Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto...
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Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde
Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS Introdução
Avaliao de Tecnologias em Sade na rea da Gentica Mdica Prof.
Gicomo Balbinotto Neto Curso de Avaliao de Tecnologias em Sade do
PPGE/UFRGS Introduo Avaliao de Tecnologias em Sade
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5 Evolu o dos Principais Gastos com Medicamentos do Minist rio
da Sa de
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6 Gastos com Medicamentos em Relao ao Oramento do Ministrio da
Sade
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7 Evolu o dos Gastos nos Programas
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8 A economia no busca fundamentalmente poupar dinheiro, ela
busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possvel.
Economia da Sade Fundamentos
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9 Economia da Sade o campo de conhecimento voltado para o
desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na anlise,
formulao e implementao das polticas de sade. Envolve a anlise e o
desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do
sistema, a mecanismos de alocao de recursos, apurao de custos,
avaliao tecnolgica, etc. Busca o aumento da eficincia no uso dos
recursos pblicos e a eqidade na distribuio dos benefcios de sade
por ele propiciados. [cf. MS, Brasil]
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10 Por que Avaliar? A justificativa fundamental da avaliao
econmica que os recursos so limitados em relao aos seus benefcios
potenciais. Assim, quando se busca maximizar o bem-estar social,
necessrio ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decises que
afetam direta ou indiretamente a alocao de recursos.
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11 Avaliao Econmica Em Sade Economic evaluation is technique
that has been developed by economists to assist the decsion-making
when choices need to be made between several courses of action. In
essence, it entails estimating the cost and concequences associated
with alternative optins so that na appropriate choice can be made
between them. Stephen Morris (1998) Health Economic of Nurses: An
Introductory Guide
13 Anlise Econmica em Sade Quando duas ou mais estratgias so
comparadas considerando-se suas conseqncias e custos.
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14 Avaliao Econmica Avaliao de Tecnologias em Sade
Farmacoeconomia
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15 COMO SE FAZ ? O QUE ? Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS)
PARA QUE SERVE ?
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16 Definio de Tecnologias em Sade Definem-se como tecnologias
em sade medicamentos, equipamentos, procedimentos tcnicos, sistemas
organizacionais, educacionais e de suporte, programas e protocolos
assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados com a sade
so prestados populao.
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17 Tecnologia em Sade [(Espectro de tecnologias em
sade,adapatado de Liaropoulos (1997)] Medicamentos Equipamentos
Procedimentos Sistemas de Suporte organizacional No setor sade Fora
do setor sade Tecnologia Biomdica Tecnologia de ateno sade
Tecnologia em sade
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18 Health Technology Assessment (INAHTA, 2000) Health
Technology Assessment (HTA) is a multi- disciplinary field of
policy analysis, which studies the medical, social, ethical and
economic implications of development, diffusion and use of health
technology.
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19 Caractersticas das Tecnologias em Sade Criao de novas
tecnologias intensiva, acumulativa e no substitutiva. Assimilada
com grande rapidez e geralmente incorporada sem avaliao rigorosa de
sua eficcia, efeitos colaterais e custos Demanda induzida pela
oferta (se h tecnologia em sade, ela tende a ser usada)
Dificuldades de informaes objetivas e estruturadas sobre as novas
tecnologias lanadas Planejamento na aquisio e incorporao de
tecnologias mdicas
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21 Ciclo de Vida das Tecnologias em Sade No Brasil, o governo
hoje regula o ciclo de vida das tecnologias mdicas atravs da: (i)
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), (ii) da Secretaria
de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS) e (iii) da Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), (iv) embora decises do
Judicirio venham tambm influenciando a utilizao de tecnologias de
alto custo.
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22 Agncias para Avaliao de Tecnologia em Sade ATS obrigatria
ATS voluntria ATS desejvel PBAC NICE AMCP CCOHTA
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23 Avaliao Econmica na Europa - 2005 Norway: Pharmacoeconomic
data required for reimbursement; official guidelines in operation.
Finland: Pharmacoeconomic evidence mandatory for evaluating new
therapies for reimbursement and may also be requested for existing
therapies. Sweden: Cost-effectiveness data required for
reimbursement. Denmark: Cost-effectiveness data may be requested
for reimbursement decisions. Britain: National Institute of
Clinical Excellence (NICE) evaluates the cost effectiveness of
medicines. Guidelines updated April 2004. Germany: Guidelines
prepared. Institute for Quality and Efficiency in the Health
Service established in 2004. France: Not a formal requirement but
increasingly used in reimbursement decisions. Guidelines prepared.
Spain: Health technology assessment at a regional level. Portugal:
Cost-effectiveness data incorporated into reimbursement decisions.
Italy: Cost-effectiveness considered in pricing and reimbursement
decisions. Greece: Guidelines for pharmacoeconomic studies
prepared; cost-effectiveness data may be requested. Belgium: Formal
requirement for economic evaluation. Netherlands: Pharmacoeconomic
evidence explicitly required for reimbursement of new products.
Ireland: Guidelines for pharmacoeconomic studies prepared; cost-
effectiveness data may be requested.
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24 ATS A ATS um campo multidisciplinar de an lise pol tica que
integra considera es das reas: - m dicas, econmica, social e
implica es ticas para o desenvolvimento, introdu o, difuso e
utiliza o das tecnologias em sa de. Ela prov dados rigorosos e
objetivos para informar e melhorar o processo de diciso na rea de
cuidados em sa de.
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25 Interdiciplinaridade Economia Estatstica Cincias da Sade ATS
tica Direito
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26 A Necessidade de ATS ATS busca auxiliar os tomadores de
deciso (decision- makers) na adoo de decises racionais referentes a
trs principais questes: (i) aprovao para acesso ao mercado; (ii)
aprovao para sua incluso nos servios financiados com fundos pblicos
ou privados, e se, aprovados; (iii) disseminao apropriada dentro do
sistema de sade.
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27 A Necessidade de ATS Alm disso, as anlise de ATS buscam: (i)
retirar o financiamento de tecnologias que no se mostrem
eficientes; ii) generalizao da aplicao de tecnologias j existentes
no sistema pblico; iii) suspenso de tecnologias ou supresso de sua
indicao do mercado (ex. talidomida)
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28 Aumento do conhecimento sobre variabilidade da pr tica cl
nica pr ticas profissionais inconsistentes e possivelmente
inapropriadas. Incerteza sobre real impacto na sa de individual e
coletiva de interven es diagn sticas e teraputicas j disseminadas.
Velocidade de introdu o de novas tecnologias, antes que conseq
ncias cl nicas, ticas, sociais e econmicas sejam rigorosamente
avaliadas. A Necessidade de ATS
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29 Incompatibilidade entre tecnologias novas e antigas, com
suas conseqncias: No processo de cuidado: n de intervenes Nos
custos dos procedimentos Aumento dos gastos em sade: Alterao do
perfil demogrfico; Alterao do perfil epidemiolgico; Tecnificao do
cuidado e intervencionismo mdico. A Necessidade de ATS
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30 ATS no Brasil A avaliao tecnolgica em sade (ATS) , na
atualidade, em pases desenvolvidos, um subsdio importante para
decises sobre cobertura de tecnologias/procedimentos e para a
elaborao de diretrizes clnicas e, portanto, para os processos de
planejamento/gerncia e avaliao de servios e programas, tanto ao
nvel nacional quanto ao nvel de cada servio. Ela ainda questionada,
todavia, em nosso pas, como sendo um mero recurso tecnocrtico
vinculado ao pensamento neoliberal de conteno de gastos no setor,
por compreender "a utilizao de critrios de eficincia econmica", o
que simplifica a questo da falta de recursos e os problemas da
baixa efetividade, eficincia e qualidade dos servios de sade no
pas. Letcia Krauss-Silva (2004)
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31 Portaria 1.418 de 24/07/2003, instituindo o Conselho de
Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade, que apresenta entre suas
atribuies: VI. definir diretrizes e promover a avaliao tecnolgica
visando a incorporao de novos produtos e processos pelos gestores,
prestadores e profissionais dos servios no mbito do SUS. ATS e o
SUS: Espaos de atuao
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32 ATS e o SUS: Espaos de atuao No Ministrio da Sade, a ATS uma
das atribuies da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos, atravs da atuao do Departamento de Cincia e
Tecnologia, com o objetivo de institucionalizar a ATS no SUS.
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33 Critrios para Incluso de Tecnologias no SUS Levantamento da
evidncia cientfica sobre a eficcia e a segurana do medicamento
solicitado Elaborao de Parecer Tcnico Avaliao do impacto financeiro
Se favorvel a incluso Incorporao e Elaborao de Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas Avaliao Interna pela Comisso de Incorporao
de Tecnologias em Sade do MS - CITEC
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34 Aes Articuladas com a ANVISA
www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/brats
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Avaliaes econmicas procuram auxiliar sobre decises de alocaes
de recursos e no tom-las. Drummond, Michael F. et al, JAMA
1997;277:19:1552-1557
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36 Avaliaes Econmicas em Sade Avaliao econmica : uma anlise
comparativa dos alternativos cursos de ao tanto em termos de custos
como de consequncias. M. Drummond (1997)
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37 Definio de Avaliao Econmica em Sade A avaliao econmica em
sade consiste na anlise comparativa de alternativos cursos de ao
tanto em termos de seus custos com das consequncias em termos de
sade. Avaliao farmacoeconmica = se ao menos uma droga est
envolvida.
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38 ? O Plano de Custo Efetividade Custo Efeito Alto Melhor ?
Rejeita o tratamento A Adota o tratamento A A Efeito Piora
Custo
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39 Definio de Farmacoeconomia O termo farmacoeconomia
utilizado, tambm, de forma mais restrita como sinnimo da avaliao
econmica de medicamentos. Nesta acepo, as anlises consideram o
custo e resultados na escolha entre alternativas teraputicas.
(Sacristn Del Castilho, 1995; Velsquez, 1999).
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40 Definio de Farmacoeconomia A farmacoeconomia a aplicao da
anlise econmica ao campo dos medicamentos. A farmacoeconomia a
determinao da eficincia (relao entre custo e efeitos) de um
tratamento farmacolgico e sua comparao com as outras opes, com a
finalidade de selecionar aquelas com uma relao custo- benefcio mais
favorvel. Herrera e Diaz (2000, p.65)
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41 Definio de Farmacoeconomia Pharmacoeconomics has been
defined as the description and analysis of the costs of drug
therapy to health care systems and society. It identifies, measure,
and compares the costs and consequences of pharmaceutical products
and services. Clinicians and ther decision makers can use these
methods to evaluate and compare costs of treatment options and
outcome associated with these options. Karen L. Rascati (2009,
p.2)
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A Relevncia da Farmacoeconomia Pesquisa Farmacoeconmica Presses
Polticas Administrao dos cuidados de sade Oramentos Hospitalares
Marketing farmacutico Governo Federal Planos de Sade
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Para que Serve a Farmacoeconomia? Novas Tecnologias oferecem
benefcios potenciais e custos adicionais Pagadores esto cada vez
mais preocupados com Cuidados da Sade e Custos Farmacuticos Anlise
Custo-Efetividade pode prover para pagadores: Reembolso Seleo de
Tratamento Seleo de Populao de Pacientes
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44 FARMACOECONOMIA definio depende do objetivo 1 - otimizao do
uso de recursos com medicamentos1 - interesse social otimizao do
uso de recursos com medicamentos interesses internos do pas e
avaliao das decises e procedimentos de pases exportadores2 -
poltica nacional de medicamentos interesses internos do pas
(disponibilidade de medicamento, autonomia, gesto de sade e
influncias sobre a qualidade do atendimento sade) e avaliao das
decises e procedimentos de pases exportadores 3 - investimento
financeiro (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das
indstrias farmacuticas) ferramenta auxiliar para aumentar o retorno
dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro
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Objetivos da Farmacoeconomia A farmacoeconomia adota e aplica
os princpios e metodologias da economia da sade ao campo dos
frmacos e da poltica farmacutica. A avaliao farmacoeconmica
utiliza, ento, uma ampla gama de tcnicas usadas na avaliao da
economia da sade num contexto especfico da administrao da sade e
medicina.
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Objetivos da Farmacoeconomia A farmacoeconomia busca informar
aos tomadores de deciso o custo-efetividade relativo das
tecnologias em sade e pode prover uma abordagem racional ao
racionamento. Contudo, tais decises podem estar limitadas por dois
fatores: (i) disponibilidade oramentria (affordability) se no
houver recursos para financiar uma nova interveno,
independentemente de quo eficiente ela seja, ento ela no pode ser
fornecida. (ii) motivos polticos: pode ser difcil recusar-se a
aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos
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48 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos A perspectiva
um termo econmico de descreve quais so os custos relevantes
baseados no propsito do estudo. Karen L. Rascati (2009, p.13)
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos Determina quais
custos so relevantes para a anlise: Sociedade; Pagador; Hospital;
Paciente; Para o governo; Para a indstria farmacutica; Para o
pesquisador.
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50 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos: Custos a Serem
Includos nos Estudos Custos Mdicos Diretos (direct medical costs):
referem-se aos insumos usados diretamente para prover o tratamento
- medicamentos - monitorao de medicamentos - administrao de
medicamentos; - consultas e aconselhamento; - testes diagnsticos; -
hospitalizaes; - visitas clinicas; - visitas de emergncia; -
visitas domiciliares; - servios de ambulncia; - servios de
enfermagem - custos de hospitalizao.
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51 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos: Custos a Serem
Includos nos Estudos Custos no mdicos diretos (direct nonmedical
costs): so custos incorridos pelos pacientes que esto diretamente
associados com o tratamento mas no tem natureza mdica. - custos de
deslocamento para receber assistncia a sade (nibus, taxi, etc); -
assistncia no mdica relacionada a condio (servios de arrumao); -
servios de hotelaria para o paciente e familiares; - servios de
cuidados para crianas dos pacientes;
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52 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos: Custos a Serem
Includos nos Estudos Custos Indiretos: - perda de produtividade do
paciente; - perda de produtividade dos familiares; -perda de
produtividade devida a morte prematura.
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53 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos: Custos a Serem
Includos nos Estudos Custos Intangveis - dor e sofrimento; -
fadiga; - depresso; - ansiedade.
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54 Mtodo Alternativo de Categorizao dos Custos Drummond et al.
(2005) 1) custos do setor de cuidados mdicos; 2) custos de outros
setores; 3) custos dos pacientes e familiares; 4) custos de
produtividade.
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55 As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconmicos: Custos a Serem
Includos nos Estudos Exemplos de custosPacienteMdicoHospitalPlano
de sade Sociedade Custos Mdicos Diretos Tempo do mdiconosim Outros
(enfermagem, etc)simnosim Drogassim Instrumentos mdicos (seringas,
ultrasom) no sim Testes de Laboratriono sim Custos Diretos no
mdicos Administraono sim Facilidades fsicas (clinica)no simnosim
Infra-estrutura (telefones/eletricidade)nosimnosim Custos de
deslocamento do pacientesimno sim Cuidados temporriossimno sim
Custos indiretos Tempo de visita mdicasimno sim Tempo doente e em
recuperaosimno sim Contratao de empregada de apoiosimno sim
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnmicos A perspectiva um
ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliao econmica,
isto , qual o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do
servio de sade onde somente os custos diretos so considerados ou do
ponto de vista social, onde so estudados tambm os custos indiretos.
De um modo geral, a perspectiva social considerada a mais
apropriada. Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)
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57 Quais so os Usurios das Avaliaes Econmicas Administradores
em hospitais ou de planos de sade; Companhias farmacuticas;
Governo/Formuladores de Poltica Econmica; Pesquisadores.
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Aplicao dos Estudos Farmacoeconmicos
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59 Aplicao dos Estudos Farmacoeconmicos Os dados oriundos dos
EFs tm ampla possibilidade de utilizao na sociedade e compreendem:
1) autorizao da comercializao de medicamentos, 2) fixao de preos,
financiamento pblico de medicamentos, 3) suporte nas decises sobre
investigao e desenvolvimento na indstria farmacutica, 4) definio de
estratgias de marketing na indstria farmacutica, 5) incorporao de
medicamentos em guias farmacoterpicos e suporte na tomada de
decises clnicas. [cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
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60 Aplicao dos Estudos Farmacoeconmicos + requerido ; - no
requerido [cf. Kolbelt (2002, p.15)] PasNegociao de PreoDeciso de
ReembolsoDeciso sobre a incluso em formulrios Blgica-++
Dinamarca-++ Finlndia++- Frana++- Alemanha--+ Itlia-+- Holanda-++
Noruega++- Portugal-+- Espanha-+- Sucia-++ Suia++- Reino
Unido--+
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61 Mtodos Farmacoeconmicos Economia Humanistico Consequncia dos
custos Custo benefcio Custo efetividade Custo Minimizao Custo
utilidade Qualidade de vida Preferncia dos pacientes. Satisfao dos
pacientes.
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A avaliao econmica um excelente instrumento para auxiliar o
gestor na tomada de deciso, mas preciso ter cuidado nas concluses,
pois, diferentemente de um experimento de laboratrio, em programa
ou projetos sociais no possvel controlar todas as variveis. AVALIAO
FARMACOECONMICA
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Quais so os tipos de anlises econmicas? Anlise de custo-mnimo
(ACM) Anlise de custo-benefcio (ACB) Anlise de custo-efetividade
(ACE) Anlise de custo-utilidade (ACU) AVALIAO FARMACOECONMICA
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MTODOCUSTOSDESFECHO 1 FOCO ACMR$R$ (unidade monetria)
Simplicidade e Rapidez ACBR$R$ (unidade monetria) Eficincia
Alocativa ACER$Unidades Naturais (anos de vida ganho) Custos para
obter uma unidade de desfecho ACUR$Unidade Natural (QALYs) Custo
para obter uma unidade QALY 1 todas as mudanas possveis nas condies
de sade que podem ocorrer para uma populao definida ou pode estar
associado com a exposio para uma interveno. Isto inclui mudanas na
qualidade e quantidade de vida como um resultado de deteco ou
tratamento de doenas quando presentes. AVALIAO FARMACOECONMICA
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Modelos Matemticos de Deciso em Sade: Uma Introduo
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67 Definio de Modelo Um modelo nada mais do que uma representao
simplificada da realidade. Quando um grupo de fenmenos observveis
confirmada a evidncia de uma regularidade, tenta-se estabelecer a
correspondente teoria matemtica. Esta teoria pode ser considerada
como o modelo matemtico do conjunto de fatos empricos que
constituem os dados.
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Anlise de Deciso em Sade: rvore de Deciso
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69 A anlise de deciso pode ser definida como uma abordagem
sistemtica para a tomada de decises em condies de incerteza. Ela
consiste numa tcnica que permite aos tomadores de deciso compararem
desfechos em diferentes estratgias. No campo da sade, esse tipo de
anlise tem sido aplicado para avaliar diferentes estratgias
diagnsticas e teraputicas. ANLISE DE DECISO EM SADE
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70 O mtodo deriva da teoria dos jogos, desenvolvida na dcada de
1950 e aplicada inicialmente na produo industrial, no incio dos
anos 1960. Apenas mais recentemente os peridicos mdicos tm trazido
publicaes descrevendo metodologias e aplicaes na rea mdica,
despertando o interesse de clnicos e educadores, que tm utilizado
essa modalidade de anlise para a resoluo de problemas individuais
de pacientes e de polticas pblicas. ANLISE DE DECISO EM SADE
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A Anlise de deciso pode ser definida como uma abordagem
sistemtica para a tomada de decises em condies de incerteza. uma
tcnica que permite aos tomadores de deciso compararem desfechos em
diferentes estratgias. No campo da sade esta anlise tem sido
aplicada para avaliar diferentes estratgias diagnsticas e
teraputicas.
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A rvore de deciso incorpora todos os elementos chaves e valores
que so importantes para os pacientes e, ao mesmo tempo, simples o
suficiente para ser compreensvel e operacional. O objetivo de uma
anlise de deciso identificar a via prefervel entre dois ou mais
cenrios clnicos. A via preferida pode ser selecionada como o melhor
desfecho com base na resposta clnica, utilidade ou custo- benefcio.
RVORES DE DECISO
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73 Algumas etapas so fundamentais para a utilizao da tcnica de
anlise de deciso para resolver problemas difceis na prtica clnica.
Basicamente, temos cinco etapas: 1) formular uma pergunta explcita;
2) estruturar a deciso (montar a rvore de deciso); 3) preencher a
rvore com dados (probabilidades e desfechos); 4) determinar o valor
de cada estratgia (utilidades); e 5) realizar anlises de
sensibilidade. RVORES DE DECISO
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Diagrama que representa um conjunto de possveis eventos ou
cursos de ao que podem ocorrer como resultado de uma deciso, tal
como a introduo de um programa de administrao de um medicamento. A
rvore de deciso dividida em: Ramos e Ns. Ramos: representam
diferentes cursos de ao; Ns: representam situaes de escolha. RVORES
DE DECISO
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Exemplo simplificado de modelo de anlise de deciso para
comparar 2 estratgias teraputicas. MORTO Deciso Estratgica
Teraputica 1 (0,25) Estratgica Teraputica 2 MORTO VIVO SEM
MORBIDADE VIVO COM MORBIDADE 0 1 0 1 0,5 0,7 (0,25) (0,50) (0,25)
(0,50) (0,25) RVORES DE DECISO VE #1 = 0,25 (0) + 0,5 (1) + 0, 25
(0,5) = 0,625 VE #2 = 0,25 (0) + 0,25 (1) + 0, 50 (0,7) =
0,550
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VALOR ESPERADO DA ESTRATGIA 1 = 0,625 VALOR ESPERADO DA
ESTRATGIA 2 = 0,55 A estratgia com maior valor esperado ser a mais
desejvel. RVORES DE DECISO
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Modelos de Markov Aplicados a Economia da Sade
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78 Modelos de Markov Em matemtica, uma cadeia de Markov de
tempo discreto um processo estocstico de tempo discreto que
apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao
matemtico Andrei Andreyevich Markov.matemticaprocesso
estocsticoAndrei Andreyevich Markov A definio desta propriedade,
tambm chamada de memria markoviana, que os estados anteriores so
irrelevantes para a predio dos estados seguintes, desde que o
estado atual seja conhecido.
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79 O Uso dos Modelos de Markov O modelo de Markov classificado
com sendo um modelo dinmico que busca estudar a transio de um
estado para o outro. Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141)
eles so os mais usados nas avaliaes econmicas de sade.
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80 O que um modelo? [cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142) No
contexto da avaliao econmica das intervenes mdicas, um modelo
qualquer estrutura matemtica que representa a sade e os resultados
econmicos dos pacientes ou da populao sob cenrios alternativos. Ex:
modelos de Markov, rvore de deciso.
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81 A Construo de um Modelo de Markov Escolher um conjunto de
estados de sade mutuamente exclusivos. Determinar as possveis
transaes entre estes estados de sade. Determinar a extenso vlida do
ciclo clnico.
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82 Aplicaes do Modelo de Markov a avaliaes de procedimentos
mdicos Weinstein et al. (1987) corao; Eddy (1987, 1989) - cncer de
mama; Fahs at al. (1992) - cncer cervical em pessoas idosas; Krahn
et al. (1994) - cncer de prstata; Tostenson et al. (1990) - Terapia
de reposio hormonal; Tostenson at al. (1990) - osteoporose;
Sonnenberg & Beck (1993).
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83 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos de Markov so
estruturas analticas que representam elementos chaves de uma doena
e que, geralmente, so usadas nas avaliaes econmicas. [Sonnenberg
& Beck (1993)].
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84 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos markovianos so
particularmente teis para doenas nas quais os eventos podem ocorrer
repetidamente ao longo do tempo, tais como para pacientes com cncer
recorrente (cncer de mama) ou a progresso doenas crnicas (esclerose
mltipla).
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85 O Uso dos Modelos de Markov Num modelo de Markov a doena em
questo dividida em um conjunto finito de estados de sade, e os
indivduos podem se mover entre os estados ao longo de um perodo
discreto de tempo, de acordo com uma probabilidade de transio.
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86 Diagrama do Estado de Transio Sadavel DoenteMorte
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87 O Uso dos Modelos de Markov O mtodo markoviano consiste em
designar valores numricos a uma srie de estados de sade ao longo do
tempo permitindo sintetizar dados sobre os custos, efeitos e
qualidade de vida relacionada a sade de alternativas estratgias
clnicas atravs do clculo da expectativa de vida, QALY e custos ao
longo da vida.
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88 A construo de um modelo markoviano doente saudvel morte 0 1
2 3 Adoece novamente morte Adoece novamente
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89 Markov Cycle Tree Estado 1 Morte Estado 4 Estado 3 Estado 4
Metstase Localizada Sem recorrncia Estado 1 0,979 C/ recorrncia
Sobrevivncia 0,965 0,035 0,021 0,300 0,700
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Tpicos em Avaliao de Tecnologia em Sade
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Anlise de Custos e o Discounting
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92 Anlise de Custos e o Discounting Muitas decises tomadas hoje
iro ter uma repercuro no proximo e/ou nos prximos anos. Assim, ns
necessitamos de um mtodo para comparar a desejabilidade dos
resultados quque incluem conseuncias que ocorrem em diferentes
pontos do tempo.
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93 Anlise de Custos e o Discounting As justificativas tericas
para utilizar o discounting esto baseadas em dois fatos ou
pressupostos: Preferncias intertemporal (time preference): os
indivduos preferem consumir no presente do que no futuro, mas eles
podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no
futuro. Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso
no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.
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94 Anlise de Custos e o Discounting Discounting uma tcnica que
permite comparaes entre custos e benefcios que ocorrem em
diferentes pontos do tempo. Isto particularmente importante onde os
custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefcios
ocorrem em estgios posteriores, tal como por exemplo em programas
preventivos de vacinao ou num tratamento de uma doena crnica no
longo prazo.
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95 Anlise de Custos e o Discounting Discounting no corresponde
a uma correo para a inflao. Ela reflete as preferncias temporais, o
desejo de obter benefcios antecipadamente ao invs de posterga-los,
e o custo de oportunidades do capital, isto , os retornos que
poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer
outra atividade.
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Anlise de Custos e o Discounting A questo do Discounting Quando
o discouting deve ser considerado? Quando a estratgia em estudo
envolve custos que acontecero no apenas no momento presente, mas
tambm no futuro.
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Anlise de Custos e o Discounting A questo do Discounting Real
($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro No uma
correo da inflao!
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98 Discounting Process Dado um fluxo de custos C 1, C 2, , C
T,o valor presente calculado como:, onde 1/(1+r) t chamado de fator
de desconto.
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99 Controvrsias sobre o Discoonting Embora exista uma aceitao
universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos
trs pontos controversos: Qual a taxa de descontro apropriada para
usar; Se devemos descontar tanto os benefcios como os custos; Se
devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e
benefcios.
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100 Anlise de Custos e o Discounting PV A = 5/(1.05) +
10/(1.05) 2 + 15/(1.05) 3 = 26.79 PV B = 15/(1.05) + 10/(1.05) 2 +
4/(1.05) 3 = 26.81
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101 Conduo dos estudos farmacoeconmicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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QALY (Quality-adjusted life-year)
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103 O Conceito de Utilidade Utilidade: Nmero que representa o
nvel de satisfao que uma pessoa obtm ao consumir uma determinada
cesta de mercado. Em economia da sade, seria a satisfao de um
indivduo teria em desfrutar de determinado estado de sade
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104 Origem da QALY O conceito de QALYs (quality-adjusted life
years) foi desenvolvido na dcada de 1970 a partir de estudos sobre
insuficincia renal crnica. A vantagem desse indicador de sade que
ele permite simultaneamente capturar ganhos com a reduo da
morbidade (ganhos em qualidade) e com a reduo da mortalidade
(ganhos em quantidade), integrando-os em uma nica medida.
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QALY (Quality-adjusted life-year) A suposio bsica do QALY que h
dois resultados principais associados com os cuidados de sade: (a)
expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de
anos-vida ganhos; (b) qualidade de vida com sade, que pode ser
transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para pesar anos-vida,
ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela
qualidade de vida esperada no ano em questo (os limites da escala
so 1 = sade total e 0 = estado equivalente morte; os estados da
sade vistos como sendo piores do que a morte pode existir e so-
lhes dados um valor negativo).
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QALY (Quality-adjusted life-year) O valor de um resultado de
sade para um indivduo calculado como o produto de dois fatores: (i)
o aumento na utilidade do estado de sade da pessoa e (ii) o nmero
de anos em que se verifica essa melhoria.
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Quantidade de anos de vida 1.0 0.0 Morte sem programa Death Sem
programa Com programa Quality- Adjusted Life Years-Gained QUALIDADE
DE VIDA (PESOS) A B A corresponde a quantidade de QALYs ganhos
devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivduo ganha durante o
temo que teria de vida. B ganhos devido a extenso de sua vida (anos
adicionais)
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108
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109 Recomendaes para a Adoo de Novas Tecnologias Ontario
Cost/QALY criteria $20,000/QALY $100,000/QALY $20,000/QALY
$100,000/QALY Decrease in QALYsIncrease in QALYs Less Costly More
Costly E (Intervention is less effective and more costly) A
(Intervention is more effective and less costly) Ba Bb Db Cb Da
Ca
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110 QALY League Table Quando os recursos so escasso, a fixao de
prioridades importante para alocar os recursos oramentrios
limitados ao programas mais desejados. Numa tabela de QALys (QALY
League Table), diferentes programas so classificados (rank) de
acordo com seus custos pela razo por QALY, e os fundos so alocados
progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por
classificao de QALY at que o oramento disponvel seja exaurido.
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111 Source: A Maynard (1991) QALY League Tables
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Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade 1) visual analogue
scale; 2) standard gamble; 3) time trade off.
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113 Most Desirable Least Desirable Dead Health State #1 Health
State #3 Health State #2 Perfect Health -- 100 -- -- 95 -- -- 90 --
-- 85 -- -- 80 -- -- 75 -- -- 70 -- -- 65 -- -- 60 -- -- 55 -- --
50 -- -- 45 -- -- 40 -- -- 35 -- -- 30 -- -- 25 -- -- 20 -- -- 15
-- -- 10 -- -- 5 -- -- 0 -- Feeling Thermometer
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Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis)
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115 Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Fontes de
incerteza com relao as anlises farmacoeconmicas: (i) quando dados
no so disponveis e so usadas opinies de especialistas; (ii) dados
so disponveis mas no so acurados; (iii) quando h controvrsia
metodolgica sobre os valores derivados.
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Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Fenmenos biolgicos
(ou no) tm probabilidade de ocorrncia Anlise de Sensibilidade
Alguns parmetros crticos da anlise tm suas estimativas variadas
dentro dos limites da incerteza (limites,intervalo com 95% de
confiana )
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117 Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A anlise de
sensibilidade consiste num mtodo para testar a validade das
concluses de uma deciso. [cf. Harold C. Sox (2007, p.161)]
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118 Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A anlise da
sensibilidade nos permite determinar como os resultados de uma
anlise iriam mudar quando as melhores estimativas (best guess), ou
pressupostos, so variados sobre uma amplitude relevante de valores.
Usando uma amplitude relevante de valores para os pressupostos
chaves, a anlise de sensibilidade permite ao pesquisador examinar o
impacto sobre as concluses do estudo. [cf. Rascati (2009, p.
29)]
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Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A anlise de
sensibilidade visa testar at que ponto as oscilaes nas variveis
relevantes do estudo podem afetar as concluses. Este tipo de anlise
parte do pressuposto que, na prtica, nem sempre possvel conhecer
todos os valores (monetrios, percentuais) necessrios para realizar
uma avaliao farmacoeconmica, pois ocorre um certo grau de incerteza
nas suposies e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg,
1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristn et al.,
1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velsquez, 1999).
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Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) Na anlise de
sensibilidade aconselhvel selecionar variveis do estudo, de custo
ou de outcome, para que, dentro de critrios plausveis, sejam
modificados os valores e recalculados indicadores como
custo/efetividade. Nesta anlise so includos, geralmente, os custos
mais importantes ou informaes relativas efetividade.
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Anlise de Sensibilidade (Sensivity Analysis) A anlise de
sensibilidade utilizada para assegurar a solidez das concluses do
estudo, as quais so consideradas fortes se as modificaes realizadas
nas variveis selecionadas no produzirem mudana nos resultados
originais. (Drummond, 1994; Sacristn et al., 1994; Villar, 1995;
Bootman et al., 1996).
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122 Anlise de Sensibilidade Parmetro de estudo Questes
formuladas na anlise de sensibilidade Perspectiva de pesquisa - Que
outra perspectiva deveria ser considerada na anlise? - A
perspectiva usada no estudo a adequada? - Como as concluses se
modificam quando usada uma outra perspectiva? Medida dos resultados
- As medidas capturam todos os resultados de interesse? - Quanta
variao dever ser razoavelmente esperada? - As concluses iriam mudar
se a variao ocorresse? Categorizao dos Custos - Todas as
apropriadas categorias de custos foram includas? - As variveis de
desconto e inflao foram estimadas corretamente ou apropriadamente?
- As concluses se modificam com diferentes estimativas de
custos
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123 Anlise de Sensibilidade e os Diagramas de Tornado ou de
Influncia Os diagramas de tornado so usados para comparar o impacto
de vrias anlise de sensibilidade unidirecionais (one-way sensivity
analyses). A amplitude que tem o maior impacto sobre a resposta
colocada no topo do grfico e o restante abaixo numa ordem
decrescente.
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124 Diagrama de Tornado ou de Influncia
http://www.amcp.org/data/jmcp/2002_V8_I5.pdf
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125 Conduo dos Estudos Farmacoeconmicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
128 Consideraes Finais Farmacoeconomia - constitui-se num mtodo
til para estabelecer valor de intervenes em sade da tentativa de
avaliar o impacto da utilizao do frmaco nos custos mdicos totais.
No momento de registro e lanamento de um novo frmaco o valor
econmico e clnico verdadeiro no completamente conhecido. Mtodos
farmacoeconmicos auxiliam os tomadores de deciso em sade.
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129 Consideraes Finais O campo de pesquisa de farmacoeconomia
est em evoluo e torna-se cada vez mais necessrio na avaliao de
tecnologias em sade. O objetivo de uma avaliao econmica no dever
ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais
eficiente para melhor qualidade no cuidado sade da populao.
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130 Algumas palavras finais... It is important to remember that
the discipline of pharmacoeconomics is still in its infancy and
wide range of fundamental, theoretical and practical issues remain
to be resolved.The manner in which technical issues are adressed is
likely to shape the future structure of pharmacoeconomics. In
particular, a topic of major concern is the technical development
and appropriate role of economic modeling withing
pharmacoeconomics. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)
Slide 131
131 Algumas palavras finais... Pharmaecoeconomics is a young
science and needs much futher development. It needs to keep its
theoretical base within welfare economics and health economics
needs to work more closely within clinicians and other health
professionals. There will be technical developments in
pharmaecoecnomics some of which will be little more than fashions,
some dead ends, but many will develop the science and allow it to
progress. Unlikely many aspects of medical science,
pharmacoeconomics exist not in academic isolation but will be
shaped by changes in social and economic policies. As a social
science improves, pharmacoecnomics will become, quite
appropriately, an increasingly important factor driving health
policy in the future. Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)
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132 Consideraes Finais O objetivo economia no poupar dinheiro,
mas sim o de fazer o mximo com os recursos disponveis. Todos ns
fazemos escolhas, e a avaliao econmica torna tais escolhas
explcitas.
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133 Consideraes Finais Os aspectos econmicos associados
medicina eram secundrios preocupao do mdico, que tinha como
principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente. A preocupao
com a sade e os benefcios das teraputicas continua sendo o foco,
mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importncia da
gesto dos recursos disponveis algo incompatvel com a realidade
atual. DaltioI, MariII, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria
Clnica, 34 (2)
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134 Bibliografia - Livros
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135 Bibliografia - Livros
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136 Bibliografia - Livros
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137 Bibliografia - Livros
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138 Bibliografia - Livros
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139 Bibliografia - Peridicos
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Avaliao de Tecnologias em Sade na rea da Gentica Mdica Prof.
Gicomo Balbinotto Neto Curso de Avaliao de Tecnologias em Sade do
PPGE/UFRGS Introduo Avaliao de Tecnologias em Sade
![Os Modelos de Crescimento Endógeno PROF. GIÁCOMO BALBINOTTO NETO TEORIA MACROECONÔMICA II [A] UFRGS](https://img.document.onl/doc/110x75/552fc0f9497959413d8b7a28/os-modelos-de-crescimento-endogeno-prof-giacomo-balbinotto-neto-teoria-macroeconomica-ii-a-ufrgs.jpg)
