BASES DA CIRURGIA MODERNA

� EXIGÊNCIAS

- DIAGNÓSTICO

- CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

AVALIAÇÃO CLÍNICA

CONHECIMENTO FISIOPATOLÓGICO

- CONDUTAS INTRA-OPERATÓRIAS

- ATENÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

CUIDADOS PRCUIDADOS PRÉÉ E E

PPÓÓSS--OPERATOPERATÓÓRIOSRIOS

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

� RISCOS OPERATÓRIOS

- RELACIONADOS À DOENÇA

- PROVOCADOS PELA ANESTESIA

- DETERMINADOS PELA OPERAÇÃO

- PRÓPRIOS DO DOENTE

- IDADE

- DOENÇAS ASSOCIADAS

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

� CARÁTER DA OPERAÇÃO

- EMERGÊNCIA – RISCO DE MORTE

- URGÊNCIA

- ELETIVA

� PORTE DA OPERAÇÃO

� CAPACITAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE

� ESTRUTURA DE SUPORTE

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

� DIAGNÓSTICO DA DOENÇA ATUAL

� AVALIAÇÃO CLÍNICA� DOENÇAS ASSOCIADAS

� ASPECTOS NUTRICIONAIS

� CONDIÇÃO IMUNOLÓGICA

� MEDICAÇÃO EM USO

� ALERGIAS A DROGAS E PRODUTOS

PROBLEMAS PRÓPRIOS DA IDADE

� CRIANÇAS

- FACILIDADE DE DESIDRATAÇÃO

- TERMORREGULAÇÃO IMATURA

- MENOR EXPANSÃO DA CAIXA TORÁCICA

� IDOSOS

- DOENÇAS DEGENERATIVAS

- INTOLERÂNCIA ÀS ALT. HEMODINÂMICAS

- MAIOR FREQÜÊNCIA DE INFECÇÕES

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

� DESNUTRIÇÃO- INFECÇÕES MAIS FREQÜENTES- DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO- INTOLERÂNCIA ÀS ALT. DA VOLEMIA

� OBESIDADE- DIABETE MAIS INCIDENTE- TENDÊNCIA A TROMBOEMBOLISMO- MENOR CAPACIDADE VENTILATÓRIA

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

� IMUNODEPRESSÃO

- DOENTES DEBILITADOS POR CÂNCER

- TOXEMIADOS POR INFECÇÃO GRAVE

- EM USO DE CORTICOTERAPIA

- NA VIGÊNCIA DE QUIMIOTERAPIA

- NECESSIDADE DE IMUNOSSUPRESSORES

- PORTADORES DE AIDS

IMUNODEPRIMIDOSIMUNODEPRIMIDOS

� MAIOR DIFICULDADE PARA ANESTESIA

� INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

� DIFICULDADE VENTILATÓRIA

� HIPOCOAGULAÇÃO - HEMORRAGIA

� MAIS RISCOS DE INFECÇÃO

� DIFICULDADES PARA CICATRIZAÇÃO

� OCORRÊNCIA DE INF. OPORTUNISTAS

RISCOS DA MEDICARISCOS DA MEDICAÇÇÃO USUALÃO USUAL

� HIPOGLICEMIANTES ORAIS

� HIPOTENSORES

� INIBIDORES DA MONOAMINOOXIDASE

� ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO

� ANTICOAGULANTES ORAIS

� CORTICOSTERÓIDES

� CARDIOTÔNICOS - DIGITÁLICOS

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO – ASA

ASA 1 - INDIVÍDUO NORMALASA 2 - DOENÇA SIST. CONTROLADAASA 3 - DOENÇA SIST. ACENTUADA, NÃO

INCAPACITANTEASA 4 - DOENÇA SIST. INCAPACITANTE,

COM RISCO DE MORTEASA 5 - DOENÇA GRAVE, PROGNÓSTICO

“FECHADO”

AVALIAÇÃO CLÍNICA

� ANAMNESE BEM FEITA

� INTERROGATÓRIO DETALHADO

- ANTECEDENTES PESSOAIS

- VÍCIOS E HÁBITOS

� EXAME FÍSICO MINUCIOSO

� AVALIAÇÃO LABORATORIAL CRITERIOSA

- GERAL E ESPECÍFICA

AVALIAAVALIAÇÇÃO LABORATORIALÃO LABORATORIAL

� ATÉ 40 ANOS, ASA 1

HEMOGRAMA E COAGULOGRAMA

� APÓS OS 40 ANOS, ASA 1

INCLUIR ECG, RX DO TÓRAX

GLICEMIA, URÉIA E CREATININA.

� CASO DOENÇA OU QUEIXA ASSOCIADA

SOLICITAR EXAMES ESPECÍFICOS

CONTRAINDICAÇÕES

� HEMOGLOBINA INFERIOR A 10 mg/dl

� TEMPO DE PROTROMBINA < 70%

� PLAQUETAS INFERIORES A 90.000/mm3

� LEUCÓCITOS INFERIORES A 1.000/mm3

� GLICEMIA SUPERIOR A 200 mg/dl

� CORONARIOPATIAS

� PNEUMOPATIAS AGUDAS

CONDUTA NA EMERGÊNCIA

� DIAGNÓSTICO RÁPIDO

� ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA

� OBTER VIA VENOSA CALIBROSA

� REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDES

� CATETERIZAÇÃO

- URINÁRIA

- NASOGÁSTRICA

CONDUTA NA URGÊNCIA

� CORRIGIR VOLEMIA

- CRISTALÓIDES

- HEMODERIVADOS

� CORRIGIR DISTÚRBIOS SALINOS

� CATETERIZAÇÃO DO DOENTE

� EXAMES COMPLEMENTARES

� TERAPIA MEDICAMENTOSA PRÉVIA

CONDUTA NA ELETIVA

� AVALIAÇÃO CLÍNICA

� PREPARO DO ESTADO FÍSICO

� CORREÇÃO NUTRICIONAL

� CUIDADOS COM MEDICAÇÃO EM USO

� SUGERIR A SUSPENÇÃO DO TABACO

� SUPORTE PSICOLÓGICO

� ORIENTAÇÃO PARA O PÓS-OPERATÓRIO

CUIDADOS NO DIA ANTERIOR

� CONFERIR PRONTUÁRIO

� CHECAR EXAMES LABORATORIAIS

� EXAME FÍSICO MINUCIOSO

� LEVAR O TCLE AO DOENTE

� ORIENTAR DOENTE QTO À OPERAÇÃO

� PRESCREVER JEJUM

� PREPARO DO INTESTINO (S/N)

NO DIA DA OPERANO DIA DA OPERAÇÇÃOÃO

� CONFERIR JEJUM E PREPARO

� PEDIR PARA ESVAZIAR A BEXIGA

� REALIZAR TRICOTOMIA

� COLOCAR MEIAS ELÁSTICAS

� CONSEGUIR ACESSO VENOSO

� INICIAR ANTIBIOTICOPROFILAXIA

� MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

NA SALA DE OPERAÇÕES

� POSICIONAR O DOENTE NA MACA

� EVITAR ESTIRAMENTO DE MEMBROS

� SONDAGEM VESICAL (S/N)

� MONITORAÇÃO DO DOENTE

� SONDAGEM NASO-GÁSTRICA (S/N)

� MANTER TEMPERATURA CORPÓREA

� ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

DURANTE A OPERAÇÃO

� EVITAR A HIPERIDRATAÇÃO

� HEMOSTASIA CUIDADOSA

� EVITAR C.E. NO CAMPO OPERATÓRIO

� DRENAR ÁREAS DE DESCOLAMENTO

� NA SÍNTESE TROCAR LUVAS E CAMPOS

� ANTIBIOTICOPROFILAXIA

� PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

PÓS-OPERATÓRIO

� PREVENIR NÁUSEAS E VÔMITOS� INFECÇÕES

- DA FERIDA OPERATÓRIA- PULMONAR- DO SISTEMA URINÁRIO

� TROMBOEMBOLISMO� DESNUTRIÇÃO� HÉRNIAS INCISIONAIS

PÓS-OPERATÓRIO

� PRESCRIÇÃO ADEQUADA

� CURATIVOS

� CUIDADOS COM DRENOS

� RETIRADA DAS SONDAS

� RE-INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO

� MOVIMENTAÇÃO ATIVA NO LEITO

� DEAMBULAÇÃO PRECOCE

PRESCRIÇÃO

� MANTER EQUILÍBRIO HIDROSSALINO� REPOSIÇÃO CALÓRICA� ANALGESIA EFICAZ� MEDICAÇÃO ANTI-EMÉTICA� ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS� PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO� MOBILIZAÇÃO NO LEITO� FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

HIDRATAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

� NECESSIDADES BÁSICAS DIÁRIAS

NORMAL DEBILITADO OBESO/IDOSO

ÁGUA 35 ml/kg 30 ml/kg 25 ml/kg

Na+ 1-2 mEq/kg menos, até zero

K+ 0,5-1 mEq/kg 40 mEq ou menos

HC 400 Kcal 600 Kcal 400 Kcal

SOLUÇÕES HIDROSSALINAS

� KCl 19,1% - 2,5 mEq/ml de K+ e de Cl-

� NaCl 10% - 1,7 mEq/ml de Na+ e de Cl-

� NaCl 20% - 3,4 mEq/ml de Na+ e de Cl-

� SG 5% - 100 Kcal de glicose

� Glicose 50% - 2 Kcal/ml

� NaCl 0,9% - 154 mEq/l de Na+

� NaHCO3 8,4% - 1 mEq/ml de Na+ e de HCO3

HIDRATAÇÃO

� DOENTE COM 70 KGSOLUÇÃO GLICOSADA 5% 2450 ml

(490 Kcal)

NaCl 10 % 40 ml(68 mEq)

KCl 19,1% 20 ml(50 mEq)

SORO DE MANUTENÇÃO

� VERIFICAR LÍQUIDOS EV INTRA-OP.(10 ml/kg 1ª h 7 ml/kg nas demais)

� CONSIDERAR: IMC - IDADE DO DOENTE- ESTADO NUTRICIONAL- DOENÇA DE BASE

� AVERIGUAR DIURESE (50 ml/h)� BASEAR-SE NO BALANÇO HÍDRICO

BALANÇO HÍDRICO

� GANHOS

- LÍQUIDOS

CRISTALÓIDES

COLÓIDES

INGERIDOS

- ÁGUA ENDÓGENA

200 ml/dia

� PERDAS

- SUDORESE (100 ml)

- FEZES (100 ml)

- DIURESE (0,5 A 20 l)

- PERDA INSENSÍVEL

(resp. + evap. = 700 ml)

- DRENOS, SONDAS

FÍSTULAS

EQUILIBRIO EQUILIBRIO ÁÁCIDOCIDO--BBÁÁSICOSICO

�� pH 7,35 a 7,45 para reapH 7,35 a 7,45 para reaçções enzimões enzimááticasticas�� 15.000 15.000 mEqmEq/dia de H/dia de H++

�� Mecanismos de tamponamento:Mecanismos de tamponamento:-- HCOHCO33 –– 25%25%-- hemoglobina hemoglobina –– 25%25%-- tecidos e ossos tecidos e ossos –– 50%50%

�� Mec. renais Mec. renais –– reabsorve HCOreabsorve HCO33-- e excreta He excreta H++

�� RegulaRegulaçção respiratão respiratóória ria –– eliminaeliminaçção de COão de CO22

EQUILIBRIO EQUILIBRIO ÁÁCIDOCIDO--BBÁÁSICOSICO

HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + COO + CO22

�� DISTDISTÚÚRBIOS:RBIOS:

-- ACIDOSE OU ALCALOSEACIDOSE OU ALCALOSE

�� ORIGEMORIGEM

-- RESPIRATRESPIRATÓÓRIA OU METABRIA OU METABÓÓLICA.LICA.

ACIDOSE METABACIDOSE METABÓÓLICALICA

HCOHCO33-- + + HH++ = H= H22O + COO + CO22

-- pH, HCOpH, HCO33-- e pCO2 diminueme pCO2 diminuem

-- ReabsorReabsorçção renal de HCOão renal de HCO33-- e excree excreçção de Hão de H++

-- Aumenta a eliminaAumenta a eliminaçção de COão de CO22 pelos pulmõespelos pulmões

-- Sinal: Sinal: taquipntaquipnééiaia

-- Tratamento: da causa de baseTratamento: da causa de base

reposireposiçção de HCOão de HCO33

ACIDOSE METABACIDOSE METABÓÓLICALICA

�� CetoacidoseCetoacidose diabdiabééticatica�� Acidose lAcidose lááctica da ctica da sepsesepse, m, máá perfusão ou choqueperfusão ou choque�� Induzida por drogas: Induzida por drogas: salicilatossalicilatos, etanol, etanol�� Perda de bicarbonato: diarrPerda de bicarbonato: diarrééiasias

ffíístulas do delgadostulas do delgadoffíístulas pancrestulas pancreááticasticas

�� UreterossigmoidostomiaUreterossigmoidostomiaPara repor o HCOPara repor o HCO33-- peso x BE x 0,3peso x BE x 0,3

ALCALOSE METABALCALOSE METABÓÓLICALICA

HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + COO + CO22

-- pH, HCOpH, HCO33-- e pCO2 aumentame pCO2 aumentam

-- ExcreExcreçção renal de HCOão renal de HCO33-- e retene retençção de Hão de H++

-- Se Se hipopotassemiahipopotassemia, h, háá excreexcreçção renal de Hão renal de H++

-- Sinal: cianose de extremidades e Sinal: cianose de extremidades e hipoventilahipoventilaççãoão

-- Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásica e reposisica e reposiçção de Kão de K++..

-- Suporte Suporte ventilatventilatóóriorio e cloreto de amônio. e cloreto de amônio.

ALCALOSE METABALCALOSE METABÓÓLICALICA

�� Perda de HPerda de H++ pelo trato digestivo pelo trato digestivo (vômitos e sondas)(vômitos e sondas)

�� ExcreExcreçção renal de Hão renal de H++

-- hipoparatireroidismo hipoparatireroidismo -- excesso de excesso de mineralocorticmineralocorticóóidesides

�� Entrada de HEntrada de H++ para o espapara o espaçço intracelularo intracelular-- hipopotassemiahipopotassemia-- exagero na administraexagero na administraçção de HCOão de HCO33

--

-- transfusão de grandes volumes de sanguetransfusão de grandes volumes de sangue

ACIDOSE RESPIRATACIDOSE RESPIRATÓÓRIARIA

HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + O + COCO22

�� pHpH diminui, pCOdiminui, pCO22 e Ke K+ + ssééricorico aumentamaumentam

�� Mecanismos renais são lentos na compensaMecanismos renais são lentos na compensaççãoão

�� Sempre associada Sempre associada àà hiphipóóxiaxia

�� Sinal: cianoseSinal: cianose

�� Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásicasica

ventilaventilaçção (ão (intubaintubaççãoão orotraquealorotraqueal))

ACIDOSE RESPIRATACIDOSE RESPIRATÓÓRIARIA

�� InibiInibiçção do centro respiratão do centro respiratóório por drogasrio por drogas-- opiopiááceosceos, anest, anestéésicos, curaressicos, curares

�� Lesões do SNC e parada cardLesões do SNC e parada cardííacaaca�� DistDistúúrbios dos mrbios dos múúsculos respiratsculos respiratóórios rios

da parede torda parede toráácicacicana troca gasosa : DPOCna troca gasosa : DPOC

edema pulmonaredema pulmonarasma brônquicaasma brônquica

ALCALOSE RESPIRATALCALOSE RESPIRATÓÓRIARIA

HCOHCO33-- + H+ H++ = H= H22O + O + COCO22

�� pH aumenta e diminui a pCOpH aumenta e diminui a pCO22 e o HCOe o HCO33--

�� Aumenta a retenAumenta a retençção renal de Hão renal de H++

�� Sinal: Sinal: taquipntaquipnééiaia

�� Tratamento: da causa bTratamento: da causa báásicasica

repor HCOrepor HCO33 se pH < 7,3se pH < 7,3

intubaintubaççãoão se pOse pO22 < 50 e/ou pCO< 50 e/ou pCO22 > 50> 50

ALCALOSE RESPIRATALCALOSE RESPIRATÓÓRIARIA

�� HipoxemiaHipoxemia da embolia pulmonarda embolia pulmonar

altitudes elevadasaltitudes elevadas

cardiopatia congênitacardiopatia congênita

insuficiência cardinsuficiência cardííaca aca congestivacongestiva

�� DistDistúúrbios do SNC : hemorragia rbios do SNC : hemorragia subaracnsubaracnóóideide

hiperventilahiperventilaççãoão psicogênicapsicogênica

estados estados hipermetabhipermetabóólicoslicos

(cirrose, (cirrose, tireotoxicosetireotoxicose, ventila, ventilaçção assistida, ão assistida, sepsesepse))

NÁUSEAS E VÔMITOS

� CAUSAS MAIS COMUNS- DOR INTENSA E CONTÍNUA- DISTENÇÃO GÁSTRICA- TIPO DE ANESTESIA - MEDICAÇÃO USADA- OPERAÇÃO ABDOMINAL- MULHERES COM MENOS QUE 60 ANOS- QUADRO ANTERIOR SEMELHANTE

FEBRE PÓS-OPERATÓRIA

� SUGERE INFECÇÃO

- 24 HS – PROCESSO INFLAMATÓRIO

- 48 HS – PNEUMOPATIA

- 3 A 5 DIAS – INFECÇÃO URINÁRIA

- 5 OU + DIAS – INFECÇÃO DA FERIDA

� EXAME FÍSICO MINUCIOSO

� EXAMES SUBSIDIÁRIOS INDICADOS

CUIDADOS COM DRENOS

� OBSERVAR VOLUME E ASPECTO

� MANTER ISOLADO DA FERIDA

� DRENAGEM DE LÍQUIDOS ACUMULADOS

- MANTER DURANTE 24 A 48 HS

� DRENAGEM SENTINELA

- MANTER ATÉ O SEXTO DIA

- TRACIONAR NA AUSÊNCIA DE DÉBITO

CUIDADOS COM SONDAS

� SONDA VESICAL

- MANTER SISTEMA FECHADO DE COLETA

- RETIRAR EM 24 HS

� SONDA NASOGÁSTRICA

- OBSERVAR VOLUME E ASPECTO

- CUIDADO COM FIXAÇÃO NA NARINA

- RETIRAR QUANDO DÉBITO < 500 ML

REINTRODUÇÃO DA DIETA

� DOENTE EM BOM ESTADO

� SEM QUEIXA DE DOR ABDOMINAL

� AUSÊNCIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS

� POUCO DÉBITO POR SNG OU SNE

� PERISTALTISMO PRESENTE

� ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES

� RADIOGRAFIA SEM FÍSTULA OU SINUS

CUIDADOS COM CURATIVOCUIDADOS COM CURATIVO

� CURATIVO LIMPO E SECO- MANTER 24 A 48 HS

� FERIDA INFECTADA- COLHER MATERIAL PARA CULTURA- TROCAR QUANDO NECESSÁRIO- EVITAR MOLHAR A ROUPA- USAR ANTISSÉPTICOS E DEBRIDANTES- ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA

CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS

� DOENTES NAS MELHORES CONDIÇÕES

� EVITAR COMPLICAÇÕES

� ALIVIAR OS SINTOMAS

� MINORIZAR O SOFRIMENTO

� SUCESSO DO TRATAMENTO

� HOSPITALIZAÇÃO CURTA

� RETORNO ÀS ATIVIDADES HABITUAIS