Avaliação dos parâmetros de halitose através do · esteve relacionada com a xerostomia nos dois grupos, mas sem relação com a ardência bucal, já a assialia apresentou relação

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

GUSTAVO MALUF DIB VALERIO

Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de

cabeça e pescoço

BAURU 2018

GUSTAVO MALUF DIB VALERIO

Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de

cabeça e pescoço

Tese constituída por artigos apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências no Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Estomatologia Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Silva Santos

Versão Corrigida

BAURU

2018

Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Valerio, Gustavo Maluf Dib Avaliação dos parâmetros de halitose através do Oralchroma nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Gustavo Maluf Dib Valerio. – Bauru, 2018. 89p. : il. ; 31cm. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Silva Santos

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:

Comitê de Ética da FOB-USP CAAE: 50664015.0.0000.5417 Parecer nº: 1.419.364 Data: 23/02/2016

FOLHA DE APROVAÇÃO

TzÜtwx†É xáÑxc|tÄÅxÇàxAAA

A Deus pela presença silenciosa que nutriu a força, a fé e a coragem por essa

conquista.

Aos meus pais, WAGNER e MARIA INÊS, que sempre me apoiaram e

apostaram no meu sucesso.

A minha esposa, GABRIELA, pelo amor e incentivo no decorrer desses três

anos de luta.

Aos meus filhos JÚLIA, JOÃO GUSTAVO E SOPHIA, razão maior dessa

conquista.

Ao Prof. Dr. PAULO SÉRGIO SILVA SANTOS, meu orientador, pelos

ensinamentos, conselhos, incentivos constantes, oportunidade, credibilidade no meu

trabalho e pela amizade cultivada no decorrer dessa jornada.

TzÜtwx†É AAA

A todos os professores da disciplina de Estomatologia da FOB/USP, Prof. Dr.

Damante, Prof. Dra. Izabel Rubira, Profa. Dra. Ana Lucia Alvares Capelozza e Prof.

Dra. Cassia Rubira Obrigado pelo carinho com o qual sempre me receberam e pelos

ensinamentos ao longo desses anos.

Ao Prof. Dr. JOSÉ ROBERTO PEREIRA LAURIS, pelas orientações e

instruções na análise estatística;

À Profa. Dra. OLINDA TARZIA, pelas orientações e disponibilidade, críticas e

sugestões construtivas que muito me ajudaram.

Ao Dr. EDUARDO RODRIGUES FREGNANI, Departamento de Medicina Oral

do Hospital Sírio Libanês-SP, pelo auxílio na realização deste projeto;

Ao Dr. GUSTAVO FERNANDES, Diretor do Centro de Oncologia do Hospital

Sírio Libanês - DF, pelo incentivo à pesquisa científica;

Ao Dr. RAFAEL GADIA, do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês -

DF, pela possibilidade da execução deste trabalho;

Agradeço a empresa ODOMED® pela gentileza em ceder o aparelho

Oralchroma para a pesquisa.

A todos os colegas do Departamento de Estomatologia e Radiologia, por toda

dedicação, disponibilidade e amizade.

Um agradecimento especial a todos os funcionários da PÓS-GRADUAÇÃO

da Faculdade de Odontologia de Bauru, pela dedicação, apoio, disponibilidade e

paciência durante esse estudo.

Agradeço, ainda, a todos aqueles que torceram por mim e contribuíram para a

realização desse sonho.

RESUMO

A radioterapia de cabeça e pescoço apresenta alguns efeitos adversos orais

como hipossalivação e halitose, a qual pode ser mensurada por um dispositivo, o

Oralchroma, que é um cromatógrafo gasoso que permite a mensuração dos 3

principais gases do mau-hálito: Sulfidreto (HS), Metilmercaptana (MM) e

Dimetilsulfeto (DMS). O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros de halitose

através do Oralchroma® nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e

pescoço quando comparado a indivíduos não irradiados pela observação das

relações entre os parâmetros estudados: fluxo salivar, índice de higiene oral e

quantidade de biofilme lingual (WTCI) e a halitose. Realizaram-se as halimetrias sem

e com o desafio da cisteína (DC), além de avaliar a relação da hipossalivação e

assialia com xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à radioterapia

de cabeça e pescoço. Foram selecionados 76 pacientes, sendo dividos em um

grupo com 38 submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço e, em outro grupo,

com 38 pacientes não irradiados, pareados pelo sexo e idade. Os resultados

mostraram que os indivíduos não irradiados apresentaram aumento significativo dos

Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs) - HS e DMS (DC) quando comparados a

indivíduos submetidos à terapia antineoplásica para tratamento de câncer de cabeça

e pescoço. Observou-se também a correlação entre o aumento da saburra lingual,

hipossalivação e elevação dos CSVs. A hipossalivação foi significativa nos pacientes

com câncer de cabeça e pescoço, mas o índice de saburra lingual foi maior no grupo

de indivíduos não irradiados. Percebeu-se que, quando há assialia, o índice de

saburra lingual é inexpressivo e só altera a identificação do DMS. A hipossalivação

esteve relacionada com a xerostomia nos dois grupos, mas sem relação com a

ardência bucal, já a assialia apresentou relação direta com ardência bucal. Nessa

pesquisa, observou-se que a irradiação de cabeça e pescoço podem contribuir para

formação de CSVs, contudo, estes foram mais elevados no grupo não irradiado.

Esse fato pode ser atribuído à assialia, condição clínica observada

significativamente nos pacientes irradiados que contribuiu para escassa produção

dos CSVs (HS e MM) e foi relevante para ausência de biofilme lingual, bem como na

ardência bucal.

Palavras-chave: Halitose; câncer de cabeça e pescoço; radioterapia; xerostomia;

assialia; glândula salivar.

ABSTRACT

Head and neck radiotherapy presents some oral adverse effects such as

hyposalivation and halitosis, which can be measured by a device, Oralchroma, which

is a gas chromatograph that allows the measurement of the 3 main gases of the bad

breath: Sulfidide (HS), Methylmercaptan (MM) and Dimethylsulfide (DMS). The aim

of this study was to evaluate the parameters of oral halitosis in patients submitted to

head and neck radiotherapy when compared to non-irradiated individuals by

observing the relationships between the studied parameters: salivary flow, oral

hygiene index and lingual biofilm content (WTCI) and halitosis. Halimetry was

performed with and without the challenge of cysteine (DC), besides evaluating the

relationship of hyposalivation and assialia with xerostomia and oral burning in

patients submitted to head and neck radiotherapy. Seventy-six patients were

selected, divided into one group with 38 submitted to head and neck radiotherapy

and in another group with 38 non-irradiated patients, matched by sex and age. The

results showed that the non - irradiated individuals presented a significant increase of

the Volatile Sulfur Compounds (CSVs) - HS and DMS (DC) when compared to

individuals submitted to antineoplastic therapy for the treatment of head and neck

cancer. It was also observed the correlation between the increase of the lingual

saburra, hyposalivation and elevation of CSVs. Hyposalivation was significant in

patients with head and neck cancer, but the lingual flap index was higher in the group

of non-irradiated individuals. It was noticed that, when there is assialia, the lingual

flap index is inexpressive and only changes the identification of the DMS.

Hyposalivation was related to xerostomia in both groups, but unrelated to oral

burning, and assialia was directly related to oral burning. In this research, it was

observed that head and neck irradiation may contribute to the formation of CSVs,

however, these were higher in the non-irradiated group. This fact can be attributed to

assialia, a clinically observed condition in irradiated patients, which contributed to low

CSV production (HS and MM) and was relevant for absence of lingual biofilm as well

as oral burning.

Keywords: Halitosis; head and neck cancer; radiotherapy; xerostomia; asialia;

salivar glands.

LISTA DE FIGURAS

- ARTIGO 1 Figura 1. A- Ausência de CSVs em um paciente irradiado com assialia. ......... 34 B- Ausência de CSVs após o desafio da cisteína em um paciente

irradiado com assialia. ....................................................................... 34 Figura 2. Ausência de biofilme lingual em um paciente irradiado com assialia. 35 - ARTIGO 2 Figura 1 Paciente irradiado com assialia e fissuras no dorso da língua. ......... 57

LISTA DE TABELAS

- ARTIGO 1

Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008). ...... 23

Tabela 2. Características dos indivíduos do gupo irradiado (GI). ...................... 25

Tabela 3. Características dos indivíduos do grupo não irradiado (GNI). ........... 26

Tabela 4. Características demográficas dos indivíduos do gupo irradiado (GI)

e grupo não irradiado (GNI)............................................................... 27

Tabela 5. Correlação entre os CSVs com sialometria não estimulada (NE),

sialometria estimulada (E), WTCI e IHOS (r: coeficiente de

correlação de Spearman e significância p<0.05). Nos grupos

separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI). .......................................... 29

Tabela 6. Correlação entre os CSVs e o WTCI com hipossalivação não

estimulada baixa e muito baixa (NE), hipossalivação estimulada

baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-Whitney

significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI ) e juntos (GI

e GNI). ............................................................................................... 29

- ARTIGO 2

Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008). ...... 49

Tabela 2. Características dos indivíduos do gupo irradiado .............................. 50

Tabela 3. Características dos indivíduos do grupo não irradiado (GI). ............. 51

Tabela 4. Características demográficas dos indivíduos do gupo irradiado e

grupo não irradiado (GNI). ................................................................ 52

Tabela 5. Correlação entre a xerostomia e ardência bucal com hipossalivação

não estimulada baixa e muito baixa (NE), hipossalivação

estimulada baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-

Whitney e significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI) e

juntos (GI e GNI). .............................................................................. 53

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11

2 ARTIGOS.......................................................................................................... 15

2.1 ARTIGO 1 – “Avaliação dos parâmetros de halitose através do

OralChroma nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e

pescoço” ........................................................................................................... 16

2.2 ARTIGO 2– “Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com

xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à

radioterapia de cabeça e pescoço” .................................................................. 42

3 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 65

4 CONCLUSÃO ................................................................................................... 71

REFERÊNCIAS ................................................................................................ 75

ANEXOS ........................................................................................................... 81

1 INTRODUÇÃO

Introdução 11

1 INTRODUÇÃO

A radioterapia (RT) é uma modalidade amplamente empregada no tratamento

das neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço, seja como terapia primária,

adjuvante a cirurgia, a quimioterapia ou de forma paliativa (COOPER et al. 1995).

Apesar dos crescentes índices de cura, as complicações secundárias do tratamento

ainda permanecem um desafio para os profissionais envolvidos no manejo destes

pacientes (KOGA et al. 2008). Os efeitos adversos orais são variáveis e dependem

da área e região irradiadas, da dose e da resposta individual de cada paciente

(PORTER AND SCULLY, 2006). As complicações decorrentes da radioterapia

incluem halitose, mucosite, alteração do paladar, redução da microvascularização,

trismo, cáries, doença periodontal, osteorradionecrose, hipossalivação, xerostomia e

assialia (ANDREWS e GRIFFITHS 2001; SONIS et al. 2004; ALBUQUERQUE ET

AL., 2010; BAGÁN, 2010).

A hipossalivação, muitas vezes, mostra um aumento na quantidade de placa

bacteriana em dentes e língua (ALBUQUERQUE ET AL., 2010). A falta de fluxo

salivar leva ao desaparecimento da atividade antimicrobiana da saliva e a transição

das bactérias gram-positivas a gram-negativas (ALMSTAHL E WIKSTRÖM, 1999).

Essa transição ocorre por que há um aumento de pH salivar pela ingestão de

aminoácidos e uma mudança no consumo de oxigênio, estimulando o metabolismo

das bactérias Gram-negativas, responsáveis pela maior produção de compostos

sulfurados voláteis (CSVs) (IWANICKA-GRZEGOREK, 2005).

Mau hálito é uma palavra latina que derivou de halitus “ar expirado” e o osis

“alteração patológica” (HINE, 1957). A halitose é o resultado da degradação de

substratos orgânicos primariamente por bactérias anaeróbicas da cavidade bucal

(SANZ ET AL., 2015). A halitose ou mau hálito afeta 25% da população adulta (LIU

ET AL., 2006; AL-ANSARI, 2006). Embora a halitose tenha origem multifatorial, a

fonte de 85 a 90% dos casos é a cavidade bucal (BONAN ET AL., 2004; BOLLEN &

BEIKLER, 2012; FROUM ET AL., 2013; AYLIKCI E COLAK, 2013). Evidências

experimentais sugerem que aproximadamente 80% a 90% de odores ofensivos à

respiração podem ser atribuídos a compostos sulfurados voláteis (CSVs) resultantes

da degradação de substâncias orgânicas por bactérias anaeróbias na cavidade oral

12 Introdução

(TONZETICH, 1977; SEEMANN ET AL., 2014). Os CSVs são considerados os

principais componentes de mau odor, Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e

Dimetilsulfeto (CH3SCH3) sendo os principais agressores (TONZETICH, 1977).

A cromatografia em fase gasosa é considerada como sendo altamente

objetiva, reprodutível e confiável na mensuração da halitose e os CSVs (MURATA

ET AL., 2002). Nesse método, as medições são realizadas em equipamento com um

detector fotométrico de chama ou através da produção de espectros de massa

(SUZUKI ET AL., 2008).

O cromatógrafo gasoso desenvolvido no Japão ,Oralchroma®, permite a

mensuração individual dos 3 principais gases que podem estar presentes no hálito:

Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e Dimetilsulfeto (CH3SCH3). É um

aparelho portátil e de fácil utilização, manutenção e utiliza um sensor de gás

semicondutor de óxido de índio altamente sensível, fornecendo medidas altamente

precisas. Permite avaliar intensidade do hálito e sua origem (falta de higiene,

saburra lingual, doença periodontal e/ou alterações sistêmicas, respectivamente)

(HANADA ET AL., 2003; OralChroma®, HALITOSIS MEASURING DEVICE CHM-2,

Instruction Manual, 2017).

A fim de elucidar os CSVs e as alterações salivares nos pacientes submetidos

à radioterapia de cabeça e pescoço, foram realizados os seguintes estudos:

1. Avaliar os parâmetros de halitose pelo Oralcrhoma® nos pacientes

submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a

indivíduos não irradiados pela observação das relações entre os

parâmetros estudados (fluxo salivar, índice de higiene oral e quantidade

de biofilme lingual) e a halitose

2. Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência

bucal nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.

2 ARTIGOS

Artigos 15

2 ARTIGOS

O seguinte artigo foi escrito de acordo com as normas da revista Journal of

Breath Research, fator de impacto 4.318.

16 Artigos

2.1 ARTIGO 1

Avaliação dos parâmetros de halitose através do OralChroma nos pacientes

submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.

Resumo

Objetivos: Avaliar os parâmetros da halitose através do Oralcrhoma® nos

pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a

indivíduos não irradiados pela observação das relações entre os parâmetros fluxo

salivar, índice de higiene oral (IHOS) e biofilme lingual (WTCI), assialia, com os

compostos sulfurados voláteis (CSVs).

Métodos: Foram selecionados 76 pacientes, sendo 38 pacientes submetidos

à radioterapia de cabeça e pescoço (GI) e 38 pacientes não irradiados (GNI),

pareados pelo sexo e idade. Realizaram-se as halimetrias com OralChroma®, sem e

com o desafio da cisteína e analisaram-se as variáveis WTCI, fluxo salivar, IHOS,

assialia e os CSVs sulfidreto, metilmercaptana e dimetilsulfeto. As comparações se

realizaram pela utilização dos testes Mann-Whitney e Wilcoxon. O coeficiente de

correlação de Spearman foi utilizado para analisar correlações e, para as variáveis

qualitativas, foram usadas o teste exato de Fischer.

Resultados: Os resultados mostraram que os indivíduos não irradiados

apresentaram aumento dos CSVs (sulfidreto e dimetilsulfeto com desafio da

cisteína), quando comparados a indivíduos que foram submetidos à terapia

antineoplásica para câncer de cabeça e pescoço. Quando os pacientes

apresentavam assialia, o índice de biofilme lingual foi inexpressivo (p=0,028) e só foi

observada a elevação do dimetilsulfeto (p=0,032). Quando há diminuição do fluxo

salivar, independente do grau de hipossalivação, há aumento significativo de

biofilme lingual.

Conclusões: A hipossalivação foi um fator contributivo para a formação de

CSVs, pois há aumento significativo na formação do biofilme lingual. Apesar da

hipossalivação ter sido encontrada predominantemente nos pacientes irradiados,

foram observados maiores valores de CSVs (sulfidreto e dimetilsulfeto) no grupo não

irradiado. Esse fato pode ser atribuído à assialia, condição clínica também econtrada

significativamente nos pacientes irradiados. Essa condição contribuiu para escassa

Artigos 17

produção dos CSVs (sulfidreto e metilmercaptana) e foi relevante para ausência de

biofilme lingual.

Palavras-chave: Halitose; câncer de cabeça e pescoço: radioterapia, saliva;

assialia; língua.

18 Artigos

Evaluation of halitosis parameters by Oralcrhoma in patients submitted to head and neck radiotherapy

Abstract

Objectives: To evaluate the parameters of halitosis by Oralcrhoma® in

patients submitted to head and neck radiotherapy when compared to non-irradiated

individuals by observing the relationships between salivary flow, oral hygiene index

(IHOS) and lingual biofilm (WTCI) parameters, assialia, with volatile sulfur

compounds (CSVs).

Methods: A total of 76 patients were selected, 38 of whom were submitted to

head and neck (GI) radiotherapy and 38 non-irradiated (GNI) patients, matched by

sex and age. Oral halogen was performed with and without challenge of cysteine and

the variables WTCI, salivary flow, IHOS, assialia and the sulfur, methylmercaptan

and dimethyl sulphide CSVs were analyzed. Comparisons were made using the

Mann-Whitney and Wilcoxon tests. The Spearman correlation coefficient was used to

analyze correlations and, for the qualitative variables, the Fischer exact test was

used.

Results: The results showed that the non-irradiated individuals had an

increase in CSVs (sulfhydride and dimethyl sulphide with cysteine challenge) when

compared to individuals who underwent antineoplastic therapy for head and neck

cancer. When the patients presented assialia, the lingual biofilm index was

unimpressive (p = 0.028) and only the elevation of dimethylsulphide (p = 0.032) was

observed. When there is a decrease in salivary flow, regardless of the degree of

hyposalivation, there is a significant increase in lingual biofilm.

Conclusions: Hyposalivation was a contributory factor for the formation of

CSVs, as there is a significant increase in the formation of the lingual biofilm.

Although hyposalivation was found predominantly in irradiated patients, higher values

of CSVs (sulfhydride and dimethyl sulphide) were observed in the non-irradiated

group. This fact can be attributed to assialia, a clinical condition also found

significantly in irradiated patients. This condition contributed to the low production of

CSVs (sulfhydride and methylmercaptan) and was relevant for absence of lingual

biofilm.

Key Words: Halitosis, head and neck cancer, radiotherapy, saliva, asialia, tongue.

Artigos 19

1 Introdução

A halitose é definida como um odor ofensivo da respiração de forma

independente de sua origem (SEEMAN ET AL., 2014). Evidências experimentais

sugerem que aproximadamente 80% a 90% de odores ofensivos à respiração

podem ser atribuídas a compostos sulfurados voláteis (CSVs) resultante da

degradação de substâncias orgânicas por bactérias anaeróbias na cavidade oral

(TONZETICH, 1977).

A xerostomia é um dos sintomas mais frequentes durante e após à

radioterapia em região de cabeça e pescoço, acometendo mais de 90% dos

pacientes (EPSTEIN et al. 1999). A incidência e intensidade dessa complicação

dependem do campo de radiação, dose e volume da glândula irradiada, idade do

paciente e função da glândula salivar antes do tratamento (FRANZEN et al. 1992;

JELLEMA et at. 2007). A xerostomia aumenta o risco de infecções orais e há uma

íntima relação entre hipossalivação e halitose (EISBRUCH et al. 1996; BONAN ET

AL., 2003; MÖLLER ET AL., 2004). Quando a hiposecreção salivar é total, fala-se de

assialia, que é uma das complicações mais graves da radioterapia de cabeça e

pescoço porém, se a hiposecreção é parcial, denomina-se hipossalivação (BAGÁN,

2010; ROUERS ET AL., 2016).

A hipossalivação é geralmente considerada como um dos principais fatores

contributivos na produção de mau odores orais, porque a diminuição do fluxo salivar

enfraquece o mecanismo normal de limpeza da boca e predispõe a formação de

uma microflora oral gram negativa e proteolítica, sendo essas as responsáveis pela

halitose (MCDOWELL & KASSEBAUM, 1993; MESSADI, 1997).

A halitose ou mau hálito afeta 25% da população adulta (LIU ET AL., 2006;

AL-ANSARI, 2006). Embora a halitose tenha origem multifatorial, a fonte de 90% dos

casos é cavidade bucal, tais como má higiene bucal, doença periodontal, saburra

lingual, impactação alimentar, dentaduras, restaurações defeituosas, carcinomas

orais, infecções garganta e xerostomia (BONAN ET AL., 2004; FROUM ET AL.,

2013; AYLIKCI E COLAK, 2013).

O cromatógrafo gasoso desenvolvido no Japão, Oralchroma®, permite a

mensuração individual dos 3 principais gases (CSVs) que podem estar presentes na

halitose: Sulfidreto (SH2), Metilmercaptana (CH3SH) e Dimetilsulfeto (CH3SCH3).

Esse é um aparelho portátil e de fácil utilização, manutenção e utiliza um sensor de

20 Artigos

gás semicondutor de óxido de índio altamente sensível, fornecendo medidas

altamente precisas, objetivas, reprodutíveis e confiáveis, mesmo quando estão

presentes concentrações de gás extremamente baixas (HANADA ET AL., 2003;

TANGERMAN AD WINKEL, 2007; LALEMAN ET AL., 2014).

A formação de CSVs é influenciada por vários fatores na cavidade oral. O

biofilme lingual e a doença periodontal são as principais fontes de produção CSVs

em relação ao perfil bacteriano. É evidente que um aumento na quantidade de

biofilme lingual e da doença periodontal correlaciona-se significativamente com um

aumento na concentração de CSVs na boca (MORITA AND WANG, 2001; DE

BOEVER AND LOESCHE, 1995; MIYAZAKI ET AL, 1995). Dessa forma, o objetivo

deste estudo foi avaliar os parâmetros de halitose pelo Oralcrhoma® nos pacientes

submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço quando comparados a indivíduos

não irradiados.

2 Metodologia

2.1 Seleção dos indivíduos

Este trabalho foi um estudo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa Humana da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São

Paulo - Brasil (processo nº 1.419.364 e CAE 50664015.0.0000.5417). Todos os

voluntários assinaram um documento de consentimento informado e envolveu 76

indivíduos, sendo 38 pacientes que receberam radioterapia em cabeça e pescoço –

Grupo Irradiado (GI) e 38 pacientes que não foram irradiados– Grupo Não Irradiado

(GNI), sendo que esses grupos foram pareados por idade e sexo. Anotaram-se

todas as alterações sistêmicas como: problemas digestivos, hepáticos, pulmonares,

renais, diabetes, hipertensão, reumatismo, doenças ginecológicas, alergias e doença

auto-imunes, bem como se estava em uso de medicamentos na época da avaliação

odontológica.

O grupo irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados entre

pacientes do Centro de Oncologia do Sírio Libanês-DF e Faculdade de Odontologia

de Bauru-USP. O grupo não irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados

na clínica Blanca Odontologia –DF e Faculdade de Odontologia de Bauru –USP.

Artigos 21

Todos os atendimentos foram realizados no período vespertino na Faculdade de

Odontologia de Bauru-USP e na Blanca Odontologia-DF.

Os critérios de inclusão no GI:

- Todos os pacientes do grupo irradiado eram maiores de 18 anos e foram

submetidos à radioterapia em região de cabeça e pescoço para tratamento ou

complementação de tratamento de tumores de cabeça e pescoço. Esses podem ter

sido submetidos a quimioterapia. A área da radiação deveria abranger pelo menos

uma das glândulas salivares maiores ou parte dela.

Os critérios de exclusão do GI:

- Não ter tomado antibióticos quatro semanas antes da consulta e, na

avaliação clínica, não apresentavam mucosite oral radioquimioinduzida.

Os critérios de inclusão do GNI:

- Todos os pacientes do GNI eram maiores de 18 anos, e pareados pelo sexo

e idade com os pacientes do GI.

Os critérios de exclusão do GNI:

- Os pacientes não foram submetidos a quimioterapia e a radioterapia de

cabeça e pescoço.

Tamanho da amostra

O estudo piloto revelou que as medidas obtidas não obedeceram à

distribuição normal. Portanto, para verificar se há diferença entre os dois grupos foi

executado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. O cálculo do tamanho da

amostra foi executado para teste paramétrico e utilizada a técnica Asymptotic

Relative Efficiency (ARE) para ajustar o tamanho para teste não paramétrico.

Adotando-se nível de significância de 5% (p<0,05) e poder da amostra de 80%, para

se detectar um tamanho de efeito igual a 0,7 foram necessários 38 sujeitos em cada

grupo.

22 Artigos

2.2 Mensuração dos níveis de CSVs

Os CSVs compreendem Sulfidreto (HS), Metilmercaptana (MM) e

Dimetilsulfeto (DMS) e foram medidos usando um cromatógrafo de gás portátil

(OralChromaTM, AbiMedical, Osaka, Japão) (FURNE ET AL., 2002; HANADA ET

AL., 2003). Todos os participantes foram instruídos sobre o procedimento envolvido

neste estudo, assim eles foram orientados a 24 horas antes: evitar alimentos

condimentados e / ou aromatizados e não ingerir bebidas alcoólicas; 3 horas antes

da mensuração do hálito evitar escovar os dentes, usar fio dental, escovar a língua,

enxaguatório bucal, mastigar chicletes, fumar e, ao momento da aferição, não usar

perfume. Não comer e não beber (inclusive água) pelo menos 3 horas antes da

consulta. As amostras de gases expirados foram coletadas com seringas

descartáveis de 1 ml (Top Surgical Taiwan Corporation, Taiwan, R.O.C.), que foram

inseridas nas cavidades bucais dos voluntários. Os pacientes tiveram que fechar a

boca por 60 segundos, posteriormente, foi coletado 1ml de ar. Logo, em seguida, foi

desprezado 0,5ml e o restante do volume de 0,5 ml do ar foi injetado na entrada na

unidade principal do OralChromaTM. As medidas foram iniciadas automaticamente,

porém antes de inserir a agulha foi removida com uma gaze, a umidade da seringa.

O processo foi concluído após 8 minutos, pelo software analítico (OralChromaTM

Data Manager, AbiMedical, Osaka, Japão) e as concentrações dos três gases foram

exibidas em unidades de parte por bilhão (ppb). Quando o paciente utilizava prótese

removível, a halimetria era realizadas com as mesmas.

Para verificar se, mesmo com resultados negativos para os CSV, havia

contaminação por bactérias gran negativas e/ou BANA positivas., os participantes

que não apresentaram CSVs acima dos limiares determinados no aparelho

OralChroma ou que apresentaram DMS acima de 8ppb enxaguaram com 10 ml de

L-cisteína 5ml de 6mM , solução aquosa sem conservantes e sem sabor, durante

60 segundos (KLEINBERG & CODIPILLY, 2002; KLEINBERG & CODIPILLY, 2008),

e, após 3 minutos, foram realizadas as mensurações do hálito novamente. Esse

processo é chamado de desafio da cisteína (DC).

2.3 Sialometria

Após a halimetria, foi realizada a mensuração da sialometria não estimulada

(SNE) e sialometria estimulada (SE). Na SNE, o fluxo salivar foi avaliado em

repouso e o paciente foi orientado para: permanecer com a boca fechada, não

Artigos 23

fechar os olhos, sem conversar, sem manipular telefones celulares e com o cuidado

de não movimentar a boca, salvo para cuspir em um frasco durante cinco minutos.

Foi medido o volume coletado, desprezando a espuma e calculado em mililitro por

minuto (ml/min).

Para a coleta da SE, o paciente foi orientado para: começar a mastigar o

hiperbolóide (ODOMED) e permanecer com a boca fechada, sem falar. Não fechou

os olhos, não usou o telefone celular e mastigou durante cinco minutos, cuspindo a

saliva durante o teste. Foi medido o volume coletado, desprezando a espuma e foi

calculado em ml/min, com uma seringa 1ml ou 5ml BD®, dependendo do volume

coletado. Caso o paciente fosse edentado e tivesse prótese total, a sialometria

estimulada e não estimulada foi realizada com a prótese removível. O volume do

fluxo salivar adquirido foi classificado de acordo com Flink et al. (2008) (Tabela 1). E

a assialia foi definida como fluxo salivar não estimulado ≤0,02 ml/min e estimulado

≤0,1 ml/min.

Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008) e Maluf et al. (2018).

Normal Baixa Muito Baixa Assialia

Sialometria não

estimulada

≥0.2 ml/min 0.10- 0.19 ml/min <0.1 ml/min ≤0,02 ml/min

Sialometria

estimulada

≥ 1.0 ml/min 0.70-0.99 ml/min <0.7 ml/min ≤0,1 ml/min

2.4 Índice do biofilme lingual (WTCI)

Este índice foi proposto por Winkel et al (2003), assim o dorso da língua foi

dividido em seis áreas, isto é, três na região posterior e três na parte anterior da

língua. A saburra lingual, em cada sextante, foi marcada como 0-sem

revestimento,1-revestimento leve e 2-revestimento extenso. A presença do biofilme

lingual foi registrada, para cada uma destas secções, desde que o revestimento

estivesse cobrindo mais de 1/3 de cada secção. O biofilme lingual, em cada um dos

seis locais, foi marcado: 0 = sem revestimento; 1 revestimento = leve; e 2 = espessa

camada. Os valores do biofilme lingual foram obtidos por meio da adição de todas as

seis pontuações e variou de 0-12.

24 Artigos

2.5 Índice de higiene oral (IHOS)

Foi medida a quantidade de placa e cálculo em 6 dentes examinados: 16, 11,

26, 31 - vestibular 36, 46 - lingual. Na ausência de algum dente foi substituído por

um dente adjacente. O exame foi feito com sonda exploradora e espelho bucal, e

cada superfície dentária recebeu um código para placa e para cálculo (GREENE E

VERMILLION, 1964).

2.6 Análise Estatística

Na comparação entre os grupos para as variáveis qualitativas adotou-se o

teste exato de Fisher e, para as variáveis quantitativas, utilizou-se o teste de Mann-

Whitney. Na comparação da halimetria com e sem cisteína, fez-se o teste de

Wilcoxon. Na correlação da halitose com outras variáveis quantitativas, utilizou-se a

correlação de Spearman. Na comparação da halimetria com as outras

características dos pacientes, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Na avaliação da

assialia com halimetria e WTCI foi utilizado, novamente, o teste de Mann-Whitney.

3 Resultados

Os tumores que acometeram o GI foram carcinoma de células escamosas (n

= 38) em diferentes áreas. Os GI e GNI foram pareados no sexo e idade, assim

foram selecionados 30 pacientes do sexo masculino e 8 do sexo feminino,

totalizando 38 pacientes em cada grupo. Os dados demográficos dos pacientes

como medicamentos em uso, comorbidades, intervalo entre a radioterapia e o

exame, sítio tumoral, estadiamento, dose total de radioterapia, quimioterapia, CSVs,

sialometrias, WTCI e IHOS estão nas tabelas 2, 3 e 4.

Os valores da halimetria sem o DC, dos três CSVs do GI apresentaram-se

mais baixo, quando comparados ao GNI, contudo, não foram estatisticamente

significantes, HS (p=0,242), MM (p=0,085) e DMS (p=0,160) (Tabela 3). Nos

valores da halimetria com o DC, apenas 1 paciente do grupo irradiado e 2 pacientes

do grupo não irradiado não necessitaram realizar o bochecho com cisteína, assim

ficaram 37 e 36 pacientes respectivamente. A halimetria usando o DC com os três

gases no GNI foram maiores que o GI, porém, somente os gases HS (p=0,04) e

DMS (p=0,04) apresentaram diferença estatisticamente significante.

Artigos 25

Tabela 2. Características do Grupo Irradiado

Paciente Medicamentos Comorbidades Intervalo RDT/Halimetria Sítio Tumoral T N M Estadiamento Dose Total Quimioterapia

GI

1 Euthyrox® Hipotiroidismo 6 meses Assoalho 1 x x I 6400cGy

2 Não N/P 2 meses Lábio superior NI NI NI NI 6600cGy Não

3 Não N/P 5 meses Língua 1 2b x III A 6940cGy Não

4 AAS®, Cilostazol N/P 11 meses Língua/assoalho NI NI NI NI 7000cGy Não

5 Enalapril; AAS®, Sinvastatina Hipertensão 3 meses Parótida 1 0 0 I 6996cGy Adjuvante com Cisplatina

6 Não N/P 3 meses Orofaringe-Amígdala NI NI NI IV A 6996cGy DCF (3 ciclos) Neo+adjuvante com Cisplatina

7 Betalor® Hipertensão 3 meses Seio Maxilar NI NI NI NI 6696cGy CMF

8 Omeprazol Gastrite 4 meses Orofaringe-Epiglote NI NI NI NI 7000cGy Não

9 Não N/P 7 meses Língua NI NI NI NI 6000cGy Não


11 Synthroid 88® Hipotiroidismo 11 meses Língua 2 1 0 II 6400cGy Adjuvante com Cisplatina

12 Glifage®, Diovan®, Nexium 40® Hipertensão e Diabetes 9 meses Língua 2 2 0 III 6696cGy DCF (4 ciclos) Neo

13

Lantus®, Aldactone®,

Olanzapina®, Apraz® Diabetes e Esquezofrenia 7 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Adjuvante com Cisplatina

14 Não N/P 8 meses Língua 4a 2c 0 IV 6996cGy Carboplatina+Paclitaxel (NEO Cetuximabe)

15 Não Enfisema Pulmonar 29 meses Hipofaringe 3 1 0 III 4500cGy NI

16 Não N/P 18 meses Língua 1 1 0 II 5040cGy Não

17 Não N/P 1 mês Mucosa jugal 4 x x III 5040cGy NI

18 Não N/P 3 meses Hipofaringe x 0 0 7000cGy NI

19

Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,

Aspirina® Lipitor®

Hipertensão, Hipotiroidismo

Diabetes 6 meses Rebordo Alveolar 4a 0 0 IVa 6000cGyAdjuvante com Cisplatina

20

AAS®, Clopidogrel®,

Rosuvastatina®, Atacand® Hipertensão 29 meses Parótida 3 2 0 III 7265cGy DCF Neoadjuvante

21 Não N/P 6 meses Hiporaringe-Prega Vocal NI NI NI NI 6996cGy Docetaxel/Cisplatina/5FU

22 Puran T4® Hipotiroidismo 28 meses Hipofaringe 3 2 0 III 7026cGy Cisplatina/Pacletaxel

23 Não N/P 1 mês Língua 2 0 x II 7000cGy Não

24 Rosuvastatina® N/P 28 meses Amígdala NI NI NI NI 6696cGy DCF (3 ciclos) NEO + Cisplatina

25

.Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,

Aspirina®, Lipitor® Hipertensão e Diabetes 4 meses Língua 2 1 0 II 6000cGy Não

26

Cimetol®,Vitorin®,Pramipexol®,

Entacapona®,Sifrol®, Prolopa® Parkison 1 mês Lábio esquerdo 1 2c 0 III 6000cGY Não

27 Não N/P 1 mês Hipofaringe-Seio Piriforme NI NI NI NI 7000cGy NI

28 Não N/P 1 mês Língua NI NI NI NI 6000cGy NI

29 Losartana®, Furosemida Hipertensão 13 meses Língua 4 x x III 6300cGy Paclitaxel

30 Furosemida, Eliquis®, Epilenil® Hipertensão 1 mês Língua 1 0 x I 7000cGy NI

31

Gabapentina®, Dipirona Sódica,

Morfina, Citoprofeno® N/P 3 meses Orofaringe 4 1 0 IVA 7040cGy NI

32 Não N/P 5 meses Maxila 3 0 x III 7000cGy NI

33

AAS®, Stanglit®, Torrent®,

Alodipina, Stanglit®, Zinnat® Hipertensão e Diabetes 1 mês Nasofaringe NI NI NI NI 7000cGy Cisplatina

34

Lozartana®, Hidroclorotiazida®,

Lozartana®, Sivastatina® Hipertensão e Disfunção renal 2 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Não

35 Não N/P 2 meses Hipofaringe NI NI NI NI 7000cGy NI

36 Aradois®, Lipistat® Hipertensão 1 mês Língua 4a 2c 0 IV 6000cGy

Carboplatina+Paclitaxel (NEO)

Cisplatina / semanal

37 Euthyrox®, Losartana® Hipertensão, Hipotiroidismo 1 mês Língua NI NI NI NI 6996cGy Cisplatina/21 dias

38 Não N/P 5 meses Nasofaringe 2 0/1 0 II 6996cGy Cisplatina / semanal

N/P (Não Possui); NI (Não Informado); DCF (Docetaxel, Cisplatina e Fluoracil);

26 Artigos

Tabela 3. Características do Grupo Não Irradiado

Paciente Medicamentos Comorbidades

GNI

1 Synthroid®, Inderal®, Crestor®, Glifage®, Stilnox® Diabetes, Hipertensão, Alergia

2 Synthroid®, Clinfar®, Higroton®, DIU Hipertensão

3 Somalgin®, Carvedilol® Prótese Valvar Aórtica

4 Diamicron®, Atenolol, Somalgin®, Atensina®, Vitorin® Hipertensão, Diabetes, Disnfunção renal

5 Atensina®, Atenolol® Hipertensão

6 Diamicron®, Galvus Met® Diabetes

7 Não Não

8 Não Não

9 Não Não

10 Não Leucopenia

11 Não Não

12 Aradois®, Xalacom® Não

13 Esomeprazol, Diovan Disfunção renal, esofagite

14 Puran T4®, Prolopa® Parkison

15 Divan®, Zetia®, Bufferin®, Rosuvastatina, Carvedilol® Hipertensão, Diabetes, Cardiopata

16 Atacand, Glifage Diabetes, Hipertensão

17 Pondera, Rosuvastatina Ansiedade, Colesterol

18 AAS®, Rosuvastatina, Valsartan® Hipertensão

19 Losartana®, Metformina® Diabetes, Hipertensão

20 Losartana®, Amlodipina®, Gliclazida®, Glibenclamida® Diabetes, Hipertensão

21 Não Não

22 Metformina® Diabetes

23 Não Não

24 Não Não

25 Sinvastatina®, Omeprazol, Melatonina®, Fenofibrato Colesterol

26 Atenolol®, Atensina®, Alopurinol®, Atacand®, Ciprofibrato® Hipertensão

27 Concor®, AAS® Hipertensão

28 Sinvastatina® Não

29 Não Não

30 Insulina, Ancoron®, Invokana® Não

31 Não Não

32 Não Não

33 AAS®, Wellbutrin®, Aspen®, Converyl Plus®, Glifage® Diabetes, Hipertensão

34 Euthyrox®, Dhea® Hipotiroidismo

35 Não Não

36 Somalgin®, Sinvastatina®, Levoid® Hipotiroidismo

37 Não Não

38 Não Não

Artigos 27

Tabela 4. Mostra as características do gupo irradiado (GI) e grupo não irradiado (GNI).

GI (média) GNI (média)

Idade 60,24 (±14,81) 60,32 (±14,83)

Dose 6554,82(±758,54) N/A**

Intervalo radioterapia/exame (meses) 7,16 (±8,33) N/A**

Sialometria NE*** 0,10 ml/min (±0,19) 0,43 ml/min (±0,24)

Sialometria E**** 0,44 ml/min (±0,50) 1,59 ml/min (±0,98)

HS 33,37 (±69,60) ppb 66,18 (±122,49) ppb

MM 9,66 (±23,68) ppb 17,32 (±45,27) ppb

DMS 9,08 (±14,25) ppb 15,26 (±19,78) ppb

HS (DC*) 413,86 (±581,04) ppb 604,78 (±580,11) ppb

MM (DC*) 30,97 (±52,21) ppb 56,47 (±71,84) ppb

DMS (DC*) 24,65 (±41,06) ppb 47,83 (±72,67) ppb

WTCI 5,97 (±3,69) 7,61 (±2,52)

IHOS 0,27 (±0,28) 0,20 (±0,24)

Hipossalivação NE (<0,2) 28 pacientes (73,68%) 11 pacientes (28,94%)

Hipossalivação NE (<0,1) 25 pacientes (65,78%) 5 pacientes (13,15%)

Hipossalivação E (<1,0) 32 pacientes (84,21%) 11 pacientes (28,94%)


Assialia 17 pacientes (44,73%) 2 pacientes (5,26%) *Uso do desafio da cisteína (DC).

** Não avaliado (N/A).

*** Não estimulada (NE).

**** Estimulada (E).

Quando comparados os níveis dos CSVs sem e com o DC, no grupo irradiado

(GI), esses valores foram maiores, quando utilizado o DC, observando uma

diferença estatisticamente significante no HS (p=0,0001) e no DMS (p=0,001).

Também no GNI, foram maiores os níveis dos CSVs quando utilizaram o DC,

apresentando uma diferença estatisticamente significante nos três gases HS

(p=0,0001), MM (p=0,002) e DMS (p=0,017).

Foi encontrado esse achado de hipossalivação, dessa forma, o paciente para

ser incluído no grupo de hipossalivação estabelecido por Flink el al. (2008) e Maluf

et al. (2018), teria que atender ao critério de apresentar fluxo salivar estimulado

abaixo de 0,2ml/min e ou não estimulado menor que 1,0ml/min. Porém, se esse

indivíduo apresentasse um fluxo salivar muito baixo, esse estaria apto para entrar

nos grupos de hipossalivação muito baixa e baixa, dessa forma, é compreensível

que a somatória dos pacientes fique maior que 100%.

O GI mostrou uma correlação significativa entre DMS com o DC e a SNE

(p=0,017) e SE (p=0,013). No GNI, não houve correlação entre CSVs com o DC e a

SNE e SE (p>0,05). Quando avaliados os dois grupos, o DMS com o DC

28 Artigos

correlacionado com SNE resultou em “p” e “r” significativos (p=0,013) e r (r=0,289) e

não significativo com SE (p>0,054). Com isso, quando há redução da SNE, ocorre o

aumento do DMS (Tabela 5).

Foram separados os pacientes com hipossalivação, e subdividos em baixa e

muito baixa de acordo com Flink et al. (2008), do GI e GNI, e correlacionado com o

HS, MM e DMS. Assim, não houve correlação significativa com nenhum dos CSVs

analisadas separadamente. Somente no GI, quando os indivíduos apresentaram

hipossalivação muito baixa na SE, foi identificado o DMS (p=0,019). Também, ao

avaliar os GI e GNI juntos, havia a presença de DMS quando os indivíduos

apresentavam hipossalivação muito baixa na SE (p=0,041) (Tabela 6).

Uma vez estabelecidos os critérios para definição de assialia, 44,7%

pacientes do GI e 5,26% do GNI apresentaram assialia (Tabela 4). Ao correlacionar

a assialia e halimetria com DC, não foram observados de forma relevante os CSVs

nos indivíduos que apresentavam assialia (p>0,05). Somente ao juntar os grupos,

houve a presença de DMS, quando os indivíduos apresentavam assialia (p=0,032)

(Tabela 4).

O GNI apresentou valores de WTCI significativamente maiores que o GI

(p=0,047). No GI, foi observado aumento do WTCI com a elevação de todos os

CSVs, HS (DC) (p=0,011), MM (DC) (p=0,008) e DMS (DC) (p=0,036). No GNI,

observou-se um aumento do WTCI com a elevação somente do HS (DC) (p=0,03)

(Tabela 5).

Avaliaram-se os GI e GNI, mas não foi aplicado o teste estatístico, porém,

quando avaliados os dois grupos em conjunto, os pacientes que apresentavam

todas as graduações de hipossalivações estabelecidas por Flink et al. (2008),

hipossalivação não estimulada muito baixa (p=0,026) e baixa (p=0,029), e na

hipossalivação estimulada muito baixa (p=0,002) e baixa (p=0,025), havia um

aumento da saburra lingual (Tabela 4). A saburra lingual aumentou quando houve

diminuição do fluxo salivar, avaliado pela SNE (p=0,013; r=0,284) e SE (p=0,002;

r=0,357). Ao avaliar os dois grupos juntos, quando os pacientes apresentavam

assialia o WTCI foi significativamente baixo (p=0,028) (Tabela 6).

O GI apresentou um IHOS maior que o GNI, porém não foi significante

(p=0,254) (Tabela 1). No GNI, quando havia aumento do IHOS, observou-se

elevação nos valores de HS e MM (Tabela 5).

Artigos 29

Tabela 5. Correlação entre os CSVs com sialometria não estimulada (SNE), sialometria estimulada (SE), WTCI e IHOS (r: coeficiente de correlação de Spearman e significância p<0.05). Nos grupos separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI).

GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNISNE r=0,39 r=0,101 r=0,082 r=0,120 r=0,079 r=0,123 r=0,390 r=0,073 r=0,289

p=0,820 p=0,559 p=0,492 p=0,481 p=0,649 p=0,299 p=0,017 p=0,669 p=0,013SE r=0,193 r=0,095 r=0,210 r=0,316 r=0,008 r=0,200 r=0,406 r=0,191 r=0,227 p=0,253 p=0,583 p=0,075 p=0,057 p=0,964 p=0,089 p=0,013 p=0,264 p=0,054

WTCI r=0,412 r=0,482 r=0,498 r=0,428 r=0,229 r=0,396 r=0,346 r=0,148 r=0,203p=0,011 p=0,003 p=0,0001 p=0,008 p=0,179 p=0,003 p=0,036 p=0,387 p=0,085

IHOS r=0,272 r=0,483 r=0,076 r=0,287 r=0,454 r=0,079 r=0,057 r=0,186 r=0,041p=0,139 p=0,005 p=0,554 p=0,117 p=0,009 p=0,539 p=0,761 p=0,038 p=0,750

HS (DC*) MM (DC) DMS (DC)

* Uso do desafio da cisteína (DC)

Tabela 6. Correlação entre os CSVs e o WTCI com hipossalivação não estimulada baixa e muito

baixa (NE), hipossalivação estimulada baixa e muito baixa (E), e assialia (correlação de Mann-

Whitney significância p<0.05), nos grupos separados (GI, GNI) e juntos (GI e GNI).

GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNIWTCI S/E* S/E* 0,029 S/E* S/E* 0,026 S/E* S/E* 0,025 S/E* S/E* 0,002 0,199 0,774 0,028

HS (DC) 0,169 0,52 0,803 0,422 0,396 0,83 0,481 0,542 0,206 0,414 0,233 0,211 0,421 0,971 0,094MM (DC) 0,408 0,71 0,836 0,888 0,348 0,888 0,456 0,588 0,497 0,101 0,307 0,234 0,195 0,229 0,228DMS (DC) 0,511 0,787 0,274 0,189 0,563 0,076 0,231 0,161 0,384 0,019 0,172 0,041 0,59 0,384 0,032

Hipossalivação NE (< 0,1) Hipossalivação E (< 1,0) Hipossalivação E (<0,7) AssialiaHipossalivação NE (<0,2)

*.Sem estatística (S/E).

4 Discussão

A cisteína é um aminoácido que, quando degradado pelas bactérias

anaeróbias gram-negativas da microbiota oral, produz dois produtos que são de

grande importância para a geração do mau odor oral. Um deles é o sulfidreto

(TONZETICH 1971, TOZENTICH, 1977) e o outro é o anion sulfidrilo (HS--)

(HEWITT, 1959). Pelo seu papel na redução do Eh, o HS-- favorece o crescimento e

o metabolismo das bactérias anaeróbias gram-negativas dentro da boca

responsáveis pela putrefação (MCNAMARA, 1972). Esse processo de degradação é

central para a produção de mau odor oral (MCNAMARA, 1972; KLEINBERG &

CODIPILLY, 1998). A partir desses estudos, tornou-se evidente que desafiar a

microbiota oral com uma solução de enxaguatório de cisteína (5ml de 6mM por 60

segundos) e, em seguida, medir simultaneamente H2S e Eh (KLEINBERG &

CODIPILLY, 2002), foram um meio de avaliar em tempo real e in vivo a dinâmica

30 Artigos

deste processo de degradação, sendo chamado de desafio da cisteína (KLEINBERG

& CODIPILLY, 1999).

O desafio da cisteína pode ser um meio valioso para avaliar tratamentos e

produtos para uso clínico (KLEINBERG & CODIPILLY, 2008). Esse método pode ser

usado quando o paciente não apresentar halitose na primeira halimetria com

Oralchroma®, ou seja, os CSVs não ficam acima dos valores cognitivos

estabelecidos pelo fabricante. Assim, usa-se o DC como segunda análise, para

verificar se o paciente se encontra contaminado, porque esses valores terão que

estar baixos, após bochecho com cisteína. Se após o DC, os níveis de CSVs ficarem

acima do limiar cognitivo, confirma que o paciente se acha contaminado pelos

microorganismos produtores de CSV e na eminência de descamação epitelial

razoável (que é o substrato necessário) o paciente mostrar halitose. Também pode

ser usado o DC, se apresentar na primeira halimetria um valor de DMS acima de

8ppb, pois se permanecer esse valor após o DC (segunda halimetria), há halitose

extra-oral. Com isso, facilita a interpretação dos dados tornado-os mais

compreensíveis para a aplicação clínica.

Apenas na halimetria com o DC, houve diferença significativa entre os GI e

GNI. Dessa forma, foram utilizados nas análises comparativas somente usando os

dados da halimetria com o DC.

Ao analisar os limiares de halitose apresentados pelo OralChroma®, que são

112 (HS) ppb (SH2), 26 (MM) ppb (CH3SH) e 8 (DMS) ppb (CH3SCH3)

(OralChroma®, HALITOSIS MEASURING DEVICE CHM-2, Instruction Manual,

2017), observa-se, nos pacientes irradiados e os não irradiados sem o DC, somente

o DMS ficou acima desse limiar. Já com DC, todos os CSVs apresentaram acima do

limiar cognitivo, portanto, com halitose (Tabela 2).

Dentre os métodos para mensuração da halitose, os mais comumente

utilizados são o organoléptico, que consiste em uma avaliação do ar exalado, ou

seja, o dentista cheira o ar exalado pela boca e pelo nariz e subjetivamente,

confirma ou nega a presença de mau odor (ROSENBERG, 1996). A intensidade do

odor do hálito é frequentemente classificada da seguinte maneira: 0 - O odor não

pode ser detectado: 1 - Mau cheiro questionável, dificilmente detectável; 2 - leve

odor; 3 – O mau odor é definitivamente detectado; 4 - forte odor e; 5 - Muito forte o

odor. Porém, essa é uma avaliação subjetiva (ROSENBERG, 1991), e de maneira

Artigos 31

objetiva e reprodutível, os monitores de sulfetos e a cromatografia gasosa

determinam a presença dos CSVs que causam a halitose (HANADA ET AL., 2003).

Albuquerque et al. (2010) avaliaram os parâmetros de halitose e sialometria

em 35 pacientes que foram submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, e em

pacientes saudáveis, correlacionando os CSVs através do Halímeter®. Os

resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante na

halimetria entre os grupos, nos quais os pacientes irradiados apresentaram halitose.

Os autores concluíram que ela pode ser considerada um efeito adverso da

radioterapia, relacionando com a hipossalivação e saúde bucal precária. Contudo, os

dados do nosso estudo com o OralChroma®, demonstraram o contrário, o grupo dos

pacientes não irradiados, apresentou maiores níveis em todos CSVs, e o HS e DMS

foram significativamente maiores que o grupo dos pacientes irradiados. A

especificidade do Halimeter® usado por Albuquerque et al. (2010), é limitada, além

disso, não é possível diferenciar adequadamente entre os três CSVs, pois esse

aparelho é mais sensível ao sulfidreto, menos sensível ao metilmercaptana e é

quase insensível ao dimetilsulfeto (ROSENBERG ET AL., 1991; ROSENBERG AND

MCCULLOCH, 1992; VAN STEENBERGHE , 2004; FURNE ET AL., 2002). Com

isso, torna-se evidente que o OralChroma é sensível na análise do HS, MM e DMS,

como demonstrado no presente trabalho.

Outro aspecto importante é que, quando realizados os testes de halimetria

com o Halímeter®, este demonstrou falta de correlação entre os valores de CSVs

com método organoléptico (BORNSTEIN TEL AL., 2009), entretanto, na avaliação

com o Oralchroma®, houve uma correlação dos escores organolépticos com esse

aparelho (DADAMIO ET AL., 2012). Já Vandekerckhove et al. (2009), encontraram

correlações significativas entre a avaliação organoléptica, o Halímeter® e o

OralChroma® (R=0.74 para organoléptico versus Halímeter®, 0.66 para organoléptico

versus OralChroma®, 0.63 para Halímeter versus OralChroma®). A sensibilidade e a

especificidade, no que diz respeito ao escore organoléptico, para detectar pacientes

com / sem mau odor oral para o Halímeter® foram de 63% e 98%, respectivamente,

e para o OralChroma 69% e 100% ao usar os cortes sugeridos pelo fabricante.

Desse modo, o Halímeter pode contribuir para uma imprecisa avaliação dos CSVs,

por outro lado o OralChroma® fornece medidas mais precisas, objetivas, e

confiáveis, mesmo quando estão presentes concentrações de gás extremamente

baixas (HANADA ET AL., 2003; LALEMAN ET AL., 20014). Com isso, como o

32 Artigos

Oralchroma® apresentou uma sensibilidade e especificidade com o organoléptico, a

halimetria, com esse aparelho, torna-se mais adequada.

Alguns autores não encontraram uma correlação significativa entre os níveis

de CSVs e a taxa de fluxo salivar (MIYAZAKI ET AL, 1995 ; OHO ET AL., 2001;

KOSHIMUNE ET AL., 2003). Todavia, no presente estudo, quando avaliado os

CSVs, o DMS encontrou-se correlação com a SNE e SE. Suzuki et al. (2017),

sugerem que a taxa de fluxo salivar, em repouso, é um fator modulador significativo

para o mau odor oral. Outro estudo também relatou que o fluxo salivar estimulado

não está associado ao mau odor oral (MIYAZAKI ET AL., 1996). Nesta pesquisa,

evidenciou-se que na SNE e SE, quando se diagnostica hipossalivação, esta pode

influenciar na formação dos CSVs.

Os indivíduos com taxas de fluxo salivar em repouso extremamente baixas

(<0,1ml/min), apresentaram concentrações significativamente maiores de HS e MM

que aqueles com maiores taxas de fluxo salivar em repouso (KOSHIMUNE ET AL.,

2003). Contudo, no presente estudo, houve concentracões significativamente

maiores de DMS e em taxas de fluxo salivar estimulado extremamente baixas

(<0,7ml/min).

O HS e MM e, em menor escala o DMS, podem contribuir para o mau odor

oral (VAN DEN VELDE ET AL., 2009). No presente estudo, na presença de assialia

só altera a identificação do DMS, este composto possui origem bucal mas

predominantemente sistêmica (TANGERMAN AND WINKEL, 2007; AWANO ET AL.,

2011). Entretanto, foi exíguo os CSVs, HS e MM nos pacientes com assialia, isso

porque, na ausência de saliva, também não temos mucina que é a responsável pelo

formação da saburra e aderência de microrganismos sobre a língua. Assim, na

ausência de biofilme lingual, isso dificultará a formação desses dois CSVs

produzidos na cavidade bucal. Tornou-se mais evidente essa relação no presente

estudo, porque na presença de assialia o índice de biofilme lingual foi inexpressivo.

A assialia foi observada em 44,7% dos pacientes irradiados e somente 5,26% dos

pacientes não irradiados, dessa forma compreende-se a menor concentracão de

CSVs nos pacientes irradiados (Figura 1A e 1B).

A redução do fluxo salivar contribui para o aumento de biofilme lingual, assim,

a hipossalivação e a formação do biofilme lingual é maior no grupo irradiado

(ALBUQUERQUE ET AL., 2010). No presente estudo, também encontrou-se que a

SNE e SE foram significativamente menores nos pacientes irradiados, portanto, o

Artigos 33

índice de biofilme lingual foram significativamente maiores nos pacientes não

irradiados. Porém, entre 78,31 % dos pacientes irradiados que apresentaram o fluxo

salivar reduzido, 44,7% deles apresentaram assialia e, quando essa condição estava

presente, foi escassa a produção de biofilme lingual. Nesse contexto, demonstra-se

que na assialia não há presença de mucina para começar a formação do biofilme,

fundamental para a produção do biofilme lingual (Figura 2). Portanto, nesse trabalho

sugere, que a assialia diferentemente da hipossalivação não contribui para a

formação do biofilme lingual.

A redução do fluxo salivar em repouso, abaixo de 0,1 ml/min, pode influenciar

a produção de biofilme lingual, a saúde periodontal e a interação desses múltiplos

fatores de risco poderiam gerar a formação de CSVs (KOSHIMUNE ET AL., 2003).

No presente estudo, quando observou-se a presença de hipossalivação não

estimulada (abaixo de 0,2 e 0,1ml/min) e estimulada (abaixo de 1,0 e 0,7ml/min),

havia um aumento do biofilme lingual. Assim, a hipossalivação pode ser um fator de

risco para a produção do biofilme lingual.

É evidente que um aumento da quantidade de biofilme lingual e da doença

periodontal, correlaciona-se significativamente com um aumento na concentração de

CSVs na boca (MORITA AND WANG, 2001; DE BOEVER AND LOESCHE, 1995;

MIYAZAKI ET AL., 1995), e consequentemente o aumento da profundidade de

sondagem leva a um aumento dos CSVs (KOSHIMUNE ET AL., 2003). Desse modo,

foi demonstrado nos pacientes não irradiados, que há um aumento nos níveis de

MM e HS quando há um aumento de placa bacteriana na superfície dentária. Um

IHOS elevado contribui com o aumento da atividade bacteriana, consequentemente

um aumento nos níveis de HS e MM, justamente os dois principais CSVs produzidos

na cavidade bucal (TANGERMAN AND WINKEL, 2008). Já na presença da assialia,

portanto, nos pacientes irradiados, não foi relevante a quantidade de placa

bacteriana nas superficies dentárias, pois sem película adquirida não há induto.

Trabalhos futuros devem contemplar o teste organoléptico, pois a presente

pesquisa reproduziu um trabalho anterior, realizado nessa instituição, mas

consideramos relevante o teste organoléptico associando ao Oralchroma.

34 Artigos

Figura 1.A- Paciente com assialia com ausência de CSVs

Artigos 35

1.B- Paciente com assialia, após o desafio da cisteína, com ausência de CSVs

Figura 2. Ausência de biofilme lingual em um paciente irradiado com assialia.

36 Artigos

5 Conclusão

A radioterapia de cabeça e pescoço pode ser um fator que contribui para o

desenvolvimento da halitose, pois os valores da halimetria dos pacientes irradiados

ficaram acima do limiar cognitivo. Contudo, os indivíduos não irradiados

apresentaram CVS- HS e DMS (DC) maior quando comparados a indivíduos que

foram submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. A irradiação nas glândulas

salivares geram hipossalivação e esta condição predispõe a formação de biofilme

lingual e consequentemente a halitose. Somando-se a esse fato, a SNE e SE podem

favorecer na formação dos CSVs. Porém muitos pacientes irradiados desenvolveram

assialia, condição que não favorece a formação de biofilme lingual por conseguinte,

mau odor de origem bucal (HS e MM).

Conflito de interesse: O aparelho Oralchroma® foi emprestado para a

pesquisa.

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42 Artigos

2.2 ARTIGO 2

Este artigo foi escrito de acordo com as normas da Revista Head Neck, fator

de impacto 3.376.

Artigos 43

Avaliar a relação da hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência bucal nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço

Resumo

Objetivos: Avaliar a relação de hipossalivação e assialia com xerostomia e

ardência bucal, em indivíduos submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço

comparando com indivíduos não irradiados.

Métodos: Foram selecionados 76 indivíduos divididos em 38 submetidos à

radioterapia de cabeça e pescoço (GI) e 38 indivíduos não irradiados, pareados pelo

sexo e idade (GNI). Foram feitas avaliações de 6 a 24 meses após o término da

radioterapia usando três métodos: (1) sialometrias não estimulada (SNE) e

estimulada (SE); (2) com os resultados, foi classificado em hipossalivação não

estimulada baixa e muito baixa, hipossalivação estimulada baixa e muito baixa, e a

assialia e; (3) questionário de xerostomia e ardência bucal validado pelo paciente.

Foram analisadas a correlação de hipossalivação e assialia com xerostomia e

ardência bucal. Ao comparar a xerostomia e ardência bucal entre os grupos foi

utilizado o teste exato de Fisher. Para comparação da sialometria com xerostomia e

ardência bucal foi utilizado o teste Mann-Whitney. Para correlacionar a assialia e a

hipossalivação com xerostomia e ardência bucal foi utilizado o teste de exato de

Fisher.

Resultados: No grupo irradiado a xerostomia e ardência bucal foram

significativamente maiores quando comparado ao grupo controle (p=0,0001,

p=0,001). No grupo irradiado quando identificado hipossalivação baixa e muito

baixa mensuradas através da SNE foi observado a xerostomia (p=0,003; p=0,01), e

apenas quando apresentavam hipossalivação muito baixa (<0,7ml/min) na SE, havia

a percepção de xerostomia (p=0,024). No grupo estudo os indivíduos que

apresentavam assialia, havia a percepção de ardência bucal (p=0,049), mas a

percepção deste sintoma não ocorreu quando os indivíduos apresetavam qualquer

grau de hipossalivação.

Conclusões: A ardência bucal e a xerostomia foram significativamente

maiores em indivíduos irradiados. Quando os indivíduos irradiados apresentaram

hipossalivação obtida por SNE, era observado a xerostomia, entretanto, quando

esses indivíduos apresentavam hipossalivação na SNE e SE não foi relevante para

44 Artigos

a ardência bucal. A ardência bucal foi um parâmetro significativo para a avaliação da

assialia, em indivíduos que submeteram à radioterapia de cabeça e pescoço.

Palavras-chave: Neoplasias de cabeça e pescoço; radioterapia, xerostomia;

assialia; glândulas salivares.

Artigos 45

Evaluation of the relationship of hyposalivation and asialia with xerostomia and oral burning in patients submitted to head and neck radiotherapy

Abstract

Objectives: To evaluate the relationship of hyposalivation and assialia with

xerostomia and oral burning in individuals submitted to head and neck radiotherapy

comparing with non-irradiated individuals.

Methods: We selected 76 individuals divided into 38 patients submitted to

head and neck (GI) radiotherapy and 38 non-irradiated individuals, matched by

gender and age (GNI). Evaluations were made 6 to 24 months after the end of

radiotherapy using three methods: (1) unstimulated (SNE) and stimulated (SE)

sialometries; (2) with the results, was classified as low and very low unstimulated

hyposalivation, low and very low stimulated hyposalivation, and assialia e; (3)

questionnaire of xerostomia and oral burning validated by the patient. The correlation

of hyposalivation and assialia with xerostomia and oral burning were analyzed.

Comparing xerostomia and oral burning between groups, Fisher's exact test was

used. Mann-Whitney test was used to compare sialometry with xerostomia and oral

burning. Fisher's exact test was used to correlate assialia and hyposalivation with

xerostomia and oral burning.

Results: In the irradiated group, xerostomia and oral burning were

significantly higher when compared to the control group (p = 0.0001, p = 0.001). In

the group that was irradiated when low and very low hyposalivation was measured

through SNE, xerostomia (p = 0.003; p = 0.01) was observed, and only when they

presented very low hyposalivation (<0.7ml / min) in the SE, there was perception of

xerostomia (p = 0.024). In the study group, the individuals presenting with asialia had

the perception of oral burning (p = 0.049), but the perception of this symptom did not

occur when the individuals presented any degree of hyposalivation.

Conclusions: Oral burning and xerostomia were significantly higher in

irradiated individuals. When the irradiated individuals presented hyposalivation

obtained by SNE, xerostomia was observed, however, when these individuals

presented hyposalivation in the SNE and SE was not relevant for oral burning. Oral

burning was a significant parameter for the assessment of assialia in individuals who

underwent head and neck radiotherapy.

46 Artigos

Key words: Head and Neck Neoplasms; radiotherapy, xerostomia, asialia, salivary

glands

1 Introdução

A saliva é importante na manutenção da saúde bucal, pois é composta de um

conjunto complexo de eletrólitos, secretor de amilase, mucina e lisozimas,

imunoglobulinas, pequenas moléculas orgânicas e outros componentes biológicos

(como insulina, fator de crescimento epidérmico e albumina) (HAND, 2008). A saliva

possui numerosas funções, incluindo lubrificação e manutenção das mucosas,

auxiliando no reparo do tecido mole, manutenção do pH e manutenção da

integridade dentária, além de ter ação antibacteriana, antiviral e antifúngica

(MANDEL, 1989).

A xerostomia é definida como sensação de secura bucal e a hiposalivação é

uma diminuição no fluxo salivar mensurado. A medida do fluxo salivar nem sempre

se correlaciona com sintomas subjetivos. Assim, é fundamental distinguir a

xerostomia da hipossalivação. Tanto o sintoma (xerostomia) como a perda funcional

(hipossalivação) podem ser clinicamente significativos. A xerostomia resulta em

desconforto do paciente e diminuição da qualidade de vida (LIN ET AL., 2003;

LOGEMANN ET AL., 2001). A hipossalivação pode resultar em limitações funcionais

(voz, ingestão e distúrbios do sono), bem como na diminuição da saúde bucal (RHO

ET AL., 2007; RODHUS ET AL., 1995).

Quando a hiposecreção salivar é total, fala-se de assialia ou aptialismo e, se

é parcial, de hipossalivação. A assialia ocorre apenas na ausência congênita ou na

atrofia total da glândula salivar (BAGÁN, 2010). A assialia juntamente com a

osteorradionecrose são as complicações mais graves da radioterapia de cabeça e

pescoço (ROUERS ET AL., 2016).

Numerosos fatores podem contribuir para a xerostomia na população de

câncer de cabeça e pescoço. Os pacientes com câncer podem receber uma

variedade de agentes farmacêuticos que induzem à hipossalivação, incluindo

agentes de quimioterapia, analgésicos opióides e antidepressivos (EISBRUCH, ET

AL., 1999). Além disso, níveis elevados de catecolaminas, que ocorrem como

resultado do estresse, podem causar xerostomia (EISBRUCH, ET AL., 1999).

Embora esses fatores possam contribuir para os sintomas, a etiologia principal para

a xerostomia e hipossalivação na população de indivíduos com câncer de cabeça e

Artigos 47

pescoço é o dano induzido por radiação nas glândulas salivares. A gravidade e a

frequência de xerostomia e hipossalivação estão relacionadas à dose de radiação e

ao volume do tecido irradiado (EISBRUCH, ET AL., 1999).

Existem várias barreiras que impedem a avaliação precisa e a notificação da

disfunção das glândulas salivares. Clínicos e pesquisadores, muitas vezes, não

conseguem fazer distinção entre xerostomia e hipossalivação, resultando uma

literatura que pode ser difícil de interpretar (MURPHY AND GILBERT, 2011). O

sistema de classificação observada mais comumente utilizado é o critério de

toxicidade do Grupo de Oncologia de Radiação (RTOG / EORTC). Infelizmente,

foram expressas preocupações quanto à validade e administração dessa

ferramenta, já que há uma série de ferramentas de autorrelato de pacientes. No

entanto, a correlação entre o auto-relato de um paciente e as taxas de fluxo salivar

são variáveis e os dados relativos à xerostomia relatada por pacientes e

observadores são mais desafiadores para se interpretar (MEIROVITZ ET AL., 2006).

Outro aspecto importante da função glandular, é que há uma lacuna na literatura

sobre a assialia. Dessa forma, o presente estudo pretende estabelecer de forma

mais clara a relação de hipossalivação e assialia com xerostomia e ardência bucal

nos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço.

2 Metodologia

2.1 Seleção dos indivíduos

Este estudo transversal e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

Humana da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - Brasil

(processo nº 1.419.364 e CAE 50664015.0.0000.5417). Todos os voluntários

assinaram um documento de consentimento informado e envolveu 76 indivíduos,

sendo 38 pacientes receberam radioterapia em cabeça e pescoço – Grupo Irradiado

(GI) e 38 pacientes não irradiados– Grupo Não Irradiado (GNI), sendo que esses

grupos pareados por idade e sexo. Anotaram-se todas as alterações sistêmicas

como: problemas digestivos, hepáticos, pulmonares, renais, diabetes, hipertensão,

reumatismo, doenças ginecológicas, alergias e doença auto-imunes, bem como se

estava em uso de medicamentos na época da avaliação odontológica.

48 Artigos

O grupo irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados entre

pacientes do Centro de Oncologia do Sírio Libanês-DF e Faculdade de Odontologia

de Bauru-USP, O grupo não irradiado foi constituído de 38 indivíduos selecionados

na clínica Blanca Odontologia –DF e Faculdade de Odontologia de Bauru –USP.

Todos os atendimentos foram realizados no período vespertino na Faculdade de

Odontologia de Bauru-USP e na Blanca Odontologia-DF.

Os critérios de inclusão no GI:

- Todos os pacientes do grupo irradiado eram maiores de 18 anos e foram

submetidos à radioterapia em região de cabeça e pescoço para tratamento ou

complementação de tratamento de tumores de cabeça e pescoço. Esses podem ter

sido submetidos a quimioterapia. A área da radiação deveria abranger pelo menos

uma das glândulas salivares maiores ou parte dela.

Os critérios de exclusão do GI:

- Na avaliação clínica, não apresentavam mucosite oral radioquimioinduzida.

Os critérios de inclusão do GNI:

- Todos os pacientes do Grupo Não Irradiado eram maiores de 18 anos

pareados pelo sexo e idade com os pacientes do GI.

Os critérios de exclusão do GNI:

- Os pacientes não foram submetidos a quimioterapia e a radioterapia de

cabeça e pescoço.

2.2 Sialometria

Em toda a amostra, GI e GNI foram realizadas a sialometria não estimulada

(SNE) e sialometria estimulada (SE). Na SNE, o fluxo salivar foi avaliado em

repouso e o paciente foi orientado para: permanecer com a boca fechada, não

fechar os olhos, sem conversar, sem manipular telefones celulares e com o cuidado

de não movimentar a boca salvo para cuspir no frasco, durante cinco minutos. Foi

Artigos 49

medido o volume coletado, desprezando a espuma e calculado mililitros por minuto

(ml/min). Para a coleta do fluxo salivar estimulado, o paciente foi orientado para:

começar a mastigar o hiperbolóide (ODOMED). Então, permaneceu com a boca

fechada, sem falar, não fechou os olhos, não usou o telefone celular e mastigou

durante cinco minutos cuspindo a saliva durante o teste. Foi medido o volume

coletado, desprezando a espuma e foi calculado em ml/min com uma seringa 5ml ou

1ml BD®. Caso o paciente fosse edentado e tivesse prótese total, a sialometria

estimulada e não estimulada foram realizadas com a prótese.

Tabela 1. Classificação do fluxo salivar de acordo com Flink et al. (2008) e Maluf et al. (2018)

Normal Baixa Muito Baixa Assialia

Sialometria não

estimulada

≥0.2 ml/min 0.10- 0.19 ml/min <0.1 ml/min ≤0,02 ml/min

Sialometria estimulada ≥ 1.0 ml/min 0.70-0.99 ml/min <0.7 ml/min ≤ 0,1 ml/min

Os pacientes foram separados de acordo com o fluxo salivar estabelecido por

Flink et al. (2008) (Tabela 1). A assialia foi definida como, fluxo salivar não

estimulado ≤0,02 ml/min e estimulado ≤0,1 ml/min (Tabela 1). Para análise mais

precisa, foi utilizada uma seringa de 1ml BD®.

2.3 Questionáro de saúde

Aplicou-se o questionário de saúde adaptado, para avaliar a xerostomia e

ardência bucal (ALBUQUERQUE ET AL., 2010), além de verificar comorbidades

bem como o uso de medicações (anexo).

2.4 Análise Estatística

Ao comparar a xerostomia e ardência bucal entre os grupos foi utilizado o

teste exato de Fisher. Para comparação da sialometria com xerostomia e ardência

bucal utilizou-se o teste Mann-Whitney. Para correlacionar a assialia e a

hipossalivação com xerostomia e ardência bucal também utilizou-se o teste de exato

de Fisher.

50 Artigos

3 Resutados

Os tumores que ocorreram nos indivíduos do GI foram carcinoma de células

escamosas (n = 38) em diferentes áreas, As características dos grupos irradiado e

não irradiado estão na tabela 2, 3 e 4.

No GI, os indivíduos que apresentaram xerostomia e ardência bucal foram

maiores quando comparados, aos indivíduos do GNI (p=0,0001, p=0,001). Logo,

quando os indivíduos no GI apresentavam maiores valores de SNE e SE, não foi

observado a xerostomia (p=0,001; p=0,04), e esse fato ocorreu também no GNI

(p=0,019; p=0,038).

Tabela 2. Características do Grupo Irradiado

Paciente Medicamentos Comorbidades Intervalo RDT/Halimetria Sítio Tumoral T N M Estadiamento Dose Total Quimioterapia

GI

1 Euthyrox® Hipotiroidismo 6 meses Assoalho 1 x x I 6400cGy

2 Não N/P 2 meses Lábio superior NI NI NI NI 6600cGy Não

3 Não N/P 5 meses Língua 1 2b x III A 6940cGy Não

4 AAS®, Cilostazol N/P 11 meses Língua/assoalho NI NI NI NI 7000cGy Não

5 Enalapril; AAS®, Sinvastatina Hipertensão 3 meses Parótida 1 0 0 I 6996cGy Adjuvante com Cisplatina

6 Não N/P 3 meses Orofaringe-Amígdala NI NI NI IV A 6996cGy DCF (3 ciclos) Neo+adjuvante com Cisplatina

7 Betalor® Hipertensão 3 meses Seio Maxilar NI NI NI NI 6696cGy CMF

8 Omeprazol Gastrite 4 meses Orofaringe-Epiglote NI NI NI NI 7000cGy Não



11 Synthroid 88® Hipotiroidismo 11 meses Língua 2 1 0 II 6400cGy Adjuvante com Cisplatina

12 Glifage®, Diovan®, Nexium 40® Hipertensão e Diabetes 9 meses Língua 2 2 0 III 6696cGy DCF (4 ciclos) Neo

13

Lantus®, Aldactone®,

Olanzapina®, Apraz® Diabetes e Esquezofrenia 7 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Adjuvante com Cisplatina

14 Não N/P 8 meses Língua 4a 2c 0 IV 6996cGy Carboplatina+Paclitaxel (NEO Cetuximabe)

15 Não Enfisema Pulmonar 29 meses Hipofaringe 3 1 0 III 4500cGy NI

16 Não N/P 18 meses Língua 1 1 0 II 5040cGy Não

17 Não N/P 1 mês Mucosa jugal 4 x x III 5040cGy NI

18 Não N/P 3 meses Hipofaringe x 0 0 7000cGy NI

19

Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,

Aspirina® Lipitor®

Hipertensão, Hipotiroidismo

Diabetes 6 meses Rebordo Alveolar 4a 0 0 IVa 6000cGyAdjuvante com Cisplatina

20

AAS®, Clopidogrel®,

Rosuvastatina®, Atacand® Hipertensão 29 meses Parótida 3 2 0 III 7265cGy DCF Neoadjuvante

21 Não N/P 6 meses Hiporaringe-Prega Vocal NI NI NI NI 6996cGy Docetaxel/Cisplatina/5FU

22 Puran T4® Hipotiroidismo 28 meses Hipofaringe 3 2 0 III 7026cGy Cisplatina/Pacletaxel

23 Não N/P 1 mês Língua 2 0 x II 7000cGy Não

24 Rosuvastatina® N/P 28 meses Amígdala NI NI NI NI 6696cGy DCF (3 ciclos) NEO + Cisplatina

25

.Aradois®, Diamicron®, LIPLESS®,

Aspirina®, Lipitor® Hipertensão e Diabetes 4 meses Língua 2 1 0 II 6000cGy Não

26

Cimetol®,Vitorin®,Pramipexol®,

Entacapona®,Sifrol®, Prolopa® Parkison 1 mês Lábio esquerdo 1 2c 0 III 6000cGY Não

27 Não N/P 1 mês Hipofaringe-Seio Piriforme NI NI NI NI 7000cGy NI

28 Não N/P 1 mês Língua NI NI NI NI 6000cGy NI

29 Losartana®, Furosemida Hipertensão 13 meses Língua 4 x x III 6300cGy Paclitaxel

30 Furosemida, Eliquis®, Epilenil® Hipertensão 1 mês Língua 1 0 x I 7000cGy NI

31

Gabapentina®, Dipirona Sódica,

Morfina, Citoprofeno® N/P 3 meses Orofaringe 4 1 0 IVA 7040cGy NI

32 Não N/P 5 meses Maxila 3 0 x III 7000cGy NI

33

AAS®, Stanglit®, Torrent®,

Alodipina, Stanglit®, Zinnat® Hipertensão e Diabetes 1 mês Nasofaringe NI NI NI NI 7000cGy Cisplatina

34

Lozartana®, Hidroclorotiazida®,

Lozartana®, Sivastatina® Hipertensão e Disfunção renal 2 meses Língua 2 0 0 II 6600cGy Não

35 Não N/P 2 meses Hipofaringe NI NI NI NI 7000cGy NI

36 Aradois®, Lipistat® Hipertensão 1 mês Língua 4a 2c 0 IV 6000cGy

Carboplatina+Paclitaxel (NEO)

Cisplatina / semanal

37 Euthyrox®, Losartana® Hipertensão, Hipotiroidismo 1 mês Língua NI NI NI NI 6996cGy Cisplatina/21 dias

38 Não N/P 5 meses Nasofaringe 2 0/1 0 II 6996cGy Cisplatina / semanal

N/P (Não Possui); NI (Não Informado); DCF (Docetaxel, Cisplatina e Fluoracil);

Artigos 51

Tabela 3. Características do Grupo Não Irradiado

Paciente Medicamentos Comorbidades

GNI

1 Synthroid®, Inderal®, Crestor®, Glifage®, Stilnox® Diabetes, Hipertensão, Alergia

2 Synthroid®, Clinfar®, Higroton®, DIU Hipertensão

3 Somalgin®, Carvedilol® Prótese Valvar Aórtica

4 Diamicron®, Atenolol, Somalgin®, Atensina®, Vitorin® Hipertensão, Diabetes, Disnfunção renal

5 Atensina®, Atenolol® Hipertensão

6 Diamicron®, Galvus Met® Diabetes

7 Não Não

8 Não Não

9 Não Não

10 Não Leucopenia

11 Não Não

12 Aradois®, Xalacom® Não

13 Esomeprazol, Diovan Disfunção renal, esofagite

14 Puran T4®, Prolopa® Parkison

15 Divan®, Zetia®, Bufferin®, Rosuvastatina, Carvedilol® Hipertensão, Diabetes, Cardiopata

16 Atacand, Glifage Diabetes, Hipertensão

17 Pondera, Rosuvastatina Ansiedade, Colesterol

18 AAS®, Rosuvastatina, Valsartan® Hipertensão

19 Losartana®, Metformina® Diabetes, Hipertensão

20 Losartana®, Amlodipina®, Gliclazida®, Glibenclamida® Diabetes, Hipertensão

21 Não Não

22 Metformina® Diabetes

23 Não Não

24 Não Não

25 Sinvastatina®, Omeprazol, Melatonina®, Fenofibrato Colesterol

26 Atenolol®, Atensina®, Alopurinol®, Atacand®, Ciprofibrato® Hipertensão

27 Concor®, AAS® Hipertensão

28 Sinvastatina® Não

29 Não Não

30 Insulina, Ancoron®, Invokana® Não

31 Não Não

32 Não Não

33 AAS®, Wellbutrin®, Aspen®, Converyl Plus®, Glifage® Diabetes, Hipertensão

34 Euthyrox®, Dhea® Hipotiroidismo

35 Não Não

36 Somalgin®, Sinvastatina®, Levoid® Hipotiroidismo

37 Não Não

38 Não Não

52 Artigos

Tabela 4. Características do gupo irradiado (GI) e grupo não irradiado (GNI). GI GNI

Idade 60,24 (±14,81) 60,32 (±14,83)

Dose 6554,82(±758,54) N/A

Intervalo radioterapia/exame (mese 7,16 (±8,33) N/ASialometria NE 0,10 ml/min (±0,139) 0,43 ml/min (±0,243)

Sialometria E 0,44 ml/min (±0,503) 1,59 ml/min (±0,984)Hipossalivação NE (<0,2) 28 pacientes (73,68%) 11 pacientes (28,94%)Hipossalivação NE (<0,1) 25 pacientes (65,78%) 5 pacientes (13,15%)


Hipossalivação E (<0,7) 30 pacientes (78,94%) 6 pacientes (15,78%)Assialia 17 pacientes (44,73%) 2 pacientes (5,26%)

Xerostomia 34 pacientes (89,47%) 11 pacientes (28,94%)Ardência Bucal 10 pacientes (26,31%) Nenhum paciente

Foi encontrado esse achado de hipossalivação, dessa forma, o paciente para

ser incluído no grupo de hipossalivação estabelecido por Flink el al. (2008) e Maluf

et al. (2018), teria que atender ao critério de apresentar fluxo salivar estimulado

abaixo de 0,2ml/min e ou não estimulado menor que 1,0ml/min. Porém, se esse

indivíduo apresentasse um fluxo salivar muito baixo, esse estaria apto para entrar

nos grupos de hipossalivação muito baixa e baixa, dessa forma, é compreensível

que a somatória dos pacientes fique maior que 100%.

No GI e GNI, quando avaliado em conjunto, os indivíduos que apresentavam

hipossalivação baixa e muito baixa mensuradas pela SNE e SE, observou-se

ardência bucal e xerostomia (Tabela 5).

No GI, observou-se que, quando havia hipossalivação pela SNE também

observava-se xerostomia mas, quando realizada a SE, a xerostomia ocorria somente

com hipossalivação muito baixa. No GI, quando possuia hipossalivação mensurada

pela SNE e SE, não observou-se ardência bucal. No GNI, observou-se que, quando

havia hipossalivações baixa e muito baixa, encontrou-se xerostomia, entretanto não

ocorreu ardência bucal (Tabela 5).

Quando os GI e GNI apresentaram assialia medido pela SNE e SE, observou-

se ardência bucal. No GI, quando observada a assialia, apresentaram também

ardência bucal, porém no GNI, quando havia assialia, não foi observada a ardência

bucal (Tabela 5).

Artigos 53

Tabela 5. Correlação entre a xerostomia e ardência bucal com hipossalivação não estimulada (NE),

baixa e muito baixa, hipossalivação estimulada (E) baixa e muito baixa, e assialia (correlação de

Mann-Whitney e significância p<0.05), nos grupos separados (1, 2) e juntos (1 e 2).

GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI e GNI GI GNI GI eGNI GI GNI GI e GNIXerostomia 0,003 0,036 0,0001 0,01 0,019 0,0001 0,11 0,036 0,0001 0,024 0,047 0,0001 N/M N/M N/MArdência Bucal 0,058 N/A 0,001 0,063 N/A 0,001 0,113 N/A 0,0001 0,064 N/A 0,002 0,049 N/A 0,044

AssialiaHipossalivação NE <0,2 Hipossalivação NE <0,1 Hipossalivação E <1,0 Hipossalivação E <0,7

54 Artigos

4 Discussão

As glândulas salivares são extremamente sensíveis à radiação e, portanto,

mesmo as baixas doses de radiação, resultam em rápida diminuição da função

glândular. A maioria dos pacientes relatam xerostomia dentro de uma a duas

semanas do início da terapia de radiação e há diminuição simultânea nas taxas de

fluxo salivar (FRAZEN ET AL., 1992). Atualmente, a definição das relações dose,

volume e resposta para as glândulas parótidas, estabeleceu-se a partir dos dados

referentes à correlação da função salivar residual com a dose de radiação.

Chegaram ao consenso de que a xerostomia pode ser substancialmente reduzida

limitando a dose média da glândula parótida a menor que 26-30 Gy, como critério de

planejamento (CHAMBERS ET AL., 2005). Tsujii (1985), demonstrou que as

glândulas parótidas eram mais sensíveis à radiação do que as glândulas

submandibulares (SMGs). A função das SMGs mostraram-se dependente da dose

média de radiação, com recuperação ao longo do tempo até uma dose média de 39

Gy (MURDOCH-KINCH, 2008). No entanto, a coleta adequada de dados

dosimétricos, juntamente com os resultados funcionais correspondentes, ainda é

necessária para estabelecer curvas dose-resposta mais precisas (WANG &

EISBRUSH, 2016).

Os critérios de classificação do fluxo salivar estabelecido por Flink et al.

(2008), são semelhantes aos classificados por Eisbrush et al. (2003), porém, nesse

último só foi avaliada a sialometria não estimulada, e classificada em grau 1

(>0,2ml/min), grau 2 (0,1 a 0,2ml/min) e grau 3 (<0,1ml/min), também somente em

pacientes irradiados de cabeça e pescoço. Segundo essas duas classificações, os

pacientes irradiados do presente estudo, apresentaram um baixo fluxo salivar

(FLINK ET AL. 2008) ou grau 2 (EISBRUSH ET AL. 2003) para não estimulada (0,10

ml/min) e como muito baixo para estimulada (FLINK ET AL. 2008) (0,44ml/min), e o

grupo não irradiado apresentou um fluxo normal para ambas as medidas (0,34

ml/min, 1,59 ml/min, respectivamente).

O padrão-ouro para a definição da hipossalivação baseia-se na avaliação

objetiva da função das glândulas salivares, que são as taxas de fluxo salivar

estimuladas e não estimuladas, além da análise subjetiva que são os sintomas

relatados pelo paciente (MURPHY AND GILBERT, 2011). Sob o estado estimulado,

60-65% da saliva é produzida pelas glândulas parótidas, 20-30% pelas SMGs e 2-

Artigos 55

5% pelas glândulas sublinguais. Em repouso, as SMGs contribuem em até 90% da

produção salivar (EISBRUCH ET AL., 2003). A saliva secretada pelas glândulas

parótidas é puramente serosa, enquanto que a saliva das submandibulares também

contém mucinas, que contribuem principalmente para o senso subjetivo da umidade

bucal do paciente (DIRIX AND NUYTS, 2010). Com isso, alguns autores realizaram

a SNE para determinar a xerostomia e os valores variaram de 0,1 a 0,17 ml/min

(SPEIGHT ET AL., 1992; NAVASESH ET AL., 1992; RHODUS AND MOLLER,

1994). Dessa forma, a SNE é mais sensível em relação xerostomia do que a

estimulada (WANG ET AL., 1998). No presente trabalho, nos indivíduos irradiados

que apresentavam hipossalivação na SNE (<0,2ml/min) e SE (<0,7ml/min) foi

observada xerostomia, no entanto, quando apresentavam hipossalivação na SE

(<1,0ml/min), não foi identificada a xerostomia. Assim, este trabalho corroborou que

a SNE é sensível em relação a xerostomia, porém, quando a hipossalivação da SE

apresenta-se muito baixa, esta também torna-se sensível à xerostomia.

A correlação entre o auto-relato de um paciente e as taxas de fluxo salivar

são variáveis e os dados relativos à xerostomia relatada por pacientes e

observadores são mais desafiadores para interpretar (MEIROVITZ ET AL., 2006).

Confirmadas essas interpretações, Lima et al. (2017), mostraram que o fluxo salivar

reduzido foi encontrado nos pacientes com diabetes melito, no entanto, esse achado

não está de acordo com a percepção de xerostomia / boca seca relatada pelos

pacientes. Entretanto, Eisbruch et al. (2003), mostraram, no seu trabalho, que em

pacientes irradiados que apresentavam hipossalivação na SNE (<0,2ml/min), foi

relatada a xerostomia. Ao corroborar com esses achados, no presente trabalho, foi

observada uma percepção de xerostomia, quando encontrada hipossalivação na

SNE (<0,2ml/min), porém houve também essa percepção com a hipossalivação na

SE (0,7ml/min).

A sialometria é a medida mais consistente e confiável da disfunção das

glândulas salivares (MURPHY AND GILBERT, 2011), assim deve ser classificada de

acordo com o fluxo salivar (FLINK ET AL., 2008: EISCBRUSH, 2003), porém

acrescentando a assialia, que é a ausência total de saliva (BAGÁN, 2010) . A

literatura é escassa para mensurar esse importante achado clínico. Lima et al.

(2017), avaliando o fluxo salivar e xerostomia em pacientes idosos com diabetes

mellitus tipo 2 usaram os valores sialométricos de acordo com os padrões

estabelecidos pela Associação Brasileira de Halitose (ABHA): 0,00-0,049ml/min-

56 Artigos

assialia; 0,05-0,5ml/min- hiposalivação grave; 0,51-0,9ml/min- hiposalivação

moderada; 0,91-1,19ml/min- hipossalivação leve; 1,2-2,5ml/min- salivação ideal;

>2,5ml/min- sialorréia. Neste trabalho, classificaram a assialia somente, quando

avaliada a sialometria estimulada, e como a sialometria não estimulada é importante

na sintomatologia (DIRIX AND NUYTS, 2010), o presente trabalho incluiu as duas

sialometrias.

Após a conclusão da radioterapia, as ulcerações nas mucosas cicatrizam,

contudo, alguns pacientes apresentam sensibilidade na mucosa tardiamente. Essa

queimação ou ardência bucal envolve a mucosa sem qualquer patologia clínica

evidente no exame clínico oral (MURPHY AND GILBERT, 2011). Acrescentando, a

síndrome da ardência bucal é definida como uma sensação de queimação não

visível, recorrente e diariamente por mais de três meses, sem lesões causais

clinicamente evidentes (IHS 2013). Além disso, a sensibilidade pode ser agravada

pela xerostomia. A sensibilidade da mucosa pode durar anos após a conclusão do

tratamento. Infelizmente, há poucos dados sobre a frequência ou gravidade da

sensibilidade da mucosa (MURPHY AND GILBERT, 2011). A hipótese é que os

mediadores inflamatórios associados a mucosas causam sensibilização do nervo

periférico e a regulação positiva dos canais de sódio (FINNERUP AND JENSEN,

2006). Portanto, a sensibilidade da mucosa ou ardência bucal é categorizada como

uma neuropatia periférica.

Nesse contexto, nenhum dos pacientes saudáveis do presente trabalho,

relatou ardência bucal, 15,78% apresentaram hipossalivação muito baixa na SE,

13,15% hipossalivação muito baixa na SNE, e 5,26% apresentaram assialia. No

grupo dos pacientes irradiados, 26,3% relataram ardência bucal, e 78,94%

apresentaram hipossalivação muito baixa na SE e 65,78% na SNE, e 44,7%

apresentaram assialia (Tabela 5). Assim, nos indivíduos irradiados, não foi

observada ardência bucal, quando esses apresentavam hipossalivação muito baixa

na SNE (<0,1ml/min) e SE (<0,7ml/min). Contudo, essa ardência bucal estava

presente quando a assialia foi identificada. Portanto, torna-se mais compreensível,

com esses resultados, que a assialia é um achado clínico importante na ardência

bucal diferentemente da hipossalivação muito baixa nos pacientes irradiados. Além

disso, cabe destacar que quase metade dos pacientes irradiados apresentaram

assialia. Esse achado não foi relevante em pacientes não irradiados, evidenciando

somente em 5,26%. Essa baixa incidência de assialia em pacientes saudáveis foi

Artigos 57

semelhante ao demonstrado por Lima et al. (2017), nos pacientes com diabetes

mellitus (4,16%). Sendo assim, os pacientes que receberam radioterapia de cabeça

e pescoço se tornam mais sensíveis a essa severa condição de disfunção salivar.

A ardência bucal parece ser um sintoma presente na assialia. Somando-se a

esse fato, com a ausência de saliva, observaram-se fissuras na mucosa e língua,

semelhante às mencionadas por Astor et al. (1999) (Figura 1). Além da

sintomatologia dolorosa na ardência bucal, são observadas com frequência

disgeusia e xerostomia (JÄÄSKELÄINEM, 2018). Dessa forma, a assialia se torna

mais evidente na ardência bucal do que a hipossalivação.

Assim, a assialia, deve ser incluída nas classificações das sialometrias

estimuladas e não estimuladas, principalmente em pacientes irradiados de cabeça e

pescoço, em que a prevalência é maior. Futuras pesquisas devem considerar o

questionário de xerostomia (XI) (THOMSON, 2007), pois a presente pesquisa

reproduziu o questinário de um trabalho anterior, realizado no nosso centro, mas

consideramos importante o questionário XI.

Figura 1. Paciente irradiado com assialia e fissuras no dorso da língua.

58 Artigos

5 Conclusão

Nos pacientes irradiados, a xerostomia e ardência bucal foram maiores

quando comparadas aos pacientes saudáveis. A xerostomia, nos pacientes

irradiados, parece ser achado clínico importante, quando há hipossalivação baixa e

muito baixa na SNE. Além disso, a ardência bucal não esteve presente quando os

indivíduos apresentavam hipossalivação muito baixa nas SNE e SE. Tornou-se

evidente, entretanto, quando apresentavam assialia.

Conflito de interesse: Não há conflito de interesse para declarar.

Artigos 59

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3 DISCUSSÃO

Discussão 65

3 DISCUSSÃO

A introdução da radioterapia conforme planejamento de tratamento

tridimensional (3D) em tomografia computadorizada, significou a primeira grande

melhoria em relação à radioterapia convencional bidimensional (2D), na qual os

tratamentos são baseados em um filme de simulação radiográfica. Com o uso de

radioterapia de intensidade modulada (IMRT), as áreas de doses elevadas podem

ser esculpidas em torno dos volumes alvo, com uma queda pronunciada da dose

imediatamente fora dessas regiões, permitindo assim, uma distribuição de dose de

radiação ainda mais conformada. Geralmente, cinco a sete feixes coplanares não

opostos são combinados para produzir uma distribuição de dose otimizada, isto é,

garante a cobertura do alvo pela dose de radiação prescrita, reduzindo as doses aos

órgãos em risco. O uso do IMRT evidentemente diminui a toxicidade e pode

aumentar o controle locorregional através da escalação de dose (VELDEMAN ET

AL., 2008).

Ao se usar o DC, houve um aumento nos níveis de CSVs nos pacientes

irradiados e saudáveis. Somente os níveis de MM, nos pacientes irradiados, foram

os quais não apresentaram aumento significativo. Isso pode ser justificado pelo fato

de que o 2-cetobutirato, que é um subproduto do metabolismo da metionina para a

metilmercaptana que é maior na saliva de pacientes com doença periodontal. Isso

implica que o metabolismo da metionina para a MM aumenta na cavidade oral de

pacientes com bolsas periodontais, assim a L-metionina livre é a principal fonte de

metilmercaptana (YAEGAKI ET AL., 1992). Assim, os pacientes da pesquisa não

apresentavam doença periodontal, além disso, ao utilizar a cisteína, este

aminoácidos preferencialmente se transforma em sulfidreto.

Albuquerque et al. (2010), demonstraram uma correlação entre a presença de

biofilme lingual e os níveis de CSVs em pacientes irradiados. O peso seco do

biofilme lingual nos pacientes não irradiados (0,016 mg), foi menor do que nos

pacientes irradiados (0,0179 mg), porém a diferença não foi significativa

(ALBUQUERQUE ET AL., 2010). Também no nosso estudo houve uma correlação

significativa entre quantidade de biofilme lingual e os CSVs. Quando havia um

aumento do biofilme lingual nos pacientes não irradiados, observou-se uma aumento

66 Discussão

de HS, justo este que é predominantemente produzido na língua. Já nos pacientes

irradiados, quando houve um aumento de biofilme lingual, evidenciava-se aumento

nos três CSVs. Entretanto, nos pacientes irradiados, o biofilme lingual foi

significativamente menor do que nos pacientes não irradiados, portanto maiores

CSVs nesses pacientes saudáveis.

A natureza do dimetilsulfeto encontrado em pacientes com halitose extraoral

“blood-borne” difere do sulfidreto e metilmercaptana encontrado na halitose intra-

oral. O HS e o MM são altamente instáveis no sangue, portanto, não podem ser

encontrados em pacientes com halitose “blood-borne”. Em contraste, DMS é estável

no sangue e pode ser transportado do sangue para o ar e a respiração alveolar

(Tangerman & Winkel 2007, Tangerman & Winkel 2010). Embora estejam

disponíveis outros métodos para mensurar o mau odor oral, a cromatografia gasosa

é o método de escolha para diferenciar e quantificar CSVs. Um método de

cromatografia de gás portátil, conhecido como Oral ChromaTM, é altamente sensível

em comparação com a cromatografia de gás padrão. Isso pode diferenciar os três

principais sulfetos (SCULLY & GREENMAN, 2012). Assim, para uma melhor

compreensão da origem, precisão e análise dos CSVs, o Oralchroma se tornou o

aparelho de escolha.

Embora a xerostomia esteja associada ao envelhecimento, os estudos

determinaram que a função das glândulas salivares está bem preservada na

população geriátrica saudável. Portanto, a boca seca provavelmente não é uma

condição do envelhecimento, mas provavelmente é de origem sistêmica ou

extrínseca (ASTOR et al., 1999). A saliva parece sofrer alterações químicas com o

envelhecimento, à medida que a quantidade de ptialina diminui e aumenta a mucina,

a saliva pode tornar-se grossa e viscosa e apresentar problemas para os idosos.

Uma das causas mais prevalentes da xerostomia é a medicação. Os

anticolinérgicos, como agentes psicotrópicos e anti-histamínicos, e os diuréticos

podem secar a mucosa oral. A respiração bucal crônica, a radioterapia de cabeça e

pescoço, a desidratação e as doenças auto-imunes, como a de Sjögren, também

podem diminuir a salivação, assim como doenças sistêmicas como diabetes mellitus,

nefrite e disfunção tireoidiana (ASTOR et al., 1999). Com isso, no nosso estudo, os

pacientes não irradiados eram idosos, acima de 60 anos e, apesar de possuírem

comorbidades e usarem medicações que podem desencadear a xerostomia, a

média do fluxo salivar foi normal, segundo Flink et al. (2008). Todavia, os pacientes

Discussão 67

irradiados apresentaram hipossalivação baixa e muito baixa nas SNE e SE e, apesar

de apresentarem halitose, foi significativamente menor do que os pacientes não

irradiados. Assim, a qualidade da saliva assume um papel de destaque na halitose,

isso se deve pelas mudanças químicas, principalmente na quantidade de mucina, e

aumento na turbidez (UENO et al., 2013), que pode aumentar o risco na formação

dos CSVs.

A saliva secretada pelas glândulas parótidas é puramente serosa, enquanto

que a saliva das SMGs contém mucina (DIRIX AND NUYTS, 2010). As glândulas

SMGs contribuem em até 90% da produção salivar em repouso (EISBRUCH ET AL.,

2003). Como a mucina é importante na formação dos gases da halitose, quando há

a alteração na sialometria não estimulada, esta pode ser um fator que irá influenciar

significativamente na formação dos CSVs, como foi demonstrado no presente

estudo.

4 CONCLUSÕES

Conclusões 71

4 CONCLUSÕES

• A irradiação de cabeça e pescoço pode contribuir para a formação de

CSVs. Esses compostos, entretanto, foram maiores nos pacientes não

irradiados quando comparados aos pacientes irradiados;

• Uma análise do índice de biofilme lingual, sialometria estimulada e não

estimulada, deve ser feita para a avaliação da halitose, porém é

importante estabelecer as graduações da hipossalivação, incluindo a

assialia. A hipossalivação favorece a formação dos CSVs, já na assialia

isso não ocorre. Esse fato se deve, pois, quando houve a assialia, o

índice de biofilme lingual foi inexpressivo. Essa ausência de saliva

observou-se expressivamente nos pacientes irradiados.

• Nos pacientes irradiados, a hipossalivação na SNE é importante na

percepção da xerostomia; já a assialia apresenta uma relação direta com

a ardência bucal, principalmente nos pacientes irradiados de cabeça e

pescoço.

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ANEXOS

Anexos 81

Nome:______________________________________________________________ Data de nascimento:___/___/___ Idade:__________ Registro:_________________ Número OralChroma:________ Data atendimento:___/___/___ PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS E AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE HALITOSE

EXAME GERAL

Fez radioterapia:__________________________________ Data término:___/___/___ Intervalo do término da radioterapia e halimetria:_____________________________ Região:_____________________________________Dose:___________ Tempo:_____________________________________________________________ Durante a radioterapia ocorreu alguma intercorrência significante:_________________________________________________________________________________________________________ Fez cirurgia:_____________________________________ Data:___/___/___ Qual foi a extensão da cirurgia:___________________________________________ ____________________________________________________________________ Qual o tumor inicial:____________________________________________________ Local:________________________________________________________________

HÁBITOS Fumo/Bebidas/Drogas Fuma:__________________________ Parou de fumar?______ Quando?____________________ Quantidade:_____________________________________ Bebe:__________________________ Quantidade:______________Tipo:___________________ Uso de drogas:_______________________________________________________ Alguma alteração sistêmica:_____________________________________________ _____________________________________________________________________ Faz uso de medicamentos:________ Quais:___________________________________________________________________________________________________________________________________

OTORRINOLARINGOLOGIA Sinusite/Rinite/Amigdalite/Adenóides

SAÚDE GERAL (há algum problema?) Digestivo/Intestinal/Hepático/Pulmonar/Renal/Diabetes/Hipertensão/Reumatismo/Problema Ginecológico/Alergia/Doença Auto-Imune Algum problema que não foi perguntado? ________________________________

82 Anexos

EXAME CLÍNICO

Higiene: □ BOA □ REGULAR □ RUIM Escovação:_______________________ Uso de fio dental regularmente:________________________ Há sangramento com o uso do fio dental:_____________________________ Usa bochecho ou Sray?_____________ Qual?___________________________ Cáries?__________ Quantas?___________________________ Impacção Alimentar: _________________________ Uso de prótese:________________ Cálculo:________________ Sangramento gengival:__________________________ Gengivite:____________________ Feridas cirúrgicas:_______________________ Comunicação buco-sinusal ou buco-nasal:_________________________________

AVALIAÇÃO DAS MUCOSAS (Cor, Textura,Alterações)

Lábios:________________________________ Sup:___________________________________________________________ Inf:____________________________________________________________ Mucosa jugal:________________________________________________________ Papila do ducto da parótida:________________________________________ Região retro molar:______________________________________________ Língua:______________________________________________________________ Dorso:_________________________________________________________ Ventre:_________________________________________________________ Lateral:_________________________________________________________ Assoalho da boca:____________________________________________________ Palato:______________________________________________________________ Duro:__________________________________________________________ Mole:__________________________________________________________ Região Amigdaliana:___________________________________________________ Rebordo alveolares:____________________________________________________ Gengivas:_____________________________________________________________ Uso de aparelhos ortodônticos: SIM NÃO Uso de prótese: SIM NÃO Respirador bucal: SIM NÃO Observações:__________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Anexos 83

XEROSTOMIA Boca seca: SIM NÃO Ardência na boca: SIM NÃO Olho seco: SIM NÃO Uso de algum medicamento: SIM NÃO Quais medicamentos:______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ingestão de água (copo de água de 200ml):__________________________________

84 Anexos

EXAMES OBJETIVOS PARA O HÁLITO

HALIMETRIA H2S CH3SH (CH3)2S Sem cisteína (ppb) H2S CH3SH (CH3)2S Com cisteína (ppb)

Anexos 85

Índice de Biofilme Lingual:

TOTAL: 0- Sem revestimento 1- Revestimento leve 2- Revestimento Severo Obs: desde que o revestimento cubra mais de 1/3 de cada sextante

86 Anexos

Índice de Higiene Oral (IHOS) IP IC 16 (V) 11 (V) 26 (V) 31 (V) 36 (L) 46 (L) Total Índice de Placa Índice de Cálculo 0 Nenhuma placa observada Nenhum cálculo observado 1 Placa cobrindo menos de 1/3 da superfície

dentária Cálculo cobrindo menos de 1/3 da superfície

dentária 2 Placa cobrindo mais de 1/3 e menos de 2/3 da

superfície dentária Cálculo cobrindo mais de 1/3 e menos de 2/3 da

superfície dentária 3 Placa cobrindo de 2/3 da superfície dentária Cálculo cobrindo de 2/3 da superfície dentária x Dente índice e substituto inexistente Dente índice e substituto inexistente 9 Sem informação Sem informação

ÍNDICE DE PLACA = SOMA DOS 6 DENTES 6

ÍNDICE DE CÁLCULO = SOMA DOS 6 DENTES 6

IHOS = IP + IC

ÍNDICE DE PLACA = __________

ÍNDICE DE CÁLCULO = _________

____+ _____=_______ IHOS

Anexos 87

APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA

88 Anexos

Anexos 89

Documents

Avaliação dos parâmetros de halitose através do · esteve relacionada com a xerostomia nos dois grupos, mas sem relação com a ardência bucal, já a assialia apresentou relação