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UNIC - AEROPORTO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO PROF. ENG. ESP. ALEXANDRE VOLKMANN ULTRAMARI GERÊNCIA DE RISCOS SINOP MT

Apostila - Gerencia de Riscos

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Page 1: Apostila - Gerencia de Riscos

UNIC - AEROPORTO

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

PROF. ENG. ESP. ALEXANDRE VOLKMANN ULTRAMARI

GERÊNCIA DE RISCOS

SINOP – MT

Page 2: Apostila - Gerencia de Riscos

Definição

É a ciência, a arte e a função que visa a proteção

dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma

empresa quer através da eliminação ou redução de

seus riscos, quer através do financiamento dos riscos

remanescentes, conforme seja economicamente mais

viável.

Page 3: Apostila - Gerencia de Riscos

Capítulo 1 – Natureza dos Riscos empresariais, Riscos Puros e

Riscos Especulativos.

1.1. Definição de Risco

Risco é a incerteza de ocorrência de um evento.

1.2. Os Riscos Empresariais e a Gerência de Riscos

“Acidentes ocorrem desde tempos imemoriais, e as pessoas têm se envolvido,

tendo em vista a sua prevenção por períodos comparavelmente extensos.

Lamentavelmente, apesar do assunto ter sido discutido continuamente, a terminologia

relacionada ainda carece de clareza e precisão. Do ponto de vista técnico, é

particularmente frustrante tal condição, pois da mesma resultam desvios e vícios de

comunicação e compreensão, que podem se adicionar às dificuldades, na resolução de

problemas. Qualquer discussão sobre Riscos deve ser precedida de uma explicação da

terminologia, seu sentido preciso e inter-relacionamento” (Willie Hammer).

A colocação de Hammer nos obriga a refletir e a buscar uma proposição que

preencha nossas necessidades de uma terminologia consistente e que reflita a filosofia e

o enfoque sobre Gerência de Riscos que iremos adotar ao longo deste curso.

É conveniente ressaltar alguns termos fundamentais, comumente empregados na

Gerência de Riscos:

1. Explicação dos temos fundamentais.

Risk (Hazard) – uma ou mais condições de uma variável com o potencial

necessário para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como

lesões a pessoas, danos a equipamentos ou estruturas, perda de material em

processo, ou redução da capacidade de desempenho de uma função pré-

determinada. Havendo um risco, persistem as possibilidades de efeitos

adversos.

Risco (Risk) – expressa uma probabilidade de possíveis danos dentro de

um período específico de tempo ou número de ciclos operacionais. Pode

ser indicado pela probabilidade de um acidente multiplicada pelo dano em

dinheiro, vidas ou unidades operacionais.

Risco (Risk) – pode significar ainda:

- a incerteza quanto à ocorrência de um determinado evento

(acidente);

- a chance de perda ou perdas que uma empresa pode sofrer por

causa de um acidente ou série de acidentes.

Segurança – é freqüentemente definida como “isenção de riscos”.

Entretanto, é praticamente impossível a eliminação completa de todos os

riscos. Segurança é, portanto, um compromisso acerca de uma relativa

proteção da exposição a riscos. É o antônimo de perigo.

Perigo – expressa uma exposição relativa a um risco, que favorece a sua

materialização em danos.

Page 4: Apostila - Gerencia de Riscos

Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nível de perigo, devido às

precauções tomadas. Assim, por exemplo, um banco de transformadores de alta

tensão possui um risco inerente de eletrocussão, uma vez que esteja energizado.

Há um alto nível de perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma área

com pessoas. O mesmo risco estará presente quando os transformadores

estiverem trancados num cubículo sob o piso. Entretanto, o perigo agora será

mínimo para o pessoal. Vários outros exemplos podem ser criados, mostrando

como os níveis de perigo diferem ainda que o risco se mantenha o mesmo.

Dano – é a gravidade da perda humana, material ou financeira que pode

resultar se o controle sobre um risco é perdido.

Um operário desprotegido pode cair de uma viga a 3 metros de altura, resultando

um dano físico, por exemplo, uma fratura na perna. Se a viga estivesse colocada a

90 metros de altura, ele com boa certeza estaria morto. O risco (possibilidade) e o

perigo (exposição) de queda são os mesmos, entretanto, a diferença reside apenas

na gravidade do dano que poderia ocorrer com a queda.

Causa – é a origem de caráter humano ou material relacionada com o

evento catastrófico (acidente), pela materialização de um risco, resultando

danos.

Perda – é o prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de

ressarcimento por Seguro ou por outros meios.

Sinistro – é o prejuízo sofrido por uma organização, com garantia de

ressarcimento por Seguro ou por outros meios.

OBS.: Na presente coletânea, empregaremos praticamente só o termo

“perda” para designar o prejuízo, ou eventual prejuízo, sofrido por uma

empresa, independentemente da existência ou não da garantia de

ressarcimento.

Incidente – qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar

danos. É também chamado “quase-acidente”: situação em que não há

danos macroscópicos.

Para facilitar o entendimento desses termos básicos, vamos adotar os seguintes

esquemas de referência:

(perigo) ExposiçãoRisco

Incidente

Causa Fato Efeito

Origemmaterial

humana Acidente

sfinanceiro

materiais

humanos

Danos

Page 5: Apostila - Gerencia de Riscos

TERMINOLOGIA

RISCO → uma condição ( de uma variável ) com potencial para causar danos –

“HAZARD”

SITUAÇÃO RISCO VARIÁVEL CONDIÇÃO

TRABALHO COM

CHAPAS

AQUECIDAS

QUEIMADURAS

TEMPERATURA

DA CHAPA

TEMPERATURA

DA CHAPA

MUITO MAIOR

QUE A

TEMPERATURA

DA PELE

TRABALHO

EM

ALTURA

QUEDA FATAL

ALTURA

DE

TRABALHO

ALTURA DE

TRABALHO

MUITO MAIOR

QUE A ALTURA

DO INDIVÍDUO

TRABALHO EM

AMBIENTE

RUIDOSO

REDUÇÃO DA

CAPACIDADE

AUDITIVA

DOSE DE RUÍDO

DIÁRIA

DOSE MAIOR QUE

1% OU 100%

RISCO → probabilidade de possíveis danos dentro de um período de tempo

definido ou ciclos operacionais – “RISK”

TERMINOLOGIA

PERIGO → parâmetro que caracteriza uma relativa exposição a um risco. É a

exposição que favorece a “materialização” do risco como causa de um fato catastrófico

(acidente) e dos danos resultantes – “DANGER”

De maneira figurativa:

Situação: trabalho em desengraxamento de peças com solventes.

PERIGO = CONTROLE DE MEDIDAS

RISCO

Page 6: Apostila - Gerencia de Riscos

Risco: intoxicação.

MEDIDAS DE CONTROLE QUANTO À EXPOSIÇÃO AO

RISCO

PERIGO

Nenhuma Alto

Uso de mascara filtrante (EPI) Moderado a baixo

Limitação do tempo de exposição (se viável) Baixo

Automatização do processo (não há necessidade do operador no

recinto)

Praticamente nulo

1.3. Técnicas de Análise de Riscos

A análise de riscos basicamente apresenta-se em 5 técnicas: Série de Riscos – SR,

Análise Preliminar de Riscos – APR, Análise de Modos de Falha e Efeitos –AMFE,

Técnicas de Incidentes Críticos – TIC e, ainda a Análise de Árvores de Falhas – AAF.

A tabela 1 mostra, para cada uma das técnicas, a forma de análise dos resultados,

em quais fases de utilização no sistema que ela é feita, os benefícios que ela pode

proporcionar e ainda, a característica particular de cada uma das técnicas.

Page 7: Apostila - Gerencia de Riscos

TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS

Tabela 1 – Técnicas de Análise de Riscos

TÉCNICA

FORMA DE

ANÁLISE E

RESULTADOS

FASE DE

UTILIZAÇÃO NO

SISTEMA

BENEFÍCIOS

OBSERVAÇÕES/

CARACTERÍSTICA

S

SÉRIE DE

RISCOS (SR)

QUALITATIVA

TODAS

ANÁLISE DE

ACIDENTES –

ANÁLISE “A

PRIORI”

ANÁLISE DE

SEQÜÊNCIAS DE

FATOS E SUA

PREVENÇÃO

ANÁLISE

PRELIMINAR DE

RISCOS (*)

(APR)

QUALITATIVA

PROJETO E DESENVOLVIMENT

O INICIAL

ANÁLISE DE

RISCOS E

MEDIDAS PREVENTIVAS

ANTES DA FASE

OPERACIONAL

ÚTIL EM

QUALQUER FASE

COMO “CHECK” DE RISCOS EM

GERAL

ANÁLISE DE

MODOS DE

FALHA E

EFEITOS

(AMFE)

QUALITATIVA

E

QUANTITATIV

A

TODAS

ANÁLISE E

PREVENÇÃO DE

RISCOS

ASSOCIADOS

COM

EQUIPAMENTOS-

CONFIABILIDAD

E

DE GRANDE

UTILIDADE PARA

A ASSOCIAÇÃO

“MANUTENÇÃO –

PREVENÇÃO DE

ACIDENTES”

TÉCNICA

DE

INCIDENTES

CRÍTICOS

(TIC)

QUALITATIVA

TODAS

DETECÇÃO DE

INCIDENTES

CRÍTICOS

(RISCOS)

APLICABILIDADE

SIMPLES/FLEXIBI-

LIDADE

ANÁLISE DE

ÁRVORES

DE FALHAS

(AAF)

QUALITATIVA

E

QUANTITATIV

A

TODAS

ANÁLISE E

PREVENÇÃO DE

QUALQUER

EVENTO

INDESEJÁVEL –

DET. DE PROBABILIDADE

DE OCORRÊNCIA

A MAIOR PARTE

DOS BENEFÍCIOS

PODE SER

CONSEGUIDA

APENAS COM A

ANÁLISE QUALITATIVA

(*) Idem para o “Estudo de Operabilidade e Riscos (HAZOP)”

Page 8: Apostila - Gerencia de Riscos

Capítulo 2 – Conceituação de Segurança e Sistema

2. Conceituação de Segurança

2.1. Segurança (Geral)

É a garantia de um estado de bem estar físico e mental traduzido por saúde,

paz e harmonia.

2.2. Segurança do Trabalho

É a garantia de um estado satisfatório de bem estar físico e mental do

empregado, no trabalho para a empresa e se possível, fora do ambiente dela (em

viagem de trabalho, no lar, no lazer, etc.)

2.3. Segurança do trabalho

É a parte do planejamento, organização, controle e execução do trabalho.

Que objetiva reduzir permanentemente as probabilidades de ocorrência de

acidentes (parte de administração com objetivo de reduzir permanentemente os

riscos).

2.4. Linha de Atuação para Atingir a Segurança

1.º) Administração correta (consciente):

- com pessoas capazes;

- com planejamento, organização e métodos eficazes e eficientes;

- com supervisão atuante (consciente);

- que acredite em segurança (e no trabalho);

- que apóie a segurança ( e o trabalho).

2.º) Conscientização dos empregados (e patrões) quanto a segurança (e ao

trabalho) “Quando a pessoa acredita naquilo que faz, ela se torna mais

produtiva e feliz”.

3.º) Atuação na área de risco:

- Identificação de riscos;

- Eliminação de riscos;

- Controle de riscos;

- Proteção do trabalhador (EPC, EPI, Lay-out, etc.)

Page 9: Apostila - Gerencia de Riscos

4.º) Atendimento de acidentados:

- Com 1.ºs socorros;

- Médico-hospitalar;

- Psicológico;

- Social.

2.5. Como Fazer Segurança na Área de Risco

Inspeção de segurança

1.º) Como prevenção

Análise de risco – Métodos de Trabalho

Investigação de acidente

2.º) Como correção

Análise de acidentes

Page 10: Apostila - Gerencia de Riscos

Capítulo 3 – Identificação de Riscos: Inspeção de Segurança, Investigação e

Análise de Acidentes, “Técnicas de Incidentes Críticos”.

Conceitos e Definições

Serão adotados os seguintes conceitos e definições.

ACIDENTE DO TRABALHO ou, simplesmente, ACIDENTE é a ocorrência

imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada como o exercício do trabalho,

que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto dessa lesão.

ACIDENTE SEM LESÃO é o acidente que não causa lesão pessoal.

ACIDENTE DE TRAJETO é o acidente sofrido pelo empregado no percurso da

residência para o trabalho ou deste para aquela.

ACIDENTE IMPESSOAL é aquele cuja caracterização independe de existir acidentado.

ACIDENTE INICIAL é o acidente impessoal desencadeador de um ou mais acidentes.

ESPÉCIE DE ACIDENTE IMPESSOAL ou, simplesmente, ESPÉCIE é a

caracterização da ocorrência eventual de que resultou ou poderia ter resultado lesão

pessoal.

ACIDENTE PESSOAL é aquele cuja caracterização depende de existir acidentado.

TIPO DE ACIDENTE PESSOAL ou, simplesmente, TIPO é a caracterização da

maneira pela qual a fonte da lesão causou a lesão.

AGENTE DO ACIDENTE ou, simplesmente, AGENTE é a coisa, substância ou

ambiente que, sendo inerente à condição de insegurança, tenha provocado o acidente.

FONTE DA LESÃO é a coisa, substância, energia ou movimento do corpo que

diretamente provocou a lesão.

CAUSAS DO ACIDENTE

FATOR PESSOAL DE INSEGURANÇA ou, simplesmente, FATOR PESSOAL é a

causa relativa ao comportamento humano, que leva à prática do ato inseguro.

ATO INSEGURO é o ato que contrariando preceito de segurança, pode causar ou

favorecer a ocorrência de acidente.

CONDIÇÃO AMBIENTE DE INSEGURANÇA ou, simplesmente, CONDIÇÃO

AMBIENTE é a condição do meio, que causou o acidente ou contribuiu para a sua

ocorrência.

Nota – O adjetivo ambiente inclui, aqui, tudo o que se refere ao meio, desde a

atmosfera do local de trabalho até as instalações, equipamentos, substâncias utilizadas e

métodos de trabalho empregados.

Page 11: Apostila - Gerencia de Riscos

CONSEQÜÊNCIA DO ACIDENTE

LESÃO PESSOAL ou, simplesmente, LESÃO é qualquer dano sofrido pelo organismo

humano, como conseqüência de acidente do trabalho.

NATUREZA DA LESÃO é a expressão que identifica a lesão, segundo suas

características principais.

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO é a indicação da sede da lesão.

Nota – É preciso ficar claro que a “localização da lesão” deve corresponder à “natureza

da lesão” indicada e não a última subordinar-se à determinação da primeira. Em dúvida,

indicar primeiro a “natureza da lesão”.

LESÃO IMEDIATA é a lesão que se verifica imediatamente após a ocorrência do

acidente.

LESÃO MEDIATA (TARDIA) é a lesão que não se verifica imediatamente após a

exposição à fonte da lesão.

Nota 1 – A lesão mediata que constituir entidade nosológica definida, será considerada

doença do trabalho (doença profissional).

Nota 2 – Deve admitir-se, no caso de ser a lesão uma doença do trabalho, a

preexistência de uma “ocorrência ou exposição contínua ou intermitente” de natureza

acidental que será registrada, nas estatísticas, como acidente.

MORTE é a cessação da capacidade de trabalho pela perda da vida, independentemente

do tempo decorrido desde a lesão.

LESÃO COM PERDA DE TEMPO OU LESÃO INCAPACITANTE é a lesão pessoal

que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou de que

resulte incapacidade permanente.

Nota – Esta lesão provoca morte, incapacidade permanente total, incapacidade

permanente parcial ou incapacidade temporária total.

LESÃO SEM PERDA DE TEMPO é a lesão pessoal que não impede o acidentado de

voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente, desde que não haja incapacidade

permanente.

Nota 1 – Esta lesão não provocando a morte, incapacidade permanente total ou parcial

ou incapacidade temporária total, exige, no entanto, primeiros socorros ou socorros

médicos de urgência.

Nota 2 – Devem ser evitadas as expressões “acidente com perda tempo” e “acidente sem

perda de tempo”, usadas impropriamente para significar, respectivamente, “lesão com

perda de tempo” e “lesão sem perda de tempo”.

ACIDENTADO é a vítima de lesão pessoal.

Nota – É de toda conveniência não se referir a “acidente”, quando se desejar fazer

referência à “acidentado”.

Page 12: Apostila - Gerencia de Riscos

INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL é a perda total da capacidade de trabalho,

em caráter permanente, exclusive a morte.

Nota – Esta incapacidade corresponde à lesão que, não provocando a morte,

impossibilita o acidentado, permanentemente, de exercer ocupação remunerada ou da

qual decorre a perda ou a perda total do uso dos seguintes elementos:

a) ambos os olhos;

b) um olho e uma das mãos ou, um olho e um pé;

c) ambas as mãos ou ambos os pés ou uma das mãos e um pé.

INCAPACIDADE PERMANENTE PARCIAL é a redução parcial da capacidade de

trabalho, em caráter permanente.

Nota 1 – Esta incapacidade corresponde à lesão que, não provocando morte ou

incapacidade permanente total, é causa de perda de qualquer membro ou parte do corpo,

perda total do uso desse membro ou parte do corpo, ou qualquer redução permanente de

função orgânica.

Nota 2 – A Vítima desse tipo de incapacidade é incluída na estatística de acidentados

com “lesões com perda de tempo”, mesmo quando havendo dias a debitar não haja dias

perdidos a considerar.

Nota 3 – Não devem ser consideradas como causadoras de incapacidade permanente

parcial, mas de incapacidade temporária total ou inexistência de incapacidade (caso de

lesões sem perda de tempo) as seguintes lesões:

- hérnia inguinal, se reparada; 1

- perda de unha;

- perda da ponta do dedo ou artelho, sem atingir o osso;

- perda de dente;

- desfiguramento;

- fratura, distensão, torção que não tenha por resultado limitação

permanente de movimento ou função normal da parte atingida.

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA TOTAL é a perda total da capacidade de trabalho

de que resulta um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade

permanente parcial e a incapacidade permanente total.

Nota 1 – Permanecendo o acidentado afastado de sua atividade por mais de um ano, a

incapacidade temporária será automaticamente considerada permanente, sendo

computado o tempo de 360 dias.

Nota 2 – A incapacidade temporária parcial não causa afastamento do acidentado,

correspondendo, portanto, a lesão sem perda de tempo.

1 A hérnia inguinal, enquanto não reparada, deve ser considerada como causadora de incapacidade

permanente parcial, debitando-se, em princípio, 50 dias. Será reclassificada como causadora de

incapacidade temporária total após reparada, sendo o tempo debitado substituído pelo número de dias

realmente perdidos.

Page 13: Apostila - Gerencia de Riscos

TEMPO COMPUTADO é o tempo contado em “dias perdidos por incapacidade

temporária total” e “dias debitados por morte ou incapacidade permanente total ou

parcial”.

PREJUÍZO MATERIAL é o prejuízo decorrente de danos materiais e outros ônus

resultantes de acidente do trabalho.

EXPOSIÇÃO AO RISCO DE ACIDENTE ou, simplesmente, EXPOSIÇAO AO

RISCO é o somatório dos tempos durante os quais cada empregado fica à disposição do

empregador (este somatório é expresso em horas-homem).

EMPREGADO é, para efeito do cálculo da exposição ao risco, qualquer pessoa com

compromisso de prestação de serviço na área de trabalho considerada, incluídos

dirigentes, gerentes e, até, os que trabalham por conta própria (autônomos).

Nota – No caso de mão-de-obra subcontratada (de firmas empreiteiras, por exemplo), a

exposição ao risco, calculada com base nos empregados da empreiteira, deve ser

considerada nas estatísticas desta última, o que não impede, contudo, que as empresas,

entidades ou estabelecimentos que utilizam a subcontratação façam o registro dessa

exposição nas suas estatísticas. Deverão, nesse caso, apresentar esse registro em

separado.

ANÁLISE DO ACIDENTE E ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES

ANÁLISE DO ACIDENTE é o estudo do acidente para a pesquisa de causas,

circunstâncias e conseqüências.

ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES são os conjuntos de números relativos à ocorrência

de acidentes, devidamente classificados.

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE é o aviso formal que se dá aos órgãos interessados,

quando da ocorrência de acidente.

COMUNICAÇÕES PARA FINS LEGAIS são quaisquer comunicações de acidentes

emitidas para atender a exigências da legislação em vigor como, por exemplo, a

destinada ao órgão oficial de previdência.

COMUNICAÇÕES INTERNAS PARA FINS DE REGISTRO são as comunicações de

acidente que se fazem, com a finalidade precípua de possibilitar o seu registro.

REGISTRO DE ACIDENTE é o registro metódico e pormenorizado, em formulário

próprio, de informações e de dados de um acidente, necessários ao estudo e à análise de

suas causas, circunstâncias e conseqüências.

REGISTRO DE ACIDENTADO é o registro metódico pormenorizado, em formulário

individual, de informações e de dados relativos a um acidentado, necessários ao estudo

e à análise das causas, circunstâncias e conseqüências do acidente.

Page 14: Apostila - Gerencia de Riscos

FORMULÁRIOS PARA REGISTRO, ESTATÍSTICAS E ANÁLISE DE ACIDENTES

são formulários destinados ao registro individual ou coletivo de dados relativos a

acidentes ocorridos nos diversos setores de trabalho de uma empresa, entidade ou

estabelecimento e respectivos acidentados, preparados de modo a permitir a elaboração

de estatísticas e análise dos acidentes, com vistas à sua prevenção.

São formulários para estatísticas e análise de acidentes, entre outros, os referentes a:

- Comunicação e investigação de Acidentes;

- Comunicação de Acidentados;

- Resumo Mensal de Acidentados.

CADASTRO DE ACIDENTES é o conjunto de informações e de dados relativos aos

acidentes ocorridos, organizados de modo a facilitar os trabalhos estatísticos e de

análise.

3.4. Condições Gerais

AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA E DA GRAVIDADE ― A avaliação da freqüência

e da gravidade far-se-á em função dos seguintes elementos:

a) número de acidentes ou acidentados;

b) horas-homem de exposição ao risco;

c) dias perdidos;

d) dias debitados;

CÁLCULO DE HORAS-HOMEM DE EXPOSIÇÃO AO RISCO ou, simplesmente,

CÁLCULO DE HORAS-HOMEM ― As horas-homem podem ser calculadas como

segue:

As HORAS-HOMEM são calculadas pelo somatório das horas de trabalho efetivo de

cada empregado.

Nota – Horas-homem, em um certo período, se todos trabalham o mesmo número de

horas, é o produto de número de homens pelo número de horas. Vinte e cinco homens

trabalhando, cada um, 200 horas por mês, totalizam 5.000 horas-homem. Quando o

número de horas trabalhadas varia de grupo para grupo, calculam-se os vários produtos,

que serão somados para obtenção do resultado final. Vinte e cinco homens, dos quais

dezoito trabalham, cada um, 200 horas por mês, quatro trabalham 182 e três, apenas,

160, totalizam 4808 horas-homem:

18 x 200 = 3600

4 x 182 = 728

3 x 160 = 480

4.808

Page 15: Apostila - Gerencia de Riscos

HORAS DE EXPOSIÇÃO AO RISCO – As horas de exposição, sempre que possível,

serão extraídas das folhas de pagamento ou registros de ponto, consideradas apenas às

horas trabalhadas, inclusive as extraordinárias.

HORAS ESTIMADAS DE EXPOSIÇÃO AO RISCO – Quando não se puder

determinar o total de horas realmente trabalhadas, elas deverão ser estimadas

multiplicando-se o total de dias de trabalho pela média do número de horas trabalhadas

por dia:

Nota 1 – Se o número de horas trabalhadas por dia diferir de setor para setor, deve-se

fazer uma estimativa para cada um deles e somar os números resultantes, a fim de obter

o total de horas-homem, incluindo-se nessa estimativa as horas extraordinárias. Na

impossibilidade absoluta de se conseguir o total na forma anteriormente citada e na

necessidade imperiosa de obter-se índice anual comparável, que reflita a situação do

risco da empresa, arbitrar-se-á em 2.000 horas-homem anuais a exposição ao risco para

cada empregado.

Nota 2 – Se as horas-homem forem obtidas por estimativa, deve-se indicar a forma pela

qual foi realizada essa estimativa.

HORAS NÃO TRABALHADAS – As horas pagas, porém não realmente trabalhadas,

sejam reais ou estimadas, tais como as relativas a férias, licenças para tratamento de

saúde, feriados, dias de folga, gala, luto, convocações oficiais, etc., não devem ser

incluídas no total de horas trabalhadas. Os números finais devem representar, o mais

aproximadamente possível, as horas realmente trabalhadas, isto é, horas de exposição ao

risco.

HORAS DE TRABALHO DE EMPREGADO RESIDENTE EM PROPRIEDADE DA

EMPRESA – Só devem ser computadas as horas durante as quais o empregado estiver

realmente em serviço.

HORAS DE TRABALHO DE EMPREGADO COM HORÁRIO DE TRABALHO

NÃO DEFINIDO – Para dirigente, viajante ou qualquer outro empregado sujeito a

horário de trabalho não definido, deve ser considerada, no cômputo das horas de

exposição, a média diária de oito horas.

HORAS DE TRABALHO DE PLANTONISTA – Para empregado de plantão nas

instalações do empregador, incluindo marítimo a bordo, deverão ser consideradas as

horas de plantão.

DIAS PERDIDOS

DIAS PERDIDOS POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA TOTAL – São os dias

corridos de incapacidade.

Page 16: Apostila - Gerencia de Riscos

Nota 1 – São considerados como DIAS PERDIDOS POR INCAPACIDADE

TEMPORÁRIA TOTAL:

a) os dias subseqüentes ao da lesão (inclusive dias de repouso remunerado, feriados

e outros dias em que a empresa, entidade ou estabelecimento estiverem fechados),

em que o empregado continua incapacitado para o trabalho;

b) os dias subseqüentes ao da lesão, perdidos exclusivamente devido à não

disponibilidade de assistência médica ou recursos de diagnóstico necessários,

excetuados os casos em que o médico for de parecer que o acidentado estava

inteiramente apto para o trabalho nesses dias;

c) os dias em que a duração do tratamento médico impedir ao acidentado a

execução integral de suas tarefas diárias, exceto se o acidentado dispuser de

condições de tempo para executar outras tarefas compatíveis com as suas funções.

Nota 2 – Não são computáveis os dias da lesão e o dia em que o acidentado é

considerado apto para retornar ao trabalho e não se considera perdido o tempo

despendido nas chamadas “lesões sem perda de tempo”

DIAS A DEBITAR – São dias não realmente perdidos, porém debitados, por morte,

lesão permanente total ou lesão permanente parcial, de acordo como estabelecido .

POR MORTE – Em caso de morte serão debitados 6.000 dias.

POR INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL – Em caso de incapacidade

permanente total serão debitados 6.000 dias.

POR INCAPACIDADE PERMANENTE PARCIAL – Em caso de incapacidade

permanente parcial os dias a debitar serão os da Tabela, quer o número de dias

realmente perdidos seja maior, ou menor do que o dos a debitar, ou até mesmo quando

não haja dias perdidos.

POR PERDA DE DEDOS E ARTELHOS – Em caso de perda, considerar-se-ão

somente os dias a debitar pelo osso que figura com maior valor na tabela. Em

amputação de mais de um dedo, somar-se-ão os dias a debitar relativos a cada um.

Exemplo: Amputação do mínimo com parte do metacarpo: 400 dias.

Amputação do anular: 240 dias.

Se ambas decorrerem do mesmo acidente, o total de dias a debitar será de 400 mais 240,

igual a 640.

POR REDUÇÃO PERMANENTE DE FUNÇÃO – Os dias a debitar em casos de

redução permanente de função de membro ou parte de membro serão uma percentagem

do número de dias a debitar por amputação, percentagem essa avaliada pela entidade

seguradora.

Exemplo: Lesão no indicador resultando na perda de articulação da 2ª falange com a 3ª

falange, estimada pela entidade seguradora em 25% de redução da função: os dias a

debitar serão 25% de 200 dias, isto é, 50 dias.

Page 17: Apostila - Gerencia de Riscos

POR PERDA PERMANENTE DA AUDIÇÃO – A perda da audição só será

considerada incapacidade permanente parcial, quando for total para um ou ambos os

ouvidos.

POR REDUÇÃO PERMANENTE DA VISÃO – Os dias a debitar nos casos de redução

permanente da visão serão uma percentagem dos da tabela correspondente à perda

permanente da visão, percentagem essa determinada pela entidade seguradora. A sua

determinação basear-se-á na redução, independentemente de correção.

POR INCAPACIDADE QUE AFETA MAIS DE UMA PARTE DO CORPO – Para a

incapacidade que afeta mais de uma parte do corpo, o total de dias a debitar será a soma

dos dias a debitar por parte lesada. Se a soma exceder de 6.000 dias, desprezar-se-á o

excesso.

POR LESÃO NÃO CONSTANTE DA TABELA – Os dias a debitar por lesão

permanente não constante da tabela (tal como lesão de órgão interno, perda de função,

etc.) serão uma percentagem de 6.000 dias, determinada de acordo com parecer médico,

que se deverá louvar nas tabelas atuariais de avaliação de incapacidade utilizadas pela

entidade seguradora.

TABELA DE DIAS A DEBITAR

I - MORTE;

II - INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL;

III - PERDA DE MEMBRO.

a) Membro Superior Acima do cotovelo e até a articulação do ombro, inclusive........... 4.500

Acima do punho e até a articulação do cotovelo, inclusive............ 3.600

b) Mão

Amputação, atingindo todo o osso ou parte2

Quilodátilos (dedos da mão)

1º Polegar

2º Indicador

3º Médio

4º Anular

Mínimo

3ª Falange – Distal .......................................

2ª Falange – Medial (para o polegar, Distal)

1ª Falange – Proximal.....................................

Metacarpianos.................................................

Mão, no punho (Carpo)..................................

- 100 75 60 50

300 200 150 120 100 600 400 300 240 200

900 600 500 450 400 3.000

2 Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos e classificar como incapacidade temporária.

Page 18: Apostila - Gerencia de Riscos

c) Membro Inferior Acima do joelho.............................................................................. 4.500

Acima do tornozelo e até a articulação do joelho, inclusive........... 3.000

d) Pé

Amputação, atingindo todo o osso ou parte2

Pododátilos (dedos da mão)

1º Cada um dos demais

3ª Falange – Distal ...............................................

2ª Falange – Medial (para o 1º, Distal)................

1ª Falange – Proximal...........................................

Metatarsianos........................................................

Pé, no tornozelo (Tarso).......................................

- 150 300 600

35 75

150 350

2.400

IV – PERTURBAÇÃO FUNCIONAL

Perda de visão de um olho, haja ou não visão no outro................ 1.800

Perda de visão de ambos os olhos em um só acidente.................. 6.000

Perda de audição de um ouvido, haja ou não audição no outro.... 600

Perda de audição de ambos os ouvidos em um só acidente.......... 3.000

DIAS A COMPUTAR POR INCAPACIDADE PERMANENTE E INCAPACIDADE

TEMPORÁRIA DECORRENTE DO MESMO ACIDENTE – Quando houver um

acidentado com incapacidade permanente parcial e incapacidade temporária total,

independentes, resultantes de um mesmo acidente, contar-se-ão os dias correspondentes

à incapacidade de maior tempo perdido, que será a única incapacidade a ser

considerada.

MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DE FREQÜÊNCIA E GRAVIDADE

(OBRIGATÓRIAS).

Page 19: Apostila - Gerencia de Riscos

TAXAS DE FREQÜÊNCIA

TAXA DE FREQÜÊNCIA DE ACIDENTES – É o número de acidentes (com ou sem

lesão) por milhão de horas-homem de exposição ao risco, em determinado período. Essa

taxa deve ser expressa com aproximação de centésimos e calculada para fórmula:

FA = H

N 000.000.1

Sendo:

FA = taxa de freqüência de acidentes

N = número de acidentes com ou sem lesão

H = horas-homem de exposição

TAXA DE FREQÜÊNCIA DE ACIDENTADOS COM LESÃO COM PERDA DE

TEMPO – É o número de acidentados por milhão de horas-homem de exposição aos

riscos, em determinado período.

Nota – Essa taxa exprime o número de acidentados vítimas de

morte, incapacidade permanente total, permanente parcial e

temporária total por milhão de horas-homem de exposição ao

risco. Deve ser expressa com aproximação de centésimos e

calculada pela fórmula:

FL = H

N 000.000.1

Sendo:

FL = taxa de freqüência de acidentados com lesão incapacitante

N = número de acidentados

H = horas-homem de exposição ao risco

TAXA DE FREQÜÊNCIA DE ACIDENTADOS COM LESÃO SEM PERDA DE

TEMPO – É recomendável que se faça o levantamento do número dos acidentados

vítimas de lesão sem perda de tempo, calculando a respectiva taxa de freqüência. Essa

prática apresenta a vantagem de alertar a empresa para causas que concorram para o

aumento do número de acidentados com perda de tempo. O cálculo será feito da mesma

forma que para o acidentados vítimas de lesão com perda de tempo, devendo ser o

resultado apresentado, obrigatoriamente, em separado. O registro do número de

acidentado vítimas de lesão sem perda de tempo é de grande importância como

elemento informativo do grau de risco e da qualidade dos serviços de prevenção,

permitindo, inclusive, pesquisar a variação da relação existente entre acidentados com

perda de tempo e sem perda de tempo.

Page 20: Apostila - Gerencia de Riscos

TAXA DE GRAVIDADE – É o tempo computado por milhão de horas-homem de

exposição ao risco. Deve ser expressa em números inteiros e calculada pela fórmula:

G = H

T 000.000.1

Sendo:

G = taxa de gravidade

T = tempo computado

H = horas-homem de exposição ao risco

Nota – Essa taxa visa a exprimir, em relação a um milhão de horas-homem de exposição

ao risco, os dias perdidos por todos os acidentados vítimas de incapacidade temporária

total, mais os dias debitados relativos aos casos de morte ou incapacidade permanente.

Deve ficar claro que nos casos de morte ou incapacidade permanente não serão

considerados os dias perdidos, mas apenas os debitados.

MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE (OPTATIVAS) – Os números

médios, abaixo, poderão ser admitidos como informação adicional.

NÚMERO MÉDIO DE DIAS PERDIDOS EM CONSEQÜÊNCIA DE

INCAPACIDADE TEMPORÁRIA TOTAL – É o resultado da divisão do número de

dias perdidos em conseqüência de incapacidade temporária total pelo número de

acidentados correspondentes.

MD = ND

Sendo:

MD = número médio de dias perdidos em conseqüência de

incapacidade temporária total

D = número de dias perdidos em conseqüência de incapacidade

temporária total

N = número de acidentados correspondentes

NÚMERO MÉDIO DE DIAS DEBITADOS EM CONSEQÜÊNCIA DE

INCAPACIDADE PERMANENTES – É o resultado da divisão do número de dias

debitados em conseqüência de incapacidade permanente (total ou parcial) pelo número

de acidentados correspondentes.

Md = N

d

Page 21: Apostila - Gerencia de Riscos

Sendo:

Md = número médio de dias debitados em conseqüência de incapacidade permanente

d = número de dias debitados em conseqüência de incapacidade permanente

N = número de acidentados correspondentes

TEMPO COMPUTADO MÉDIO – É o resultado da divisão do tempo computado pelo

número de acidentados correspondentes:

Tm = N

T

Sendo:

Tm = tempo computado médio

T = tempo computado

N = número de acidentados correspondentes

Esse número pode ser calculado dividindo-se a taxa de gravidade pela taxa de

freqüência de acidentados: Tm = LF

G.

Regras para a Determinação das Taxas

PERÍODOS – O cálculo das taxas será realizado por períodos mensais e anuais,

podendo-se usar outros períodos quando houver conveniência.

ACIDENTE DE TRAJETO – O acidente de trajeto será tratado à parte, não sendo

incluído no cálculo usual das taxas de freqüência e de gravidade.

PRAZOS DE ENCERRAMENTO – Para determinar as taxas relativas a

acidentados vítimas de lesões com perda de tempo, deve ser observado o seguinte:

a) As taxas devem incluir todos os acidentados vítimas de lesões com perda de

tempo do período considerado (mês, ano, etc.). Para isso os trabalhos de

apuração serão encerrados, quando necessário, após decorridos 30 dias do fim

desse período.

b) Em caso de incapacidade que se prolongue além do prazo de encerramento

previsto na alínea a (trinta dias) do período considerado, o tempo perdido será

previamente estimado com base em informação médica.

c) Quando se tenha deixado de incluir um acidentado no levantamento de

determinado período, por só ter sido o acidente comunicado após o respectivo

prazo de encerramento (mês), deverá ser oportunamente incluído o registro,

com os necessários reajustes, em levantamento do período mais extenso (ano)

que inclua aquele período.

d) As revisões das medidas de avaliação, quando necessárias, devem incluir

todos os casos ocorridos dentro do período considerado, conhecidos na data

Page 22: Apostila - Gerencia de Riscos

da revisão, devendo o tempo comutado ser ajustado conforme a incapacidade

(real ou estimada, se a definitiva ainda não for conhecida).

DATA DE REGISTRO – O número de acidentados e o tempo perdido

correspondente às lesões por eles sofridas, devem ser registrados com data da

ocorrência dos acidentes. Excetuam-se os números relativos a lesões mediatas (doenças

do trabalho) que não possam ser atribuídas a um acidente de data perfeitamente fixável,

os quais devem ser consignados com as datas em que as lesões forem comunicadas pela

primeira vez.

Registro e Estatísticas de Acidentes

ESTATÍSTICAS POR SETOR DE ATIVIDADE – Além das estatísticas globais da

empresa, entidade ou estabelecimento, é de toda a conveniência que sejam elaboradas

estatísticas por setor de atividade, o que permitirá evitar que a baixa incidência de

acidentes em áreas de menor risco venha a influir nos resultados de qualquer das

demais, excluindo, também, das áreas de atividade específica os acidentes não

diretamente a elas relacionados.

Diversas condições ou circunstâncias podem contribuir para a ocorrência de um só

acidente. Embora o registro de pormenores seja útil à prevenção, a sua inclusão nas

estatísticas, poderá, em certos casos, dificultar a apresentação dos resultados. Daí a

preocupação de em geral, registrar-se um só item para cada elemento essencial.

A classificação de elementos essenciais não se destina a apurar a responsabilidade do

empregador ou do empregado.

ELEMENTOS ESSENCIAIS – Para estatística e análise de acidentes consideram-se

elementos essenciais:

a) Espécie de Acidente Impessoal ou simplesmente, Espécie;

b) Tipo de Acidente Pessoal ou simplesmente, Tipo;

c) Agente do Acidente ou simplesmente, Agente;

d) Fonte da Lesão;

e) Fator Pessoal de Insegurança ou simplesmente, Fator Pessoal;

f) Ato Inseguro;

g) Condição ambiente de Insegurança ou simplesmente, Condição Ambiente;

h) Natureza da Lesão;

i) Localização da Lesão;

j) Prejuízo Material.

CLASSIFICAÇÃO DA ESPÉCIE DE ACIDENTE IMPESSOAL – Na classificação da

Espécie de Acidente Impessoal é necessário considerar-se que, muitas vezes, um

acidente impessoal gera outro acidente impessoal, que, por sua vez, pode gerar outro

acidente impessoal e assim por diante, sendo cada um desses acidentes impessoais

capaz de gerar um ou mais acidentes pessoais.

Exemplo: Um galpão que armazena inflamáveis, atingido por um raio (1.º acidente

impessoal) incendeia-se (2.º acidente impessoal) e, em virtude desse incêndio, cai a rede

elétrica externa (3.º acidente impessoal) que, ao cair, atinge um operário (acidente

pessoal) o qual sofre violento choque elétrico (lesão pessoal).

Page 23: Apostila - Gerencia de Riscos

Nota – O acidente impessoal, em nenhuma hipótese, poderá ser considerado causador

direto de lesão pessoal. Haverá, sempre, entre ele e a lesão um acidente intermediário,

como mostram os exemplos abaixo:

ACIDENTE

IMPESSOAL

ACIDENTE PESSOAL LESÃO PESSOAL

Queda de objeto

Impacto sofrido por

pessoa

Fratura

Explosão de caldeira

Contato com objeto

ou substância a

temperatura muito

alta (vapor)

Queimadura

Explosão de caldeira

Nenhuma

Nenhuma

Explosão de caldeira

Impacto sofrido por

pessoa (de

fragmento da

caldeira)

Fratura

Inundação

Imersão

Afogamento

Inundação

Picada de cobra

Envenenamento

Inundação

Contato com

condutor elétrico

Choque elétrico

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE ACIDENTE PESSOAL – Na escolha do tipo de

Acidente Pessoal é indispensável levar em consideração a correlação entre o Tipo de

Acidente e a Fonte da Lesão.

CLASSIFICAÇÃO DO AGENTE DO ACIDENTE – Indicar a coisa, substância ou

ambiente a que se relaciona a condição de insegurança. Não se indicará como agente do

acidente coisa que, no momento do acidente, constituía estrutural e fisicamente, parte de

alguma outra, mesmo quando dela se projetou ou se destacou imediatamente antes do

acidente. Por ex.: um volante, normalmente, é parte integrante de uma máquina. Assim

sendo, se um defeito em um volante em operação causar acidente a máquina deve ser

indicada como “agente do acidente”. O volante, no entanto, pode ser indicado como

agente do acidente se não constituía parte integrante da máquina imediatamente antes do

Page 24: Apostila - Gerencia de Riscos

acidente. Excetuam-se as superfícies usadas como suporte de pessoas, que serão

consideradas com identidade independente do objeto do qual fazem parte, podendo, em

tais circunstâncias, ser indicadas como agente do acidente. Por ex.: pisos, escadas,

rampas, etc., na função de sustentar pessoas, devem ser considerados agentes principais

e não partes das estruturas a que pertencem. De modo semelhante, a superfície de

qualquer objeto para sustentar uma pessoa, mesmo não sendo destinada a tal fim, como

a superfície de um caixote, ou de um pilha de materiais, será considerada com

identidade independente, como superfície de suporte.

Quando se classificar a condição de insegurança como “inexistente” ou

“indeterminada”, a classificação do agente do acidente deve ser, respectivamente,

“inexistente” ou “indeterminada”.

A característica do “agente do acidente” é apresentar condição ambiente de

insegurança e ter contribuído para a ocorrência do acidente. Sua escolha é baseada

apenas nesse fato, sem se considerar se provocou ou não lesão.

Nota – O agente do acidente pode ser ou não coincidente com a fonte da lesão. As duas

classificações são inteiramente independentes uma da outra.

A característica da fonte de lesão é ter ocasionado diretamente a lesão. A escolha deve

ser baseada apenas nisso, sem se considerar a existência ou não de qualquer condição de

insegurança. Entretanto, a relação entre a condição ambiente de insegurança e o agente

do acidente é tal que, quando as duas classificações são comparadas, a condição

ambiente indica necessariamente o agente do acidente.

CLASSIFICAÇÃO DA FONTE DA LESÃO – Indicar como fonte a coisa, a substância,

a energia ou o movimento do corpo que produziu diretamente a lesão (previamente

identificada por sua natureza).

Se uma lesão resultar do contato violento com dois ou mais objetos,

simultaneamente ou em rápida seqüência, sendo impossível determinar qual foi o objeto

que diretamente produziu a lesão, escolher a fonte da lesão na forma seguinte:

a) Quando a opção for entre um objeto em movimento e outro parado,

escolher o objeto em movimento. Por ex.: no caso de uma pessoa

atingida por um veículo em movimento e jogada contra um poste,

indicar o veículo como fonte da lesão.

b) Quando a opção for entre dois objetos em movimento ou entre objetos

parados, escolher o objeto tocado por último. Por ex.: no caso de uma

pessoa que caia de um ponto elevado, batendo em um ou em vários

objetos, durante sua queda, terminando por bater contra o solo ou outra

superfície de sustentação, indicar esta como fonte da lesão.

c) Indicar “movimento do corpo” como fonte da lesão, apenas quando a

lesão tiver resultado, exclusivamente, de tensão provocada por

movimento livre do corpo ou suas partes (voluntário ou involuntário)

ou de posição do corpo forçada ou anormal. Compreendem-se, aí, os

casos de distensões, luxações, torções, etc., que tenham resultado de

Page 25: Apostila - Gerencia de Riscos

esforços diversos, inclusive os necessários para retomar o equilíbrio,

desde a que a perda de equilíbrio não culmine em queda ou em contato

violento com um objeto acima da superfície de sustentação.

d) Não indicar “movimento do corpo” como fonte da lesão se esta tiver

ocorrido durante uma queda, ou se tiver decorrido de batida em um

objeto qualquer, ou de levantar, empurrar, puxar, manusear ou

arremessar objetos. No caso de queda, indicar a superfície ou o objeto

sobre o qual o corpo da pessoa veio a parar. No caso de levantar,

empurrar, puxar, manusear ou arremessar um objeto, indicar o objeto

sobre o qual o esforço físico foi exercido.

e) Se, em decorrência de acidente com veículo, uma pessoa que estava

nesse veículo sofrer lesão, indicar o veículo como fonte da lesão.

Nota – Deve ser assegurada relação entre a fonte da lesão e a natureza

da lesão, que possibilite a análise comparativa desses

elementos.

CLASSIFICAÇÃO DO FATOR PESSOAL - A pesquisa do fator pessoal de

insegurança apresenta, em geral, alguma dificuldade, o que não deverá, no entanto,

constituir motivo de desestímulo a essa pesquisa, que poderá ensejar a eliminação de

muitos atos inseguros.

A principal finalidade da classificação é conduzir à distinção entre os casos

de falta de conhecimento ou experiência e os desajustamentos, uma vez que cada um

merece correção diferente.

CLASSIFICAÇÃO DO ATO INSEGURO – Após classificados a espécie e o tipo de

acidente, fazer constar, quando houver, o ato inseguro que diretamente causou ou

permitiu a ocorrência do acidente. Fazer constar o ato inseguro, quando houver, mesmo

que alguma condição ambiente de insegurança tenha também contribuído para a

ocorrência do acidente.

Na caracterização do ato inseguro deve-se levar em consideração o

seguinte:

a) O ato inseguro pode ser algo que a pessoa fez quando não deveria fazer ou fez,

quando deveria ter feito.

b) O ato inseguro tanto pode ser praticado pelo próprio acidentado como por terceiros.

c) A pessoa que o pratica pode fazê-lo consciente ou não de estar agindo

inseguramente.

d) Quando o risco já vinha existindo por certo tempo, anteriormente à ocorrência do

acidente, sendo razoável esperar-se que durante esse tempo a administração o

descobrisse e eliminasse, o ato que criou esse risco não deve ser considerado ato

inseguro, pois o ato inseguro deve estar intimamente relacionado com a ocorrência

do acidente, no que diz respeito ao tempo.

e) O ato inseguro não significa, necessariamente, desobediência a normas ou regras

constantes de regulamento formalmente adotados, mas também se caracteriza pela

não observância de práticas de segurança tacitamente aceitas. Na sua caracterização

Page 26: Apostila - Gerencia de Riscos

cabe a seguinte pergunta: nas mesmas circunstâncias, teria agido do mesmo modo

uma pessoa prudente e experiente?

f) A ação pessoal não deve ser classificada como ato inseguro pelo simples fato de

envolver risco. Por ex.: o trabalho com eletricidade ou com certas substâncias

perigosas envolve riscos óbvios, mas, embora potencialmente perigoso, não deve ser

considerado, em si, ato inseguro. Será, no entanto, considerado ato inseguro,

trabalhar com eletricidade ou com tais substâncias, sem a observância das

necessárias precauções.

g) Só se deve classificar uma ação pessoal como ato inseguro, quando tenha havido

possibilidade de adotar processo razoável que apresente menor risco. Por exemplo:

se o trabalho de uma pessoa exigir a utilização de certa máquina perigosa, não

provida de dispositivo de segurança, isso não dever ser considerado ato inseguro.

Entretanto, será considerado ato inseguro a operação de máquina dotada de

dispositivo de segurança, quando tiver sido esse dispositivo retirado ou neutralizado

pelo operador.

h) Com relação aos atos de supervisão.

CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO AMBIENTE DE INSEGURANÇA – Na

caracterização da condição ambiente de insegurança, deve-se levar em consideração o

seguinte:

a) Indicar somente a condição ambiente que causou ou permitiu a ocorrência do

acidente considerado. Ao designar essa condição, ater-se exclusivamente a

considerações relacionadas com o meio, com todas as suas características

ecológicas, e não aos aspectos ligados às atitudes individuais.

b) Na indicação da condição ambiente, fazê-lo sem considerar origem ou viabilidade

de correção.

c) Não omitir a indicação da condição ambiente, apenas por ter o acidente resultado de

ato inseguro ou de violação de ordens ou instruções ou, ainda, por não se conhecer

meio efetivo de eliminar o risco.

d) Os atos de supervisão, tais como decisões e ordens de chefe em exercício de suas

funções, não devem ser classificados como atos inseguros. O risco criado por tais

atos deve ser classificado como condição ambiente de insegurança. Assim ,

nenhuma ação realizada em obediência a instruções diretas de supervisor deve ser

considerada ato inseguro.

e) Não indicar como condição ambiente defeito físico ou qualquer outra deficiência

pessoal.

f) A condição ambiente deve relacionar-se diretamente com a espécie ou tipo de

acidente e com o agente do acidente.

g) A classificação da condição ambiente determina, em geral, automaticamente, a

classificação do agente do acidente. Assim sendo, ambos deverão ser classificados

simultaneamente.

CLASSIFICAÇÃO DA NATUREZA DA LESÃO – Deve sempre ser indicada a lesão

básica e não as conseqüências. No caso de lesões de natureza diferente, indicar a mais

grave ou a que acarretou incapacidade permanente, em vez daquela de que tenha

decorrido incapacidade temporária. Somente classificar como de “lesão múltipla” o caso

do acidentado que tenha sofrido várias lesões, nenhuma das quais de gravidade

preponderante.

Page 27: Apostila - Gerencia de Riscos

CLASSIFICAÇÃO DA LOCALIZAÇÃO DA LESÃO – Quando a lesão atingir vários

segmentos de uma parte maior do corpo, citar esta, mas quando atingir segmentos

idênticos em parte simétricas, citar os segmentos atingidos (lesão de dedos de ambas as

mãos, citar “dedos”). Em casos de lesão de diferentes segmentos de membros

simétricos, citar os membros (lesão do pé de um lado e da coxa do outro, citar

“membros inferiores”). No caso de lesão de diferentes segmentos de membros não

simétricos citar “localização múltipla”. Citar sistema ou aparelho, somente quando a

lesão atingir diretamente o referido sistema ou aparelho e não quando for conseqüência

de uma lesão externa. Assim afogamento e asfixia serão considerados lesões do

“aparelho respiratório”, bem como a absorção de substancias tóxicas que atingirem os

centros nervosos será considerada lesão do sistema nervoso; porém, a lesão externa da

cabeça, com comprometimento cerebral e paralisia, será considerada “lesão da cabeça”.

CLASSIFICAÇÃO DO PREJUÍZO MATERIAL – entre os diversos prejuízos

materiais, considerar apenas aqueles que, por sua natureza, puderem ter as

correspondentes despesas apuradas e indicar somente o de maior valor, devendo a perda

de tempo ser considerado como prejuízo material, somente nos casos em que não tenha

havido outros danos resultantes do acidente. Considera-se, inclusive, como perda de

tempo, o período em que o acidentado se desloca até o posto médico para receber

pequeno curativo e, logo após, retorna ao trabalho normal.

Nota – O cálculo do custo do acidente é assunto tratado em outro item e não deve ser

confundido com a CLASSIFICAÇÃO DO PREJUÍZO MATERIAL, cuja finalidade é

caracterizar o acidente e oferecer subsídios a uma análise adequada.

Page 28: Apostila - Gerencia de Riscos

Capítulo 4 – Avaliação de Riscos: Análise Preliminar de Riscos, Análise de Modos

de Falhas e Efeitos, Análise de Árvores de Falhas.

Análises Iniciais: Análise Preliminar de Riscos (APR)

Introdução

A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de

concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se

determinar os riscos que poderão estar presentes na fase operacional do mesmo.

Trata-se de um procedimento que possui especial importância nos casos em que o

sistema a ser analisado possui pouca similaridade com quaisquer outros existentes, seja

pela sua característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a

experiência em riscos no seu uso é carente ou deficiente.

Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como uma

revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. Nesta época, existiam mísseis cujos

sistemas continham características de alto risco, havendo um grande nível de perigo em

sua operação. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil balístico

intercontinental “Atlas”, quatro foram destruídos em rápida sucessão, sendo seu custo

unitário igual a 12 milhões de dólares. Esses mísseis foram projetados para uso de

combustíveis líquidos, e a análise foi desenvolvida numa tentativa de prevenção contra

o uso desnecessário de materiais, projetos e procedimentos de alto risco; ou, pelo

menos, para que se assegurasse que medidas preventivas fossem incorporadas, se essa

utilização fosse inevitável.

A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança;

no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de

projeto, sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos,

normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou específicas, necessárias

posteriormente, deverão ser usados os outros métodos de análise previstos.

Exemplo Ilustrativo

O exemplo escolhido para ilustração da APR é bastante antigo. Conta a mitologia

grega que o Rei Minos, de Creta, mandou aprisionar Dédalo e seu filho, Ícaro, na ilha de

mesmo nome. Com o objetivo de escapar para a Grécia, Dédalo idealizou fabricar asas,

o que fez habilidosamente com penas, linho e cera de abelhas. Antes da partida, Dédalo

advertiu a Ícaro que tomasse cuidado quanto a seu curso: se voasse a um nível muito

baixo, as ondas molhariam suas penas; se voasse muito alto, o sol derreteria a cera,

desagregando as penas e ele cairia no mar. Essa advertência, uma das primeiras análises

de riscos que poderíamos citar (na verdade, foi anterior a advertência de Deus para que

Adão não comesse a maçã), define o que hoje chamaríamos Análise Preliminar de

Riscos.

Adotamos esta situação para a ilustração do formato para a APR, mostrado na

figura a seguir. As categorias de risco usadas nesse modelo são apresentadas em

seguida, e foram adaptadas, pelos autores da norma militar americana MIL-STD-882,

que procura estimar uma “medida grosseira do risco presente”. A mesma classificação

de riscos é usada na Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE).

A propósito, como é de conhecimento do leitor, Ícaro voou muito alto, e pelos

motivos expostos por Dédalo, veio a cair no mar (Ícaro era um cabeça-dura).

Page 29: Apostila - Gerencia de Riscos

Willia Hammer, Handbook of System and Product Safety. © 1972. Traduzido e adapatado de Prontice-Hall Inc. Englewood Cliffs, New Jersey.

O modelo apresentado mostra a forma mais simples para uma APR. Outras

colunas poderão ser adicionadas, completando a informação, de forma a indicar critérios

a serem seguidos, responsáveis pelas medidas de segurança, necessidade de teste, e

outras ações a serem desenvolvidas.

Etapas Básicas na APR

Os seguintes passos podem ser seguidos, no desenvolvimento de uma APR:

1) REVER PROBLEMAS CONHECIDOS

Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos, para a determinação

de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.

2) REVISAR A MISSÃO

Ou seja, os objetivos, as exigências de desempenho, as principais funções e

procedimentos, os ambientes, os ambientes onde se darão as operações.

3) DETERMINAR OS RISCOS PRINCIPAIS

Quais serão os riscos principais, com potencialidade para causar direta e imediatamente

lesões, perda de função, danos a equipamentos, perda de material.

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS IDENTIFICAÇÃO: Sistema de vôo Ded I

SUBSISTEMA: Asas PROJETISTA: Dédalo RISCOS CAUSA EFEITO CAT.

RISCOCR

MEDIDAS PREVENTIVAS OU

CORRETIVAS

Radiação Voar muito alto

e

m

p

.

Calor pode derreter cera de

abelhas que une penas.

Separação e perda podem

causar má sustentação

aerodinâmica. Aeronauta

pode morrer no mar.

IV Prover advertência contra vôo muito alto e perto do sol

Manter rígida supervisão sobre

aeronauta. Prover trela de linho

entre aeronautas para evitar que o

jovem, impetuoso, voe alto.

Restringir área da superfície

aerodinâmica.

Umidade Voar muito

pe

r

t

o

d

.

Asas podem absorver a

umidade, aumentando de peso e falhando. O poder

propulsivo limitado pode não

ser adequado para compensar

o aumento de peso.

Resultado: perda de função e

afogamento possível do

aeronauta.

IV Advertir aeronauta para voar a meia altura, onde o sol

manterá as asas secas, ou onde taxa de acumulação de umidade é

aceitável para a duração da missão.

Page 30: Apostila - Gerencia de Riscos

4) DETERMINAR OS RISCOS INICIAIS E CONTRIBUINTES

Para cada risco principal detectado, elaborar as Séries de Riscos, determinando-se os

riscos iniciais e contribuintes.

5) REVISAR OS MEIOS DE ELIMINAÇÃO OU CONTROLE DOS RISCOS

Elaborar uma revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções compatíveis

com as exigências do sistema.

6) ANALISAR OS MÉTODOS DE RESTRIÇÃO DE DANOS

Devem ser considerados os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de

danos, no caso de perda de controle sobre os riscos.

7) INDICAR QUEM LEVARÁ A CABO AS AÇÕES CORRETIVAS

Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas, designando as atividades que

cada unidade deverá desenvolver.

A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais

detalhadas ou específicas, logo que forem possíveis. Deve ser lembrado que para

sistemas bem conhecidos, nos quais há bastante experiência acumulada em riscos,

a APR pouco adiciona. Nesses casos, a APR pode ser “colocada em by-pass”, sendo

imediatamente iniciadas as outras técnicas. Ressalte-se, entretanto, a sua

reconhecida utilidade, no seu domínio de aplicação.

CATEGORIAS DE RISCO (MIL STD 882) - ADAPTAÇÃO

CAT NOME CARACTERÍSTICA

I

DESPREZÍVEL NÃO DEGRADA O SISTEMA, NEM SEU

FUNCIONAMENTO.

NÃO AMEAÇA OS RECURSOS HUMANOS.

II

MARGINAL/LIMÍTROFE

DEGRADAÇÃO MODERADA/ DANOS MENORES.

NÃO CAUSA LESÕES.

É COMPATÍVEL OU CONTROLÁVEL.

III

CRÍTICA

DEGRADAÇÃO CRÍTICA.

LESÕES.

DANO SUBSTANCIAL.

COLOCA O SISTEMA EM RISCO E NECESSITA AÇÕES

CORRETIVAS IMEDIATAS PARA A SUA

CONTINUIDADE E RECURSOS HUMANOS

ENVOLVIDOS.

IV

CATASTRÓFICA SÉRIA DEGRADAÇÃO DO SISTEMA.

PERDA DO SISTEMA.

MORTES E LESÕES

Page 31: Apostila - Gerencia de Riscos

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS FOLHA ______/_____

IDENTIFICAÇÃO________________ DATA ____/____/____

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

Análise de riscos-serviços de instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas.

RISCO CAUSA EFEITO CAT.

RISCO

MEDIDAS

PREVENTIVAS

1. Alta Tensão Contato com equipamento

de outra concessionária.

Raios

Choque elétrico

Queimadura

grave

Morte

IV

Treinamento

Supervisão

Uso de EPI

Construir instalação

de terra adequada

2. Queda pela

Escada

Falta de amarração da

escada

Não utilização de EPI

(cinto)

Lesão

Fratura

Morte

IV

Supervisão

Uso de EPI

Treinamento

3. Agentes

Químicos

(entrada em

Caixas

subterrâneas)

Animais em

decomposição

Vazamento de

concessionária de

gás/esgotos.

Mal estar

Lesão

Morte

IV

Uso de detectores de

gases

Supervisão

Ventilação

4. Explosão na

Caixa

Subterrânea

Presença de misturas

explosivas e fontes de

ignição

Queimadura

grave

Fratura

Morte

IV

Uso de detector de

explosividade

Ventilação

Supervisão

5. Atropelamento Sinalização ineficiente

Falta de atenção

Lesão

Fratura

Morte

IV

Treinamento

Sinalização adequada

6. Acidentes com

veículos

Inabilidade

Falta de atenção dos

motoristas

Veículo em má condição

de manutenção

Lesão

Fratura

Morte

IV

Incentivo para reduzir

acidentes com

veículos

Manutenção

preventiva

Treinamento

7. Maçarico Inabilidade

Falta de atenção

Má condição de

manutenção

Queimaduras

nas mãos ou

corpo

III

Treinamento

Manutenção

RISCO

CAUSA

EFEITO

CAT.

RISCO

MEDIDAS

PREV. OU

CORRETIVAS

RESPONSÁVEL

Page 32: Apostila - Gerencia de Riscos

ANÁLISES DETALHADAS: ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS

(AMFE)

Introdução

Apresentaremos neste tópico uma técnica de análise detalhada, mostrando seus

objetivos principais e os procedimentos utilizados nas determinações de problemas

provenientes de equipamentos e sistemas: a Análise de Modos de Falha e Efeitos

(AMFE).

Está técnica nos permitirá analisar como podem falhar os componentes de um

equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que poderão

advir, e, conseqüentemente, estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para

aumentar a probabilidade de que o sistema ou equipamento realmente funcione de

maneira satisfatória.

Objetivos

Os principais objetivos de uma AMFE são:

― Revisão sistemática dos modos de falhas de um componente, para garantir

danos mínimos ao sistema;

― Determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes do

sistema;

― Determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação

do sistema (Falhas de Efeito Crítico);

― Cálculo de probabilidade de falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a

partir das probabilidades individuais de falha de seus componentes;

― Determinação de como podem ser reduzidas as probabilidades de falha de

componentes, montagens e subsistemas, através do uso de componentes com

confiabilidade alta, redundâncias no projeto, ou ambos.

Geralmente, uma Análise de Modos de Falha e Efeitos é efetuada, em primeiro

lugar, de uma forma qualitativa. Os efeitos das falhas humanas sobre o sistema, na

maioria das vezes, não são considerados nesta análise; eles estão incluídos, no

momento, no campo da Ergonomia (Engenharia Humana).

Numa etapa seguinte, poder-se-á aplicar também dados quantitativos, a fim de se

estabelecer uma confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema.

Neste capítulo, abordaremos somente a forma qualitativa desta análise detalhada,

ficando a aplicação de dados quantitativos para a “Análise de Árvores de Falhas

(AAF)”.

Procedimentos Utilizados

Antes de descrevermos os procedimentos utilizados para se realizar uma Análise

de Modos de Falhas e Efeitos, é conveniente recordarmos aqui o que vem a ser um

Sistema: É um arranjo ordenado de componentes que estão inter-relacionados e que

Page 33: Apostila - Gerencia de Riscos

atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma missão, num determinado

ambiente.

Torna-se evidente então que, para se conduzir uma AMFE, ou qualquer outro

método de análise, é necessário, antes de mais nada, conhecer e compreender

perfeitamente a missão do sistema, as restrições (ambiente) sob as quais irá operar, e os

limites que representam sucesso e falha. Uma vez conhecidas essas bases, pode-se

finalmente iniciar a análise do sistema.

Para efetuarmos a análise detalhada de que estamos tratando, utilizaremos um

modelo, como o mostrado a seguir, onde serão registradas todas as informações e dados

relativos ao sistema ou subsistema em estudo. Esse modelo é apenas uma das formas de

representação das muitas existentes, cabendo a cada empresa idealizar a que melhor se

adapta a ela.

Para o procedimento das entradas nas várias colunas desse modelo, adotam-se os

seguintes procedimentos:

a) Divide-se o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados.

b) Traçam-se diagramas de blocos funcionais do sistema e de cada subsistema, a fim de se

determinar seus inter-relacionamentos e de seus componentes.

c) Prepara-se uma listagem completa dos componentes de cada subsistema, registrando-se,

ao mesmo tempo, a função específica de cada um deles.

d) Determina-se, através da análise de projetos e diagramas, os modos de falha que

poderiam ocorrer e afetar cada componente.

Deverão ser considerados aqui quatro modos de falha:

― Operação prematura;

― Falha em operar num tempo prescrito;

― Falha em cessar de operar num tempo prescrito;

― Falha durante a operação.

ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS

1.

Empresa____________________________________________________________________________ 2. Subsistema_________________________________________________________________________

3. Folha N.º__________________________________________________________________________

4. Preparado por_____________________________________________________________________

5. local e data___________________________________________________________________

Componente Modos

de

Falha

Possíveis Efeitos Categorias

de

Risco

Métodos

da

Detecção

Ações de

Compensação

E Reparos Em outros

componentes

No

desempenho

total do

subsistema

Page 34: Apostila - Gerencia de Riscos

Essas limitações devem-se à própria definição de confiabilidade que, como

veremos é a probabilidade de êxito de uma missão, dentro de um tempo específico e sob

condições específicas.

Freqüentemente, haverá vários modos de falha para um único componente. Um ou

mais modos de falha poderão gerar acidentes, enquanto que outros não. Portanto, cada

falha deverá ser considerada separadamente, como um evento independente, sem

nenhuma relação com outras falhas no sistema, exceto os efeitos subseqüentes que

possa produzir.

A probabilidade de falha do sistema ou subsistema será, então, igual à

probabilidade total de todos os modos de falha. Quando da determinação de

probabilidades de acidentes, deverão ser eliminadas todas as taxas de falha relativas aos

modos de falha que não geram acidentes.

e) Indicam-se os efeitos de cada falha específica sobre outros componentes do subsistema

e, também, como cada falha específica afeta o desempenho total do subsistema em

relação à missão do mesmo.

f) Estima-se a gravidade de cada falha específica, de acordo com as seguintes categorias

ou classes de risco, já mencionadas no tópico anterior:

I. Desprezível: a falha não irá resultar numa degradação maior do sistema, nem irá

produzir danos funcionais ou lesões, ou contribuir com um risco ao sistema;

II. Marginal (ou limítrofe) a falha irá degradar o sistema numa certa extensão, porém, sem

envolver danos maiores ou lesões, podendo ser compensada ou controlada

adequadamente;

III. Crítica: a falha irá degradar o sistema causando lesões, danos substanciais, ou irá

resultar num risco inaceitável, necessitando ações corretivas imediatas;

IV. Catastróficas: a falha irá produzir severa degradação do sistema, resultando em sua

perda total, lesões ou morte.

Poder-se-á, também, acrescentar uma outra coluna ao modelo, onde serão

estimados, para cada modo de falha especifico, os tempos médios entre falhas (TMEF).

A princípio, poderá ser utilizada a seguinte classificação simplificada de taxas de falha:

― Provável: uma falha em menos de 10.000 horas de operação;

― Razoavelmente provável: uma falha entre 10.000 e 100.000 horas de operação;

― Remota: uma falha entre 100.001 e 10.000.000 de horas de operação;

― Extremamente remota: uma falha em mais de 10.000.000 de horas de operação.

A estimativa das taxas de falha poderá ser feita, entre outras maneiras, através de

taxas genéricas desenvolvidas a partir de testes realizados pelos fabricantes dos

componente; pela comparação com equipamentos ou sistemas similares, com o auxílio

de dados de engenharia.

g) Indicam-se, finalmente, os métodos de detecção de cada falha específica, e as possíveis

ações de compensação e reparos que deverão ser adotadas, para eliminar ou controlar

cada falha específica e seus efeitos.

A Análise de Modos de Falha e Efeitos é muito eficiente quando aplicada a

sistemas mais simples ou falhas singelas. Suas inadequações levaram ao

desenvolvimento de outros métodos, tais como a “Análise de Árvores de Falhas

(AAF)”, que a completa excelentemente.

Modos de Falha

Os modos básicos de falha são 4:

Page 35: Apostila - Gerencia de Riscos

A. Falha em operar no instante prescrito;

B. Falha em cessar de operar no instante prescrito;

C. Operação prematura;

D. Falha em operação.

Devemos analisar cada componente em seus possíveis modos de falhas.

Verifiquemos quais os modos de falha de um fusível comum; ele poderá apresentar dois

modos de falha:

1. Não abre o circuito quando a corrente ultrapassa o seu valor nominal – observar

que este modo de falha corresponde a “não operar no instante prescrito” (quando

solicitado).

2. Abre o circuito sem que a corrente tenha atingido o seu valor nominal de

trabalho – este modo de falha seria então uma “operação prematura”.

Os modos A, B e C se aplicam a componentes cuja ação é intermitente; o modo D

a componentes de operação contínua. Cuidado deve ser tomado na interpretação deste

modo: é claro que num sistema todos os componentes estão “em operação”; porém uma

ação pode ser intermitente ou contínua; daí a distinção. Um exemplo deste caso é o de

uma lâmpada de área, em local sem iluminação natural, ou o de um motor de um

ventilador que mantém ereto um armazém inflável.

Observar que o modo C pode ser originado por problemas de “set point”.

Similarmente, qualquer componente pode ser analisado segundo seus possíveis

modos de falha, os quais podem ser enquadrados nestas categorias básicas na grande

maioria dos casos.

Procure agora determinar os possíveis modos de falha dos seguintes elementos:

1. Termostato de uma geladeira.

2. Disco de ruptura.

3. Válvula de segurança de uma caldeira. .

Nem sempre é possível enquadrar modos de falha nas classes acima (embora seja

muito útil raciocinar dessa maneira). Vide exemplos abaixo:

Observe também que às vezes é preferível especificar o modo de falha em

termos concretos, subentendendo-se o modo formal básico.

COMPONENTE MODO DE FALHA

Fluido de um processo

Relé

Fora de especificação

Instabilidades

Page 36: Apostila - Gerencia de Riscos

ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS – “CAIXA D’ÁGUA”

COMPO-

NENTE

MODO

DE

FALHA

EFEITOS

CAT.

RISCOS

MÉTODOS DE

DETECÇÃO

AÇÕES DE

COMPENSAÇÃO/

REPAROS

OUTROS

COMPONENT

ES

NO (SUB)

SISTEMA

COMO UM

TODO

Flutuador

Falha em

flutuar

Válvula de

entrada abre;

recipiente pode

ir ao nível máximo.

Nenhum

II

Observar saída do

ladrão, consumo

excessivo.

Excesso de água

pelo ladrão (válvula

de alívio); reparar

ou substituir bóia; cortar suprimento.

Válvula de

entrada

Emperra aberta

(falha em

fechar quando o nível sobe)

Flutuador fica

submerso;

recipiente pode ir ao nível

máximo.

Nenhum

II

Idem

Idem; reparar ou

substituir válvula;

cortar suprimento.

Emperra

fechada (falha

em abrir

quando o nível

desce)

Flutuador fica

suspenso;

recipiente pode

ir ao nível

mínimo.

Suprimento cessa

IV

Falta de água,

havendo água na

rede de entrada.

Reparar ou

substituir; conseguir

suprimento externo.

Válvula de

alívio

(ladrão)

Falha em dar

vazão (entope).

Nenhum

Nenhum

I

Inspeção periódica;

testes.

Desentupir; a menos

que combinada com

outras falhas, sem

importância.

Válvula de

entrada

e

Válvula de

alívio

Emperra aberta

Flutuador fica

submerso;

recipiente pode

transbordar.

Operação

aparentemente

normal; risco de

acidentes elétricos

no recinto da

caixa: tubulação

pode ficar

energizada.

IV

Umidade;

infiltração;

“choque” nos

registros; consumo

excessivo.

Cortar suprimentos

(água, energia);

utilizar água

(descarga);

desentupir ladrão;

reparar ou substituir

válvula.

Entope

Recipiente

(caixa)

Rachadura,

colapso.

Nenhum

Suprimento cessa

IV

Iguais ao item

anterior.

Cortar suprimentos;

reparar ou

substituir.

Page 37: Apostila - Gerencia de Riscos

ANÁLISE QUANTITATIVA: ANÁLISE DE ÁRVORES DE FALHAS (AAF)

Introdução

Embora o método de análise das árvores de falhas seja um técnica razoavelmente

recente, possuindo agora 26 anos, já foi aplicada com sucesso em problemas bastante

intricados de segurança no campo aeroespacial. Esse sucesso fez com que ganhasse

aceitação não apenas dentro desse ramo de indústria, mas também junto ao

Departamento de Defesa dos Estados Unidos, o qual tornou a análise uma exigência

em seus contratos para projetos de novos mísseis e aeronaves. Já em 1966, era usada

em problemas de segurança do produto (mísseis, aeronaves e automóveis), pelos

engenheiros de projeto, na fase de desenvolvimento do mesmo.

A análise das árvores de falhas foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell

Telephone em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do míssil

balístico intercontinental “Minuteman”. O pessoal da Bell, velho conhecedor da lógica

Booleana em aplicações nos equipamentos de telecomunicação, adaptou tais princípios

para criar o novo método. Engenheiros e matemáticos da Boeing Co., empenharam-se a

fundo no desenvolvimento adicional desses procedimentos, e se tornaram seus

propositores mais destacados. A técnica foi então modificada de maneira que a

simulação de computadores de alta velocidade se tornou uma realidade.

A análise é um método excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar

um evento indesejável (falha, risco principal ou catástrofe). O estudo dos Laboratórios

Bell foi empreendido para a determinação das combinações de eventos e circunstâncias

que poderiam causar certas catástrofes específicas, uma das quais era um lançamento

não autorizado do míssil. Os métodos de análise de confiabilidade em uso na época, não

conduziam, por si sós, à determinação das possibilidades e probabilidades de ocorrência

daqueles eventos, devido ao complexo inter-relacionamento de recursos humanos,

equipamentos, materiais, e ambiente. A AAF justamente encontra sua melhor aplicação

em tais situações complexas, pela maneira sistemática na qual os vários fatores podem

ser apresentados. Trata-se, com efeito, de um modelo no qual dados probabilísticos

podem ser aplicados a seqüências lógicas.

Como decorrência de seu rápido desenvolvimento e sofisticação, é possível

considerar a análise de árvores de falhas segundo três diferentes níveis de

complexidade:

1. Desenvolver a árvore e simplesmente analisá-la, sem efetuar qualquer cálculo;

2. Desenvolver a árvore e efetuar os cálculos através de calculadoras portáteis;

3. Desenvolver a árvore e utilizar-se de um computador para efetuar os cálculos.

Descrição do Método

O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos:

a. Seleciona-se o evento indesejável, ou falha, cuja probabilidade de ocorrência

deve ser determinada;

b. São revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de

projeto, exigências do sistema, etc., determinando-se as condições, eventos

particulares ou falhas que poderiam contribuir para ocorrência do evento

indesejado;

Page 38: Apostila - Gerencia de Riscos

c. É preparada uma “árvore”, através da diagramação dos eventos contribuintes e

falhas, de modo sistemático, que irá mostrar o inter-relacionamento entre os

mesmos e em relação ao evento “topo” (em estudo). O processo se inicia com

os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o “primeiro

nível”; à medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos e

falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados

são chamados “Árvores de Falhas”. O relacionamento entre os eventos é feito

através de portas lógicas, como veremos adiante;

d. Através da Álgebra Booleana, são desenvolvidas expressões matemáticas

adequadas, representando as “entradas” das árvores de falhas. Cada porta

lógica tem implícita uma operação matemática, e estas podem ser traduzidas

em última análise por ações de adição ou multiplicação. A expressão é então

simplificada o mais possível, através dos postulados da Álgebra Booleana;

e. Determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade

de ocorrência de cada condição ou evento, presentes na equação simplificada.

Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas, dados dos fabricantes,

experiência anterior, comparação com equipamentos similares, ou ainda

obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo;

f. As probabilidades são aplicadas à expressão simplificada, calculando-se a

probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado.

Ressalta-se aqui que não necessariamente será levada a análise até os dados

quantitativos, ou até o nível de aprofundamento e sofisticação do uso de computador;

entretanto, mesmo ao se aplicar o procedimento em seu primeiro nível de complexidade

(simples diagramação da árvore), este leve ao analista um grande número de

informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo,

propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e possibilidades imediatas de

atuação, no sentido da correção de condições indesejadas.

Outras aplicações ou corolários do uso das árvores de falhas podem ser:

― A determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos, dentre os

“ramos” da árvore, que levam ao “topo”;

― A identificação de falhas singulares ou localizadas importantes no processo;

― O descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a

probabilidade de contratempo em estudo.

Normalmente, encontram-se certas seqüências de eventos centenas de vezes mais

prováveis na indicação do evento indesejado do que outras. Portanto, é relativamente

fácil achar-se a principal combinação de eventos que precisa ser prevenida de modo a

reduzir a probabilidade de ocorrência do evento-topo.

Certas proposições devem ser assumidas, para o uso da AAF, e dizem respeito

tanto às suas características de funcionalidade, quanto às suas limitações. As

proposições envolvem as características de componentes, condições, ações ou eventos:

1. Os subsistemas, componentes e itens afins, podem apresentar apenas dois

modos condicionais: ou operam com sucesso, ou falham (totalmente). Não

existe operação parcialmente bem sucedida.

2. As falhas básicas são eventos independentes.

3. Cada item tem uma taxa de falha constante, que pressupõe uma distribuição

exponencial.

Page 39: Apostila - Gerencia de Riscos

Todas estas implicações ficarão mais claras à medida que formos desenvolvendo

o método.

Page 40: Apostila - Gerencia de Riscos

Simbologia Lógica – Portas Lógicas

Apresentamos a seguir a simbologia utilizada na AAF; pode-se dizer que é

universal, uma vez que há mínimas diferenças entre os diversos autores.

PORTA E

PORTA OU

HEXÁGONO

RETÂNGULO

CÍRCULO

Módulo ou porta AND (E). relação lógica AND-A. Output ou

saída A existe apenas se todos os B1, B2,..., Bn, existirem

simultaneamente.

Módulo ou porta OR (OU). Relação lógica inclusiva OR-A.

Output ou saída A existe, se qualquer dos B1, B2,..., Bn, ou

qualquer combinação dos mesmos existir.

Módulo ou porta de inibição. Permite aplicar uma condição ou restrição à seqüência. A entrada ou input e a condição de

restrição devem ser satisfeitas para que se gere uma saída ou

output.

Identificação de um evento particular. Quando contido numa

seqüência, usualmente descreve a entrada ou saída de um

módulo AND ou OR. Aplicada a um módulo, indica uma condição limitante ou restrição que deve ser satisfeita.

Um evento, usualmente um mau funcionamento, descrito em

termo de conjuntos ou componentes específicos. Falha

primária de um ramo ou série.

AAF – Simbologia Lógica

SEGURANÇA DE SISTEMAS

Page 41: Apostila - Gerencia de Riscos

CASA DOS EVENTOS

DIAMANTE

RESTRIÇÃO

TRIÂNGULO DE

TRANSFERÊNCIA

TRIÂNGULO DE

TRANSFERÊNCIA

Um evento que normalmente se espera que ocorra;

usualmente um evento que ocorre sempre, a menos que se

provoque uma falha.

Um evento “não desenvolvido”, mas à causa de falta de

informação ou de conseqüência suficiente. Também pode

ser usado para indicar maior investigação a ser realizada,

quando se puder dispor de informação adicional.

Indica ou estipula restrições. Com um módulo AND, a

restrição dever ser satisfeita antes que o evento possa ocorrer.

Com um módulo OR, a estipulação pode ser que o evento não ocorrerá na presença de amobos ou todos os inputs

simultaneamente. Quando é usado com um módulo inibidor,

a estipulação é uma condição variável.

Um símbolo de conexão a outra parte da árvore de falhas,

dentro do mesmo ramo-mestre. Tem as mesmas funções, seqüências de eventos, e valores numéricos.

Idem, mas não tem valores numéricos.

Page 42: Apostila - Gerencia de Riscos

Um exemplo simples

Para ilustração da AAF, será usado como exemplo3 um sistema domiciliar de alarme

contra fogo. Como mostrado no diagrama esquemático, existem sensores no primeiro e

segundo pisos, com fiação conectada ao alarme, o qual é energizado através da tensão

doméstica (110 V).

O evento indesejável selecionado é: “um incêndio sem alarme”.

Examinando a árvore, vemos que:

a) O evento poderá sobrevir se houver um incêndio no primeiro piso sem alarme,

OU um incêndio no segundo piso sem alarme;

b) Um incêndio no primeiro piso sem alarme significa ter-se um incêndio no

primeiro piso E o alarme incapaz de responder à existência de fogo;

c) O alarme poderá falhar ou responder ao fogo se o sensor do primeiro piso

falhar, OU se o alarme estiver inoperante;

d) O alarme tornar-se-á inoperante, se o mesmo falhar, ou seja, se a “cigarra”

falhar, OU se não houver tensão a ele fornecida, OU ainda se as linhas do

sensor falharem;

e) Não haverá potência para o alarme, se a linha de potência falhar, OU se não

houver potência elétrica domiciliar.

Similarmente, o ramo que envolve o segundo piso pode ser desenvolvido com as

mesmas considerações. O símbolo de transferência é então aposto no local apropriado,

mostrando que existe uma repetição de condições, a partir do ponto assinalado, análogas

às do primeiro piso.

3 Adaptação e complementação da AAF de um exemplo de J. L. Recht na revista “National Safety News”

– April 1966.

Page 43: Apostila - Gerencia de Riscos

Árvore de Falhas para Sistema de Alarme de Fogo Domiciliar

Fogo sem Alarme

Fogo no 1.º piso sem Alarme

Fogo no 2.º piso sem Alarme

Fogo no 1.º piso

Fogo no 2.º piso

Alarme incapaz de responder a fogo no 1.º piso

Alarme incapaz de responder a fogo no 2.º piso

Alarme inoperante

Sensor 1.º piso falhou

T

T

Alarme Inoperante

Analise a árvore, verificando as comportas utilizadas e a simbologia que discrimina os diferentes tipos de eventos. Notar que há eventos “não desenvolvidos”, que poderiam gerar outros ramos ou “novas” árvores

completas

Alarme falhou

Não há potência

no sistema

Linhas do sensor falharam

Não há Potência comercial

Falha na Linha de potência

Sensor 2.º piso falhou

Page 44: Apostila - Gerencia de Riscos

Árvore de Falhas para Sistema de Alarme de Fogo Domiciliar - Notação

Page 45: Apostila - Gerencia de Riscos

Procedimento para Construção da Árvore de Falha

Introdução

Um FTA, na sua fase inicial de elaboração, é basicamente uma representação

gráfica da relação causa e efeito, obtida quando a falha de um sistema é

estabelecida, através da pesquisa das diferentes causas possíveis de sua origem.

Exemplo n.º 1:

Como um primeiro exemplo de construção de um FTA, considere como

falha topo “Motor falha em dar a partida”, no sistema representado na figura abaixo.

Uma definição clara da falha topo é necessária mesmo que o evento seja expresso de

uma forma abreviada. No caso mostrado o evento topo é que o motor deixa de pegar

quando o interruptor é fechado em um determinado espaço de tempo (Fig. 8.1)

Figura 8.1 – Elaboração do FTA de uma falha topo.

Análise do FTA Elaborada por Etapas

Observe que a classificação dos eventos de falha obtidos a partir do

diagrama do circuito de funcionamento constitui um ponto importante para se obter o

FTA mostrado na figura.

A falha topo, “motor falha em dar a partida” tem basicamente três causas,

falha primária do motor, falha secundária do motor e falha do comando do motor. A

falha primária do motor está baseada no próprio projeto e nos resultado advindos desta

falha.

A falha secundária é devida a causas externas ao projeto do motor, como:

a) Trabalho em condições anormais pelo fato de a chave do circuito

permanecer fechada em decorrência da operação anterior,

provocando um super-aquecimento da fiação, que dá origem a um

curto ou abertura do circuito elétrico;

Page 46: Apostila - Gerencia de Riscos

b) Condições fora do especificado para operação, como vibração

problemas mecânicos, etc;

c) Manutenção imprópria, como lubrificação inadequada dos

rolamentos do motor.

A falha de comando é causada por ordens ou ruídos provocados por

componentes que gerenciam a operação no caso do problema analisado, “não

existência de corrente no motor”. As falhas primárias ou secundárias são causadas

por distúrbios dos componentes mostrados no circuito. Um componente pode não

estar na condição de funcionamento em um instante “t”, se distúrbios já ocorridos

anteriormente quebraram este componente e ele ainda não foi reparado.

Os distúrbios podem ter ocorrido em qualquer intervalo de tempo antes do

instante “t”. Entretanto, não vamos voltar no tempo, por conseguinte uma falha

primária ou secundária no instante “t” torna-se um evento terminal. Em outras

palavras, um FTA é uma fotografia de falhas que ocorrem em um sistema num

determinado espaço de tempo.

Os distúrbios nada mais são do que fatores que ocasionam a condição de um

componente, em estado de operação, passar para o estado fora de operação

quebrado, etc. Em outras palavras, podemos afirmar que os distúrbios são

probabilidades transitórias de os componentes falharem.

As falhas primárias estão representadas por círculos e consistem no evento

básico que provoca o aparecimento da falha.

As falhas secundárias estão indicadas através de um diamante, mostrando se

tratar de um evento ainda não desenvolvido para a determinação de causas. Dados

quantitativos desta falha podem ser estimados através do uso de métodos

apropriados, no caso de ela se tornar um evento básico, assunto abordado em

capítulos anteriores.

Como a falha de comando “não tem corrente elétrica no motor” é causada

pelos componentes da vizinhança, um desdobramento possível e similar a esta

falha é o “fusível não esta energizado”. Neste caso temos primeiramente uma falha

primária do fusível, o “fusível falha em abrir, em função de características

definidas pelo projeto”. Posteriormente, temos uma falha secundária, “o fusível

abre por causa de corrente excessiva”. Devemos também levar em consideração

uma falha de comando, “o fusível não esta energizado”. Outro ponto importante

na construção da árvore é o conhecimento técnico do produto. No exemplo em

questão, analisamos todos os componentes da vizinhança e verificamos que não

existem falhas de componente que possam causar o fato de não existir corrente no

fusível. Portanto, podemos desconsiderar a falha de comando e o FTA está

concluído.

Uma falha secundária do fusível pode ser causada pela passagem de corrente

excessiva através dos componentes existentes na vizinhança. Qualquer corrente

excessiva antes do intervalo de tempo “t” porque infinitas vezes anteriores o fato já

ocorreu.

Entretanto, nós podemos desenvolver um FTA para este evento, dentro de

um intervalo de tempo analisado.

Observe que, no evento “o gerador não possui corrente elétrica”, existe uma

portabilidade relativamente alta, por exemplo, 0.9999. Nós chamamos este tipo de

evento de “Eventos de Alta Probabilidade”.

Neste caso removemos os eventos de alta probabilidade, pois eles por si só

merecem uma análise detalhada. O objetivo da árvore de falha é analisar o

Page 47: Apostila - Gerencia de Riscos

desdobramento das falhas dos eventos restantes, pois eles levarão ao domínio do

sistema. Somente nos casos baseados em uma análise rigorosa dos desdobramentos

da falha é que este tipo de eventos de alta probabilidade permanece na árvore,

quando associados com a porta “E”. Desta forma, podemos fazer uma

simplificação árvore. Estes eventos de alta probabilidade permanecem também na

árvore quando o nosso objetivo é obter uma probabilidade do evento topo.

Na Figura, verifica-se a utilização dos seguintes tipos de eventos:

Retângulo

Círculo

Diamante

Constata-se nesta figura a associação de eventos representados por

retângulos, um interligado ao outro, sem a utilização de portas lógicas. Esta

associação entre estes eventos, sem a utilização de portas para efeito de cálculo de

confiabilidade, nada acrescentam, apenas explicam melhor o evento da falha,

devido a isto são classificados por colunas.

Page 48: Apostila - Gerencia de Riscos

Exemplo de Utilização da Metodologia do FTA.

Page 49: Apostila - Gerencia de Riscos

Os eventos representados por retângulo são decorrentes de causas

secundárias, razão pela qual devem ser desdobrados conforme a dependência

funcional (Eventos Estatisticamente Dependentes). Na condição que estão

representados na figura, não permitem o cálculo de confiabilidade de evento topo.

Análise

Relação Causal

Original

Simplificação da

Relação Causal

Original Simplificação

de um FTA

quando existe 1 evento de alta

probabilidade

associado a um

evento qualquer através da porta

“E”.

Simplificação

de um FTA com

1 evento de alta probabilidade

associado a dois

ou mais eventos

através da porta “E”.

Simplificação de um evento de

baixa

probabilidade associado a

outro evento

através da porta “OU”.

Simplificação

de um FTA com um evento de

baixa

probabilidade associado a dois

ou mais eventos

através da porta

“OU”.

Tabela de Simplificação de Eventos que Possuem Alta e Baixa Probabilidade.

Page 50: Apostila - Gerencia de Riscos

Pontos Importantes na Construção do FTA

Existem 7 pontos importantes a serem observados na construção de uma

árvore de falhas, que são os seguintes:

1. Substitua um evento abstrato por outro mais concreto em temos

de informação. Neste caso não utilizamos portas lógicas, mas sim

uma coluna que não significado lógico em temos de

funcionamento do sistema analisado.

2. Desdobre um evento em outros eventos complementares, que

necessitam de ocorrência simultânea para que o evento topo

aconteça. Utilizamos a porta lógica “E”. Exemplo: explosão de

um tanque desdobrado em “Explosão por enchimento em

excesso” e “Explosão por reação química”.

3. Estabeleça causas distintas para cada um dos eventos.

Representamos esta ligação através do uso da porta lógica “OU”.

4. Associe um evento gatilho a um “Evento não Previsto no

Projeto”. Esta relação entre estes eventos é indicada através do

uso da porta lógica”E”.

5. Descubra eventos cooperativos de causas que originam o evento

topo. Neste caso esta representação é efetuada com a utilização

da porta lógica “E”. Exemplo: existência de chama e vazamento

de líquido inflamável.

6. Desdobre eventos chaves em eventos cooperativos. A relação

entre estes eventos é representada pela porta lógica “E”.

7. Desdobre as falhas dos componentes de forma que se possa

estabelecer uma rota para cada causa associada aos diversos

modos de falha. Representamos estes desdobramentos de evento

abstratos para falhas primárias pela porta lógica “OU”.

Page 51: Apostila - Gerencia de Riscos

Item Análise Parte correspondente

do FTA

1

Equivalente,

porém menos

abstrato.

2

Classificação das

causas que

originam o

evento E

3

Definição das

causas que

originam o

evento E

4

Evento gatilho

versus

evento não

previsto no

projeto

Page 52: Apostila - Gerencia de Riscos

5

Causas

Cooperativas

6

Falha de um

componente

abstrato

7

Desdobre as

falhas dos

componentes

Pontos Importantes na Construção do FTA.

Page 53: Apostila - Gerencia de Riscos

Cuidados na Construção do FTA

Devemos estar alerta, na construção do FTA, para os seguintes pontos:

1. Muitas vezes, o funcionamento normal de um componente

auxilia na propagação de uma seqüência de falhas. Neste caso

admite-se que o componente está no seu estado normal de

funcionamento;

2. Descreva em detalhes as falhas;

3. Evite um desdobramento de Porta Lógica para Porta Lógica;

4. Pense na árvore por partes;

5. As entradas da Porta Lógica devem ser sempre estabelecidas;

6. Escreva ao lado da árvore de falhas, na fase de construção notas

que explicam as situações que possivelmente causaram a

ocorrência de falha;

7. Os princípios são válidos para ambos os lados das Portas

Lógicas.

8. Destaque os eventos secundários e efetue uma análise cuidadosa

em função das etapas de análise e de cálculo, requeridos por este

tipo de evento, descritos nos capítulos anteriores. Analise e

represente na árvore sua dependência em termos de

probabilidade condicional, caso ocorra da seguinte forma;

Pr (A/C) = É a probabilidade de ocorrência do evento A,

sendo que o evento C também ocorre.

PrC

C)(A,Pr (A/C)Pr

Page 54: Apostila - Gerencia de Riscos

Exemplo Completo e Exercício

Apresentaremos a seguir um exemplo mais elaborado, onde já se propõe um

exercício ao leitor, e que é desenvolvido até o valor numérico da probabilidade do

evento indesejado. Neste exemplo, o evento que está sendo analisado é a possibilidade

de superaquecimento de um trecho da fiação mostrada na figura a seguir.

O sistema funciona da seguinte maneira: o circuito é projetado para ativar a

operação do motor quando a chave (Ch) é fechada por um sistema de controle externo.

Ao ser fechada, a chave aplica uma potência a bobina do relé, através dos contatos do

temporizador, fechando seus contatos (do relé). A potência então atinge o motor, através

do fusível. Pela abertura da chave, a potência é removida da bobina do relé, abrindo

seus contatos e cortando a energia para o motor. Neste circuito, o temporizador e o relé

são dispositivos de segurança. Os contatos do temporizador se abrirão, desenergizando a

bobina do relé, se a chave (Ch) falhar em abrir depois de um intervalo predeterminado.

O fusível irá abrir, desenergizando o circuito, se o motor entrar em curto durante a

operação. A falha crítica a ser analisada é o superaquecimento do fio AB.

Ch (interruptor c/ controle externo de operação)

TBobina

Temporizador

Conexões

Bobina

RRelé

Contatos

M Motor

Fusível

Fiação

CIRCUITO ELÉTRICOA B

FONTE DC

FONTE CA

Page 55: Apostila - Gerencia de Riscos

Sistema de Alarme de Fogo Domiciliar – Árvore Simplificada

FOGO

X1 X2

Fogo sem Alarme

Fogo no 1.º Piso

Fogo no 2.º Piso

A1

Sensor1.º pisofalhou

X3

Sensor2.º pisofalhou

X4

Alarme inoperante

Alarmefalhou

Linhas do sensor

falharam

Não háPotência

Comercial

Falha naLinha de Potência

A5

X5 X6 X7

X8X1

Fogo no 1.º Piso

X2

Fogo no 2.º Piso

A partir da equação simplificada pode-se traçar uma árvore de falhas simplificada,

como a que vemos acima para o exemplo dado. Se tivéssemos valores

probabilísticos para os diversos eventos anotados, poderíamos então calcular a

probabilidade do evento “Fogo sem Alarme”. Como vemos adiante, essas

probabilidades devem ser entendidas segundo o conceito de confiabilidade, ou

seja, não são dados absolutos, mas estão ligados a um tempo de operação.

Page 56: Apostila - Gerencia de Riscos

O superaquecimento pode ser devido a duas causas básicas: sobrecorrente na

fiação E aplicação de potência ao sistema por um tempo prolongado (uma vez que

o aquecimento não é um fenômeno instantâneo). Dessa forma, é iniciada a árvore

de falhas mostrada na figura a seguir, usando-se uma comporta AND. No ramo

principal esquerdo da árvore, vemos que uma sobrecorrente ocorrerá, se o fusível

não abrir, E se o motor estiver em curto. O leitor deve notar que este é um modo

específico de falha para o motor. O fusível não abrirá, se estiver

superdimensionado, ou se, ainda que de dimensionamento correto, falhar em abrir

(OR). E assim por diante.

Como já foi mostrado na apresentação da simbologia, os eventos representados

por círculos são falhas básicas, que podem ser quantificadas. Os eventos “não

desenvolvidos” por falta de informação, ou que necessitam de investigação

adicional, são representados por losangos. Note-se também que os eventos

indicados “falha primária” são aqueles que não dependem da ocorrência de outros

eventos (eventos independentes). Uma falha secundária é aquela gerada como

resultado de uma falha contribuinte. Nestes casos, também teremos eliminação

matemática dessas falhas no processo de simplificação, ao aparecerem em outros

ramos ou sub-ramos da árvore. Dessa forma, o processo de simplificação irá

eliminar a duplicação de probabilidades que distorceriam o valor numérico final.

A seguir, apresentamos as expressões iniciais para o processo de simplificação da

árvore lógica deste exemplo.

Page 57: Apostila - Gerencia de Riscos

Árvore de Falhas com Falhas Secundárias