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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
IVANILSON SANTOS DA CRUZ
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA E MANUSEIO
TERAPÊUTICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS COM SIBILÂNCIA EM UM HOSPITAL
PÚBLICO TERCIÁRIO DE ARACAJU/SE
ARACAJU/SE
2013
IVANILSON SANTOS DA CRUZ
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA E MANUSEIO
TERAPÊUTICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS COM SIBILÂNCIA EM UM HOSPITAL
PÚBLICO TERCIÁRIO DE ARACAJU/SE
Monografia apresentada à
Universidade Federal de Sergipe
como requisito parcial à conclusão
do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Orientador:
Profº. Emanoel Messias Costa
Coorientador:
Profº Enaldo Vieira de Melo
ARACAJU/SE
2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA E MANUSEIO
TERAPÊUTICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS COM SIBILÂNCIA EM UM HOSPITAL
PÚBLICO TERCIÁRIO DE ARACAJU/SE
Monografia apresentada à
Universidade Federal de Sergipe
como requisito parcial à conclusão
do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Aracaju, ____/____/______
________________________________________________________
Autor: Ivanilson Santos da Cruz
IVANILSON SANTOS DA CRUZ
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA E MANUSEIO
TERAPÊUTICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS COM SIBILÂNCIA EM UM HOSPITAL
PÚBLICO TERCIÁRIO DE ARACAJU/SE
Monografia apresentada à
Universidade Federal de Sergipe
como requisito parcial à conclusão
do curso de Medicina do Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde.
Aprovada em ____/____/______
Orientador: Profº Emanoel Messias Costa
Universidade Federal de Sergipe
Coorientador: Profº Enaldo Vieira de Melo
Universidade Federal de Sergipe
BANCA EXAMINADORA
Universidade Federal de Sergipe
Universidade Federal de Sergipe
Universidade Federal de Sergipe
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço ao bom Deus por estar comigo sempre e aonde quer que eu
vá, e por ter permitido que eu chegasse até aqui.
A meus pais Joel e Zete, por serem meus exemplos de vida, por acreditarem sempre
em mim e pela educação e formação que me foram dadas.
A meus irmãos Carol, Elma, Mariane e Nilson, pelo companheirismo e amor fraternal
em todos os momentos.
A tio Joélio, tia Edna, Danilo e Kaique, por terem me acolhido nesses sete anos.
Ao professor Emanoel Messias Costa, por ter aceitado prontamente o pedido de
orientação neste trabalho e pelas horas dedicadas na construção dele.
Ao professor Enaldo Vieira de Melo, pela disponibilidade e coorientação neste
trabalho de conclusão do curso.
Aos meus amigos Fabiano e Maicon; amigos de todas as horas, desde o início do
curso. Este trabalho não é só meu, é um trabalho coletivo nosso. Obrigado pela força de
sempre.
A Andréa Bastos, Lene Machado e Eric Aragão, pela amizade e companheirismo.
Aos pais e/ou responsáveis pelas crianças que participaram da nossa pesquisa e nos
atenderam com atenção e contribuíram para a realização deste trabalho.
A todos aqueles que direta e indiretamente contribuíram para que esse trabalho
pudesse ser concluído, meu muito obrigado.
REVISÃO DE LITERATURA
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características sócio-demográficas dos pacientes internados com sibilância. ..........52
Tabela 2: Frequência de sinais e sintomas dos pacientes internados com
sibilância...................................................................................................................................53
Tabela 3: Evolução e tratamento dos pacientes com sibilância internados no HUSE..............53
Tabela 4: Características neonatais e familiares dos pacientes internados no HUSE com
quadro de sibilância..................................................................................................................54
Tabela 5: Frequência de alérgenos no domicílio de crianças internadas no HUSE com quadro
de sibilância...............................................................................................................................54
SUMÁRIO
I REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................................7
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................7
2 EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................7
3 FATORES DE RISCO.............................................................................................................9
4 FISIOPATOLOGIA E FISIOPATOGENIA.........................................................................12
4.1 Asma na Infância e na Adolescência....................................................................................12
4.2 Resposta Inflamatória Por Vírus.........................................................................................13
4.2.1 Inflamação..........................................................................................................................14
4.2.2 Imunidade Inata..................................................................................................................15
4.2.3 Neutrófilos..........................................................................................................................15
4.2.4 Eosinófilos..........................................................................................................................16
4.2.5 Citocinas.............................................................................................................................16
5 CAUSAS DE SIBILÂNCIA..................................................................................................17
6 APRESENTAÇÃO DA DOENÇA........................................................................................18
7 AVALIAÇÃO.......................................................................................................................19
7.1 História................................................................................................................................19
7.2 Exame Físico.......................................................................................................................19
7.3 Investigações.......................................................................................................................19
7.3.1 Investigações Microbiológicas.........................................................................................20
7.3.2 Testes de Sensibilidade a Alérgenos................................................................................20
7.3.3 Exames Radiológicos.......................................................................................................21
7.3.4 Medida do Refluxo Gastroesofágico e Testes de Função Pulmonar...............................21
7.3.5 Óxido Nítrico Exalado e Outras Avaliações da Inflamação das Vias Aéreas..................22
8 TRATAMENTO...................................................................................................................22
8.1 Controle Ambiental.............................................................................................................22
8.1.1 Redução da Exposição das Crianças à Fumaça do Tabaco e Evitação de
alérgenos...................................................................................................................................22
8.2 Farmacoterapia.................................................................................................................23
8.2.1 Beta-2 Agonistas de Curta e Longa Duração...................................................................23
8.2.2 Corticoides Inalatórios.....................................................................................................23
8.2.2.1 Corticosteróides Inalatórios no Tratamento dos Sintomas de Sibilância Episódica
(Viral)........................................................................................................................................24
8.2.3. Antileucotrienos, Cromonas, e Anticolinérgicos............................................................24
8.2.4 Anti-histamínicos.............................................................................................................24
REFERÊNCIAS........................................................................................................................26
II NORMAS PARA PUBLICAÇÃO........................................................................................39
III ARTIGO ORIGINAL..........................................................................................................45
RESUMO..................................................................................................................................46
ABSTRACT..............................................................................................................................47
INTRODUÇÃO........................................................................................................................48
MÉTODOS...............................................................................................................................50
RESULTADOS........................................................................................................................51
TABELAS.................................................................................................................................52
DISCUSSÃO............................................................................................................................55
AGRADECIMENTOS..............................................................................................................57
REFERÊNCIAS........................................................................................................................58
ANEXO 1..................................................................................................................................61
7
I REVISÃO DE LITERATURA
1 INTRODUÇÃO
A sibilância é definida como um som audível, contínuo e de alta frequência, resultante
de uma limitação ao fluxo aéreo, por obstrução mecânica parcial das vias aéreas inferiores (1).
É um sinal clínico inespecífico que traduz a passagem de ar, desencadeando vibrações nas
paredes brônquicas (2).
Representa um dos sintomas respiratórios mais comuns na infância e pode ser
resultante ou não de várias doenças pulmonares, como : bronquiolite viral aguda, pneumonia e
asma de início precoce, rinossinusite crônica, refluxo gastroesofágico, fibrose cística,
displasia broncopulmonar, tuberculose pulmonar, malformações congênitas pulmonares e/ou
cardíacas, imunodeficiência, entre outras (3,4). É possível que distintos padrões de sibilância
correspondam a diferentes subtipos clínicos de asma, não havendo consenso quanto a
corresponderem a uma mesma doença ou serem manifestações semelhantes de doenças
diferentes (5).
Independentemente da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento
médico em serviços de urgência, sobretudo se há recorrência dos episódios (6,7). Apesar
disso, se desconhece qual é a sua real extensão, recorrente ou não, principalmente entre
crianças de países em desenvolvimento (8). Sabe-se, através de estudos epidemiológicos, que
episódios de sibilância precoce e recorrente podem estar associados ao desenvolvimento de
asma posteriormente, em idade escolar (9,10).
O impacto que esta condição exerce sobre a qualidade de vida e sobre o uso de
recursos médicos e hospitalares, bem como sua frequência elevada em todo o mundo, aponta
para a necessidade de conhecermos melhor a epidemiologia da sibilância (11). Estudos em
todo o mundo apontam a interação entre fatores genéticos e ambientais para o
desenvolvimento da sibilância na infância e muito se tem investigado sobre esta relação
(12,13).
2 EPIDEMIOLOGIA
A sibilância costuma ser um sintoma muito comum em pediatria, principalmente nos
primeiros anos de vida. Estudos epidemiológicos demonstram prevalências elevadas nessa
8
faixa etária e levantamentos em países desenvolvidos encontraram prevalências entre 20% e
30%, com alta recorrência dos episódios (6,14,15). Em países em desenvolvimento, as
prevalências parecem ser maiores (16,17). Em uma coorte no Chile com 188 neonatos, de
famílias de baixa renda, acompanhados por um ano, foram identificados episódios de
sibilância em 80,3% dessas crianças, com recorrência em metade delas (6).
O primeiro estudo multicêntrico e multinacional organizado para avaliar a prevalência
da sibilância em lactentes foi o Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL).
Nesse estudo, foram envolvidas localidades de nações latino-americanas, assim como da
Espanha e Holanda, e objetivou, com o uso de questionários validados para as comunidades,
obter dados que pudessem responder algumas questões referentes à doença sibilante no
lactente (18). Dois estudos utilizaram a mesma metodologia do EISL, um deles foi
desenvolvido na cidade de Curitiba , outro proveniente do município de São Paulo, os quais
apresentaram prevalência de 45,4 e 46% no primeiro ano de vida, respectivamente (3).
Ainda, há trabalhos que mostram que aproximadamente uma em cada três crianças
tem pelo menos um episódio de sibilância antes do terceiro ano de vida, e a prevalência
acumulada de sibilos é de quase 50%, com a idade de 6 anos (6,19). Em pré-escolares, a
maior parte dos episódios de sibilância está associada a infecções virais do trato respiratório
superior, que recorrem frequentemente nesta faixa etária. Estima-se que a sibilância em pré-
escolares utiliza 0,15% do total dos serviços de saúde no Reino Unido (20).
A prevalência da síndrome do “lactente sibilante” ou de sibilância recorrente é de
difícil estimativa. Admite-se que pelo menos 20% das crianças menores de dois anos de idade
apresentam sibilância transitória, em parte relacionada ao tamanho das vias aéreas, à
coexistência de infecções virais das vias aéreas superiores, à exposição passiva ao tabagismo
materno e a fatores genéticos (6).
Segundo dados da coorte de Tucson, 40% das crianças acompanhadas manifestaram
um episódio de sibilância durante os seus primeiros anos de seguimento (21). Um estudo
realizado em São Paulo documentou prevalência de sibilância recente (um ou mais episódios
nos últimos 12 meses) de 11% entre crianças de 6 a 11 meses e 14,3% entre as de 12 a 23
meses (22). Na coorte de crianças com risco elevado de desenvolverem asma, na cidade de
São Paulo, documentou-se que, ao final de 30 meses de acompanhamento, 52% dessas
crianças apresentavam-se com quadro de sibilância recorrente (17).
Em relação à asma, uma das principais doenças que cursam com sibilos, estima-se que,
segundo a OMS, 300 milhões de pessoas são acometidas mundialmente (23). Há cerca de
9
350.000 internações por ano no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo
SUS (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens (24).
3 FATORES DE RISCO
Vários estudos apontam o sexo masculino, a idade, a má condição sócio-econômica, a
atopia, o tabagismo passivo e a poluição como fatores predisponentes para o desenvolvimento
de sibilos recorrentes. Entretanto, ainda não se conhece quais seriam os principais marcadores
e/ou fenótipos de sibilância capazes de identificar os que desenvolverão asma, a sua
prevalência e se o tratamento precoce seria capaz de impedir tal evolução. E ainda, os
fenótipos podem variar, dependendo da população que se estuda (8).
Sabe-se que hábitos e condições maternas durante a gestação estão associados ao
início da sibilância em lactentes e que crianças cujas mães são asmáticas apresentam maior
risco de desenvolver asma (25). Estudos comprovaram que as mães que fumaram durante a
gestação deram origem a crianças com maior risco de sibilância e asma, e, nestas, foram
verificados níveis elevados de IgE e IL-13 com baixos níveis de IL-4 e IFN-ᵧ no sangue do
cordão umbilical e uma redução no calibre das vias aéreas e da função pulmonar (26,27,28).
A amamentação exclusiva durante os 4 primeiros meses de vida pode ser um fator
protetor para sibilância; no entanto, outros estudos não confirmam essa hipótese (29,30).
Dados revelam que lactentes amamentados por fórmulas com leite de vaca ou proteína da soja
têm maior incidência de doença sibilante na infância do que aquelas que usaram aleitamento
materno (31,32). Em uma pesquisa realizada na Austrália, a prevalência de um episódio de
sibilos, no primeiro ano de vida, foi de 13% e de dois ou mais de 12%. Ficou demonstrada a
forte relação de proteção do leite materno exclusivo ou parcial contra a morbidade
respiratória, visto que a introdução de fórmulas lácteas, bem como o aleitamento materno por
menos de seis meses foram considerados fatores de risco para admissões hospitalares e visitas
médicas por doença da via aérea inferior sibilante (33).
Ainda com relação ao leite materno, um estudo finlandês concluiu que a prevalência
de sibilância persistente foi de 20,9%, sendo menor quando a criança tinha sido amamentada
durante sete a nove meses. A menor prevalência de asma foi encontrada em crianças que
receberam o aleitamento materno por quatro a seis meses e a menor prevalência de sintomas
respiratórios crônicos ocorreu em crianças amamentadas por sete a nove meses (34). Aqui no
Brasil, um estudo verificou que a sibilância transitória foi mais frequente em crianças com
menos tempo de aleitamento materno (35).
10
Durante a infância, alguns vírus podem se associar ao início do fenótipo asmático.
Algumas avaliações prospectivas com crianças admitidas em hospitais e com infecção pelo
vírus sincicial respiratório (VSR) têm mostrado que aproximadamente 40% delas continuarão
sibilando ou terão asma mais tarde na infância (1). Por outro lado, evidências também
indicam que certas infecções respiratórias no início da vida, incluindo vírus do sarampo e,
algumas vezes, o VSR, podem proteger contra o desenvolvimento da asma (36,37).
Na Alemanha, um estudo de coorte pôs em evidência que o número de infecções do
trato respiratório inferior (quatro ou mais episódios), nos primeiros três anos de vida, tem
resposta positiva em relação ao diagnóstico médico de asma, à sibilância recente e hiper-
responsividade brônquica aos sete anos de idade (38).
A poluição ambiental aérea como causa de asma ainda é controverso (39). As crianças
expostas a ambiente poluído têm diminuição da função pulmonar (40), mas se desconhece
qual a relação entre essa perda de função e o posterior desenvolvimento da asma (41). Em um
estudo de coorte chileno, citado anteriormente, a prevalência de sibilos, nos primeiros doze
meses de vida, foi elevada (80,3%) e ficou constatado que os participantes do estudo foram
sujeitos à poluição no domicílio (fumo, querosene e gás de cozinha) e à poluição atmosférica
desde que nasceram (3).
Algumas investigações descrevem que, durante os primeiros anos de vida, crianças
que frequentam creches têm aumento na morbidade por doenças e sintomas respiratórios
quando comparadas com as que permanecem em casa (42 43, 44). Em um estudo feito na
Suécia, a conclusão foi que há tendência a um risco elevado para desenvolvimento de asma e
doenças alérgicas em crianças que freqüentam creches após os dois anos de idade,
comparadas com as que entraram mais precocemente. Não ficou evidente o efeito protetor dos
cuidados diários em creches nas idades estudadas, ao contrário, houve risco para a maioria
dos sintomas estudados, principalmente para crianças menores (45).
A exposição à fumaça de cigarro, tanto pré-natal como após o nascimento, está
associada a efeitos prejudiciais, incluindo alto risco de desenvolvimento de sintomas similares
ao da asma no início da infância (46). Em outro estudo da Finlândia, evidenciou-se que a
exposição à fumaça de cigarro em casa seria uma variável preditiva para a persistência de
sintomas entre as crianças sibilantes com menos de três anos (47).
Em relação à interferência de fatores socioeconômicos como fator de risco para a
sibilância na infância, foi evidenciada, num estudo de coorte realizado na cidade de Pelotas-
RS, taxa de sibilância transitória de 43,9% em crianças na faixa etária de seis meses até 12
anos, usuárias do SUS, pertencentes a uma população economicamente menos favorecida
11
(35). Lactentes provenientes de famílias de baixo nível socioeconômico apresentam maior
risco quanto à síndrome do lactente sibilante, devido à falta de saneamento básico, ao grande
número de pessoas na família e que dividem o mesmo leito (48). A doença respiratória
depende do grau de exposição da criança a agentes infecciosos e não-infecciosos
desencadeadores da doença e da susceptibilidade do organismo infantil. Esses determinantes
seriam condicionados essencialmente pelas condições de salubridade do meio ambiente e pelo
estado nutricional da criança que, conseqüentemente, estariam ligados à renda familiar (49).
O gênero masculino também é fator de risco para a sibilância. A prevalência maior de
sibilos e asma na infância entre os meninos já foi observada em alguns estudos (50,51), e tem
sido justificada pelo menor tamanho das vias aéreas desses em relação ao tamanho dos
pulmões, na infância (52) e pelos fluxos expiratórios forçados, em média, 20% menores do
que das meninas durante o primeiro ano de vida, quando estes parâmetros são corrigidos pela
estatura (53). Em relação à etnia, em países desenvolvidos, as maiores prevalências e
morbidades de sibilância e asma ocorrem entre crianças negras, particularmente as que moram
em grandes centros urbanos e possuem baixo nível socioeconômico (54,55).
Estudos demonstram que a susceptibilidade imunológica também é fator de risco para
a ocorrência de sibilos na infância. Nos primeiros doze meses de vida, algumas funções do
sistema imunológico ainda estão imaturas, como a apresentação de antígenos, funções das
células T e produção de anticorpos (56). Esses elementos são influenciados pelo potencial
genético do indivíduo, bem como por sua interação com fatores ambientais e fatores
relacionados ao desenvolvimento da criança. Portanto, é provável que a susceptibilidade
imunológica para a sibilância e para a asma seja estabelecida muito precocemente durante a
vida pós-natal (11).
Foi identificado que a produção de Interferon gama aos 9 meses de vida estava
inversamente relacionada à sibilância transitória e à sibilância persistente, mas não à
sibilância de início tardio (57). Em estudos recentes, níveis elevados de IL-8 no sangue do
cordão umbilical estão relacionados à presença de sibilância no primeiro ano de vida (58), e
que níveis elevados de IL-13 em vigência de bronquiolite aguda estão relacionados ao número
de episódios subsequentes de sibilância na infância (59). Estes resultados sugerem que
características do sistema imunológico presentes durante o primeiro ano de vida podem
antecipar a probabilidade do desenvolvimento dos episódios de obstrução de vias aéreas,
caracterizados pela sibilância (11).
A frequência a creches e possuir irmãos são fatores de risco para sibilância transitória
(60) e protetores contra sibilância tardia (61). Acredita-se que o contato com outras crianças
12
favoreça a exposição a agentes infecciosos, principalmente vírus, ocasionando sibilância
transitória nas crianças sem predisposição para a asma, mas também desencadeando sibilância
precoce nos prováveis asmáticos (11).
Questiona-se se a evitação à animais de estimação seja uma estratégia de prevenção
primária das doenças atópicas. Especula-se que a exposição precoce a animais de pelos em
casa poderia levar à tolerância e a reduzido risco de desenvolvimento de asma em idade
escolar (62). Um estudo feito em Curitiba/PR não apresentou associação entre sibilância no
primeiro ano de vida e a presença de gato no domicílio durante a gestação, bem como de cão e
outros animais domésticos como pássaros e coelhos, no momento da entrevista, a partir da
análise bivariada. Já após a análise multivariada, ter outros animais domésticos (pássaros e
coelhos) durante a gestação foi considerado fator de risco independente associado à sibilância
no primeiro ano de vida (63).
4 FISIOPATOLOGIA E FISIOPATOGENIA
Em relação à sibilância causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), durante
episódios de bronquiolite, é sabido que está associada à resposta de células T caracterizada
principalmente pela produção de citocinas Th2 (linfócito T helper2), a mesma resposta
observada durante os episódios de asma (64).
Não se sabe ao certo qual a natureza desses distúrbios de desenvolvimento do chiado.
Porém, sabe-se que as doenças alérgicas podem ser atribuídas a um desequilíbrio entre os
padrões Th1 (linfócitos T helper1) e Th2 de liberação de citocinas, principalmente durante os
primeiros anos de vida (65). Este desequilíbrio pode se somar a fatores ambientais, como
exposição à endotoxina, ou fatores fisiológicos, como aumento da produção de anticorpos,
principalmente IgE (relacionada à maior resposta Th2) e aumento da atividade de eosinófilos
(66).
4.1 Asma na Infância e na Adolescência
A asma é caracterizada por obstrução, hiperresponsividade brônquica e inflamação das
vias áreas (67), podendo ser definida também como uma doença inflamatória causada por
repetidas reações de hipersensibilidade imediata e tardia no pulmão (68). A hipersensibilidade
imediata é ocasionada quando há ligação de um antígeno às moléculas de IgE previamente
ligadas ao receptor FceRI presente na membrana de mastócitos e basófilos, ativando
13
estas células (69). Este processo estimula a produção de histamina e mediadores lipídicos,
tais como fator ativador plaquetário (PAF) e prostaglandina D2 (PGD), que aumentam a
permeabilidade dos vasos e fazem broncoconstrição, além de estimular a produção de citocinas
pró- inflamatórias, como TNF-α (70).
A hipersensibilidade imediata apresenta um estágio tardio, que consiste no acúmulo
de leucócitos inflamatórios, incluindo basófilos, eosinófilos, células Th2 e neutrófilos. A
inflamação tem início dentro de 4 a 8 horas e pode persistir por pelo menos 12 a 24 horas (71).
Além dos mastócitos e basófilos, os eosinófilos também sofrem degranulaçao e liberam
proteínas tóxicas que podem lesionar o tecido normal (72). Diferentemente dos primeiros, os
eosinófilos são ativados através da IL-5 (interleucina 5), produzida por células Th2. Esta
aumenta a capacidade dos eosinófilos em liberar o conteúdo de seus grânulos, além de recrutá-
los para locais inflamatórios da reação de fase tardia, contribuindo para os processos
patológicos das doenças alérgicas (73).
As células Th2 têm um papel importante na hipersensibilidade imediata, principalmente
em indivíduos asmáticos com maior número de células T alérgeno-específicas produtoras de
IL-4 (interleucina 4) e IL-5 (74). Seguindo predisposição genética, os linfócitos T naive de
indivíduos asmáticos diferenciam-se em linfócitos Th2, após a apresentação dos alérgenos
pelas células dendríticas (75). Estas células diferenciadas produzem citocinas, tais como IL-4,
IL-5 e IL-13 (interleucina 13).
Dentre estas citocinas, a IL-4 desempenha um papel chave no quadro asmático, pois
está envolvida diretamente com a troca de classe das imunoglobulinas das células B para o
isótipo IgE, além de estimular a diferenciação dos linfócitos T naive em Th2 e funcionar como
um fator de crescimento autócrino para células Th2 diferenciadas (76). A IL-4 ainda inibe o
desenvolvimento das células Th1 (77) e, juntamente com a IL-13, influencia a inflamação
alérgica. Estas citocinas promovem fibrose como parte de reparação tecidual dos estados
inflamatórios crônicos, estimulam a produção de muco pelas células epiteliais pulmonares,
induzem síntese de IgE, induzem a expressão de moléculas de adesão endotelial, como
VCAM-1 e quimiocinas, as quais medeiam a diapedese de granulócitos e monócitos.
Portanto, a produção e participação dessas e outras citocinas contribuem para o
desenvolvimento e estabelecimento da patogenia da asma (78).
4.2 Resposta Inflamatória Por Vírus
14
O Vírus Sincicial Respiratório (VSR), responsável pelos episódios de bronquiolite e
consequentes episódios de sibilância na infância, tem sido foco de pesquisa, nas últimas três
décadas, devido as suas particularidades epidemiológicas e imunológicas.
Em relação à resposta imune, o VSR é capaz de causar infecção em lactentes, mesmo
na presença de anticorpos neutralizantes maternos; frequentemente não há imunidade
completa induzida por infecção natural pelo VSR, embora infecções subsequentes sejam
progressivamente de menor gravidade e existe uma relação nítida entre infecção por VSR e
sintomas respiratórios (79). Alguns aspectos da resposta imune desencadeada por vírus serão
destacados a seguir:
4.2.1 Inflamação
A inflamação é a resposta protetora inespecífica de tecidos vascularizados a qualquer
dano. Uma das características histológicas principais da resposta inflamatória é o acúmulo de
células do sistema imune nos tecidos. Associadas à presença dessas células, várias substâncias
estão envolvidas, dentre elas: mediadores, citocinas, proteínas de fase aguda e proteínas do
sistema complemento (80).
A inflamação é o componente central do mecanismo causador de obstrução dos
brônquios em crianças, mesmo levando-se em conta a importância de outros fatores de risco
que possam estar associados, como a complacência e o calibre e da via aérea. O princípio pelo
qual uma infecção viral se estabelece é a presença de replicação microbiana e citotoxicidade.
Porém, há mecanismos imunológicos e não imunológicos adicionais importantes, que tornam
certos indivíduos mais ou menos susceptíveis que outros ao desenvolvimento de doença.
Quase todos os componentes do sistema imune têm-se mostrado envolvidos na complexa
fisiopatogenia da sibilância do lactente, secundária à infecção pelo VSR (81).
Há diferentes células e marcadores inflamatórios como principal causa dos sintomas, da
maior gravidade e/ou da recorrência dos episódios de chiado. Não se conhece a razão pela qual
alguns grupos de lactentes com infecção respiratória por vírus apresentam comprometimento
de via aérea baixa. Algumas células, interleucinas (IL) e mediadores inflamatórios têm sido
considerados, de forma controversa na literatura, como os principais responsáveis pela gênese
da sibilância no lactente, secundária à infecção pelo VSR. Linfócitos Th1/Th2, eosinófilos,
neutrófilos, IL-10, IL-8, IgE específica para VSR, leucotrienos, INF-α , IL-6 e IL-2 são as
células, citocinas e mediadores inflamatórios mais estudados (82,83,84,85).
15
4.2.2 Imunidade Inata
A resposta imune se divide em imunidade inata e adaptativa. O componente adaptativo
envolve duas células principais: linfócitos T e B. A expansão clonal de linfócitos, em resposta
a uma infecção, é essencial para gerar uma eficiente resposta imune. Porém, três a cinco dias
são necessários para que um número suficiente de células clonais sejam produzidas e
diferenciadas em células efetoras. Este período, na verdade, permitiria que um patógeno
causasse dano significativo ao hospedeiro.
Por outro lado, a imunidade inata, que inclui peptídeos antimicrobianos, fagócitos e
sistema de complemento, é ativada de uma forma inespecífica e imediata, logo após o início de
uma infecção. Portanto, conter o patógeno através de uma resposta inflamatória, até que o
sistema adaptativo se torne operante, tem sido considerada a principal função da imunidade
inata. Por esta razão, especula-se que as células e sistemas envolvidos na imunidade inata
possam ser também responsáveis por grande parte da patologia e dos sintomas das infecções,
inclusive aquelas que causam sibilância no lactente (86,87).
4.2.3 Neutrófilos
O neutrófilo tem sido considerado um provável e importante causador da doença
obstrutiva brônquica do lactente, secundária à infecção respiratória viral. É o leucócito mais
abundante no sangue e é uma das células principais da resposta inflamatória aguda. Embora
um papel protetor contra infecções bacterianas já esteja bem esclarecido, várias evidências
sugerem que o neutrófilo também possui importância no mecanismo de defesa contra vírus.
Tais evidências foram demonstradas em relação a: quimiotaxia, aderência, fagocitose, ativação
do metabolismo oxidativo e complexos imunes virais (88).
Outros achados são a relação entre a resposta neutrofílica e infecção por rinovírus, que
é a causa mais comum de infecções das vias aéreas superiores em qualquer faixa etária (89).
Existe uma relação entre sintomas e maior influxo de neutrófilos nas vias aéreas superiores de
pacientes com infecção por rinovírus, comparado ao grupo de assintomáticos e pacientes não
infectados (90,91).
Em relação à infecção respiratória viral e sibilância, já em 1984, Faden et al. (1984)
demonstraram um predomínio de neutrófilos nas vias aéreas de lactentes com bronquiolite
viral aguda, constituindo mais de 70% das células presentes no aspirado nasofaríngeo (92). Em
1994, Everard et al. desenvolveram um estudo analisando a citologia diferencial do aspirado
16
nasal e lavado brônquico de 20 e 14 lactentes, respectivamente, com bronquiolite viral aguda
por Vírus Sincicial Respiratório. Os resultados foram de um predomínio de neutrófilos tanto no
aspirado nasal como no lavado brônquico (93).
4.2.4 Eosinófilos
Os eosinófilos derivam da medula óssea, seu nome provém das características dos seus
grânulos, os quais contem proteínas básicas que se coram com o corante ácido eosina. A
maioria dos eosinófilos localiza-se predominantemente nos tecidos (respiratórios,
gastrointestinais e urogenitais), com pequeno número no sangue. Estas células desempenham
duas principais funções efetoras: liberam proteínas granulares e radicais ácidos altamente
tóxicos, que podem combater microorganismos e parasitas, mas que também podem causar
dano tecidual durante reações alérgicas; e produzem vários mediadores inflamatórios e
citocinas que ampliam a resposta inflamatória, recrutando mais eosinófilos, leucócitos e células
epiteliais (94).
Entre as proteínas granulares do eosinófilo, uma das mais estudadas é a proteína
catiônica eosinofílica (PCE). Esta proteína é tóxica para bactérias (95) e parasitas (96) e causa
dano celular epitelial e edema de epitélio respiratório (97,98). Além disso, ela se encontra
aumentada nas secreções respiratórias de pacientes com asma, estando inclusive associada à
gravidade da asma (99).
A importância do eosinófilo na patogênese da asma está relacionada ao seu papel
central no processo inflamatório das vias aéreas, junto com os linfócitos. Um aumento de
eosinófilos foi demonstrado em escarro (100), lavado bronco-alveolar (101) e epitélio
respiratório (102) de pacientes com asma. Além disso, acredita-se que eles sejam responsáveis
por várias características da asma, tais como: lesão e descamação do epitélio respiratório (103),
reação imunológica tardia induzida por alérgeno (104) e hiperresponsividade das vias aéreas
(105).
4.2.5 Citocinas
As citocinas são geralmente proteínas extracelulares sinalizadoras. São produzidas por
diferentes tipos de células que estão envolvidas em interações célula-célula, agindo através de
receptores específicos localizados na superfície das células-alvo. Como um grupo, estas
17
proteínas induzem crescimento, diferenciação, quimiotaxia, ativação e/ou aumento da
citotoxicidade de células de vários tecidos.
Há estudos que relatam a participação de vários mediadores e citocinas na
fisiopatogenia de lactentes com sibilância causada por uma infecção respiratória viral.
Considerando a possível importância da resposta neutrofílica nos lactentes com sibilância,
existe uma citocina que pode apresentar uma estreita relação com os sintomas e predisposição
de sibilância nesta faixa etária e, portanto, merece ser investigada. Esta citocina é a IL-10
(106). Estudos apontam para diferentes respostas na produção de IL-10, em lactentes com
infecção respiratória viral, onde poderia haver uma alteração da atividade funcional dos
neutrófilos, cuja resposta contribuiria para predisposição de infecções de vias aéreas inferiores,
episódios de sibilância mais graves e/ou de sibilância recorrente (107,108)
5 CAUSAS DE SIBILÂNCIA
As infecções virais, sobretudo as ocasionadas pelo vírus respiratório sincicial, tem sido
os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças,
sobretudo não atópicas (6). A sibilância geralmente está associada à hiperresponsividade
brônquica, porém pode estar presente em qualquer situação que leve ao estreitamento das vias
aéreas (109). As causas mais comuns de sibilância em crianças e lactentes são asma e
bronquiolite, respectivamente (110).
Outras causas de sibilância recorrente devem sempre ser lembradas e afastadas em
crianças, como: disfunção de cordas vocais, infecções virais recorrentes bacterianas
(Mycoplasma, Pertussis), irritantes inalatórios (cigarro, gases tóxicos), doença aspirativa, mal
formações (broncomalácia, anéis vasculares, enfisema lobar congênito), compressão
extrínseca (linfonodos, tumores cistos), displasia broncopulmonar, fibrose cística, discinesia
ciliar, bronquiolite obliterante, imunodeficiências e insuficiência cardíaca. Na ausência dos
achados sugestivos de asma como episódios freqüentes de sibilância, tosse e sibilância
induzidos por atividade física, tosse noturna na ausência de infecções, ausência de variação
sazonal da sibilância e nos casos em que a resposta ao tratamento é insatisfatória, diagnósticos
alternativos devem ser considerados (111).
Para a fibrose cística, deve-se buscar na história clínica sinais de má absorção
intestinal, como desnutrição proteico-calórica e esteatorreia. A presença de secreção espessa e
excessiva em vias aéreas também é característica da doença. A Bronquiolite obliterante pós-
infecciosa deve ser suspeitada nos casos em que os sintomas obstrutivos de vias aéreas
18
inferiores tornam-se persistentes e muitas vezes refratários às medicações, principalmente
após um quadro de bronquiolite viral aguda (112).
Crianças com cardiopatias congênitas que cursam com edema pulmonar podem se
apresentar com quadro clínico de sibilância refratária ao uso de β-agonista. Este quadro é
definido como “asma cardíaca”, e para diferenciá-lo devemos procurar sinais de insuficiência
cardíaca e presença de sopros. Exames complementares como a radiografia de tórax podem
ajudar a diferenciar esse quadro de outras doenças pulmonares. Sinais como a presença de
cardiomegalia, velamentos sugestivos de congestão pulmonar com alargamento de hilo e
velamentos paracardíacos caracterizam a "asma cardíaca" (112).
Crianças com necessidades especiais devido a doenças neuromotoras crônicas podem
cursar com incoordenação motora da deglutição associada a refluxo gastroesofágico, com
microaspirações pulmonares que podem apresentar-se com quadro de sibilância. O quadro
crônico pode ser exacerbado durante um episódio agudo de infecção de vias aéreas tanto
superiores quanto inferiores. A sibilância nesses pacientes ocorre devido à obstrução
brônquica por processo inflamatório associada à presença de grande quantidade de secreção.
Por serem acamados, apresentam dificuldade na drenagem dessas secreções associado à tosse
ineficiente e alterações do clearance mucociliar, por isso apresentam infecções respiratórias
recorrentes (112).
6 FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA
Segundo o consenso PRACTALL, documento elaborado por especialistas das
Academias Européia e Americana de Asma, Alergia e Imunologia, a sibilância durante a
infância foi classificada em quatro padrões distintos (113):
1. Sibilância transitória: fazem parte deste grupo as crianças que apresentam episódios
recorrentes de sibilos durante o primeiro ano de vida e mostram aparente remissão
quando ingressam na idade escolar. Cerca de 60% dessas crianças param de sibilar aos
três anos de idade. Estas crianças não apresentam maior incidência de histórico familiar
de asma e nem histórico pessoal ou familiar de doenças alérgicas, como a dermatite
atópica. Pesquisas demonstram que essas crianças tendem a ter sibilância quase que
exclusivamente durante as infecções virais (114).
2. Sibilância não-atópica: neste grupo, 30 a 40% das crianças sibilam durante os três
primeiros anos de vida e continuam a apresentar sibilos aos seis anos de idade. Apenas
19
metade dessas crianças é sensibilizada contra aeroalérgenos. Esta forma de sibilância é
desencadeada principalmente por vírus, tendendo a desaparecer com o avanço da
idade (113).
3. Asma persistente: sibilância relacionada com manifestações clínicas de atopia,
eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar, sensibilização comprovada pela presença
de IgE e pais asmáticos (115);
4. Sibilância intermitente grave: episódios pouco frequentes de sibilância aguda
associados a poucos sintomas fora dos quadros agudos, e com a presença de
características de atopia (eczema, sensibilização alérgica e eosinofilia) (116)
7 AVALIAÇÃO
7.1 História
Em crianças que não estão sibilando durante a consulta, a anamnese é o principal
instrumento diagnóstico na avaliação da sibilância. Identificar sibilos com precisão a partir da
história pode ser difícil, uma vez que o termo é usado por pais e profissionais da saúde para
descrever uma variedade de sintomas (117,118,119). As crianças diagnosticadas com sibilos
ao exame médico apresentam uma maior resistência das vias aéreas do que aquelas que
apresentam sibilância apenas relatada (120). Assim, um questionário de vídeo pode ajudar os
pais a distinguir sibilos de outros ruídos das vias aéreas superiores (121).
7.2 Exame Físico
Nenhuma evidência está disponível sobre a utilidade do exame físico na avaliação da
sibilância. Estudos afirmam que o grau de estreitamento das vias aéreas só pode ser estimado
grosseiramente e indiretamente, por meio da avaliação do trabalho respiratório (retrações
torácicas, batimento de asas de nariz e uso dos músculos respiratórios acessórios) e pela
ausculta do tórax para avaliar a relação entre a inspiração e a expiração e o grau de sibilos. A
obstrução das vias respiratórias superiores (em particular, congestão nasal), pode contribuir
para problemas respiratórios. O objetivo do novo exame físico é a identificação de
características incomuns ou atípicas que sugeririam outra condição subjacente (122).
7.3 Investigações
20
O diagnóstico de doenças que resultem em sibilância pode ser feita apenas pela
anamnese. O tipo, invasividade e número de qualquer investigação dependem, em grande
parte, do grau de morbidade e da dúvida acerca do diagnóstico. Esta é uma questão de
avaliação clínica. A maioria dos médicos concorda que as investigações só se justificam
quando os sintomas estão presentes desde o nascimento, quando a obstrução das vias aéreas é
anormalmente grave, quando a recuperação é muito lenta ou incompleta (resultando em
prolongada ou repetidas internações nos primeiros anos de vida), ou quando os episódios
continuam na ausência de uma infecção viral ou, às vezes, nos casos em que os pais estão
muito ansiosos (122).
Há poucas evidências para orientar a escolha de investigações. Entre os lactentes e
pré-escolares com sintomas persistentes graves que foram investigados de acordo com um
protocolo de diagnóstico fixo, um número considerável de achados patológicos foram
observados, o que indica que as investigações invasivas são justificadas nesta categoria de
pacientes com sintomas graves e persistentes (123,124).
7.3.1 Investigações Microbiológicas
A cultura viral corrente e a tecnologia por PCR possibilitaram a identificação de uma
ampla variedade de vírus respiratórios, incluindo os vírus causadores de desordens de
sibilância mais comuns. Não há nenhuma evidência, no entanto, que estes exames contribuam
para o manejo, quer a curto prazo (o episódio agudo) ou a longo prazo, e são recomendados
apenas para fins de investigação (125).
7.3.2 Testes de Sensibilidade a Alérgenos
A prevalência relatada de sensibilização em crianças pré-escolares com sibilância, em
estudos populacionais, é muito variável e limitada (126). Um estudo comparativo entre
crianças de 2 a 5 anos com sibilância confirmada que estavam respondendo favoravelmente
ao broncodilatador com crianças não-sibilantes saudáveis evidenciou que 32% das crianças
sibilantes deram resultados positivos nos testes cutâneos para um ou mais aeroalérgenos, em
comparação com 11 % de crianças saudáveis (127).
A sensibilização a alérgenos inalantes em crianças entre 1 e 4 anos de idade aumenta a
probabilidade da presença de asma na idade de 6 anos (128) e a sensibilização ao ovo de
galinha com 1 ano de idade é um marcador razoável para a sensibilização alérgica a
21
aeroalérgenos na idade de 3 anos (129). Sabe-se que, embora os níveis elevados de proteínas
eosinofílicas catiônicas em sibilantes pré-escolares estejam associados com persistência de
sintomas (130), o grau de sobreposição entre os grupos torna estas medidas inúteis para
propósitos clínicos. A eosinofilia no sangue pode ser usada como parte de um indicador
preditivo da asma, mas o valor preditivo deste índice (em particular, a de um resultado
positivo) é reduzido (131).
7.3.3 Exames Radiológicos
Não há evidências de que radiografias possam ajudar no diagnóstico ou no tratamento
de crianças em idade pré-escolar com sibilância aguda ou recorrente (132). As melhorias nas
técnicas de diagnóstico por imagem podem melhorar a compreensão dos mecanismos e
resultados a longo prazo das doenças da primeira infância que cursam com sibilos, fornecendo
detalhes sobre a estrutura, a espessura da parede e calibre das vias aéreas. Atualmente, no
entanto, o estudo de imagem especializado deve ser restrito a doença incomum ou grave
(133).
7.3.4 Medida do Refluxo Gastroesofágico e Testes de Função Pulmonar
Apesar de o refluxo gastroesofágico ser comum entre bebês e crianças pré-escolares
com sintomas respiratórios crônicos ou recorrentes, um efeito benéfico de demonstrar e tratar
o refluxo gastroesofágico em crianças com sibilância não foi demonstrado (134).
Há estudos que revelam redução de fluxos expiratórios forçados associados à
sibilância. A baixa função pulmonar em crianças em idade escolar parece continuar na idade
adulta. Não se sabe, portanto, se os déficits de função pulmonar em crianças em idade escolar
com sibilância refletem as características de desenvolvimento dos pulmões e das vias aéreas
em crianças asmáticas .(135,136).
A presença de reatividade das vias aéreas na infância está associada ao aumento do
risco de asma posteriormente (137), mas os mecanismos de reatividade das vias aéreas neste
faixa etária são mal compreendidos e, provavelmente, incluem outros fatores, além de
inflamação (138). Não existem estudos que suportam a utilidade dos testes de função
pulmonar em crianças com sintomas inespecíficos, ou na distinção entre sibilância episódica e
de sibilância multicausal. Em cada paciente, no entanto, a determinação da função pulmonar
22
(e a resposta broncodilatadora) em crianças pré-escolares pode ajudar na discriminação entre
distúrbios sibilantes comuns e outras condições (139).
7.3.5 Óxido Nítrico Exalado e Outras Avaliações da Inflamação das Vias Aéreas
Frações elevadas de óxido nítrico exalado (FeNO) tem sido encontradas em lactentes
sibilantes, especialmente quando são atópicos (140) e estes se normalizam durante o
tratamento com dipropionato de fluticasona (141), e montelucaste (142). O óxido nítrico, em
bebês, é afetado por exposições ambientais e predisposição genética para atopia (143).
Valores de referência para FeNO só estão disponíveis para crianças entre 0 e 4 anos (144)
8 TRATAMENTO
O tratamento da sibilância recorrente em lactentes é controvertido. Após afastar outras
causas de sibilância que simulam asma, deve-se instituir tratamento de controle.
Corticosteroides inalatórios (CI) são as medicações de primeira linha para o controle da asma
em todas as faixas etárias, desde que o diagnóstico seja correto. A falha na resposta após 6
semanas de uso do CI requer pronta avaliação clínica, em vez de aumento de doses. Se o
tratamento com CI é iniciado e não há qualquer efeito benéfico, diretrizes clínicas
recomendam que ele seja interrompido (145). A seguir serão abordados os possíveis
tratamentos da sibilância na infância.
8.1 Controle Ambiental
8.1.1 Redução da Exposição das Crianças à Fumaça do Tabaco e Evitação de alérgenos
Há evidências de que a exposição passiva à fumaça do tabaco seja prejudicial, tanto
em termos de indução, quanto de exacerbação de sibilância em crianças e deve ser firmemente
desencorajada (146).
A lógica para a utilização do controle ambiental no tratamento de sibilos para reduzir
os sintomas existentes (prevenção secundária) é a noção de que a exposição ao alérgeno
contribui para a severidade dos sintomas (147). Há evidência de que a exposição a alérgenos
no início da vida aumenta o risco de sibilos, mas isto depende do alérgeno, da população e de
outros fatores ambientais (148) A combinação de sensibilização e de alta exposição ao
23
alérgeno sensibilizante no início da vida está associada à função pulmonar significativamente
reduzida com a idade de três anos (149). A sensibilização a alérgenos durante os primeiros 3
anos de vida está associada à redução da função pulmonar em idade escolar (150).
Se crianças asmáticas atópicas mudam de suas casas para ambientes de baixa
exposição a alérgenos, os níveis de marcadores de inflamação das vias aéreas e gravidade da
asma melhoram temporariamente (151).
8.2 Farmacoterapia
8.2.1 Beta-2 Agonistas de Curta e Longa Duração
Os Beta-2 agonistas inalatórios de ação rápida são os broncodilatadores mais eficazes
disponíveis e, portanto, as drogas de escolha para os sintomas agudos de sibilância. Estudos
duplo-cegos e controlados por placebo demonstraram efeitos broncodilatadores significativos
(152) e efeitos protetores contra agentes broncoconstritores (153). A administração oral de
beta-2-agonista é também eficaz, mas é limitada por efeitos colaterais sistêmicos (154). A
infusão intravenosa só mostrou vantagem sobre o tratamento por inalação de hora em hora no
chiado agudo muito grave em crianças jovens (155). O formoterol e o salmeterol tem
mostrado efeitos broncodilatadores e broncoprotetores de longa duração em crianças pré-
escolares (156).
8.2.2 Corticoides Inalatórios
O tratamento com corticoides inalatórios pode ser considerado para o tratamento de
sintomas correntes, ou possivelmente para a prevenção da progressão dos sintomas da doença
(modificação) (145).
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos duplo-cegos e randomizados sobre
corticóides inalatórios em crianças pré-escolares com sibilância multicausal tem mostrado
melhorias significativas na saúde, incluindo sintomas, taxas de exacerbação, função pulmonar
e hiperreatividade das vias aéreas. O efeito do tratamento parece ser menor do que o
observado em crianças em idade escolar e adultos (157).
Efeitos colaterais locais, como rouquidão e candidíase, são raros em crianças pré-
escolares provavelmente porque a medicação é geralmente feita por inalador dosimetrado com
espaçador. Estudos sobre os efeitos colaterais sistêmicos de corticoides inalatorios produziram
24
resultados inconsistentes. Efeitos clinicamente relevantes sobre a função adrenal só foram
observados em crianças que receberam altas doses de corticoides inalatórios (acima de
400µg/dia de beclometasona equivalente) (157).
8.2.2.1 Corticosteróides Inalatórios no Tratamento dos Sintomas de Sibilância Episódica
(Viral)
Os benefícios clínicos do corticoide inalatório para sibilância episódica (viral) são
controversos (157). As revisões sistemáticas concluíram que corticóides inalatórios episódicos
em altas doses (1.600 - 3.200 µg /dia de budesonida) fornecem algum benefício em chiado
episódico (viral) (com uma redução de 50% da necessidade de esteróides orais, mas nenhum
efeito sobre as taxas de hospitalização ou duração dos sintomas), mas que o tratamento de
manutenção com 400 µg/dia de beclometasona equivalente não reduz o número ou a
gravidade dos episódios de chiado em sibilância episódica (viral) (158).
8.2.3. Antileucotrienos, Cromonas, e Anticolinérgicos
O montelucaste é o único antagonista do receptor de leucotrienos licenciado para o
tratamento das crianças, a uma dose de 4 mg por via oral uma vez ao dia. Não foram relatados
efeitos colaterais clinicamente relevantes (159).
Em dois estudos, o montelucaste proporcionou proteção contra broncoconstrição
induzida por hiperventilação com ar frio seco, e melhorou a hiperresponsividade das vias
aéreas com uma dose duplicada após 4 semanas, em comparação com o placebo (160,161). O
efeito broncoprotetor foi independente de tratamento concomitante com corticóide. Em um
estudo multicêntrico com 689 crianças com chiado multicausal, o montelucaste melhorou os
sintomas e alcançou uma redução de 30% nas exacerbações (159).
Pesquisas concluiram que o efeito benéfico da terapia com cromonas em crianças pré-
escolares com sibilância multicausal não poderia ser provado (162). A maioria dos estudos era
de má qualidade, mas um bem concebido estudo controlado randomizado não encontrou
nenhum efeito sobre os escores dos sintomas ou exacerbação de frequência em crianças de 1 a
4 anos com chiado multicausal (163). Em alguns estudos, concluiu-se que o ipratrópio inalado
pode ser benéfico em crianças mais velhas (164), mas não há boas evidências em crianças
pré-escolares (165).
8.2.4 Anti-histamínicos
25
Os anti-histamínicos (cetotifeno e cetirizina) foram estudados em chiado pré-escolar.
Na revisão Cochrane, concluiu-se que as crianças tratadas com cetotifeno foram 2,4 vezes
mais propensos a serem capazes de reduzir ou interromper o tratamento com broncodilatador
do que aqueles tratadas com placebo. Houve também benefícios menos consistentes no que
diz respeito aos sintomas da asma e exacerbações (166).
A interpretação destes estudos, no entanto, é dificultada pelo fato de a descrição dos
pacientes ser insuficiente para classificá-las como tendo sibilos episódicos (virais) ou
sibilância multicausal. Além disso, os relatórios iniciais favoráveis nos anos 1980 nunca
foram confirmados em estudos posteriores. Não há bons estudos comparando cetotifeno a
outros medicamentos para a asma. A cetirizina foi comparada ao placebo em um estudo
randomizado em crianças com dermatite atópica, com o objetivo de prevenir o
desenvolvimento de asma. Com a idade de três anos, não havia diferença na prevalência de
chiado entre os dois grupos (167).
26
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163. TASCHE, M.J.A. et al. Randomised placebo-controlled trial of inhaled sodium
cromoglycato in 1-4 year-old children with moderate asthma. Lacet; 350: 1060-
1064; 1997
164. MCDONALD, N.J.; BARA, A.I. Anticholinergic therapy for chronic asthma in
children over two years of age.Cochrane Database Syst Rev; Issue 1: CD003535;
2003
165. EVERARD, M,L. et al.Anticholinergic drugs for wheeze in children under the
age of two years. Cochrane Database Syst Ver; Issue 3: CD001279; 2005
166. SCHWARZER, G. et al..Ketotifen alone or as additional medication for long-
term control of asthma and wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev; Issue
1: CD001384; 2004
167. WARNER, J.O. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of
cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18
months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up. J Allergy Clin
Immunol; 108: 929–937; 2001
39
II NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
Revista Brasileira de Saúde-Materno Infantil do IMIP
Instruções aos autores
Escopo e política
A Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil é uma publicação trimestral (março,
junho, setembro e dezembro) cuja missão é a divulgação de artigos científicos englobando o
campo da saúde materno-infantil. As contribuições devem abordar os diferentes aspectos da
saúde materna, saúde da mulher e saúde da criança, contemplando seus múltiplos
determinantes biomédicos, socioculturais e epidemiológicos. São aceitos trabalhos nas
seguintes línguas: português, espanhol e inglês. A seleção baseia-se no princípio da avaliação
pelos pares - especialistas nas diferentes áreas da saúde da mulher e da criança
Direitos autorais
Os artigos publicados são propriedade da Revista, vedada a reprodução total ou parcial
e a tradução para outros idiomas, sem a autorização da mesma. Os manuscritos submetidos
deverão ser acompanhados da Declaração de Transferência dos Direitos Autorais, assinada
pelos autores. Os conceitos emitidos nos artigos são de responsabilidade exclusiva dos
autores.
Aspectos Éticos
1. Ética
A Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000 deve ser respeitada. Serão
exigidos, para os artigos brasileiros, a Declaração de Aprovação do Comitê de Ética
conforme as diretrizes da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e, para os
artigos do exterior, a Declaração de Aprovação do Comitê de Ética do local onde a pesquisa
tiver sido realizada.
2. Conflitos de interesse
Ao submeter o manuscrito os autores devem informar sobre a existência de conflitos
de interesse que potencialmente poderiam influenciar o trabalho.
40
Critérios para aprovação e publicação de artigo
Além da observação das condições éticas da pesquisa, a seleção de um manuscrito
levará em consideração a sua originalidade, prioridade e oportunidade. O rationale deve ser
exposto com clareza exigindo-se conhecimento da literatura relevante e adequada definição
do problema estudado. O manuscrito deve ser escrito de modo compreensível mesmo ao
leitor não especialista na área coberta pelo escopo da Revista.
A primeira etapa de avaliação é realizada pelos Editores Técnico-Científicos em
articulação com os Editores Associados. Dois revisores externos serão consultados para
avaliação do mérito científico no manuscrito. No caso de discordância entre eles, será
solicitada a opinião de um terceiro revisor. A partir de seus pareceres e do julgamento dos
Editores Técnico-Científicos e Editor Executivo, o manuscrito receberá uma das seguintes
classificações: 1) aceito; 2) recomendado, mas com alterações; 3) não recomendado para
publicação.
Na classificação 2 os pareceres serão enviados aos(s) autor(es), que terão
oportunidades de revisão e reenvio à Revista acompanhados de carta-resposta discriminando
os itens que tenham sido sugeridos pelos revisores e a modificação realizada; na condição 3,
o manuscrito será devolvido ao(s) autor(es); no caso de aceite, o artigo será publicado de
acordo com o fluxo dos manuscritos e o cronograma editorial da Revista. Após aceito o
trabalho, caso existam pequenas inadequações, ambigüidades ou falta de clareza, pontuais do
texto, os Editores Técnico-Científicos e Executivo se reservam o direito de corrigi-los para
uniformidade do estilo da Revista. Revisores de idiomas corrigirão erros eventuais de
linguagem. Antes da publicação do artigo a prova do manuscrito será submetida ao(s)
autor(es) para conferência e aprovação final.
Seções da Revista
Editorial: escrito a convite do editor.
Revisão: avaliação descritiva e analítica de um tema, tendo como suporte a literatura
relevante, devendo-se levar em conta as relações, a interpretação e a crítica dos estudos
analisados. Pode ser do tipo: narrativa ou sistemática, podendo esta última, incluir meta-
análise. As revisões narrativas só serão aceitas a convite dos Editores. As revisões devem se
limitar a 6.000 palavras e até 60 referências.
Artigos Originais: divulgam os resultados de pesquisas inéditas e permitem a reprodução
41
destes resultados dentro das condições citadas no mesmo. Para os artigos originais
recomenda-se seguir a estrutura convencional, conforme as seguintes seções: Introdução:
onde se apresenta a relevância do tema, as hipóteses iniciais, a questão da pesquisa e sua
justificativa quanto ao objetivo, que deve ser claro e breve; Métodos: descrevem a população
estudada, os critérios de seleção inclusão e exclusão da amostra , definem as variáveis
utilizadas e informam a maneira que permite a reprodutividade do estudo, em relação a
procedimentos técnicos e instrumentos utilizados. Os trabalhos quantitativos devem informar
a análise estatística utilizada. Resultados: devem ser apresentados de forma concisa, clara e
objetiva, em sequência lógica e apoiados nas ilustrações como: tabelas e figuras (gráficos,
desenhos, fotografias); Discussão: interpreta os resultados obtidos verificando a sua
compatibilidade com os citados na literatura, ressaltando aspectos novos e importantes e
vinculando as conclusões aos objetivos do estudo. Aceitam-se outros formatos de artigos
originais, quando pertinente, de acordo com a natureza do trabalho.
Os manuscritos deverão ter no máximo 5.000 palavras, e as tabelas e figuras devem ser no
máximo cinco no total; recomenda-se citar até 30 referências bibliográficas.
No caso de ensaio clínico controlado e randomizado os autores devem indicar o número de
registro do mesmo.
Notas de Pesquisa: relatos concisos sobre resultados preliminares de pesquisa, com 1.500
palavras, no máximo duas tabelas e figuras no total, e até 10 referências.
Relato de Caso/Série de Casos: casos raros e inusitados. A estrutura deve seguir:
Introdução, Descrição e Discussão. O limite de palavras é 2.000 e até 10 referências. Podem
incluir até duas figuras.
Informes Técnico-Institucionais: deverão ter estrutura similar a uma Revisão. Por outro
lado podem ser feitas, a critério do autor, citações no texto e suas respectivas referências ao
final. O limite de palavras é de 5.000 e até 30 referências.
Ponto de Vista: opinião qualificada sobre saúde materno-infantil (a convite dos editores).
Resenhas: crítica de livro publicado e impresso nos últimos dois anos ou em redes de
comunicação on line (máximo 1.500 palavras).
Cartas crítica a trabalhos publicados recentemente na Revista, com o máximo de 600
palavras.
Artigos Especiais textos cuja temática seja considerada de relevância pelos Editores e que
não se enquadrem nas categorias acima mencionadas. O limite de palavras é de 7.000 e até 30
referências.
42
Notas
1. Em todos os tipos de arquivo a contagem do número de páginas exclui resumos, tabelas,
figuras e referências;
2. Por ocasião da submissão os autores devem informar o número de palavras do manuscrito.
Forma e preparação de manuscritos
Apresentação e submissão dos manuscritos
Os manuscritos devem ser submetidos on-line, através de link próprio na homepage da
Revista: http://www.imip.org.br/rbsmi. Deverão ser digitados no programa Microsoft Word
for Windows, em fonte Times New Roman, tamanho 12, espaço duplo. Por ocasião da
submissão do manuscrito os autores devem encaminhar a aprovação do Comitê de Ética da
Instituição, a Declaração de Transferência dos Direitos Autorais, assinada por todos os
autores. Os autores devem também informar que o manuscrito não está sendo submetido a
outro periódico.
Estrutura do manuscrito
Página de identificação: título do trabalho: em português ou no idioma do texto e em
inglês, nome e endereço completo dos autores e respectivas instituições; indicação do autor
responsável pela troca de correspondência; fontes de auxílio: citar o nome da agência
financiadora e o tipo de auxílio recebido.
Página de Resumos: deverão ser elaborados dois resumos para os Artigos Originais, Notas
de Pesquisa, Relato de Caso/Série de Casos, Informe Técnico-Institucionais, Artigos
Especiais e Artigos de Revisão, sendo um em português ou no idioma do texto e outro em
inglês, o abstract. Os resumos dos Artigos Originais, Notas de Pesquisa, Informe Técnico-
Institucionais e Artigos Especiais deverão ter no máximo 210 palavras e devem ser
estruturados: Objetivos, Métodos, Resultados, Conclusões. No Relato de Caso/Série de
Casos devem ser estruturados em: Introdução, Descrição e Discussão. Nos artigos de
Revisão os resumos deverão ser estruturados: Objetivos, Métodos (fonte de dados, período,
descritores, seleção dos estudos), Resultados (síntese dos dados) e Conclusões.
Palavras-chave: para identificar o conteúdo dos trabalhos os resumos deverão ser
acompanhados de três a seis palavras-chave em português e inglês. A Revista utiliza os
Descritores em Ciências da Saúde (DECS) da Metodologia LILACS, e o seu
43
correspondente em inglês o Medical Subject Headings (MESH) do MEDLINE, adequando
os termos designados pelos autores a estes vocabulários.
Página das Ilustrações: as tabelas e figuras somente em branco e preto ou em dégradé
(gráficos, desenhos, mapas, fotografias) deverão ser inseridas em páginas à parte. O gráfico
deverá ser bidimensional.
Página da Legenda: as legendas das ilustrações deverão seguir a numeração designada
pelas tabelas e figuras, e inseridas em folha à parte.
Agradecimentos: à colaboração de pessoas, ao auxílio técnico e ao apoio econômico e
material, especificando a natureza do apoio.
Referências: devem ser organizadas na ordem em que são citadas no texto e numeradas
consecutivamente; não devem ultrapassar o número estipulado em cada seção. A Revista
adota as normas do Committee of Medical Journals Editors (Grupo de Vancouver), com
algumas alterações; siga o formato dos exemplos:
Artigo de revista
Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity. Obes
Gastroenterol. 2007; 132: 2087-102.
Livro
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 9 ed. Oxford: Blackwell
Scientific Publications; 1993.
Editor, Organizador, Compilador
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill
Livingstone; 1996.
Capítulo de livro
Timmermans PBM. Centrally acting hipotensive drugs. In: Van Zwieten PA, editor.
Pharmacology of anti hypertensive drugs. Amsterdam: Elservier; 1984. p. 102-53.
Congresso considerado no todo
44
Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva,
Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992.
Trabalho apresentado em eventos
Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical
informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92.
Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva,
Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5.
Dissertação e Tese
Pedrosa JIS. Ação dos autores institucionais na organização da saúde pública no Piauí:
espaço e movimento [dissertação]. Campinas: Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas; 1997.
Diniz AS. Aspectos clínicos, subclínicos e epidemiológicos da hipovitaminose A no Estado
da Paraíba [tese]. Recife: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco; 1997.
Documento em formato eletrônico - Artigo de revista
Neuman NA. Multimistura de farelos não combate a anemia. J Pastoral Criança [periódico
online]. 2005 [acesso em: 26 jun. 2006]. 104: 14p. Disponível em:
www.pastoraldacriança.org.br/105/pag14/pdf
Envio de manuscritos
Os trabalhos deverão ser encaminhados para:
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil - Secretaria Executiva
Rua dos Coelhos, 300 Boa Vista. Recife, PE, Brasil CEP: 50.070-550
Tel / Fax: +55 +81 2122.4141. E-mail:[email protected]: www.imip.org.br/rbsmi
45
III ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil do IMIP
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO CLÍNICA E MANUSEIO
TERAPÊUTICO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS COM SIBILÂNCIA EM UM HOSPITAL
PÚBLICO TERCIÁRIO DE ARACAJU/SE
ASSESSMENT OF THE CLINICAL CONDITION AND
THERAPEUTIC HANDLING IN PEDIATRIC PATIENTS
ADMITTED WITH WHEEZING IN A PUBLIC TERTIARY
HOSPITAL OF ARACAJU/SE
Ivanilson Santos da Cruz1, Emanoel Messias Costa
2, Enaldo Vieira de Melo
3
1. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
2. Professor Auxiliar do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
3. Professor Assistente do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
Endereço para correspondência: [email protected]
Ivanilson Santos da Cruz
Rua Gumercindo Bessa, nº 15, casa 02. Bairro Santo Antônio, CEP: 49060-640. Aracaju-SE
Tel: (79) 3215-1316
Instituição: Universidade Federal de Sergipe – Rua Claudio Batista, s/n. Sanatório- 49060-
100. Aracaju, SE – (79) 21051744.
Fonte financiadora do projeto: pesquisador principal
46
RESUMO
Objetivos: Avaliar o perfil clínico e epidemiológico e a conduta terapêutica em pacientes
com sibilância em um hospital público de Aracaju.
Métodos: Estudo transversal, descritivo, com dados coletados de forma prospectiva, realizado
no HUSE. Os dados foram coletados entre março e maio de 2013, através de pesquisa em
prontuário ou entrevista com os responsáveis pelos pacientes, utilizando-se um questionário
padronizado. Este continha informações clínicas (sinais, sintomas, antecedentes patológicos,
tratamentos realizados no hospital) e epidemiológicas (renda familiar, grau de instrução dos
pais, condições de moradia).
Resultados: Dos cinquenta pacientes avaliados, mais da metade tinha cerca de 5 meses e 15
dias de vida. A maior parte (60%) era do gênero masculino. Quase metade (48%) das
genitoras possuía ensino fundamental incompleto. Todos os pacientes utilizaram
corticoterapia e em 96% dos casos associou-se β2-agonista inalatório. A antibioticoterapia foi
utilizada em mais da metade dos casos. Nenhum dos pacientes estudados necessitou de
aminofilina, drogas vasoativas ou ventilação mecânica. Chiado, tosse, dispneia e sintomas
nasais constituíram as manifestações mais frequentes.
Conclusões: Verificou-se alta frequência de chiado e sintomas nasais, utilização elevada de
corticoides e antibióticos, elevada frequência de alérgenos no domicílio e alta frequência de
desmame precoce do aleitamento materno.
Palavras-chave: sibilância, perfil clínico, hospital, pediatria, terapêutica
47
ABSTRACT
Objectives: Evaluate the clinical and epidemiological profile and the therapeutic approach in
patients with wheezing attacks admitted in a public hospital in Aracaju.
Methods: Sectional and descriptive study, with data collected in a prospective manner,
performed at the Urgent Care Hospital of sergipe. The data collection was carried out between
march and may/2013, through research in the medical records or interview with those
responsible for the patients, using a standardized questionnaire. This contained clinical
information (signs, symptoms, pathological antecedents, treatments carried out in hospital)
and epidemiological characteristics (family income, level of education of parents, housing
conditions).
Results: Among fifty pacients evaluated, more than half of the patients had about 5 months
and 15 days of life. The largest part (60%) were male. Almost half (48%) of the mothers of
patients had incomplete elementary education. All hospitalized patients used corticotherapy
and in 96% of cases was associated with the use of inhaled beta-2-agonists. The antibiotic
therapy was used in over half of the cases. None of the patients studied was aminophylline,
vasoactive drugs or mechanical ventilation. Wheezing, cough, dyspnea and nasal symptoms
showed the highest frequency.
Conclusions: There was a high frequency of wheezing and nasal symptoms. High use of
steroids and antibiotics. High frequency of allergens in the home and high frequency of early
weaning from breastfeeding.
Key-words: Wheezing, clinical profile, hospital, pediatrics, therapy
48
INTRODUÇÃO
A sibilância é definida como um som audível, contínuo e de alta frequência, resultante
de uma limitação ao fluxo aéreo, por obstrução mecânica parcial das vias aéreas inferiores1. É
um sinal clínico inespecífico que traduz a passagem de ar, desencadeando vibrações nas
paredes brônquicas2.
Pode ser resultante ou não de várias doenças pulmonares, como: bronquiolite viral
aguda, pneumonia e asma de início precoce, rinossinusite crônica, refluxo gastroesofágico,
fibrose cística, displasia broncopulmonar, tuberculose pulmonar, malformações congênitas
pulmonares e/ou cardíacas, imunodeficiência, entre outras3,4
.
A sibilância costuma ser um sintoma muito comum em pediatria, principalmente nos
primeiros anos de vida. Estudos epidemiológicos demonstram prevalências elevadas nessa
faixa etária e levantamentos em países desenvolvidos encontraram prevalências entre 20% e
30%, com alta recorrência dos episódios5,6,7
. Em países em desenvolvimento, as prevalências
parecem ser maiores. Alguns estudos utilizaram a mesma metodologia do Estudo
Internacional de Sibilâncias em Lactentes, um deles foi desenvolvido na cidade de Curitiba,
outro proveniente do município de São Paulo, os quais apresentaram prevalência de 45,4% e
46% no primeiro ano de vida, respectivamente8,9,10
.
Vários estudos apontam o sexo masculino, a idade, a má condição sócio-econômica, a
atopia, o tabagismo passivo e a poluição como fatores predisponentes para o desenvolvimento
de sibilos recorrentes. Entretanto, ainda não se conhece quais seriam os principais marcadores
e/ou fenótipos de sibilância capazes de identificar os que desenvolverão asma, a sua
prevalência e se o tratamento precoce seria capaz de impedir tal evolução. E ainda, os
fenótipos podem variar, dependendo da população que se estuda11
.
Sabe-se que hábitos e condições maternas durante a gestação estão ligados ao início da
sibilância em lactentes e que crianças cujas mães são asmáticas apresentam maior risco de
desenvolver asma12
. Estudos comprovaram que as mães que fumaram durante a gestação
deram origem a crianças com maior risco de sibilância e asma, e, nestas, foram verificados
níveis elevados de IgE e IL-13 com baixos níveis de IL-4 e IFN-ᵧ no sangue do cordão
umbilical e uma redução no calibre das vias aéreas e da função pulmonar13,14,15.
As infecções virais, sobretudo as ocasionadas pelo vírus respiratório sincicial, tem sido
os principais fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças,
sobretudo não atópicas5. As causas mais comuns de sibilância em crianças e lactentes são
49
asma e bronquiolite, respectivamente16
. Outras causas de sibilância recorrente devem sempre
ser lembradas e afastadas em crianças, como: disfunção de cordas vocais, infecções virais
recorrentes bacterianas (Mycoplasma, Pertussis), irritantes inalatórios (cigarro, gases tóxicos),
doença aspirativa, mal formações (broncomalácia, anéis vasculares, enfisema lobar
congênito), compressão extrínseca (linfonodos, tumores cistos), discinesia ciliar e
bronquiolite obliterante17
.
Em crianças que não estão sibilando durante a consulta, a anamnese é o principal
instrumento diagnóstico na avaliação da sibilância, Identificar sibilos com precisão a partir da
história pode ser difícil, uma vez que o termo chiado é usado por pais e profissionais da saúde
para descrever uma variedade de sintomas18
.
O tratamento das crises de sibilância é baseado no quadro clínico e na avaliação
objetiva da limitação ao fluxo aéreo. Doses repetidas de β2-agonistas por via inalatória, a cada
10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento; oxigenoterapia poderá
ser usada, onde a SpO2 em crianças deve ser mantida acima de 94%. Os corticoides
sistêmicos necessitam ser usados de forma precoce. Outras drogas alternativas podem ser
utilizadas como o brometo de ipratrópio, administrado em associação com um β2-agonista de
curta ação por nebulização ou por inalador pressurizado e sulfato de magnésio, que é indicado
nas exacerbações muito graves, onde não há resposta ao tratamento usual. A aminofilina
também poderá ser utilizada nas crises sem resposta ao tratamento habitual19
.
Em virtude da inexistência de dados na literatura referentes à sibilância no estado de
Sergipe, buscou-se, com este trabalho, avaliar os perfis clínico e epidemiológico, bem como a
conduta terapêutica aplicada nos pacientes que foram internados com crises de sibilância no
Hospital Pediátrico José Machado de Souza (HUSE), no período entre março e maio de 2013.
50
MÉTODOS
A pesquisa foi delineada nos moldes de um estudo transversal e descritivo.
A pesquisa em questão foi realizada no Hospital Pediátrico Dr. José Machado de
Souza, anexo ao Hospital de Urgências de Sergipe – HUSE. Este é o maior hospital público
do Estado de Sergipe, de nível terciário, sendo referência em urgência e emergência para este
Estado, além de atender às populações adjacentes dos estados vizinhos da Bahia e Alagoas. A
coleta de dados foi realizada no período de março de 2013 a maio de 2013.
A coleta de dados foi realizada através de pesquisa em prontuários e entrevista junto
aos responsáveis pelos pacientes, utilizando-se um questionário padronizado (ANEXO 1).
Este questionário continha informações clínicas (sinais, sintomas, antecedentes patológicos,
tratamentos realizados no hospital e fora dele) e epidemiológicas (renda familiar, grau de
instrução dos pais, condições de moradia). Todos os participantes foram orientados sobre o
caráter da pesquisa e, para tanto, antes de iniciarem as respostas, eles assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram incluídos no estudo, os pacientes com diagnóstico de sibilância, previamente
visualizado nos prontuários e excluídos aqueles que possuíam diagnóstico de pneumonia. Os
pacientes foram acompanhados durante toda a sua permanência no hospital e foram colhidas
informações acerca de mudanças no tratamento, bem como relativas a evolução clínica do
paciente: melhora, com alta para casa, ou piora, com transferência para áreas de maior
complexidade do hospital (área amarela, área vermelha, centro de terapia intensiva pediátrico)
ou óbito.
Os dados obtidos foram submetidos a análises estatísticas, utilizando o programa
SPSS, versão 20.0.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Sergipe (Nº do CAAE: 08541312.1.0000.0058).
51
RESULTADOS
A amostra consistiu de 50 pacientes pediátricos internados no hospital pediátrico. Mais
da metade tinha cerca de 5 meses e 15 dias de vida. A maior parte (60%) era do gênero
masculino. Quase metade (48%) das mães dos pacientes possuía ensino fundamental
incompleto. Com relação a fatores socioeconômicos, a renda familiar era de até 1 salário
mínimo para 62% dos pacientes e 10% dos entrevistados declararam não possuir rendimentos.
Chama atenção a falta de esgotamento sanitário e ausência de rua pavimentada em quase
metade da população estudada. Quase ¾ da população do estudo eram provenientes do
interior de Sergipe. (Tabela 1).
Com relação à frequência de sinais e sintomas, chiado, tosse e dispneia constituíram as
manifestações clínicas mais frequentes. (Tabela 2).
Todos os pacientes internados utilizaram corticoterapia e em 96% dos casos foi
associado o uso de β2-agonista inalatório. A antibioticoterapia foi utilizada em mais da
metade dos casos. Nenhum dos pacientes estudados necessitou de aminofilina, drogas
vasoativas ou ventilação mecânica. Em relação aos dados da internação e evolução do quadro,
a maioria dos pacientes foram avaliados como de menor gravidade e estiveram alocados na
área azul ou verde e 40% dos pacientes foram classificados como moderadamente graves ou
graves. (Tabela 3). Não houve nenhum óbito dentre os pacientes durante a pesquisa.
Quanto aos registros de diagnósticos nos prontuários dos pacientes avaliados na
pesquisa, a bronquiolite foi o diagnóstico de maior frequência (48%), seguido de
broncoespasmo (36%), asma (10%), bronquite (4%) e bebê chiador em apenas 2% dos casos.
Com relação às características neonatais, 26% haviam nascido prematuramente e foi
encontrado o mesmo percentual para os que necessitaram de internação na unidade de terapia
intensiva neonatal. Doze por cento dos pacientes utilizaram ventilação mecânica na UTIN. O
peso médio ao nascer foi de 2999g e o tempo de aleitamento materno exclusivo foi cerca de 3
meses. Dos pacientes, 24% apresentavam recorrência dos quadros respiratórios e 26% já
haviam sido internados uma ou mais vezes em decorrência do quadro respiratório (Tabela 4).
Com relação ao domicílio, observou-se uma alta frequência de objetos que acumulam
poeira doméstica. Trinta e quatro por cento das crianças estavam expostas à fumaça do cigarro
e em 72% delas, houve relato de excesso de fumaça ou poeira no peridomicílio. (Tabela 5).
52
TABELAS
Tabela 1: Características sócio-demográficas dos pacientes internados com sibilância
Variável VALOR
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (em meses) 1
Escolaridade da mãe
Não Alfabetizada
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino Superior incompleto
Procedência
Aracaju
Interior de Sergipe
Cor da pele
Branca
Negra
Parda
Renda Familiar
Sem rendimentos
Até um salário mínimo
Mais de 1 a 2 salários mínimos
Mais de 2 a 3 salários mínimos
Número de cômodos 1
Número de moradores 1
Rede de esgoto
Provimento de água
Encanada
Poço ou cisterna
Pavimentação da rua
60 (30)
40 (20)
5,5 (2,8-14,3)
4 (2)
44 (22)
12 (6)
24 (12)
14 (7)
2 (1)
26 (13)
74 (37)
24 (12)
10 (5)
66 (33)
10 (5)
52 (26)
34 (17)
4 (2)
5 (3,75-6)
4 (4-6)
56 (28)
76 (38)
24 (12)
60 (30)
1 – Valores em mediana (P25; P75)
2 – Demais valores descritos como % (n)
53
Tabela 2: Frequência de sinais e sintomas dos pacientes internados com sibilância
Variável % (n) IC 95%
Chiado
Dispneia
Tosse
Espirros
Coriza
Obstrução nasal
Estridor
Febre
Dor Torácica
Outros sinais e sintomas
Alteração da Consciência
Diarreia
Vômitos
98 (49)
96 (48)
96 (48)
62 (31)
66 (33)
60 (30)
2 (1)
64 (32)
10 (5)
8 (4)
28 (14)
38 (19)
(92,7-100)
(92-100)
(90-100)
(52-75,3)
(50,1-80)
(40-74,6)
(0-8)
(48,7-74,6)
(2-19,3)
(2,7-16)
(14,7-46,6)
(22-53,3)
Tabela 3 – Evolução e Tratamento dos pacientes com sibilância internados no HUSE
Variável Valor
Quadro respiratório recorrente
Internações anteriores por quadro respiratório
Tratamento
Corticoide
Aerossol com β-2 agonista
Antibiótico
Oxigenoterapia
Evolução
Tempo entre o início da sibilância e a internação(em dias) 1
Ala de internação inicial
Ala azul
Ala verde
Ala amarela
Ala vermelha
Tempo de internação no HUSE (em dias) 1
24 (12)
26 (13)
100 (50)
96 (48)
56 (28)
68 (34)
3 (1-4)
44 (22)
16 (8)
26 (13)
14 (7)
3,5 (3-5)
IC95% (12,7-38)
IC95% (2-19,3)
IC95% (100-100)
IC95%(88,7-100)
IC95%(39,4-69,3)
IC95% (54,7-82)
1 – Valores em mediana (P25; P75)
2 – Demais valores descritos como % (n) e IC95%
54
Tabela 4: Características neonatais e familiares dos pacientes internados no HUSE com quadro de
sibilância
Variável Valor
Peso ao nascer (em gramas) 1
Prematuridade
Internação na maternidade
UTIN
Ventilação mecânica na UTIN
Genitora fumante na gestação
Genitora asmática
Frequenta creche
Familiar com quadro respiratório (rinite,asma)
Leite materno exclusivo (em meses) 2
Primeiro leite não materno
Fórmula
Leite Artificial
Leite de vaca
2999 (± 862,399)
26 (13) IC95% (12,2-44,2)
28 (14) IC95% (11,4-45,3)
26 (13) IC95% (15-41,5)
12 (6) IC95% (1,4-20,4)
12 (6) IC95% (2,7-23,8)
8 (6) IC95% (0,7-17,7)
6 (3) IC95% (0-16,3)
42 (21) IC95% (31,3-57,8)
3 (0-3)
40 (20) IC95% (31,8-63,5)
38 (19) IC95% (31,8-63,5)
6 (3) IC95% (2,4-19)
1- Valor expresso em média (± desvio padrão)
2-Valores em mediana (P25; P75)
3– Demais valores descritos como % (n) IC95%
Tabela 5: Frequência de alérgenos no domicílio de crianças internadas no HUSE com quadro de sibilância
Variável % (n) IC95%
Carpete
Tapete
Cortina
Bicho-de-pelúcia
Mofo nas paredes
Exposição à fumaça de cigarro
Fogão à lenha
Animais de estimação (cachorro, gato ou aves)
Excesso de fumaça ou poeira
12 (6) IC95% (4,8-18,4)
36 (18) IC95% (24,5-50,3)
56 (28) IC95% (40,2-70,7)
48 (24) IC95% (34-61,2)
2 (1) IC95% (0-7,5)
34 (17) IC95% (21,1-46,9)
12 (6) IC95% (4,1-24,5)
46 (23) IC95% (27,2-58,5)
72 (36) IC95% (53,1-85)
55
DISCUSSÃO
Neste estudo, a maior parte (60%) dos pacientes da amostra era do gênero masculino.
Estudos já relataram ser o gênero masculino um fator de risco para sibilância entre crianças.
Acredita-se que seja pelo menor calibre das vias aéreas dos meninos ao nascimento20
.
As maiores prevalências de crises de sibilos e asma, em países desenvolvidos, ocorrem
entre crianças de etnia negra, principalmente nas que moram em grandes centros urbanos e
possuem baixo nível econômico e social21,22,23
. No estudo em questão, apenas 10% das
crianças eram de etnia negra. Porém, há fatores que limitam a interferência da raça no
desenvolvimento da sibilância porque há dificuldade em se identificar, precisamente, a que
grupo étnico pertence os indivíduos nascidos em países com altos índices de miscigenação,
como o nosso país24
.
Exposições aos fatores de risco ambientais, especialmente aqueles relacionados à
condição socioeconômica baixa, são apontadas como a principal causa da maior prevalência
da sibilância e asma em países em desenvolvimento quando comparados aos países
desenvolvidos25.
No estudo em questão, mais da metade dos participantes apresentavam
características relacionadas a baixos índices socioeconômicos, como baixa familiar renda e
falta de infra-estrutura peridomiciliar. Porém, um fato que deve ser levado em consideração é
que se espera que, num hospital público como o HUSE, as pessoas não tenham renda familiar
elevada.
Estudos mostram que crianças que utilizaram fórmulas com leite de vaca ou proteína
da soja têm maior incidência de doenças que cursam com sibilos na infância do que aquelas
que usaram aleitamento materno26
. Neste estudo, as crianças se alimentaram com leite
materno por volta de 3 meses exclusivamente e foi alto o índice dos que utilizaram fórmulas e
leite artificial como primeiro leite.
Com relação aos sintomas associados com a sibilância, chama atenção a alta
frequência de fatores atópicos como coriza (66%), espirros (62%) e obstrução nasal (60%).
Num estudo transversal de prevalência em 303 lactentes matriculados na Unidade de Saúde
Materno Infantil do Marco – Belém-PA, no período compreendido entre novembro de 2009 e
abril de 2010 através de análise de prontuários27
, a presença de coriza e espirros se mostrou
presente em 20% das crianças cada um. Ainda neste estudo a tosse apareceu em primeiro
lugar com 87,5% dos casos. No presente estudo, esta se mostrou presente em 96% dos casos.
Ainda com relação ao estudo feito em Belém do Pará, a frequência de utilização da
nebulização com Beta 2-agonista foi de 62,5%, 40% utilizaram antibioticoterapia, 37,5%
56
fizeram uso de corticoterapia e 12,5% utilizaram aminofilina. No estudo feito no HUSE, todos
os pacientes, independentemente dos critérios de gravidade utilizaram corticoterapia, 96%
usaram aerossol com beta-2 agonista, 56% fizeram uso de antibióticos e nenhum utilizou
aminofilina, possivelmente pela alta incidência de efeitos colaterais associados a esta
substância.
Genitoras fumantes durante a gravidez e tabagismo passivo após o nascimento tem
sido implicados no aparecimento precoce de sibilância. Ficou demonstrado que em ambientes
onde há fumantes, o risco para sibilância no terceiro ano de vida é três vezes maior28
. Num
estudo feito em Recife/PE29
, o tabagismo materno durante a gestação foi de 15% e o
tabagismo passivo, após o nascimento, 47%. No estudo de Aracaju, 12% das genitoras
fumaram durante a gestação e 34% das crianças eram fumantes passivos após o nascimento.
Foi verificado, neste estudo, uma alta prevalência de familiares com história de asma e
rinite (42%), reforçando a observação de que a presença de história familiar de asma foi
demonstrada como fator de risco para sibilância em pré-escolares e escolares.30
Neste trabalho, em relação aos sintomas, verificou-se um predomínio do chiado e
sintomas atópicos concomitantemente. Constatou-se que há uma dissociação no que tange ao
tratamento, presumida pelos critérios de gravidade (alas de internação), visto que foi utilizada
corticoterapia em todos os casos e antibioticoterapia em uma grande parte deles, evidenciando
que em algumas situações seu uso foi desnecessário. Chama atenção no estudo em questão a
alta prevalência de objetos que acumulam pó no domicílio, além do tabagismo passivo, poeira
e outros alérgenos.
É importante frisar também a baixa frequência de aleitamento materno, com alta
frequência de desmame precoce, aumentando as chances de doenças sibilantes, como foi
visto. A alta recorrência dos sintomas sibilantes, relatada pelos participantes do estudo,
contribui para mostrar que não há um manejo adequado destes pacientes, tanto no ambiente
doméstico, quanto nos serviços de saúde. Neste caso, os pais ou responsáveis pelos pacientes
necessitam de orientação concernente à profilaxia ambiental doméstica e devem ser
orientados para que as crianças façam seguimento ambulatorial, evitando as crises que
necessitem de visita aos serviços de urgência, as quais contribuem para maior morbidade e
aumento dos gastos em saúde no serviço público.
57
AGRADECIMENTOS
Aos acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe: Fabiano
Santana Santos e Maicon Juliano Lima Vieira pela ajuda constante neste trabalho. À Dra.
Patrícia Carla Souza Costa, coordenadora do Núcleo de Educação Permanente (NEP) do
Hospital de Urgências de Sergipe e à Dra. Christianne Souza Barreto, diretora do Hospital
Pediátrico José Machado de Souza. Aos pais e/ou responsáveis pelas crianças que
participaram da nossa pesquisa e nos atenderam com atenção e contribuíram para a realização
deste trabalho.
58
REFERÊNCIAS
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61
ANEXO 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
Avaliação dos pacientes internados por sibilância no Hospital Pediátrico do HUSE: Protocolo de Estudo
1. Nome do paciente:
2. Nome da mãe: 3. Fone:
4. Escolaridade da mãe: □ Ensino fundamental incompleto □ Ensino fundamental completo □ Ensino médio incompleto □ Ensino médio completo □ Ensino superior incompleto □ Ensino superior completo
5. Data de nascimento: 6. Procedência:
7. Cor da pele: □ Branca □ Negra □ Amarela □ Parda
8. Número de irmãos: Ordem de nascimento do paciente:
9. Renda familiar: □ Sem rendimentos □ Até um salário mínimo □ Mais de 1 a 2
salários mínimos □ Mais de 2 a 3 de salário mínimos □ Mais 3 a 5 de salário mínimo □ Mais de 5
a 10 salários mínimos □ Mais de 10 a 20 salários mínimos □ Mais de 20 salários mínimos
10. Sinais e sintomas: □ Tosse □ Dispnéia □ Chiado no peito □ Estridor □ Espirros □ Coriza □ Obstrução nasal □ Febre □ Dor torácica □ Alteração do nível de consciência □ Diarréia □ Vômitos □ Outra. Qual? (verso)
11. Foi atendido pelo médico na UBS em virtude do quadro respiratório atual? □ Sim □ Não Quantas vezes, durante o quadro atual?
12. Conduta tomada na UBS, durante o quadro atual: □ Aerossol com β2-agonista □ Corticóide. Qual? (verso) □ Expectorante. Qual? (verso) □ Fitoterápico? Qual? (verso) □ Antibiótico. Qual? (verso) □ Outro. Qual? (verso) Foi orientado sobre sinais de gravidade para retornar ao serviço de saúde? □ S □ N
13. Data da internação: 14. Tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a internação:
15. Diagnóstico(s):
16. Tratamento prescrito no HUSE: □ Corticóide. Qual? (verso) □ Aerosol com β2-agonista. Intervalo inicial entre as doses? (verso) □ Aminofilina □ Antibiótico. Qual? (verso) □ Drogas vasoativas □ Oxigenoterapia □ Ventilação mecânica. Quanto tempo? (verso) Alteração no tratamento, durante a internação: □ S □ N. Qual? (verso)
17.Ala em que foi internado, inicialmente: _______________ Evolução do quadro: □ Piora, com transferência para Ala Vermelha ou CTI □ Melhora e alta para casa □ Óbito Recebeu alta do CTI ou saiu da Ala Vermelha? □ S □ N Alta após quantos dias de internação?____________
18. Internação anterior por quadro pulmonar? □ S □ N Quantas vezes? Qual o diagnóstico? (verso)
19. Esse quadro respiratório é recorrente? □ S □ N. Quantos episódios nos últimos 3 meses?_________________ Faz acompanhamento por esse quadro? □ S □ N Qual especialidade? Foi prescrito medicação de uso contínuo? Qual(is)?
20. Apresenta outras queixas recorrentes: □ Diarréia □ Vômitos □ Febre □ Alterações cutâneas □ Dor abdominal Outras:
21. Intercorrências neonatais e gestacionais: Peso ao nascer □ Prematuridade □ Internação na maternidade Tempo de internação? □ UTIN □ Ventilação mecânica Genitora fumou durante a gestação? □ Sim □ Não Genitora apresentou crise asmática durante a gestação? □ Sim □ Não Já tinha diagnóstico de asma previamente? □ Sim □ Não
22. O paciente é portador de doença crônica? □ S □ N. Qual?
23 Frequenta creche? □ S □ N 24. Cartão vacinal em dia? □ S □ N Vacinas em atraso? (verso)
62
25. Outros familiares com queixas respiratórias recorrentes? □ S □ N. Quais queixas ou diagnósticos (rinite, asma, sinusite, laringite, pneumonias de repetição)? (verso)
26. Alimentação: Tempo de aleitamento materno exclusivo: Início do leite artificial: Qual leite? Água ingerida: □ Filtrada □ Fervida □ Mineral □ Direto da torneira □ Outro. Qual? (verso)
27.Habitação: Nº de cômodos: Nº de moradores: Provimento de água: □ Encanada □ Rio □ Poço artesiano ou cisterna □ Lago artificial Prença em casa de: □ carpete □ tapete □ cortina □ bicho de pelúcia □ mofo nas paredes □ fumantes □ Fogão à lenha □ rede de esgoto □ animais de estimação Rua pavimentada: □ S □ N Excesso de fumaça, poeira: □ S □ N
28. Laboratório: Hb : Ht : Leucócitos : Neutrófilos : Eosinófilos: Protoparasitológico : pH sérico: pO2: Pco2:
![Delegagâo Reg. de Lisboa e Vale do Tejo (IGE) · 2009. 4. 22. · Pdgina Web 1 de 1 Delegagâo Reg. de Lisboa e Vale do Tejo (IGE) De: esb3.pedronunes [esb3.pedronunes©escolas.min-edu.pt]](https://img.document.onl/doc/110x75/60d5ae8659a70644d250f934/delegago-reg-de-lisboa-e-vale-do-tejo-ige-2009-4-22-pdgina-web-1-de-1.jpg)
