Auditoria e Análise de contas Hospitalares

Atualmente as intituições tem investido no setor de auditoria para que todas as contas sejam

pré-auditadas visto que , a auditoria por amostragem não

possibilita correção e recuperação de valores.

Pré-análise de Contas Hospitalares

É a análise feita no faturamento do hospital, quando do fechamento das contas, com a participação do médico, enfermeiro e administrativo: que irão efetuar no ato, a verificação das cobranças segundo as tabelas e o contrato entre as partes, observando as normativas.

Análise de Contas Hospitalares

É a verificação da exatidão das cobranças efetuadas pelo setor de faturamento hospitalar.

Faturamento hospitalar: É a atividade que elabora as cobranças para os convênios.

Passos da Análise

Protocolo das contas- Cronograma de análise-acompanhamento.

Consulta ao cadastro do associado- direitos- posição de pagamento.

Consulta aos dados anteriores ou atuais da auditoria- houve liberação?

Guias de AtendimentoVerificar:Se a guia apresentada está autorizada;Data do atendimento;Prazo de validade da guia;Valor da tabela vigente;Adicionais nos valores se forem

acordados;Avaliação de retorno;Situação do beneficiário na data do

atendimento.

Aferição MédicaDiagnóstico;Tratamento instituido: codigos da AMB

corretos?Tempo de permanência: Autorizado?

Procedente?Materiais e medicamentos de alto custo:

Uso específico.

Quanto aos MedicamentosForam prescritos corretamente?Foram retirados da farmácia?Foram administrados conforme

prescrição?As checagens estão corretas? Foi administrado medicação S/N, foi

justificado no relatório de enfermagem a necessidade?

Houve medicação bolada?

Aferição de EnfermagemMateriais;Medicamentos; Taxas de serviços;Taxas de uso de equipamentos.Obs.: Na maioria dos Hospitais

particulares a equipe de auditoria, geralmente composta por enf. e téc. de enf., é responsável por auditar toda a conta, analisando desta forma a parte médica também.

Aferição AdministrativaDiárias e taxas de acordo com a tabela

negociada e homologada?Materiais: Custo comercial mais taxa

convencionda?Medicamentos: BrasindiceHonorários médicos: CH vegente?

Cálculos corretos?

Rotina de AnáliseA rotina para análise de contas é igual

para enfermeiros auditores de hospitais e convênios, a diferença está na conduta:

Qdo a divergência é observada por equipe interna existe a possibilidade de correção.

Quando a conta já foi faturada e apresentada ao convênio existe a glosa, e esta é dificilmente revertida.

Estar atento a:Horário e data de admissão confere com

demais formulários?Estado geral do paciente, motivo de

internação, médico responsável, aferição de SSVV, foram registrados no momento da admissão?

Instalação de AVP, assim como outros procedimentos foram relatados?

Relatórios são sequenciais e contínuos?Após cada relatório consta assinatura e

carimbo do prof. de enfermagem?Houve intercorrência? Está relatada com

clareza e coerência?Alta foi relata conforme padronização de alta?

Itens e Informações Sobre CobrançaCurativos somente prescrito pelo médico

e anotado no prontuário;Taxa de aspiração se estiver devidamente

registrada no prontuário;Monitor cardíaco deve sempre estar

prescrito e anotados os eletrodos utilizados;

Materiais descartáveis se forem devidamente anotados pelo anestesista em c.c.

Oxigênio: Tratamento com emprego de oxigênio é feito

através de prescrição médica;O uso de oxigênio poderá ocorrer de diversas

maneiras: cateter nasal, máscara, respirador de pressão, respirador de volume, macronebulização contínua, nebulização, anestèsicos com protóxido;

A cobrança do oxigênio consumido é feita por hora, e a comprovação do consumo deve estar na prescrição médica e na folha de enfermagem.

Oxímetro de Pulso:Deve ser prescrito pelo médico, em UTI;Deve ser anotado pelo anestesista, em

cirurgia;Deve ser anotado na evolução de

enfermagem se o paciente o está utilizando;

A cobrança é feita por hora de utilização; Se uzado na SRPA deve ser prescrito pelo

médico e anotado pela enfermagem.

Aluguel de Equipamentos:Deve ser prescrito pelo médico;Deve ser corretamente anotado no

prontuário paciente pela equipe de enfermagem;

O responsável pelo prontuário deve confirmar todos os dados sobre o atendimento e, se estão devidadmente anotados e checados;

A equipe de faturamento deve devolver a documentação que não esteja correta.

GlosasQuando ocorrem as glosas o enfermeiro

auditor analisa os motivos, e quando indevidas apresenta o recurso de glosa que pode ser discutido na vista de contas (encontro entre auditor interno e externo), ou encaminhar via correspondência para os convênios que não encaminham equipe de auditoria às instituições.

Ao recursar uma glosa o enfermeiro apresenta todas os argumentos possíveis para recuperação dos valores.

Referências BibliográficasMOTTA, ANA LETICIA. Auditoria de

Enfermagem no Processo de Credenciamento. São Paulo, Iátria, 2003

MOTTA, ANA LETICIA. Auditoria de Enfermagem nos Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde. São Paulo, Iátria, 2004.

KURCGANT, PAULINA. Administração em Enfermagem. Cap. 17, São Paulo, EPU, 1991.