Londrina 2018

MARILIA FRANCO PUNHAGUI

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO TEMPO DE APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICOS NA REMINERALIZAÇÃO DO

ESMALTE DENTAL DECÍDUO IN VITRO

Londrina 2018

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO TEMPO DE APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICOS NA REMINERALIZAÇÃO DO

ESMALTE DENTAL DECÍDUO IN VITRO

Tese apresentada à UNOPAR, Unidade Piza, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Odontologia. Área de Concentração: Dentística Orientadora: Profa. Dra. Sandrine B. Berger

MARILIA FRANCO PUNHAGUI

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Pitágoras Unopar - UNOPAR

Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação

Punhagui, Marilia Franco P984a Avaliação da influência do tempo de aplicação de cariostáticos na

remineralização do esmalte dental decíduo in vitro. / Marilia Franco Punhagui. Londrina: [s.n], 2018.

65 f. Tese (Doutorado em Odontologia). Universidade Pitágoras Unopar. Orientadora: Profa. Dra. Sandrine B. Berger. 1- Odontologia - Tese - UNOPAR 2- Cárie dentária 3- Prevenção 4-

Cariostático 5- Dente decíduo I- Berger, Sandrine B.; orient. II- Universidade Pitágoras Unopar.

CDD 617.67

MARILIA FRANCO PUNHAGUI

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO TEMPO DE APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICOS NA REMINERALIZAÇÃO DO

ESMALTE DENTAL DECÍDUO IN VITRO

Tese apresentada à UNOPAR, Unidade Piza, Centro de Ciências Biológicas e da Saúde como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Odontologia. Área de Concentração: Dentística

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Profa. Dra. Sandrine B. Berger Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profa. Dra. Alejandra Hortencia Miranda

González Universidade Norte do Paraná

____________________________________ Profa. Dra. Wanda T. Garbelini Frossard

Universidade Estadual de Londrina

____________________________________ Profa.Dra. Cássia Cilene Dezan Garbelini

Universidade Estadual de Londrina

____________________________________ Profa.Dra. Regina Célia Poli Frederico

Universidade Norte do Paraná

Londrina, 23 de fevereiro de 2018.

AGRADECIMENTOS

À minha família: José Carlos, Ana Paula e Ana Carolina pelo apoio,

compreensão e amor dedicados. Amo muito cada um de vocês, incondicionalmente.

Sei que vocês vibram com minhas conquistas e agradeço todo o incentivo e apoio

que sempre me deram.

Muito obrigada à Profa. Dra. Sandrine Bittencourt Berger, pela

orientação e paciência. Sua segurança, amizade, serenidade e prontidão foram

imprescindíveis para enfrentar todos os obstáculos.

Obrigada a todos os professores do curso de pós-graduação Stricto

Sensu em Odontologia UNOPAR, especialmente ao Prof. Dr. Alcides Gonini Junior,

coordenador do curso de pós-graduação Stricto Sensu em Odontologia pela

confiança e oportunidade.

Obrigada aos colegas/amigos da UEL/ Bebê-Clínica: Antonio Ferelle;

Beatriz Brandão Scarpelli; Cássia Cilene Dezan Garbelini; Farli Carrilho Boer; Leila

Maria Cesário Pereira Pinto; Luciana Tiemi Inagaki; Wanda Terezinha Garbelini

Frossard vocês são parte da minha vida.

Aos funcionários da biblioteca do COU/UEL pela presença e ajuda

constantes durante todo nosso convívio.

Aos funcionários da COU e Bebê-Clínica/UEL pelo carinho

dedicados.

Aos residentes do Centro de Especialidades Infantis – BEBÊ-

CLÍNICA pelo apoio e carinho durante esta jornada.

Obrigada ao Prof. Dr. Alberto Carlos Botazzo Delbem e Profa. Dra.

Marcelle Danelon - UNESP/FOA/Araçatuba pela atenção e colaboração prestadas.

Muito obrigada aos amigos de curso: Maura Cristiane Gonçales

Orçati Dorilêo, Eloisa Helena Aranda Garcia de Souza, Joseli Almeida Giunco, Fábio

Domingues e Jaqueline Costa Favaro, sempre presentes.

Muito obrigada aos professores Avacir Casanova Andrello e Eduardo

Inocente Jussiani, do Departamento de Física/Laboratório de Física Nuclear

Aplicada/UEL pela ajuda na microtomografia das amostras avaliadas.

Obrigada à FINEP / Laboratório de Física Nuclear Aplicada/UEL.

Obrigada à equipe de docentes e funcionários do curso de

Odontologia da Unopar.

Obrigada aos cirurgiões-dentistas e crianças atendidas pela rede

pública de Londrina, Cambé e Ibiporã pela atenção e cuidados na coleta dos dentes

decíduos doados para esta pesquisa.

Meus sinceros agradecimentos à banca do exame de qualificação, e

à banca examinadora da defesa pela contribuição dada.

Agradecimento especial à ANGELUS empresa de produtos

odontológicos-Londrina pelo produto importado doado, especialmente aos colegas

Lygia Madi, Sonia e Roberto Alcantara.

E a todos que de alguma maneira possam ter contribuído para a

realização desse trabalho, meus agradecimentos.

PUNHAGUI, Marilia Franco. Avaliação da influência do tempo de aplicação de cariostáticos na remineralização do esmalte dental decíduo in vitro. 65 P. [Tese de Doutorado em Odontologia]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

RESUMO

A aplicação do diamino fluoreto de prata (DFP) está indicada para os dentes decíduos em pacientes de elevado risco/atividade de cárie; porém, o tempo de contato da solução e a frequência ótima de aplicação de DFP ainda permanecem indefinidos na literatura. Portanto, o objetivo deste trabalho foi elaborar revisão de literatura sobre DFP (artigo 1) e avaliar o efeito remineralizador de cariostáticos comerciais (DFP 38%; Cariestop (CT) 30% e Riva Star (RS) 30-35%) no esmalte dental decíduo humano, através de microdureza superficial e microtomografia computadorizada (microCT), após aplicação dos cariostáticos nos tempos de 1 e 3 minutos (artigo 2). Para o artigo 1 reunimos informações atuais sobre o mecanismo de ação do DFP e sua aplicação clínica em crianças de pouca idade na prevenção e paralisação da cárie, acessando as bases de dados PubMed/Medline e Cochane Library, identificando os estudos relevantes publicados em inglês, no período de 1960 a maio de 2017. A extração dos dados foi realizada em: 19 estudos in vitro; 10 artigos de revisão e 8 estudos in vivo, assim, possibilitou-nos concluir que o DFP mostra-se eficaz como bactericida e no endurecimento da dentina cariada, atuando na paralisação e prevenção da cárie. Porém, o tempo de contato da solução e a frequência ótima de aplicação do DFP ainda estão indefinidos, suscitando novos estudos na busca de adequado protocolo clínico deste cariostático. Desta forma o artigo 2 buscou avaliar a influência do tempo de aplicação na remineralização do esmalte dental decíduo. Foram selecionados 88 blocos de esmalte de dentes decíduos humanos com microdureza média de 357,36±35,73 KHN, divididos em 8 grupos experimentais (n=11): C+– controle positivo (esmalte hígido, sem tratamento); C- - controle negativo (esmalte cariado); (DFP - 38%)= Saforide; (CT 30%) = Cariestop e (RS – 30-35%) = Riva Star, sendo que os grupos DFP 38%, CT 30% e RS 30-35% foram subdivididos em dois tempos de aplicação (a) 1 minuto e (b) 3 minutos. A microdureza (MD inicial) foi realizada em todas as amostras, em seguida os grupos: C-, DFP38%(a)/(b), CT30%(a)/(b) e RS 30-35%(a)/(b) foram submetidos à ciclagem de pH provocando lesão de cárie inicial, com posterior avaliação da microdureza (MD lesão). Na sequência, os cariostáticos foram aplicados na superfície do esmalte durante 1 ou 3 minutos (de acordo com o grupo), e, após 24 horas as amostras foram novamente submetidas ao teste de microdureza final (MD final). A porcentagem de microdureza superficial (%MD) foi obtida através da fórmula: (MD final - MD lesão) / (MD inicial - MD lesão) X 100. Os dados foram submetidos à ANOVA onde os resultados mostraram que o esmalte decíduo previamente cariado e submetido aos diferentes cariostáticos comerciais, remineralizou, porém, não apresentaram diferenças significativas com relação ao tempo exposição de 1 e 3 minutos, comprovadas qualitativamente por análise microtomográfica (microCT). Concluiu-se que DFP é agente cariostático e a sua aplicação por 1 e 3 minutos promove remineralização do esmalte dental decíduo.

Palavras-chave: Cárie dentária, prevenção, cariostático, dente decíduo.

PUNHAGUI, Marilia Franco. Evaluation of the influence of the time of application of cariostatics in the remineralization of the enamel deciduous dental in vitro. 65 p. [Tese de Doutorado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

ABSTRACT

The application of diamino diamine fluoride (DFP) is indicated for primary teeth in patients with high risk / caries activity; however, the contact time of the solution and the optimal frequency of DFP application still remain undefined in the literature. Therefore, the objective of this work was to elaborate a review of the literature on DFP (article 1) and to evaluate the remineralizing effect of commercial cariostatics (DFP 38%, Cariestop (CT) 30% and Riva Star (RS) 30-35%) in dental enamel (microCT) after application of caries in 1 and 3 minute times (Article 2). For article 1, we collected current information on the mechanism of action of DFP and its clinical application in young children in caries prevention and paralysis by accessing the PubMed / Medline and Cochane Library databases, identifying the relevant studies published in English, in the period from 1960 to May 2017. Data extraction was performed in: 19 in vitro studies; 10 review articles and 8 in vivo studies allowed us to conclude that the DFP is effective as a bactericide and in dentin dentin hardening, acting in the paralysis and prevention of caries. However, the contact time of the solution and the optimal frequency of application of the DFP are still undefined, provoking new studies in the search of adequate clinical protocol of this cariostatic. In this way, article 2 sought to evaluate the influence of the application time on the remineralization of deciduous dental enamel. Eighty eight blocks of human deciduous enamel with a mean microhardness of 357.36 ± 35.73 KHN were selected, divided into 8 experimental groups (n = 11): C+ - positive control (healthy enamel, untreated); C- negative control (carious enamel); (DFP = 38%) = Saforide; (CT-30%) = Cariestop and (RS - 30-35%) = Riva Star, the groups DFP 38%, CT 30% and RS 30-35% were subdivided into two application times (a) 1 minute and (b) 3 minutes. The microhardness (initial MD) was performed in all samples, then the groups:C-, DFP38%(a)/(b), CT30%(a)/(b) and RS 30-35%(a)/(b) were submitted to pH cycling provoking initial caries lesion, with subsequent microhardness (MD injury) evaluation. Then, the cariostats were applied to the enamel surface for 1 or 3 minutes (according to the group), and after 24 hours the samples were again submitted to the final microhardness test (final MD). The percentage of microhardness (% MD) was obtained using the formula: (MD final - MD lesion) / (initial MD - MD lesion) X 100. The data were submitted to ANOVA where the results showed that the previously decoupled primary enamel and submitted to the different commercial cariostatics, remineralized, however, did not present significant differences in relation to the exposure time of 1 and 3 minutes, proved qualitatively by microtomographic analysis (microCT). It was concluded that DFP is a cariostatic agent and its application for 1 and 3 minutes promotes remineralization of deciduous dental enamel. Key words: Dental caries, prevention, cariostatic and tooth deciduous.

APÊNDICES

APÊNDICE 1 ............................................................................................................. 62

LISTA DE FIGURAS

ARTIGO 1 - Figura 1 - Redesenho esquemático da ação dos componentes do DFP sobre a estrutura dental. (adaptado de Shah et al.23 e do perfil técnico do produto, 1969). ................................................................................................... 24

ARTIGO 1 - Figura 2 - Estudos clínicos com aplicação de DFP em diferentes concentrações, porcentagem (%) de paralisação de cárie e tempo de contato da solução ............................................................................................................... 27

ARTIGO 2 - Figura 1 - Fluxograma do estudo .......................................................... 38 ARTIGO 2 - Figura 2 - Divisão dos grupos experimentais e caracterização dos

cariostáticos (n=11) ............................................................................................ 40 ARTIGO 2 - Figura 3 - Porcentagem de microdureza superficial (%MD) no esmalte

decíduo .............................................................................................................. 43 ARTIGO 2 - Figura 4 - Porcentagem de porosidade (microCT) no esmalte decíduo

........................................................................................................................... 44

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAPD Associação Americana de Odontopediatria

ADA Associação Dentária Americana

DFP Diamino Fluoreto de Prata, fórmula química= (Ag (NH3)2F)

CT Cariestop

RS Riva Star

Drug

Administration

USA

Órgão de controle de drogas dos Estados Unidos da América

OMS Organização Mundial da Saúde

CPI Cárie da primeira infância

AgF fluoreto de prata

F- íon flúor

CaF2 fluoreto de cálcio

pH potencial hidrogeniônico de uma solução

DNA ácido desoxirribonucleico

A/N grupo amino (A) e (N) ácido nucleico

SH grupo thiol

Ag prata

X ânion referido na fórmula (no caso, fluoreto de diamino)

S. mutans estreptococos mutans

L. acidophilus lactobacilos acidófilos

HÁ hidroxiapatita mineral, (Ca10 (PO4)6(OH)2) fórmula química

Ag3PO4 fosfato de prata

Ag(NH3) nitrato de prata

NH4OH hidróxido de amônio

Ca++ íon cálcio

Ca10(PO4)6F2 fluorapatita de cálcio

OH− grupamento hidroxila

MIC concentração inibitória mínima

MMPs metaloproteinases, sendo as três principais: MMP-2, MMP-8 e MMP-9

MD lesão microdureza superficial após lesão cariosa

MD final microdureza superficial após aplicação do cariostático

%MD porcentagem de remineralização superficial

microCT microtomografia computadorizada

kV quilovolt

LISTA DE SÍMBOLOS

µ micro

µmol micro Mol

% porcentagem

mm milímetro

min minuto

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14

2 PROPOSIÇÃO ................................................................................................... 16

ARTIGO 1.................................................................................................................. 17

1. Introdução ............................................................................................................. 21

2. Desenvolvimento ................................................................................................... 22

2.1. Histórico dos cariostáticos em odontologia ........................................................ 22

2.2. Mecanismo de ação do DFP .............................................................................. 23

2.3 Aplicação clínica do DFP em crianças de pouca idade. ...................................... 26

3 Conclusão .............................................................................................................. 28

Referência Bibliográfica ............................................................................................ 28

ARTIGO 2.................................................................................................................. 33

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 36

2. MATERIAIS E MÉTODOS..................................................................................... 38

2.1 Preparo das Amostras ......................................................................................... 39

2.2 Microdureza inicial e seleção das amostras ........................................................ 39

2.3 Ciclagem de pH para obtenção da lesão inicial de cárie ..................................... 40

2.4 Microdureza superficial após lesão cariosa (MD lesão) ...................................... 41

2.5 Aplicação dos Cariostáticos ................................................................................ 41

2.6 Microdureza superficial após aplicação do cariostático (MD final) ...................... 41

2.7 Análise com microtomografia computadorizada .................................................. 42

2.8 Análise dos dados ............................................................................................... 42

3. RESULTADOS ...................................................................................................... 43

5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 45

6. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 48

7. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 49

3 CONCLUSÃO GERAL ....................................................................................... 53

4 REFERÊNCIAS – Introdução Geral ................................................................... 54

5 ANEXOS ............................................................................................................ 56

ANEXO A .................................................................................................................. 56

ANEXO B .................................................................................................................. 57

ANEXO C .................................................................................................................. 58

6 APÊNDICES ...................................................................................................... 62

14

1 INTRODUÇÃO

A cárie dentária é uma doença global que necessita do biofilme e do

açúcar para se desenvolver, além disso conduz à perda progressiva da estrutura

mineral dental(1). No processo de cárie, os fluoretos mostram-se eficazes

abrandando sua progressão, seja pela redução da desmineralização ou aumento da

remineralização, porém não evitam a doença(2).

Clinicamente, a lesão inicial de cárie no esmalte aparece como uma

mancha branca que conduz à cavitação superficial devido à porosidade em sua

superfície. Por isso, agentes remineralizantes, principalmente de uso tópico como os

fluoretos, são importantes para tentar regredir ou não progredir a lesão de cárie.

Produtos com aplicação profissional incluem produtos fluoretados como géis,

vernizes, restaurações e selantes, além do diamino fluoreto de prata (DFP)(3).

Os vernizes fluoretados apresentam-se como agentes de prevenção

da cárie, porém seu efeito na cárie em estágio inicial no dente decíduo não se

compara ao efeito do DFP(4–6), visto que este se mostra efetivo na paralisação de

cárie no dente decíduo em 81% (95% CI: 68-89%)(8). De acordo com revisão

sistemática de Gao et al., 2016(7), o DFP é considerado agente terapêutico e

preventivo para cárie dentária em idades pré-escolares devido à simplicidade de

aplicação, baixo custo e efetiva paralisação da cárie(8).

Estudos laboratoriais(4-6) com o DFP demonstram possíveis

mecanismos de ação através da inibição do processo de desmineralização e

preservação do colágeno, além do efeito antibacteriano no biofilme e aumento da

microdureza em lesões de dentina após sua aplicação, dessa forma promove a

remineralização do esmalte e da dentina(8). Estudo "ex vivo"(44) demonstra que as

lesões cariosas da dentina tratadas com DFP exibiram uma zona remineralizada rica

em cálcio e fosfato, semelhantes às lesões cariosas paralisadas, contendo fibrilas de

colágeno protegidas por esses minerais que evitam maior degradação(9). Com isso,

o DFP é o único material dentário disponível que em sua composição associa a

remineralização das estruturas dentárias através do fluoreto de sódio e o efeito

antibacteriano pela ação do nitrato de prata(10).

Entretanto a aplicação de DFP promove o escurecimento do tecido

cariado pós-aplicação, porém os estudos clínicos mostram aceitabilidade positiva

pelos pais frente aos benefícios na paralisação da cárie em crianças de 2 a 5 anos

15

como tratamento alternativo não invasivo(11).

A aplicação de uma solução saturada de iodeto de potássio (KI)

imediatamente após a aplicação de DFP mostra que os íons livres de prata reagem

com o KI minimizando a coloração de material orgânico exposto e a restauração

subsequente(12). Porém, estudos recentes mostram que este tratamento não

apresentou diferenças significativas frente à diminuição do escurecimento como

benefício estético(13).

O uso clínico do DFP é apresentado na literatura, conforme

Apendice 1, com diferentes tempos de aplicação do produto, sempre com altas taxas

de paralisação de cárie. O comportamento inquieto das crianças de pouca idade

requer habilidade do profissional na aplicação do produto, porém o tempo de contato

da solução e a frequência ótima de aplicação de DFP ainda estão indefinidos(14).

Assim a hipótese a ser testada é que a aplicação de cariostático por apenas 1

minuto tem potencial remineralizador e a avaliação de microdureza superficial no

esmalte decíduo humano torna inédito.

16

2 PROPOSIÇÃO

Este estudo tem como objetivos:

- Elaborar revisão da literatura sobre o DFP, enfatizando o

mecanismo de ação na prevenção e paralisação da cárie (Artigo

1);

- Avaliar, através da microdureza superficial e microtomografia, o

efeito remineralizador no esmalte de dentes decíduos após a

aplicação de cariostáticos comerciais (DFP) em diferentes

concentrações, com tempos de aplicação de 1 e 3 minutos (Artigo

2).

17

ARTIGO 1

TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA COM DIAMINO FLUORETO DE PRATA:

REVISÃO DA LITERATURA

TREATMENT OF DENTAL CARE WITH DIAMINE SILVER FLUORIDE:

LITERATURE REVIEW

Artigo submetido para o periódico Journal of Health Sciences

18

TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA COM DIAMINO FLUORETO DE PRATA: REVISÃO DA LITERATURA

TREATMENT OF DENTAL CARE WITH DIAMINE SILVER FLUORIDE:

LITERATURE REVIEW

Marília Franco Punhaguia,b, Jaqueline Costa Favaroa, Beatriz Brandão Scarpellib

Sandrine Bittencourt Bergera*

aUniversidade Norte do Paraná, Programa de Pós-graduação em Odontologia,

Londrina, PR, Brasil

bUniversidade Estadual de Londrina, Departamento de Medicina Oral e Odontologia

Infantil, Londrina, PR, Brasil

*E-mail correspondente: berger.sandrine@gmail.com

19

Resumo Os programas de assistência à saúde brasileiros recomendam para o controle das lesões de cárie a utilização de soluções cariostáticas de diamino fluoreto de prata (DFP) ou vernizes de fluoreto de sódio para crianças de 0 a 3 anos com atividade de cárie alta ou moderada. O DFP é agente coadjuvante seguro, econômico, eficiente e não invasivo, exercendo ação antibacteriana capaz de reduzir a perda mineral superficial do esmalte e, pode ser utilizado no tratamento de dentes decíduos e permanentes. O objetivo desta revisão de literatura foi reunir informações atuais sobre o mecanismo de ação do DFP e sua aplicação clínica em crianças de pouca idade na prevenção e paralisação da cárie. As bases de dados PubMed/Medline e Cochane Library foram acessadas identificando os estudos relevantes publicados em inglês, no período de 1960 a maio de 2017. A estratégia de busca empregou as palavras-chave: “Silver diamine fluoride” and “Children” or “Infant” and “Caries prevention”. A extração dos dados foi realizada em: 19 estudos in vitro; 10 artigos de revisão e 8 estudos in vivo. Foi possível concluir que o DFP apresenta-se quase duas vezes tão eficaz comparado ao verniz fluoretado na paralisação de cárie. Porém, o tempo de contato da solução e a frequência ótima de aplicação do DFP ainda estão indefinidos, suscitando novos projetos e estudos clínicos na busca de adequado protocolo clínico deste cariostático.

Palavra-chave: Diamino fluoreto de prata; Criança; Prevenção; Cárie.

20

Abstract Brazilian health care programs recommend the use of cariostatic solutions of silver diamine fluoride (SDF) or sodium fluoride varnishes for children 0 to 3 years old with high or moderate caries activity for the control of caries lesions. SDF is a safe, economical, efficient and non-invasive coadjuvant agent, exerting an antibacterial action capable of reducing superficial mineral loss of the enamel and can be used in the treatment of deciduous and permanent teeth. The objective of this literature review was to gather current information on describing the mechanism of SDF action’ and its clinical application in young children in caries prevention and paralysis. The PubMed / Medline and Cochrane Library databases were accessed by identifying the relevant studies published in English from 1960 to May 2017. The search strategy employed the keywords: "Silver diamine fluoride" and "Children"or “Infant” and "Caries prevention". Data extraction was performed in: 19 in vitro studies; 10 review articles and 8 in vivo studies. It was possible to conclude that SDF is almost twice as effective compared to fluoride varnish in caries paralysis. However, the contact time of the solution and the optimal frequency of application of the SDF are still undefined, inducing new projects and clinical studies in the search for an adequate clinical protocol of this cariostatic.

Keywords: Silver diamine fluoride; Children; Caries; Prevention.

21

1. INTRODUÇÃO

A cárie dentária, ainda, é uma das doenças mais prevalentes, sendo um

paradoxo a literatura mostrar fortes evidências nas medidas de prevenção de cárie

quando se calcula que 2,5 bilhões de pessoas (35%) no planeta têm cárie não

tratada em sua dentição permanente1. E no Brasil, em 2010, 53,4% das crianças aos

cinco anos de idade apresentam uma média de 2,3 dentes com cárie, e

aproximadamente 80,0% destes casos não foram tratados2.

Para melhor compreender a prevenção e paralisação da cárie, é preciso

relembrar que para o seu desenvolvimento, necessitamos da interação dos fatores

essenciais (substrato, hospedeiro, microbiota e tempo) aos fatores moduladores

biológicos (saliva, flúor, biofilme, anatomia/posição dentária, nutrição/dieta e faixa

etária) e sociais, segundo Tenuta & Cury3 e Sheiham & James4.

A Academia Americana de Odontopediatria (AAPD), 2008 define a cárie

da primeira infância (CPI) como a presença de uma ou mais superfícies cariadas,

perdidas ou obturadas nos dentes decíduos de uma criança de 71 meses (equivale

aos 6 anos) de idade ou menos5. Sua prevalência varia em diferentes populações

devido a diferenças socioeconômicas que conduzem a desigualdades na distribuição

da riqueza, na disponibilidade dos avanços tecnológicos e no acesso aos serviços

de educação e de saúde2.

Almeida, Cavalcanti e Valença6 mostram que 27% das crianças de 18

meses (1ano e 6 meses) a 36 meses (3 anos) de idade apresentam pelo menos um

elemento decíduo com cárie. Assim, a prevenção e o controle da cárie dentária

devem ser iniciados já nos primeiros anos de idade evitando ou, ao menos,

minimizando a progressão nos casos onde já foi detectada a lesão. Desde 1994, os

programas de assistência brasileiros recomendam para o controle das lesões de

cárie a utilização de soluções cariostáticas de diamino fluoreto de prata (DFP) ou

vernizes de fluoreto de sódio para crianças de 0 a 3 anos com atividade de cárie

moderada ou alta7. Mesmo assim o profissional da odontologia se depara com

dificuldade em tratar lesões de cárie em crianças de pouca idade8.

O DFP apresenta-se como um agente terapêutico eficiente na prevenção

e paralisação da cárie, podendo ser considerado agente preventivo que atende aos

critérios/objetivos da OMS e do Instituto Médico Americano para os cuidados

médicos no século XXI 6,9, tornando-se grande promessa para a odontologia

restauradora10. É considerado agente coadjuvante seguro, econômico, eficiente e

22

não invasivo, exercendo ação antibacteriana capaz de reduzir a perda mineral

superficial do esmalte e, com isso, aumentar a microdureza superficial11–14, sendo

utilizado no tratamento de dentes decíduos e permanentes.

Sendo o DFP este agente terapêutico eficiente, necessitamos

compreender seu mecanismo de ação e sua aplicação clínica em crianças de pouca

idade, assim iniciaremos pela revisão da literatura do DFP na prevenção e

paralisação da cárie.

2. DESENVOLVIMENTO

Foram acessadas as bases de dados PubMed/Medline e Cochane Library

para identificar os estudos relevantes publicados em inglês, no período de 1960 a

maio de 2017. A estratégia de busca empregou as palavras-chave: “Silver diamine

fluoride” and “Children” or “Infant” and “Caries prevention”. Os aspectos observados

entre os estudos foram: avaliação clínica, exame radiográfico, medidas de

diagnóstico, redução da contagem de biofilme, alteração da microdureza de

superfície, redução de unidades formadoras de colônias bacterianas (UFCs) e

alterações de superfície nos níveis de F- e relação Ca/P. Títulos e resumos foram

utilizados para selecionar artigos relevantes que preenchessem os critérios de

inclusão/exclusão e a seleção foi limitada a estudos in vitro e in vivo publicados em

inglês que avaliaram a paralisação de lesões de cárie. A extração dos dados foram

realizadas em: 19 estudos in vitro; 10 artigos de revisão e 8 estudos in vivo.

Para facilitar a compreensão deste assunto subdividiremos em tópicos, a saber:

2.1. Histórico dos cariostáticos em odontologia;

2.2. Mecanismo de ação do DFP.

2.3. Aplicação clínica do DFP em crianças de pouca idade.

2.1. Histórico dos cariostáticos em odontologia

O uso histórico dos compostos a base de prata remontam cerca de 1000

anos atrás, no Japão, onde era costume as senhoras tingirem seus dentes de preto,

com “OHAGURO” (pó esfoliante de noz e solução de íon ferro), demonstrando que

eram casadas15. Embora fosse um cosmético dental, ao mesmo tempo, prevenia a

cárie dentária16. Dados de Russel & Hugo17, demonstram que os compostos de prata

na medicina foram usados na aplicação de nitrato de prata, folhas de prata e

23

suturas, desde 1893 Von Naegeli, observando que o nitrato de prata era um agente

antimicrobiano muito efetivo. Oportunamente, Howe18, aplicando nitrato de prata

diretamente sobre as lesões cariosas obteve resultado semelhante, denominando-a

solução de “Howe”, e esta, passou a ser usada na paralisação de cárie durante os

50 anos seguintes. Craig et al19 relatam que as soluções de fluoreto de prata (AgF)

eram utilizadas em odontologia desde a década de 1970.

O DFP preconizado por Yamaga20 e aprovado pela Central

Pharmaceutical Council of the Ministry of Health and Welfare do Japão para

tratamento da cárie dental desde a década de 1960, tem sido utilizado em diversos

países para paralisação de cárie, sendo denominado agente anticárie ou

cariostático. Apresenta-se com pronunciada ação antimicrobiana, eficaz na

prevenção/paralisação de cárie em crianças de pouca idade, cárie radicular em

idosos, cárie de fóssulas e fissuras, bem como, cáries secundárias e

dessensibilização dental21. Este cariostático é de fácil aplicação, baixo custo e uso

em larga escala9,22,23, porém, sua desvantagem é o resultado anti-estético pós-

aplicação, pois escurece a região dental desmineralizada pelo processo carioso em

atividade, mesmo assim, é uma opção de prevenção e tratamento em crianças de

pouca idade, principalmente em saúde pública, onde as condições de trabalho são

muitas vezes limitadas.

2.2. Mecanismo de ação do DFP

O uso de fluoreto em odontologia é uma das medidas de saúde

preventiva mais bem sucedidas na história da assistência odontológica. Estudos

laboratoriais e clínicos atuais mostram que o modo de ação do flúor, na prevenção

da cárie, é principalmente tópico, demonstrando efeito importante na

desmineralização e remineralização do tecido dental. Mei et al24 e Savas et al12

enfatizam a eficiência do DFP em estudos laboratoriais no aumento da microdureza

do esmalte14,25,26 e do conteúdo mineral da cárie de dentina14,27,28.

A fonte deste fluoreto pode ser fluorapatita (formada pela incorporação de

fluoreto no esmalte) ou precipitados de fluoreto de cálcio (CaF2) que são formados

no esmalte e na placa após a aplicação de fluoreto tópico. Os depósitos de fluoreto

de cálcio são protegidos contra a rápida dissolução por um revestimento

proteína/fosfato de origem salivar. Em pH mais baixo, o revestimento é perdido

ocorrendo aumento da taxa de dissolução de fluoreto de cálcio. Este, portanto, atua

24

como uma fonte eficiente de íons fluoreto livres durante o desafio cariogênico. As

evidências atuais indicam que o fluoreto tem efeito direto e indireto sobre as células

bacterianas, porém, o mecanismo de ação do flúor e do DFP ainda não estão

claramente elucidados29.

Elucidando a ação do DFP sobre os componentes dentários (esmalte e

dentina) observamos a interação de seus componentes (Ag e F-) como mostra a

Figura 1.

ARTIGO 1 - Figura 1 - Redesenho esquemático da ação dos componentes do DFP sobre a estrutura dental. (adaptado de Shah et al.23 e do perfil técnico do produto, 1969).

Porção mineral = esmalte dental, porção proteica = dentina, setas grossas = reação

do DFP com as porções mineral e proteica, setas finas = ação dos produtos de

reação sobre a dentina e o esmalte.

Yamaga et al.16 e Chu et al.30 relataram que DFP reage com a

hidroxiapatita, componente mineral do esmalte dental, liberando fluoreto de cálcio

25

(CaF2) e fosfato de prata (Ag3PO4), responsáveis pela prevenção e endurecimento

da cárie dentária. O fluoreto de cálcio formado sobre a superfície dental é instável,

entretanto pequena quantidade de fluoreto permanece retida na superfície do

esmalte. Este fluoreto de cálcio retido converte-se em fluorapatita insolúvel, pois os

íons cálcio e flúor reagem lentamente com o íon fosfato na saliva, formando

fluorapatita. O fluoreto de cálcio formado torna-se reservatório de flúor

apresentando-se, assim, mais resistente aos ácidos31 durante o desafio

cariogênico16,20.

Okamoto et al.32 observou depósitos macro e microglobulares de fosfato

de prata e fluoreto de cálcio na superfície de esmalte após aplicação de DFP.

Atualmente, Mei et al33 demonstram a alteração da estrutura cristalina dos minerais

precipitados (mais longos e espessos), permitindo a formação de fluorhidroxiapatita,

explicando o papel do DFP na remineralização da cárie. Além disso, sabe-se que o

flúor (F−) promove calcificação, restaura a imperfeição da superfície e melhora a

cristalinidade da hidroxiapatita, sendo sua ação principalmente pós-eruptiva23,29.

Estudos de Shah et al.23 e Zhao et al.34, mostram que os íons prata,

componente do DFP, apresentam efeitos antimicrobianos, pois interagem com os

grupos sulfidrílicos das proteínas e com o ácido desoxirribonucleico (DNA).

Destroem a estrutura celular da parede da bactéria; inibem a atividade

enzimática/processos metabólicos e a replicação do DNA bacteriano, com isto à

nível macroscópico, estas interações promovem a morte bacteriana e inibem a

formação do biofilme35.

Ações antienzimáticas dos produtos de reação (fosfato de prata e íon

prata) entre o componente proteico e mineral do dente/DFP são consequência da

ação bactericida dos íons prata inibindo a colonização de S. mutans na superfície do

esmalte, com comprovada ação antiplaca do produto14,28,36,37. Sobre o esmalte o

DFP promove remineralização significante38 formando fluorhidroxiapatita, esta de

solubilidade reduzida, podendo ser o principal fator de paralisação de lesões de

cárie33; embora, ao compararmos DFP e verniz fluoretado, este libera mais flúor com

maior interação ao esmalte, e assim, promove menor perda mineral quando

comparado à solução de DFP7.

Sobre a dentina o íon prata promove a obliteração dos túbulos

dentinários39 pela diminuição de permeabilidade dentinária, com isso, a difusão de

ácido e invasão de microrganismos através dos túbulos dentinários pode ser

26

bloqueada, e mesmo que estes invadam os túbulos dentinários, seu crescimento

será inibido pela ação oligodinâmica da prata20. Sabe-se que a área superficial da

dentina atacada pela cárie é a parte mais facilmente desmineralizada, portanto, se

estiver recoberta pelo DFP e associado à obliteração dos túbulos dentinários,

teremos o aumento de resistência às cáries secundárias. Estudos de Mei et al.37

demonstraram de forma abrangente que DFP 38% inibe a desmineralização e

preserva a degradação do colágeno na dentina desmineralizada, além de apresentar

atividade anti-microbiana contra S. mutans e L. acidophilus em biofilme cariogênico

sobre superfícies dentinárias. Além disso, o íon F- do DFP aplicado à dentina sob

condições in vivo é capaz de penetrar numa profundidade de 50-100μm40.

Atualmente estudos de Mei et al.28,37 demonstram que DFP 38% aplicado

sobre a cárie dentária reduz o processo de desmineralização, minimizando a perda

de conteúdo mineral e desacelerando a destruição de colágeno tipo I. Além disso,

concentrações de íons prata e flúor, inibem o crescimento de biofilmes cariogenicos

em multi-espécies, sendo o DFP altamente eficaz contra biofilme cariogenico de

S.mutans12. DFP inibiu fortemente a atividade proteolítica de metaloproteinases

(MMPs) que participam da degradação do colágeno quando da cárie dental41.

Mei et al.38 demonstraram presença de camada superficial densa e

altamente mineralizada na lesão dentinária cavitada de dentes decíduos após

aplicação bianual DFP 38% por 24 meses, encontrando maior conteúdo mineral de

cálcio e fosfato, com cristalitos mais alinhados e organizados na lesão paralisada,

obsevando assim que o colágeno ficou protegido nas lesões paralisadas. Desta

forma o tratamento com DFP aumenta a densidade mineral do esmalte e a

microdureza da dentina com lesão de carie. Chu et al.14; Mei et al.28 e Shimizu39

concluem que sobre a dentina submetida à ciclagem de pH o DFP apresentou

atividade antimicrobiana multiespécies contra os biofilmes cariogênicos e redução da

desmineralização, sendo eficaz na preservação do colágeno dentinário31,34,

reduzindo a profundidade das lesões dentinárias, pela obliteração de túbulos

dentinários com fosfato de prata e prata metálica32.

2.3 Aplicação clínica do DFP em crianças de pouca idade.

As manifestações da doença cárie em crianças com menos de três anos

de idade é uma condição crítica e a resolução da cárie precoce da infância, como é

conhecida, é uma desafiadora tarefa para o Odontopediatra. As lesões apresentam

27

um aspecto agudo evoluindo rapidamente e afetando vários dentes. Iniciada nos

primeiros anos de vida ocasiona graves danos futuros, pois os dentes decíduos

desempenham papel importante no desenvolvimento/erupção dos dentes

permanentes e no crescimento/desenvolvimento da face. A lista de possíveis

sequelas de cárie precoce na infância é longa, incluindo muita dor, diminuição da

qualidade de vida, tempo perdido da criança na escola e dos pais no trabalho ou

outras atividades e o aumento dos custos de tratamento22.

As questões comportamentais complicam ou impedem a restauração da

cárie precoce da infância em crianças de pouca idade, devido às barreiras ao acesso

nas populações vulneráveis, a doença cárie passa a não ser tratada. Em países

desenvolvidos, as crianças não cooperativas tem opções para o atendimento sob

sedação consciente ou em ambiente hospitalar sob anestesia geral, porém com

aumento de riscos e custos de tratamento, além de elevada recorrência de lesões

após tratamento restaurador42.

Numerosas revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados atuais

sugerem intervenções preventivas como alternativa, associados, com os métodos

tradicionais de restauração10,42, conforme estudos in vivo sobre

paralisação/prevenção de cárie com DFP, conforme podemos observar na Figura 2.

ARTIGO 1 - Figura 2 - Estudos clínicos com aplicação de DFP em diferentes concentrações, porcentagem (%) de paralisação de cárie e tempo de contato da solução

Autor Período do

estudo/concentração do DFP (%)

Aplicação DFP Paralisação cárie

(%)

Tempo de contato da solução com a

superfície cariada Lo et al.43 18 meses/38% Anual/dentes anteriores 97,7% ** Chu et al.30 30 meses/38% Anual/dentes anteriores 70% **

Llodra et al.44 36 meses/38% Semestral/caninos e

molares decíduos e 1º molar permanente

77% **

Yee et al.45 24 meses/ 38% e 12%

Única/dentes decíduos 50% 2 minutos

Zhi et al.47 24 meses/38% e CIV

G1= Anual DFP G1= 79% ** G2= Semestral DFP G2= 91%

G3= Anual CIV G3= 82%

Dos Santos Jr et al.48

12 meses/ 30% Anual 6 meses= 84,7%

** 12 meses = 66,9%

Duangthip et al.49

18 meses/30% G1= Anual G1= 40%

10 segundos G2=Semanal consecutivo (durante 3 semanas)

G2= 35%

Fung et al.50 18 meses/38% e 12%

G1= Anual 12% G1 =50% G2 =55% G3 =64% G4 =74%

Não menciona G2= Semestral 12%

G3= Anual 38% G4= Semestral 38%

28

(**) Tempo de aplicação do produto indicado pelo fabricante = 3 minutos; CTT =

grupo controle; CIV = cimento de ionômero de vidro; G1, G2, G3 e G4 = grupos

experimentais dos estudos.

A paralisação de cárie varia de 35% a 97,7% influenciada diretamente pela

concentração do produto, tempo de contato com a superfície dentária e número de

aplicações.

3 CONCLUSÃO

Com base nas referências coletadas, foi possível concluir que:

DFP mostra-se eficaz tanto como bactericida, quanto por propiciar o

endurecimento da dentina cariada, atuando na paralisação e

prevenção da cárie.

A aplicação de DFP em crianças com problemas comportamentais

reduz os custos de tratamento;

O tempo de contato da solução e a frequência ótima de aplicaçãode

DFP ainda estão indefinidos para se conseguir eficácia.

Referência Bibliográfica

1. Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A, et al. Global Burden of Oral Conditions in 1990-2010: A Systematic Analysis. J Dent Res. 2013;92(7):592–7.

2. Corrêa-Faria P, Martins-Júnior PA, Vieira-Andrade RG, Marques LS, Ramos-

Jorge ML. Factors associated with the development of early childhood caries among Brazilian preschoolers. Braz Oral Res. 2013;27(4):356–62.

3. Tenuta A, Cury J. Fluoride: its role in dentistry. Cariol Braz Oral Res.

2010;24(1):9–17. 4. Sheiham A, James WPT. Diet and Dental Caries: The Pivotal Role of Free

Sugars Reemphasized. J Dent Res. 2015;94(10):1341–7. 5. Chu C-H, Gao SS, Li SK, Wong MC, Lo EC. The effectiveness of the biannual

application of silver nitrate solution followed by sodium fluoride varnish in arresting early childhood caries in preschool children: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16(1):426.

6. de Almeida L de FD, Cavalcanti YW, Valenca AMG. In vitro antibacterial

activity of silver diamine fluoride in different concentrations. Acta Odontol Latinoam. 2011;24(2):127–31.

29

7. Delbem ACB, Bergamaschi M, Sassaki KT, Cunha RF. Effect of fluoridated

varnish and silver diamine fluoride solution on enamel demineralization: pH-cycling study. J Appl Oral Sci. 2006;14(2):88–92.

8. Frencken JE, Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan V V., Eden E. Minimal

intervention dentistry for managing dental caries - A review: Report of a FDI task group. Vol. 62, International Dental Journal. 2012. p. 223–43.

9. Rosenblatt A, Stamford TCM, Niederman R. Silver Diamine Fluoride: A Caries

“Silver-Fluoride Bullet.” J Dent Res. 2009;88(2):116–25. 10. Quock RL. Silver diamine fluoride: An operative dentistry perspective. J Oper

Esthet Dent. 2016;1(2):6–9. 11. Sharma G, Puranik MP, K R S. Approaches to Arresting Dental Caries: An

Update. J Clin Diagn Res. 2015 May;9(5):ZE08-11. 12. Savas S, Kucukyilmaz E, Celik EU, Ates M. Effects of different antibacterial

agents on enamel in a biofilm caries model. J Oral Sci. 2015;57(4):367–72. 13. Nantanee R, Santiwong B, Trairatvorakul C, Hamba H, Tagami J. Silver

diamine fluoride and glass ionomer differentially remineralize early caries lesions, in situ. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1151–7.

14. Chu CH, Mei L, Seneviratne CJ, Lo ECM. Effects of silver diamine fluoride on

dentine carious lesions induced by Streptococcus mutans and Actinomyces naeslundii biofilms. Int J Paediatr Dent. 2012;22(1):2–10.

15. Ishikawa T, Seino A. “Ohaguro” traditional tooth staining custom in Japan. Int

Dent J. 1965 Dec;15(4):426–41. 16. Yamaga R, Nishino M, Yoshida S, Yokomizo I. Diammine silver fluoride and its

clinical application. J Osaka Univ Dent Sch. 1972 Sep;12:1–20. 17. Russell AD, Hugo WB. Antimicrobial activity and action of silver. Prog Med

Chem. 1994;31:351–70. 18. Howe PR. A Study of the Microörganisms of Dental Caries. J Med Res. 1917

Jul;36(3):481–492.5. 19. Craig EW, Suckling GW, Pearce EI. The effect of a preventive programme on

dental plaque and caries in school children. N Z Dent J. 1981 Jul;77(349):89–93.

20. Yamaga R. Mechanisms of action of diammine silver fluoride and its use.

Nippon Dent Rev. 1970;328:180–7. 21. Mei ML, Chin-Man Lo E, Chu C-H. Clinical Use of Silver Diamine Fluoride in

Dental Treatment. Compend Contin Educ Dent. 2016;37(2):93–8.

30

22. Bhaskar V, McGraw KA, Divaris K. The importance of preventive dental visits

from a young age: systematic review and current perspectives. Clin Cosmet Investig Dent. 2014;6:21–7.

23. Shah S, Bhaskar V, Venkatraghavan K, Choudhary P, M. G, Trivedi K. Silver

Diamine Fluoride: A Review and Current Applications. J Advaced Oral Res. 2014;5(1):25–35.

24. Mei ML, Ito L, Cao Y, Li QL, Chu CH, Lo ECM. The inhibitory effects of silver

diamine fluorides on cysteine cathepsins. J Dent. 2014;42(3):329–35. 25. Liu BY, Lo ECM, Li CMT. Effect of silver and fluoride ions on enamel

demineralization: A quantitative study using micro-computed tomography. Aust Dent J. 2012;57(1):65–70.

26. Chu CH, Lo ECM. Promoting caries arrest in children with silver diamine

fluoride: a review. Oral Health Prev Dent. 2008;6(4):315–21. 27. Lou YL, Botelho MG, Darvell BW. Reaction of silver diamine fluoride with

hydroxyapatite and protein. J Dent. 2011;39(9):612–8. 28. Mei M, Li Q, Chu C-H, Lo EC-M, Samaranayake L. Antibacterial effects of

silver diamine fluoride on multi-species cariogenic biofilm on caries. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013;12(1):4.

29. Rošin-Grget K. The cariostatic mechanisms of fluoride. Acta Med Acad.

2013;42(2):179–88. 30. Chu CH, Lo ECM, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium

fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. J Dent Res. 2002 Nov;81(11):767–70.

31. Suzuki T, Nishida M, Sobue S, Moriwaki Y. Effects of diammine silver fluoride

on tooth enamel. J Osaka Univ Dent Sch. 1974 Sep;14:61–72. 32. Okamoto M, Monomura E, Sobue S. Scanning electron microscopy studies on

intact enamel surface after application of diamine silver fluoride. Jap J Pedod. 1975;13(1):78–84.

33. Mei ML, Nudelman F, Marzec B, Walker JM, Lo ECM, Walls AW, et al.

Formation of Fluorohydroxyapatite with Silver Diamine Fluoride. J Dent Res. 2017;2203451770973.

34. Zhao IS, Gao SS, Hiraishi N, Burrow MF, Duangthip D, Mei ML, et al.

Mechanisms of silver diamine fluoride on arresting caries: a literature review. Int Dent J. 2017;1–10.

35. Wu M Y, Suryanarayanan K, van Ooij W J ODB. Using microbial genomics to

evaluate the effectiveness of silver to prevent biofilm formation. Water Scien

31

Technol. 2007;55:413–9. 36. Suzuki TSS, Suginaka H. Mechanism of antiplaque action of diamine silver

fluoride. J Osaka Univ Dent Sch. 1976;16:87–95. 37. Mei ML, Chu CH, Low KH, Che CM, Lo ECM. Caries arresting effect of silver

diamine fluoride on dentine carious lesion with S. mutans and L. acidophilus dual-species cariogenic biofilm. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(6):2–9.

38. Mei ML, Ito L, Cao Y, Lo ECM, Li QL, Chu CH. An ex vivo study of arrested

primary teeth caries with silver diamine fluoride therapy. J Dent. 2014;42(4):395–402.

39. Shimizu A. Effect of diammine silver fluoride on recurrent caries. Jap J Conserv

Dent. 1974;17:183–201. 40. Shimooka S. [On the penetration of silver nitrate and ammoniacal silver fluoride

into microstructure of the sound dentin]. Shigaku. 1972 Feb;59(6):534–66. 41. Mei ML, Li QL, Chu CH, Yiu CKY, Lo ECM. The inhibitory effects of silver

diamine fluoride at different concentrations on matrix metalloproteinases. Dent Mater. 2012;28(8):903–8.

42. Crystal Y, Niederman R. Silver Diamine Fluoride Treatment Considerations in

Children ’ s Caries Management. Pediatr Dent. 2016;38(7):466–72. 43. Lo EC, Chu CH, Lin HC. A community-based caries control program for pre-

school children using topical fluorides: 18-months results. J Dent Res. 2001;80(12):2071–4.

44. Llodra J c, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of

silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molar of schoolchildren: 36-month clinical trial. J Dent Res. 2005;84(8):721–4.

45. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, Hederman W van P. Efficacy

of silver diamine fluoride for arresting caries treatment. J Dent Res. 2009;88(7):644–7.

46. Braga MM, Mendes FM, Benedetto MS de, Imparato JC. Effect of silver

diamine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. J Dent Child. 2009;76(1):28–33.

47. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomized clinical trial on effectiveness of silver

diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. J Dent. 2012;40(11):962–7.

48. Santos VE Dos, Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in

the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. Int Dent J. 2012;62(1):47–51.

32

49. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides - 18 months results. J Dent. 2016;44:57–63.

50. Fung MD, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Arresting dentine caries with

different concentration and periodicity of silver diamine fluoride. JDR Clin Transl Res. 2016;1–10.

Legenda da figura:

Figura 2 – Redesenho esquemático da ação dos componentes do DFP sobre a

estrutura dental. (adaptado de Shah et al.23).

Porção mineral = esmalte dental, porção proteica = dentina, setas grossas = reação

do DFP com as porções mineral e proteica, setas finas = ação dos produtos de

reação sobre a dentina e o esmalte.

33

ARTIGO 2

AVALIAÇÃO DO TEMPO DE APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICOS NA

REMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE DENTAL DECÍDUO IN VITRO.

Marília Franco Punhaguia,b, Jaqueline Costa Favaroa, Avacir Casanova Andrelloc,

Eduardo Inocente Jussianic, Sandrine Bittencourt Bergera*

aUniversidade Norte do Paraná, Programa de Pós-graduação em Odontologia,

Londrina, PR, Brasil

bUniversidade Estadual de Londrina, Departamento de Medicina Oral e Odontologia

Infantil, Londrina, PR, Brasil

cUniversidade Estadual de Londrina, Laboratório de Física Nuclear Aplicada –

Departamento de Física, Londrina, PR, Brasil

*E-mail correspondente: berger.sandrine@gmail.com

34

PUNHAGUI, Marilia Franco. Avaliação da influência do tempo de aplicação de cariostáticos na remineralização do esmalte dental decíduo in vitro. 65 P. [Tese de Doutorado em Odontologia]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

Resumo

A progressão da cárie dentária na dentição decídua pode ser rápida, provocando perdas irreparáveis, sendo necessário o controle da doença. Por meio do agente cariostático, pode-se ganhar tempo para a implementação de novos hábitos de higiene e dieta no controle da saúde oral, sem receio de que a doença progrida. Entretanto, os aspectos comportamentais complicam ou impedem a restauração da cárie precoce da infância em crianças de pouca idade. Assim, a aplicação do diamino fluoreto de prata (DFP) está indicada nos dentes decíduos em pacientes que tenham elevado risco/atividade de cárie; porém, o tempo de contato da solução e a sua frequência ótima de aplicação de DFP ainda permanecem indefinidos na literatura. Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a influência do tempo de aplicação na remineralização do esmalte dental decíduo. Para este estudo foram selecionados 88 blocos de esmalte de dentes decíduos humanos com microdureza média de 357,36±35,73 KHN, divididos em 8 grupos experimentais (n=11): C+ – controle positivo (esmalte hígido, sem tratamento); C- - controle negativo (esmalte cariado); (DFP - 38%)= Saforide; (CT - 30%) = Cariestop e (RS – 30-35%) = Riva Star, sendo que os grupos DFP 38%, CT 30% e RS 30-35% foram subdivididos em dois tempos de aplicação (a) 1 minuto e (b) 3 minutos. Realizou-se, inicialmente, a microdureza (MD inicial) de todas as amostras, em seguida os grupos 2 - 5 foram submetidos à ciclagem de pH provocando lesão de cárie inicial, com posterior avaliação da microdureza (MD lesão). Na sequência, os cariostáticos foram aplicados na superfície do esmalte durante 1 ou 3 minutos (de acordo com o grupo), e, após 24 horas estas amostras foram novamente submetidas ao teste de microdureza final (MD final). A porcentagem de microdureza superficial (%MD) foi obtida através da fórmula: (MD final - MD lesão) / (MD inicial - MD lesão) X 100. Os dados foram submetidos à ANOVA, onde os resultados mostraram que o esmalte decíduo previamente cariado e submetido aos diferentes cariostáticos comerciais, remineralizou, e, não apresentaram diferenças significativas com relação ao tempo exposição de 1 e 3 minutos, comprovadas, qualitativamente, por análise microtomográfica (microCT). Concluiu-se que o DFP promove remineralização eficiente no esmalte dental, sem diferença estatística nos tempos de 1 e 3 minutos. Palavras-chave: Cárie dentária, prevenção, cariostático, dente decíduo

35

PUNHAGUI, Marilia Franco. Evaluation of the influence of the time of application of cariostatics in the remineralization of the enamel deciduous dental in vitro. 65 p. [Tese de Doutorado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

Abstract

The progression of dental caries in the deciduous dentition can be rapid, causing irreparable losses and it is necessary to control the disease. Through the cariostatic agent, one can gain time for the implementation of new habits of hygiene and diet in oral health control, without fear that the disease will progress. However, behavioral aspects complicate or prevent the restoration of early childhood caries in young children. Thus, the application of silver fluoride diamine (DFP) is indicated in primary teeth in patients who have high risk / caries activity; however, the contact time of the solution and its optimal frequency of DFP application still remain undefined in the literature. Therefore, the objective of this work was to evaluate the influence of the application time on the remineralization of deciduous dental enamel. For this study, 88 blocks of human deciduous enamel with a mean microhardness of 357.36 ± 35.73 KHN were selected, divided into 8 experimental groups (n = 11): C+ - positive control (healthy enamel, untreated); C- negative control (carious enamel); (DFP = 38%) = Saforide; (CT - 30%) = Cariestop and (RS - 30-35%) = Riva Star, the groups DFP 38%, CT 30% and RS 30-35% were subdivided into two application times (a) 1 minute and (b) 3 minutes. Initially, the microhardness (initial MD) of all the samples was performed, then the groups: C-, DFP38%(a)/(b), CT30%(a)/(b) and RS 30-35%(a)/(b) were submitted to pH cycling provoking initial caries lesion, with subsequent microhardness evaluation (MD lesion). Then, the cariostats were applied to the enamel surface for 1 or 3 minutes (according to the group), and after 24 hours these samples were again submitted to the final microhardness test (final MD). The percentage of microhardness (% MD) was obtained using the formula: (MD final - MD lesion) / (initial MD - MD lesion) X 100. The data were submitted to ANOVA, where results showed that previously decayed deciduous enamel and submitted to the different commercial cariostats, remineralized, and, did not present significant differences with respect to the exposure time of 1 and 3 minutes, proved, qualitatively, by microtomographic analysis (microCT). It was concluded that DFP promotes efficient remineralization in dental enamel, with no statistical difference in the times of 1 and 3 minutes. Key words: Dental caries, prevention, cariostatic and deciduous teeth.

36

1. INTRODUÇÃO

O diamino fluoreto de prata (DFP) é identificado como agente

anticárie e pode ser utilizado para prevenção ou como modalidade terapêutica na

paralisação e controle da cárie dental. Sendo aplicado até que a criança alcance

idade mais cooperativa para o tratamento odontológico. É uma alternativa não

cirúrgica à gestão da cárie, sendo preconizado pela Associação Americana de

Odontopediatria (AAPD), porém somente em 2014, o DFP foi autorizado pela US

Food and Drug Administration para hipersensibilidade dentinária nos EUA(1).

O processo de remineralização é dependente das mudanças

minerais na estrutura dos tecidos duros dentários. Avaliação dos níveis de cálcio

(Ca), fosfato (P) e flúor (F) no esmalte são indicativos da taxa de desmineralização

ou remineralização, e ao quantificar estes níveis, indicamos o progresso das

lesões(2).

Estudos laboratoriais(2–4) mostram que a microdureza de superfície

do esmalte desmineralizado aumenta significativamente ao ser tratado com DFP,

porém uma única aplicação do cariostático eleva a microdureza superficial de

esmalte desmineralizado a curto prazo. Esse efeito remineralizador não se mantém

após comparar a microdureza aos 07 e 30 dias subsequentes(2). Por isso as

reaplicações de DFP são necessárias para manter a paralisação(5–10).

Faz-se necessário observar, na literatura, a grande variabilidade de

protocolos clínicos com aplicação de DFP, onde destacamos que na concentração

de 38% aplicado 1x ao ano as taxas de paralisação de cárie foram de 65%(5);

31%(11); 64%(13); 65,6%(4), enquanto aplicado 2x ao ano as taxas se elevam em:

85%(15); 74%(13) e 76,3%(4). Na concentração a 30% aplicado 1x ao ano temos

79%(12); 67%(7); 40%(9); aplicado por 2x ao ano eleva-se para 91%(12). Já na

concentração de 12% com aplicação 1x ao ano encontramos: 22%(11); 50%(13);

36,7%(4) e aplicado 2x ao ano: 55%(13) e 49,5%(4). A aplicação de DFP realizada

em 3 semanas consecutivas a 30% mostra paralisação de 35%(9), enquanto o

verniz fluoretado apresenta 41%(5) e 27%(9) de paralisação. Llodra et al (15)

enfatiza efetividade maior nos dentes decíduos do que em primeiros molares

permanentes(Apêndice 1).

Isto posto, o tempo e a frequência ótima para a reaplicação do DFP

não foram estabelecidos na literatura. Portanto, o objetivo geral é avaliar, por meio

37

de microdureza superficial e microCT, os efeitos no esmalte de dentes decíduos

após a aplicação de cariostáticos comerciais nos tempos de 1 e 3 minutos. Tendo

como objetivos específicos comparar o efeito remineralizador no esmalte de dentes

decíduos após a aplicação de cariostáticos comerciais, em diferentes concentrações,

com tempo de aplicação de 1 e 3 minutos e confrontar o grau de porosidade em

microCT.

38

2. MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi realizado após a aprovação em Comitê de Ética em

Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade do Norte do Paraná

(UNOPAR), sob o protocolo nº 1.965.764 (ANEXO 1), de acordo com fluxograma

abaixo:

ARTIGO 2 - Figura 1 - Fluxograma do estudo

39

2.1 PREPARO DAS AMOSTRAS

Para este estudo foram utilizados 60 molares decíduos humanos

hígidos, erupcionados e esfoliados naturalmente, doados e armazenados até o

momento do início do estudo em solução de timol 0,1%. Para utilização dos dentes

humanos, este projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da

Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, parecer nº1.965.764.

Os dentes foram limpos com curetas periodontais e realizada

profilaxia com pedra-pomes, com auxílio de escova de Robinson para total remoção

dos debris. As raízes de todos os dentes foram seccionadas através de um corte

transversal localizado dois milímetros acima da junção amelo-dentinária, realizado

com disco diamantado dupla face (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil). Em seguida,

foram obtidos 120 blocos de esmalte (4x4x3mm) das faces vestibulares e linguais

com a utilização de disco diamantado dupla face (KG Sorensen, Barueri, SP,

Brasil)(11).

Os blocos foram fixados em discos de acrílico com a face de dentina

em contato com o disco e a superfície de esmalte exposta paralela à superfície do

disco de acrílico, sendo então, fixada com cera pegajosa.

A superfície em esmalte foi abrasionada com lixas de carbeto de

silício (SiC) nas granulações 1000 (20 segundos) e 1200 (40 segundos) em rotação

baixa na politriz (APL4 - Arotec, Cotia, SP, Brasil) para planificação da superfície e,

em seguida, polidas com pastas de diamante e disco de feltro de 1 e 1/4 µm (Arotec,

Cotia, SP, Brasil). As amostras permaneceram em cuba ultrassônica com água

deionizada (Unique Ind. e Co. Produtos Eletrônicos Ltda, São Paulo – SP – Brasil)

durante 10 minutos para remoção dos resíduos. As amostras foram isoladas com

esmalte vermelho de unhas para delimitar uma área de 7 mm2 de exposição.

2.2 MICRODUREZA INICIAL E SELEÇÃO DAS AMOSTRAS

As amostras fixadas em discos de acrílico com cera pegajosa foram

identificadas, sendo que a superfície do esmalte (superfície teste) permaneceu

paralela à base do acrílico, viabilizando a realização do ensaio de microdureza.

A microdureza da superfície do esmalte foi realizada através de 3

impressões, distantes 100μm, na região central do bloco, com penetrador tipo Knoop

40

(KHN) (HMV-G – Shimadzu, Tokyo, Japão), com carga estática de 25 gramas por 5

segundos. Através dos valores de microdureza superficial inicial (MD inicial), foram

selecionados os blocos de esmalte. A média geral dos 120 blocos de esmalte foi

calculada (KHN = 357,36 ±35,73) e os valores acima e abaixo de 10% desta média

foram excluídos do estudo. As 88 amostras que possuíssem valor de dureza no

intervalo exigido foram divididas aleatoriamente em 8 grupos experimentais (n=11),

de acordo com Figura 2, abaixo, sendo que a escolha dos cariostáticos comerciais

se deu pela proximidade de suas concentrações.

ARTIGO 2 - Figura 2 - Divisão dos grupos experimentais e caracterização dos cariostáticos (n=11)

Grupo Tratamento Composição Nome comercial / Fabricante Controle (+) Esmalte hígido ___________________ ________________________

Controle (-) Esmalte cariado sob ciclagem de pH

____________________ ________________________

Saforide DFP 38%

Diamino fluoreto de prata [Ag(NH3)2F]

Saforide® Toyo Seiyaku Kasei CO., LTD a = 1 minuto b= 3 minutos

Cariestop

CT 30% Nitrato de Prata, Hidróxido de Amônia, Ácido Fluorídrico e Água Deionizada

Cariestop® Biodinâmica Química e Farmacêutica LTDA a = 1 minuto

b = 3 minutos

Riva Star

RS 30-35% Frasco 1 (Cápsula Prata): 30–35% de fluoreto de prata em solução de amonia > 60% Frasco 2 (Cápsula verde): Solução saturada de KI

Riva Star® SDI Limited Basystwater, Austrália a = 1 minuto

b = 3 minutos

Fonte: Do autor (2018)

Para verificar a homogeneidade dos grupos, foi realizado o teste

ANOVA, não sendo detectada diferença estatística nas amostras.

2.3 CICLAGEM DE PH PARA OBTENÇÃO DA LESÃO INICIAL DE CÁRIE

Para obtenção da lesão inicial de cárie artificial in vitro, as amostras

dos grupos: C(-); DFP 38% (1) e (3) minutos; CT 30% (1) e (3) minutos e RS 30-35%

(1) e (3) minutos foram submetidas à ciclagem de pH, com soluções

desmineralizante e remineralizante a 37ºC(20). As amostras foram imersas por 16h

em solução desmineralizadora (0,05 mol/L tampão acetato, pH 5,0 contendo 1,28

mmol/L Ca, 0,74 mmol/L P e 0,03 µg/mL F) e por 8h em solução remineralizadora

(0,1 mol/L tampão tris, pH 7,0 contendo 1,5 mmol/L Ca, 0,9 mmol/L P, 150mmol/L

KCl e 0,05 µg/mL) a 37ºC(21). Foi realizada, diariamente, a microdureza em uma

amostra de cada grupo, até obtermos valor próximo a KHN=150(22). Protocolo de

ciclagem adaptado ao esmalte de dente decíduo humano, com cálculo para preparo

41

das soluções (Anexo C).

2.4 MICRODUREZA SUPERFICIAL APÓS LESÃO CARIOSA (MD LESÃO)

As amostras dos grupos: C(-); DFP 38% (1) e (3) minutos; CT 30%

(1) e (3) minutos e RS 30-35% (1) e (3) minutos foram novamente analisadas

através de microdureza para verificar a desmineralização do esmalte. Foram feitas 3

impressões, distantes 100 μm, na região central do bloco, com penetrador tipo

Knoop (HMV-G – Shimadzu, Tokyo, Japão), com carga estática de 25 gramas por 5

segundos, logo em seguida a média foi calculada.

2.5 APLICAÇÃO DOS CARIOSTÁTICOS

Após o teste de microdureza superficial da lesão cariosa, foi

realizada profilaxia com água e pedra-pomes nas amostras dos grupos: DFP 38%

(1) e (3) minutos; CT 30% (1) e (3) minutos e RS 30-35% (1) e (3) minutos, utilizando

escova de Robson. A seguir, estas foram lavadas, secas e aplicados os cariostáticos

por 1 minuto em (a) e 3 minutos (b) na superfície do esmalte, com microbrush.

2.6 MICRODUREZA SUPERFICIAL APÓS APLICAÇÃO DO CARIOSTÁTICO (MD

FINAL)

Após 24 horas as amostras os grupos: DFP 38% (1) e (3) minutos;

CT 30% (1) e (3) minutos e RS 30-35% (1) e (3) minutos foram novamente

analisadas através de teste de microdureza para verificar a remineralização do

esmalte, em seguida a média foi calculada. Os valores de microdureza inicial,

microdureza da lesão e microdureza final foram usados para calcular a porcentagem

de remineralização superficial (%MD), através da fórmula: %MD = (MD final - MD

lesão) / (MD inicial - MD lesão) X 100(20-23) Nas amostras do grupo C(-)(controle

negativo) houve diminuição na porcentagem de remineralização, pois foram

submetidas à lesão de cárie in vitro (ciclagem de pH), porém não foram submetidos

a aplicação dos cariostáticos e nas amostras do grupo C(+)(controle positivo) não

houve alteração na porcentagem de remineralização, já que os blocos não foram

submetidos à ciclagem de pH e aplicação dos cariostáticos(24).

42

2.7 ANÁLISE COM MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Para avaliação, por meio de microtomografia (microCT) do efeito dos

materiais cariostáticos no esmalte dental decíduo, os espécimes foram escaneadas

utilizando um microtomógrafo SkyScan-Bruker, modelo 1172 (Bruker BioSpin

Corporation, Kontich, Bélgica). Os escaneamentos foram realizados em tensões na

faixa de 70-90 kV e resolução entre 4 e 8 µm (dependendo da amostra). Todas as

medidas foram feitas utilizando um filtro de alumínio, com passo angular de 0,4°

entre as projeções e rotacionada, no total, em 180°. Para a determinação das

porosidades das amostras, as imagens foram reconstruídas e analisadas nos

softwares NRecon, DataViewer e CTan, que acompanham o microtomógrafo.

2.8 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram tabulados, analisados quanto à normalidade e

submetidos à análise estatística. Para a porcentagem de microdureza superficial

(%MD) foi considerado somente o fator cariostático (em três níveis: DFP 38%, CT

30%, RS 30-35%). Para avaliação microtomográfica dos grupos observou-se

qualitativamente o grau de porosidade do esmalte decíduo.

43

3. RESULTADOS

Porcentagem de remineralização superficial

Os resultados mostram que o esmalte decíduo previamente cariado

e submetido aos diferentes cariostáticos comerciais não apresentaram diferenças

significativas com relação ao tempo exposição de 1 e 3 minutos (Figura 3),

apresentando-se remineralizada a estrutura do esmalte decíduo.

ARTIGO 2 - Figura 3 - Porcentagem de microdureza superficial (%MD) no esmalte decíduo. Grupos com aplicação de cariostático (3 minutos) e grupos com aplicação de cariostático (1 minuto) de acordo com os cariostáticos comerciais (DFP38%, CT 30% e RS 30-35%).

44

ARTIGO 2 - Figura 4 - Porcentagem de porosidade (microCT) no esmalte decíduo. (A) Gráfico correspondente aos grupos controle positivo (linha vermelha) e negativo (linha preta); (B) Gráfico correspondente aos grupos DFP 38% por 1 minuto (linha verde claro) e por 3 minutos (linha azul); (C) Gráfico correspondente aos grupos CT 30% por 1 minuto (linha verde escuro) e por 3 minutos (linha rosa); (D) Gráfico correspondente aos grupos RS 30-35% por 1 minuto (linha laranja) e por 3 minutos (linha marrom).

45

5. DISCUSSÃO

O DFP, composto por íons flúor e prata, atua através do bloqueio da

desmineralização associado às suas propriedades antibacterianas(8,25). A lesão de

cárie induzida artificialmente apresentou aumento de densidade mineral pós-

aplicação de DFP(26,27), assim como obtidos em nossos com remineralização

superficial no esmalte decíduo humano dos cariostáticos comerciais aplicados por 1

e 3 minutos, porém, sem diferença estatística quanto ao tempo de aplicação,

conforme Figura 3.

Nos estudos in vitro observa-se que a profundidade da lesão de

superfície de esmalte desmineralizada diminuiu após a aplicação de DFP(28), assim,

este cariostático mostra-se efetivo na desaceleração da progressão das lesões(29),

como observamos na Figura 4. Nantanee et al, 2016 (27) e Scarpelli et al, 2017(26)

observaram que a microdureza de superfície apresentou-se significativamente maior,

na profundidade de 0-84µm até 150µm(2,30) em comparação ao controle. Em

solução remineralizadora, Zhao et al, 2017(31) observaram redução na

concentração de cálcio, o que indica que DFP promove absorção de cálcio e em

solução desmineralizadora o DFP inibe a dissolução de cálcio do esmalte. Através

de microscopia de luz polarizada, Rosas et al, 2014(32), demonstram que a

superfície de esmalte desmineralizado tratadas com DFP apresentaram

significativamente menor perda mineral do que as que não tratadas, assim como, a

dentina desmineralizada, também, apresenta menor perda de minerais e o nível de

cálcio e fósforo aumenta da superfície até a profundidade de 300µm(31,33),

compatível com os resultados de microCT obtidos no presente estudo. A

quantificação de perda ou ganho mineral no esmalte causado pela des ou

remineralização pode ser medido pela microdureza em estudos in vitro(34,35) pois é

um método simples, não destrutivo e rápido, fornecendo correlação direta de

densidade mineral do esmalte e da dentina(31). Sugerimos que se realize a

microdureza interna na busca de dados sobre a remineralização em profundidade.

Um breve parêntese é necessário que se faça, pois não avaliamos o

enegrecimento da superfície dental desmineralizada neste estudo. Embora esta seja

a evidencia clínica do potencial remineralizador do DFP, encontramos porcentagem

de remineralização superficial dos produtos comerciais de: DFP 38% (29,29±18,29

(1 min) / 29,57±10,87 (3 min))%; CT 30% (34,17±17,68 (1 min) / 32,92±13,97 (3

46

min))% e RS 30-35% (32,82±18,45 (1 min) / 41,46±19,51 (3 min))%. Este

enegrecimento é apontado como a principal desvantagem na prevenção/paralisação

da cárie com o DFP, principalmente, em dentes anteriores(1,4,5,7,9,11-14), devido a

reação dos íons livres de prata com o material orgânico da lesão de cárie.

O produto comercial (Riva Star, SDI, Bayswater, Austrália) testado,

cuja porcentagem de remineralização encontrada foi de (32,82±18;45 (1 min) /

41,46±19,51 (3 min))%, apresenta-se para aplicação em duas soluções: (1) solução

de DFP 30 – 35% e (2) solução saturada de iodeto de potássio a 60% (KI). A

solução (2) foi sugerida por Knight et al, 2005(36), onde os íons prata do DFP

reagiriam com os íons iodeto formando iodeto de prata, isto inibiria o escurecimento.

Este produto exibe forte atividade antimicrobiana sobre Streptococcus mutans no

interior de túbulos dentinários(37), reduz cáries secundárias sob restaurações de

cimento de ionômero de vidro (CIV), porém, não é tão efetivo quanto o DFP(31).

Quanto à diminuição do escurecimento, estudo piloto in vitro de Miller, Lopez e

Quock, 2016(38), demonstrou não haver diferença significante (p=0.82) na

percepção deste escurecimento, logo sem benefício estético, contrapondo-se ao

estudo clínico(4) quanto a satisfação dos pais em protocolos de uso do DFP, onde

obteve 61,5 a 70,8% de satisfação dos pais, mesmo com o escurecimento do

produto. Assim, ocorre escurecimento da dentina, lesões incipientes e porosas no

esmalte, portanto, consentimento informado detalhado delineando os benefícios e

potenciais limitações estéticas desta terapia são necessários(10,39). O DFP é

tratamento imediato para a prevenção e paralisação da cárie em crianças,

adolescentes, idosos e pacientes com necessidades especiais que não permitem

tratamento restaurador(40), sendo um tratamento de intervenção mínima seguro e

acessível.

Os produtos testados neste estudo não referem em suas bulas

comerciais as concentrações de íons flúor e prata, apenas a concentração final do

produto (Saforide (DFP) 38%; Cariestop (CT) 30% e Riva Star (RS) 30 a 35%).

Porém, quanto à eficácia do DFP, fatores como a concentração dos íons de flúor e

prata são muito importantes. Nos estudos meta-analisados por Chibinski et al,

2017(41), as altas concentrações de DFP 38% (44,800 ppm F; 253,870 ppm

Ag)(12,42) e 30% (35,400 ppm de F; 200,400 ppm Ag)(9) proporcionaram maior

eficácia na paralisação de cáries dentinárias em dentes decíduos(42) quando

comparados às baixas concentrações (12% - 14,150 ppm F; 80,170 ppm Ag)(8,11).

47

Hamama et al, 2015(37) utilizando cariostático comercial Riva Star (30-35% de DFP

em solução de amônia a 60%) demonstra potente efeito antimicrobiano sobre S.

mutans nos túbulos dentinários e nossos resultados mostram que, mesmo com

diferença na concentração dos produtos, não houve diferença na remineralização do

esmalte em dente decíduo humano in vitro.

Em nosso estudo adaptamos o modelo de ciclagem pH para

obtenção de lesão de cárie(20), no esmalte de dente decíduo, uma vez que, os

estudos in vitro utilizam esmalte bovino(21,22,43). Os estudos buscam similarizar

condições cariogenicas clínicas, onde a ação desmineralizante é maior que a

remineralizante(22).

A variabilidade de protocolos clínicos (Apêndice 1) reforçam a

necessidade de estudos clínicos controlados criteriosos e novos projetos de

pesquisa, pois mesmo em estudos in vitro, com um tempo mínimo de contato, o DFP

mostra-se efetivo na paralisação da cárie e nossos dados enfatizam seu poder

remineralizante com tempo de contato de 1 minuto, efetivo no esmalte de dente

decíduo humano, justificando seu uso na prevenção e paralisação de cárie em

crianças de pouca idade.

48

6. CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados, podemos concluir que:

- através da avaliação de microdureza superficial e microCT pode-

se observar que houve remineralização no esmalte dental

decíduo;

- não houve diferença estatística do tempo de aplicação na

porcentagem de microdureza superficial do esmalte dental

decíduo;

- pode-se observar, através de microCT, aumento da porosidade

em relação à profundidade no esmalte dental decíduo.

49

7. REFERÊNCIAS

1. Clemens J, Gold J, Chaffin J. Effect and acceptance of silver diamine fluoride treatment on dental caries in primary teeth. J Pub Health Dent. 2017;1-6. 2. Savas S, Kucukyilmaz E, Celik EU. Effects of Remineralization Agents on Artificial Carious Lesions. Pediatr Dent. 2016;38(7):511–8. 3. Mei ML, Chu CH, Low KH, Che CM, Lo ECM. Caries arresting effect of silver diamine fluoride on dentine carious lesion with S. mutans and L. acidophilus dual-species cariogenic biofilm. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(6):2–9. 4. Duangthip D. Managing Early Childhood Caries with Atraumatic Restorative Treatment and Topical Silver and Fluoride Agents. Int J Environ Res Public Heal. 2017;14(1204):1–13. 5. Chu CH, Lo ECM, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. J Dent Res. 2002 Nov;81(11):767–70. 6. Lo EC, Chu CH, Lin HC. A community-based caries control program for pre-school children using topical fluorides: 18-months results. J Dent Res. 2001;80(12):2071–4. 7. Santos VE Dos, Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. Int Dent J. 2012;62(1):47–51. 8. Fung MD, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Arresting dentine caries with different concentration and periodicity of silver diamine fluoride. JDR Clin Transl Res. 2016;1–10. 9. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides - 18 months results. J Dent. 2016;44:57–63. 10. Crystal Y, Niederman R. Silver Diamine Fluoride Treatment Considerations in Children’s Caries Management. Pediatr Dent. 2016;38(7):466–72. 11. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, Hederman W van P. Efficacy of silver diamine fluoride for arresting caries treatment. J Dent Res. 2009;88(7):644–7. 12. Zhi QH, Lo EC, Lin HC. Randomized clinical trial on effectiveness of silver diamine fluoride and glass ionomer in arresting dentine caries in preschool children. J Dent. 2012;40(11):962–7. 13. Fung MHT, Duangthip D, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Randomized clinical trial of 12% and 38% silver diamine fluoride treatment. J Dent Res. 2017;1–8.

50

14. Milgrom P, Horst JA, Ludwig S, Rothen M, Chaffee BW, Lyalina S, et al. Topical silver diamine fluoride for dental caries arrest in preschool children: A randomized controlled trial and microbiological analysis of caries associated microbes and resistance gene expression. Journal of Dentistry. 2018;68:72-8. 15. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in primary teeth and first permanent molar of schoolchildren: 36-month clinical trial. J Dent Res. 2005;84(8):721–4. 16. Braga MM, Mendes FM, Benedetto MS de, Imparato JC. Effect of silver diamine fluoride on incipient caries lesions in erupting permanent first molars: a pilot study. J Dent Child. 2009;76(1):28–33. 17. Liu BY, Lo ECM, Li CMT. Effect of silver and fluoride ions on enamel demineralization: A quantitative study using micro-computed tomography. Aust Dent J. 2012;57(1):65–70. 18. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman WH. Caries preventive efficacy of silver diammine fluoride (SDF) and ART sealants in a school-based daily fluoride toothbrushing program in the Philippines. BMC Oral Health. 2012;12(52):2-9. 19. Magalhaes AC, Comar LP, Rios D, Delbem AC BM. Effect of a 4% titanium tetrafluoride (TiF4) varnish on demineralisation and remineralisation of bovine enamel in vitro. J Dent. 2008;36(2):158–62. 20. Queiroz CS, Hara AT, Paes Leme AF CJ. pH-cycling models to evaluate the effect of low fluoride dentifrice on enamel de- and remineralization. Braz Dent J. 2008;19(1):21–7. 21. Cardoso CA, de Castilho AR, Salomao PM, Costa EN, Magalhaes AC BM. Effect of xylitol varnishes on remineralization of artificial enamel caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(11):1495–501. 22. Moi GP, Tenuta LMA, Cury J. Anticaries potential of a fluoride mouthrinse evaluated in vitro by validated protocols. Braz Dent J. 2008;19(2):91–6. 23. Zaze AC, Dias AP, Amaral JG,Miyasaki ML,Sassaki KT, Delbem AC. In situ evatuation of low-fluoride toothpastes associated to calcium glycerophosphate on enamel remineralization. J Dent. 2014;42(12):1621–5. 24. Berger SB, Cavalli V, Ambrosano GMB, Giannini M. Changes in surface morphology and mineralization level of human enamel following in-office bleaching with 35% hydrogen peroxide and light irradiation. Gen Dent. 2010;58(2):74-9. 25. Soxman J. Noninvasive treatment for cavited lesions in primary molars. Gen Dent. 2016;May/June:8–9. 26. Scarpelli BB, Punhagui MF, Hoeppner MG, de Almeida RSC, Juliani FA,

51

Guiraldo RD, et al. In vitro evaluation of the remineralizing potential and antimicrobial activity of a cariostatic agent with silver nanoparticles. Braz Dent J. 2017;28(6):738–43. 27. Nantanee R, Santiwong B, Trairatvorakul C, Hamba H, Tagami J. Silver diamine fluoride and glass ionomer differentially remineralize early caries lesions, in situ. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1151–7. 28. Mei ML, Ito L, Cao Y, Li QL, Lo ECM, Chu CH. Inhibitory effect of silver diamine fluoride on dentine demineralisation and collagen degradation. J Dent. 2013;41(9):809–17. 29. Klein U, Kanellis MJ, Drake D. Effects of four anticaries agents on lesion depth progression in an in vitro caries model. Pediatr Dent. 1999;21(3):176–80. 30. Mei M, Li Q, Chu C-H, Lo EC-M, Samaranayake L. Antibacterial effects of silver diamine fluoride on multi-species cariogenic biofilm on caries. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2013;12(4):2-7. 31. Zhao IS, Gao SS, Hiraishi N, Burrow MF, Duangthip D, Mei ML, et al. Mechanisms of silver diamine fluoride on arresting caries: a literature review. Int Dent J. 2017;1–10. 32. Rosas SGP; Téllez MAA; Espinoza EV. In vitro efficiency of fluoride-containing compounds on remineralization of carious enamel lesions under cyclic pH condiyions. Rev Odontol Mex. 2014;18:96–104. 33. Knight GM, McIntyre JM, Craig GG, Mulyani, Zilm PS, Gully NJ. Inability to form a biofilm of Streptococcus mutans on silver fluoride- and potassium iodide-treated demineralized dentin. Quintessence Int. 2009;40(2):155–61. 34. Chu CH, Lo ECM. Promoting caries arrest in children with silver diamine fluoride: a review. Oral Health Prev Dent. 2008;6(4):315–21. 35. Savas S, Kucukyilmaz E, Celik EU, Ates M. Effects of different antibacterial agents on enamel in a biofilm caries model. J Oral Sci. 2015;57(4):367–72. 36. Knight GM, McIntyre JM, Craig GG, Mulyani, Zilm PS, Gully NJ. An in vitro model to measure the effect of a silver fluoride and potassium iodide treatment on the permeability of demineralized dentine to Streptococcus mutans. Aust Dent J. 2005;50(4):242–5. 37. Hamama HH, Yiu CK, Burrow MF. Effect of silver diamine fluoride and potassium iodide on residual bacteria in dentinal tubules. Aust Dent J. 2015;60(1):80–7. 38. Miller MB, Lopez LA, Quock RL. Silver diamine fluoride, potassium iodide, and esthetic perception: An in vitro pilot study. Am J Dent. 2016;29(5):248–50. 39. Wright JT, White A. Silver diamine fluoride: changing the caries management

52

paradigm and potential societal impact. N C Med J. 2017;78(6):394–7. 40. Crystal YO, Marghalani AA, Ureles SD et al. Use of silver diamine fluoride for dental caries management in children and adolescents, includingthose with special health care needs. Pediatr Dent. 2017;39(5):135–45. 41. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver diamine fluoride has efficacy in controlling caries progression in primary teeth: A systematic review and meta-analysis. Caries Research. 2017;51(5):527–41. 42. Cheng LL. Limited evidence suggesting silver diamine fluoride may arrest dental caries in children. J Am Dent Assoc. 2017;148(2):120–2. 43. Noronha MS, Romão DA, Cury JA, Tabchoury CPM. Effect of fluoride concentration on reduction of enamel demineralization according to the cariogenic challenge. Braz Dent J. 2016;27(4):393–8. 44. Mei ML, Ito L, Cao Y, Lo ECM, Li QL, Chu CH. An ex vivo study of arrested primary teeth caries with silver diamine fluoride therapy. J Dent. 2014;42(4):395–402.

53

3 CONCLUSÃO GERAL

Com base neste estudo podemos concluir que:

- a revisão de literatura (Artigo 1) elucidou os mecanismos de ação

do diamino fluoreto de prata sobre o esmalte dental na prevenção

e paralisação da cárie.

- através da microdureza superficial e microCT (Artigo 2), houve

efeito remineralizador no esmalte de dentes decíduos após

aplicação de cariostáticos comerciais, tanto no tempo de 1 quanto

no tempo de 3 minutos.

54

4 REFERÊNCIAS – INTRODUÇÃO GERAL

1. Fejerskov O. Changing paradigms in concepts on dental caries: Consequences for oral health care. Caries Research. 2004;182–91. 2. Noronha M dos S, Romão DA, Cury JA, Tabchoury CPM. Effect of fluoride concentration on reduction of enamel demineralization according to the cariogenic challenge. Braz Dent J. 2016;27(4):393–8. 3. Nantanee R, Santiwong B, Trairatvorakul C, Hamba H, Tagami J. Silver diamine fluoride and glass ionomer differentially remineralize early caries lesions, in situ. Clin Oral Investig. 2016;20(6):1151–7. 4. Chu CH, Lo ECM, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. J Dent Res. 2002;81(11):767–70. 5. Duangthip D, Chu CH, Lo EC. A randomized clinical trial on arresting dentine caries in preschool children by topical fluorides - 18 months results. J Dent. 2016;44:57–63. 6. Fung MHT, Duangthip D, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Randomized clinical trial of 12% and 38% silver diamine fluoride treatment. J Dent Res. 2017;1–8. 7. Gao SS, Zhang S, Mei ML, Lo ECM, Chu CH. Caries remineralisation and arresting effect in children by professionally applied fluoride treatment - a systematic review. BMC Oral Health. 2016;16(1):1-9. 8. Duangthip D. Managing Early Childhood Caries with Atraumatic Restorative Treatment and Topical Silver and Fluoride Agents. Int J Environ Res Public Heal. 2017;14(1204):2–13. 9. Mei ML, Ito L, Cao Y, Li QL, Chu CH, Lo ECM. The inhibitory effects of silver diamine fluorides on cysteine cathepsins. J Dent. 2014;42(3):329–35. 10. Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver Diamine Fluoride Has Efficacy in Controlling Caries Progression in Primary Teeth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Research. 2017;51:527–41. 11. Clemens J, Gold J, Chaffin J. Effect and acceptance of silver diamine fluoride treatment on dental caries in primary teeth. J Pub Health Dent. 2017;1-6. 12. Hamama HH, Yiu CK, Burrow MF. Effect of silver diamine fluoride and potassium iodide on residual bacteria in dentinal tubules. Aust Dent J. 2015;60(1):80–7. 13. Miller MB, Lopez LA, Quock RL. Silver diamine fluoride, potassium iodide, and esthetic perception: An in vitro pilot study. Am J Dent. 2016;29(5):248–50.

55

14. Sharma G, Puranik MP, K R S. Approaches to Arresting Dental Caries: An Update. J Clin Diagn Res. 2015 May;9(5):ZE08-11

56

5 ANEXOS

ANEXO A

Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres

Humanos

57

ANEXO B

Submissão de artigo 1: "TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA COM DIAMINO

FLUORETO DE PRATA: REVISÃO DA LITERATURA"

---------- Mensagem encaminhada ----------

De: Selma Ellwein <editora@kroton.com.br> Data: 21 de setembro de 2017 16:10 Assunto: [JHS] Agradecimento pela submissão Para: "Dra. Sandrine Bittencourt Berger" <berger.sandrine@gmail.com> Dra. Sandrine Bittencourt Berger, Agradecemos a submissão do trabalho "TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA COM DIAMINO FLUORETO DE PRATA: REVISÃO DA LITERATURA" para a revista Journal of Health Sciences. Acompanhe o progresso da sua submissão por meio da interface de administração do sistema, disponível em: URL da submissão: http://www.pgsskroton.com.br/seer/index.php/JHealthSci/author/submission/5204 Login: sandrine Em caso de dúvidas, entre em contato via e-mail. Agradecemos mais uma vez considerar nossa revista como meio de compartilhar seu trabalho. Selma Ellwein - Journal of Health Sciences Selma Ellwein - Editor Gerente

58

ANEXO C

Preparação das soluções des e remineralizadoras

Cálculos para solução de fluoreto de sódio:

Em 1000mL de uma solução que contenha 0,03 µgF/mL, temos:

0,03µg em 1 mL

30 µg em 1000 mL

0,03 mg em 1000 mL

A solução-padrão de F está na concentração de 100 ppm, que significa 100 partes

por milhão, isto é:

100g em 1.000.000 mL de solução, portanto:

0,1g em 1.000 mL

100 mg em 1.000 mL

0,1 mg em 1 mL

Na solução desmineralizante é necessário 0,03 mg para preparar 1000 mL, portanto,

em quantos mL do padrão teremos 0,03 mg? Faça-se uma regra de três simples,

desta forma:

0,1 mg 1mL

0,03 mg x mL

x = 0,3 mL

Portanto, pipetar 0,3 mL (300 microlitros) da solução-padrão de 100 ppm F, colocar

no balão de 1 litro já com os outros ingredientes, e completar o volume até 1000 mL

com água ultra pura.

59

****Para a solução de 0,05µg/mL, pipetar 0,5 mL (500 microlitros) da solução-padrão

de 100 ppm F, colocar no balão de 1 litro já com os outros ingredientes, e completar

o volume de 1000 mL com água.

Componentes e preparo de Solução Desmineralizante (3L) segundo

Cardoso et al, 201421

TAMPÃO ACETATO; pH 5,0 (0,05 m/L) preparo para 1L

Peso molecular do ácido acético = 60,05 g/md

1M 60,05 g 1000 mL

0,05M X

X = 3,002g

Conversão de g em mL densidade = 1,05

V= massa / densidade

V = 3,002 / 1,05

V = 2,85 mL

Acetato de sódio (C2H3NaO2 . 3 H2O) PM = 136,09

0,1 M/L

1M 136,09 1000 mL

0,1M X

0,1M 13,61g 1000mL (x2) = 27,22g

Tampão acetato em pH 5,0 é composto de 4mL de ácido acético : 8mL de acetato

de sódio (pH= 5,0)

Acrescentar os seguintes componentes para quantidade de 3 litros:

Ca(NO3)2 . 4 H2O, com PM = 236,15; quantidade de 1,28mM/L

1M PM (g) 1000 mL

1M 236,15

60

1000M 236,15 1000mL

1,28mM X

X = 0,3023g 1000mL

KH2PO4 , com PM = 136,09

1000mM 136,09 1000mL

0,74 mM X

X = 0,1007g 1000mL

NaF

0,03µg/mL 0,3mL

Componentes e preparo para Solução Remineralizante (2L) segundo

Cardoso et al, 201421

TAMPÃO TRIS (pH 7,0) (0,1 mol/L)

1 mol PM 157,64 1000 mL

0,1 mol Xg

X = 15,764g

Acrescentar os componentes:

Ca(NO3)2 . 4 H2O, com PM = 236,15; quantidade de 1,5mM/L

1000mM 236,15 1000mL

1,5mM X

X = 0,3542g 1000mL

61

KH2PO4, com PM = 136,09

1000mM 136,09 1000mL

0,9 mM X

X = 0,1225g 1000mL

NaF 0,05µg/mL 0,5mL

62

6 APÊNDICES

APÊNDICE 1

Sumário de estudos com variabilidade de protocolos clínicos utilizando DFP em diferentes concentrações

Estudo Chu et al 2002 (5)

Llodra et al 2005 (15)

Braga et al 2009 (16)

Yee et al 2009 (11)

Zhi et al 2012 (12) Dos Santos et al

2012 (7) Liu et al 2012

(17) Monse et al

2012 (18) Duangthip et al

2016 (9) Fung et al 2017

(13) Duangthip et al

2017 (4) Clemens et al

2017 (1) Milgrom et al 2017 (14)

País China Cuba Brasil Nepal China Brasil China Filipinas Hong Kong China Hong Kong Oregon USA Oregon USA

Dentição estudada

Decíduos anteriores

Molares decíduos e primeiros molares permanentes

Primeiros molares permanentes

Decíduos Decíduos anteriores e posteriores

Decíduos Primeiros molares permanentes

Primeiros molares permanentes

Decíduos anteriores e posteriores

Decíduos anteriores e posteriores

Decíduos Crianças de 2 a 5 anos Decíduos

Crianças de 24 a 72 meses Decíduos

Efeito estudado

Paralisação Paralisação e prevenção

Paralisação Paralisação Paralisação Paralisação Prevenção Prevenção Paralisação Paralisação Paralisação Paralisação Paralisação

Grupos comparados

1. DFP (38%) 1x/ano, com remoção de cárie

1. DFP (38%) 2x/ano

1. DFP (10%) 3 aplicações com intervalo semanal

1. DFP (38%) 1x seguido de ácido tânico (agente redutor)

1. DFP (30%) 1x/ano

1. DFP (30%) 1x 1. DFP (38%) 1x/ano

1. DFP (38%) 1x em superfície de fóssulas e fissuras em molares

1. DFP (30%) 1x/ano

1. DFP (38%) 2x/ano

1. DFP (12%) 1x/ano

DFP 38% aplicado 1 ou 2 vezes com reavaliação em 3 semanas e aos 3 meses.

DFP 38% aplicado apenas uma vez e reavaliado em 14 a 21 dias pós-intervenção

2. DFP (38%) 1x/ano sem remoção de cárie

2. Nenhum tratamento

2. GI (Fuji III) selante 1x

2.DFP (38%) apenas 1x

2. DFP (30%) 2x/ano

2. ITR (Fuji IX) 1x com condicionamento e lavagem

2. Selante resinoso

2. ART (Ketac Molar de alta viscosidade em superfície de fóssulas e fissuras em molares

2. DFP (30%)1x/semana, durante 3 semanas

2. DFP (38%) 1x/ano

2. DFP (12%) 2x/ano

Avaliada coloração e consistência do tecido da lesão

Grupo placebo: aplicado água com tinta azul

3.Verniz fluoretado (3%) 4x/ano com remoção de cárie

3.técnica de escovação

3. DFP (12%) apenas 1x

3. GI (Fuji VII) 1x/ano com condicionamento e lavagem

3.Verniz com 5% NaF - 2x/ano

3. Nenhum tratamento (NT)

3. Verniz fluoretado (5%) 1x/semana, durante 3 semanas

3. DFP (12%) 2x/ano

3. DFP (38%) 2x/ano

4. Verniz fluoretado (5%) 4x/ano sem remoção de cárie

Lesão de cárie não cavitada

4. Nenhum tratamento

4. Placebo

Algumas escolas tinham programa de escovação e outras não.

4. DFP (12%) 1x/ano

4. DFP (38%) 1x/ano

5.controle água

Em cada criança, um molar foi designado para cada conduta.

Fissuras profundas ou lesões iniciais não cavitadas. Cada criança recebeu o mesmo tratamento em

63

Estudo Chu et al 2002 (5)

Llodra et al 2005 (15)

Braga et al 2009 (16)

Yee et al 2009 (11)

Zhi et al 2012 (12) Dos Santos et al

2012 (7) Liu et al 2012

(17) Monse et al

2012 (18) Duangthip et al

2016 (9) Fung et al 2017

(13) Duangthip et al

2017 (4) Clemens et al

2017 (1) Milgrom et al 2017 (14)

País China Cuba Brasil Nepal China Brasil China Filipinas Hong Kong China Hong Kong Oregon USA Oregon USA todos os molares.

Principais achados

1. DFP foi mais efetivo que verniz fluoretado ou controle (65% paralização de 65% no grupo DFP vs. 41% para verniz fluoretado vs. 34%para o controle).

1. DFP 2x/ano foi mais efetivo na paralisação de cárie do que o controle.

1. DFP foi mais efetivo que a escovação ou com uso de GI aos 3 e 6 meses.

1. DFP foi mais efetivo (DFP paralisou 31% de lesões vs 22%para DFP 12% vs. 15% para o controle).

1. DFP e GI igualmente efetivos (91% de lesões paralisadas com DFP 2x/ano vs. 79% DFP 1x/ano vs.82% GI 1x/ano).

1. DFP foi mais efetivo do que ITR.

1. Os 3 tratamentos ativos foram efetivos na prevenção de caries (progressão da cárie no interior da dentina foi de 2.2% para DFP, 1.6% para selante, 2.4% para Verniz fluoretado vs o controle).

1. O selante ART foi eficaz do que uma única aplicação de DFP.

1. DFP 1x/ano e 3 aplicações semanais consecutivas de DFP são mais efetivas que verniz fluoretado.

1. DFP 38% 2x/ano foi mais efetivo do que DFP 1x/ano; DFP 12% 2x/ano, ou 1x/ano. (74% de lesões paralisadas vs 64%, 55%, e 50%, respectivamente)

Dor dente, inchaço, branqueamento ou dor gengival não foram significantes

Paralisação de lesões de cárie em cças jovens.

Lesões de cárie com dentina exposta baseado no critério Nyvad (3)

2. Remoção de cárie não apresentou efeito.

(85% de lesões paralisadas com DFP vs. 62% no controle)

2. Todos foram igualmente eficazes.

2. Ácido Tânico não apresentou efeito.

2. Aumentando a frequência de DFP (2x/ano) aumenta paralização de cárie.

(67% de lesões paralisadas no grupo de DFP vs. 39% no controle).

2. O grupo controle desenvolveu mais cárie dentinária do que os grupos de tratamento.

(incremento de carie no grupo de escovação foi de: 0.08 para NT, 0.09 para DFP, e 0.01 para o selante. No grupo sem escovação: 0.17 para NT, 0.12 para DFP, 0.06 para selante)

(40% de lesões paralisadas com DFP 1x/ano vs. 35% com apenas 3 vezes consecutivas de DFP vs. 27% com Verniz fluoretado).

Toxicidade sistêmica nenhuma

Não houve associação entre a duração de aplicção de DFP e paralisação da lesão (p = 0.68)

1 gota DFP aplicada em 3-5 dentes.

3. Grupo controle desenvolveu mais novas cáries do que os grupos tratados.

2. DFP foi efetivo na redução de cárie em dentes decíduos e permanentes.

No controle da cárie oclusal (não oculta) em 30 meses

3. Paralisação diminuiu com o passar do tempo.

3. Dentes anteriores e superfícies vestibular/lingual apresentam melhor paralização.

2. Incremento de cárie foi menor no grupo com escovação

Satisfação total dos pais com a paralisação de cárie e mínima preocupação com o escurecimento

Aceitação favorável dos pais quanto a facilidade de aplicação e estética do produto aplicada

Coleta de amostra de placa de 2 dentes cariados e 1 sem cárie da mesma criança.

(0.29 de superfícies com novas cáries no DFP vs 1.43 no controle em dentes decíduos e 0.37 vs 1.06 nos molares

Composição microbiana avaliada por sequencia de RNA

64

Estudo Chu et al 2002 (5)

Llodra et al 2005 (15)

Braga et al 2009 (16)

Yee et al 2009 (11)

Zhi et al 2012 (12) Dos Santos et al

2012 (7) Liu et al 2012

(17) Monse et al

2012 (18) Duangthip et al

2016 (9) Fung et al 2017

(13) Duangthip et al

2017 (4) Clemens et al

2017 (1) Milgrom et al 2017 (14)

País China Cuba Brasil Nepal China Brasil China Filipinas Hong Kong China Hong Kong Oregon USA Oregon USA permanentes)

Achados adicionais

1. A lesões paralisadas, com mancha preta não interferiu na satisfação dos pais. 1. DFP

mostrou maior eficácia na paralisação de dentes decíduos do que em permanentes

1. Taxa de retenção para selantes GI foi de 32% aos 6 meses e de 9% aos 30 meses.

1. Aplicação única de DFP impediu que metade das superfícies paralisadas em 6 meses se tornassem lesões ativas novamente aos 24 meses.

1. GI fornece um tratamento estético.

1. 43% dos preenchimentos com GIC foram perdidos aos 6 meses e a dentina estava macia.

1. Dentes com cárie precoce no início do estudo desenvolveram cárie dentinária após 24 meses.

Taxa de retenção para o selante foi de 58% após 18 meses.

1. Lesões dentes anteriores, superfícies vestibular/ lingual e lesões sem placa bacteriana apresentam maior chance de paralisação

1. Local da lesão tem significância, sendo que os dentes antero- inferior apresenta taxa de paralisação maior. Seguido pelos dentes antero-superiores, postero-inferior e postero-superior.

1. As lesões paralisadas, com, escurecimento não interferiu na satisfação dos pais.

DFP 38% aplicado por 30 segundos até 120 segundos, dependendo do comportamento da cça.

Potencial de resistencia microbiana baixo

93% dos pais não mencionaram esta diferença.

2. Os selantes GI utilizaram mais tempo que a aplicação de DFP.

2. Não houve reclamações de pais ou filhos para aplicação de DFP.

2. Apenas 3,5% com GI permaneceram retidos após 24 meses, ainda fornecendo paralisação de cárie. 3. 45% dos pais em todos os grupos estavam satisfeitos com aparência.

2. Altas taxas de falha foi observada quando GIC envolvia várias superfícies.

2. 46% de selantes permaneciam retidos

Lesões com placa visível e grande extensão tem menor chance de paralisação

2. Não houve reclamações de pais ou filhos na aplicação de DFP, dor, inchaço ou branqueamento gengival

Protocolo de aplicação clínica do DFP

* 2 grupos tratados tinham remoção de cárie e 2 não.

* Menor escavação.

* Sem remoção de cárie.

* Sem remoção de cárie.

* Escavação menor.

* Sem remoção de cárie.

* Não especifica quantidade de DFP utilizada; tempo de exposição ou se foi enxaguado ou não.

* Não especifica quantidade de DFP utilizada.

* Sem remoção de cárie.

Não especifica quantidade de SD F; tempo de exposição ou tipo de isolamento

Remoção de restos alimentares e placa das cavidades cárie

Sem remoção de cárie

1 aplicação em 3-5 dentes com 1 gota de DFP

**Não especifica: quantidade DFP usada ou tempo de exposição do produto.

**apenas molares permanentes.

**Não especifica quantidade DFP utilizada.

** Uma gota de DFP aplicado por 2 min. nas superfícies cariosas e secas com bolinha de algodão.

** Não especifica quantidade DFP utilizada ou tempo de exposição.

** Não especifica quantidade DFP utilizada.

** Isolamento com rolo de algodão.

**DFP friccionado por 1 min seguido de aplicação de ácido tânico.

** Não especifica quantidade DFP usada ou tipo de isolamento.

Aplicação 1 min com microbrush

Rx nas cáries interproximais

Não define tempo de contato de DFP

***Não especifica quantidade de DFP utilizada.

***Isolamento com rolo de algodão e vaselina sobre

*** Não comer ou beber durante 1 hora após a

***Não comer ou beber por 30 min após.

*** Isolamento com rolo de algodão, vaselina na gengiva.

*** Não comer ou beber por 30 min após.

***Secagem com bolinha de algodão e coberto com vaselina.

*** DFP esfregado por 10 seg.

Isolamento relativo

ICDAS avaliado: 51,7% (5/6)

65

Estudo Chu et al 2002 (5)

Llodra et al 2005 (15)

Braga et al 2009 (16)

Yee et al 2009 (11)

Zhi et al 2012 (12) Dos Santos et al

2012 (7) Liu et al 2012

(17) Monse et al

2012 (18) Duangthip et al

2016 (9) Fung et al 2017

(13) Duangthip et al

2017 (4) Clemens et al

2017 (1) Milgrom et al 2017 (14)

País China Cuba Brasil Nepal China Brasil China Filipinas Hong Kong China Hong Kong Oregon USA Oregon USA gengiva. aplicação.

*****DFP aplicado durante 3 min e lavagem durante 30 segundos

***** Não comer ou beber por 1 hora após.

***** Não comer ou beber durante 1 hora após.

****Isolamento com rolo de algodão.

****não comer ou beber por 30 min. depois de aplicado.

não comer ou beber por 30 min. depois de aplicado

5,1% (3/4)

*****Isolamento com rolo de algodão.

****DFP aplicado durante 3 min e lavado durante 30 segundos.

****DFP aplicado durante 3 min, seguido de enxágue e cuspir.

43,2% (1/2)

Não houve associação significante entre o tempo de duração da aplicação e efetividade do produto. Lesões paralisadas após um aplicação de DFP foi de 0,98 ±0,01.

Efeitos adversos

Nenhum 0,1% de irritação gengival

Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum nenhum nenhum nenhum

Duração do estudo

30 meses 36 meses 30 meses 24 meses 24 meses 12 meses 24 meses 18 meses 18 meses 18 meses 30 meses 3 meses 21 dias

Taxa de cárie no início do estudo (baseline)

3,92 dmfs (lesões ativas em dentes anteriores)

3.2 dmft

Nenhuma superfície oclusal cavitada em molar

6,8 dmfs (lesões ativas)

5.1 dmft (3 dentes aleatórios / criança)

3.8 dmft Nenhuma lesão cavitada

Pelo menos uma fissura em molar permanente

4.4 dmft 6.7 dmfs

3.84 dmft 5.15 dmfs

3.8 dmft 3.7 dmfs

92,4% dentes posteriores 7,6% dentes anteriores

Nyvad (3)

Quantidade de flúor exposta na população estudada

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F; Acesso à pasta de dente com flúor.

*Baixa exposição de F;

*Baixa exposição de F;

Água fluoretada. *Baixa exposição de F; acesso a pasta de dente com flúor

Relato uso de pasta de dente com flúor.

+ 0,2% NaF na forma de bochecho semanal na escola.

Uso de pasta de dente com flúor.

Proveniente de pasta de dente com flúor.

Baixo acesso à pasta de dente com flúor.

Uso de pasta de dente com flúor.

Uso de pasta de dente com flúor.

Pasta de dente com flúor.

Número de indivíduos no início do estudo

375 425 22 crianças 66 molares

976 212 91 501 1016 304 888 888 32 crianças 118 lesões

66

Número de indivíduos no final do

308 373 NA 634 181 NA 485 704 275 831 799 30 crianças 102 lesões

64

66

Estudo Chu et al 2002 (5)

Llodra et al 2005 (15)

Braga et al 2009 (16)

Yee et al 2009 (11)

Zhi et al 2012 (12) Dos Santos et al

2012 (7) Liu et al 2012

(17) Monse et al

2012 (18) Duangthip et al

2016 (9) Fung et al 2017

(13) Duangthip et al

2017 (4) Clemens et al

2017 (1) Milgrom et al 2017 (14)

País China Cuba Brasil Nepal China Brasil China Filipinas Hong Kong China Hong Kong Oregon USA Oregon USA estudo

Avaliação após o início do estudo

A cada 6 meses

A cada 6 meses

3 ,6 ,12 ,18 e 30 meses Rx aos 6, 12 e 30 meses

1,12 e 24 meses

A cada 6 meses A cada 6 meses A cada 6 meses

18 meses A cada 6 meses A cada 6 meses A cada 6 meses 3 semanas e após 3 meses

14 a 21 dias

*Baixa exposição F = baixo F na água, sem outros fluoretos aplicados profissionalmente, nem suplementos de flúor. Adaptado de Crystal e Niederman, 2016 10 e complementado pelo autor.