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Assistência

Farmacêutica

em Hipertensão

Causa 2004 1996 1980

1. Doenças do aparelho circulatório 285.543 249.613 189.215

2. Neoplasias (tumores) 140.801 103.408 61.253

3. Causas externas de morb. e mort. 127.470 119.156 70.212

4. Doenças do aparelho respiratório 102.168 88.436 59.621

5. Doenças endóc. nutricionais e metab. 53.134 36.590 25.638

6. Doenças do aparelho digestivo 48.661 39.035 25.401

7. Algumas doenças infec. e parasitárias

46.067 52.511 69.553

8. Algumas afec. orig. no período perinatal

31.011 37.299 51.747

9. Doenças do aparelho geniturinário 17.094 12.792 9.468

10. Doenças do sistema nervoso 15.156 10.337 9.466

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde - MS

Causas de morte no Brasil

Evolução da mortalidade

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde - MS

Introdução

• A hipertensão arterial (HTA) ou hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças com maior prevalência no mundo moderno

• É caracterizada pelo aumento da pressão arterial, e tem várias causas e fatores de risco conhecidos

• Sua incidência aumenta com a idade. No Brasil, estima-se que um em cada cinco habitantes seja portador dessa patologia

• A hipertensão é seis vezes mais frequente em indivíduos de meia-idade e idosos do que em jovens, contudo, algumas crianças ou jovens adultos podem apresentar a hipertensão por cardiopatia ou a problemas sanguíneo de nascença

Fatores de Risco

• Idade– A PA aumenta linearmente com a idade.

– O risco relativo de desenvolver doença arterial coronariana associado ao aumento da PA não diminui com o avanço da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente

• Gênero e Etnia– A prevalência global em homens e mulheres não

sugere que o gênero seja um FR para hipertensão

– É mais prevalente em mulheres afrodescententes

Fatores de Risco

• Fatores socioeconômicos– Nível socioeconômico mais baixo está associado

a maior prevalência de HA e de FR para elevação da PA. Hábitos dietéticos (sal e álcool), maior IMC, menor acesso à saúde e nível educacional são possíveis fatores associados

• Sal – O excesso contribui para a ocorrência de HA

– A relação entre aumento da PA e avanço da idade é maior em populações com maior ingestão de sal

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Fatores de Risco

• Obesidade – O excesso de massa corporal é fator

predisponente para a HA, podendo ser responsável por 20 a 30% dos casos de HA

– A perda de peso acarreta redução da PA

• Álcool– O consumo elevado aumenta a PA

– O consumo de bebida alcoólica fora de refeições aumenta o risco de HA, independente da

quantidade ingerida

Fatores de Risco

• Sedentarismo– O sedentarismo aumenta a incidência de HA.

Sedentários têm risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos

• Outros fatores– A presença de FR ocorre mais comumente de

forma combinada: predisposição genética e fatores ambientais podem contribuir para agregação de FR em famílias com estilo de vida pouco saudável

– Obesidade aumenta prevalência da associação de múltiplos FR

ClassificaçãoClassificação

ÓtimaÓtima

NormalNormal

LimítrofeLimítrofe

Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio I

Hipertensão Estágio IIHipertensão Estágio II

Hipertensão Estágio III Hipertensão Estágio III

Hipertensão Sistólica isoladaHipertensão Sistólica isolada

PAS (mmHg)PAS (mmHg)

< 120< 120

< 130< 130

130-139130-139

140-159140-159

160-179160-179

≥ 180≥ 180

≥ 140≥ 140

PAD (mmHg)PAD (mmHg)

< 80< 80

< 85< 85

85-8985-89

90-9990-99

100-109100-109

≥ 110≥ 110

< 90< 90

Classificação da PA (>18 anos)

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

•Risco

•alto

Estratificação do Risco Individualdo Paciente Hipertenso

•DCV

•3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM

•Risco muito alto•1 a 2 FR

•Risco

•alto

•Risco

•médio

• Risco baixo

•Sem FR

•Fator de risco•Fator de risco •PA•PA

•Estágio 3•Estágio 2•Estágio 1•Limítrofe•Normal

•Risco

•médio

•Risco muito alto

•Sem risco adicional

• Risco

•baixo

•Risco

•alto

•Risco muito alto

•Risco

•médio

Hipertensão Secundária

(maligna)

• Doença oclusiva na microvasculatura

• Ateroma

• Arterioesclerose

• Angina

• Alterações no SNC

• Infarto

• Doenças endócrinas

• Toxemia da gravidez

⇒ FUMO E LDL↑

Quatro fases da formação de trombo arterial: incluem acúmulo de lipídeo,formação de camada de gordura, desenvolvimento de um pool de lipídeos e uma

capa de tecido conectivo, e fissuras permitindo o trombo agudo.

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Diagnóstico e Classificação

• Medida da Pressão Arterial– A medida da PA deve ser realizada em toda

avaliação de saúde por médicos das diferentes especialidades e demais profissionais da área de saúde, todos devidamente treinados

– O método mais utilizado para medida da PA na prática clínica é o indireto, com técnica auscultatória e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide, ambos calibrados

– Todos aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses

Esfigmomanômetro

���� Selecionar manguito de tamanho apropriado���� Localizar a artéria braquial���� Posição do manguito ao nível do coração�Apoiar o braço com a fossa antecubital fossa ao nível do coração���� Colocar o estetoscópio sobre a. braquial

Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

Rotina de diagnóstico e seguimentoDiagnóstico e Classificação

• Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com maior valor de pressão para as medidas subsequentes.

• Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo.

Objetivos da Investigação

Clínico-laboratorial

• Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial

• Identificar fatores de risco para DCV

• Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de DCV

• Diagnosticar doenças associadas à HA

• Estratificar o risco cardiovascular do paciente

• Diagnosticar a hipertensão arterial secundária

Dados Relevantes da História Clínica

Dirigida ao Paciente Hipertenso

• Identificação: sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica

• História atual: duração conhecida de HA e níveis de pressão de consultório e domiciliar, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de DAC; sinais e sintomas sugestivos de IC; doença vascular encefálica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, DM, indícios de hipertensão secundária

• FR modificáveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos alimentares não saudáveis

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Dados Relevantes da História Clínica

Dirigida ao Paciente Hipertenso

• Consumo pregresso ou atual: medicamentos ou drogas que podem elevar a PA ou interferir em seu tratamento; grau de atividade física

• História atual ou pregressa: gota, DAC, IC, pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, doença renal, DPOC, asma, disfunção sexual e apnéia do sono

• Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade

• História familiar: DM, dislipidemias, doença renal, AVC, DAC prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)

Identificação de Fatores de

Risco CV

• Tabagismo

• Dislipidemias

• Diabete melito

• Nefropatia

• Idade acima de 60 anos

• História familiar de DCV em:

Fatores de risco maiores

Identificação de Fatores de

Risco CV

• Relação cintura/quadril aumentada

• Circunferência da cintura aumentada

• Microalbuminúria

• Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada

• Hiperuricemia

• PCR ultra-sensível aumentada

Outros fatores

DiretrizesDiretrizes

ESH – ESC ESH – ESC

BHSBHS

WHO – ISH WHO – ISH

PA em adultos

(sem diabetes)

PA em adultos

(sem diabetes)

< 140 / 90< 140 / 90

< 140 / 85< 140 / 85

< 130 / 85< 130 / 85

PAS/PAD (mmHg)

(com diabetes)

PAS/PAD (mmHg)

(com diabetes)

< 130 / 80< 130 / 80

< 130 / 85< 130 / 85

Metas Pressóricas no manuseio daHipertensão Arterial

< 130 / 80< 130 / 80

JNC – VII JNC – VII < 140 / 90< 140 / 90 < 130 / 80< 130 / 80

Drugs 2004 ; 64 (10) : 1135 - 1142Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

SEM COMORBIDADES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

COM COMORBIDADES

Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

Tratamento Não-medicamentoso

• Controle de peso

• Padrão alimentar

• Redução do consumo de sal

• Moderação no consumo de bebidas alcoólicas.

• Exercício físico

• Abandono do tabagismo

• Controle do estresse psicoemocional

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Benefício das Modificações do

Estilo de Vida

Modificação Redução PA sistólica

Redução de peso 5 – 20 mmHg / 10 kg

Dieta DASH 8 – 14 mmHg

Dieta hipossódica 2 – 8 mmHg

Atividade física 4 – 9 mmHg

Restrição álcool 2 – 4 mmHg

Obs.: Modificações do estilo de vida devem ser recomendadas a pré- hipertensos e hipertensos, independente do uso de medicamentos.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Princípios gerais•Ser eficaz e tolerado por via oral

• Preferência por posologia unica diária

• Iniciar com as menores doses efetivas e aumentar gradativamente

• Não é recomendavel medicamentos manipulados

• Pode-se usar medicamentos combinados nos hipertensos estágio II e III

• Respeitar o periodo minimo de 4 semanas para mudança do esquema terapêutico

• Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, objetivos e

planificação do tratamento

• Considerar condições socio-econômica

IV Diretrizes Bras. de

Hipertensão Arterial 2002Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

TRATAMENTO

PA = DC X RVP

↓↓↓↓ DC e/ou ↓↓↓↓ RVP = ↓↓↓↓ PA

↓DC = inibem a contratilidade miocárdica ou diminuem a pressão de enchimento ventricular

↓RVP = relaxamento do músculo liso vascular ou atuam sobre o SNS

DC = Débito cardíacoRVP = Resistência Vascular PeriféricaSNS = Sistema Nervoso Simpático

Todos os antihipertensivos atuam em 1 (ou mais) destes 4 locais

1. RESISTÊNCIAArteríolas

2. CAPACITÂNCIAVênulas

3. DÉBITO DA BOMBACoração

4. VOLUMERins

Renina

Angiotensina

SNC – NervosSimpáticos

Aldosterona

Associação de Fármacos

ß-Bloqueadores

αααα -Bloqueadores

BRA

Antag Cálcio

iECA

Diurético

Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

INDICAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA PORCLASSES INDIVIDUAIS DE DROGAS

Condições Clínicas TIAZ BB ECA BRA BCC ANTAG

ALDO

Insuf. Cardíaca

Pós – IAM

ICO

Diabetes

Doença renal crônica

Prevenção de AVE

Fonte: www.sbh.org.brPortal da Hipertensão

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Estágio 1Diurético

BetabloqueadorInibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores do receptor AT1

Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3

Associação de fármacosMonoterapia

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

Substituir amonoterapia

Adicionar 2o anti-

hipertensivo

Aumentar a dose da

associação

Trocar a associação

Adicionar 3o anti-

hipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar outros anti-hipertensivos

Tratamento Medicamentoso

Classes de Anti-hipertensivos

• Diuréticos

• Inibidores adrenérgicos

– Ação central – agonistas alfa 2 centrais.

– Alfabloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos.

– Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos.

– Alfabloqueadores e betabloqueadores.

• Bloqueadores dos canais de cálcio

• Inibidores da ECA

• Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

• Vasodilatadores diretos

Conhecimento, Controle e

Tratamento• Indivíduos adultos

– 50,8% sabiam ser hipertensos

– 40,5% estavam em tratamento

– 10,4% tinham PA controlada

– Idade avançada, obesidade e baixo nível educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle

Principais Determinantes da

Não-adesão ao Tratamento

Anti-hipertensivo• Falta de conhecimento do paciente sobre a

doença ou de motivação para tratar uma doença assintomática e crônica

• Baixo nível socioeconômico, aspectos culturais e crenças erradas adquiridas em experiências com a doença no contexto familiar e baixa auto-estima

• Relacionamento inadequado com a equipe de saúde

Equipe Multiprofissional

• Médico

• Enfermeiro

• Nutricionista

• Psicólogo

• Assistente Social

• Professor de Educação Física

• Farmacêutico

• Fisioterapeuta

• Musicoterapeuta

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Participação do Farmacêutico

� Seleção de medicamentos

� Estoque, armazenamento e dispensação de medicamentos

� Orientação quanto ao uso de medicamentos

Principais Determinantes da

Não-adesão ao Tratamento

Anti-hipertensivo• Tempo de atendimento prolongado,

dificuldade na marcação de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o serviço

• Custo elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis

• Interferência na qualidade de vida após o início do tratamento

Principais Sugestões para

Melhor Adesão ao Tratamento

Anti-hipertensivo

• Educação em saúde, com especial enfoque nos conceitos de hipertensão e suas características

• Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida

• Informações detalhadas e compreensíveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo

Principais Sugestões para

Melhor Adesão ao Tratamento

Anti-hipertensivo

• Cuidados e atenções particularizadas de conformidade com as necessidades

• Atendimento médico facilitado, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas