APOSTILA DE PROPRIOCEPC%C3%83O[1]

7/25/2019 APOSTILA DE PROPRIOCEPC%C3%83O[1]

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APOSTILA DE PROPRIOCEPAPOSTILA DE PROPRIOCEPAPOSTILA DE PROPRIOCEPAPOSTILA DE PROPRIOCEPOOOO

Dra Juliana Prestes Mancuso


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______________________________________________________________________Apostila de Propriocepo Dra Juliana Prestes Mancuso Pgina 2 03/04/2009

Reservados todos os direitos. proibida a duplicao ou qualquer reproduo deste volume, no todo ouem parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios sem permisso expressa da autora. Utilizao emtrabalhos permitida desde que citada a fonte.

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Introduo

Proprioceptores especializados, situados nos msculos esquelticos, tendes,

estruturas articulares e periarticulares, tm por funo detectar alteraes natenso e posio das estruturas em que esto localizados, tais como estmulos

vibratrios, tteis e de presso sobre a pele. Os receptores incluem fusos

musculares, rgos tendinosos de Golgi, corpsculos de Paccini e outros

localizados nas estruturas citadas anteriormente. Esses proprioceptores trazem

informaes essenciais para a conscientizao da posio dos membros e

seus movimentos, o denominado sentido cinestsico. Muitos receptores

sensoriais so encontrados nas estruturas articulares e periarticulares, emitindo

vrios potenciais de ao por segundo. Esses receptores so estimulados

atravs da deformao, que dependem diretamente do estmulo gerado (modo

de ativao) e localizao desses receptores. Os mecanoreceptores tm a

funo de transmitir a deformao mecnica por meios de sinais eltricos e

acionar o potencial de um nervo 47 .

Os Receptores de Rufini so os exteroreceptores que esto situados nas

cpsulas articulares e nas camadas mais superficiais, encontrados em maior

quantidade nas articulaes proximais. Esses receptores possuem baixo limiar

mecnico, so ativados por mobilizao passiva em torno de 15 a 30, desde a

posio de repouso 47 .

Os Receptores de Pacini so encontrados nas camadas profundas das

articulaes, so ativados em movimentos articulares rpidos 47 .

Os Corpsculos de Golgi Mazzoni esto situados nos ligamentos (LCA;

LCP), so mecanoreceptores dinmicos, assinalando principalmente posio e

direo dos movimentos em graus extremos 47 .

Os Receptores de Dor so encontrados nos compartimentos dos membros,

peristeo, coxins adiposos e vasos articulares, fazendo parte das terminaes

nervosas livres. Possuem adaptao lenta e exposio freqente s

deformaes mecnicas. Os receptores musculares so de suma importncia

para a realizao teraputica 47 .


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Os rgos tendinosos de Golgi so estruturas encapsuladas situadas em

srie, com fibras grandes colagenosas ao longo das fscias que recobrem os

msculos e proximidades entre a juno msculo-tendo. Durante uma

contrao muscular ocorre um encurtamento na parte contrtil do msculo, queresulta no alongamento da regio no contrtil, onde esto situados os rgos

de Golgi 47 .

Os fusos musculares possuem inervao tanto aferente como eferente,

funcionando como receptor de estiramento. O grau de encurtamento das

pores contrteis do fuso muscular regula a sensitividade do estiramento,

portanto, tambm um rgo receptor devido aos seus prprios componentes

de emisso de sinais47

.Aferncias Exteroceptivas

Os mecanoreceptores mais comentados so os cutneos plantares, descritos

por Wyke. Estes fornecem informaes sobre variaes do polgono de

sustentao, para que possamos preparar as reaes posturais e dinmicas 47 .

Aferncias Vestibulares

O aparelho vestibular indissocivel do dispositivo sensitivo no programa

neuromotor, em particular ao nvel da coluna vertebral. O nervo possui fibrasaferentes proprioceptivas para reflexos coordenados dos olhos, pescoo e

corpo. A manuteno do equilbrio assinalada em todos os movimentos de

cabea e pescoo no espao 47 .

Aferncias Cervicais

O posicionamento e os movimentos da coluna cervical exercem influencia

sobre a atividade postural e cintica ao nvel de todo aparelho locomotor, mas,

se torna difcil clinicamente, diferenci-los das aferncias cervicais e receptores

labirnticos 47 .

Aferncias Visuais

A viso certamente a primeira a intervir no programa neuromotor dos

membros superiores e, principalmente, na organizao dos gestos de

preenso, no entanto, tambm participa na programao das atividades

posturais cinticas do eixo raquidiano e dos membros inferiores 47 .

Aferncias Auditivas


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Experincias laboratoriais com animais afirmam que as emisses de rudos

secos despertam os sentidos de vigilncia e agem sobre o tnus muscular e

sobre a facilitao do movimento 47 .

Aferncias PsicoemocionaisOs esforos de concentrao mental auxiliam a formao dos potenciais de

ao do ventre muscular. As leses traumticas provocam significativa perda

sensorial, causando assim um comprometimento funcional da proteo

articular. Esse comprometimento pode ser revertido atravs de mtodos de

reeducao, que requerem exerccios com estmulos especiais e

progressivos 47 .

A propriocepo dividida em 4 funes sensitivas distintas e separadas,sendo estas:

Sensao de movimento passivo; considerada como um produto de

sensaes induzidas por foras externas que resultam na alterao da posio

do membro sem contrao muscular.

Cinestesia; sensao do movimento ativo, sofrendo alterao do movimento

ou posio do membro com o msculo em contrao (tem a capacidade de

perceber e reconhecer movimentos e a mobilizao articular).

Estagnosia;percepo da posio de um membro no espao.

Dinamaestesia; presena de tenso e percepo da fora aplicada durante

uma contrao voluntria.

Propriocepo a capacidade de percepo do nosso corpo no espao, seja

parado (esttico) ou em movimento (dinmico). A propriocepo fundamental

para a proteo do nosso corpo, em especial do sistema msculo-esqueltico.

Esse sistema complexo tem como principal funo adaptar o corpo frente aos

fatores externos para que de desempenhe a funo em sua mxima

potencialidade. A propriocepo uma ferramenta importante na reabilitao

para recuperar integralmente o individuo lesionado. Os sinais proprioceptivos e

os cinestsicos so transmitidos para a medula espinhal por meio das vias

sensoriais aferentes, a informao processada em nvel do crtex cerebral,

que devolve em resposta eferente motora, denominada controle

neuromuscular.


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A propriocepo uma especializao sensorial do indivduo, realizada por

meio do toque, sensao de movimento e posio articular, detectada por

receptores nervosos localizados na articulao, nos msculos e na pele.

Dependendo do tipo de treinamento, pode ocorrer melhora dessa capacidade,porm, a ocorrncia de leses, imobilizaes, fadiga muscular, podem diminuir

a capacidade proprioceptiva e aumentar as probabilidades de leses

ortopdicas. A capacidade de propriocepo parece diminuir com o aumento

da idade, do grau de esforo fsico e fadiga.

Em um programa de reabilitao no se pode desprezar o controle

neuromuscular necessrio para a estabilidade articular. Ao se descrever a

sensibilidade articular, os termos propriocepo e cinestesia so, com

freqncia, usados como sinnimos de forma errada 1 .

A propriocepo descreve a conscincia da postura, do movimento e das

mudanas no equilbrio, assim como o conhecimento da posio, do peso e da

resistncia dos objetos em relao ao corpo. A cinestesia refere-se

capacidade de perceber a extenso, a direo ou o peso do movimento. Estas

duas definies so combinadas em uma definio operacional abrangente:

Propriocepo considerada uma variao especializada da modalidade

sensorial do tato e engloba as sensaes de movimento articular (cinestesia) e

de posio articular (sentido da posio articular) 1 .

A propriocepo consciente e inconsciente essencial para o bom

funcionamento articular. Essas sensaes constituem o foco direto da

reabilitao proprioceptiva e so cruciais para o movimento eficiente e

inofensivo1 .

Este tipo especfico de percepo permite a manuteno do equilbrio e a

realizao de diversas atividades prticas. Resulta da interao das fibras

musculares que trabalham para manter o corpo na sua base de sustentao,

de informaes tteis e do sistema vestibular, localizado no ouvido interno,

responsvel pelo equilbrio 42 .

A propriocepo efetiva devido presena de receptores especficos que so

sensveis a alteraes fsicas, tais como variaes na angulao de uma


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articulao, rotao da cabea, tenso exercida sobre um msculo, e at

mesmo o comprimento da fibra muscular 42 .

O termo propriocepo tem criado controvrsias na comunidade cientfica,

mostrando o grau de complexidade desse tpico16

.Atualmente, a literatura mostra que propriocepo uma condio complexa

acompanhada por diferentes tipos de sensaes, isto , senso de posio,

velocidade e deteco de movimento e fora. Desses, o senso de posio,

definido como a conscincia da real posio do membro ou a habilidade para

reproduzir ngulos articulares ou, ainda, a habilidade para avaliar a posio

do membro sem a ajuda da viso, o mais usado clinicamente. O senso de

posio controlado por mecanismos centrais e perifricos, principalmentereceptores musculares, tendinosos, articulares e cutneos. As respectivas

funes dessas vrias fontes de informaes aferentes tm sido debatidas h

algum tempo e, j em 1978, McCloskey verificou que os receptores musculares

so a parte mais importante na elaborao do senso de posio do membro.

Essa funo pode indicar que a modificao do estado funcional dos msculos

pode afetar a preciso do senso de posio. Est bem estabelecido na

literatura que fatores como idade (envelhecimento), fadiga e osteoartrite podem

influenciar negativamente a propriocepo, predispondo a doenas e/ou

disfunes do sistema osteomioarticular (SOMA) por meio de alterao no

controle do movimento, levando a estresses anormais nos tecidos. A

diminuio no senso de posio articular foi verificada em sujeitos aps

acidente vascular cerebral (AVC), com instabilidade articular, com osteoartrite,

em idosos e com leso no ligamento cruzado anterior16 .

Fisiologia da Propriocepo

Os determinantes do sentido da propriocepo so investigados desde a

metade do sculo XIX. Em 1863, Hilton descreveu a inervao das articulaes

por ramos articulares com origem nos nervos destinados aos msculos de cada

articulao. Sherrington foi o primeiro a assinalar a existncia de receptores

nas estruturas pericapsulares. Ele cunhou o termo propriocepo para incluir

todo o influxo neural com origem nas articulaes, msculos, tendes e tecidos


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profundos associados. Abott e colaboradores propuseram que as sensaes

articulares do joelho eram um nico componente de um sistema de

estabilizao dinmica 1 .

A inervao extrnseca das estruturas articulares realizada por intermdio daestimulao aferente dos receptores periarticulares (Lei de Hilton). Essa

estimulao resulta no desencadeamento de reflexos protetores destinados a

se oporem ao movimento lesivo. A lei de Hilton foi consubstanciada em

experincias animais, havendo o consenso de que o acionamento mximo de

receptores articulares ocorre quando a articulao solicitada nas posies de

flexo e extenso mximas 1 .

Os receptores identificados por Sherrington foram classificados por localizaoem trs grupos separados: articulares, profundos (relacionados ao msculo-

tendo) e superficiais (cutneos). Os receptores articulares esto localizados

dentro da cpsula articular, ligamentos e em todas as estruturas intra-

articulares existentes no corpo. A cpsula articular humana foi estudada

extensamente e constatou-se que contm quatro tipos muito distintos de

terminaes nervosas; corpsculos de Ruffini, receptores de Golgi, corpsculos

de Pacini e terminaes nervosas livres. Os corpsculos de Ruffini so

sensveis ao alongamento da cpsula articular, ao passo que os receptores de

Golgi so intraligamentares e se demonstrou que se tornam ativos quando os

ligamentos so solicitados nos extremos do movimento articular. Os

corpsculos de Pacini so sensveis vibrao de alta freqncia, e as

terminaes nervosas livres so sensveis ao estresse mecnico 1 .

A importncia das estruturas ligamentares na percepo do sentido da posio

articular foi documentada por vrios autores. A estimulao desses receptores

de Golgi responsvel por sua ao como estabilizadores mecnicos quando

iniciam uma contrao muscular reflexiva em situaes de estresse anormal1 .

Skiner e colaboradores demonstraram em seu estudo uma extraordinria

manuteno da propriocepo nos joelhos aps a artroplastia, sugerindo uma

funo menos importante dos receptores articulares na manuteno da

propriocepo. Com base nesses resultados, a lista das estruturas

consideradas responsveis pelo sentido da posio articular foi ampliada de


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forma a incluir os receptores profundos, como os fusos musculares, os rgos

tendinosos de Golgi e os receptores da presso e da dor1 .

O fuso muscular considerado o terceiro rgo sensorial mais complexo,

depois do olho e do ouvido. Organizado em paralelo com as fibras musculares,o fuso muscular inervado por fibras tanto aferentes quanto eferentes.

Identifica o comprimento do msculo e, ainda mais importante, o ritmo de

mudana no compartimento muscular. A tenso do msculo medida pelos

rgos tendinosos de Golgi que esto localizados no tendo e na fscia 1 .

Os rgos tendinosos de Golgi (OTG) so receptores sensoriais encapsulados

delgados, com 1 milmetro de comprimento e 0,1 milmetro de dimetro. Esto

localizados na juno miotendnea (entre o msculo e seu tendo), onde fibrascolgenas (originadas no tendo) se prendem s extremidades de grupos de

fibras extrafusais. No interior da cpsula do OTG, os feixes colgenos se

dividem em fascculos finos que formam uma estrutura tranada1. O OTG est

conectado em srie com as fibras musculares paralelas ao tendo. O OTG

inervado por axnio aferente (af) Ib, que perde sua mielinizao aps entrar na

cpsula, ramificando-se em muitas terminaes delgadas, que se enroscam,

por sua vez, por entre os fascculos tranados do colgeno. O estiramento do

OTG causa o estiramento dos feixes de colgeno. Isso resulta na compresso

das terminaes sensoriais, fazendo com que fiquem ativadas. Estiramentos

muito pequenos do OTG podem deformar as terminaes nervosas que

cursam por entre as fibras de colgeno. Portanto, as fibras Ib disparam sempre

que h tenso no msculo,seja por uma contrao ou por um alongamento.

Porm, o alongamento passivo do msculo no to efetivo na ativao dos

OTG 36 .

No OTG as fibras colgenas no tendo so mais rgidas que as fibras

musculares com que esto em srie. Por conseguinte, a maior parte do

estiramento acontece nas fibras musculares, mais complacentes, ocorrendo

uma deformao mecnica muito menor no OTG. Quando o msculo se

contrai, as prprias fibras musculares tracionam diretamente as fibras

colgenas, transmitindo, com maior eficincia, o estiramento para o OTG.

Como resultado, os OTG sempre respondem de forma mais intensa

contrao muscular do que ao seu estiramento 36 .


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O OTG possui uma resposta dinmica e uma resposta esttica. A resposta

dinmica surge quando a tenso muscular aumenta subitamente e o OTG, por

conseqncia, responde de forma intensa. A resposta esttica ocorre em uma

frao de segundo aps a resposta do OTG, sendo que este volta a um nvelinferior de descarga no estado estvel, que quase diretamente proporcional

tenso muscular. Assim, o OTG proporciona ao sistema nervoso informaes

sobre o grau de tenso em cada pequeno segmento do msculo. A terminao

af Ib influencia o msculo homnimo atravs de um interneurnio (IN) inibitrio

Ib que inibe o neurnio motor que est gerando a fora. Esse processo

denominado inibio autognica (ou autgena) que produz um mecanismo de

retroalimentao negativa impedindo o desenvolvimento de tenso demasiada

no msculo. Alm disso, os neurnios motores antagonistas so facilitados

atravs de duas sinapses por um IN excitatrio Ib. Esse processo a excitao

recproca. A via Ib pode ser dissinptica ou trissinptica 36 .

O potencial ps-sinptico inibitrio esperado, geralmente, para os sinergistas,

porm h poucos casos em que isso ocorre nos antagonistas. Watt et al.8

examinaram af Ib do gastrocnmio medial de gatos e constataram que o af Ib

ocasionava potencial ps-sinptico excitatrio em 18% dos motoneurnios

sinergistas e em 28% dos antagonistas, e potencial ps-sinptico inibitrio em

41% dos sinergistas e em 19% dos antagonistas. Esse arranjo reflexo (inibio

do msculo homnimo e seus sinergistas) sugere um tipo de funo protetora

do OTG, pois ele pode manter a freqncia de disparo do neurnio motor em

um nvel seguro evitando as microrrupturas espontneas dos tecidos msculo-

tendinosos 36 .

O IN Ib exerce a maior influncia sobre os neurnios motores associados s

unidades motoras rpidas glicolticas, pois elas so as maiores produtoras de

fora entre os trs tipos de unidades motoras. O IN Ib tem a menor influncia

sobre os neurnios motores das unidades motoras lentas, pois estas produzem

os menores nveis de fora5. O OTG e o fuso muscular exercem influncias

opostas. Por essa razo, alguns pesquisadores se referem ao reflexo do OTG

como reflexo miottico inverso ou reflexo de estiramento inverso 36 .

Funcionalmente, o OTG possui mais que um papel protetor. Por causa de sua

excelente sensibilidade fora muscular e de sua localizao anatmica, o


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OTG atua juntamente com o fuso muscular a fim de regular o tnus e a

complacncia musculares. O fuso muscular e o OTG possuem um papel

importante na mediao da propriocepo subconsciente. O sinal desses dois

receptores total ou quase que totalmente para o propsito do controlemuscular intrnseco. Eles transmitem uma enorme quantidade de informaes,

no somente para a medula espinal como tambm para o cerebelo e para o

crtex cerebral, ajudando cada uma dessas partes do sistema nervoso em sua

funo de controlar a contrao muscular 36 .

Uma provvel funo do reflexo tendinoso de Golgi a equalizao das foras

contrteis de fibras musculares distintas, ou seja, as fibras que exercem tenso

excessiva so inibidas pelo reflexo, enquanto as que exercem muito poucatenso so mais excitadas, devido ausncia da inibio reflexa. Isso

dispersaria a carga muscular por todas as fibras e impediria os danos a reas

isoladas do msculo, onde pequeno nmero de fibras poderia ser

sobrecarregado. .A influncia do OTG sobre um grupo neuronal motor alfa

pode ser regulada centralmente por estmulos convergentes ao IN Ib. A

influncia do IN Ib sobre a excitabilidade dos neurnios motores depende das

entradas combinadas de muitas fontes, tanto centrais como perifricas. Os

estmulos convergem ao IN Ib das mais variadas fontes, incluindo os af Ib, af

Ia, af contralaterais Ia e Ib, af II, terminaes af da cpsula articular, af

cutneos, af do reflexo flexor e estmulos excitatrios e inibitrios descendentes

dos centros superiores 36 .

Para o controle motor, a importncia funcional dessa convergncia pode ser

considerada no contexto do controle fino da fora de preenso durante a

manipulao fsica de objetos. Por exemplo, ao segurar-se um livro entre o

dedo indicador e o polegar, contrapondo-se o peso com a fora dos dedos. Se

essa fora, por acaso for um pouco baixa, o objeto pode comear a deslizar

entre os dedos, e os receptores cutneos sero ento excitados, e com o

estmulo inibitrio dos aferentes cutneos ao IN Ib o efeito inibitrio do OTG

pode ser reduzido, permitindo um aumento da fora de preenso que

interrompa esse deslizamento 36 .

Outro exemplo da funo do OTG seria quando a mo entra em contato pela

primeira vez com um objeto, a fora muscular intensamente inibida pela


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ativao combinada dos OTG e de aferentes cutneos, permitindo, dessa

forma, a reduo imediata da fora muscular a fim de amaciar o tato. Vias

descendentes podem regular a intensidade desse efeito inibitrio, aumentando-

o, se o objeto for frgil, ou diminuindo a inibio, caso seja desejado umcontato mais forte. Podemos ainda exemplificar a funo do OTG quando o

membro inferior encontra um obstculo durante a caminhada, os aferentes

cutneos disparam ajudando a diminuir a fora muscular a fim de no forar o

membro contra o obstculo (a facilitao dos msculos antagonistas pode

contribuir para frear o movimento) 36 .

Os tratos descendentes que excitam o IN Ib so o corticoespinal e o

rubroespinal, enquanto os que o inibem so o reticuloespinal dorsal(reticuloespinal bulbar dopaminrgico) e o reticuloespinal noradrenrgico. A

fora e o sinal da transmisso sinptica (no caminho do reflexo espinal) pode

ser alterado durante as tarefas motoras. As fibras af Ib vindas dos msculos

extensores possuem um efeito inibitrio no neurnio motor extensor na

ausncia da atividade locomotora, porm, durante a locomoo, a mesma fibra

Ib produz um efeito excitatrio no neurnio motor extensor, e deprime a

transmisso em caminho bissinptico Ib. Esse fenmeno referido como state-

dependent reflex reversal36 .

As informaes sobre uma modalidade sensorial especfica, como a fora ou o

comprimento musculares, e sobre uma regio especfica do corpo so

separadas em cada nvel do sistema da coluna dorsal-lemnisco medial e

processadas por neurnios que formam grupos funcionais separados. A

informao sensorial atinge o crtex somatossensorial que organizado

somatotopicamente. H quatro regies distintas: reas 1, 2, 3a e 3b (de acordo

com as subdivises do crtex feitas por Brodmann). Grande parte das fibras

talmicas termina na rea 3, e ento projeta-se para as reas 1 e 2. Estmulos

dos receptores de estiramento, dos OTG, e de receptores articulares vo para

a rea 3a. Informaes dos receptores cutneos vo para a rea 3b. Estmulos

dos receptores musculares e articulares podem se sobrepor na rea 3a, porm,

ocorre uma segmentao nas projees subseqentes para as reas 2 e 1. A

partir disso, a informao proprioceptiva transmitida para a rea 5 do crtex

parietal. Todas essas projees provm do lado contralateral do corpo. Das


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vias aferentes para o cerebelo, os tratos mais importantes so os tratos

espinocerebelares (dorsais e ventrais). Os sinais dos tratos espinocerebelares

dorsais so provenientes, principalmente, dos fusos musculares e, em menor

escala, de outros receptores somticos em todo o corpo, como OTG, grandesreceptores tteis na pele e receptores articulares. Por outro lado, os tratos

espinocerebelares ventrais recebem menos informaes dos receptores

perifricos. Em vez disso, eles so excitados, principalmente, pelos sinais

motores que chegam dos cornos anteriores da medula espinal a partir: do

crebro (pelos tratos corticoespinal e rubroespinal); e dos geradores de padro

internos da prpria medula espinal 36 .

Assim, essa via de fibras ventrais tem o papel de informar ao cerebelo quesinais motores chegaram aos cornos anteriores; essa retroalimentao

denominada cpia eferente da pulso motora dos cornos anteriores. As vias

espinocerebelares podem transmitir impulsos com velocidade de at 120 m/s,

que a conduo mais rpida de qualquer via do sistema nervoso central, e

importante para o conhecimento instantneo, pelo cerebelo, das alteraes nas

aes musculares perifricas 36 .

H pelo menos duas fontes para a percepo da fora gerada pelo msculo.

Primeira, atravs dos OTG. Segunda, a percepo da fora pode derivar de um

correlato neural interno ou de uma cpia do comando motor (descarga

conseqente) enviada ao conjunto de neurnios motores. Muito provavelmente,

esse sinal enviado aos centros sensoriais do crebro e pode refletir a

magnitude do sinal motor descendente. Essas sensaes mediadas

centralmente so chamadas percepo do esforo, enquanto as sensaes

originadas perifericamente so chamadas de percepo da fora ou tenso.

Durante a fadiga tanto a fora quanto o disparo do Ib diminuem, e no h

indcios de que o acmulo de metablitos possa causar um efeito excitatrio

nesses aferentes. Porm, na ausncia de fora ou de fadiga muscular, a

percepo da fora e do esforo fornecem informaes iguais, ou seja,

medida que aumenta o comando motor, aumenta tambm a taxa de disparo

dos OTG sinalizando a fora da contrao. impossvel diferir, nessas

condies, qual das duas fontes de informaes sobre a fora utilizada.

Alguns experimentos indicam que, quando aumentasse o comando motor


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enviado a um msculo, aumentasse proporcionalmente a magnitude percebida

da fora de contrao, mesmo quando a fora exercida pelo msculo

permanece constante. Neste caso, como a fora mantida, aumenta-se o

impulso neural necessrio para gerar a fora quando ocorre a fadiga muscular,e a amplitude percebida da fora aumenta. Parece pouco provvel que a

superestimao da fora seja baseada em descargas dos OTG, pois elas

permanecem constantes ou diminuem (se houver adaptao) enquanto o

msculo continua a gerar uma fora constante Durante outros estados e

condies (exemplo: fraqueza ou paresia) que afetam a capacidade de gerao

de fora do msculo tambm so aparentes as alteraes da fora e do

peso

36

.Hipertonia caracteriza basicamente dois estados anormais do tnus muscular:

a espasticidade e a rigidez. Tanto na espasticidade quanto na rigidez a inibio

Ib pode estar diminuda ou at ausente. A espasticidade normalmente

acompanhada pela resistncia em canivete e os reflexos de contrao so

exagerados, ou seja, ocorre um aumento da responsividade dos neurnios

motores alfa ao estmulo sensorial do tipo Ia. O fenmeno do canivete refere-se

resistncia maior manipulao passiva durante a faixa inicial de amplitude

de movimento (seja a flexo ou a extenso) e ao rpido declnio da resistncia

quando a amplitude da movimentao do membro aumentada. A resistncia

da resposta inicial em canivete decorre da hiperatividade do reflexo de

estiramento, enquanto o OTG provavelmente est envolvido no

desencadeamento sbito do reflexo de estiramento 36 .

As propriedades de baixa sensitividade dos receptores de estiramento podem

fornecer alguma espcie de funo protetora parecida com a funo do OTG.

Isso complementa as informaes obtidas no presente estudo (onde relatado

que o IN Ib recebe estmulos das mais variadas fontes) 36 .

A locomoo no baseada no encadeamento de reflexos, uma vez que a

desaferentao no capaz de abolir o programa motor no caminhar de gatos

espinalizados. Porm, esses aferentes musculares podem funcionar como

reguladores do ato motor do caminhar, adaptando o programa locomotor

central de acordo com as necessidades do meio. Atravs de uma estimulao

fraca do nervo plantar no malolo interno da articulao do tornozelo, Shoji et


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al. demonstraram que a inibio proveniente da via IB vinda do nervo do

gatrocnmio medial produziu uma inibio de curta latncia da atividade

eletromiogrfica do sleo em humanos 36 .

Alguns autores demonstraram que menor depresso eletromiogrfica ocorriaaps a estimulao do nervo plantar durante a fase de apoio da locomoo

comparado com a flexo plantar tnica ou dinmica. Em adio, os OTG, por

fornecerem uma retroalimentao da fora do msculo homnimo, possuem

uma contribuio substancial para a atividade extensora do tornozelo durante a

locomoo de gatos descerebrados 36 .

Em estudos com gatos espinais, foi demonstrado que uma estimulao de

aferentes cutneos de baixo limiar provenientes do membro ipsilateral facilita atransmisso sinptica dos aferentes Ib para os motoneurnios. Porm, em

outro estudo os pesquisadores mostraram que, em humanos normais, uma

estimulao cutnea ttil do p fortemente deprime a via reflexa do Ib para os

motoneurnios favorecendo a contrao muscular no joelho (quadrceps e

cabea curta do bceps femoral). Este fenmeno observado somente quando

aferentes cutneos do p so estimulados. Notaram, tambm, que essa

depresso s ocorre quando a sensao cutnea percebida na rea da pele

(sola do p, pontas dos dedos) em contato com o cho durante a caminhada.

Segundo os autores, este mecanismo pode ser um dos contribuintes para a

locomoo humana 36 .

O OTG atua juntamente com o fuso muscular na regulao do tnus e da

complacncia musculares; est envolvido na mediao da propriocepo e

possui um papel importante no ritmo locomotor normal. Atua atravs de uma

complexa integrao entre diversos aferentes oriundos de receptores

perifricos e tambm est sob influncia suprassegmentar, sendo que o padro

final do comportamento motor o resultado desta interao 36 .

O grupo final de receptores que foi postulado como sendo capaz de determinar

o sentido proprioceptivo representado pelos receptores cutneos. Estes

foram classificados como mecanoreceptores, termoreceptores e nociceptores,

Os mecanoreceptores incluem os corpsculos de Meissner, de Pacini e de

Ruffini, assim como receptores associados com os folculos pilosos. Os

termorreceptores e nociceptores so essencialmente terminaes nervosas


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livres. A idia de que os receptores cutneos contribuem para o sentido da

posio articular provm do trabalho de Barrett, que estudou o sentido

proprioceptivo nos joelhos de pacientes com osteoartrite e aps substituio

articular total (prtese). A propriocepo e os relatos subjetivos do sentido daposio articular foram avaliados sob trs condies: com bandagem elstica,

com uma luva de neopreme, e sem qualquer apoio. As medidas objetivas e

subjetivas indicaram que as luvas elsticas e de neopreme exacerbavam a

propriocepo. Os resultados desse estudo confirmam a funo dos receptores

cutneos como mediadores da propriocepo1 .

Avaliao da Propriocepo

A propriocepo avaliada medindo-se as caractersticas que compem o

mecanismo proprioceptivo. Isso inclui a sensibilidade cinestsica que a

percepo do movimento articular, e a sensibilidade da posio articular, que

a percepo da posio articular. Quando os mecanoreceptores perifricos so

deformados pelo movimento articular desencadeado o mecanismo

proprioceptivo. Podemos utilizar dois mtodos primrios para avaliar

objetivamente a sensibilidade cinestsica e a sensibilidade da posio articular

como o reposicionamento ativo ou passivo dos movimentos articulares e linear

para a identificao do movimento passivo (LPIMP). O LPIMP usado como

indicador funcional da cinestesia e, ainda mais frequentemente para avaliar a

atividade aferente aps uma leso ligamentar.

Lephart e cols.15 descreveram um dispositivo para avaliar o linear para

identificao do movimento passivo no joelho, onde o mecanismo de teste

utiliza um transdutor rotacional interconectado com microprocessador digital de

forma a proporcionar o movimento passivo do joelho com uma velocidade

constante de 0,5 por segundo no plano frontal. O interruptor manual para

separao ativado pelo individuo quando o movimento detectado pela

primeira vez. Este dispositivo avalia a capacidade do individuo de detectar o

movimento passivo com o membro partindo de flexo para extenso a 0 1 .

Enquanto a identificao do movimento passivo constitui o elemento primordial

da avaliao da cinestesia, a capacidade de reproduzir ativa ou passivamente


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um ngulo articular o padro para mensurao funcional do sentido da

posio articular. Os dinammetros isocinticos com gonimetros internos so

usados em estudos de reposicionamento, com o individuo adotando uma

posio idntica do teste articular. Os estmulos externos so eliminados poruma venda e dispositivos pneumticos. Depois que o individuo

posicionamento, a extremidade movimentada passivamente pelo terapeuta

para um ngulo articular pr determinado e ser mantido nesse ngulo por

vrios segundos antes de ser recolocada passivamente em sua posio inicial.

A seguir, o individuo orientado para movimentar ativamente a extremidade

atravs de um arco de movimento para posicionar a articulao no primeiro

ngulo. Pode-se utilizar um eletro gonimetro dentro do dinammetro para

registrar o ngulo de posicionamento do individuo; a diferena entre o ngulo

passivo e reposicionado considerado o escore para este ensaio1 .

Anatomia e Fisiologia dos receptores proprioceptivos

Os sentidos fundamentais do corpo humano - viso, audio, tato, gustao ou

paladar e olfato - constituem as funes que propiciam o nosso

relacionamento com o ambiente. Por meio dos sentidos, o nosso corpo pode

perceber muita coisa do que nos rodeia; contribuindo para a nossa

sobrevivncia e integrao com o ambiente em que vivemos.

Existem determinados receptores, altamente especializados, capazes de

captar estmulos diversos. Tais receptores, chamados receptores sensoriais,

so formados por clulas nervosas capazes de traduzir ou converter esses

estmulos em impulsos eltricos ou nervosos que sero processados e

analisados em centros especficos do sistema nervoso central (SNC), onde

ser produzida uma resposta (voluntria ou involuntria). A estrutura e o

modo de funcionamento destes receptores nervosos especializados diversa.

Tipos de receptores:

1) Exteroceptores: respondem a estmulos externos, originados fora do

organismo.

2) Proprioceptores: os receptores proprioceptivos encontram-se no

esqueleto e nas inseres tendinosas, nos msculos esquelticos (formando


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feixes nervosos que envolvem as fibras musculares) ou no aparelho vestibular

da orelha interna. Detectam a posio do indivduo no espao, assim como o

movimento, a tensa e o estiramento musculares.

3) Interoceptores: os receptores interoceptivos respondem a estmulosviscerais ou outras sensaes como sede e fome.

Em geral, os receptores sensitivos podem ser simples, como uma ramificao

nervosa; mais complexos, formados por elementos nervosos interconectados

ou rgos complexos, providos de sofisticados sistemas funcionais.

A propriocepo e sua neurofisiologia

A propriocepo caracterizada por aferncias neurais cumulativas originadas

de mecanorreceptores localizados nas cpsulas articulares, ligamentos,

msculos e tendes com destino ao sistema nervoso central . Ela dividida em

trs componentes: a) conscincia esttica da posio articular; b)conscincia

sinestsica, que detecta o movimento e sua acelerao; c) resposta reflexa

eferente, necessria para regulao do tnus e da atividade muscular 43 .

Os mecanorreceptores so estruturas terminais especializados, cuja funo

de transformar a energia mecnica da deformao fsica (alongamento,

compresso e presso) em potenciais de ao nervosos que geram as

informaes proprioceptivas . Esta informao (posio e movimento articular)

originada atravs de um feedback sensorial aferente dos receptores que se

projetam diretamente para as vias reflexas e corticais. Os potenciais de ao

gerados devido a este sistema so classificados de acordo com a velocidade

de descarga sensorial, sendo assim divididos em receptores de rpida

adaptao (cessam a emisso de descarga logo aps o incio de um estmulo)

e receptores de lenta adaptao (continuam a emisso de descarga enquanto

o estmulo estiver presente) 43 .

Os mecanorreceptores de adaptao rpida so responsveis por proporcionar

sensaes sinestsicas conscientes e inconscientes em resposta ao

movimento ou acelerao articular enquanto os mecanorreceptores de

adaptao lenta proporcionam feedback contnuo, ou seja, informam posio

que a articulao se encontra no espao 43 .


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Em se tratando da neurofisiologia, o estmulo proprioceptivo possui uma

seqncia de sinais at atingir seu objetivo final que a conscientizao

articular durante um movimento ou posio esttica. Esta seqncia inicia-se

atravs de estmulos (potenciais de ao) que so produzidos pelosmecanorreceptores e percorrem as inervaes at chegarem na medula. Na

medula encontramos o fascculo grcil (local que recebe informaes

originadas de receptores do membro inferior) e o fascculo cuneiforme (recebe

informaes originadas de receptores do membro superior). Destas estruturas

os estmulos seguem passando pelo diencfalo e crtex cerebral, terminando

assim na rea somestsica (responsvel pelo armazenamento de informaes

proprioceptivas). Ao atingirem esta rpida o movimento passa a ser

reconhecido pelo crebro. Este processo possui uma durao em torno de 80 a

100 m/s e mais rpido que os estmulos dolorosos que seguem a uma

velocidade de 1 m/s 43 .

Na articulao do joelho encontramos principalmente receptores capsulares,

ligamentares, tendinosos e musculares. Estes dois ltimos so representados

pelo orgos tendinosos de Golgi e pelos fusos musculares respectivamente. J

os receptores citados inicialmente so representados pelos receptores tipo

Pacini, tipo Rufini e tipo Golgi 43 .

O fuso muscular constitudo por fibras intrafusais inervadas por neurnios

motores aferentes tipo gama e neurnios motores aferentes tipo Ia e tipo II. Isto

ocorre devido aos receptores estarem localizados na rpido equatorial e serem

estimulados quando o msculo i alongado 43 .

J o rgo tendinoso de Golgi um receptor localizado na juno msculo e

tem por objetivo fornecer informaes sobre ateno no interior dos msculos

(contrao). Por estarem conectados a um pequeno grupo de fibras

musculares, estes receptores tornam-se muitos sensveis (respondem a foras

inferiores 0,1G impostas nas pores musculares) a qualquer alterao de

comprimento do msculo demonstrando assim sua funo protetora 43 .

Os receptores musculares e articulares trabalham de modo complementar

entre si, sendo que um possui a capacidade de modificar a funo do outro.

Este equilbrio permite informar de maneira menos ambgua possvel sobre um

determinado movimento. Assim os mecanoreceptores sensoriais podem


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representar uma continuidade e no classes distintas e isoladas de

receptores 43 .

Testes e treinamento de propriocepo

Os exerccios para equilbrio foram usados nos testes e treinamento da

propriocepo das extremidades inferiores, sendo assim, a capacidade de

quantificar o equilbrio poderia ajudar o terapeuta a determinar objetivamente

os dficits de propriocepo. A mensurao do equilbrio por sua vez difcil

por causa das muitas variveis que entram em sua composio. Admite-se que

a leso dos mecanoreceptores resulta em sensao perifrica alterada queafeta o controle motor; estes dficits no controle motor so considerados como

causa de um equilbrio alterado. Foi documentado que os proprioceptores so

afetados como resultado da leso e devem ser reabilitados1 .

So disponveis algumas tcnicas subjetivas e objetivas comuns de avaliao

do equilbrio, como o teste de Romberg no qual o individuo permanece em

ortostatismo com os ps juntos, braos pendentes ao lado do corpo e olhos

fechados. O terapeuta procura observar a tendncia de inclinar-se ou cair para

um dos lados. O teste com apoio em uma nica perna requer que o individuo

se equilibre apoiando sobre esta nica perna por um perodo de tempo

especifico, com os olhos abertos ou fechados. O teste de Romberg seriado

exige a colocao de um p frente do outro (calcanhar para artelho). Todos

estes testes so classificados como tcnicas de avaliao esttica e sofrem

criticas em virtude de sua ausncia de sensibilidade e objetividade.

Recentemente com a alta tecnologia foram introduzidos mtodos para avaliar

objetivamente o equilbrio esttico e dinmico. A maioria desses sistemas tenta

quantificar o equilbrio funcional atravs da analise da inclinao postural.

Dentre estes dispositivos o mais conhecido o sistema para estabilidade

Biodex. Dois estudos avaliaram a confiabilidade do dispositivo Chattecx

Balance System; sendo que relataram uma confiabilidade razovel dentro e

entre os diferentes dias para as medidas imveis e estveis do equilbrio

(balano). O conceito de equilbrio ou balano e multifacetado e a avaliao

dever levar em conta a funo vestibular, a funo do SNC, dos


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mecanoceptores e a funo visual, a idade, a fora e fadiga musculares, assim

como, o ambiente no qual o teste est sendo realizado e a curva de

aprendizado motor do individuo 1 .

Aparelho BiodexOs exerccios proprioceptivos para a extremidade inferior e extremidade

superior j foram descritos em literatura. Como os outros exerccios, os

proprioceptivos devem ser especficos para o tipo de atividade com que os

atletas iro deparar-se em suas atividades. As atividades de equilbrio esttico

podem ser usadas para os indivduos que sero obrigados a manter o equilbrio

em uma posio esttica por um longo perodo de tempo, ou ento podero

funcionar como atividade de treinamento preliminar para os atletas quenecessitam de equilbrio e controle durante as atividades dinmicas. Os

exerccios com equilbrio esttico podem progredir de bilaterais para unilaterais,

com olhos abertos para olhos fechados, e de uma superfcie estvel para outra

instvel1 .

A restaurao do controle neurolgico para uma rea ou extremidade lesionada

pode ser conseguida atravs de exerccios que incluem alteraes sbitas no

posicionamento articular que tornam necessrios a estabilizao muscular

reflexa, os exerccios de cadeia aberta e fechada, os padres de facilitao

neuromuscular proprioceptiva e os exerccios rtmicos de estabilizao. Os

exerccios destinados a desenvolver o equilbrio e o controle dinmicos podem

progredir de atividades de baixa velocidade para alta velocidade, de pouca

fora para muita fora, e de atividades controladas para descontroladas. Aps

um programa de treinamento os dficits proprioceptivos podem ser


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melhorados, os valores mais altos de oscilao postural, segundo a literatura,

foram correlacionados com maior risco de leso do tornozelo1 .

Foi investigado o efeito do frio sobre a propriocepo, pois a crioterapia

eficaz no sentido de reduzir a velocidade de conduo nervosa e de alterar asensibilidade cutnea. Essas alteraes sugerem que a propriocepo poderia

ser afetada negativamente pelas modalidades frias; no entanto, a pesquisa

acerca do tornozelo e do joelho contestou este postulado. Diversos estudos

avaliaram o sentido de posio da articulao do tornozelo medindo a

replicao do ngulo articular aps imerso em gelo, porem seus dados no

mostraram qualquer diferena significativa na exatido do reposicionamento

entre em qualquer uma dessas condies indicando que a propriocepo no alterada de maneira significativa de imerso no gelo. A manuteno da

propriocepo aps crioterapia tambm foi demonstrada por Thieme e cols 38 .

Nessa investigao o reposicionamento da articulao do joelho foi mensurado

e as medidas de reposicionamento no mostraram diferenas entre as

condies testadas. Alm disso, as velocidades com que os indivduos

realizam seus ensaios de reposicionamento no eram diferentes para as

condies, indicando que o esfriamento no inibe a propriocepo

1

.Foi abordado tambm o efeito do enfaixamento ou uso de uma rtese sobre

propriocepo da extremidade inferior. Alguns estudos relatam que a proteo

do tornozelo com uma rtese e pelo enfaixamento aprimora o sentido da

posio articular no tornozelo estvel. Utilizando uma placa de fora outros

autores relataram menor oscilao corporal dos tornozelos protegidos por uma

rtese; e utilizando uma placa de fora com uma prancha oscilante sobre a

qual o individuo ficada de p, outros autores relataram que o enfaixamento do

tornozelo no exercia qualquer influencia sobre os valores de equilbrio. Os

efeitos do uso de uma rtese e do enfaixamento do joelho sobre sua

propriocepo tambm foi examinado, os autores constataram que nos

indivduos que haviam sido submetidos a uma reconstruo do ligamento

cruzado anterior (RLCA), a sinestesia era aprimorada quando estavam usando

mangas de neopreme ou quando uma bandagem elstica era aplicada ao

joelho lesionado. A aplicao de uma bandagem elstica ou de uma manga de


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neopreme pode realar o sentido sinestsico, e o frio parece exercer pouco

efeito sobre a propriocepo 1 .

Resumo da funo dos mecanoceptoresRECEPTORES LOCALIZAO CARACTERSTICAS

Corpsculo deRuffini

CpsulaArticular

Sensvel as alteraes na presso intra-articularMonitoriza a direo e a velocidade doestiramento capsular e a amplitude e avelocidade da mudana da posioarticular

Corpsculo dePaccini CpsulaArticular

Silencioso na articulao imvel, mas ativado pelo incio ou parada domovimento articular; isso lhe permite

assinalar a acelerao e a desaceleraoarticulares. Assim sendo, parece ser umamedida do detector de movimentoReceptor de adaptao rpida

Corpsculo deGolgi-Mazzoni

CpsulaArticular

Responde compresso perpendicular dacpsula, porm no ao alongamento dacpsula articular

Terminaoligamentar deGolgi

Cpsula

Articular

Sensvel tenso e ao alongamentoimposto aos ligamentosMonitoriza a posio dos segmentossseos que compem uma articulaoInativo quando a articulao fica imvelSemelhante ao rgo tendinoso de GolgiReceptor de adaptao lenta

TerminaoNervosa Livre

Cpsulaarticular

Basicamente um receptor da dorReceptor de adaptao lenta

rgoTendinoso deGolgi

Msculo/Tendo

Responde tanto contrao quanto aoalongamento da juno musculotendinosaFornece ao sistema nervoso centralinformao acerca do estado contrtil dosmsculos

Localizado no tendo, prximo da junomusculotendinosaReceptor de adaptao lenta

Fuso muscular Ventre muscular

Responde ao comprimento do msculo(alongamento), assim como ao ritmo demudana do comprimento muscularReconhece a posio articularReceptor de adaptao lentaContm nervos motores quanto sensoriais

Propriocepo da coluna


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A coluna vertebral consiste em cinco regies: cervical com sete vrtebras,

torcica com doze vrtebras, lombar com cinco, sacral com cinco vrtebras

fusionadas e coccgea com quatro vrtebras. Isso d um total de 33 vrtebras,

com 24 delas formando regies distintas: cervical, torcica e lombar, sendopresente nestes discos intervertebrais desde o axis at o sacro que oferece um

suporte elstico. As vrtebras aumentam de tamanho da cervical para a lombar

e diminuem da regio sacral para a regio coccgea. A coluna vertebral

consiste de quatro curvaturas. As duas curvas que possuem uma convexidade

posterior (concavidade anterior) so denominadas de curvas cifticas (regies

torcica e sacral). As regies que possuem duas concavidades posterior so a

cervical e lombar (convexidade anterior) que so denominadas curvas

lordticas. As curvas lordticas so formadas por resultado da acomodao do

esqueleto pela postura ereta. As curvas cervical, torcica e lombar funcionam

no sentido de aumentar a capacidade da coluna vertebral para suportar a

compresso axial. Alm disso, clculos determinaram que uma coluna

vertebral com trs curvas pode suportar mais foras compressivas que uma

coluna vertebral retificada.

As fraturas da coluna torcica e lombar so as mais freqentes do esqueleto

axial e correspondem a cerca de 89% de todas as fraturas.

Propriocepo da coluna Cervical

O controle postural realizado por um sistema complexo que visa controlar a

posio dos segmentos do corpo, permitir a realizao dos movimentos e

atingir os objetivos de suporte, estabilidade e equilbrio. Este sistema envolve

(a) percepo, (b) integrao dos estmulos sensoriais, (c) planejamento motore (d) execuo da postura adequada para o movimento pretendido. Segundo

as mais recentes teorias, a manuteno do equilbrio postural realizada tanto

pelas propriedades viscoelsticas dos msculos quanto por ajustes posturais

desencadeados a partir das informaes sensoriais visuais, vestibulares e

somatossensoriais, sendo a propriocepo uma das fontes sensoriais que

parecem ter maior expressividade no controle da postura 33 .


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Distrbios do equilbrio so muito importantes, no sentido em que podem ser a

causa de quedas e acidentes de graves conseqncias. Diversos autores tm

relatado a importncia da propriocepo cervical no controle postural e que

disfunes cervicais como cervicobraquialgia, trauma e espondilite cervical,fenmenos comuns na populao, freqentemente esto associados a queixas

de tontura, vertigem e sensao de instabilidade. Leses osteopticas, que se

constituem de restrio dos micromovimentos articulares e que comumente

vm acompanhadas de disfunes em outros tecidos, como fscia, msculo ou

nervo, tambm provocam o mau funcionamento dos proprioceptores e

conseqentes alteraes do equilbrio 33 .

O equilbrio uma das funes do sistema de controle postural e representa ahabilidade de adquirir e controlar as posturas necessrias para alcanar um

objetivo, mantendo o centro de gravidade sobre a base de suporte, em

resposta a um dado ambiente sensorial. Tais objetivos so alcanados por um

intrincado sistema de aferncias e eferncias neurais, atuando sobre a

musculatura tnica antigravitria e pelas propriedades viscoelsticas dos

msculos 33 .

Embora a forma exata como as informaes sensoriais so integradas e

usadas para o controle postural ainda no tenha sido desvendada,

aparentemente, este controle ocorre pela integrao de inputs sensoriais

provindos do labirinto, crtex visual e sistema somatossensorial em altos nveis

do sistema nervoso central (SNC) (crtex cerebral, cerebelo, tlamo, ncleo

vestibular, formao reticular e ncleos da base), agindo por ajustes posturais

involuntrios, principalmente por meio trato vestbulo-espinhal na musculatura

tnica antigravitria 33 .

O ncleo vestibular uma importante estrutura central que atua na regulao

do equilbrio. Localizado na poro mais alta do bulbo, ele integra as

informaes aferentes do labirinto, do cerebelo e da medula espinhal e envia

eferncias motoras pelo trato vestbulo-espinhal aos motoneurnios gama do

corno anterior da medula e dos ncleos motores nos nervos cranianos trigmio

e acessrio (V e XI). As fibras que convergem por este trato para os

interneurnios espinhais so responsveis pelos eventuais reflexos de

ativao, facilitao ou inibio dos neurnios motores 33 .


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O ncleo vestibular deve integrar as informaes sensoriais vindas dos

sistemas vestibular, visual, e somatossensorial e, a partir disso, diferenciar o

automovimento do movimento do ambiente, evocar reflexos posturais e

oculomotores e controlar a funo dos msculos intrnsecos dos olhos (fixaodo olhar) e da musculatura axial e proximal dos membros. O aparelho

vestibular um importante rgo sensorial da regulao do equilbrio, pois

supre o SNC com informaes a respeito da posio da cabea e do

movimento angular e linear desta com relao gravidade. As informaes

proprioceptivas e visuais no so suficientes para compensar a ausncia da

informao vestibular. As informaes visuais a respeito de movimento linear

ou rotao do corpo, captadas pela retina, tambm so utilizadas na

manuteno do equilbrio, podendo inclusive compensar parcialmente a

ausncia de informao proprioceptiva, porm os movimentos tornam-se mais

lentos 33 .

As informaes visuais (luminosidade, fluxo ptico, etc.) podem por si s

corrigir a postura e endireitar a cabea e o corpo, e que, nas situaes

estticas, em condies de normalidade, o referencial visual define o ajuste

postural da cabea. Estes ajustes so feitos por reflexos, tais como os

vestbulooculares e cervico-oculares. O sistema somatossensorial informa o

SNC a respeito da posio e do movimento das diversas partes do corpo umas

com relao s outras e com relao superfcie de suporte. Este sistema

engloba toda informao sensorial vinda dos mecanoceptores da pele, dos

msculos, dos ossos e das articulaes. Os fusos musculares e os rgos

tendinosos de Golgi, inervados por fibras mielinizadas de grande calibre (Ia e

II), so importantes origens de estmulos que provocam reaes posturais,

juntamente com os receptores cutneos (terminaes de Ruffini, clulas de

Merkel e receptores de campo), que tambm oferecem informaes ao sistema

postural 33 .

A propriocepo cervical, uma das mais importantes fontes de informao

proprioceptiva do ncleo vestibular, realizada por trs tipos de

mecanoceptores: os rgos tendinosos de Golgi, os fusos musculares e os

receptores da cpsula articular. Alm desses, receptores da pele sensveis ao

estiramento tambm colaboram com informaes posturais. Diretamente


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envolvidos no controle postural tanto por suas aferncias quanto por suas

eferncias, os msculos posteriores profundos do pescoo so os principais

responsveis pela manuteno da horizontalidade do olhar e pelo controle dos

desequilbrios ntero-laterais e em rotao da cabea. Estes msculos sopredominantemente compostos por fibras do tipo C (oxidativos lentos) e ricos

em receptores musculares do tipo fuso musculares, especialmente estticos

(saco nuclear) 33 .

Os proprioceptores da regio cervical exercem importante papel no controle da

postura e da locomoo, tendo influncia sobre a coordenao dos

movimentos dos olhos, da cabea e do pescoo para estabilizar a imagem da

retina para a viso (fixao do olhar); sobre a percepo do prprio movimento;sobre a manuteno da postura e sobre a execuo de padres de movimento

coordenado 33 .

As informaes sensoriais so modulveis e redundantes e que a abundncia

de informaes um fato que garante a estabilidade postural mesmo na

doena de um sistema. Contudo, a leso ou doena de quaisquer receptores

sensoriais perifricos torna deficiente ou remove capacidades de deteco do

sistema, representando uma informao sensorial no-disponvel para

utilizao pelo sistema de controle postural. Embora o SNC, aparentemente,

no utilize ao mesmo tempo todas as informaes sensoriais disponveis,

diversos trabalhos tm relatado que doenas cervicais podem desencadear

disfunes da propriocepo cervical, o que pode afetar o controle do

equilbrio, provocando queixas de tontura e prejuzo no controle postural, alm

de nistagmo, distrbios na percepo de automovimento e/ou vertigem.

comum encontrar na regio cervical queixas de dor aguda ou crnica, restrio

de ADM, leses osteopticas, trigger points, ativos ou no, disfunes discais e

compresses nervosas, que podem acompanhar o mau funcionamento dos

proprioceptores. A hiperexcitao provocada por tenso emocional ou psquica,

ou em decorrncia de posturas corporais mantidas por longos perodos,

provoca transtornos mecnicos e nociceptivos da regio da nuca, podendo

tambm causar distrbios do equilbrio como sensao de instabilidade,

tonturas, nuseas ou alteraes visuais. A restrio da mobilidade cervical

tambm pode prejudicar o controle postural em pacientes e em sujeitos


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saudveis por afetar o posicionamento do aparelho vestibular e perturbar o

mecanismo regulador do movimento dos olhos 33 .

Contudo, como a reduo da ADM freqentemente est associada dor,

difcil a distino dos efeitos de ambos os problemas sobre o controle postural.Em pacientes com compresso de raiz nervosa, o impacto da dor cervical e

restrio da ADM no controle postural podem ser somados ao distrbio

proprioceptivo provocado pela compresso das razes dorsais, ou compresso

da medula espinhal 33 .

As alteraes da postura e do equilbrio provocadas por distrbios cervicais

parecem ento estar relacionadas ao influxo anormal de aferncias

proprioceptivas cervicais que se dirigem para os ncleos do tronco cerebralresponsveis pelo controle postural 33 .

As alteraes inicas e metablicas provocadas pela dor e pela contrao

prolongada podem afetar a descarga de receptores sensoriais (principalmente

proprioceptores e nociceptores), pelos mecanismos de somao temporal e

espacial de estmulos. Essa facilitao, porm, pode atingir desigualmente os

proprioceptores do pescoo, o que vai resultar em informao proprioceptiva

errnea chegando ao SNC. O desacordo entre as informaes visuais evestibulares normais e a propriocepo alterada provocaria os sintomas

comuns em pacientes com sndrome de dor cervical. Os distrbios cervicais

interferem negativamente no equilbrio, o que levanta a necessidade dos

fisioterapeutas atentarem-se a esta correlao ao lidarem com pacientes que

apresentem disfunes na regio cervical 33 .

Propriocepo da coluna Torcica

A musculatura da coluna vertebral desempenha importante funo na

manuteno de sua estabilidade, equilbrio e ainda auxilia na movimentao

dos membros. Ela tambm participa nos mecanismos de absoro dos

impactos, aliviando a coluna de grandes sobrecargas, alm de proteger contra

traumatismos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral,

sendo necessria a compreenso da funo de cada grupo muscular e a sua

sincronia durante a realizao de diversos movimentos.


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O tronco inclu as partes torcica e lombar da coluna vertebral, sendo os

movimentos destas duas regies considerados em conjunto, pois um pequeno

grau de movimento possvel entre as vrtebras adjacentes quando combinados

atravs dos segmentos so capazes de produzir uma amplitude considervelde flexo, extenso, flexo lateral ou rotao de tronco. A flexo do tronco

ocorre quando as partes lombar e torcica da coluna vertebral se curvam para

frente, sendo que o movimento de direo oposta ser a extenso, participando

da flexo e extenso do quadril.

Propriocepo da coluna Lombar

As vrtebras lombares so as maiores vrtebras individuais, e possuem um

diferencial que no possuir forames transversos e facetas costais. As

superfcies superiores e inferiores possuem forma reniforme, com exceo de

L5, que possui uma forma ligeiramente cuneiforme. Seus processos

espinhosos so quadrangulares e quase horizontais. L5 uma vrtebra atpica

e a maior vrtebra. A instabilidade da articulao lombossacra resultante,

da fraqueza do ligamento ileolombar e da carncia de espessura do processo

transverso de L5. O grau de rotao da coluna lombar mnimo.

A estabilidade da coluna depende de elementos estticos e dinmicos. Os

elementos ditos estticos so os corpos vertebrais, as articulaes facetarias

bem como suas cpsulas articulares, os discos intervertebrais e os ligamentos

espinhais. Na presena de um trauma o efeito estabilizador do elemento

esttico pode diminuir, pois alterado o arco de movimento, em sua fase inicial

onde h apenas uma pequena tenso interna, denominado zona neutra, ou

seja, no incio do movimento, a partir da necessrio a ativao dos

elementos dinmicos no intuito de prevenir a instabilidade. Nos elementos

dinmicos esto presentes os sistemas miotendneo espinhal e a fscia traco-

lombar.

O desequilbrio entre os extensores e flexores um forte indcio para

desenvolvimento de distrbios da coluna lombar. A coordenao muscular e o

equilbrio fisiolgico dos msculos agonistas e antagonistas, promovem a

propriocepo que a capacidade de perceber a posio e o movimento,

permitindo que haja monitorao da progresso de qualquer seqenciamento


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de movimento e possibilitando movimentos posteriores. Trata-se de uma

modalidade sensorial mediada por mecanoreceptores, que so receptores loca-

lizados em msculos e em rgo neurotendinosos e que tm a funo de

discriminar a informao temporal e espacial sobre a presso de contato29

.A coluna vulnervel a qualquer movimento forado ou inesperado, como no

levantamento ou toro do tronco, que pode resultar em uma tenso

aumentada sobre os tecidos moles circundantes, especialmente sobre os

ligamentos longitudinais, anterior e posterior das articulaes. Fatores como

disposio anatmica, tipo de fibra muscular, o fato de ser um msculo

monoarticular, bem como a biomecnica da prpria coluna lombar e sua ao o

levam a ser um msculo biomecanicamente estabilizador das vrtebraslombares. Diante destes fatores o condicionamento/recondicionamento dos

msculos multifidos levam a potencializao de sua ao estabilizadora.

Boa postura o estado de equilbrio muscular e esqueltico que protege as

estruturas de sustentao do corpo contra leses ou as deformidades

progressivas, independente do qual essas estruturas esto trabalhando ou

repousando. Nessas condies, os msculos funcionam mais eficientemente e

as posies timas so proporcionadas para os rgos torcicos e abdominais.

A postura precria uma relao defeituosa das vrias partes do corpo que

produz uma maior sobrecarga nas estruturas de sustentao e na qual existe

um equilbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de apoio.

Propriocepo coluna Sacral

A coluna lombossacral pode ser dividida em duas regies anatmica e

funcionalmente distintas: L1-L4 e L4-sacro-pelve. Em nvel lombar superior (L1-

L4), as articulaes zigoapofirias esto dispostas no plano sagital, e estas, se

orientam para o plano coronal medida que progridem para os nveis lombares

inferiores (L4-S1). Essas diferenas anatmicas resultam em diferenas nas

caractersticas biomecnicas dessas duas regies.

A juno lombossacral a regio na qual a coluna lombar, mvel e lordtica,

articula-se com o sacro, imvel, e onde as foras e cargas do corpo so

transmitidas aos membros inferiores.


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importante checar os padres dos dermtomos e a distribuio cutnea das

razes nervosas durante a avaliao da regio dorsal. O terapeuta deve ter em

mente que os padres dos dermtomos varia de uma pessoa para outra. A

percepo pelo atleta do toque leve em vrios pontos nas extremidadesinferiores deve ser comparada bilateralmente. As assimetrias que parece haver

podem ser testadas novamente com um alfinete, uma escova ou um chumao

de algodo para localizar reas especficas de diferena sensorial a fim de

determinar a raiz nervosa afetada.

Os mitomos so um grupo de msculos inervados por uma raiz nervosa. Cada

contrao deve ser mantida por um mnimo de cinco segundos a fim de

determinar se a fraqueza se torna evidente. A fraqueza miotomal leva tempo

para manifestar-se. Os mitomos podem ser testados com o atleta sentado ou

em decbito dorsal. Um bom critrio a ser adotado pelo terapeuta consiste em

testar, por exemplo, o mitomo L2 esquerdo do atleta (flexo do quadril) e, a

seguir, testar imediatamente o mitomo L2 direito antes de prosseguir para

testar imediatamente o mitomo L3 (extenso do joelho). Novamente, devem

ser registradas todas as diferenas na fora bilateral.

Estrutura Raiz Nervosa

Quadrceps L3-L4Gastrocnmio / Solear S1-S2Isquiotibiais mediais L5-S1

Movimento / Estrutura Nvel VertebralFlexo do Quadril L2

Extenso do joelho L3Dorsiflexo do Tornozelo L4

Extensor longo do hlux L5

Everso do Tornozelo S1Flexo do joelho S2

Propriocepo de Ombro

O complexo do ombro constitudo de quatro articulaes a glenoumeral,

acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorcica (podendo essa, ser

considerada uma articulao pela presena das bursas entre a escpula e a

parede torcica). O ombro possui o maior grau de liberdade de movimento do

corpo humano, sendo possvel realizar um arco de at 180. Fazem parte


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tambm aproximadamente 20 msculos que alm de proporcionar os

movimentos, do estabilidade que o ombro necessita. Para serem produzidos

os movimentos necessrios ao bom funcionamento do complexo do ombro, as

quatro articulaes com seus componentes associados agem em conjunto, detal modo que produzem uma mobilidade maior que aquela permitida por

qualquer das articulaes individualmente. A habilidade do complexo do ombro

para posicionar o mero e o restante do membro superior no espao

aumentada ainda mais pelo movimento da coluna vertebral. Ligamentos e

tendes proporcionam o reforo capsular. Os msculos agem sobre vrios

componentes do complexo do ombro para fornecer a mobilidade e a

estabilidade dinmica. A percepo de posio e de movimento de uma

articulao gerada por um grupo de receptores localizados na pele e nos

tecidos msculos-esquelticos. Esses receptores so chamados de

proprioceptores, e a sensibilidade por eles fornecida chamada de

propriocepo. Os proprioceptores so mecanoreceptores, so ativados por

distoro fsica.

A conscincia da posio e do movimento corporal dada por uma variedade

de rgos sensoriais, em particular aqueles envolvidos com as sensaes de

esforo e de peso, de tempo de movimento, de partes corporais individuais, de

posio do corpo no espao, de posies e de movimentos articulares. O

estmulo a partir de todas essas fontes fornece o que referido como

percepo cinestsica.

Cada fuso muscular consiste de certa quantidade de minsculas fibras

musculares envolvidas dentro de uma cpsula de tecido conjuntivo que

apresentam formato de fuso. As fibras do fuso muscular so referidas como

intrafusais (dentro do fuso) para extingui-las das maiores e mais numerosas

fibras extrafusais que perfazem a grande maioria do msculo. Os fusos

musculares esto entre as fibras extrafusais. As fibras intrafusais so

classificadas com o arranjo de seus ncleos em fibras de sacos nucleares e

fibras de cadeias nucleares. Nas fibras de saco nuclear, os ncleos agregam-

se em um grupo, enquanto, nas fibras de cadeia nuclear, os ncleos esto

arranjados em uma linha paralela ao eixo longo da fibra. As regies das fibras


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em cada lado da regio central contm um grande nmero de miofibrilas, e so

referidas como regies polares 34 .

O estiramento em baixo nvel de um msculo pode ser importante para gerar

informao proprioceptiva com relao ao movimento e posio articular, oestiramento rpido resulta em contrao reflexa do msculo (via fuso aferente

at a ala muscular eferente) para prevenir a subluxao das articulaes

associadas. Esses reflexos de estiramento so importantes para a proteo

articular contra leses. A excitao dos fusos musculares parece ser

geralmente responsvel pelo incio das contraes musculares reflexas.

Contudo, existe evidncia de que os proprioceptores nas cpsulas articulares e

nos ligamentos possam tambm contribuir para a iniciao de tais contraesreflexas, principalmente nas extremidades das amplitudes articulares de

movimento. Nessas condies as cpsulas articulares e os ligamentos podem

estar retesados e seus proprioceptores bastante ativos 34 .

A restaurao do controle neurolgico para uma rea ou uma extremidade

lesionada pode ser conseguida atravs de exerccios que incluem alteraes

sbitas no posicionamento articular e que necessite a estabilizao muscular

reflexa, como os exerccios em pranchas oscilantes, exerccios de cadeia

cintica aberta ou fechada, com os padres de facilitao neuromuscular

proprioceptiva e os exerccios rtmicos de estabilizao.

A propriocepo eficaz como principal tcnica no tratamento conservador das

instabilidades multidirecionais do ombro. Os estabilizadores estticos da

articulao glenoumeral, ou seja, ligamentos glenoumerais e cpsula articular

so trabalhados pela propriocepo havendo uma melhora da estabilidade

articular que conseqentemente ocorre a diminuio do stress sob os

estabilizadores dinmicos, diminuindo a fadiga e fraqueza dessas estruturas

que provocam tendinites e tendinopatias levando a dor na articulao

glenoumeral 34 .

Propriocepo do punho/mo


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Um grande nmero de articulaes est presente na regio da mo. O punho

uma articulao radiocarpal, classificada como uma articulao elipside, com

dois graus de liberdade de movimento.

A mo um rgo sensitivo e motor, e seu funcionamento normal depende daintegridade de seus vrios tecidos. Quando existe o comprometimento de

qualquer estrutura, como pele, ossos, nervos, vasos, tendes, articulaes ou

ligamentos, podemos observar uma diminuio da sua funo 3 .

O conhecimento da inervao do membro superior fundamental, porque os

principais nervos do membro superior so mistos, isto , possuem fibras

sensitivas e motoras. Os nervos perifricos tm origem no plexo braquial, nas

razes de C5 C6- C7 C8 e T1, e, eventualmente podem participar as razesdo C4 e T2. Os dermtomos so a representao sensitiva de cada raiz no

membro superior, assim, o metmero de C5 corresponde regio antero lateral

do brao e parte do antebrao; C6 corresponde ao polegar; C7 aos dedos

indicador e mdio; C8 ao 4 e 5 dedos, alm das bordas posterior e medial do

antebrao e brao, e T1, regio medial do brao 3 .

Quando a mo examina ativamente um determinado objeto, manipulando-o

com os dedos, o sentido proprioceptivo e ttil so controlados pelo crebro.

Desse modo podemos analisar os aspectos tridimensionais das coisas que

seguramos com as mos. A leitura em Braille vale-se dessa propriedade do

sistema somestsico. O sistema Braille um alfabeto convencional cujos

caracteres se indicam por pontos em relevo, o deficiente visual distingue por

meio do tato. Os cegos utilizam muito o tato para conseguirem superar as

dificuldades devidas falta do sentido da viso.

Os princpios sensrio-motores definem a aprendizagem motora,

estabelecendo um equilbrio entre msculos agonistas e antagonistas atravs

da inervao recproca 37 .

Para que ns sejamos capazes de obter as percepes tteis existem na pele

uma srie de terminaes nervosas e corpsculos. Eles so os chamados

receptores tteis. O corpsculo de Paccini responsvel pela percepo da

presso, o corpsculo de Meissner responsavel pela percepo do tato leve

quando passamos ligeiramente as mos por uma superfcie, so eles os

responsveis pelas sensaes que experimentamos, os discos de Merkel,


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assim como, os corpsculos de Meissner, captam toques leves, o corpsculo

de Krause capta a percepo do frio, j o corpsculo de Ruffini capta a

percepo do calor. As terminaes nervosas livres (nociceptores) so

terminaes nervosas sensveis aos estmulos mecnicos, trmicos eespecialmente aos dolorosos. No formam corpsculos. importante frisar que

a dor que sentimos sempre igual podendo variar apenas em intensidade,

logo, a dor que sentimos ao quebrar um brao igual a dor que sentimos

quando recebemos um belisco variando apenas na intensidade.

Atividades baseadas na preenso e na manipulao de objetos, apesar de

comuns no cotidiano, envolvem movimentos complexos requerendo a ativao

de vrias unidades musculares em uma seqncia tempo-espacial adequada.

A destreza e a agilidade dos membros superiores so, portanto, um reflexo da

capacidade do sistema nervoso em planejar, coordenar e executar esses

movimentos 5 .

O sucesso na realizao de qualquer tarefa exige que o SNC controle muitas

variveis redundantes. Por exemplo, se considerar o movimento de alcance e

preenso manual para o giro de maaneta de uma porta, diferentes graus de

liberdade articular devero ser controlados pelo SNC. Alm disso, durante a

preenso esttica dos dedos na maaneta, a mo humana permite um infinito

nmero de combinaes de ngulos articulares e de foras e momentos do

contato dos dedos. Este fenmeno pelo qual o SNC tem que lidar com mais

possibilidades disponveis no sistema do que as realmente necessrias para a

execuo da tarefa tm sido classicamente denominadas de redundncia

motora13 .

A mo, devido a sua singular estrutura mecnica, caracteriza-se como uma

conveniente ferramenta para estudar o problema de redundncia motora. A

mo formada por conexes seriais das falanges, alm de possuir paralelos

alinhamentos dos dedos, caractersticas que

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