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INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO EM GESTANTES ATENDIDAS NO PRÉ-NATAL DO
CAM / IMIP, RECIFE -PE
LUCIANA MARQUES ANDRETO
RECIFE
LUCIANA MARQUES ANDRETO
AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EXCESSIVO
EM GESTANTES ATENDIDAS EM UM SERVIÇO PÚBLICO DE PRÉ-NATAL, RECIFE -PE
Linha de pesquisa:
Diagnóstico e tratamento dos distúrbios nutricionais na gestação.
Orientadora: Ariani Impieri de Souza
Co-orientador: José Natal Figueiroa
Dissertação apresentada ao Mestrado em
Saúde Materno Infantil do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco, como
requisito parcial à obtenção do grau de
Mestre.
RECIFE
2004
F i ch a ca ta l o gr á f i ca
Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Ana Bove
Andreto, Luciana Marques Avaliação do ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas no serviço
público de pré-natal, Recife, PE. / Luciana Marques Andreto. -- Recife: O autor, 2004.
52 p. il. (figura, tabelas e quadro)
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.
Área de concentração: Saúde da mulher Orientadora: Ariani Impieri de Souza Co-orientador: José Natal Figueiroa
DESCRITORES: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal I. Souza, Ariani Impieri de, orientadora II. Figueiroa, José Natal, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP
NLM WA309
“A metafísica do corpo se entremostra nas imagens. A alma do corpo modula em cada fragmento sua música
de esferas e de essências. Além da simples carne e simples unhas.
Em cada silêncio do corpo identifica-se a linha do sentido universal.
Que a forma breve e transitiva imprime. À solene marca dos deuses e do sonho.
Em que se revela o ser, na transparência do invólucro perfeito.”
(Carlos Drumond de Andrade)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ana Maria e Luiz
Antonio Andreto, pelo dom da vida, a quem
devo minha formação intelectual, meus
valores éticos e morais.
A minha avó Mariazinha que adoçou
meus momentos de amargura com seus sábios
conselhos.
AGRADECIMENTOS A Deus, que me guiou e deu força para superar todas as dificuldades
encontradas nesta longa caminhada e principalmente pela certeza da vitória;
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, apoiaram-me e contribuíram
para a realização deste trabalho, especialmente:
A Dra Ariani Impieri de Souza, minha orientadora, por dividir seus
conhecimentos e experiências de vida, bom humor, valorização das idéias e,
principalmente, pela sua simplicidade e seus conselhos nos momentos difíceis;
Ao Prof. José Natal Figueiroa, meu co-orientador, pela paciência e disposição de
ensinar os enigmáticos caminhos da estatística;
A minha mãe, Ana Maria, pela execução de “tarefinhas” que foram de valiosa
contribuição;
A Coordenação de Enfermagem do IMIP, pelo reconhecimento e oportunidade
oferecida de aperfeiçoar meus conhecimentos.
As amigas:
Cristina Figueira por dividir seus “lanchinhos” e ensinar a teoria que tudo se
resolve numa regra de três;
Maria Celina Morimura pela sua sinceridade e simplicidade desde a minha
época de acadêmica e por me ensinar a “abafar” o caso em algumas
oportunidades;
Eliane Mendes Germano pela teoria de que “se os outros fazem nós também
podemos”;
Lannuze Gomes pela sua determinação;
Rossana Paula pelos seus comentários sempre pertinentes;
E principalmente por vocês compartilharem alguns momentos com seus
“príncipes” e “princesas”.
As colegas do mestrado, principalmente Maria das Graças Cavalcanti que
emana serenidade, paz e tranqüilidade a todos ao seu redor.
Aos meus amigos, especialmente Maria Rosário e Elias Apolinário, que
compreenderam a importância do meu trabalho e perdoaram meu estresse e a
minha ausência nos almoços de quarta-feira.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico do CAM/IMIP, que me
ajudaram na procura dos prontuários e principalmente aos funcionários da
triagem obstétrica que entenderam minha ausência.
A uma pessoa muito especial que me “encontrou” num momento conturbado
da minha vida, “achou” o meu manual de instrução e que caminha, hoje e
sempre, ao meu lado. Leonardo Nogueira, ou simplesmente “Léo” tu non fate il idea
quanto sono felice al lato tuo. Io te voglio bene.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAM Centro de Atenção à Mulher
CD Compact Disc
CDC Centers for Disease Control and Prevention
cm Centímetro
CNS Conselho Nacional de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DP Desvio Padrão
DUM Data da última menstruação
EPI-INFO Programa de Epidemiologia para Microcomputadores
EUA Estados Unidos da América
g Grama
g/dl Gramas por decilitros
Hb Hemoglobina
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG Idade Gestacional
IMC Índice de Massa Corpórea
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IOM Institute of Medicine
Kg Quilograma
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
RMR Região Metropolitana do Recife
RN Recém-nascido
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
WHO World Health Organization
X² Qui quadrado
X Média aritmética
LISTA DE QUADRO, TABELAS E FIGURA págQuadro 1 - Ganho de peso total recomendado e limite superior de ganho ponderal semanal durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
22
Tabela 1- Características biológicas, sociodemográficas e reprodutivas das gestantes atendidas no pré-natal do CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 30 Tabela 2- Distribuição das gestantes de acordo com algumas morbidades associadas. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31 Tabela 3- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 31 Tabela 4- Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes de acordo com o estado nutricional inicial, segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 32 Tabela 5- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal excessivo no segundo trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 35 Tabela 6- Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal excessivo no terceiro trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 37 Tabela 7- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 38 Tabela 8- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 38 Tabela 9- Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 39 Tabela 10- Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 39 Figura 1- Freqüência do ganho de peso semanal excessivo de gestantes, segundo o trimestre gestacional considerando o estado nutricional inicial. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. 33
RESUMO
s recomendações nutricionais durante a gestação devem ser direcionadas
tanto para o suprimento energético adequado da mãe e feto como para o
ganho de peso da gestante. Atualmente o ganho excessivo de peso tem sido, junto com o
ganho insuficiente, objeto de preocupação das autoridades de saúde, visto que ambas as
situações podem estar associadas a resultados desfavoráveis tanto para a mãe como para
a criança. OBJETIVOS: Avaliar a evolução do ganho ponderal excessivo durante a
gestação e a influência de fatores biológicos (idade e estado nutricional inicial), sócio-
demográficos (procedência, escolaridade, situação marital e ocupação), comportamental
(tabagismo), reprodutivos (número de gestações e intervalo intergestacional) e
morbidades associadas (anemia e parasitose intestinal). MÉTODOS: Foi realizado um
estudo longitudinal tipo coorte descritivo em 240 gestantes de baixo risco obstétrico,
acompanhadas durante o pré-natal. Os dados foram obtidos de um banco pré-existente
cuja coleta foi realizada no período de maio de 2000 a julho de 2001. RESULTADOS:
Na avaliação inicial, 48,3% de gestantes eram eutróficas, 25,4% baixo peso e 26,3%
tinham sobrepeso/obesidade, de acordo com o método de Atalah. A maioria das
gestantes (60,4%) possuía mais de 8 anos de estudo, 57,0% estavam na primeira
gestação e entre as que já tinham tido filhos o intervalo intergestacional de 2 anos ou
mais foi observado em 74,5% delas. Duzentos e vinte duas gestantes (92,5%) moravam
com o companheiro. A média do ganho de peso total do segundo e terceiro trimestres
foi de 11,06 (±4,27) kg para o conjunto das gestantes. Não houve diferença entre a
média do ganho de peso semanal do segundo (490g ± 190) e do terceiro trimestre (510g
± 290). O percentual de ganho de peso semanal excessivo (acima do recomendado pelo
A
Instituto of Medicine) apresentou uma tendência de elevação diretamente proporcional
ao estado nutricional inicial, dentro de cada trimestre, mas não houve diferença entre o
segundo e terceiro trimestres, mesmo quando se controlou por estado nutricional inicial.
Após a análise de regressão logística múltipla, apenas o estado nutricional inicial
apresentou associação (p=0,006) com o ganho de peso semanal excessivo no segundo
trimestre. No terceiro trimestre as variáveis que apresentaram associação com o ganho
de peso semanal excessivo foram a escolaridade acima de 8 anos de estudo (p=0,008) e
as gestantes com companheiro (p=0,013). CONCLUSÕES: A freqüência de ganho de
peso semanal excessivo foi alta (46,0%) nas gestantes estudadas. O estado nutricional
inicial teve significativa influência no ganho de peso semanal excessivo durante o
segundo trimestre, enquanto que no terceiro trimestre da gestação o ganho de peso
semanal excessivo foi mais fortemente influenciado pela escolaridade e a situação
marital.
Palavras-chave: 1. Avaliação nutricional 2. Estado nutricional 3. Nutrição materna 4. Ganho de peso 5. Cuidado pré-natal.
ABSTRACT
N utritional recommendations during pregnancy should address adequate
energy provision for both mother and fetus, as well as the weight gain of
the expectant mother. Currently, both excessive weight gain and insufficient weight
gain have been the object of concerns on the part of health authorities, as both situations
may be associated to unfavorable results as much for the mother as for the child.
OBJECTIVES: Assess the evolution of excessive weight gain during pregnancy and the
influence of biological factors (age and initial nutritional state), socio-demographic
factors (origin, schooling, marital status and occupation), behavioral factors (smoking
habits), reproductive factors (number of pregnancies and inter-gestational interval) and
associated illnesses (anemia and intestinal parasitosis). METHODS: A descriptive,
longitudinal cohort study was carried out with 240 expectant mothers with low risk of
obstetric complications, accompanied during the prenatal period. Information was
obtained from a pre-existing databank for which collection was carried out from May
2000 to July 2001. RESULTS: During the initial evaluation, 48.3% of the expectant
mothers were eutrophic; 25.4% were underweight; and 26.3% were overweight or
suffered from obesity in accordance to the method described by Atalah. The majority of
expectant mothers (60.4%) had more than 8 years of schooling; 57.0% were in their first
pregnancy; among those that had previously given birth, an inter-gestational interval of
over 2 years was observed among 74.5%; and 222 expectant mothers (92.5%) lived with
their companions. Average weight gain in the second and third trimesters was 11.06
(±4.27) kg among the total of expectant mothers. There was no difference between the
average weekly weight gain in the second and third trimesters (490g ± 190 and 510g ±
290, respectively). The percentage of excessive weekly weight gain (values above the
recommendations of the Institute of Medicine) exhibited a tendency of elevation
directly proportional to the initial nutritional state within each trimester. There was,
however, no difference between the second and third trimesters, even after controlling
for initial nutritional state. After the multiple logistic regression analysis, the initial
nutritional state alone presented an association (p=0.006) to excessive weekly weight
gain in the second trimester. In the third trimester, the variables that presented an
association to excessive weekly weight gain were schooling, with over 8 years of study
(p=0.008), and expectant mothers with companions (p=0.013). CONCLUSIONS:
Excessive weekly weight gain was high (46.0%) among the expectant mothers studied.
The initial nutritional state had a significant influence on excessive weekly weight gain
during the second trimester. Excessive weekly weight gain in the third trimester was
strongly influenced by schooling and marital status.
Key-words: 1. Nutrition assessment 2. Nutrition status 3. Maternal nutrition 4.Weight gain 5. Prenatal care.
SUMÁRIO Pág
LISTA DE SIGLAS, ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ι
LISTA DE QUADRO, TABELAS E GRÁFICO ιιι
RESUMO ιν
ABSTRACT νι
1. INTRODUÇÃO 02
1.1 Definição e Magnitude do problema 02
1.2 Alteração Nutricional na gestação 04
1.3 Repercussões do ganho insuficiente 05
1.4 Repercussões sobre o ganho excessivo 07
1.5 Avaliação do ganho de peso na gestação 09
2. HIPÓTESES 16
3. OBJETIVOS 18
4. MÉTODOS 20
4.1 Desenho do estudo 20
4.2 Local e População do estudo 20
4.3 Amostra 20
4.4 Período do estudo 21
4.5 Variáveis de análise 21
4.6 Procedimento e técnica 25
4.7 Procedimentos para coleta de dados 26
4.8 Processamento e análise dos dados 26
4.9 Aspectos éticos 27
5. RESULTADOS 29
6. DISCUSSÃO 41
7. CONCLUSÕES 54
8. RECOMENDAÇÕES 56
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58
ANEXOS
1
2
1.II ntrodução
3
1.1 Definição e Magnitude do problema
estado nutricional é definido como a disponibilidade e a utilização de
nutrientes e energia em nível celular (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002),
porém além da dimensão biológica, o estado nutricional expressa uma dimensão (ou
determinação) histórico-social e cultural (TONIAL, 2001). No plano individual ou
biológico o estado nutricional seria o resultado do equilíbrio entre o suprimento de
nutrientes (consumo/ingestão alimentar) e o gasto ou necessidade energética do
organismo, relacionando-se com a capacidade do organismo em utilizar adequadamente
os nutrientes da dieta (ENGSTRON, 2002).
O
A situação nutricional do indivíduo e, por conseguinte, da coletividade seria
considerada normal quando a oferta de nutrientes advinda da alimentação
correspondesse às necessidades metabólicas normais e suas variações induzidas por
sobrecargas fisiológicas, ocupacionais e patológicas (BATISTA FILHO, 1999).
No Brasil, tem-se observado “um antagonismo de tendências temporais entre
desnutrição e obesidade definindo uma das características marcantes do processo de
transição nutricional no país” (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003), de modo que a
obesidade vem sendo considerada um problema emergente de saúde pública em
diversos grupos etários e Regiões do país, particularmente em mulheres (GUNDERSON
e ABRAMS, 1999).
A prevalência de sobrepeso/obesidade entre mulheres adultas no Brasil evoluiu de
22,2% (1974/1975) para 39,1% (1989) e, finalmente, 47,0% (1995/1996),
correspondendo, assim, a um aumento de 112%, corrigindo o déficit ponderal dessas
4
mulheres, com exceção do Nordeste rural onde a prevalência de mulheres com baixo
peso continua alta (KAC, 2001; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003). No município de
São Luís-MA, no período entre 1997 e 1998, realizou-se uma investigação sobre o
diagnóstico da situação nutricional de mulheres. Em 1.953 mulheres analisadas
constatou-se que 16% destas apresentavam Índice de Massa Corpórea (IMC) menor que
18,5(correspondente a níveis de baixo peso) e 5% eram desnutridas, a prevalência de
sobrepeso foi de 18%, e 1,2% eram obesas (TONIAL, 2001).
Em 1997 no Estado de Pernambuco, realizou-se um inquérito sobre o diagnóstico da
situação de saúde, nutrição, alimentação e condições socioeconômicas com 7.748
pessoas, entre as quais 2.280 eram mulheres em idade fértil (10 a 49 anos). Os dados
encontrados revelaram que: 25% das mulheres eram anêmicas (hemoglobina < 12g/dl),
a prevalência de baixo peso (IMC < 20) foi de 14,4% e a prevalência de sobrepeso e
obesidade em mulheres com mais de 18 anos foi de 39,5% (BATISTA FILHO e
ROMANI, 2002).
Durante a última década, a prevalência de mulheres obesas tem crescido abruptamente
tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, inclusive durante a gravidez
(CNATTINGIUS et al., 1998; NUCCI et al., 2001a). Atualmente já existem fortes
indícios de que o estado nutricional materno no período periconcepcional e durante a
gravidez, bem como o estado nutricional da criança nos primeiros anos de vida, são
fatores determinantes da saúde de um indivíduo durante toda a vida (BARKER, 2003).
Números excessivos ou reduzidos no ganho de peso gestacional podem, ambos, inter-
relacionar-se com distúrbios gestacionais (NUCCI et al. 2001a; MACÉA; KRONFLY e
MESERANI; 1996).
5
Um estudo com 746 gestantes que realizaram o pré-natal na Escola Paulista de
Medicina, no período de 1987 a 1988, foi observado uma elevada percentagem (35%)
de grávidas com desvios nutricionais, sendo 28,4% obesas e 7,1% desnutridas
(UCHIYAMA et al.., 1992). O mesmo se observou em outro estudo sobre o estado
nutricional na gestação, realizado em 6 capitais brasileiras (Fortaleza, Salvador, Rio de
Janeiro, Porto Alegre, São Paulo e Manaus) no período entre 1990 e 1994, onde se
constatou que 24,7% das 5.314 gestantes apresentavam sobrepeso/obesidade pré-
gestacional enquanto a taxa de magreza (ou baixo peso materno) foi de apenas 5,7%
(NUCCI et al., 2001b).
No ano 2000, dados da Secretaria de Saúde de Pernambuco, evidenciaram que
aproximadamente 32% das 46.692 gestantes encontravam-se com baixo peso no
primeiro e segundo trimestre gestacional de acordo com os critérios de Rosso
(PERNAMBUCO, 2000). A ocorrência da obesidade em mulheres adultas tanto em
Pernambuco como na Região Metropolitana do Recife se situa em torno 13,5%
(BATISTA FILHO e ROMANI, 2002).
1.2 Alteração Nutricional na gestação
Durante a gestação várias alterações fisiológicas ocorrem no organismo materno. Os
níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos estão alterados pela ação dos hormônios, por
alterações do volume plasmático e por variações na função renal. As concentrações de
nutrientes no sangue e plasma aparentemente diminuem devido à expansão do volume
plasmático, porém as quantidades totais circulantes podem estar elevadas (SAUNDERS,
NEVES e ACCIOLY, 2003). Esse aumento do suporte de energia materna é necessário
6
para manter o equilíbrio entre as necessidades da mãe e do feto. Caso contrário
ocorreria um estado de competição biológica comprometendo o bem-estar de ambos
(IOM, 1990; MARCHIANO e URAL, 2002; SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003;
KING, 2003). Sendo assim, as recomendações nutricionais durante o pré-natal devem
ser direcionadas para dois focos: o consumo energético pelo organismo e o ganho de
peso durante a gestação (MARCHIANO e URAL, 2002; SAUNDERS, NEVES e
ACCIOLY, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda um aumento do consumo de
energia em torno de 200/300 kcal por dia durante a gestação, perfazendo um custo
energético total de 80.000 kcal divididos ao longo dos 280 dias ou 40 semanas de
gestação (WHO, 1995). Portanto, uma adequada ingestão energética se traduz num
ganho ponderal gestacional satisfatório (SAUNDERS, NEVES e ACCIOLY, 2003).
Desse modo, o ganho de peso durante a gestação expressa o crescimento fetal, a
expansão de tecidos materno (placenta, tecido adiposo, útero e mamas), o aumento de
líquido extracelular e do volume sangüíneo e a formação de líquido amniótico (IOM,
1990; WHO, 1995).
1.3 Repercussões do ganho insuficiente
Muitos autores concordam que o inadequado ganho de peso durante a gestação tem
implicações imediatas e a longo prazo sobre a saúde do binômio mãe-feto e
tradicionalmente o baixo peso materno sempre foi considerado como fator de risco para
as complicações e resultados adversos ocorridos na gestação, particularmente o baixo
peso ao nascer (SIQUEIRA et al., 1977; BARROSO et al., 1999; POLETTI et al.,
7
2000; NUCCI et al., 2001a; NUCCI et al., 2001b; ZELAYA, GODOY e ESPERANZA,
2003).
A subnutrição durante a gestação pode alterar as características do crescimento fetal e
da placenta. No processo de adaptação à desnutrição, o feto sofre alterações
permanentes em sua fisiologia, estrutura e metabolismo orgânico. Neste período, o
ganho insuficiente de peso pode estar associado a riscos fetais como o baixo peso ao
nascer, a prematuridade e a restrição do crescimento intra-uterino (IOM, 1990). A má
nutrição intra-útero tem sido apontada ainda como um fator de risco para o
desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas na vida adulta tais como: doenças
circulatórias e diabetes mellitus (IOM, 1990; WOLFE, SOBAL, FRONGILLO e
WILLIAMSON, 1997; ALVES e FIGUEIRA, 1998). Segundo ALVES e FIGUEIRA
(1998), o controle da subnutrição infantil deveria ter início na própria assistência pré-
natal.
Para conhecer o efeito do ganho ponderal gestacional sobre o feto, BARROSO et al.
(1999), realizaram um estudo com 171 gestantes da cidade de Cienfuegos – Cuba. Foi
observada uma relação significativa entre o ganho de peso materno e o peso do recém-
nascido, de modo que as gestantes que ganharam peso igual ou superior a oito quilos,
independente do grau de desnutrição no início da gestação, apresentaram melhores
resultados sobre o peso do recém-nascido. Corroborando com esses resultados, LEIS-
MÁRQUEZ e GUZMÁN-HUERTA (1999) afirmam que em países em
desenvolvimento, onde a desnutrição protéica materna é elevada, a média de peso ao
nascer é de 2,8kg diferentemente em países desenvolvidos onde se observa média de
peso em torno de 3,3kg.
8
Em estudo realizado por SIEGA-RIZ, ADAIR e HOBEL (1996) com 7.589 gestantes
predominantemente hispânicas, casadas, com baixo nível de escolaridade e residentes
em Los Angeles foi observada uma tendência no aumento de risco de parto prematuro
associado com baixos índices de Índice de Massa Corporal (IMC). De acordo com essa
pesquisa, o ganho de peso insuficiente durante o terceiro trimestre aumentou em 75% o
risco de trabalho de parto prematuro e o baixo peso pré-gestacional continuou sendo um
preditor positivo para o parto prematuro. Em outro estudo semelhante realizado na
Argentina com 712 gestantes desnutridas (IMC menor que 19,9), observou-se uma
associação significativa entre o ganho de peso gestacional inadequado e a
prematuridade (POLETTI et al., 2000).
Recente revisão da literatura sobre os fatores socioculturais e comportamentais no
ganho ponderal durante a gestação, sugere que o ganho inadequado de peso está
associado ao tabagismo, consumo excessivo de álcool, além de certas características
psicossociais como: depressão, ansiedade e baixos níveis de auto-estima (HICKEY,
2000). Um estudo de coorte realizado por STRYCHAR et al., 2000 constatou que
fatores psicossociais e estilo de vida também estão associados ao ganho de peso
gestacional inadequado: insuficiente ou excessivo.
1.4 Repercussões sobre o ganho excessivo
No extremo oposto à desnutrição situa-se a obesidade, uma entidade que, por algum
distúrbio metabólico, conduz o aumento de peso a valores acima da média para a altura
considerada, tendo como manifestação final o excesso de tecido adiposo no organismo
(UCHIYAMA et al., 1992). A obesidade está associada ao risco de desenvolver doenças
9
crônicas, incluindo doenças coronarianas, hipertensão arterial e diabetes mellitus
(NUCCI et al., 2001a) além de redução da fertilidade, câncer endometrial e osteoartrose
da coluna e joelhos (GUNDERSON e ABRAMS, 1999).
Recentes estudos têm demonstrado que aproximadamente 25% das mulheres estão em
situação de sobrepeso no momento da concepção e o peso excessivo durante a gestação
exerce um efeito estatisticamente significante no aumento das taxas de partos
operatórios bem como aumento dos riscos de resultados perinatais desfavoráveis, como
maior prevalência de fetos macrossômicos (NUCCI et al., 2001b), aumento no risco de
desproporção céfalo-pélvica, trauma, asfixia e morte perinatal (IOM, 1990;
CNATTINGIUS et al., 1998). Além disso, o peso excessivo durante a gestação pode
aumentar a ocorrência de retenção de peso pós-parto, maior associação com diabetes
mellitus gestacional, distúrbios hipertensivos e infecção do trato geniturinário (KAC,
2001; SEBIRE et al., 2001; NUCCI et al., 2001b; MARCHIANO e URAL, 2002;
YOUNG e WOODMANSEE, 2002).
Em uma amostra de 1.129 gestantes americanas eutróficas ou com baixo peso (IMC
inicial inferior a 26), observou que 35% delas tiveram ganho de peso acima do limite
recomendado(16 kg) pelo Institute of Medicine (IOM) (PARKER e ABRAMS, 1993).
Em outro estudo, com 4.218 mulheres americanas saudáveis com desfecho favorável da
gestação (crianças nascidas vivas por parto vaginal a termo, com tamanho adequado
para a idade gestacional e peso médio de 3.404g) observou-se que o peso gestacional
total excedeu a recomendação do IOM em 49% das mulheres eutróficas, 70% das
mulheres com sobrepeso e 57% das obesas (CARMICHAEL, ABRAMS e SELVIN,
1997).
10
No período de 1997 a 2000, foram selecionadas 8.250 mulheres para participar de um
programa denominado PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System), no
Colorado-EUA. Observou-se nesta ocasião que 62% das gestantes ganharam peso
inadequado de acordo com o IOM (1990), sendo que 22,4% apresentaram peso
insuficiente e 39,6% peso em excesso (WELLS e MURRAY, 2003).
O ganho de peso durante a gestação e seu impacto sobre o risco de obesidade indicam
que, tanto o ganho excessivo de peso como a mudança de estilo de vida após o parto,
influenciam no aparecimento da obesidade em mulheres em idade fértil (FEIG e
NAYLOR, 1998; GUNDERSON e ABRAMS, 1999; KAC, 2001; ROONEY e
SCHAUBERGER, 2002). Corroborando com estes achados, HARRIS et al. (1997) ao
analisarem 3.507 mulheres multíparas inglesas, evidenciaram que a gestação pode estar
associada com permanentes aumentos no peso corporal materno, simplesmente porque
este é um período em que ocorre um balanço energético positivo, no qual algumas
mulheres ganham peso em excesso.
1.5 Avaliação do ganho de peso na gestação
A avaliação do estado nutricional durante a gestação pode ser realizada por diversas
medidas antropométricas; tornando amplo o debate sobre a escolha de indicadores
(IOM, 1990; WHO, 1995; PAXTON et al., 1998). Para uma adequada avaliação do
diagnóstico nutricional, do ponto de vista antropométrico, faz-se necessário utilizar
dados relativamente simples de serem coletados, de fácil obtenção e padronização como
o peso e a altura (WHO, 1995; ENGSTRON, 2002; BRASIL e DEMARCHI, 2003).
11
O peso e altura são dados antropométricos que podem ser analisados separadamente ou
em conjunto para calcular o índice de massa corporal (IMC) também chamado de índice
de Quételet, representado pela razão entre o peso relativo e estatura elevada ao
quadrado. Este indicador é de grande utilização na prática ambulatorial devido a sua
facilidade na realização e comparação entre indivíduos adultos de diferentes estaturas e
por ter boa correlação com diferentes indicadores de medidas de composição corporal
(massa e percentual de gordura corporal, dobras cutâneas subcapsular e triciptal e
circunferência abdominal) (ANJOS, 1992).
O IMC pré-gestacional e o ganho ponderal gestacional são tradicionalmente adotados
como ferramentas clínicas devido a sua capacidade preditora de risco para baixo peso ao
nascer e complicações na gestação (ABRAMS, CARMICHAEL e SELVIN, 1995;
WHO, 1995; NUCCI et al., 2001a), embora FEIG e NAYLOR (1998) acreditem que
esta relação entre o ganho de peso materno durante a gestação e o peso do recém-
nascido seja muito complexa, pois existem muitos fatores que interferem no resultado
tais como: uso de drogas, inadequada assistência pré-natal, gravidez na adolescência e
tabagismo entre outros.
Uma adequada classificação nutricional permite melhor identificação dos riscos
associados à desnutrição e obesidade além de evitar um aumento de peso materno
desnecessário (MARCHIANO e URAL, 2002). O monitoramento da evolução ponderal
e o aconselhamento nutricional são fundamentais para o controle adequado do ganho
ponderal gestacional (GUNDERSON e ABRAMS 1999; POLLEY, WING e SIM
2002).
12
Durante a assistência pré-natal é possível identificar as gestantes com inadequação do
estado nutricional através da monitorizarão do ganho de peso e adotar medidas
profiláticas e terapêuticas, possibilitando a recuperação nutricional de gestantes
desnutridas, bem como, o controle do ganho de peso nas gestantes com
sobrepeso/obesidade, reduzindo assim, as taxas de partos operatórios e evitando a
retenção de peso pós-parto e suas conseqüências (COGSWELL et al., 1995; YOUNG e
WOODMANSEE, 2002; BRASIL e DEMARCHI, 2003; LACERDA e LEAL, 2004).
Desta forma, o controle do ganho ponderal materno representa um importante fator de
influência sobre a evolução da gestação (MACÉA; KRONFLY e MESERANI, 1996
SAUNDERS e BESSA, 2003).
Desde 1920 a magnitude do ganho de peso durante a gestação tem sido assunto
polêmico e os padrões nutricionais recomendados vêm sofrendo muitas mudanças (IOM
1990; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000; KAC, 2001). Inicialmente acreditava-
se que o ganho de peso total deveria ficar em torno de 4 a 6 kg. A partir de meados do
século passado a recomendação de ganho de peso gestacional vem aumentando
consideravelmente, sempre com base no benefício potencial para a saúde fetal
(SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003). Nas décadas de 40 e 50, vigorou nos
Estados Unidos à prática de restringir o ganho de peso total durante a gestação a menos
de 9 kg, com a intenção de reduzir os riscos de toxemia e distócias que se acreditava
ocorrer mais comumente em fetos grandes (IOM, 1990; ABRAMS, ALTMAN e
PICKETT, 2000; SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003).
Essa política de restrição severa do ganho ponderal mudou a partir de 1960 quando os
especialistas norte-americanos começaram a observar que as altas taxas de mortalidade
13
infantil e o retardo mental estavam associados ao baixo peso ao nascer (IOM, 1990;
ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000). Em 1970, uma revisão feita pela National
Academy of Sciences (IOM, 1990), concluiu que a restrição de peso materno resultava
em efeitos deletérios para o feto, como prematuridade e baixo peso ao nascer.
Recomendaram então um aumento no ganho de peso total de 9 kg para 11 kg
(GUNDERSON e ABRAMS, 1999; ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000;
SAUNDERS, ACCIOLY e LACERDA, 2003).
Em 1985, Pedro Rosso publicou um estudo com 262 mulheres chilenas e norte-
americanas, e constatou que as gestantes com baixo peso tiveram recém-nascidos com
peso médio de 3.300 gramas somente quando alcançavam um mínimo de 14 kg de
aumento de peso durante a gestação, atingindo 120% do padrão peso/estatura. Com base
nessa pesquisa, criou-se a Curva de Rosso. Esta curva é baseada na adequação de peso
em relação à estatura, de acordo com a idade gestacional (ROSSO, 1985).
Esse aumento de peso combinado com a necessidade de conhecimento sobre a relação
entre o ganho ponderal gestacional e resultados materno-fetais, levou o IOM a
reexaminar as recomendações nutricionais (ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000).
Em 1990, o IOM, publicou um documento recomendando que o ganho de peso durante
a gestação fosse diferenciado segundo o estado nutricional pré-gestacional. Desta forma,
gestantes com IMC normal (entre 19,9 e 26,0) deveriam ganhar de 11,5 kg a 16 kg,
gestantes com baixo peso (IMC <19,8) o ganho ponderal seria em torno de 13 a 18 kg,
gestantes com sobrepeso (IMC entre 26,1 e 29,0) o ganho de peso deveria ser entre 7 kg
e 11,5 kg e as obesas (IMC>29) um ganho aceitável de até 6,8 kg (IOM, 1990).
14
Estas recomendações propostas, com o objetivo de restabelecer os estoques de gordura
corporal em mulheres desnutridas e minimizar os ganhos de gordura em mulheres
obesas, (LEDERMAN et al., 1997) foram amplamente adotadas, porém não
universalmente aceitas (ABRAMS, ALTMAN e PICKETT, 2000).
ATALAH et al., (1997), com a intenção de corrigir as distorções observadas pelo uso da
Curva de Rosso, elaboraram um novo instrumento baseado no IMC por idade
gestacional. Nas nove primeiras semanas de gestação, os limites de normalidade para o
estado nutricional são os mesmos estabelecidos pela OMS para mulheres não gestantes:
IMC < 20 (baixo peso); IMC entre 20 a 24,9 (normal); IMC entre 25 a 29,9 (sobrepeso)
e IMC >30 (obesidade). A partir da décima semana, os autores estimaram o ganho
cumulativo de peso que se associavam ao menor risco materno fetal e transformaram
esse ganho em unidades de IMC, permitindo a possibilidade de avaliação do estado
nutricional em qualquer momento da gestação (ATALAH et al., 1997).
No Brasil, entre os anos de 1980 e 2000, o Ministério da Saúde (MS) preconizava a
utilização da Curva de Rosso. A partir do ano de 2000, passou-se a adotar a Curva de
Adequação Percentilar do ganho de peso em função da idade gestacional, para os casos
em que o peso pré-gestacional é conhecido. Quando o peso prévio à gestação é
desconhecido, utiliza-se uma tabela de referência da relação de peso/altura com valores
pré-estabelecidos segundo a idade gestacional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Este
instrumento foi proposto por Fescina, em 1983, a partir de um estudo realizado com 43
gestantes uruguaias de classe média e com peso pré-gestacional adequado para a altura.
Com base nos achados, o ganho de peso recomendado ficaria entre 8 e 16 kg para todas
15
as gestantes independente do seu estado nutricional pré-gestacional (SAUNDERS e
BESSA, 2003).
Deste modo, as modificações implícitas na causalidade da desnutrição e da obesidade
no país e a surpreendente escala de magnitude alcançada por estes distúrbios, nos
diferentes estratos de sua população apontam a necessidade urgente de uma ampla
revisão das prioridades e das estratégias de intervenção da saúde pública brasileira no
campo da nutrição (MONTEIRO e MONDINI, 2001) e, particularmente, na situação
nutricional das gestantes da Região Nordeste. Diante da escassez de estudos sobre o
assunto em nossa região, considera-se fundamental conhecer os fatores associados ao
ganho de peso excessivo em gestantes atendidas no pré-natal de um serviço de saúde da
cidade do Recife.
16
17
2.HH ipóteses
18
estado nutricional no início da gestação, bem como algumas variáveis
biológicas, sociodemográficas, obstétricas e comportamentais, estão associadas
com ganho ponderal excessivo no segundo e terceiro trimestre da gestação.
O
19
3.OO BJETIVOS
20
3.1 OBJETIVO GERAL
valiar a evolução do ganho ponderal durante a gestação e sua associação
com variáveis biológicas, sociodemográficas, reprodutivas,
comportamental e morbidades associadas, em gestantes atendidas no ambulatório do
Centro de Atenção a Mulher-IMIP.
A
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Descrever as características biológicas (idade e estado nutricional inicial)
sociodemográficas (procedência, situação marital, ocupação e escolaridade),
comportamental (tabagismo), reprodutivas (número de gestações e intervalo
intergestacional) e morbidades associadas (anemia e enteroparasitoses) das
gestantes;
2. Avaliar o ganho ponderal total e semanal no segundo e terceiro trimestres
gestacionais;
3. Avaliar o ganho ponderal total e semanal no segundo e terceiro trimestres
gestacionais, controlando o estado nutricional inicial;
4. Determinar a freqüência do ganho ponderal semanal excessivo no segundo e
terceiro trimestres gestacionais considerando o estado nutricional inicial;
5. Estudar a associação entre as características biológicas, sociodemográficas,
comportamentais e reprodutivas e o ganho ponderal semanal excessivo no
segundo e terceiro trimestre de gestação.
21
44.. MM ÉTODOS
22
4.1 DESENHO DO ESTUDO
oi realizado um estudo observacional analítico longitudinal do tipo coorte
descritiva com dados secundários de um estudo anterior (SOUZA, 2002).
Os estudos de coorte descritivos são desenhos utilizados quando só um grupo é seguido
e atributos de interesse são registrados enquanto eles mudam no tempo (EBRAHIM e
SULLIVAN, 1996).
F
4.2 LOCAL e POPULAÇÃO DO ESTUDO Os dados foram coletados no ambulatório de pré-natal do Centro de Atenção á Mulher
(CAM) do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP). O IMIP é uma instituição
de caráter filantrópico, que além do caráter assistencial, é voltada para o ensino e a
pesquisa, localizada na cidade do Recife, estado de Pernambuco. O Recife ocupa uma
área de 220km2 de extensão e sua população é constituída de 1.437.189 (IBGE, 2001).
A clientela do CAM-IMIP é em geral composta por mulheres de baixa renda e
provenientes, em sua maioria, da própria cidade do Recife ou da Região Metropolitana.
4.3 AMOSTRA
A amostra foi constituída de gestantes de baixo risco que realizaram o pré-natal no
CAM-IMIP no período de maio de 2000 a julho de 2001. Foi considerada gestante de
baixo risco àquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido
não tenha maior chance de ser atingido que a média da população considerada
(SANTOS et al., 2001). Das 347 gestantes existente no banco de dados inicial, foram
excluídas:
23
• 42 gestantes com idade menor de 18 anos;
• 65 gestantes cujos pesos não estavam registrados nos prontuários.
Ficaram, portanto, disponíveis para a análise o total de 240 gestantes. O banco de dados
foi completado com os registros dos pesos maternos obtidos dos prontuários.
4.4 PERÍODO DO ESTUDO
O estudo foi realizado entre outubro de 2003 a outubro de 2004.
4.5 VARIÁVEIS DE ANÁLISE
Variáveis dependentes (resposta)
Ganho de peso total: variável contínua, medida em quilogramas (Kg) e obtida pela
diferença de peso da última consulta do terceiro trimestre e da primeira consulta do
segundo trimestre.
Ganho de peso semanal: variável contínua, medida em Kg e registrada a partir da 14ª
semana de gestação, e ao longo da gestação durante as consultas, obtida pelo quociente
entre a diferença de pesos da primeira e da última consulta do trimestre gestacional
considerado (segundo ou terceiro) e o intervalo de tempo (em semanas) decorrido entre
essas consultas.
24
Ganho de peso semanal excessivo: variável nominal dicotômica categorizada em:
“sim” para as gestantes que apresentaram ganho de peso semanal acima do limite
superior e “não” para as demais.
O limite superior do ganho de peso semanal foi calculado de acordo com o modelo
apresentado por STULBACH (2004) que utiliza os critérios recomendados pelo
Institute of Medicine (1990).
O cálculo do limite superior do ganho de peso semanal foi feito para cada categoria de
estado nutricional inicial e realizado em duas etapas:
Subtração entre o limite superior do ganho de peso total recomendado e ganho do
primeiro trimestre de gestação estimado;
O resultado da etapa anterior foi dividido pela duração (em semanas) do segundo e
terceiro trimestres.
As recomendações do ganho de peso e o limite superior do ganho de peso semanal
calculado são apresentados no quadro a seguir:
Quadro 1 - Ganho de peso recomendado pelo IOM e limite superior de ganho ponderal semanal durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial.
Estado nutricional inicial
Ganho total estimado (kg)
1ºtrimestre
(1)
Ganho semanal (kg)
2º e 3º trimestre
(2)
Ganho total (limite
superior)
(3)
Limite superior do ganho ponderal
semanal (2ºe 3ºtrimestre)*
(4) Baixo peso
Normal
Sobrepeso
Obesa
2,3
1,6
0,9
-----
0,5
0,4
0,3
0,3
12,5-18,0
11,5-16,0
7,0-11,5
≥ 7,0
0,58
0,53
0,39
0,39
* O limite superior (L.S.) do ganho ponderal foi estimado através da equação: (4) = L.S. ganho total (3) – ganho no 1º trimestre (1)
número de semanas do 2º e 3º trimestres (27 semanas)
25
Variáveis independentes (explicativas)
• Idade materna: variável contínua, registrada de forma discreta, em anos completos,
referidos pela mulher no momento que foi incluída no estudo e conferida para fins
de validação, pela data de nascimento.
• Estado nutricional inicial: variável contínua classificada segundo o IMC, através
do peso da primeira consulta* e categorizada para fins de análise em: baixo peso,
peso adequado, sobrepeso/obesidade, adotando-se os níveis de corte proposto por
ATALAH et al., 1997 (ANEXO 1).
*Foi considerada a primeira consulta do segundo trimestre de gestação, uma vez que
não havia registro dos pesos do primeiro trimestre em 37,5% dos prontuários.
• Procedência: local onde a gestante reside. Registrada como variável nominal
dicotômica classificada de acordo as seguintes categorias: Recife; Outras
localidades.
• Situação marital: estado civil declarado pela gestante. Registrada como variável
nominal dicotômica e categorizada como: com companheiro; sem companheiro.
• Ocupação: ocupação principal referida pela gestante. Registrada como variável
nominal dicotômica, com as seguintes categorias: trabalha fora de casa; não trabalha
fora de casa.
26
• Escolaridade: anos completos de estudo referidos pela gestante. Registrada como
variável numérica discreta e, para fins de análise, categorizada adotando-se as
seguintes categorias:
≤ 4 anos
5-8 anos
>8 anos;
• Tabagismo: variável indicadora do hábito de fumar da gestante. Registrada com as
categorias: “sim” para as gestantes que tinham o hábito de fumar durante a gestação
e “não” para as demais.
• Número de gestações: número de vezes que a gestante engravidou incluindo a
gestação atual. Registrada como variável numérica discreta. Para a análise de
regressão, foi categorizada em “primigesta” para aquelas que se encontravam na
primeira gestação e “multigesta” para as demais.
• Intervalo intergestacional: tempo (em anos) decorrido entre o término da última
gestação e o início da atual. Registrada como variável numérica discreta e
categorizada em:
< 2 anos
2 a 5 anos;
≥ 5 anos;
27
• Anemia: variável indicadora da concentração de hemoglobina da gestante.
Categorizada como “sim” para concentração de hemoglobina < 11,0g/dl; “não”para
concentração de hemoglobina ≥ 11,0g/dl (WHO, 2001).
• Enteroparasitoses: variável indicadora da presença ou ausência de qualquer
parasito intestinal, revelado por um único exame coproparasitológico (método de
Hofman) e em uma única amostra de fezes. Categorizada como: “presença” quando
o método revelou a presença de pelo menos um parasito; “ausência” quando o
exame não revelou a presença de parasitos.
• Trimestre gestacional:variável definida durante o processo de análise para indicar
se a gestante estava no segundo trimestre de gravidez ( 14–27 semanas de gestação)
ou no terceiro trimestre (≥ 28 semanas de gestação).
4.6 PROCEDIMENTO E TÉCNICA
Para a aferição dos dados antropométricos (peso e altura) realizada na pesquisa original,
foi utilizada balança digital da marca Filizola®, modelo PL – 150 com antropômetro
(Personal Line acuidade de 100g e capacidade máxima de 150 kg). O peso foi coletado
em cada consulta pré-natal. As mulheres foram pesadas sem sapatos e com roupas leves.
A estatura da gestante foi obtida na primeira consulta pré-natal.
28
4.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Foi construído um banco de dados secundário com as variáveis de interesse a partir do
banco original construído no EPI INFO 6.04 b. Ademais, foram acrescentados dados do
peso das gestantes medidos a cada consulta de pré-natal. Estes dados foram coletados
dos prontuários e anotados em formulário estruturado confeccionado para este fim
(ANEXO 2). Por medidas de segurança foi feita cópia adicional do arquivo em
disquetes e compact disc (CD).
4.8 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente foi realizada uma descrição das gestantes quanto às características
biológicas, sociodemográficas, reprodutivas e comportamentais, utilizando o programa
EPI INFO 2002.
A comparação das médias do ganho de peso total e semanal entre os trimestres
gestacionais foi avaliada pelo teste t de Student. Para comparar as médias do ganho de
peso total em cada estado nutricional foram utilizados os testes ANOVA e Turkey.
O teste Qui-quadrado de tendência foi utilizado para verificar o comportamento da
percentagem de ganho de peso semanal excessivo, segundo o estado nutricional inicial,
no segundo e terceiro trimestre de gravidez. O teste de McNemar foi utilizado para
comparar as proporções correlacionadas do ganho de peso semanal excessivo do
segundo com o terceiro trimestre de gravidez, levando em consideração o estado
nutricional inicial.
29
A associação entre as variáveis explicativas e as variáveis respostas foi avaliada pela
regressão logística simples (univariada) e múltipla (multivariada). Essa foi realizada
com as variáveis que na análise univariada, apresentaram uma probabilidade de
significância menor de 25%, conforme a recomendação de HOSMER e LEMESHOW
(1998) com o objetivo de encontrar quais os fatores mais fortemente associados com o
desfecho. Em todos os testes, foi adotado o nível de significância de 5%.
4.9 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do IMIP
registrado no CEP sob o número 240 em 10/10/2003 (ANEXO 3).
30
5. RR ESULTADOS
31
descrição das características biológicas, sociodemográficas,
comportamental e reprodutivas mensuradas nas 240 gestantes
selecionadas para o estudo encontram-se na Tabela 1.
A
Verifica-se que aproximadamente 50,0% das gestantes apresentavam estado nutricional
adequado para idade gestacional e 26,3% delas foram classificadas como sobrepeso
/obesidade de acordo com os critérios propostos por Atalah et al. (1997).
A idade variou de 18 a 39 anos com uma mediana de 23 anos. Observou-se bom nível
de escolaridade nesta população, onde 60,4% das gestantes tinham mais de oito anos de
estudo e apenas 10,0% tinham 4 anos ou menos de estudo.
Quase as totalidades das mulheres moravam com o companheiro 92,5%. Em relação ao
número de gestações, 57,5% estavam na primeira gestação. Entre as que já tinham tido
filho, o intervalo intergestacional acima de dois anos foi observado em 74,5%.
32
Tabela 1. Características biológicas, sociodemográficas e reprodutivas das gestantes atendidas no pré-natal do CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Características n %Idade (em anos) < 25 140 58,3 ≥ 25 100 41,7Total 240 100,0 Estado nutricional inicial* Baixo peso 61 25,4 Adequado 116 48,3 Sobrepeso/ Obesidade 63 26,3Total 240 100,0 Procedência Recife 123 51,2 Outras localidades 117 48,8Total 240 100,0 Situação marital Com companheiro 222 92,5 Sem companheiro 18 7,5Total 240 100,0 Ocupação Trabalha fora de casa 97 40,4 Não trabalha fora de casa 143 59,6Total 240 100,0 Escolaridade (anos de estudo completos) ≤ 4 24 10,0 5 – 8 71 29,6 > 8 145 60,4Total 240 100,0 Tabagismo Sim 14 5,8 Não 226 94,2Total 240 100,0 Número de gestações 1 138 57,5 2 56 23,3 3 27 11,3 ≥ 4 19 7,9Total 240 100,0 Intervalo inter gestacional (em anos) < 2 26 25,5 2 – 5 45 44,1 ≥ 5 31 30,4Total 102 ** 100,0* segundo IMC para a idade gestacional proposto por ATALAH et al. (1997). ** referente às 102 mulheres com gestação prévia.
33
Aproximadamente 54% das gestantes apresentavam anemia (Hb < 11,0 g/dl) e 70,0%
apresentaram exames negativos para parasitose intestinal. (Tabela 2)
Tabela 2. Distribuição das gestantes de acordo com algumas morbidades associadas. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Morbidades associadas n %Anemia (Hb < 11,0g/dl) Sim 128 53,3 Não 112 46,7Total 240 100,0 Enteroparasitoses Presença 68 30,1 Ausência 158 69,9Total 226 * 100,0* 14 pacientes não foram encontrados informações sobre as enteroparasitoses. Não houve diferença estatisticamente significante entre a média de ganho de peso
semanal do segundo trimestre (490g ±190g) e do terceiro trimestre (510g ± 290g) (Teste
t de Student: -1,31 p=0,192; Tabela 3).
Tabela 3. Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Trimestre gestacional
X Ganho de peso
total (kg)
X Número de
semanas
X Ganho de peso semanal*
(kg)
2° (14 a 27 semanas) 6,55(±2,88) 13,23(± 2,12) 0,490 (± 0,19)
3° (28 a 42 semanas) 4,51(± 2,54) 8,93(± 2,19) 0,510(± 0,29)
Total 11,06(± 4,27) 22,17(± 2,21) 0,500(± 0,19) * Teste t de Student: - 1,31 ρ= 0,192
34
A tabela 4 mostra que não se verificou diferença estatisticamente significante, pelo teste
t de Student, entre os ganhos médios semanais de peso do segundo e do terceiro
trimestre mesmo quando se controlou o estado nutricional inicial (p=0,144 para baixo
peso; p=0,181para eutrófica; p= 0,405 para sobrepeso/obesa). A análise de variância
(ANOVA) mostra que o ganho de peso total apresentou diferenças estatisticamente
significantes entre as três categorias do estado nutricional (p=0,029). O teste de
comparações múltipla de Turkey mostrou que as mulheres com sobrepeso/obesidade
tiveram um ganho de peso total estatisticamente menor do que as mulheres com baixo
peso e com peso adequado (p<0,05) e que a diferença de ganho de peso entre as
mulheres com baixo peso e peso adequado não foi estatisticamente significante
(p>0,05).
Tabela 4. Média do ganho ponderal total e semanal das gestantes de acordo com o estado nutricional inicial, segundo o trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Estado
nutricional inicial
X Ganho de peso total*
(kg)
X Ganho de peso
semanal (kg)
t de Student
p
Baixo peso 2° trimestre 6,65(±2,72) 0,499(±0,18) 0,144 3° trimestre 5,00(±2,82) 0,550(±0,30) Total 11,65(±4,57) 0,520(±0,19) Adequado
2° trimestre 6,85(±2,91) 0,508(±0,18) 0,181 3° trimestre 4,56(±2,32) 0,543(±0,29) Total 11,41(±3,90) 0,516(±0,17) Sobrepeso/obesa 2° trimestre 5,90(±2,92) 0,456(±0,21) 0,405 3° trimestre 3,95(±2,55) 0,429(±0,24) Total 9,85(±4,44) 0,444(±0,19)
p=0,029 ANOVA * Teste de Turkey: Sobrepeso/obesa difere de baixo peso e peso adequado p<0,05. Baixo peso não difere de peso adequado p> 0,05.
35
A figura 1 apresenta as distribuições da freqüência do ganho de peso semanal excessivo
segundo o estado nutricional inicial no segundo e terceiro trimestre gestacional. O teste
Qui-quadrado de tendência mostra que a freqüência de ganho de peso semanal
excessivo aumentou de maneira significante em função do estado nutricional inicial
apenas no segundo trimestre gestacional (p= 0,001). A comparação das proporções
correlacionadas do ganho de peso semanal excessivo de cada estado nutricional entre o
segundo e terceiro trimestre gestacional, não apresentou diferença estatisticamente
significante pelo Teste de McNemar em nenhuma categoria (p=0,383 para baixo peso;
p=0,878 para eutrófica; p= 0,678 para sobrepeso/obesa). Para o conjunto de todas as
mulheres a freqüência do ganho de peso semanal excessivo foi de 45,7% no segundo
trimestre e 46,3% no terceiro trimestre, perfazendo uma média de 46% de gestantes com
ganho de peso semanal acima do recomendado pelo IOM.
Figura 1 - Freqüência do ganho de peso semanal excessivo de gestantes, segundo o trimestre gestacional considerando o estado nutricional inicial. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
31,1%
45,7%
60,3%
39,3%44,0%
55,6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Freq
uênc
ia d
e ga
nho
de p
eso
sem
anal
exc
essi
vo
2° trimestre 3° trimestreTrimestre gestacional
Baixo peso p=0,383Eutrófica p=0,878Sobrepeso/obesa p=0,678
Teste Qui-quadrado de tendência:
Teste de McNemar
2° trimestre: p= 0,001 3° trimestre: p= 0,069
36
A Tabela 5 mostra a associação das variáveis estudadas com o ganho ponderal semanal
excessivo no segundo trimestre de gravidez. Foi observada uma maior proporção de
ganho de peso semanal excessivo nas gestantes com companheiro; com intervalo
intergestacional superior a dois anos; multigesta; sem hábito de fumar; residentes fora
da cidade do Recife; sem anemia; e com exame parasitológico positivo, porém essas
diferenças não foram estatisticamente significativas.
Ao nível de significância de 5% constata-se que no segundo trimestre apenas a variável
estado nutricional inicial apresentou uma associação significante com o ganho de peso
semanal excessivo (p =0,005). A freqüência relativa do ganho de peso semanal
excessivo em gestantes com sobrepeso/obesidade foi aproximadamente o dobro da
freqüência relativa das gestantes de baixo peso.
37
Tabela 5. Associação entre as variáveis de análise de estudo e o ganho ponderal excessivo nosegundo trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Ganho ponderal semanal excessivo no
2ºtrimestre Variáveis/ categorias Tamanho da amostra
Não Sim
%* p
Idade materna (em anos) < 25 140 75 65 46,4 0,827 ≥ 25 100 55 45 45,0 Estado nutricional inicial Baixo peso 61 42 19 31,1 0,005 Eutrófica 116 63 53 45,7 Sobrepeso/obesa 63 25 38 60,3 Procedência Recife 123 69 54 43,9 0,538 Outras localidades 117 61 56 47,9 Situação marital Com companheiro 222 119 103 46,4 0,539 Sem companheiro 18 11 7 38,9 Ocupação Trabalha fora de casa 97 52 45 46,4 0,886 Não trabalha fora de casa 143 78 65 45,5 Escolaridade (anos de estudo completos) < 8 95 52 43 45,3 0,886 ≥ 8 145 78 67 46,2 Tabagismo Sim 14 10 4 28,6 0,182 Não 226 120 106 46,9 Número de gestações Primigesta 138 79 59 42,8 0,265 Multigesta 102 51 51 50,0 Intervalo intergestacional (em anos) < 2 26 14 12 46,2 0,901 2 a 5 45 22 23 51,1 ≥ 5 31 15 16 51,6 Anemia (Hb< 11,0 g/dl) Sim 128 71 57 44,5 0,665 Não 112 59 53 47,3 Enteroparasitoses Ausência 158 92 66 41,8 0,122 Presença 68 32 36 52,9 * percentual de ganho de peso semanal excessivo
38
A Tabela 6 mostra a associação das variáveis estudadas com o ganho ponderal semanal
excessivo no terceiro trimestre de gravidez. Ao nível de significância de 5%, verifica-se
que apenas as variáveis escolaridade e situação marital apresentaram associação
estatisticamente significante com o ganho ponderal semanal excessivo.
Especificamente, a freqüência relativa de ganho excessivo de peso foi maior entre as
gestantes com oito anos ou mais de escolaridade (p= 0,011) e com companheiro(p=
0,010).
39
Tabela 6. Associação entre as variáveis de análise e o ganho ponderal semanal excessivo noterceiro trimestre. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01.
Ganho ponderal semanal excessivo no 3° trimestre
Variáveis/ categorias Tamanho da amostra
Não Sim
%*
p
Idade materna (em anos) < 25 140 71 69 49,3 0,204 ≥ 25 100 59 41 41,0 Estado nutricional inicial Baixo peso 61 37 24 39,3 0,166 Eutrófica 116 65 51 44,0 Sobrepeso/obesa 63 28 35 55,6 Procedência Recife 123 65 58 47,2 0,674 Outras localidades 117 65 52 44,4 Situação marital Com companheiro 222 115 107 48,2 0,010 Sem companheiro 18 15 3 16,7 Ocupação Trabalha fora de casa 97 55 42 43,3 0,516 Não trabalha fora de casa 143 75 68 47,6 Escolaridade (anos de estudo completos) < 8 95 61 34 35,8 0,011 ≥ 8 145 69 76 52,4 Tabagismo Sim 14 10 4 28,6 0,182 Não 226 120 106 46,9 Número de gestações Primigesta 138 72 6 47,9 0,471 Multigesta 102 58 44 43,1 Intervalo intergestacional (anos) < 2 26 18 8 30,8 0,278 2 a 5 45 25 20 44,4 ≥ 5 31 15 16 51,6 Anemia (Hb< 11,0 g/dl) Sim 128 68 60 46,9 0,729 Não 112 62 50 44,6 Enteroparasitoses Ausência 158 83 75 47,5 0,795 Presença 68 37 31 45,6 * percentual de ganho de peso semanal excessivo
40
As Tabelas de 7 a 10 mostram os resultados da análise de regressão logística múltipla
para avaliar o efeito conjunto das variáveis que apresentaram na análise univariada
significância estatística ao nível de 25,0%. No segundo trimestre gestacional, apenas o
estado nutricional inicial apresentou associação estatisticamente significante com o
ganho de peso semanal excessivo (p= 0,006). No terceiro trimestre gestacional as
variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa com o ganho de
peso semanal excessivo foram a escolaridade materna (p = 0,008) e a situação marital
(p= 0,013).
Tabela 7. Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p Tabagismo 0,265 Sim 1 Não 0,5 0,15-1,69 Enteroparasitoses 0,156 Ausência 1 Presença 0,65 0,36-1,18 Estado nutricional inicial 0,004 Baixo peso 1 Eutrófica 2,28 1,13-4,61 Sobrepeso/obesa 3,85 1,74-8,51 Tabela 8. Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no segundo trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p Estado nutricional inicial 0,006 Baixo peso 1 Eutrófica 1,9 0,97 - 3,57 Sobrepeso/obesa 3,4 1,60 - 7,04
41
Tabela 9. Modelo de regressão logística múltipla relacionado ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p Idade materna 0,066 < 25 1 ≥ 25 1,69 0,97 - 2,97 Estado nutricional inicial 0,105 Baixo peso 1 Eutrófica 1,31 0,67 - 2,53 Sobrepeso/obesa 2,24 1,04 - 4,82 Tabagismo 0,327 Sim 1 Não 0,53 0,15 – 1,88 Escolaridade (anos de estudo completos) 0,015 < 8 1 ≥ 8 0,50 0,29 – 0,87 Situação marital 0,014 Sem companheiro 1 Com companheiro 5,04 1,38 – 18,39 Tabela 10. Fatores associados ao ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre gestacional de acordo com o modelo de regressão logística múltipla. CAM/IMIP. Recife, PE, 2000/01. Variáveis/categorias OR ajustado IC 95% p Escolaridade (anos de estudo completos) 0,008 < 8 1 ≥ 8 2,07 1,21 - 3,55 Situação marital 0,013 Sem companheiro 1 Com companheiro 5,05 1,41 - 18,16
42
6 DD iiscussão
43
onsiderando que o ganho do primeiro trimestre em geral é muito variado (no
máximo 2 a 3 kg) e pode ser até negativo BEREZOWSKI et al., (1989) e que,
além disso, é a partir do segundo trimestre que o ganho de peso materno se torna mais
significativo (ABRAMS, CARMICHAEL e SELVIN, 1995), no presente estudo a
avaliação do estado nutricional foi baseado no ganho de peso durante o segundo e o
terceiro trimestre em virtude da dificuldade de se obter os dados de peso do primeiro
trimestre de gestação em cerca de 40% das gestantes.
C
Verificou-se que cerca de 50,0% das gestantes tinha estado nutricional inicial adequado
e os índices de baixo peso e sobrepeso/obesidade praticamente se equivaleram (25,4% e
26,2% respectivamente). Com isso, se observa altos percentuais de inadequação nos
estados nutricionais iniciais na população do presente estudo, tanto para o lado da
desnutrição quanto para o sobrepeso. Estes dados foram muito semelhantes à pesquisa
de STULBACH (2004), onde foi encontrado 21,0% de baixo peso e 24,0% de
sobrepeso/obesidade na avaliação inicial das 141 gestantes em um serviço de saúde no
município de São Paulo.
Apesar dos resultados encontrados nestes dois estudos, em regiões distintas do país, não
se esperaria percentuais de desnutrição tão elevados para a região Nordeste, já que a
desnutrição não mais representaria um problema de grande relevância, diante da atual
transição epidemiológica e nutricional em que se encontra o Brasil. Caracterizada por
uma mudança entre as duas tendências de sentindo contrário: declínio da desnutrição
concomitante a emergência do sobrepeso /obesidade (MONTEIRO e MONDINI, 2001;
ENGSTROM, 2002; SISVAN, 2002; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003).
44
Dentro desta perspectiva, o estudo de NUCCI et al. (2001a), sobre avaliação de ganho
de peso na gestação em seis capitais brasileiras, encontrou aproximadamente 25,0% das
mulheres iniciando a gestação em situação de sobrepeso, mas apenas 6,0% com baixo
peso. Embora ainda tenha sido constatado maior freqüência de sobrepeso nas capitais
mais industrializadas (Porto Alegre, São Paulo, e Rio de Janeiro), enquanto as capitais
situadas no Nordeste (Salvador e Fortaleza) apresentaram as maiores prevalências de
baixo peso (9,2% e 6,9%, respectivamente) e as menores de sobrepeso/obesidade (23,9
e 20,8%, respectivamente). Essas diferenciações geográficas expressariam
diferenciações sociais na distribuição da obesidade, existindo, em princípio, maior
prevalência de sobrepeso/obesidade nas regiões mais ricas do Brasil (BATISTA FILHO
e RISSIN, 2003).
Estes dados foram ainda semelhantes aos encontrados em Nova Iorque-EUA, onde
OLSON e STRAWDERMAN (2003) observaram que das 622 gestantes envolvidas no
estudo 41,6% apresentavam sobrepeso/obesidade e apenas 9,0% baixo peso.
Permeando essas considerações, chama atenção também o fato da população estudada
apresentar uma alta prevalência de anemia (53,3% das gestantes estudadas apresentaram
concentração de hemoglobina abaixo de 11,0g% em torno da 16ª semana de gestação) e
de parasitose intestinal (30,1%), desagregando as deficiências nutricionais, ou seja,
numa mesma população encontra-se alta prevalência de anemia e parasitose intestinal e
ao mesmo tempo alta prevalência de sobrepeso/obesidade. As mudanças nos padrões
alimentares podem estar associadas a esses efeitos paradoxais como sugere BATISTA
FILHO e RISSIN (2003) em seu artigo sobre transição nutricional no Brasil.
45
Na tentativa de explicar/entender esses efeitos, as gestantes estudadas poderiam ser
alocadas em situação de “insegurança alimentar” entendido como “a limitação ou falta
de disponibilidade de se obter alimentos seguros ou nutricionalmente adequados”
(BICKEL, CARLSON e NORD, 1999). Há evidências de que a insegurança alimentar
esteja associada à obesidade em mulheres adultas. Existem vários mecanismos
propostos para explicar esta relação. Entre eles, o de que pessoas em situação de
insegurança alimentar, apenas conseguem consumir alimentos baratos que possuem
mais calorias resultando no acúmulo excessivo de energia e ganho de peso. Períodos de
privação alimentar podem fazer com que o organismo utilize a energia disponível com
mais eficiência e diante da disponibilidade não regular do alimento, as pessoas tendem a
consumir mais do que necessitem levando a aumento de peso mesmo comendo menos
calorias (ALAIMO, OLSON e FRONGILLO, 2001).
Neste estudo, foi encontrado um ganho total de peso médio de 11 kg (±4) a partir do
segundo trimestre até o ultimo peso registrado no pré-natal, para o conjunto de todas as
mulheres. Quando se controlou o estado nutricional inicial, observou-se que as gestantes
inicialmente com sobrepeso/obesidade foram as que ganharam em média menos peso no
total (9,8 kg), comparando-se com as eutróficas (11,4 kg) e as de baixo peso (11,6 kg).
Encontraram-se algumas semelhanças nos resultados do presente estudo quando
comparado com o de Nucci et al. (2001a). A média no ganho total de peso entre o
segundo e terceiro trimestre foi de 10,6 kg (±5) para o conjunto de todas as gestantes e
houve também uma tendência de menor ganho de peso entre as inicialmente com
sobrepeso/obesidade.
46
Embora no presente estudo, esses ganhos tenham apresentado diferenças
estatisticamente significativas quando analisadas no seu conjunto, as diferenças
ocorreram principalmente entre o sobrepeso/obesidade e as outras duas categorias
(baixo peso e peso adequado) cuja diferença não foi significativa entre si. Este menor
ganho de peso total entre as mulheres com maior IMC inicial (sobrepeso/obesas) tem
sido registrado pelo IOM (1990), de modo que as mulheres com mais peso inicialmente,
ganham menos peso no total, ainda que freqüentemente ultrapassem os limites das
recomendações. E isto se observa porque é justamente esse o grupo cuja recomendação
de ganho de peso é a mais restrita (IOM, 1990; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Salienta-se que apenas para o grupo das obesas a recomendação poderia ter sido
extrapolada, porém em virtude do reduzido número de gestantes nesta condição, elas
foram analisadas em conjunto com as de sobrepeso e portando não sendo possível a
análise desse pequeno grupo.
Não há consenso na literatura sobre qual seria o ganho ponderal materno total adequado
(JOHNSON e YANCEY, 1996). O próprio Ministério da Saúde do Brasil ainda não tem
uma normatização clara sobre o assunto e refere que o ganho de peso na gestação em
geral varia entre 6 e 16 kg, recomendando por outro lado, que o ganho mínimo não seja
inferior a 8 kg (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000). Esta dificuldade na padronização
provavelmente se deve a falta de uma base de dados consistente e de estudos que
demonstrem os limites a partir dos quais, ocorreriam repercussões negativas para
mulher e para as crianças.
Enquanto isso, os estudo demonstram divergentes resultados na média de ganho de peso
das gestantes. OLSON e STRAWDERMAN (2003) encontraram uma média de ganho
47
ponderal total em gestantes americanas de 13,5kg (±5). POLETTI et al. (2000),
estudando gestantes portenhas, obtiveram um ganho ponderal médio de 13,7kg (±6).
WINKVIST et al. (2002), encontraram um ganho médio de peso de 8,3kg (±3) em
gestantes na Indonésia. Enquanto em dois diferentes serviços de saúde no município de
São Paulo, MACÉA, KRONFLY e MESERANI (1996) identificaram valor médio de
12,3kg e NUCCI et al. (2001a) obtiveram valor de 12,7kg (± 6).
A escolha do melhor método de avaliação do estado nutricional na gestação ainda é alvo
de grandes discussões na literatura e nas instâncias responsáveis pelo monitoramento
nutricional nos serviços de saúde no Brasil (COELHO, SOUZA e BATISTA FILHO,
2002; ENGSTROM, 2002). Enquanto se aguarda uma padronização do Ministério da
Saúde, o SISVAN em 2002, publicou um documento adequando a avaliação nutricional
das gestantes com base nas recomendações preconizadas pelos comitês internacionais
de saúde: OMS e IOM (ENGSTROM, 2002).
Baseado então nos critérios do IOM (1990), foi observado que cerca de 46% do total
das gestantes estudadas apresentaram ganho de peso semanal excessivo. Esse percentual
está acima do encontrado em outros estudos que utilizaram os mesmos critérios.
OLSON e STRAWDERMAN (2003) encontraram 42% de ganho de peso semanal
excessivo em gestantes residentes em Nova Iorque. NUCCI et al. (2001a) registraram
ganho de peso excessivo em 32,3% das gestantes avaliadas na 40a semana de gestação
em estudo realizado em seis capitais brasileiras. STULBACH (2004) observou ganho de
peso excessivo em 37% das 141 gestantes avaliadas em um serviço de saúde no
município de São Paulo no período de 1997 a 1998.
48
Em uma revisão sobre ganho de peso gestacional constatou que apenas 30 a 40 % de
gestantes ganham peso dentro do recomendado pelo IOM (HICKEY, 2000).Além disso,
RHODES et al., (2003), numa revisão sobre a distribuição do ganho de peso excessivo
durante a gravidez e macrossomia, observou uma elevação nas taxas de ganho de peso
acima do recomendado de 19,8% em 1990 para 24,7% em 2000.
Diante desses dados, chama-se a atenção para duas vertentes de preocupação: a
prevalência elevada no ganho de peso acima das recomendações parece ser uma
tendência mundial e a alta freqüência de ganho de peso excessivo em nossa região
quando comparado com outras regiões do país. Isto poderia estar refletindo as mudanças
que estão ocorrendo no padrão alimentar para a consolidação da denominada “dieta
ocidental” referida por MONTEIRO et al. (1995), ou seja, uma dieta rica em gorduras,
particularmente de origem animal, açúcar e alimentos refinados e, reduzida em
carboidratos complexos e fibras.
Apesar das gestantes com sobrepeso/obesidade inicial terem ganhado menos peso total e
de maneira significativa (p<0,05) em comparação com as de baixo peso e eutróficas,
foram as que mais ultrapassaram os limites do ganho de peso semanal. Embora isto
tenha ocorrido de forma similar no 2o e 3o trimestres, houve uma tendência de ganho de
peso semanal excessivo, ascendente e diretamente proporcional com o estado
nutricional inicial, apenas no 2o trimestre gestacional (p=0,001).
A freqüência relativa do ganho de peso semanal excessivo das gestantes com
sobrepeso/obesidade foi, aproximadamente, igual ao dobro da freqüência relativa das
gestantes classificadas inicialmente como de baixo peso. O maior ganho de peso
49
semanal observado nas mulheres que já iniciam a gestação com peso acima do ideal têm
sido referido, entretanto, é importante identificar até que ponto a transposição desses
limites são prejudiciais ao resultado do parto. STULBACH (2004) evidenciou uma
chance de ganho ponderal semanal excessivo duas vezes maior nas gestantes com
estado nutricional inicial de sobrepeso/obesidade do que nas desnutridas e NUCCI et al.
(2001a) igualmente encontrou ganho de peso acima do recomendado em torno de 50 %
entre as que já eram sobrepeso. COGSWELL et al. (1995), num estudo realizado com
mulheres de baixa renda dos EUA, também verificou resultados preocupantes, onde
68,0% das gestantes com sobrepeso e 52,0% das obesas ganharam peso acima do
recomendando pelo IOM (1990).
Não está claro o que levaria a ocorrência deste fenômeno. STRYCHAR et al. (2000)
estudando os fatores psicossociais e estilo de vida associados ao ganho de peso durante
a gestação, sugere que gestantes com maior IMC inicial ultrapassam as recomendações
de ganho de peso semanal e associa esta ocorrência às mulheres com menos atitudes
favoráveis ao ganho de peso, menor conhecimento a cerca da importância de não ganhar
peso excessivo durante a gravidez quando comparadas às mulheres que tiveram
ganhado peso adequado ou abaixo do recomendado.
Em relação as variáveis avaliadas como possivelmente associadas ao ganho de peso
semanal excessivo nesta população, apenas o “estado nutricional inicial” apresentou
uma associação significante no segundo trimestre de gestação, de modo que as gestantes
com sobrepeso/obesas teriam 3,4 vezes mais chance de ganharem peso semanal
excessivo quando comparadas com as de baixo peso. Já no terceiro trimestre, ao invés
do estado nutricional inicial, foram as variáveis “escolaridade” e “situação marital” as
50
que apresentaram associação estatisticamente significante com o ganho de peso semanal
excessivo. Especificamente, o ganho de peso semanal excessivo foi maior entre as
gestantes com oito ou mais anos de estudo (OR=2,07) e com companheiro (OR=5,05).
Comparando esses resultados com os obtidos por STULBACH (2004), que analisou
entre suas variáveis algumas em comum com o estudo em pauta, encontrou-se a variável
“escolaridade materna” associada ao ganho de peso semanal excessivo no segundo e
trimestre de gestação. Além das variáveis “estado nutricional inicial” e “situação
marital” apenas no 3o trimestre. Enquanto que no presente estudo a “escolaridade
materna” só apresentou associação com o ganho de peso semanal excessivo no terceiro
trimestre juntamente com a variável “situação marital”. O “estado nutricional inicial”,
por sua vez, foi o único fator que esteve associado ao ganho de peso semanal excessivo
no segundo trimestre. Desse modo, poderemos aceitar que de alguma forma o “estado
nutricional inicial”, a “escolaridade materna” e a “situação marital” são variáveis que
estão fortemente associadas ao ganho excessivo de peso na gestação quer seja no
segundo ou no terceiro trimestre.
Nesta população o nível de escolaridade foi satisfatório (60,4% das gestantes com oito
ou mais anos de estudo) e o ganho de peso semanal excessivo esteve significativamente
associado à escolaridade maior ou igual a oito anos, após o controle das variáveis pela
regressão logística. Considerando que o nível de escolaridade reflete a situação
socioeconômica de maneira muito próxima, isto poderia cogitar que as gestantes de
melhor poder aquisitivo dentro desta população, teriam também maior acesso aos
alimentos em termos quantitativos, embora provavelmente não saibam como selecioná-
los adequadamente, consumindo os alimentos mais calóricos. SAUNDERS et al..,
51
(2002) encontrou ganho de peso diferenciado conforme a escolaridade materna, sendo
que gestantes com mais de oito anos de estudo ganharam peso significativamente
superior aquelas com menos de oito anos de estudo (p=0,001).
A variável “morar com o companheiro” apresentou associação estatisticamente
significante com o ganho de peso semanal excessivo no terceiro trimestre de gestação.
O estudo de STULBACH (2004) encontrou, ao contrário, que as gestantes que
moravam sozinhas tiveram 2,5 vezes mais chances de ganho de peso semanal excessivo
tanto no segundo quanto no terceiro trimestre. OLSON e STRANWDERMAN (2003)
encontraram associação positiva entre ganho excessivo de peso e maior apoio de família
e amigos durante a gestação, podendo de fato haver alguma associação entre estes
fatores, ou seja, que as mulheres casadas estariam dentro deste contexto de maior apoio
familiar.
Chama atenção o fato de que apenas cerca de 6,0% das gestantes da amostra analisada
se declararam fumantes, ao contrário de outros estudos onde a porcentagem de mulheres
fumantes foi superior a 15% como no estudo de RIBEIRO et al. (2000) em Ribeirão
Preto (17,8%), o de STULBACH (2004) (20,6%), o de MONTEIRO, BENICIO e
ORTIS (2000) (28,3%) e o de NASCIMENTO (2003) (40,0%) todos desenvolvidos em
São Paulo. Em contrapartida, nos Estados Unidos, ABRAMS, CARMICHAEL e
SELVIN (1995) entre 1980 e 1990 e OLSON e STRAWDERMAN (2003) encontraram
respectivamente, um percentual de fumantes em 15% e 18% das gestantes avaliadas.
Outra revisão sobre ganho de peso na gestação e variáveis comportamentais encontrou
uma prevalência de 19 a 27% de fumantes durante a gestação (HICKEY, 2000). Isto
pode sugerir tanto a possibilidade das mulheres fumarem menos na região Nordeste
52
quando comparadas ao sul do país ou não declararem que fumam ou até mesmo terem
parado de fumar durante a gravidez para não prejudicarem a gestação. De fato, outras
pesquisas sobre o hábito de fumar e gestação tem demonstrado menores taxas de
fumantes entre as gestantes. Estudos têm demonstrado que mulheres não fumantes ou
que param de fumar no início da gestação estão relacionadas com maior ganho de peso
na gestação (KAC 2001, DAWES e GRUDZINKAS, 1991; OLSON e
STRAWDERMAN, 2003), embora esta associação também não tenha sido observada
no presente estudo. Segundo ANDERSON et al.. (1984) cujo estudo abrangeu 1975
mulheres canadenses o ganho ponderal durante a gestação foi semelhante entre as
fumantes e não fumantes.
Como explicar essas associações é o desafio que se apresenta e que os estudos devem
ser aprimorados cada vez mais na busca dessas respostas. O modelo de regressão
explicaria apenas uma pequena proporção da variabilidade no ganho do peso. Outras
informações não avaliadas neste estudo como: hábitos alimentares, atividade física,
stress, higiene dos alimentos, edema fisiológico da gestação e o metabolismo individual
poderiam ajudar a explicar as diferenças observadas (ABRAMS, CARMICHAEL e
SELVIN, 1995).
Como limitação do estudo, além do fato dos dados representarem apenas uma
população definida de um serviço de saúde e, portanto não representar a população da
cidade como um todo, salienta-se que os dados coletados não foram especialmente
obtidos para responder essa questão, porém foram registrados pelo mesmo observador e
pela mesma balança e para um outro estudo prospectivo, o que confere certa
confiabilidade na padronização da coleta, tornando as informações mais confiáveis.
53
Utilizar dados secundários para responder novas perguntas de pesquisa de forma mais
rápida e eficiente é um recurso adotado cada vez mais freqüentemente. Uma das
principais vantagens é a de baratear os custos com a coleta, além de trabalhar os dados
que não foram inicialmente analisados ou até mudar o enfoque da informação obtida.
Uma outra grande vantagem e muito importante é que não há perda de segmento, visto
ser este um dos principais problemas dos estudos de coorte e que muitas vezes
inviabiliza o próprio estudo. No entanto, uma base de dados existente, limita-se a
utilizar a informação da forma como foi registrada e desfechos importantes que seriam
de grande utilidade para a nova pesquisa podem não ter sido medidos (HEARST et al.,
2003).
A possibilidade de constatar uma elevada prevalência de ganho de peso excessivo, bem
como tentar buscar possíveis fatores que possam estar interferindo nesse fenômeno, já
se constitui por si só um avanço na identificação do problema. A partir dos resultados
obtidos, chama-se a atenção para a necessidade de coletar dados em estudos
especialmente delineados para a obtenção de dados antropométricos de modo a
identificar quais mulheres deverão ser monitoradas e na hipótese de desvio da
normalidade qual a natureza e a magnitude do agravo nutricional, com isso, mudar o
paradigma experimental de avaliar o estado nutricional da gestante pelo “peso ao
nascer” como propõe COELHO, SOUZA e BATISTA FILHO (2002). Por sua vez, isto
poderá contribuir tanto para a recuperação nutricional de gestantes desnutridas como
para o controle do ganho de peso nas gestantes com sobrepeso/obesidade com o
objetivo final de colaborar para redução das complicações perinatais, das taxas de partos
operatórios, da retenção de peso após o parto, bem como suas conseqüências a longo
54
prazo tanto para o lado materno quanto fetal (COGSWELL et al., 1995; YOUNG e
WOODMANSEE, 2002; BRASIL e DEMARCHI 2003; LACERDA e LEAL 2004).
55
56
7. CC ONCLUSÕES
57
58
1) As gestantes apresentaram uma mediana de idade de 23 anos, bom nível de
escolaridade com apenas 10% até quatro anos de estudo e 60,4% com mais de oito anos.
A maioria morava com o companheiro, não trabalhava fora de casa, estava na primeira
gestação e não fumava. A freqüência de sobrepeso/obesidade (26,2%) foi tão alta
quanto a de baixo peso (25,2%) na avaliação inicial com uma discreta predominância da
primeira.
2) O ganho de peso total se situou dentro das recomendações do IOM, tanto no segundo
quanto no terceiro trimestre de gestação mesmo considerando o estado nutricional
inicial.
3) O ganho de peso semanal excessivo foi alto (46%) para a amostra como um todo e os
percentuais de ganho de peso semanal excessivo estiveram diretamente proporcional ao
estado nutricional inicial, ou seja, quanto maior o IMC para IG no inicio da gestação,
maior a tendência de ganho de peso semanal excessivo.
4) Após controle das variáveis, através da análise de regressão logística múltipla,
observou-se que apenas o estado nutricional inicial teve significativa influência no
ganho de peso semanal excessivo dessas gestantes no segundo trimestre. Enquanto que
no terceiro trimestre da gestação o ganho de peso semanal excessivo foi mais
fortemente influenciado pela escolaridade e a situação marital, de modo que as mulheres
com oito ou mais anos de estudo e as com companheiro tiveram maior freqüência de
ganho de peso semanal excessivo.
59
8. RR ecomendações
60
pós revisão da literatura e diante dos resultados deste estudo tornam-se
pertinentes as seguintes recomendações:
A1. Avaliar o estado nutricional materno como rotina de pré-natal e monitorar a
evolução ponderal durante a gestação de modo a orientar o adequado aconselhamento
nutricional para evitar o ganho de peso excessivo como preconiza o Ministério da
Saúde;
2. Realizar estudos para identificar os indicadores que melhor expressem o estado
nutricional da gestante bem como que avaliem adequadamente as conseqüências do
ganho de peso inadequado em nosso meio.
61
62
9. RReferências
bibliográficas
63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS∗
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69
Anexo 1
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE GESTANTES DE ACORDO COM O IMC AJUSTADO PARA IDADE GESTACIONAL
IDADE GESTACIONAL EM SEMANAS
DESNUTRIDA
NORMAL
SOBREPESO
OBESA
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
< 20.3 < 20.4 < 20.5 < 20.7 < 20.8 < 20.9 < 21.1 < 21.2 < 21.3 < 21.5 < 21.6 < 21.8 < 21.9 < 22.1 < 22.3 < 22.5 < 22.7 < 22.8 < 23.0 < 23.2 < 23.4 < 23.5 < 23.7 < 23.9 < 24.0 < 24.2 < 24.3 < 24.5 < 24.6 < 24.8 < 25.0 < 25.1 < 25.1
20.3 - 25.2 20.4 - 25.3 20.5 - 25.4 20.7 - 25.6 20.8 - 25.7 20.9 - 25.8 21.1 - 25.9 21.2 - 26.0 21.3 - 26.1 21.5 - 26.2 21.6 - 26.3 21.8 - 26.4 21.9 - 26.6 22.1 - 26.7 22.3 - 26.9 22.5 - 27.1 22.7 - 27.2 22.8 - 27.3 23.0 - 27.5 23.2 - 27.6 23.4 - 27.8 23.5 - 27.9 23.7 - 28.0 23.9 - 28.1 24.0 - 28.3 24.2 - 28.4 24.3 - 28.5 24.5 - 28.7 24.6 - 28.8 24.8 - 28.9 25.0 - 29.1 25.1 - 29.2 25.1 - 29.2
25.3 - 30.2 25.4 - 30.3 25.5 - 30.4 25.7 - 30.4 25.8 - 30.5 25.9 - 30.6 26.0 - 30.7 26.1 - 30.8 26.2 - 30.9 26.3 - 30.9 26.4 - 31.0 26.5 - 31.1 26.7 - 31.2 26.8 - 31.3 27.0 - 31.5 27.2 - 31.7 27.3 - 31.7 27.4 - 31.8 27.6 - 31.9 27.7 - 32.0 27.9 - 32.1 28.0 - 32.2 28.1 - 32.3 28.2 - 32.4 28.4 - 32.5 28.5 - 32.6 28.6 - 32.7 28.8 - 32.8 28.9 - 32.9 29.0 - 33.0 29.2 - 33.1 29.3 - 33.2 29.3 - 33.2
> 30.2 > 30.3 > 30.4 > 30.4 > 30.5 > 30.6 > 30.7 > 30.8 > 30.9 > 30.9 > 31.0 > 31.1 > 31.2 > 31.3 > 31.5 > 31.7 > 31.7 > 31.8 > 31.9 > 32.0 > 32.1 > 32.2 > 32.3 > 32.4 > 32.5 > 32.6 > 32.7 > 32.8 > 32.9 > 33.0 > 33.1 > 33.2 > 33.2
ATALAH et al, 1997
70
Anexo 2 AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL EM GESTANTES ATENDIDAS NO PRÉ-
NATAL DO CAM/ IMIP, RECIFE -PE N° Formulário: ___________
Data da coleta: ____/____/____ DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome: __________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________ Data de nascimento: ____/____/___ N° do Prontuário: _______________ 1.CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
1.1 Idade (anos):_____ 1.2 Peso (Kg):______
1.3 Altura (cm):______ 1.4 IMC (inicial): ______
2.CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
2.1 Escolaridade (anos de estudo concluídos): _____
2.2 Situação marital: ____ 1 – união consensual 2 - solteira / separada 3- viúva
2.3 Procedência: ______ 1- Região Metropolitana do Recife 2- Interior
3.CARACTERÍSTICA COMPORTAMENTAL 3.1 Tabagismo (n° cigarros por dia): _____
4. CARACTERÍSTICAS REPRODUTIVAS
4.1 DUM:_____ /_____/____ 4.2 Idade gestacional (semanas): _____
4.3 Intervalo intergestacional (anos): ______
4.4 Número de gestações: _____
4.5 Tipo de parto: _____ 1- normal 2- fórceps 3- cesárea
5. EVOLUÇÃO DO PESO NAS CONSULTAS
5.1 Peso 1__________ IG1:____________
5.2 Peso 2:__________ IG2: ___________
5.3 Peso 3:__________ IG3: ___________
5.4 Peso 4__________ IG4:____________
5.5 Peso 5__________ IG5:____________
5.6 Peso 6__________ IG6:____________
5.7 Peso 7__________ IG7:____________
