Apresentação:Reinaldo Ferreira Apresentação:Reinaldo Ferreira Internato 6º anoInternato 6º ano

ESCS/SES/DFESCS/SES/DF(Escola Superior de Ciências da (Escola Superior de Ciências da

Saúde)Saúde)Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 26/4/2012Brasília, 26/4/2012

Caso Clínico: Meningite/Encefalite

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO: IVAD, 2 anos, natural da Paraíba, procedente de Planaltina –DF

QP: “Sonolência há 05 dias”.HDA: Mãe relata que no final de dez/05, a

criança começou a ter febre altafebre alta (38-39°C), e convulsões (crises tônicas). Levado ao hospital de Planaltina, evoluiu com rebaixamentorebaixamento do níveldo nível de consciênciade consciência e rigidez de MMSS. Encaminhado ao HRAS, permaneceu 28 dias internado, sendo 14 dias em UTI (coma – Glasgow 7-8).

CASO CLÍNICO Tratado com Aciclovir (8dias), ceftriaxone

(8dias), fenitoína (11dias) e manitol (2dias)Recebeu alta com recuperação parcial, mas

ao chegar em casa, tornou a apresentar febre e sonolência, não sendo mais possível a alimentação VO. Trazido novamente ao serviço, foi internado na DIP em 30/01/06.

Antecedentes pessoais: ndnAntecedentes familiares: ndn

Caso clínicoExame físico:

Ectoscopia – REG, hidratado, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, febril (37,8°C). Irresponsivo, prostrado no leito.

A: MV + bilateral, com roncos esparsos – de transmissão.

ACV: RCR,2T, BNF, s/ sopros.ABD:Plano, algo distendido, RHA +, timpânico,

s/VMG. Extremidades – bem perfundidas, sem edema.SN – Torporoso, gemente. Não obedece a

comandos nem se comunica com o examinador. Sem sinais meníngeos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Hipertonia (flexão) de MSD e hipotonia de MSE (extensão).

Caso clínicoExames complementares – HC e bioquímica

29/0129/01 31/0131/01 01/0201/02 09/0209/02 14/0214/02

HbHb 7,17,1 7,17,1 7,07,0 7,17,1 6,66,6

HtoHto 23,823,8 23,623,6 24,224,2 24,724,7 23,323,3

LeuLeu 72007200 92009200 1010010100 1160011600 1670016700

SegSeg 60%60% 6363 7272 6868 5252

BastBast 0202 0101 00 00 00

LinfLinf 2929 3030 2626 2727 4242

MonoMono 0707 0202 0101 44 33

EosEos 0202 0404 0101 00 22

PlaqPlaq 2100021000 170000170000 208000208000 507000507000 329000329000

VHSVHS -- 2525 2323 -- --

Caso clínico29/0129/01 31/0131/01 01/0201/02 09/0209/02 14/0214/02

GlicoseGlicose 112112 -- 114114 -- 7979

UréiaUréia 1111 -- 1212 2626 2727

CreatininCreatininaa

0,40,4 -- 0,40,4 0,40,4 0,30,3

Ca++Ca++ 9,79,7 -- 1010 14,614,6 10,510,5

Na+Na+ 134134 -- 143143 135135 134134

K+K+ 2,82,8 -- 4,54,5 5,35,3 5,25,2

Cl-Cl- 9898 -- 109109 9999 9898

TGO/TGPTGO/TGP 38/1438/14 -- 29/2029/20 -- --

PCRPCR -- -- -- 2,472,47 2,932,93

Caso clínico

EAS (09/02) – densidade= 1010 pH= 8, Hb = +++, raras,leucócitos – 3 p/c hemácias: numerosasbact. +

Rx tórax (02/02) - normalHemocultura (19/01/06) Gasometrias

08/02/0608/02/06 09/02/0609/02/06

pH = 7,17pH = 7,17 7,487,48

pCOpCO22 = 18 = 18 2929

pOpO22 = 137 = 137 128128

Sat OSat O22 = 98% = 98% 99%99%

HCOHCO33 -- = 6 = 6 2121

CASO CLÍNICOEvolução – picos febris diários, melhora da

hipertonia – persiste rebaixamento do sensório;TC em 13\02 compatível com seqüela de AVC

isquêmico, bilateralbilateral - lobos parietaisLaudo EEG (19\02\06)

Ritmos do sono ausentes (em sono induzido)Acentuada desorganização difusa da atividade de

baseDepressão de ritmos fisiológicos em região

temporal posterior e parieto- occipital bilateralmente

Paroxismos epileptiformes bifrontais independentes, predominando à direita

CASO CLÍNICO

Hipóteses diagnósticas1ª internação:

Encefalite herpéticaEncefalite herpética2ª internação:

ECNP pós encefalite herpética AVE isquêmico - vasculite pós-infecciosa

CondutaDieta por SNEFenobarbital mantido. Pesquisa de foco infecciosoEm 06/02 – iniciado baclofeno + diazepamIbuprofeno e dipirona em caso de febreAcidose em 08/02 – iniciado cefepime em 09/0214/02 – Meropenem - Programada alta

Meningites x EncefalitesDefinição: Meningite: processo infeccioso inflamatório das leptomeninges, podendo se estender para estruturas adjacentes.

Encefalite: é uma inflamação do parênquima cerebral, que se manifesta por disfunção neurológica focal ou difusa. Geralmente tem origem viral.

Meningite x EncefaliteMeningite:

FebreCefaléiaMeningismoVômitosFotofobiaAlteração do nível de consciência

Meningite x EncefaliteEncefalite:

FebreCefaléiaAlteração do nível de consciênciaDistúrbios comportamentaisSinais neurológicos difusos ou focais

(convulsão, afasia, hemiparesia)

Meningoencefalite

Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral.Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais.

MeningitesIdade Idade Etiologia + Etiologia +

provávelprovávelATBATB

0 – 2 m0 – 2 m E. coli, Klebsiella, Proteus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Aerobacter, Pseudomonas, Aerobacter, Pseudomonas, Strepto (B), Salmonella, Strepto (B), Salmonella, ListeriaListeria

-Cefotaxima/ceftriaxona-Cefotaxima/ceftriaxona

-Ampicilina p/ Listeria-Ampicilina p/ Listeria

-Ampi + Genta-Ampi + Genta

2m – 5a2m – 5a Pneumococo, Pneumococo, Haemophilus,Haemophilus,

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

-Ceftriaxona-Ceftriaxona

> 5a> 5a Meningococo,Meningococo,

PneumococoPneumococo

-Penicilina cristalina-Penicilina cristalina

- Ampicilina- Ampicilina

ImunodepressãoImunodepressão Pseudomonas, S. aureus, Pseudomonas, S. aureus, Stafilococos coagulase –Stafilococos coagulase –

Salmonella, Listeria, fungosSalmonella, Listeria, fungos

- Ceftazidime + - Ceftazidime + ampicilinaampicilina

Derivação ou traumaDerivação ou trauma Pneumococo, stafilococosPneumococo, stafilococos - Ceftazidime + - Ceftazidime + vancomicinavancomicina

MeningitesDiagnóstico (confirmação) – LCR

CitometriaCitometria PredomínioPredomínio GlicoseGlicose PTNPTN

NormalNormal 0-5 cel/ml0-5 cel/ml LinfomonócitosLinfomonócitos 45-8545-85 15-4515-45

Meningite bacterianaMeningite bacteriana 200 – 20.000200 – 20.000 PMNPMN < 40< 40 > 150> 150

Meningite Meningite

parcialmente tratadaparcialmente tratada

10 – 200010 – 2000 LinfomonócitosLinfomonócitos Normal a baixaNormal a baixa < 100< 100

Meningite viralMeningite viral 10 – 200010 – 2000 LinfomonócitosLinfomonócitos NormalNormal < < 100100

Encefalites Virais

Vírus são as principais causas de encefalite infecciosa aguda(90%)São raras e de difícil controle.Ocorre predominantemente entre crianças, idosos, imunodeprimidos

Encefalites viraisAgentes Etiológicos Na maioria dos casos a etiologia permanece desconhecida apesar de extensa avaliação(50%)Enterovírus são a principal causa de encefalite em criançasHSVZosterArboviroses Sarampo, poliomielite, rubéola

Pode ser difusa ou localizadaOs organismos causam encefalite por um de dois mecanismos

Infecção direta do parênquima cerebral

Resposta imunomediada no SNC que geralmente começa vários dias depois do aparecimento das manifestações extraneurais da infecção

Patogenia

Manifestações Clínicas

Geralmente precedida por um pródromo de vários dias de sintomas inespecíficos ( tosse,febre, cefaléia,queixas abdominais, os quais são seguidos pelos sintomas característicos progressivos de letargia, alterações comportamentais e déficits neurológicos.Convulsões são comuns na apresentação

Manifestações ClínicasSintomas sistêmicos

Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade, exantema

Sinais e sintomas neurológicos:Focal: déficit motor (envolvimento do

córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos.

Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana

DiagnósticoHistória clínica

Idade do pacienteÉpoca do anoExposição, viagensEventos recentes (doenças, vacinação)

Exame físicoFebre, alteração do estado mentalAchados neurológicos (focais x difusos)Achados meníngeos, sistêmicosLesões de pele

Exames ComplementaresExames de sangue:

Rotinasorológicos

LCR : Pleocitose linfocíticaLigeira elevação de proteínasGlicose normalPode ser normal

EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alterações focais

TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

Exames ComplementaresExames de sangue:

Rotinasorológicos

LCR : Pleocitose linfocíticaLigeira elevação de proteínasGlicose normalPode ser normal

EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alteraçoes focais

TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

Diagnóstico DiferencialBactériasMycoplasmaRickettsiaFungosParasitasSíndrome de ReyeHipoglicemiaDoenças colagenovascularesDrogasHipertensão neoplasias

ComplicaçõesPerda de memória- especialmente HSVMudanças de comportamento e/ou

personalidadeAnsiedadeEpilepsia AfasiaECNP

TratamentoCom exceção de HSV e HIV não há

tratamento específico pra encefalite viralO tratamento é de suporte e

frequentemente exige admissão em UTI, que permite terapia agressiva para convulsões, detectção oportuna de anormalidades eletrolíticas, monitoração e proteção das vias aéreas e redução da PIC

Suporte: SedativosManitolAnticonvulsivantes – fenobarbitalHidratação Antitérmicos

TratamentoO aciclovir é o tratamento de escolha para

encefalite herpéticaA encefalite por HIV pode ser tratada com uma

combinação de drogas anti-retroviraisNa suspeita de encefalopatia herpética iniciar-

aciclovir por 10 dias

Encefalite HerpéticaCausa mais comum , não epidêmica, em

imunocompetentes em países desenvolvidos. Responsável por 10% das encefalites nos EUA

A maioria das encefalites herpéticas é causada pelo HSV-1(95%)

Em neonatos maior frequência de HSV-2Acomete córtex cerebral, especialmente

lobo temporalMortalidade chega a 80% nos não tratados

Encefalite HerpéticaPode causar sequelas graves e incapacitantesO mecanismo de doença da encefalite herpética é

na maioria dos casos por reativação da infecção latente

Em alguns casos, a encefalite herpética pode resultar de primoinfecção(1/3)

Distribuição bimodal. O primeiro pico é em crianças acima de 12 meses e menores que 20 anos. O segundo é em adultos com mais de 40 anos. 

Quadro ClínicoCefaléia, febre, prostração, diminuição no nível

de consciênciaNa maioria dos casos ocorre uma encefalite

límbica, com história de alteração de comportamento

A presença de crises convulsivas também é comum

Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a coma e parada respiratória em 24h

Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas

DiagnósticoLCR

3 a 5% dos casos podem ocorrer com LCR normal

Alterações chegam até 2.000 cel/mm3Glicose baixa em 25% dos pacientesProteinorraquia se eleva a medida que

ocorre dano cerebralHemácias em 75 a 85% pela natureza

hemorrágica da lesãoPCR um método acessível, de alta

sensibilidade e especificidade (94 e 98%, respectivamente)

DiagnósticoMétodos sorológicos podem auxiliar o diagnósticoDevemos lembrar que na maioria dos casos as

encefalites ocorrem por reativação; portanto, a documentação de soroconversão não tem utilidade

Entretanto, um aumento de 4 vezes nos títulos de IgG para herpes no LCR pode ser preditivo da ocorrência de encefalite herpética em 85% dos casos

O IgG sérico negativo tem valor preditivo negativo, exceto nos casos de encefalite herpética por primoinfecção.

DiagnósticoOs exames de imagem podem auxiliar no

diagnóstico, sendo raramente normaisA RNM tem maior sensibilidade e

especificidade, sendo característica a presença de lesão (isquêmica, hemorrágica ou ambas) com extensão para córtex em lobos temporais, na maioria das vezes assimétricas

Diagnóstico

Tomografia computadorizada Normal nos primeiros dias Áreas de baixa densidade e mais

contrastadas em região temporal, edema e hemorragia focal

DiagnósticoEEG

O eletroencefalograma é alterado em 80% dos casos

A ocorrência do padrão “PLEDs” (descargas epileptiformes periódicas lateralizadas) pode sugerir encefalite por HSV-1, porém não é patognomônica da doença. 

Reserva-se a biópsia estereotáxica para os casos pouco conclusivos e para aqueles em que se suspeite de encefalite herpética, porém ocorra deterioração clínica durante o uso do aciclovir.

ComplicaçõesEdema cerebral Epilepsia ECNP, paralisiaPerda de memóriaAlterações do comportamento e da

personalidadeafasia

Referências1-www.paulomargotto.com.br (em PEDIATRIA-ESCS)2 Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date 3-Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Pathogenesis and etiology. Up to date

Tratamento

TratamentoAciclovir

Droga de escolhaIniciada prontamente após suspeita

diagnósticaDiminuição de mortalidadede 70 para 20% e

sequelas10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias

Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date

REFERENCES Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242. Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious

Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.504. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir

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In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310.

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Dis 2006; 43:1565. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society

of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Primary amebic meningoencephalitis--Arizona, Florida, and Texas, 2007. MMWR Morb

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Dis J 2012; 31:202. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England

: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10:835. Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. Childhood encephalitis in Sweden: etiology

, clinical presentation and outcome. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12:484. Galanakis E, Tzoufi M, Katragkou A, et al. A prospective multicenter study of childhood encephalitis in Greece. Pediatr Infect

Dis J 2009; 28:740. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR

encephalitis. Lancet Neurol 2011; 10:63. Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr

Opin Neurol 2004; 17:475. Teixeira J, Zimmerman RA, Haselgrove JC, et al. Diffusion imaging in pediatric central nervous system infections. Neuroradiology

2001; 43:1031. Weil AA, Glaser CA, Amad Z, Forghani B. Patients with suspected herpes simplex encephalitis: rethinking an initial negative polymerase

chain reaction result. Clin Infect Dis 2002; 34:1154. Huttunen P, Lappalainen M, Salo E, et al. Differential diagnosis of acute central nervous system infections in children using modern

microbiological methods. Acta Paediatr 2009; 98:1300. Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California

Encephalitis Project, 1998-2000. Clin Infect Dis 2003; 36:731. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum

of disease? Pediatrics 2007; 119:e399. McJunkin JE, de los Reyes EC, Irazuzta JE, et al. La Crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001; 344:801.

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Encephalitis Project, 1998-2000. Clin Infect Dis 2003; 36:731. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum

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