TRATAMENTO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS PLEURAIS: QUANDO UTILIZAR PUNÇÃO, DRENAGEM

SIMPLES, VIDEOTORACOSCOPIA OU DECORTICAÇÃO ?Bernardo H. F. Maranhão

Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO

Coordenador Comissão de Pleura SBPT

Laurell

>10m

m

líquido

2

20 a 40% dos pacientes com Pneumonia 1

PAC principal causa de empiema2

Pneumococo é o mais frequente2

Interrelação com comorbidades

Enfermidade de caráter crônico

Potencial de sequelas clínicas

1. Porcel JM. Curr Op Pulm Med 2010 - Volume 16 - Issue 4 - p 357–362. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl

4):S190-S196

Empiema-ponderações…

“Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer”

HIPÓCRATES (460 a.C.- 377 a.C.)

O manuseio do empiema é

clínico-cirúrgico!!

Fisiopatologia

Exsudato estérilExsudato estéril

Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta

Fase de organizaçãoFase de organização

ProcessoInflamatórioInfeccioso

pleura visceral

líquido exsudativo

contaminação da cavidade com descamação

pleural e depósito de fibrina

camada envoltória em cada pleura que impede opulmão de se

expandir

6

7

Fase ILíq. claro, livreSem espessamento

Fase IITurvo/púsLivre/lojaC/ ou s/ espessamentoPoucos debris

Fase IIIPurulento/gelatinosoLojas, níveis líq, encarceramentofibrotórax

ATS, 1962

1. Albumina < 3 g/dl

2. Sódio < 130 mEq/l

3. Plaquetas > 400 mil/mm3

4. PCR-T > 100 mg/l

5. Etilismo

6. Uso de drogas ilícitas

Fatores de risco

Chalmers et al. Thorax.2009

Derrame parapneumônico

Empiema

ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)

Diagnóstico clínico

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S190-S196

Silva Juniror CT & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

Ué!!Achei que fosse um

empiema....

Comissão de Empiema I Guerra Mundial

Evitar pneumotórax durante a drenagem

Prevenir cronificação do empiema por rápida esterilização e “obliteração” do espaço pleural

Atenção ao estado nutricional do paciente

Recomendações…

Graham EA, Bell RD. Am J Med Sci. 1918;156:839–871

Fase IATB + punção

Avaliar evolução

ToracocenteseX

Selo d´água

Problemas e alertas!!!

Fase I: DRENAGEM PLEURAL FECHADA:

Dreno na parte mais baixa da cavidade = certoPosicionamento muito acima do maior declive da

cavidade= errado

Dreno bem posicionado!

16

Fase IIAvaliar opções sucessivamente invasivas

Toracocentese+

FisioterapiaCura >50%

VATSCura quase 100%

1. Wozniak CJ & cols. Ann Thorac Surg. 2009:87(5):1525-31

2. Mackinley TAA & cols. Ann Thorac Surg. 1996;61(6):1626-30

Fase II: VATS1,2

Melhor função respiratória posteriorMenor tempo internação e retorno atividadesMenor custo hospitalarReduz morbidade e mortalidade

Fase IIIEncarceramento“Carapaça” Fibrina

Abordagem

clássica:(c/evolução

até 8 semanas)

ToracotomiaDecorticação

Abordagem

considerável:

(além de 8 semanas)

VATSJudice LF & cols. Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais. SBPT, 2013

Fase crônica- o juízo final?

Toracostomia aberta

Há intenso espessamento pleural?

Michelangelo 1475-1564

Febre

Tempo decorrido até o tratamento

cirúrgico

Grau de espessamento pleural pela TC

Predizendo toracotomia

Stefani A & cols.Ann Thorac Surg 2013 ;96(5):1812-9

n= 97

Classe pH; GlicoseLDH

Gram, Cult.Aspecto

Loculação

Tratamento

1 Peq. DP ATB

2 DPP

Típico

pH > 7,2Glic > 40 mg/dLLDH < 3x li sup

Negativa Não ATB

3 DPPcomplicad

o limítrofe

7.0 < pH < 7.2 e/ou

Glic > 40 mg/dL LDH > 3 x li sup

Negativa Não Toracocente

seSeriada

4 DPP complicado simples

pH < 7.0 ouGlic < 40 mg/dL

Positiva

Não Toracostomi

a

5 DPP complicado complexo

pH < 7.0 e/ouGlic < 40 mg/dL

Positiva Múltiplas

Toracostomia+Fibrinolíti

co ouToracoscopi

a

6 Empiema simples

pH < 7.0

Purulento

ÚnicaLivre

Toracostomia+ ou - decort.

7 Empiema complexo

pH < 7.0

Purulento

MúltiplasToracostomia + ou – FibrinolToracoscopia ou decort.

Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1): 113-120

22

“Medical and Surgical Treatment of

Parapneumonic EffusionsAn Evidence-Based

Guideline”Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean

Deslauriers, MD;John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP;Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP;

Robert A. Weinstein, MD;and Roger D. Yusen, MD; for the American College of

Chest PhysiciansParapneumonic Effusions PanelCHEST 2000, 18:1158–1171

23

Principais variáveis estudadas- óbito e necessidade de segundo procedimento. Total de 24 estudos analisados. Maior proporção de óbitos nos seguintes grupos:

- Sem drenagem - 6,6%- Toracocentese terapêutica – 10,3%- Drenagem tubular – 8,8%

Melhores abordagens Fibrinolíticos Vídeo Toracoscopia

Toracotomia Maior nível de evidência alcançado = “C”

CHEST 2000, 18:1158–1171

24

Estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo.

n= 454 Proporção de óbitos ou pacientes que

necessitaram cirurgia sem diferença estatística entre os dois grupos.

Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14

(IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43)

Fibrinolíticos são mesmo eficazes?

Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74.

25Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74

Cirurgia

Tempo de

internação

26

Suporte clínico:

Controle da

infecçãoNutrição

Fisioterapia

Eliminar

cavidade

pleural

Completa evacuaçã

o do espaço pleural

Otimizando o tratamento…

Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:422-430

Escolha dos exames

Técnica

Custo

Acurácia

Por fim…

28M

uito

ob

rigad

o....