Ava. Neuropsicologica e Astrocitoma

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Artigo Original

SILVA MC, MIOTTO EC, LUCIA MCS, AGUIAR PHP - Investigao neuropsicolgica pr-operatria em pacientes com glioma de baixo grau J Bras Neurocirurg 18 (3): 35-39, 2007

SINOPSE

Objetivo: Os gliomas de baixo grau (LGG) so tumores de crescimento lento e com um comportamento clnico hetero-gneo, onde muitos pacientes no apresentam sintomas neu-rolgicos ou cognitivos observveis, entretanto, quando tais pacientes so submetidos a tratamento qumioterpico ou radioterpico, observam-se em alguns casos alteraes cog-nitivas muitas vezes no associadas apenas com o tratamento recebido. Nestes casos h a possibilidade de tais pacientes j apresentarem previamente ao tratamento alteraes cogniti-vas sutis identificadas apenas atravs de exame neuropsicol-gico. O objetivo deste estudo investigar as funes cognitivas de pacientes com gliomas de baixo grau antes do tratamento cirrgico ou medicamentoso.

Mtodo: 13 pacientes com LGG foram submetidos avalia-o neuropsicolgica com testes psicomtricos.

Resultados: Todos os pacientes apresentaram dficit cogniti-vos em mais de duas funes cognitivas, sendo memria epi-sdica verbal e funes executivas as mais prejudicadas. Oito pacientes (62%) apresentaram dficit grave de memria epi-sdica verbal imediata, sete (54%) de tardia e quatro (31%) de reconhecimento. Quanto s funes executivas, 92 % dos pacientes apresentaram dficit de fluncia verbal nominal e 77% de fluncia verbal categrica, variando entre leve e gra-ve. 85% dos pacientes apresentaram dficit de flexibilidade mental e de velocidade de processamento de informaes.

Concluso: Demonstrou-se a importncia de submeter esta populao de pacientes avaliao neuropsicolgica antes do tratamento para que, assim, os resultados pormenorizados obtidos possam direcionar o tratamento de forma mais efeti-va, minimizando possveis conseqncias funcionais para o paciente.

Palavras-chave: glioma, tumor cerebral, neuropsicologia, avaliao cognitiva.

ABSTRACT

Preoperative neuropsychological investigation in patients presenting with low grade gliomas.

Objective: Low grade gliomas (LGG) are slow growing tu-mours with a heterogeneous clinical behaviour and many pa-tients do not show clear neurological or cognitive symptoms. On the other hand, when they eventually are submitted to che-motherapy or radiotherapy, some of them present with cogni-tive problems not always related to the treatment received. In these cases there is the possibility that the patients already had prior to the treatment subtle cognitive deficits only identifiable with a proper neuropsychological evaluation. The objective of this study is to assess the cognitive function of LGG patients prior to any surgical or non-surgical treatment.

Method: 13 LGG patients were submitted to neuropsycho-

Investigao neuropsicolgica pr-operatria em pacientes com glioma de baixo grauMaria Carla da Silva1

Eliane Correa Miotto2

Mara Cristina Souza de Lucia3

Paulo Henrique Pires de Aguiar4

1 Neuropsicloga Estagiria da Diviso de Psicologia, Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.2 Diretora Tcnica de Servio de Sade da Diviso de Psicologia, Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.3 Diretora da Diviso de Psicologia, Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.4 Chefe do Grupo de Neuro-oncologia, Departamento de Neurologia, Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Enviado para publicao em setembro de 2007. Aceito em novembro de 2007.

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logical evaluation with psychometric tests.

Results: All patients presented cognitive deficit in more than two cognitive functions, especially verbal memory and execu-tive functions. Eight patient (62%) presented severe deficit in immediate verbal memory, seven (54%) in delayed recall and four (31%) in recognition. 92% of the patients presented deficit of verbal fluency and 77% of category fluency, varying between light and severe. 85% of the patients presented deficit of mental flexibility and information processing speed.

Conclusion: The importance of submitting this patient po-pulation to neuropsychological evaluation before treatment is shown, so that the detailed results obtained can lead to a more effective treatment, minimizing possible functional con-sequences for the patient.

Key words: glioma, brain tumor, neuropsychology, cognitive evaluation

INTRODUO

O impacto do diagnstico de cncer e em particular aqueles que afetam o crebro, tem sido associado, no apenas ao estig-ma social, mas tambm presena de dficits cognitivos e psi-colgicos 1-6. Dependendo do tipo histolgico, o tumor cerebral pode variar quanto velocidade, forma de crescimento, exten-so do edema circunvizinho e localizao. Cada um destes as-pectos pode afetar de maneira diferente a vida do paciente. A incluso da avaliao neuropsicolgica como exame de rotina destes pacientes j adotada em alguns centros de excelncia. Este procedimento objetiva avaliar sistematicamente a nature-za e o grau de dficits cognitivos, auxiliando no diagnstico e monitorao de intervenes clinicas e cirrgicas 7.

Entre os principais tipos de tumores cerebrais encontram-se os gliomas. Estes so tumores originrios das clulas da glia ence-flica, formada por quatro clulas principais: astrcitos, oligo-dendrcitos, microglia e epndima 8. A incidncia dos gliomas de 5 a 7/100.000 habitantes ou 29% de todos as neoplasias cerebrais 1. Eles se dividem em baixo e alto grau de acordo com seu aspecto histolgico, variando de grau I (menos maligno) a grau IV (mais maligno), como o glioblastoma multiforme (GBM) 9.

Estudos apontam que, comparada populao geral, uma por-centagem significativa de pacientes com tumores cerebrais apresentam problemas de cognio 2. A memria freqen-temente comprometida, particularmente com tumores no lobo temporal, frontal, na regio do terceiro ventrculo e do tlamo 10. A mesma tambm pode manter-se prejudicada mesmo aps meses do trmino do tratamento radioterpico e sem recidiva 3. Alm da memria, a ateno e as funes executivas so as

mais prejudicadas 6.

Muitos tumores primrios se desenvolvem no lobo frontal ou envolvem regies com conexes ao mesmo, de modo que dis-funes executivas esto presentes na maioria dos quadros 11, 10. Os tumores freqentemente interferem com as vias dopa-minrgicas que se projetam at o lobo frontal, assim, dficits na velocidade de processamento de informaes e memria de trabalho tambm so comuns 10.

Gliomas de baixo grau ou Low Grade Gliomas (LGG) so tumores de crescimento lento mas com um comportamento clnico heterogneo 12 e so freqentemente acompanhados de crises epilpticas, e estas, bem como seu tratamento me-dicamentoso, causam dficits na velocidade de processamen-to de informao, ateno, memria, funes psicomotoras e executivas 1. Os dficits cognitivos tambm podem ser causa-dos pelo tumor em si, seu tratamento (cirrgico, radioterpi-co ou medicamentoso), estresse ou uma combinao destes 4, 13. Em tumores de crescimento lento como os LGG, o nvel de inteligncia e funcionamento adaptativo pr-mrbidos tm grande importncia na manifestao dos sintomas cognitivos. Indivduos com um nvel intelectual mais elevado apresentam habilidades adaptativas que permitem compensar e ocultar os sintomas cognitivos deficitrios, possibilitando que se tornem aparentes mais tardiamente 11.

Os efeitos do tratamento radioterpico vm sendo estudados nos ltimos anos, mas os achados ainda so controversos: al-guns estudos apontam que no ocorre prejuzo cognitivo devi-do ao tratamento mas sim relacionados com o tumor em si 14. Outros concluem que doses acima de 2 Gy 15, ou radiao total do crebro, ao invs de tratamento focal 16, podem levar a uma piora cognitiva. Em estudo longitudinal com tratamento focal 17 observou-se uma melhora sutil no desempenho em testes re-lacionados memria e ateno em pacientes sem progresso tumoral, enquanto que, nos pacientes em que ocorreu progres-so, houve uma piora nestas funes.

A memria de trabalho verbal uma importante funo que afetada na maioria dos pacientes com LGG, apresentando uma piora no ps-operatrio imediato, mas, que pode se recuperar aps trs meses 18. Pacientes com tumores no hemisfrio es-querdo tendem a apresentar mais sintomas depressivos, pro-blemas de memria, ateno, fluncia verbal e aprendizagem verbal 19.

A avaliao das funes cognitivas de pacientes com tumores cerebrais de grande importncia, pois pode auxiliar na es-colha do tratamento e na orientao do paciente e familiares quanto ao planejamento de suas atividades dirias. impor-tante ressaltar que em muitos casos o paciente pode no apre-sentar qualquer queixa perceptvel na avaliao neurolgica, mas apresentar dficits sutis que dificultam seu retorno s ati-vidades prvias 20. A avaliao neuropsicolgica tambm pode

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sugerir uma progresso tumoral antes de a mesma ser eviden-ciada por exames de neuroimagem 21.

Em servios de neuro-oncologia, muitos dos pacientes avalia-dos do ponto de vista neurolgico no apresentam sintomas neurolgicos ou cognitivos observveis, entretanto, quando tais pacientes so submetidos a tratamento quimioterpico ou radioterpico, observa-se em alguns casos alteraes cogniti-vas muitas vezes no associadas apenas com o tratamento re-cebido. Nestes casos, h a possibilidade de tais pacientes j apresentarem, previamente ao tratamento, alteraes cogniti-vas sutis, identificadas apenas atravs de exame neuropsicol-gico. Isto ocorre principalmente em pacientes com LGG. Desta forma, faz-se necessrio uma investigao detalhada de tais pa-cientes na fase pr-tratamento para que a conduta adotada seja decidida de forma mais efetiva, visando minimizar alteraes cognitivas ocasionadas pelo tratamento. Este estudo objetivou investigar as funes cognitivas de pacientes com gliomas de baixo grau antes da interveno cirrgica ou medicamentosa.

MTODO

SUJEITOS

Os participantes avaliados foram encaminhados pelo Grupo de Neuro-oncologia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP, com leso nica e avaliao neurolgica normal. Exames de neuroimagem e histopatolgico confirmaram o diagnstico de glioma de baixo grau. Foram excludos do es-tudo pacientes com histrico de quadro psiquitrico, tumores recidivados, metstases , portadores de afasia ou com quadro de confuso mental. Dentre os 48 possveis participantes, ape-nas 13 se encaixaram nos critrios determinados. A faixa etria variou entre 25 e 60 anos (M = 42,6 e DP=12,2), sendo seis mulheres e sete homens. O nvel de escolaridade variou entre 3 e 16 anos (M = 7,2 e DP = 4,8). A maioria dos pacientes apre-sentou leso nas reas temporal e frontal, conforme descrito na tabela 1.

Tipo / local LGG

FrontalE 4

D 1

TemporalE 1

D 2

Outros

Intraventricular 1

Fossa posterior 1

FT D 1

FT E 1

Total 13

Tabela 1 Distribuio da amostra conforme rea e hemisfrio da leso (LLG = Low Grade Glioma; E = esquerdo; D = Direito; FT = Fronto-Temporal)

PROTOCOLO NEUROPSICOLGICO

Todos os pacientes foram submetidos avaliao neuropsicol-gica antes de receber tratamento, com testes psicomtricos. As funes cognitivas avaliadas e os testes utilizados incluram:

Funes Intelectuais: para a obteno do QI foram utilizados os subtestes Vocabulrio e Matrizes do Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI).

Funes Visuo-Perceptivas e Visuo-Espaciais: subtestes Le-tras Fragmentadas e Discriminao de Pontos da bateria Visual Object and Space Perception (VOSP).

Memria: avaliou-se a memria episdica verbal com o Ho-pkins verbal learning Test Revised (HVLT-R), que consiste em trs apresentaes de uma lista de 12 palavras, com evo-cao imediata aps cada apresentao, evocao tardia aps 20-25 minutos e reconhecimento. A memria episdica visual foi avaliada com o Brief Visual Memory Test Revised (BVMT-R), onde seis figuras geomtricas so apresentadas trs vezes ao sujeito em uma folha e aps cada apresentao devem ser reproduzidas em outra folha (evocao imediata), aps 20-25 minutos feita a evocao tardia e reconhecimento.

Funes Executivas: A Fluncia Verbal Nominal foi avaliada com o teste FAS no qual o sujeito deve emitir palavras (exceto nomes prprios e sufixos) que comecem com as letras F, A, S em um perodo de 60 para cada letra. Para avaliar a Fluncia Verbal Categrica, pediu-se ao sujeito que, em 60, falasse no-mes de animais, comeando com qualquer letra. A velocidade de processamento de informaes foi avaliada com o Symbol Dgit, um teste similar ao subteste Cdigos do WAIS, mas, ao invs de reproduzir smbolos mediante apresentao de nme-ros, deve reproduzir os nmeros correspondentes aos smbo-los apresentados, em 90. Para avaliar flexibilidade mental foi utilizado o Modified Card Sorting Test (MCST), uma verso do Wisconsin Card Sorting Test, no qual so apresentados 48 cartes no ambguos para o sujeito categorizar.

Os dficits apresentados foram classificados em leve, modera-do e grave conforme o percentil obtido e comparado ao nvel educacional/QI.

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RESULTADOS

Todos os pacientes apresentaram dficit em mais de duas fun-es cognitivas, sendo memria episdica verbal de evocao imediata e tardia e funes executivas as mais prejudicadas. Oito pacientes (61,5%) apresentaram dficit grave de memria episdica verbal de evocao imediata, sete (53,4%) de tardia e quatro (30,8%) de reconhecimento. Quanto s funes execu-tivas, 12 pacientes (92 %) apresentaram dficit de fluncia ver-bal nominal e 10 (77%) de fluncia verbal categrica, variando entre leve e grave. Onze pacientes (85%) apresentaram dficit de flexibilidade mental e de velocidade de processamento de informaes (VPI). Os demais resultados e porcentagens en-contram-se na tabela 2.

Funo

Resulta-dos na Mdia (% de casos)

Grau do Dficit (% dos casos)

Leve Mode-rado Grave

Memria Verbal Episdica

Evocao imediata 3 (23)

1 (7,7) 1 (7,7)

8 (61,5)

Evocao tardia 3 (23) 2 (15,4) 1 (7,7)7

(53,4)

Reconhecimento 6 (46,2) 2 (15,4) 1 (7,7)4

(30,8)

Memria Visual Episdica

Evocao imediata 6 (46,2)

2 (15,4) 1 (7,7)

4 (30,8)

Evocao tardia 6 (46,2) 2 (15,4) 05

(38,5)

Reconhecimento 8 (61,5) 4 (30,8) 0 1 (7,7)

Funes Executi-vas

Fluncia Verbal Nominal 1 (7,7)

6 (46,2)

3 (23)

3 (23)

Fluncia Verbal Categrica 3 (23)

5 (38,5)

3 (23)

2 (15,4)

Flexibilidade Mental (MCST) 2 (15,4)

4 (30,8)

3 (23)

4 (30,8)

VPI 2 (15,4) 0 5 (38,5)6

(46,2)

Tabela 2 Resultados obtidos nos testes neuropsicolgicos de acordo com dados normativos dos mesmos

Pacientes com leses esquerda apresentaram maior dficit de memria verbal episdica do que de memria visual. Dos quatro pacientes com leses nicas frontais esquerda, trs tambm apresentaram dficit de memria verbal episdica. O paciente com leso frontal direita e um dos pacientes com le-so temporal direita tambm apresentaram dficit de mem-ria verbal episdica, alm do prejuzo em funes executivas. Pacientes com leso intraventricular e de fossa posterior apre-sentaram dficits globais, ou seja, tanto em memria verbal e

visual quanto em funes executivas.

Quanto memria episdica visuo-espacial, trs dos seis pa-cientes com leses esquerda tambm apresentaram dficits de evocao imediata. Tais pacientes apresentavam QI com percentil abaixo de 1, 3 a 4 anos de escolaridade e no desen-volviam uma ocupao profissional (2 do lar e 1 desemprega-do).

DISCUSSO

Este trabalho teve por objetivo investigar as funes executivas e mnemnicas, atravs de testes neuropsicolgicos, em pacien-tes com LGG sem sintomas neurolgicos evidentes e antes de serem submetidos a uma interveno cirrgica ou medicamen-tosa. Os principais resultados encontrados mostram um preju-zo importante das funes executivas e de memria episdica verbal em todos os pacientes, independentemente da localiza-o da leso. Pacientes com leses temporais direita tambm apresentaram dficits de funo executiva tpicas dos lobos frontais ou hemisfrio dominante, como flexibilidade mental e fluncia verbal nominal.

Os dficits de memria visual apresentaram-se em pacientes com leses no hemisfrio direito, intraventriculares e de fossa posterior. Pacientes com QI abaixo da mdia e baixa escolari-dade tambm apresentaram um desempenho abaixo do espera-do nesta funo, o que pode estar relacionado com a natureza grfica do teste. Neste, o paciente instrudo a desenhar o es-tmulo apresentado, atividade pouco aplicada na rotina de tra-balho de tais pacientes. Grande parte dos mesmos desenvolvia trabalho braal ou operrio. Estudos realizados anteriormente demonstraram a participao da escolaridade e nvel cultural no desempenho de testes cognitivos. Nestes estudos houve pre-sena de resultados alterados em sujeitos com baixa escolari-dade e privao cultural 22.

CONCLUSES

Os resultados encontrados so corroborados pelos dados en-contrados na literatura, os quais apontam para o comprometi-mento da memria e funes executivas, independentemente da localizao da leso tumoral 6. Uma das limitaes do es-tudo foi a no incluso de uma populao abrangente repre-sentativa da populao de pacientes com LGG. Apesar desta limitao, foi possvel demonstrar a importncia de se estabe-

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lecer uma rotina sistemtica de avaliaes neuropsicolgicas em pacientes com provvel diagnstico de glioma de baixo grau ou LGG, independentemente da existncia de sintomas neurolgicos evidentes. Tambm ficou evidente a importncia de se avaliar o QI pr-mrbido do paciente e correlacion-lo com os resultados obtidos em cada teste, evitando-se, assim, delegar um dficit grave a um paciente cujo estado pr-mrbi-do j deficitrio. Estudos futuros com uma populao maior de pacientes com diagnsticos que abarquem diferentes tipos de tumores cerebrais podero corroborar ou no estes achados e identificar instrumentos neuropsicolgicos mais adequados amostra de sujeitos com baixa escolaridade.

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