AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À ...livros01.livrosgratis.com.br/cp054105.pdf · Aos meus irmãos, Paulo, Ecio e Daniel, que trilharam os caminhos acadêmicos

LUÍS FERNANDO PERIN

AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL

Dissertação apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina.

São Paulo 2007

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LUÍS FERNANDO PERIN

AVALIAÇÃO ESPIROMÉTRICA DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL

Dissertação apresentada ao curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral. Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior. Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Stirbulov.

São Paulo 2007

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Perin, Luís Fernando

Avaliação espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal./ Luis Fernando Perin. São Paulo, 2007.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Saad Júnior Co-Orientador: Roberto Stirbulov 1. Abdome/cirurgia 2. Paredes abdominais/cirurgia 3. Lipectomia

4. Gordura abdominal/cirurgia 5. Músculos abdominais/cirurgia 6. Espirometria 7. Testes de função respiratória

BC-FCMSCSP/61-07

É evidente que além do campo, do conhecimento do mundo e da história na qual nossa existência acontece, precisamos nos interessar pelos outros humanos, por aqueles com os quais vamos atuar. Porque não apenas estamos sós, mas, além disso, o simples processo de educação mostra que não poderíamos simplesmente nascer e subsistir sem a ajuda de outros humanos, a começar por nossos pais.

Luc Ferry

Dedicatória

Aos meus pais, Ecio e Nanete, responsáveis pelo

suporte e apoio incondicional e a quem devo minha

formação moral e científica

À minha esposa, Giselle, por todo amor, carinho,

companheirismo e dedicação.

Ao meu filho, Fernando, minha fonte de amor, renovação

e esperança, representando o sentido maior da minha

existência.

Ao meu sogro, Prof. Dr. José Julio de Azevedo Tedesco,

cuja existência foi dedicada ao ensino e bem-estar

humano, meu profundo reconhecimento e inspiração.

Aos meus irmãos, Paulo, Ecio e Daniel, que trilharam os

caminhos acadêmicos de forma brilhante, servindo-me

de exemplos.

Agradecimentos

À Irmandade da Santa Casa de São Paulo, por propiciar o desenvolvimento e

conclusão do meu trabalho.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela minha

formação médica.

Ao Prof. Dr. Américo Helene Júnior, chefe da Disciplina de Cirurgia Plástica da Santa

Casa de São Paulo, pela oportunidade ímpar de participar de sua equipe

proporcionando-me estímulo constante à pesquisa e à carreira universitária.

Ao Prof. Dr. Roberto Saad Júnior, Professor Titular da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio, incentivo e entusiasmo na

orientação deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Roberto Stirbulov, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo, pela amizade e dedicação na co-orientação deste

estudo.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia da Santa

Casa de São Paulo, pelo seu apoio e incentivo ao desenvolvimento da ciência.

Ao Dr. Douglas Jorge, pelo seu exemplo ético e profissional aliado à incansável

disponibilidade de ensino.

Ao Dr.Luiz Antônio Demário, por sua amizade e dedicação às atividades didáticas.

Aos médicos residentes e pós-graduandos da Disciplina de Cirurgia Plástica, pelo

estímulo, apoio e dedicação ao trabalho.

A toda equipe do laboratório de provas de função pulmonar da Santa Casa de São

Paulo, pelo profissionalismo e dedicação à realização do estudo.

Ao Prof. Dr. Euro de Barros Couto Junior, pela análise estatística realizada neste

projeto.

A Sra. Sadia Hussein Mustafá, bibliotecária da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo, pelo auxilio no levantamento e organização bibliográfica

deste trabalho.

A Sra. Fernanda Matos D. Candelária, pela digitação e organização deste material.

A todos os amigos que contribuíram para meu êxito nesta trajetória, meu apreço e

eterna gratidão.

Lista de abreviaturas

CV Capacidade vital.

CVF Capacidade vital forçada.

CRF Capacidade residual funcional.

FEF Fluxo expiratório forçado.

FEF 25-75% Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada.

IMC Índice de massa corporal.

P(A-a)O2 Diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio.

PaCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono sangüíneo.

PaO2 Pressão parcial de oxigênio sangüíneo.

PF Pico de fluxo.

PFE Pico de fluxo expiratório.

PFP Prova de função pulmonar.

% CVF Porcentagem dos valores da capacidade vital forçada.

% FEF 25-75% Porcentagem dos valores de fluxo expiratório forçado entre 25-75% da capacidade vital forçada.

% PFE Porcentagem do pico de fluxo expiratório.

% VEF1 Porcentagem dos valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo.

VC Volume corrente.

VEF Volume expiratório forçado.

VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo.

VR Volume residual.

VVM Volume voluntário máximo.

Lista de tabelas

TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. ............................................................................ 31

TABELA 2. Valores da amostra observados em relação à idade, à altura, ao peso e ao IMC pré e pós-operatório. ....................................................................................... 37

TABELA 3. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da CVF no pré e no pós-operatório....................................................................... 38

TABELA 4. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de VEF1 no pré e no pós-operatório. .................................................................... 38

TABELA 5. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação VEF1 / CVF no pré e no pós-operatório............................................... 39

TABELA 6. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de FEF 25-75% no pré e no pós-operatório.......................................................... 39

TABELA 7. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação FEF 25-75% / CVF no pré e no pós-operatório.................................. 40

TABELA 8. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de PFE no pré e no pós-operatório....................................................................... 40

Sumário

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................1

2. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................7

3. OBJETIVO.............................................................................................................27

4. CASUÍSTICA E MÉTODO.....................................................................................29

4.1 Casuística .......................................................................................................30

4.2 Método............................................................................................................31

4.2.1 Procedimentos clínico-cirúrgicos .........................................................31

4.2.2 Provas de função pulmonar .................................................................33

4.2.2.1 Parâmetros espirométricos .....................................................34

4.2.3 Análise estatística..................................................................................35

5. RESULTADOS ......................................................................................................36

6. DISCUSSÃO .........................................................................................................41

7. CONCLUSÃO........................................................................................................51

8. ANEXOS ...............................................................................................................53

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................56

RESUMO...................................................................................................................64

ABSTRACT ...............................................................................................................65

APÊNDICE................................................................................................................66

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO 2

A preocupação com a forma do abdome e suas alterações decorrentes de

obesidade, gestações, hérnias e flacidez proporcionou várias pesquisas de técnicas

cirúrgicas de correção.

O termo “lipectomia abdominal” foi descrito, pela primeira, vez por Kelly, em

1899 citado por Baroudi et al.(1), para designar a cirurgia de ressecção do excesso

de gordura e pele da parede abdominal no seu sentido transverso. Entretanto, em

1946, Somalo (2) utilizou o termo “dermolipectomia” para o tratamento proposto por

Kelly como sendo o mais adequado, por tratar da necessidade específica de se

retirar o excesso pele e gordura. Várias propostas de diferentes tipos de incisões

cirúrgicas surgiram em função do grau de deformidade abdominal encontrada.

As indicações para o tratamento cirúrgico de dermolipectomia abdominal

decorrem das alterações estéticas e funcionais da parede do abdome, bem como

dos aspectos psicológicos referentes à auto-estima dos pacientes. A presença

dessas alterações está relacionada a situações particulares de cada indivíduo, como

variações ponderais, flacidez progressiva da parede abdominal, gestações, cirurgias

abdominais prévias e insatisfações estéticas.

A dermolipectomia abdominal se fundamenta sobre três propósitos principais(1):

1. ressecção do excesso de pele e gordura;

2. correção da flacidez músculo-aponeurótica;

3. melhora da aparência estética.

Com base nestes princípios, Bozola e Psilakis (3), Matarasso (4) e Nahas (5)

propuseram classificações das alterações do abdome para a indicação do

tratamento cirúrgico.

Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (6) revelaram que, do total

de 365.698 cirurgias plásticas realizadas no ano de 2004, 83.493 (22,83%) foram

INTRODUÇÃO 3

dermolipectomias abdominais. Apesar do aumento progressivo do número de

pacientes submetidos à dermolipectomia abdominal, poucos autores publicaram

suas complicações (7-14).

Hestler Jr. et al.(15) e Teimourian e Rogers III rd (14) observaram que a embolia

pulmonar constitui a causa mais comum de óbito em indivíduos submetidos à

dermolipectomia abdominal.

Mediante uma análise retrospectiva de 258 indivíduos submetidos à

dermolipectomia abdominal, Chaouat et al.(7), no ano de 2000, encontraram

incidência de 1,2% de tromboembolismo, mesmo após a administração de heparina

de baixo peso molecular durante o período de internação hospitalar.

Para pesquisar as complicações mais freqüentes após a dermolipectomia

abdominal, Grazer e Goldwyn (11) enviaram questionário aos membros da American

Society of Plastic and Reconstructive Surgery e obtiveram 958 respostas relativas a

10.490 dermolipectomias abdominais realizadas pelos cirurgiões respondentes.

Dentre as várias complicações estudadas, observaram que a embolia pulmonar

ocorreu em 0,8% dos casos estudados.

Todavia, numa crítica ao trabalho de Grazer e Goldwyn (11), Hunter et al.(12)

ressaltaram que as estatísticas poderiam estar subestimadas por tratar-se de

trabalho retrospectivo avaliado por questionários. No mesmo ano, publicaram estudo

prospectivo de 33 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal, no qual

procuraram avaliar as complicações pulmonares (12). Por meio de estudo

espirométrico, observaram redução significativa nos valores pós-operatórios da

capacidade pulmonar total, capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional

(CRF). Segundo os autores (12), a redução desses valores aumenta os riscos de

complicações pulmonares no período pós-cirúrgico, especialmente em indivíduos

INTRODUÇÃO 4

portadores de doenças pulmonares, obesidade e tabagistas. Citam ainda (12), como

causas prováveis dessas complicações, os seguintes fatores:

1. a redução do diâmetro abdominal promovido pela aproximação da lâmina

anterior da bainha dos músculos retos do abdome;

2. o grande descolamento do retalho dermogorduroso do abdome,

propiciando aumento do risco de embolia gordurosa;

3. a presença de curativos restritivos como faixas e cintas modeladoras que,

associados à posição fletida, restringem os movimentos respiratórios.

Vários estudos que avaliaram as alterações da função respiratória no período

pós-operatório de cirurgias em geral, e especificamente de laparotomias, foram

publicados nas últimas décadas (15 - 30). Outros autores preocuparam-se com o

estudo mais específico das cirurgias abdominais altas, ou seja, as cirurgias cujo

tratamento principal envolveu a região superior à cicatriz umbilical e suas

implicações na função respiratória (30 - 39).

Os resultados desses estudos revelaram que os fatores que mais influenciam

as alterações da função respiratória no período pós-operatório são: o tipo de

anestesia e as drogas anestésicas empregadas (18, 30, 34) a manipulação das vísceras

(38, 40, 41); a incisão da parede abdominal (16, 30); a imobilização no leito e o uso de

relaxantes musculares (33, 34); distensão e dor abdominal (20, 28, 35).

Considerando que, para a realização de dermolipectomias abdominais, os

procedimentos anestésicos e cirúrgicos são semelhantes àqueles realizados em

cirurgias gerais, com exceção da manipulação dos órgãos internos, Helene Jr. et al.

(42) procuraram verificar se o padrão de resposta espirométrica de indivíduos

submetidos a essa cirurgia seguiria o mesmo padrão de variação dos indivíduos

tratados por laparotomias. Para tanto, em estudo prospectivo com 33 indivíduos

INTRODUÇÃO 5

submetidos à dermolipectomia abdominal, compararam as medidas espirométricas

entre os momentos pré e pós-operatórios de 4, 15 e 30 dias. Observaram redução

significativa dos valores de capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório

forçado no primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da

capacidade vital forçada (FEF 25-75%), pico de fluxo expiratório (PFE) no 4o dia pós-

operatório, com retorno da CVF e do PFE aos valores pré-operatórios no 30o dia

pós-operatório. O mesmo não ocorreu com o VEF1, que se manteve sempre menor

que os valores pré-operatórios. Apesar de a relação VEF1/CVF permanecer

constante ao longo do estudo, a queda individual desse parâmetro indica uma

alteração restritiva da função respiratória (42).

Outro dado enfatizado pelos autores refere-se à mudança do resultado

espirométrico de uma pequena porcentagem dos indivíduos estudados, que

apresentaram melhora espirométrica no 30o dia pós-operatório. Concluíram que há

diminuição dos valores espirométricos no 4o dia pós-operatório, com normalização

até o 30o dia, padrão de resposta similar ao encontrado nos indivíduos submetidos

às cirurgias abdominais altas (42).

Revendo os resultados encontrados e comparando-os com os achados de

Tercan et al. (43), Helene Jr. et al. (42) sugeriram novas pesquisas com objetivo de

identificar se a dermolipectomia abdominal poderia, em longo prazo, melhorar a

função respiratória.

Em estudo prospectivo de 14 indivíduos com diagnóstico de dermocalásio

abdominal submetidos à dermolipectomia, Tercan et al. (43) avaliaram os dados

espirométricos dos momentos pré e pós-operatórios de 10 e 30 dias. No 10o dia pós-

operatório, houve redução da CVF com recuperação progressiva e, no 30o dia, a

INTRODUÇÃO 6

CVF apresentava melhores valores que os encontrados no período pré-operatório; o

VEF1 e, dessa forma, manteve-se inalterado ao longo de todo o período.

Partindo dos resultados encontrados, os autores sugeriram que a diástase dos

músculos retos do abdome poderia prejudicar a função respiratória pelo aumento da

complacência da parede abdominal. A aproximação da bainha desses músculos

realizada rotineiramente nas dermolipectomias abdominais propiciaria contração

muscular mais eficiente, resultando em melhora dos valores espirométricos no

período pós-operatório (43).

Diante destes fatos, poderíamos supor que a dermolipectomia abdominal com

correção da diástase muscular, proporcionaria uma melhora estética e também

funcional.

2. REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA 8

O estudo da função pulmonar em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico

de qualquer natureza auxilia na identificação e na prevenção de complicações no

período de recuperação pós-operatório.

Powers (44), em 1928, publicou as taxas de complicações pulmonares pós-

operatórias citando vários autores, a partir de 1903. Observou uma grande variação

de resultados por comparar cirurgias distintas, entretanto, concluiu que qualquer

cirurgia que altera o sistema cardiovascular e respiratório causa uma piora da CV.

A atelectasia maciça de um dos pulmões no período pós-operatório foi descrita

pela primeira vez em 1908, por Pasteur; Haldane (1919) relatou os efeitos da

respiração superficial como causa de hipoxemia pós-operatória; e Beecher (1932)

descreveu a redução dos volumes pulmonares após laparotomias como “colapso

parcial difuso dos pulmões” citados por Powers. (44)

Estes dados motivaram vários autores a estudarem a quantificação funcional

dos pulmões e suas alterações pós-cirúrgicas (18, 45). As primeiras investigações

concentraram-se nas alterações dos movimentos diafragmáticos e suas

repercussões (18, 20, 22, 25, 29, 38, 46 - 48).

Em 1927, Churchill e McNeil (47) subdividiram um grupo de pacientes

submetidos a tratamento cirúrgico em quatro grupos distintos: cirurgias abdominais

no quadrante superior direito, inferior direito, região inguinal, e cirurgias não

abdominais. Comparando a medida da CV do pré-operatório até o 14o dia pós-

operatório, puderam observar que a CV reduziu em todos os grupos, com exceção

do grupo cuja cirurgia não foi abdominal, concluindo que o trauma muscular é

seguido por um espasmo muscular involuntário para reduzir a dor pós-operatória,

alterando a movimentação da musculatura diafragmática.


Anscombe e Buxton (46) relataram que a capacidade ventilatória pulmonar pode

reduzir em 20% em relação ao período pré-operatório em pacientes submetidos a

tratamento cirúrgico abdominal alto.

Okinaka (24) reconheceu a necessidade de novos estudos sobre a redução da

excursão diafragmática de pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Observou

ainda, que o padrão pré-operatório dos movimentos respiratórios abdominais em

relação aos torácicos era de 2 para 1, com inversão de 1 para 2 no primeiro dia pós-

operatório, voltando à relação normal por volta do 4o ou 5o dia após a cirurgia.

Atribuiu essa alteração a um espasmo reflexo da musculatura abdominal neste

período. Descreveu também, que a diminuição da complacência pulmonar leva a

uma redução das unidades funcionais pulmonares, aumentando o risco de

atelectasias e, conseqüentemente, de infecções pulmonares (24).

No ano seguinte (25), procurou identificar o padrão respiratório de indivíduos

submetidos a cirurgias abdominais e torácicas, estudando em 64 pacientes a

freqüência respiratória, o coeficiente do tempo de inspiração em relação ao tempo

do ciclo respiratório completo e a relação entre os movimentos torácicos e

abdominais ao longo do ciclo respiratório. Observou que a respiração apresenta um

padrão característico para cada tipo de intervenção cirúrgica realizada, e que, após

as cirurgias abdominais, a musculatura diafragmática diminui sua movimentação

temporariamente, com aumento relativo da amplitude dos movimentos torácicos. No

entanto, não observou espasmo reflexo da musculatura abdominal descrito no

estudo anterior (25).

O mesmo tipo de resposta foi encontrado nos pacientes submetidos a cirurgias

toraco-abdominais; contudo, nos pacientes submetidos a cirurgias torácicas, o


padrão respiratório do período pré-operatório foi mantido: predomínio da atividade

diafragmática, com ciclos abdominais mais amplos que os torácicos (25).

No estudo de cinco pacientes submetidos a cirurgias eletivas da região

abdominal alta, Simonneau et al. (38) observaram disfunção diafragmática acentuada

nos primeiros sete dias pós-operatórios. Apesar da administração de analgésicos,

houve persistência dessa disfunção, o que levou os autores a concluírem que esta

disfunção pode ser a principal causa do padrão pulmonar restritivo no período pós-

operatório.

Dureuil et al. (48) avaliaram as variações da CV e a função diafragmática nos

períodos pré e pós-operatórios em 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais

altas e baixas. Nas cirurgias abdominais baixas, houve queda da CV no 1o dia pós-

operatório, com retorno aos valores pré-operatórios no 3o dia, contrastando com as

cirurgias abdominais altas que tiveram queda expressiva da CV no 1o dia com

recuperação até o 7o dia. A análise da função diafragmática mostrou redução

significativa nos pacientes submetidos às cirurgias altas, contrastando com as

cirurgias baixas que não mostraram qualquer alteração dessa função (48).

Vichitvejpaisal et al. (29) estudaram 49 pacientes divididos em dois grupos: um

grupo de 26 pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas, e o segundo grupo

de 23 pacientes submetidos a cirurgias abdominais baixas. O grupo das cirurgias

abdominais altas apresentou padrão pulmonar restritivo no período pós-operatório,

com elevação da cúpula diafragmática e diminuição de 40% da CV e de 70% da

CRF. Esses valores retornaram aos níveis pré-operatórios em até três semanas.

Concluíram que a dor no período pós-operatório diminui a CV, prejudicando o

mecanismo de tosse e aumentando os riscos de atelectasia pulmonar precoce (29).


A revisão realizada por Hewllet e Branthwaite (20) descreve os principais fatores

cirúrgicos e anestésicos que poderiam influenciar a função pulmonar no período pós-

operatório, enfatizando o padrão respiratório, o papel das secreções pulmonares, a

hipoxemia arterial e as alterações na distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar.

Observaram que a dor é o principal fator de redução do desempenho respiratório no

período pós-operatório e que, à medida que se inicia a analgesia, ocorre melhora

progressiva.

Entretanto, a publicação de Craig (18), que aborda essencialmente a dinâmica

das alterações respiratórias após cirurgias torácicas e abdominais, classifica o

padrão respiratório desses indivíduos como restritivo, concluindo que as drogas

anestésicas não são diretamente responsáveis pelas alterações pulmonares, porém

podem ser adjuvantes.

Outras pesquisas procuraram avaliar a influência do tipo e da localização das

incisões cirúrgicas na função pulmonar (17, 21, 31, 32, 39, 49, 50).

Ali e Khan (17) compararam a influência do tipo de incisão (mediana supra-

umbilical ou subcostal) sobre a função pulmonar pós-operatória em pacientes

submetidos à colecistectomia. Ambos os grupos apresentaram hipoxemia, queda da

CV, da CRF, além de complicações pulmonares. O grau de redução da CV foi maior

nos pacientes submetidos à incisão subcostal, mas o grau de hipoxemia e a

ocorrência de complicações pulmonares foram maiores no grupo das incisões

medianas.

Rademaker et al. (49) analisaram pacientes submetidos à colecistectomia

divididos em três grupos distintos: acesso subcostal, acesso laparoscópico, e acesso

laparoscópico com analgesia peridural. Concluíram que em todos os grupos houve

queda da CV e do VEF1.


No grupo submetido ao acesso subcostal, a redução da CV e do VEF1 foi mais

acentuada e o grupo submetido à laparoscopia com analgesia peridural não

apresentou nenhuma melhora na função respiratória (49).

Em trabalho semelhante ao anterior, Coelho et al. (31) avaliaram 45 pacientes

que realizaram colecistectomia, dividindo-os em três grupos de 15 pacientes,

conforme o acesso subcostal de “Kocher”, o acesso por mini incisão e o acesso por

via laparoscópica. Compararam, então, a função pulmonar entre os períodos pré e

pós-cirúrgicos.

Observaram, também, que nos três grupos houve queda da CVF, do VEF1 e do

FEF, sendo que as maiores reduções ocorreram no grupo submetido à incisão

subcostal de “Kocher”. Concluíram o trabalho afirmando que, apesar de os grupos

serem pequenos e de a comparação ter sido realizada, considerando apenas os

testes espirométricos, a colecistectomia laparoscópica apresentou as menores

alterações da função pulmonar no período pós-operatório (31).

Por meio de uma análise aleatória e prospectiva de 82 indivíduos submetidos à

colecistectomia, Karayiannakis et al. (32) estudaram dois grupos: um, formado por 42

pacientes tratados por via laparoscópica e outro formado por 40 pacientes tratados

por colecistectomia aberta. A função pulmonar desses pacientes foi avaliada por

meio de provas de função pulmonar, análise gasométrica do sangue, e exame

radiográfico do tórax. A coleta desses dados foi obtida no período pré-operatório e

no segundo dia pós-operatório.

Observaram redução significativa da CV, CRF, FEV1, CVF e FEF 25-75% nos

dois grupos no período pós-operatório; entretanto, no grupo submetido ao

tratamento laparoscópico, a redução dos valores de CRF, FEV1, CVF e FEF 25-75%


foi comparativamente menor, além de ter sido observada melhor oxigenação

sangüínea (32).

No estudo comparativo dos achados espirométricos de pacientes submetidos a

tratamento laparoscópico do abdome superior e inferior, Joris et al. (21) observaram

que as cirurgias do abdome superior cursam com redução significativa da CVF,

VEF1 e PF nas primeiras horas e nos primeiros dias pós-operatórios, entretanto, as

cirurgias do abdome inferior apresentam alterações discretas apenas no dia do

procedimento.

Na avaliação da função pulmonar por espectrometria de indivíduos submetidos

à colecistectomia, Wani et al. (39) compararam indivíduos operados por incisão de

“Kocher” e por mini incisão. Descreveram alterações significativas dos valores

espirométricos no período pós-operatório como a queda da CV, do VC e da CRF. O

grau dessas mudanças foi mais acentuado nas incisões de “Kocher”, o que levou os

autores a concluírem que a localização e o tamanho das incisões têm efeito direto

sobre a função pulmonar no período pós-operatório.

Silva et al. (50) compararam o grau de comprometimento ventilatório, avaliado

pela função da musculatura respiratória, em indivíduos submetidos a cirurgias

abdominais por laparotomia e por laparoscopia. O estudo incluiu nove indivíduos,

considerando-se a medida da pressão inspiratória máxima, da pressão expiratória

máxima, e do fluxo expiratório máximo instantâneo nos períodos pré e pós-

operatórios. Além desses dados, os autores também realizaram teste de força

muscular respiratória e radiografia do tórax para visualizar a excursão do diafragma.

Observaram que os indivíduos que realizaram as cirurgias de maior porte, mesmo

que por laparoscopia, apresentaram as maiores alterações nos parâmetros

avaliados.


Outros aspectos, além da mobilidade diafragmática, tipo de incisão e dor foram

estudados, entre eles, alterações da relação ventilação/perfusão, ocorrência de

atelectasias pulmonares e graus variados de hipoxemia (16, 22, 23, 33 -35, 37, 40, 41, 45, 51).

Ali et al. (16) estudaram 58 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta e

notaram que cerca de 70% dos indivíduos apresentaram graus variáveis de

hipoxemia, atelectasia pulmonar e pneumonia, em decorrência direta da redução da

CV no período pós-operatório e, secundariamente, à alteração do padrão

respiratório. Citaram a dor pela incisão da musculatura e a posição do paciente no

leito como causas da alteração do padrão respiratório, devido à diminuição da

capacidade de tosse e expectoração.

Morton e Ebert (22) analisaram 15 pacientes submetidos à cirurgia abdominal

alta cujo controle no 1o dia pós-operatório mostrou evidências radiográficas de

congestão pulmonar e edema pulmonar intersticial. A observação da redução do

volume respiratório nesse período levou-os à conclusão de que a hipoxemia pode

ser causada pelo acúmulo de líquido intersticial pulmonar que altera a relação

ventilação/perfusão pelo fechamento prematuro das vias aéreas de pequeno calibre.

Seguindo o estudo das disfunções respiratórias no período pós-operatório,

Morton e Baker (23) ao reverem a literatura, descreveram com detalhes a fisiologia

das alterações pulmonares encontradas. Observaram que a hipoxemia ocorre após

qualquer tipo de cirurgia abdominal, tendo como principal causa o desequilíbrio da

relação ventilação/perfusão devido à dificuldade de difusão dos gases inspirados,

redução do débito cardíaco e aumento do consumo de oxigênio pelos tecidos.

Relatam, ainda, que nas cirurgias abdominais altas há uma redução em 30% da

CRF comparada aos valores pré-operatórios. Concluem o estudo identificando uma


população de risco: idosos, obesos e indivíduos com obstrução crônica das vias

aéreas (23).

Morton et al. (41) analisaram dois grupos distintos de indivíduos submetidos a

cirurgias abdominais: um grupo de pacientes com bronquite, e outro grupo de

pacientes sem doenças. Compararam as curvas de volume de fluxo respiratório dos

períodos pré e pós-operatórios, concluindo que o grupo dos pacientes sem doenças

mantém bom fluxo expiratório mesmo com a redução do volume pulmonar. No grupo

dos pacientes com bronquite, o fluxo expiratório ficou reduzido e houve aumento da

congestão pulmonar e edema intersticial (41).

Novas pesquisas concentraram-se no estudo da função pulmonar mediante as

análises gasométrica e espirométrica (33-35, 37, 40, 45, 51).

O estudo do pico de fluxo expiratório (PFE) como alteração da função

respiratória em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais foi relatado por Palmer

(35), que evidenciou que o PFE reduziu a menos de 50% dos valores pré-operatórios

no 1o dia pós-operatório.

A avaliação da CRF pelo método de equilíbrio da concentração do gás hélio

por circuito fechado foi o objeto de pesquisa de Meyers et al. (45). Em estudo

prospectivo de 28 indivíduos submetidos à cirurgia abdominal alta, a medida da CRF

foi aferida com os pacientes sentados na cama ou na cadeira, no pré-operatório e do

1o ao 5o dia pós-operatório.

Os resultados revelaram queda de todos os valores analisados: CV, VR, VEF1

e CRF, com retorno aos valores iniciais por volta do 5o dia. Pacientes cujo

decréscimo da CRF foi de até 40% não apresentaram nenhuma complicação

respiratória; no entanto, a mudança da posição sentada da cama para a cadeira

revelou aumento de 14,2% na CRF no pré-operatório e de 17,0% no pós-operatório.


Concluíram o estudo considerando a CRF como o parâmetro mais importante

de avaliação da função pulmonar, pois reflete o volume e a funcionalidade dos

alvéolos, além de ressaltarem como a mudança de decúbito pode influenciar os

resultados (45).

Latimer et al. (33) avaliaram a função pulmonar pela medida da CVF, VEF1 e da

concentração dos gases sangüíneos (pCO2, saturação de O2 e pH) em 46 pacientes

submetidos a cirurgias eletivas abdominais altas, comparando os valores do período

pré-operatório com os do 1o, 2o, 3o, 5o e 7o dias pós-operatórios. Observaram que

todos os pacientes no pós-operatório imediato apresentaram hipoxemia com

redução de até 65% dos valores da CVF e VEF1, aumentando gradativamente até o

7o dia pós-operatório, sem, entretanto, atingir os valores pré-operatórios. Concluíram

que, fatores como obesidade, tabagismo e tempo cirúrgico maior que 3 horas

aumentam o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, independentemente

da idade dos pacientes (33).

Martins et al. (34) estudaram a função pulmonar num grupo de 31 pacientes

submetidos a cirurgias abdominais altas eletivas. A CV, a pressão parcial de

oxigênio sangüíneo (PaO2), a pressão parcial de dióxido de carbono sanguíneo

(PaCO2), e a diferença alvéolo-arterial das pressões parciais de oxigênio [(A-a)O2],

nos períodos pré e pós-operatórios foram os parâmetros avaliados.

No primeiro dia pós-operatório, houve queda de 51% na CV e de 13% na

(PaO2), com aumento de 60% na [P(A-a)O2] e sem alteração da (PaCO2). Todos

esses parâmetros foram voltando aos valores pré-operatórios, porém com redução

persistente de 10% da CV e de 6% da (PaO2) até o sétimo dia pós-operatório.

Em estudo de 43 pacientes que realizaram cirurgias abdominais por afecções

crônicas do trato digestivo, Cardim (40) comparou as provas de função pulmonar entre


os períodos pré e pós-operatório. Observou aumento da morbidade pulmonar até o

7o dia pós-operatório.

Saad Júnior et al. (37) avaliaram os parâmetros CV, VEF, VVM, CVF e PF de

provas de função pulmonar em 20 pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta.

Identificaram queda significativa de todos os parâmetros no 3o dia pós-operatório,

com retorno aos valores basais pré-operatórios apenas no 15o dia. O retorno desses

valores à normalidade ocorreu apenas a partir do 30o dia após a cirurgia.

Concluíram que a função pulmonar fica acentuadamente reduzida no período

pós-operatório imediato, e que as médias dos valores espirométricos se normalizam

entre o 15o e o 30o dia. Observaram ainda que 20% dos pacientes apresentavam

alguma disfunção respiratória sem manifestações clínicas significativas após 30 dias

do tratamento (37).

Paulo e Silva (51) avaliaram prospectivamente a função pulmonar de 81

indivíduos submetidos à hernioplastia incisional longitudinal do abdome, supra e

infra-umbilicais. Compararam os achados do exame clínico, da radiografia do tórax,

da gasometria arterial e da espirometria nos períodos pré e pós-operatórios.

Com exceção do exame radiográfico, houve piora de todos os outros

parâmetros estudados entre o 4o e o 6o dia pós-operatório, mas observaram melhora

dos valores espirométricos e gasométricos no período pós-operatório maior que 30

dias. A CVF, o FEF 25-75% e o PF melhoraram significativamente no pós-operatório

tardio das hérnias supra e infra-umbilicais e o VEF1 melhorou apenas nos casos de

hérnias infra-umbilicais. A (PaO2) apresentou melhora significativa em todos os

indivíduos no pós-operatório tardio. Os autores concluem, que o restabelecimento da

anatomia da parede abdominal leva à melhora dos parâmetros espirométricos no

pós-operatório tardio (51).


A validade dos testes espirométricos como avaliação pré-operatória, bem como

a análise de fatores preventivos de complicações pulmonares passaram a ser

estudadas (19, 36, 52-56).

Hall et al. (19) avaliaram a eficácia dos exercícios respiratórios como métodos

preventivos de complicações pulmonares após cirurgias abdominais num estudo

clínico aleatório. De um total de 456 pacientes estudados, dois grupos foram

formados em função da idade e dos critérios de classificação da American Society of

Anestesiology (ASA): pacientes de alto e baixo risco de complicações.

Os pacientes de baixo risco realizaram exercícios respiratórios pré-operatórios,

e os de alto risco foram submetidos à fisioterapia respiratória convencional no

mesmo período.

Apesar de as complicações terem sido mais freqüentes no grupo de alto risco

em termos de porcentagem, o número de complicações entre os dois grupos foi

semelhante. Segundo os autores, mesmo com um controle adequado de analgesia e

fisioterapia pós-operatória, 10% a 15% dos pacientes submetidos a cirurgias

abdominais apresentam complicações no período pós-operatório (19).

Barisione et al. (52) analisaram 360 indivíduos submetidos a cirurgias

abdominais altas e observaram redução de 50% da CV e do PF, além da presença

de complicações respiratórias em 14% dos pacientes. Destacaram a hipersecreção

de muco e a hiperinsuflação pulmonar no período pré-operatório como fatores

preditivos dessas complicações.

Pereira et al. (36) estudaram os fatores de risco e sua provável associação com

complicações pulmonares no período pós-operatório de indivíduos submetidos a

cirurgias abdominais altas. Em estudo prospectivo que avaliou 408 indivíduos,

consideraram como fatores de risco: idade superior a 50 anos, tabagismo,


obesidade, doença pulmonar crônica, doenças associadas e cirurgias com duração

superior a 210 minutos.

Segundo os autores, a identificação desses fatores no período pré-operatório é

fundamental para a avaliação do risco de complicações, mas ressaltaram que a

espirometria isoladamente não demonstra este risco (36).

Filardo et al. (55) procuraram validar um índice prognóstico para ocorrência de

complicações pulmonares em indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas.

Estudaram 283 indivíduos no período pré-operatório a partir da história clínica,

exame físico, exame radiográfico do tórax e espirometria, levando em consideração

os fatores de risco descritos por Pereira et al. (36).

Observaram aumento significativo de complicações pulmonares pós-

operatórias naqueles indivíduos pertencentes a algum dos grupos de risco descritos

por Pereira et al. (35) e concluíram que os aspectos analisados por esses autores são

válidos para estimar o risco de complicações pulmonares de indivíduos submetidos a

cirurgias abdominais altas (55).

Com o intuito de identificar a validade dos testes de função pulmonar,

particularmente a espirometria, Zibrak et al. (56) realizaram revisão dos artigos em

língua inglesa - publicados entre 1966 e 1987 - sobre o tema. Dividiram os artigos

que se referiam ao local da cirurgia (cirurgias pulmonares, cirurgias abdominais

altas, e outros locais) e ao estudo comparativo dos valores espirométricos pré e pós-

operatórios.

Observaram que apenas nas cirurgias pulmonares esses testes podem ter

algum valor preditivo na evolução pós-operatória. As cirurgias abdominais altas e as

de outros locais não permitiram as mesmas conclusões, pois as metodologias

empregadas foram muito diversas.


Em detalhada revisão, Celli (53) analisou os principais fatores de risco para as

complicações pulmonares pós-cirúrgicas. Citou a pesquisa dos seguintes fatores:

local do procedimento cirúrgico, tempo cirúrgico, efeito dos anestésicos, idade,

obesidade, além das alterações pulmonares prévias.

Questionou a validade das provas de função pulmonar como preditivas do risco

de complicações pulmonares em diversos procedimentos cirúrgicos e concluiu que o

emprego rotineiro do estudo da função pulmonar pela avaliação gasométrica e

espirométrica pode ser benéfico nos indivíduos submetidos às cirurgias torácicas e

abdominais altas, mas que uma boa avaliação clínica torna-se indispensável (53).

Faresin et al. (54) avaliaram a validade da espirometria como exame pré-

operatório para identificação dos grupos de risco de complicações pulmonares pós-

operatórias nas cirurgias eletivas abdominais. Durante 30 meses, estudaram 1.168

indivíduos divididos em três grupos: indivíduos com espirometria normal, com

espirometria alterada e que não realizaram a espirometria no período pré-operatório.

Do total de indivíduos operados, 45,4% foram submetidos a cirurgias

abdominais altas, 9,5% a cirurgias abdominais baixas, 39,2% a cirurgias periféricas e

6% a cirurgias torácicas. As taxas de complicações pulmonares e óbito não diferiram

entre os grupos que realizaram ou não a espirometria pré-operatória. Contudo, o

grupo de indivíduos com espirometria alterada apresentou diferença significativa nas

taxas de complicações pulmonares comparada às dos outros dois grupos (54).

Concluíram que a alteração dos valores espirométicos pré-operatórios

identificam uma população de maior risco de complicações e óbito por causa

pulmonar, sugerindo a indicação do exame apenas nos indivíduos que apresentam

história clínica ou exame físico alterados e não como rotina pré-operatória.


Os estudos referentes às dermolipectomias abdominais concentram-se

essencialmente nos aspectos técnicos de sua execução, bem como suas

complicações (1 - 3, 7, 8, 11 - 13, 57 - 61).

Inicialmente, foram descritas as excisões longitudinais relatadas por Babcock

(1916), Schepelman (1918) e Fischl (1973) citados por Hackme (59). Posteriormente,

outros autores descreveram técnicas com incisões no sentido horizontal que, por

serem paralelas às linhas de força do abdome, proporcionam resultados mais

estéticos. Esta nova técnica trouxe a necessidade de transposição da cicatriz

umbilical (1, 2, 59).

O posicionamento da cicatriz abdominal horizontal acima da sínfise púbica foi

relatado por Gonzales-Ulloa (58), Spadafora (61) e Callia (57) e as descrições das

primeiras técnicas com cicatrizes mistas (verticais e horizontais) foram atribuídas a

Weinhold (1913), Galtier (1955) e Claoué (1957) citados por Hackme (59).

Nos estudos relacionados às complicações, Pitanguy (13) relata uma maior

porcentagem nos indivíduos tabagistas portadores de bronquiectasias pulmonares.

Grazer e Goldwyn (11) avaliaram as complicações pós-operatórias de pacientes

submetidos à dermolipectomias abdominais por meio da aplicação de um

questionário enviado para todos os membros da American Society of Plastic and

Reconstructive Surgery. Entre os dados principais, pesquisaram a técnica operatória

empregada e o seguimento pós-cirúrgico.

Receberam 958 respostas, computando um total de 10.490 dermolipectomias

abdominais realizadas. Em relação às complicações pulmonares, a embolia foi

constatada em 0,8% dos casos, com mortalidade de 0,01%. Na análise crítica, os

próprios autores concluíram que esta taxa devia ser maior, atribuindo essa sub-

estimativa à dificuldade de diagnóstico das embolias pulmonares (11).


Matarasso et al., (62) em 2006, utilizando metodologia semelhante de Grazer e

Goldwyn (11), pesquisaram os mesmos aspectos do estudo anterior. Considerando o

aumento de 344% na ocorrência de dermolipectomias abdominais e suas

associações com outros procedimentos cirúrgicos, enviaram um questionário para

3.300 cirurgiões membros da American Society of Plastic Surgeons, escolhidos

aleatoriamente.

Obtiveram 497 respostas (15%) e, do total de 20.029 cirurgias realizadas,

11.016 (55%) foram de dermolipectomias abdominais exclusivamente. Os índices de

complicações encontrados foram considerados semelhantes àqueles publicados

pelo estudo anterior em 1997, com taxa de 0,02% de embolia pulmonar, 0,04% de

trombose venosa profunda e nenhum caso de óbito (62).

Concluem o estudo afirmando que apesar do aumento da associação de

procedimentos cirúrgicos com a dermolipectomia abdominal, as taxas de

complicações locais e sistêmicas coincidem com aquelas observadas nos estudos

anteriores (62).

Hunter et al. (12) analisaram as complicações pulmonares de 33 indivíduos

submetidos a dermolipectomias abdominais. Da amostra estudada, 10 indivíduos

apresentavam fatores de risco como obesidade, tabagismo e/ou doença pulmonar

crônica. A CV reduziu em 42% e a (PaO2) em 16% após a cirurgia, com quedas mais

expressivas nos indivíduos com fatores de risco associados.

Os autores atribuíram os resultados a três fatores: o estreitamento do diâmetro

da cavidade abdominal, limitando a excursão do diafragma; o grande descolamento

do retalho dermogorduroso, aumentando o risco de embolia gordurosa; a presença

de curativos restritivos associados à posição de “Fowler” no pós-operatório (12).


Concluem que o aumento da respiração abdominal como mecanismo

compensatório fica comprometido após as dermolipectomias abdominais, motivo

pelo qual preconizaram avaliação pré-operatória criteriosa no intuito de se

identificarem as populações de risco (12).

Em estudo retrospectivo de 487 indivíduos submetidos à dermolipectomia

abdominal associada à lipoaspiração, Dillerud (8) analisou as complicações ocorridas

e os fatores de risco de necrose dos retalhos. De um total de 8,7% de complicações,

a mais encontrada foi a necrose, em cerca de 4,9% dos casos operados; seromas

ocorreram em 1,0% dos casos e a única complicação pulmonar (embolia) ocorreu

em 0,2% dos casos.

Relatou, ainda, que o risco de óbito em dermolipectomias abdominais está na

proporção de 1:600, sendo difícil validar se a lipoaspiração representa risco adicional

ao procedimento. Concluiu que, pela técnica cirúrgica empregada, bem como por

todos os cuidados observados, a lipoaspiração não foi considerada fator adjuvante

para o risco de necrose dos retalhos abdominais (8).

Em levantamento retrospectivo de 258 indivíduos submetidos à

dermolipectomia abdominal, Cahouat et al.(7) estudaram as complicações pós-

operatórias e observaram a incidência de fenômenos tormboembólicos em 1,2% dos

casos apesar do tratamento profilático com heparina de baixo peso molecular

administrada durante o período de internação hospitalar.

Outro grupo de pesquisas analisou a influência do aumento da pressão intra-

abdominal após correção da diástase muscular e suas repercussões

sistêmicas (63-65).

Talisman et al. (64) analisaram prospectivamente as alterações da pressão intra-

abdominal no período pós-operatório de dermolipectomias abdominais em 18


indivíduos. Dados como peso, altura, medida da pressão urinária intravesical,

volume corrente e pressão ventilatória foram coletados no período pré-operatório e

no período de 18 a 24 horas após a cirurgia. Observaram que os pacientes que

apresentavam pressão urinária intravesical maior que 20 cm de água demonstravam

risco significativo de desconforto respiratório no pós-operatório imediato, além de

outras complicações como deiscência da ferida operatória.

Valladolid et al. (65) acompanharam 14 indivíduos tratados por dermolipectomia

abdominal estética com aproximação das bordas internas dos músculos retos do

abdome com fio de sutura inabsorvível, medindo a pressão abdominal nos períodos

pré-operatório e no pós-operatório imediato pela cateterização da bexiga urinária

(técnica de Kron (66)). Observaram que, ao término da cirurgia, a pressão intra-

abdominal aumentou em 30% mas, mesmo com esse aumento, não houve

complicações pulmonares (65).

Al-Basti et al. (63) avaliaram a pressão intra-abdominal e a função respiratória

em 43 pacientes multíparas com obesidade mórbida (IMC = 35,8Kg/m2) submetidas

à dermolipectomia abdominal. A medida da pressão intra-abdominal (técnica de Kron

(66)) foi realizada antes e logo após a aproximação dos músculos retos do abdome e

a função pulmonar avaliada no período pré-operatório e pós-operatório de dois

meses.

A partir dos resultados obtidos, concluíram que tanto as mudanças na pressão

intra-abdominal como as alterações da função pulmonar são mínimas, afirmando

que a dermolipectomia abdominal com correção do sistema músculo-aponeurótico

pode ser realizada em pacientes multíparas e obesas mórbidas (63).


Tercan et al. (43) analisaram os efeitos da dermolipectomia abdominal sobre a

função respiratória em estudo prospectivo que envolveu 14 indivíduos avaliados por

análise espirométrica.

Compararam o índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência da

cintura, a distância entre o apêndice xifóide e o umbigo, e os valores espirométricos

dos períodos pré-operatório e pós-operatório de 10 e 30 dias. Todos os indivíduos

apresentavam como única deformidade da parede abdominal a diástase dos

músculos retos, sendo tratados pela aproximação da lâmina anterior da aponeurose

muscular na linha média. Encontraram redução significativa do IMC, da

circunferência da cintura, e da distância entre o apêndice xifóide e o umbigo no 10o

dia pós-operatório, além de melhora estatisticamente significativa da CVF no 30o dia

pós-operatório, sem alterações do VEF1 ao longo do estudo. Concluíram o trabalho,

afirmando que a dermolipectomia abdominal pode melhorar a função pulmonar em

indivíduos saudáveis devido ao aumento da CVF (43).

Helene Jr et al. (42) analisaram as alterações espirométricas em 33 indivíduos

submetidos à dermolipectomia abdominal, comparando o período pré e pós-

operatório de 4, 15 e 30 dias. Observaram diminuição da função respiratória no 4o

dia após o tratamento, com normalização dos parâmetros até o 30o dia pós-

operatório.

Em sua grande maioria, os autores que dedicaram seus estudos para a

avaliação da função pulmonar no período pós-operatório observaram redução

significativa dessa função nas cirurgias abdominais. Essas alterações estão

associadas principalmente à via de acesso utilizada, ao tipo de acesso

(convencional, mini incisão ou laparoscópico), à região abdominal tratada, ao grau

de dor pós-operatória e a posição do paciente.


No caso específico de abdominoplastias, um número restrito de pesquisadores

que se dedicaram a esse tema demonstrou que a função pulmonar sofre alterações

semelhantes àquelas encontradas nas cirurgias abdominais altas no período pós-

operatório precoce, podendo haver melhora no seguimento de longo prazo.

A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP),

em suas linhas de pesquisa, vem desenvolvendo estudos sobre a avaliação da

função respiratória no período pós-operatório, dentre as quais se relacionam os

seguintes trabalhos: “Estudo da função pulmonar em pacientes submetidos à

revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea” (67); “Avaliação da

função pulmonar em gestantes normais” (68); “Estudo comparativo da função

pulmonar em pacientes pós-revascularizados do miocárdio com circulação

extracorpórea e sem circulação extracorpórea com uso de derivação intraluminal”

(69); “Tratamento operatório de bolhas no enfisema bolhoso: uma simples drenagem”

(70); “Avaliação cardiopulmonar durante o repouso em gestantes normais: correlação

com a dispnéia, fisiologia e dosagem de progesterona” (71); “Relação entre o índice

de massa corporal e os valores espirométricos na obesidade grau I e II” (72);

“Avaliação da função respiratória em indivíduos submetidos à abdominoplastia” (42).

Dando seqüência à linha de pesquisa desenvolvida nesta instituição, realizou-

se o estudo espirométrico de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal

com correção da diástase dos músculos retos do abdome.

3. OBJETIVO

OBJETIVO 28

Comparar os valores espirométricos nos períodos pré-operatório e pós-

operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção da

diástase dos músculos retos do abdome.

4. CASUÍSTICA E MÉTODO

CASUÍSTICA E MÉTODO 30

4.1 Casuística

O presente estudo foi realizado mediante aprovação da Comissão de Ética em

Pesquisa da Santa Casa de São Paulo (Apêndice).

Os indivíduos participantes aderiram espontaneamente ao estudo após terem

sido esclarecidos sobre os seus objetivos e firmado o termo de consentimento livre

esclarecido.

Foram selecionados 24 indivíduos do sexo feminino com diagnóstico de

dermatocalásio abdominal e abdome tipo “A“ da classificação de Nahas, (5) com

indicação cirúrgica de dermolipectomia abdominal.

O tratamento cirúrgico foi realizado a partir de fevereiro de 2003 a setembro de

2004 pela equipe de cirurgia plástica do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de

São Paulo e o estudo espirométrico nos períodos pré-operatório imediato e pós-

operatório de 19 a 38 meses.

Incluíram-se, no estudo, indivíduos sem doenças diagnosticadas (ASA I), não

tabagistas, com exame radiográfico do tórax sem alterações.

Foram excluídos das análises indivíduos portadores de doença pulmonar,

obesos mórbidos, ex-obesos mórbidos e aqueles que a qualquer momento do

período estudado aderiram ao tabagismo.

Na amostra estudada, a idade dos pacientes variou entre 23 e 56 anos, o peso

entre 46 kg e 71 kg, a altura entre 143 cm e 169 cm e o IMC entre 19 e 28.

A Tabela 1 representa a descrição das variáveis observadas transversalmente

expressas na amostra estudada.


TABELA 1. Valores de: idade, altura, peso e IMC de 24 indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal.

Variáveis n Mínimo Máximo

Altura (cm) 24 143 169

Idade (anos) 24 22 56

Peso (Kg) 24 47 66

IMC 24 19 28

4.2 Método

4.2.1 Procedimentos clínico-cirúrgicos

Os indivíduos foram examinados clinicamente, sendo diagnosticado a presença

da flacidez de pele e de tecido subcutâneo abdominal além da diástase dos

músculos retos do abdome da linha mediana.

Como técnica cirúrgica, empregou-se a dermolipectomia abdominal, realizada

nas seguintes etapas:

A marcação cirúrgica foi realizada com a paciente em decúbito dorsal

horizontal. Iniciou-se marcando uma linha horizontal de extensão variável

posicionada 1,0 cm acima da projeção da borda do púbis, com prolongamentos

laterais ascendentes, direcionados para a projeção da crista ilíaca antero-superior de

ambos os lados;

O procedimento anestésico utilizado foi exclusivamente o bloqueio peridural.

A partir da incisão dos planos superficiais até o plano aponeurótico nas áreas

demarcadas, realizou-se o descolamento do retalho cutâneo gorduroso supra-


aponeurótico cranialmente, até a projeção do apêndice xifóide na linha mediana e

lateralmente até a projeção da borda das costelas. A cicatriz umbilical foi preservada

com seu pedículo vascular preso à aponeurose dos músculos retos do abdome,

após sua desinserção do retalho cutâneo gorduroso.

Com o descolamento completo do retalho, identificou-se como única alteração

anatômica a diástase dos músculos retos, que variou de 2,0 a 4,0 cm. Realizada

hemostasia, procedeu-se à aproximação da lâmina anterior da bainha dos músculos

retos do abdome na linha mediana como única sutura. O material de síntese

utilizado foi o mononáilon 2-0 e os pontos separados distavam 1,0 cm entre si.

Posteriormente, com a paciente em posição semi-sentada (mesa cirúrgica com

dorso elevado a 25o), ressecou-se o excedente cutâneo gorduroso. O retalho

remanescente foi reposicionado sem pontos de adesão na aponeurose e o umbigo

fixado ao retalho procedendo-se o fechamento por planos até a pele. Dois drenos

tubulares (sonda nasogástrica no 16) foram posicionados na área correspondente ao

descolamento.

Realizou-se curativo levemente compressivo com faixas de crepe de 30 cm

envolvendo toda circunferência abdominal, dispensando o uso de cintas

modeladoras. As pacientes foram mantidas na posição semi-sentada (posição de

Fowler) por 12 horas, com deambulação assistida no dia seguinte ao procedimento.

Realizou-se antibioticoterapia com cefalexina (1,5 g por dia por sete dias) e

analgesia com dipirona. Os drenos foram removidos no 2o dia e a alta hospitalar foi

concedida no 4o dia após a cirurgia, solicitando-se o seguimento ambulatorial.


4.2.2 Provas de função pulmonar

As provas de função pulmonar (PFP) foram realizadas pela equipe do

laboratório de provas de função pulmonar da Santa Casa de São Paulo, no período

pré-operatório e, a partir de 19 meses de pós-operatório, sendo que o exame mais

tardio foi realizado com 38 meses de pós-operatório

Realizaram-se espirometrias forçadas e não forçadas com determinação das

curvas de volume-tempo e fluxo-volume (73, 74).

Utilizou-se o Espirômetro Koko (PDS Instrumentation Inc. Lousville, Colorado,

EUA, 1998), dotado de pneumotacógrafo (número de série: 925280) acoplado ao

computador.

Imediatamente antes do teste espirométrico, os indivíduos foram orientados a

permanecer em repouso por cinco a dez minutos. O procedimento foi descrito,

explicado minuciosamente e demonstrado, com o intuito de se evitarem os

vazamentos em torno da peça bucal no momento de inspiração máxima seguida de

expiração máxima sustentada, até que o observador técnico ordenasse a

interrupção.

Solicitamos a todos os pacientes que permanecessem sentados durante os

testes, utilizando-se um clipe nasal. Os testes foram realizados em ambiente

privado, calmo, com temperatura e umidade constantes, e o horário de realização

variou entre 8h00 e 12h00 para se evitarem influências circadianas.

Os resultados das PFP foram avaliados e diagnosticados pelo mesmo médico

pneumologista.

A curva volume-tempo obtida pela espirometria forçada foi realizada cumprindo

os critérios preconizados em 1995 pela ATS - American Thoracic Society (75), tendo

sido escolhida a melhor de três curvas aceitáveis. Partindo-se desta melhor


curva, foram obtidos os valores de CVF, VEF1 e FEF 25-75%. Os valores de

referência de normalidade utilizados para todas as curvas, foram os propostos por

Pereira et al. (73, 74).

4.2.2.1 Parâmetros espirométricos

a) Capacidade vital forçada (CVF)

A determinação da CVF foi realizada a partir da solicitação aos pacientes para

inspirarem até a capacidade pulmonar total, e expirarem tão rápida quanto

intensamente possível no espirômetro de volume ou de fluxo, sendo selecionado o

maior valor obtido nas curvas, expresso em litros (L). Determinou-se a porcentagem

dos valores preditos da CVF (%CVF).

b) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)

O VEF1 representa o volume expirado durante o primeiro segundo de uma

expiração máxima, e foi determinado pelo maior valor resultante entre as curvas com

valores de prova de função pulmonar válidas, sendo expresso em litros (L).

Determinou-se a porcentagem dos valores preditos da VEF1 (%VEF1). Os valores de

CVF e VEF1 não foram necessariamente provenientes da mesma manobra.

c) Relação VEF1 / CVF

Os valores correspondentes de VEF1/CVF foram expressos em litros (L), sendo

também determinada a porcentagem dos valores preditos de VEF1/CVF

(%VEF1/CVF).


d) Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75%)

Os valores de FEF 25-75% foram medidos a partir da CVF e foram expressos

em litros/segundos (L/s). Determinou-se também a porcentagem de FEF 25-75%

(%FEF 25-75%).

e) Pico de fluxo expiratório forçado (PFE)

Os valores de PFE foram expressos em litros/segundos (L/s) e também

determinou-se a sua porcentagem (%PFE).

4.2.3 Análise estatística

A amostra foi classificada pelo Teste de Normalidade de Kolmogórov-Smírnov ,

e a avaliação da diferença das variáveis estudadas longitudinalmente entre os dois

momentos foi realizada mediante o Teste de Postos Sinalizados de Wilcoxon.

A análise estatística foi desenvolvida com o uso do programa Statistical

Package for Social Sciences – SPSS, em sua versão 13.0 para Windows, com seus

dados expressos em médias aritméticas simples ou em médias (±) desvios-padrão

para as variáveis observadas transversalmente.

Adotou-se o nível de significância de 5% e os resultados que obtiveram nível

de significância foram marcados com o símbolo (∗).

5. RESULTADOS

RESULTADOS 37

A amostra foi classificada como representativa e os resultados obtidos

considerados estáveis. Não houve diferença significativa das variáveis estudadas

longitudinalmente entre os dois momentos: capacidade vital forçada (CVF), volume

expiratório forçado do primeiro segundo (VEF1), fluxo expiratório forçado entre 25 e

75% da capacidade vital forçada (FEF25-75%) e o pico de fluxo expiratório (PFE).

Nenhuma complicação cirúrgica pós-operatória foi observada na série avaliada

e o estudo espirométrico dos períodos pré e pós-operatório foi considerado normal.

O peso ponderal e o IMC foram as únicas variáveis que apresentaram

diferença estatisticamente significativa.

TABELA 2. Valores da amostra observados em relação à idade, à altura, ao peso e ao IMC pré e pós-operatório.

Variáveis n Mínimo Máximo Média Desvio-padrão

Altura (cm) 24 143 169 156 00,06

Idade (anos) 24 22 56 37 10,56

Peso (kg) pré-op 24 47 66 57 06,75

Peso (kg) pós-op 24 47 70 60∗ 07,59

IMC (pré-op) 24 19 28 23 02,78

IMC (pós-op) 24 19 31 24∗ 03,12

A diferença relativa às médias de peso e IMC dos pacientes nos dois momentos foi estatisticamente significativa (p< 0,001∗).

A Tabela 3 descreve as médias dos valores absolutos e percentuais da CVF, com

respectivos desvios-padrão e valores calculados de "p" para a comparação entre os

momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa

nos valores absolutos de CVF, quando comparados os dois momentos (p = 0,201).

RESULTADOS 38

TABELA 3. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da CVF no pré e no pós-operatório.

Variáveis n Média Desvio-padrão Valores calculados de "p"

CVF Pré-op. 24 3,26 0,47

CVF Pós-op. 24 3,34 0,50 0,20

%CVF Pré-op. 24 103,17 11,86

%CVF Pós-op. 24 105,17 13,47 0,26

A Tabela 4 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do

volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), com respectivos desvios-

padrão e valores calculados de "p" nos momentos pré e pós-operatórios. Não houve

diferença estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,897) em

relação aos valores absolutos de VEF1.

TABELA 4. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de VEF1 no pré e no pós-operatório.


VEF1 Pré-op. 24 2,83 0,50

VEF1 Pós-op. 24 2,83 0,51 0,89

%VEF1 Pré-op. 24 106,79 18,89

%VEF1 Pós-op. 24 105,17 13,60 0,67

A Tabela 5 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais da

relação entre o fluxo expiratório forçado do primeiro segundo com a capacidade vital

forçada (VEF1 / CVF), com respectivos desvios-padrão, e os valores calculados de

"p" para comparação entre os momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença

RESULTADOS 39

estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,309) em relação aos

valores absolutos da relação VEF1 / CVF.

TABELA 5. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da

relação VEF1 / CVF no pré e no pós-operatório.


(VEF1 / CVF) Pré-op. 24 0,86 0,07

(VEF1 / CVF) Pós-op. 24 0,85 0,06 0,30

%(VEF1 / CVF) Pré-op. 24 102,00 6,55

%(VEF1 / CVF) Pós-op. 24 100,50 6,14 0,46

A Tabela 6 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do fluxo

expiratório forçado entre 25 e75% da CVF (FEF 25-75%), com respectivos desvios-

padrão, e os valores calculados de "p" para a comparação entre os momentos pré e

pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois

momentos (p = 0,170) em relação aos valores absolutos de FEF 25-75%.

TABELA 6. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de

FEF 25-75% no pré e no pós-operatório.


FEF 25-75% Pré-op. 24 3,37 0,91

FEF 25-75% Pós-op. 24 3,19 0,85 0,17

% FEF 25-75% Pré-op. 24 106,54 26,22

% FEF 25-75% Pós-op. 24 104,88 23,57 0,67

A Tabela 7 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais da

relação do fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF 25-75% / CVF),

com respectivos desvios-padrão, e os valores calculados de "p" na comparação

RESULTADOS 40

entre os momentos pré e pós-operatórios. Não houve diferença estatisticamente

significativa entre os dois momentos (p = 0,236) em relação a esta variável.

TABELA 7. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação da relação FEF 25-75% / CVF no pré e no pós-operatório.


FEF 25-75% / CVF Pré-op. 24 1,01 0,25

FEF 25-75% / CVF Pós-op. 24 0,96 0,21 0,23

% FEF 25-75% / CVF Pré-op. 24 102,17 23,28

% FEF 25-75% / CVF Pós-op. 24 100,17 20,97 0,51

A Tabela 8 apresenta as médias dos valores absolutos e percentuais do pico de

fluxo expiratório forçado (PFE), com respectivos desvios-padrão, e os valores

calculados de "p" na comparação entre os momentos pré e pós-operatórios. Não

houve diferença estatisticamente significativa entre os dois momentos (p = 0,253)

nessas variáveis.

TABELA 8. Valores médios, desvios-padrão e valores calculados de "p" na comparação de

PFE no pré e no pós-operatório.


PFE Pré-op. 24 5,55 1,07

PFE Pós-op. 24 5,87 0,87 0,25

%PFE Pré-op. 24 80,04 15,06

%PFE Pós-op. 24 85,96 15,78 0,14

6. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO 42

O aumento do número de cirurgias plásticas e o conhecimento mais

abrangente das técnicas utilizadas trouxeram novas perspectivas de estudos.

Dados da American Society of Plastic Surgeons (ASPS) (76) mostram um total

de 7,3 milhões de cirurgias plásticas realizadas nos Estados Unidos no ano de 2004,

sendo que 5,6 milhões (76,7%) foram cirurgias reparadoras, e 1,7 milhão (23,3%)

foram cirurgias estéticas. A dermolipectomia abdominal foi realizada em 107 mil

indivíduos, representando 6,29% das cirurgias estéticas.

Em 2005, houve decréscimo no número de cirurgias reparadoras (5,4 milhões -

75%) e aumento de cirurgias estéticas (1,8 milhões - 25%), inclusive

dermolipectomias abdominais, que passaram a 135 mil casos, representando 7,5%

do total de cirurgias estéticas (76).

Os últimos dados estatísticos divulgados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia

Plástica (SBCP) (6) revelam que, no Brasil, foram realizadas 616,3 mil cirurgias

plásticas no ano de 2004. Desse total, 250,6 mil (41%) cirurgias reparadoras, e

365,7 mil (59%), cirurgias estéticas. Entre as cirurgias estéticas, a dermolipectomia

abdominal aparece em quinto lugar, com 83,5 mil (23%) procedimentos realizados.

O aumento da ocorrência de dermolipectomias abdominais deve-se

principalmente à evolução das técnicas anestésicas e cirúrgicas, aos bons

resultados obtidos, à redução dos custos financeiros do tratamento e a maior

divulgação desses fatos. Apesar das baixas taxas de morbidade e mortalidade, as

complicações decorrentes deste tratamento são de especial interesse aos cirurgiões

plásticos por tratar-se de cirurgia eminentemente estética.

Como complicações mais freqüentes temos: infecção da ferida operatória

(7,3%), deiscência da ferida cirúrgica (5,4%), tromboflebite de membros inferiores

(1,1%), embolia pulmonar (0,8%) e óbito (0,01%). Entretanto, complicações como

DISCUSSÃO 43

tromboflebite e embolia pulmonar podem estar subestimadas pelas dificuldades

técnicas de diagnóstico (11).

Alguns autores (15, 16) chamam a atenção para os riscos deste procedimento,

uma vez que a embolia pulmonar constitui a causa de óbito mais comumente

encontrada nas dermolipectomias abdominais. Diante desse fato, a identificação de

uma população de risco no período pré-operatório associado a medidas preventivas

nos períodos intra-operatório e pós-operatório contribuiriam para a redução de

complicações.

As principais causas do tromboembolismo pulmonar estão relacionadas ao

amplo descolamento do retalho dermogorduroso, à dificuldade de excursão do

diafragma pela redução do volume abdominal e aos curativos restritivos associados

à posição de flexão parcial no período pós-operatório, segundo Hunter et al. (12).

Porém, os aspectos fisiopatológicos que envolvem este fenômeno não foram

totalmente elucidados. Buscou-se um conhecimento mais específico por meio de

trabalhos envolvendo o estudo da função pulmonar após o tratamento de

dermolipectomias abdominais (12, 42, 43, 63).

A piora da função pulmonar pós dermolipectomias abdominais poderia estar

relacionada à correção da flacidez músculo-aponeurótica, um dos principais

propósitos do tratamento segundo Baroudi (1). A correção da diástase muscular

causa uma redução do diâmetro abdominal (12) e aumento da pressão intra-

abdominal (63- 65).

Passou-se, então, a questionar a validade da correção da diástase dos

músculos retos do abdome. Nahas et al. (77) concluíram que a correção da diástase

deve ser realizada nas dermolipectomias abdominais por proporcionar um melhor

resultado estético, além de manter-se estável no período pós-operatório.

DISCUSSÃO 44

Observaram, em outro estudo, que, mesmo com a utilização de diferentes materiais

de síntese, a estabilidade e manutenção do resultado continuam preservados (78).

Van Uchelen et al. (79), no entanto, obtiveram uma recorrência da diástase em 40%

dos indivíduos tratados com material de sutura absorvível. No acompanhamento de

longo prazo por estudo tomográfico do abdome, Nahas et al. (80) concluíram que a

manutenção dos resultados permanece estável com material de síntese inabsorvível.

A estabilidade do tratamento da flacidez músculo-aponeurótica causaria um

aumento da pressão interna da cavidade abdominal diretamente proporcional ao

grau de diástase encontrado.

Talisman et al. (64) relatam que o aumento desta pressão pode trazer um

desconforto respiratório no período pós-operatório imediato, e deiscência da ferida

operatória. Valladolid et al. (65) e Al-Basti et al. (63) entretanto, descrevem que, apesar

deste aumento, os indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com

aproximação dos músculos retos do abdome não apresentam alterações da função

pulmonar.

O diagnóstico de graus variáveis de diástase muscular associados ou não a

outras alterações anatômicas da parede abdominal, trouxe distintas classificações

das deformidades abdominais (3 - 5).

O presente trabalho adotou a classificação de Nahas (5), incluindo na amostra

apenas indivíduos com diástase da musculatura reto-abdominal (abdome tipo “A”),

por ser esta a deformidade mais comumente encontrada nos indivíduos com

indicação cirúrgica de dermolipectomia abdominal.

Apesar dos trabalhos publicados ressaltarem na sua grande maioria os riscos

de complicações pulmonares, alguns autores (42,43,51) sugerem que a dermolipectomia

DISCUSSÃO 45

abdominal pode melhorar a função pulmonar pela melhora dos parâmetros

analisados pela espirometria.

A espirometria é um dos exames que avalia a função pulmonar a partir de

manobras respiratórias padronizadas que mensuram os volumes, as capacidades e

os fluxos pulmonares e os comparam com curvas de normalidade da população

estudada. As curvas de normalidade para uma população são obtidas pela

realização de testes espirométricos, com técnicas e equipamentos padronizados, em

um número significativo de indivíduos saudáveis, sem doenças respiratórias e não

tabagistas. Os parâmetros que mais influenciam estas curvas são: sexo, idade,

estatura, raça e peso. Dentre todas as variáveis, a altura é a que mais influencia as

curvas de normalidade. Nos estudos populacionais, quando são considerados o

sexo e a estatura, o peso passa a ter importância secundária desde que não sejam

incluídos indivíduos portadores de obesidade mórbida. A curva de normalidade

adotada neste trabalho foi a de Pereira, autor responsável pelo estudo da população

brasileira (73, 74).

A coleta dos dados espirométricos requer uma equipe de técnicos bem

treinados e uma boa compreensão e colaboração dos pacientes. Por meio deste

exame, podemos observar a repercussão de um procedimento cirúrgico na função

pulmonar e ainda identificar uma população mais suscetível a complicações

pulmonares.

Em seu trabalho de revisão, Celli (53) conclui que a espirometria pode trazer

informações importantes da função pulmonar no período pré-operatório de

indivíduos submetidos a cirurgias torácicas e abdominais altas. Faresin et al. (54)

relataram que as alterações dos valores espirométricos no período pré-operatório

identificam uma população com maior risco de complicações no período pós-

DISCUSSÃO 46

operatório, entretanto, sugerem a realização deste exame apenas para os indivíduos

com história clínica ou exame físico alterados e não como rotina pré-operatória.

Contudo, Zibrak et al. (56) questionam o valor preditivo deste teste devido à

necessidade de colaboração do paciente na sua realização, acreditando que

qualquer fator que possa interferir na execução do referido teste pode invalidá-lo.

A análise da função respiratória e suas alterações, no período pós-operatório,

foram objeto de estudo de vários autores, conforme relatado no capítulo dedicado à

revisão de literatura. Os estudos da função pulmonar pela espirometria em

indivíduos submetidos a cirurgias abdominais observaram uma redução

significativa dos fluxos, volumes e capacidades medidos na primeira semana de pós-

operatório (33-35, 40, 45, 51, 72), divergindo, entretanto, em relação ao restabelecimento

dos valores pré-operatórios.

Meyers et al. (45) descreveram uma recuperação aos valores pré-operatórios

até o 5o dia pós-cirúrgico. Cardim (40) observou esta recuperação no 7o dia pós-

operatório, entretanto, Latimer et al. (33) e Martins et al. (34) confirmaram que mesmo

após 7 dias estes valores encontravam-se abaixo dos valores pré-operatórios. Saad

Júnior et al. (37) concluíram que esta recuperação ocorre entre o 15o e 30o dias de

pós-operatório e que 20% dos indivíduos mantêm valores alterados, mesmo após 30

dias.

Paulo e Silva (51) obtiveram em seus resultados uma melhora dos valores

espirométricos em relação ao pré-operatório, 30 dias após a correção cirúrgica de

grandes hérnias, envolvendo a parede abdominal. Concluem afirmando que a

restituição anatômica da parede abdominal proporciona uma redução dos

movimentos do centro frênico do diafragma (ponto de apoio da musculatura

diafragmática), facilitando o movimento das seis últimas costelas e aumentando o

DISCUSSÃO 47

diâmetro sagital e longitudinal do tórax. Esta nova condição torna o movimento

expiratório mais eficiente.

A divergência de resultados encontrados na literatura pode estar associada à

metodologia empregada para a análise dos parâmetros espirométricos, bem como à

colaboração dos pacientes na execução do exame (56).

As publicações sobre o padrão de resposta espirométrica de indivíduos

submetidos à dermolipectomia abdominal são escassas (12, 42, 43).

Hunter et al. (12), em 1983, pesquisaram as complicações pulmonares após

dermolipectomias abdominais. Um dos parâmetros de avaliação foi a análise dos

volumes pulmonares pelo método de diluição do gás hélio, em que coletaram os

valores de CV, CRF, VR e capacidade pulmonar total nos períodos pré-operatório e

pós-operatório precoce. Com exceção do VR, todos os outros valores tiveram

redução significativa comparados com os valores pré-operatórios. Os autores não

mencionam se houve algum grau de recuperação destes valores, pois realizaram

apenas uma única medida pós-operatória. Seus achados foram os primeiros a

mostrar uma piora nos volumes e nas capacidades pulmonares medidas para este

tratamento, revelando um padrão semelhante aos indivíduos submetidos a cirurgias

abdominais altas. Apesar da relevância dos resultados, não podemos fazer uma

comparação com os resultados obtidos neste estudo devido à diferença na

metodologia de obtenção dos volumes e capacidades pulmonares.

Tercan et al. (43), em 2002, na avaliação dos efeitos da dermolipectomia

abdominal sobre a função respiratória mediante o estudo espirométrico, utilizaram-se

apenas da comparação dos valores de CVF e VEF1. Observaram queda discreta dos

valores da CVF no 10o dia de pós-operatório, que passou a valores maiores que os

DISCUSSÃO 48

medidos no pré-operatório, 30 dias após a cirurgia. O VEF1 manteve-se inalterado

durante todo o estudo.

A CVF é considerada a medida mais importante da espirometria, pois

representa o limite máximo de fluxo de ar expirado após uma inspiração máxima, no

intervalo de tempo mais curto possível. Qualquer processo que altera a dinâmica

pulmonar, altera diretamente o fluxo máximo, sendo a medida mais sensível às

variações. Nos distúrbios ventilatórios restritivos, a CVF encontra-se com valores

menores que os valores de referência.

O VEF1 corresponde ao volume expiratório forçado obtido no primeiro segundo

da CVF, resulta na medida espirométrica mais representativa das alterações clínicas

e nos distúrbios ventilatórios restritivos pode encontrar-se inalterada ou reduzida.

O padrão de resposta obtido no trabalho de Tercan et al. (43) sugere que num

período pós-operatório mais precoce existe um distúrbio ventilatório restritivo,

provavelmente ocasionado pela correção da diástase muscular. Os autores postulam

que a perda progressiva da força de contração e contenção dos músculos

abdominais causa redução da CV com aumento do volume pulmonar residual.

Portanto, a correção da diástase muscular possibilitaria a contenção mais eficiente

da parede abdominal, facilitando a dinâmica respiratória e proporcionando melhora

dos valores espirométricos num período maior que 30 dias.

Paulo e Silva (51) também observaram melhora da CVF 30 dias após a correção

de grandes hérnias abdominais, sugerindo que a recuperação anatômica da parede

abdominal contribui para melhora da função pulmonar.

A recuperação da CVF para níveis melhores que os do pré-operatório poderia

sugerir que o restabelecimento da anatomia da parede abdominal proporcionaria

melhora da função pulmonar num período superior a 30 dias.

DISCUSSÃO 49

A confirmação deste fato acrescentaria ao tratamento estético da

dermolipectomia abdominal uma indicação também funcional.

A associação dos resultados de Nahas et al. (77, 78, 80) sobre a eficácia e

durabilidade do tratamento da diástase dos músculos retos do abdome, com a

melhora dos valores de CVF dos estudos anteriores, motivou o presente estudo.

Helene Jr et al. (42), em 2006, obtiveram resposta espirométrica, dos indivíduos

submetidos a dermolipectomia abdominal com correção da diástase muscular,

semelhante aos indivíduos submetidos a cirurgias abdominais altas. A redução da

CVF, VEF1, FEF25-75% e PFE indicaram uma alteração restritiva da função

respiratória no 4o dia de pós-operatório, com recuperação progressiva no 15o até o

30o dia pós-operatório. Entretanto, apesar da recuperação ocorrer até o 30o dia, os

valores obtidos encontravam-se abaixo dos valores pré-operatórios e em 3% dos

casos ocorreu melhora dos valores espirométricos. Diante desta porcentagem de

melhora (42) e dos trabalhos de Paulo e Silva (51) e Tercan et al., (43) estes autores

sugeriram novas pesquisas com seguimento mais longo.

O presente estudo procurou avaliar se no período superior a 30 dias a melhora

espirométrica encontrada por alguns autores (42, 43, 51) se manteria, uma vez que a

correção da diástase dos músculos retos do abdome não se altera (80) .

Contudo, os resultados obtidos não mostraram diferença em relação aos

valores pré-operatórios e os parâmetros mais importantes da análise espirométrica

(CVF e VEF1) também se mantiveram inalterados. A ausência de trabalhos

publicados sobre o tema, especialmente com período de seguimento mais longo,

dificulta a comparação de resultados.

Os únicos parâmetros avaliados que mostraram diferença nestes indivíduos foi

o aumento de peso ponderal e o IMC, fato também observado por outros autores (78,

DISCUSSÃO 50

79) e relatado como um dado de constatação. Acredita-se que estes aumentos

estejam associados a múltiplos fatores, envolvendo desde aspectos emocionais até

alterações metabólicas, podendo ser objeto de novas pesquisas.

Outro aspecto importante de análise é o fato de termos incluído na amostra

apenas indivíduos sem doenças diagnosticadas. Pesquisas envolvendo indivíduos

portadores de doenças pulmonares, ou portadores de outras deformidades da

parede abdominal, que não só a diástase, proporcionariam novos conhecimentos

sobre as alterações respiratórias nos indivíduos submetidos à dermolipectomia

abdominal.

.

7. CONCLUSÃO

CONCLUSÃO 52

A comparação dos valores espirométricos não mostrou diferença nos períodos

pré-operatório e pós-operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia

abdominal, com correção da diástase dos músculos retos do abdome.

8. ANEXOS

ANEXOS 54

ANEXOS 55

cont

inua

ção

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 57

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RESUMO 64

RESUMO

Perin, Luís Fernando. Avaliação espirométrica de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal. Dissertação (mestrado). São Paulo, 2007.

REVISÃO: A correção da diastase dos musculos retos do abdomen é um

procedimento realizado pela maioria dos cirurgiões durante uma dermolipectomia

abdominal, sendo que este procedimento pode interferir diretamente com a função

pulmonar. O objetivo deste estudo é avaliar as mudanças espirométricas no período

pós-operatório de indivíduos submetidos à dermolipectomia abdominal com correção

da diástase dos músculos retos do abdome. MÉTODO: Vinte e quarto pacientes do

sexo feminino submetidas à dermolipectomia abdominal com correção da diastase

dos músculos retos do abdome através da plicatura da lâmina anterior da bainha

muscular, realizaram teste espirométrico. A única alteração anatômica encontrada

no intra-oparatório foi a diástase dos músculos retos do abdome que variou de 2.0 a

4.0 cm. O tratamento cirúrgico foi realizado no período compreendendo fevereiro de

2003 a setembro de 2004 e o estudo espirométrico realizado no período pré-

operatório imediato e no período pós-operatório de 19 a 38 meses. RESULTADOS:

Nenhuma diferença foi observada nas variáveis estudadas longitudinalmente entre

os dois momentos: capacidade vital forçada (FVC), volume expiratório forçado do

primeiro segundo (FEV1), fluxo expiratório forçado (FEF25-75%) e pico de fluxo

expiratório. O peso ponderal foi a única variável que apresentou variação

significante. CONCLUSÃO: A avaliação espirométrica em indivíduos submetidos à

dermolipectomia abdominal com correção da diástase dos músculos retos do

abdome não apresenta diferença entre os dois momentos estudados.

ABSTRACT 65

ABSTRACT

Perin, Luís Fernando. Spirometric evaluation in individuals submited to abdominal dermolipectomie. Masters dissertation. São Paulo, 2007.

BACKGROUND: Correction of rectus diastasis a procedure done by most surgeons

during abdominal dermolipectomies interferes in lung function. The purpose of this

study was to evaluate the spirometric changes in the later post-operative period of

individuals who have been submitted to abdominal dermolipectomies. METHODS:

Twenty-four female patients, who underwent abdominal dermolipectomie and

correction of rectus diastasis with a vertical plication of the anterior rectus sheath,

were studied by spirometric test. The only anatomical alteration was diastasis of the

rectoabdominal muscles, which varied from 2.0 to 4.0 cm. All patients were operated

on from February 2003 to September 2004, and the spirometric study was

undertaken during the immediate pre-operative period and a post-operative period of

19 to 38 months. RESULTS: There was no significant difference in the variables

studied longitudinally between the two moments: forced vital capacity (FVC), forced

expiratory volume of the first second (FEV1), forced expiratory flow (FEF25-75%) and

peak expiratory flow (PEF). Weight was the sole variable that presented statistically

significant differences. CONCLUSION: Spirometric evaluation of individuals who

underwent abdominal dermolipectomie did not present differences between the two

times studied.

APÊNDICE 66

APÊNDICE

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