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Universidade Federal de São Carlos Centro de Educação e Ciências Humanas
Departamento de Psicologia
Avaliação do impacto da implantação do Centro de Atenção Psicossocial de São Carlos
na população de usuários de drogas em tratamento
Thaís Milani de Moraes Leandrini
São Carlos – 1o semestre 2004
Universidade Federal de São Carlos Centro de Educação e Ciências Humanas
Departamento de Psicologia
Avaliação do impacto da implantação do Centro de Atenção Psicossocial de São Carlos
na população de usuários de drogas em tratamento
Thaís Milani de Moraes Leandrini
Monografia apresentada como conclusão da Disciplinas Pesquisa 5-8 sob orientação da
Professora Georgina Faneco Maniakas
São Carlos – 1o semestre 2004
SUMÁRIO
Resumo 3
1. Introdução 4
2. Objetivo 11
3. Método 12
3.1 Participantes 12
3.2 Material 12
3.3 Instrumento 12
3.4 Procedimento 15
3.5 Análise dos dados 16
4. Resultados 17
5. Discussão 20
6. Conclusão 29
7. Referências Bibliográficas 32
Anexo 1: 34
Descrição da Pesquisa enviada ao Comitê de Ética em Pesquisa
Anexo 2: 43
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexo 3: 46
Aprovação e Deliberação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexo 4: 48
Síntese das Entrevistas com os Participantes da Pesquisa
Anexo 5: 55
Instrumento WHOQOL
RESUMO
Muito longe do uso ritualizado, como forma de expressão cultural, o uso
de drogas, na sociedade contemporânea, se restringe ao uso individualizado e
solitário, desarticulado de expressões simbólicas, expressando um sistema de
valores sociais frágil, marcado por mudanças constantes e implicações
significativas na qualidade de vida de cada sujeito.
Tendo como parâmetro a definição de qualidade de vida da divisão de
Saúde Mental da OMS, como a percepção do indivíduo de sua posição na vida
no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (Whoqol Group,
1994), o presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto que a
implantação do CAPS – São Carlos representou para a melhoria na qualidade
de vida dos usuários de drogas que se encontravam em tratamento,
comparando a evolução do usuário a partir das intervenções oferecidas por
aquele serviço à sua evolução anterior, quando submetidos a outras formas de
tratamento.
A coleta de dados foi realizada por meio de: (1) entrevistas semi-
estruturadas, com vistas a apreender as percepções dos usuários em relação
ao consumo da droga e também em relação a sua qualidade de vida em
momentos diferentes de seu tratamento, e (2) da aplicação da versão em
português do instrumento WHOQOL BREF, desenvolvido pela Organização
Mundial de Saúde com base nos pressupostos de que qualidade de vida é um
construto subjetivo (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e
composto por dimensões positivas (p.ex.mobilidade) e negativas (p.ex.dor).
O uso da metodologia qualitativa se justificou por ela possibilitar o
acesso a dimensões do objeto inacessíveis ao uso que nossa ciência tem feito
do quantitativo. Esta perspectiva possibilitou-nos identificar, no discurso dos
participantes, a atuação de mecanismos de defesa. Em relação ao objetivo
proposto, entretanto, não foi possível realizar a coleta de dados de acordo com
a previsão porque os participantes da pesquisa receberam alta do CAPS – São
Carlos durante o andamento da pesquisa. As conseqüências deste fato para a
pesquisa são apresentadas no Método, na Discussão e na Conclusão.
INTRODUÇÃO
A história do homem, em seus mitos e lendas, está repleta de exemplos
de revolta contra as contingências que limitam seu desejo de transcendência,
em que ele busca imortalidade, o prazer e o saber, através do uso de drogas.
Ao percorrermos a história da civilização, encontramos a presença de drogas
em vários contextos: religioso, místico, social, econômico, medicinal, cultural,
psicológico, climatológico, militar e o da busca do prazer (Totugui, 1988).
Cada sociedade, portanto, assume uma posição diante do uso de
drogas, criando regras e objetivos para a sua utilização, determinando as
drogas aceitas e as vetadas. O grau de aceitação drogas é variável de uma
cultura para outra, e essa variabilidade pode alterar, dentro de uma mesma
cultura, ao longo de sua história. O álcool, aceito na maior parte das
sociedades ocidentais, é categoricamente condenado e proibido nas culturas
mulçumanas; já a maconha (cannabis sativa), proibida em geral no Ocidente, é
tolerada em alguns países árabes enquanto forma de expressão cultural
comunitária. Sendo assim, a droga, como outros elementos, acompanha a
evolução das culturas.
Dentro de cada contexto sócio-cultural a curiosidade, qualidade natural
do ser humano, pode ser apontada como um fator de predisposição ao uso da
droga e, de modo universal, é apontada como o fator histórico originário da
experiência com drogas. Historiadores supõem que as primeiras experiências
ocorreram acidentalmente, através do consumo de plantas que continham
substâncias psicoativas. A reação à ingestão dessas plantas, que continham o
princípio ativo de determinadas substâncias, rapidamente demonstrou sua
utilidade para o alívio da dor e do medo. Obviamente, as primeiras experiências
bem sucedidas com as substâncias psicoativas motivaram a sua repetição e
incentivaram os seus consumidores a buscar outras plantas que promovessem
outros tipos de reações. As inúmeras utilidades das plantas que continham
substâncias psicoativas promoveram, rapidamente, sua inserção cultural. Elas
passaram a ser colhidas, preservadas, cultivadas, tendo os seus efeitos
registrados e recebendo nomes que deveriam indicar a magia que elas
deveriam induzir 1. (Longenecker, 2002)
Na medida em que aqueles que se especializaram no conhecimento e
na manipulação das substâncias psicoativas proporcionavam aos membros de
seu grupo social, alívio e cura, bem como experiências alteradas de
consciência, alcançaram posições de poder e influência que permitiram o
acompanhamento e o registro escrito dos efeitos de cada tipo de droga
experimentado.
Segundo Longenecker (2002), descrições e listas de drogas, assim
como instruções para a sua administração e seu preparo apropriado, estão
entre os mais antigos documentos escritos existentes, além de propiciarem a
criação da farmacologia moderna.
No entanto, grande parte das drogas descritas não nos é estranha,
sendo que muitas delas sobreviveram até hoje, embora de forma diferenciada
de sua forma natural.
Entre as drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC),
encontramos registros que remetem a produção de bebidas de teor alcoólico
aos anos 6000-8000 A.C., e a utilização do ópio ao século XV A.C., no Egito.
Uma medicação à base de ópio para fins pré-cirúrgicos foi encontrada
descrita em um resumo chinês do ano 3000 A.C., indicando, porém, que sua
utilização, na época, já era consideravelmente antiga.
Entre as drogas capazes de causar alterações na percepção,
encontram-se registros do uso da cannabis sativa pelo homem há,
aproximadamente, 12 mil anos. A primeira referência escrita encontra-se em
um documento chinês do ano 3000 A.C. Da China, a cannabis rumou para a
Índia, sendo mencionada em escritos indianos a partir do ano 2000 A.C.
Teorias sustentam que a droga bíblica pannag seja a cannabis, pois pannag é
a origem do termo kunnab, que passou a ser cannabis em grego.
Em relação aos cogumelos, estes têm sido usados como alucinógenos
há milhares de anos. Eles pertencem à família da Agaricaceae, encontrada no
mundo todo. Desta família, os alucinógenos são encontrados, principalmente,
1Como, por exemplo, a droga de origem hindu, chandra, cujo termo significa lua e cuja finalidade era a de tratar a loucura, enfermidade atribuída ao poder da lua.
na Amanita e Psilocybe. Historicamente, o tipo Amanita muscaria foi usado
como alucinógeno principal na região oriental do mundo. A droga Soma, trazida
da Índia por invasores foi identificada, recentemente, por meio de análise das
Canções Védicas, como sendo a Amanita muscaria. Os vickings a utilizavam
para se prepararem para as batalhas, aumentando sua fama de guerreiros
destemidos, e os antigos atletas gregos utilizavam cogumelos alucinógenos
para se fortalecerem para os jogos olímpicos.
Entre as drogas estimulantes, sementes de café eram provavelmente
comidas durante o período Paleolítico, muito antes de serem cultivadas e
coadas com água quente para produzir a bebida. Entre os índios dos Andes,
mascar folhas de coca já era prática corrente há pelo menos 5 mil anos,
quando os exploradores espanhóis lá desembarcaram no século XV. Mesmo
com a chegada dos espanhóis, durante séculos não houve nenhum registro
significativo de abuso, devido ao baixo teor de cocaína encontrado nas folhas e
à baixa quantidade de absorção disponível.
No entanto, em conseqüência do avanço da tecnologia, a extração da
cocaína, em 1860, tornou possível potencializar os efeitos naturais de uma
substância presente na América do Sul, em todas as partes do arbusto
Erythroxylon coca.
Em 1927, a primeira substância estimulante é sintetizada: trata-se da
anfetamina, que se assemelha estruturalmente ao neurotransmissores
dopamina, serotonina e norepinefrina. O uso de anfetaminas foi disseminado
entre os soldados que lutaram na Segunda Guerra Mundial. O abuso cresceu
durante a guerra no Japão, Suécia e outros países europeus, e aumentou
excessivamente durante a guerra do Vietnam.
Mas a explosão do uso de drogas aconteceu nos Estados Unidos,
especialmente na década de 60, disseminado por grupos como os “hippies”.
Muito longe do uso ritualizado, como forma de expressão cultural, o uso
da droga, na sociedade contemporânea, se restringe a um uso individualizado
e solitário, desarticulado de expressões simbólicas, expressando um sistema
de valores sociais frágil e efêmero, marcado por mudanças no estilo de vida e
pela constituição da própria sociedade.
Paiva (1988), a partir de um levantamento realizado em 1986 pelo CORDATO
(Centro de Orientação sobre Drogas e Atendimento a Toxicômanos), vinculado
ao Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília, definiu a toxicomania a
partir concatenação de três fatores: o momento sócio-cultural, a droga e a
personalidade. As motivações, relativas a cada um dos fatores desta equação
podem ser divididas em motivações “internas”, relacionadas à personalidade do
usuário e motivações “externas”, ligadas aos fatores sócio-culturais e às
próprias características do prazer que o uso de uma determinada substância
propicia.
Segundo Totugui, em muitas sociedades como a indiana, asiática e
africana, atualmente a pobreza tem papel fundamental no fenômeno da
toxicomania, funcionando como um paliativo da fome e da fadiga. Esta questão
também faz parte da realidade brasileira, onde a população de baixa renda
utiliza a droga para amenizar angustias e sofrimentos inerentes à fome e a
miséria. O autor estende o significado da miséria também a indigência moral,
proporcionada pelas péssimas condições de vida (desemprego, infra-estrutura
sanitária, urbana e habitacional precárias, discriminação racial e social e
analfabetismo).
Nesse sentido, a droga não é usada com a finalidade de obter prazer,
mas como uma maneira de amenizar o sofrimento. A pessoa que vive em
condições sociais extremamente precárias, a ponto de passar fome, estará
obrigatoriamente em contato com outros problemas e outras restrições: falta de
perspectiva profissional; dificuldade de relacionamento humano decorrente da
situação social; problemas de saúde; dificuldades de acesso à informação e
formação cultural. Isto terá repercussão em sua vida emocional, gerando
sentimentos de angústia, nervosismo, desânimo e tristeza que poderão ser
minorados através do uso de drogas psicotrópicas.
A própria droga entra nos fatores de motivação externa. O prazer que
resulta de seu uso é obtido de uma alteração na consciência da pessoa, um
prazer obtido sem esforço de quem usa a droga, necessitando para obtê-lo
pouco investimento em trabalho mental.
Dentre as motivações internas, a fase da adolescência reforça outros
fatores de motivação. É nesta fase da vida que o indivíduo tem necessidade de
afirmação, o que predispõe o indivíduo a testar seus próprios limites, os da
natureza e os da comunidade, muitas vezes contestando-os. Durante o seu
desenvolvimento, dentro do qual haverá a formação de sua personalidade, o
indivíduo tem que abandonar sua posição inicial de conforto e dependência e
construir sua identidade, confrontando seus desejos com as limitações
impostas pelo mundo externo. A facilidade e o caráter imediato do prazer
provocado pela droga torna-se um apelo quase irresistível, particularmente
para indivíduos que, por peculiaridades do desenvolvimento de sua
personalidade, têm dificuldades de se desligarem da sua antiga situação de
dependência (Paiva, 1988).
A magnitude do problema do uso indevido de drogas, verificado nas
últimas décadas, ganhou proporções tão graves que hoje é um desafio da
saúde pública no país. Além disso, este contexto também se reflete nos demais
segmentos da sociedade por sua relação comprovada com os agravos sociais,
tais como: acidentes de trânsito e de trabalho, violência domiciliar
e crescimento da criminalidade. Ciente deste fato, o Ministério da Saúde vem
definindo, ao longo do tempo, estratégias que visam ao fortalecimento da rede
de assistência aos usuários de álcool e outras drogas, com ênfase na
reabilitação e reinserção social dos mesmos (Ministério da Saúde).
De acordo com Totugui, qualquer abordagem que se empregue em
relação ao consumo de drogas deve ser inserida em um contexto mais amplo,
histórico, antropológico e social, para se atingir uma compreensão mais
equilibrada da questão. Faz-se necessário um esforço para compreender, por
exemplo, as causas sociais do seu uso, as pressões exercidas por um mesmo
grupo de utilizadores, e a natureza do meio social que predispõe ao uso, bem
como o papel conferido à droga pelo jovem. Cabe também refletirmos sobre a
significação simbólica da droga e considerarmos que os ritos e funções ligados
ao uso estão muitas vezes enraizados na cultura dos indivíduos (Totugui,
1988).
Diante da perspectiva biopsicossocial dos fatores que levam o indivíduo
a se envolver com as drogas, torna-se explicável, senão necessário, o uso de
uma abordagem semelhante na forma de tratar estes indivíduos que venham
buscar ajuda.
A abordagem biopsicossocial surgiu como uma proposta de superação
da abordagem tradicional da medicina, que se caracteriza pelo paradigma
biomédico e reducionista (Sarraceno, 2001). As experiências brasileiras de
Reabilitação Psicossocial têm sem caracterizadas por uma boa clínica,
acontecendo simultaneamente, às ações psicossociais e extraclínicas, que
garantem chances de sobrevida digna àqueles que estão sendo
acompanhados em Centros e Núcleos de Atenção Psicossocial (Pitta, 2001).
O CAPS é um serviço de saúde mental, criado segundo os princípios da
Reforma à Assistência Psiquiátrica no Brasil, cuja finalidade é a reabilitação
psicossocial do usuários, em substituição aos tratamentos psiquiátricos
tradicionais, que tinham como terapêutica principal a internação em hospitais
psiquiátricos, mantendo o sujeito em um processo de alienação e dificultando,
cada vez mais, o seu acesso à sua rede social de origem.
Diante das novas tentativas de reabilitação psicossocial, da criação de
novas formas de atendimento que utilizem esta abordagem, tendo como
exemplo os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, que consideram o
contexto social onde vivem, julga-se necessário avaliar o impacto da
implantação de um CAPS na cidade de São Carlos e as possíveis mudanças
que a instituição venha a causar para a melhoria na qualidade de vida dos
usuários de drogas que procuram tratamento.
Esta avaliação foi conduzida no sentido de investigar mudanças na
qualidade de vida dos usuários do CAPS que tivessem um histórico de abuso
de substâncias psicoativas através de uma comparação da evolução anterior
destes pacientes quando atendidos em outras instituições, de acordo com os
registros de seus prontuários, com a evolução do tratamento realizado no
CAPS.
Sendo o CAPS uma instituição que busca a reabilitação psicossocial dos
pacientes, procuramos enfocar, durante as entrevistas, as possíveis mudanças
na qualidade de vida destes pacientes.
O interesse em conceitos como "padrão de vida" e "qualidade de vida2"
foi inicialmente partilhado por cientistas sociais, filósofos e políticos. O
crescente desenvolvimento tecnológico da Medicina e ciências afins trouxe
como uma conseqüência negativa a sua progressiva desumanização. Assim, a
preocupação com o conceito de "qualidade de vida" refere-se a um movimento 2 A expressão qualidade de vida foi empregada pela primeira vez pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson em 1964 ao declarar que "os objetivos não podem ser medidos através do balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que proporcionam às pessoas”.
dentro das ciências humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros
mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o
aumento da expectativa de vida (Organização Mundial da Saúde).
A princípio a população atendida pelo CAPS – São Carlos incluía,
basicamente, psicóticos, neuróticos graves e drogaditos, cujo quadro clínico
requer um acompanhamento mais intensivo (em São Carlos, em regime de
atenção-dia). Através de uma abordagem clinica multi-disciplinar, com
atendimento em psicologia, terapia ocupacional, enfermagem, psiquiatria,
serviço social e contando com profissionais de apoio, são ofertadas diversas
atividades com o formato de oficinas, objetivando a reinserção social,
estabilização e apoio do usuário e dos familiares, visando proporcionar um
tratamento que preserve os laços familiares.
No decorrer desta pesquisa, porém, o CAPS – São Carlos deixou de
atender à população com transtornos de drogadicção. A conseqüência desse
procedimento para o desenvolvimento do presente estudo é abordada no
Método, na Discussão e na Conclusão.
OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto que a
implantação do CAPS – São Carlos representou para a melhoria na qualidade
de vida dos usuários de drogas que se encontravam em tratamento,
comparando a evolução do usuário a partir das intervenções oferecidas por
esse serviço à sua evolução anterior, quando submetidos a outras formas de
tratamento.
MÉTODO
Participantes:
Participaram dessa pesquisa 2 usuários do Centro de Atenção Psicossocial de São Carlos (CAPS - São Carlos), que serão identificados por Participantes 1 e 2, com a finalidade de preservar em sigilo suas identidades.
Material
Foram utilizados papel e caneta para as anotações durante a fase de coleta de
dados, e microcomputador para a fase de tratamento de dados.
Instrumento
Como fontes primárias de informação foram utilizado s os
prontuários e registros dos pacientes selecionados relativos aos dados
demográficos, história do consumo da droga, tipos d e droga utilizada,
comorbidade psiquiátrica, abordagem terapêutica e e volução do caso.
Em segundo lugar foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
baseadas em um questionário de Anamnese. Estas entrevistas tiveram como
finalidade analisar o discurso do paciente e apreender as suas percepções em
relação ao consumo da droga e sua história de vida.
O uso de entrevistas semi-estruturadas se justifico u por se tratar de
uma pesquisa qualitativa. De acordo com Rey (2002), o qualitativo, como
conceito alternativo às formas de quantificação que tem predominado no
desenvolvimento das ciências sociais e, de forma pa rticular, na
psicologia, constitui via de acesso a dimensões do objeto inacessíveis ao
uso que em nossa ciência se tem feito do quantitati vo. A epistemologia
freudiana, por exemplo, nos reporta a uma forma de produção qualitativa
do conhecimento, em que se destaca o seu caráter in terpretativo, singular
e em permanente desenvolvimento, assim como o papel do sujeito como
produtor do conhecimento (Rey, 2002).
Ainda segundo o autor, a epistemologia qualitativa se apóia em três
princípios de importantes conseqüências metodológic as. Estes são: O
conhecimento é uma produção construtiva-interpretat iva. Isto significa
que o conhecimento tem um caráter interpretativo, g erado pela
necessidade de dar sentido a expressões do sujeito estudado, cuja
significação para o problema objeto de estudo é só indireta e implícita. A
interpretação é um processo em que o pesquisador in tegra, reconstrói e
apresenta em construções interpretativas diversos i ndicadores obtidos
durante a pesquisa, os quais não teriam nenhum sent ido se fossem
tomados de forma isolada, como constatações empíric as. A interpretação
é um processo diferenciado que dá sentido a diferen tes manifestações do
estudado e as converte em momentos particulares do processo geral,
orientado à construção teórica do sujeito, em sua c ondição de sujeito
social, como pode ser a família, a comunidade, a es cola , ou de sujeito
individual (Rey, 2002).
O segundo princípio no qual se apóia a epistemologia qualitativa afirma
o caráter interativo do processo de produção do conhecimento. A consideração
da natureza interativa do processo de produção do conhecimento implica
compreendê-lo como processo que assimila os imprevistos de todo o sistema
de comunicação humana e que, inclusive, utiliza esses imprevistos como
situações significativas para o conhecimento. Outra conseqüência importante
da aceitação da natureza interativa do conhecimento é a aceitação dos
momento informais que surgem durante a comunicação, como produtores de
informação relevante para a produção teórica (Rey, 2002). A aplicação apenas
de questionários estruturados, com respostas fechadas nos faria perder o valor
de uma expressão espontânea do outro diante de uma situação pouco
estruturada.
Por fim, o autor cita o terceiro princípio que afirma a significação da
singularidade como nível legítimo da produção do conhecimento. O
conhecimento científico, a partir deste ponto de vista qualitativo, não se legitima
pela quantidade de sujeitos a serem estudado, mas pela qualidade de sua
expressão. O número de sujeitos a serem estudados responde a um critério
qualitativo, definido essencialmente pelas necessidades do processo de
conhecimento que surgem no curso da pesquisa.
Seguindo as indicações para a realização de uma pesquisa qualitativa,
conforme cada entrevista era realizada, novas questões eram geradas e se
tornavam objeto de investigação para a entrevista seguinte. Isto permitiu que o
maior número de informações possíveis fossem coletadas enquanto foram
realizadas as entrevistas.
Foi ainda aplicada a versão em português do instrumento WHOQOL
BREF (Anexo 5), desenvolvida no “Centro WHOQOL para o Brasil”, no
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, sob a coordenação do Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck.
A escolha do instrumento WHOQOL BREF para esta pesquisa foi
definida a partir da história de sua construção.
O WHOQOL resulta de um projeto colaborativo multicêntrico, proposto
pela Organização Mundial da Saúde, que buscava um instrumento que
avaliasse qualidade de vida dentro de uma perspectiva genuinamente
internacional3. Este projeto foi realizado com a colaboração de 15 centros
simultaneamente em diferentes culturas. Foram desenvolvidos até o momento
dois instrumentos gerais de Qualidade de Vida: o WHOQOL-100 e o WHOQOL
BREF. O WHOQOL-BREF consta de 26 questões que avaliam 4 domínios:
Físico, Psicológico, Relações sociais e Meio-ambiente.
O Grupo de Qualidade de Vida da divisão de Saúde Mental da OMS
definiu qualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posição na
vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (Whoqol
Group, 1994). Dessa forma, diferentemente de outros instrumentos utilizados
para avaliação de qualidade de vida, este questionário baseia-se nos
pressupostos de que qualidade de vida é um construto subjetivo (percepção do
indivíduo em questão), multidimensional e composto por dimensões positivas
(p.ex.mobilidade) e negativas (p.ex.dor).
Embora o WHOQOL BREF tenha sido um instrumento importante para
avaliarmos a situação atual dos pacientes do CAPS-São Carlos, sua aplicação
3 Nas última década, houve uma proliferação de instrumentos de avaliação de qualidade de vida e afins, a maioria desenvolvidos nos Estados Unidos com um crescente interesse em traduzi-los para aplicação em outras culturas. Entretanto, sabemos que a aplicação transcultural através da tradução de qualquer instrumento de avaliação é um tema controverso. Alguns autores criticam a possibilidade de que o conceito de qualidade de vida possa ser não-ligado a cultura (Fox-Rushby e Parker, 1995). Por outro lado, em um nível abstrato, alguns autores tem considerado que existe um "universal cultural" de qualidade de vida, isto é, que independente de nação, cultura ou época, é importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente, possuam boas condições físicas e sintam-se socialmente integradas e funcionalmente competentes (Bullinger, 1993).
não dispensou a realização das entrevistas, pois o alcance do questionário se
limita à duas semanas anteriores à sua aplicação, independente do local onde
o indivíduo se encontre, o que significa que não foi por meio do WHOQOL
BREF que obtivemos os dados que nos permitiram avaliar as variáveis
relacionadas à qualidade de vida do sujeito quando este se encontrava em
outras instituições.
Procedimento
Após o envio e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa
pela UFSCar (Anexo 3), o primeiro passo para a seleção dos participantes da
pesquisa foi a consulta aos prontuários. Nesta etapa foram selecionados dois
usuários semi-intensivos do CAPS – São Carlos que satisfaziam os critérios de
inclusão nas categorias diagnósticas F-10 a F-19 da CID-10 ou aqueles
pacientes que tinham como queixa principal o abuso de álcool e drogas e que
participavam pelo menos dois dias na semana das atividades desenvolvidas
pelo CAPS.
Para o usuário que chamaremos à partir de agora de Participante 1
encontramos, no Laudo para emissão de APAC – Acompanhamento em Saúde
Mental que datava do dia 28/03/2003, como o primeiro diagnóstico do paciente:
Intoxicação aguda decorrente do uso de álcool (F10.2), no entanto, existia um
segundo diagnóstico escrito à lápis por cima do primeiro que indicava: Episódio
depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3).
No caso do usuário que será chamado de Participante 2 foi encontrado,
no Laudo para emissão de APAC – Acompanhamento em Saúde Mental que
datava do dia 27/03/2003, como o primeiro diagnóstico do paciente: Etilismo
(F10-2). Do mesmo modo como ocorreu com o outro paciente existia um
segundo diagnóstico apontado à lápis: Episódio Depressivo (F32).
Á partir dos dados encontrados nos prontuários foi realizado o contato
com os participantes pedindo a sua colaboração na realização do projeto de
pesquisa “Avaliação do impacto da implantação do Centro de Atenção
Psicossocial de São Carlos na população de usuários de drogas em
tratamento”. Ambos concordaram em participar e sua anuência foi registrada
através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo
2).
Na etapa em que seriam realizadas as entrevistas ocorreu um
imprevisto. Ambos os participantes receberam alta do CAPS – São Carlos,
justamente por se tratarem de usuários de substâncias psicoativas (será feita
uma discussão deste fato mais adiante).
Em decorrência deste fato foram realizadas apenas duas entrevistas
semi-estruturadas com o Participante 1, incluindo nestes encontros a aplicação
do WHOQOL-BREF e três entrevistas semi-estruturadas com o Participante 2,
sendo, neste caso, realizado mais um encontro para a aplicação do WHOQOL-
BREF.
Análise dos dados
De acordo com as entrevistas realizadas foi elaborado um texto que teve
como objetivo fornecer um esquema aproximado da história de vida dos
participantes (Anexo 4). Devido aos problemas que tivemos com a alta dos
participantes não foi possível colher dados suficientes sobre todo o seu
desenvolvimento e sobre o desenvolvimento de seus transtornos.
Os dados relativos ao questionário WHOQOL-BREF foram tabulados de
acordo com as indicações presentes no manual "WHOQOL_BREF Introduction,
Administration, Scoring and Generic Version of the Assessment" (1996).
RESULTADOS
Hipótese Diagnóstica de acordo com a CID-10: F10.2 (Transtorno
mental e de comportamento decorrente do uso de álco ol – Síndrome de
dependência).
Os critérios utilizados para esta classificação in cluem um conjunto
de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognit ivos, no qual o uso
de uma substância alcança uma prioridade muito maio r para um
determinado indivíduo que outros comportamentos que antes tinham
maior valor. Uma característica descritiva central da síndrome de
dependência é o desejo (freqüentemente forte, algum as vezes irresistível)
de consumir drogas psicoativas. Pode haver evidênci a que o retorno ao
uso da substância após um período de abstinência le va a um
reaparecimento mais rápido de outros aspectos da sí ndrome do que o
que ocorre com indivíduos não dependentes.
Diretrizes diagnósticas: um diagnóstico definitivo de dependência
deve usualmente ser feito somente se três ou mais d os seguintes
requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento
durante o ano anterior. Serão citados apenas os requisitos que acredita-
se que os participantes apresentaram:
a) um forte desejo ou compulsão para consumir a sub stância;
b) dificuldades em controlar o comportamento de con sumir a substância
em termos de seu início, término ou níveis de consu mo;
d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da
substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente
produzidos por doses mais baixas (exemplos claros d isto são
encontrados em indivíduos dependentes de álcool e o piáceos, que podem
tomar doses diárias suficientes para incapacitar ou matar usuários não
tolerantes);
e) abandono progressivo de prazeres ou interesses a lternativos em favor
do uso da substância psicoativa, aumento da quantid ade, aumento da
quantidade de tempo necessária para obter ou tomar a substância ou
para se recuperar de seus efeitos;
f) persistência no uso substância, a despeito de ev idência clara de
conseqüências manifestamente nocivas, tais como dan o ao fígado por
consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor depressivos
conseqüentes a períodos de consumo excessivo da sub stância ou
comprometimento do funcionamento cognitivo relacion ado à droga; deve-
se fazer esforços para determinar se o usuário esta va realmente (ou se
poderia esperar que estivesse) consciente da nature za e extensão do
dano.
É uma característica essencial da síndrome de depe ndência que
tanto a ingestão de substância psicoativa quanto um desejo de ingerir
uma substância em particular devem estar presentes; a consciência
subjetiva da compulsão a usar drogas é mais comumen te observada
durante tentativas de parar ou controlar o uso da s ubstância.
Os participantes apresentaram mais de três requisi tos descritos
nas diretrizes diagnósticas e isto pode ser um fort e indício de que os
seus transtornos atuais estejam dentro das diretriz es diagnósticas para
F10.2 (Transtorno mental e de comportamento decorre nte do uso de
álcool – Síndrome de dependência). No entanto, não temos dados
suficientes para especificar melhor a hipótese diag nóstica através do
código de cinco caracteres, já que não sabemos ao c erto qual era a
relação atual de cada participante com a substância .
Apesar de acreditarmos que o diagnóstico dos participantes da pesquisa
estarem dentro da categoria F10.2 (Transtorno mental e de comportamento
decorrente do uso de álcool – Síndrome de dependência) deparamos com o
fato de que em ambos os prontuários os diagnósticos dos participantes foram
alterados, de acordo com a CID-10, das categorias de F-10 a F-19 que
caracterizam o uso de substâncias psicoativas, para as categorias de F-30 a F-
39 características de Transtornos do Humor.
A atuação de alguns mecanismos de defesa4 comuns ao alcoolismo
como a negação, distorção e a projeção foi outro ponto comum encontrado na
4 Conjunto de operações cuja finalidade é reduzir, suprimir qualquer modificação suscetível de por em perigo a integridade e a constância do indivíduo biopsicológico. O ego, na medida em que se constitui como instância que encarna esta constância e que procura mantê-la, pode ser descrito como o que está em jogo nessas operações e o agente delas. De um modo geral, a defesa incide sobre a excitação interna (pulsão) e,
análise da história de vida dos participantes, colhida por meio das entrevistas
semi-estruturadas. Isto acontece porque o alcoolista evita o contato mais
profundo com os próprios problemas. Geralmente ele não se considera como
tal, e muito eventualmente e superficialmente relaciona as suas dificuldades ao
alcoolismo (negação). Em geral, minimiza a quantidade de bebida ingerida
(distorção), ou atribui a responsabilidade do hábito aos transtornos que os
outros lhe causaram (projeção).
Os dados obtidos na análise do questionário WHOQOL -BREF
corroboram nossas hipóteses sobre a atuação dos mec anismos de
defesa na psicodinâmica dos participantes da pesqui sa. Vejamos os
dados das Tabelas 1 e 2.
Score Bruto Score transformado 4-20 Score transformado 0-100 Domínio 1 (físico) 32 18 88 Dom 2 (psicológico) 25 17 81 Dom 3 (relações sociais) 14 19 94 Dom 4 (meio ambiente) 34 17 81 Tabela 1. Dados do WHOQOL-BREF relativos ao Participante 1
Tabela 2. Dados do WHOQOL-BREF relativos ao Participante 2
Apesar de o questionário se basear no pressuposto de que "a qualidade
de vida é um construto subjetivo, que avalia a percepção do indivíduo em
questão e que a percepção do indivíduo está relacionada com sua posição na
vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (Whoqol
Group, 1994), contrapondo os dados obtidos na aplicação do WHOQOL-Bref
aos dados colhidos durante as entrevistas encontramos algumas repostas dos
participantes que são passíveis de não corresponderem à suas realidades.
Estes dados serão discutidos a seguir.
preferencialmente, sobre uma das representações (recordações, fantasias) a que está ligada, sobre uma situação capaz de desencadear essa excitação na medida em que é incompatível com este equilíbrio e, por isso, desagradável para o ego. Os afeto desagradáveis, motivos ou sinais da defesa, podem também ser objeto dela. O processo defensivo especifica-se em mecanismos de defesa mais ou menos integrados ao ego (Laplanche, 2001).
Score Bruto Score transformado 4-20 Score transformado 0-100 Domínio 1 (físico) 33 19 94 Dom 2 (psicológico) 27 18 88 Dom 3 (relações sociais) 14 19 94 Dom 4 (meio ambiente) 31 16 75
DISCUSSÃO
O alcoolismo segundo a O.M.S. é intermediário em e spécie e grau e
isto quer dizer que o álcool está em algum ponto en tre as drogas
formadoras de hábito (dependência psicológica cuja supressão não
causa danos físicos ou dor) e as produtoras de depe ndência
(dependência física cuja supressão acarreta sintoma s sérios e dolorosos.
O álcool é uma droga, segundo especialistas, que ca usa dependência
seletivamente, ou seja, apenas naqueles indivíduos fisicamente
suscetíveis.
Estágios do alcoolismo
Estágio Inicial, de Adaptação – caracteriza-se por melhorias no
desempenho e tolerância ao álcool. A fase adaptativ a inicia-se antes que
o alcoolista comece a beber em excesso, fazendo com que ele beba cada
vez mais. Ocorrem mudanças fisiológicas nas células que fazem com que
a tolerância a grandes quantidades de álcool seja a lta, não ocorrendo
mudanças na capacidade de falar, pensar, andar e ag ir, mesmo quando o
indivíduo ingeriu grandes quantidades de álcool. In stalou-se uma
tolerância metabólica, por meio de adaptações do si stema nervoso
central.
Desta maneira, existe uma diferença visível entre o alcoolista e o
não alcoolista no primeiro estágio, que seria a mel hora do desempenho
do alcoolista quando bebem e decadência do desempen ho quando param
de beber. Daí segue-se o beber para a manutenção.
Estágio Intermediário – caracterizado por dependência física
(síndromes agudas e prolongadas), desejo imperioso e perda do controle.
Como as células do SNC mudaram o seu funcionamento, se o alcoolista
parar de beber as células, dependentes, entram em e stado de aflição
aguda , pois são incapazes de funcionar normalmente sem o álcool.
Surge o desejo imperioso de beber, que se transform a em
necessidade e gradualmente em obsessão avassaladora , porque o
alcoolista deseja o álcool para cessar o sofrimento que sente quando
para de beber. A tolerância ao álcool diminui, pois as células estão muito
danificadas, e os sintomas de abstinência aumentam. O alcoolista torna-
se incapaz de restringir o uso de álcool a ocasiões e lugares social e
culturalmente aceitos. Bebe mais do que tinha inten ção e o beber
continua apesar das conseqüências punitivas. É ness e momento que o
seu beber não pode ser mais confundido com o compor tamento normal
ou sequer com o comportamento de beber excessivo.
Estágio final, deteriorador do alcoolista – se o alcoolista não parar
de beber e não se tratar, o álcool o levará a morte . 1/3 das mortes são por
suicídios ou acidentes, como afogamentos, incêndios ocasionados por
cigarros acesos (após o "apagamento"), contusões na cabeça,
envenenamento acidental ou colisões de automóveis. Os que sobrevivem
a estes riscos são destruídos pela falência general izada dos órgão do
corpo, como: falha do coração, fígado gorduroso – h epatite – cirrose,
perturbações gastro-intestinais, moléstias do trato respiratório, câncer,
pancreatite, desnutrição e psicose de Korsakoff.
Em relação ao Participante 1 não colhemos dados suf icientes da
história da doença para precisarmos qual estágio do alcoolismo ele se
encontrava quando procurou tratamento no CAPS – São Carlos.
Pelos dados colhidos através do discurso do Partici pante 2
podemos afirmar que este chegou ao segundo estágio do alcoolismo. Ele
afirma que bebia todos os dias, de manhã até a noit e, tinha perdido o
controle sobre quando e quanto beber.
Por outro lado, não podemos afirmar com certeza se chegou a
entrar no estágio final (não temos informações clín icas do participante).
Este contou que quando foi trazido pela cunhada até o CAPS decidiu que
não ia mais beber, no entanto, este ainda exala che iro de álcool, o que é
um indício que não parou completamente. Além disso, segundo os dados
de seu prontuário, foi encontrado alcoolizado nas d ependências do
CAPS.
Não dispomos de dispositivos suficientes para avaliar se o participante
realmente continua ingerindo álcool (exames de urina, ou outros tipos de
exame) e, se continua, qual é a quantidade. A única fonte de informação sobre
isto é a fala do participante e nesta colhemos dados de que ele não bebe mais.
Podemos afirmar que este não bebe a mesma quantidade que bebia quando
passou pela "crise", que durou sete meses, no entanto, estas são as únicas
informações disponíveis.
A noção de estrutura de personalidade implica uma o rganização
estável e irreversível (dependendo da idade do suje ito), com mecanismos
de defesa pouco variáveis, um modo seletivo de rela ção com o objeto, um
grau definido de evolução libidinal e egóica, uma a titude fixada de modo
repetitivo diante da realidade e com um jogo recípr oco bastante invariado
dos processos primários e secundários 5.
De acordo com Bergeret (1998), o que ele chama de g randes
estruturas de base são tentativas de classificação que levam em conta o
modo de funcionamento das infra-estruturas psíquica s latentes. Além da
linhagem estrutural psicótica e da linhagem estrutu ral neurótica podemos
encontrar o que é por ele chamado de Anestruturaçõe s. Sob esta
denominação podem ser encontrados numerosos estados ditos "mistos",
ou "depressivos", estados de angústia difusa eviden temente não-
neurótica, um grande número das famosas "neuroses d e caráter" e
situações de aparência perversa, toxicômanos e deli nqüentes, alcoolistas
ou pseudomelancólicos. Estas entidades, segundo Ber geret, estariam
agrupadas sob o vocábulo inglês borderline , que seria traduzido por
"casos limítrofes ou, mais comumente "estados limít rofes".
Nestes casos, o ego superou sem frustrações nem fix ações
demasiado grandes o momento em que as relações inic iais e precoces
muito más com a mãe teriam podido operar uma pré-or ganização do tipo
psicótico. O ego continua seu caminho rumo ao Édipo 6 quando,
5 Os dois modos de funcionamento do aparelho psíquico, tais como foram definidos por Freud. Podemos distingui-los radicalmente: a) do ponto de vista tópico: o processo primário caracteriza o sistema inconsciente e o processo secundário caracteriza o sistema pré-consciente; b) do ponto de vista econômico-dinâmico: no caso do processo primário, a energia escoa livremente; no caso do processo secundário, a energia começa por estar "ligada" antes de escoar de forma controlada. A oposição entre processo primário e processo secundário é correlativa da oposição entre princípio de prazer e princípio de realidade. 6 Conjunto organizado de desejos amorosos e hostis que a criança sente em relação aos pais. Segundo Freud, o apogeu do Complexo de Édipo é vivido entre os três e cinco anos e o seu período marca a entrada do período de latência. É revivido na puberdade e é superado com maior ou menos êxito num tipo especial de escolha de
subitamente, por ocasião do Édipo esta situação rel acional triangular e
genital não pode ser abordada em condições normais. Um fato da
realidade, que em outras circunstâncias estruturais não teria, talvez, o
mesmo impacto significativo, é sentido pelo sujeito como uma frustração
muito viva, um risco de perda do objeto. Bergeret ( 1998) dá a este fato o
nome de trauma psíquico precoce.
O que ocorre em decorrência deste trauma, que poder ia ser até uma
tentativa de sedução sexual qualquer por parte de u m adulto, tentativa
mais comumente real e não apenas fantasmática, como é o caso no
verdadeiro Édipo, é que a criança entra de uma vez, precocemente, em
uma situação edipiana para a qual não estava absolu tamente preparada
(Bergeret, 1998).
Ainda de acordo com Bergeret (1998), este primeiro trauma afetivo
desempenhará o papel de primeiro desorganizador da evolução do
sujeito. Contrariamente ao que se passa na linhagem psicótica ou na
linhagem neurótica, esse tronco comum não pode ser considerado como
uma verdadeira estrutura pois não se beneficia da f ixidez, da solidez e da
especificidade definitiva das organizações verdadei ramente estruturadas.
O tronco comum dos estados limítrofes apenas conseg ue ficar em uma
situação ordenada , mas não fixada. Por esse motivo o ego tem de faze r
um esforço bastante custoso para colocar em jogo on erosos contra-
investimentos ou formações reativas com o objetivo de permanecer a
igual distância das duas grandes estruturas, uma da s quais superada (a
estrutura psicótica) e a outra não-atingida pela ev olução pulsional e
adaptativa do sujeito (estrutura neurótica).
Bergeret (1998) refere que é próprio do estado limí trofe apresentar-
se, do ponto de vista estrutural, como em todos os pontos, intermediário
entre neurose e psicose. Trata-se de uma doença do narcisismo, pois
superado o perigo de uma psicogênese de tipo psicót ico, o ego não
consegue chegar a uma psicogênese do tipo neurótico e a relação de
objeto permanece centrada na dependência anaclítica do outro. O perigo
objeto. O complexo de Édipo desempenha papel fundamental na estruturação da personalidade e na orientação do desejo humano.
imediato contra a qual lutam todas as variedades de estados limítrofes é,
acima de tudo, a depressão.
Esta é uma hipótese que poderia ser formulada para a questão da
dúvida entre duas categorias diagnósticas de acordo com a CID-10, em relação
às categorias de F-10 a F-19 que caracterizam o uso de substâncias
psicoativas, e às categorias de F-30 a F-39 características de Transtornos do
Humor. De acordo com Bergeret, o alcoolismo estaria entre as psicopatologias
decorrentes de uma estrutura limítrofe e uma das características destes
estados é que eles lutam constantemente contra a depressão.
Outra evidência que aponta em direção de uma estrut uração
limítrofe para os participantes da pesquisa é a des crição feita por
Bergeret (1998) de que os sujeitos que se encontram neste tipo de
estruturação manifestam uma imensa necessidade de a feto e por isso se
mostram sedutores. Sua luta sem fim contra a depres são obriga-os a uma
incessante atividade. Sua dificuldade para envolver -se coloca-os na
necessidade de tornarem-se disponíveis a adaptáveis a todo e qualquer
momento, na falta de poderem estar real e duravelme nte adaptados. Seu
narcisismo está mal-estabelecido e permanece frágil . Existe uma evidente
e excessiva necessidade de compreensão, respeito, a feição e apoio.
Esta foi uma característica encontrada pela pesquis adora tanto em
relação ao Participante 1 quanto em relação ao Part icipante 2, no sentido
de que eles se mostraram muito prestativos quando s olicitados à
participarem da pesquisa. Havia em suas atitudes um a constante tentativa
de agradar, de mostrar disponibilidade, etc.
Bergeret (1998) também cita que as organizações lim ítrofes
resistem mal às frustrações atuais, que despertam a ntigas frustrações
infantis significativas; esse sujeitos, comumente p ercebidos como
"esfolados vivos", facilmente utilizam traços de ca ráter paranóicos na
tentativa de assustar quem poderia frustrá-los.
No relato do Participante 2 podemos encontrar indíc ios de que ele
reage mal às frustrações presentes em sua vida, por exemplo, quando ele
relata que a forma de início de seu transtorno atua l se deu quando
começou a beber todos os dias, desde a hora que aco rdava até a noite.
Não saia de casa, nem queria ver ninguém. Questiona do sobre se houve
um motivo que desencadeou disse que foi a separação . Muitas pessoas
se separam e não começam a beber por conta desta si tuação. Neste caso,
é o participante que atribui o fato de estar bebend o à sua separação, no
entanto, apesar de não termos dados suficientes que confirmem nossa
hipótese, não sabemos até que ponto foi o fato de o participante já ser
alcoolista o motivo real de sua separação. Se a hip ótese for verdadeira
poderia estar em jogo o mecanismo de defesa descrit o por Freud em suas
"Observações psicanalíticas sobre um caso de paranó ia
autobiograficamente descrito", que seria a projeção.
A este respeito, Freud afirma que o delírio de ciúme dos alcoólatras seria
a terceira forma possível de contradição da afirmação "Eu (um homem) o amo
(a um homem)". As formas de contradição desta frase são consideradas por ele
com as principais formas conhecidas da paranóia.
De acordo com Freud, o álcool suprime as inibições e anula as
sublimações que estão atuando em uma possível fantasia optativa
homossexual de um homem que ama outro homem. Este homem é
impulsionado ao álcool pela desilusão com as mulheres e busca a sociedade
dos homens, da qual extrai satisfação sentimental, que no seu lugar e com sua
mulher se acha de menos. Estes homens que ele busca se tornam objeto de
investimento da carga libidinal inconsciente e se forma a defesa na forma da
terceira contradição: "Não sou eu quem ama ao homem, é ela quem ama". Ele
acusará de infidelidade a sua mulher com todos os homens pelos quais se
sente inclinado a amar. Neste caso está atuando o mecanismo de defesa da
projeção: ele expulsa do Eu o processo. O fato de a mulher amar outros
homens é uma percepção exterior.
A produção de sintoma na paranóia, da qual faz part e o delírio de
ciúme do alcoólatra, ressalta em primeiro lugar o q ue chamamos de
projeção. Nela é reprimida uma percepção interna e em substituição
surge a consciência do seu próprio conteúdo, mas de formado ou como
percepção externa.
Seja como for, o fato é que o participante em nenhu m momento
atribui o fato de ter se separado, tanto da primeir a esposa quanto da
segunda, à alguma coisa que ele próprio tenha feito . Em relação á
primeira esposa ele conta que "o pai da mulher fez com a gente se
separasse", mas não aponta nenhum motivo para o pai da mulher ter tido
esta atitude. Com relação à segunda esposa ele rela ta que ela possuía um
amante, mas não faz referência à sua participação n o processo de
separação, que provavelmente não se iniciou no mome nto que ele
descobriu que a esposa tinha o amante. Como podemos observar, em
ambas as situações o participante atribui à uma cau sa externa os
problemas que enfrentou durante a sua vida, o que p oderia ser
considerado uma forma de projeção.
Podemos encontrar o mecanismo de negação na históri a do
Participante 1 quando ele sente dificuldades de fal ar sobre os seus
problemas e solicita à pesquisadora que esta faça p erguntas a ele.
Quando a pesquisadora retorna ao motivo por ele ter procurado o CAPS –
São Carlos, ele começa a falar sobre a sua sexualid ade e não fala sobre o
fato de que quando procurou o serviço sua queixa pr incipal se
relacionava ao consumo excessivo de álcool.
Em relação ao Participante 2, até porque temos mais dados sobre sua
história de vida, encontramos mais vezes a negação, por exemplo, na fala do
paciente quando ele diz que o médico disse que "o problema com o álcool não
foi tão grande e que o pior foi a depressão". O paciente também nega que
tenha passado por tratamento por causa do álcool, mas em seu prontuário
consta que ele ficou cinco dias internado em Araraquara. Um outro momento
em que este participante nega a realidade onde vive atualmente é quando
afirma que vai voltar ao seu trabalho como pecuarista. Segundo dados do
prontuário este participante foi interditado pela família e provavelmente não tem
mais acesso aos seus bens.
A distorção aparece com clareza no relato do Participante 2. Podemos
verificar este fato quando ele conta que, às vezes, é difícil ficar em casa
sozinho e quando a "solidão bate" sai para dar voltas na cidade à pé, sem
dinheiro e sem documentos. Ele diz também que "não tem o costume de beber
em bares, que desde criança não gostava de entrar em bar, nem pra comprar
bala. Sua irmã que comprava para ele". O participante fala que não se desfez
do bar que tem em casa, mas que tem controle sobre o quanto beber e que
não tem bebido. Apesar disto a pesquisadora observou que o participante exala
cheiro de álcool.
A projeção, mecanismo de defesa que faz com que a pessoa projete em
outras pessoas as causas de seu sofrimento aparece no discurso de ambos os
participantes. No caso do Participante 1 ele conta que o fato de ter se separado
de uma de suas esposas foi devido à vontade da esposa de ficar em Ribeirão
Bonito. No entanto, ele não cogita a possibilidade de que suas duas
separações tenham ocorrido por um problema dele, o alcoolismo, mas projeta
os seus problemas atribuindo as causas dos mesmos à outras pessoas.
O mesmo acontece quando ele diz que começou a beber nas festas
alemãs da família, incentivado pelos tios. O participante atribui a um fator
externo a ele o fato de ter tido problemas com o álcool.
No discurso do Participante 2 encontramos os mesmos mecanismos de
projeção. Ele atribui a sua primeira separação à uma briga que teve com o
sogro, mas em nenhum momento conta o que realmente aconteceu para que o
sogro levasse sua esposa embora. Com relação à separação de sua segunda
esposa ele atribui como causa o fato de esta ter encontrado um amante. Ele,
da mesma maneira que o Participante 1, não oferece como possibilidade para
esta separação os seus problemas com a bebida, que provavelmente não
começaram depois que ocorreu a separação, pois o paciente afirma que
sempre bebeu no final do dia e nos finais de semana, "coisa que todo homem
faz".
Como já foi dito na seção dos Resultados, os dados do WHOQOL
corroboram nossa hipótese da atuação dos mecanismos de defesa no discurso
dos participantes. No caso do Participante 1, sua resposta à Questão 4 do
WHOQOL-BREF: "O quanto você precisa de algum tratamento médico para
levar sua vida diária?" foi "Nada". Levando em consideração que na época da
aplicação do questionário e nas duas semanas anteriores à sua aplicação,
período a que se referem as perguntas, o participante se encontrava sob
tratamento como usuário Intensivo do CAPS – São Carlos podemos supor que
ele esteja negando a necessidade que tem de acompanhamento médico para o
tratamento de sua questão com o alcoolismo.
Também na Questão 26: "Com que freqüência você tem sentimentos
negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão?" o
participante respondeu "Nunca". Este dado pode ser confrontado com a
realidade clínica do sujeito que na época tomava antidepressivos. Podemos
supor então que a sua percepção da realidade contenha o mecanismo de
defesa da negação que mais uma vez o faça negar que tenha problemas
relativos ao humor.
Em relação ao Participante 2 foi encontrada a mesma reposta para a
Questão 4, de onde podemos desconfiar que os mecanismos de defesa
inerentes ao alcoolismo estavam atuando na ocasião da aplicação do
questionário. Já no caso da Questão 26: "Com que freqüência você tem
sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade,
depressão?" a resposta dada pelo participante foi "Algumas vezes". Este
participante também estava tomando antidepressivos na época da realização
da pesquisa e este dado clínico pode servir para confrontar a percepção do
sujeito que mais uma vez pode estar sendo distorcida pela atuação de
mecanismos de defesa.
Ao analisarmos os resultados de ambos os questionários WHOQOL-
BREF como um todo podemos também encontrar indícios da atuação dos já
citados mecanismos de defesa da negação e distorção. Os escores
transformados tem uma variação que vai de 0 a 100, sendo que 0 seria uma
percepção da qualidade de vida muito baixa e 100 uma qualidade de vida que
se aproxima de ideal, na percepção do sujeito.
Os escores do Participante 1 foram de 88 para o Domínio Físico, 81 para
o Domínio Psicológico, 94 para as Relações Sociais e de 81 para o Domínio
relacionado ao Meio Ambiente. Isto pode ser interpretado como uma percepção
da qualidade de vida deste participante como próxima de ideal o que contrasta
com os dados encontrados no estudo para validação da versão em português
do WHOQOL-BREF feita por Fleck e col. (2000). Neste estudo eles
encontraram que "de forma semelhante ao observado na aplicação do
WHOQOL-100, houve tendência dos pacientes psiquiátricos a apresentarem os
escores mais baixos em todos os domínios (exceção de "relações sociais")
comparado a pacientes com outras doenças, o que tem sido observado em
outros estudos"
Para o Participante 2, os escores encontrados também foram próximos
de 100: 94 para o Domínio Físico, 88 para o Domínio Psicológico, 94 para as
Relações Sociais e 75 para o Domínio relacionado ao Meio Ambiente. Estes
dados podem ser interpretados da mesma maneira que os do Participante 1,
uma vez que se aproximam de uma qualidade de vida considerada ideal e por
se tratar de um paciente psiquiátrico.
CONCLUSÃO
A conclusão à que podemos chegar após todo o desenvolvimento da
pesquisa é a de que o principal objetivo desta não pode ser atingido. Este
objetivo seria avaliar o impacto que a implantação do CAPS – São Carlos
representou para a melhoria na qualidade de vida dos usuários de drogas que
se encontravam em tratamento, comparando a evolução do usuário a partir das
intervenções oferecidas por esse serviço à sua evolução anterior, quando
submetidos a outras formas de tratamento. Isto ocorreu devido ao fato de os
participantes da pesquisa terem recebido alta do tratamento.
A impossibilidade da continuação da pesquisa deveu-se, em primeiro
lugar, ao fato de que, em nosso compromisso com o Comitê de Ética em
Pesquisa da UFSCar (Anexo 1) os participantes da pesquisa não teriam
nenhuma forma de gasto, já que a mesma seria realizada nas dependências do
CAPS – São Carlos enquanto os participantes estivessem desenvolvendo suas
atividades como usuários daquele Serviço de Saúde. Diante do fato deles não
mais compareceram ao CAPS e da impossibilidade de continuar as entrevistas
no domicílio dos participantes, principalmente por questões éticas, a
pesquisadora decidiu que seria melhor encerrar a coleta de dados naquele
momento do que arcar, apenas junto com a orientadora da pesquisa, com a
responsabilidade de levar os participantes ao CAPS.
O principal motivo alegado para a alta dos participantes foi o fato de que
havia uma incompatibilidade entre eles e os demais usuários do Serviço que
possuem outras formas de transtornos mentais. Esta incompatibilidade é uma
questão conhecida de todos que trabalham na área de Saúde Mental e se deve
ao fato de algumas cidades já contarem com os CAPS Álcool e Drogas. No
entanto, a principal questão neste caso das altas, é que o município de São
Carlos ainda não conta com este tipo de Serviço e ambos os pacientes não
tiveram nenhum tipo de encaminhamento para outras formas de tratamento, o
que seria ainda necessário.
A questão principal da pesquisa, que seria a de saber se os participantes
encontravam diferenças entre a forma de tratamento e reabilitação oferecida
pelo CAPS e como isto influenciava sua qualidade de vida em relação a outras
formas de tratamento aos quais tinham sido submetidos anteriormente, não
pode ser abordada. Como observamos nas seções reservadas aos Resultados
e à Discussão, a presença de mecanismos de defesa atuando no discurso de
ambos os participantes foi marcante. Para que essa dificuldade pudesse ser
superada seria necessário que a pesquisadora estabelecesse um vínculo com
os participantes, de tal modo que este se constituísse em suporte para que a
mesma pudesse confrontar os dados fornecidos por eles com aqueles
encontrados em seus prontuários. Devido ao pequeno número de entrevistas
realizadas em função das altas recebidas, a pesquisadora não dispôs de tempo
necessário para estabelecer um vínculo dessa natureza com os participantes.
A própria estruturação da personalidade descrita po r Bergeret
como limitrofe , a qual acreditamos ser a forma de estruturação do s
participantes, impedia que confrontássemos os que e les estavam dizendo
logo no início da coleta dos dados, isto porque "os sujeitos que se
encontram neste tipo de estruturação manifestam uma imensa
necessidade de afeto e por isso se mostram sedutore s. Sua luta sem fim
contra a depressão obriga-os a uma incessante ativi dade. Sua dificuldade
para envolver-se coloca-os na necessidade de tornar em-se disponíveis a
adaptáveis a todo e qualquer momento, na falta de p oderem estar real e
duravelmente adaptados. Seu narcisismo está mal-est abelecido e
permanece frágil. Existe uma evidente e excessiva n ecessidade de
compreensão, respeito, afeição e apoio".
Todos estes obstáculos apresentados impediram à pesquisadora
verificar o impacto que a implantação do CAPS – São Carlos representou para
a melhoria na qualidade de vida dos usuários de drogas que se encontravam
em tratamento, mesmo porque a própria alta dos participantes indica
claramente que o CAPS – São Carlos não suportou a presença deste tipo de
população. Como já dissemos anteriormente, este tipo de incompatibilidade
não representa um problema em si; o que torna-se problemático, no caso do
CAPS - São Carlos, é que os participantes desta pesquisa, assim como os
demais usuários daquele serviço cujo transtorno se caracteriza pelo abuso de
substâncias, não receberam um encaminhamento adequado, e sim a alta, que
pressupõe um estado de saúde que dispensa tratamento.
Apesar desse resultado, a realização da pesquisa foi importante porque
possibilitou à pesquisadora entrar em contato com a literatura sobre o
alcoolismo e com a realidade destas pessoas, e perceber que o transtorno em
questão agrava-se por meio da presença de mecanismos de defesa, cuja ação,
em última instância, não lhes permite tomar consciência da dimensão exata de
seus problemas.
O que resta, ao final dessa pesquisa, é um grande pesar por não ter
podido colaborar diretamente na melhoria da qualidade de vida destas
pessoas, que foi nosso objetivo desde o início.
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Anexo 1 Descrição da Pesquisa enviada ao Comitê de Ética em Pesquisa
Descrição da Pesquisa
a) Descrição dos propósitos
A magnitude do problema do uso indevido de drogas se tornou um
desafio da saúde pública no país. Além disso, este contexto também se reflete
nos demais segmentos da sociedade por sua relação comprovada com os
agravos sociais, tais como: acidentes de trânsito e de trabalho, violência
domiciliar e crescimento da criminalidade. O Ministério da Saúde tem definido
estratégias que visam o fortalecimento da rede de assistência aos usuários de
álcool e outras drogas, com ênfase na reabilitação e reinserção social dos
mesmos através dos Centro de Atenção Psicossocial – CAPS (Ministério da
Saúde). O objetivo deste estudo é avaliar o impacto que a implantação do
CAPS – São Carlos representa para a melhoria na qualidade de vida dos
usuários de drogas que se encontram em tratamento, comparando a evolução
do usuário a partir das intervenções oferecidas por esse serviço à sua evolução
anterior, quando submetidos a outras formas de tratamento.
b) Antecedentes científicos e dados que justifiquem a pesquisa
De acordo com Totugui (1988), a história do homem está repleta de
exemplos de uso de drogas como forma de revolta contra as contingências que
limitam seu desejo de transcendência, em que ele busca imortalidade, o prazer
e o saber. A droga, como outros elementos, acompanha a evolução das
culturas, sendo que o seu uso tem certas regras determinadas dentro de cada
sociedade.
A curiosidade é apontada como um fator de predisposição ao uso da
droga, é apontada também como o fator histórico originário da experiência com
drogas. Historiadores supõem que as primeiras experiências ocorreram
acidentalmente, através do consumo de plantas que continham substâncias
psicoativas. Estas primeiras experiências mostraram que estas substâncias
podiam causar alívio da dor e do medo e com isso motivaram a repetição de
seu uso e a busca por novas substâncias que promovessem outros tipos de
reações. As plantas passaram a ser colhidas e suas propriedades registradas
de acordo com os efeitos que deveriam induzir.
Segundo Longenecker (2002), descrições e listas de drogas, assim
como instruções para a sua administração e seu preparo apropriado, estão
entre os mais antigos documentos escritos existentes, além de propiciarem a
criação da farmacologia moderna. Grande parte das drogas descritas não nos
é estranha, sendo que muitas delas sobreviveram até hoje, embora de forma
diferenciada de sua forma natural.
A explosão do uso de drogas aconteceu nos Estados Unidos,
especialmente na década de 60, disseminado por grupos como os “hippies”.
Muito longe do uso ritualizado, como forma de expressão cultural, o uso
da droga, na sociedade contemporânea, se restringe a um uso individualizado
e solitário, desarticulado de expressões simbólicas, expressando um sistema
de valores sociais frágil e efêmero, marcado por mudanças no estilo de vida e
pela constituição da própria sociedade.
Paiva (1988), a partir de um levantamento realizado em 1986 pelo
CORDATO (Centro de Orientação sobre Drogas e Atendimento a
Toxicômanos), vinculado ao Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília,
definiu a toxicomania a partir concatenação de três fatores: o momento sócio-
cultural, a droga e a personalidade. As motivações, relativas a cada um dos
fatores desta equação podem ser divididas em motivações “internas”,
relacionadas à personalidade do usuário e motivações “externas”, ligadas aos
fatores sócio-culturais e às próprias características do prazer que o uso de uma
determinada substância propicia.
De acordo com Totugui (1988), em algumas sociedades como a indiana,
asiática e africana, a droga é usada com um paliativo da fome e da fadiga. No
Brasil, o fenômeno da toxicomania aliado às condições de pobreza também faz
parte da realidade. A população de baixa renda utiliza a droga para amenizar
angustias e sofrimentos inerentes à fome e a miséria. O autor estende o
significado da miséria também à indigência moral, proporcionada pelas
péssimas condições de vida (desemprego, infra-estrutura sanitária, urbana e
habitacional precárias, discriminação racial e social e analfabetismo).
O uso da droga, neste caso, não está associado ao uso ritualizado que
busca a transcendência, mas a uma maneira de amenizar o sofrimento
causado pela miséria. Os fatores sociais têm repercussão em sua vida
emocional, gerando sentimentos de angústia, nervosismo, desânimo e tristeza
que poderão ser minorados através do uso de drogas psicotrópicas.
Além das condições de vida como fonte de motivação externa, a própria
droga esta entre estes fatores. O prazer que resulta de seu uso é obtido de
uma alteração na consciência da pessoa, um prazer obtido sem esforço de
quem usa a droga, necessitando para obtê-lo pouco investimento em trabalho
mental.
Dentre as motivações internas, a fase da adolescência reforça outros
fatores de motivação. É nesta fase da vida que o indivíduo tem necessidade de
afirmação, o que predispõe o indivíduo a testar seus próprios limites, os da
natureza e os da comunidade, muitas vezes contestando-os. Durante o seu
desenvolvimento, dentro do qual haverá a formação de sua personalidade, o
indivíduo tem que abandonar sua posição inicial de conforto e dependência e
construir sua identidade, confrontando seus desejos com as limitações
impostas pelo mundo externo. A facilidade e o caráter imediato do prazer
provocado pela droga torna-se um apelo quase irresistível, particularmente
para indivíduos que, por peculiaridades do desenvolvimento de sua
personalidade, têm dificuldades de se desligarem da sua antiga situação de
dependência (Paiva, 1988).
c) Descrição detalhada e ordenada do projeto
A proposta é a realização de um estudo descritivo das características
dos pacientes atendidos no CAPS, além da comparação de possíveis
diferenças na qualidade de vida destes pacientes quando estes buscavam
outra forma de tratamento em relação ao tratamento recebido no CAPS. Serão
ainda realizadas entrevistas semi-estruturadas com a finalidade de analisar o
discurso do paciente e apreender as suas percepções em relação ao consumo
da droga e também em relação a sua qualidade de vida em momentos
diferentes de seu tratamento. O uso de entrevistas semi-estruturadas se
justifica por se tratar de uma pesquisa qualitativa.
As entrevistas realizadas serão transcritas (com a autorização do sujeito
após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), pois
através destas transcrições poderemos analisar e interpretar o sentido da fala
do sujeito sempre em relação ao seu histórico e contexto sócio-cultural. Será
também aplicada a versão em português do instrumento WHOQOL BREF,
desenvolvida no “Centro WHOQOL para o Brasil”. A escolha do instrumento
WHOQOL BREF para esta pesquisa foi definida a partir da história de sua
construção, que é resultado de um projeto colaborativo multicêntrico, proposto
pela Organização Mundial da Saúde, que buscava um instrumento que
avaliasse qualidade de vida dentro de uma perspectiva genuinamente
internacional.
Após o término das entrevistas com os sujeitos da pesquisa e da
aplicação do instrumento WHOQOL BREF, será feita uma comparação
descritiva dos dados entre si, com a finalidade de delinear aspectos
importantes no que se refere à vida destes indivíduos antes e depois de
estarem participando das atividades do CAPS. Para os fins de análise dos
dados serão utilizados os parâmetros da O.M.S. no que se refere a mudanças
na qualidade de vida dos sujeitos, realizando uma comparação com a literatura
existente em relação ao atendimento dispensado à população usuária de
drogas com a finalidade de verificar se a proposta de intervenção do CAPS
difere de outras abordagens existentes em relação à evolução clínica desta
população e a melhoria de sua qualidade de vida.
Além disto, uma comparação descritiva dos dados permitirá delinearmos
aspectos relevantes encontrados nas formas de tratamento antes e depois do
CAPS. Para realizar a análise dos dados utilizaremos os parâmetros fornecidos
pelo Grupo de Qualidade de Vida da divisão de Saúde Mental da OMS para
definição de qualidade de vida, levando em conta a abordagem biopsicossocial
e a leitura psicanalítica dos fenômenos relacionados à dependência química.
d) Análise dos riscos e benefícios
Dentre os riscos incluídos na pesquisa, estão aqueles relacionados com
o desgaste emocional do paciente por estar entrando em contato com
conteúdos inconscientes latentes, durante a realização das entrevistas. No
entanto, o CAPS conta com um suporte terapêutico constante e a aluna
pesquisadora conta com suporte da orientadora para possíveis problemas que
venham a ocorrer neste sentido. Outro possível risco é em relação ao desgaste
físico e mental por ter que passar por uma série de entrevistas, o que
despende um tempo que o sujeito poderia estar participando de outras
atividades, como por exemplo, das oficinas. Apesar de existirem riscos, a
pesquisa se justifica no sentido de estar procurando avaliar o impacto, no
sentido positivo e negativo, da implantação do CAPS na cidade de São Carlos
no tratamento destes pacientes, e os possíveis resultados servirão como base
para melhorias na qualidade do atendimento.
e) Duração total da pesquisa
O presente trabalho faz parte da execução da Monografia de final de
curso e a duração total da pesquisa será de dois semestres letivos.
f) Explicitação das responsabilidades do pesquisado r, da
instituição, do promotor e do patrocinador (se houv erem)
De acordo com a Resolução 196/96, a pesquisadora se compromete a
somente realizar a pesquisa após a assinatura pelos sujeitos do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, resguardando sua identidade e mantendo
sigilo sobre os dados obtidos. Os resultados da pesquisa, no caso de
divulgação da mesma, preservarão o seu sigilo e identidade, além disso, o
interesse dos sujeitos em participar ou não da pesquisa será preservado
incluindo sua vontade de desistir da mesma. Ao final da pesquisa os sujeitos
serão informados pessoalmente, em uma entrevista marcada com a
pesquisadora, sobre o resultado final da mesma.
g) Critérios para suspender e encerrar a pesquisa
De acordo com a resolução 196/96, a pesquisa será suspensa quando
qualquer um dos princípios da resolução for infringido, resultando prejuízo ao
sujeito da pesquisa, ou quando o mesmo, em qualquer momento entrar em
desacordo com a pesquisadora. O critério para encerramento da pesquisa é
quando todos os procedimentos metodológicos (coleta de dados, análise e
interpretação dos dados) tiverem sido cumpridos.
h) Local da pesquisa e infra-estrutura do projeto
O trabalho será desenvolvido no CAPS - São Carlos (Centro de Atenção
Psicossocial de São Carlos) inaugurado em 18/03/2002. A população atendida
pelo serviço CAPS inclui, basicamente, psicóticos, neuróticos graves e
drogaditos, cujo quadro clínico requer um acompanhamento mais intensivo (em
São Carlos, em regime de atenção-dia). Através de uma abordagem clinica
multi-disciplinar, com atendimento em psicologia, terapia ocupacional,
enfermagem, psiquiatria, serviço social e contando com profissionais de apoio;
são ofertadas diversas atividades com o formato de oficinas, objetivando a
reinserção social, estabilização e apoio do usuário e dos familiares, visando
proporcionar um tratamento que preserve os laços familiares. O CAPS está
localizado à Rua Riachuelo, 171, na cidade de São Carlos -SP.
i) Demostrativo de infra-estrutura necessária ao de senvolvimento
da pesquisa e para atender eventuais problemas dela resultantes, com a
concordância documentada da instituição
Por sua própria estrutura organizacional e por contar com o apoio de
diversos profissionais da saúde, o CAPS está preparado para dar sustentação
e apoio para a realização da pesquisa, inclusive em situações de crise, sendo
que a própria instituição prevê a realização de pesquisas deste tipo, já que o
trabalho é realizado em parceria com a Pró-Reitoria de Extensão por meio do
Programa de Extensão Saúde Mental e Cidadania.
j) Orçamento financeiro (se houver)
Não há recurso financeiro para a realização do projeto.
k) Se vão ser publicados os resultados da pesquisa, sejam eles
favoráveis ou não
O presente trabalho se trata de uma monografia de conclusão de curso e
os seus resultado ficarão à disposição na Coordenação do Curso de
Psicologia, caso sejam favoráveis ou não, tendo uma cópia entregue à
Coordenadora do CAPS para a Secretaria de Saúde de São Carlos. A
publicação e divulgação dependerá da apresentação em Congressos e
interesse de revistas especializadas.
l) Sobre a propriedade e destinação dos conheciment os
UFSCar, Secretaria Municipal de Saúde, comunidade acadêmica,
usuários do CAPS e comunidade.
Informações relativas aos sujeitos da pesquisa
a) Características da população
Todos os usuários do CAPS que tenham o seu diagnóstico principal
incluído na categoria “Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do
uso de substância psicoativa” (F10-F19), da CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças), que tenham uma freqüência igual ou superior a dois
dias por semana em atividades desenvolvidas no CAPS.
b) Descrever claramente os métodos que possam afeta r os sujeitos
Pelo fato de estarmos realizando uma pesquisa qualitativa e também
pelo uso de entrevistas semi-estruturadas, que visam uma interação do
pesquisador com o sujeito através da escuta de seu discurso e por este se
constituir um método não invasivo, acreditamos que a pesquisa não deverá
afetar negativamente o sujeito, e mesmo que isto ocorra existe flexibilidade do
método para que os rumos da pesquisa sejam alterados.
c) Identificar os dados e registros a serem obtidos
Os dados só serão obtidos dentro de um processo interativo dialético,
onde pesquisador e participante e local da pesquisa interagirão a fim de
realizar as entrevistas e consultar os prontuários.
d) Informar se a pesquisa será utilizada para outro s fins
A pesquisa será utilizada para a conclusão da Monografia de Pesquisa
do Curso de Psicologia e pretende ser uma contribuição para a melhoria dos
serviços oferecidos pelo CAPS - São Carlos.
e) Plano de recrutamento, procedimentos e critérios para inclusão
ou exclusão
Na primeira fase da pesquisa, após a anuência da responsável pela
instituição, por meio da assinatura do Termo de Compromisso Livre e
Esclarecido, será realizado um levantamento, por meio dos Prontuários, de
todos os usuários do CAPS que tenham o seu diagnóstico principal incluído na
categoria “Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substância psicoativa” (F10-F19), da CID-10 (Classificação Internacional de
Doenças).
Após a pré-seleção dos sujeitos, que estiverem dentro do primeiro
critério, será realizada uma apresentação deste Projeto de Pesquisa em uma
das Assembléias semanais dos usuários, com a finalidade de informar sobre os
objetivos da pesquisa e esclarecer quaisquer dúvidas que surgirem. Os
usuários que desejarem se inscrever para participar do projeto e que tenham
uma freqüência igual ou superior a dois dias por semana em atividades
desenvolvidas no CAPS, serão aceitos como sujeitos de pesquisa, após a
leitura cuidadosa, anuência e assinatura do Termo de Compromisso Livre e
Esclarecido (que será redigido em linguagem acessível). A partir deste
momento serão agendadas e realizadas as entrevistas.
f) Descrever a possibilidade de risco e avaliar a s ua gravidade
Como foi descrito anteriormente, os riscos da pesquisa são aqueles
relacionados com o desgaste emocional do paciente por estar entrando em
contato com conteúdos inconscientes latentes, durante a realização das
entrevistas. Em relação a isto, o CAPS conta com um suporte terapêutico
constante além de supervisão com a orientadora para possíveis problemas que
venham a ocorrer neste sentido. Outro possível risco é em relação ao desgaste
físico e mental por ter que passar por uma série de entrevistas, o que
despende um tempo que o sujeito poderia estar participando de outras
atividades, como por exemplo, das oficinas. Apesar da existência de riscos, a
finalidade das entrevistas é delinear o processo histórico e social que levou o
usuário ao CAPS - São Carlos, e por se tratar de um método não invasivo,
calculamos que os riscos da pesquisa são mínimos ou inexistentes.
g) Apresentar previsão de ressarcimento de gastos a os sujeitos
Não há qualquer previsão de ressarcimento de gastos dos participantes,
já que a pesquisa será realizada durante o horário que o usuário freqüenta o
CAPS -São Carlos.
Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal de São Carlos Centro de Educação e Ciências Humanas
Departamento de Psicologia Curso de Graduação em Psicologia
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ______________________________________________________,
estou de acordo em participar da pesquisa “Avaliação do impacto da implantação do
Centro de Atenção Psicossocial de São Carlos na população de usuários de drogas em
tratamento”, que tem como objetivo avaliar o impacto que a implantação do CAPS-São
Carlos representa para a melhoria na qualidade de vida dos usuários de drogas, de
acordo com os critérios da CID-10, que se encontram em tratamento, comparando a
evolução do usuário a partir das intervenções oferecidas por esse serviço à sua evolução
anterior, quando submetidos a outras formas de tratamento.
Estou ciente que a minha participação nesta pesquisa consistirá em meu
comparecimento a algumas entrevistas (cujo número de vezes dependerá de um acordo
entre eu e a pesquisadora) que versarão sobre a minha história de vida e sobre o que eu
percebo a respeito da minha qualidade de vida quando estive submetido a outras formas
de tratamento e, agora, que freqüento o CAPS.
Estou informado de que, durante as entrevistas, serão feitas algumas perguntas,
as quais terei total liberdade para responder ou não, e que todo o conteúdo da entrevista
ficará sob o mais absoluto sigilo. Tenho ciência de que as entrevistas serão registradas,
durante e após o término das mesmas, e que somente a orientadora (Profa. Georgina
Faneco Maniakas) e a pesquisadora (Thaís Milani de Moraes Leandrini) terão acesso a
esses dados e à minha identidade.
Compreendo que tenho total liberdade para interromper a minha participação na
pesquisa, sendo que isto não causará prejuízo à minha pessoa ou ao meu tratamento, e
que minha participação não trará desconforto, gastos ou riscos de qualquer espécie.
A pesquisadora garante-me que meu anonimato será preservado, e que, em caso
de quaisquer dúvidas, poderei obter esclarecimentos de sua parte a qualquer momento,
e que, após a conclusão da pesquisa, será agendado um novo horário entre a
pesquisadora e eu para que eu receba a devolução dos resultados.
Estou ciente também, que a pesquisa tem como objetivo a conclusão da
Monografia de Pesquisa do Curso de Psicologia da pesquisadora, e que seu resultado
final (resguardada minha identidade) será apresentado à equipe e coordenadora do
CAPS – São Carlos, ficando à disposição da Secretaria Municipal de Saúde, do Curso de
Psicologia e do Programa Saúde Mental e Cidadania da UFSCar, e que, eventualmente,
poderá ser apresentado em Congressos, reuniões científicas, publicado em periódicos,
revistas especializadas, jornais, ou utilizado pela pesquisadora em outros projetos
acadêmicos de sua autoria, como, por exemplo, projeto para uma pós-graduação.
A pesquisadora afirma ainda que, durante e após o término da pesquisa, e que em
qualquer forma de sua divulgação, minha identidade permanecerá no mais absoluto
anonimato.
Estando de acordo com o exposto acima, passo a assinar este Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Nome do Participante: ___________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________
_______________________ __________________________
Georgina Faneco Maniakas Thaís Milani de Moraes Leandrini
Orientadora/Pesquisadora Responsável Pesquisadora
End.: Rod. Washington Luís, Km. 235 End.: Rua Alvarenga Peixoto, 290
São Carlos, SP # 204-B, Pq. Arnold Schimdt
São Carlos, SP
Anexo 3
Aprovação e Deliberação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexo 4
Síntese das Entrevistas com os Participantes da Pesquisa
Participante 1
O usuário, um homem de 63 anos, nascido em São Carlos com segundo
grau completo atualmente sem emprego conta que procurou o serviço há um
ano e dois meses (dezembro/2002) quando perdeu a esposa e começou a
beber demais. Ele nasceu em São Carlos, seu pai faleceu em 1949 e a mãe
em 2002. Teve quatro irmãos sendo que um deles já faleceu.
O transtorno atual se caracteriza pelo abuso de álcool que se iniciou
quando o usuário tinha treze anos. Ele relata como forma de início o fato de
beber chopp nas festas alemãs da família, incentivado pelos tios.
O pai faleceu quando tinha 17 anos, nesta época o usuário prestou
concurso no Banco Itaú, passou em primeiro lugar e foi trabalhar diretamente
com Olavo Setubal em São Paulo, durante 5 anos. Cursou Economia e
Administração.
Falou sobre um outro diretor do banco, Aluízio, e que ganhava em dólar
e viajava muito. Contou também que trabalhou no CPD do banco e na IBM nos
EUA. Em 1967 foi morar em Paris, onde ficou por 10 anos. Disse que tinha
uma vida "fácil de ganhar dinheiro".
Quando voltou ao Brasil trabalhou em uma concessionária de
automóveis, que fundou a Chevrolet. Tomava conta de 10 revendas. O que
atrapalhou foi o problema da bebida, trabalhava com a garrafa de Whisky do
lado da mesa.
O usuário sente muita dificuldade de falar sobre os problemas que tem,
na segunda entrevista pede que eu faça perguntas.
Tento retomar o motivo por ter procurado o CAPS. Ele começa falando
sobre a sua sexualidade. Diz que "não vive sem sexo" e que "não sabe fazer
pra si mesmo". Relata que sente muita energia e que faz várias atividades
físicas, como ginástica, caminhada, etc. Na época da entrevista o usuário
estava namorando uma usuária do CAPS alguns anos mais nova que ele.
Contou que em 78 se separou da esposa (provavelmente a segunda).
Falou que a primeira esposa não podia ter filhos e por isso adotaram uma
menina da Febem do Pacaembú que chamou o usuário de papai. Olavo
Setubal foi quem arrumou para ele. Esta mulher só queria ficar em Ribeirão
Bonito e por isso eles se desentenderam. Ele conta que esta filha tem
esquizofrenia.
A partir desse momento o relato se tornou confuso, o usuário se
confundia entre a primeira e segunda esposa e ficava alternando enquanto
falava sobre elas. A entrevista terminou sem que eu pudesse coletar dados
precisos sobre a história de vida do usuário.
O usuário recebeu alta do serviço na semana de 30/06 a 04/07 e por
isso não tivemos mais contato.
Participante 2
O usuário, um homem de 53 anos, atualmente desempr egado e
separado de sua segunda esposa conta que procurou o CAPS (Centro de
Atendimento Psicossocial) após sete meses de uso co ntínuo de bebida
(vodka e whisky). Ele foi trazido pela cunhada (esp osa do irmão), que o
encontrou em casa depois de uma semana sem tomar ba nho (existe uma
outra versão, contada também pelo usuário, para est e fato: quando a
cunhada chegou na casa ele já havia se decidido por parar de beber e já
tinha tomado um banho, "porque senão ia morrer"). Q uando faz este
relato conta que sempre bebeu socialmente, no final do dia e nos finais de
semana, "coisa que todo homem faz".
Ele descreve que o médico disse que "o problema co m o álcool não
foi tão grande e que o pior foi a depressão". O pro ntuário do usuário não
tem diagnóstico. Quando chegou ao serviço o usuário foi encaminhado
para regime intensivo, mas agora estava freqüentand o o CAPS de 2 a, 3a,
4a pela manhã e 5 a e 6a o dia todo. Esta semana 30/06 a 04/07 o usuário va i
ter alta do CAPS. Ele foi informado que o problema dele é diferente do
problema de outros usuários e "como ele já está bom , pode ir embora".
Ele vai voltar uma vez por semana para fazer oficin a de Jornal.
O usuário conta que a forma de início de seu trans torno atual se
deu quando este começou a beber todos os dias, desd e a hora que
acordava até a noite. Não saia de casa, nem queria ver ninguém.
Questionado sobre se houve um motivo que desencadeo u disse que foi a
separação. O sintoma principal apresentado foi o ab uso de álcool e os
sintomas secundários foram: usuário emagreceu no pe ríodo que bebia
porque não tinha apetite, e quando parou relata que durante 15 dias
sofreu de insônia, que não dormia, mas que aos pouc os foi voltando a
dormir e a comer.
Sobre antecedentes clínicos anteriores ele conta q ue nunca teve
problemas de saúde, apenas uma piorréia nos dentes que é problema de
família, todos os seus irmãos tem. Ele disse que es tá tentando parar com
o cigarro, que segundo ele "é mais difícil que o ál cool, mais difícil de
controlar". Fuma desde os 16-17 anos.
No prontuário do usuário consta que este ficou 5 d ias internado em
Araraquara, mas ele diz que nunca passou por tratam ento por causa do
álcool.
Com relação à sua história pessoal, ele descreve q ue a gravidez de
sua mãe não teve problemas, que todos os irmãos nas ceram no tempo.
Sua infância foi passada na fazenda em Descalvado, ele gostava de
piscina e andar a cavalo. Refere que o pai era brav o, "calabrês" e que
"muitas vezes apanhava sem saber porque, mas que nã o se arrepende".
Gostava de nadar a noite com o pai e com os irmãos e dos bailes que
aconteciam na fazenda todo mês.
Estudou na escola da fazenda até o 3 o ano e depois mudou para o
Colégio Diocesando no regime de internato entre 196 0 e 1966. Saia nos
finais de semana, quando voltava para a fazenda. Em 1967 fez o Tiro de
Guerra e quando terminou voltou 2 anos para a fazen da até quando esta
foi vendida. Mudaram-se para Rondonópolis.
Com 21 anos se casou com a primeira esposa por cau sa de uma
gravidez. O casamento durou apenas 4 anos porque "o pai da mulher fez
com a gente se separasse". Tem uma filha e dois net os deste casamento.
Teve um segundo casamento de onde tem duas filhas, de 21 e 19 anos, e
um filho de 15 anos. O usuário contou que viajava p ara o Mato Grosso por
quinze dias a cada mês e há três anos descobriu que a esposa tinha um
amante e se separou. Faz visitas a esta família, ma s não fica muito porque
diz "que não gosta de olhar muito na cara dela", qu e "ficou uma mágoa".
O usuário mora sozinho desde então, primeiro em um a casa muito
grande, faz um mês se mudou para uma casa menor. El e toma um lanche
na casa do irmão quando sai do CAPS ou da Universid ade da 3 a Idade
(que freqüenta desde o começo do ano) e depois vai para casa. Conta que
às vezes é difícil ficar em casa sozinho e quando a "solidão bate" sai para
dar voltas na cidade à pé, sem dinheiro e sem docum entos. Diz também
que "não tem o costume de beber em bares, que desde criança não
gostava de entrar em bar, nem pra comprar bala. Sua irmã que comprava
para ele". O usuário fala que não se desfez do bar que tem em casa, mas
que tem controle sobre o quanto beber e que não tem bebido. Apesar
disto tem cheiro de álcool.
Tem boas relações com os irmãos, eles "fazem janta res onde
relembram as histórias da família" e com os filhos também. Ele relata que
não teve problemas de álcool na família.
Questionado sobre como foi a reação dos filhos qua ndo começou a
ter problemas com a bebida ele contou que os filhos ficaram revoltados
no começo, mas esta fala se referia a ex-esposa, po r causa da traição.
Que ainda hoje eles tem uma "ferida" com a mãe. O f ilho mais novo quer
ir para a fazenda com ele, se ele voltar para o Mat o Grosso. Quando ele se
separou da esposa viajava toda semana, por isso não ficou com as
crianças.
Quando começou a beber não atendia os filhos quand o estes iam
visitá-lo porque tinha vergonha. Não pensava que ia passar por isto
(depressão) mas diz que "foi se calando por dentro" .
Perguntei como foi a separação da primeira esposa. Ele disse que
brigou com o pai dela e este a levou embora de casa junto com a filha.
Não podiam se ver, mas continuavam se vendo escondi do na missa, teve
uma época que o pai descobriu. Depois de um tempo v irou amizade. São
amigos até hoje.
Quem contou para ele da segunda esposa foi um amig o. Ele diz que
foi o último a saber. Conta que disse que ia viajar para a fazenda mas não
foi, voltou e viu o amante, que pegava-a na porta d e casa. Voltou para
casa, arrumou as coisas dela, contou para os filhos e a levou para a casa
dos pais. Os filhos ficaram com ele uma semana, mas como ia viajar ele
os levou para a casa dos avós. Hoje eles ainda mora m com os avós e a
ex-esposa mora em uma casa que ele deu. Ela se sust enta com a mesada
que ele paga para os filhos (em relação a isto, na outra entrevista ele
disse que só pagava pensão para o filho mais novo). Quando vai visitá-los
espera que a ex-mulher não esteja na casa dos pais.
Pela fala do usuário sua situação sócio-econômica é boa. Cada
irmão tem uma fazenda e cada irmã tem uma casa (est as casas foram
dadas pelos irmãos, porque o pai não deixou herança para as filhas
mulheres). O usuário relata que é pecuarista, apesa r de não estar
cuidando da fazenda, no prontuário consta que foi i nterditado pela
família, mas que em Agosto quer voltar às suas ativ idades.
Ele disse que gosta muito do CAPS, onde pode ter a migos e não
fica sem fazer nada, como se ficasse em casa. Parti cipava de um grupo
do psicólogo do CAPS mas este foi desfeito. Partici pa da Faculdade da 3 a
Idade, que no momento está de férias e já fez um cu rso de jornalismo no
Centro Cultural. Ele diz estar bem, que se sente pr eparado e seguro para
voltar lá para fora, que os seus amigos voltaram, p orque antes tinham se
afastado.
Anexo 5
Instrumento WHOQOL
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão poderia ser:
nada Muito pouco médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio de que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu "muito" apoio como abaixo.
nada Muito pouco médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio de que necessita? 1 2 3 4 5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu "nada" de apoio.
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número e lhe parece a melhor resposta.
muito ruim Ruim
nem ruim nem boa
boa muito boa
1(G1) Como você avaliaria sua qualidade de
vida? 1 2 3 4 5
muito insatisfeito Insatisfeito
nem satisfeito nem insatisfeito
satisfeito muito satisfeito
2(G4)
Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?
1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada muito pouco
mais ou
menos bastante extremamente
3(F1.4)
Em que medida
você acha que sua dor
(física) impede você de
fazer o que você
precisa?
1 2 3 4 5
4(F11.3)
O quanto você
precisa de algum
tratamento
1 2 3 4 5
médico para levar sua vida diária?
5(F4.1) O quanto
você aproveita a
vida? 1 2 3 4 5
6(F24.2)
Em que medida
você acha que a sua vida tem sentido?
1 2 3 4 5
7(F5.3)
O quanto você
consegue se
concentrar?
1 2 3 4 5
8(F16.1)
Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária?
1 2 3 4 5
9(F22.1)
Quão saudável é
o seu ambiente
físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas duas semanas.
nada muito pouco médio muito completamente
10(F2.1)
Você tem energia
suficiente para seu dia-
a- dia?
1 2 3 4 5
11(F7.1) Você é capaz de aceitar sua
aparência física?
1 2 3 4 5
12(F18.1)
Você tem dinheiro suficiente
para satisfazer
suas necessidades?
1 2 3 4 5
13(F20.1)
Quão disponíveis para você estão as
informações que precisa no
seu dia-a- dia?
1 2 3 4 5
14(F21.1)
Em que medida você
tem oportunidades de atividade de lazer?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas duas semanas.
muito ruim ruim nem
ruim nem bom bom muito
bom
15(F9.1) Quão bem
você é capaz de se
locomover? 1 2 3 4 5
muito insatisfeito Insatisfeito
nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito Muito satisfeito
16(F3.3)
Quão satisfeito(a) você está com o seu
sono?
1 2 3 4 5
17(F10.3)
Quão satisfeito(a) você está com sua
capacidade de
desempenhar as atividades do seu dia-a-
dia?
1 2 3 4 5
18(F12.4)
Quão satisfeito(a) você está com sua
capacidade para o
trabalho?
1 2 3 4 5
19(F6.3)
Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?
1 2 3 4 5
20(F13.3)
Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
1 2 3 4 5
21(F15.3)
Quão satisfeito(a) você está
com sua vida sexual?
1 2 3 4 5
22(F14.4)
Quão satisfeito(a) você está
com o apoio que você recebe de
seus amigos?
1 2 3 4 5
23(F17.3)
Quão satisfeito(a) você está com as
condições do local onde mora?
1 2 3 4 5
24(F19.3)
Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos serviços de
saúde?
1 2 3 4 5
25(F23.3)
Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de
transporte?
1 2 3 4 5
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas semanas.
nunca Algumas vezes freqüentemente muito
freqüentemente sempre
26(F8.1)
Com que freqüência você tem
sentimentos negativos tais como
mau humor, desespero, ansiedade, depressão?
1 2 3 4 5
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? ..................................................................
Quanto tempo você levou para preencher este questionário? ..................................................
Você tem algum comentário sobre o questionário?
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