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Bioqumica Clnica: Lpides e LipoprotenasINTRODUO

A doena arterial coronariana (DAC) constitui uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade noBrasil e em todo o mundo e atinge, principalmente, indivduos em idade de alta produtividade, gerando perdaseconmicas significativas. Muitos pases tm adotado ambiciosos programas destinados a reduzir a incidnciade DAC, atravs de projetos de educao de adultos, para que tenham conhecimento dos fatores de risco maisimportantes e das formas de preveno, incluindo modelos de alimentao sadia e preventiva.No Brasil vrias sociedades mdicas, lideradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, iniciaram um trabalhopara a definio de um consenso sobre as Dislipidemias, tendo publicado recentemente o IV Consenso Brasileirosobre Dislipidemias, onde abordam os lpides, lipoprotenas e suas relaes com a aterognese. Tratam aindadas dislipidemias, seu diagnstico e suas associaes com a aterognese, discutindo ainda as formas atuais detratamento das dislipidemias.O enfoque do IV Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, , e no poderia ser de outra forma, clnico, pois apublicao tem como alvo os cardiologistas e outros mdicos interessados no tema da DAC.Nossa proposta neste post, Revisitando os Lpides as Lipoprotenas, apresentar um enfoque mais dirigido aoLaboratrio Clnico, com discusso das metodologias utilizadas para medir os lpides que apresentam maiorimportncia em sua relao com a DAC. O objetivo tambm mostrar as causas de variabilidade nos resultadosdos lpides, e indicar os fatores responsveis pelos erros aleatrios e sistemticos.Trata-se de um trabalho de reviso, onde procuramos enfatizar a necessidade de que os laboratrios seesforcem na busca do aperfeioamento do desempenho, para que possam oferecer maior confiabilidade nosresultados e tambm para que os resultados possam classificar os pacientes, distinguindo o grupo de risco omais corretamente possvel.Apresentamos tambm um apndice mostrando a distribuio dos resultados do colesterol total, colesterol HDL etriglicrides em trs capitais brasileiras e damos orientaes para avaliar o desempenho dos ensaios nolaboratrio.

OS LIPIDES

PARTE I:A importncia dos lpides em Medicina j era conhecida muito antes da disponibilidade dos ensaios para medirisoladamente cada um dos lpides. O conjunto dos lpides plasmticos constitudo por vrias substncias comestruturas moleculares diferentes, que tm uma caracterstica em comum, serem insolveis ou praticamenteinsolveis em solventes polares como a gua, que o principal componente do plasma.O contedo total dos lpides sricos pode ser determinado pela extrao de todos os lpides em um solventeorgnico e o resultado reportado em peso do material extratvel em relao a um volume da amostra. Nesteensaio, o colesterol total, os triglicrides, os fosfolpides e os cidos graxos livres so reportados como um nicovalor. Na presente data existem mtodos disponveis para medir cada um dos lpides isoladamente, e a dosagemdos lpides totais no tem utilidade diagnstica.

ColesterolO colest-5-en-3b-ol (colesterol) pertence a uma classe de 3b-hidroxi esterides que tem a mesma estruturabsica. Misturas de esterides 3b-hidroxi podem ser isoladas de plantas, peixes e outras formas de vida, mas ocolesterol o principal esteride das formas superiores de vida. Nos seres humanos o colesterol est presente

em todos os tecidos corporais e a maioria das clulas, com exceo das hemcias, capaz de sintetizar ocolesterol.O colesterol isolado de amostras biolgicas pode ser encontrado na forma de um lcool, colesterol livre e naforma esterificada por um cido graxo de cadeia longa, o colesterol esterificado. As amostras de plasma ou sorocontm uma percentagem maior de colesterol esterificado (75 a 85%).O colesterol total em humanos est distribudo entre as trs maiores classes de lipoprotenas: HDL, LDL e VLDL.Quantidades menores esto presentes nas lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e na Lipoprotena (a),sendo que estas duas lipoprotenas contm aproximadamente 2-4 mg/dl.Do ponto de vista fisiolgico, o colesterol tem duas funes. um dos maiores constituintes das membranascelulares e atua como um componente estrutural em todas as clulas. Em outra funo importante, o colesterolatua como um molcula precursora de outros esterides. Pequenas quantidades de colesterol so necessriaspara a sntese de outros esterides biologicamente ativos, como os hormnios sexuais femininos e masculinos(estrgenos e andrgenos) e os corticosterides adrenais (aldosterona e corticosterona).Alm disto, aproximadamente 0,5 grama de colesterol convertido diariamente em cidos biliares que atuamcomo detergentes no trato gastrointestinal, para solubilizar e promover a digesto e absoro das gorduras dadieta.Ao contrrio dos triglicrides e fosfolpides, no existem enzimas capazes de metabolizar o colesterol que notem ao como fonte de energia para as clulas humanas.

Variao pr-analtica e Preparo do PacienteA obteno da amostra de sangue e o preparo do paciente devem ser padronizados para minimizar o impacto davariabilidade pr-analtica na determinao do colesterol. As maiores causas de variabilidade pr analticaincluem a postura do paciente e o uso do garrote durante a colheita de sangue. A postura durante a colheita daamostra deve ser padronizada, porque pode ter efeitos significativos nos resultados. Se as amostras so obtidasna posio sentada, deve-se padronizar para que o indivduo esteja sentado durante 15 minutos e no mais que30 minutos. Um garroteamento maior que 1 minuto produz hemoconcentrao, que pode aumentar os valores docolesterol em 5% aps 2 minutos e 10 a 15% aps 5 minutos. Portanto, muito importante que os laboratriospadronizem o procedimento da colheita da amostra.A necessidade do jejum para a determinao do colesterol total bastante controvertida, principalmente porque ocolesterol absorvido da alimentao permanece somente pouco tempo na circulao. De modo geral, a amostrade sangue pode ser obtida com ou sem jejum, mas altamente recomendvel que todos os ensaios dos lpidessanguneos, incluindo o colesterol, sejam realizados em amostras colhidas em jejum. As vantagens da utilizaode amostras colhidas em jejum so decorrentes da padronizao da colheita, pois permitem a realizao dadeterminao de outros lpides que requerem o jejum e eliminam a interferncia da lipemia ps prandial, que estfrequentemente presente em amostras obtidas sem o jejum. Tipicamente, um jejum de 12 horas no deve incluir,antes da colheita, a ingesto de alimentos, creme, aucar, e lcool. O caf sem aucar ou creme no produzinterferncia significativa nos valores do colesterol. Restrio total de gua e medicamentosdurante o perodo de jejum desnecessria na maioria dos casos, podendo mesmo ser contra-indicada emmuitos pacientes. O jejum no tem efeito significativo nos levantamentos epidemiolgicos para avaliao dahipercolesterolemia em indivduos sadios.A variao biolgica do colesterol, decorrente da variao tambm biolgica das lipoprotenas transportadoras docolesterol, observada quando a dosagem do colesterol repetida em um mesmo laboratrio no espao mnimode uma semana. Ela ocorre independentemente do erro analtico e pode variar entre 6 e 11% com uma mdia de8,2%, consequente, principalmente, variao biolgica da LDL, que a principal lipoprotena transportadora decolesterol.

Consideraes sobre a amostraA maioria das determinaes do colesterol realizada em amostras de sangue venoso. Entretanto, amostras desangue capilar so utilizadas em levantamentos epidemiolgicos e os valores do colesterol assim obtidos noso representativos de uma amostra venosa. Tem sido reportado que os valores dos lpides e lipoprotenas,encontrados em amostras capilares, so aproximadamente 9% menores que em sangue venoso. Como osvalores diminudos obtidos em sangue capilar podem ser devidos a diluies das amostras pela linfa ou lquido

intersticial, as amostras capilares devem ser colhidas sob condies bem rigorosas de padronizao, paraeliminar ou minimizar as diluies.Pode-se usar amostras de soro ou plasma, mas os resultados costumam ser diferentes, pois os valores obtidosem plasma podem ser menores devido a fatores como anticoagulantes que iniciam a liberao de lquidointracelular, promovendo a diluio. O manuseio incorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao doslpides, liplise e a troca de lpides e apoprotenas entre as lipoprotenas. A amostra de plasma ou soro deve serseparada dentro de 3 horas da colheita do sangue e armazenada at 3 dias a 4 C ou vrias semanas a 20 Cnegativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadas em recipientes bem vedados que previnama evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmes plsticos.Os mtodos enzimticos utilizam o soro em mistura direta com o reagente e valores elevados da hemoglobina,bilirrubina e triglicrides podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos em nossoslaboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e dos triglicrides, quando osvalores so maiores que 180 mg/dl e 250 mg/dl, respectivamente. A interferncia da hemoglobina pode sercorrigida com a utilizao de brancos da amostra que reduz as interferncias a valores pouco significativos. Abilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisadapela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto depotssio. Para correo da interferncia espectral na dosagem enzimtica do colesterol produzida pela lipemia,os reagentes devem conter substncias clarificadoras que so enzimas ou detergentes, que eliminam ouminimizam significativamente a interferncia.Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas por competio com o cromogniona reao da peroxidase. Esta interferncia pode sereliminada mantendo-se o soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes de us-lo no ensaio ouutilizando um reagente contendo ascorbato oxidase.

Metodologias de EnsaioAt meados dos anos 70, o colesterol era medido rotineiramente usando reagentes custico tais como, cidosulfrico concentrado, anidrido actico e cido actico. Neste ensaio, o colesterol e os steres do colesterolformam produtos ionizados com absorbncia entre 560 e 620 nm e que so medidos fotometricamente. Omtodo de Abell, Levy, Brodie e Kendall, denominado mtodo de Abell-Kendall e modificado pelo Centers forDisease Control (Estados Unidos), ainda considerado como o mtodo de referncia nacional nos EstadosUnidos.Nos ltimos 10 a 15 anos, um grande nmero de laboratrios passaram a utilizar os mtodos enzimticos, queganharam rpida aceitao devido ao pequeno volume daamostra, facilidades para automao e ausncia de reagentes custicos. Os custos totais para realizao dosmtodos qumicos e enzimticos so praticamente equivalentes.

PARTE II:

Mtodos QumicosOs mtodos baseados em meio cido ou utilizando ons frrico esto sendo praticamente eliminados da rotinados laboratrios clnicos porque a maioria destes ensaios requer procedimentos de extrao ou pr-tratamentoda amostra e utilizam reagentes custicos, fazendo com que no sejam aplicveis em sistemas automticos deanlise. Entretanto, o mtodo de Abell Kendall modificado permanece ainda em uso, sendo usado como mtodode referncia por muitos laboratrios ou grupos profissionais, dentre eles o CDC.No mtodo de Abell Kendall, o colesterol livre e os steres de colesterol so extrados com uma mistura declorofrmio/metanol ou com isopropanol. Os steres do colesterol so ento hidrolisados a colesterol livre compotassa alcolica. Uma alquota do extrato orgnico aps secagem e contendo colesterol livre colocada parareagir com uma mistura de cido actico, anidrido actico e cido sulfrico, produzindo um cromognio que temabsoro mxima em 620 nm. O mtodo calibrado diretamente com um padro de colesterol livre dissolvido emum solvente orgnico. Um tcnico suficientemente treinado pode processar 50 a 60 amostras por dia, enquanto

que usando uma metodologia enzimtica em um sistema automtico pode-se dosar centenas de amostras pordia. O mtodo de Abell Kendall tem sido comumente utilizado para estabelecer valores de referncia em amostrasde soro e transferir exatido para soros liofilizados ou soros frescos congelados. No Brasil ainda se encontrametodologias manuais de baixo custo, utilizando um reagente composto de uma mistura de cido actico,anidrido actico e cido sulfrico (reao de Liebermann Burchard), que reage diretamente com a amostra desoro, no submetida a qualquer tratamento prvio. Os resultados do PNCQ da Sociedade Brasileira de AnlisesClnicas, que utiliza amostras de soro humano em seu programa de Controle da Qualidade, indicam que estesmtodos qumicos diretos produzem valores at 30% mais elevados, devido interferncia da matriz, isto , omeio fsico-qumico onde o colesterol est disperso. Evidentemente, esta interferncia to significativacompromete de modo importante a interpretao dos resultados e dificulta a correta avaliao do significado dofator de risco mais importante para a doena aterognica. Tambm, nestes mtodos qumicos diretos, asinterferncias da bilirrubina elevada, da hemlise e da lipemia so muito mais significativas e no existe umprocesso corretivo eficiente para minimizar a ao destes interferentes, a no ser que se utilize procedimentosde extrao com solventes orgnicos.

Mtodos Enzimticos

Pode-se admitir que os mtodos para colesterol utilizando enzimas como reagentes esto sendo universalmenteaceitos como mtodos de rotina nos laboratrios clnicos e as enzimas colesterol esterase e colesterol oxidaseso os reagentes mais comuns na maioria dos produtos comerciais. Nestes procedimentos a colesterol esterasehidrolisa o colesterol esterificado a colesterol e cidos graxos livres. O colesterol livre oxidado pela colesteroloxidase, na presena de oxignio, para formar coleste-4-ena-3-ona e perxido de hidrognio.Os mtodos para quantificao do colesterol utilizam tanto o consumo de oxignio, quanto a formao doperxido de hidrognio como indicadores da quantidade de colesterol presente na amostra. A maioria dosprodutos comerciais mede a quantidade de perxido atravs de uma segunda reao enzimtica, como a reaode Trinder, catalisada pela peroxidase, utilizando a copulao oxidativa da 4-aminoantipirina e fenol comformao do cromforo quinoneimina e gua. O cromforo tem absoro mxima em torno de 500 nm e pode sermedido fotometricamente.Vrios derivados do fenol e da anilina tm sido utilizados como substitutos do fenol, com a finalidade de aumentara sensibilidade da reao por aumento da absortividade do cromforo. Existe tambm uma tendncia para utilizarum substituto do fenol, capaz de produzir um cromforo com absoro mxima no infravermelho, onde asinterferncias da hemlise, bilirrubina elevada e lipemia so minimizadas. A utilizao da potencialidade doinfravermelho ainda reduzida devido pequena disponibilidade de equipamentos capazes de fazer mediesconfiveis na regio do infravermelho.Outros mtodos de ensaio para o colesterol incluem a cromatografia gasosa e a cromatografia lquida de altodesempenho, que so usados principalmente como mtodos de pesquisa.Um mtodo definitivo denominado Diluio Isotpica foi estabelecido para a dosagem do colesterol e utiliza acromatografia de gs em associao com a espectrometria de massa. O National Institute of Standards andTechnology (NIST-USA) utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados para materiais dereferncia. Os mtodos definitivos so muito trabalhosos e de custo elevado, no sendo adequados para uso narotina dos laboratrios.

Padronizao e Requerimentos de DesempenhoO programa Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP), criado pelo "National Institutes ofHealth", tem procurado promover o aperfeioamento dos ensaios para colesterol nos laboratrios clnicos eestabeleceu as metas de desempenho para todos os laboratrios. O NCEP trabalha com um grupo depadronizao em laboratrio, composto de especialistas na rea de lpides e lipoprotenas, incluindorepresentantes de agncias governamentais, organizaes profissionais e pessoal de laboratrio. As metascorrentes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso e o bias iguais ou menores que 3% (tabela 1) e odesempenho obtido pelo laboratrio deve ser documentado.

A grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido maior que 3% pode ser tolerada quando oprocedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais significativas podem ser aceitas se osensaios so mais exatos. As vantagens do emprego do erro total podem ser melhor compreendidas com oexemplo mostrado no apndice A Quando um mtodo demonstra ter o desempenho exigido pelo NCEP, deve serimplementado um programa de monitorizao para assegurar a manuteno do desempenho. O programa decontrole da qualidade deve considerar a origem dos reagentes, o nmero de controles e a frequncia dosensaios. Os materiais utilizados podem ser liofilizados ou congelados. Entretanto, tem sido observado que osmateriais liofilizados utilizados nas dosagens de colesterol, triglicrides e lipoprotenas apresentam significativosefeitos de matriz, podendo no ser adequados para calibrao e muitas vezes no so suficientementeadequados para transferir exatido ao sistema metodolgico. O Colgio de Patologistas Americanos (CAP) e oComit Nacional de Padres em Laboratrios Clnicos(NCCLS) esto desenvolvendo programas paralelos para aproduo de soros frescos congelados e determinao de valores definitivos para colesterol nestes soros. Esteprograma, devido ao seu elevado custo, s estar disponvel a um nmero restrito de laboratrios clnicos efabricantes americanos e provavelmente no estar acessvel a laboratrios brasileiros.Os materiais de controle devem ser selecionados para incluir concentraes nos nveis crticos de deciso paracolesterol, tais como 150, 200 e 240 mg/dl. O desempenho em concentraes de 300 mg/dl ou emconcentraes mais elevadas menos crtico que em menores concentraes.O NIST tem disponvel o 1o. Material de Referncia de Colesterol puro, SRM 91b. O 2o. material de refernciaest disponvel no NIST, SRM 909 e no CDC na forma de soros congelados.

Interpretao dos ResultadosA concentrao do colesterol em indivduos sadios varia com a idade e o sexo. O estabelecimento de valores dereferncia locais requer um estudo extensivo para contemplar todas as variveis envolvidas. Pode-se usar ummtodo alternativo obtendo-se valores publicados na literatura. O NCEP estabeleceu normas para interpretaodos valores dos lpides e lipoprotenas e sugerimos que os laboratrios procurem reportar os valores docolesterol em um formato que mais se aproxime da proposta do NCEP (tabela 2).

O formato do relatrio proposto pelo NCEP proporciona um modelo de interpretao mais til que os sistemastradicionais, porque coloca os valores do colesterol em 3 faixas que definem claramente o estado de riscoindividual. O risco estabelecido no modelo do NCEP est baseado em estudos epidemiolgicos e no significaque um indivduo classificado na faixa de alto risco tenha 100 % de probabilidade de apresentar doenaaterognica. Do mesmo modo, um indivduo colocado na faixa desejvel no est totalmente protegido contra adoena aterognica. Enfatizamos que as faixas de risco devem ser consideradas em termos de probabilidade,

onde a frequncia da doena aterognica cresce em funo diretamente proporcional concentrao docolesterol.Os valores do colesterol podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional deunidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais, para unidades SI,multiplicar o valor em mg/dl por 0,026. Portanto, um resultado de 200 mg/dl igual a 5,20 mmol/l.

PARTE III:

TriglicridesOs triglicrides so formados por uma molcula de glicerol esterificada por trs cidos graxos de cadeia longa.Os triglicrides constituem o maior componente dos glicrides do sangue circulante e dos tecidos. Pequenasquantidades de mono e diglicrides so tambm presentes e contm um ou dois cidos graxos, respectivamente.Os triglicrides constituem a forma primria de armazenamento de energia de longa durao. O metabolismo de1 grama dos triglicrides produz 9 kcal de energia, enquanto 1 grama de carboidratos produz 4 kcal. Grandesquantidades de triglicrides so armazenadas no tecido adiposo na forma de gotculas de gordura concentrada.

Variao pr-analtica e Preparo do PacienteNo estado de jejum, os quilomicrons esto ausentes em indivduos que no apresentam defeitos na sntese ouno catabolismo das lipoprotenas ricas em triglicrides. Na ausncia do jejum, as concentraes dos triglicridesvariam consideravelmente e seus valores se elevam rapidamente aps a ingesto de alimentos ricos emgorduras, chegando a um pico mximo aps 4 horas da alimentao. Os triglicrides permanecem elevados at8 horas ou mais, at que os quilomicrons sejam removidos da circulao.Um grande nmero de alimentos eleva acentuadamente as concentraes dos triglicrides plasmticos, tantoque um jejum de 12 horas recomendado para assegurar que a obteno da amostra realizada de um modopadronizado, devendo-se evitar, alm de alimentos slidos, todos os lquidos, exceo da gua. Deve-sepadronizar a metodologia para se obter a amostra pela manh, mas o laboratrio deve tentar tornar o horrio dacolheita o mais conveniente para o cliente. Quando no for possvel obter a amostra aps jejum de 12 horas, estamudana no protocolo deve ser anotada nos registros do paciente e no relatrio dos resultados.Na ausncia do jejum o coeficiente de variao dos triglicrides varia consideravelmente entre os indivduos,com uma variao diurna de 6-65%, uma variao mensal de 12,9 - 34,8% e uma variao anual de 12,9-39,9%.Estas variaes ocorrem em indivduos sadios em dietas estveis, mas variaes maiores podem ocorrer emcertos estados fisiolgicos ou de doena.A falta de padronizao nas colheitas das amostras para a dosagem dos triglicrides tem gerado enormesconflitos entre pacientes, mdicos clnicos e os laboratrios porque, em muitos casos, no se toma o cuidado deenfatizar aos pacientes a necessidade do jejum de 12 - 14 horas antes da colheita da amostra. O LaboratrioFrischmann-Aisengart, Curitiba, aps enfatizar a importncia do jejum de 12-14 horas, repetiu as dosagens dostriglicrides naqueles pacientes que apresentaram valores maiores que 400 mg/dl. Os resultados encontradosdemonstram que os cuidados de jejum no so observados por um grande nmero de pacientes ou seusmdicos no procuram recomendar o preparo adequado. Os resultados mais expressivos obtidos pelo laboratrioso mostrados na tabela 3.

Como a concentrao dos triglicrides influenciada por hbitos dietticos recentes, consumo de lcool,variaes do peso corporal e exerccio fsico, os valores dostriglicrides em um mesmo indivduo so bastantevariveis. Usando um mtodo com um CV analtico de 3%, os dados obtidos dentro de um ms mostraram que avarincia biolgica pode chegar a valores maiores que 90% da varincia intraindividual total. Mesmo nosestados de jejum, ocorre considervel variao biolgica no mesmo indivduo. Em pacientes cuidadosamentemonitorizados na dieta "Step I" do NCEP ou mesmo em dieta mais restrita, nos quais os triglicrides forammedidos com intervalos de 2 semanas, a diferena percentual nas concentraes das duas amostras foi 5 vezesmaior que a variao do colesterol e as diferenas entre os resultados foi maior que 10% em um nmero superiora 75% dos indivduos. Um estudo realizado em 7055 indivduos em jejum, com dosagens dos triglicrides emintervalos mdios de 2,5 meses, mostrou uma variao mdia em torno de 25%.A ingesto de lcool antes da colheita da amostra pode produzir elevao temporria dos triglicrides. Quando aingesto de lcool ultrapassa 80 g/dia, ocorre um estmulo da sntese das VLDL, com ativao concomitante dalipase da lipoproteina, que hidrolisa a VLDLTriglicrides, resultando em valores aparentemente normais das VLDLplasmticas, mesmo quando a sntese das VLDL est aumentada. Nos casos de ingesto de lcool a curto prazopor indivduos que no tm o hbito de consumir lcool, ocorre aumento dos triglicrides e elevao das VLDL.Deve-se obter a amostra com o paciente assentado e o torniquete no deve ser mantido por tempo maior que 1minuto.

Consideraes sobre a amostra

Os triglicrides devem ser medidos em indivduos apresentando um estado metablico estvel. O manuseioincorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao os lpides, liplise e a troca de lpides eapoprotenas entre as lipoprotenas. A utilizao de plasma com EDTA pode prevenir estas modificaesqumicas por quelao dos ctions divalentes.A maioria das determinaes dos triglicrides realizada em amostras de sangue venoso e os triglicridespodem ser medidos no soro ou plasma, mas os valores medidos no plasma devem ser relatados comoequivalentes aos medidos no soro. Para converter o resultado obtido em plasma com EDTA para os valoressricos, multiplicar o resultado do plasma por 1,03. Quando os triglicrides so medidos no plasma heparinizado,obtm-se resultados equivalentes aos valores do soro.A amostra de plasma ou soro deve ser separada dentro de 3 horas da colheita do sangue e pode ser armazenadaat 3 dias a 4 C e vrias semanas a 20 C egativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadasem recipientes bem vedados que previnam a evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmesplsticos. Os mtodos enzimticos utilizam uma mistura direta da amostra com o reagente e valores elevados dahemoglobina e da bilirrubina podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos emnossos laboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e da bilirrubina quando osvalores so maiores que 160 mg/dl e 4 mg/dl, respectivamente. Para valores de hemoglobina at 320 mg/dl, autilizao de brancos da amostra, pode minimizar as interferncias a valores pouco significativos.A bilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisada

pela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto depotssio. Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas porcompetio com o cromognio na reao da peroxidase. Esta interferncia pode ser eliminada, mantendo-se oplasma ou soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes us-lo no ensaio ou utilizando umreagente contendo ascorbato oxidase.

PARTE IV:

Mtodos QumicosNestes mtodos, o primeiro passo utiliza uma extrao dos triglicrides em um solvente orgnico, seguindo-se aremoo dos fosfolpides e outros interferentes por adsoro do extrato com um material insolvel (reagente deLloyd, zeolite, terra de diatomceas cido silcio, alumina ou florizil). Outro procedimento utiliza uma mistura desolventes em meio cido, onde os triglicrides so extrados no solvente apolar, enquanto os fosfolpides eoutros interferentes permanecem nos solventes mais polares. Os triglicrides so ento hidrolisados porsaponificao alcalina, produzindo glicerol e, por adio de periodato, o glicerol oxidado a formaldedo. Nesteponto pode-se utilizar 3 mtodos para a formao do cromforo: a) reao com fenilhidrazina e ferricianeto paraproduzir um formazan vermelho; b) condensao com cido cromotrpico em presena de cido sulfrico; c)condensao com acetil acetona e amnia para formar 3,5-diacetil-1,4-dihidrolutidina (reao de Hantzch). Esteltimo mtodo pode ser quantificado colorimtrica ou fluorimetricamente e tambm a reao mais comumenteusada. O CDC utiliza um verso modificada da reao com o cido cromotrpico como um mtodo de refernciapara a dosagem dos triglicrides.

Mtodos EnzimticosOs primeiros mtodos eram somente parcialmente enzimticos, com uma extrao em solvente orgnico ehidrlise dos triglicrides com saponificao alcalina. Em seguida usava-se uma srie de reaes enzimticascom a utilizao de fotometria em ultravioleta. Um avano significativo foi conseguido com a utilizao de umalipase para promover a hidrlise enzimtica dos triglicrides. Existem numerosos mtodos comerciais queutilizam reaes totalmente enzimticas para a dosagem dos triglicrides, usando glicerol quinase e glicerolfosfato desidrogenase ou glicerol fosfato oxidase. O mtodo com glicerol fosfato desidrogenase utiliza a glicerolquinase para produzir um derivado fosforilado, que por ao da desidrogenase, na presena de NAD, formadihidroxiacetona fosfato e NADH, que medido fotometricamente em 340 nm. Este mtodo tem grandesensibilidade em valores baixos dos triglicrides. Existem produtos que utilizam um acoplamento da reao finalcom INT e diaforase para produzir um formazan vermelho, que medido colorimetricamente. O mtodo utilizandoglicerol fosfato oxidase se baseia na habilidade da enzima em oxidar o glicerol fosforilado pela glicerol quinase e,na presena de oxignio, produz dihidroxiacetona fosfato e perxido de hidrognio, que utilizado na reao deperoxidase catalisada pela peroxidase, formando um comforo, que medido fotometricamente.Os mtodos totalmente enzimticos so facilmente automatizveis, utilizando amostras de soro ou plasma semqualquer processo de extrao prvia. As amostras de plasma ou soro comumente contm pequenasquantidades de glicerol livre, que pode aumentar falsamente os valores dos triglicrides. Quando se deseja obterresultados exatos ou no estabelecimento de materiais de referncia ou materiais calibradores com rastreabilidadea um mtodo de referncia, deve-se realizar um ensaio com branco de glicerol, que mede a quantidade deglicerol livre, utilizando os mesmos reagentes, com exceo da lipase. A diferena entre os dois ensaiosrepresenta a concentrao exata dos triglicrides. A utilizao do branco de glicerol no deve ser realizada derotina em pacientes de ambulatrio, a menos que seja economicamente factvel. Quando ocorrer a necessidadeda dosagem dos triglicrides em pacientes hospitalizados, deve-se utilizar o branco de glicerol porque nestespacientes existe grande probabilidade de se encontrar valores elevados de glicerol livre.Tambm um mtodo definitivo, denominado Diluio Isotpica, foi estabelecido para a dosagem dos triglicridese utiliza a cromatografia de gs em associao com aespectrometria de massa. O NIST utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados paramateriais de referncia.

Padronizao e Requerimentos de Desempenho

Uma grande variedade de modelos est disponvel para a calibrao da determinao dos triglicrides. Osmtodos qumicos podem ser calibrados com padres puros de triglicrides dissolvidos em solventes orgnicos.Os mtodos enzimticos no podem usar padres em solventes orgnicos, porque existe incompatibilidade entreos solventes e as enzimas, podendo ocorrer diminuio ou ausncia da atividade das enzimas. Muitos padresso baseados em glicerol dissolvido em gua, mas estes padres tm uma limitao porque o sistema decalibrao no funciona para todo o processo analtico e no avalia o desempenho da lipase. Existem padresaquosos de triglicrides, onde a substncia padro est emulsionada em um detergente no inico.O NIST tem disponvel o primeiro material de referncia para triglicrides, o SRM 1595, constituindo-se de umpadro de tripalmitina. O 2o material de referncia est disponvel no CDC na forma de soros congelados. Asbases correntes para a exatido e a preciso dos mtodos de ensaio dos triglicrides esto estabelecidas tendocomo referncia o mtodo do CDC. As metas de desempenho para as medidas dos triglicrides esto definidasem termos do Erro Analtico Total, que toma em conta a inexatido (bias) e a impreciso como mostrado natabela 4.

Como para o colesterol, a grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido mais significativapode ser tolerada quando o procedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais importantespodem ser aceitas se os ensaios so mais exatos. A compreenso das vantagens do emprego do erro totalpodem ser melhor compreendidas com o exemplo mostrado no apndice A. Os dirigentes dos laboratrios devemprocurar utilizar procedimentos que permitam obter as metas de desempenho mostradas na tabela IV. Devido marcante variao intra individual dos triglicrides e a controvrsia sobre a exata significao clnica daselevaes mdias dos triglicrides, metas estritas de exatido e preciso no so cruciais para as medidas dostriglicrides, quando a finalidade estabelecer valores mdios dos triglicrides nos indivduos. Asrecomendaes so mais importantes quando se utiliza os valores dos triglicrides na estimativa dos valores docolesterol LDL, empregando a equao de Friedewald.

Interpretao dos Resultados

Os valores dos triglicrides podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional deunidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais para unidades SI,multiplicar o valor em mg/dl por 0,0113. Assim, um resultado de 200 mg/dl igual a 2,26 mmol/l. Em 1994 oNCEP, com o "Adult Treatment Panel" (ATP II), modificou as definies da hipertrigliceridemia, que estopropostas na tabela 5.

Esta classificao est dirigida s necessidades da avaliao de tratamento dos pacientes hipertrigliceridmicose no ser discutida aqui por no estar nos propsitos deste trabalho.O 2 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias considera que os valores desejveis so menores que 200 mg/dl eque valores maiores que 200 mg/dl esto aumentados e podem atuar como fator de risco juntamente com HDL-Cdiminudo ou LDL-C aumentado.

PARTE V:

Fosfolpides

Os fosfolpides (fosfoglicrides) tm similaridades estruturais com os triglicrides porque ambos contm glicerol ecidos graxos. Entretanto, os fosfolpides contm um grupamento fosfato ligado a uma a -hidroxila. Aesterificao de lcoois como a colina, etanolamina, inositol e serina atravs do grupo fosfato produz os cidosfosfatdicos, formando a famlia dos fosfolpides. Como a molcula do lcool possui um grupamento carregado,os fosfolpides comportam-se como agentes de superfcie porque contm caractersticas hidroflicas ehidrofbicas, proporcionando uma interface ideal entre os lpides neutros e a gua. Os fosfolpides esto entre osprincipais componentes das membranas celulares .Os fosfolpides do sangue so medidos ocasionalmente nolaboratrio clnico e especificamente a relao lecitina/esfingomielina, relao L/E, medida no lquido amniticoe utilizada para avaliao da maturidade pulmonar fetal. Medidas dos fosfolpides so tambm utilizadas parafornecer uma anlise completa da estrutura bsica individual da lipoproteina.A determinao dos fosfolpides realizada com vrias modificaes de dois processos bsicos. Osprocedimentos enzimticos envolvem a hidrlise dos fosfolpides contendo colina (91 a 97% do total), utilizandoa fosfolipase D, a cido fosfattico e colina. Em seguida, a colina oxidase utilizada para oxidar a colina,formando cido betanico e H202, e o ltimo utilizado na clssica reao da peroxidase de Trinder. Os mtodosmais antigos para medida dos fosfolpides requerem a separao do fsforo orgnico, seguida da digesto domaterial orgnico e subsequente determinao do fsforo, utilizando um mtodo para fsforo inorgnico. Estesmtodos medem o fsforo fosfolipdico total, no avaliando isoladamente o fsforo presente na frao colina.

cidos Graxos Livres

Os cidos graxos no esterificados (livres) so um constituinte lipdico com pequena concentrao no plasmacirculante. A maioria dos cidos graxos livres (FFA), circula no plasma ligada a albumina. Os FFA de ocorrncianatural contm de 14 a 24 tomos de carbono (incluindo o carbono carboxlico) e somente os cidos graxoscontendo nmeros pares de carbono so produzidos em humanos.Os cidos graxos so tambm caracterizados por seu grau de insaturao. Os cidos graxos saturados no

contm dupla ligao em sua molcula e so o principal tipo cido graxo do tecido animal. Os cidosmonoinsaturados contm uma dupla ligao, enquanto os polinsaturados contm 2 ou mais dupla ligaes. Osvegetais, peixes e bactrias so excelentes fontes de cidos mono e polinsaturados, que so chamadosessenciais para humanos, que no so capazes de sintetizar determinados cidos, como o cido linoleico umcido graxo essencial e deve fazer parte da dieta dos seres humanos.A funo fisiolgica primria dos cidos graxos de cadeia longa proporcionar energia para as clulas atravs deum processo oxidativo denominado oxidao-b, que produz quantidade considervel de energia, mas somente ametade da energia liberada pode ser usada pelas clulas. A outra metade liberada na forma de calor. Os cidosgraxos essenciais so precursores necessrios para prostaglandinas, que atuam como mediadores metablicose desempenham uma funo vital na regulao de uma grande variedade de funes fisiolgicas.A determinao dos cidos graxos livres no soro ou plasma raramente realizada na Medicina Laboratorial esuas concentraes em indivduos sadios varia entre 0,30 a 1,10 mmol/l. Entretanto, ocorrem quantidadeselevadas quando os cidos graxos livres so liberados do tecido em distrbios com excesso de hormnios,especialmente ACTH e epinefrina. Ocorrem tambm aumentos nos indivduos submetidos a jejum prolongado ourecebendo heparinoterapia intravenosa.Os mtodos tradicionais para determinao dos cidos graxos livres envolvem titulao do cido livre total oumedida da quantidade de cobre complexada pelo cido. Os dois mtodos requerem uma extrao orgnica tantodo cido livre como complexado com o cobre. Mais recentemente dois mtodos enzimticos foram introduzidos eambos envolvem a formao do complexo acido graxo-coenzima A, por ao catalisadora da acetil coenzima Asintetase, a partir de cidos graxos livres, ATP e coenzima A.Um dos mtodos utiliza uma combinao de ATP, mioquinase, fosfoenol piruvato, LDH e NADH, com medida davelocidade de oxidao do NADH. O segundo mtodo utiliza a oxidao do complexo acido graxo-coenzima Acom a acil-Co-A oxidase, ocorrendo a formao de perxido de hidrognio, que medido atravs da reao deTrinder.

AS LIPOPROTEINAS

PARTE I:

Os componentes lipdios devem ser capazes de se movimentar entre as clulas e tecidos para desempenharsuas funes. Como os lpides so insolveis no meio aquoso plasmtico, deve haver um sistema que propicie otransporte dos lpides no organismo. Este sistema consiste na formao das estruturas denominadaslipoprotenas, que so compostos de lpides e protenas, proporcionando a solubilidade desejada em meioaquoso. As lipoprotenas so complexos macromoleculares de conformao esfrica com os steres docolesterol e os triglicrides (apolares) colocados na poro central, enquanto o colesterol livre, os fosfolpides eas protenas, os mais polares, esto dispostos na poro perifrica.Protenas especficas constituem o componente protico especfico da lipoprotena e so denominadasapoprotenas (apo). Estas contm domnios hidroflicos e hidrofbicos especficos, de modo que parte dalipoprotena est compartilhada adequadamente com o ambiente aquoso, enquanto outra parte da protenainterage com o material lipdico neutro no miolo da lipoprotena. A nomenclatura das lipoprotenas varia com ametodologia utilizada para isol-las. Assim a eletroforese separa as famlias individuais das lipoprotenas deacordo com sua mobilidade eletrofortica em relao s protenas sricas. Os quilomicrons, devido seu reduzidocontedo protico, no tm migrao eletrofortica, enquanto as outras lipoprotenas migram nas posies alfa ebeta. As lipoprotenas ricas em triglicrides apresentam migraes variveis em funo do suporte utilizado.A ultracentrifugao separa as lipoprotenas com base em suas densidades e utiliza a densidade relativa de cadalipoprotena para sua classificao. A tabela 6 compara os dois sistemas de nomenclatura.

As famlias das lipoprotenas so designadas por suas iniciais derivadas dos critrios da classificao porultracentrifugao - HDL, LDL e VLDL. Os quilomicrons so a exceo porque tm densidade muito baixa, menorque a densidade do soro. A classificao ainda mais complicada porque cada famlia de lipoprotena representada por uma mistura de complexos lipoproticos. A HDL pode ser subdividida nas fraes HDL-2 eHDL-3. A densidade da lipoprotena est relacionada com seu contedo de protenas e de triglicrides, com as demenores densidades associadas com elevado contedo de triglicrides e baixo teor de protenas.O tamanho tambm uma caracterstica til que possibilita distinguir as classes das lipoprotenas. Aslipoprotenas ricas em triglicrides (quilomicrons e VLDL) so as maiores partculas com dimetros aproximadosvariando de 80 a 1000 nm e 30 a 80 nm respectivamente. As LDL e HDL so particulas muito menores e seusdimetros variam de 20 a 25 nm e 5 a 10 nm respectivamente. As diferenas de tamanho so mostradasesquematicamente na figura 1.

PARTE II:

Metabolismo das LipoprotenasO metabolismo das lipoprotenas pode ser dividido em duas partes separadas, mas que esto interrelacionadas.A primeira parte, denominada metabolismo exgeno, se relaciona com os lpides derivados da dieta. A segundaparte se relaciona com o metabolismo endgeno, que envolve os lpides e lipoprotenas provenientes do fgado ede outras fontes externas (Figura 2).

Figura 2. Lipoprotenas - Sistema Metablico Exgeno e Endgeno centralizado no Fgado

Metabolismo ExgenoAproximadamente 40% das calorias da nossa dieta se originam das gorduras da dieta. Os restantes 60% soprovenientes dos carboidratos e das protenas. Quando os alimentos chegam ao intestino delgado, as enzimasdigestivas (amilase, peptidase e lipases) so liberadas. Estas enzimas digerem as molculas complexas em seusmetablitos, que so absorvidos mais facilmente que seus precursores. Os triglicrides so hidrolisados pelaslipases a cidos graxos e monoglicrides que, juntamente com o colesterol, so rapidamente absorvidos pelamucosa intestinal. No retculo endoplasmtico das clulas da mucosa entrica ocorre a esterificao do glicerol edo colesterol para formar os triglicrides e os steres do colesterol. Estes so reunidos juntamente com aapoprotena B intestinal (B-48), vrias lipoprotenas e os lpides polares (fosfolpides e colesterol livre), e oslpides polares formam uma pelcula monomolecular que envolve os lpides no polares no ncleo central dapartcula recm-formada, denominada quilomicron. A absoro das gorduras da dieta ocorre rapidamente e umpico dos triglicrides pode ser observado no plasma aps 30 a 90 minutos.Os quilomicrons entram nos vasos lcteos das vilosidades intestinais e so transportados atravs do canaltorcico para o sangue. Na linfa e no sangue os quilomicrons recebem apolipoprotenas adicionais (apo E e apoC) provenientes das HDL. Estes quilomicrons modificados interagem com a lipase da lipoprotena, uma enzimaligada superfcie do endotlio vascular. A lipase da lipoprotena hidrolisa rapidamente os triglicrides a cidosgraxos e glicerol, que so absorvidos pelas clulas s quais a enzima est ligada. Dentro da clula, os produtoshidrolisados so resintetisados a triglicrides para constiturem fontes de energia. A repetida ao lipoltica dalipase reduz o contedo de triglicrides dos quilomicrons, formando os resduos que so reconhecidos por umreceptor na superfcie das clulas do parnquima heptico. A partcula residual fixada rapidamente captadapela clula (endocitose) e transportada para a regio dos canalculos biliares. Ocorre a o catabolismolisossmico dos componentes lipdicos e proticos, incluindo o colesterol esterificado que hidrolisado a

colesterol livre, que pode ser excretado na bile (in natura ou aps oxidao para cidos graxos) ou serincorporado nas lipoprotenas secretadas pelo fgado. Por causa deste eficiente sistema de transporte, ocolesterol absorvido, cerca de 100 a 500 mg/dia, permanece no plasma durante poucos minutos. Portanto, osnveis do colesterol srico no so afetados, imediatamente, por uma refeio rica em colesterol

PARTE III:

Metabolismo EndgenoO fgado o principal rgo do metabolismo lipdico e o local primrio da sntese de lipoprotenas de origemendgena. Os triglicrides so sintetizados continuamente no fgado a partir dos cidos graxos e precursoresno lipdicos, em quantidades que variam de 40 a mais de 100 gramas por dia. Como a quantidade de cidosgraxos manipulada pelo fgado excede suas necessidades energticas, uma frao dos triglicrides deve serexcretada para evitar a esteatose heptica. Esta excreo realizada atravs das lipoprotenas de muito baixadensidade, as VLDL. A sntese e secreo das VLDL ocorrem por processos anlogos aos da formao dosquilomicrons, mas a apoprotena B (B-100) necessria para a produo e secreo da VLDL nascente, quetambm contm as apoprotenas C e E. Aps a incorporao das apoprotenas C provenientes da HDL, as VLDLse interagem com a lipase da lipoprotena, do mesmo modo que acontece com os quilomicrons. Ocorre ahidrlise dos triglicrides e a lipoprotena, aps a perda dos triglicrides, forma a lipoprotena de densidadeintermediria (IDL). Estes resduos da VLDL no sofrem endocitose e so modificados formando as lipoprotenasde baixa densidade (LDL). Estas modificaes geram a perda da maior parte dos triglicrides residuais e doscomponentes proticos, exceto a apoprotena B-100.As VLDL so metabolizadas em poucas horas, enquanto o metabolismo das LDL ocorre lentamente durante dias,em parte devido interao com os receptores de alta afinidade para LDL, existentes no fgado e em tecidosextra hepticos. Aps a ligao da LDL com o receptor na superfcie celular, a membrana da clula se invaginainteriorizando a lipoprotena, formando uma vescula endoctica. Este processo denominado endocitosemediada pelo receptor. A vescula endoctica entrega seu contedo aos lisossomas, que so sacos intracelularesunidos membrana, contendo enzimas hidrolticas. O componente protico hidrolisado a aminocidos e ocolesterol esterificado hidrolisado a colesterol livre por ao de uma lipase cida. O colesterol livre passa parao compartimento celular, sendo utilizado para a sntese das membranas. A presena do colesterol na clulatambm regula 3 eventos metablicos distintos. Em primeiro lugar ele suprime a atividade de 3- hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMG CoA redutase), enzima que controla a sntese do colesterol. Em segundolugar, o colesterol estimula a ao da colesterol aciltransferase, que esterifica o colesterol livre recm-formado. O colesterol esterificado armazenado na clula naforma de gotculas lipdicas citoplasmticas. Este colesterol recm formado inibe a sntese dos receptores deLDL, interrompendo a fixao da LDL, evitando assim que as clulas fiquem sobrecarregadas de colesterol.

A HDL e o transporte reverso do colesterolAs HDL no so secretadas sob uma forma quase final. O fgado e o intestino delgado sintetizam a HDL por umprocesso anlogo sntese dos quilomicrons e VLDL. Durante a sntese os fosfolpides e colesterol livre socombinados com apoprotenas especficas para formar estruturas discoidais, que passam por extensivasmodificaes em sua composio e estrutura aps a secreo da partcula. A modificao mais importante aesterificao do colesterol por uma reao enzimtica catalisada pela lecitina colesterol acil transferase (LCAT) econstitui a maior fonte de colesterol esterificado no plasma dos seres humanos.Os steres do colesterol formados pela reao promovida pela LCAT promovem a expanso da HDL, que mudasua estrutura discoidal para a forma esfrica. Os steres de colesterol assim formados podem ser transferidospara a VLDL durante o catabolismo.O perfil da HDL nascente modificado concomitantemente s mudanas do contedo lipdico. A apoprotena Econstitui-se no maior componente de HDL nascente, enquanto a HDL plasmtica caracterizada pelapredominncia da Apo A, com menores propores de Apo C e Apo E. A Apo A-I um ativador da LCAT e suaincorporao deve facilitar todas as reaes catalisadas pela enzima. Adicionalmente, a HDL participa na

regulao do catabolismo dos triglicrides e na formao dos steres do colesterol, fornecendo os cofatoresnecessrios, Apo C-II para ativao e Apo C-III para inibio da atividade da lipase da lipoprotena. A HDL normalpode ainda balancear o transporte da LDL por mediao da remoo do colesterol da clula para os locais dedegradao e excreo. Este papel da HDL no transporte reverso do colesterol pode constituir a base daproteo atribuda a esta lipoprotena como um forte e independente fator de risco inverso para doena arterialcoronariana, pois acredita-se que um dos fatores responsveis pelo efluxo do colesterol da clula para o sangueseja a disponibilidade da HDL, que transporta o colesterol das lipoprotenas e das clulas para o fgado onde ossteres do colesterol so hidrolisados e excretados na bile. Portanto, esta via de transporte ajuda a evitar oacmulo do colesterol nas clulas.

Variao pr-analtica - Colesterol HDLAs concentraes do colesterol HDL medidas em um mesmo indivduo e em diferentes ocasies podem flutuarconsideravelmente devido s variaes biolgicas e tambm s variaes do mtodo analtico. As concentraesno sangue so fortemente influenciadas por fatores tais como dieta recente, ingesto de lcool, variaes dopeso corporal, atividades fsicas e hbito de fumar. Os hormnios e outras medicaes tambm produzemvariaes na concentrao do colesterol HDL.Considera-se que a variao biolgica est em torno de 7,5%. Assim em uma srie de repeties da dosagemem um mesmo indivduo, dois teros dos resultados estaro entre 7,5% do valor mdio. Portanto, a variaobiolgica se constitui no fator mais importante da variabilidade total do colesterol HDL. Os efeitos da variaobiolgica podem ser controlados at certo ponto atravs da padronizao das condies de preparo do pacientee da colheita da amostra, mas o colesterol HDL no pode ser estimado com confiana atravs de um ensaio deuma nica amostra. Vrias amostras devem ser obtidas e a mdia dos resultados pode ser considerada como aconcentrao usual do colesterol HDL ou, mais exatamente, pode ser considerada a faixa usual de resultadospara o indivduo.

Variao pr-analtica - Colesterol LDLAs variaes na concentrao do colesterol LDL em um mesmo indivduo resultam da flutuao fisiolgica normalque ocorre no dia a dia e tambm do erro analtico inerente ao processo de medida. Variaes fisiolgicasnormais ocorrem independentemente do erro analtico, mesmo em condies ideais nas quais o erro analtico prximo de zero. Esta variao biolgica observada quando a dosagem repetida em um mesmo indivduo erealizada sob as mesmas condies analticas. Os dados disponveis sugerem que a variao biolgica docolesterol LDL oscila entre 6 e 11%, com um valor mdio de 8,2%.Como a VLDL uma lipoproteina caracteristicamente transportadora dos triglicrides, considera-se que avariao do colesterol VLDL ocorre em paralelo com as variaes dos triglicrides (ver variao pr analtica dostriglicrides).

Consideraes sobre a amostraOs cuidados a serem tomados com as amostras para as dosagens do colesterol ligado s HDL e LDL devem seros mesmos aplicados para as dosagens do colesterol. Deve-se entretanto ressaltar que as amostras devem serobtidas aps jejum de 12 horas para evitar a presena de quilomicrons, que alm de produzirem interfernciasnos processos de precipitao, aumentam os valores dos triglicrides, com conseqente aumento do colesterolVLDL, gerando valores incorretamente diminudos do colesterol LDL. No se deve utilizar plasma com EDTA paraas dosagens do colesterol HDL quando se usa um reagente precipitante contendo magnsio, porque a quelaodeste on pode modificar o desempenho do reagente.

PARTE IV:

Metodologias de Ensaio

Numerosos estudos epidemiolgicos tm demonstrado a associao do aumento do risco de desenvolvimento dadoena arterial coronariana com a elevao na concentrao do colesterol plasmtico. Devido a essa importanteassociao, juntamente com a observao de que os valores do colesterol ligado s lipoprotenas de altadensidade constituem um fator de risco inverso, enquanto os valores do colesterol ligado s LDL representam umfator de risco direto para o aparecimento da doena arterial coronariana, o procedimento mais comum noslaboratrios clnicos constitui-se na avaliao do colesterol ligado a estas duas lipoprotenas. Alia-se tambm asfacilidades encontradas para o desenvolvimento de metodologias destinadas medida do colesterol ligado smesmas lipoprotenas.

Determinao do Colesterol HDL

Nos ltimos 10 a 15 anos, a medida do colesterol HDL (HDL-C) tem se tornado uma conduta rotineira noslaboratrios clnicos, como parte do perfil utilizado para estabelecer o risco individual da doena arterialcoronariana (DAC), A HDL a menor lipoproteina em tamanho, inclui uma famlia complexa de partculaslipoproticas que ocorre em estado constante de fluxo dinmico medida que elas se interagem com outraspartculas HDL e com as partculas LDL e VLDL. A HDL tem a mais elevada proporo de protenas em relaoao contedo lipdico, contendo mais de 50% de protenas. As apoprotenas AI e AII constituem os maiorescomponentes proticos, com pequenas quantidades de Apo C, E, AIV e D. Os fosfolpides constituem o principalcomponente lipdico, com colesterol esterificado, colesterol livre e triglicrides presentes em menoresconcentraes (tabela 7).Como o colesterol esterificado hidrolisado na maioria dos ensaios para colesterol, a parcela esterificada dosada como colesterol livre.

O HDL-C se refere frao do colesterol total (livre e esterificado) ligado partcula HDL, como definido naultracentrifugao, ainda que na prtica comum as fraes separadas por precipitao qumica ou eletroforeseso tambm denominadas como HDL. Portanto, a HDL definida pelo processo utilizado para seu isolamento einclui uma famlia de partculas similares que variam em tamanho, qumica e composio.UltracentrifugaoAs lipoprotenas podem ser separadas com base em suas diferentes densidades usando as tcnicas deultracentrifugao. A proporo dos lpides, especialmente os triglicrides, associada com as protenas em umalipoprotena em particular, confere as caractersticas de flutuao de um complexo lipoprotico, permitindo aseparao das maiores classes de lipoprotenas. O fracionamento das lipoprotenas pode ser conseguido naultracentrifugao aps a correo da densidade da amostra com sais de brometo de sdio ou de potssio.

Mtodo de Referncia do CDC

O mtodo utiliza trs etapas bsicas:

1. Ultracentrifugao na densidade 1,006 kg/l para isolar a HDL e a LDL dos quilomicrons e da VLDL. Esteprocedimento elimina as lipoprotenas ricas em triglicrides, que podem produzir interferncias na precipitaoseletiva da LDL na etapa 2.2. Precipitao seletiva da LDL com heparina/MnCl2.3. Dosagem do colesterol no sobrenadante com o mtodo de referncia do CDC (Abell- Kendall), utilizando umvolume maior do sobrenadante para aumentar a sensibilidade na faixa de valores baixos do HDL-C. Ainda queno exista um mtodo de referncia validado para o HDL-C, o do CDC pode ser considerado como o melhorcorrente para transferir exatido a outros mtodos de ensaio, atravs do suprimento de materiais de refernciaensaiados por esse mtodo. Portanto, o mtodo do CDC recomendado como referncia para calibrao everificao da exatido dos mtodos de rotina.Evidentemente, esse procedimento no tem aplicao na rotina dos laboratrios clnicos, ficando reservado paraa preparao de materiais de referncia, porque depende de equipamento de alto custo e de pessoal comelevado nvel de treinamento nas tcnicas de ultracentrifugao e na separao da frao contendo aslipoprotenas ricas em triglicrides.

Precipitao seletiva

A precipitao qumica seletiva foi introduzida em 1960 por Burstein e Samaille como um mtodo rpido paramedida do colesterol ligado s lipoprotenas. Esta precipitao pode ser obtida pela mistura de polinions ections divalentes ou outras substncias qumicas com amostras de soro ou plasma, conforme mostrado natabela 8. Vrias propostas de modificao ou variao tm sido relatadas para cada mtodo de precipitaoqumica, visando aperfeioar a seletividade ou desempenho do sistema de separao.

A seleo do reagente mais adequado para um determinado laboratrio no uma deciso simples. Deve-seempreender um esforo para realizar uma avaliao profunda de cada mtodo para estabelecer todas ascaractersticas de desempenho e otimizar o procedimento para se assegurar que o colesterol presente nosobrenadante representa com exatido o HDL-C da amostra. Existem vrias razes para a difuso e aceitaodas tcnicas de precipitao pelos laboratrios clnicos e as principais so: Interesse aumentado na quantificao de rotina do HDL-C. No requer equipamento de alto custo como uma ultracentrfuga. Dosagem do colesterol diretamente no sobrenadante. Pode ser parcialmente automatizado em grandes rotinas.Portanto, o HDL-C facilmente dosado por um mtodo simples e de baixo custo, quando comparado com aultracentrifugao ou a eletroforese.Correntemente, a maioria dos laboratrios clnicos utiliza os procedimentos com fosfotungstato-magnsio ou odextran sulfato. No Lepac da Control-Lab em 1996, o maior nmero dos participantes utilizou a precipitao comcido fosfotngstico. No programa de proficincia do Colgio de Patologistas Americanos, a maioria dosrespondentes em 1996, utilizou os mtodos com fosfotungstato-magnsio ou com dextran sulfato, em umaproporo de 50% para cada mtodo.

As tcnicas de precipitao proporcionam resultados reprodutveis quando utilizadas em conjunto com mtodossensveis e reprodutveis para a dosagem do colesterol. Entretanto, uma abordagem confivel para assegurarexatido nos ensaios de rotina do HDL-C a comparao dos resultados com o mtodo do CDC ou mtodoequivalente com exatido definida.O manual de mtodos para medida dos lpides e lipoprotenas, editado pela AACC, prope o seguinte conjuntode medidas para ajudar os laboratrios na verificao de seus procedimentos para a dosagem do HDL-C.1. Otimizar o mtodo para dosagem do colesterol.a. Linearidade de 0-120 mg/dl.b. Reprodutibilidade com 1 desvio padro igual a 2 mg/dl ou menos.c. Comparar os resultados dos pacientes com outro laboratrio.2. Selecionar um laboratrio usando um mtodo similar.a. O bias do colesterol entre os 2 laboratrios deve ser mnimo.b. Analisar as amostras submetidas s mesmas condies com relao ao tempo e condies dearmazenamento para minimizar as difereenas de resultados por deteriorao da amostra. Fazer uma correlaodos resultados aplicando a regresso linear. A inclinao (b) deve estar entre 1,0 0,3 e o ponto de interseco(a) deve ser menor que 5,0 mg/dl.3. Utilizar material volumtrico com preciso e exatido adequadas.Quando utilizar automao para a colorimetria, manter o instrumento em condies adequadas de operao emanuteno. Verificar periodicamente a calibrao de acordo com as instrues do fabricante.4. Estabelecer condies especficas para processamento da amostra:a. Controle do tempo de mistura amostra-precipitante.b. Tempo e temperatura de incubao quando necessrio.c. Tempo, temperatura e fora centrfuga (g) na centrifugao.Existem alguns experimentos que podem ser realizados para assegurar as caractersticas de separao de umdado procedimento. Os seguintes processos podem ser usados em uma srie de amostras para avaliar aespecificidade de um mtodo para HDL-C.1. A eletroforese do sobrenadante e do precipitado tornado solvel proporcionam uma indicao da separao. Oprecipitado deve ser lavado com soluo salina/precipitante (1:1) e dissolvido em NaCl 0,6mol/l. Na eletroforeseo sobrenadante deve conter somente a banda alfa, sem o aparecimento das bandas beta e pr-beta, enquanto oprecipitado no deve mostrar a banda alfa.2. Selecionar vrias amostras com concentraes variveis de triglicrides para comparar o desempenho doensaio para HDL-C em concentraes diferentes de triglicrides. Alguns mtodos proporcionam separaesadequadas somente para valores menores que 400-450 mg/dl. As amostras com quilomicrons podem produzirvalores errticos, com sobrenadantes turvos e valores incorretamente elevados do HDL-C. Estas amostrasdevem ser reprecipitadas ou os sobrenadantes filtrados para obter resultados confiveis.

Dosagem Direta HomogneaMuito recentemente surgiram 2 mtodos para dosagem direta homognea do colesterol HDL, que no requerema preparao da amostra, permitindo, inclusive, ensaios totalmente automticos usando tubos primrios. Um dosmtodos utiliza, em uma primeira etapa, formao seletiva de complexos das LDL, quilomicrons e VLDL com aciclodextrinas e sulfato de dextran, em um pH ligeiramente alcalino, contendo cloreto de magnsio. Na segundaetapa introduzida uma reao com enzimas modificadas pelo polietileno glicol, as quais no atuam sobre oscomplexos lipoproticos acima. As enzimas modificadas reagem somente com o colesterol HDL, permitindo suamedida colorimtrica atravs de uma reao modificada de Trinder.Todo o procedimento realizado diretamente em sistemas manuais ou automticos. As interferncias descritasso bilirrubina maior que 18 mg/dl, fator reumatide maior que 1000 UI/ml, hemoglobina maior que 1000 mg/dl etriglicrides maiores que 600 mg/dl.O procedimento sofre ainda interferncia dos mtodos para triglicrides, usando glicerol fosfato oxidase e areao de Trinder e requer um procedimento especial de lavagem dos sistemas automticos.Este mtodo est ajustado para fornecer resultados similares ao que usa precipitao seletiva comfosfotungstato-magnsio e tem boa correlao com o ensaio utilizando dextran sulfato-mangans. Oprocedimento no foi comparado com um mtodo de referncia, seja do CDC ou similar. A preciso do ensaio adequada, tanto para valores baixos como elevados.

O outro mtodo utiliza dois reagentes, que possibilitam a dosagem seletiva do colesterol ligado s HDL. Oprimeiro reagente contm um polinion que forma complexos com a superfcie das LDL, VLDL e dosQuilomcrons. Estas lipoprotenas revestidas pelos complexos permanecem estabilizadas mesmo na presena deum detergente que faz parte do segundo reagente. Esta estabilizao inibe totalmente a ao das enzimas sobreo colesterol presente nessas lipoprotenas. Por outro lado, os complexos formados com as partculas da HDL nopermanecem estabilizados e se solubilizam por ao do detergente, permitindo a ao das enzimas do reagentepara colesterol presentes no segundo reagente.Como somente o colesterol HDL fica sujeito ao das enzimas, a cor resultante da segunda reao diretamente proporcional concentrao do colesterol HDL na amostra.Os reagentes so lquido-estveis e o processo totalmente automatizvel.Valores de Bilirrubina at 30 mg/dl, Hemoglobina at 400 mg/dl, cido Ascrbico at 50 mg/dl e Triglicrides at1463 mg/dl no interferem na reao. Amostras contendo valores dos interferentes maiores que os acimareferidos, devem ser diludas em NaCl 150 mmol/l (0,85%) antes de realizar os ensaios.Os dois mtodos foram recentemente colocados disponibilidade da comunidade cientfica e ainda no foramexaustivamente avaliados, principalmente no que se refere exatido dos resultados.

PARTE V:

Padronizao e Requerimentos de DesempenhoAlguns fatos tm sido observados com relao aos resultados do colesterol HDL. Os levantamentos deproficincia tm sugerido que o desempenho dos laboratrios no adequado e os dados obtidos indicam que aexatido um requerimento essencial porque o colesterol HDL um fator de risco inverso para a DAC e tambmporque sua exatido introduz erros nos clculos do colesterol LDL. Como para o colesterol e triglicrides, oprograma Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) tem procurado promover oaperfeioamento dos ensaios para HDL-C nos laboratrios clnicos e estabeleceu as metas de desempenho paratodos eles. As metas correntes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso igual ou menor que 6%,com bias iguais ou menores que 10% (tabela 9) e que o desempenho obtido pelo laboratrio deve serdocumentado. Para o ano de 1998, o NCEP reduziu os limites mximos de desempenho, visando aperfeioar osresultados, fazendo com que eles sejam mais confiveis.

O NCEP recomenda que estes critrios sejam aplicados em todos o processos usados para a dosagem docolesterol HDL e que os laboratrios devem aplicar todos seus esforos para atingir as metas propostas para1998. Segundo Levy, os laboratrios devem procurar dosar o HDL-C com exatido, na faixa menor que 50 mg/dle serem capazes de distinguir uma diferena menor que 5 mg/dl quando o HDL-C for utilizado para definir o riscoindividual.Aos fabricantes recomendado que os resultados obtidos com seus produtos sejam validados com mtodos dereferncia, usando mtodos estatsticos apropriados para comparar mtodos de ensaio e que os resultadossejam rastreveis queles obtidos por laboratrios de referncia.

Determinao do Colesterol LDL

A relao positiva entre a concentrao do colesterol total e a DAC o achado mais consistente nos estudosepidemiolgicos realizados nos ltimos 15 anos. O colesterol LDL (LDL-C) corresponde a dois teros docolesterol total e se constitui na frao aterognica primria do colesterol srico.A LDL consiste de um ncleo hidrofbico composto de steres do colesterol e triglicrides, revestido de umacobertura composta de fosfolpides, colesterol livre e apoprotenas. Cada partcula de LDL contm na superfcieuma molcula de apoprotena B-100 (apo B-100) e menor quantidade de apo E. Contm, em mdia, 38% decolesterol esterificado, 22% de fosfolpides, 21% de protenas, 11% de triglicrides e 8% de colesterol livre.Determinaes exatas do LDL-C dependem da separao das partculas LDL, de outras partculas como as HDLe VLDL e consequente medida do LDL-C. Pode-se utilizar mtodos baseados em caractersticas fsicas comodensidade, tamanho, carga ou composio de apoprotenas. Tradicionalmente as LDL tm sido definidas comotodas as lipoprotenas com densidades maiores que 1,019 kg/l e menores 1,063 kg/l. Entretanto, na prticacorrente esta definio tem sido alargada para incluir a IDL com densidades entre 1,006 e 1,019 kg/l. Vriosmtodos utilizando ultracentrifugao tm sido propostos para a separao das LDL, mas vamos apresentar demaneira sucinta o mtodo utilizado em vrios laboratrios de pesquisa em lipoprotenas nos Estados Unidos.

Quantificao beta

um mtodo similar ao utilizado com a ultracentrifugao para a separao do HDL-C e foi denominadoquantificao beta porque as LDL so tambm denominadas lipoprotenas de migrao beta na terminologiaeletrofortica. Uma amostra igual a 5 ml de plasma transferida para um tubo especial para ultracentrifugao,sendo superposta cuidadosamente 1 ml de salina com desnidade 1,006 kg/l (NaCl 150 mmol/l). O tubo seladoe centrifugado por tempo e fora centrfuga prdefinidos.Em seguida o tubo cortado por um aparelho especial, no limite da densidade 1,006, para separar osobrenadante contendo as VLDL, que descartado. A poro contendo as HDL e LDL transferidaquantitativamente e promove-se a precipitao do colesterol HDL, por mtodo j descrito na dosagem do HDL-C.O colesterol do sobrenadante medido pelo mtodo de Abell-Kendall. Pode-se tambm utilizar um mtodoenzimtico bem padronizado com vistas reduo de custos. Este mtodo considerado como referncia para adeterminao do LDL-C e ainda no est disponvel um mtodo definitivo.

Precipitao seletiva

Vrios mtodos para precipitao qumica seletiva das LDL tm sido reportados. Estes mtodos quantificam oLDL-C como a diferena entre o Colesterol Total e as VLDL-C e HDL-C solveis no sobrenadante. Eles soprecisos e produzem resultados razoavelmente exatos, quando comparados com a ultracentrifugao e quandoos valores dos triglicrides so baixos. A maioria dos pesquisadores observou que os mtodos de precipitaoso perturbados pelo aparecimento de erros sistemticos quando amostras contendo valores elevados detriglicrides so analisadas. Portanto, os mtodos para medida do LDL-C por precipitao mostram as mesmaslimitaes da equao de Friedewald e no demonstram apresentar alguma vantagem para a determinaorotineira do LDL-C. Devido s limitaes e por representar o um ensaio adicional, que no acrescenta benefciospara a determinao do LDL-C, um mtodo pouco utilizado como demonstra o nmero de respostas dosparticipantes do programa de proficincia do Colgio Americano de Patologistas (CAP) no ano de 1996,mostradas na tabela 10.

PARTE VI:

Mtodos por imuno separao

Nestes mtodos, as partculas LDL no so separadas por suas caractersticas de densidade, mas atravs dacomposio de apoprotenas da LDL e das outras lipoprotenas. Um mtodo comercial empregando estametodologia est disponvel e utiliza partculas de ltex ligadas a anticorpos anti Apo A-I e anti Apo E humanas.Aps mistura e incubao da amostra de soro com as partculas conjugadas com os anticorpos, aplica-se umprocesso de separao associado com filtrao e centrifugao, ficando as partculas HDL e VLDL eQuilomicrons retidas no filtro, enquanto as LDL passam no filtrado que usado para a medida do LDL-C. A LDL ea lipoprotena A no contm as apoprotenas para as quais os anticorpos esto dirigidos e no se ligam spartculas de ltex, passando para o filtrado. Ficam retidas tambm as IDL ou resduos das VLDL, que somedidos quando se usa a quantificao beta, mas este fato produz pouco impacto na maioria das amostras,permitindo uma boa correlao entre o mtodo de imuno separao e a quantificao beta.

Mtodo recomendado para rotina

O mtodo de clculo do LDL-C atravs da equao de Friedewald o procedimento mais frequentemente usadopara calcular o valor do LDL-C (ver tabela YY), mas algumas condies so exigidas para que os resultadossejam confiveis e possam ser considerados como tendo exatido adequada. A concentrao dos triglicridesdeve ser menor que 400 mg/dl.A amostra no deve conter quilomicrons.A amostra no deve conter beta-VLDL, caracterstica da hiperlipoproteinemia tipo III.Quando uma ou mais das condies acima no so cumpridas, o mtodo no pode ser usado e o LDL-Csomente poder ser dosado com exatido adequada usando a beta quantificao ou o mtodo de imunoseparao.O LDL-C estimado com a seguinte frmula:LDL-C = Colesterol Total - HDL-C -Triglicrides/5, onde Triglicrides/5 uma estimativa do VLDL-C e todas asconcentraes so expressas em mg/dl.A principal vantagem deste procedimento sua simplicidade, requerendo somente as medidas do colesterol total,HDL-C e triglicrides. Warnick et al observaram que nas amostras em que os triglicrides so menores que 200mg/dl, 90% dos valores calculados pela equao de Friedewald esto dentro de 10% dos valores encontradoscom a quantificao beta. Em valores dos triglicrides entre 200-400 mg/dl e 400-600 mg/dl, somente 72% e39% dos resultados se encontram entre 10% dos resultados obtidos com a beta quantificao. A equao deFriedewald deve ser usada com cautela em indivduos hospitalizados porque pode-se encontrar valoresfalsamente elevados dos triglicrides devido presena do glicerol livre, que pode estar aumentado nosindivduos recebendo alimentao parenteral, heparina ou em estado grave. importante salientar que asamostras devem ser obtidas aps jejum de 12-14 horas para evitar a presena de quilomicrons e logicamente

valores falsamente elevados do VLDL-C.

Padronizao e requerimentos de desempenho

O NCEP tambm tem suas recomendaes para as metas de desempenho dos resultados do LDL-C, que somostrados na tabela 11. Como o LDL-C um dado muito importante para avaliao do risco de DAC em umindivduo e a base das decises para introduzir um tratamento com dieta ou medicamentos, os laboratriosdevem procurar aplicar todos os esforos para conseguir um desempenho igual ou melhor que o proposto peloNCEP.

Como a grande maioria dos resultados do LDL-C so obtidos a partir de clculos com as concentraes docolesterol total, colesterol HDL e triglicrides, os resultados do LDL-C, tanto em preciso como exatido, serototalmente dependentes dos resultados utilizados para o clculo. Assim, os esforos dos laboratrios devem serdirigidos no sentido de manter os nveis de exatido e preciso dos trs itens utilizados nos clculos, pelo menos,dentro daqueles propostos pelo NCEP.Interpretao dos resultados A potente associao entre a elevao do LDL-C e a DAC originou um consensopara tratamento dos valores elevados no soro, havendo uma recomendao de que o LDL-C deve ser usadocomo critrio primrio para a deciso de tratamento dos pacientes com hipercolesterolemia. Esta recomendaotorna imperativo que o colesterol total, LDL-C e o HDL-C sejam determinados com a maior exatido possvel.

Valor do Colesterol LDL (sem histria de DAC)Quando o paciente tem histria anterior de DAC, os valores alvo para o desempenho do LDL-C so diferentes econsistem em valores timos quando so menores que 100 mg/dl e os valores acima de 100 mg/dl soconsiderados elevados.

Enfatizamos que todos os dados aqui mostrados demonstram que os laboratrios devem procurar estabelecerprogramas de qualidade para que os resultados, tanto do LDL-C como de todos os outros lpides utilizados noperfil lipdico moderno, tenham exatido e preciso as mais adequadas possveis, para que possam ter utilidademdica e para que selecionem corretamente os pacientes que devem receber tratamento.

O conceito de sndrome metablica (SM) tem sido adotado desde a sua descrio por Reaven em 1988 comouma entidade nosolgica que inclui obesidade abdominal, dislipidemia, hipertenso e hiperglicemia. Essaassociao de fatores, cujo elo seria etiolgico seria a resistncia insulina, est comprovadamente relacionada maior incidncia de doena cardiovascular. Entretanto, ainda no est estabelecido se a presena de sndromemetablica agrega risco, ou seja, se superior enquanto preditora de doena cardiovascular quando comparada presena dos fatores de risco cardiovasculares isoladamente, ou mesmo a somatria deles.Essa questo vem ganhando espao nos ltimos anos. A discrepncia entre os critrios diagnsticos, queimplicam em diferentes prevalncias da SM dependendo da definio considerada e a excluso de fatores derisco como o tabagismo e LDL elevados so alguns dos pontos passveis de crticas. Outras dvidas pertinentesso relativas validade de considerar o diabetes mellitus tipo 2 como parte da sndrome e o quanto otratamento da SM deva ser diferente do tratamento de seus componentes isoladamente. Essa ltima dvida temrelevncia na medida em que, uma vez estabelecida como doena, medicaes indicadas para o tratamentoespecfico da sndrome, e no apenas dos fatores de risco, podem ser desenvolvidas.Nesse contexto, e na tentativa de clarear alguns desses pontos, foi publicada em maio no Journal of theAmerican College of Cardiology uma anlise do estudo INTERHEART. Esse estudo avaliou em 52 pases doscinco continentes 12.297 casos de infarto agudo do miocrdio, comparados a 14.606 controles, pareados poridade e gnero. Os participantes foram avaliados para fatores de risco cardiovascular, medidas antropomtricas,hbitos de vida e alguns marcadores sricos. O objetivo era comparar o risco de infarto conferido pelos fatoresde risco individualmente ou em conjunto e o risco conferido pela presena de sndrome metablica, tantosegundo os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) quanto segundo os critrios da InternationalDiabetes Federation (IDF).Os resultados confirmaram que a presena de SM, tanto pelos critrios da OMS quanto da IDF implica em maiorrisco cardiovascular. Entretanto, o risco determinado pela presena da SM no foi maior que o risco determinadopela presena de hipertenso, tampouco pelo diabetes mellitus tipo 2. O risco determinado pela SM foi maior queo determinado pelo HDL baixo e pela circunferncia da cintura aumentada. Alm disso, o estudo avaliou oimpacto da combinao de alguns fatores de risco. A concomitncia de diabetes e hipertenso, por exemplo,determinou risco de infarto comparvel presena dos quatro componentes da SM.O estudo conclui que a presena de sndrome metablica no um determinante de risco cardiovascular maiorque a soma dos seus componentes, e defende que a SM seja apenas a descrio de vrios fatores de riscocomumente associados. Alm disso, o estudo tambm questiona a validade dos critrios diagnsticos, uma vezque pacientes com dois componentes da sndrome j apresentam risco aumentado, apesar de no preencheremtodos os critrios diagnsticos, alm de outras consideraes em relao aos diferentes valores consideradosnormais.A anlise desse estudo no tem poder decisivo sobre o valor do diagnstico de sndrome metablica. Mas,considerando que nos dias atuais o conceito de SM est to difundido que geralmente falamos sobre ele semquestionar sua validade, um dos mritos do estudo, alm de agregar informao a uma discusso que aindacarece de subsdios, trazer novamente tona uma questo que certamente ainda demorar a ser esclarecida.Leia mais em:Mente A. e cols. Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction. A Case-Control Study of 26,903Subjects from 52 Countries. J Am Coll Cardiol 55:2390, 2010.Kahn R. e cols. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint statement from American DiabetesAssociation and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 28: 2289, 2005.

Classicamente, so descritos como fatores de risco de doena arterial coronariana os baixos nveis dalipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), elevao na lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol),hipertenso arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo, sexo masculino, e pouca atividade fsica. Outrosfatores lipdicos e no lipdicos tm sido incriminados, tais como nveis elevados de lipoprotena (a), detriglicrides, de fibrinognio, de homocisteina e de ferritina e baixos nveis de alfa-tocoferol e jornada de trabalho.

Lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol)

Estudos epidemiolgicos tm demonstrado uma correlao inversa entre os nveis sricos de HDL-colesterol edoena arterial coronariana. A evidncia de que mulheres pr menopausadas possuem nveis de HDL-colesterolmais elevado e menor incidncia de doena coronariana, quando comparadas com homens e mulheres aps amenopausa, suporta a ao protetora desta lipoprotena. Atualmente, considera-se que baixos nveis de HDL-

colesterol se constituem em fator de risco de maior significado que o colesterol total e LDL-colesterol elevados.

Esta lipoprotena possui, proporcionalmente, o mais alto teor de protenas quando comparada s demais,chegando o teor protico ser mais de 50% de sua massa. A protena predominante a apolipoprotena A-I,seguida da apo A-II e pequenas quantidades das apolipoprotenas C, E e D. A composio lipdica aproximada a apresentada na Tabela 1.

Tabela 1. Composio lipdica da partcula HDL

Lpide Porcentagem do totalFosfolpides 50Colesterol esterificado 30Colesterol livre 10Triglicrides 10

A funo depuradora de colesterol, atribuda lipoprotena HDL foi inicialmente responsabilizada por sua aoprotetora, caracterizando o transporte reverso do colesterol. Outros mecanismos, porm, podem ser at de maiorimportncia, tais como a ao antioxidante sobre a lipoprotena LDL e sua participao na anticoagulao.

HDL-colesterol baixo est sempre associado triglicrides de jejum elevado e presena de LDL menor e maisoxidada, portanto, mais aterognica.

Do ponto de vista laboratorial, a avaliao de HDL-colesterol pode ser realizada por vrias metodologias, taiscomo ultracentrifugao, eletroforese, precipitao seletiva e, mais recentemente, por mtodo homogneo.Alguns destes mtodos permitem a determinao especfica dos componentes proticos enquanto outros sebaseiam na dosagem do colesterol presente no complexo lipoprotico.

Na prtica, para a avaliao de risco, quantificada a quantidade de colesterol ligado lipoprotena de altadensidade. Os valores de referncia definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentesfaixa etrias esto apresentados na Tabela 2.

Tabela 2. Valores de referncia para lipoprotena de alta densidade, expressos em teor de colesterol total.

Idade Valor, em mg/dLMenos de 10 anos Acima de 40Acima de 10 anos Acima de 35

Lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol)

A importncia da presena de LDL-colesterol em concentraes plasmticas elevadas e maior risco de doenaaterosclertica est bem estabelecida. Mais recentemente, tem se tornado evidente que esta lipoprotena seapresenta numa famlia de subclasses, com diferenas significativas no tamanho e na densidade, comodecorrncia de variaes na composio qumica.

Os mecanismos da ao aterognica ainda no esto definitivamente estabelecidos mas h evidncias que elesincluem a maior susceptibilidade oxidao, uma baixa afinidade das partculas menores aos receptores, talvezdevido s modificaes conformacionais da apopiloprotena e aumento na ligao aos proteinoglicans da paredearterial.

Da mesma forma que o HDL-colesterol, h vrias possibilidades metodolgicas para a avaliao dos nveis deLDL-colesterol. Na prtica diria, a maioria dos laboratrios faz esta avaliao a partir da aplicao da frmula deFriedewald que correlaciona a quantidade de colesterol das diferentes partculas, obedecendo a seguinte

relao:

LDL-colesterol = Colesterol total ( HDL-colesterol + VLDL-colesterol)

Tanto o colesterol total quanto o HDL-colesterol so dosados por mtodos enzimticos e o VLDL-colesterol avaliado a partir da concentrao de triglicrides, considerando-se a relao: VLDL-colesterol = 1/5 XTriglicrides, quando os resultados so expressos em mg/dL. Esta relao atende aos propsitos clnicos apenasquando o triglicrides estiver abaixo de 400 mg/dL.

Uma vez que esta avaliao inclui a dosagem de triglicrides, todos os cuidados pr analticos necessrios paraa dosagem deste parmetro devem ser respeitados, ou seja: manuteno dos hbitos alimentares, abstinnciade ingesto de bebidas alcolicas nos trs dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta desangue. Os valores de referncia definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixaetrias esto apresentados na Tabela 3.

Tabela 3. Valores de referncia para lipoprotena de baixa densidade, expressos em teor de colesteroltotal.

Idade Valor, em mg/dLDesejvel Limtrofe Elevado

Menos de 20 anos Inferior a 110 110 a 130 Acima de 130Acima de 20 anos Inferior a 130 130 a 160 Acima de 160

Hipertenso arterial

A hipertenso arterial se constitui em importante fator de risco para a doena aterosclertica, levando-se emconta a freqente associao com dislipidemias. H uma tendncia atual em se considerar que a hipertensocomo uma doena relacionada s anormalidades do metabolismo dos carboidratos e, em particular, com aresistncia insulina.

Da mesma forma que ocorre com a concentrao do colesterol, a relao entre presso arterial diastlica edoena aterosclertica contnua e gradual. A reduo de 5 a 6 mmHg na presso diastlica associada a umareduo de, aproximadamente, 40% no risco de acidente vascular cerebral mas, especificamente para a doenacoronariana, ainda no existe consenso. Alguns estudos populacionais tm sugerido que, mesmoproporcionando efeitos adversos sobre o perfil lipdico, o tratamento da hipertenso arterial exerce proteo aopaciente aterosclertico, reduzindo a mortalidade.

A reduo do colesterol, em geral, promove discreta mas significativa diminuio nos nveis pressricos. Aindaque os mecanismos deste efeito sejam pouco entendidos, considera-se que os nveis persistentemente elevadosde lpides interfiram de alguma forma na funo endotelial, dificultando o relaxamento vascular.

Sexo

Existem diferenas significativas nas histrias naturais de pacientes com doena coronariana, na dependncia dosexo. Em geral, as mulheres jovens possuem menor risco de doena aterosclertica, igualando-se ao observadonos homens aps a menopausa. O uso de estrgenos aps a menopausa est associado reduo do risco emcerca de 50% e, nestes casos, as manifestaes clnicas da doena ocorrem aproximadamente 10 anos maistarde. Por outro lado, o prognstico do evento isqumico nas mulheres, em geral, pior que o dos homens.

Diabetes melito

Pacientes diabticos possuem risco de desenvolver doena aterosclertica de duas a trs vezes mais elevadoque indivduos no diabticos. A diabetes uma causa importante de dislipidemia secundria, caracterizada pornveis elevados de triglicrides e lipoprotena de densidade intermediria (IDL-colesterol) e baixos de HDL-colesterol.

A excessiva glicolisao de protenas, no paciente diabtico, universal, incluindo lipoprotenas. Este mecanismopromove modificaes significativas no metabolismo da lipoprotena de baixa densidade e a formao deprodutos proticos que podem contribuir para a aterognese. Um controle restrito dos nveis sangneos deglicose e insulina podem ser benficos na evoluo dos processos aterosclerticos, ainda que no existamevidncias objetivas a este respeito.

Alteraes metablicas de lpides e de lipoprotenas so freqentes tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. Ainsulina desempenha papel importante na produo e remoo das lipoprotenas carregadoras de triglicrides,sendo que cerca de um tero dos paciente diabticos se apresenta com hipertrigliceridemia.

Obesidade

Obesidade um fator de risco para a doena aterosclertica de importncia relativamente baixa, principalmentese isolada. Sua influncia mais marcante entre as mulheres e indiscutvel quando associada hipertensoarterial, diabetes melito e/ou dislipidemia.

No obeso, a concentrao plasmtica das lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL-colesterol) e LDL-colesterol tendem a ser mais elevadas e da lipoprotena HDL mais baixa. Este perfil pode ser determinado peloestado de hiperinsulinismo habitualmente presente no obeso, em razo do aumento na resistncia perifrica insulina.

Tabagismo

Entre outros malefcios, o fumo promove o aparecimento de aterosclerose precoce, possivelmente por acentuar aoxidao das lipoprotenas LDL. O fumante sofre um efeito sinrgico entre os outros fatores de riscoeventualmente presentes. Indivduos que fumam e no possuem outros fatores de risco, com freqnciadesenvolvem obstruo coronariana mais em decorrncia de fenmenos trombticos que por aterosclerticos.Tem sido demonstrado que a interrupo do hbito de fumar melhora o prognstico.

Atividade fsica

Reduzida atividade fsica a maior responsvel pela obesidade. Esta, o tabagismo e o excesso de ingesto degorduras so menos prevalentes em indivduos que mantm atividades fsicas regulares. Por outro lado, baixogasto de energia est mais associado ao desenvolvimento de obesidade do que excesso de aporte alimentar.

Para que a atividade fsica possa representar efeito redutor do risco do desenvolvimento de doenaaterosclertica, ela deve ser realizada de forma adequada nos que se refere ao tipo, freqncia, intensidade edurao.

Lipoprotena (a) - Lp(a)

A Lp (a) foi descoberta por Berg em 1963 e foi rotulada como uma variante da lipoprotena LDL-colesterol. medida que novos estudos foram realizados, descobriu-se que ela era homloga do plasminognio. Suaimportncia atual reside no fato de que muitos investigadores tem relatado aumento de seus nveis em indivduosportadores de doena arterial coronariana, independentemente dos nveis de colesterol total ou fraes e detriglicrides.

Este complexo formada por dois elementos estruturais, uma lipoprotena e um derivado do sistema decoagulao. O componente lipoprotico contem apoprotena B-100 (APO-B-100) com propriedades equivalentess da LDL-colesterol. O componente derivado da coagulao uma glicoprotena hidrfila chamada apoprotena-a (apo-a), cuja seqncia de aminocidos e configurao espacial so homlogas ao plasminognio. Oplasminognio, por sua vez, formado por cadeias polipeptdicas que so cinco estruturas curvadas, ligadas portrs pontes dissulfeto chamadas kringle, numerados de 1 5. A apo(a) composta por uma cpia do kringle 5 e37 cpias do kringle 4. A apo (a) liga-se APO-B-100 por uma ponte dissulfeto formando a Lp (a). O nmero decpias do kringle 4 da apo (a) varivel, o que lhe confere um carter polimrfico, com suas isoformas variandode 420 840 kd, tornando esta lipoprotena heterognea em tamanho e densidade. A herana gentica destepolimorfismo obedece a um carter autossmico dominante.

Apesar da homologia existente, a apo (a) no ativada pelo ativador tissular do plasminognio e nem pelauroquinase. Isto se deve ao fato do aminocido arginina, existente na regio de ativao do plasminognio, sersubstitudo por serina na apo (a). A homologia tambm explica a reatividade cruzada dos anticorpos contra Lp (a)e plasminognio.

A Lp (a) se comporta como protena de fase aguda, logo seus nveis podem estar elevados na vigncia deprocessos inflamatrios. O conhecimento dos fatores reguladores de sua sntese, secreo e metabolismo ainda limitado.

O nvel plasmtico da Lp(a) est sob controle gentico. constante durante toda a vida, no dependendo,portanto, da idade, sexo ou hbitos alimentares. Os exerccios fsicos aerbios podem diminuir seu nvel em at25%. Medicamentos com vastatinas e resinas no so eficazes mas os fibratos de ltima gerao parecem sereficientes na diminuio dos nveis de Lp(a).

Estudos populacionais mostraram que, nos indivduos da raa branca, os nveis sricos de lipoprotena (a) soinferiores a 20 mg/dl. Na raa negra, podem chegar a ser duas vezes mais elevados, sem qualquer correlaocom doena arterial coronariana. A Lp (a) pode estar elevada em vrias doenas, tais como aterosclerose,diabetes melito, insuficincia renal e sndrome nefrtica. As mulheres, na menopausa, tambm podem apresentarnveis mais elevados.

Os mtodos mais usados para a dosagem so nefelometria e elisa. O valor de referncia para risco de doenaarterial coronariana 30 mg/dl.

Aterognese : a Lp (a) pode migrar do espao intravascular para o sub-endotelial, alojando-se nas clulasespumosas. Alm disto, por transportar muito colesterol, favorece a formao da placa de ateroma.

Trombognese: a Lp(a) inibe, por competio, a ligao entre o plasminognio e seu ativador tissular,dificultando sua transformao em plasmina, criando um estado pr-trombtico que agrava a aterosclerose, jque a Lp (a) compromete a dissoluo do cogulo pela plasmina.

Triglicrides

A efetiva contribuio dos nveis sricos de trig