hemorragia abundante, Independentemente da ig

Estabilização hemodinâmica

CAUSAS

Multiparidade

Gravidez Multipla

Útero cicatricial

Tabagismo

Placenta prévia anterior

SINAIS E SINTOMAS

Hemorragia vaginal

Ausência de dor

Aparição súbita, inesperada (por vezes durante o

sono)

Quantidade moderada

Sangue vivo, sem coágulos

COMPLICAÇÕES

Fetais

RCIU

Maternas

Infeção

Anemia

DIAGNÓSTICO

Ecografia

Sinais clínicos

154

Interromper a gravidez

Hemorragia moderada/ligeira

Repouso leito

Antes das 36sem. Atitude expectante – fazer repouso e vigilância

Vigilância

Depois das 36sem. Interromper a gravidez – parto distócico por cesariana. Se for uma placenta anterior tem que ser

por via vaginal.

DPPNI - DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA

Separação, parcial ou total, da placenta normalmente inserida, antes do nascimento do feto.

Descolamento Total – Abruptio Placentae

Descolamento Parcial - Central ou Marginal (Hematoma Retroplacentar ou Retromembranal)

Incidência:

Ocorre em 0,3 – 1 % das gravidezes

Notas:

Hemorragia vaginal pode ou não estar presente

Hemorragia oculta

Hemorragia revelada

Hemorragia parcialmente revelada

Causas

Traumatismo

externo

Descompressão

brusca do útero

Antecedentes de

abortos induzidos

Deficiência em

ácido fólico

Desnutrição

Idade materna

avançada

Tabagismo Cordão

curto

Sinais e sintomas

Hemorragia vaginal pode ou não estar presente Sangue

escuro sem coágulos

Dor abdominal intensa Rigidez

abdomina Hipertonia uterina Hiperenssibilidade

uterina

Sinais de choque

Complicações

Feto Sofrimento fetal agudo

Morte

Maternas Hipovolémia

Choque

CID

IRA

Diagnóstico

Ecografia

Sinais clínicos

155

OBJECTIVOS DA INTERVENÇÃO

NA HEMORRAGIA DA GRAVIDEZ

Prevenir ou controlar a hemorragia

Estabelecer a causa

Manter a gravidez, de modo a conseguir um parto de um feto viável

Repor a perda hemática

Proporcionar um atendimento de emergência quando necessário

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Avaliação inicial

Notas:

Colher sangue para hemograma, provas de coagulação e tipagem

Avaliação da situação: colaborar no estabelecimento da possível causa

Caracterizar a dor: o inicio, a localização, tipo, intensidade, fator desencadeante

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Proporcionar atendimento de urgência ou emergência

apoiar psicologicamente a mulher e família

Vigiar condição materna

o Monitorizar sinais vitais

o Detetar precocemente sinais de agravamento do estado materno

o Vigiar parâmetros analíticos

Vigiar condição fetal

o ABCF

o Monitorização CGT

Caraterizar a perda sanguínea

Início

Quantidade

Cor

Cheiro

Presença de coágulos

Avaliação materna

Sinais vitais

Coloração pele e mucosas

Colheita de sangue

Avaliação fetal

ABCF

CTG

Ecografia

Avaliação da situação

IO

DUM

IG

Confirmar a gravidez

Caracterizar a dor

Impacto no estado emocional da

gravida/família

156

o Contagem dos movimentos fetais

Vigiar a evolução da condição clínica

o Medir a perda sanguínea

o Avaliar a dor

o Vigiar a expulsão de produtos da conceção

Restabelecer a perda hemática

o Colocar acesso venoso periférico

o Administrar (perfusão endovenosa) – Expansores do plasma

o Administrar derivados do sangue

Aplicar medidas para manter a gravidez

o Proporcionar ambiente calmo

o Promover o repouso no leito

o Orientar a grávida para a promoção da sua saúde

Administrar terapêutica prescrita

Administrar Imunoglobulina Anti-D, se mãe Rh neg.

Colaborar no esvaziamento uterino ou parto

Colaborar na reanimação do RN

Proporcionar oportunidade de integrar a experiência

Informar a mulher e família de qual a sua situação, quais os possíveis desenlaces da situação e intervenções a que

poderá ser submetida

Facilitar o início do processo de luto, se ocorrer morte fetal ou perinatal

Preparar o casal/família de um RN prematuro

Registar observações e intervenções realizadas

Preparar a alta

HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

Objetivos

Definir hipertensão induzida pela gravidez, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndroma de HELLP;

Descrever o seu diagnóstico e tratamento;

Descrever a intervenção de enfermagem na prevenção, diagnóstico, vigilância e tratamento da grávida com

hipertensão associada à gravidez;

Hidramnios – aumento do liquido amniótico

Hidropsia fetal – quando há um feto que por alterações congénitas, tem edemas com vários órgãos, o que incaptivel com

a vida

NOTA: Ver o que é um escutoma

Classificação da hipertensão arterial na gravidez

Hipertensão gestacional (transitória da gravidez)

Hipertensão induzida pela gravidez

Pré-eclâmpsia moderada ou grave

157

Eclâmpsia

Hipertensão crónica (pré-existente à gravidez)

Hipertensão crónica agravada pela gravidez

Associação à pré-eclampsia

Associação à eclâmpsia

(Adaptado de Graça, 2000)

Epidemiologia:

Complicação médica mais frequente na gravidez – 5 a 10% de todas as gestações, em qualquer das suas formas.

(Campos,s.d.)

Diagnóstico

Um dos critérios em duas observações com intervalo maior ou igual a 6 horas

Pressão Arterial sistólica ≥ 140 mmHg; diastólica ≥ 90 mmHg

Aumento da pressão arterial sistólica ≥ 30mmHg

Aumento da pressão arterial diastólica ≥ 15mmHg (acima dos valores iniciais da gravidez)

HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA DA GRAVIDEZ

A partir das 20s IG em mulher previamente normotensa

Normaliza até 10 dias pós parto

Quadro benigno – bom prognóstico


Vigilância fetal – AFU, ABCF, CTG, Ecografia

Vigilância materna – sinais clínicos, parâmetros laboratoriais, sintomas subjetivos

Promoção do bem-estar – promoção do repouso, promoção do relaxamento, dieta equilibrada e diversificada

HIPERTENÇÃO CRÓNICA

Pré-existente à gravidez

Manifestação antes das 20 semanas de IG

Persistência após o parto

Prognóstico

Ligeira – bom

Grave – reservado

Com compromisso da função renal – incompatível; desaconselhar gravidez

Prognóstico materno

85% das mulheres hipertensas toleram bem a gravidez

HTA ligeira (PA diast. – 95-105mmHg) controlada – Bom prognóstico

HTA moderada (TA <160/110mmHg)

HTA grave (TA ≥160/110mmHg) – Pior prognóstico, especialmente se doença cardíaca ou renal crónica

158

HTA crónica com depuração renal da creatinina <50ml/m – desaconselhar a gravidez

Prognóstico fetal

Maior mortalidade perinatal relacionada com compromisso da perfusão utero-placentar

Intervenções de enfermagem na hipertensão crónica

Parâmetros laboratoriais – função renal (clearance de creatinina) ~

Electrocardiograma – hipertrofia ventricular esquerda

Fundoscopia – retinopatia

Se HTA Ligeira

Suspender na 1ª consulta se TA≤ 140/90mmHg

Revisão terapêutica com suspensão dos IECA’s (inibidores da enzima de conversão da angiotensina e

antagonistas dos receptores de angiotensina) - Risco de Fetotoxicidade

Se HTA Grave, LOA, maus antecedentes obstétricos:

Instituir alfa Metil-dopa

Labetalol

Nifedipina

Hidralazina

Diuréticos


Vigilância fetal

AFU

ABCF

CTG

Ecografia

Movimentos fetais

Vigilância materna

Sinais clínicos

Parâmetros laboratoriais

Eletrocardiograma

Fundoscopia

Promoção do bem estar

Promoção de repouso

Promoção de relaxamento

Dieta equilibrada e diversificada

Controlo do peso

Cessação do consumo do café, tabaco e álcool

Tratamento farmacológico

Suspensão ou revisão terapêutica

159

Pré-eclâmpsia

Moderada

Grave

Eclâmpsia

Convulsões em grávidas com pré-eclâmpsia, antes ou durante

o parto ou nas primeiras 48h após o parto, desde que sejam

excluídas outras causas neurológicas

HIPERTENSÃO CRÓNICA AGRAVADA PELA GRAVIDEZ

HTA crónica com pré-eclampsia/eclampsia sobreposta

Define o aparecimento de pré-eclampsia/eclampsia em grávidas com HTA crónica

Aumento da TA

Presença de proteinuria significativa

Prognóstico materno

85% das mulheres hipertensas toleram bem a gravidez

HTA ligeira (PA diast. – 95-105mmHg) controlada – Bom prognóstico

HTA moderada (TA <160/110mmHg)

HTA grave (TA ≥160/110mmHg) – Pior prognóstico especialmente se doença cardíaca ou renal crónica

HTA crónica com depuração renal da creatinina <50ml/m – desaconselhar a gravidez

Prognóstico fetal

Maior mortalidade perinatal relacionada com compromisso da perfusão utero-placentar

HIPERTENSÃO INDUZIDA NA GRAVIDEZ

A partir das 20 semanas em mulher previamente normotensa

Normaliza até às 6 semans após o parto

Hipertensão arterial, proteinuria, edemas

PA

Diastólica

≥90 mmHg

<110mmHg

PA Sistólica

≥90 mmHg

≤110mmHg

Proteinuria

de 24h

< 0,5g/l

Proteinuria

ocasional

≤ ++

PA Diastólica

≥110mmHg

PA

Sistólica

≥160mmH

g

Proteinuria de

24h

≥ 0,5g/l

Proteinuria

ocasional

> ++

Sinais de compromisso dos

órgãos alvo

160

Sinais de compromisso dos órgãos alvo ou, independentemente dos valores tensionais presença de qualquer um

dos sinais:

Oligúria (<500ml/24h)

Creatinémia crescente

Edema pulmonar ou cianose

Hemólise microangiopática

Trombocitopénia

Disfunção hepatocelular (elevação das transaminases)

Sintomas sugestivos de envolvimento dos orgãos alvo:

Perturbações Visuais, Cefaleias, Epigastralgias, Dor no hipocondrio dto

EDEMA - acumulação de liquido intersticial após 12h de repouso; súbito aumento de peso – 2kg/semana

280gr/dia; matutino da face e da parte superior do corpo; anasarca

Fatores de risco

Nulíparas

Baixo nível socioeconómico

Cuidados pré-natais deficientes

Extremos da idade fértil (<18 e > 40 anos)

Antecedentes familiares de PE-E

Diabetes insulino-dependente

Hipertensão pré-existente

Doença renal crónica

Gravidez gemelar

Hidrâmnios

Hidrópsia fetal

Mola hidatiforme

Hidrópsia fetal- Edema fetal generalizado habitualmente produzido por uma doença hemolítica. Acumulam-se

quantidades anormais de líquido em duas ou mais áreas do corpo de um feto

Causa

Causa Genética - maior incidência em familiares diretas de mulheres com PE

Causa Imunológica - reação aos antigénios paternos do trofoblasto

Causa Placentar - ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas no decurso da Gestação

A pré eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gestação humana .... potencial para expressar antígenos paternos,

que são geneticamente reação aos antigénios paternos do trofoblasto - estranhos à mãe e, portanto, poderiam incitar as

161

mesmas reações de intolerância imunológica ... apresentação de antígenos pelo trofoblasto na interface materno-fetal

parece ser ...

Fisiopatologia

1. Ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas

2. Vasos de alta resistência

3. Baixa Perfusão e Hipoxia Placentar

4. Disfunção endotelial e Vaso espasmo

5. Repercussão na circulação sistémica

6. Lesão de múltiplos órgãos (OA)

1. Ausência de Dilatação das Artérias Espiraladas

2. Vasoconstrição

3. Lesão do endotélio

4. Trombose e Enfarte

5. Oclusão dos vasos

6. Diminuição do fluxo úteroplacentar

SINDROMA DE HELLP

H - hemólise

EL - elevado nível de enzimas hepáticas

LP - Baixo nível de plaquetas

Critérios de hemólise (Sibai, 1990)

Esfregaço de sangue periférico anormal (presença de esquizócitos)

Elevação da bilirrubinémia (≥1,2mg/dl)

162

Critérios de disfunção hepática (Sibai, 1990)

SGOT > 70 U/l

LDH > 600

SGPT aumentado

Critérios de redução de plaquetas (Sibai, 1990)

Plaquetas < 100.000/ml

Fisiopatologia

Manifestações

Sintomas

Mau estar generalizado

Dor epigástrica ou hipocôndrio dto

Náuseas e vómitos

Fadiga, fraqueza, anorexia

Aumento ponderal significativo

Dor no ombro

Sinais

Trombocitopenia

Diminuição do hematócrito

Diminuição da hemoglobina

Hiperbilirrubinémia

Presença de esquizócitos

Aumento das transaminases

Tratamento

Definitivo – parto

Instituição de medidas de suporte: gravidade do estado clínico manterno; idade gestacional; bem-estar fetal

Impedir o agravamento da situação – evitar complicações graves

Melhorar a condição materna e fetal

163

Parto Imediato se IG ≥ 32s (Pré-eclâmpsia grave, HELLP) ou ≥ 34s (Pré-eclâmpsia, HTA Crónica Grave);

Compromisso fetal; Agravamento da situação materna; ou Trombocitopénia classe 1, sem resposta à

corticoterapia (HELLP)

Protelar o Parto se IG ≥ 28s e ≤ 32s (HELLP) ou ≤ 32s (Pré-eclâmpsia)

Prevenção

Identificação de fatores de risco – Identificação manifestações precoces

Consulta de Enfermagem na vigilância Pré-natal

Anamnese/Entrevista:

Identificação de fatores de risco

Pesquisa de antecedentes familiares da HTA

Pesquisa de antecedentes pessoais de HTA

Pesquisa de antecedentes obstétricos de HIG

Pesquisa de sintomatologia sugestiva: cefaleias, epigastralgias, perturbações visuais, mau estar

generalizado

Exame físico:

Avaliação do peso

Avaliação de edemas

Avaliação da TA

Avaliação da proteinúria

Avaliação da AFU

Avaliação da FCF

Avaliação Laboratorial: hemograma, coagulação, função hepática e renal

Educação para a saúde:

Cumprimento do esquema de vigilância

Implementar medidas corretivas

Conhecimento de sinais de alerta

Indicações para recorrer aos serviços de saúde

Profilaxia nas grávidas de maior risco: (eficácia pouco demonstrada)

AAS (1-2mg/Kg/dia)

Carbonato de Cálcio (2g/dia)

Magnésio

Cuidados em ambulatório

Envolvimento de uma pessoa de referência que acompanhe a grávida, que esteja bem informada sobre a situação e sobre

os sinais de agravamento

Abstinência Laboral

Repouso Relativo - preferir DLE

164

Avaliação do Peso

Avaliação da TA

Recomendar dieta fracionada, normossalina, normoproteica

Cumprimento do esquema terapêutico

Vigilância Clínica e Laboratorial

Vigilância do estado fetal: Ecografia, Cardiotocografia, Contagem de Cardiff

Informação sobre os sinais de agravamento da doença e que requerem recurso imediato à urgência hospitalar

Elevação da TA

Alterações do estado de consciência

Cefaleias persistentes / Alterações visuais

Epigastralgias / Náuseas e Vómitos

Hemorragia Vaginal

Diminuição dos MF

Apoio emocional da grávida, casal e família

Cuidados hospitalares

Avaliação da TA 6/6h ou 1x turno

Avaliação diária do peso 1x dia

Avaliação da presença, localização e grau de edema

Avaliação da função renal : medição de diurese; características da urina; proteinúria; colheita de 24h)

Pesquisa de sinais subjectivos de agravamento (LOA)

Pesquisa de sinais de trombocitopénia

Avaliação materna

TA

Peso

Edemas

Função renal

Sinais de lesão dos AO

Sinais de trombocitopenia

Avaliação laboratorial

Ecografia hepática

ECG

Fundoscopia

Promoção do bem estar materno

Repouso no leito

Proteção de estímulos externos

Dieta =

Suplemento de ferro

Fluidoterapia

Profilaxia de convulsões

Avaliação fetal

CTG intermitente

ABCF

AFU

Tónus basal

Movimentos fetais

Ecografia

Promoção do bem estar fetal

Administração

de corticoides

165

Avaliação laboratorial:

Ecografia hepática

ECG

Fundoscopia

AO –orgãos alvo

PROTECÇÃO ESTÍMULOS EXTERNOS

AMBIENTE (isolamento, luz fraca, pouco ruído, grades da cama levantadas, restrição de visitas)

SEDAÇÃO (Fenobarbital)

FLUIDOTERAPIA (Lactato de Ringer 80ml/h)

Corticoterapia - melhora a condição fetal; promove a maturação pulmonar, ↓ HIV e ↓ NEC

Betametasona 12mg IM 24/24h (2 tomas); Dexametasona 10mg IM 12/12h (4 tomas) (entre as 24s e as 34s)

Cuidados hospitalares – pré-eclâmpsia grave/HELLP

Vigilância continua - rácio de 1:1

Monitorização continua dos sv

Débito urinário/ balanço hidrico h/h

Proteinúria 4/4h

Pesquisa sinais de agravamento situação clínica (convulsões; c.i.d.; e.a.p.)

Medidas terapêuticas:

Duas veias de bom calibre ou cvc

Avaliação materna

Rácio 1:1

Monitorização continua SV

Monitorização PVC

Função renal

Sinais de lesão dos AO

Sinais de trombocitopenia

Avaliação laboratorial

Ecografia hepática

ECG

Fundoscopia

Promoção do bem estar materno

Proteção de estímulos externos

Terapêutica anti convulsivante

Terapêutica anti hipertensora

Fluidoterapia

Manutenção do debito urinário

Corticoterapia

Derivados do sangue

Avaliação fetal

CTG continuo

Ecografia

Promoção do bem estar fetal

Administração

de corticoides

166

Terapêutica anticonvulsivante

Sulfato magnésio

Sedação (fenobarbital)

Terapêutica anti-hipertensora

ta diastólica ≥ 110 mmhg

Fluidoterapia (≤150 ml)

Corticoterapia betametasona12 mg im 24/24h 2 tomas; dexametasona 10 mg im 12/12h 4 tomas entre >24 e <34

sem ig

Manutenção do débito urinário

Derivados sangue

Avaliação laboratorial após a metade da gestação (20 semanas)

• Hematócrito e hemoglobina - O surgimento de hemoconcentração sinaliza para o diagnóstico de PE sobreposta (Ht >

36%), além de ser um indicador de gravidade. Valores diminuídos podem significar hemólise associada;

• Plaquetas: Trombocitopenia sugere PE grave;

• Proteinúria de 24 horas - Surgimento de proteinúria sugere PE sobreposta;

• Ácido úrico - Quando aumentado, sugere PE sobreposta (> 4,5 mg/dl);

• Creatinina sérica - Quando aumentada, e principalmente se associada à oligúria, sugere PE grave;

• Transaminases - Aumentadas sugerem comprometimento hepático da PE;

• Desidrogenase lática - Aumenta na presença de hemólise associada à PE;

• Provas da coagulação - Alteram quando ocorre coagulopatia de consumo.

Avaliação do desenvolvimento e bem-estar fetal

Cuidados hospitalares – Eclâmpsia

Vigilância continua – rácio 1:1

Observar as características da convulsão

Posicionamento em DLE

Elevar cabeceira da cama a 30°

Manter vias aéreas permeáveis

Aplicação de tubo Mayo

Aspiração de secreções

OXIGENIO A 3L/m

Esvaziamento gástrico SOS

Administração de terapêutica

Sulfato de magnésio

Anti-hipertensores

Observar resposta da FCF à convulsão

Observar resposta tocológica à convulsão

PÓS-PARTO

• Cuidados diferenciados 12-24 horas

167

monitorização t.a./ p.v.c.

diurese

balanço hidrico

vigilancia das perdas hemáticas

• terapêutica

perfusão sulfato magnésio 24-48 horas

terapêutica antihipertensora (oral após inicio a.o.)

corticoterapia 24-48 horas (inicia desmame)

• vigilância laboratorial

ALTA:

A partir do 5º dia, se:

• TA controlada (com terapêutica?)

• Trombocitopenia em regressão

• Vigilância de TA

• Consulta de Follow-up

SULFATO DE MAGNÉSIO

Objetivo

Promove a melhoria da circulação cerebral

Promove a descida da TA (moderado efeito vasodilatador)

Administração

Inicio após a admissão

Términus até 24H após o parto - pode prolongar-se até 72H)

Dosagem

Dose de impregnação: 4gr EV lento, em bólus 5/10’

Dose de manutenção: 2gr EV/h perfusão continua (40gr SM em 1000ml Dext.5% em agua a 50ml/h)

Regulação da administração

Níveis séricos

Reflexo patelar – claramente presente

Movimentos respiratórios ˃ 16c/m

168

M3T1 – INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM EM PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA DA

CRIANÇA E DO JOVEM

20/09/2013; Profª Gois Paixão

CRIANÇA E JOVEM – QUADRO DE REFERÊNCIA

OBJETIVOS

Definir as características da enfermagem da criança e do jovem

Conhecer os princípios das teorias sistémicas para uma compreensão holística da enfermagem da criança e do jovem

Conhecer os pressupostos do modelo sistémico de Betty Neuman

Dúvidas: o que são teorias sistémicas; qual a diferença entre uma teoria sistémica e um modelo sistémico.

ENFERMAGEM É…

O uso do julgamento clínico utilizado na prestação de cuidados que permites às pessoas melhorar, manter ou

recuperar a saúde, lidar com problemas de saúde e obter a melhor qualidade de vida possível, seja qual for a sua

situação de doença ou incapacidade, até que a morte ocorra.

1. É uma finalidade particular

2. É um modo particular de intervir

3. É um domínio específico

4. É um foco específico

5. É um compromisso com os parceiros

6. É uma base de valores específicos

PESSOA

É um ser fisiológico, psicológico, sociocultural e espiritual, capaz de se desenvolver.

É um todo integral

É um sistema aberto em contante interação com o ambiente

AMBIENTE

O ambiente constitui o campo de perceção de sistema/cliente

Fatores do ambiente podem influenciar positiva ou negativamente o sistema/cliente, numa dado momento.

SAÚDE

É um processo que se desenvolve ao longo do tempo

É um contiuum de bem-estar de natureza dinâmica que está constantemente sujeito a mudança

A saúde está dependente de vários graus de harmonia ou oscilação entre envolventes internas e externas, por meio

de um processo de interação e ajustamentos

MODELO DE NEUMAN – REFERENCIAIS TEÓRICOS (influências)

Teoria geral dos sistemas

169

Teoria de stress de Seyle

Teoria de crise de Caplan

MODELO DE NEUMAN

- Criança – Pais – Família – Clubes, Igreja, Escola, Recursos de saúde, Pares,

- Sistema social (associação, vizinhos, sistema saúde)

- Sistema económico (estatuto económico-social)

- Sistema educativo (sistema escolar, mass media, lojas)

- Sistema jurídico (organização, transportes)

- Sistema político

Um sistema é composto por subsistemas e rodeado por suprassistemas

- aqui interassa-nos olhar para o cliente

- sistema que é supra mas que envolve a criança – pais como sistema envolvente

Em saúde comunitária não é cada um dos indivíduos, mas para a comunidade – definir para aquela comunidade o que a

envolve, o que é importante

Qualquer sistema é rodeado por uma fronteira que é aberta, o que significa que há interação constante entre ambiente

externo e interno.

170

- A fronteira tem tendência a diminuir à medida que a criança vai crescendo até à separação do indivíduo com a família

onde a família deixa de ser a fronteira, ainda que haja proximidade.

- Crianças doentes, incapazes, podem não conseguir sair da fronteira dos pais

- Quando a criança ou jovem adquire a sua independência deixa de ser considerada como tendo os pais como a própria

fronteira.

- A proximidade pode ser enorme ou muito curta.

Como acontece essa mudança?

INPUT

Informação, matéria ou energia que o ambiente fornece ao sistema para processamento

- informático (educação para a saúde, …)

- matéria (dar terapêutica, alimentação, …)

- energia (toque, como forma energética importante, presença, escuta, …)

OUTUP

Informação, matéria ou energia que o sistema fornece ao ambiente como resultado do processamento: o

comportamento do sistema

- o comportamento do sistema (resposta que gera em função do input que recebeu)

FEEDBACK

O processo que permite ao sistema autorregular-se. Envolve receber e responder ao Input que resulta do próprio

Output do sistema

- Os cuidados de enfermagem, as intervenções de enfermagem são inputs no sistema e o comportamento do sistema é o

resultado das nossas intervenções

- fase de avaliar as nossas intervenções.

STRESSOR E STRESS

Stressor - Qualquer estímulo que produz stress (qualquer input)

Stress – qualquer resposta a um stressor que impede, frustra ou cria obstáculos à manutenção do equilíbrio. Qualquer

exigência que é colocada ao sistema quer social, de desenvolvimento, cultural ou fisiológica e que requer uma

resposta

A tensão provocada pelo stressor (stress) pode provocar

Desequilíbrio (quando não consigo gerir os estímulo)

Crise

171

Maturação

- Perante um desequilíbrio não se equilibrar naturalmente tende a entrar numa situação de crise que quando ultrapassada

(sozinha ou com ajuda) pode resultar em maturação.

- No desenvolvimento da criança: crises que levam à maturação. A criança é desafiada por estímulos que não consegue

gerir.

STRESSORES

Intra-sistémicos - estímulos que ocorrem dentro do sistema

Inter-sistémicos – estímulos que ocorrem entre um ou mais sistemas (a minha interacção com uma pessoa pode gerar

stressors)

Extra-sistémicos – estímulos que ocorrem fora do sistema (por exemplo, raios de sol)

Crise

A crise resulta do desequilíbrio entre a perceção que o individuo tem do problema e os recursos de que dispõe para

os resolver imediatamente

Corresponde geralmente a um período transitório que pode ser de vulnerabilidade ou representar uma oportunidade

de desenvolvimento

MODELO DE NEUMAN

- Organiza os subsistemas que constituem um indivíduo EM 5 variáveis que são interdependentes: variáveis psicológica,

fisiológica, sociocultural, espiritual, de desenvolvimento.

- Ao conhecermos a especificidade destas variáveis num indivíduo, procuramos perceber/conhecer a pessoa, perceber os

seus mecanismos.

172

Core – estrutura básica

- Cada sistema/cliente tem um CORE, zona que não é passível de modificação.

- Conhecer o CORE significa que podemos conhecer características da pessoa

- Quando se adquire uma doença e ela é crónica, ela passa a fazer parte do nosso CORE porque não é erradicável (o que

não acontece na doença aguda)

- A doença aguda, em princípio, restabelece-se e não fica a fazer parte do CORE, ainda que possa lesar alguns elementos

do CORE.

Linhas de proteção do CORE (protege o sistema/cliente nas suas diferentes dimensões)

LR – linhas de resistência: características da pessoa que protegem o CORE (p.e. capacidade imunitária).

- Há circunstâncias em que esta linha está débil e pode não ter consistência suficiente para proteger o CORE

LND – linhas normais de defesa: o que caracteriza cada um de nós, a forma normal de agir e reagir, que pode estar

mais ou menos evidente, havendo por isso programas para trabalhar esta linha (p.e. programa de fortalecimento

muscular).

LFD – linha flexível de defesa: recursos que cada um pode utilizar e vai permitir ser mais impermeável aos

stressors –linha que expande ou contrai, protegendo mais ou menos.

- Por exemplo, educação para a saúde, conhecimento que temos sobre as coisas

- Conhecer as linhas de proteção ajuda-nos a definir as intervenções adequadas e a perceber o que acontece com as

pessoas.

VARIÁVEIS

Variável espiritual

Variável psicológica

Variável fisiológica

Variável sociocultural

Varável desenvolvimento

FATORES DO SISTEMA

Fatores intrapessoais – caracterização da pessoa nos seus próprios sistemas

Fatores interpessoais – caracterização da pessoa nas suas interações com outras pessoas

Fatores extra-pessoais – caracterização da pessoa nas suas interações com outros sistemas (não pessoas)

REAÇÃO DO SISTEMA

Reação – é a quantidade de energia necessária para o cliente se ajustar ao(s) stressor(es)

A reação aos stressores depende:

Características das linhas de defesa

Linhas de resistência

Core

Tempo de encontro com o stressor

173

RECONSTITUIÇÃO

Estado de adaptação aos stressores (ambiente interno; externo e criado)

1. O sistema cliente adquire novas e melhores capacidade para lidar e superar as agressões; as linhas de defesa

expandem-se

2. O sistema cliente foi danificado para além das capacidades das linhas de defesa resultando em perda de energia – as

linhas de defesa contraem-se

- Adquirir capacidades novas ou diferentes

- Ou não haver recuperação possível e o sistema fica danificado em função da ruptura das linhas de defesa

INTERVENÇÃO

Prevenção primária (retenção do bem-estar) – ação sobre os fatores prejudiciais antes que se produza a doença

Prevenção secundária – ação visando alterar os fatores que levam à doença ou atuar mediante um diagnóstico

precoce e tratamento eficaz

Prevenção terciária – ação visando reduzir a incidência dos efeitos residuais dos problemas

- No modelo de Neuman é importante perceber que tipo de intervenção e a que nível, em função da leitura e

características do estado das linhas

POSTULADOS

Embora cada sistema individual ou grupo enquanto sistema de cliente seja único, cada sistema é um composto de

fatores comuns conhecidos ou de características inatas dentro de uma variedade de resposta normal contida numa

estrutura básica

Existem muitos stressors conhecidos, desconhecidos e universais. Cada um difere no seu potencial para perturbar o

nível de estabilidade habitual ou a LND do cliente. As inter-relações específicas das variáveis do cliente –

fisiológica, psicológica, sociocultural, espiritual e de desenvolvimento – podem afetar em qualquer altura o nível até

ao qual o cliente está protegido pela LFD contra possíveis reações a um único stressor ou uma combinação de

stressors.

Cada cliente individual/sistema de cliente desenvolveu uma variedade normal de respostas ao ambiente referida

como LND ou habitual situação de bem-estar/estabilidade. A LND pode ser usada como padrão a partir do qual se

mede o desvio de saúde.

Quando o efeito amortecedor ou de acordeão da LFD deixa de ser capaz de proteger o cliente de um stressor

ambiental, o stressor quebra a LND. As inter-relações das variáveis – determinam a natureza e grau de reação do

sistema ou possível reação ao stressor

O cliente, seja numa situação de bem-estar ou mal-estar, é um composto dinâmico das inter-relaçoes das

variáveis(…)O bem-estar está num contínuo de energia disponível para sustentar o sistema num estado ótimo da

estabilidade do sistema

Implícitos em cada sistema cliente estão os fatores de resistência internos conhecidos por LR, que funcionam para

estabilizar e devolver o cliente ao habitual o estado de bem-estar (LND) ou se possível a um nível de estabilidade

mais elevado após uma reação ambiental ao stressor

174

A prevenção primária diz respeito ao conhecimento geral que se aplica na avaliação e intervenção do cliente na

identificação e redução ou mitigação de fatores de risco possíveis ou reais associados a stressors ambientais para

impedir uma possível reação. O objetivo de promoção da saúde está incluído na prevenção primária

Prevenção secundária diz respeito à sintomatologia após uma reação a stressors ao nível apropriado de prioridades de

prevenção e de tratamento para reduzir os seus efeitos nocivos.

A prevenção terciária diz respeito ao processo de ajustamento a ter lugar logo que se inicia a reconstituição e os

fatores de manutenção deslocam o cliente de regresso à prevenção primária

Enquanto sistema, o cliente está em constante e dinâmica troca de energia com o ambiente.

Em síntese

- Para colocar em prática a enfermagem: processo de enfermagem

- Colheita de dados que, há medida que avançamos, é cada vez mais importante:

*observação,

*seleccionar situações particulares, as fundamentais

*orientada, entre outras coisas, pelos stressors.

- Confrontando com o considerado padrão normal: perceber se há equilíbrio ou desequilíbrio: análise

*se há desequilíbrio: diagnóstico, planeamento, intervenções, avaliação (alta)

*necessidade de reapreciação.

- Gerir os sistemas em função do indivíduo ou do sistema mais alargado;

- A complexidade gerida permite a tomada de decisão porque nos orienta para a colheita de dados.

LEITURAS OBRIGATÓRIAS

FRESE, Barbara (2004) - Betty Neuman: Modelo de Sistemas in TOMEY, Ann Marriner, ALLIGOOD, Martha

Raile – Teóricas de Enfermagem e a sua Obra: Modelos e teorias de Enfermagem. 5ª

Edição.Loures:Lusociencia.pag.335-354.

Current Nursing. http://currentnursing.com/nursing_theory/application_Betty_Neuman%27s_model.htm.

22/09/2009. 12:30.

175

M3T2 e T3 - APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM – EXAME FÍSICO E

NEUROLÓGICO

20/09/2013; Profª Sónia Colaço

Nota: consultar Wong, Capítulo 7: página 117

Objetivos

1. Compreender a importância da observação física da criança e do jovem nos cuidados de enfermagem

2. Conhecer os princípios da apreciação da criança e do jovem

3. Identificar os desvios ao padrão e as alterações observadas

Princípios gerais

A sequência do exame:

Céfalo-caudal

Na criança a sequência ordenada pode ser alterada em função das necessidades de desenvolvimento da criança

O registo é sempre Céfalo-Caudal

- A principal função desta conduta é fornecer uma orientação geral para avaliação de cada área do corpo a fim de minizar

a omissão de partes do exame.

- O registo padronizado também facilita a troca de informações entre os profissionais.

Os principais critérios para a avaliação dos sistemas corporais são a idade cronológica e o desenvolvimento da

criança, porque:

1. Minimiza o stress e ansiedade

2. Promove a relação de confiança enfermeiro-pais-criança

3. Permite a preparação da criança

4. Preserva a segurança essencial da relação pais-criança

5. Maximiza a precisão e fiabilidade dos resultados da avaliação

- Assim, a utilização dos 2 critérios para a avaliação permite a concretização dos objetivos aqui enunciados.

Princípios gerais para a realização do exame físico pediátrico

Utilize uma área apropriada não ameaçadora – sala iluminada e decorada com cores neutras; temperatura

confortavelmente aquecida; material potencialmente ameaçador fora da vista; jogos e brinquedos; privacidade para

as crianças de idade escolar e adolescentes)

Dar tempo à criança para se familiarizar

Observe comportamentos que indicam que a criança está apta a colaborar – conversa com a enfermeira; contacto

ocular; aceita o equipamento oferecido; permite o toque físico; escolhe sentar-se na mesa do exame e não no colo do

pai/mãe

Nota: se não forem observados sinais de disponibilidade, converse com o pai/mão enquanto praticamente “ignora” a

criança; gradualmente, concentre-se na criança ou num objeto favorito.

176

Faça comentários positivos relativos à criança. Conte uma história engraçada ou um truque mágico simples. Mantenha

um amigo “mágico” por perto, como um fantoche que conversa com a criança. Utilize o jogo “o mestre mandou”.

Inicie o exame de forma não ameaçadora, sobretudo, com a crianças pequenas ou assustadas

Se existirem várias crianças em simultâneo inicie pela mais cooperante

Faça o exame de uma forma organizada – Céfalo-caudal

Existem exceções: alterar a sequência para acomodar as necessidades das crianças de diferentes idades (consultar

abordagens específicas do exame de acordo com a idade); examine áreas dolorosas por último; em situação de

emergência examine as funções vitais (vias aéreas, respiração e circulação) e áreas lesadas.

Tranquilize a criança durante o exame, principalmente acerca das preocupações corporais que surgem durante a

puberdade

Discuta os resultados com a família no final do exame

Elogie sempre a criança

Abordagens específicas do exame físico de acordo com a idade

Medidas de crescimento

- Elemento fundamental na avaliação do estado de saúde

- Os parâmetros de crescimento físico incluem

Peso

Altura (comprimento)

Espessura da prega cutânea

Perímetro cefálico

Perímetro torácico

177

- Os valores para estas medidas são apresentados em gráficos de percentis e as medidas da criança em percentis são

comparadas às da população geral.

Medidas fisiológicas

- Elementos fundamentais para avaliar o estado físico das funções vitais

Temperatura

Frequência cardíaca

Frequência respiratória

Pressão arterial

Locais de avaliação da temperatura

Até aos 2 anos – axilar, retal, timpânica

Dos 2 aos 5 anos – axilar, timpânica ou retal (se for necessária confirmação)

Acima dos 5 anos – oral, axilar, timpânica

Nota: retal acima do 1º mês de vida, só se necessário

Locais de avaliação da temperatura – variações normais de temperatura

Retal 36,5 – 38

Axilar 34,7 – 37,3

Oral 35,5 – 37,5

178

Timpânica 35,8 – 38

Frequência respiratória por idade

Idade FR/M

Recém-Nascido 30-50

1-11 Meses 24-45

1-2 Anos 22-38

3-5 Anos 21-30

6-10 Anos 18-24

11-14 Anos 14-20

> 15 Anos 14-20

Frequência Cardíaca Normal de Lactentes e Crianças Maiores

Idade Freq. (bat/min)Em

repouso (acordado)

Freq. (bat/min)Em

repouso (sono)

Freq. (bat/min)

Exercício/ febre

Recém-nascido 100-180 80-160 > 220

1 semana a 3 meses 100-220 80-200 > 220

3 meses a 2 anos 80-150 70-120 > 200

2 anos a 10 anos 70-110 60-90 > 200

10 anos a adulto 55-90 50-90 > 200

Valores Padrão de TA Medida com Dinamap (sistólica/diastólica; TA Media entre parêntesis

Grupo Etário Média Percentil 90 Percentil 95

Recém-nascido (1-3

dias)

65/41 (50) 75/49 (59) 78/52 (62)

1 mês a 2 anos 95/58/72) 106/68 (83) 110/71 (86)

2 a 5 anos 101/57 (74) 112/66 (82) 115/68 (85)

APARÊNCIA GERAL

- É uma impressão subjetiva e acumulativa do aspeto físico da criança, do seu estado de nutrição, comportamento,

personalidade, interação com os pais e enfermeiros, postura, desenvolvimento e fala.

- Embora seja registado no início do exame físico, compreende todas as observações da criança durante a entrevista e

exame físico

Observe

Fácies – pode fornecer indícios de que a criança está com dor; tem dificuldade respiratória; está com medo,

descontente ou feliz; apresenta doença mental ou está agudamente doente

179

Aspeto físico – inclui uma impressão geral do estado nutricional, descrevendo o peso corporal ou estatura como

“magro e alto”. É uma estimativa da qualidade e quantidade, da ingestão nutricional. Devemos comparar as

observações feitas com a historia de pratica alimentar dos pais das crianças

Higiene – limpeza; odor corporal incomum; condição do cabelo, pescoço, unhas dentes e pés; e estado da roupa

Postura

Estado nutricional

Comportamento/temperamento – inclui a personalidade, o nível de atividade, a reação ao stress, solicitações,

frustrações, interações com outros, grau de vigília e resposta aos estímulos

Interação

Linguagem

Note: É uma observação subjetiva, mas fundamental para a apreciação global da criança

PELE

Observe na criança:

Cor

Textura – normalmente, lisa, ligeiramente seca, nem oleosa, nem viscosa

Hidratação – turgor – normalmente, o tecido elástico assume a sua posição normal sem pregas residuais

Lesões

Observe no recém-nascido:

Vernix caseoso - Matéria gorda de consistência saponácea que cobre parcialmente a pele do feto ou da criança

recém-nascida. É formada por sebo e células epiteliais descamadas e por pêlos da penugem.

Lanugo - Pelugem macia que cobre o corpo do feto, à excepção das palmas das mãos e das plantas dos pés.

Equimose - Mancha escura ou azulada devida a uma infiltração difusa de sangue no tecido subcutâneo. Na maior

parte dos casos, aparece após um traumatismo, mas pode também aparecer espontaneamente em sujeitos que

apresentam fragilidade capilar ou uma coagulopatia. Após um período de tempo variável, a equimose desaparece

passando por diversas gradações: violácea, acastanhada, esverdeada e amarelada.

Petéquias – pequenas pintas de sangue na pele

Mília – peuqenas manchas brancas punctiformes na face do bebé, especialmente no nariz. Não tem qualquer

significado especial. Não é necessário adotar quaisquer cuidados específicos; em regra, desaparece espontaneamente

passado algum tempo.

Eritemas – o eritema das fraldas, dermatite de contacto ou assadura é o aspeto avermelhado, irritado e por vezes com

alguma descamação e pequenas feridas na pele das nádegas e órgãos genitais, ou seja, na região coberta pelas

fraldas. Deve-se à acidez da urina e fezes, pelo que quanto mais prolongado for o contacto daquela região com a

fralda suja, maior é a probabilidade de ocorrer eritema das fraldas.

Hemangiomas - acúmulo anormal de vasos sanguíneos na pele ou nos órgãos internos

Nevos congénitos – São "Sinais" de Nascença. Há-os de vários tipos e tamanhos. Muitos não representam qualquer

perigo ou problema de ordem estética. Outros por serem muito extensos e /ou pelos riscos de transformação maligna

no futuro, requerem tratamento, por vezes muito precoce.

180

A Cor e características da pele são determinadas geneticamente.

A coloração varia do branco leitoso, ao castanho escuro.

Ao toque é geralmente suave, quente e seca.

Diferenças nas alterações da coloração dos grupos raciais

PELE – estruturas acessórias

1. Cabelo – observar quanto a:

Cor

Textura

Distribuição

Elasticidade

Higiene

Deve ser lustroso, sedoso, forte e elástico

Note: cabelos quebradiços, oleosos ou secos, presença de lesões, infestações, alopecia e despigmentação

2. Unhas – observe:

A cor, forma, textura, qualidade, distribuição, elasticidade e higiene

NODULOS LINFÁTICOS

Observe:

Tamanho;

Mobilidade;

Temperatura;

Rigidez e dor à palpação

- Palpe os nódulos utilizando a porção distal dos dedos e pressionando de forma delicada, porém firme, com movimento

circular ao longo das regiões onde os nódulos estão normalmente localizados

181

CABEÇA E FACE

Observe:

Forma e simetria – o achatamento de uma parte da cabeça, como o occipúcio, pode indicar que a criança fica

continuamente deitada nessa posição. A assimetria acentuada é geralmente anormal e pode indicar o fecho prematuro

das suturas (craniossinostose)

Controlo (em latentes) e postura da cabeça (em crianças maiores) – a maioria dos latentes com 4 meses deve ser

capaz de manter a cabeça ereta na linha média, quando numa posição vertical. O retardo significativo da sustentação

da cabeça apos 6 meses indica fortemente lesão cerebral, sendo necessário encaminhar para avaliação adicional.

Amplitude de movimentos – solicitar à criança maior que olhe em todas as direções ou colocando a criança pequena

manualmente em todas as posições. A amplitude de movimento limitada pode indicar torcicolo, em virtude de lesão

do musculo esternocleidomastóideo, na qual a criança mantem a cabeça para um lado com o queixo apontado para o

lado oposto. A hisperextensão da cabeça (opistóno) com dor à flexão é uma indicação seria de irritação meníngeas,

sendo necessário encaminhar imediatamente para avaliação médica.

Fontanelas, suturas e fraturas – normalmente, a fontanela posterior fecha-se no segundo mês e a fontanela anterior

entre os 12 e 18 meses. O fechamento precoce ou tardio é observado pois ambos podem ser sinal de uma condição

patológica.

Simetria facial (movimentos e aparência geral) – pedir à criança para fazer uma careta par avaliar o movimento

simétrico e revelar qualquer grau de paralesia.

182

Estruturas desproporcionais (ex. fronte) – observar qualquer proporção facial incomum como a fronte incomumente

alta ou baixa; olhos afastados ou próximos; queixo pequeno ou recuado.

CRÂNIO

No recém-nascido e lactente :

Palpação das fontanelas e suturas

Medição do perímetro cefálico (até aos 36 meses)

Encerramento da fontanelas:

FA (Bregma): entre os 12 meses e os 18 meses

FP (Lambda): cerca dos 2 meses (6 a 8 semanas)

FACE

Observe:

Expressão facial, simetria

- Expressão de dor, choro, irritação, paralisia facial unilateral, relação da simetria das estruturas faciais

OLHOS

Observe as estruturas externas

Pálpebras, fenda palpebral, pestanas (edema, ptose palpebral, exoftalmia, secreções, ausência de pestanas

infestantes)

Globo ocular – posição, nível e simetria (exoftalmia; enoftalmia, estrabismo, nistagmo)

Iris – habitualmente de cores variadas, é azul até ao 6º mês de vida

Pupila – forma, simetria, tamanho e reação à luz. Devem ser redondas, claras e iguais

Teste da acuidade visual

Os testes são normalmente realizados em 4 áreas principais:

Alinhamento ocular – normalmente, a partir dos ¾ meses as crianças atingem a capacidade de fixar-se num campo

visual com os 2 olhos em simultâneo. Se o estrabismo não for corrigido por volta dos 4 a 6 anos, pode resultar em

cegueira por desuso (ambliopia)

Acuidade visual

Visão periférica

E visão a cores

OUVIDO

Observe as estruturas externas:

Pavilhão auricular – implantação do pavilhão auricular, fissuras, pólipos epiteliais ou cavidades

- Para avaliar a implantação auricular, deve desenhar uma linha imaginária que vai da orbita externa do olho até à

protuberância mais proeminente do crânio. O topo do pavilhão deve encontrar ou cruzar esta linha. Orelhas baixas

estão normalmente associadas a problemas renais ou retardos mentais.

183

- Meça o angulo do pavilhão desenhando uma linha perpendicular à linha horizontal imaginária e alinhando o

pavilhão próximo desta marcação. Normalmente o pavilhão situa-se dentro de 1 angulo de 10 graus com a linha

vertical. Se estiver fora desta área, registar o desvio.

- Verificar orelhas achatadas

- Se for observado um seio, anotar porque pode representar uma fístula que drena para alguma área do pescoço ou

ouvido. Os retalhos cutâneos não representam processos patológicos, mas podem causar preocupação nos pais em

termos de aparência

Higiene – presença de cerúmen (quantidade e cor)

- Geralmente é amarelo-acastanhado e mole

Observe as Estruturas Internas:

Paredes do canal, cor da membrana timpânica (rosa ou cinza perolado claro, translucida) o reflexo da luz e as marcas

de referencia das proeminências ósseas do ouvido médio. Sinais de irritação, corpos estranhos ou infeção.

A observação através do otoscópio causa stress em crianças pequenas.

Exige perícia, permite visualizar a membrana timpânica

Existem vários tipos de testes auditivos disponíveis

Emissões otacústicas – todas as idades

- É um teste fisiológico ou acústico, de fácil e rápida execução, que consiste de uma forma sucinta, na introdução de

uma sonda no canal auditivo externo que vai emitir um som e em seguida, vai medira informação acústica que o

ouvido interno transmite em resposta ao estímulo que lhe é apresentado. Esta resposta, provém das células ciliadas

externas, cujo normal funcionamento biomecânico é necessário para uma normal sensibilidade e descriminação

auditivas. Estas transmitem e direccionam a energia sonora para as células ciliadas internas, que são as "verdadeiras"

células auditivas. As emissões otoacústicas são o primeiro método que avalia o funcionamento das células ciliadas

externas.

- A vantagem prática das emissões otoacústicas é serem um teste de fácil realização, não necessitando o uso de

eléctrodos, rápido, eficiente e económico na sua realização. A natureza específica da informação que é fornecida, dá

uma ideia correcta acerca do sistema auditivo periférico. Idealmente, a pesquisa das emissões otoacústicas deve ser

realizada a todos os recém-nascidos antes da alta da maternidade!

- A principal aplicação clínica das emissões otoacústicas é no rastreio neonatal de surdez, fazendo parte atualmente

de quase todos os programas de rastreio universal de surdez em todos os centros onde este se pratica.

Audiometria – nascimento aos 9 meses

- o audiómetro elétrico mede o limiar auditivo para intensidade e frequências de tom puro. Um som é transmitido ao

ouvido da criança e reduzido até que ela indique que não ouve mais som; este procedimento é repetido para vários

sons. Fornece informações uteis sobres a intensidade da perda auditiva, os ciclos do som envolvidos e a possível

localização do defeito.

Respostas orientadas condicionadas ou audiometria com reforço visual – 9 meses – 2 ½

- Utilizada a partir dos 6 meses, idade em que a criança adquire um controlo suficiente do pescoço e do tronco e a

partir da qual é possível originar o binómio estímulo/ resposta condicionada. Consiste na utilização de estímulos

visuais, incluindo luzes ou brinquedos em movimento, como reforço para a resposta ao estímulo auditivo.

184

NARIZ

Observe as estruturas externas:

Forma, tamanho, fluxo nasal (odor e aspeto)

Observe as estruturas Internas:

Mucosa nasal – Cor, integridade da mucosa (mais vermelha que as membranas orais) e simetria do septo (deve

dividir os vestíbulos igualmente). Irritação, secreções, edema, corpos estranhos.

Note: No recém-nascido é fundamental verificar a permeabilidade das coanas.

- Muitas vezes, temos infeções respiratórias secundárias a infeções da nasofaringe.

- Como o olfato é uma função importante do nariz, o teste de olfato pode ser realizado neste momento, como parte da

avaliação dos nervos cranianos

BOCA

Estruturas externas

Lábios – húmidos, lisos e rosados

Estruturas internas da Boca

Membranas mucosas (interior dos lábios e bochechas, gengiva, face inferior da língua, palato e parte posterior da

faringe) e língua - cor, integridade, humidade, papilas, textura movimentos e higiene.

- As mucosas devem ser rosa claro, lisas, brilhantes, uniformes e húmidas.

Abóbada - integridade e coloração (lesões por doenças exantemáticas, fenda palatina, cianose, sangramento,

hipertrofia)

- O arco do palato deve ter a forma de cúpula. Um palato estreito com teto plano ou arqueado e alto pode induzir

problemas de alimentação e fala.

Dentes - número de dentes, higiene e integridade

Erupção dentária – acontece entre os 6 meses e 1 ano

Regra para calcular o numero de dentes em crianças até aos 2 anos: idade (meses) – 6 = nº de dentes

O 1º dente aparece geralmente por volta dos 6 meses, mas é muito variável

1ª Dentição – 20 dentes (dentes de leite ou caducos)

6-12 Meses – 8 dentes incisivos

12-18 Meses – 4 primeiros pré-molares

18-24 Meses – 4 caninos

24-30 Meses – 4 segundos pré-molares

2ª Dentição – 32 dentes (dentes definitivos)

6 Anos – 4 primeiros molares

10-12 Anos – 4 segundos molares

18 – 21 – 4 Terceiros molares

185

A erupção dos dentes definitivos é mais precoce na rapariga que no rapaz

TÓRAX

Forma e simetria

- Observe o tórax quanto ao tamanho, forma, simetria, movimento, desenvolvimento mamário e presença de pontos

de reparo osseos formados pelas costelas e externo.

- A caixa torácica consiste em 12 costelas e o externo

Note: ao nascer o tórax apresenta forma cilindirca, a partir dos 12 meses com aumento do diâmetro transversal adquire

uma forma elíptica e aos 7 anos tem uma forma semelhante à de um adulto

Mamas e Mamilos

Localização, simetria, número de mamas, implantação dos mamilos, desenvolvimento mamário.

- o desenvolvimento mamário geralmente começa em meninas entre 10 e 14 anos. Registe o desenvolvimento

mamário precoce ou tardio, bem como a evidencia de quaisquer outras características sexuais secundárias. Em

homens, o aumento mamário (ginecomastia) pode ser causado por distúrbios hormonais ou sistémico, porém mais

comumente é consequência de tecido adiposo decorrente de obesidade ou modificação transitória do corpo durante o

inicio da puberdade.

Note: No recém-nascido de ambos os sexos observa-se o ingurgitamento mamário ± até ao14º dia de vida

Função Respiratória - Pulmões

Expansão torácica

186

Tipo de respiração- Abdominal ou diafragmática (lactente); Toraco-abdominal (pré-escolar) ; Torácica (após os 7

anos)

Ritmo - Regular, irregular ou periódica

Profundidade – profunda ou superficial

Qualidade – sem esforço, automática, difícil ou forçada

- No recém nascido pré termo, a função respiratória tem características especiais. É, habitualmente, uma respiração de

Cheyne Stoke. É também normal a apneia da “prematuridade”. Na criança, a dificuldade respiratória, é um dos sinais

mais frequentes de doença.

Padrões Respiratórios Desviantes

Taquipneia – freq. acima dos de 60 ciclos/min.

Apneia - interrupção da respiração por 15 segundos ou mais.

Dispneia – respiração difícil com uma sucessão de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis.

Bradipneia - frequência respiratória abaixo do normal.

Respiração paradoxal – O tórax desce na inspiração e sobe na expiração

Hiperpneia – Profundidade aumentada

Hiperventilação – Frequência e profundidade aumentadas

Tiragem - depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra-esternais e supra-claviculares, indica

dificuldade na expansão pulmonar. Pode ser unilateral ou bilateral.

Função respiratória – adejo nasal

Aumento no tamanho das narinas durante a respiração

Movimento das narinas (abrir e fechar) que ocorre em situações de dificuldade respiratória na criança pequena

O adejo nasal é um sinal muito importante de dificuldade respiratória nos bebés

Causas comuns:

Obstrução das vias aéreas

Asma (situações de agudização)

Epiglotite aguda


Classificação de sons respiratórios normais

Sons vesiculares Ouvem-se em toda a superfície dos pulmões, excepto na região intra-escapular

superior e na área abaixo da manúbrio.

A inspiração é mais alta, mais longa e com um tom mais agudo que a

expiração.

O ruído é brando, semelhante a um assobio.

Sons broncovesiculares Ouvidos ao longo do manúbrio e nas áreas intra-escapulares superiores na

bifurcação da traqueia e brônquios.

A inspiração mostra-se mais alta e de tom mais agudo que na respiração

vesicular.

187

Sons brônquiais Ouvidos apenas ao longo da traqueia, próximos à fenda supraesternal.

A fase inspiratória mostra-se curta e a expiratória longa.

Desvios nos sons respiratórios

Sons reduzidos ou ausentes Poderá significar presença de secreções, ar ou massas sólidas no espaço

pleural

Sons adventícios Crepitantes - passagem de ar através de fluidos ou de humidade.

Sibilantes – passagem de ar por passagens estreitas. Poderá indicar exsudação,

inflamação, espasmo ou temor.

Respiração no recém-nascido – variações comuns/ alterações secundárias

Choro – aumenta a frequência respiratória

Sono – diminui a frequência respiratória

Durante as primeiras 8 horas de vida a frequência respiratória poderá atingir 80 ciclos/minuto

Respiração no latente

A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto, para que haja precisão, uma vez que são irregulares

As respirações são basicamente diafragmáticas – observar os movimentos abdominais

Nota: num ambiente com ruido ou num latente com uma respiração rápida e pouco profunda, deverá colocar levemente a

mão no abdómen da criança, para sentir a frequência respiratória, contando os movimentos abdominais.

Respiração no toddler e pré- escolar

As frequências respiratórias continuam a ser mais rápidas que as dos adultos

A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto para que haja precisão

Respiração em idade escolar

Sempre que possível, a avaliação da frequência respiratória deve ser avaliada quando a criança estiver em descanso,

mesmo quando estão acordadas e ativas

Nas crianças saudáveis, o repouso faz com que os valores regressem à variações normais

As avaliações feitas durante o sono são as mais significativas

A frequência respiratória tem de ser avaliada durante 1 minuto para que haja precisão, já que é irregular

Respiração no adolescente

Os pulmões aumentam em tamanho, o que aumenta o volume de ar em cada respiração

Resulta numa diminuição da variação média da frequência respiratória

O volume aumenta; aumenta a capacidade vital; verifica-se o aumento das inspirações

FUNÇÃO CARDIACA

Na criança o pulso pode ser avaliado:

188

Sobre o ápice cardíaco

Na artéria femoral

Na artéria radial

Na artéria carótida

Na artéria braquial

Na artéria pediosa dorsal

Observar e registar – frequência, tensão, ritmo e simetria das pulsações

A apreciação da função cardíaca é preferencialmente realizada com a criança sentada e na posição semi-Fowler

Localizar pulso apical (pulso cardíaco mais lateral)

Na linha média clavicular esquerda e no 4º espaço intercostal – crianças menores de 7 anos de idade

Na linha média clavicular esquerda e no 5º espaço intercostal – crianças maiores de 7 anos de idade

Avaliação do tempo de preenchimento capilar (avalia o estado da circulação e hidratação

Note: o preenchimento capilar deve ser rápido, inferior a 2 segundos. O tempo prolongado está associado a uma má

perfusão periférica ou baixa temperatura ambiente.

ABDOMÉN

Divide-se em 4 quadrantes

A sua observação deve ser realizada com a criança posicionada em decúbito dorsal e ereta

Observe

Forma

Simetria

Tensão

Presença de movimentos peristálticos

O abdómen dos latentes e das crianças mais novas, apresenta uma forma cilíndrica aumentada

Em decúbito dorsal apresenta-se plano

Na posição ereta apresenta-se ligeiramente proeminente devido à lordose fisiológica da coluna

No recém-nascido é importante observar as características do coto umbilical

Cicatriz umbilical

O coto umbilical deteriora-se através de um processo de mumificação

Cai espontaneamente

Em média a queda dá-se entre o 7º e o 14º dia de vida

Observar sinais de inflamação ou de infeção

Pele do abdómen – deve estar uniformemente lisa, sem rugas ou pregas

189

Movimentos abdominais – nos latentes, os movimentos peristálticos poderão ser abservados através da parede

abdominal

O umbigo – deve apresentar-se plano ou levemente protuberante

Observe

Tamanho, higiene e possíveis alterações (ex: hérnia umbilizal)

ABDOMEN – hérnias da parede umbilical e outras

Hérnia umbilical – comum nos latentes, especialmente em crianças negras

Hérnia inguinal – comum em crianças do sexo masculino, frequentemente bilateral. Visível como massa na região

escrotal

Hérnia femoral – ocorre mais frequentemente no sexo feminino. Pode ser observada ou palpada na superfície

anterior da coxa abaixo do ligamento inguinal no canal femoral.

GENITAIS FEMININOS

Observe:

Grandes lábios – cobrem os pequenos lábios. Geralmente, edemaciados nos RN

Pequenos lábios – geralmente proeminentes nos RN, gradualmente atrofiam até se tornarem quase invisíveis durante

a adolescência

Clítoris – localização e tamanho. Geralmente edemaciado no RN

Meato urinário – localização

Orifício vaginal – presença e tipo de hímen

Atenção ao desenvolvimento dos carateres sexuais e desenvolvimento genital feminino – 5 estádios

Exemplos de desvios à normalidade nos genitais femininos

Clítoris aumentado com o meato urinário na extremidade

Lábios fundidos

Ausência de abertura vaginal

Presença de massas nos lábios

GENITAIS MASCULINOS

Observe

Meato urinário – apical

Prepúcio – recobre a glande e não é retrátil

Testículos – palpáveis em cada lado da bolsa escrotal

Escroto – pendular com pregas, geralmente grandes e edemaciados no RN

Atenção ao desenvolvimento dos caracteres sexuais e desenvolvimento genital masculino – 5 estádios

Exemplos de desvios à normalidade nos genitais masculinos

Hipospádias – abertura do meato urinário na superfície ventral do pénis

Epispádias – abertura do meato urinário na superfície dorsal do pénis

190

Curvatura ventral do pénis

Presença de massas no escroto

Testículos não palpáveis na bolsa escrotal

ESTÁDIOS DE TANNER

ÂNUS

Observe

Nádegas e simetria das pregas cutâneas

Esfíncter anal recorrendo ao reflexo anal

Abertura anal permeável

Note: a criança deve ser posicionada em decúbito ventral

Exemplos de desvios

Fissuras ou fístulas anais

Atresia anal – ânus imperfurado (no RN)

Ausência de reflexo anal (no RN)

191

COLUNA VERTEBRAL

Observe a mobilidade e a curvatura geral

Coluna direita com flexão fácil; ombros, omoplatas e cristas ilíacas alinhados no mesmo plano

No RN – a coluna apresenta-se arredondada e em forma de C e partir das curvas torácica e pélvica

Desvios da curvatura

Nota: ver também coluna com desvio em flexão – elevação da costela e assimetria no flanco

EXTREMIDADES

Observe

Amplitude e simetria no comprimento e no tamanho

Grau de flexão

Tónus muscular

Número de dedos das mãos e pés

Avalie

Temperatura e cor

Forma dos ossos dos membros

Forma dos pés

Pulsos femorais

192

Manobra de Ortolani

- As manobras de Ortolani e Barrow representam um exame imprescindível na Consulta de Saúde Infantil, em Cuidados

de Saúde Primários. Estas duas provas clínicas visam a deteção das situações de luxação congénita da anca, um defeito

em que esta luxa espontaneamente devido a alterações várias na congruência das superfícies articulares.

- Consiste na flexão dos membros inferiores seguida da rotação externa para pesquisa de luxação congénita da

anca/displasia de quadril. Na existência de uma displasia de quadril, ocorre um estalinho;

EXTREMIDADES – Desvios

Sindactilia – união de dois ou mais dedos podendo incluir a fusão dos ossos ou da pele entre os dedos (formando um

tecido membranoso único)

Polidactilia – desenvolvimento do número de dedos da mão ou do pé superior ao normal

Linha símia – linha transversalmente disposta à mão que atravessa de uma extremidade à outra

Pé plano

Joelho varo

Joelho valgo

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Comportamento

Choro

Movimento

Postura e tónus muscular

Reflexos

ROTAÇÃO (PONTOS CARDINAIS)

Estimulação – tocar o lábio, bochecha ou canto da boca do bebé

Resposta – o bebé roda a cabeça em direção ao estímulo

SUCÇÃO

Estimulação – introduzir dedo, chucha ou mamilo na boca do bebé

Resposta – inicia movimentos fortes de sucção

PREENSÃO PALMAR

Estimulação – colocar um dedo na palma da mão do bebé

Resposta – os dedos do bebé envolvem o dedo do examinador

PREENSÃO PLANTAR

Estimulação – pressionar a planta do pé junto à raiz dos dedos

Resposta – os dedos do bebé fletem-se, curvando-se no sentido da pressão

193

PROTUSÃO

Estimulação – tocar a ponta da língua do bebé

Resposta – o bebé força a língua para fora

GLABELAR (DE MYERSON)

Estimulação – tocar a teste acima do septo nasal do bebé, cujos olhos estão abertos

Resposta – o bebé pestaneja nos primeiro 4 a 5 toques

TÓNICO CERVICAL

Estimulação – com o bebé no estádio 5 ou 6, rodar a cabeça rapidamente para um lado

Resposta – o membro superior e inferior do lado para o qual a cabeça é rodada ficam em extensão; o membro

superior e inferior fletem-se no lado oposto (posição de esgrima). Desaparece cerca dos 3 a 4 meses

MORO

Estimulação – segurar o bebé em posição semi-sentada; deixar que a cabeça e o tronco descaiam para trás num

angulo de pelo menos 30º

Resposta – abdução e extensão simétrica dos membros superiores, os dedos afastam-se formando um C com o

polegar e o indicador; os membros superiores fazem um movimento de abdução na posição de abraço e retornam à

flexão e movimentos relaxados. Os membros inferiores podem apresentar idêntico padrão de resposta.

SOBRESSALTO

Estimulação – som forte tipo bater palmas

Resposta – membros superiores em abdução com flexão dos cotovelos; as mãos mantêm-se cerradas.

MARCHA AUTOMÁTICA

Estimulação – segurar o bebé em posição vertical, permitindo que um pé toque na superfície da mesa

Resposta – o bebé simulará a marcha, alternando flexão e extensão dos pés; os RN de termo andam sobre as plantas

dos pés e os prematuros sobre os dedos

REPTAÇÃO

Estimulação – colocar o bebé em decúbito ventral

Resposta – o bebé executa movimentos de reptação com as mãos e braços

BABINSKY

Estimulação – pressionar com um dedo a planta do pé, começando no calcanhar e prosseguindo pela face lateral

externa e raíz dos dedos

Resposta – hiperextensão de todos os dedos com dorsi-flexão do halux

TRAÇÃO

194

Estimulação – puxar o bebé pelos punhos, da posição de decúbito ventral até sentado, com a cabeça na linha média

Resposta – a cabeça descai até o bebé estar na vertical; depois a cabeça manter-se-á no mesmo plano com o torax e

ombros, antes de cair para a frente; o bebé tentará endireitar a cabeça

ENCURVAMENTO DO TRONCO (GALANT)

Estimulação – em decúbito ventral sobre uma superfície plana, fazer deslizar um dedo a cerca de 4 a 5 cm laterais à

coluna, primeiro dum lado e depois do outro

Resposta – o tronco flete-se e a pelve desloca-se para o lado estimulado

MAGNETE

Estimulação – com o bebé em decúbito ventral, fletir parcialmente os dois membros inferiores e exercer pressão

sobre a planta dos pés

Resposta – os membros inferiores devem opor-se à pressão do examinador num movimento de extensão

Leitura obrigatória

Hockenberry, M. (2011). Communication and physical and developmental assessment of the child. In M.

Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's nursing care of infants and children (pp. 126-178). St. Louis: Mosby

Elsevier.

195

Peso Altura

(comprimento) Espessura da

prega cutânea Circunferência

do braço Perímetro

cefálico Perímetro torácico

M3T4 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO


AVALIAÇAO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

OBJETIVOS:

Conhecer os padrões de crescimento da criança e do jovem.

Identificar os desvios ao padrão de crescimento e as alterações observadas.

MEDIDAS DE CRESCIMENTO:

PERCENTIL:

Indica a posição que uma criança ocupa, em relação a dada medição numa série típica de 100.

Que medições?

- perímetro cefálico; peso; altura ou comprimento; índice de massa muscular

Se pesarmos 100 crianças (da mesma idade/com as mesmas características) e as ordenarmos, a posição que uma

determinada criança específica ocupa corresponde ao seu percentil.

Características comuns de crianças para a “realização” de tabelas de percentil

1. Mesma idade

2. Mesmo sexo

3. Mesmo país (eventualmente)

Atualmente, em Portugal, utilizam-se as tabelas da OMS (desde Junho/Julho de 2013).

Vantagem destas tabelas da OMS: englobam apenas crianças amamentadas exclusivamente nos primeiros 6 meses de

vida, permitindo identificar mais facilmente o risco de obesidade.1

Tabela de percentis:

1 na medida em que as crianças alimentadas com leite artificial tendem a aumentar o peso de forma mais acentuada e abrupta

196

É natural que a criança não se situe exatamente numa curva específica.

Curvas de crescimento:

Em ambos os sexos, as curvas a utilizar são:

Comprimento/altura – do nascimento aos 5 anos

Peso – do nascimento aos 5 anos

Índice de massa corporal – do nascimento aos 5 anos

Perímetro cefálico – do nascimento aos 2 anos

Altura – dos 5 aos 19 anos

Peso – dos 5 aos 10 anos

Índice de massa corporal – dos 5 aos 19 anos

São mais importantes e significativas as mudanças bruscas das curvas de evolução, do que os valores absolutos.

As mudanças entre percentis 25 e 75 são menos significativas.

É fundamental a avaliação da curva de evolução do peso, altura, PC e IMC.

Exemplos:

Hidrocefalia em crianças pequenas (quando os ossos do crânio ainda não se desenvolveram): pode ser identificada

pela medição do perímetro cefálico.

Em casos de suspeita de hipertensão intracraniana devemos observar:

1. Fontanelas

2. Alterações ao nível das pupilas

3. Alterações do comportamento (ex: irritabilidade)

Características de uma fontanela normal:

Palpável

Depresível (tem alguma tensão; utilizando a força é possível deprimir)

Pulsátil (podendo estar hipotensa, normotensa ou hipertensa)

Tem uma determinada dimensão

Caso existam alterações, pode apresentar-se côncava ou convexa.

FA: facilmente palpável / FP: muito pequena; encerra numa idade muito precoce; mais difícil de palpar

ALTERAÇÕES MAIS SIGNIFICATIVAS:

1- Mudanças bruscas nas curvas de evolução (mudanças que cruzam percentis)

2- Alterações em percentis extremos (nos intermédios não assumem um carácter tão preocupante) - Podem não ser

sinónimo de problemas mas são um sinal de alerta.

PERÍMETRO CEFÁLICO:

Criança no percentil 50 – “bem” - mais esclarecedor do que dizer que aos “x” meses a criança pesa “y” Kg

197

A medida da circunferência da cabeça que se obtém colocando a fita métrica bem esticada sobre a porção mais saliente

do occipital, acima do pavilhão auricular e ao centro do osso frontal.

Local onde podemos avaliar o perímetro craniano na sua maior dimensão.

Em crianças pequenas, pode ser difícil manter a cabeça quieta para efectuar a medição. Neste caso, realizamos:

3 medições (dessas escolhemos a maior)

No fim do primeiro ano de vida, o cérebro atingiu aproximadamente 2/3 do sei tamanho de adulto.

No fim do segundo ano de vida, o cérebro atingiu aproximadamente 4/5 do seu tamanho de adulto.

Aos 12 anos, o cérebro já atingiu praticamente o tamanho de adulto.

DESVIOS DO PERÍMETRO CEFÁLICO

Macrocefalia -desvios do extremo superior

Microcefalia - desvios do extremo inferior

Pode ainda ocorrer uma patologia fatal, denominada anecefalia. É uma malformação rara do tubo neural,

caracterizada pela ausência parcial do encéfalo e da calota craniana, proveniente de defeito de fechamento do tubo

neural nas primeiras semanas da formação embrionária.

Ao contrário do que o termo possa sugerir, a anencefalia não caracteriza casos de ausência total do encéfalo, mas

situações em que se observam graus variados de danos encefálicos.

Bebês com anencefalia possuem expectativa de vida muito curta, embora não se possa estabelecer com precisão o

tempo de vida que terão fora do útero. A anomalia pode ser diagnosticada, com certa precisão, a partir das 12

semanas de gestação, através de um exame de ultra-sonografia, quando já é possível a visualização do segmento

cefálico fetal.

PESO:

Peso médio do recém-nascido 3200kg

Perda de peso fisiológica (10 a 20% do peso à nascença)

- Ocorre associada a uma redistribuição dos líquidos pelos diferentes compartimentos na sua adaptação à vida extra-

uterina

Recuperação do peso (entre o 10 e o 14º dia)

1º trimestre: +/- 2 cm/mês

2º trimestre: +/- 1 cm/mês

3º trimestre: +/- 0,5cm/ mês

2º ano de vida: aumenta cerca de 2cm (desaceleração do crescimento cerebral)

Dos 6 aos 12 anos: o cérebro cresce menos que anteriormente (PC de 51cm para 53-54cm)

Muitas vezes associadas a diferentes síndromes

(maior parte deles congénitos)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tubo_neural

http://pt.wikipedia.org/wiki/Enc%C3%A9falo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ultra-sonografia

198

- O que significa que quando pesamos um bebé com 15 dias de vida, este deve ter, no mínimo, um peso igual ao que

tinha à nascença

Aumento do peso: 15-30gr por dia

Peso - aumento progressivo

1º semestre: aproximadamente 600gr’s por mês

6º mês: duplica o peso à nascença

2º semestre: aproximadamente 500gr’s por mês

12 meses: triplica o peso à nascença

6 anos: duplica o peso dos 12 meses

NOTA: No caso de um bebé prematuro temos que

considerar a idade corrigida. Ex: num bebé que nasce com

30 semanas de gestação só quando atinge as 40 semanas é

que se considera “idade zero”

ESTATURA:

Comprimento ≠ Altura2

O comprimento - até aos 2 anos com a criança deitada (craveira)3

A altura - com a criança de pé (estadiómetro)

Recém-nascido termo: +/- 50cm

Primeiro ano de vida: aumenta 25-30cm

- 1º semestre: 2,5-3cm/mês

- 2º semestre: 1,5-2 cm/mês

Segundo ano de vida: cresce cerca de 12 cm (desaceleração na velocidade de crescimento)

Do terceiro ao quinto ano de vida: cresce certa de 12 cm

Do 6º ao 10º ano de vida: corresponde a um período de crescimento constante que termina no surto de crescimento

pubertário

SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO

2 Medir o comprimento é diferente de medir a altura – difere na técnica e nos valores obtidos

3 Medição do comprimento na craveira beneficia se forem duas pessoas a participar (podemos e devemos pedir ajuda aos

pais). Ex: imonilização da cabeça é facilitada se for feita pelos pais (alguém não desconhecido).

No âmbito desta medida, existem tabelas de percentis para crianças dos 0 aos 5 anos e tabelas de percentis para

crianças dos 5 aos 10 anos.

Para efectuar a pesagem de um bebé, pode utilizar-se uma balança mecânica ou eletrónica, sendo que no caso

das crianças pequenas, a balança mecânica é a mais adequada.

Importante os bebés devem ser pesados sem fralda.

199

No rapaz

•mais ou menos entre os 13 e os 15,5 anos

•cresce, em média, 20 cm, metade dos quais durante o ano de crescimento mais rápido

Na rapariga

•mais ou menos entre os 11,5 e os 13,5cm

•o surto de crescimento começa cerca de 18 meses mais cedo, crescendo cerca de 8cm durante o ano de crescimento mais rápido

1. Segundo período de crescimento rápido.

2. Segue-se uma desaceleração na velocidade do crescimento.

PERÍMETRO TORÁCICO:

É a medida da circunferência torácica, que se obtém colocando a fita métrica bem esticada em volta do tórax ao nível

dos mamilos.

PREGA CUTÂNEA:

Tem como objetivo avaliar a gordura corporal e tem vindo a ser recomendada como medida de rotina em locais

como:

1. Tricípite

2. Subescapular

3. Suprailíaco

4. Abdómen

5. Coxa superior

CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO:

É a medida indirecta da massa muscular; deve ser medido no ponto central entre o acrómio e o olecrânio.

DESENVOLVIMENTO INFANTIL – AVALIAÇÃO

Perímetro torácico e perímetro abdominal - a sua avaliação não faz parte da rotina habitual; não é uma medida de

controlo de evolução. Habitualmente é realizada em situações de alteração ou doença e não na vigilância de saúde.

200

Psicocognitiva (Piaget)

Psicossexual (Freud)

Psicossocial (Erikson)

Moral (Kolberg)

Crescimento ≠ Desenvolvimento -

DESENVOLVIMENTO:

Modificações padronizadas e ordenadas, ao longo da vida, de:

- pensamento

- sensações

- comportamento

Em consequência de

Maturação física e mental

Experiência

Aprendizagem

MATURAÇÃO:

Emerge do potencial genético para a mudança, a nível da forma, da estrutura, da complexidade, da integração, da

organização e da função física e mental.

Conduz a:

Aumento da capacidade e da adaptabilidade

Mudança qualitativa

Mudança na complexidade

(modificações que acontecem da mesma forma em todas as crianças;

ordenadas)

201

M3T5/6 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO


- Nesta aula não vamos incidir sobre a patologia. Vamos referi-las apenas para revisão dos conteúdos já lecionados em

patologia

- Vamos trabalhar questões que têm a ver com a facto de a criança estar doente

- Nas PL vamos fazer algum exercício de aplicação disso a uma situação de doença

- Assim, queremos que os alunos desenvolvam a capacidade de pensar sobre as situações quando elas surgirem em

contexto real

SUMÁRIO

A evolução da filosofia dos cuidados pediátricos

Os stressors na criança e no adolescente por grupos etários: medo e ansiedade

Os stressors da criança e do adolescente hospitalizados

- Os indicadores da ansiedade na criança e no adolescente

- Os mecanismos de adaptação da criança e do adolescente à hospitalização

- Intervenção de Enfermagem

OBJETIVOS

1. Conhecer a evolução da Enfermagem Pediátrica

2. Identificar os fatores de ansiedade e medo na criança e no adolescente

3. Compreender o impacto da hospitalização na criança e no adolescente

Identificar os stressors

Identificar os indicadores de stress

Identificar as respostas ao stress

Identificar as intervenções de enfermagem que eliminam e/ou minimizam o stress

A EVOLUÇAO DOS CUIDADOS À CRIANÇA

Inicialmente, a criança era cuidada segundo os mesmo princípios do cuidado ao adulto. Portanto, não existiam cuidados

diferenciados

CUIDADOS CENTRADOS NO CORPO OU CUIDADOS CENTRADOS NO SISTEMA

Os cuidados hospitalares eram:

Centrados na doença.

Nos procedimentos técnicos

Centrados na organização institucional

cuidados centrados no corpo cuidados centrados na criança cuidados centrados na família

202

Limitativos

Da presença dos pais (1hr)

Da presença de outros familiares e crianças

Desprovidos

De equipamentos adequados à criança

De atividades relacionadas com a aprendizagem ou de âmbito lúdico

De serviços de internamento pediátrico de especialidades

- As crianças eram internadas ao lado de adultos. Esses serviços limitavam a presença dos pais, entendidos apenas como

uma visita para a criança.

- Os serviços especializados estavam centrados em Lisboa, Porto e Coimbra. Por isso, criança, por exemplo, do algarve,

acabavam por ficar sozinhas porque, havendo apenas possibilidade de visitas de 1 horas pelos pais, estes acabavam por

não comparecer dada a distância a que se encontravam.

- No que reporta às doenças infeto contagiosas, sabendo que há um período de incubação no qual à transmissão da

patologia, as crianças (habitualmente portadoras deste tipo de patologias), não podiam visitar/ as visitas eram restritas

doentes nos hospitais (mais vulneráveis a estas patologias, pela debilidade do sistema imunitário).

- Atualmente, as crianças entram de forma controlada: conhece-se bem a situação de saúde desta criança e da pessoa que

visita? E qual a importância desta visita?

- Por outro lado, os cuidados eram desprovidos de equipamentos adequados à criança (dimensão dos materiais; ambiente

facilitador da avaliação das crianças; atividades educativas)

- Atualmente temos serviços de pediatria adequados às crianças (com cores, apelativos e acolhedores…), ainda que nem

sempre adequados aos adolescentes

O HOSPITAL COM CRIANÇAS (ALGUMAS DÉCADAS ATRÁS…)

Circa 1940, Dr A C Miller, a resident physician at the Children's Orthopedic Hospital in

Seattle, treats a young patient in the earnose and throat examination room.

Nurse Virginia Miller is on hand to hold the boy's head steady.

(Photo by FPG/Getty Images)

- As crianças eram preferencialmente internadas nos serviços de mulheres e, por isso, as

utentes internadas, habitualmente, dedicavam-se ao cuidado a estas crianças.

CUIDADOS CENTRADOS NA CRIANÇA

Cuidados

Em função da criança

Com abertura à presença dos pais

Com pais participantes, dirigido pelos técnicos

Com atividades de aprendizagem e lúdicas

203

Equipamento

Adequado à criança

Redução do Internamento das crianças em serviços de adultos (especialidades)

As mudanças

O ambiente hospitalar pediátrico tornou-se:

Estimulador do desenvolvimento

Agradável

Seguro

- “As coisas” evoluíram e passamos a ver serviços diferenciados e já com a presença dos pais, inicialmente, uma

presença permitida ao longo do dia, mas não de 24 hoas (surge depois)

CUIDADOS CENTRADOS NA FAMÍLIA

Reconhecimento dos pais e pessoas significativas como constantes na vida da criança

Inclusão da família e da criança na decisão e na participação

Participação dos pais antes e durante a hospitalização e no regresso a casa

Satisfação das necessidades de cada membro da família

- Este tipo de cuidados implica capacitar os pais para que possam colaborar com a criança na satisfação das suas

necessidades

- É importante preparara os pais para o regresso a casa. Se os pais estiverem preparados para ajudar a criança, corremos

menos risco de que estes digam às crianças coisas que não as ajudam (“se não te portas bem, levas uma injeção”).

Expressões como esta aumentam o sofrimento da criança perante o contacto com o sistema de saúde.

FATORES QUE INFLUENCIARAM O DESENVOLVIMENTO DOS CUIDADOS PEDIÁTRICOS

Redução das doenças infeciosas

Formação dos profissionais de saúde, especialmente dos enfermeiros

O estudo de Spitz (1940)

A evolução social (direitos…)

O desenvolvimento da Psicologia e das

Ciências Sociais

A investigação em Enfermagem

- O estudo de Splitz clarifica a importancia da interação com os bebés; da formação de um vinculo, tal como Bowby

refere também. Evidencia-se a importância de uma figura materna/ paterna e, por isso, a importância da proximidade da

mãe na situação de saúde/doença.

- Depressão anaclítica – desinteresse pelo ambiente externo com apresentação física anormal, sugestiva da não utilização

das habilidades

204

REDUÇÃO DAS DOENÇAS INFECIOSAS

Taxa de mortalidade infantil 1960-2001

No século passado, a causa mais frequente de morte do lactente e do recém-nascido era a infeção, enquanto na

atualidade são a imaturidade de órgãos e sistemas e as doenças congénitas.

Fonte: O percurso de um século Hércia Guimaráes e Amélia Ricon Ferraz. FMP 2008

INTRODUÇÃO DA PSICOLOGIA E SOCIOLOGIA NO CURRICULO DE ENFERMAGEM

9 de Agosto de 1976

Excerto de um plano de estudos: Este currículo introduz como inovação uma maior ênfase na saúde e nas ciências

humanas, integrando-se ao longo do curso os conceitos de saúde (mental e comunitária), da pedagogia, de gestão e

de investigação

Spitz e Bowlby

Estudo longitudinal sobre a separação e privação emocional de crianças institucionalizadas durante a década de

1940

Amostra: Todas as crianças que tinham tido contacto contínuo com a mãe durante 3 meses. Estudou-as até

perfazerem 4 anos na instituição

Conclusões: Spitz definiu o conceito de depressão anaclítica devido ao luto precoce, perda da figura maternal com a

qual existia uma boa relação

Bolwby – Desenvolveu a teoria da vinculação

AS CRIANÇAS INSTITUCIONALIZADAS

Depressão da criança institucionalizada

- Criança que perde o vínculo com a figura maternal

Posição

Ausência de comportamentos de contestação

Diminuição do interesse pela interação

205

A FILOSOFIA ATUAL DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA

Cuidados Não Traumáticos – Cuidados prestados de forma a eliminar ou minimizar o stress físico e psicológico da

criança e família (Wong, 2002)

Cuidados Centrados na Família

- Estes cuidados têm várias dimensões: dimensão da tomada de decisão; da capacitação/empowerment; dimensão da

distribuição de trabalho

Cuidados Personalizados, Coordenados e Continuados – Enfermagem por método de Enfermeiro Responsável ou

Gestão de Caso

- Cuidados não-traumáticos na perspetiva da enfermagem – todos os cuidados que fazem parte das intervenções dos

enfermeiros e que têm como finalidade eliminar o stress físico e psicológico da criança e também da família. A ausência

de cuidados à família diminui a eficácia dos cuidados à criança

- Por outro lado, são os cuidados centrados na família são aqueles nos quais se entende a família como constante na vida

da criança, isto é, também e sobretudo em situações de doença (na hospitalização…)

- Os pais devem ser clarificados sobre a importância da sua presença: os cuidados tornam-se menos traumáticos na sua

presença. Não é por a criança chorar na sua presença e não chorar na sua ausência que a criança estará melhor. Muitas

vezes, a criança não chora porque não está segura. A criança aparentemente comporta-se melhor na ausência dos pais

porque já tem uma ideia dos comportamentos que não desejados. A presença dos pais possibilita a utilização desses

comportamentos como forma de escape para a situação vivida.

- Inversamente, em determinadas situações e procedimentos, a criança fica de tal modo descontrolada que é preciso

afastar os pais e possibilitar que estes compreendam a justificação para a decisão tomada.

- Sobre a distribuição de trabalho/ método do enfermeiro responsável: o desejável é a possibilidade da criança se cruzar

com poucos enfermeiros; com o número suficiente de enfermeiros que possibilite a criação de latos indutores de uma

maio segurança/estabilidade. Este métodos dá origem a resultados mais positivos.

Cuidados não-traumáticos

Cuidado Não Traumático é um cuidado terapêutico, prestado por profissionais de saúde através de intervenções que

reduzem ou eliminam o distress psicológico, tal como o medo, a ansiedade, a ira, a desilusão, a vergonha e a culpa e;

o distress físico, tal como a dor, a temperatura extrema, o ruído elevado, a escuridão e a luminosidade elevada.

(Wong, Hockberry-Eaton, 2001)

Os cuidados centrados na família

A filosofia dos cuidados centrados na família reconhece a família como constante na vida da criança.

Desenvolvimento de parcerias com os pais

Apoio das famílias nos seus papéis de prestação natural de cuidados e de tomada de decisão, com base nos seus

pontos fortes e reconhecendo a sua experiência em cuidar dos filhos, tanto dentro como fora do ambiente hospitalar

Consideração das necessidades de todos os membros da família em relação aos cuidados com a criança

Reconhece a diversidade entre as estruturas e composições familiares; objetivos, sonhos, estratégias e ações da

família; e as necessidades de apoio, de prestação de serviços e de informação à família~

206

CAPACITAÇÃO

EMPOWERMENT

FONTES DE STRESS NA CRIANÇA –Stressors

Fome

Dor

Sensibilidade à dor

Mudanças de temperatura

Densidade social

Fadiga,

Défice ou excesso de estimulação ambiental

Separação da família

Alterações na composição familiar

Exposição a conflitos interpessoais

Exposição à violência

Experiência de agressão (bullying)

Perda de propriedade (boneco, …)

Exposição a excessivas expectativas em relação a si

Ser apressada pelos adultos.

Desorganização dos eventos do dia-a-dia

- As situações de fadiga diminuem a resposta imunológica

- Os estímulos ambientais como a luz/ cor/ informação visual, podem tornar-se stressor

INDICADORES DE STRESS NA CRIANÇA

Chorar

Mãos suadas

Fugir

Explosão de raiva

Embalar-se

Comportamentos de auto-conforto

Cefaleias

Dores de estômago

Comportamentos correspondentes ao sistema sensoriomotor fino:

Puxar e enrolar o cabelo, mastigar, chuchar morder as unhas ou a pele

Acidentes de perda de urina

Distúrbios do sono

(Srtansbury & Harris, 2000; Walling & Coleman;,2001; Marison 2003)

207

Os peritos sugerem ainda

Depressão e evitamento

Vergonha excessiva

Hipervigilância

Demasiada preocupação

Ficar estático em situações sociais

Obsessão por rotinas, alimentos e por saber o que acontece a seguir

Prender-se excessivo (clining) (Dacey & Fiorde, 2000)

MEDOS E ANSIEDADE NO RECÉM-NASCIDO E LATENTE

Recém-nascido até ao 1 ano (inato)

Abordagens súbitas dirigidas ao RN

Movimentos bruscos

Ruído, luminosidade repentina e intensa

Alteração de temperatura súbita ou adversa de forma contínua

A partir dos 6 meses (objecto permanente)

Ansiedade a estranhos

- A partir dos 6 meses, porque a criança desenvolve o conceito de objeto permanente (ver o que significa este

conceito e quais as suas implicações). Nesta etapa a mãec precebe que a mãe não faz parte dela própria e esta

perceção gera um reação que poderá ser de medo e stress

Medos e ansiedade na 1ª infância

A partir do 1º ano - Medo da separação (até à idade escolar ou 8 anos)

- Prolonga-se até à idade escolar; até ai a criança vai alargando o numero de adultos com os quais se sente

segura. Assim, a primeira vez que a criança vai para escola, o momento da separação dos pais continua a

existir, mas o que acontece é que com o tempo passa a ter outros pontos de referência que lhe transmitem

segurança

2 anos - Trovoada, relâmpago, escuro, animais, médicos e enfermeiros, ruídos desconhecidos; (aspirador,

carro, ladrar de um cão), treino de esfíncteres, estranhos

3 anos – Os anteriores e o medo de animais e pessoas com aparência estranha

- A aparência estranha significa aparência diferente daquilo a que ela está habituada.

4 anos – Os anteriores e medo de se perder dos pais e de descontrolo emocional

5 anos – A criança tem receios mais objetivos: medo de magoar-se, de cair, do escuro e dos cães.

208

Medos e ansiedade na 2ª infância

Medo do escuro, das trovoadas

Fobia da escola

- Dos 5 aos 7 anos: separação de casa

- Dos 11 aos 13: aspetos particulares da escola

Medo de elementos reais do ambiente

(Copyright © Allyn & Bacon, 2008)

- O medo da escola pode estar associado à separação dos pais e a aspetos particulares da escola como, por

exemplo, uma avaliação

Medos e ansiedade na adolescência

Os medos da adolescência podem corresponder a medos presentes na infância (medos que não se resolveram

na infância)

Medos relacionados com vivências concretas

A ansiedade na adolescência manifesta-se por:

Alterações bruscas de humor (mood swings), que não duram muito tempo, intensas e de frequência elevada

Medo e ansiedade na criança: PRINCÍPIOS GERAIS

1. A experiencia de stress na criança varia em função:

Do desenvolvimento da criança

Das experiências de vida anteriores (inventário de capacidades de coping)

2. As crianças com menos de 6 anos de idade têm maior vulnerabilidade ao stress porque têm menor

capacidade de:

Pensar sobre um evento e a sua globalidade

Selecionar de um menu de comportamentos possíveis quando ocorre um vento novo, interessante ou indutor

de ansiedade (Allen & Marotz, 2003).

3. Os medos aumentam a partir dos 18 meses

- Idade em que a criança daquilo que lhe é exterior muito mais intensa e tem ligações menores à mãe e, por

isso, sente menos suporte para gerir esses medos.

4. Há fontes de medo relevantes em contexto de saúde

Generalizam as experiências (um cão mordeu, então todos os cães mordem)

Dão um sentido diferente às conversas dos adultos quando não entendem parte do conteúdo (parecia que

queria bater-lhe)

- As crianças podem não entender o sentido da conversa, mas captam a informação de modo particular. A

utilização de uma linguagem mais abstrata poderá induzir a captação de alguns termos, interpretados de um

modo potencialmente inadequado.

5. As causas de medo diferem de criança para criança

6. O stress na criança é definido em função da sua fonte: interna e externa (Marison, 2003)

209

A criança e a experiência de stress: REGRA DE OURO

(…) os diferentes stressors que ocorrem simultaneamente, interagem entre si, passando a ter um efeito

cumulativo (Stansdbuddy & Harris, 2002)

- O resultado não é exatamente a soma desses stressors mas um conjunto em interação.

STRESSORS RELACIONADOS COM A HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA

- Por vezes referimo-nos ao medo da lesão da corporal e da dor em conjunto. Porém, nem sempre o medo da

lesão implica medo dor.

- O medo da morte surge com mais intensidade em idade escola (ou pré-escolar). As crianças falam da morte

quando os adultos “lhes permitem” falar desta situação.

AMBIENTE HOSPITALAR - O RECÉM-NASCIDO E O LATENTE

Stressors

Privação sensorial

Ruídos – sobrecarga sensorial

Alteração súbita da luminosidade ou prolongada de níveis inadequados

Alteração súbita e/ou temperatura inadequada

Manipulações sucessivas – provação do sono

Manipulação rápida e pouco suportada

- É importante que o ambiente hospitalar seja apelativo para o RN e Latente, mas não em excesso. A criança não

tem capacidade para gerir estímulos excessivos. Do mesmo modo, a privação sensorial/ ausência de estímulo,

também constitui uma fonte de stress.

- Para evitar a manipulação, devemos reunir as intervenções. Por outro lado, sempre que tenhamos que

movimentar o bebé (cuja atividade é essencialmente reflexa e não controlada), devemos ter cuidado para não

desencadear a atividade reflexa, perturbadora, exigindo a capacidade do bebé para se controlar. O bebé poderá

descontrolar-se do ponto de vista motor, poderá alterar alterações da coloração da pele, do ritmo cardíaco.

Assim, as manipulações deverão “conter” (contenção em múmia) os bebés, isto é, possibilitar que se mantenham

na sua posição normal, sem tantos gastos energéticos.


Deixar a criança descansar durante períodos

Gerir as intervenções em blocos mas evitar consumos de O2 excessivos

Separação Ambiente: ruidos; luminosidade;

manipulação da temperatura

Perda de controlo: restrição física; alterações da rotina e rituais; medo do desconhecido; perda do papel

produtivo

Medo da lesão corporal: intrusão; mutilação

Medo da morte Dor

210

Suportar bem as crianças quando manipuladas

Observar e respeitar o temperamento do RN e latente

Ter os pais presentes – os pais medeiam muito bem a estimulação ambiental, ajudando a reduzi-la

Colocar música e/ou gravação de voz (gravidez – mãe)

Proporcionar a experiência da sucção

AMBIENTE HOSPITALAR - O LATENTE> 6 MESES

Stressors

Medo de estranhos


Reduzir o número de pessoas

Método de distribuição de trabalho

Respeitar os princípios de comunicação

Pais como mediadores e prestadores de cuidados parentais – reduz o stress

Consolar o latente quando os pais não estão presentes, com gentileza

- O choro da criança à aproximação do profissional – estranho – não significa que devemos afastar-nos. Significa

que temos que dar mais atenção às medidas que reduzem o stress e reduzir a causa de stress, por exemplo, o

contacto visual por sermos “estranhos” à criança.

AMBIENTE HOSPITALAR - O TODDLER E PRÉ-ESCOLAR

Stressors

Objetos de tratamento fantasiados como objetos cortantes, monstros ou animais


Colocar todo o equipamento fora do alcance visual da criança

Explicar antecipadamente o material que necessita de ser exposto

Preparar e colocar todo o material de tratamento fora do campo visual da criança – para diminuir as

possibilidades da criança fantasiar sobre esse material

- Do ponto de vista das intervenções, há muitos materiais perturbadores para as crianças. As seringas já não são

tão associadas a objetos de medo. Atualmente, utiliza-se muito a seringa para administração de terapêutica oral,

não sendo entendida como objeto tão ameaçador. Ainda assim, a experiencia de stress depende, entre outros

fatores, das experiências pessoais de cada criança.

ESTÁDIOS DA ANSIEDADE DA SEPARAÇAO – LATENTE/TODDLER

1º PROTESTO 2º DESESPERO 3º DESAPEGO

Grita

Vira-se para os pais

Tristeza

Depressão

Falta de protesto quando os

pais chegam

211

Nega relacionamentos com

adultos

Comportamentos de

afastamento

Choro quando os pais

aparecem

Parecem felizes com estranhos

Possível atraso de

desenvolvimento

Com a idade o protesto físico (uso de mãos e pés) e verbal aumenta

- A criança mais pequena na fase de protesto, sobretudo, chora.

- A fase de desespero, geralmente, só surge quando a ausência dos pais é prolongada e mantida.

SEPARAÇÃO - DO RECÉM-NASCIDO AO PRÉ-ESCOLAR

Características de desenvolvimento

Até aos 6 meses a criança desenvolve o processo de vinculação

Aos 6 a 8 meses inicia-se a angústia da separação (objeto permanente)


Favorecer o exercício da parentalidade

Facilitar/ apoiar a presença dos pais/ pessoa significativa

Explicar as reações da criança à separação e a forma de apoiá-la

SEPARAÇÃO – IDADE ESCOLAR E ADOLESCÊNCIA

Stressors

Medo da separação dos pais/ pessoa significativa e amigos

Medo da perda do grupo

Medo da perda do lugar que ocupam no grupo (estatuto e competência, papel)

Tolera melhor a separação dos pais


Promover a gestão da presença dos pais em momentos críticos

Promover contactos e visita de amigos e colegas

Promover atividade conjuntas com os pares hospitalizados

PERDA DE CONTROLO (RESTRIÇÃO FÍSICA – DO LATENTE AO PRÉ-ESCOLAR


Preferir a contenção – a contenção numa múmia, com a devida explicação, possibilita que não se exerça

tanta força sobre a criança, que pode ser entendida como agressividade, tanto pela criança como pelos pais e

profissionais. A múmia pode e deve usar-se em todas as idades, desde que seja mais facilitador.

- Todas as imobilizações, desde a contenção à imobilização física e outras contenções físicas, devem ser

consideradas na sua dimensão ética.

Controlar a linguagem não-verbal

212

Manter o mínimo de adultos junto da criança (exceto pessoas significativas)

PERDA DE CONTROLO – MEDO DO DESCONHECIDO – DO TODDLER AO ADOLESCENTE

Perante a Compreensão distorcida da hospitalização e dos procedimentos de diagnóstico e

terapêuticos:

Explicação antecipada da hospitalização

Explicação antecipada dos procedimentos

PERDA DE CONTROLO – AUTONOMIA E INICIATIVA – TODDLER E PRÉ-ESCOLAR

Como é que a criança exerce a sua autonomia?


Planear em conjunto com a criança e pais para favorecer a autonomia e/ou iniciativa

Elogiar a autonomia e iniciativa da criança

Oferecer escolhas, mas só quando possível (negativismo)

Não introduzir novas aprendizagens de autonomia em doença aguda/ crise de agudização

PERDA DE CONTROLO – REAÇÕES DO TODDLER E PRÉ-ESCOLAR

A perda de controlo desencadeia:

Negativismo

Alterações bruscas de humor

E por fim reações de:

Regressão

Passividade

STRESSOR: PERDA DE CONTROLO

Princípios relativos ao toddler e pré-escolar

O medo da lesão corporal e dor é frequente na criança e prevalece para além da infância reduzindo nestes

adultos a procura de cuidados de saúde (Pate et al, 1996)

Os conceitos de saúde e de contágio e a perceção do corpo e seus limites são a base da compreensão da

existência e dimensão da lesão

O toddler receia a colocação de instrumentos nos seus orifícios corporais como resultado da perceção que

tem um corpo.

MEDO DA INTRUSÃO, CASTRAÇÃO E LESÃO CORPORAL – DO TODDLES AO ADOLESCENTE

Medo da intrusão nos orifícios corporais (toddler e pré-escolar)

Medo da castração (pré-escolar)

Medo da lesão corporal (pré-escolar, escolar e adolescente)

Medo da incapacidade (escolar e adolescente)

213


Selecionar medicação de forma a evitar a via retal

Tapar “orifícios”

Adequar linguagem ao desenvolvimento

Explicar as consequências da doença e do tratamento no aspeto e funcionalidade do corpo (escolar e

adolescente)

Ajudar o adolescente aa exprimir medos e perdas

Evitar cirurgias na área genital (fase genital)

STRESSOR: MEDO DA MORTE

Conceito de morte ao longo da infância e adolescência

Recém-nascido Latente Toddler e pré-escolar Adolescente

Não tem Sensível aos sentimentos

vividos no ambiente humano

Sensível aos

sentimentos vividos no

ambiente humano

Reversibilidade da

morte

Morte irreversível com

significados atribuídos pela

cultura e/ou religião dos pais


Sanders, J. (2011). Family-centered care of the child during illness and hospitalization. In Hockenberry, M.;

Wilson, D. (Ed.), Wong’s nursing care of infants and children (pp. 964-997) 9ª ed. St. Louis: Elsevier Mosby

214

M3T7 – A CRIANÇA DOENTE E A HOSPITALIZAÇÃO


SUMÁRIO

1. Os stressors da criança e do adolescente hospitalizados

1.1. Os mecanismos de adaptação da criança e adolescente hospitalizados

1.2. Ganhos resultantes da hospitalização

2. A hospitalização na criança e no adolescente

2.1. Definição de momentos críticos

3. O processo de intervenção na preparação pra a hospitalização, a cirurgia e os procedimentos

4. Modalidades de intervenção

4.1. Preparação para a admissão

4.2. Preparação para a cirurgia

4.3. Preparação para procedimentos

OBJETIVOS

1. Compreender o impacto da hospitalização na criança e no adolescente:

- Identificar as respostas ao stress

- Identificar os ganhos da hospitalização na criança e no adolescente

- Identificar momentos críticos

2. Compreender o processo de intervenção nos procedimentos de preparação para a hospitalização, cirúrgia e

procedimentos:

- Identificar as particularidades da “preparação para a admissão ao internamento”

- Identificar as particularidades da “preparação para a cirurgia”

- Identificar as particularidades da “preparação para procedimentos”

215

FILOSOFIA DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA

A HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: CONCEITOS

Adoecer é um evento não esperado e, na maior parte das vezes, não desejado, implica a exposição do indivíduo

a vulnerabilidades de natureza física, social e psicológica, e condicionadas por uma ampla variedade de fatores

tais como:

A gravidade da patologia

Os efeitos colaterais desagradáveis de determinados tratamentos

O estigma social vinculado à doença

E as restrições ambientais impostas pelo tratamento

Do ponto de vista psicológico, a experiencia de adoecer envolve inúmeras perdas transitórias e/ou permanentes e

quando é necessário o internamento hospitalar, o caráter potencialmente stressante do adoecer é frequentemente

aumentado. (Barros, 1999)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA: INTERVENÇÃO

Cuidados não traumáticos

Cuidados centrados na família

Cuidados personalizados, coordenados e continuados

216

- Segundo o modelo de Betty Neuman, a criança é envolvida por sistema envolventes, que a protegem, para além

do CORE

- Como é que nós podemos contribuir pra o fortalecimento do sistema? Utilizando as capacidades de coping que

a criança já possui, promovendo o desenvolvimento de estratégias de coping pela mobilização das experiencias

anteriores da criança e experiência de hospitalização…

CONSEQUÊNCIAS DA INTERVENÇÃO

Benefícios da hospitalização

Recuperação de saúde

Reforço das relações entre a criança e família

Aprendizagem da gestão do stress

Novas experiências de socialização: doença, equipamentos, profissões, ajuda

Se as intervenções não forem eficazes:

Ansiedade e medo

Alteração do apetite, sono, isolamento…

EFEITOS DA HOSPITALIZAÇÃO: FATORES

Quais os fatores que contribuem para a vulnerabilidade da criança ao stress, na hospitalização?

Temperamentos difíceis ou crianças passivas

Dificuldade de relacionamento pais-filhos (poucas visitas, ansiedade dos pais…)

Idade entre 6 meses a 5 anos

Ser do sexo masculino

217

Abaixo da média, no desenvolvimento cognitivo

Vários stressors simultâneos ou contínuos

- Há crianças que estão mais vulneráveis a experiências de stress: as crianças com temperamentos difíceis… a

partir dos 6 meses as crianças desenvolvem a ansiedade de separação e até aos 5 desenvolvem capacidades

cognitivas que lhes possibilita uma perceção diferente do ambiente externo;

- Está demonstrado que os rapazes são mais vulneráveis ao stress da hospitalização, ainda sem uma causa

concreta

HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: COMPORTAMENTOS DE ADAPTAÇÃO

A criança adota comportamentos de distanciamento e de redução do stress

Na criança mais pequena – choro e sentimentos de abandono

No toddler e pré-escolar – age não demonstrando o que sente ou mesmo escondendo os seus sentimentos.

Exibe-se; é agressivo

As crianças maiores usam estratégias cognitivas, como a resolução de problemas: questionam sobre a

situação; as circunstâncias; as expetativas.

(Kochenderfer-‐Ladd & Skinner, 2002; Stansburry&Harris, 2000)

- As crianças têm capacidade de desenvolver comportamentos de adaptação. Estes demonstram que as crianças

estão em sress.

- No toddlers e pré-escolares à sobretudo demonstrações exibicionistas e de agressividade

- As crianças mais crescidas que já conseguem utilizar estratégias de nível cognitivo para a adaptação,

HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MECANISMOS DE DEFESA DISPONÍVEIS

Recém-nascido Latente Toddler e pré-

escolar

Escolar Adolescente

Não identificado Não identificado Regressão

Negação

Repressão (ataques

de fúria e atitudes

muito exacerbadas)

Projeção (a criança

está zangada que

quem está zangado

é o irmão)

Regressão

Negação

Repressão

Projeção

Sublimação

(estudante perde

alguém e começa a

estudar para ter 20)

Formação reativa

(nega o desejo e

reprime-o e tenta

destruir o desejo de

outros)

Regressão

Negação

Repressão

Projeção

Sublimação

Formação reativa

Racionalização

Intelectualização

(utilização do

conhecimento para

manter ou ganhar

controlo sobre a

vivência emocional)

218

Os mecanismos de defesa mais utilizados nos diferentes grupos são: negação e regressão

- Um dos principais mecanismos utilizados a partir do toddler é a regressão: a não utilização de algumas que já

tinham sido desenvolvidas e a utilização daquelas que lhe foram mais favoráveis.

COMPORTAMENTOS APÓS O REGRESSO A CASA

Alguma agressividade dirigida aos pais

Queixoso

Procura da atenção dos pais

Opõe-se à separação

Novos medos (terrores)

Recusa-se a ir para a cama

Isolamento e vergonha

Birras

Muito seletivo em relação aos alimentos

Uso de objetos de transição

Regressão

Distanciamento emocional

Exigências em relação aos pais

Zangados com os pais

Invejosos em relação aos outros

- A tendência é utilizar o mínimo de energia para responder ao stress.

- O facto da criança estar hospitalizada, resolver a sua situação clinica e regressar a casa, não significa que tenha

“resolvido” o stress psicológico desenvolvido. È importante que os pais sejam alertados para esta situação, de

modo a que a giram da forma mais adequada

GANHOS

Recuperação da saúde

Reforço das relação criança/família:

Negação

Finalidade: uso de energia minima para poder ao stress e obter gratificaçao e

proteção

Caracteristicas observadas:

• Nao referem o que têm

•Não mostram preocupaçao

•Não incluem nos planos imediatos ou a longo prazo o episódio de doença

Regressão

Finalidade: uso de energia minima para poder responder e obter gratificação e

proteção

Características observadas:

•Adotam comportamento próprio da etapa de desenvolvimento anterior

219

Sensação de proteção e de ser amado

Obter ajuda para outros problemas de saúde

Proteção e segurança

Aprendizagem da gestão do stress

Novas experiências de socialização:

Aprender sobre a doença

Aprender sobre equipamentos

Aprender sobre profissões

Envolvimento com outras crianças: ajuda /identificação

- O ambiente hospitalar tem evoluído no sentido de trazer para o hospital o mundo da criança, sendo este sentido

como seguro, com oportunidades de distração

PROJETOS QUE TRAZEM O MUNDO DA CRIANÇA AO HOSPITAL

1. Brincar

2. Animais

Os Hospitais podem utilizar animais na terapia com as crianças. Os animais

são treinados para providenciarem conforto e distração durante os cuidados

de saúde Ambos sorriem, será?

3. Música

Os instrumentos clínicos dao lugar aos musicais 2 vezes por semana no Hospital Garcia da Horta, onde crinaças

internadas, pais e profissionais de saude fazem parte de uma orquestra que toca melodias para fazer esquecer a

dor (Lusa, 2003)

4. Operação nariz vermelho

A missão deste grupo de palhaços

é levar alegria às crianças

220

hospitalizadas, aos pais e aos profissionais de saúde, através da arte do palhaço, nutrindo esta forma de expressão

como meio de enriquecimento da experiência humana.

PREPARAÇÃO PARA OS MOMENTOS CRÍTICOS: EVIDÊNCIA

O medo do desconhecido é maior que o medo do conhecido

As crianças e pais podem aprender respostas adaptativas ao stress causado pela hospitalização

A criança com idade superior a 4 anos tem menor stress quando preparada

Crianças com idade inferior a 4 anos também têm menor stress quando os pais são preparados

As crianças preparadas para a hospitalização apresentam (1) menos ansiedade, (2) uma recuperação mais

rápida; (3); um menor número de comportamentos de desajustamento após o internamento

(Jonhson, Jepson, Redburn, 1992)

HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MOMENTOS CRÍTICOS

1. Internamento

2. Procedimentos

3. Cirurgia

HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA: MODALIDADES DE PREPARAÇÃO

Fornecimento de informações (orais e escritas)

Distração (jogos, brincadeiras e atividades concorrentes com o procedimento médico a ser realizado

Simulação da situação real (jogos, audiovisuais e desempenho de papeis)

(World Health Organization, 1993)

Orientações para um programa de preparação

A preparação psicológica para procedimentos deve incluir

A informação sobre os detalhes da experiência a ser vivida

O ensino de estratégias efetivas de confronto

Salmon (2006)

Os programas de preparação mais eficazes combinam:

Modelos de coping

Informação sensorial

Informação sobre o procedimento

- Menor ansiedade - maior conhecimento sobre o evento

Benefícios da preparação da criança

As crianças devem ser preparadas antecipadamente para a admissão e os procedimentos que ocorrem

habitualmente num internamento. Daqui advêm resultados positivos da preparação da criança:

Aumento de adesão ao tratamento,

Redução de ansiedade antecipatória,

221

Desenvolvimento de estratégias de confronto mais eficientes.

(Burke, Harrison, Kauffmann & Wong, 2001; Martins, Ribeiro, Borba & Silva, 2001)

O processo de preparação da criança: A informação

Objetivos da informação:

Promover a possibilidade de gerir os eventos,

Antecipar e compreender os objectivos, significados e propósitos dos eventos,

Corrigir ideias prévias e clarificar o que não ficou claro.

A informação é o elemento principal de um processo de preparação psicológica:

Alto potencial redutor de ansiedade,

Eliminação de dúvidas simples acerca do procedimento e seus efeitos

Baixo custo operacional.

As modalidades de informação

Oral

Escrita

Vídeos/áudios

Internet

Visitas ao hospital ou serviço

Classes pré-operatórias

Brincadeira (aos hospitais)

Conteúdo da informação

O processo de preparação da criança: Conteúdo da informação à criança

Explicação:

Da doença e do tratamento,

Das intervenções adoptadas para minimizarem os stressores,

Do procedimento por ordem dos acontecimentos,

Das sensações durante e após o procedimento,

Os comportamentos que reduzem a dificuldade do procedimento.

O processo de preparação da criança: Conteúdo da informação aos pais

1. Sem a presença da criança, explicar:

- As reações da criança em situação de stress

- Como os pais podem ajudar a criança

No desenvolvimento de estratégias de coping

Na expressão dos sentimentos

No consolo

Na gestão da dor (se adequado)

222

2. Convide os pais a estarem na preparação da criança

O processo de preparação da criança: A distração

Procedimentos de distração (jogos e brincadeiras) têm o objetivo de desviar a atenção da criança do

procedimento invasivo para uma atividade que dê prazer à criança

Critérios para a seleção de atividades e brinquedos:

Apropriados à idade;

Suficientemente interessante para estimular o envolvimento;

Suficientes e interessantes para distrair durante todo o procedimento.

A informação e os procedimentos de distracção podem ser associados e permite:

A expressão de sentimentos e pensamentos da criança;

Ao profissional de saúde identificar na criança os aspectos mais stressantes e trabalhá-los.

Processo de preparação da criança: O desenvolvimento de estratégias de coping

Procedimentos que desenvolvem estratégias de coping na criança para a diminuição da atividade vegetativa

excessiva:

Relaxamento,

Imaginação activa,

Controlo respiratório,

Técnicas de reestruturação cognitiva (auto-instruções e autoverbalizações),

Técnicas de promoção de condutas colaborativas.

Vantagens:

O aumento da sensação de controlo,

Diminuição das interpretações aterrorizantes sobre a situação,

Obtenção reforço positivo para comportamentos considerados adequados.

(Roberts, 2003)

Processo de Preparação da Criança: A modelagem e “fazer de conta”

Vídeo - Ver como outras crianças se comportam

Fantoches - Ver como o fantoche se comporta

Bonecos - Ver como bonecos se comportam

Vantagens:

Permite a experiência sensorial

Permite a exploração de Copings

223

Maior eficácia se incluir:

Roll play

Brincadeira - enfermeiros e médicos

PROCESSO DE PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA MOMENTOS CRÍTICOS

1. Apreciação

Conhecer a criança:

Estádio de desenvolvimento,

Temperamento e estilo de coping,

Experiência prévia de internamento ou/e do procedimento.

Conhecer sistema de saúde

Recursos,

Forma como se desenvolve o procedimento.

Conhecer os Pais:

Composição familiar e papéis,

Apoio disponível,

Estratégias de coping,

Outros stressores na família,

Conhecimento sobre a hospitalização, sobre o procedimento e a forma de ajudar a criança.

2. Planeamento

Quem:

Inicia: o profissional que decide e informa os pais e a criança

4. Avaliação

Ansiedade - comportamento da criança - ajuste a curto e longo prazo

recuperação - sensação de controlo dos conteúdos - confiança

3. Implementação

métodos conteúdos

2. Plano

quem, onde e como? o que? situaçoes especiais?

1. Apreciação

criança pais procedimento

224

O Enfermeiro.

Como?

Individual

Grupo

Quando?

Crianças de 4 a 6 anos – um a dois dias antes

Crianças com idade superior a 6 anos – uma semana antes

A quem?

Pais – se o doente tem menos de 4 anos

Aos Pais e à criança – para os restantes

3.1. Métodos de intervenção

Brincadeira terapêutica

Modelagem aconselhamento pelos pares

Treino de Skills de Coping

PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA A HOSPITALIZAÇÃO: O MOMENTO DO ACOLHIMENTO

Objetivos:

Acolher a criança e a família

Conhecer a criança e a família

Empowerment da criança e da família

Intervenção:

Dar a conhecer:

Direitos da criança e dos pais www.ipoporto.min‐te/DireitosDeveres/?sm=3_0

Filosofia do serviço

Espaços e profissionais

Regras de segurança e funcionamento do serviço

Desenvolver a entrevista inicial de enfermagem

Esclarecer dúvidas

Explicar as reacções habituais das crianças e como pode ser apoiada

Fornecer guia de acolhimento

225

PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA A CIRURGIA

Momento de preparação - quando: em função da idade, sempre prévio.

Informar sobre:

A causa

As sensações

A presença dos pais

A anestesia

Recuperação

Usar modalidades e estratégias de ensino em função do desenvolvimento da criança e situação clínica

PREPARAÇÃO DA CRIANÇA PARA OS PROCEDIMENTOS DOLOROSOS

Critérios

Todo o procedimento invasivo

Todo o procedimento que a criança teme (penso)

Todo o procedimento que é doloroso para adultos (recém nascido)

Presença dos pais

Investigação relativa à presença dos pais

Medo por parte dos profissionais

Atraso do procedimento

Interferência no procedimento

Maior ansiedade

Investigação sobre a presença dos pais em procedimentos

Punção lombar

Punção endovenosa

Reparação laceração

Reanimação

Não há maior ansiedade da criança (pelo contrário) e dos pais.

Não há interferência no procedimento.

Preparação dos pais

Explicar com antecedência o procedimento: Porquê, Como, Sensações da criança, Apoio dos pais à criança,

Consolo após procedimento.

Obter consentimento

PREPARAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS

Toddler e Pré‐escolar

Momento

Imediatamente antes – toddler

226

Pouco tempo antes ‐ pré‐escolar

Conteúdo da explicação prévia

A razão do procedimento

O que sente

Os comportamentos a adoptar

Treinar uma estratégia de distracção ou skill de coping

Enfatizar a presença de pais ou substitutos

Manipulação do material

Preparar antes e fora da visibilidade da criança

Manter todo o material fora do campo de visão

Pós procedimento

Tapar orifícios

Confortar a criança

Reforçar positivamente o seu comportamento

Escolar e adolescente

Momento

Quanto mais idade, maior a antecedência da explicação,

Pedir‐lhe para decidir sobre o acompanhamento durante o procedimento.

Conteúdo da explicação prévia

A razão do procedimento

O que sente

Os comportamentos a adoptar

Treinar uma estratégia de distracção ou skill de coping

Enfatizar a presença de pais ou substitutos

Manipulação do material

Explicar o material

Deixar manipular

Pós procedimento

Confortar o adolescente

Reforçar positivamente o seu comportamento

PREPARAÇÃO DA CRIANÇA E FAMÍLIA ANTES DO MOMENTO CRÍTICO: Recursos

Materiais utilizados:

Vídeo

Fantoches

227

Bonecos próprios – modelos

Livros

Jogos

Boneco de papel – pode ser desenhado pelo profissional ou pela criança

DICIONÁRIO PEDIÁTRICO

Evitar Sugestão

— Palavra habitual...

— Dói…dói

— Sono especial

— Consertar/arranjar

— Ver se tens febre

— Tubo

— Ecrã de TV

— Auto-‐colantes

— Colocar medicamento por baixo da tua pele

— Uma parte do corpo ou um lugar no corpo

— Vamos ver como está o teu sangue... urina...

— Abertura especial

— Inchaço, alto

— Cama com rodas

— Termo habitual

228

A HOSPITALIZAÇÃO NA PERSPETIVA DO MODELO DE NEWMAN

229

BIBLIOGRAFIA

BARROS, Luísa - As consequências psicológicas da hospitalização infantil: prevenção e controlo. Análise

Psicológica 1 (XVI), (1998). pp. 11-28.

BARROS, Luísa - Psicologia pediátrica: perspectiva desenvolvimentista. 2ª ed. Lisboa: Climepsi, 2003.

ISBN 972 796-081-2.

Brewer, S.; Gleditsch, S.; Syblik, D.; ietjens, M. & Vacik, H. (2006). Pediatric anxiety: child life

intervention id day surgery. Journal of Pediatric Nursing 21 (1) 13-22.

WONG Sanders, J. (2011). Family-centered care of the child during illness and hospitalization. In M.

Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's Nursing Care of Infants and Children (9 ed., pp. 964-997). St

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Wilson (Eds.), Wong's Nursing Care of Infants and Children (8 ed., pp. 1120-1130). St Louis, Missouri.

230

Sanders, J. (2009). Cuidado centrado na família durante a doença e a hospitalização. In M. Hockenberry &

D. Wilson (Eds.), Wong Fundamentos de Enfermagem Pediátrica (8 ed., pp. 675-702). Rio de Janeiro:

Elsevier Editora Lda.

Brown, T. (2011). Especificidades pediátricas das intervenções de enfermagem Wong Fundamentos de

Enfermagem Pediátrica (pp. 734-756). Rio de Janeiro: Elsevier Editora Lda Conhecimento sem Fronteiras.

231

M3T8 – O RECÉM-NASCIDO DE RISCO

23/10/2013; Profª Sónia Colaço

SUMÁRIO

Conceito de Recém-Nascido de Risco

Fatores de Risco no Recém-Nascido

Problemas mais Frequentes

Padrão Respiratório Ineficaz

Autonomia Alimentar Comprometida

Hipoglicemia

Termorregulação Ineficaz

Hiperbilirrubinemia

Controlo Neurocomportamental Ineficaz

Síndrome de Abstinência

Processos Familiares Alterados

RECÉM-NASCIDO DE RISCO

Recém-nascido, independentemente da idade gestacional ou do peso à nascença, que tem uma maior

probabilidade de morbilidade ou mortalidade, decorrentes de condições ou circunstâncias associadas ao

nascimento e ajustamento à vida extrauterina

Distress respiratório

Hipoglicemia

Instabilidade termodinâmica

Dificuldade alimentar

Icterícia

(Hockenberry, 2007, p.345)

- Do ponto de vista ético, não existe uma idade fixa a partir da qual consideramos um feto viável.

- A idade gestacional, as condições da criança à nascença são fatores de risco. Do mesmo modo, também o

estado de saúde da mãe e as condições disponíveis após o nascimento (meios disponibilizados em contexto

hospitalar ou outros), são também possíveis indutores de um maior risco.

232

DETERMINANTES DO RISCO NO RECÉM-NASCIDO

1. Fatores obstétricos

História de parto prematuro (anterior)

Gravidez não vigiada

Gravidez múltipla

Gravidez na adolescência ou tardia

Descolamento da placenta e placenta prévia

Quantidade anormal de líquido amniótico

Rutura prematura de membranas

2. Fatores maternos

Doença materna:

Renal

Pulmonar

Cardíaca

Infeção

Diabetes

Pré-eclâmpsia

Uso de aditivos

Tabaco

Drogas

Álcool

Estupefacientes

Outros

2. Maternos

3. Socioeconómicos

4. Fisiopatológicos

1. Obstétricos

233

3. Fatores socioeconómicos

Pobreza

Maus-Tratos

Desemprego

Instabilidade nos processos Familiares

4. Fatores fisiopatológicos do RN

Prematuridade

Anomalias congénitas

Asfixia neonatal

PROBLEMAS FREQUENTES

- Existe um tipo de gordura, a gordura castanha, que está presente nos bebés de termo e não nos bebés pré-termo

1. PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ

Pode estar relacionado com:

Adaptação cardiorrespiratória;

Desenvolvimento pulmonar;

Por doença da membrana hialina

1. Padrão Respiratório Ineficaz

2. Termorregulação Ineficaz – processos e capacidades dos bebés regularem a sua própria temperatura

3. Autonomia Alimentar Comprometida

4. Hipoglicemia

5. Hiperbilirrubinemia

6. Imaturidade neurocomportamental

7. Síndrome de Abstinência Neonatal

8. Processos familiares alterados

9. Processos familiares alterados

234

Circulação fetal Circulação neonatal

- Na circulação fetal observam-se algumas particularidades: a ligação entre a artéria pulmonar e a aorta;

comunicação entre as aurículas

- Depois do nascimento existe um diferencial das pressões: a clampagem do cordão umbilical gera um

encerramnete da ligação das auricular. Ocorre, ainda a expansão dos alvéolos, efeito exercido pelo surfatante

pulmonar. Encerra-se, não imediatamente, a ligação entre as artérias pulmonar e a aorta. Quando este

encerramento (por depósitos de fibrina e outros processos dentro 4/5 dias) não ocorre, poderá verificar-se

“quartação da aorta”. O bebé pré-termo não está preparado para o nascimento e, por isso, este encerramento,

muitas vezes, não acontece.

- Uma pista para a possibilidade de ocorrência de quartação é a diferença significativa de pressão arterial, após

avaliação dos 4 membros.

Desenvolvimento pulmonar

Entre as 0 e as 10 semanas

O desenvolvimento pulmonar inicia com o desenvolvimento da traqueia e brônquios

Por volta das onze semanas

Existência de movimentos respiratórios.

Os movimentos respiratórios fetais parecem só ter interesse do ponto de vista de “ensaio” e para o

desenvolvimento da musculatura respiratória, uma vez que o pulmão fetal não tem qualquer atividade de

oxigenação sanguínea até ao nascimento

235

Entre as 12 e 20 semanas

Crescimento do pulmão primitivo com alterações morfológicas e diferenciação das estruturas pulmonares,

vasculares e linfáticas


Aparecimento de condutos alveolares


Formação de alvéolos com diferenciação das células epiteliais do TIPO I (intercâmbio de gases) e do TIPO

II (síntese e armazenamento de surfactante pela 1ª via enzimática).

Às 28 semanas, o pulmão poderá ser suficientemente maturo para conservar a vida extra uterina no entanto,

do ponto de vista bioquímico, muito vulnerável à hipoxia e à acidose

- O surfactante tem como função gerar alguma tensão alveolar que impeça o colapso alveolar. É essencial para a

função alveolar.


Aumento do número de células Tipo II e início da síntese de surfactante pela 2ª via enzimática (menos

suscetível à hipoxia e acidose)

Após as 32 semanas

Considera-se, normalmente, a maturação funcional e estrutural

Surfactante

É uma lipoproteína complexa, composta por 6 fosfolípidos e 4 aproproteínas. Este fluído contribui para

diminuir a tensão alveolar e permitir a expansão pulmonar. Começa a ser produzido entre as 25 e as 30

semanas de gestação mas é insuficiente para garantir a estabilidade alveolar e permitir uma respiração

adequada antes das 33/36 semanas.

É um importante factor na diminuição da tensão alveolar e previne o colapso total do pulmão no final da

expiração, facilitando as trocas gasosas entre os alvéolos e os capilares.

- A administração de surfatante faz-se por via endotraqueal. Tem que ser administrado com alguma cautela, mas

não é muito complicado

236


Fetal long maturity – neonatal respiratory distress syndrome

Clinical Background

Prematurity is associated with numerous complications, including neonatal respiratory distress syndrome (RDS),

a cause of infant morbidity and mortality.

Epidemiology

Incidence – 20/100,000 infant deaths due to RDS

Age – more common the younger the gestational age

Sex – M>F (minimal)

Pathophysiology

Pulmonary surfactants are synthesized by type II pneumocytes and packaged into storage granules called

lamellar bodies; these function to decrease alveolar surface tension

o Lecithin – detected at week 28; surges at week 36

o Phosphatidylinositol – detected at week 28; peaks at week 35

o Sphingomyelin – detected at week 28

o Phosphatidylglycerol – detected at week 36 with increases until delivery

RDS is caused by insufficient concentrations of pulmonary surfactants, resulting in collapsed alveoli (alveoli

are perfused but hypoventilated)

o Leads to hypoxia, hypercapnia, and respiratory acidosis

o Conditions cause vasoconstriction of pulmonary arteries and decreased pulmonary blood flow

Pulmonary vasoconstriction causes epithelial cell damage, allowing plasma to leak into alveoli

237

o Fibrin accumulation and necrotic cells create a hyaline membrane (RDS previously called hyaline

membrane disease)

Nearly always associated with preterm birth

o Risk of RDS is inversely related to gestational age at birth

>60% at <30 weeks

20% at 34 weeks

<5% at >36 weeks

o Measurement of fetal lung maturity through biochemical testing of amniotic fluid helps predict risk of

RDS

Clinical Presentation

Respiratory distress that occurs within the first few hours of life – almost exclusively in preterm infants

Hypoxia, hypercapnia, and acidosis ensue with respiratory failure in many neonates

Prevention

All attempts should be made to prevent preterm birth

Administration of steroids in mother at least 24 hours prior to birth decreases risk of RDS

Instillation of exogenous surfactant intratracheally immediately after birth reduces risk of RDS

Fonte: http://www.arupconsult.com/Topics/FLM.html#tabs=0

ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA…

Posicionamento do RN de forma a optimizar as trocas gasosas

Decúbito ventral – mais vantajoso para o bebé com dificuldade respiratória porque contribui para a

diminuição do esforço respiratório pela utilização dos músculos acessórios e pela expansão dos vasos

pulmonares, facilitando as trocas gasosas

Evitar a hiperextensão do pescoço

Vigilância das alterações do esforço respiratório de forma a detectar precocemente os sinais de

agravamento da doença

Coloração da pele e mucosas

Frequência respiratória

Tiragem

Gemido expiratório

Manutenção da temperatura

Padrão Respiratório Ineficaz…

Padrão de respiração ineficaz relacionado com imaturidade pulmonar e neuromuscular, diminuição da energia e

fadiga, manifestado por sinais de dificuldade respiratória (tiragem, adejo nasal, apneia, cianose…)

http://www.arupconsult.com/Topics/FLM.html#tabs=0

238

Manutenção da permeabilidade das vias áreas superiores – o bebé respira predominantemente pelo naris e,

por isso, se estiver tapado, não vai respirar tão bem

- Dispositivo de acrílico utilizado nos bebés que

necessitem de oxigénio, de modo a não tornar a

administração tão invasiva. Os óculos nasais não

seriam possíveis porque a concentração é muito

reduzida para as necessidades do bebé. O

oxigénio é aquecido para que os bebé não

percam calor por contacto com as passagens do

ar.

2. TERMORREGULAÇÃO INEFICAZ

Mecanismos de perda e produção de calor

Ambiente Térmico Neutro

Orientações para a prática

A termorregulação ineficaz manifesta-se pela incapacidade de manter a temperatura corporal estável

Regulação da temperatura

Conservação do equilíbrio térmico por dissipação do calor para o ambiente a uma magnitude igual à

produção do mesmo

- Nos bebés a termorregulação é diferente. Existe um mecanismo de proteção muito importante nos bebés,

associada à produção de calor: a gordura castanha. Geralmente esta localiza-se na região instraescapular, axilar e

da nuca, zonas normalmente mais aquecidas.

239

- Por isso, a avaliação da temperatura axilar nos bebés não é muito fiável.

- As perdas de calor fazem-se normalmente por convecção, radiação, evaporação e condução

- A radiação tem a ver com as perdas de calor por proximidade com zonas mais frias que produz um

arrefecimento global. Não é preciso existir uma corrente de ar nem contacto com uma superfície a temperatura

inferior.

- A perda de calor por condução surge quando, por exemplo, colocamos o bebé sobre uma superfície fria

- Os mecanismos de convecção associam-se ao contacto do bebé com o ar

- Outra forma de perda de calor tem a ver com as perdas de água, com transpiração…

- Estes mecanismo de perda de calor são importantes porque têm implicações sobre as intervenções a

desenvolver para prevenir e evitar perdas de calor.

240

Ambiente térmico neutro

- Uma das intervenções é proporcionar um ambiente térmico neutro: temperatura que permita ao bebé, sem

esforços e gastos energéticos adicionais, manter uma temperatura dentro dos limites esperados

- O gráfico representa as necessidades do ponto de vista da temperatura ambiente em função do numero de dias e

peso do bebé. À medida que os dias e peso do bebé vão aumentando, a temperatura tem tendência a descer.

- Isto ajuda a perceber que se eu tiver 2 incubadoras, uma com parede dupla e outra simples, outra com

servocontrole e outra não, em que incubadora devo colocar o bebé (de acrodo com o dia do nascimento e peso) e,

que bebé tem prioridade para a incubadora que confere maior estabilidade térmica.

Prevenção da perda de calor

Mecanismo de perda de calor Prevenção

Evaporação – perdas cutâneas e respiratórias Secar rapidamente o bebé

Convecção – perda para correntes de ar Ambiente aquecido

Proteger das correntes de ar

Condução – perda para objetos por contacto direto Roupa aquecida

Toalhas aquecidas

Radiação – perda para superfícies sólidas próximas Bancada aquecida

Teto aquecido

Fonte: Kliegman, R. et al, 2007

- Assegurar que a roupa fornecida pelos pais não tem superfícies metálicas que possam sobreaquecer e lesar o

bebé

- O termómetro, geralmente, está colocado na região hepática, exceto se colocarmos o bebé em decúbito ventral

241

Fatores que Favorecem a Instabilidade Térmica no RN


Septicemia

Asfixia e hipoxia

Comprometimento do sistema nervoso Central

Aporte nutricional e calórico inadequado

Diminuição dos movimentos

Imaturidade do sistema de controle térmico

Quantidade de tecido adiposo subcutâneo deficiente

ORIENTAÇÕES PARA A PRÁTICA

- Manter um ambiente térmico neutro

- Monitorização da temperatura - hipotermia

Extremidades e tórax frios

Intolerância alimentar

Letargia

Coloração da pele (marmoreada ou pálida)

Irritabilidade

Apneia ou bradicardia

Aumento dos sinais de SDR

- Manutenção da temperatura - Hipertermia

Rubor

Vermelhidão

Taquicardia

Polipneia

Irritabilidade

- Muitas vezes percebemos que o bebé está demasiado quando está com uma coloração mais avermelhada e com

taquicardia

Equipamento

242

- Normalmente, recebem-se os bebés em incubadoras abertas para permitir o contacto inicial. Posteriormente, o

bebé é transferido para uma incubadora com paredes duplas.

3. AUTONOMIA ALIMENTAR COMPROMETIDA

Padrão Digestivo e de Absorção

Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva

- Muito característica dos bebés pré-termo

Autonomia alimentar comprometida

Incapacidade para se alimentar oralmente de forma autónoma e digerir os nutrientes:

Imaturidade


Septicemia

Asfixia e hipoxia

Compromisso do SNC

Padrão Digestivo e de Absorção no Recém-Nascido: Competências

Coordenação da sucção e deglutição

Esvaziamento gástrico eficiente

Motilidade intestinal

Regulação das enzimas digestivas

Excreção

- O bebé pode ter os reflexos de deglutição e sucção, mas podem não estar coordenados

Avaliação da tolerância alimentar

Sinais de intolerância

Distensão abdominal

Resíduo Gástrico (> a 30% da alimentação administrada)

Resíduo Bilioso (esverdeado)

Ansas Intestinais palpáveis e visíveis

Vómito

Irritabilidade

Letargia

Fezes líquidas e/ou com mau odor

Presença de sangue nas fezes, oculto e/ou visível

Tamez e Silva (2002)

243

- A intolerância alimentar esta normalmente associada a condições patológicas.

A distensão abdominal é um sinal importante, muitas vezes, associado à colite necrosante. Inicialmente pensou-

se que estes processos estariam assocados à alimentação precoce do bebé. Hoje, sabe-se que alimentação com

leite materno poderá contribuir para evitar estes processos necrosantes.

- O vómito persistente da alimentação poderá ser um sinal de estenose hipertrófica do piloro

Desenvolvimento da sucção e deglutição

13-15 Semana de Gestação - Sucção

30-34 Semanas de Gestação – Surtos/Grupos de sucções

34 Semanas de Gestação – Sucção/Deglutição

(coordenação dos reflexos e respiração)

36 – 40 Semanas de Gestação – Padrão maturo

- A sucção e deglutição desenvolve-se com este padrão.

- Quando temos um bebé que nasce com 28 semanas, é muito importante estimula-lo do ponto de vista da

autonomia alimentar. Primeiro, é preciso perceber quais as intervenções particulares que promovem esta

autonomia. Depois tenho que envolver os pais e ajustar as suas expetativas para lhe dizer que quando lhe coloco

um bebé com 30 semanas para amamentar, o que pretendo não é a amamentação nutritiva mas a preparação do

bebé para a capacidade de alimentação autónoma. Só por volta das 34 semanas é que o bebé tem capacidade para

fazer uma alimentação nutritiva e eficaz “normal”, com padrão maturo. Até lá, muito provavelmente, necessitará

de alimentação via sonda naso gástrica.

Características das estruturas envolvidas na sucção que contribuem para a sua ineficácia no RN pré-

termo

Cavidade oral pequena

Mandíbula retraída

Sucking pads pouco desenvolvidas (almofadas que dão estabilidade às bochechas e ajudam na sucção)

Respiração nasal

Laringe elevada

Trompa de eustáquio recta

Thoyre, S.,(2007)

- É muito importante conhecer as características das estruturas envolvidas na sucção

- As sucking pads geralmente não estão desenvolvidas no bebé pré-termo.

Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva

Early Feeding Skills (EFS)

Escala desenvolvida para avaliar as competências de alimentação do bebé pré-termo, minimizando as

244

A compreensão das capacidades para a alimentação de um prematuro, vai permitir um planeamento

individual e desenvolver intervenções de suporte.

Thoyre, S. (2007)

- Colocar um bebé entre as 30 e 33 à mama pode ser importante para estimular a sucção e deglutição. Porém, não

significa que o bebé conseguirá alimentar-se assim. O que é feito na maioria das vezes é esta estimulação com

alimentação posterior por sonda, de modo a que o bebé não so desenvolva estes reflexos, como associe a

saciedade ao momento da amamentação

NOTA: consultar capitulo 8 e 9. + Algumas partes do capítulo sobre o alto risco do recém nascido

Avaliação da competência para manter uma sucção eficaz

Competência para manter a concentração e a energia para se alimentar

Competência na coordenação sucção/deglutição

Competência para proteger as vias aéreas e ter uma alimentação segura

Competência para manter a estabilidade fisiológica

- O bebé que ao fim de 3 minutos de estar a mamar adormece, ainda não tem capacidade para mamar autónoma e

exclusivamente.

Facilitar a alimentação no RN pré-termo

Ambiente

Tranquilo sem distrações

Permitir que a criança descanse entre as mamadas

245

Cuidados diretos à criança

Não avaliar a criança em stress

Escolher uma tetina firme e com fluxo baixo – e não mole e com muito fluxo

Despertar suavemente até ao estado de alerta – por vezes, é preciso alargar os períodos de mamada para que

o bebé acorde com fome, sendo “obrigado” a acordar. Ainda assim, são necessária 6 a 8 mamadas

Envolver a criança em flexão com os membros em linha média – conter o bebé nesta posição ajuda-o a

organizar do ponto de vista neurológico

Pescoço em posição neutra levemente fletido – facilita a mamada

Cuidados diretos à criança

Observar a criança continuamente

Proporcionar períodos de descanso durante a mamada

Proporcionar apoio suave das mandibulas e bochechas

Instituir o “arroto de desenvolvimento”

4. HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia está presente quando a concentração de glucose no sangue do RN é inferior à necessidade

do corpo para a energia celular e metabolismo.

Hipoglicemia transitória

Hipoglicemia recorrente

Hipoglicemia neonatal – avaliação

Na presença de fatores de risco de alteração do metabolismo (maternos ou do RN)

Duas avaliações com níveis <36mg/dl nas primeiras 3horas

<4omg/dl entre as 4 e 24horas

<45mg/dl entre 24horas e os 7dias

No prematuro dois valores de glicemia <25mg/dl nas primeiras 72horas

Causas

Prematuridade

Má nutrição intrauterina

Diabetes materna – o bebé desenvolve o hiperinsulinismo face a valores elevados de glicémia durante a

gestação. No parto os valores de glicemia baixam repentinamente, induzindo hipoglicemia

Septicemia

Anoxia perinatal

Arrefecimento

Manifestações clínicas da hipoglicemia

Nas situações menos graves

Muitas vezes é assintomática

246

Ligeira hipotonia

Nas situações mais graves

Choro fraco/intenso

Tremores

Recusa alimentar

Hipotonia generalizada

Alterações da frequência respiratória (períodos de apneia)

Hipotermia

Convulsão

Coma

Orientações para a Prática

Observação do RN (manifestações clínicas)

BMTeste 2/2h e em S.O.S. (quando há presença de sinais e sintomas de hipoglicemia)

Administração de glicose hipertónica P.O. em S.O.S.

Alimentação precoce

Implicações da hipoglicemia

A hipoglicemia grave não corrigida pode provocar lesão cerebral por destruição dos neurónios (na ausência

de glicose) com repercussões que dependem do grau de destruição

Implicações da hiperglicemia

Valores>150mg/dl

Aumento da glicose no plasma – aumento da osmolaridade intravascular – hipertensão – aumento das

hemorragias cerebrais como consequência da grande fragilidade vascular do RN

Diurese osmótica e risco de desidratação

5. HIPERBILIRRUBINEMIA

Bilirrubina

A bilirrubina é o produto final resultante da decomposição da hemoglobina, quando os glóbulos vermelhos

terminam o seu período de vida.

- Os riscos da hiperrubilinemia relacionam-se com a toxicidade da bilirrubina para o cérebro. Podem ocorrer

lesões cerebrais irreversíveis e uma síndrome designada por síndrome de Kernicterus (por acumulação de

bilirrubina não conjugada no sangue).

247

- A hemoglobina quando é degradada desfaz-se em 2 partes, sendo uma delas a bilirrubina indireta. Esta é

solúvel em água e por isso, tem capacidade de atravessar as membranas. A bilirrubina indireta decomposta para

formar a bilirrubina direta, eliminada no intestino.

Uma das intervenções protetoras da hiperrubilinemia é a a estimulação da dejeção precoce de modo a evitar que

a bilirrubina direta passe a direta.

Icterícia fisiológica

1 – Maiores cargas de bilirrubina para o fígado

2 – Captação deficiente de bilirrubina do plasma

3 – Conjugação deficiente de bilirrubina

4 – Deficiente excreção de bilirrubina

5 – Circulação hepática insuficiente

Decomposição da hemoglobina

248

- Nas incompatibilidades ABO e RH, a incompatibilidade é maior.

Hiperbilirrubinemia neonatal

Fisiológica

Patológica (doença hemolítica)

Classificação de Kramer

Localização Anatómica da Icterícia Nível sérico de Bilirrubina Não

Conjugada/Indireta

Cabeça e pescoço De 4,3 a 7,8 mg/dl

Até cicatriz umbilical De 5,4 a 11,1 mg/dl

Até joelhos e cotovelos De 8,1 a 12,2 mg/dl

Até tornozelos e punhos De 16,5 a 18,8 mg/dl

Plantas dos pés e palmas das mãos > 15mg/dl

- Pressionando as zonas das proeminências ósseas, podemos verificar a tonalidade de fundo do bebé (geralmente

fazemo-lo no nariz, com uma boa iluminação), vendo com facilidade se o bebé está a ficar ictérico.


Detetar precocemente a Hiperbilirrubinémia do RN

Intervir de modo a prevenir complicações, vigilância da coloração da pele e escleróticas, alimentação

precoce, esvaziamento intestinal e hidratação

Bilicheck (valores ligeiramente mais baixos) – é difícil para fazer diagnóstico inicial, dando valores inferior

de bilirrubina

Vigilância na evolução dos valores da bilirrubina para prevenir Kernicterus

Tratamento

Monitorização da Bilirrubina sérica (bilisheck)

urobilinogéneo)

Indução das dejeções com bebégel®

Hidratação

Fototerapia intermitente ou contínua

Indicações para fototerapia/ exsanguíneotransfusão

Características Fototerapia Exsanguíneotransfusão

RN termo sem hemólise 13-15mg/dl 23–25 mg/dl

RN termo com hemólise 10–12mg/dl 17–20 mg/dl

RN Pré-termo <1 kg Profiláctica 9–12 mg/dl

249

1 kg – 1,5 kg 8 mg/dl 12–17 mg/dl

1,5 kg – 2,5 kg 10 mg/dl 15–20 mg/dl

- As luzes devem estar a um distancia adequada de modo a evitar lesões

- As bilibed são mais confortáveis para o bebé e diminuem a sua exposição, uma vez que o bebé não pode estar

protegido (fralda também não pode ser utilizada)

- A classificação de Kramer não é o mesmo que o bilicheck. A classificação é uma escala de avaliação e o

bicheck é um parelho não invasivo que nos ajuda a determinar os níveis de bilirrubina no sangue, que não é

muito preciso.

6. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA NEONATAL (SAN)

O síndrome de abstinência neonatal (SAN) está essencialmente associado à exposição in útero aos opiáceos,

mas existem outras substâncias consumidas pela grávida, isoladamente ou em associação, que podem

originar este síndrome (benzodiazepinas, barbitúricos e álcool).

Os opiáceos, as benzodiazepinas, os barbitúricos e o álcool, após atravessarem a placenta, tendem a

acumular-se no feto

A interrupção da passagem transplacentária destas substâncias após o parto, resulta no desenvolvimento do

Síndrome de Abstinência Neonatal (SAN)

Diagnóstico

História clínica

Exames laboratoriais

Mecónio (mais sensível que urina)

Urina

Sangue

Escala de Finnegan – instrumento que identifica uma serie de sinais que, em conjunto, permite determinar o

score das substâncias referidas no bebé, determinando determinadas intervenções terapêuticas

Manifestações

O início dos sintomas de abstinência está associado ao tipo de droga

- Ex: heroína – 12 a 24 horas de vida

250

- Mãe em tratamento com metadona - de 1 a 2 dias até 2 a 3 semanas de vida

As manifestações tornam-se mais marcadas entre as 48-72 horas de vida

Escala de Finnegan

- Sistema Nervoso Central

- Metabólicas, Vasomotoras e Respiratórias

- Gastrointestinais

Escala de Finnegan

Terapêutica farmacológica

>8 em 3 avaliações sucessivas

>12 em 2 avaliações sucessivas

Convulsão

251


Redução de estímulos que possam desencadear a hiperactividade e irritabilidade (ruído, luminosidade)

Proporcionar conforto físico e medidas de contenção

Promover a nutrição e hidratação adequada – refeições pequenas e frequentes (se possível respeitar o apetite

do recém-nascido)

Promover a relação entra a mãe e o recém-nascido

Facilitar comportamentos de auto-regulação e de auto-consolo

Estimular a amamentação em mães que estejam em regime de metadona

- Nestes bebés, costuma ser feita contenção em mumia, com efeitos bastante positivos, já que o bebé precisa

muito de contenção e contacto.

- Estes bebés tem geralmente uma descoordenação do ponto de vista oromotor, ainda que na maioria das vezes

estejam presentes todos os reflexos. O problema é que estes não são coordenados e eficazes.

- Sobre a parentalidade, vemos muitas vezes pais com comportamentos aditivos que comprometem o

desempenho da parentalidade. É muito importante acompanhar estas famílias no pós alta

- Normalmente estes bebés não conseguem segurar uma xuxa dada a descoordenação dos reflexos.

- Nas mães com consumo de metadona, evita-se muitas vezes a utilização de medicação complementar nos

bebés, quando amamentam, com diminuição dos sintomas de privação.

Prognóstico

Compromisso neurológico;

Diminuição do Q.I.

Alterações do discurso, percepção e cognitivas

Problemas comportamentais

Dificuldade de aprendizagem e adaptação a novas situações

Sensibilidade elevada ao ambiente → Irritabilidade, agitação, agressão e baixa sociabilidade

Convulsões

7. CONTROLO NEUROCOMPORTAMENTAL INEFICAZ

252

253

- A escala de Ballard é constituída por 2 partes: a avaliação da maturidade física e a avaliação da maturidade

neuromuscular.

Facilitar a organização neuro-comportamental do RN

- Organização dos estados comportamentais

- Organização dos sistemas sensoriais

Manuseamento terapêutico

Posicionamento terapêutico

Ambiente auditivo

Ambiente visual

Algumas especificidade… Posicionamento terapêutico

Promover o desenvolvimento neuro comportamental

Promover a estabilidade fisiológica e facilitar a flexão das extremidades e tronco, promovendo a

mobilização

Prevenir deformidades ósseas e promover o controlo da cabeça

Como fazer?

Utilização de rolos para que o RN encontre fronteiras, que lhe permitam realizar movimentos de flexão e

extensão

Utilização de ninhos e colchoes de gel para promover o conforto e evitar zonas de pressão

Posicionar o RN

Decúbito ventral

Colocar um rolo sob a articulação coxo femoral para que a cabeça fique num

plano inferior em relação às nádegas

- A posição em decúbito ventral não é aconselhada no bebé de termo, mas no bebé

pré termo não é desaconselhada, sobre monitorização.

Decúbito lateral

Colocar um rolo entre os membros superiores e inferiores, promover a flexão e colocar o rolo atrás das

costas de modo a que os 4 membros não fiquem em abdução

Decúbito dorsal

Colocar a cabeça assente na região occipital e colocar rolos de ambos os lados,

promover a flexão dos membros inferiores com rolos e ninhos, favorecendo a

rotação interna da cintura escapular

- Geralmente, coloca-se a fronteira em redor do bebé, deixando a cabeça livre para que

possa mobiliza-la livremente

254

8. PROCESSOS FAMILIARES ALTERADOS

Relacionados com a crise desencadeada pelo nascimento prematuro ou doença do RN,

pelo deficit de conhecimentos e interrupção do relacionamento com os pais,

manifestada por reações de afastamento dos pais, ansiedade, stress, dificuldade em se

relacionar com o RN (...)


Facilitar a expressão dos seus sentimentos e preocupações

Assegurar a informação adequada

Ajudar a compreender os aspetos mais importantes dos cuidados

Incentivar as perguntas acerca da situação de saúde do RN

Incentivar a presença junto do RN, assim como o contacto telefónico sempre que sintam necessidade

Incentivar:

A tocar, acariciar e pegar ao colo, conforme a sua situação clínica.

Chamar o RN pelo nome

Participar activamente nos cuidados ao RN

Trazer roupas para vestir ao bebé assim que possível

Dar reforços positivos

Ajudar os pais a interpretarem os sinais do RN

Ensinar os pais demonstrando as técnicas de cuidados ao RN e oferecer apoio

Ajudar os pais a identificarem os seus recursos e forças

EVOLUÇÃO DOS CUIDADOS NEONATAIS

Generalização UCINN

Administração de surfatante pulmonar

Sistema trabsporte neonatal

Corticoterapia antenatal

Melhor assistencia grávida

Avanço tecnológico

255

STRESSORS NO RN DE RISCO


Wilson, D. (2011). Health problems of the newborn. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong's

Nursing Care of Infants and Children (9 ed., pp. 279-313). St Louis, Missouri: Elsevier Mosby.

Askin, D., & Wilson, D. (2011). The high-risk newborn and family. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.),

Wong's Nursing Care of Infants and Children(9 ed., pp. 314-389). St Louis, Missouri:: Elsevier Mosby.

256

Wilson, D.; Cunha, M. (2007). Health problems of the newborn, In: Hockemberry, M.; Wilson, D. Wong’s

Nursing Care of Infants and Children. 8ª ed. London: Mosby Elsevier, pp. 310-343.

Askin, D.; Wilson, D. (2007). The high-risk newborn and family, In: Hockemberry, M.; Wilson, D. Wong’s

Nursing Care of Infants and Children. 8ª ed. London: Mosby Elsevier, pp. 344-421.

Askin, D. (2009). Problemas de saúde dos recém-nascidos. In M. Hockenberry & D. Wilson (Eds.), Wong

Fundamentos de Enfermagem Pediátrica (8 ed., pp. 249-330). Rio de Janeiro: Elsevier Editora Lda.

BIBLIOGRAFIA

THOYRE, SUZANNE M – Development transition from gavage to oral feeding in the preterm infant,

Annual review of nursing Research 2003;21():61-92.

Fototerapia: http://www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/nursing/photo.htm

Exsanguíneo-transfusão: http://www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/nursing/extrans.htm

Neonatologia: http://www.neonatology.org

257

PRÁTICAS LABORATORIAIS

258

M3PL1 – APRECIAÇÃO DA CRIANÇA E DO JOVEM: EXAME FÍSICO E

NEUROLÓGICO – AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS

11/10/2013; Profª Patrícia Ribeiro

AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS

Objetivos:

Descrever as técnicas de avaliação de sinais vitais de acordo com a idade da criança e do jovem;

Utilizar estratégias que promovam a cooperação da criança na avaliação de sinais vitais;

Reconhecer os valores normais de sinais vitais de acordo com a idade da criança/jovem;

Identificar os valores indicativos de alterações dos sinais vitais.

Caso prático

O Rodrigo é uma criança de 4 anos de idade (Estatura – percentil 50), admitida no serviço de pediatria por

dificuldade respiratória e febre com 3 dias de evolução, tendo sido diagnosticado pneumonia da base direita.

À entrada a criança está prostrada, com acessos frequentes de tosse produtiva que provoca congestão facial.

Está na companhia da mãe, que refere diminuição do apetite e dor abdominal desde o início da

sintomatologia.

- Notas:

- O Rodrigo tem 4 anos e, por isso, encontra-se no estádio pré-operatório (2-7 anos), segundo Piaget. Entre

outras características, aponta-se nesta idade o pensamento mágico: a realidade é aquilo que a criança sonha e

deseja, e dá explicações com base na sua imaginação, sem ter em consideração questões de lógica;

- Apresenta percentil 50, considerado, normalmente, o percentil adequado

QUESTÕES ORIENTADORAS

1. Na observação da criança, que sinais vitais avaliaria, e, qual a ordem? Justifique.

Na observação da criança avaliaria respetivamente a respiração, temperatura, dor, pressão arterial e

frequência cardíaca.

- Notas:

- A ordem de avaliação dos sinais vitais dependerá da criança, da sua idade, quadro clínico, entre outros fatores.

Em geral, tem-se como regra a avaliação segundo a ordem “menos invasivo para o mais invasivo”.

- Poderá começar-se pela dor, seguida pela respiração, por ser menos invasiva, e considerando o quadro clínico

do Rodrigo; depois a temperatura porque a sua alteração poderá determinar/ justificar alteração dos restantes SV;

depois FC e TA, considerando o estádio de desenvolvimento da criança.

2. Descreva, justificando, como avaliaria cada sinal vital.

2.1. Respiração

Avaliar as características da respiração:

259

Tipo (Torácica, abdominal, toraco-abdominal)

Ritmo (Regular, irregular)

Frequência (Eupneia, apneia, bradipneia, taquipneia)

Outros sinais a observar (sinais de dificuldade respiratória):

Adejo nasal, cianose, tiragem, pieira, farfalheira

- Notas:

- Para avaliar a respiração, descobrir a região torácica, solicitando autorização aos pais e criança

- A respiração é mista até aos 7 anos. Por isso, em condições normais, o Rodrigo deverá ter respiração mista.

- Apneia – possivelmente, sinal de paragem cardiorrespiratória

- Na criança podemos observar 3 tipos de tiragem: supra esternal, infracostal, intercostal.

- Em casos de laringite, haverá primeiro tiragem supraesternal associada a tosse e estridor. Se a doença é do

parênquima pulmonar, surge primeiro tiragem infracostal por esforço do diafragma, o principal musculo

respiratório; posteriormente, surge tiragem supraesternal e intercostal, respetivamente, por esforço dos músculos

acessórios da inspiração e expiração. A taquipneia pode traduzir doença respiratória ou cardíaca. Em caso de

acidose metabólica há hiperpneia ou respiração de Kussmaul.

- Pieira é diferente de farfalheira. A pieira refere-se a um “som seco”; parece que o ar custa a passar. A

farfalheira associa-se à presença de secreções e, à auscultação ouve-se um “borbulhar”.

2.2. Temperatura

Axilar (35,9ºC – 36,9ºC)

Timpânica (mais 0,5 a 1ºC que a temperatura axilar)

- Notas:

- A partir dos quatro meses preferir avaliação timpânica por ser a mais rápida. Como se referiu, o Rodrigo tem 4

anos e, por isso, tem um “pensamento mágico”. Poderá associar a medição axilar à possibilidade de “queda” de

um braço.

- Na avaliação timpânica nos latentes, devemos puxar a orelha para trás e para baixo.

- Hipertermia não é sinónimo de febre. Uma criança com febre tem hipertermia, mas nem sempre hipertermia

significa febre (a partir dos 38,5ºC)

2.3. Pressão arterial

Membro superior (artéria braquial ou radial)

260

Membro inferior (politeia, tibial posterior, pediosa)

Exercício: Rodrigo, 4 anos, altura no percentil 50 (previamente determinado); PA 107-67 mmHg

Idade Percentil (Estatura) TA Sistólica TA Diastólica

4 anos 50 107 (p90) 67 (>p90<p95)

Estádio Percentil Tensão Arterial Sistólica e/ou Diastólica

Normal < perc 90

Pré-HTA

– ver texto

HTA Estádio 1

HTA Estádio 2 > perc 99 mais 5 mm Hg

Pré-HTA – TA sistólica ou diastólica entre os percentis 90 e 95 para a idade, sexo e estatura.

Pressão arterial – orientações clínicas

Em todos os casos de pré-HTA e HTA:

261

Recomendar para a manutenção de peso adequado, comportamentos alimentares saudáveis (sobretudo,

redução do consumo de sal); manutenção de peso adequado e prática de atividade física regular;

Avaliar os fatores de risco (história familiar e comorbilidade

Para pré-HTA

Reavaliar no prazo de 6 meses

- No dia da primeira avaliação, monitorizar (3x dia)

Para HTA Estádio 1

Repetir em mais duas ocasiões separadas (1 a 2 semanas). Se confirmada HTA, referenciar para uma

consulta de especialidade.

Para HTA Estádio 2

Referenciar para uma consulta de especialidade ou, no caso da cirança/ jovem estar sintomática, para o

serviço de urgência

Fonte: plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, 2013

Medição da PA – braçadeira

Braçadeira

A porção insuflável da braçadeira deve ter as seguintes dimensões:

Largura – 40% do perímetro da circunferência do braço (medido no ponto médio da distância entre o

acrómio e o olecrâneo) ou número imediatamente acima.

Comprimento – 80 a 100% do perímetro da circunferência do braço (medido no ponto médio da distância

entre o acrómio e o olecrâneo).

- Nota: não existem valores tabelados para a hipotensão. A hipotensão é sintomática.

262

2.4. Frequência cardíaca

Monitorização continua

Artéria radial ou outra (ritmo, frequência, força)

Esfigmomanómetro eletrónico

Valores de referência para 4 anos

Acordado em repouso (70-110)

Repouso a dormir (60-90)

Com febre (maior ou igual a 200)

- Nota: Princípios para avaliar os sinais vitais:

Preparar os pais/ obter informações junto dos pais

Lavar as mãos

Preparar a criança

Avaliar

Lavar as mãos

Registar

3. Explique como realizaria a história de dor do Rodrigo?

Formulário criança Formulário pais

Que palavras utilizas para dizer que tens dor? Que é

para ti ter dor?

Que palavras usa o seu filho para se referir à dor?

Conta-me acerca de experiências de dor que já tenhas

vivido?

Descreva as experiências de dor que o seu filho tenha tido

anteriormente.

Contas aos outros que tens dor? Se sim, a quem? O seu filho conta-lhe ou a outros quando está com dor?

O que é que ajuda mais a tua dor a ir

embora/desaparecer?

O que é que o seu filho faz por si próprio quando tem dor?

Fonte: Avaliação e gestão da dor na criança (HESTER & BARCUS, 1986). Tradução não validada de Maria

Arminda Monteiro

263

4. Que instrumentos escolheria para a avaliação da dor? Justifique.

4.1. Escala de faces – escala de auto-avaliação

Usada em crianças a partir dos 3 anos. Avalia a dor aguda

4.2. Escala de FLACC (Merkel t. all, 1997)

Usada em crianças dos 2 meses aos 7 anos e em crianças com idade escolar e afolescente incapazes de

exprimir a sua dor.

5. Que medidas escolheria para o alivio e prevenção da dor?

5.1. Medidas farmacológicas

Administração de analgesia conforme prescrição clínica.

5.2. Medidas não farmacológicas

Intervenções cognitivo-comportamentais. Exemplo: distração, imaginação guiada.

Intervenções físicas. Exemplo: exercício; massagens.

Suporte emocional. Exemplo: conforto, toque terapêutico.

Leituras obrigatórias:

Orientações para a avaliação, medida e monitorização de sinais vitais na criança e no jovem

Orientações para a avaliação da temperatura corporal na criança e no jovem

Orientações para a avaliação da frequência respiratória na criança e no jovem

Orientações para a avaliação da frequência cardíaca na criança e no jovem

264

Orientações para a avaliação da pressão arterial na criança e no jovem

Ordem dos Enfermeiros (2008). Dor - Guia orientador de boa prática

Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre o controlo da dor nos RN 0 a 28 dias

Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre ocontrolo da dor em procedimentos invasivos

nas crianças 1 mês a 18 anos

Direcção Geral de Saúde (2012). Orientações técnicas sobre o controlo da dor nas crianças com doença

oncológico

Hockenberry, M.J. & Wilson, D. (2007). Wong’s nursing care of infants and children (8th ed.) St. Louis,

Missouri: Mosby Elsevier. (p. 169-174)

265

ORIENTAÇÕES PARA A PREPARAÇÃO DA PROVA LABORATORIAL

A disponibilização prévia dos casos tem por objetivo a preparação para a prova, através dos estímulos que

servirão de ponto de partida para a mesma.

Pretende-se que a partir de cada um dos casos apresentados, cada estudante:

Planeie e organize, de modo fundamentado, o procedimento de enfermagem que lhe está implícito;

Prepare a simulação da sua intervenção, fundamentando as suas opções;

Identifique e organize os elementos que devem constar no registo de enfermagem;

Se prepare para responder a questões relacionadas com o caso ou a outras que alarguem o acesso a

outros domínios do conhecimento, constantes do programa inerente às práticas laboratoriais

No momento da prova será feito o sorteio para o caso a atribuir a cada um dos estudantes.

A prova laboratorial está subdividida nos seguintes elementos:

Simulação da intervenção de enfermagem para dar resposta ao procedimento (60%)

Registo de enfermagem (10%)

Resolução de um exercício de terapêutica (20%)

NOTA: Os restantes 10% são obtidos a partir da participação na resolução dos testes pré-sessão e pós-sessão,

conforme expresso nas regras de avaliação.

Caso 1: Carla

A Carla é uma criança de 7 meses de idade que se encontra internada no serviço de pediatria por recusa

alimentar. Tem indicação para colocação de sonda gástrica. Está na companhia dos pais.

Caso 2 - Fábio

O Fábio é um lactente com 4 meses de idade, internado num serviço de pediatria por suspeita de infeção urinária.

Tem prescritos os seguintes exames laboratoriais: urocultura e urina tipo II. Está acompanhado pela mãe.

Caso 3 - Bruna

A Bruna é uma criança de 19 meses que pesa 15 Kg. Recorreu ao serviço de urgência pediátrica por febre desde

há 48 horas e otalgia à direita.

Está chorosa e renitente à aproximação do enfermeiro. Acalma com chucha e ao colo da mãe.

Após observação médica foi-lhe diagnosticada uma otite média aguda no ouvido direito. Tem indicação para

colheita de sangue para hemograma e bioquímica, após a qual deve iniciar o esquema de antibiótico prescrito.

Caso 4 - Mário

O Mário é um lactente de 10 meses de idade, com 9Kg de peso, internado num serviço de pediatria por

pneumonia de etiologia viral. No 3º dia de internamento iniciou um quadro de rinorreia mucosa abundante,

266

acessos de tosse produtiva e farfalheira. Está com monitorização por oximetria de pulso e após um acesso de

tosse, prolongado mas aparentemente pouco eficaz, verifica que a SaO2 atinge os 85%.

Caso 5 - Clara

A Clara é uma lactente com 8 meses de idade que recorre ao centro de saúde da sua área de residência para

avaliação do crescimento e desenvolvimento no âmbito da consulta de saúde infantil. Está na companhia da mãe.

Caso 6 - Sérgio

O Sérgio é um recém-nascido pré-termo com idade gestacional de 35 semanas. Tem 5 dias de vida e foi

transferida da unidade de neonatologia para o serviço de pediatria para aquisição de autonomia alimentar. Tem

indicação para manter alimentação entérica por sonda, de acordo com o seguinte esquema alimentar:

LM ou LAHA, 30 ml, 3/3 horas, por sonda gástrica

A mãe está habitualmente presente entre as 10h e as 21h e o pai entre as 18h e as 21h.

Caso 7 - Ricardo

O Ricardo nasceu às 38 semanas de gestação, com Índice de Apgar 9 ao 1º minuto e de 10 ao 5º minuto e com

3,520 Kg de peso. A gravidez foi vigiada e o parto eutócico sem intercorrências. Atualmente, o Ricardo tem 3

dias de vida e está internado com a sua mãe no serviço de obstetrícia. Foi acordado com os pais do Ricardo que

lhe seria realizado o banho no período da manhã.

267

NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2014

MENSAGENS CLE

Primeiro comentário

Alô, CLE.

Uma vez que ainda existem turmas que não fizeram a PL avaliada, aqui fica o que hoje me questionaram ou

fizeram referência relativamente ao Caso 5 (crescimento e Desenvolvimento):

- O que avaliava? Perímetro Cefálico, Comprimento e Estatura, por esta ordem.

- Quantas medições do perímetro cefálico e qual prevalece? Três, prevalecendo a mais elevada.

- Avaliação do comprimento e peso com a criança toda despida.

- O que colocava na balança antes de iniciar a avaliação? Resguardo. Poderia usar-se a técnica do brinquedo

terapêutico para distrair a criança, tendo de se pesar inicialmente o brinquedo e descontar no final.

- Calibrar a balança: tudo a zeros, têm um peso atrás que regula o nível (encontra-se no final da régua a

vermelho, com um risco branco e o que se pretende é que esse risco esteja ao mesmo nível do valor de

referência, que são dois risco azuis, um de cada lado).

- O que acontece relativamente ao peso aos 6 meses? Duplica em relação ao peso à nascença.

- Quais as áreas de competências a avaliar nesta idade? Controlo Postural Activo, Manipulativas, Visão, Audição

e Linguagem, Fala e Linguagem, Interacção Social, Autonomia.

- Interpretar Folha de Perfil da SGS: traço a meio da linha dos 8 meses significa a idade cronológica da Clara

(criança do caso); apresenta Controlo Postural Activo um intervalo abaixo, não é preocupante, mas deve-se dizer

à mãe para estimular essa área; apresenta Audição e Linguagem, Fala e Linguagem e Interacção Social dois

intervalos abaixo da idade cronológica, pode significar atraso no desenvolvimento, pelo que se deve dar

orientações para a estimulação destas áreas e encaminhar para o médico.

- Fazem o registo das medidas de crescimento nas folhas de percentis e o perímetro cefálico situa-se acima da

curva dos 97%. O que se deve fazer? Observação e palpação das fontanelas: verificar se estão pulsáteis ou

hipertensas, se há abaulamento das mesmas, perguntar à mãe acerca de sinais/sintomas fora dos parâmetros

habituais da criança (esta condição pode indicar meningite, hidrocefalia, etc), dizer a esta para não se preocupar,

que vai ficar consulta marcada para o médico para que este possa fazer o diagnóstico clínico.

- Marcar próxima consulta de vigilância de saúde infantil.

E pronto, é isto. Espero ter ajudado Boa sorte!!

Comentários:

- Bem, so digo uma coisa... Se alguem dos muitos que já fizeram tivessem tido esta preocupação, não estava aqui

todo desanimado.... Uma pena, portanto. Vinha aqui escrever algo parecido, mas ta super completo. Insisto na

parte das conseguencias da macrocefalia, nas fontanelas e nos percentis, interpreta-los.... Quanto à balança...

bem, a minha foi a GP e ajudou-me sem stress.....

- Quantas medições do perímetro cefálico e qual prevalece? Três, prevalecendo a mais elevada.

268

A prof Góis Paixão insistiu nesta questão, questionando o porquê de serem feitas 3 medições e o porquê de se ter

em conta a mais elevada.

- A GP disse-me que era a mais alta que prevalecia por segurança, ou seja, atendendo que nos sabemos fazer a

medição, provavelmente o valor mais alto foi porque a fita não passou no mesmo sitio, mas sim numa zona

maior, e esse o valor que interessa.....

Segundo comentário:

Amigos, qual é que é a diferença entre uma sonda de aspiração e de alimentação? o que é que há de específico

em cada uma para que as profs nos queiram interrogar sobre isso?

Respostas:

- sonda de aspiração não tens a abertura total na extremidade distal, tens uma parte redonda com dois buracos

laterais. Na zona proximal tens uma conexão geralmente a verde onde colocas o dedo para a aspiração. A sonda

alimentar o diametro é menor tens numeros para saberes a localização da sonda e a extremidade distal tem

apenas uma abertura simples e a proximal tem um clampe

- e tambem na sonda de alimentação tens aquele orificio com tampa para conectar a seringa:)

- Mas nunca se esqueçam que sempre que alimentam é necessário material de aspiraçao e de O2 caso algo

aconteça, tipo uma aspiraçao de conteudo gastrico...

- As prof hj tbm perguntaram tipos de tiragem, mais metodos de colheita de urina alem do saco, e tenham em

atençao que no caso de dar alimentaçao a mãe nao dá. Pq o bebe é pre termo e tem muitos riscos associados, e

visto que a sonda é ate q a criança adquira autonomia somos nós é que damos pq conhecemos os riscos e a forma

de intervir e nao as mães

Terceiro comentário:

Olá pessoal,relativamente ao caso 1 - entubação nasogastrica. As perguntas que me fizeram foi o porque de ter

escolhido esse tipo de entubação? quais os metodos para verificar se a sonda se encontra no estomago ? se nao

tiver no estomago , onde se pode encontrar, para além das vias aéreas? ( pode estar no duodeno). O que significa

pH 6? e qual e o pH, qual o tipo de contenção que fazem e porque? (eu fiz contenção mecanica com o torax

exposto), se um bebé de 2 meses pode estar entubado nasogastricamente e justificar. Perguntaram me sobre as

escals de dor no recém - nascido e numa criança de 6 anos . Ah e também me pergunatarm o que fazer se a sonda

se exteriorizar.

Espero que ajude quem ainda não fez e boa sorte

Quarto comentário

No procedimento da alimentação como é que fazem a lavagem da sonda, é necessário outra seringa? Lá na PL é

preciso fazer?

E já agora, no banho do bebe, usaram luvas?

Respostas:

- acho que nao é necessario outra seringa. e quanto ao banho, a nossa prof disse que nao era necessario usar

luvas, so se nos quiséssemos por uma questão 'pessoal' ou se o bebe estivesse com algum problema de pele

269

- olha antes de colocarmos o bebe na agua, fazemos primeiro a higiene dos genitasi?

- sim, acho que sim. A professora na altura até disse.. imagina que esta cheio de coco nao o vais meter na

banheira para sujar a agua toda..

- Alimentação: a prof só me perguntou o que fazia no final da alimentação e a quantidade de água utilizada;

Banho a prof defendeu banho sem luvas e sem manápulas - como não tens de esfregar o bebé basta fazeres

movimentos circulares como está na norma. Até porque estás a fazer ensino à mãe e a mãe em casa não vai usar

luvas. Boa sorte

- Alimentação: a prof só me perguntou o que fazia no final da alimentação e a quantidade de água utilizada;

Banho a prof defendeu banho sem luvas e sem manápulas - como não tens de esfregar o bebé basta fazeres

movimentos circulares como está na norma. Até porque estás a fazer ensino à mãe e a mãe em casa não vai usar

luvas. Boa sorte

Quinto comentário

Colegas tenho duas duvidas na banho ao RN. 1ª ao quinto dia de vida ja se pode lavar a cabeça? 2º o coto

umbilical é lavado antes do banho com agua esterilizada ou apenas no banho com a agua? (nao me lembro de

lavar o coto na pl --')

Respostas:

- A cabeça do bebe pode ser lavada logo no primeiro dia. O coto umbilical é lavado com a agua do banho mas

tem de ser muito bem seco.

Sexto comentario

Uma dúvida relativamente à entubação nasogástrica:

Porque é que em idades superiores a 1 ano a medição é realizada de igual modo mas em idades inferiores a 1

ano a medição é da ponta do nariz, ao lóbulo da orelha e ao espaço médio entre apêndice xifóide e cicatriz

umbilical?

Resposta:

- a minha prof disse q n ha uma explicação exacta.. é so pq antes qnd se entubava fazia-se a mediçao ate ao

apendice xifoide e dps punha-se smp mais um bocadinho de sonda e que actualmente ja vem descrito q é ate esse

espaço médio entre o apendice e o umbigo..

270

NOTAS DE COLEGAS SOBRE A PROVA LABORATORIAL – 2013

Fiquei com administração de alimentação entérica e perguntam, porque escolhi deterninado método, a posição da

criança durante a alimentação e razões pelas quais se escolheu aquela posiçao, a quantidade de conteudo a extrair

para verificação de conteúdo residual, que quantidade de alimentação insiro, perigos aquando da administração

(aspiração , necessidade de oxigenio) e porquê, com o que é que se lava a sonda no final da alimentação,

fizeram-me muitas mas já não me lembro de mais.. entretanto de me lembrar digo. Boa sorte a todos.

Eu fiquei com aspiração de secreções e a pergunta que achei mais complicada (nao por ser dificil, mas porque

nem sequer estudei) foi o facto de a prof perguntar o tamanho da sonda nao so para a idade em questao, mas para

uma criança de 12 anos! Logo tenham cuidado com isso, tenham uma ideia dos valores sem ser os dos casos.

Boa sorte

Perguntou-me também de que cor seria o liquido que eu aspirava quando verificava a presença e quantidade de

liquido residual no estomago e caso fosse de uma cor que eu nao considerasse normal (e quais seriam as cores) o

que é que eu fazia.

Em relação ao caso do crescimento e desenvolvimento da criança, tenham cuidado porque no meu grupo de pl

foi perguntado a colega quais possíveis intervenções e diagnósticos de enfermagem relacionados com o aumento

exagerado do perímetro cefálico da criança, causas inerentes a este problema. Em relação as intervenções a

professora nao aceitou dizermos "encaminhar para especialista", querendo especificamente de enfermagem.

Eu também fiquei com a aspiração de secreções, e tal como a Helena referiu, questionaram me sobre o tamanho

da sonda e referi o valor estipulado, e questionaram-me para alem desse valor o que devemos ter em conta. a

resposta é que "não deve ultrapassar 1/3 do diâmetro das vias aéreas". Tenham cuidado com o tipo de sonda que

vos dão, porque aconteceu me darem me uma de alimentação por sorte reparei que nao era, vejam bem. depois

questionaram-me quais as característica de uma sonda de aspiração

Na punção venosa não é necessário montar o sistema da antibioterapia. Já não me lembro ao certo o que

perguntavam mas lembro-me de questionarem que veias se podiam escolher e porque, qual o método para a

colheita, que tubo é o primeiro. Têm de saber cada tudo pelas cores. Tipo de contenção. Atenção ao método de

colheita, há prof's que não gostam do gotejamento e há outros que não gostam do método da aspiração. E na

contenção o mesmo. Alguns aceitam a contenção manual com um profissional ou com a mãe e outros só aceitam

a múmia, mas a múmia com a mãe por perto acho que todos têm aceite.

Atenção as tensões arteriais, perguntaram em todos os procedimentos do nosso grupo. Ninguém chegou lá, mas

peçam as grelhas de análise de tensões e façam a avaliação.

Podias dizer me como escolheste o método de administração da alimentação? com base em que?

Sinceramente foi um bocado por exclusão de partes, é o mais simples e a velocidade da administração é o mais

parecida com o "mamar" ou beber biberão, podendo controlar-se a velocidade de forma a evitar as nauseas e os

vómitos contrariamene a se for administração em bolus que pode ser mais agressivo porque embora se injecte

271

lentamente é sempre mais rapido e ao injectar pode deslocar-se a sonda por exemplo.. e pronto pela bomba

infusora precisamos de um sistema enquanto pela gravidade do precisamos de uma seringa :x

Sabem dizer se perguntaram perguntas especificas de patologia, tipo... se perguntaram sobre penumonia ou otite

nos respetivos casos?

Patologia... não lembro de terem perguntado nada especifico, mas anatomia e fisiologia, perguntam de certeza

Perguntaram me sobre os valores da tensão, se eram normais naquela idade..tinhas de fazer uma interpretação de

uns quadros. Se justificares tudo o que fazes, menos perguntas de fazem

Calhou-me a avaliação do crescimento e desenvolvimento. Ao início foi na boa...perguntam o material, o porque

de avaliar o comprimento e não a estatura, a ordem dos procedimentos (e porque), como eq a mae pode ajudar,

poq eq nao se usa roupa na av do comprimento, quais os pontos que têm de estar em contacto com a superficie,

temos de saber mexer na balança (explicar o que significa "calibrar a balança")...muito acessível.

Depois temos de registar uns valores que a prof nos dá nas tabelas de percentis..tmbm facil.

A parte em que me balheirei foi em interpretar um percentil (o do perimetro cefalico) poq tinha passado de 10

para 75 em 3 meses...!perguntou-me que perguntas eq eu faria a mãe, disse que tinhamos de observar se a mae

era "cabeçuda" poq isto podia ser uma caracteristica de familia...

Depois mostrou uma folha de perfil growing skils preenchida...disse para eu avaliar...haviam parametros muitos

abaixo (poderiam estar relacionados com o aumento do perimetro cefalico), perguntou se a idade da criança

nao estivesse la como é que fariamos, perguntou poq eq haviam quadrados que estavam em branco (era o da

locumoção poq aos 8 meses a criança não anda...não é esperado nada nessa área..)

Enfim se me lembrar de mais coisas digo.

Vejam bem a interpretação dos percentis (ela diz que nós nos baralhamos todos) e o que eq se faz neste caso do

perimetro cefalico aumentado!!

Perguntaram a localização anatomica da veia safena, porque é que usamos o penso transparente e poroso, para

observar o que e que ensinos realizariamos a mãe visto que a criança tinha um acesso venoso periférico.

Perguntaram a escala de avaliação da dor adequada ao recém nascido. a diferença entre os tubos de colheita de

hemograma e de bioquimica, onde é que ia picar e porque e não me recordo de muito mais

Reparei que também valorizam se nos dirigimos directamente a mãe, espontaneamente, seguros e atenciosos.

Dão mta importância a info, consentimento informado e pedido de colaboração e as perguntas que fazem,

embora sejam para ajudar, notei que podem baralhar ainda mais se não se estiver certo do que se esta a dizer.

Chegaram a ser mesmo um pouco impacientes. Quanto ao desenvolvimento, é o que a Carminho disse: a vossa

medição do perímetro cefálico esta no percentil 75 e a anterior esta no 25.

Devem dizer que observam um cruzamento de percentis e que este é um dos alertas (o outro e o percentil ser

acima de 95 ou abaixo de 5). Devem palpar a fontanela anterior e ver se esta tensa, perguntar a mãe se notou

alguma alteração no comportamento da criança (sinais de pic e hidrocefalia) mas sem a alarmar, marcando nova

avaliação num futuro próximo e reencaminhando para o medico. Boa sorte!

272

Eu escolhi o colo da mãe com contenção manual xD pelas indicações que tens no caso, mas podes sempre

escolher a múmia e justificarem ou então dizeres os tipos de confeção que podias fazer e escolher um dos que

disseres. E diz que vais deixar a criança com prolongamento e obturador porque depende da prescrição médica e

para esta situação vais supor que a criança vai realizar terapêutica endvenosa, visto que podes administrar pelas

outras vias xD não te esqueças do obturador e de o espurgar e justificar o porque do obturador (mantém a

pressão no acesso impossibilitando o fluxo de sangue ao acesso prevenindo a coagulação do sangue do mesmo).

273

TESTES PRÉ E PÓS PRÁTICA LABORATORIAL

PL 1 – PRÉ-TESTE

Usuário INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA

Curso (Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica

Teste Avaliação de Sinais Vitais: Teste Pré-Sessão

Iniciado 07-10-2013 20:02

Enviado 07-10-2013 20:09

Data do vencimento 10-10-2013 0:00

Status Completada

Resultado da tentativa 80 em 100 pontos

Tempo decorrido 6 minutos.

Instruções

Pergunta 1 10 em 10 pontos

Qual das seguintes crianças deverá ter a frequência cardíaca mais baixa?

Resposta Selecionada: d.

Guilherme, 12 anos

Respostas: a.

Pedro, 5 meses

b.

Carolina, 2 anos

c.

Beatriz, 6 anos

d.

Guilherme, 12 anos

Feedback da resposta: Correto! A frequência cardíaca diminui à medida que a criança cresce.


À medida que a criança cresce a pressão arterial:

Resposta Selecionada: b.

Diminui

Respostas: a.

Aumenta

b.

Diminui

c.

274

Mantém-se igual

d.

Não depende da idade da criança

Feedback da

resposta:

Incorreto! A resposta correta é a a. - Aumenta -, uma vez que a pressão arterial aumenta com a

idade.


Os termómetros electrónicos são considerados mais seguros do que os termómetros de vidro.

Resposta Selecionada: Verdadeiro

Respostas: Verdadeiro

Falso

Feedback da

resposta:

Correcto! Os termómetros de vidro contém mercúrio, um metal pesado que pode causar intoxicação

quando inalado (exala vapores tóxicos e corrosivos), ingerido ou por contacto.


A Maria foi internada por gastroenterite, apresentando diarreia. Qual das seguintes vias é a mais indicada para se proceder

à avaliação da temperatura?

Resposta Selecionada: c.

Axilar

Respostas: a.

Oral

b.

Rectal

c.

Axilar

d.

Nenhuma das anteriores

Feedback da resposta: Correto! A avaliação da temperatura axilar é o método mais seguro e não invasivo.


Para avaliar a respiração da criança, a contagem dos ciclos respiratórios deve ser realizada durante:


1 minuto

Respostas: a.

15 segundos e multiplicar por 4

275

b.

30 segundos e multiplicar por 2

c.

1 minuto e multiplicar por 2

d.

1 minuto

Feedback da

resposta: Correto! A respiração das crianças, principalmente dos RNs e lactentes, pode ser irregular pelo que a

contagem durante um minuto completo é a mais exata.


O tamanho da manga utilizada para avaliação da pressão arterial não afecta o resultado.

Resposta Selecionada: Falso


Falso

Feedback da

resposta:

Correto! Para se obter um resultado correto a largura da câmara de borracha deve ser aproximadamente

40% da circunferência do braço e deve cobrir cerca de 80% a 100% da circunferência do braço.


Idealmente, qual dos seguintes sinais vitais deve ser avaliado em primeiro lugar?


Respiração

Respostas: a.

Temperatura

b.

Pulso

c.

Respiração

d.

Pressão arterial

Feedback da

resposta:

Correto! A avaliação da respiração pode ser conseguida sem interferir diretamente com a criança e

portanto não causa respostas comportamentais que podem provocar alteração nos restantes sinais vitais.


Qual dos seguintes enunciados é mais eficaz na obtenção da colaboração da criança quando pretende avaliar os sinais

vitais?


Está na altura de ver se estás quente. Queres que veja primeiro no Noddy?

Respostas: a.

276

Está na hora de avaliar a tua temperatura, pode ser?

b.

Agora eu vou tirar a tua pressão arterial.

c.

Deixas-me ouvir se o teu coração bate muito depressa?

d.

Está na altura de ver se estás quente. Queres que veja primeiro no Noddy?

Feedback da

resposta:

Correcto! A comunicação deve ser clara, ou seja, os termos devem ser adaptados à linguagem que a

criança entende/usa e as perguntas devem ser simples. Se a criança tiver um boneco, pode optar-se por

falar primeiro com este, pois será facilitador da interação. É essencial que a comunicação seja ajustada às

características de cada grupo etário.


Qual das seguintes escalas de auto-avaliação da dor pode ser utilizada em crianças com 4 anos de idade?


Escala de Faces

Respostas: a.

FLACC

b.

OPS

c.

Escala de Faces

d.

Escala Numérica

Feedback da

resposta:

Correto! A FLACC e a OPS são escalas de hetero-avaliação da dor. A utilização da

escala numérica só está prevista a partir dos 6 anos. A Escala de faces de Wong-Baker

é válida a partir dos 3 anos.


A história de dor da criança é obtida junto dos pais.



Falso

Feedback da

resposta: Incorreto! A história de dor consiste na colheita de informação que permita orientar a avaliação e o

controlo da dor utilizando todas as fontes de informação documentais disponíveis, aliada à observação e

entrevista dos pais /cuidador principal e da criança a partir dos 3 anos.

277

PL 1 – PÓS-TESTE



Teste Teste pós-sessão: sinais vitais

Iniciado 13-10-2013 1:46

Enviado 13-10-2013 2:08

Status Completada



Instruções


A Inês é uma RN de 3 semanas de idade que foi submetida a uma cirurgia há 12 horas. A criança está agitada, apresenta

esgar, choro, não acalma com a chupeta, a respiração é superficial e rápida e os membros superiores estão fletidos e

rígidos. Utilizando o instrumento de avaliação de dor NIPS, qual é a intensidade da dor da Inês?


6

Respostas: a.

4

b.

5

c.

6

d.

7

Feedback

da resposta:

A escala comportamental NIPS avalia 6 dimensões: expressão facial, choro, características da respiração,

braços, pernas e estado sono/repouso, pontuadas cada uma entre 0 e 1, excepto a dimensão choro que é

avaliada entre 0 e 2. Assim: Expressão facial (“esgar”): 1; Choro (“choro”): 2; Características da respiração

(“superficial e rápida”): 1; Braços (“flectidos e rígidos”): 1; Pernas (sem informação); Estado de

sono/repouso (“agitada, (...) não acalma com a chupeta”): 1, num total de 6.


A partir de que idade poderá utilizar a escala das faces de Wong-Baker para avaliar a dor?


3 anos

Respostas: a.

278

1 ano

b.

2 anos

c.

3 anos

d.

4 anos

Feedback da

resposta:

A escala de faces de Wong-Baker é uma escala de auto-avaliação que pode ser utilizada em crianças a

partir dos 3 anos. Entre os 3 e os 5 anos de idade, a criança pode necessitar ser auxiliada nesta tarefa

pelos pais.


Está a prestar cuidados a uma criança de 5 anos de idade que não quer falar. A sua face está inexpressiva, os membros

inferiores estão inquietos, contorce o corpo de um lado para o outro e chora por momentos, mas é facilmente confortada

pelos pais. Qual o instrumento apropriado para avaliar a dor?

Resposta Selecionada: Escala FLACC

Respostas: Escala de faces de Wong-Baker

Escala FLACC

Não parece relevante avaliar a dor, pois parece uma birra que os pais estão a conseguir acalmar


Feedback da

resposta:

O instrumento adequado para a avaliação de dor nesta criança, seria a escala comportamental (hetero-

avaliação) FLACC, porque é a adequada para crianças dos 2 meses aos 7 anos, e, em crianças em idade

escolar e adolescentes incapazes de exprimir a sua dor.


Está a prestar cuidados a uma criança de 5 anos de idade que não quer falar. A sua face está inexpressiva, os membros

inferiores estão inquietos, contorce o corpo de um lado para o outro e chora por momentos, mas é facilmente confortada

pelos pais. Qual o nível de dor da criança?

Resposta Selecionada: a.

4

Respostas: a.

4

b.

5

c.

279

6

d.

7

Feedback da

resposta:

A escala FLACC avalia 5 dimensões (face, pernas, actividade, choro e consolação), pontuadas cada uma

entre 0 e 2. Assim: Face (“inexpressiva”): 0; Pernas (“ inquietos”): 1; Actividade (“contorce o corpo de

um lado para o outro”): 1; Choro (“chora por momentos”): 1; Consolação (“facilmente confortado pelos

pais”): 1


Qual dos seguintes é o indicador mais consistente e mais frequentemente utilizado como revelador de dor nos lactentes?


Expressão facial de desconforto

Respostas: a.

Aumento da frequência respiratória

b.

Aumento da frequência cardíaca

c.

Agitação dos membros superiores e inferiores

d.

Expressão facial de desconforto

Feedback da

resposta:

Todos os parâmetros apresentados podem ser indicadores de presença de dor no lactente, no entanto o

lactente pode evidenciar aumento da frequência respiratória, cardíaca e agitação dos membros superiores e

inferiores mesmo na ausência de dor (ex. fome, frio). Assim, as expressões faciais de desconforto são as

mais frequentemente utilizadas como indicador de dor no lactente.


As estratégias não farmacológicas devem ser utilizadas em simultâneo com as medidas farmacológicas.



Falso

Feedback da

resposta:

A abordagem mais eficaz à criança com dor passa pela associação de medidas farmacológicas com as

medidas não farmacológicas. O recurso simultâneo a fármacos e medidas não farmacológicas potencia o

alívio e controlo da dor na criança.

280


A Maria tem 6 anos de idade e numa consulta de vigilância foi avaliada a sua pressão arterial em: 104-68 mm Hg. Como

classifica a pressão arterial?



Respostas: a.

Pressão arterial normal

b.

Pré-HTA

c.

HTA Estadio 1

d.


Feedback da

resposta:

Não nos é facultado o percentil da altura, pelo que não temos dados suficientes para proceder à

classificação.


O Tomás tem 6 anos. No dia em que realizava o exame global de saúde verificou-se que a sua altura se encontra no

percentil 5. Foi avaliada a pressão arterial em 112-70 mm Hg; como a classifica?


HTA estádio 1

Respostas: a.

Pressão arterial normal

b.

Pré-HTA

c.

HTA estádio 1

d.

HTA estádio 2

Feedback

da resposta:

A TA sistólica está entre o valor correspondente ao percentil 95 (109 mm Hg) e o percentil 99 (116 mm

Hg), ou seja, HTA estádio 1. A TA diastólica está entre o percentil 90 (68 mm Hg) e o 95 (72 mm Hg) –

corresponde assim a pré-HTA. Apesar da TA diastólica se encontrar abaixo do percentil 95, dado que a TA

sistólica se encontra no percentil correspondente a HTA estádio 1, considera-se que esta criança apresenta

HTA estádio 1, que deverá ser confirmada em mais duas ocasiões separadas.


A Andreia é uma criança de 6 anos que foi admitida no serviço de Pediatria tendo sido dignosticado Otite Média Aguda

281

bilateral. Qual seria o método que utilizaria para avaliação da temperatura?


Axilar

Respostas: a.

Timpânica

b.

Axilar

c.

Rectal

d.

Oral

Feedback da

resposta:

A avaliação da temperatura axilar é um método seguro e não invasivo e o mais adequado dado que

existe um processo inflamatório no aparelho auditivo.


Por que ordem avalia os sinais vitais da criança?


Dor, respiração, frequência cardiaca, temperatura e pressão arterial.

Respostas: a.

Frequência cardiaca, respiração, pressão arterial, dor e temperatura.

b.

Frequência cardiaca, respiração, temperatura e pressão arterial.

c.

Dor, respiração, frequência cardiaca, temperatura e pressão arterial.

d.

Temperatura, respiração, frequência cardiaca, dor e pressão arterial.

Feedback

da resposta:

Os procedimentos que possam provocar dor, os mais desagradáveis ou que implicam maior

manipulação da criança devem ser avaliados no final, uma vez que podem desencadear choro,

ansiedade e irritabilidade, interferindo no resultado obtido. A ordem de avaliação indicada é a

seguinte: dor, respiração, frequência cardíaca, temperatura e pressão arterial. Contudo, na

tomada de decisão é fundamental atender à situação clínica da criança, à sua faixa etária, ao

contexto, ao seu comportamento, entre outros aspetos considerados relevantes.

Domingo, 13 de Outubro de 2013 02H08m BST

PL 2 – PÓS TESTE



Teste Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento: Teste Pós-Sessão

282

Iniciado 26-10-2013 8:32

Enviado 26-10-2013 8:58

Status Completada

Resultado da

tentativa

90 em 100 pontos


Instruções O teste estará disponível a partir de 21/10/2011 às 15:00 até às 23:59 de 24/10/11 para os grupos das

semanas ímpares.

O teste estará disponível a partir das 15:00horas de 28/10/2011 até às 23:59 de 31/10/2011 para os

grupos das semanas pares.


O sucesso obtido nas várias áreas de competências depende não apenas de funções físicas, mas

também da sua competência cognitiva. Desta forma, como explica que apenas algumas

competências sejam avaliadas em função do seu conteúdo cognitivo?

Resposta

Selecionada:

a.

Porque apenas aquelas que se mostraram suficientemente discriminativos da

função cognitiva, foram incluídos nesta área de competências.

Respostas: a.

Porque apenas aquelas que se mostraram suficientemente discriminativos da

função cognitiva, foram incluídos nesta área de competências.

b.

Para não submeter a criança a uma escala de avaliação tão extensa.

c.

Foram seleccionadas de forma aleatória.

d.

Porque este parâmetro adicional não aumenta nem o tempo de aplicação, nem a

dificuldade de administração.

Feedback da resposta: Correcto!


A A qualidade do desempenho da criança é um aspecto de grande importância, porque uma

execução pobre da tarefa poderá significar que:

Resposta

Selecionada:

b.

A competência foi adquirida recentemente, ou que a criança tem problemas ao

nível do desenvolvimento neurológico.

Respostas: a.

283

A criança tem um desvio importante no desenvolvimento.

b.

A competência foi adquirida recentemente, ou que a criança tem problemas ao

nível do desenvolvimento neurológico.

c.

A criança recebe pouco estímulo no ambiente familiar.

d.

Nenhuma das anteriores.



Em que medida se define um atraso no desenvolvimento?

Resposta

Selecionada:

a.

Sempre que a criança tenha um desempenho abaixo do que é esperado para a sua

idade cronológica.

Respostas: a.

Sempre que a criança tenha um desempenho abaixo do que é esperado para a sua

idade cronológica.

b.

Quando 2 ou mais áreas de competências se encontram abaixo da idade

cronológica.

c.

Quando a idade de desenvolvimento da criança é superior a um intervalo, abaixo

da linha que representa a sua idade cronológica.

d.

Todas as anteriores.

Feedback da

resposta:

Incorrecto! Considera-se um atraso no desenvolvimento quando a idade de

desenvolvimento da criança é superior a um intervalo, abaixo da linha que representa

a sua idade cronológica.


As sub-escalas função visual, função auditiva e vocalização apenas se aplicam a crianças com

menos de 12 meses. As crianças com idade superior são pontuadas? Porquê?

Resposta

Selecionada:

a.

Sim. Deve ser-lhes atribuída a pontuação máxima nestas subescalas, mesmo que

284

não tenham sido formalmente avaliadas, de forma que a folha de perfil seja

preenchida na totalidade.

Respostas: a.

Sim. Deve ser-lhes atribuída a pontuação máxima nestas subescalas, mesmo que

não tenham sido formalmente avaliadas, de forma que a folha de perfil seja

preenchida na totalidade.

b.

Sim. Para cumprir a orientação de que apenas o item mais avançado deverá ser

considerado.

c.

Não. Porque apenas são avaliados os itens correspondentes à idade cronológica

da criança.

d.

Não. Porque desta forma enviesamos o resultado final.



O rastreio em desenvolvimento infantil é:

Resposta

Selecionada:

c.

Um trabalho sistemático para verificar se a criança está a desenvolver-se

dentro de padrões normais para a idade.

Respostas: a.

Um método para despistar alterações no desenvolvimento.

b.

Um exame complementar de diagnóstico.

c.

Um trabalho sistemático para verificar se a criança está a desenvolver-se

dentro de padrões normais para a idade.

d.




O processo de cuidados de saúde infantil para problemas de desenvolvimento desenvolve-se da

285

seguinte forma:

Resposta

Selecionada:

c.

Rastreio, encaminhamento, avaliação de 1º nível, avaliação de 2º nível e

acompanhamento.

Respostas: a.

Rastreio, encaminhamento e avaliação de 2º nível.

b.

Rastreio, encaminhamento e tratamento.

c.

Rastreio, encaminhamento, avaliação de 1º nível, avaliação de 2º nível e

acompanhamento.

d.




Um rapaz que tem um Percentil 75 de peso significa que:

Resposta

Selecionada:

a.

Pesa mais do que 75% dos rapazes da sua idade, e, que 25% dos rapazes da

mesma idade pesam mais do que ele.

Respostas: a.

Pesa mais do que 75% dos rapazes da sua idade, e, que 25% dos rapazes da

mesma idade pesam mais do que ele.

b.

Está no excesso de peso.

c.

Pesa mais 25% que a média dos rapazes da sua idade.

d.




Ao efectuar a avaliação de desenvolvimento, através da SGS, a uma criança com 30 meses que

materiais utilizaria e actividades desenvolveria para avaliar a sub-escala de competências

286

manipulativas?

Resposta

Selecionada:

a.

Livro, cubos, papel e lápis. Observar a forma como vira as páginas do livro; Pedir

para construir uma torre com os cubos ou uma ponte; pedir para imitar o desenho

de uma linha horizontal.

Respostas: a.

Livro, cubos, papel e lápis. Observar a forma como vira as páginas do livro; Pedir

para construir uma torre com os cubos ou uma ponte; pedir para imitar o desenho

de uma linha horizontal.

b.

Livro, chávena, boneca e escova. Observar a forma como vira as páginas do

livro; Pedir para pegar na chavena ; pedir para pentear um boneco.

c.

Livro, tabuleiro de pinos, colher, cartões coloridos. Observar a forma como vira as

páginas do livro; Pedir para colocar os pinos no tabuleiro; pedir para dizer as cores

dos cartões.

d.

Bola pequena, colher, papel e lápis. Observar a forma como agarra a bola; Pedir

para dar de comer ao seu boneco; pedir para desenhar a sua familia.



A transferência dos resultados da folha de registo para a folha de perfil permite:

Resposta

Selecionada:

c.

Comparar em cada área de competências a idade de desenvolvimento com a

idade cronológica.

Respostas: a.

Verificar o nível de desenvolvimento da criança.

b.

Perceber se a criança necessita de ser encaminhada para um especialista.

c.

Comparar em cada área de competências a idade de desenvolvimento com a

idade cronológica.

d.

287




Se a criança tem menos de 48 meses, e a idade exacta não aparece na folha, como a selecciona?

Resposta

Selecionada:

c.

Traça uma linha ao longo da idade inferior que mais se aproxima da idade da

criança.

Respostas: a.

Traça uma linha ao longo da idade superior que mais se aproxima da idade

da criança.

b.

Traça uma linha na intersecção entre a idade inferior e a idade superior da

criança.

c.

Traça uma linha ao longo da idade inferior que mais se aproxima da idade da

criança.

d.



PL 3


Quais são os objetivos da utilização da restrição e/ou contenção?

Resposta

Selecionada:

d.

Todas as anteriores

288

Respostas: a.

Promover a segurança da criança, durante a realização de procedimentos clínicos

b.

Facilitar a realização de exames complementares de diagnóstico ou procedimentos

terapêuticos, na impossibilidade de obter a colaboração da criança

c.

Possibilitar a realização de tratamentos específicos em situações de traumatismo e/ou

fratura de membro

d.

Todas as anteriores

Feedback da resposta: Correto!


Qual a principal diferença entre restrição e contenção?


A contenção habitualmente implica a permissão da criança.

Respostas: a.

A contenção é utilizada apenas em lactentes.

b.

A contenção habitualmente implica a permissão da criança.

c.

A contenção implica sempre a presença dos pais.

d.

A restrição é utilizada apenas em adolescentes.

Feedback da

resposta:

Correcto!

A diferença entre restrição e contenção está no grau de força e na intenção de cada um dos

métodos, embora ambas tenham idênticos objectivos, sendo que a contenção normalmente

implica a permissão da criança.


Na preparação da criança em idade pré-escolar para uma punção venosa, qual das afirmações não é

verdadeira?

Resposta

Selecionada:

c.

Aplicar medidas de contenção independentemente da idade e estadio de

289

desenvolvimento.

Respostas: a.

É importante reforçar a necessidade da punção venosa.

b.

Deve-se identificar os riscos e benefícios para a criança e família.

c.

Aplicar medidas de contenção independentemente da idade e estadio de

desenvolvimento.

d.

É essencial obter o consentimento da criança e envolvê-la nas decisões tomadas.

Feedback

da resposta:

Correcto!

Numa criança em idade pré-escolar o sentido de controlo começa a ser desenvolvido. Assim, ao

planear uma punção venosa obter o seu consentimento, envolvê-la nas decisões tomadas e

solicitar a sua colaboração, tendo em consideração a sua idade e desenvolvimento, permite que

se crie uma atmosfera de respeito mútuo, resultando numa maior cooperação na execução do

procedimento. No caso do estadio de desenvolvimento não permitir a sua colaboração, deve-se

ponderar a aplicação de medidas de contenção.


Durante a punção venosa considera-se importante a presença e colaboração dos pais para o conforto e

segurança da criança. Nesta perspectiva o enfermeiro deverá:

Resposta

Selecionada:

d.


Respostas: a.

Explicar previamente aos pais a necessidade, e, o tipo de procedimento a efectuar.

b.

Promover nos pais o adequado encorajamento, apoio e promoção efectiva das suas

competências e funções para colaborar no procedimento.

c.

Certificar-se que o papel assumido pelos pais durante o procedimento não lhes causa

desconforto, respeitando a sua decisão.

290

d.


Feedback

da resposta:

Correcto!

As intervenções de enfermagem são frequentemente optimizadas se toda a unidade familiar for

tomada como alvo do processo de cuidados. Deste modo, estimular os pais a permanecer junto

da criança para lhe proporcionar medidas de entretenimento e conforto, planear em parceria com

os mesmos a forma como podem colaborar no procedimento sem lhes causar desconforto, e,

oferecer apoio e promover as suas competências, são princípios determinantes para o sucesso

do procedimento.


Na escolha do catéter para a punção venosa, quais os critérios a que deve obedecer?

Resposta

Selecionada:

c.

O calibre da veia, idade, peso e condições músculo-esqueléticas da criança.

Respostas: a.

As condições ambientais da unidade: temperatura, ventilação, iluminação, e, o respeito

pela privacidade da criança e da família.

b.

O nível de ansiedade da criança.

c.

O calibre da veia, idade, peso e condições músculo-esqueléticas da criança.

d.

Se existem alergias ao material a utilizar.

Feedback da

resposta:

Correcto!

Para seleccionar adequadamente o calibre do catéter devemos inicialmente observar a rede

venosa da criança e escolher a veia de maior calibre, que está relacionada com o peso, idade e

condições músculo-esqueléticas da criança.


A Madalena é uma lactente de 6 meses que foi levada pela mãe ao centro de saúde para ser vacinada. A mãe

refere não conseguir segurar a criança durante o procedimento. O enfermeiro deve:

Resposta

Selecionada:

d.


Respostas: a.

291

Explicar à mãe a necessidade e a importância da realização das vacinas.

b.

Respeitar a decisão da mãe em não colaborar no procedimento.

c.

Solicitar que a mãe, mesmo não participando no procedimento se mantenha junto da

criança.

d.


Feedback

da resposta:

Correcto!

Após explicar a importância e a necessidade dos procedimentos, deve avaliar-se a necessidade

de utilizar medidas de restrição/contenção, se os mesmos poderão ser realizados pela pessoa

significativa, e, se a mesma está disponível para colaborar no procedimento. No caso da pessoa

significativa optar por não colaborar na execução do procedimento de restrição/contenção,

promover a sua presença junto da criança.


Considerando os locais de eleição para a punção venosa, selecione a opção incorreta.

Resposta

Selecionada:

b.

No caso dos recém-nascidos e lactentes, nunca se deve puncionar as veias do couro

cabeludo.

Respostas: a.

Nos membros superiores os locais eleitos para a punção venosa são dorso das mãos, veias

cefálica e veia basílica e fossa antecubital; e nos membros inferiores, a veia safena.

b.

No caso dos recém-nascidos e lactentes, nunca se deve puncionar as veias do couro

cabeludo.

c.

Sempre que possível, preservar o membro dominante da criança, respeitando a sua

mobilidade.

d.

Puncionar a partir da parte distal do membro preservando os vasos a nível proximal.



292

No procedimento de aspiração de secreções da nasofaringe, qual das seguintes afirmações é verdadeira?

Resposta

Selecionada:

c.

Durante o procedimento, é importante avaliar a necessidade de iniciar a administração de

oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte

Respostas: a.

Não existem riscos significativos associados à técnica

b.

Deve ser executada com técnica limpa

c.

Durante o procedimento, é importante avaliar a necessidade de iniciar a administração de

oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte

d.

O posicionamento durante o procedimento é irrelevante

Feedback da

resposta:

Correto! Para prevenir eventuais hipoxémias ou agravamento do estado respiratório, durante a

aspiração de secreções, o enfermeiro deverá avaliar a necessidade de iniciar a administração de

oxigénio, ou de aumentar o débito, caso a criança ou o jovem tenha esse suporte.


Refira quais os principais objetivos da aspiração de secreções.

Resposta

Selecionada:

d.

Todas as anteriores

Respostas: a.

Promover a permeabilidade das vias aéreas e uma ventilação adequada

b.

Prevenir a estase das secreções e realizar colheita de secreções, como meio complementar de

diagnóstico

c.

Promover a permeabilidade das vias aéreas e prevenir a estase de secreções

d.

Todas as anteriores

Feedback da resposta: Correta!


O Francisco é um bebé de seis meses de idade, internado num serviço de Pediatria por quadro de dificuldade

respiratória com obstrução nasal marcada, rinorreia mucosa abundante e acessos de tosse produtiva

ineficazes. Quando deve executar a aspiração de secreções?


De acordo com as necessidades da criança

293

Respostas: a.

Diariamente, ao acordar

b.

De acordo com as necessidades da criança

c.

Antes de todas as refeições

d.

Uma vez por dia à noite


Segunda-feira, 4 de Novembro de 2013 10H03m GMT



Teste Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste Pós-Sessão

Iniciado 10-11-2013 21:16

Enviado 10-11-2013 21:28

Status Completada



Instruções


Na preparação da criança e família para procedimentos o enfermeiro deve:

Respostas: a.

Explicar aos pais os procedimentos a realizar e a sua finalidade, solicitando o seu consentimento,

e só posteriormente falar com a criança.

b.

Dar informações à criança de acordo com o seu estadio de desenvolvimento.

c.

Optar sempre pelo uso de uma das técnicas de restrição e/ou contenção mesmo com uma

preparação e colaboração adequadas da criança, como forma de garantir a segurança do

procedimento.

d.

Todas as afirmações são corretas.

Feedback da

resposta:

Correto! Na preparação da criança para a realização de procedimentos dolorosos é imperativo atender

ao estadio de desenvolvimento da mesma.

Pergunta 2

294

10 em 10 pontos

A Madalena tem 6 meses de idade, e hoje foi ao Centro de Saúde para realizar as vacinas correspondentes à

sua faixa etária. A mãe refere não conseguir segurar a Madalena durante o procedimento. O enfermeiro deve:

Respostas: a.

Explicar à mãe a necessidade e importância da realização das vacinas.

b.

Respeitar a opção da mãe em não participar no procedimento, mobilizando recursos alternativos.

c.

Solicitar que a mãe, mesmo não participando no procedimento, se mantenha junto da criança.

d.


Feedback

da resposta:

Correto! Após explicar a importância e a necessidade dos procedimentos deve avaliar-se a

necessidade de usar métodos de restrição/contenção. Deve informar-se a mãe sobre os benefícios

da sua presença e importância da sua participação, e identificar a sua vontade em participar no

procedimento. Caso a mãe opte por não participar na execução do procedimento, deve-

se promover a sua presença junto da criança como forma de garantir a sua segurança e conforto.


Quando realiza procedimentos dolorosos na criança o enfermeiro deve:

Respostas: a.

Realizar o procedimento na sala da brincadeira.

b.

Realizar o procedimento na unidade da criança.

c.

Realizar o procedimento de forma rápida e segura.

d.

Ter os pais ausentes durante o procedimento.

Feedback da

resposta:

Correto! Antes da realização do procedimento, a preparação da criança e pais bem como o uso

de método de contenção e/ou restrição são princípios que não podem de modo nenhum ser

descurados, sendo métodos que ajudam à realização do procedimento de modo rápido e seguro,

diminuindo assim a exposição da criança ao desconforto.


Qual das seguintes afirmações é verdadeira?

No procedimento de punção venosa periférica no toddler, o enfermeiro deve:

Respostas: a.

295

Preparar a criança para o procedimento imediatamente antes ou muito próximo do acontecimento.

b.

Aplicar anestésico tópico (p.ex. EMLA®) quando o procedimento não é urgente e não existe

contra‐indicação, e executar o procedimento ao final de 30 minutos.

c.

Sempre que possível, puncionar o membro dominante da criança.

d.

Puncionar preferencialmente locais como o dorso das mãos, antebraços, começando sempre pela

zona mais proximal dos membros.

Feedback da

resposta:

Correto! No toddler, as capacidades cognitivas e representação simbólica são ainda reduzidas, tudo o que

lhe é desconhecido causa desconfiança, agindo com resistência e com um comportamento negativo. Deste

modo, a preparação não deverá ser com grande antecedência, entre 5 a 10 minutos.


Qual das seguintes afirmações é Falsa?

No momento de preparar o local de punção,

Respostas: a.

Aplicar garrote 5 a 10 cm acima do local da punção impede o retorno venoso, sem ocluir o fluxo

arterial.

b.

Posiciona-se a extremidade do membro em declive e abdução para aumentar o refluxo sanguíneo

através da gravidade.

c.

Massaja-se a zona, dirigindo o fluxo venoso no sentido descendente, ajudando a localizar a veia

selecionada, bem como a existência de nódulos.

d.

Posiciona-se a extremidade do membro em declive e abdução para aumentar o refluxo sanguíneo

através da gravidade.

Feedback da

resposta:

Correto! Para aumentar o fluxo sanguíneo ao local massaja-se no sentido ascendente, ou

seja, no sentido do retorno venoso.


Qual das seguintes afirmações é falsa?

Respostas: a.

Evitar veias lesadas ou esclerosadas, zonas de contusão ou bifurcações venosas.

b.

Selecionar preferencialmente anteriores locais de punção venosa, de forma a não danificar outras

veias.

296

c.

Evitar zonas de flexão (exceto quando o objetivo é exclusivamente a colheita de sangue para

exame laboratorial).

d.

Puncionar se possível, o membro do lado oposto ao da abordagem cirúrgica.

Feedback da

resposta:

Correto! Anteriores locais de punção venosa, apresentam-se normalmente fragilizados, pois

poderão manifestar seroma, flebite, hematoma, esclerose venosa e/ou a criança apresentar dor e

outros sinais inflamatórios no local, pelo que, são de evitar.


Escolha a resposta verdadeira.

Durante o procedimento da punção venosa, que princípios deverá ter em consideração?

Respostas: a.

Desinfetar a área a puncionar com movimentos circulares, da periferia para o centro, utilizando

compressas esterilizadas embebidas em desinfetante ou utilizar desinfetante em spray.

b.

Assegurar técnica assética na punção, na manipulação do catéter e do local de inserção.

c.

Verificar a permeabilidade do catéter apenas depois de administrar terapêutica.

d.

Durante a punção venosa, caso seja necessário colher sangue, a técnica da aspiração com seringa

é a única utilizada em crianças.

Feedback da

resposta:

Correto! Embora se utilizem luvas limpas, deve-se garantir a assépsia na técnica, nomeadamente, na

manipulação do catéter e do local de inserção, diminuindo risco de infeção.


Qual das seguintes afirmações é Falsa?

No procedimento de aspiração de secreções da naso e orofaringe,

Respostas: a.

A aspiração da nasofaringe deverá ser realizada antes da aspiração da cavidade oral, podendo

utilizar-se a mesma sonda.

b.

Dever-se-á avaliar a coloração da pele e mucosas, sinais e sintomas de dificuldade respiratória e

SpO2 (se monitorizados), e agir de acordo com as necessidades da criança.

c.

O diâmetro da sonda de aspiração não deve ultrapassar 1/3 do diâmetro das vias aéreas.

d.

As barreiras de proteção a utilizar são a máscara e as luvas.

297

Feedback da

resposta:

Correto! Na aspiração de secreções devem-se utilizar barreiras de proteção de acordo com o

microrganismo identificado ou suspeito – para além das luvas e da máscara, poderá haver indicação para

a utilização de avental ou bata, de óculos ou de máscara com viseira.


Relativamente ao procedimento de aspiração de secreções, indique a resposta correta:

Respostas: a.

Não são relevantes os riscos associados ao procedimento.

b.

Apenas a hipoxémia e o agravamento do estado respiratório são riscos a considerar.

c.

A epistáxis é o principal risco a considerar.

d.


Feedback da

resposta:

Incorreto - os riscos associados à aspiração de secreções são bradicárdia ou taquicárdia, arritmias

cardíacas, hipotensão, hipoxémia e agravamento do estado respiratório, broncoespasmo, laringoespasmo,

irritação e edema da mucosa nasofaríngea, aumento da quantidade das secreções, epistáxis, risco de

infeção e angústia emocional.


Relativamente à técnica de aspiração de secreções endotraqueal ou por traqueostomia, assinale a resposta

certa:

Respostas: a.

Executar com técnica limpa.

b.

A sonda de aspiração selecionada deverá ter metade do diâmetro do tubo endotraqueal ou cânula

de traqueostomia.

c.

A aspiração pode demorar até 30 segundos.

d.

É recomendada a hiperinsuflação, antes do início da aspiração.


298

Pl4 - PRÉ-TESTE

Usuário

INÊS DA CONCEIÇÃO CORREIA Curso

(Transição) Intervenção de Enfermagem ao Cliente com Doença Aguda e/ou Crónica Teste

Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste de Pré-Sessão Iniciado

18-11-2013 18:08 Enviado

18-11-2013 18:17 Status

Completada Resultado da tentativa

80 em 100 pontos Tempo decorrido

9 minutos. Instruções

• Pergunta 1 • 0 em 10 pontos

O Francisco é uma criança de 3 anos que apresenta sonda nasogástrica. Dos seguintes métodos para certificar a localização correta da sonda

gástrica, escolha a resposta falsa. Resposta Selecionada: b.

Realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH

alcalino igual ou inferior a 6 indica que a sonda se encontra no estômago). Respostas: a.

Confirmar se o nível da sonda se encontra sobre a asa do nariz.

b.

Realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH

alcalino igual ou inferior a 6 indica que a sonda se encontra no estômago).

c.

Introduzir 5ml de ar na sonda através de uma seringa e, simultaneamente, auscultar com um estetoscópio a existência de ruídos na região epigástrica (o ar introduzido

deverá ser aspirado de seguida).

d.

Imergir a ponta aberta da sonda de alimentação na água e observar o seu borbulhar sincronizado com as expirações.

Feedback da

resposta: Incorreto! Resposta falsa d)

A verificação da localização da sonda gástrica numa criança com 3 anos deverá ser feita com dois

métodos diferentes como confirmar se o nível da sonda se encontra sobre a asa do nariz, realizar o teste do pH ao conteúdo aspirado (exceto se a criança

cumprir um antagonista dos recetores H2 ou um inibidor de bomba de protões), utilizando fita de pH (pH alcalino igual ou superior a 6 indica que a sonda se encontra no

estômago), introduzir 5ml de ar na sonda através de uma seringa e, simultaneamente, auscultar com um estetoscópio a existência de ruídos na região epigástrica (o ar introduzido

299

deverá ser aspirado de seguida).


A Clara é uma criança de 2 anos, entubada com uma sonda nasogástrica para administração da alimentação. Tem prescrito 200 ml de leite Infantrini de 3 em 3 horas. Antes do horário estabelecido para a

alimentação, a enfermeira verificou que a criança tinha 60 ml de conteúdo gástrico (leite semi‐digerido). Como deverá atuar a enfermeira? Selecione a resposta correta.


A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.

Respostas: a.

A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.

b.

Como a quantidade do conteúdo gástrico aspirado é superior a ¼, a enfermeira deverá desperdiçar o conteúdo e administrar a totalidade prescrita.

c.

A enfermeira deverá devolver os 60 ml de conteúdo gástrico e administrar mais 60 ml de leite.

d.

A Clara deverá ficar imediatamente em pausa alimentar.

Feedback da resposta: Correto! A enfermeira deverá reintroduzir o conteúdo gástrico e, tendo em conta que o resíduo é superior a ¼ da dieta prescrita deverá reavaliar ao final de 30 – 60 minutos.


Durante a alimentação entérica por gavagem observou-se cianose, diminuição da saturação de O2 e náuseas. Como deverá atuar a enfermeira? Selecione a resposta correta.


Clampar a sonda e interromper o fluxo da alimentação. Se necessário, retirar a sonda de

alimentação, iniciar oxigenoterapia entre outras medidas de emergência.

Respostas: a.

Manter o fluxo de alimentação e administrar oxigenoterapia.

b.

Interromper o fluxo da alimentação por uns segundos e em seguida retomar fluxo em bomba infusora.

c.



d.

Interromper a alimentação por sonda e oferecer o leite por copo.





A Margarida é uma RN de termo que tem prescrito 30 ml de leite anti-refluxo (AR) por sonda gástrica. Qual ou quais o(s) tipo(s) de entubação mais adequados para a Margarida?

Resposta

Selecionada:

a.

Orogástrica

Respostas: a.

Orogástrica

b.

Nasogástrica

c.

Orogástrica e nasogástrica

d.


Feedback da

resposta: Correta! Nos RN é preferencialmente utilizada a entubação orogástrica, porque a respiração é efectuada pelo nariz, e, a inserção através da orofaringe

provoca menor angústia e estimula a sucção.


Quanto aos métodos de administração da alimentação entérica por sonda na criança, selecione a resposta correta: Resposta Selecionada: b.

A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.

Respostas: a.

A administração da alimentação entérica por sonda gástrica nas crianças apenas pode ser efetuada de forma intermitente.

b.

A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.

c.

O método por bólus consiste em ajustar o sistema de alimentação (previamente expurgado) à extremidade da sonda e depois à bomba infusora programando o ritmo na

bomba infusora de acordo com a prescrição.

d.

Pelo método de gravidade, deve-se injetar lentamente a alimentação sem nunca retirar êmbolo da seringa, de forma a evitar náuseas, regurgitação, vómitos e diarreia.

Feedback da resposta: Correto! A alimentação entérica na criança, dependendo da sua situação, poderá ser administrada por gravidade, por bólus ou por bomba de alimentação entérica/seringa infusora.

300


Na realização da técnica de colheita de urina para urocultura…


todas as anteriores.

Respostas: a.

a higiene dos genitais segue uma sequência definida.

b.

deve garantir-se que há remoção total de cremes após a higiene do períneo.

c.

deve retirar-se o saco de colheita de urina logo que haja urina no saco.

d.

todas as anteriores.

Feedback da resposta: Correto! A higiene dos genitais segue sempre uma sequência definida, limpando sempre da região mais limpa para a mais suja. Deve garantir-se que há remoção total

de cremes após a higiene do períneo e o saco para a colheita deve ser retirado logo que haja urina no saco.


Na realização da técnica de colheita de urina para urocultura nos meninos…


a higiene dos genitais deve ser realizada a partir da ponta do pénis para a base.

Respostas: a.

deve manter-se os membros inferiores em extensão para facilitar a higiene dos genitais.

b.

a higiene dos genitais deve ser realizada a partir da ponta do pénis para a base.

c.

a higiene dos genitais deve ser realizada a partir do escroto para o pénis.

d.

nenhuma das anteriores. Feedback da resposta: Correto!

O menino deverá ser colocado em decúbito dorsal com os membros inferiores flectidos e em

abdução (posição de rã), e a higiene dos genitais deve ser realizada, com movimentos circulares,

do meato para a base do pénis, seguindo-se o escroto.


Perante uma criança sem controlo de esfíncteres, qual ou quais o(s) método(s) que escolheria para a colheita de urina?


Colheita de urina através de saco colector

Respostas: a.

Colheita de urina através de saco colector

b.

Colheita de urina através de jacto médio

c.

Colheita de urina através de saco colector ou cateterização vesical

d.

Todas as anteriores

Feedback da resposta: Incorreto! Resposta correcta: c Numa criança ainda sem controlo de esfíncteres os métodos mais adequados para colheita de urina são a colocação de saco colector

ou cateterização vesical.


A Mafalda tem 16 meses e necessita de fazer colheita de urina para tipo II e urocultura. Como enfermeiro responsável pela criança, qual a sua decisão?


Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urocultura

Respostas: a.

Optaria por fazer 2 colheitas independentes de urina (tipo II e urocultura)

b.

Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urocultura

c.

Optaria por fazer apenas 1 colheita de urina, realizando o procedimento de acordo com a norma de colheita de urina para urina tipo II

d.


Feedback da resposta: Correto! Como enfermeiro responsável pela criança decidiria pela colheita única de urina, seguindo as orientações da colheita de urina para urocultura, porque não interfere no resultado da urina tipo II e a criança apenas é submetida a um procedimento.


Após a colocação de saco colector de urina para urocultura, ao fim de quanto tempo (caso a criança não urine) terá de trocar o saco, repetindo todo o procedimento?

301

Resposta

Selecionada:

b.

60 minutos

Respostas: a.

90 minutos

b.

60 minutos

c.

120 minutos

d.

Não tem tempo limite

Feedback

da resposta:

Correta! Caso a criança não urine, o saco colector terá de ser trocado ao fim de 60', devendo ser repetido todo o procedimento, porque a

permanência do saco para além deste limite temporal, não garante as condições assépticas da urina.

302

Segunda-feira, 18 de Novembro de 2013 18H17m GMT

PL 4 – Pós teste



Teste Procedimentos Específicos em Pediatria: Teste de Pós-Sessão

Iniciado 24-11-2013 20:58

Enviado 24-11-2013 21:10

Status Completada



Instruções


Após a colocação de saco coletor de urina para colheita de urina para urocultura, ao fim de quanto

tempo (caso a criança não urine) terá de trocar o saco, repetindo todo o procedimento?


60 minutos.

Respostas: a.

30 minutos.

b.

60 minutos.

c.

120 minutos.

d.

Não tem tempo limite.

Feedback da

resposta:

Se ao final de 60 minutos não existir urina no saco, este deve ser retirado e todo o

procedimento deve ser repetido, desde a lavagem dos órgãos genitais até à

obtenção da urina.


Perante uma criança com necessidade de cateterismo vesical, deve:

Resposta

Selecionada:

b.

Realizar o procedimento com técnica assética.

Respostas: a.

Desinfetar o meato urinário com solução de iodopovidona.

303

b.

Realizar o procedimento com técnica assética.

c.

Medir o comprimento da sonda de algaliação, antes da sua introdução, de modo a

estimar a quantidade a introduzir.

d.

Encher o balão da sonda com a quantidade de soro fisiológico indicada pelo

fabricante.

Feedback da resposta: O cateterismo vesical implica uma técnica assética.


Das seguintes afirmações, escolha a opção incorreta.

Resposta

Selecionada:

d.


Respostas: a.

A administração da alimentação entérica por sonda pode ser efetuada de forma

intermitente ou contínua nos métodos por gravidade e por bomba/ seringa infusora.

b.

A quantidade de água para lavagem da sonda no final da administração da

alimentação entérica é usualmente 1,5 vezes o volume da sonda.

c.

A administração de alimentação entérica pode ser realizada através de sonda de

gastrostomia endoscópica percutânea (PEG), sonda de gastrostomia, sonda

nasogástrica e sonda orogástrica.

d.


Feedback da resposta: Estão corretas todas as afirmações.


Após a realização de uma colheita de urina através de saco coletor, selecione a opção que melhor

traduz o seu registo de enfermagem:

Resposta

Selecionada:

b.

Realizou-se colheita de urina para urina tipo II e urocultura, ao fim de 30 minutos de

permanência do saco coletor, tendo-se observado urina amarela, turva, sem

sedimento.

304

Respostas: a.

Realizou-se uma colheita de urina para urina tipo II e urocultura que seguiu para o

laboratório.

b.

Realizou-se colheita de urina para urina tipo II e urocultura, ao fim de 30 minutos de

permanência do saco coletor, tendo-se observado urina amarela, turva, sem

sedimento.

c.

Realizou-se colheita de urina para urina tipo II tendo o saco permanecido na criança

durante 40 minutos.

d.


Feedback da

resposta:

Após o procedimento é importante registar qual ou quais os procedimentos realizados,

assim como as características da urina (quantidade, cor, transparência, odor e a presença

de qualquer sedimento). O tempo de permanência do saco coletor é importante ser

registado no caso de colheita de urina para urocultura.


Ao retirar o saco coletor de urina a uma criança, verifica que esta também evacuou. Qual a decisão

adequada?


Enviar para o laboratório, caso a colheita seja para apenas para urina II.

Respostas: a.

Repetir o procedimento independentemente do tipo de análise prescrito.

b.

Ter um cuidado especial ao retirar o saco coletor do períneo.

c.

Enviar para o laboratório, caso a colheita seja para apenas para urina II.

d.


Feedback da resposta: O risco de contacto da urina com as fezes obriga a uma nova colheita de urina.


Perante um pedido de colheita de urina para tipo II e urocultura, após retirar o saco coletor com urina:

Resposta d.

305

Selecionada: Todas as anteriores.

Respostas: a.

Recolhe a urina e coloca-a primeiro dentro do frasco para urocultura e depois para

um segundo frasco para tipo II.

b.

Etiqueta os frascos de recolha de urina identificando o de urocultura e o de urina II.

c.

Avalia a pele do períneo e descreve as suas características após a permanência do

saco coletor de urina.

d.


Feedback

da resposta:

É imperativo proceder à recolha de urina e colocando-a primeiro dentro do frasco para

urocultura e depois para um segundo frasco para tipo II, etiquetar os frascos de recolha

de urina identificando o de urocultura e o de urina II e avaliar a pele do períneo e

descrever as suas características após a permanência do saco coletor de urina.


O Francisco é um recém-nascido pré-termo que ainda não adquiriu autonomia alimentar. Tem prescrita

a administração, por sonda orogástrica, de 35 ml de leite especial para prematuros (LEP). Que decisão

tomaria se, durante a verificação do posicionamento da sonda, aspirasse 2 ml de leite semi-digerido?

c.

Reintroduzia os 2 ml aspirados e procedia à administração de 33 ml de LEP por sonda

orogástrica.

Respostas: a.

Administraria os 35 ml de LEP prescritos, pela sonda orogástrica.

b.

Reintroduzia o conteúdo aspirado e reavaliaria dentro de 30 minutos.

c.

Reintroduzia os 2 ml aspirados e procedia à administração de 33 ml de LEP por sonda

orogástrica.

306

d.


Feedback

da resposta:

Quando o conteúdo gástrico aspirado possui características alimentares, este deverá ser

reintroduzido a fim de preservar as enzimas digestivas e evitar o desequilíbrio

eletrolítico. Assim, na maioria das alimentações em recém-nascidos e lactentes, deverá

ser administrada a quantidade de alimentação desse horário, subtraindo-se, neste caso

específico, os 2 ml ainda presentes no conteúdo gástrico.


Relativamente à entubação gástrica, selecione a resposta incorreta.

Resposta

Selecionada:

c.

Independentemente da via escolhida (oro ou nasogástrica), a lubrificação da sonda é

sempre necessária como facilitador da sua introdução.

Respostas: a.

Na verificação da localização da sonda gástrica, a ausência de líquido aquando da

aspiração da sonda não é necessariamente uma evidência de posicionamento

desadequado.

b.

A escolha do diâmetro da sonda não deverá ultrapassar 50% do diâmetro da narina.

c.

Independentemente da via escolhida (oro ou nasogástrica), a lubrificação da sonda é

sempre necessária como facilitador da sua introdução.

d.

É recomendada a utilização de mais de um método de verificação do posicionamento

da sonda.

Feedback da

resposta:

Na entubação orogástrica não é necessária a lubrificação da sonda, uma vez que a boca

e o tubo digestivo superior estão habitualmente bem lubrificados com saliva.


Durante a aspiração e reintrodução do conteúdo gástrico, o que deverá avaliar? Selecione a resposta

correta.

Resposta

Selecionada:

d.


Respostas: a.

A coloração da pele e mucosas, frequência respiratória, níveis de saturação de O2 (se

307

monitorizados), sinais de dificuldade respiratória, náuseas ou vómitos.

b.

As características do conteúdo gástrico (quantidade, cor, cheiro e consistência).

c.

O comportamento da criança.

d.


Feedback

da resposta:

Na avaliação do conteúdo gástrico é imperativo estar atento ao comportamento da

criança, é essencial observar a coloração da pele e mucosas, frequência respiratória,

níveis de saturação de O2 (se monitorizados), sinais de dificuldade respiratória, náuseas

ou vómitos, assim como as características do conteúdo gástrico (quantidade, cor, cheiro e

consistência).


Preparar a criança e sua família para o procedimento da alimentação entérica implica ter em

consideração o seu desenvolvimento, capacidades e situação clínica. Como tal, selecione a resposta

incorreta.

Resposta

Selecionada:

c.

Se a situação clínica o permitir, o uso de chupeta no recém-nascido ou lactente

durante a alimentação entérica por sonda deve ser usado em última instância e caso a

criança se mantenha a chorar.

Respostas: a.

O esclarecimento sobre a realização do procedimento deverá ser realizado, mesmo em

idades em que a criança não compreenda as explicações, não devendo ser submetida a

um procedimento sem aviso.

b.

Contar uma história ou recorrer a um boneco para demonstrar o que irá acontecer,

poderá ser uma estratégia a utilizar para o esclarecimento e colaboração do toddler e

do pré-escolar.

c.

Se a situação clínica o permitir, o uso de chupeta no recém-nascido ou lactente

durante a alimentação entérica por sonda deve ser usado em última instância e caso a

criança se mantenha a chorar.

d.

Sempre que for possível, o recém-nascido e o lactente deverão ser colocados no colo

308

durante a alimentação entérica, com o objetivo de associar o conforto do contacto

com a alimentação.

Feedback da

resposta:

Oferecer uma chupeta ao recém-nascido ou lactente durante a alimentação promove a

produção de secreção de enzimas digestivas, estimula a alimentação oral e treina os

reflexos de sucção.

Domingo, 24 de Novembro de 2013 21H10m GMT

PL5 – PRÉ-TESTE



Teste Preparação e Administração de Terapêutica em Pediatria - Teste Pré-Sessão

Iniciado 03-12-2013 20:22

Enviado 03-12-2013 20:41

Status Completada



Instruções


309

A Inês tem 10 meses de idade e pesa 9 Kg. No seu processo verifica-se que tem prescrito Cefotaxime, 125mg,

EV, de 8/8h. Sabendo que cada ampola contem 1g de pó para solução injetável e que a quantidade de água

destilada preconizada para a sua reconstituição é de 10 ml, indique o volume (ml) a administrar em cada toma.

Respostas: a.

A quantidade a administrar é 10 ml.

b.

A quantidade a administrar é 1,25 ml.

c.


d.




No processo da Clara consta a seguinte prescrição: 500 ml de Cloreto de Sódio 0,9% + 6,2ml de Kcl a 7,45% em

cada 100ml de soro, para perfundir durante 14 horas. Qual o volume (ml) de Kcl 7,45% a adicionar ao balão de

soro e qual o ritmo da perfusão?

Respostas: a.

Deverão ser introduzidos 7,45ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um

ritmo de 36ml/h.

b.

Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um

ritmo de 36ml/h.

c.

Deverão ser introduzidos 7,45 ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um

ritmo de 38 ml/h.

d.

Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro e a solução deverá perfundir a um

ritmo de 38 ml/h.

Feedback da

resposta:

Incorreto - Deverão ser introduzidos 31ml de Kcl 7,45% no balão do soro (6,2ml por cada

100ml de soro) e a solução deverá perfundir a um ritmo de 38ml/h (531ml / 14h = 37,9 =

38ml/h).


O Duarte tem 6 meses de idade. Foi-lhe prescrito Claritromicina suspensão oral. Qual a estratégia mais adequada

310

para proceder à administração da terapêutica?

Respostas: a.

Colocar o fármaco no biberão de leite que o Duarte vai ingerir.

b.

Colocar o fármaco numa seringa e administrá-lo em pequenas quantidades em direção à orofaringe.

c.

Colocar o fármaco numa seringa e administrá-lo em pequenas quantidades em direção a uma das

faces laterais da cavidade oral.

d.

Todas as anteriores são igualmente adequadas.

Feedback da

resposta:

Correto! A administração de pequenas quantidades de medicamento oral por seringa,

direccionado a uma das faces laterais da cavidade oral da criança previne desperdícios e o

engasgamento.


O Tomás é uma criança com 8 anos de idade que pesa 23,400 Kg. Foi-lhe prescrito Paracetamol 450 mg oral de

6/6 horas. Sabendo que a apresentação do fármaco é em suspensão oral de 160mg/5ml, indique qual o volume a

administrar em cada toma.

Respostas: a.

O volume a administrar em cada toma é 14 ml.

b.

O volume a administrar em cada toma é 3,5 ml.

c.

O volume a administrar em cada toma é 11,50 ml.

d.

Nenhuma das respostas anteriores.



A Inês é uma criança que pesa 34,500Kg. Tem prescrito Clindamicina, 150mg PO, de 6/6 horas. A dose

recomendada é de 8-25 mg/Kg/dia dividido em 4 doses. Sabendo que cada comprimido de Clindamicina contém

100 mg, quantos comprimidos administraria?

Respostas: a.

311

Um comprimido.

b.

Dois comprimidos.

c.

Três comprimidos.

d.


Feedback da resposta: Correto - Administraria um comprimido e meio (100mg + 50 mg = 150 mg).


O Vasco tem prescrito Soro Fisiológico heparinizado na proporção de 2UI/ml. Sabendo que o frasco de

Heparina disponível é de 25000UI/5ml qual será a quantidade de Heparina a adicionar num balão de Soro

Fisiológico de 500ml?

Respostas: a.

Adiciona-se 0,2 ml de Heparina.

b.

Adiciona-se 0,02 ml de Heparina.

c.

Adicionam-se 20 UI de Heparina.

d.

A resposta a) e c) estão corretas.



A Catarina é uma criança de 4 meses que tem prescrito Ampicilina 100 mg IM de 8/8h. Sabendo que cada ampola

de Ampicilina contém 0,5 g e que é diluída em 5 ml de água destilada esterilizada, que volume (ml) deverá ser

administrado?

Respostas: a.

Deverão ser administrados 5 ml.

b.

Deverão ser administrados 2,5 ml.

c.

Deverão ser administrados 10 ml.

312

d.

Deverá ser administrado 1 ml.



A Leonor é uma criança que tem prescrito Solumedrol 75mg IM de 8/8horas. Uma ampola de Solumedrol contém

125mg/3ml. Que volume (ml) seria necessário administrar em cada toma e qual o volume (ml) total diário?

Respostas: a.

Será necessário administrar 1,8 ml em cada toma, o que equivale a 5,4 ml/dia.

b.

Será necessário administrar 3 ml, o que equivale a 9 ml/dia.

c.

Será necessário administrar 1,8 ml, o que equivale a 7,2 ml/dia.

d.

Será necessário administrar 1,25 ml, o que equivale a 3,75 ml/dia.



A Rita é uma criança de 8 meses de idade, que pesa 8,350 Kg. Foi-lhe prescrito Paracetamol 125mg retal de 6/6

horas. Sabendo que a dose recomendada é de 10-20 mg/Kg/dose. Qual o intervalo da dose em que a administração

do fármaco é segura?

Respostas: a.

Entre 80 mg/Kg/dose e 160 mg/Kg/dose.

b.

Entre 83,5 mg/Kg/dose e 167 mg/Kg/dia.

c.

Entre 100 mg/Kg/dose e 180 mg/Kg/dia.

d.


Feedback da

resposta:

Incorreto - O intervalo correspondente à administração de uma dose segura está compreendido

entre os 83,5 mg/dose e os 167 mg/dose.


313

O Francisco é uma criança de 9 anos de idade que pesa 30kg. Recorreu ao serviço de urgência e tem indicação

para administração de Penicilina G Benzatínica IM, dose única. Tendo em conta que a dose recomendada é de

50.000 UI/kg, qual será a dose de Penicilina (UI).

Respostas: a.

Deverão ser administradas 15.000.000 UI de Penicilina G Benzatínica.

b.

Deverão ser administrados 1.500.000 UI de Penicilina G Benzatínica.

c.

Deverão ser administrados 1.000.000 UI de Penicilina G Benzatínica.

d.

Deverão ser administrados 150 UI de Penicilina G Benzatínica


Documents

APONTAMENTOS OFICIAIS IECDAC.pdf