Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros Inferiores pós

CLEUSA EMA QUILICI BELCZAK

AVALIAÇÃO CLÍNICA E LINFOCINTILOGRÁFICA DOS MEMBROS

INFERIORES PÓS-EXÉRESE DE VEIA SAFENA MAGNA PARA

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO POR TÉCNICA

DE INCISÕES ESCALONADAS

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para obtenção do título de Doutor em

Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral.

Orientador:

Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro

Co-orientador:

Prof. Dr. Henrique Jorge Guedes Neto

São Paulo

2010

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Belczak, Cleusa Ema Quilici Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros inferiores pós-exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio por técnica de incisões escalonadas./ Cleusa Ema Quilici Belczak. São Paulo, 2010.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Augusto Caffaro Co-orientador: Henrique Jorge Guedes Neto

1. Sistema linfático/lesões 2. Cintilografia 3. Linfedema 4. Veia

safena 5. Revascularização miocárdica

BC-FCMSCSP/39-10

iii

À minha mãe, Maria Antonieta Russo Quilici, bela mulher,

modelo de sabedoria, bondade e perseverança, sem dúvida a

coluna dorsal de toda a família.

Aos meus filhos, Rafael Belczak e Sergio Quilici Belczak,

cuja presença tem me ensinado a ser uma eterna aprendiz do

amor.

iv

O mundo precisa de palavras e de atitudes de otimismo, de

soluções e de esperanças. O mundo só será melhor quando

entendermos que não adianta amaldiçoar a escuridão, mas sim

acender uma luz!

(J. Alberto).

v

AGRADECIMENTOS

Sou infinita e perenemente grata a Deus, por Ele ter me permitido que, mesmo

frente a tantos obstáculos, sem esmorecer, eu chegasse até aqui.

Agradeço, também, à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por esta chance

para meu desenvolvimento acadêmico e científico.

Minha eterna e imensa gratidão ao grande professor de todos nós, o líder e

amigo Professor Doutor Roberto Augusto Caffaro. Sua generosidade ao me

conceder tal oportunidade muito me sensibilizou. Reitero mais uma vez a grande

admiração que todos compartilhamos pela inusitada autoridade elegante que o

caracteriza.

Meu muito obrigada também ao Professor Doutor Henrique Jorge Guedes

Neto. Seu estímulo e espírito científico e político muito têm contribuído para o meu

progresso na subespecialidade da Linfologia.

Sinto-me profundamente grata também à minha amiga pessoal, a Professora

Doutora Walkíria Ciappinna Hueb. Sem sua amizade, seu apoio e participação nas

bases deste sonho e projeto, certamente eu não teria conseguido este marco em

minha vida profissional.

Meu reconhecimento e meu muitíssimo obrigada ao Professor Doutor José Maria

Pereira de Godoy e à sua esposa, Professora Doutora Maria de Fátima Guerreiro de

Godoy, pela direção intelectual e pelo apoio incondicional na realização desta tese e

na de muitos outros trabalhos científicos, por uma parceria simbiótica e altamente

profícua, e pela constante presença e amizade em todos os momentos difíceis que

tivemos que enfrentar em nossa vida pessoal.

vi

Ao Professor Doutor José Luis Ciucci, o meu obrigada por todo o conhecimento

linfológico que me passou em seu país, a Argentina, e também por seus préstimos

em me ceder suas impecáveis e incomparáveis pranchas anatômicas realizadas na

Cátedra de Anatomia da Universidade de Buenos Aires. Sem esse tesouro gráfico,

certamente as ilustrações de minha tese não teriam o mesmo brilho e nível científico.

Sou igualmente grata às fisioterapeutas de nossa clínica, Márcia Aparecida de

Oliveira, por seu apoio constante nas buscas de Internet, nas horas de estudo, na

sua dedicação com os linfopatas carentes, assim como a Rubiana Neves Ramos,

por ter executado com tanto esmero as medidas de volumetria utilizadas nesta tese.

As tantas noites e domingos passados frente ao computador serão sempre

lembrados com grande carinho e consideração a vocês, pela companhia e pelo

apoio moral demonstrado à minha pessoa.

Quero também reiterar minha eterna gratidão ao renomado cirurgião cardíaco,

Doutor André Luiz Tyszka, pela participação nesta tese colocando à nossa

disposição sua clínica e os pacientes de seu serviço. Somente com sua colaboração

e competência foi possível selecionar, a partir dos rígidos critérios impostos, os

indivíduos para a nossa amostra. Vale lembrar, também, que muito nos orientou na

pesquisa bibliográfica, e certamente ajudou de forma notável para convencer os

pacientes sobre a importância do projeto.

Meu muito obrigada também ao Professor Doutor Antonio Carlos Fiel Cruz,

especialista em Medicina Nuclear, pela análise gabaritada das linfocintilografias, e

por permitir a realização dos exames sob técnica adequada e em equipamentos de

última geração no seu serviço – o Núcleo Diagnóstico de Maringá.

Agradeço do fundo de meu coração e intelecto à Professora Doutora Esther

Azoubel, de Recife, pela imensa e abalizada colaboração nos questionamentos e

detalhes finais desta tese. A senhora tem sido meu modelo de ser humano e de

profissional impecável!

Todo o meu carinho e gratidão pela paciência, competência e conhecimento da

Professora Doutora Ana Paula Sampaio, ao esclarecer minhas constantes e

intermináveis dúvidas sobre sua especialidade da Medicina Nuclear, parte integrante

de nosso estudo.

vii

Meu muito obrigada a todos os trabalhadores do escritório que cuida da Pós-

graduação da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo. Vocês foram

extremamente gentis para comigo sempre que precisei de algum esclarecimento

e/ou favor.

Minha gratidão aos colegas cirurgiões vasculares do Serviço da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, por terem me recebido tão cordialmente no meio deles.

Agradeço, imersa em silêncio emocionado, ao meu falecido esposo, o saudoso

Doutor João Belczak Neto. Grande médico, amigo respeitoso de seus pacientes.

Homem de caráter ilibado, esposo e pai exemplar. Fizemos, os dois, uma parceria

de trabalho perfeita e imbatível. Seu estímulo para a minha carreira científica

alicerçou a base de todo o meu sucesso dentro da especialidade. Ele desejava este

Doutorado como uma questão de honra profissional para nós.

A meu pai, Sergio Quilici, ausente no físico, mas sempre presente e firme como

quando estava entre nós. Ele me acompanhou nos primeiros passos desta pós-

graduação com seu indisfarçável entusiasmo pela minha carreira médica. Meu

sincero e profundo agradecimento pelo amor e suporte. O senhor foi o pai mais

presente de que se tem conhecimento!

Externo aqui meu muito obrigada ao Professor Doutor Eugenio Oscar Brizzio,

pelos conselhos sábios ao direcionar meu trabalho intelectual tanto na flebologia

quanto na linfologia com seu espírito científico e político, e pelo invejável e constante

bom humor sempre a amenizar todos os momentos de dúvida.

Jamais esquecerei a presença amiga e cooperadora de meus assistentes,

cirurgiões vasculares e angiologistas, Doutora Andréia Gineste da Cunha Tyzska e

Doutor Paulo Suzuki, sempre prontos para me substituir no trabalho e cobrir, com

competência e dedicação, meus horários e dias de afastamento de nosso serviço no

Centro Vascular João Belczak de Maringá.

Quero também demonstrar minha gratidão às minhas secretárias, Mara

Lourdes de Araújo, Ledenir Rosa de Miranda, Nilza Tavares, Rosângela Maria Vieira

de Oliveira, Ivonilde Carvalho Martins, Maria Gomes Galvão Santos Castro, Lourdes

Sesmilo Camargo, Elizete de Castro e Rosangela Aparecida Dias, pela paciente

reação ao terem que enfrentar constantes situações embaraçosas na tentativa de

viii

coordenar minha agenda de trabalho na clínica, permitindo que ela fosse compatível

com as horas em que precisei me ausentar e dar continuidade aos trabalhos desta

tese.

Agradeço a companhia, a solicitude e o carinho de minhas funcionárias Fátima

Lopes, Benedita de Oliveira e Maria Porfírio de Souza, que tão docilmente me

acompanham por décadas, torcendo pela minha realização pessoal e profissional.

Seria pouco dizer muito obrigada a meus queridos amigos, os Professores

Doutores Anacleto de Carvalho e Solange Gomes, de Pernambuco, por terem me

introduzido no mundo da Linfologia com seu exemplo, experiência e dedicação.

Agradeço a boa vontade e a colaboração dos pacientes que participaram de

nosso projeto. A todos, o meu muito obrigada pela atitude civilizada de querer ajudar

nesta empreita científica.

À Senhora Ana Bracht, pelo carinho e competência com que me ajudou a

organizar meu currículo.

À minha amada irmã Cleide Ema Quilici que, com sua força interior e

dinamismo, sempre me auxiliou nos momentos mais difíceis. Agradeço pelo

incentivo, paciência e confiança. Sem a sua dedicação e eficiência nos interesses da

família eu não teria como me dedicar a este trabalho.

Meu reconhecimento, afeto e gratidão ao meu marido, Doutor Valdemar

Rodrigues de Lima, pelo companheirismo, pela compreensão e pela tolerância neste

árduo período que antecede à defesa de uma tese deste porte. Sem seu apoio

incondicional teria sido ainda mais difícil concluir os trabalhos e estudos necessários.

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Parâmetros e valores utilizados na determinação do índice semiquantitativo (ISQ) resultante da análise visual das linfocintilografias, conforme Kleinhans et al. (1985) ...............................................................

21

Tabela 2 Médias e desvios-padrão relativos ao tempo de captação da cadeia

inguinal nos membros operados e não operados ..................................... 25

Tabela 3 Comparação das frequências relativas aos achados da avaliação

linfocintilográfica qualitativa distribuídas nos membros operados e não operados no grupo geral ............................................................................

27

Tabela 4 Distribuição das frequências relativas aos achados normais e anormais

da avaliação linfocintilográfica qualitativa nos lados não operado e operado em membros pareados por paciente ...........................................

29

Tabela 5 Comparação das frequências relativas aos pacientes com número

adequado de linfáticos no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 33), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas .............................................................................

30

Tabela 6 Comparação das frequências relativas aos pacientes com trajeto

linfático linear no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 22), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas .............................................................................

31

Tabela 7 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem refluxo

dérmico no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 41), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas ................................................................................

32

Tabela 8 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem linfonodo

poplíteo no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 39), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas ................................................................................

33

Tabela 9 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem

colateralização na coxa no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 42), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas .............................................................................

34

x

Tabela 10 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem colateralização na perna no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 21), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas .............................................................................

35

Tabela 11 Comparação entre as médias relativas à diferença dos valores

volumétricos encontrados no membro operado e no membro não operado pareados por paciente, de acordo com os parâmetros linfocintilográficos ......................................................................................

37

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representação em molde anatômico da veia safena magna esquerda (Cortesia do Prof. Dr. José Luis Ciucci, Cátedra de Anatomia Linfática e Venosa da Universidade de Buenos Aires) ...................................................

2

Figura 2 Representação em molde anatômico das vertentes linfáticas do feixe

anteromedial ou feixe safenomagnofemoral. (Preparados anatômicos obtidos por meio de injeção de massa de Gerota modificada) ......................

3

Figura 3 Cuba de vidro para Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido,

também denominada de pletismografia de água à moda grega .................... 23

Figura 4 Representação gráfica das médias e desvios-padrão relativos ao Índice de

Kleinhans em membros operados e não operados ....................................... 26

Figura 5 Imagens linfocintilográficas do paciente ACP, evidenciando a entrada do

radiotraçador diretamente na corrente venosa durante a realização do primeiro exame. Note-se o acúmulo do radiotraçador na corrente sanguínea venosa e no fígado aos 15 minutos do primeiro exame, e, ao lado, exame realizado normalmente com injeção intradérmica uma semana depois do primeiro .............................................................................................................

46

xii

LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

cm centímetro et al. e outros F análise paramétrica da variância kev kiloeletronvolt IP índice de probabilidade ISQ índice semiquantitativo MBq megaBecquerel m metro mCi miliCurrie min minutos ml mililitros n número amostral nm nanometros OR odds ratio

p probabilidade associada à ocorrência p. página 99m Tc tecnécio 99 meta-estável χ

2 qui-quadrado % porcentagem

xiii

SUMÁRIO

Lista de Tabelas ................................................................................................................. ix Lista de Figuras .................................................................................................................. x Lista de Abreviaturas e Símbolos........................................................................................ xi 1. INTRODUÇÃO ...............................................................................................................

1

2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 13 3. CASUÍSTICA E MÉTODO .............................................................................................. 14

3.1 Casuística ................................................................................................................. 14 3.2 Método ...................................................................................................................... 17

3.2.1 Exérese de veia safena magna ....................................................................... 17 3.2.2 Linfocintilografia ............................................................................................... 18

3.2.2.1 Análise semiquantitativa das imagens linfocintilográficas .................... 20 3.2.3 Volumetria ....................................................................................................... 22 3.2.4 Estudo estatístico ............................................................................................ 23

4. RESULTADOS ............................................................................................................... 25 4.1 Achados linfocintilográficos ..................................................................................... 25

4.1.1 Membros operados e não operados no grupo geral ....................................... 26 4.1.2 Lado não operado e lado operado em membros pareados por paciente ........ 28

4.2 Resultados volumétricos .......................................................................................... 36

5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 38 6. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 63 7. ANEXOS ........................................................................................................................ 64 Anexo 1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo ................................................................ 65

Anexo 2. Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos os pacientes incluídos no estudo .............................................................................

66

Anexo 3. Ficha de coleta de dados .................................................................................... 67 Anexo 4. Dados de identificação dos 44 pacientes que integraram a amostra deste

estudo .................................................................................................................. 68

Anexo 5. Dados operatórios dos 44 pacientes que integraram a amostra deste estudo ... 69 Anexo 6. Dados pós-operatórios dos 44 pacientes que integraram a amostra deste

estudo .................................................................................................................. 70

xiv

Anexo 7. Achados linfocintilográficos: Tempo de captação da cadeia inguinal e Índice de

Kleinhans ............................................................................................................. 71

Anexo 8. Achados linfocintilográficos qualitativos .......................................................... 72 Anexo 9. Achados de hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico ...................... 75 Anexo 10. Representação dos achados linfocintilográficos qualitativos em paciente com

lado não operado (direito) normal e lado operado (esquerdo) com padrões linfocintilográficos patológicos ......................................................................

76

Anexo 11. Imagens linfocintilográficas dos pacientes deste estudo .............................. 77 Anexo 12. Valores obtidos na Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido ............ 92

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 93 Fontes consultadas ............................................................................................................ 101 Resumo .............................................................................................................................. 103 Abstract .............................................................................................................................. 104

1

1. INTRODUÇÃO

Desde o início do tratamento cirúrgico da isquemia miocárdica proposto há

quatro décadas, a cirurgia para revascularização do miocárdio se tornou um dos

procedimentos mais estudados e executados de toda a história da cirurgia

contemporânea (Favaloro, 1998; Tyszka et al., 2001). A quantidade dessas

intervenções cresce cada vez mais no mundo ocidental, estimando-se que, apenas

nos Estados Unidos da América, sejam realizadas mais de 500.000 intervenções por

ano, número que se aproxima em todo o planeta a 800.000 (De Milto e Costello,

2008). Este número pode se elevar ainda mais por razões que incluem,

especialmente, o aumento crescente da vida média da população humana,

inovações sempre mais sofisticadas nas técnicas diagnósticas e terapêuticas, e a

ênfase crescente em se viver mais e com qualidade de vida cada vez melhor

(Borovoy et al., 1995).

Técnicas e estudos que possam minimizar a frequência de complicações desse

procedimento operatório resultarão, indubitavelmente, em impacto dramático na

quantidade de pacientes beneficiados.

Mesmo com a maior aplicação de revascularizações arteriais, a veia safena

magna continua sendo o substituto vascular mais frequentemente empregado

(Tyszka, 1999). Na técnica tradicional, ainda bastante utilizada, a retirada da veia

safena magna é realizada por uma única e longa incisão que acompanha o trajeto

venoso.

2

Foi demonstrado que a obtenção do segmento necessário de veia safena magna

através de mini-incisões é possível, resulta em substituto venoso de qualidade (Dias et

al., 1997; Tyszka, 1999; Tyszka et al., 2001), além de apresentar índices menores de

complicações da ferida operatória. As incisões escalonadas com extensões menores

têm sido realizadas com o intuito de reduzir as intercorrências, simplificar o

procedimento, minimizar o trauma operatório e tornar as cicatrizes mais estéticas.

Mesmo em face da aplicação de técnicas menos agressivas para a retirada da

veia safena magna, a íntima relação embriológica, anatômica e funcional que

guardam entre si os sistemas linfático e venoso (Porter et al., 1972; Ciucci et al.,

2005), especialmente os dos membros inferiores (Kubik e Manestar, 1995; Allen et

al., 2000; Kubik et al., 2004), propicia que pacientes submetidos a este procedimento

apresentem com certa frequência linfedema secundário no pós-operatório imediato

e/ou tardio, provavelmente consequente às lesões linfáticas oriundas do trauma

cirúrgico (Haaverstad et al., 1993) (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Representação em molde anatômico de veia safena magna esquerda. (Cortesia do Prof. Dr. José Luis Ciucci, Cátedra de Anatomia Linfática e Venosa da Universidade de Buenos Aires).

3

Figura 2. Representação em molde anatômico das vertentes linfáticas do feixe anteromedial ou feixe safenomagnofemoral. (Preparados anatômicos obtidos por meio de injeção de massa de Gerota modificada).

Ainda assim, as complicações que ocorrem no membro em que se realiza a

exérese da veia safena magna têm sido subestimadas, pois não foram devidamente

estudadas nem valorizadas (Garland et al., 2003; Belczak et al., 2009c). Dentre

essas complicações, além da infecção com deiscência de sutura que ocorre em pós-

operatório mais precoce, surgem, posteriormente, parestesias e edema distal (Lavee

et al., 1989; Bräutigam et al., 1998).

Em estudo conduzido por L'Ecuyer et al. (1996) envolvendo 1.554 pacientes

submetidos à revascularização do miocárdio, foi observada taxa total de infecção

pós-operatória de 11,7%. Foram identificados 182 pacientes com infecção no tórax

tanto superficial como profunda, e 163 com infecção no membro inferior, sendo

superficial em 4,6% e profunda em 2,2%.

O diabetes melito é descrito como fator de risco para ocorrência de complicações

na ferida operatória (Allen et al., 2000; Tyszka et al., 2001). Thomas et al. (1999)

revisaram 1.090 casos consecutivos de revascularização miocárdica e observaram que

4

cicatrização tardia do membro operado, formação de úlceras de decúbito e lesões

isquêmicas frequentemente ocorrem em pacientes diabéticos do sexo feminino em que

não se identificou doença vascular periférica previamente. Segundo os autores, um

terço dessas complicações não teria ocorrido caso se tivesse diagnosticado

previamente a insuficiência vascular periférica, evitando-se principalmente a incisão na

região da pele do tornozelo. Nguyen et al. (2007) também observaram maior frequência

de complicações da ferida operatória decorrentes de exérese de veia safena magna no

sexo feminino e em pacientes em uso de anticoagulantes.

Embora as causas da maior parte das complicações da ferida operatória em

membros inferiores de pacientes submetidos à revascularização miocárdica sejam

multifatoriais, recomendam-se avaliações prévias das condições vasculares do

paciente e cuidadosa seleção da técnica e do sítio doador antes da extração da veia

safena magna (Paletta et al., 2000).

Garland et al. (2003) relataram a ocorrência de parestesia após exérese de

veia safena magna em 61% dos pacientes no pós-operatório imediato, com

persistência após dois anos em 41% deles. Hipotetiza-se que essa complicação

deva decorrer de lesão do nervo safeno magno durante a retirada da veia safena

(Mountney e Wilkinson, 1999).

O edema é a manifestação clínica mais comum entre as que surgem nos

membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para

revascularização arterial (Husni, 1967; Eickhoff e Engel, 1982; Aburahma et al., 1990)

e ainda constitui causa significativa de morbidade pós-operatória (Porter et al., 1972;

Olszewski, 1973). Essa complicação surge quando as forças fisiológicas que

controlam o volume extracelular, denominadas filtração capilar e drenagem linfática,

estão comprometidas (Bull et al., 1993).

5

O sistema linfático tem participação importante na regulação e na manutenção

do espaço intersticial em condições fisiológicas. Considera-se que a relação entre

fluxo linfático e as pressões hidrostática e osmótica do interstício sejam os principais

mecanismos na prevenção de edema tecidual (Andrade, 2000). Quando ocorre

ruptura das vertentes linfáticas por trauma cirúrgico de qualquer origem, é frequente a

ocorrência de edema rico em proteínas e de fluxo baixo de difícil tratamento.

Tem sido observado que o edema distal dos membros submetidos à exérese

de veia safena magna para revascularização do miocárdio, apesar de causar em

longo prazo grande desconforto para o paciente, nem sempre é queixa espontânea

e se apresenta com frequência provavelmente maior do que a relatada na literatura

(Garland et al., 2003). Este edema pode surgir no pós-operatório tanto imediato

quanto tardio, e parece ser mais acentuado em pacientes que tenham apresentado

algum tipo de processo inflamatório e/ou infeccioso do tipo linfangítico local, com ou

sem a presença de linforréia (Belczak et al., 2009b).

Foram relatados episódios de linfangites e/ou erisipelas de repetição em

membros submetidos à exérese de safena magna para sua utilização no miocárdio

(Dan et al., 1987; Castelli Jr., 1994; Schoppelrey e Breit, 1996), o que seguramente

agrava e favorece ainda mais o quadro edematoso (Belczak e Cunha, 2009). Por

sua vez, na presença de edema, a disfunção dos linfáticos cutâneos compromete

essencialmente a resposta imunológica local, resultando em infecções recorrentes

comuns que lesam ainda mais o tecido e pioram sobremaneira o quadro edematoso

(Szuba et al., 2003).

O edema de origem linfática, ou linfedema, deriva do acúmulo de líquido

intersticial de alta concentração proteica que não pode ser drenado pelas vias

linfáticas (Szuba et al., 2003). Em seus estágios iniciais, o diagnóstico é difícil. Sem

6

diagnóstico apropriado, a terapia costuma ser retardada, o que pode levar ao

desenvolvimento de fibrose secundária e à deposição de gordura, bem como facilitar

o aparecimento de episódios infecciosos recorrentes que, como se sabe, a cada

novo surto provocam grande atraso no transporte da linfa, gerando mais edema de

forma cíclica e viciosa (Gloviczki et al., 1989).

A alta incidência de insuficiência linfática em indivíduos assintomáticos aponta

para alto risco de linfedema em indivíduos anteriormente considerados fora de risco,

o que implica que a escolha da área doadora no momento de uma revascularização

do miocárdio deva ser orientada pelo conhecimento prévio da presença de

insuficiência linfática em membros inferiores de determinados pacientes, de modo a

reduzir o risco de linfedema pós-cirúrgico (Bacelar et al., 2005).

A maioria dos trabalhos publicados se refere a lesões linfáticas após extração

de safena magna para tratamento de varizes – hipertensão venosa superficial (Van

Bellen et al., 1977; Timi et al., 1999), ou para sua utilização em revascularizações

arteriais periféricas, como as femoropoplíteas (Hannequin et al., 1988; Haaverstad et

al., 1993). Nestas situações, o edema é justificado não só pela ruptura das vertentes

linfáticas no nível do joelho e do terço distal da face medial da coxa, como também

por outros fatores como a presença de trombose venosa profunda e/ou em resposta

à exposição rápida à elevada pressão hidrostática com aumento da filtração capilar

em leito distal arterial submetido previamente de forma crônica à condição isquêmica

(Husni, 1967; Porter et al., 1972; Stranden e Kramer, 1982).

Estudo realizado por Terada et al. (1999) não conseguiu, todavia, evidenciar

com Eco-Doppler venoso a presença de insuficiência venosa crônica como causa de

edema tardio em membros submetidos à retirada da veia safena magna para

revascularização coronariana.

7

Os testes normalmente utilizados para a quantificação do edema consistem de

medidas da circunferência (perimetria) e/ou do volume (volumetria) do membro

inferior. A perimetria, que usualmente não inclui o pé na medida e, quando o faz,

enfrenta a dificuldade de depender do local exato de colocação da fita métrica,

fornece o volume apenas aproximado do membro acometido, além de requerer

cálculos matemáticos sofisticados. A volumetria (ou pletismografia de água à moda

grega), por sua vez, é método simples, de baixo custo, seguro, reprodutível, não

invasivo e pode ser realizada por profissionais da saúde não médicos. Necessita

espaço adequado com disponibilidade de água, e não pode ser realizada em

pacientes com úlcera ativa (Belczak et al., 2004; 2008; 2009b).

A linfografia com contraste oleoso, embora confirme o diagnóstico, gradue a

capacidade de função residual do sistema linfático e evidencie o local da má função

do sistema (Schmidt et al., 1978; Weissleder e Weissleder, 1988; Proby et al., 1990),

tem sido raramente indicada na atualidade nos casos de linfedema. Este exame

permite a visualização de parte dos canais linfáticos e fornece informações sobre o

calibre e sobre as anormalidades estruturais (Vaughan et al., 1970). Mesmo assim, é

difícil de ser executado, dispendioso, consome muito tempo e pode abrir porta de

entrada para infecção (linfangites ocorrem em 15% dos casos), além de produzir

reações adversas, como linfadenites granulomatosas (Persson et al., 1989;

Perrymore e Harolds, 1996).

A linfocintilografia ou linfografia radioisotópica é, no momento, o método de

escolha na avaliação da função linfática (Carena et al., 1988; Gomes, 1990; Perez,

1996). Baseia-se no fato de a remoção de macromoléculas presentes no interstício

ser responsabilidade exclusiva do sistema linfático.

8

Apesar de os princípios da linfocintilografia terem sido descritos há mais de 50

anos, somente nas últimas décadas é que vem sendo empregada em larga escala.

Isto se deve ao fato de o método, quando comparado à linfografia convencional, ser

relativamente mais simples, seguro e reprodutível, proporcionando informações

sobre a anatomia dos vasos linfáticos e linfonodos e sobre a absorção e o transporte

da linfa (Howarth, 1997). Apresenta grandes vantagens sobre a linfografia

radiológica, podendo descrever e confirmar precocemente a suspeita clínica de

insuficiência linfática, além de orientar e seguir as possíveis terapêuticas a serem

instituídas (Gomes, 2006).

Enquanto a linfografia convencional permite a caracterização da morfologia

linfática, a linfocintilografia quantitativa possui acurácia considerável na detecção de

linfedemas incipientes (Szuba et al., 2003) nas mãos de um profissional experiente.

A linfocintilografia é método com sensibilidade de 97% e especificidade de

100% para linfedema (Stewart et al., 1985; Gloviczki et al., 1989), razão pela qual

tem sido proposta como método inicial para confirmar ou afastar a presença de lesão

linfática (Cambria et al., 1993; Bräutigam et al., 1998; Scarsbrook et al., 2007). A

técnica pode ser realizada ambulatorialmente, e fornece resultados consistentes na

avaliação de edemas mesmo em fase inicial com quadro clínico duvidoso (Khan et

al., 2003). Além disso, permite a avaliação quantitativa e qualitativa dos achados

(Gomes, 2006; Sapienza et al., 2006).

A principal vantagem da linfocintilografia é a possibilidade de visualização de

refluxo linfático, dos linfonodos receptores, de mecanismos compensadores que

ocorrem antes da deterioração do sistema linfático, e de respostas às manobras de

estímulo, sem a necessidade de dissecções, canalizações ou de sobrepressão nos

capilares, preservando a integridade canicular. Aplica-se atualmente tanto para o

9

estudo funcional do paciente com linfedema quanto para a identificação de linfonodo

sentinela (Zarlenga, 2009).

Após a injeção de radiotraçador, captam-se imagens em diferentes intervalos

de tempo, sendo importante na obtenção de imagens tardias para a identificação de

determinados casos de linfedema em fases iniciais (Kleinhans et al., 1985; Esato et

al., 1991; Larcos e Foster, 1995).

A interpretação qualitativa das imagens linfocintilográficas estáticas devem

determinar (1) a perviedade dos vasos linfáticos; (2) a presença de vias colaterais;

(3) o número e o trajeto dos vasos linfáticos; (4) a presença de refluxo e (5) a

visualização de linfonodos regionais. Alterações morfológicas anormais são

facilmente reconhecidas em formas moderadas e severas de linfedema, mas a

técnica é menos sensível para a detecção de linfedemas incipientes ou leves

(Weissleder e Weissleder, 1988; Weissleder e Thrall, 1989).

Na interpretação das imagens linfocintilográficas dinâmicas, são fornecidos dados

quantitativos que incluem o tempo de captação do radioisótopo na região inguinal, o seu

consumo após exercícios físicos passivos e após atividade física máxima. A avaliação

semiquantitativa representada pelo Índice Semiquantitativo de Kleinhans (ISQ) relaciona

dados da dinâmica do transporte do radiotraçador e o tempo de aparecimento da

radioatividade na região inguinal, com parâmetros qualitativos de análise visual (fluxo

dérmico, refluxo dérmico, aspecto dos linfonodos e dos vasos linfáticos), aos quais são

atribuídos valores que se somam para a composição final do índice. Na verdade, esta

avaliação analisa a cinética do transporte e possui alto grau de reprodutibilidade

interobservador (Kleinhans et al, 1985; Kafejian-Haddad et al., 2006).

Van Bellen et al. (1977) pesquisaram lesões linfáticas em sete pacientes

submetidos à fleboextração da veia safena magna para tratamento de varizes

10

mediante linfografias realizadas antes e imediatamente após o ato cirúrgico.

Constataram em 100% dos indivíduos locais de extravasamento do contraste

correspondentes ao local de ruptura dos vasos linfáticos e correlacionaram esse

achado com a presença de edema no pós-operatório.

Ao analisarem pacientes com edema no pós-operatório de revascularização

arterial femoropoplítea bem sucedida, Schmidt et al. (1978) realizaram linfografias

em 37 pacientes, 27 dos quais apresentaram rupturas completas dos vasos

linfáticos. Constataram que os edemas pós-operatórios especialmente pronunciados

são independentes do estágio pré-operatório da doença obstrutiva arterial, e

observaram inequívoca dependência entre o aumento do volume da parte inferior da

perna e da coxa e a quantidade de vasos linfáticos rotos na altura da prega inguinal

e do joelho.

Hannequin et al. (1988) estudaram lesões linfáticas superficiais e profundas

antes e após cirurgia de revascularização distal mediante revascularização

femoropoplítea em 35 membros de 33 pacientes. Dos membros avaliados, 17

apresentaram edema pós-operatório, dentre os quais 13 tinham interrupção da

circulação linfática ou atividade difusa intersticial do radiotraçador à linfocintilografia

superficial e/ou profunda. Essa proporção foi de 1:18 nos membros sem edema e de

13:17 naqueles com edema. Todos os pacientes que apresentaram alterações

morfológicas linfáticas desenvolveram edema do membro ipsilateral.

Na avaliação linfocintilográfica de 20 membros (10 pacientes) submetidos ao

tratamento cirúrgico de varizes, Timi et al. (1999) encontraram lesões linfáticas

traumáticas em oito pacientes, ou seja, em 40% deles. Sete desses membros faziam

parte de um grupo de 11 membros em que se procedeu à exérese da veia safena

magna por fleboextração invertida; do grupo de nove membros em que se efetuou

11

apenas a retirada de colaterais, observou-se ruptura linfática em apenas em um deles.

Concluíram que a lesão linfática é fato comum após a cirurgia de varizes, sendo

especialmente mais evidente quando da retirada da veia safena magna.

Também com uso da linfocintilografia, Hachul-Moreno (2007) estudou, mais

recentemente, o impacto da dermolipectomia crural na drenagem linfática dos

membros inferiores. Uma das principais complicações dessa cirurgia, por ser efetuada

na face medial do membro inferior, local por onde passam as vertentes linfáticas do

feixe anteromedial, que é exatamente o que acompanha o trajeto da veia safena

magna, é o linfedema. Para tanto, a linfocintilografia foi realizada no pré-operatório,

para excluir os casos com imagens alteradas, e seis meses após a cirurgia; achados

alterados foram encontrados em 30,8% nos exames pós-operatórios.

Heitink et al. (2009) estudaram linfocintilograficamente três pacientes

portadores de linfedema pós-exérese de veia safena magna. Dois deles haviam sido

submetidos à cirurgia de varizes e um, à revascularização de miocárdio. Em dois

desses pacientes, detectaram à linfocintilografia comprometimento da drenagem

linfática em ambos os membros, sugerindo a existência de displasia linfática prévia.

O edema de membro inferior submetido à safenectomia para revascularização

miocárdica constitui causa de grande desconforto para o paciente, além de acarretar

círculo vicioso na recorrência de infecções e agravamento dos edemas. Urge a

necessidade de pesquisas que identifiquem e descrevam de forma sistematizada,

específica, instrumental e mensurável as lesões linfáticas remanescentes após o

trauma cirúrgico, e que também as relacionem com as manifestações clínicas

apresentadas por esses pacientes.

Estudar esta condição pode acrescentar conhecimento sobre a fisiopatologia

deste linfedema secundário e, assim, facilitar seu diagnóstico precoce, orientar o

12

paciente na prevenção do estabelecimento de um quadro linfedematoso irreversível,

estimular a busca de técnicas cada vez menos lesivas para a obtenção do enxerto

venoso, além de alertar para a realização de exame vascular cuidadoso prévio à

exérese da veia safena nos casos suspeitos de insuficiência linfática, de modo a

orientar a escolha do melhor sítio doador.

13

2. OBJETIVO

Avaliar a presença de alterações linfocintilográficas em membros inferiores de

pacientes submetidos à exérese da veia safena magna para revascularização do

miocárdio por técnica de incisões escalonadas, e analisar possíveis associações

dessas alterações com intercorrências clínicas e características cirúrgicas.

14

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

A realização deste estudo foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,

conforme protocolo número 137/07, datado de 30 de abril de 2007 (Anexo 1).

3.1 Casuística

Nos arquivos da Clínica de Cirurgia Cardíaca de Maringá, onde são realizadas

em média 200 cirurgias de revascularização de miocárdio por ano, sortearam-se

aleatoriamente, por ordem alfabética, 90 fichas de pacientes atendidos nesse

serviço e submetidos pelo menos três meses antes à revascularização do miocárdio

com utilização da veia safena magna unilateral como substituto arterial, extraída por

técnica de incisões escalonadas. Após a adoção dos critérios de inclusão e

exclusão, permaneceram no estudo 44 desses pacientes, com os quais se realizou

estudo quantitativo, observacional e transversal.

Os pacientes aceitaram participar da pesquisa após terem recebido os devidos

esclarecimentos sobre os seus objetivos e assinado Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (Anexo 2).

Critérios de inclusão

Foram adotados os seguintes critérios para inclusão dos pacientes no estudo, a

15

saber: condições clínicas gerais adequadas para a realização da linfocintilografia e

da volumetria do membro inferior (sem doenças limitantes da mobilização).

Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo os indivíduos:

- com retirada bilateral das veias safenas magnas;

- submetidos previamente à safenectomia para tratamento de varizes (hipertensão

venosa superficial) ou para enxerto arterial distal no membro contralateral;

- portadores de edemas de causa sistêmica (insuficiência cardíaca, renal, tireoidiana,

hepática etc.) ou localizada (trauma, afecções reumáticas e/ou ortopédicas);

- em uso de medicação diurética ou hormonal;

- com clínica prévia de insuficiência venosa e/ou linfática nos membros inferiores;

- portadores de isquemia de membros inferiores;

- portadores de lesões dermatológicas nos membros inferiores com solução de

continuidade;

- com quadro de infecção aguda em qualquer setor do organismo;

- com idade superior a 75 anos;

- e que não pudessem ser submetidos ao exame linfocintilográfico por

problema emocional de claustrofobia.

Os pacientes foram entrevistados e avaliados clinicamente pela pesquisadora

antes da realização dos exames linfocintilográficos e volumétricos. Foram preenchidas

fichas protocolares para a coleta dos dados de cada um dos pacientes (Anexo 3).

Este grupo de 44 pacientes foi formado por 32 indivíduos do sexo masculino

(72,7%) e 12 do sexo feminino (27,3%), com idade média de 62,7+7,8 (variação de

16

47 a 75 anos), que se mostrou similar para ambos os gêneros. A maioria dos

pacientes era de raça branca (81,8%); quatro pacientes (9,1%) pertenciam ao grupo

étnico mulato; três (6,8%) eram negros; e um (2,3%) era da raça amarela. Os

pacientes faziam parte do mesmo grupo populacional urbano. Todos os indivíduos

eram destros, e nenhum era obeso mórbido. Dezenove pacientes (43,1%) eram

diabéticos, e duas mulheres (4,5%) tinham lipedema (lipodistrofia) familiar de

membros inferiores.

Os dados de identificação dos 44 pacientes se encontram no Anexo 4.

Em relação aos dados operatórios que caracterizaram esta amostra (Anexo 5),

a cirurgia do membro inferior foi realizada no lado direito em cinco pacientes; nos

demais 39, por facilidade técnica foi efetuada no lado esquerdo.

A incisão foi realizada na coxa (65,9%), seguida da coxa e perna (22,7%) e

apenas da perna (11,4%). O número de incisões variou entre uma e sete incisões

em cada paciente (média de 2,9 incisões), com extensões que variaram entre 10 cm

e 50 cm (média de 23,1 cm).

O tempo decorrido entre a cirurgia e os exames realizados para este estudo

variou entre três e 188 meses (média de 46,0+43,1 meses).

Conforme as informações pós-operatórias desses pacientes (Anexo 6), 12

(27,3%) desenvolveram infecção com deiscência da sutura. Dois pacientes (4,5%)

referiram linforréia pós-operatória, quatro pacientes (9,0%) apresentaram erisipela,

13 (29,6%) apresentavam parestesias no momento da entrevista, e 25 (56,8%)

referiram presença de edema no membro operado à entrevista. Nenhum paciente

referiu edema no lado contralateral.

17

3.2 Método

3.2.1 Exérese de veia safena magna

Os pacientes selecionados haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização

miocárdica com a utilização da veia safena magna como substituto arterial no

Hospital Santa Rita de Maringá, seguindo técnica operatória de incisões escalonadas

(Dias et al., 1997; Tyszka, 1999), sempre pela mesma equipe cirúrgica.

Após tricotomia da região operatória, os pacientes eram encaminhados ao

centro cirúrgico. A antibioticoterapia profilática foi realizada por via intravenosa 1,0 g

de cefazolina sódica durante a indução anestésica. Com o paciente sob anestesia

geral, eram realizadas a limpeza da região a ser operada com solução de Povidine

Degermante® e a antissepsia com solução de Povidine Tintura®.

Com o paciente em decúbito dorsal, após preparo habitual de antissepsia, o

membro inferior a ser operado era posicionado em leve abdução da coxa, rotação

externa e leve flexão do quadril, obtida com auxílio de dois campos cirúrgicos.

Utilizando-se bisturi de lâmina 21, foram realizadas incisões escalonadas com cerca

de 3 cm a 10 cm cada, no trajeto habitual da veia safena magna, sendo a primeira

10 cm abaixo da prega inguinal, a segunda 10 cm abaixo da primeira, e assim

sucessivamente.

Depois de localizada a veia safena magna, com o auxílio de afastador de

lâmina longa e estreita (Sauerbruch, BOSS Instruments Ltd.), a região abaixo da

pele intacta era tunelizada para proceder à sua completa dissecção e excisão. O

plano anterior da veia safena magna, que geralmente não apresenta colaterais, era

dissecado com tesoura de Metzenbaum e manobras digitais. A dissecção lateral e

18

inferior era realizada sob visão direta. Os ramos colaterais eram identificados e

ligados na sua porção distal com clipe metálico e, a seguir, seccionados. A ligadura

dos ramos era realizada posteriormente, durante a preparação ex situ. O número de

incisões era determinado pelo comprimento necessário de veia. As duas extremidades

eram ligadas com fio de algodão trançado número 2-0, e a veia retirada de seu leito. A

síntese da ferida era realizada por planos com sutura contínua de fio polifilamentoso

absorvível de Vicryl® 2-0 e 4-0, após cuidadosa hemostasia. Ao final da cirurgia o

membro era enfaixado com duas ataduras de crepe de 20 cm. Em todos os

pacientes foi realizada profilaxia de Trombose Venosa Profunda aguda com

Liquemine subcutâneo a cada oito horas, desde o primeiro dia de pós-operatório até

iniciada a deambulação. Nos casos de maior risco para tromboembolismo, utilizou-

se também a colocação de meias antitrombo por pelo menos dez dias.

3.2.2 Linfocintilografia

Para a detecção das lesões linfáticas no membro operado, os pacientes foram

submetidos ao exame linfocintilográfico (ou linfografia radioisotópica), considerando

sempre ambos os membros inferiores, de modo que os achados linfocintilográficos

no membro contralateral normal foram os que atuaram como controle para os

achados no membro operado.

Os exames linfocintilográficos foram realizados sempre no mesmo horário

(período da manhã) e local (Núcleo Diagnóstico de Maringá), pela mesma equipe

multidisciplinar, no período de junho de 2007 a janeiro de 2008.

Os resultados obtidos foram armazenados em computador no Núcleo

Diagnóstico e no Centro Vascular João Belczak de Maringá, assim como todos os

19

exames linfocintilográficos e fichas de coletas se encontram impressas e igualmente

armazenadas nos dois estabelecimentos.

Nenhum paciente apresentou reação adversa durante a realização do exame.

Para este exame, era administrada injeção intradérmica de Dextran 70

marcado com 99mTc (IPEN, São Paulo, Brasil) no espaço interdigital (entre o I e o II

pododáctilos). A atividade por ponto de injeção era de 1 mCi, com volume de 0,2 ml,

correspondendo a 37 MBq. A seguir, realizava-se sequência rápida de imagens

dinâmicas durante 15 minutos (um frame por minuto), com a gama-câmara

posicionada na região inguinal, visando a identificação dos linfonodos inguinais.

Utilizou-se matriz de 64 x 64 pixels.

Na sequência, realizavam-se imagens de varredura do corpo inteiro 15

minutos, uma hora e três horas após a administração do material radioativo. Nas

imagens estáticas, foi utilizada matriz de 128 x 128 pixels. Durante a aquisição das

imagens, o paciente permanecia em decúbito dorsal e era orientado a movimentar

os pés durante os primeiros 15 minutos, executando rotação e flexoextensão a cada

três minutos, e era posicionado numa gama-câmara de campo amplo de visão, com

duas cabeças (Apex Helix, Elscint, Israel), equipada com colimador de baixa energia,

alta resolução com janela de fotopico de 20%, centrada em 140 keV e interface com

sistema computacional (Xpert versão 5.5). Entre as tomadas de uma e três horas, o

paciente era solicitado a caminhar normalmente sem fazer nenhum esforço físico

mais forte.

Foram analisados os seguintes aspectos linfocintilográficos qualitativos (Anexo 8):

- Número de linfáticos (nenhum, um, múltiplos);

- Fluxo linfático (ausente, normal, reduzido);

- Trajeto (ausente, linear, tortuoso);

20

- Refluxo dérmico (ausente, presente);

- Identificação de linfonodo poplíteo (na perna) e de linfonodos inguinais (na

prega inguinal) (ausente, presente)

- Colateralização na perna e na coxa (ausente, presente);

- Aspecto dos vasos linfáticos (normal, reduzido);

- Aspecto dos linfonodos inguinais (normal, reduzido).

- Presença de hipercaptação do radiotraçador em ducto torácico (presente,

ausente).

O padrão qualitativo linfocintilográfico normal inclui simetria de ambos os

membros; ausência de duplicação de vasos; ausência de linfonodos poplíteos; trajeto

medial linear na veia safena magna; e ausência de refluxo dérmico (Weissleder &

Thrall, 1988; Cestari et al., 1994; Howarth, 1997).

A representação indicativa dos achados linfocintilográficos normais e anormais se

encontra no Anexo 10, e as imagens linfocintilográficas de cada paciente, no Anexo 11.

Todas as linfocintilografias foram analisadas pela pesquisadora e por dois outros

observadores especialistas em Medicina Nuclear, em consenso simultaneamente. Os

laudos foram efetuados de forma cega, isto é, sem que se conhecesse a qual

paciente os exames pertenciam durante a avaliação qualitativa e semiquantitativa

linfocintilográfica.

3.2.2.1 Análise semiquantitativa das imagens linfocintilográficas

Foi registrado o tempo de captação da cadeia inguinal e verificada a presença

de retardo nesse tempo (Anexo 7).

Para a avaliação semiquantitativa dos achados linfocintilográficos, calculou-se

21

o Índice Semiquantitativo (ISQ) de Kleinhans modificado a partir do estudo de

Kleinhans et al. (1985) (Anexo 7).

Esse índice foi obtido, primeiramente, pela soma de valores atribuídos a

parâmetros da análise visual (fluxo linfático, refluxo dérmico, aspecto dos linfáticos e

linfonodos e tempo de aparecimento dos linfonodos), com o mesmo peso na

composição final do índice (Tabela 1).

Tabela 1. Parâmetros e valores utilizados na determinação do índice semiquantitativo (ISQ) resultante da análise visual das linfocintilografias, conforme Kleinhans et al. (1985).

Parâmetros Análise visual Valores

Fluxo linfático Fluxo normal 0 Redução discreta a moderada 3 Redução acentuada 5 Fluxo ausente 9

Refluxo dérmico Ausente com fluxo 0 Discreta 3 Moderado e acentuado 5 Ausente sem fluxo 9

Aspecto dos vasos linfáticos Normal 0 Reduzidos 3 Pouco visíveis 5 Não visíveis 9

Aspecto dos linfonodos Normal 0 Reduzidos 3 Pouco visíveis 5 Não visíveis 9

Tempo de aparecimento Até 15 minutos 0 dos linfonodos Presente uma hora 4,5 Ausente em uma hora 9

A análise semiquantitativa relacionou dados da dinâmica do transporte do

radiotraçador e tempo de aparecimento da radioatividade na região inguinal, com

dados obtidos pela análise dos observadores segundo critérios definidos para o

cálculo do índice de transporte de Kleinhans et al. (1985). Este número foi obtido

pela multiplicação dos valores correspondentes ao tempo de aparecimento de

22

radioatividade, em minutos, nos linfonodos inguinais, por uma constante 0,075

(Sapienza et al., 2001). Os valores obtidos foram somados aos escores assinalados

pelos observadores, obtendo-se, assim, o ISQ total que, quando maior que 10, é

considerado patológico.

3.2.3 Volumetria

Para a pesquisa de edema quantificável no membro operado, os pacientes

foram submetidos à Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido (pletismografia

de água à moda grega de Arquimedes) no Centro Vascular João Belczak de

Maringá, PR, que foi realizada no mesmo dia do exame linfocintilográfico, pela

manhã, durante o intervalo das tomadas de uma e três horas.

Foi utilizada cuba de vidro especial com 45 cm de altura (Figura 3), para

possibilitar a mensuração de todo o pé e da perna até a altura imediatamente abaixo

do joelho (Belczak et al., 2004; 2008; 2009a; 2009d; 2009e). A cuba foi preenchida

com água morna a 30°C, por se tratar de temperatura que exclui respostas

vasomotoras cutâneas (Partsch et al., 2004; Belczak et al., 2009d).

Uma das saídas da cuba permite o nivelamento e a estabilização do nível

líquido antes do exame, e a outra saída, mais alta, permite a passagem do volume

de água excedente (após a imersão do pé e da perna) para uma proveta graduada,

cujo valor numérico coletado, quando somado ao volume deslocado dentro da cuba

(previamente calculado), fornece o valor absoluto do volume do membro.

Considerou-se o deslocamento de cada grama de água equivalente a 1 ml de

volume (Belczak et al., 2009a).

23

Figura 3. Cuba de vidro para Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido, também denominada de pletismografia de água à moda grega.

Os valores obtidos nos membros inferiores operados e não operados de cada

paciente na Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido se encontram no Anexo 12.

A presença de edema quantificável foi considerada quando a diferença dos

volumes dos membros inferiores operados e não operados foi igual ou maior (>) que

100 ml.

Todas as volumetrias foram realizadas sempre pela mesma fisioterapeuta do

serviço.

3.2.4 Estudo estatístico

Para a análise estatística dos dados obtidos nesta investigação, interessou

comparar os achados volumétricos e linfocintilográficos semiquantitativos e

qualitativos entre membros operados com edema e sem edema, e entre o lado

operado e não operado, considerando tanto a amostra como um todo como os pares

de membros de cada paciente.

24

Os dados expressos em médias e desvios-padrão foram analisados com a

aplicação do Teste t de Student, conforme a variância (F) encontrada nos grupos e

subgrupos estudados. Os valores que deram origem a essas médias e desvios-

padrão também foram correlacionados, quando possível, aplicando-se a prova de

Correlação de Pearson. Os dados expressos em frequências absolutas e

percentuais foram analisados e comparados com a aplicação da Prova do Qui-

quadrado ou do Teste Exato de Fisher, conforme o "n" total dos grupos e subgrupos

de estudo. Também foram calculados os índices de probabilidade (IP), ou odds ratio

(OR), de ocorrência das alterações linfocintilográficas observadas nos membros

operados em relação aos não operados.

25

4. RESULTADOS

4.1 Achados linfocintilográficos

Não houve diferença no tempo médio de captação da cadeia inguinal quando

comparados os membros operados e não operados do grupo geral (Tabela 2).

Tabela 2. Médias e desvios-padrão relativos ao tempo de captação da cadeia inguinal nos membros operados e não operados.

Tempo de captação da cadeia inguinal

Grupo geral Total Estatística Membros operados (n = 44)

Membros não operados

(n = 44) Menor 3 4 3 Maior 60 60 60 Média 17,5 12,6 15,1 F = 0,02 Desvio-padrão 21,9 15,5 19,0 p = 0,23

Os achados linfocintilográficos semiquantitativos revelaram que os valores

médios dos índices de Kleinhans apresentaram variância significativamente ampla

(F = 0,04) na comparação entre os membros operados e não operados e se

mostraram significativamente maiores (p = 0,01) nos membros operados (4,2+4,3)

em comparação aos não operados (2,1+3,2) no grupo geral (Figura 4).

26

4,3

3,2

4,2

2,1

0

1

2

3

4

5

Índ

ice

de

Kle

inh

ans

Membros operados Membros não operados

Média

Desvio-padrão

Figura 4. Representação gráfica das médias e desvios-padrão relativos ao

Índice de Kleinhans em membros operados e não operados.

Seis pacientes (13,6%) apresentaram ISQ >10 no membro operado. Dois deles

(33,3%) também apresentavam ISQ patológico no membro não operado.

4.1.1 Membros operados e não operados no grupo geral

A distribuição dos achados linfocintilográficos nos membros operados ou não

operados no grupo geral (Tabela 3) evidenciou frequências significativamente

maiores de alterações nos membros operados no que se refere ao número de

linfáticos (p = 0,00), ao trajeto linfático (p = 0,00), à presença de refluxo dérmico (p =

0,00) e de colateralização em coxa (p = 0,00).

Com base nos cálculos do IP, alterações linfáticas em membros operados

foram especialmente representadas por presença de refluxo dérmico (IP = 8,6) e de

colateralização em coxa (IP = 7,9). Número de linfáticos e trajeto linfático também se

mostraram alterados no membro operado com frequência até quase quatro vezes

maior (IP = 3,6 e 3,9, respectivamente) do que nos membros não operados.

27

Tabela 3. Comparação das frequências relativas aos achados da avaliação linfocintilográfica qualitativa distribuídas nos membros operados e não operados no grupo geral.

Achados

linfocintilográficos

Membros Estatística RR IP

Operados

(n = 44)

Não operados

(n = 44)

n % N %

Número de linfáticos

Único 20 45,4 33 75,0 χ2 = 9,29

Múltiplos 24 54,5 11 25,0 p = 0,00 1,6 3,6

Fluxo linfático

Normal 35 79,5 35 79,5

Reduzido + 4 9,1 4 9,1

Reduzido ++ 2 4,5 3 6,9

Reduzido ++++ 3 6,9 2 4,5 χ2 = 0,06

p = 0,81 1,0 1,0

Trajeto linfático

Linear 9 20,4 22 50,0

Tortuoso 35 79,6 22 50,0 χ2 = 9,76

- p = 0,00 2,5 3,9

Refluxo dérmico

Ausente 27 61,4 41 93,2 χ2 = 10,93

Presente 17 38,6 3 6,8 p = 0,00 2,2 8,6

Linfonodos poplíteos

Ausentes 32 72,7 39 88,6 χ2 = 2,62

Presentes 12 27,3 5 11,4 p = 0,10 1,6 2,9

Colateralização em perna

Ausente 14 31,8 21 47,7 χ2 = 1,70

Presente 30 68,2 23 52,3 p = 0,19 1,4 1,9

Colateralização em coxa

Ausente 32 72,7 42 95,5 χ2 = 6,88

Presente 12 27,3 2 4,5 p = 0,00 2,0 7,9 RR – Risco Relativo. IP – Índice de Probabilidade (ou Odds Ratio – OR).

Linfonodos poplíteos foram identificados mais frequentemente em membros

operados (27,3%) do que nos não operados (11,4%). Entretanto, essa diferença não

se mostrou significativa (p = 0,10) ao nível de probabilidade de 95% (p < 0,05)

adotado neste estudo. Tanto o aspecto dos vasos linfáticos quanto o aspecto dos

linfonodos se mostraram predominantemente normais, sem diferenças entre

membros operados e não operados.

28

4.1.2 Lado não operado e lado operado em membros pareados por paciente

Na maioria dos pacientes (77,3 %), o tempo de captação da cadeia inguinal se

mostrou normal em ambos os membros; seis pacientes (13,6%) com tempo de

captação normal no membro não operado apresentaram retardo no tempo de

captação no membro operado; e em outros três pacientes (6,8%), foi observado

retardo no tempo de captação da cadeia inguinal em ambos os membros.

Conforme dados descritos na Tabela 4, a maioria dos pacientes apresentou

parâmetros linfocintilográficos normais nos membros inferiores, tanto no lado

operado quanto no lado não operado, no que se refere ao fluxo linfático (70,4%) e à

ausência de refluxo dérmico (56,8%), de linfonodos poplíteos (68,1%) e de

colateralização em coxa (70,4%).

No que concerne ao número de linfáticos, esse parâmetro linfocintilográfico se

apresentou normal ou anormal (único ou múltiplos) em ambos os membros em

45,4% e 25,0% dos pacientes, respectivamente.

Maior número de pacientes apresentou, em ambos os membros, trajeto linfático

tortuoso (47,7%) e presença de colateralização em perna (38,6%).

29

Tabela 4. Distribuição das frequências relativas aos achados normais e anormais da avaliação linfocintilográfica qualitativa nos lados não operado e operado em membros pareados por paciente.

Achados linfocintilográficos

Lado n % Não Operado Operado

Número de linfáticos Normal Normal 20 45,4 Anormal Anormal 11 25,0 Normal Anormal 13 29,6 Fluxo linfático Normal Normal 31 70,4 Anormal Anormal 4 9,1 Normal Anormal 4 9,1 Anormal Normal 5 11,4 Trajeto linfático Normal Normal 8 18,2 Anormal Anormal 21 47,7 Normal Anormal 14 31,8 Anormal Normal 1 2,3 Refluxo dérmico Ausente Ausente 25 56,8 Ausente Presente 16 36,4 Presente Presente 1 2,3 Presente Ausente 2 4,5 Linfonodos poplíteos Ausente Ausente 30 68,1 Ausente Presente 9 20,5 Presente Presente 3 6,9 Presente Ausente 2 4,5 Colateralização em perna Ausente Ausente 8 18,2 Ausente Presente 13 29,5 Presente Presente 17 38,6 Presente Ausente 6 13,6 Colateralização em coxa Ausente Ausente 31 70,4 Ausente Presente 11 25,0 Presente Presente 1 2,3 Presente Ausente 1 2,3

Assim, quando os pacientes sem alterações linfáticas no membro não operado

foram distribuídos de acordo com os achados linfocintilográficos no lado operado

(Tabelas 5 a 10), puderam ser evidenciadas associações entre os parâmetros

linfocintilográficos e varáveis clínicas e cirúrgicas, a saber:

30

- linfáticos múltiplos no membro operado de pacientes com linfático único no

membro não operado foram associados com o sexo feminino (p = 0,04) e com

ocorrência pós-operatória de erisipela (p = 0,05) (Tabela 5);

Tabela 5. Comparação das frequências relativas aos pacientes com número adequado de linfáticos no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 33), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Número de linfáticos

Lado não operado / Lado operado

Estatística

Único/Único (n = 20) Único/Múltiplos (n = 13)

Sexo Feminino 4 (20,0%) 6 (46,1%) Masculino 16 (80,0%) 7 (53,9%) p = 0,041

Idade 63,3+8,4 63,2+8,6 p = 0,972

Tempo decorrido entre a cirurgia e a realização da Linfocintilografia (meses) 52,7+46,8 50,7+43,7 p = 0,902

Número de incisões 3,1+1,4 3,1+1,3 p = 0,962

Extensão das incisões 24,0+9,7 22,4+10,0 p = 0,652

Diabete melito Presente 6 (30,0%) 5 (38,4%) Ausente 14 (70,0%) 8 (61,6%) p = 0,381 Infecção e deiscência Presente 6 (30,0%) 5 (38,4%) Ausente 14 (70,0%) 8 (61,6%) p = 0,381 Erisipela Presente 0 (-) 3 (23,1%) Ausente 20 (100,0%) 10 (76,9%) p = 0,051

Parestesias Presente 5 (25,0%) 5 (38,4%) Ausente 15 (75,0%) 8 (61,6%) p = 0,111

(1) Teste Exato de Fisher. (2) Teste t de Student.

31

- trajeto linfático tortuoso no membro operado de pacientes com trajeto linear

no membro não operado foi associado com ocorrência de infecção e deiscência da

ferida cirúrgica no pós-operatório (p = 0,05) (Tabela 6);

Tabela 6. Comparação das frequências relativas aos pacientes com trajeto linfático linear no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 22), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Trajeto linfático


Estatística

Linear/Linear (n = 8) Linear/Tortuoso (n = 14) Sexo Feminino 3 (37,5%) 3 (21,4%) Masculino 5 (62,5%) 11 (78,6%) p = 0,271

Idade 65,1+6,5 61,7+8,3 p = 0,332

Tempo decorrido entre a cirurgia e a realização da Linfocintilografia (meses) 44,5+35,2 45,9+52,2 p = 0,942 Número de incisões 3,1+1,8 2,8+1,1 p = 0,662 Extensão das incisões 20,7+8,9 23,4+11,4 p = 0,582 Diabete melito Presente 5 (62,5%) 6 (42,8%) Ausente 3 (37,5%) 8 (57,2%) p = 0,231 Infecção e deiscência Presente 1 (12,5%) 6 (42,8%) Ausente 7 (87,5%) 8 (57,2%) p = 0,051 Erisipela Presente 0 (-) 1 (7,1%) Ausente 8 (100,0%) 13 (92,9%) p = 1,001 Parestesias Presente 2 (25,0%) 4 (28,6%) Ausente 6 (75,0%) 10 (71,4%) p = 0,371 (1) Teste Exato de Fisher. (2) Teste t de Student.

32

- presença de refluxo dérmico no membro operado de pacientes sem refluxo

dérmico no lado não operado foi associada com maior número de incisões

escalonadas realizadas na cirurgia (p = 0,03) (Tabela 7);

Tabela 7. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem refluxo dérmico no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 41), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Refluxo dérmico


Estatística

Ausente/Ausente

(n = 25)

Ausente/Presente

(n = 16)

Sexo Feminino 5 (20,0%) 4 (25,0%) χ

2 = 0,58

Masculino 20 (80,0%) 12 (75,0%) p = 0,441

Idade 62,4+8,1 62,1+7,5 p = 0,912




Diabete melito Presente 9 (36,0%) 7 (43,7%) χ

2 = 0,67 Ausente 16 (64,0%) 9 (56,3%) p = 0,411 Infecção e deiscência Presente 7 (28,0%) 4 (25,0%) χ

2 = 0,02 Ausente 18 (72,0%) 12 (75,0%) p = 0,891

Erisipela Presente 1 (4,0%) 2 (12,5%) χ

2 = 2,67 Ausente 24 (96,0%) 14 (87,5%) p = 0,101

Parestesias Presente 6 (24,0%) 6 (37,5%) χ

2 = 1,63 Ausente 19 (76,0%) 10 (62,5%) p = 0,201

(1) Prova do Qui-quadrado. (2) Teste t de Student.

33

- presença de linfonodos poplíteos no membro operado de pacientes sem

identificação de linfonodos poplíteos no lado não operado foi associada com maior

extensão das incisões cirúrgicas (p = 0,01), ressaltando-se a tendência de também

estar associada com maior número de incisões (p = 0,08), em probabilidade de 92%

(Tabela 8);

Tabela 8. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem linfonodo poplíteo no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 39), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Linfonodos poplíteos


Estatística

Ausentes/Ausentes

(n = 30)

Ausentes/Presentes

(n = 9)


Idade 62,5+7,4 64,2+9,4 p = 0,572

Tempo decorrido entre a cirurgia e a realização da Linfocintilografia (meses) 43,0+41,7 58,1+50,4 p = 0,372 Número de incisões 2,7+1,2 3,6+1,3 p = 0,082 Extensão das incisões 21,3+9,6 30,6+9,7 p = 0,012 Diabete melito Presente 16 (51,6%) 2 (22,2%) Ausente 14 (48,4%) 7 (77,8%) p = 0,081 Infecção e deiscência Presente 7 (23,3%) 3 (33,3%) Ausente 23 (76,7%) 6 (66,7%) p = 0,271 Erisipela Presente 1 (3,3%) 2 (22,2%) Ausente 29 (96,7%) 7 (77,8%) p = 0,121 Parestesias Presente 9 (30,0%) 2 (22,2%) Ausente 21 (70,0%) 7 (77,8%) p = 0,311 (1) Teste Exato de Fisher. (2) Teste t de Student.

34

- presença de colateralização em coxa no membro operado de pacientes sem

colateralização em coxa no lado não operado foi associada, novamente, com o sexo

feminino (p = 0,05) (Tabela 9).

Tabela 9. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem colateralização na coxa no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 42), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Colateralização em coxa


Estatística

Ausente/Ausente

(n = 31)

Ausente/Presente

(n = 11)

Sexo Feminino 7 (22,6%) 5 (45,5%) χ

2 = 3,85

Masculino 24 (77,4%) 6 (54,5%) p = 0,051

Idade 62,5+7,8 62,1+8,3 p = 0,882




Diabete melito Presente 13 (41,9%) 5 (45,5%) χ

2 = 0,31 Ausente 18 (58,1%) 6 (54,5%) p = 0,581 Infecção e deiscência Presente 10 (32,3%) 3 (27,8%) χ

2 = 0,00 Ausente 21 (67,7%) 8 (72,2%) p = 1,001

Erisipela Presente 2 (6,5%) 2 (18,2%) χ

2 = 3,01 Ausente 29 (93,5%) 9 (81,8%) p = 0,081

Parestesias Presente 8 (25,8%) 4 (36,4%) χ

2 = 1,11 Ausente 23 (74,2%) 7 (64,6%) p = 0,291

(1) Prova do Qui-quadrado. (2) Teste t de Student.

35

Presença de colateralização em perna não foi associada com nenhuma das

variáveis clínicas e cirúrgicas (Tabela 10).

Tabela 10. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem colateralização na perna no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 21), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.

Variáveis Colateralização em perna


Estatística

Ausente/Ausente

(n = 8)

Ausente/Presente

(n = 13)


Idade 64,5+8,0 64,8+7,4 p = 0,942

Tempo decorrido entre a cirurgia e a realização da Linfocintilografia (meses) 56,7+32,5 48,8+48,9 p = 0,682 Número de incisões 3,7+1,7 2,6+1,3 p = 0,092 Extensão das incisões 25,6+10,3 23,8+12,3 p = 0,732 Diabete melito Presente 2 (25,0%) 7 (53,8%) Ausente 6 (75,0%) 6 (46,2%) p = 0,161 Infecção e deiscência Presente 3 (37,5%) 6 (46,2%) Ausente 5 (62,5%) 7 (53,8%) p = 0,331 Erisipela Presente 0 (-) 2 (15,4%) Ausente 8 (100,0%) 11 (84,6%) p = 0,371 Parestesias Presente 4 (50,0%) 4 (30,8%) Ausente 4 (50,0%) 9 (69,2%) p = 0,251 (1) Teste Exato de Fisher. (2) Teste t de Student.

36

Não foi possível realizar esta análise em relação com o fluxo linfático, devido

ao pequeno número de pacientes que apresentou fluxo reduzido no membro

operado e fluxo normal no membro não operado.

Embora dois pacientes tenham mencionado episódios de linforréia no pós-

operatório imediato durante o retardo da cicatrização da ferida operatória, essa

pequena frequência (n = 2) não permitiu a análise desse dado em relação às demais

variáveis estudadas.

4.2 Resultados volumétricos

Na entrevista, 25 pacientes apresentaram queixa compatível com edema no

lado operado. A volumetria por deslocamento líquido evidenciou que 35 pacientes

(79,5%) apresentavam volume maior no membro operado em relação ao não

operado. Todavia, ao se determinar a presença de edema apenas nos casos em que

essa diferença foi >100 ml, foram identificados 14 membros operados (31,8%) com

edema assim mensurado quantitativamente.

O volume médio medido nos membros operados e nos não operados foi de

3.147,2 ml + 470,0 ml e 3.069,1 ml + 423,7 ml, respectivamente. A diferença média

do volume medido foi significativamente maior (p = 0,00) no grupo de pacientes com

edema no lado operado (210,0 ml + 142,8 ml) do que no grupo de pacientes sem

edema no lado operado (16,5 ml + 54,4 ml).

Tanto na análise do grupo geral quanto no estudo de membros pareados por

paciente, não houve diferenças na comparação de membros operados com e sem

edema quando consideradas variáveis clínicas e cirúrgicas, nem no estudo dos

parâmetros linfocintilográficos analisados, à exceção da identificação de linfonodos

37

poplíteos, que foi significativamente mais frequente (p = 0,05) nos membros

operados com edema (42,8%) do que nos membros operados sem edema (20,0%).

Além disso, o ISQ médio dos 14 pacientes com edema medido foi de 5,2.

A diferença média dos volumes dos membros operados em relação aos não

operados foi sempre maior nos pacientes com achados linfocintilográficos normais

no lado não operado e anormais no lado operado, conforme valores descritivos

apresentados na Tabela 11. Neste sentido, a presença de refluxo dérmico foi

significativamente (p = 0,05) associada com maiores valores médios relativos à

diferença de volume entre o membro não operado e o membro operado.

Tabela 11. Comparação entre as médias relativas à diferença dos valores volumétricos encontrados no membro operado e no membro não operado pareados por paciente, de acordo com os parâmetros linfocintilográficos.

Parâmetros Lado não operado / Lado operado Estatística

linfocintilográficos Normal/Normal Normal/Anormal Número de linfáticos 65,2 ml 121,4ml p = 0,19 Fluxo linfático 62,8 ml 105,0 ml p = 0,53 Trajeto linfático 45,7 ml 60,7 ml p = 0,75 Refluxo dérmico 48,6 ml 118,1 ml p = 0,05 Linfonodos poplíteos 49,2 ml 115,6 ml p = 0,14 Colateralização em perna 41,2 ml 83,4 ml p = 0,29 Colateralização em coxa 79,7 ml 86,4 ml p = 0,88

Em doze (86,7%) dos 14 pacientes com edema medido no lado operado, as

linfocintilografias revelaram hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico. Esse

fenômeno foi observado em 15 (50,0%) dos 30 pacientes sem edema no lado

operado. Essa diferença se mostrou significativa (p = 0,03), evidenciando

associação entre presença de edema no lado operado e hipercaptação do

radiotraçador no ducto torácico.

38

5. DISCUSSÃO

Este estudo foi desenvolvido para investigar os aspectos clínicos e

linfocintilográficos tardios em 44 pacientes selecionados aleatoriamente que foram

submetidos à exérese de veia safena magna, por técnica de incisões escalonadas,

para revascularização de miocárdio.

Nossas observações mostram que a exérese de veia safena magna, mesmo

quando executada por técnica escalonada, menos agressiva que a anteriormente

utilizada de uma única e longa incisão, lesa os vasos linfáticos que acompanham

esta veia, podendo propiciar o aparecimento de insuficiência linfática no membro

operado que pode evoluir para um linfedema secundário.

Nesta amostra foi possível identificar que características da cirurgia, tais como

o número e a extensão das incisões, mantêm relação direta com as lesões

linfocintilográficas encontradas. Este fato permite considerar possível reduzir de forma

significativa o trauma linfático, optando-se por técnicas mais cautelosas e menos

invasivas.

O tempo médio decorrido entre a cirurgia e a realização das linfocintilografias

foi de 46,0+43,1 meses, oscilando entre três e 188 meses. O edema usual que

ocorre no pós-operatório imediato geralmente se compensa e desaparece em prazo

de até quatro a seis semanas (Olszewski, 1973); o edema que permanece a partir de

então é considerado definitivo. Por isso, neste estudo, optou-se por fazer as imagens

linfocintilográficas após três meses da cirurgia, tempo considerado suficiente para que

39

lesões linfáticas traumáticas e seus possíveis mecanismos vicariantes estejam

estabelecidos e possam ser identificados pela linfocintilografia.

Neste sentido, utilizando avaliação linfográfica convencional – que, embora

constitua exame mais invasivo realizado com contraste, revela com mais acurácia as

alterações anatômicas, Olszewski (1973) concluiu que, na presença de edema

linfático pós-traumático, a única diferença nos padrões linfográficos entre o estado

inicial latente e o crônico foi de ordem quantitativa. Segundo esse autor, quando o

membro descompensava, e o edema se manifestava, foram notadas alterações

qualitativas como dilatação dos linfáticos com preenchimento retrógrado dos vasos,

incompetência valvular e acúmulo do contraste nas partes correspondentes ao trauma

no membro. Observou, ainda, correlação curiosamente pobre entre a intensidade do

edema e as alterações radiológicas; por outro lado, evidenciou que os pacientes com

alterações significativas instaladas já nos primeiros meses apresentaram mau

prognóstico, e que as alterações linfocintilográficas precediam às clínicas.

De fato, observamos que o paciente JA, apenas oito meses depois da cirurgia,

apresentava à linfocintilografia sinais relevantes de interrupção linfática, com

presença de refluxo dérmico e ISQ elevado (9,500) no membro operado, contra ISQ

de 0,975 no membro não operado e sem qualquer manifestação clínica.

Indubitavelmente, esses sinais precoces de interrupção linfática representam

prognóstico pior em longo prazo, requerem que se redobrem os cuidados e se

oriente o paciente a evitar a formação de porta de entrada que possa facilitar o

surgimento de episódio linfangítico, o que provocaria o desenvolvimento de quadro

definitivo de linfedema.

Para a seleção e formação de nossa amostra, determinamos idade superior a

75 anos como critério de exclusão, uma vez que a atividade do sistema linfático

40

diminui com o avançar dos anos (Bull et al., 1993), o que poderia interferir em

nossos achados.

Devemos ressaltar que, apesar de ter sido significativamente maior a

frequência de pacientes da raça branca (81,8%), esse dado não serve para a

compreensão epidemiológica da condição estudada, já que a etnia caucasiana é

igualmente maioria na região do sul do Brasil onde os dados para este estudo foram

colhidos.

Também salientamos que duas pacientes incluídas no estudo apresentavam

lipedema familiar de membros inferiores. Optamos por não excluir essas pacientes

do grupo de estudo, uma vez que lipedema e linfedema constituem entidades

clínicas distintas (Rudkin e Miller, 1994).

Já foi aventado que o lipedema deveria ser antes classificado como uma

lipodistrofia familiar, mais do que uma consequência direta de qualquer insuficiência

venosa ou linfática primária (Harwood et al., 1996).

Além disso, em estudo linfocintilográfico de pacientes normais (grupo-controle),

com edema cíclico idiopático, com insuficiência venosa superficial, com síndrome

pós-trombótico e com lipedema, Bräutigam et al. (1998) encontraram, em cada uma

das nove pacientes diagnosticadas com lipedema e examinadas há mais de cinco

anos, transporte linfático usualmente simétrico e normal, com atividade também

normal da drenagem dos linfonodos e sem nenhuma perturbação no transporte da

linfa tanto no compartimento epifascial quanto no subfascial; foi o único grupo de

estudo cujos achados se assemelharam aos do grupo-controle.

Supõe-se, no entanto, que na presença de lipedema exista uma compressão

dos vasos linfáticos iniciais pela adiposidade, o que resulta em diminuição no

transporte da linfa, podendo-se observar em alguns casos, com o passar dos anos,

41

tendência de se desenvolver linfedema do tipo secundário (Belczak et al, 2009b),

como se observa em indivíduos obesos, o que merece, em tempo futuro, estudo

mais acurado.

De fato, os achados linfocintilográficos da paciente MS, portadora de lipedema,

evidenciaram sinais prévios de insuficiência linfática grave também no lado não

operado, com presença de refluxo dérmico, linfonodos poplíteos e outras alterações à

linfocintilografia. Na paciente MFCO, notaram-se alterações à linfocintilografia apenas

no lado operado. Ao exame clínico, no entanto, ambas apresentavam os pés do

membro não operado preservado, isto é, sem edema. Apresentaram episódio de

erisipela no membro operado apenas depois de terem sofrido a manipulação cirúrgica.

Sugere-se, assim, que em pacientes com lipedema familiar ou obesidade se faça um

estudo angiológico do sistema linfático mais detalhado previamente à cirurgia.

Por fim, ainda em relação à amostra deste estudo, as incisões para exérese da

veia safena magna foram realizadas predominantemente na coxa. Todos os

pacientes foram submetidos à dissecção da veia safena magna pela técnica de

incisões escalonadas, como adotada por Dias et al. (1997) e Tyszka (1999).

Segundo essa técnica menos invasiva, poucas e pequenas incisões são realizadas

idealmente apenas na coxa, de modo a evitar lesões mais graves que ocorrem na

perna, perto dos maléolos, onde a concentração de número de vertentes linfáticas é

maior, e na prega inguinal, podendo afetar os linfonodos regionais. Na coxa, sempre

que possível, deve-se também manter afastamento cuidadoso da região poplítea

que constitui mais uma zona de risco no chamado gargalo fisiológico, local em que

ocorre o engarrafamento das vertentes.

A primeira incisão, com comprimento aproximado de 3 cm, idealmente, mas

podendo chegar a 10 cm, é realizada no trajeto da veia safena magna, no sentido

42

longitudinal, 10 cm abaixo da prega inguinal, de modo a se distanciar deste local de

risco para trauma linfático intraoperatório (Haaverstad et al., 1993).

Em nossa amostra, foram realizadas no máximo três incisões em 28 pacientes

(63,6%), e a soma da extensão total das incisões realizadas foi de até 25 cm em 32

pacientes (72,7%), o que se pode considerar como a denominada técnica

“minimamente invasiva” empregada em elevado percentual de nossa amostra. Essa

conduta operatória possivelmente deve ter diminuído a ocorrência de complicações

clínicas e/ou linfáticas demonstráveis pela linfocintilografia.

Aconselha-se, ainda por essa técnica, que se opere o membro inferior

esquerdo por ser mais acessível para a cirurgia em relação ao posicionamento tanto

do cirurgião quanto da instrumentadora e da mesa de instrumental cirúrgico, a

menos que se torne necessária a exploração da veia safena magna direita. Nesse

sentido, a dissecção da safena magna foi realizada no membro esquerdo de 39

(88,6%) pacientes que compuseram nosso grupo de estudo.

De toda forma, ainda hoje se utiliza a técnica tradicional descrita há mais de 40

anos para a dissecção da safena magna para revascularização do miocárdio com

uma única incisão longa acompanhando o trajeto venoso desde a região inguinal até

o maléolo, e que pode acarretar taxas de complicações maiores de 1% a 6% e taxas

de complicações menores de até 44%. Infecção na ferida operatória no membro

inferior operado chega a ser 99 vezes mais frequente em relação à incisão esternal

(Tyszka, 1999). Além disso, a incisão na pele da região do tornozelo em pacientes

com doença vascular periférica prévia aumenta em até 30% a ocorrência de

complicações como cicatrização tardia acompanhada de infecção da ferida

operatória e lesões isquêmicas (Thomas et al., 1999).

43

Com o intuito de minimizar o risco e a frequência dessas complicações são

realizadas, atualmente, mini-incisões escalonadas que, além de simplificar o

procedimento, diminuem o trauma operatório. Com esta técnica a incidência de

infecção da ferida operatória gira em torno de 10% (Tyszka, 1999; Tyszka et al.,

2001).

Em nossa amostra, quatro pacientes receberam uma única incisão cujas

extensões variaram de 10 cm a 23 cm (média de 17,5 cm) e, pelas modestas

proporções dessas incisões, foram consideradas como técnica pouco invasiva de

uma única escala, com extensão média inferior à média da amostra total,

permanecendo assim incluídos no estudo.

Com essa técnica, registramos infecção com deiscência da ferida operatória

em 12 pacientes (27,3 %); parestesias em 13 (29,6%); e erisipela em quatro (9,1%),

o que significa que, mesmo mediante técnica menos invasiva, as taxas de

complicação no membro operado ainda são importantes e preocupantes.

Muitos autores têm associado a maior incidência dessa complicação com o

sexo feminino, presença de diabetes melito, insuficiência renal, hipertensão arterial

sistêmica e idade mais avançada (Allen et al., 2000; Tyszka et al., 2001). Neste

estudo, não foi evidenciada associação da ocorrência de infecção da ferida operatória

com nenhuma outra variável clínica. Nesse sentido, já foi observado que a

safenectomia longitudinal tradicional constitui fator de risco mais importante do que

qualquer outra variável clínica para complicações na ferida operatória (Allen et al.,

2000).

Ressalte-se que Garland et al. (2003) tampouco encontraram qualquer

associação entre complicações nos membros inferiores operados, incluindo infecção

da ferida operatória e diabetes melito, e que já havia sido evidenciado por Reid et al.

44

(2002) que dois terços das ocorrências de infecção da ferida operatória se referem a

feridas completamente íntegras por ocasião da alta hospitalar, e que nenhum fator

de risco reconhecido pode predizê-las. Aventaram, antes, a possibilidade de fatores

sócio-econômicos estarem envolvidos nessa associação entre diabetes e infecção

da ferida operatória, uma vez que observaram maior frequência de complicações em

pacientes diabéticos de nível social menos privilegiado.

Nessa linha de pensamento, nossa amostra foi formada de pacientes com nível

social mais privilegiado, o que pode ter ocasionado a falta de associação entre

diabete melito e complicações na ferida operatória.

No momento da entrevista, registramos parestesias em 29,6% dos nossos

pacientes, taxa pouco superior aos 23% relatados por Garland et al. (2003) após

dois anos da cirurgia, provavelmente porque o nervo safeno magno está menos

vulnerável a lesões operatórias quando se utiliza a técnica menos invasiva de

incisões escalonadas.

Para a avaliação da função linfática elegemos a linfocintilografia radioisotópica,

atual método de escolha (Guedes Neto, 2002; Gomes, 2006), com sensibilidade de

97% e especificidade de 100% (Stewart et al., 1985; Gloviczki et al., 1989; Scarsbrook

et al., 2007).

A linfocintilografia surgiu como método alternativo semiológico na tentativa de

minimizar as dificuldades técnicas da linfografia (Gomes, 1990). Além de confirmar

ou afastar a hipótese de presença de lesão linfática, permite ainda a avaliação tanto

quantitativa quanto qualitativa dos achados (Gomes, 1990; Sapienza et al., 2006).

A linfocintilografia é ascendente, fisiológica, repetível, e não se descreveram

até o momento reações alérgicas nem efeitos adversos, salvo incômodo passageiro

no local da injeção (Zarlenga, 2009). Esse exame oferece imagens funcionais

45

dinâmicas do retorno linfático, permitindo identificar as correntes ou vertentes

predominantes, os respectivos linfonodos receptores e os mecanismos

compensatórios que se desenvolvem ante a deterioração do sistema (Zarlenga,

2009). Permite também que se verifique se as alterações da função e da anatomia

dos vasos linfáticos são de fato decorrentes do procedimento cirúrgico, ao se

compararem os achados no lado não operado com os do lado operado (Cestari et

al., 1994; Hachul-Moreno, 2007).

Como desvantagem da linfocintilografia, há baixa resolução anatômica,

prolongado tempo de aquisição, e reconhece-se que a radioatividade que provém

desde os locais de injeção pode mascarar os linfáticos iniciais e os primeiros coletores

(Zarlenga, 2009).

Após vários trabalhos publicados que estudaram a melhor substância para

marcar o tecnécio 99m, Henze et al. (1982) utilizaram o Dextran, uma vez que os

agentes previamente utilizados apresentavam limitações devidas à baixa migração

do local da injeção e do efeito desconhecido da fagocitose para remover partículas

marcadas. Sabe-se que a taxa de absorção de partículas injetadas é inversamente

proporcional ao seu tamanho.

O Dextran é um polissacarídeo usado como substituto do plasma, cuja

drenagem do interstício ocorre somente pelos capilares linfáticos, quando marcados

com o tecnécio 99m que, por apresentar excelente estabilidade, passou a ser usado

nos exames linfocintilográficos. O Dextran marcado com tecnécio tem se mostrado

como um dos radiotraçadores mais adequados para o diagnóstico de linfedema

(Yuan et al., 2006). Tem como característica deposição muito baixa nos tecidos e

rápida excreção urinária. No Brasil esses marcadores são produzidos pelo Instituto

de Pesquisas Energéticas e Nucleares da Universidade de São Paulo – IPEN/USP.

46

Perez (1996) utilizou a linfocintilografia com Dextran marcado com tecnécio

para estudar quantitativa e qualitativamente o efeito da compressão pneumática

intermitente sequencial em linfedema de membros inferiores, encontrando redução

efetiva na circunferência dos membros estudados, mas sem alteração no transporte

do radioisótopo.

Tanto a administração intradérmica quanto a subcutânea são relatadas na

literatura (Weissleder e Weissleder, 1988; Weissleder e Thrall, 1989), e não devem

ser comparadas. Em nossa amostra utilizamos a via intradérmica por ser mais rica

em linfáticos iniciais e permitir drenagem mais rápida (Scarsbrook et al., 2007).

O radiotraçador visto no fígado entre uma e três horas após a sua injeção é

considerado normal e indica sua passagem desde as extremidades inferiores para a

circulação linfática sistêmica pelos canais abdominais e pelo ducto torácico.

Devemos mencionar, neste ponto, que dois pacientes tiveram que repetir o

exame, uma vez que houve entrada do radiotraçador diretamente na corrente

venosa durante a realização do primeiro exame (Figura 5).

Figura 5. Imagens linfocintilográficas do paciente ACP, evidenciando a entrada do radiotraçador diretamente na corrente venosa durante a realização do primeiro exame. Note-se o acúmulo do radiotraçador na corrente sanguínea venosa e no fígado aos 15 minutos do primeiro exame, e, ao lado, exame realizado normalmente com injeção intradérmica uma semana depois do primeiro.

47

Apesar dos bons resultados descritos na literatura, existem muitas variações da

técnica de aquisição e interpretação da linfocintilografia. Não existe um protocolo

definido de aquisição e processamento da linfocintilografia, sendo difícil a

comparação com estudos diferentes. Optamos por fazer tomadas também de três

horas, pois os achados neste tempo são importantes para o diagnóstico de linfedema

quando o radiotraçador se incorpora às imagens tardias, que devem ser sempre

obtidas mesmo quando o trânsito linfático parece normal em uma hora (Stewart et

al., 1985; Larcos e Foster, 1995).

A premissa de que partimos para tomadas de três horas se mostrou afinal

efetiva, uma vez que, em cinco pacientes, os linfonodos poplíteos só foram

visualizados nessa tomada de 180 minutos, e a presença desses linfonodos, como

mostraram nossos resultados, foi um parâmetro linfocintilográfico que pôde ser

associado com presença de edema do lado operado.

Procedemos à análise comparativa dos achados linfocintilográficos de todos os

membros operados e não operados. Nessa análise, observamos a princípio as

médias relativas ao Índice de Kleinhans, que se constitui em achado

linfocintilográfico semiquantitativo. O índice semiquantitativo (ISQ) traduz em valores

numéricos os principais critérios da análise visual, tendo boa correlação com o quadro

clínico de linfedema, com sensibilidade e especificidade de, respectivamente, 80% e

94% (Cambria et al., 1993). Apesar de a análise visual ser suficiente para a

interpretação da linfocintilografia, a análise do ISQ fornece parâmetros objetivos de

avaliação do linfedema, os quais podem auxiliar na detecção e no seguimento dos

pacientes (Sapienza et al., 2006), pois associa dados da dinâmica do transporte do

radiotraçador com o tempo de aparecimento da radioatividade (Kafejian-Haddad et al.,

2006). Em nossa amostra esses índices foram significativamente maiores nos

48

membros operados em relação aos não operados, o que indica o papel do trauma

operatório nessa avaliação.

Em relação à orientação de se considerar o membro como patológico apenas

quando o ISQ é maior que 10, podemos apontar para uma falha metodológica dessa

avaliação que deveria ser mais bem estudada para correção desse valor de corte, já

que se notam, com frequência, muitos membros clinicamente descompensados que,

assim mesmo, apresentam índices inferiores a 10, o que também ocorreu em nossa

amostra. Apenas seis pacientes apresentaram ISQ >10 no lado operado, enquanto 14

pacientes apresentaram insuficiência linfática e edema mensurável por volumetria.

Essa discrepância talvez tenha sido decorrente do fato de, na avaliação visual (parte

qualitativa na determinação desse índice), a presença ou ausência de linfonodos

poplíteos e/ou profundos não ser considerada, o que, pode-se dizer, também constitui

falha nessa aferição, uma vez que a presença desses linfonodos à linfocintilografia é

sinal de circulação linfática derivativa, ou seja, de descompensação linfática. Em

nossa amostra, portanto, o acolhimento desse dado na determinação do ISQ alteraria

esses resultados de modo relevante, pois se observou presença desses linfonodos

exatamente nos pacientes com edema mensurável.

Cambria et al. (1993) já haviam proposto pontuação >5 para determinação de

membro patológico do ponto de vista linfático. Ao estudarem 188 membros

inferiores, observaram ISQ médio de 2,6 entre 79 indivíduos assintomáticos, e de

23,8 entre 124 indivíduos com diagnóstico clínico de linfedema, dos quais 81,5%

apresentavam ISQ >5. Neste sentido, o ISQ médio dos pacientes com edema de

nossa amostra foi de 5, 2 o que de certa forma corrobora a necessidade de se

reavaliar o valor de corte para determinação de ISQ representativo de membro

inferior patológico.

49

Ressalte-se, ainda, que dois dos pacientes que apresentaram ISQ mais altos

do lado operado (respectivamente, 14,5 e 12,5) também o apresentaram do lado não

operado. ISQ de 14,5 em ambos os membros foi observado na paciente MS,

portadora de lipodistrofia familiar (lipedema) cujas imagens linfocintilográficas

evidenciaram sinais claros de insuficiência linfática prévia subclínica. Ressalte-se

que a outra paciente também portadora de lipedema (MFCO) apresentou índice de

5,6 no membro operado e de 0,3 no não operado. Assim, pode-se deduzir que esta

paciente não apresentava doença linfática prévia contralateral, tratando-se de um

caso puro de lipedema familiar como os descritos nos estudos de Gloviczki et al.

(1989) e de Bräutigam et al. (1998), caracterizando neste caso o papel traumático da

cirurgia no membro operado.

O paciente LB de 69 anos curiosamente apresentou ISQ patológico de 12,5 em

ambos os membros inferiores e nenhuma manifestação clínica, como se se tratasse

de um linfedema subclínico compensado. Estudos têm descrito a presença de lesões

importantes detectáveis à linfocintilografia sem manifestações clínicas (Cestari et al,

1994; Kafejian-Haddad et al, 2005). Esse fato demonstra que, em certos indivíduos,

mecanismos compensatórios ainda necessitam estudos mais acurados que possam

esclarecer o comportamento caprichoso e amiúde incompreensível do sistema

linfático. Importante observar que foram expressivas as frequências de pacientes

que apresentaram alterações linfáticas no membro operado e parâmetros

linfocintilográficos adequados no membro não operado, o que permitiria ponderar

nesses casos que a lesão linfática no membro operado teria de fato decorrido do

trauma cirúrgico. Foi a análise desse grupo de pacientes que possibilitou estabelecer

associações entre os achados linfocintilográficos e variáveis clínicas e cirúrgicas.

50

Importa lembrar, antes de se analisarem qualitativamente as linfocintilografias,

que os trajetos linfáticos normais são semelhantes e simétricos em relação ao membro

contralateral, se bem que estão constituídos por vários vasos linfáticos paralelos e

muito próximos uns aos outros, no qual nem sempre se consegue individualizá-los,

dada a baixa resolução anatômica da linfocintilografia. Esse fato seria mais bem

visualizado na linfografia convencional radiológica, que dá melhor resolução

anatômica.

No linfedema mais grave, entretanto, os vasos linfáticos das distintas correntes

vão se dilatando e se tornando tortuosos por aumento da motilidade e inotropismo

do linfangiom (esse último considerado como a unidade funcional do sistema, e está

constituído pelo espaço entre duas válvulas de um vaso linfático), que logo se

dilatam apresentando áreas de ectasias intracanaliculares, tornando-se tortuosos e

constituindo as chamadas varizes linfáticas ou megalinfáticos, que se distanciam

entre si por aumento do líquido intersticial (Zarlenga, 2009). De toda forma, a

tortuosidade dos trajetos linfáticos é característica relevante, uma vez que

representa varicosidade linfática (Gomes, 1990).

O fluxo linfático, que é centrípeto e independente do profundo, ao se produzir

uma hipertensão linfática, pode se reorganizar segundo os gradientes de pressão

instalados, e o trânsito pode derivar-se a outras correntes ou colaterais alternativas

superficiais e através de vasos perfurantes ao sistema profundo ou através do plexo

dérmico. Pela técnica descrita e utilizada em nosso estudo, se é evidenciada a

presença de linfonodos poplíteos, é sinal de circulação derivativa que se realiza

através da corrente de safena parva30.

Em relação aos achados linfocintilográficos qualitativos, as frequências de

lesões linfáticas foram significativamente maiores nos membros operados no que

51

concerne a linfáticos múltiplos, ao trajeto linfático tortuoso, à presença de refluxo

dérmico e de colateralização em coxa (Tabela 3). Nesse sentido, ainda, os cálculos

para determinação do IP (ou OR – odds ratio) revelaram que a presença de refluxo

dérmico pode ser achado 8,6 vezes mais frequente em membros operados do que

nos não operados; a presença de colateralização em coxa pode ocorrer 7,9 vezes

mais em membros operados; linfáticos múltiplos e trajeto linfático tortuoso são

identificados em membros operados até quase quatro vezes mais frequentemente

do que nos membros não operados.

Não encontramos diferenças entre os membros operados e não operados no

que concerne ao tempo de captação da cadeia inguinal, ao fluxo linfático, à

identificação de linfonodos poplíteos e à presença de colateralização em perna.

Em muitos indivíduos, logo após o trauma, há aumento inicial paradoxal na

velocidade de captação para compensar o sistema (Howarth, 1997), ou seja, em

uma primeira etapa, o linfático aumenta seu transporte tentando compensar o

excesso aquoso, quando se observa à linfocintilografia hiperfluxo linfático, e

somente ante claudicação linfática (quando se supera a capacidade de transporte

linfático) é que se desenvolverá clinicamente o linfedema. Assim, com o passar do

tempo e com a instalação de fato do edema, esse tempo de captação da cadeia

inguinal se torna mais prolongado (Zarlenga, 2009). A ampla variância no tempo

decorrido entre a cirurgia e a realização da linfocintilografia observada em nossa

amostra pode ter influenciado as médias desse tempo, resultando em valores

homogêneos quando comparados membros operados e não operados de modo

geral.

Numa segunda etapa, com o intuito de ratificar esses achados, mas

considerando as condições linfáticas individuais de cada paciente, procedemos à

52

nova análise comparativa de membros operados e não operados, só que os

pareando por paciente, por considerar que pacientes com anormalidades linfáticas

no lado não operado poderiam as estar apresentando também no lado operado.

Também em pacientes com linfedema unilateral decorrente de erisipela, tanto

Cestari et al. (1994) quanto Damstra et al. (2008) observaram padrões de

insuficiência linfática também no membro contralateral.

De fato, conforme dados apresentados na Tabela 4, observamos percentuais

importantes de anormalidades linfocintilográficas em ambos os membros, o que poderia

estar representando pacientes caracterizados por capital linfático reduzido

(predisposição congênita), motivo pelo qual os excluímos da análise seguinte, já que

interfeririam no entendimento dos achados de fato relacionados com o objetivo deste

estudo, ou seja, a investigação de padrões linfocintilográficos em membros submetidos

à exérese da veia safena magna, cuja acurácia só pode ser obtida se considerarmos

que haja normalidade dos padrões linfáticos antes da cirurgia, o que, em tese, só é

possível mediante achados de normalidade linfática no membro contralateral.

Em nosso estudo este grupo de pacientes com padrões linfáticos anormais em

ambos os membros merece, inclusive, cuidadosa investigação posterior que venha a

respaldar a realização de avaliação do sistema linfático prévia à realização de

exérese de veia safena magna com o intuito de se redobrarem os cuidados na

técnica operatória e de se selecionar o melhor sítio doador.

De fato, em pacientes como EJO se observaram alterações linfocintilográficas

condizentes com disfunção linfática prévia, como é a presença de colateralizações e

linfonodo poplíteo no membro não operado. Levantou-se aqui a hipótese de que,

talvez pelo trauma cirúrgico, possam ter ocorrido lesões linfáticas severas

demonstradas pela presença de grande refluxo dérmico no membro operado.

53

Deste modo, entendendo que pacientes com padrões linfáticos anormais no

lado operado, mas normais no lado não operado, seriam mais rigorosamente

representativos de lesões linfáticas de fato decorrentes de trauma cirúrgico,

observamos, no lado operado, linfáticos múltiplos em 29,6%; fluxo linfático reduzido

em 9,1%; trajeto linfático tortuoso em 31,8%; presença de refluxo dérmico em

36,4%; linfonodos poplíteos em 20,5%; e presença de colateralização em perna e

coxa em 29,5% e 25,0%, respectivamente.

Como a distribuição dessas frequências – em que se consideraram os padrões

linfáticos pareados por membro operado e seu colateral – não evidenciou diferenças

significativas, é possível deduzir que os padrões linfocintilográficos anormais no lado

operado muito possivelmente decorreram do trauma operatório. Para confirmar que

o trauma operatório não teria sido responsável pelas anormalidades

linfocintilográficas, seriam necessárias frequências significativamente maiores de

normalidade em ambos os membros, o que não foi observado. No mesmo rigor

analítico, investigamos, assim, todos os pacientes com padrões linfáticos normais no

lado não operado, e analisamos comparativamente aqueles que apresentaram

esses mesmos padrões normais ou padrões anormais no lado operado. E nessa

investigação foi possível estabelecer associações entre variáveis clínicas e

cirúrgicas e lesões linfáticas provavelmente decorrentes do trauma cirúrgico nos

membros operados.

Deste modo, linfáticos múltiplos foram significativamente mais frequentes nos

membros operados de pacientes do sexo feminino e nos pacientes que desenvolveram

erisipela pós-operatória. Trajeto linfático tortuoso foi significativamente mais frequente

em pacientes que desenvolveram infecção e deiscência da ferida cirúrgica. Também

observamos que quanto maior o número de incisões escalonadas, maior a

54

frequência de refluxo dérmico no lado operado, e que quanto maior a extensão total

dessas incisões, maior a frequência de identificação de linfonodos poplíteos. A

identificação de colateralização em coxa no membro operado foi significativamente

associada com pacientes do sexo feminino.

É interessante ressaltar o fato de o sexo feminino ter sido associado com maior

frequência de linfáticos múltiplos e colateralização em coxa. Muitos autores

associam o sexo feminino com maior taxa de complicações no membro operado

após exérese de veia safena magna (Thomas et al., 1999; Nguyen et al., 2007).

Neste estudo não foi possível evidenciar qualquer associação entre complicações

clínicas e número de linfáticos ou presença de colateralização em coxa, mas, talvez,

essas alterações linfáticas significativamente mais frequentes em pacientes do sexo

feminino de alguma forma expliquem a correlação entre complicações em membros

inferiores e sexo feminino encontrada por outros autores.

A maior frequência significativa de erisipela em pacientes com linfáticos múltiplos

no lado operado (mas com linfáticos únicos no lado não operado) poderia

eventualmente ser entendida como comprometimento da resposta imunológica local

decorrente da disfunção de linfáticos cutâneos, e, assim, agravando também o risco

para o desenvolvimento de edema representado por número inadequado de linfáticos

(Szuba et al., 2003). Por outro lado, como veremos mais adiante, a presença de

edema nos membros operados de nossos pacientes não pôde ser correlacionada com

a presença de erisipela nem com número de linfáticos, embora tenhamos encontrado

as maiores diferenças de volume entre membros operados e não operados

exatamente nos pacientes que apresentaram erisipela (Belczak et al., 2009c), o que

possivelmente comprometeu o sistema linfático do membro, perpetuando e agravando

o edema.

55

Já foi relatada drenagem linfática alterada em 77% dos pacientes com dois ou

mais episódios de erisipela, o que ratifica o seu potencial para desenvolvimento de

linfedemas tanto primários quanto secundários (Godoy et al., 2000). Sabe-se que há

pacientes que, com uma única crise de linfangite, evoluem para linfedema, enquanto

outros, com vários episódios, não o fazem.

Em nossa amostra, os quatro pacientes que tiveram erisipela, o fizeram na

forma reticular, e três deles apresentaram edema quantificável. A paciente MFCO,

que apresentou dois episódios no pós-operatório, é a mesma que apresentou a

maior diferença volumétrica entre os membros operado e não operado,

caracterizando, assim, o desenvolvimento de um linfedema mais grave. Saliente-se

que essa paciente apresentou o lado contralateral não operado sem alterações

linfocintilográficas importantes.

Dentre os pacientes que tiveram erisipela, apenas o paciente APA não

apresentou refluxo dérmico à linfocintilografia nem edema quantificável. Sabe-se que

o edema só se desenvolve quando a quantidade de líquido filtrado pelos capilares

excede o poder de reabsorção do sistema venoso e linfático.

As imagens linfocintilográficas pós-erisipela demonstram frequentemente

refluxo dérmico, que é um sinal de difusão intersticial da linfa, com aparência de

nuvem, caracterizando a presença de uma obstrução ao fluxo linfático, com

dificuldade de passagem da linfa pelos canais competentes. Dos quatro pacientes

de nossa amostra que tiveram episódio de erisipela, três apresentaram refluxo

dérmico à linfocintilografia, exatamente no setor comprometido pelo surto

linfangítico. O único paciente (APA) que não apresentou refluxo dérmico é

exatamente aquele no qual não se detectou edema matinal quantificável. Segundo

Dalia et al. (2005), a presença de refluxo dérmico representa mau prognóstico. Além

56

disso, sabe-se que, ao extravasar a linfa para o interstício, o refluxo dérmico

representa obstrução ou dificuldade de drenagem nas vias linfáticas aferentes

(Gomes, 1990). Ressalte-se que presença de refluxo dérmico já foi associada com

linfedemas de membros superiores decorrentes de tratamento de câncer mamário

(Guedes Neto, 2002).

Devemos salientar, ainda, que constaram de nossa amostra dois pacientes do

sexo feminino que apresentavam lipodistrofia familiar (lipedema) e que eram

diabéticas, desenvolveram erisipela e parestesias pós-operatórias. Esse fato faz

refletir sobre a importância da suscetibilidade genética como fator facilitador do

desenvolvimento de linfedema secundário após exposição ao trauma cirúrgico. Uma

dessas pacientes apresentou, em ambos os membros, linfáticos múltiplos, presença

de refluxo dérmico e de linfonodos poplíteos. De modo evidente, foram as duas

pacientes cujas diferenças entre os volumes do membro operado para o não

operado foram maiores que 400 ml, ou seja, aquelas em que o trauma operatório

produziu grande efeito deletério na circulação linfática.

Esse fato vem ao encontro da colocação de Carena et al. (1988), segundo a

qual o linfedema secundário seria geralmente resultado de predisposição genética, ou

seja, consequência de má formação do sistema vascular linfático. Do mesmo modo,

Damstra et al. (2008) observaram à linfocintilografia que episódios de erisipela quase

sempre ocorrem em membros operados de pacientes que já apresentam previamente

linfedema incipiente compensado.

Na última etapa de análise dos dados, avaliamos os resultados da volumetria e,

assim, encontramos edema medido em 14 membros operados (31,8%). Ressalta-se

que a presença de edema foi determinada quando a diferença de volume do

membro operado para o não operado foi maior ou igual a 100 ml. Garland et al.

57

(2003) encontraram edema tardio em 23% dos pacientes após exérese de veia

safena magna; no entanto, os dados para esse achado provieram de questionários,

e não de aferição quantificável do edema.

Vale lembrar que, por ocasião da entrevista, 25 indivíduos desta amostra

relataram sentir a presença de edema no membro operado, mas, pelos nossos

rígidos critérios, só o constatamos objetivamente pela volumetria em 14. Em função

de a volumetria ter sido executada pela manhã, podemos afirmar que esses 14

pacientes são portadores de linfedema grau II, ou seja, aquele que não reduz com o

repouso noturno e, por isso, é espontaneamente irreversível, conforme a classificação

clínica já bem estabelecida para linfedemas proposta por Mowlen (1948).

Essa nossa taxa com certeza seria maior se tivéssemos adotado o valor de

corte de 50 ml ou se nossos pacientes tivessem apresentado processos

inflamatórios ou infecciosos do tipo linfangíticos locais e/ou linforreia (Belczak et al.,

2009b). Apenas dois pacientes (MS e AM) relataram episódio de linforreia por

ocasião do pós-operatório, número esse surpreendentemente baixo em relação aos

12 pacientes que tiveram infecção pós-operatória com deiscência de sutura. Além

disso, muitas enfermidades sistêmicas e aspectos locais associados ao edema

constituíram fatores rígidos de exclusão em nosso estudo. Por outro lado, as

medidas volumétricas foram sempre realizadas no período da manhã, quando a

pressão intersticial se encontra baixa em função da reabsorção noturna dos edemas

pelo decúbito, evitando-se, assim, a interferência e /ou presença do edema

gravitacional fisiológico vespertino (Belczak et al., 2009d).

Outro aspecto que merece ser comentado se refere ao fato de que a maioria

absoluta dos pacientes teve o membro esquerdo operado. Como toda a nossa

amostra é destra, seria de se esperar volumes maiores no lado direito (Nilsson et al.,

58

1981), o que não ocorreu, já que os maiores volumes foram observados justamente

no lado esquerdo operado em 35 de 44 pacientes, o que deve, portanto, ser

atribuído ao trauma cirúrgico sofrido pela circulação linfática.

A escolha pela volumetria por deslocamento de água para medir a formação de

edema foi devida ao fato de ser método seguro, de baixo custo, reprodutível e de

fácil execução, e por constituir o padrão-ouro para esse tipo de aferição (Perrin e

Guex, 2000; Belczak et al., 2008). Medidas repetidas por deslocamento líquido

brindam acurácia de aproximadamente 100% (Persson et al., 1989).

Na comparação de pacientes com edema e sem edema no membro operado,

foi identificada presença mais frequente de linfonodos poplíteos nos membros com

edema medido. Sendo o edema um sinal de descompensação linfática, a presença

desses linfonodos poplíteos à linfocintilografia confirma, então, a existência de

insuficiência linfática, ainda que incipiente, pois eles já representam uma falha na

drenagem superficial do membro na qual a linfa busca um caminho de escoamento

pelo sistema profundo.

Embora se saiba que o edema surge em consequência ao comprometimento

da filtração capilar e da drenagem linfática (Bull et al., 1993), que a insuficiência

linfática aponta alto risco para o desenvolvimento de linfedema (Guedes Neto et al.,

2004; Bacelar et al., 2005) e que geralmente decorre da lesão das vertentes

linfáticas da transição da perna para a coxa (Godoy et al., 2000), a ocorrência de

edema tardio medido por volumetria em nosso estudo se relacionou apenas com

presença de linfonodos poplíteos à linfocintilografia.

Importante ressaltar que Terada et al. (1999) não conseguiram estabelecer

qualquer correlação entre insuficiência venosa e desenvolvimento de edema tardio

após exérese de veia safena magna em população japonesa.

59

Também é digno de nota o relato de Bräutigam et al. (1998), segundo o qual

houve captação do radiotraçador na porção distal do ducto torácico em 40% dos

casos de edema estudados por esses autores, os quais propuseram esse padrão

linfocintilográfico visual para determinar insuficiência linfática dinâmica, representada

por transporte linfático acelerado.

Nossos achados ratificam de modo contundente essa observação de

Bräutigam et al. (1998), já que observamos captação do radiotraçador no ducto

torácico em 86,7% dos pacientes com edema medido, enquanto esse parâmetro foi

observado em apenas 50% dos pacientes sem edema (p = 0,03). Devemos, assim,

ressaltar que esse parâmetro linfocintilográfico foi significativo na comparação de

pacientes com e sem edema.

Por fim, quando comparamos as médias relativas às diferenças volumétricas

do membro não operado para o membro operado, considerando o grupo sem lesões

linfáticas no lado não operado, e distribuindo-o em subgrupos de acordo com os

achados linfocintilográficos no lado operado (normais ou anormais), essas médias

foram sempre mais altas nos pacientes sem lesões no membro não operado, mas

com padrões linfocintilográficos alterados no lado operado, merecendo destaque a

associação significativa encontrada entre presença de refluxo dérmico e maior

diferença de volume entre os membros não operados (sem lesões linfáticas) e os

membros operados (com esse padrão linfocintilográfico alterado). Vale lembrar,

também, que a paciente JSD, única em que se observou edema igual ou maior que

100 ml no membro não operado (diferença de 180 ml), apresentou à linfocintilografia

refluxo dérmico no membro edemaciado não operado e hipercaptação no ducto

torácico, fato que confirma o valor da correlação entre esses achados e a presença

de edema.

60

Em face desses achados, podemos inferir que a presença de edema tardio em

membros operados pode ser caracterizada também pela presença de linfonodos

poplíteos ausentes no membro não operado, ou vislumbrada por maiores diferenças

nos volumes na presença de refluxo dérmico no membro operado em pacientes sem

esse refluxo no membro contralateral.

Nossos achados permitem, portanto, algumas inferências relevantes.

Primeiramente, as altas porcentagens de membros não operados com alterações

linfáticas tornam lícita a recomendação de que se faça uma avaliação prévia do

estado da circulação linfática nos membros inferiores de pacientes que serão

submetidos à exérese da veia safena magna, de modo a revelar a possível presença

de patologia linfática pré-existente compensada e, assim, não só direcionar a

escolha do local doador mais adequado como também orientar sobre técnica

cirúrgica cautelosa a ser adotada.

Em segundo lugar, não fica dúvida de que membros operados apresentam

alterações linfocintilográficas significativamente representadas por linfáticos

múltiplos, trajeto linfático tortuoso, presença de refluxo dérmico e de colateralização

em coxa. Todavia, porcentagem importante dessas alterações também pode estar

presente no membro não operado.

Em membros pareados por paciente, atitude analítica que dá maior fidedignidade

aos achados, frequências importantes de anormalidades linfáticas no lado operado

confirmaram linfáticos múltiplos, trajeto tortuoso e presença de refluxo dérmico e

colateralização em coxa, acrescendo, ainda, a presença de linfonodos poplíteos.

Além disso, puderam-se determinar associações entre parâmetros

linfocintilográficos anormais após exérese de veia safena magna e características da

amostra, manifestações clínicas e características da cirurgia, a saber:

61

a) sexo feminino foi significativamente associado com linfáticos múltiplos e com

colateralização em coxa;

b) erisipela pós-operatória pôde ser associada com linfáticos múltiplos;

c) infecção e deiscência da ferida operatória foram associadas com trajeto

linfático tortuoso;

d) quanto maior o número de incisões, maior a frequência de refluxo dérmico e

e) quanto mais extensas as incisões, maior a frequência de visualização de

linfonodos poplíteos.

Por último, observou-se que:

f) 31,8% dos pacientes apresentaram edema quantificável no membro operado

que, por sua vez, foi representado linfocintilograficamente pela presença de

linfonodos poplíteos;

g) refluxo dérmico foi mais frequentemente observado em pacientes com

diferenças volumétricas mais altas entre os membros não operado e operado.

h) hipercaptação de radiotraçador no ducto torácico foi significativamente

relacionada à presença de edema no lado operado.

Assim, pelo ineditismo que o caracteriza, nosso estudo vem preencher uma

lacuna no que se refere às complicações tardias dos membros inferiores dos

pacientes submetidos à revascularização do miocárdio utilizando-se a veia safena

magna extraída por técnica de incisões escalonadas. Nossos resultados merecem

especial atenção, sobretudo se considerarmos que, à exceção de relato de um caso

isolado (Heitink et al., 2009), não se encontram pesquisas que tenham se voltado

tanto para a análise linfocintilográfica dos membros inferiores destes pacientes,

quanto para a identificação de associações entre alterações linfocintilográficas e

aspectos cirúrgicos e clínicos nesse mesmo grupo. Ademais, em nosso estudo

62

focalizamos a presença de edemas apenas quando objetivamente mensurados por

volumetria, e não edemas declarados pelos pacientes, o que também confere

fidedignidade mais ampla aos referidos achados.

Nossas observações permitem, assim, as seguintes sugestões para que se

minimize a ocorrência de alterações linfocintilográficas após exérese de veia safena

magna para revascularização do miocárdio, a saber:

- realização de exame vascular periférico e dermatológico minucioso

previamente à cirurgia;

- mapeamento pré-operatório por eco-Doppler da veia safena magna a ser

utilizada;

- linfocintilografia dos membros inferiores em pacientes que se encontrem sob

suspeita de apresentar insuficiência linfática para a escolha do melhor sítio doador;

- utilização de corante vital azul patente em casos selecionados para a

identificação das vertentes linfáticas;

- realização das incisões cirúrgicas afastadas das zonas de risco;

- e aplicação de técnica e manobras mais cautelosas para dissecção cirúrgica.

63

6. CONCLUSÃO

Existe associação significativa entre alterações linfocintilográficas encontradas em

membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para revascularização

do miocárdio por técnica de incisões escalonadas e intercorrências clínicas, como a

presença de edema, episódios de erisipela e infecção com deiscência de sutura,

bem como com características da cirurgia, como o número e a extensão das

incisões.

64

7. ANEXOS

65

ANEXO 1.

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FACULDADE DE

CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO.

66

ANEXO 2.

MODELO DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ASSINADO POR TODOS OS PACIENTES INCLUÍDOS NO ESTUDO.

Compreendo que as complicações clínicas que podem surgir no membro onde foi retirada a veia safena

para ser usada como ponte na circulação cardíaca, devem ser mais bem investigadas, para que a partir destes estudos, possam surgir novas opções de tratamento que tragam melhora na qualidade de vida das pessoas que são submetidas a este tipo de cirurgia. Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido pela pesquisadora, em relação a minha participação no projeto de investigação chamado “Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para revascularização de miocárdio por técnica se incisões escalonadas”, cujo objetivo é demonstrar que graças à proximidade existente entre a veia safena e os vasos da circulação linfática, podem aparecer sintomas clínicos como inchaço e infecções no membro operado, que são resultado do trauma cirúrgico que sofrem os vasos linfáticos no momento da retirada da veia para usá-la como enxerto no coração. Serei submetido a um exame de Medicina Nuclear chamado Linfocintilografia, não havendo riscos para mim e apenas um pequeno desconforto no momento da injeção que será feita na base dos primeiro e segundo dedos de meus pés. Compreendi que o exame será realizado bilateralmente para que o membro não operado sirva como modelo de comparação. O exame será realizado em hora e lugar previamente marcado e sem jejum.

Também serei submetido ao exame de Volumetria que vai avaliar de modo comparativo o volume de minhas pernas, assim como à Perimetria, ou seja, à medida da circunferência de minhas pernas, com o auxílio de uma fita métrica, exames esses que serão realizados antes da Linfocintilografia sem nenhum desconforto para mim em local e hora marcados.

O laudo do exame será fornecido a minha pessoa. As informações coletadas e mantidas pelos investigadores terão apenas identificações pelas iniciais de meu nome, preservando minha privacidade. Compreendo que a minha participação neste estudo não irá me beneficiar imediatamente. Estou ciente que os benefícios futuros podem incluir o avanço do conhecimento médico científico, possibilitando que os médicos possam compreender melhor as alterações que ocorrem na circulação linfática dos membros inferiores destes pacientes e que, com este conhecimento, será possível pesquisar novas possibilidades de diagnóstico precoce e tratamento para o membro inferior acometido, a que poderei oportunamente ser submetido.

Estou ciente e autorizo a realização dos procedimentos acima citados e a utilização dos dados originados destes procedimentos para fins didáticos e de divulgação em revistas científicas brasileiras ou estrangeiras, contanto que sejam mantidas em sigilo informações relacionadas à minha privacidade, bem como garantido meu direito de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de dúvidas acerca dos procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, além de que se cumpra a legislação em caso de dano.

Caso haja algum efeito inesperado que possa prejudicar meu estado de saúde físico e/ou mental, poderei entrar em contato com o pesquisador responsável e/ou com demais pesquisadores. É possível retirar o meu consentimento a qualquer hora e deixar de participar do estudo sem que isso traga qualquer prejuízo à minha pessoa.

Desta forma, concordo voluntariamente e dou meu consentimento, sem ter sido submetido a qualquer tipo de pressão ou coação.

______________________, ______ de __________________ de 200___. _____________________________ ________________________________ Assinatura do Participante Cleusa Ema Quilici Belczak ou Representante Legal Av. Tiradentes, 1081 – 87.013-260 – Maringá - PR

Fone/Fax: (44) 3224.5171 e-mail: [email protected].

Qualquer dúvida ou maiores esclarecimentos, procurar um dos membros da equipe do projeto ou o Comitê Permanente de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo.

67

ANEXO 3.

FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES

Nome Sexo F M Idade anos Raça Profissão Endereço Procedimento realizado EXERESE DE VEIA SAFENA MAGNA PARA SUA UTILIZAÇÃO NA REVASCULARIZAÇÃO DO

MIOCÁRDIO Data do procedimento Lado da retirada da veia safena magna Membro inferior direito Coxa Perna Membro inferior esquerdo Coxa Perna Número de incisões Comprimento total das incisões cm. Evolução da ferida operatória do membro inferior Complicações Não Sim Tempo de pós-operatório para o aparecimento da complicação

Tipo de complicação Infecção local Linforreia (fístula) Deiscência de sutura Manifestações clínicas no membro operado Ausentes Presentes Tipo Trombose venosa profunda Setor venoso acometido do membro Tempo de pós-operatório de aparecimento Edema unilateral Maleolar Perna Coxa Início Pós-operatório imediato (sete dias) Pós-operatório mediato (30 dias) Pós-operatório tardio (seis meses) Tempo de duração Até 30 dias Até seis meses Persiste até o momento Episódio de Erisipela / Linfangite Não Sim Local Perna Coxa Número de episódios Data de aparecimento do primeiro episódio ANÁLISE LINFOCINTILOGRÁFICA

Índice de Kleinhans Membro operado (semiquantificação) Membro não operado Tempo de aparecimento inguinal Retardo na captação inguinal Análise qualitativa Fluxo linfático Normal Reduzido Trajeto linfático Linear Tortuoso Ausente Aspecto dos vasos linfáticos Normal Anormal Número de vasos linfáticos Nenhum Único Múltiplos Refluxo dérmico Presente Ausente Aspecto dos linfonodos Normal Anormal Linfonodo poplíteo Presente Ausente Colateralização na perna Presente Ausente Colateralização na coxa Presente Ausente Atividade no ducto torácico Presente Ausente

68

ANEXO 4.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A

AMOSTRA DO ESTUDO.

INICIAIS

SEXO

IDADE

COR

DM

DATA DA CIRURGIA

DATA DO EXAME

TEMPO ENTRE CIRURGIA E EXAME

(MESES)

AAP F 65 N s 00.09.06 24.10.07 13 AC M 67 B n 02.04.04 07.08.07 40 ACP M 63 B n 10.01.05 19.09.07 31 ADC F 67 B s 00.04.05 28.11.07 31 AM M 67 B n 00.10.05 11.07.07 21 AP M 70 B n 14.06.05 29.08.07 26 APA M 64 B n 00.05.96 16.10.07 137 CS M 60 B s 00.09.03 11.07.07 46 CV M 62 B n 31.04.07 10.10.07 5 DFB M 58 B s 00.10.97 20.11.07 121 EGS M 55 B s 24.04.06 22.08.07 16 EJO M 65 B n 22.11.06 17.10.07 11 EST M 57 B n 00.11.04 20.11.07 36 GF M 48 B n 15.03.04 18.09.07 42 GJR M 51 B s 00.03.05 02.10.07 17 GL M 73 B s 00.00.98 04.09.07 108 ID M 54 B n 10.11.05 11.09.07 22 JA M 56 B n 12.01.07 04.09.07 08 JAFS M 63 B s 00.09.04 24.01.08 40 JFL M 63 B n 12.04.00 03.10.07 90 JG M 74 B s 25.04.06 25.07.07 9 JGS M 56 B s 24.05.07 02.10.07 4 JSD F 64 B s 16.03.06 05.06.07 15 LAV M 75 B n 17.06.04 04.07.07 25 LB M 69 B n 28.03.03 10.07.07 44 LFV F 75 B s 01.05.97 06.11.07 126 LLS F 59 N n 04.08.01 19.09.07 71 MANR F 53 P n 16.03.06 27.06.07 15 MCM M 68 B n 21.09.01 26.09.07 72 MDG F 61 B s 26.06.07 25.09.07 3 MFCO F 53 B s 07.12.00 08.08.07 80 MGSG F 47 P n 24.07.06 18.07.07 12 MM M 66 A n 22.04.00 11.09.07 89 MS F 67 B s 08.12.05 22.06.07 19 NBB F 75 B n 30.09.98 21.11.07 110 NP M 60 P s 24.07.06 23.10.07 15 OL M 51 B n 09.06.05 31.07.07 25 PCM M 61 B s 25.10.04 13.11.07 37 PF M 74 B n 20.05.02 05.09.07 64 RMV M 69 B n 28.01.92 12.09.07 188 TSM F 70 B n 13.06.07 25.09.07 3 VGA M 51 P s 11.04.05 31.07.07 27 VUS M 72 B s 00.03.06 07.11.07 20 WB M 60 B n 00.05.00 28.11.07 90

LEGENDA: (F) feminino; (M) masculino; (N) negra; (B) branca; (P) parda; (A) amarela; (DM) diabete melito; (s) sim; (n) não.

69

ANEXO 5.

DADOS OPERATÓRIOS DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A AMOSTRA DO

ESTUDO.

INICIAIS LADO DA INCISÕES CIRURGIA QUANTIDADE LOCAL EXTENSÃO (cm) AAP Esquerdo 2 coxa / perna 15 AC Esquerdo 3 coxa / perna 19 ACP Esquerdo 4 perna 38 ADC Esquerdo 3 coxa 18 AM Direito 2 coxa 20 AP Esquerdo 3 coxa 16 APA Direito 4 coxa 50 CS Esquerdo 2 coxa 23 CV Esquerdo 2 coxa 10 DFB Esquerdo 1 perna 12 EGS Esquerdo 2 coxa 17 EJO Esquerdo 4 coxa / perna 18 EST Direito 3 coxa 21 GF Esquerdo 2 perna 17,5 GJR Esquerdo 2 coxa 19 GL Esquerdo 2 coxa 10 ID Esquerdo 4 perna 33 JÁ Esquerdo 3 coxa 19,5 JAFS Esquerdo 2 coxa / perna 50 JFL Esquerdo 3 coxa 16 JG Esquerdo 4 coxa 20 JGS Esquerdo 4 coxa 20 JSD Esquerdo 2 coxa 18 LAV Esquerdo 5 coxa / perna 29 LB Esquerdo 2 coxa 18 LFV Esquerdo 1 coxa 22 LLS Esquerdo 7 coxa / perna 38 MANR Esquerdo 2 coxa 25 MCM Esquerdo 1 coxa 23 MDG Esquerdo 4 coxa 17 MFCO Esquerdo 2 coxa 16 MGSG Esquerdo 2 coxa 16 MM Esquerdo 4 coxa 26,5 MS Direito 2 coxa 20 NBB Esquerdo 4 coxa / perna 38 NP Direito 4 coxa / perna 17 OL Esquerdo 5 coxa / perna 34 PCM Esquerdo 4 coxa / perna 30 PF Esquerdo 2 coxa 17 RMV Esquerdo 3 coxa 45 TSM Esquerdo 4 coxa 18 VGA Esquerdo 3 coxa 30 VUS Esquerdo 1 coxa 15 WB Esquerdo 5 coxa 18

70

ANEXO 6.

DADOS PÓS-OPERATÓRIOS DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A

AMOSTRA DO ESTUDO.

INICIAIS

INFECÇÃO E DEISCÊNCIA DA SUTURA

ERISIPELA LINFORREIA PARESTESIAS

AAP não não não sim AC não não não sim ACP sim não não sim ADC não não não não AM sim não sim não AP não não não não APA sim sim não não CS não não não não CV não não não não DFB não não não não EGS não não não não EJO não não não não EST não não não não GF sim não não não GJR não não não não GL não não não não ID não não não não JÁ não não não sim JAFS não não não não JFL não não não não JG sim não não não JGS não não não não JSD não não não não LAV não não não não LB não não não não LFV não não não não LLS sim não não sim MANR não não não sim MCM não não não não MDG não não não não MFCO não sim não sim MGSG não não não não MM sim não não sim MS sim sim sim sim NBB não não não não NP sim não não sim OL sim sim não sim PCM não não não não PF não não não não RMV não não não não TSM sim não não sim VGA sim não não não VUS não não não sim WB não não não não

71

ANEXO 7.

ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS: TEMPO DE CAPTAÇÃO DA CADEIA

INGUINAL E ÍNDICE DE KLEINHANS.

INICIAIS TEMPO DE CAPTAÇÃO DA CADEIA INGUINAL (MINUTOS)

RETARDO NA CAPTAÇÃO DA CADEIA INGUINAL

ÍNDICE DE KLEINHANS

MEMBRO OPERADO

MEMBRO NÃO

OPERADO MEMBRO OPERADO

MEMBRO

NÃO OPERADO

MEMBRO OPERADO

MEMBRO NÃO

OPERADO AAP 4 5 não não 0,375 0,375 AC 60 13 sim não 13,500 0,975 ACP 7 5 não não 0,525 0,375 ADC 3 11 não não 0,225 5,825 AM 60 5 sim não 7,500 0,375 AP 6 7 não não 0,420 0,525 APA 4 4 não não 0,300 0,300 CS 6 9 não não 0,450 0,675 CV 4 4 não não 0,300 0,300 DFB 5 4 não não 3,375 0,300 EGS 6 11 não não 0,450 0,825 EJO 8 6 não não 5,600 0,450 EST 10 5 não não 3,750 0,375 GF 6 8 não não 0,450 0,600 GJR 7 6 não não 0,525 0,450 GL 5 8 não não 0,375 0,600 ID 10 9 não não 3,750 0,675 JA 60 13 sim não 9,500 0,975 JAFS 11 11 não não 3,825 3,825 JFL 10 8 não não 3,750 0,300 JG 4 7 não não 0,300 0,525 JGS 11 6 não não 3,825 0,600 JSD 5 8 não não 0,375 3,600 LAV 60 60 sim sim 7,500 4,500 LB 60 60 sim sim 12,500 12,500 LFV 5 6 não não 3,375 3,450 LLS 60 15 sim não 14,500 7,125 MANR 5 4 não não 3,375 0,300 MCM 60 15 sim não 7,500 4,125 MDG 8 8 não não 3,600 0,600 MFCO 8 4 não não 5,600 0,300 MGSG 5 15 não não 0,375 1,125 MM 6 60 não sim 3,450 7,500 MS 60 60 sim sim 14,500 14,500 NBB 8 5 não não 3,600 0,375 NP 6 8 não não 10,450 0,600 OL 60 11 sim não 12,500 0,825 PCM 6 5 não não 8,450 0,375 PF 14 6 não não 4,050 4,450 RMV 8 12 não não 3,600 0,900 TSM 3 10 não não 3,225 3,750 VGA 4 6 não não 0,300 0,450 VUS 5 8 não não 0,375 0,600 WB 7 6 não não 0,525 0,450

72

ANEXO 8.

ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS.

INICIAIS

NÚMERO DE LINFÁTICOS

FLUXO LINFÁTICO

TRAJETO LINFÁTICO

MEMBRO OPERADO

MEMBRO NÃO


MEMBRO NÃO


MEMBRO NÃO

OPERADO

AAP Múltiplos Único Normal Redução discreta Linear Linear AC Único Único Redução discreta Normal Tortuoso Tortuoso ACP Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso ADC Múltiplos Único Normal Redução moderada Tortuoso Linear AM Único Único Normal Normal Tortuoso Linear AP Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear APA Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso CS Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso CV Único Único Normal Normal Linear Tortuoso DFB Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Linear EGS Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso EJO Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso EST Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso GF Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear GJR Único Único Normal Normal Tortuoso Linear GL Único Único Normal Normal Linear Linear ID Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso JÁ Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso JAFS Múltiplos Múltiplos Normal Redução discreta Tortuoso Linear JFL Múltiplos Único Redução discreta Normal Tortuoso Linear JG Único Único Normal Normal Tortuoso Linear JGS Único Único Normal Normal Linear Linear JSD Múltiplos Múltiplos Normal Normal Linear Linear LAV Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso LB Único Único Redução acentuada Redução acentuada Linear Linear LFV Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso LLS Único Único Redução acentuada Redução moderada Linear Linear MANR Único Único Normal Normal Tortuoso Linear MCM Único Único Redução moderada Redução discreta Tortuoso Tortuoso MDG Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso MFCO Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso MGSG Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso MM Único Único Normal Redução moderada Tortuoso Tortuoso MS Múltiplos Múltiplos Redução acentuada Redução acentuada Tortuoso Tortuoso NBB Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso NP Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear OL Múltiplos Único Redução moderada Normal Tortuoso Linear PCM Único Único Normal Normal Linear Linear PF Único Único Redução discreta Normal Linear Linear RMV Único Único Normal Normal Tortuoso Linear TSM Múltiplos Único Normal Redução discreta Tortuoso Linear VGA Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso VUS Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso WB Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso

73

ANEXO 8.

ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS (continuação).

INICIAIS

REFLUXO DÉRMICO

LINFONODO POPLÍTEO

MEMBRO OPERADO

MEMBRO NÃO OPERADO

MEMBRO OPERADO

TEMPO DE IDENTIFICAÇÃO

MEMBRO NÃO OPERADO

TEMPO DE IDENTIFICAÇÃO

AAP Ausente Ausente Ausente Ausente AC Ausente Ausente Ausente Ausente ACP Ausente Ausente Ausente Ausente ADC Ausente Ausente Ausente Ausente AM Ausente Ausente Presente 180 Ausente AP Ausente Ausente Ausente Ausente APA Ausente Ausente Presente 15 Ausente CS Ausente Ausente Ausente Ausente CV Ausente Ausente Ausente Ausente DFB Presente Ausente Ausente Ausente EGS Ausente Ausente Ausente Ausente EJO Presente Ausente Presente 180 Presente 15 EST Ausente Ausente Ausente Ausente GF Ausente Ausente Ausente Ausente GJR Ausente Ausente Ausente Ausente GL Ausente Ausente Ausente Ausente ID Presente Ausente Presente 60 Ausente JÁ Presente Ausente Presente 180 Ausente JAFS Presente Ausente Ausente Ausente JFL Ausente Ausente Ausente Ausente JG Ausente Ausente Ausente Ausente JGS Presente Ausente Ausente Ausente JSD Ausente Presente Ausente Ausente LAV Presente Ausente Presente 180 Ausente LB Ausente Ausente Ausente Ausente LFV Ausente Presente Presente 15 Ausente LLS Ausente Ausente Ausente Ausente MANR Ausente Ausente Ausente Ausente MCM Ausente Ausente Ausente Ausente MDG Presente Ausente Ausente Ausente MFCO Presente Ausente Ausente Ausente MGSG Ausente Ausente Ausente Presente 60 MM Presente Ausente Presente 60 Presente 60 MS Presente Presente Presente 60 Presente 60 NBB Presente Ausente Presente 15 Ausente NP Presente Ausente Ausente Ausente OL Presente Ausente Presente 180 Ausente PCM Presente Ausente Presente 60 Ausente PF Ausente Ausente Ausente Ausente RMV Presente Ausente Ausente Ausente TSM Presente Ausente Ausente Ausente VGA Ausente Ausente Ausente Ausente VUS Ausente Ausente Ausente Ausente WB Ausente Ausente Ausente Presente 15

74

ANEXO 8.

ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS (continuação).

INICIAIS

COLATERALIZAÇÃO ASPECTO DOS VASOS

LINFÁTICOS ASPECTO DOS

LINFONODOS INGUINAIS

MEMBRO OPERADO MEMBRO NÃO


MEMBRO NÃO

OPERADO

MEMBRO OPERADO

MEMBRO NÃO

OPERADO PERNA COXA PERNA COXA

AAP Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal AC Ausente Ausente Ausente Ausente Reduzido Normal Reduzido Normal ACP Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal ADC Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal AM Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Reduzido Normal AP Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal APA Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal CS Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal CV Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal DFB Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal EGS Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal EJO Presente Presente Presente Presente Normal Normal Normal Normal EST Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal GF Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal GJR Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal GL Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal ID Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal JA Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal JAFS Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal JFL Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal JG Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal JGS Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal JSD Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal LAV Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal LB Presente Ausente Presente Ausente Reduzido Reduzido Normal Normal LFV Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Reduzido LLS Ausente Ausente Ausente Ausente Reduzido Reduzido Normal Normal MANR Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MCM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MDG Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MFCO Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MGSG Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal MS Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal NBB Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal NP Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal OL Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Reduzido Normal PCM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal PF Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal RMV Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal TSM Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal VGA Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal VUS Ausente Ausente Presente Presente Normal Normal Normal Normal WB Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal

75

ANEXO 9.

ACHADOS DE HIPERCAPTAÇÃO DO RADIOTRAÇADOR NO DUCTO TORÁCICO.

INICIAIS

HIPERCAPTAÇÃO DO RADIOTRAÇADOR NO

DUCTO TORÁCICO

AAP Ausente AC Ausente ACP Presente ADC Presente AM Ausente AP Presente APA Presente CS Presente CV Ausente DFB Presente EGS Ausente EJO Ausente EST Ausente GF Presente GJR Presente GL Ausente ID Presente JA Presente JAFS Ausente JFL Presente JG Presente JGS Presente JSD Presente LAV Ausente LB Ausente LFV Presente LLS Presente MANR Ausente MCM Ausente MDG Presente MFCO Presente MGSG Ausente MM Presente MS Presente NBB Presente NP Ausente OL Presente PCM Presente PF Ausente RMV Ausente TSM Presente VGA Presente VUS Presente WB Presente

76

ANEXO 10.

REPRESENTAÇÃO DOS ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS

EM PACIENTE COM LADO NÃO OPERADO NORMAL (DIREITO) E LADO

OPERADO PATOLÓGICO (ESQUERDO).

Linfocintilografia de membros inferiores. No membro inferior esquerdo (operado) nota-se

atraso na captação dos linfonodos inguinais que aparecem apenas na tomada de 60

minutos hora. Presença de colateralização em ambas as pernas (na direita aos 15 minutos e

na esquerda nos tempos posteriores). Presença de refluxo dérmico acentuado na perna

esquerda e presença de linfonodo poplíteo aos 60 minutos. Observa-se hipercaptação do

radiotraçador no ducto torácico na imagem de 60 minutos.

77

ANEXO 11.

IMAGENS LINFOCINTILOGRÁFICAS DOS PACIENTES DESTE ESTUDO.

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS AAP

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS AC

78

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS ACP

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS ADC

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS AM

79

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS AP

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS APA

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS CS

80

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS CV

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS DFB

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS EGS

81

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS EJO

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS EST

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS GF

82

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS GJR

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS GL

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS ID

83

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JA

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JAFS

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JFL

84

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JG

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JGS

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS JSD

85

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS LAV

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS LB

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS LFV

86

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS LLS

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MANR

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MCM

87

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MDG

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MFCO

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MGSG

88

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MM

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS MS

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS NBB

89

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS NP

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS OL

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS PCM

90

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS PF

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS RMV

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS TSM

91

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS VGA

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS VUS

INICIAIS 15 MINUTOS UMA HORA TRÊS HORAS WB

92

ANEXO 12.

VALORES OBTIDOS NA

PROVA DE VOLUMETRIA POR DESLOCAMENTO LÍQUIDO.

INICIAIS MEMBRO OPERADO (ml) MEMBRO NÃO OPERADO (ml) DIFERENÇA (ml) AAP 2.610 2.610 0 AC 2.950 2.930 20 ACP 2.660 2.610 50 ADC 2.600 2.600 0 AM 3.460 3.400 60 AP 3.120 2.990 130 APA 2.820 2.740 80 CS 3.190 3.090 100 CV 3.540 3.590 -50 DFB 3.890 3.940 -50 EGS 3.260 3.190 70 EJO 2.980 2.940 40 EST 3.530 3.550 -20 GF 3.190 3.160 30 GJR 3.040 2.990 50 GL 2.820 2.700 120 ID 3.990 3.980 10 JÁ 3.190 3.020 170 JAFS 2.630 2.610 30 JFL 3.640 3.480 160 JG 2.950 2.840 110 JGS 2.940 2.890 50 JSD 3.310 3.490 -180 LAV 3.040 2.980 60 LB 2.610 2.600 10 LFV 2.820 2.710 110 LLS 2.860 2.770 90 MANR 2.600 2.610 -10 MCM 2.870 2.810 60 MDG 3.140 3.090 50 MFCO 4.490 3.920 570 MGSG 3.440 3.390 50 MM 3.450 3.120 330 MS 4.340 3.940 400 NBB 2.610 2.600 10 NP 3.990 3.880 100 OL 3.470 3.240 230 PCM 3.020 2.710 310 PF 2.610 2.600 10 RMV 3.180 3.240 -60 TSM 2.640 2.600 40 VGA 3.190 3.170 20 VUS 2.795 2.820 -25 WB 3.000 2.900 100

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RESUMO

Belczak CEQ. Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio por técnica de incisões escalonadas [tese]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2010.

Devido à íntima relação embriológica, anatômica e funcional entre os sistemas linfático e venoso dos membros inferiores, mesmo com o emprego da técnica menos invasiva de incisões escalonadas para a exérese da veia safena magna para revascularização do miocárdio, podem ocorrer alterações linfáticas significativas e frequências preocupantes de complicações clínicas pós-operatórias, dentre as quais se destaca o desenvolvimento tardio de edema. Este estudo objetivou avaliar, por linfocintilografia, a eventual presença de lesões linfáticas em membros inferiores de 44 pacientes destros (32 homens e 14 mulheres, com média de idade de 62,7 anos) submetidos à exérese da veia safena magna para revascularização do miocárdio por técnica de incisões escalonadas, e relacionar as lesões linfáticas encontradas com o quadro clínico e as informações cirúrgicas dos pacientes. Foi realizada linfocintilografia para identificar lesões linfáticas, e volumetria por deslocamento líquido para a quantificação de edema dos membros inferiores. Os resultados linfocintilográficos evidenciaram que, nos membros operados, foram significativamente mais frequentes linfáticos múltiplos, trajeto tortuoso, presença de refluxo dérmico e de colateralização em coxa, embora em muitos casos essas alterações também tenham se mostrado presentes no membro contralateral. O edema medido no membro operado em 31,8% dos pacientes foi significativamente relacionado com achados linfocintilográficos de presença de linfonodos poplíteos e hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico, quando comparados os membros com e sem edema do lado operado. Presença de refluxo dérmico também foi associada a valores volumétricos maiores no lado operado. Estes achados apontam que a ocorrência de lesões linfáticas no membro operado provavelmente seja decorrente do trauma cirúrgico. O edema medido sugere a presença de linfedema secundário às lesões linfáticas demonstradas à linfocintilografia. Parâmetros linfocintilográficos anormais foram significativamente associados com o sexo feminino, a presença de edema, erisipela pós-operatória, infecção com deiscência da ferida operatória e número e extensão de incisões cirúrgicas. Palavras-chave: Sistema linfático/lesões, Cintilografia, Linfedema, Veia safena, Revascularização miocárdica.

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ABSTRACT

Belczak CEQ. Clinical and lymphoscintigraphic assessment of lower limbs submitted to the bridge technique for harvesting great saphenous vein to be used in myocardial revascularization [thesis]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2010.

Even with the use of less aggressive bridge technique for harvesting great saphenous vein to be used in myocardial revascularization, the intimal embryologic, anatomic and functional relationship between lower limbs lymphatic and venous systems does not avoid important lymphatic alterations as well as worrying rates of post-operative clinical complications including late development of edema. Lymphoscintigraphic assessment for identifying eventual lymphatic lesions in 44 right-handed patients (32 men and 14 women, with mean age of 62.7 years) after great saphenous vein harvesting for myocardial revascularization carried out by bridge technique were analyzed, and lymphatic lesions were associated with patients' clinical and surgical data. Volumetry using water displacement technique was carried out for identifying measurable edema in lower limbs. Lymphoscintigraphic findings evidenced that multiple lymphoducts, tortuous pathway, presence of dermal reflux and collateralization in thigh were significantly more observed in operated limbs, although theses alterations were also present in non operated limbs in many cases. Edema measured in operated limbs of 31.8% of the patients was significantly associated with presence of popliteal lymphatic nodules and with radiopharmaceutical activity in the thoracic duct, when compared lower limbs with and without edema in the operated side. Dermal reflux showed to be associated to higher volumes in the operated limb. These findings reveal that lymphatic lesions in the operated lower limb probably are consequence of the surgical trauma. The measured edema suggests the presence of lymphedema secondary to the lymphatic lesions demonstrated by lymphocintigraphy. Abnormal lymphoscintigraphic parameters could be significantly associated with female gender, post-operative erysipelas, surgical wound infection with dehiscence, and number and extension of the incisions. Keywords: Lymphatic system/lesions, Cintigraphy, Lymphedema, Saphenous vein, Myocardial revascularization.

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