7/24/2019 AVALIAO OSTEOPATIA
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Nuno Marques
FICHA CLINICA
1. DADOS PESSOAIS data da1 consulta: ___ /___ /_____
NOME APELIDO SEXO
DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa) / / IDADE TELEFONE TELEMOVEL
TELEFONE PROFISSO OC. TEMPOS LIVRES
MORADA Localidade
2. ANAMNESEQUEIXA PRINCIPAL
CARACTERIZAO DOSSINTOMAS
QUANDO?
COMO?
COMPORTAMENTO
SINTOMAS ASSOCIADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICAO
3. HISTRIA CLINICA E ANTECEDENTE
HISTORIA CLINICA E ANTECEDENTES Assinale com uma cruz (x)
qualquer uma das seguintes condies que faa parte da sua histria
clinicaSistema Tegumentar (pele) Sistema Msculo-esqueltico Sistema
Nervoso
Furnculos Fibromialgia Depresso
Infeces fngicas Artrite reumatoide Esclerose Multiplica
Herpes simples Osteoartrite Cefaleias
Verrugas Disfuno ATM Apoplexia
Eczema Entorses e/ou tendinite Distrbios convulsivos
Psorase Sndrome do tnel do carpo Sensibilidade reduzida
Cancro de pele Sndrome do desfil. torcico Distrbios de sono
Sistema Circulatrio Sistema Digestivo Sistema Linftico/Imune
Anemia DRGE (refluxo) Edema
Trombose venosa profunda lcera Sndrome de fadifa cronica
Tromboflebite Doena de Crohn Lupus
Presso arterial alta Colite ulcerativa Leucemia/linfoma
Doena cardaca Sndrome do intestino irritvel Sistema Urinrio
Varizes Clculos biliares Clculos renais
Distrbios da coagulao Cirrose Insuficincia renal
Colite ulcerativa
Sistema Reprodutor Sistema Respiratrio Sistema Endcrino Cancro
da mama ou na prostata Asma Diabetes
Endometriose Enfisema Hipo/Hipertitoidismo
Quistos nos ovrios Sinusite Hepatite
Menopausa dolorosa Tuberculose
OUTROS PROBLEMAS NO MENCIONADOS EM CIMA
MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
J FOI SUBMETIDA/O A ALGUMA CIRURGIA OU HOSPITALIZADA/O? Assinale
com uma cruz (X)
No Sim Se respondeu sim, h quanto tempo? A menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrs
Que cirurgia?
J ESTEVE ENVOLVIDA/O EM ALGUM ACIDENTE OU POSSUI ALGUMA LESO?
Assinale com uma cruz (X)
No Sim Se respondeu sim, h quanto tempo? menos de 5 anos
5 a 10 anos atrs
A mais de 10 anos atrsQue leso?
Declaro por minha honra que as informaes acima proferidas e
transcritas so verdadeiras
_____________________________________Assinatura do Paciente
