Apresentação: André Santana Guerra; Gabriel Lima Rodrigues Coordenação: Luciana Sugai; Paulo R. Margotto Brasília, 10/02/2012

Apresentação: André Santana Guerra; Gabriel Lima RodriguesCoordenação: Luciana Sugai; Paulo R. Margotto

Brasília, 10/02/2012www.paulomargotto.com.br

: CONVULSÃO FEBRIL

HRAS

http://www.paulomargotto.com.br/

ID: MMA, 8 meses, feminino, 5.000 g Paciente compareceu ao serviço com

crise epiléptica há 10 minutos. O pediatra de plantão constatou crise generalizada tônica, cianose, ausência de movimentos respiratórios associado a espasmo de toda a musculatura esquelética.

CONDUTA???

CONDUTA: Iniciado oxigenioterapia sob máscara com

FiO2 100% e monitorização da Sat de O2 Paciente, imediatamente, iniciou

movimentos respiratórios Administrado 2 mg de Diazepam EV sem

resposta em 5 minutos Após nova infusão de 2 mg de Diazepam,

a crise cessou

E SE HOUVER DIFICULDADE PARA OBTENÇÃO DO ACESSO VENOSO ???

Diazepam bucal e retal Midazolan bucal, nasal e IM

HDA após estabilização do quadro: Mãe refere quadro febril há 3 dias, progressiva,

chegando a 39° C, que diminuía com uso de dipirona, mas remitia antes de 6 horas. Associado ao quadro, refere aumento da irritabilidade, coriza hialina, tosse seca e eritema conjuntival. Nega dispneia, vômitos e diarreia.

Há 1 hora, paciente apresentou quadro de crise tônico-clônica generalizada, com duração de 15 minutos, cessando após 2 doses de diazepam, com sonolência breve no estado pós-ictal. Temperatura axilar após a crise de 40°C.

2 horas após a estabilização da crise, a criança apresentava bom estado geral, estava ativa e reativa.

Antecedentes: Pessoais: nega episódios semelhantes,

doenças, internações prévias e alergias Familiares: mãe e pai saudáveis. Tio,

30 anos, faz tratamento para epilepsia há 15 anos

Fisiológicos: parto normal, a termo, AIG, sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Amamentação exclusiva até 6 meses. Imunização atualizada, última vacinação há 4 dias

???

EXAME FÍSICO: BEG, eutrófica, hipocorada +/4+, hidratada,

anictérica, acianótica e eupneica Presença de coriza amarelada, orofaringe

hiperemiada, e otoscopia sem alterações Neurológico: ausência de sinais meníngeos,

ativa e reativa, fontanela anterior plana e normotensa

ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros, FC: 140 bpm, pulsos cheios e simétricos

AR: MV fisiológico, sem ruídos adventícios, FR: 36 irpm, Sat O2: 96%

ABD: semigloboso, RHA+, timpânico, sem visceromegalias e massas palpáveis

Extremidades: bem perfundidas e sem edema

EXAMES COMPLEMENTARES Hemácias- 3,65 x 106 , Hg: 10,5, Ht: 36%. Leucócitos 13.000, 42% segmentados, 2%

bastões, 51% linfócitos, 5% monócitos. Plaquetas: 216.000. VHS: 34. TGO: 38, TGP: 42. Ur: 40, Cr: 0,4.

Outros exames???

Glicemia, eletrólitos e exames toxicológicos sem alterações

Não foram realizados exames de imagem

Líquor não foi puncionado devido ao bom estado geral da criança

HIPÓTESES ???

???

EVOLUÇÃO: No dia seguinte, 4° dia, a criança

permanecia com bom estado geral, apesar da persistência da febre

No decorrer do dia, observou-se o surgimento de máculas róseas em tronco e pescoço que disseminaram para face e extremidades

Associado ao quadro, apresentou diminuição da febre em crise

A mãe recebeu as orientações necessárias e a criança alta médica

Definições Convulsões – Crises com manifestações motoras

Crises epilépticas - evento neurofisiológico, representando uma descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona, de um grupamento neuronal

Epilepsia - condição crônica, caracterizada pela presença de crises epilépticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes.

Epilepsia refratária – Utilização de 3 ou + tratamentos adequados sem sucesso (impossibilidade de vida social) -> neurocirurgia

Estado de Mal Epiléptico (EME) – Crise epiléptica > 30min sem pausa; Crises epilépticas subentrantes

(crise/inconsciência/crise/inconsciência) Epiléptico: mudança de padrão das crises

Consenso Atual de Especialistas

Introdução

Manifestação neurológica mais freqüente nos departamentos de emergência;

1-5% dos atendimentos, excluindo-se o trauma;

80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento hospitalar;

Grande parte dos episódios com duração > 5 min persistirão por mais de 20-30 min -> lesão SNC e sistêmicas.

“Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças”. J. Pediatr. (Rio J.). 1999

Etiologia“Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças”. J. pediatr. (Rio J.). 1999

Neonatal: Anóxia/isquemica Infecções congenitas Mal formações Metabolismo

Lactentes: epilepsia mioclônica benigna do lactente convulsão febril benigna sínd. Ohtahara/West

Pré-escolar/escolar/adolescentes: ausência clássica epilepsia mioclônica juvenil Lennox-Gastau/sínd. Doose/Encefalite crônica de Rasmussen

“Epilepsias na Infância”. Rizzutti S, Muszkat M. Neuropediatria - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.

Fisiopatologia“Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças”. J. pediatr. (Rio J.). 1999

Crises generalizadas:

Não apresentam evidência de início localizado, as manifestações indicam acometimento de ambos hemisférios cerebrais desde o início e as descargas eletroencefálicas são bilaterais

O sistema reticular ativador ascendente é precocemente atingido pelas descargas, sendo a consciência comprometida.

Classificação – Crises generalizadas

A Neurologia que todo médico deve saber. Nitrini R, Bacheschi L A. 2ª Edição Editora Atheneu, São Paulo, 2003.

Crises tônico-clônicas (grande mal):

Perda abrupta da consciência com contração tônica e depois clônica dos quatro membros, apnéia, liberação esfincteriana, sialorréia e mordedura da língua, durante cerca de 1 min.

Período pós-ictal de 15-30min com letargia, confusão mental e sonolência.



Crises clônicas:

Abalos musculares clônicos repetitivos.

Crises tônicas:

Aumento do tônus muscular por 10-20 seg. Podem comprometer apenas musculatura axial, das raízes dos membros ou todo o corpo.



Crises de ausência típicas:

Breves episódios de comprometimento de consciência acompanhados por manifestações motoras muito discretas como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuição do tono muscular, etc.

10-30 seg com início e término abruptos.



Espasmos:

Contração tônica rápida (10-15 seg) da musculatura do pescoço, tronco e membros (flexão ou extensão).

Ocorrem em salvas, especialmente ao despertar e durante sonolência



Crises mioclônicas:

Sacudidas musculares rápidas e intensas, erráticas, fragmentadas ou generalizadas, frequentemente bilaterais, podendo se associar a espasmos tônicos, com padrões tônicos ou clônicos multifocais, ou com mistura dos diferentes tipos de crises.


CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL. Veiga SH, Margotto PR, Castro JGwww.paulomargotto.com.br

Crises atônicas:

Perda do tônus postural, promovendo queda se o indivíduo estiver em pé.



Crises Focais:

Manifestações clínicas indicam o envolvimento de uma porção de um hemisfério cerebral.

Classificação – Crises Focais



Crises Focais Sensitivo-sensoriais:

Com sintomas sensitivo-sensoriais Elementares: sensitiva (parestesias, dor, sensações viscerais), visuais, auditivas, olfatórias e gustativas.

Com sintomas Experienciais: déjà vu, estados de sonho, alucinações complexas. (indivíduo reconhece como algo fora da realidade)



Crises Motoras Focais:

Com sinais motores elementares clônicos

Crises motoras tônicas Assimétricas Crises com Automatismos Típicos do

Lobo Temporal Crises com Automatismos Hipercinéticos Crises com Mioclonias Negativas Focais Crises Motoras Inibitórias



Crises Gelásticas:

Riso, de caráter incomum, estereotipado e inapropriado, constitui o fenômeno complexo mais importante.



Crises Secundariamente Generalizadas:

Crises tônico-clônicas generalizadas geralmente assimétricas precedidas pela versão da cabeça e dos olhos para o lado contralateral ao início crítico.



Diagnóstico Laboratorial

Sempre que se optar pela não coleta do LCR, o paciente deverá ser observado de modo atento nas primeiras seis a 12 horas, antes da alta hospitalar

Geralmente não é necessário em pacientes sem alteração neurológica após a crise epiléptica (raramente, a crise epiléptica é manifestação isolada, além da febre, em um paciente com meningite bacteriana > 18 meses

Diversos autores recomendam a coleta do LCR em crianças que tenham apresentado um primeiro episódio convulsivo na vigência de febre e que tenham menos de 6 a 12 meses de idade, mesmo na ausência de sinais meníngeos


LCR

Diagnóstico Laboratorial

OBS: Presença de sinais de localização, em pacientes com convulsões, deve alertar o médico para a possibilidade da presença de lesão expansiva (riscos de uma eventual herniação cerebral pós-punção do LCR em pacientes com abscessos, neoplasias ou mesmo enfartes cerebrais extensos) -> TC

Crianças maiores a dosagem de rotina de eletrólitos e glicemia são de pouco valor quando o exame neurologico está normal no período pós-ictal;


Diagnóstico - Neuroimagem


Diagnóstico - EEG

A principal indicação: suspeita da presença de crises epilépticas eletrográficas que possam estar ocorrendo sem manifestação clínica (EME refratário);

Ainda na fase aguda, o EEG pode ser importante na detecção de alterações específicas como na suspeita de encefalite pelo herpes simplex.“Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças”. J. Pediatr. (Rio J.). 1999

Diagnóstico Diferencial

Nem todos os pacientes com perda de consciência ou que apresentem tremores ou mesmo liberação de esfíncteres, apresentam fenômenos epilépticos;

Procurar afastar a possibilidade de outros distúrbios paroxísticos de ordem não epiléptica (síncopes, equivalentes enxaquecosos, etc);

Dúvida? Melhor aguardar um segundo episódio, orientando os familiares para as observações necessárias e para evitar riscos como por exemplo os perigos de submersão em piscinas ou na própria banheira

“O diagnóstico errôneo de epilepsia não só prejudica o tratamento específico, como também determina efeitos danosos psicossociais com o diagnóstico de epilepsia”.


Introdução

A Crise Epiléptica Febril (CEF) é o evento convulsivo mais comum na faixa etária pediátrica

Prevalência de 2 a 5% nos EUA e Europa Ocidental

Chile, revelou incidência anual de 4%.

São os pediatras que assistem a estes pacientes na crise e, muitas vezes, acompanham os casos posteriormente

Cérebro imaturo + susceptibilidade a infecçõesEnsaio: o pediatra frente à crise epiléptica febril. Guilhoto L M F F; Felgueira R M; Lioi M C A; Lioi M I A . Setor de Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

“Tratamento das crises febris”. Guerreiro MM. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002.

Etiologia

As CEF podem estar relacionadas a outras síndromes epilépticas, por isto é de importância a pesquisa do heredograma e eventual estudo genético em casos selecionados.

Em 1997 foi descrita uma família australiana que apresentava CEF e outros tipos de crises generalizadas afebris (mioclônicas, atônicas, tônico-clônicas, ausências), e esta entidade nosológica foi denominada de síndrome de epilepsia generalizada com crises febris plus (SEGCF+), do inglês - generalized epilepsy with febrile seizures plus(GEFS+)

Deficiência de ferro(?)Ensaio: o pediatra frente à crise epiléptica febril. Guilhoto L M F F; Felgueira R M; Lioi M C A; Lioi M I A . Setor de Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Etiologia Infecciosa + CF “In the multi-center review, the most

common associated infectious illnesses were otitis media (34%), upper respiratory infection (12%), viral syndrome (6%), and pneumonia (6%). Urinary tract infection (3%), gastroenteritis (2%), varicella (2%), and bronchiolitis (1%) were identified in a smaller subset of patients. Thirty-four percent of patients had no infectious diagnosis at time of ED discharge, presumably because they were early in their course of illness.”

Características clínicas

Ocorrência em intervalo de idade restrita

Desenvolvimento neurológico normal anterior e posterior às crises

Ausência de anomalias estruturais do SNC, embora crianças com enfermidades neurológicas tenham maior suscetibilidade à CEF

A maioria das CEF ocorrem dentro das primeiras 24 horas da febre

Não há consenso nos diversos estudos sobre o grau de febre, nem sobre a velocidade de subida da temperatura

Ensaio: o pediatra frente à crise epiléptica febril. Guilhoto L M F F; Felgueira R M; Lioi M C A; Lioi M I A . Setor de Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Classificação

Evolução

Recorrência de CEF no mesmo episódio febril é observada em 1-20% dos pacientes;

Principais fatores de risco associados à recorrência de crises epilépticas são: inerentes ao paciente, ao tipo de crise inicial, e às características de quadro infeccioso desencadeante;

Cerca de 2-4% evidenciam a longo prazo serem portadores de epilepsia, risco duas a quatro vezes superior ao da população geral;


Recorrência Ensaio: o pediatra frente à crise epiléptica febril. Guilhoto L M F F; Felgueira R M; Lioi M C A; Lioi M I A . Setor de Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Diagnóstico

Suspeita clínica nos casos em que há relato de febre e disfunção neurológica aguda

A febre (TAX >ou= 37,8ºC) comprovada

Sinais agudos ou subagudos de comprometimento do SNC - rebaixamento do nível de consciência (exceto período pós crítico imediato e sedação medicamentosa), sinais de hipertensão intracraniana (abaulamento de fontanela, vômitos, estrabismo) e sinais meníngeos.


ORIENTAÇÕES NA CRISE CONVULSIVA FEBRIL Acalmar os pais e explicar sobre a

benignidade do ocorrido Durante a febre:

Uso de antitérmico regular Não agasalhar muito Evitar banhos com água quente Usar compressas frias nas axilas e virilhas

Durante a crise: Deitar paciente em superfície lisa, em decúbito

lateral, com a cabeça apoiada e não introduzir objetos na boca da criança

Procurar atendimento médico se crise durar mais de 5 minutos ou presença de cianose intensa

Orientar quanto ao uso de diazepam gel, via retal, durante a crise

CONDUTA NA CRISE EPILÉPTICA

INTERROGAR: Sintomas neurológicos e epilepsias prévias Uso crônico de medicações e doses Doença sistêmica atual Febre ou infecções Vômitos, diarreia e jejum prolongado Trauma Intoxicação exógena Vacinação recente Histórico familiar

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO 5-10MIN SUPORTE AVANÇADO:

Estabilizar coluna cervical Manter as vias aéreas pérvias e a ventilação

adequada (aspiração e intubação se necessário) Oxigenioterapia (FiO2 100%) Posicionar paciente para prevenir

broncoaspiração Avaliar presença de instabilidade

cardiocirculatória Acesso venoso para administração de drogas e

exames diagnósticos Glicemia capilar, eletrólitos e exame toxicológico

Casella EB, Mângia CMF. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de malepiléptico em crianças. Jornal de Pediatria. 1999

TRATAMENTO DURANTE A CRISE 1

EV Dose: 0,1-0,3

mg/Kg/dose Máx: 10mg/dose Início da ação: 1-3 min Duração: 5-15 min Vel infusão: < 2 mg/min Efetivo em 80% dos

casos Via retal

Dose: 0,5 mg/Kg/dose Ação em 2-3 min

***OBS: pode ser usado na via bucal (absorção errática)***OBS: Encefalopatia bilirrubínica no período neonatal

TRATAMENTO DURANTE A CRISE 2 Diluir em água destilada ou SF

0,9% Dose máxima 1 g Início da ação: 10-30 min Duração: 12-24 horas Vel infusão: < 1 mg/Kg/min;

<50 mg/min Dose de manutenção: 5-7

mg/Kg/dia (iniciar 12 horas após dose de ataque)

Não fazer IM Não diluir em SG


Dose máx: 1 g Início da ação: 10-20 min Duração da ação: 1-3 dias V de Infusão: < 1-2

mg/Kg/min; <100 mg/min Início da ação: 10-20 min Dose de manutenção: 3-5

mg/Kg/dia (iniciar 24 horas após dose de ataque)


Shah I, Deshmukh CT. Intramuscular Midazolam vs Intravenous Diazepam for Acute Seizures, Indian Journal of Pediatrics- Vol 72, August, 2005

www.paulomargotto.com.br

97,22

250,35

119,44

0

50

100

150

200

250

300

Midazolam Diazepam semacesso IV prévio

Diazepam comacesso IV prévio

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COCHRANE BVS

DRUG MANAGEMENT FOR ACUTE TONIC-CLONIC CONVULSIONS INCLUDING CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS IN CHILDRENMANEJO FARMACOLÓGICO DAS CONVULSÕES TÔNICO-CLÔNICAS INCLUINDO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO EM CRIANÇAS

Appleton Richard, Macleod Stewart, Martland Timothy Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2011

O lorazepam EV é, pelo menos, tão efetivo quanto o diazepam EVO uso de lorazepam EV apresentou:

Menor necessidade de adicionar outro anticonvulsivante Menor incidência de depressão respiratória Menor número de internações em Unidade de Terapia

Intensiva

Quando paciente apresenta acesso venoso de difícil punção, o Midazolan bucal é mais eficaz que o Diazepam retal

McIntyre J, et al. Lancet 2005

Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial.

CRISE CONVULSIVA NO PERÍODO NEONATAL

Assegurar perfusão e ventilação adequadas Manter glicemia em torno de 70-120 mg% Se for possível, tratar a causa base Tratamento farmacológico:

1ª droga: Fenobarbital 2ª droga: Difenilhidantoína 3ª droga: Midazolan 4ª droga: Tionembutal

OBS: Diazepam pode causar encefalopatia bilirrubínica em neonatos. O seu veículo, benzoato de sódio, desloca a ligação bilirrubina-albumina, aumentando os níveis de bilirrubina livre

BIBLIOGRAFIA 1) CASELLA EB, MÂNGIA CMF. ABORDAGEM DA CRISE CONVULSIVA AGUDA E ESTADO DE MAL

EPILÉPTICO EM CRIANÇAS. J Pediatr.(Rio J). 1999; 75 (Supl.2): S197-S206 2) MARTINS HS, ET AL. PRONTO SOCORRO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO EM EMERGÊNCIAS. 2ª

EDIÇÃO. 2008 3) CARVALHO WB, SOUZA N, SOUZA RL. EMERGÊNCIAS E TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA. 2004 4) NITRINI R, BOUSHI LA. NEUROLOGIA QUE TODO MÉDICO DEVE SABER. 2003 5) CONDUTAS EM NEUROLOGIA PEDIÁTRICA. UNICAMP. 2003 6) FREEDMAN SB, POWELL EC. PEDIATRIC SEIZURES AND THEIR MANAGEMENT IN THE EMERGENCY

DEPARTMENT. Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 7) MCINTYRE J, ET AL. SAFETY AND EFFICACY OF BUCCAL MIDAZOLAM VERSUS RECTAL DIAZEPAM FOR

EMERGENCY TREATMENT OF SEIZURES IN CHILDREN: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. Lancet. 2005 Jul 16-22;366(9481):205-10.

8) SHAH I, DESHMUKH CT. INTRAMUSCULAR MIDAZOLAM VS INTRAVENOUS DIAZEPAM FOR ACUTE SEIZURES, Indian J Pediatr.2005 Aug;72(8):667-70

9) VEIGA SH, MARGOTTO PR, CASTRO JG. CRISES CONVULSIVAS NO PERÍODO NEONATAL. IN. MARGOTTO PR. ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO DE RISCO, 3ª EDIÇÃO, 2012 (NO PRELO)

10) ENSAIO: O PEDIATRA FRENTE À CRISE EPILÉPTICA FEBRIL. GUILHOTO L M F F; FELGUEIRA R M; LIOI M C A; LIOI M I A . Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):103-1312)

11) GUERREIRO MM. TRATAMENTO DAS CRISES FEBRIS. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S9-S13 13) “EPILEPSIAS NA INFÂNCIA”. RIZZUTTI S, MUSZKAT M. NEUROPEDIATRIA Rev. Neurociências 8(3):

108-116, 2000 14) www.paulomargotto.com.br , Distúrbios Neurológicos. Acessado em 06/02/12

Consultem a metanálise comparando MIDAZOLAM X DIAZEPAM no tratamento do status epilepticus: Midazolam versus diazepam for the

treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis.

McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Silbergleit R.

Acad Emerg Med. 2010 Jun;17(6):575-82.ARTIGO INTEGRAL!

Consultem também:Convulsão no Recém-Nascido

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

Topiramato para o tratamento das convulsões neonataisAutor(es): Glass HC et al. Apresentação: Roberta R. Almeida, Débora Cristiny

7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24-26/6/2010): Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da injúria no recém-nascidoAutor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto

OBRIGADO!!!

Ddo Gabriel, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo André

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Apresentação: André Santana Guerra; Gabriel Lima Rodrigues Coordenação: Luciana Sugai; Paulo R. Margotto Brasília, 10/02/2012