Artralgias & Artrites

Eduardo S. Meirelles

Chefe do Grupo de ReumatologiaComissão Interna de Medicamentos e Grupo de AINHs

Instituto de Ortopedia e TraumatologiaHospital das Clínicas da FMUSP

Artropatias reumáticas

• Dor e rigidez em geral crônicas

• Sinais inflamatórios em geral crônicos (edema, calor e

rubor)

• Cronicidade, atividade clínica e gravidade

• Altas prevalências

• Elevações em morbidade e mortalidade

• Diminuição de capacidade funcional física

• Alteração da qualidade de vida

PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS CRÔNICO-

DEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR

• Lombalgia (90 – 100% da população adulta)

• Osteoartrose (30% mulheres e 17% homens > 60 anos)

• Osteoporose (39% mulheres e 18% homens > 45 anos)

• Artrite reumatóide (1% da população adulta)

• Espondilite anquilosante (0,5% da população adulta)

IMPACTO E CUSTO SÓCIO – ECONÔMICO DAS

DOENÇAS CRÔNICO - DEGENERATIVAS

DO APARELHO LOCOMOTOR

• Frequente causa de incapacidade temporária ou

definitiva

• Impacto físico, psicológico, social e econômico

• Aumento da prevalência com aumento da

longevidade da população brasileira e mundial

Principais artropatias reumáticas

• Osteoartrose primária e secundária (periférica >

axial)

• Artrite reumatóide (periférica > axial)

• Espondilite anquilosante (axial > periférica)

• Artrite psoriásica (periférica > axial)

• Artrite reativa (periférica > axial)

• Artrite gotosa (periférica > axial)

• Artrites infecciosas (periférica > axial), etc.

Etiopatogenia

• Causa degenerativa ou bioquímica (OA)

• Causa inflamatória ou auto-imune (AR)

• Causa metabólica ou endócrina (Gota)

• Causa infecciosa (Pioartrite)

• Microtraumas ou esforços repetitivos (LER ou DORT)

Classificação por etiologia dasprincipais monoartrites

• Traumática (lesão meniscal ou ligamentar)

• Microcristalina (gota e pseudo-gota)

• Infecciosa (bacteriana, fúngica)

Classificação por etiologia das principais oligo ou poliartrites

• Inflamatória ou auto-imune (artrite

reumatóide)

• Degenerativa (osteoartrose ou

osteoartrite)

Local da alteração anátomo – patológica na articulação

• Periósteo (periostite)

• Êntese (entesite)

• Tendão (tendinite/tenossinovite)

• Membrana sinovial (sinovite, tenossinovite)

• Músculo e fascia (miofascial/miosite/fasciite)

• Cápsula/bursa (capsulite/bursite)

• Nervo (neurite)

Dores Articulares ou Peri - Articulares

• Dor em repouso, à palpação, à mobilidade

• Aguda ou com mais frequência crônica

• Nociceptiva ou neuropática

• Localizada ou referida

• Influências ergonômica, psicológica e social

Dores Articulares

• Nociceptores e aferentes primários em estruturas

anatômicas articulares

• Conexões espinais e supra-espinais

• Bioquímica da nocicepção músculo-esquelética

(prostagandinas, leucotrienos, bradicinina, serotonina, histamina,

adrenalina, etc.)

• Correlações clínicas

Dores Articulares

• Dor com hiperalgesia ou alodiniaalodinia

• Hiperalgesia primária na dor nociceptiva com sensibilização periférica (síndromes inflamatórias e mecânicas)

• Inflamação neurogênica por liberação de neuropeptídeos (substância P, bradicinina, neurocininas A e B, etc.)

• Hiperalgesia secundária na dor neuropática com sensibilização central (síndromes dolorosas miofasciais regionais / fibromialgia)

Exames subsidiários

• Hemograma completo

• Provas de atividade inflamatória

• Provas de imunidade humoral

• Análise do líquido sinovial

• Histopatologia da membrana sinovial

• Diagnóstico por imagem

Osteoartrose (ite)

FISIOPATOGENIA DA DOR NA

OSTEOARTRITE (OA)

• Excitação mecânica de nociceptores por instabilidade articular agravada por imobilidade articular e atrofia muscular neurogênica reativa

• Hipertonia muscular reflexa

• Neuropatia compressiva

Zimmermann M - Sem Arth Rheum 18:22,

1989

Artrite reumatóide

FISIOPATOGENIA DA DOR NA

ARTRITE REUMATÓIDE (AR)

• Ativação química de nociceptores da membrana

sinovial e regiões peri-articulares por inflamação

química e neurogênica (AR)

Zimmermann M - Sem Arth Rheum 18:22, 1989

Artrite gotosa

Espondilite anquilosante

LOMBALGIA INFLAMATÓRIA

• Faixa etária inferior a 45 anos

• Duração maior que 3 meses

• Início insidioso

• Presença de rigidez matinal

• Melhora com exercício

• Piora noturna causando despertar Calin, A.

Artrite reativa

• Oligoartrite de membros inferiores

• Assimétrica

• Estéril (culturas negativas)

• Associada ao HLA B27

• Pós-infecções venéreas ou entéricas

Artrite psoriásica

Artrites infecciosas

• Bacterianas

• Micobacterianas

• Fúngicas

• Espiroquetídeas

• Virais

• Parasitárias

Formas de tratamento

• Medidas gerais e educacionais

• Terapia farmacológica

• Terapia física e ocupacional

• Terapia cirúrgica

Estratégia na terapêutica multidisciplinar e multiprofissional

• Mensurar atividade e gravidade da doença

• Tratamento medicamentoso reservado para os pacientes em atividade clínica

• Sempre associar um fármaco de ação rápida (AINH/AIH ou AN como sintomáticos) com um de ação lenta (imunomodulador/imunossupressor, condroprotetor, agente biológico, etc. como indutores de remissão)

• Associar terapia física e ocupacional na prevenção e reabilitação

• Tratamento cirúrgico reservado para os pacientes com maior gravidade

Terapia farmacológica

• Inibir mecanismo etiopatogênico (ex.: auto-imunidade) e portanto:

• Inibir processo inflamatório crônico e portanto:

• Inibir dor crônica

Escala analgésica da OMS

• Dor leve a moderada: analgésicos puros e/ou AINHs

• Dor moderada a grave: idem acima associado a analgésicos opióides fracos *

• Dor grave: idem acima associado a analgésicos opiódes potentes *

* Fármacos adjuvantes e técnicas adjuvantes

CLASSIFICAÇÃO DOS AINHs EM GERAÇÕES

• Primeira geração AAS, fenilbutazona, indometacina

• Segunda geração Diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, loxoprofeno, piroxicam, tenoxicam, etodolaco, cetorolaco, etc.

• Terceira geração (inibidores “seletivos” de COX-2) Meloxicam e nimesulide

• Quarta geração (inibidores “específicos” de COX-2) Celecoxibe, etoricoxibe e parecoxibe

Recentes descobertas• Presença de COX-2 na mácula densa renal (constitutiva) e no

endotélio vascular (induzida)

• Ausência de COX-2 nas plaquetas

• Presença de COX-3 no córtex cerebral e no coração (mecanismo de ação do paracetamol e da dipirona)

• Ação pró-trombótica dos COXIBs causada pela: A- Inibição de cerca de 50 a 60% da prostaciclina (PGI2) do

endotélio vascular que origina vasoconstrição e agregação plaquetária

B- Ausência da ação anti-agregante plaquetária relacionada a inibição do tromboxane (TXA2) causada pelos AINEs COX-1

Consenso das Agências Regulatóriassobre AINHs

• Utilizar a mínima dose pelo mínimo tempo

• Contra-indicação formal para todos os AINHs: presença de doença úlcero-péptica aguda ou crônica agudizada

• Predomínio de fatores de risco gastrointestinais e hematológicos: utilizar um COXIB

• Predomínio de fatores de risco cardiovasculares pró-trombóticos: não utilizar um COXIB

Recomendações para prevenção das complicações das úceras relacionadas aos

AINEs

Risco Gastrointestinal

Baixo Moderado Alto

Baixo Risco CV AINEs isolados AINE + IBP Inibidores COX-2 + IBP

(mínima dose e tempo)

Alto Risco CV Naproxeno + IBP Naproxeno + IBP Evitar AINEs ou Inibidores COX-2

(AAS baixas doses)

P.S. High CV risk is arbitrarily defined as the requirement for low-dose aspirin for prevention of serious CV events. All patients with a history of ulcers who

require NSAIDs should be tested for H. pylori , and if the infection is present, eradication therapy should be given.

The American Journal of Gastroenterology – Vol. 104 - MARCH 2009

TRATAMENTO FARMACOLÓGICORECENTES AVANÇOS

Agentes biológicos anti - TNF (fator de necrose tumoral) na artrite reumatóide, espondilite anquilosante e artrite psoriásica

Etanercepte (Enbrel) = proteína de fusão recombinante anti-receptor

do TNF IgG1 (murino) – uso subcutâneo semanal

Infliximabe (Remicade) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa IgG1

quimérico (murino/humano) – uso intravenoso semanas 0,2,6 e a seguir

a cada 8 semanas

Adalimumabe (Humira) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa (humano)

– uso subcutâneo quinzenal

Eventos adversos: alergia, auto-imunidade e tuberculose

Eventos Celulares

CTLA-4 IgCTLA-4 IgAbatacepteAbatacepte

AnakinraAnakinra

AdalimumabeAdalimumabeInfliximabeInfliximabeEtanercepteEtanercepte

TNF-TNF-αα

PannusPannus

MetaloproteinasesMetaloproteinases

IL-1IL-1

INF-INF-γγ

IL-12IL-12

THTH

Sinoviócito

Sinoviócito

MacrófagoMacrófago

APCAPC

CD40CD40 CD40LCD40L

B7 B7 (CD80/86)(CD80/86)

CD28CD28

IL2IL2

BB

IL2IL2

TNF-TNF-αα

RituximabeRituximabeCD20CD20

INF-INF-ACD40-L

CEL BCEL B

Rituximabe (Mabthera) na Artrite Reumatóide

Anticorpo monoclonal anti- CD20 IgG1 murino

Depleção de linfócitos B CD20 positivos

2 (duas) infusões intravenosas de rituximabe com intervalo de 15 (quinze) dias, resultou em melhora significativa da AR por até 12 meses

Edwards JCW et al. N Engl J Med 350:2572-81, 2004

Principais cirurgias ortopédicas

Profiláticas: sinovectomias (aberta x artroscópica), tenosinovectomias, etc.

Funcionais e estabilizadoras: osteotomias, tenomiotomias, tenotomias, tenorrafias, tenodeses, artrodeses, etc.

Reconstrutivas: artroplastias (parcial x total)

Obrigado !emei@terra.com.br

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