Atendimento Inicial Ao Doente Traumatizado - HC-USP

Introduo e epidemiologia, 761

Seqncia de prioridades no atendimento ao politraumatizado, 761

Exame primrio (ABCDE), 762

Exame secundrio, 767

Reavaliao e encaminhamento para tratamento definitivo, 768

Documentao, 768

Consideraes finais, 768

Referncias bibliogrficas, 768

SUMRIO

Atendimento Inicialdo Doente Traumatizado

Renato Sergio Poggetti

15

logo aps o trauma, como conseqncia de lesesmacias dos sistemas respiratrio, cardiovascular e neu-rolgico;

na primeira hora aps o trauma, sobretudo emrazo de choque hemorrgico;

dias ou semanas mais tarde, como resultado deinfeco e falncia de mltiplos rgos e sistemas.

Cerca de 50% das mortes ocorrem imediatamenteaps o trauma, 30% na primeira hora e 20% nas UTI,dias ou semanas aps o trauma.

Seqncia de prioridades no atendimentoao politraumatizado

Com a percepo de que as leses traumticas ma-tam numa seqncia temporal previsvel (a obstruode vias areas leva ao bito mais rapidamente que osproblemas de respirao, que, por sua vez, so mais r-pidos que a hemorragia, a qual antecede os problemasneurolgicos), definiu-se o ABCDE. De forma mnem-nica, trata-se da seqncia de avaliao e intervenoobservadas no atendimento do doente traumatizado:

A (Airway): vias areas com proteo da colunacervical e exame desta regio;

B (Breathing): respirao e ventilao; C (Circulation): circulao, controle da hemorra-

gia e monitorao; D (Disability): incapacidade, estado neurolgico; E (Exposure/Environmental control): exposio

(despir totalmente o doente) com controle do ambien-te e proteo da hipotermia.

Diante de um traumatizado grave, fundamentalque o atendente seja capaz de:

avaliar rapidamente e de forma correta a condi-o do doente;

fazer a reanimao e a estabilizao baseadas emprioridades;

determinar a necessidade de transferir o doente; providenciar a transferncia de forma segura e

sem perda de tempo;

Introduo e epidemiologia

O trauma um importante problema da sociedadeatual, sendo responsvel por perdas incalculveis. Na po-pulao em geral, a segunda ou terceira causa de morte,atrs apenas das doenas cardiovasculares e do cncer. Napopulao mais jovem, de at 40 anos de idade, o trauma a 1a causa de morte. Estima-se que para cada bito ocor-ram trs situaes de invalidez, gerando um nmero ain-da maior de seqelados. No Brasil, mais de 130 mil pessoasmorrem todo ano, vtimas de trauma. Assim, o nmero deatendimentos a vtimas de trauma extremamente eleva-do e ocupa tempo e recursos importantes de qualquer sis-tema de sade. Por todos esses motivos, possvel dizerque o trauma uma doena, pois possui epidemiologia, fi-siopatologia, morbidade e mortalidade conhecidas.

As principais causas de trauma so: violncia, ocor-rncias de trnsito, quedas, tentiva de suicdio, incidentesde trabalho, ocorrncias esportivas, dentre outras. Infeliz-mente, as estatsticas apresentam considerveis taxas de v-timas com causas desconhecidas, em razo do preenchi-mento incorreto das notificaes de bitos. Em nossomeio, a violncia (principalmente urbana), as ocorrnciasde trnsito e as quedas so as principais causas de trauma.

Outro aspecto importante a ser considerado a dis-tribuio das mortes das vtimas de trauma. Diferentesestudos, em diferentes pocas e locais, mostram clara-mente que as mortes por trauma ocorrem em 3 mo-mentos caractersticos:

CLNICA MDICA EMERGNCIAS E TERAPIA INTENSIVA762

garantir que, em cada momento, at o tratamen-to definitivo, os cuidados prestados ao doente sejam osmelhores possveis.

O atendimento propriamente dito comea nessemomento. Inicialmente, feita uma avaliao global,muito rpida, que deve ser completada em 15 segundos,a qual permite que se tenha uma impresso geral dacondio do doente, para determinar se trata-se dedoente grave ou no. o incio do exame primrio.

Exame primrio (ABCDE)

Consiste na avaliao rpida e no tratamento dodoente (reanimao), segundo prioridades, baseadas nomecanismo de trauma, nos sinais vitais e nas leses. Du-rante o exame primrio, avaliao e reanimao so si-multneas, isto , medida que vo sendo identificadas(avaliao), as leses com risco de morte so corrigidas(reanimao). Avaliao e reanimao so feitas segundoas prioridades expressas nos ABCDE. As prioridades soas mesmas para todos os doentes. Graas a particularida-des anatmicas e fisiolgicas, contudo, crianas, idosos egestantes tm diferenas na resposta ao trauma, que po-dem alterar tanto a avaliao quanto a interveno que sefaz necessria. Para o tratamento adequado, essas dife-renas devem ser reconhecidas e consideradas.

A (Airway) vias areas com proteo da coluna cervical A manuteno da permeabilidade das vias areas a

maior prioridade ao se avaliar e tratar o traumatizado.Deve-se procurar por sinais de obstruo de vias areas,que incluem a presena de corpos estranhos (prtesedentria, dentes, sangue, vmito) ou fraturas de face, la-ringe ou traquia. A simples observao do doente podedar informaes definitivas sobre a permeabilidade dasvias areas. O paciente que fala sem dificuldade e semdisfonia no tem problema de vias areas; o que apre-senta estridor, qualquer rudo respiratrio anormal,rouquido ou que respira com dificuldade pode estarcom as vias areas obstrudas. O doente inconsciente,em decbito dorsal, pode ter obstruo de vias areaspor queda da lngua ou por vmito, que pode ser aspi-rado. Portanto, as principais causas de obstruo dasvias areas no traumatizado so: queda da lngua nodoente inconsciente, trauma direto das vias areas, cor-po estranho e edema de glote, provocado por queima-dura ou tentativa de intubao sem sucesso.

Alm da monitorao clnica, pode-se avaliar muitobem a oxigenao do paciente pode ser muito bem ava-liada com a colocao do oxmetro de pulso. Esse disposi-tivo mede a freqncia de pulso e a saturao da hemo-globina pelo oxignio, dando uma informao objetiva daoxigenao do doente. Considera-se adequada a medidade saturao de hemoglobina igual ou superior a 95%.

As manobras que garantem a permeabilidade dasvias areas vo desde a simples aspirao de sangue ousecrees at a obteno de via area definitiva, quepode ser feita por intubao orotraqueal, nasotraqueal

ou cricotireoidostomia por puno ou cirrgica. NoBrasil, a obteno de via area definitiva s pode ser rea-lizada por mdico. Define-se via area definitiva como acolocao, na traquia, de cnula com balonete (cuff). Obalonete inflado permite uma melhor ventilao e oxi-genao e evita a aspirao.

Pacientes com comprometimento grave do nvel deconscincia (escore 8 ou menor na escala de coma deGlasgow) necessita de via area definitiva, mesmo queaparentemente esteja respirando muito bem. Neles, a viaarea est sempre em risco de obstruo, devendo-se pro-videnciar assim que possvel, uma via area definitiva.

Em muitos traumatizados, a aspirao das vias a-reas, associada a manobras manuais simples de elevaodo mento (chin lift) ou trao da mandbula (e) permi-tem a permeabilizao das vias areas, elevando a baseda lngua. Indivduos inconscientes podem beneficiar-se do uso de cnula orofarngea (Guedel), que no podeser usada no doente consciente, pois induz o vmito;nessa situao, esta deve ser substituda pela cnula na-sofarngea que, por sua vez, est contra-indicada nosdoentes com sinais clnicos de fratura de base de crnio(equimose bipalpebral, equimose no mastide, liquor-ragia e hemotmpano na otoscopia).

A deciso de realizar a abordagem definitiva da viaarea considera os seguintes aspectos clnicos: ocorrnciade apnia, impossibilidade de permeabilizar a via areacom outro mtodo, risco de aspirao, comprometimen-to da via area por leso direta, edema ou hematoma,presena de coma por trauma cranienceflico e incapaci-dade de oxigenar com mscara de oxignio.Antes da rea-lizao da abordagem definitiva da via area o doentedeve ser oxigenado com mscara e ambu at que seja ob-tida a maior saturao possvel do sangue arterial. A in-tubao orotraqueal pode ser uma opo desde que se-jam tomados os cuidados para evitar a hiperextenso dacoluna cervical. Assim, essa tcnica deve ser preferencial-mente realizada por 2 profissionais, para que se consigauma fixao adequada da cabea. A epiglote e as cordasvocais devem ser visualizadas com clareza para que a c-nula seja corretamente posicionada. Em seguida, o balo-nete deve ser inflado, a cnula fixada e a ventilao assis-tida iniciada com concentrao de oxignio a 100%. Aseguir, ausculta-se o epigstrio e os dois hemitrax paraconfirmar que os pulmes, e no o estmago, esto sen-do adequadamente ventilados. A intubao nasotraqueal feita sem a visualizao das vias areas, porm no re-quer a extenso do pescoo, o que preserva a coluna cer-vical. Por outro lado, a cnula utilizada mais fina paraque passe pela narina. Essa tcnica no deve ser aplicadano doente em apnia, pois a confirmao da intubao feita com a ausculta da sada de ar pela cnula posiciona-da na traquia. A intubao nasotraqueal tambm deveser evitada nos doente com suspeita de fratura de base decrnio, pelo risco de introduo da cnula no crebro.

Outra opo para realizar a intubao traqueal utilizar sedao e paralisao. Para utilizar a tcnica, omdico deve conhecer a farmacologia dos agentes utili-

zados e estar apto a realizar a cricotireoidostomia, casoa intubao no seja possvel aps a aplicao dessesagentes. Esta tcnica denominada intubao com se-qncia rpida e abrange as seguintes etapas:

preparo para abordar cirurgicamente a via area,caso necessrio;

pr-oxigenao do doente, compresso da cricide; administrao EV de 1 a 2 mg/kg de succinilcolina; intubao orotraqueal; insuflao do balonete e confirmao do posicio-

namento adequado da cnula; interrupo da compresso da cricide e ventilao.A sedao deve ser feita preferivelmente com ben-

zodiazepnicos. Assim, obrigatrio que se tenha sem-pre mo flumazenil para reverter a ao do benzodia-zepnico, caso seja necessrio.

A via area cirrgica est indicada quando no seconsegue realizar a intubao traqueal. A tcnica cirrgi-ca pode ser feita por puno ou inciso. A tcnica porpuno realizada com a introduo de uma agulha re-vestida com cnula plstica de calibre 12 ou 14 na mem-brana cricotireidea. A ventilao feita com a conexode uma fonte de oxignio com 15 L/minuto em uma co-nexo em Y, que permite a insuflao durante 1 segundoe a expirao durante 4 segundos. Essa tcnica pode serusada por 30 a 45 minutos; depois disso, ocorre acmu-lo importante de CO2. A outra opo fazer uma incisodesde a pele at a membrana cricotireidea. O orifciocriado dilatado para que uma cnula de 5 a 7 mm sejaintroduzida na traquia. Essa tcnica no deve ser aplica-da em crianas com idade inferior a 12 anos, pois podeprovocar leso da cricide, que a nica armao cir-cunferencial da parte superior da traquia.

Durante as manobras para manter a permeabilida-de das vias areas e, na realidade, durante todo o aten-dimento, necessrio lembrar que pode ter havido le-so da coluna cervical, que pode ser agravada pelamanipulao. Assim, at que seja descartada leso decoluna cervical, o doente no pode ter seu pescoo sub-metido a qualquer movimento, seja de extenso, flexo,

rotao ou lateralizao. Se for necessrio remover osdispositivos de imobilizao (colar cervical e coxins la-terais), um membro da equipe deve manter a cabea e opescoo do paciente alinhados e imobilizados. Muitasvezes, impossvel descartar leso de coluna cervicalpelo exame fsico, ou mesmo pelo exame neurolgicocompleto, como acontece, por exemplo, no indivduoinconsciente. Portanto, fundamental proteger a colu-na cervical. O diagnstico da leso no prioritrio,mas a proteo sim, por isso deve ser mantida at que sedescarte a leso. Deve-se assumir que h leso de colu-na cervical em todo o doente com trauma multissist-mico, particularmente se houver alterao do nvel deconscincia ou trauma fechado acima das clavculas.

B (Breathing) respirao e ventilao

Avaliados e tratados os problemas de vias areas emantida a proteo da coluna cervical, deve-se avaliar a res-pirao e a ventilao do doente observando-se o trax,analisando a simetria da expansibilidade e a profundidadee freqncia das incurses respiratrias.A inspeo e a pal-pao podem mostrar tambm leses de parede (escoria-es, contuses, soluo de continuidade da parede torci-ca e fraturas), que podem dificultar a ventilao adequadae ainda sugerir leses subjacentes. A ausculta permite ava-liar a entrada de ar nos pulmes e, junto com a percusso,levar ao diagnstico de pneumotrax ou hemotrax.

Pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contu-so pulmonar, hemotrax volumoso, pneumotrax aber-to e hrnia diafragmtica traumtica devem ser diagnos-ticados durante o exame primrio. Outras leses quecomprometem menos a ventilao, como o pneumotraxsimples, o hemotrax no volumoso, as fraturas de arcoscostais e a contuso pulmonar, geralmente so diagnosti-cadas no exame secundrio. Durante o exame primrio,os principais problemas da ventilao devem ser diagnos-ticados sem a utilizao de radiografias, pois esse examepode retardar o tratamento imediato adequado.

O pneumotrax hipertensivo produzido pelo ac-mulo de ar no espao pleural. Geralmente esse ar chegana cavidade pleural atravs de uma leso do parnquimapulmonar. Essa perfurao do parnquima funciona emum sistema valvulado unidirecional pelo qual o ar entrana cavidade pleural e no consegue mais sair.O ar se acu-mula em grande quantidade, provocando aumento dapresso no espao pleural. O aumento da presso colabao pulmo e desvia o mediastino para o lado oposto. Ocolabamento do pulmo provoca insuficincia respirat-ria e o desvio do mediastino altera a posio dos vasos dabase do corao, dificultando o retorno de sangue veno-so e provocando queda no dbito cardaco e choque. Otratamento pode ser feito inicialmente com uma punocom agulha revestida por cateter plstico calibroso, nosegundo espao intercostal na linha hemiclavicular. Essapuno aliviadora diminui a presso no espao pleural epermite o retorno do mediastino para sua posio origi-nal. A seguir, deve-se fazer a drenagem na projeo doquarto ou quinto espao intercostal, entre as linhas axilar

15 ATENDIMENTO INICIAL DO DOENTE TRAUMATIZADO 763

Figura 1. Grande queimado com tubo orotraqueal.

mdia e axilar anterior. A drenagem feita aps antissep-sia e anestesia local com xilocana, com inciso de 2 a 3cm na borda superior do arco costal. Em seguida, devul-siona-se a musculatura intercostal e perfura-se a pleura.Com o dedo indicador, examina-se a cavidade pleuralpara identificar aderncias pleurais ou eventual presenade vsceras abdominais. Ento, coloca-se o dreno tubularmultiperfurado nmero 36 ou 38, fixa-se na pele com fioinabsorvvel e conecta-se a selo dgua.

O trax instvel, tambm denominado afundamen-to de trax, ocorre quando existem fraturas mltiplasem dois ou mais arcos costais consecutivos. A rea deli-mitada pelas fraturas perde a continuidade com o res-tante da parede torcica, podendo ou no apresentar ummovimento paradoxal durante a respirao. Na inspira-o, essa regio da parede torcica abaula-se e, na expi-rao, afunda. Se o doente apresentar insuficincia res-piratria, dever ser tratado com intubao e ventilaomecnica. Nos doentes sem insuficincia respiratria, asedao e os bloqueios intercostal e peridural podem serteis para facilitar a ventilao. O afundamento de traxest muito associado contuso pulmonar.

A contuso pulmonar produzida pelo impacto dotrauma ou por desacelerao sbita. A leso produzruptura do parnquima pulmonar lesando alvolos evasos. A regio lesada perde a capacidade de realizartroca gasosa e perfuso sangnea. Na presena de insu-ficincia respiratria, o doente deve receber suporteventilatrio em UTI.

Denomina-se hemotrax volumoso o acmulo demais de 1.500 mL de sangue na cavidade pleural. O tra-tamento inicial a drenagem pleural com dreno tubu-lar, na projeo do quarto ou quinto espao intercostal,na linha axilar mdia ou anterior. Esses doentes devemser freqentemente observados. Se a drenagem inicialfor de mais que 1.500 mL ou se a drenagem nas duasprimeiras horas for acima de 200 mL/hora, pode estarindicada uma toracotomia para tratamento do sangra-mento. O cirurgio deve avaliar o paciente imediata-mente para indicar o melhor tratamento definitivo.

Quando uma leso da parede torcica comunica oespao pleural com o meio ambiente, o pulmo co-laba porque a presso negativa da cavidade pleuraldesaparece. Essa leso denominada pneumotraxaberto. Se a leso for grande, pode-se ver o parn-quima pulmonar colabado. Insuficincia respiratriapode ocorrer por insuficincia de ventilao adequa-da. Ocorre entrada e sada de ar atravs da leso daparede. Esse movimento de ar pode provocar rudocaracterstico. O tratamento inicial provisrio podeser feito com a colocao de curativo oclusivo qua-drangular sobre a leso da parede em trs lados, dei-xando-se um lado aberto para funcionar como vlvu-la unidirecional. Assim, na expirao, o ar sai doespao pleural e, na inspirao, o ar no consegue en-trar no espao pleural. A melhor opo de tratamen-to a ocluso total da leso da parede, seguida de dre-nagem, conforme a tcnica j descrita.

A hrnia diafragmtica traumtica definida como apassagem de vscera abdominal para a cavidade pleuralatravs de uma leso no diafragma. A presena de vsce-ra abdominal na cavidade pleural dificulta a expansibili-dade pulmonar e produz insuficincia respiratria. Nes-sa eventualidade, a drenagem torcica deve ser feita comcuidado para evitar a leso da vscera herniada durante oposicionamento do dreno de trax. O exame digital dacavidade pleural pode ajudar na identificao de vsceraabdominal na cavidade pleural. O tratamento definitivodeve ser feito pelo cirurgio e consiste em reduzir a hr-nia e suturar o diafragma, corrigindo-se outras eventuaisleses durante uma laparotomia exploradora.

Todo o doente traumatizado deve receber oxignio,que pode ser administrado por mscara (suficiente namaioria dos casos) ou mesmo por ventilao mecnica,se houver necessidade de suporte ventilatrio.

C (Circulation) circulao com controle da hemorragia A hemorragia a principal causa de morte evitvel

no doente traumatizado. No trauma, o choque, at pro-va em contrrio, se deve perda de sangue. Pesquisar apresena de sangramento ativo e estanc-lo passa a sera prxima prioridade. Define-se choque como a altera-o da perfuso e da oxigenao tecidual. importantelembrar que no necessrio que ocorra queda da pres-so arterial para que exista choque.

A avaliao do nvel de conscincia, da colorao etemperatura da pele e das caractersticas do pulso douma idia muito rpida da situao hemodinmica dodoente. Aquele que teve perda de sangue por diminui-o da perfuso cerebral, pode ter alterao do nvel deconscincia. Sua pele fica fria e plida e o pulso rpidoe fino ou mesmo no palpvel. Os pulsos mais facil-mente acessveis so o femoral e o carotdeo. As altera-es de pulso, particularmente sua acelerao, prece-dem a hipotenso, que aparece apenas quando se perdepelo menos 30% da volemia.

O sangramento externo deve ser controlado porcompresso local ou por dispositivos pneumticos de


Figura 2. Ventilao com via area desobstruda com AMBU (nes-se caso, h necessidade de dois socorristas, elevao damandbula e dispositivo com reservatrio de oxignio.

imobilizao, que devem ser transparentes, para quese possa avaliar sua eficincia em promover a hemos-tasia. Os torniquetes devem ser evitados, pois mace-ram tecido e provocam isquemia distal, aumentandoa leso. Podem ser usados em carter excepcional emcaso de amputaes traumticas de extremidades,quando no for possvel conter o sangramento de ou-tra forma. Mesmo assim, devem ser usados por poucotempo e sabendo-se que podem causar leso. Igual-mente, deve-se evitar controlar sangramento externona emergncia por meio do uso de pinas hemostti-cas, j que este um procedimento demorado, quepode provocar leso em estruturas adjacentes (nervose vasos). Excepcionalmente, quando o vaso lesado es-tiver sangrando e for facilmente visualizado, este re-curso pode ser utilizado.

As cavidades torcica e abdominal e grandes es-truturas sseas fraturadas (ossos longos e bacia) solocais onde pode ocorrer grande sangramento, nemsempre evidente. Assim, seu controle pode exigir in-terveno cirrgica.

Para tratar os problemas de circulao, aps a detec-o e o controle do sangramento (quando possvel), deve-se obter acesso venoso (no mnimo dois cateteres de gros-so calibre em veia perifrica) e fazer reposio volmica.No adulto, deve-se administrar inicialmente 2.000 mL desoluo cristalide: Ringer lactato ou soro fisiolgico. Nacriana, a dose inicial de 20 mL/kg. Em seguida, observa-se a resposta administrao de volume.Existem trs tiposde respostas: normalizao definitiva da perfuso tecidual,melhora transitria e ausncia de resposta ao tratamento.Nas duas ltimas possibilidades, administra-se a mesmadose e solicita-se exame de sangue. Soluo salina hipert-nica (NaCl a 7,5%) tambm pode ser usada nessa fase dotratamento na dose de 4 mL/kg, por uma nica vez, paraevitar a ocorrncia de hipernatremia.

Existem outras causas menos freqentes de choqueno doente traumatizado. O choque neurognico ocorrepor leso de medula na regio cervical ou torcica alta.Os sinais clnicos so: queda da presso arterial sem au-mento da freqncia cardaca e presena de vasodilata-o perifrica, que ocorre em conseqncia da perda dotnus simptico das artrias. Outros sinais clnicos deleso de medula so a perda do tnus esfinctrico e opriapismo nos doentes masculinos. Aps a reposiovolmica inicial, pode ser necessria a utilizao deagentes vasoativos.

O choque cardiognico no traumatizado pode ocor-rer por tamponamento cardaco ou por contuso domiocrdio. O tamponamento cardaco ocorre por ac-mulo de sangue no pericrdio que restringe o enchi-mento das cmaras cardacas. Os sinais clnicos so aqueda da presso arterial, o ingurgitamento das veiascervicais superficiais, a diminuio da presso de pulso,o abafamento das bulhas cardacas e a diminuio docomplexo QRS no eletrocardiograma. O saco pericrdi-co pode ser esvaziado por meio de puno, realizadacom agulha metlica revestida por plstico, no lado es-

querdo do apndice xifide. A puno deve ser direcio-nada para a ponta da omoplata esquerda em angulaode 45 com a pele. O doente deve estar monitorado paraque se identifique a puno inadvertida do msculo car-daco. Se houver sada de sangue, a puno considera-da positiva e o doente deve ser encaminhado para tora-cotomia. Infelizmente essa tcnica apresenta falhas e,quando o sangue do saco pericrdico estiver coagulado,poder ser difcil aspir-lo na agulha da puno. Outracomplicao a puno inadvertida da cmara cardaca.A contuso do miocrdio provoca arritmias que podemcausar repercusses clnicas. O tratamento consiste namonitorao cardaca em UTI e correo das arritmias.Felizmente, esse problema no freqente.

O choque sptico pode ocorrer no traumatizado,porm no muito freqente no primeiro dia aps otrauma. A causa mais freqente de choque sptico aleso no diagnosticada de vscera oca, ou identificadatardiamente. Isso acontece porque a leso do tubo di-gestivo pode no apresentar sintomas importantes nafase inicial.Muitas vezes, o doente encontra-se intoxica-do por lcool ou por drogas ou possui leso medularque altera a sensibilidade, dificultando o diagnstico.Pode ainda apresentar febre, vasodilatao perifrica,taquicardia, taquipnia e queda da presso arterial. Otratamento inicial a reposio volmica. O tratamen-to cirrgico da leso e a remoo de eventuais coleescompe o tratamento definitivo.

A monitorao parte importante da letra C. Colo-ca-se o monitor cardaco, a sonda gstrica para identifi-car a presena de sangue no estmago e a sonda vesicalpara monitorar o dbito urinrio. A sonda gstrica nodeve ser posicionada pelo nariz quando existem sinaisde fratura de base de crnio. Tambm no deve ser pas-sada quando existem sinais de leso de uretra. No ho-mem, os sinais clssicos de leso de uretra so uretror-ragia, equimose ou hematoma na bolsa escrotal ou noperneo e prstata mvel ao toque retal. Quando a son-dagem vesical for contra-indicada, o cirurgio ou uro-logista dever realizar uma cistostomia por puno.


Figura 3. Trauma plvico com choque hemorrgico: abertura dasnfise pbica, fratura de pbis, ramo isquiopbico di-

reita e abertura da sacroilca esquerda.

A identificao rpida da presena de sangue na ca-vidade peritoneal nem sempre fcil. Assim, pode sernecessria lavagem peritoneal diagnstica (LPD) ou ul-tra-sonografia para identificao de lquidos em cavida-des. Quando no se dispe do aparelho de ultra-som,pode-se fazer LPD com anestesia local, com uma inci-so longitudinal de 3 a 4 cm na linha mdia, logo abai-xo da cicatriz umbilical. A inciso deve ser feita na pele,no subcutneo e na aponeurose. Realiza-se uma suturaem bolsa no peritnio com fio inabsorvvel 3-0. Abre-seo peritnio e coloca-se um cateter de dilise peritoneal,o qual aspirado. Se houver sada de mais que 5 mL desangue, considera-se a LPD positiva e indica-se a cirur-gia. Se no houver sada de sangue, infunde-se 1.000 mLde soro fisiolgico no adulto e 10 mL/kg na criana. As-pira-se o lavado, que deve ser examinado em tubo deensaio. Em exame grosseiro, coloca-se o tubo de ensaioem frente a um texto. Se a leitura for possvel, conside-ra-se o exame negativo, caso contrrio a LPD positivae a cirurgia est indicada. Para exame mais pormenori-zado, envia-se o lavado ao laboratrio para dosar eri-trcitos, leuccitos, amilase e fibras vegetais. O exame positivo quando existem mais do que 100 mil eritrci-tos/mL, 500 leuccitos/mL, amilase acima de 175 UI epresena de fibras vegetais. A ultra-sonografia direcio-nada para a identificao de lquido na cavidade perito-neal e no pericrdio menos invasiva e pode ser repeti-da indefinitivamente, no entanto, exige treinamentoapropriado. O exame pode ser feito por um mdicoplantonista treinado ou por um radiologista presenteno planto. O resultado do exame positivo quandoexiste lquido na cavidade peritoneal ou no pericrdio.

D (Disability) incapacidade, estado neurolgicoAinda no exame primrio, deve ser feito um exame

neurolgico rpido, para avaliar o nvel de conscincia,o tamanho das pupilas e sua reao luz, a presena desinais de lateralizao e de leso medular. O nvel de

conscincia melhor avaliado pelo escore na Escala deComa de Glasgow (GCS Tabela I).

A alterao do nvel de conscincia pode ser devidaa oxigenao e perfuso cerebral inadequadas ou a lesocerebral. Sempre que presente, deve levar a reavaliar osABC (vias areas, respirao e circulao). Intoxicao(lcool ou outros agentes) e hipoglicemia tambm po-dem alterar o nvel de conscincia. No doente traumati-zado, contudo, deve-se assumir que a alterao da cons-cincia decorre do trauma, at que se prove o contrrio.Um outro aspecto a ser lembrado que o nvel de cons-cincia pode alterar-se muito rapidamente no doentecom trauma fechado de crnio. Da a importncia dereavali-lo freqentemente, princpio vlido, alis, paratodos os aspectos do doente traumatizado.

E (Exposure/Environmental control) Exposio, com controle do ambiente

Deve-se tirar toda a roupa do doente para que elepossa ser completamente examinado. Logo aps o exa-me, ele deve ser coberto com roupa aquecida. A tempe-ratura ambiente tambm precisa ser controlada, paraevitar hipotermia, que tambm pode ser causada pelareposio volmica. Por isso, alm de usar soluesaquecidas, deve ser feito um esforo para controlar omais precocemente possvel a hemorragia, para mini-mizar a necessidade de reposio de fluidos. A hipoter-mia uma complicao potencialmente fatal e sua pre-veno merece tantos cuidados quanto qualquer outrocomponente da reanimao do doente traumatizado.

Antes de prosseguir com o exame secundrio, ne-cessrio reavaliar os ABCDE para verificar a situao atualdo doente. Se houver algum problema, o exame secund-rio descontinuado at que o paciente esteja estabilizado.


rea de avaliao Escore

Abertura ocular (O)Espontnea 4Estmulo verbal 3Estmulo doloroso 2Ausente 1

Melhor resposta motora (M)Obedece ordens simples 6Localiza dor 5Flexo normal (retirada) 4Flexo anormal (decorticao) 3Extenso (descerebrao) 2Sem resposta (flacidez) 1

Resposta verbal (V)Orientado 5Confuso 4Palavras inapropriadas 3Sons incompreensveis 2Sem resposta 1

Escore GCS = (O + M + V); Melhor escore possvel =15; Pior escore possvel = 3.

Tabela I. Escala de coma de Glasgow (GCS)

Figura 4. Anisocoria: sugere grave trauma cranioenceflico.

Exame secundrio

Consiste na avaliao detalhada e total do doente.Comea com a histria e inclui o exame de cada regiodo corpo, alm do exame neurolgico completo e dareavaliao dos sinais vitais (pulso, presso arterial efreqncia respiratria).

Histria

A histria deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias,Medicaes de uso habitual,Passado mdico/Prenhez,L-quidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente eeventos relacionados ao trauma. Freqentemente, a hist-ria precisa ser obtida ou complementada com a equipe deatendimento pr-hospitalar e a famlia. A compreensodo mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu)ajuda a suspeitar e prever muitas das leses. Informaessobre medicaes, doenas prvias e alergias ajudam a en-tender o estado fisiolgico atual do doente, o impacto dotrauma sobre ele e a planejar as intervenes.

Exame fsico

Cabea e face

A cabea e a face devem ser examinadas detalhada-mente por inspeo e palpao, buscando-se a presenade laceraes, contuses e fraturas. Deve ser feito examedos olhos (acuidade visual, tamanho das pupilas e rea-o luz, hemorragia conjuntival, presena de lentes,ferimentos penetrantes) e dos ouvidos (sangramentoexterno, hemotmpano). As fraturas de face pem emrisco a vida do doente apenas quando sangram muitoou quando obstruem a via area. Fora dessas situaes,seu tratamento pode ser postergado sem risco.

Pescoo

Manter a imobilizao cervical at que seja descar-tada leso, particularmente na presena de trauma decrnio ou face. O pescoo deve ser inspecionado, palpa-do e auscultado. Pesquisar dor, enfisema de subcutneo,desvio de traquia, crepitao por fratura ssea ou decartilagem, sopros e frmitos em trajeto de cartidas e

ingurgitamento de veias. Quando presente, o capacetedeve ser cuidadosamente removido, com tcnica ade-quada, mantendo-se a proteo da coluna cervical. Fe-rimentos penetrantes no devem ser explorados naemergncia sem antes consultar o cirurgio.

Trax

Deve ser examinado pela inspeo, palpao, per-cusso e ausculta. Procurar sinais de contuso, hemato-mas e fraturas. Pneumotrax, hemotrax e tampona-mento cardaco podem ser suspeitados pelo examedetalhado do trax.

Abdome

Deve ser examinado repetidamente, j que os acha-dos de exame fsico podem variar com o tempo, parti-cularmente no trauma fechado. O exame tambm fei-to pela inspeo, ausculta, palpao e percusso.Fraturas dos ltimos arcos costais e de pelve tambmprejudicam o exame abdominal por causarem dor. Nasuspeita de leso abdominal, seja de trauma fechado oude ferimentos penetrantes, importante envolver pre-cocemente o cirurgio na avaliao e no tratamento dodoente.

Perneo

Tambm deve ser cuidadosamente examinado, bus-cando-se a presena de hematomas, contuses, lacera-es e uretrorragia. O toque retal deve ser feito parapesquisar o tnus esfinctrico, a integridade da parederetal, a presena de fratura de pelve (espculas sseas), aposio e as caractersticas da prstata e a presena desangue na luz retal. Na mulher, deve ser feito o examevaginal, a procura de sangramento e laceraes.

Sistema musculoesqueltico

Deve-se procurar contuses, deformidades, sinaisde fraturas (edema, hematoma, desvio, crepitao,movimentao anormal, dor), presena e caractersti-cas dos pulsos perifricos e alteraes de sensibilidadee motricidade. A bacia deve ser examinada quanto presena de equimoses ou hematomas, dor e mobili-dade, que podem sugerir fratura. A coluna torcica e alombar tambm devem ser cuidadosamente examina-das. O dorso deve ser igualmente examinado, rodan-do-se o doente com tcnica apropriada (rolamento embloco).

Exame neurolgico

Deve ser refeito o exame neurolgico incluindo oescore na GCS. As extremidades devem ser examinadasquanto sensibilidade e motricidade. Na presena deleso neurolgica, o neurocirurgio deve ser consultadoprecocemente. O doente deve ser reavaliado com fre-qncia, a fim de detectar piora do estado neurolgico,que pode significar aumento da presso intracranianapor progresso de leso com efeito de massa e obrigar cirurgia de urgncia.


Figura 5. Exposio do paciente.

Reavaliao e encaminhamentopara tratamento definitivo

O doente traumatizado deve ser continuamente rea-valiado e monitorado quanto a sinais vitais, dbito urin-rio, eletrocardiograma e oximetria de pulso.O exame fsi-co e o exame neurolgico devem ser repetidosperiodicamente para detectar leses ainda no descober-tas e piora da condio do doente e intervir precocemen-te. Quando indicada, a transferncia para servio demaiores recursos deve ser feita aps contato pessoal m-dico a mdico, com o doente j estabilizado,mas sem per-der tempo com exames e procedimentos que no mudemagudamente sua situao e que podem retardar o trata-mento definitivo.

Documentao

Deve ser feito registro seqencial de tudo o queaconteceu com o paciente traumatizado: avaliao, in-tervenes e evoluo. Alm de importante para o trata-mento do paciente, que freqentemente atendido pormais do que um mdico ao longo do tempo, o registrocuidadoso fundamental, caso ocorram problemas m-dico-legais posteriores. Da mesma forma, evidncias fo-renses devem ser preservadas sempre que possvel (pro-jteis, roupa, dosagens de lcool ou drogas). Em caso detransferncia, tanto a documentao quanto os resulta-dos de exames devem acompanhar o doente.

Consideraes finais

Para que o atendimento inicial do doente traumati-zado seja realizado com eficincia, importante que oprofissional tenha domnio completo de como fazer: aavaliao primria e a reanimao; a avaliao secund-ria; e a indicao correta do tratamento definitivo.

Referncias bibliogrficas 1. Poggetti R. Cirurgia do Trauma. So Paulo: Roca, 2007.2. Freire E. Trauma a doena dos sculos. So Paulo: Atheneu, 2004.3. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS, Advanced Trau-

ma Life Support. Program for doctors. 7.ed. Chicago: American College of Sur-geons; 2004.

4. Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survivalin patients with severe head injury, Arch Surg 1997; 132-592.

5. Gerich TG, Schmidt U, Hubrich V, et al. Prehospital airway management in theacutely injured patient: role of surgical cricothyrotomy revisited. J Trauma1998; 45:312.

6. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscita-tion for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med1994; 331:1105.

7. Trunkey DD. Prehospital fluid resuscitation of the trauma patient: an analysisand review. Emerg Med Serv 2001; 30(5):93.

8. Wade CE, Kramer GC, Grady JJ. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dex-tran in treating trauma: a metaanalysis of controlled clinical trials. Surgery1997; 122:609.

9. Matsuoka T, Hildreth J, Wisner DH. Uncontrolled hemorrhage from parenchy-mal injury: is resuscitation helpful? J Trauma 1996; 40:915.

10. Cornwell EE III, Chang DC, Bonar JP, et al. Thoracolumbar immobilization fortrauma patients with torso gunshot wounds: is it necessary? Arch Surg 2001;136(3):324.

11. Stockinger ZT. Additional evidence in support of withholding or terminatingcardiopulmonary resuscitation for trauma patients in the field. J Am Coll Surg2004; 198(2):227.

12. Liberman M, Roudsari BS. Prehospital trauma care: what do we really know?Curr Opin Crit Care 2007; 13(6)691-6.

13. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Tourniquet use in the civilian prehospital set-ting. Emerg Med J 2007; 24(8):584-7.


Documents

Atendimento Inicial Ao Doente Traumatizado - HC-USP