AT10 Fund Da Pesq Epidem e Causalidade

7/29/2019 AT10 Fund Da Pesq Epidem e Causalidade

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Fundamentos da pesquisa

epidemiolgica e Causalidade

Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Cincias da SadeFaculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Sade Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia

2007


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Epidemiologia

o estudo da distribuio do estado ou eventos de sade-doena e de seus determinantes em populaes especficas e a

aplicao desse estudo para o controle dos problemas de sade.

(Last, JM.A Dictionary of Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1988).

Pressupostos bsicos da epidemiologia

A ocorrncia e distribuio dos eventos relacionados sade no se

do por acaso.

Existem fatores determinantes das doenas e agravos da sade que,uma vez identificados, precisam ser eliminados, reduzidos ou

neutralizados.


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O experimento natural de John SnowMortalidade por Clera (por 10,000 domiclios), segundofonte de abastecimento de gua, Londres,1854

591.422256.423Outras

379826.107Lambeth Co.

3151.26340.046Southwark &Vauxhall Co.

Mortalidadepor 10.000domiclios

bitos porclera

No dedomiclios

Fonte deabastecimento

Szklo, 2004


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Mortalidade por Febre Puerperal em uma maternidade emViena, 1842 a 1846 (Ignaz Semmemweiss)

ANO 1A CLNICA

Partos %

2A CLNICA

Partos %

1841 3036 7.7 2442 3.5

1842 3287 15.8 2659 7.5

1843 3060 8.9 2739 5.9

1844 3157 8.2 2956 2.3

1845 3492 6.8 3241 2.0

1846 4010 11.4 3754 2.7

Mdia 9.9 3.4

1847 3490 5.0 3306 0.9

1848 3556 1.3 3219 1.3

1a

Clnica - obstetras e estudantes 2a

Clnica - parteiras


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Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre

puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):

Vetter & Matthews (1999)

Foram observadas 1000 parturientes atendidas por obstetras:

ocorreram casos de febre puerperal mesmo tendo o obstetralavado as mos (doentes entre os no expostos);

e entre as parturientes que no desenvolveram febre puerperal,no foram todos os obstetras que haviam lavado as mos (nodoentes entre os expostos)

Para falar sobre causa e efeito:

necessrio observar a freqncia de exposio entre aqueles que noadoeceram?

Todos os doentes tem que ser expostos e os no doentes, no expostos?


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Hbito de lavar as mos e ocorrncia de febre

puerperal (Oliver Wendell Holmes, 1843):

62060Lava as mos

180140No lava as mos

NoSimPrtica obsttrica

PuerperalFebre

No lavar as mos no causa de febre puerperal

Voc concorda?


Concluso do autor: A doena conhecida como Febre Puerperalest longe de ser contagiosa e transmitida para as parturientes pelosobstetras.

Ainda no se conhecia a causa mas existia uma forte associao entrea prtica de lavar as mos e a febre puerperal.


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Causa x AssociaoA existncia de uma associao no implica em relao causal

Quais so os critrios para julgar causalidade?

Associaes

Causais

Tabagismo e cncer depulmo (CP);

Vibrio do clera e clera

No causais

Consumo de caf ou manchaamarela nos dedos e CP

Altitude e clera


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Postulados de Henle-Koch

Fruto da revoluo microbiolgica:

Anos 1880s : predomnio de doenas infecciosas e da explicao

unicausal para as doenas) O agente deve estar presente em todos os casos da doena em

questo (causa necessria)

O agente no deve ocorrer de forma casual em outra doena(especificidade do efeito)

Isolado do corpo e crescido em cultura, o agente inoculado em

susceptveis deve causar doena (causa suficiente)

Nada sobre a especificidade da causa...

Bacilo de Koch (Micobacterium tuberculosis) Tuberculose


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Postulados de Henle-Koch

Crticas:

Existe o estado de portador

Certos fatores podem ter mltiplos efeitos Difcil crescer em cultura certos agentes

Evidncias empricas da multicausalidade

Imprprio para doenas crnicas

Mesmo com as crticas, os postulados de Henle-Koch ainda so teis.

Ex: Em 1977, com base nos postulados, foi possvel concluir que umabactria gram-negativa era a causa da Doena dos Legionrios.



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Sculo XX: Com a Transio Epidemiolgica

(predomnio das doenas crnico-degenerativas)Modelo unicausal? Postulados de Henle-Koch so adequadospara os estudos sobre causalidade?

Alta ingesto de sal

Hipertenso arterial

Hipercolesteremia

d.coronarianaSedentarismo

Tabagismo

Gentico

doena coronariana

lcera pptica

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Tabagismo


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Critrios de causalidade (Critrios de Hill)

Fora da associao: quanto mais forte uma associao, maior ser apossibilidade de se tratar de uma relao causal;

ex: Estudo Caso-Controle: OR= 9,1 e no Estudo de Coorte: Risco Relativo = 18,1

Consistncia ou replicao: se o mesmo resultado obtido emdiferentes circunstncias, a hiptese causal seria fortalecidaassociaes no causais podem ser consistentes e depende do contexto

do estudo (populao, mtodos etc)ex: diferentes desenhos de estudo e populaes: estudo caso-controle de base

hospitalar e de coorte populao = mdicos do Reino Unido)

Como exemplo: Estudos caso-controle e de coorte de Doll e Hill sobre Tabagismo eCncer de Pulmo (CP)


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Gradiente biolgico: curva de dose-resposta pode decorrer somentede outras variveis e nem sempre ela de fato existe


0

5

10

15

20

25

30

35

RR

0 1 a 14 15 a 24 25 ou +

nmero de cigarros/dia

Razo de taxas de Mortalidade por CP e Tabagismo

Como exemplo: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Cncer de Pulmo (CP)

Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito

consensual!


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Especificidade: causa levando a um s efeito e o efeito ter apenas

uma causa quase intil... Coerncia: ausncia de conflitos entre os achados e o conhecimento

sobre a histria natural da doena conservador...

Evidncia experimental: estudos experimentais so de difcilrealizao em populaes humanas...

Analogia: efeitos de exposies anlogas existem? serve maispara quebrar a resistncia a um novo conhecimento...

Plausibilidade: existe plausibilidade biolgica para o efeito existir? depende do conhecimento acumulado at o momento...


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Modelos de CausalidadeModelos so maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginao

sobre como o mundo deve funcionar

Foram diversos os modelos de causalidade:

Ex1: Modelo de Histria Natural das Doenas Fase pr-patognica(Trade Ecolgica)

Estrutura Epidemiolgica

Agent

Host

Vector

Environment

The epidemiology triad of a disease

Gordis,L.2000. Epidemiology

Aes de preveno


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Modelos de Causalidade

Modelo de causas suficiente e componente (Rothman)

AB

C

D E

AB

F

G H

AC

F

I J

causa

suficiente

causa

componente

causanecessria


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Modelo de causas suficientes e componentes Implicaes:

Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ao conjunta

de vrias causas componentes Fora da associao: depende da prevalncia das causas

componentes

Perodos de induo: para cada causa componente e no especfico para a doena

Controle de doenas: pode se basear em causas componentesisoladas

Outros Modelos Multicausais: Modelo Ecolgico, Modelo

Sistmico, Rede de causas etc


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O mtodo cientfico como fundamentoO fundamento de toda pesquisa o mtodo cientfico, que

se baseia na elaborao de conjecturas e a busca deevidncias empricas que possam contribuir para refut-las(neg-las) ou corrobor-las (confirm-las).

Assim, o uso de regras ou receitas para inferir causalidadedeve ser visto como uma estratgia subjetiva para facilitar

a abordagem de um problema altamente complexo


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Teoria

Conhecimento

Problemas

Observaes

Dados

HipteseConceitual

Hiptese

Operacional

Achados

Empricos

ConclusesInterpretaes

Desenhos deestudo

Coleta de dadosAnlise dos dados

Inferncias

HC

Inferncias -HO

Sntese

O MTODO CIENTFICO


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RACIOCNIO EPIDEMIOLGICO

I. Suspeita em relao a uma possvel influncia de um fator naocorrncia de uma doena (prtica clnica, a anlise de padres da doena,observaes de pesquisa laboratorial ou especulao terica)

II. Formulao de uma hiptese especfica

III. Teste da hiptese atravs de estudos epidemiolgicos que incluemgrupos adequados de comparao.

Determinar da existncia de uma associao estatstica Avaliar a validade de qualquer associao estatstica (acaso, vis,

confundimento) Julgar se a associao estatstica encontrada representa uma relao decausa-efeito


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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (I)

Estudos Observacionais Coorte

Caso-controle

Seccionais

Ecolgicos

Srie de casos

O pesquisador manipula ofator de exposio?

NO

O pesquisador escolhe a que

grupo de exposio oparticipante pertencer?


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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (II)

Ensaios Clnicos Ensaios de Campo

Ensaios Comunitrios

O pesquisador manipula o

fator de exposio?

Estudos de Interveno (experimentais)

SIM


grupo de exposio o pacientepertencer?


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Desenhos de Estudos Epidemiolgicos (III)

Estudos antes e depois

Ensaios no randomizados

O pesquisador manipula o

fator de exposio?

Estudos de Interveno (quasi-experimentais)

SIM


grupo de exposio oparticipante pertencer?

NO


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Caractersticas Relevantes dos Estudos Epidemiolgicos

Quanto manipulao da exposio:

Interveno

Observao

Quanto estratgia de observao:

Seccional uma nica observao para cada indivduo Longitudinal pelo menos duas observaes

Quanto unidade de anlise

Indivduo Grupamentos (cidades, municpios)


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Quanto ao momento (timing) da mensurao da exposio e do desfecho

em relao a ocorrncia dos eventos relao cronolgica entre a medidada exposio e da doena e a ocorrncia real dos fenmenos

Prospectivos ou concorrentes tanto a exposio quanto odesfecho so medidos quando ocorrem, durante a investigao (casosincidentes).

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Retrospectivos, histricos ou no concorrentes tanto a exposioquanto o desfecho ocorrem antes da investigao (casos prevalentes) .

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Mistos----------------------------

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