255

CAPÍTULO 14

FÍSTULA VESICOVAGINALRICARDO JOSÉ DE SOUZA

FABRICIO BORGES CARRERETTE

Introdução

As fístulas urogenitais são um grave problema de saúde em todo o mundo. Ocorre com me-nos frequência nos países desenvolvidos. Nestes locais, a origem é principalmente ginecológica e pós-radioterapia, já nos países em desenvolvimento ocorrem com grande frequência e as causas são principalmente obstétricas.

Não existe uniformização da classi� cação das fístulas, entretanto podemos de forma simpli-� cada classi� cá-las em simples, usualmente pequenas (<0,5cm) e sem irradiação prévia e com-plexas, consideradas após falha de tratamento, grandes (>2,5cm), resultado de doenças crônicas ou irradiação pélvica. Alguns autores consideram fístulas entre 0,5 e 2,5 cm como complexas. Elas também podem ser congênitas ou adquiridas. As primeiras são extremamente raras, enquanto as últimas são, na sua grande maioria, de causa pós cirúrgica, ginecológica, obstétrica e pós-radiote-rapia (Stamatakos et al., 2014).

As fístulas podem se originar pós-trauma, pós-cirúrgia (histerectomia abdominal e vaginal), cirurgias para cura de incontinência urinária, biópsias de vagina e bexiga, colporra� a anterior, obs-tétrica, cirurgia colorretal, irradiação pélvica, in� amação e infecção (Ghoniem e Warda, 2014).

Nos países desenvolvidos as cirurgias causam 83,2% das fístulas, histerectomia em 62,7% e cirurgia colorretal e urológica em 12,7%. Radioterapia é responsável por 13%.

Em países em desenvolvimento a causa obstétrica gira em torno de 95,2%, sendo 9,5% pós--cesariana.

Diagnóstico

A apresentação clássica é a perda de urina contínua, geralmente iniciada após alguns dos eventos citados anteriormente, salvo as fístulas pós-irradiação, que podem surgir até 20 anos após o tratamento (Stamatakos et al., 2014).

FÍSTULA VESICOVAGINAL

256

No exame vaginal pode-se evidenciar a fístula como uma pequena área granulada, averme-lhada e um orifício. O teste do tampão vaginal é fundamental para avaliar suspeita de fístula, o uso de um corante como o azul de metileno é instilado na bexiga após inserção de três tampões na va-gina. Se o tampão mais externo é corado pode ser incontinência urinária, se os dois mais profundos estiverem corados trata-se de fístula vesicovaginal e se estes tampões estiverem úmidos, mas não corados, pode tratar-se de fístula ureterovaginal. O teste também pode utilizar a fenazopiridina por via oral além do azul por via vesical. Se a gaze estiver corada de azul, sugere fístula vesico vaginal, se for laranja, fístula ureterovaginal.

O diagnóstico de� nitivo é realizado pela cisto-vaginoscopia, que além de avaliar o tamanho, localização e relação das fístulas também avalia a qualidade do tecido, o grau de in� amação, o es-tado hormonal e a presença ou não de infecção local. O tempo endoscópico é o principal parâmetro para decidir sobre o tempo, a técnica e a via da correção cirúrgicas.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com a incontinência urinária, principalmente por transbordamento, ureter ectópico e raramente, descargas aquosas do colo uterino, útero e trompas de Falópio.

Resultado do tratamento

Existem três possibilidades:

1. Fechamento anatômico da fístula sem perda de urina,

2. Fechamento anatômico da fístula com perda residual de urina,

3. Falência da cirurgia.

Tratamento conservador

Deve ser restrito às fístulas pequenas, limpas e não irradiadas, com cateterismo prolongado (6 a 8 semanas). Os resultados variam de 6,9 a 16,2%. Alguns autores utilizam drogas anticolinérgi-cas para relaxamento da bexiga e hormônio tópico nas mulheres na pós-menopausa.

Tem-se obtido sucesso com cistoscopia e fulguração de pequenas fístulas e aplicação local de cola a base de � brina. Entretanto, trata-se ainda de poucos relatos de casos.

RICARDO JOSÉ DE SOUZA, FABRICIO BORGES CARRERETTE

257

Tratamento cirúrgico

O melhor momento para o reparo vai depender do tempo endoscópico. Tecidos sadios (pós--cirúrgico) podem ser reparados imediatamente, enquanto tecidos com necrose, in� amação e in-fecção (irradiação – obstétricas) devem ser reparadas mais tardiamente. A via de abordagem e a técnica cirúrgica empregadas depende da habilidade e preferência do cirurgião, tipo e localização da fístula e concordância da paciente, e os resultados positivos giram em torno de 95%.

Via vaginal

A via vaginal está relacionada com menor morbidade, melhor recuperação e menor sangra-mento que a via abdominal, sendo os resultados de sucesso um pouco inferiores. A cirurgia de Laztko é a mais utilizada. Em fístulas complexas, pode ser adicionado o retalho de Martius, que consiste na interposição da gordura do grande lábio entre a bexiga e a mucosa vaginal (Ghoniem e Warda, 2014). Segundo revisão sistemática realizada por Christopher J. Hillary, 2016, de 71 a 84% das fís-tulas vesicovaginais são corrigidas por esta via com resultado de 90,8%. A � gura 1 mostra o passo a passo da cirurgia de fístula vesicovaginal com abordagem pela vagina, podendo ser utilizado ou não a interposição de um retalho pediculado de gordura do grande lábio (Martius), último quadro do esquema.

FÍSTULA VESICOVAGINAL

258

Figura 1 – Abordagem via vaginal de fístula vesicovaginal retrotrigonal. A dissecção da fístula é realizada sem macerar a borda, deixando a borda para a bexiga e separando esta da vagina. A borda endurecida pela � brose melhora a sustentação da

sutura. Idealmente a fístula é fechada em três planos os dois primeiros perpendiculares e coberto pelo terceiro plano que é o � ap da parede vaginal derivado da incisão de abordagem da fístula (linha tracejada no primeiro esquema). Finalmente, pode ser utilizado

um retalho vascularizado, neste caso o retalho do grande lábio vulvar (Martius � ap).

Via abdominal

Esta via pode ser realizada por laparotomia, laparoscopia e robótica. É recomendada geral-mente quando há necessidade de reimplante de ureter, ampliação vesical, vagina estreita ou pro-funda, necessidade de grande mobilização vesical ou envolvimento uterino.

A técnica foi descrita inicialmente por Trendelenburg, porém se tornou popular com O’Co-nor, sendo atualmente utilizado como referência para técnica. É realizada a secção longitudinal da bexiga para identi� car a fístula e realizar o reparo. No � nal dos anos 1990, a técnica laparoscópica foi realizada por Nezhat et al., 1994, e a robótica por Melamud et al., 2005. Nas fístulas complexas, pode-se utilizar um retalho do grande omento cobrindo a área de correção do trajeto � stuloso (Fi-

RICARDO JOSÉ DE SOUZA, FABRICIO BORGES CARRERETTE

259

gura 2). O Sucesso do tratamento laparoscópico está em torno de 80% a 100%, com os benefícios da cirurgia minimamente invasiva.

Figura 2 – Abordagem via abdominal com bipartição da bexiga e interposição de retalho do omento cobrindo a área de correção do trajeto � stuloso. É importante mencionar que na dissecção da fístula por abordagem vaginal a borda � ca para a bexiga

enquanto na abordagem abdominal a borda � ca para a vagina.

FÍSTULA VESICOVAGINAL

260

Referências bibliográ� cas

Alas, Alexandriah N., e Jennifer T. Anger. 2015. “Management of Apical Pelvic Organ Prolapse”. Current Urology Re-ports 16 (5). doi:10.1007/s11934-015-0498-6.

Baden W. F., Walker T. A., Statistical evaluation of vaginal relaxation. Clin. Obstet. Gynecol., 1972 Dec;15(4):1070-2.

Betschart, Cornelia, Mauro Cervigni, Oscar Contreras Ortiz, Stergios K. Doumouchtsis, Masayasu K o y a m a , Carlos Medina, Jorge Milhem Haddad, Filippo la Torre, e Giuliano Zanni. 2015. “Management of Apical Com-partment Prolapse (Uterine and Vault Prolapse): A FIGO Working Group Report: Management of Apical Compart-ment Prolapse”. Neurourology and Urodynamics, outubro, n/a-n/a. doi:10.1002/nau.22916.

DeLancey J, O., Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166 (6 Pt 1):1717-24.

FitzGerald, Mary P., Holly E. Richter, Sohail Siddique, Peter Thompson, Halina Zyczynski, e Ann Weber for the Pel-vic Floor Disorders Network. 2006. “Colpocleisis: A Review”. International Urogynecology Journal 17 (3): 261–71. doi:10.1007/s00192-005-1339-9.

Ghoniem, Gamal M., e Hussein A. Warda. 2014. “The Management of Genitourinary Fistula in the Third Millennium”. Arab Journal of Urology 12 (2): 97–105. doi:10.1016/j.aju.2013.11.006.

Gutman, Robert E., Daniel E. Ford, Lieschen H. Quiroz, Stuart H. Shippey, e Victoria L. Handa. 2008. “Is There a Pelvic Organ Prolapse Threshold That Predicts Pelvic Floor Symptoms?” American Journal of Obstetrics and Gynecology 199 (6): 683.e1-683.e7. doi:10.1016/j.ajog.2008.07.028.

Hallock, Jennifer L., e Victoria L. Handa. 2016. “The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth”. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 43 (1): 1–13. doi:10.1016/j.ogc.2015.10.008.

Haylen, Bernard T., Christopher F. Maher, Matthew D. Barber, Sérgio Camargo, Vani Dandolu, Alex Digesu, Howard B. Goldman, et al. 2016. “An International Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse (POP)”. International Urogynecology Journal 27 (2): 165–94. doi:10.1007/s00192-015-2932-1.

Karram, Mickey, e Christopher Maher. 2013. “Surgery for Posterior Vaginal Wall Prolapse”. International Urogynecolo-gy Journal 24 (11): 1835–41. doi:10.1007/s00192-013-2174-z.

MacLennan A. H., Taylor A. W., Wilson T. H., Wilson D. The Prevelence of Pelvic Floor Disorders and Their Relatioship to Gender, Age, Parity and mode of Delivery. Br J Obstet Gynaecol 107: 1460-1470.

RICARDO JOSÉ DE SOUZA, FABRICIO BORGES CARRERETTE

261

Maldonado, Pedro A., e Cli� ord Y. Wai. 2016. “Pelvic Organ Prolapse”. Obstetrics and Gynecology Clinics of North Ame-rica 43 (1): 15–26. doi:10.1016/j.ogc.2015.10.001.

Miklos, John R., Robert D. Moore, e Orawee Chinthakanan. 2015. “Laparoscopic and Robotic-Assisted Vesicovaginal Fistula Repair: A Systematic Review of the Literature”. Journal of Minimally Invasive Gynecology 22 (5): 727–36. doi:10.1016/j.jmig.2015.03.001.

Moon, Jei Won, e Hee Dong Chae. 2016. “Vaginal Approaches Using Synthetic Mesh to Treat Pelvic Organ Prolapse”. Annals of Coloproctology 32 (1): 7. doi:10.3393/ac.2016.32.1.7.

Parker-Autry, Candace. 2016. “The Isolated Anterior Prolapse Repair: Its Evolution and Current Role”. The Journal of Urology 195 (4): 827–28. doi:10.1016/j.juro.2016.01.060.

Paz-Levy, Dorit, David Yohay, Joerg Neymeyer, Ranit Hizkiyahu, e Adi Y. Weintraub. 2016. “Native Tissue Repair for Central Compartment Prolapse: A Narrative Review”. International Urogynecology Journal, maio. doi:10.1007/s00192-016-3032-6.

Petros, Peter E. Papa, e Ulf I. Ulmsten. 1990. “An integral theory of female urinary incontinence”. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 69 (S153): 7–31

Richter, Lee A., e Andrew I. Sokol. 2016. “Pelvic Organ Prolapse---Vaginal and Laparoscopic Mesh”. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 43 (1): 83–92. doi:10.1016/j.ogc.2015.10.004.

Stamatakos, Michael, Constantina Sargedi, Theodora Stasinou, e Konstantinos Kontzoglou. 2014. “Vesicovaginal Fis-tula: Diagnosis and Management”. Indian Journal of Surgery 76 (2): 131–36. doi:10.1007/s12262-012-0787-y.

Thys, Susanne D., Anne- Lotte Coolen, Ingrid R. Martens, Herman P. Oosterbaan, Jan-Paul W. R. Roovers, Ben-Willem Mol, e Marlies Y. Bongers. 2011. “A Comparison of Long-Term Outcome between Manchester Fothergill and Vaginal Hysterectomy as Treatment for Uterine Descent”. International Urogynecology Journal 22 (9): 1171–78. doi:10.1007/s00192-011-1422-3.

Webb, Maurice J., Michael P. Aronson, Linda K. Ferguson, e Raymond A. Lee. 1998. “Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients.” Obstetrics & Gynecology 92 (2): 281–285.

Weber, Anne M., e Mark D. Walters. 1997. “Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair.” Obstetrics & Gynecology 89 (2): 311–318.

Wu, Jennifer M., Andrew F. Hundley, Rebekah G. Fulton, e Evan R. Myers. 2009. “Forecasting the prevalence of pelvic � oor disorders in US Women: 2010 to 2050”. Obstetrics & Gynecology 114 (6): 1278–1283.

FÍSTULA VESICOVAGINAL

262