BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/bps_vol08nr2.pdf · Joseney Raimundo Pires dos Santos – Secretaria Municipal de ... médico,

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA EDITOR: Gilmário M. Teixeira – Centro de Referência Professor Hélio Fraga EDITORES ADJUNTOS: Maria José Procopio Ribeiro de Oliveira – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Sonia Natal – Centro de Referência Professor Hélio Fraga

CONSELHO CONSULTIVO:

Alexandre Milagres – Hospital Municipal Raphael de Paula Souza - RJ Alfred Lemle – Universidade Federal do Rio de Janeiro Angela Maria Werneck Barreto – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Anilda Maria Brito Cysne – Fundação Nacional de Saúde/Coordenação Regional do Ceará Antonio Anselmo Bentes de Oliveira – Universidade Federal do Pará/Hospital João de Barros Barreto Antônio Ruffino Netto – Ministério da Saúde/Secretaria de Políticas de Saúde Célio Silva – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - SP Fernando Augusto Fiuza de Melo – Instituto Clemente Ferreira/Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Germano Gerhardt Filho – Fundação Ataulpho de Paiva - RJ Hisbello da Silva Campos – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Jarbas Barbosa – Centro Nacional de Epidemiologia José do Vale Pinheiro Feitosa – Centro de Referência Professor Hélio Fraga José Uéleres Braga – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Joseney Raimundo Pires dos Santos – Secretaria Municipal de Saúde de Belém Luis Carlos Corrêa Silva – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Manoel Lopes dos Santos – Universidade Federal de São Paulo Margareth Pretti Dalcolmo – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Maria Lúcia Fernandes Penna – Área Técnica de Pneumologia Sanitária Miguel Aiub Hijjar – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Ruth Glatt – Centro de Referência Professor Hélio Fraga Waldir Teixeira do Prado – Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais Werner Paul Ott – Secretaria de Saúde e do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul

Boletim de Pneumologia Sanitária

Rio de Janeiro, FUNASA/CENEPI/CNPS/CRPHF, 1993. Vol. 8, Nº 2 – 2000 Título anterior: Boletim da Campanha Nacional Contra a Tuberculose, 1988. ISSN 0103-460X - 1. Pneumologia Sanitária – Periódicos. I Brasil. Ministério da Saúde/FUNASA/Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

CDD: 616.2056-19. ed.CDU: 616.024 (05)

MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR HÉLIO FRAGA

Estrada de Curicica, nº 2000 – Jacarepaguá – 22710-550 – Rio de Janeiro - RJ

Revisão Gramatical Editoração Eletrônica Maria Beatriz Canella Dias Campos Simone de Souza Lino Tania Maria Alves Revisão Final Lúcia de Fátima Cadilhe de O. Costa Catalogação na Fonte Capa Biblioteca Walter Mendes Elias Alves Pereira

SUMÁRIO Editorial: O controle da tuberculose e a saúde da família – perspectivas de uma parceria............................ 03 Gilmário M. Teixeira

Artigos originais: A tuberculose nas comunidades indígenas brasileiras na virada do século................................................................................. 0 Jorge Meireles Amarantes e Vera Lúcia de Araújo Costa

Avaliação nutricional de pacientes com tuberculose pulmonar atendidos na UISHL..................................... 0 Rosana S. Costa, Rejane A.Ramalho, Ana Carolina Vieira, Luciane B. da Silva, Fernanda Machado, Ellen Menezes, Anna Paula Salles, Jane Renó e Tatiana M. Barros

Um caso fácil: Um diagnóstico rápido............................................................................................................. 0 Rogério de M. Bártholo, Ryssia A. Florião, Lilian P. Oliveira e Maria da Glória P. Moraes

Manejo da doença micobacteriana não-tuberculosa........................................................................................ 0 Hisbello S. Campos

Tuberculose na criança..................................................................................................................................... 0 Sonia Natal

Uma nova perspectiva para acelerar a eliminação da hanseníase no Brasil. A integração na atenção básica.. 0 Vera Andrade, Gerson Fernando, Marcos Virmond, Reinaldo Suares, Artur Custódio e Tadiana Moreira

Resumo de Teses 0

Relatório do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga 0

Monografias dos alunos do Curso de Especialização de Pneumologia Sanitária do CRPHF 0 Normas de publicação ................................................................................................................................... 0

EDITORIAL

O CONTROLE DA TUBERCULOSE E A SAÚDE DA FAMÍLIA PERSPECTIVAS DE UMA PARCERIA

Gilmário M. Teixeira

Editor Os métodos e as estratégias que, através do tempo, foram aplicados para combater a tuberculose, sempre estiveram em correspondência com os recursos que a ciência e a tecnologia tornavam disponíveis em cada momento crítico dessa luta. Infelizmente, nem sempre a projeção da potencialidade das novas técnicas levou a predições que se confirmassem no tempo. Nesta linha de raciocínio e para citar apenas o fato de maior transcendência - a consolidação da quimioterapia na década de cinqüenta - a que se seguiu uma contundente simplificação dos métodos de ação, produziu esta falácia: o controle da tuberculose está agora ao alcance de todos os países independentemente de sua situação epidemiológica e sócio-econômica. Não tardou muito para que desse otimismo com que se vislumbrou, por distorção, a pronta erradicação da tuberculose, se passasse, em gradação descendente, a plantear sua eliminação como problema de saúde pública, a formular sua manutenção sob estado de controle e, por último, a declará-la, com certo exagero, doença reemergente. Que descaminhos, além daqueles em que somos vezeiros, de não praticar em plenitude o que sabemos e o que planejamos, nos fizeram chegar a estes patamares? Estas reflexões se nos ocorrem no momento em que o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) do Brasil se prepara para um passo gigantesco - integrar suas ações às do Programa de Saúde da Família (PSF). Na busca de uma linha de identidade entre os dois programas, ambos de atenção básica, é provável que a integração - vista aqui não só como processo administrativo, mas também como interação de recursos, de técnicas e de aptidões – ao lado do uso de tecnologia simplificada, sejam pontos confortáveis de encontro entre as duas áreas. Nesta ordem de idéias, não será demasiado repassar alguns fatos marcantes. Em 1960, O Comitê de Peritos em Tuberculose da OMS, em seu sétimo informe, ao tratar da organização de um programa de tuberculose, considerou esta doença uma questão da comunidade que deve fazer parte do programa geral de saúde e recomendou aos governos o uso de medidas enérgicas para eliminá-la como problema de saúde pública. Já aparecia, neste documento, apesar de sua pouca ênfase, a estratégia contrária à da ação isolada. Estavam propostos os primeiros passos da integração. Mais tarde, em 1964, aquele Comitê, ao produzir seu oitavo informe - por certo o mais lúcido, destacado e abrangente dos que foram publicados - introduzindo um conceito sociológico, definiu como objetivo geral de um programa de controle da tuberculose, a redução dos sofrimentos humanos determinados por esta doença e propôs três postulados básicos para as ações de controle: deveriam ser permanentes e com cobertura nacional, estar adaptadas às necessidades da população e integradas às demais ações dos serviços gerais de saúde pública. A Conferência de Alma–Ata de 1978, com base nas prerrogativas dos direitos humanos, na injustiça que envolve a distribuição dos recursos sanitários e na abismal distância que separa ricos e pobres na consecução dos bens que garantem a saúde, pôs em relevo a atenção primária de saúde, definindo-a como um conjunto de medidas sanitárias essenciais, baseadas em tecnologia simples, comprovada e socialmente aceitável, dirigidas a toda a comunidade e com sua plena participação. Este conceito veio ao encontro da prática do controle da tuberculose que tem na simplificação das técnicas e na integração das ações sua estratégia fundamental e fez com que a OMS, em 1986, reunisse técnicos das áreas de tuberculose e de atenção primária que apontaram, no documento A luta contra a tuberculose – parte integrante da atenção primária de saúde, os caminhos para uma ação integrada a esse sistema. No Brasil, o processo de integração das ações de controle da tuberculose começou cedo, mas evoluiu lentamente. Em 1998, apenas 27,6% dos estabelecimentos do sistema público integravam o Programa, sendo, em

sua maioria, centros de saúde. Contudo, a cobertura geográfica é abrangente, apesar de os recursos nem sempre estarem disponíveis na ponta do sistema, a uma distância adequada da residência dos doentes. O Programa de Saúde da Família, criado pelo Ministério da Saúde em 1994, que se propõe a levar ações de prevenção, de promoção e de recuperação da saúde para perto da família, utilizando uma equipe formada por médico, por enfermeiro, por auxiliar de enfermagem e por agente comunitário de saúde e buscando o envolvimento responsável da comunidade, é, sem dúvida, uma pujante modalidade de atenção primária de saúde. Incorporar, em todo o país, as ações de controle da tuberculose àquelas da saúde da família, é um feito portentoso, considerando nossa extensão territorial e a complexidade do sistema de saúde. Para o desempenho desta responsabilidade, seria aconselhável a organização de uma força-tarefa que assumisse o planejamento e a gestão das múltiplas atividades envolvidas, com destaque para a capacitação do pessoal, para a definição de competências, para o estabelecimento da malha de ligações entre os dois programas e para a estruturação dos sistemas de referência e contra referência do PCT a fim de atender ao crescimento da demanda gerado pelo PSF. Seria importante sinalizar que ambos os programas que estabelecerão as bases de uma parceria e estarão integrados na infra-estrutura de saúde terão de manter suas linhas de identidade, por razões de fidelidade a seu corpo de doutrina, pela especificidade das técnicas e pela observância das estratégias selecionadas para alcançar os objetivos definidos. De todos esses encargos, o de maior projeção é o da capacitação do pessoal, com destaque para o agente comunitário de saúde, seja pela grandeza de sua expressão numérica - 150.000 agentes ao final do ano 2001 - ou pela importância de seu papel na extensão de cobertura das ações. Na verdade, é de transcendental importância admitir o que significa para o controle da tuberculose no Brasil colocar em campo, para realizar atividades de busca de casos e controle do tratamento, este exército de trabalhadores de saúde. Em conseqüência, não se pode resistir ao exercício desta projeção: se um de cada dois agentes descobrir um caso de tuberculose por ano, ter-se-á a oportunidade de tratar adequadamente mais da metade da incidência esperada para o país. Este desafio está agora nas mãos dos responsáveis pelo controle da tuberculose e pela saúde da família, autoridades que, por certo, não deixarão de enfrentá-lo. E serão aplaudidas pelos doentes.

1 Colaborador Técnico COMOA / DESAI / FUNASA / MS 1 Coordenadora COMOA / DESAI / FUNASA / MS

A TUBERCULOSE NAS COMUNIDADES INDÍGENAS BRASILEIRAS NA VIRADA DO SÉCULO

Jorge Meireles Amarante1 e Vera Lúcia de Araújo Costa2

Resumo

Os autores fazem um estudo retrospectivo do comportamento da tuberculose nas comunidades indígenas no ano 2000, a partir de um consolidado de dados enviados ao Departamento de Saúde Indígena da Fundação Nacional de Saúde por 21 (61,8%) dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas implantados em todas as regiões do território brasileiro, responsáveis pela execução das ações de assistência à saúde destes povos. Foram avaliados dados relativos à descoberta de casos de tuberculose, ao resultado do tratamento dos casos que tiveram alta no período, e aos indicadores como coeficiente de incidência, de letalidade, de mortalidade, de taxa de cura e de abandono de tratamento. Nos Distritos que informaram, foram descobertos 526 casos novos de tuberculose, sendo que 290 (55,1%) foram confirmados pela baciloscopia direta do escarro. O coeficiente médio de incidência de todas as formas da doença foi de 264,5 por 100.000 habitantes e de 139,6 por 100.000 nas formas confirmadas bacteriologicamente. A letalidade nos casos confirmados chegou a patamares superiores a 10% e a taxa média de abandono de tratamento, nesses casos, chegou a 10,7%. Isto tudo resulta em uma baixa taxa de cura dos pacientes submetidos ao tratamento, da ordem de apenas 73,0%, mostrando ser a tuberculose um sério problema de saúde também entre as comunidades indígenas. Palavras chave: tuberculose, epidemiologia

Summary The authors make a retrospective study of the behavior of the tuberculosis in the indigenous communites in the year of 2000, starting from a consolidated of data correspondents to the Department of Indigenous National Foundation of Health for 21 (61,8%) of the 34 Special Sanitary Indigenous Districts implanted in all the areas of the Brazilian territory, responsible for the execution of the actions of attendance to the health of the people. There were lifted up data about the discovery of tuberculosis cases, the result of the treatment of the cases that had increased in the period, and indicators as incidence coefficient, lethality, mortality, rates of cure and of treatment abandonment. In the Districts that it had informed, were discovered 526 new cases of tuberculosis, as long as 290 (55,1) were confirmed by the examination of the sputum. The medium coefficient of incidence of all the forms of the desease reached 264,5 for 100.000 inhabitants and only in the confirmed cases 139,6 for 100.000. The lethality in the confirmed cases reached levels superior to 10%. Everything results in a low rate of the patients’cure submitted to the treatment, of the order of only 73,0%, showing to be also the tuberculosis a serious problem of health among the indigenous communities. Key words: tuberculosis, epidemiology


Introdução

Os povos indígenas desapareceram da face da terra como conseqüência do que hoje se chama, num eufemismo envergonhado, “o encontro de sociedades do antigo e do novo mundo”. Tal fato foi conseqüência de um processo complexo, cujos agentes foram homens e microorganismos, mas cujos motores últimos podem ser reduzidos a dois: ganância e ambição, formas culturais da expansão do que se convencionou chamar “capitalismo mercantil” (Cunha,1988). Motivos mesquinhos e não uma deliberada política de extermínio, conseguiram o espantoso resultado de reduzir uma população que estava na casa dos 4 milhões em 1.500 (Denevan, 1976) para os parcos 320 mil índios que hoje habitam o Brasil.

A partir do descobrimento, a população indígena brasileira passou a ser submetida a quatro grandes marcos traumáticos com repercussões extremas sobre sua sobrevivência física e cultural: 1) chegada dos europeus; 2) tráfico de escravos; 3) ciclos extrativistas; 4) Política de Integração Nacional.

A ocupação européia foi marcada por massacres, escravização e introdução de doenças até então inexistentes, como varíola, sarampo e malária. Com o tráfico de escravos, chegaram ao Brasil a febre amarela, a oncocercose e a esquistossomose.

Os povos indígenas da Amazônia só passaram a ser intensamente agredidos a partir de meados do século XIX, com os ciclos extrativistas da borracha, sorva, peles de animais, e outros. Com isso, houve disseminação da tuberculose, da hanseníase, da malária e das viroses da região.

Mais recentemente, a partir dos anos 70, a “Política de Integração Nacional” dos governos militares patrocinou uma ocupação mais intensiva da Amazônia, com subsídios, incentivos fiscais e grandes projetos viários, agropecuários, de colonização e hidrelétricos. Isto resultou em migração em massa, destruição ambiental, exacerbação e dispersão de doenças (Moura, 1994).

Dos quatro grupos indígenas existentes hoje no Brasil, classificados por Darcy Ribeiro em 1) isolados; 2) contato intermitente; 3) contato permanente; 4) integrados (Ribeiro, 1996), apenas os isolados e, talvez, alguns poucos de contato intermitente, podem se considerar ainda indenes à tuberculose. Em maior ou menor grau, a progressão da integração dos povos indígenas à sociedade

nacional, transformou a tuberculose em doença endêmica de difícil controle também entre os índios, com incidência significativamente maior que a encontrada na população não índia. Atividades de mineração, extração da madeira, agropecuárias, aliadas à falta de demarcação de grande parte do território indígena e ao intenso intercâmbio de pessoas entre as cidades e as aldeias, incumbem-se, ainda hoje, de disseminar a tuberculose entre os índios.

A população indígena brasileira é estimada em 350 mil pessoas pertencentes a cerca de 210 povos que falam mais de 170 línguas diferentes e expressam das formas mais diversas os seus valores culturais. Os povos indígenas estão presentes em todos os estados brasileiros, exceto no Piauí e no Rio Grande do Norte, vivendo em 567 terras indígenas, ocupando cerca de 12% do território nacional (DESAI, 2001). A partir de 1999 a responsabilidade pela atenção integral à saúde indígena no Brasil passou a ser exclusivamente da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), através de seu Departamento de Saúde Indígena (DESAI), que traçou um novo modelo de assistência para todo o território nacional, dividindo as terras indígenas em 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DISEIs), considerando os diferentes aspectos geográficos, sócio-culturais, econômicos e epidemiológicos. Esses Distritos Sanitários, por sua vez, são divididos em um número variável de Pólos Bases, dependendo da região, onde existe uma equipe multidisciplinar de saúde que atua como referência primária para as diversas aldeias.

Metodologia Pelo fato de ainda encontrar-se em fase de organização e implantação, a base de dados informatizados do DESAI, a Coordenação de Monitoramento de Ações e Serviços (COMOA) enviou aos 34 DISEIs formulário para preenchimento com dados específicos da tuberculose no ano de 2000, inspirado nos instrumentos utilizados nacionalmente pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde, do qual constavam informações básicas sobre o comportamento da tuberculose no ano 2000 nas comunidades indígenas, que foram consolidados e analisados em nível central.

Boletim de Pneumologia Sanitária – Vol. 8, Nº 2 – jul/dez - 2000 _________________________________________________________________________________________________________________

Os dados demográficos foram obtidos no SIASI (Sistema de Informação da Atenção a Saúde Indígena) nos distritos onde o censo foi concluído e informado. Em alguns DISEIs, foi utilizada a população estimada pelo nível local, repassadas pela FUNAI. Foram encaminhados em tempo hábil a todos os DISEIs três planilhas para preenchimento, nas quais eram solicitadas informações do ano de 2000, sobre:

descoberta de casos novos de tuberculose,

segundo a forma clínica e a faixa etária em 2000;

descoberta de casos de retratamento, segundo a forma clínica e o motivo do reingresso no sistema de saúde (recidiva ou readmissão após abandono de tratamento);

resultado do tratamento segundo o motivo da alta

e a forma clínica dos casos que encerraram tratamento no ano de 2000.

As tabelas 1, 2 e 3, que serão analisadas

adiante, reproduzem esses instrumentos de coleta de dados.

Foram obtidas informações de 21 (61,8%) DISEIs e suas respectivas etnias : Alagoas/Sergipe: Kalankó, Tinguí, Botó, Wassú, Cocal, Xucuru, Kariri, Genipankó, Karuazu, Karirí, Xokó, Karapató; Amapá/Norte do Pará: Tyrió, Karipuna, Palikur, Galibí, Marworno, Waiãpí; Altamira: Arara, Kuruaia, Kararaô, Parakanã, Araweté, Apiterewa, Xikrim, Assuriní, Juruna; Alto Rio Juruá: Katukina, Kaxinawa, Kulina, Kampa, Nukini, Poyanawa, Jaminawa, Yauanauwá; Alto Rio Purus: Jaminawa, Manxineri, Kulina, Kaxinawá, Apurinã, Baware, Jamamadi, Kaxarari; Alto Rio Negro: Tucano, Desana; Araguaia: Karajá, Tapúia, Tapirapé; Interior Sul: Kaigang, Guarani, Xokleng, Krenak, Terena; Kaiapó (PA): Kaiapó; Kaiapó (MT): Kaiabi, Munduruku, Apiaka, Kaiapó; Maranhão: Guajá, Guajajara, Gavião, Kaapor, Kanela, Timbira, Krikati; Parintins: Sateré-Mawé, Hixkaryana, Wai-Wai, Mawayana, Xereu, Zatuena, Zoé; Porto Velho: Makurap, Tupari, Kanoé, Aruá, Jaboti, Uru-eu-wau-wau, Juma, Oró-Naó, Oro Bone, Oro Waran, Oro Win, Oro

Mixem, Oro Dão, Gavião, Zoró, Arara, Parintintim, Karipuna, Karitiana, Arikapu, Tenharim, Pirahã; Potiguara: Potyguara; Cuiabá: Bororo, Iranxe, Menky, Pareci, Bakari, Umutina, Nambikwara, Enawenê-Nawê; Rio Tapajós: Munduruku, Kayabi; Médio Solimões : Kambeba, Mayoruna, Miranha, Kulina, Kanamari, Deni, Kaixana, Madijá, Tikuna, Katukina, Kokama; Tocantins: Kraô, Javaé, Apinajé, Karajá, Xambioá, Xerente; Vilhena: Zoró, Arara, Cinta Larga, Nambikwara, Sabanê, Kithaulu, Rikbaktsa, Kayabi, Negarotê, Munduruku, Apiaka, Paresi, Suruí, Aikanã, Kwazá, Latundê, Makurape, Tupari, Sakirabia; Xavante: Xavante, Bororo; Yanomami: Yanomami, Yekuana.

As análises e as conclusões devem ser encaradas com juízo crítico e por uma ótica complacente, em virtude de não existirem ainda parâmetros sobre o comportamento da tuberculose em comunidades indígenas, a não ser em raros estudos pontuais; de ser escassa a bibliografia disponível sobre saúde, de um modo geral e, especificamente, sobre a tuberculose entre os índios; das enormes dificuldades encontradas para a obtenção de dados, em virtude das grandes distâncias entre as aldeias e os Pólos Bases, da extrema dificuldade de acesso às aldeias em algumas regiões, da inexistência de um sistema de informações confiável, da carência de recursos humanos, dentre outros.

As informações foram solicitadas em novembro de 2000. Em 20 de fevereiro de 2001, os dados disponíveis foram consolidados da forma que se segue: Resultados e Discussão Tuberculose como causa de mortalidade

Consideradas as categorias de patologias relacionados na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a tuberculose está incluída entre as Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) que representa a segunda causa conhecida de morte entre os índios dos DISEIs que informaram (Gráfico 1).

A maior parte dos óbitos ocorre no grupo das causas mal definidas, apontando para a deficiência do sistema de informação, e, principalmente, para a grande ocorrência de óbitos sem assistência médica.


Gráfico 1 – Mortalidade por causas – DESAI – 2000

Fonte: DESAI / FUNASA-MS

Gráfico 2 – Mortalidade por doenças Infecciosas e Parasitárias – DESAI - 2000

Fonte : DESAI / FUNASA-MS

O diagnóstico de tuberculose aparece como a

segunda causa de mortalidade entre as DIP, suplantando, inclusive, os óbitos decorrentes das doenças diarreicas, muito mais significativas na demanda aos serviços de saúde (Gráfico 2).

É preciso ter em mente que existe um número considerável de casos de tuberculose sem confirmação bacteriológica, muitos dos quais envolvidos no obituário, que podem corresponder a um viés no diagnóstico. Entretanto, o registro chama a atenção para a tuberculose como um sério problema de saúde das comunidades indígenas.

Para um total de 1575 óbitos por todas as causas informados até o dia 20 de fevereiro de 2001, a tuberculose contribuiu com 47 (3,0 %).

Tuberculose como causa de morbidade

Num total de 253.944 atendimentos por todas as causas informadas no período de março a dezembro 2000, 104.145 (41,0%) deveram-se às doenças infecciosas e parasitárias (DIP). Foram realizados, no mesmo período, 665 consultas por tuberculose, correspondendo a apenas 0,63% dos atendimentos por DIP e a 0,26% da demanda por assistência em saúde por todas as causas (DESAI, 2000);

Como se pode notar, embora sendo muito pequena a demanda ao atendimento por tuberculose na rede ambulatorial, o que faz suspeitar de que não esteja existindo um acompanhamento sistematizado

05

1015202530

%

Sept

icem

ia

Tube

rcul

ose

Infe

cçõe

sIn

test

inai

s

Mal

ária

Téta

noN

eona

tal

Hep

atite

Men

ingi

te

Out

ras

D.I.P.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

%

Mal

Def

inid

o

Ap.

Res

pira

tório DIP

Cau

sas

Ext

erna

s

Met

aból

icas

Per

inat

al

Circ

ulat

ório

Neo

plas

ias

Out

ras

Grupos de patologias


dos doentes, é muito significativa a participação da tuberculose no obituário geral.

Descoberta de casos

Nos Distritos que prestaram informação, foram descobertos 526 casos novos de tuberculose, dos quais 290 (55,1%) foram confirmados bacteriologicamente e os restantes - 236 (44,1%) -

foram casos pulmonares em que o diagnóstico foi presuntivo ou de localização extrapulmonar (Tabela 1).

No diagrama encontramos as formas clínicas da tuberculose distribuídas de acordo com as faixas etárias de adultos e crianças. Estão dispostos em grafia normal os parâmetros nacionais preconizados pelo MS e em itálico o que foi encontrado nos DISEIs que informaram.

Tabela 1 – Descoberta de casos novos de tuberculose reportados, por faixa etária, segundo forma clínica DESAI - 2000

Forma Pulmonar Extrapulmonar Idade Pos Neg Não Real. Mening. Gang. Outras TOTAL

Menos 15 32 42 50 2 13 5 144 15 e + 258 76 17 0 13 18 382 Total 290 118 67 2 26 23 526

Incluídos DISEIs: Xingu, Litoral Sul (dados parciais) e Ceará, ou dados relativos a 24 Distritos. Fonte : DESAI / FUNASA-MS

Diagrama 1 – Distribuição percentual das formas de tuberculose – DESAI - 2000

Positivo 73,5 70% Pulmonar 91,8 80% 15 e mais 73,8 S/Confirm 26,5 75% 30% Extra-Pulmonar 8,2 20%

T.B. (100,0) Positivo 25,8

20% Pulmonar 86,1 85% S/Confirm 74,2 Menor de 15 26,2 80% 25% Extra-Pulmonar 13,9 15% Esperado Encontrado

Fontes: DESAI / FUNASA–- MS - Gerhardt, G. 1985


Observa-se que, em um número considerável de pacientes pulmonares na faixa etária de 15 anos e mais sem confirmação bacteriológica (17), a baciloscopia direta de escarro não foi sequer realizada, o que somente seria admissível em raríssimos casos em que o tuberculoso adulto não consegue fornecer material para exame (comatosos, doentes mentais).

Nota-se que existe um exagero de formas de tuberculose incidindo sobre os menores de 15 anos, faixa etária em que o diagnóstico bacteriológico é mais difícil, baseado, quase sempre, somente em sinais clínicos e radiológicos. Entretanto, é importante observar que o número de casos positivos entre as crianças está acima do esperado, o que aponta para a gravidade da doença na comunidade indígena, em que as pessoas estariam sendo

infectadas em idades muito baixas e apresentando formas de tuberculose pós-primária muito cedo.

Em todas as idades, há uma predominância maior do que seria esperado de formas pulmonares sobre as extrapulmonares, demonstrando as dificuldades técnicas existentes nos DISEIs para diagnosticar estas últimas, por falta de recursos propedêuticos diferenciados, que geralmente só existem nos centros urbanos maiores.

Embora em algumas regiões seja conspícuo o hábito de fazer diagnóstico de formas pulmonares com base unicamente em dados clínicos e radiológicos, de um modo geral, a confirmação do diagnóstico pela baciloscopia direta de escarro ocorre mais ou menos dentro do esperado, sugerindo um bom rendimento laboratorial e um diagnóstico clínico de qualidade aceitável.

Tabela 2 – Casos de retratamento por forma clínica reportados, segundo a natureza do reingresso no sistema DESAI - 2000

Forma Pulmonar Extrapulmonar

Reingresso

Confirmado

S/Confirmação

Total

Recidiva 28 22 10 60

Readmissão 43 12 6 61 S/Informação 25 5 14 44

Total 96 39 30 165 Fonte : DESAI / FUNASA-MS

No total de casos positivos descobertos (novos+reingressos), os casos de retratamento confirmados pela baciloscopia direta corresponderam a 24,8% da prevalência de bacilíferos, o que sugere

uma alta taxa de “cronificação” e, portanto, um baixo rendimento do tratamento às custas, provavelmente, de altas taxas de abandono subnotificado (tabela 2).

Resultado de tratamento

Tabela 3 - Resultado de tratamento dos casos de tuberculose reportados que tiveram alta no período, segundo a forma clínica - DESAI - 2.000

Forma Pulmonar Extrapulmonar Total Alta Positivo S/Confirmação Cura 211 143 34 388

Abandono 31 10 2 43 Óbito por TB 30 9 1 40

Óbito Outra causa 5 4 0 9 Transferência 9 3 3 15

Mudança Diagnóstico 0 19 0 19 Sem Informação 3 0 1 4

Total 289 188 41 518 Fonte : DESAI / FUNASA-MS

Dentre os casos que concluíram tratamento

em 2.000, 477 (92,1%) eram pulmonares e apenas 29 (7,9%) extrapulmonares (Tabela 3).

No total de casos, 55,8% foram formas confirmadas bacteriologicamente, porém, entre os pulmonares, apenas 60,6% o foram, mostrando um


exagero de diagnósticos firmados com base apenas em dados clínicos e radiológicos.

Consideradas todas as formas clínicas da tuberculose a cura alcançou 74,9%, o que é um percentual reduzido considerada a meta nacional de curar pelo menos 85% dos casos que iniciam tratamento.

O abandono, nesses casos, alcançou somente 8,3% dos pacientes tratados, o que pode corresponder a subregistro, embora as populações indígenas sejam geralmente pequenas, permitindo um controle mais efetivo desses eventos, tanto que é muito baixo o percentual de casos sem informação do resultado do tratamento (0,8%).

A letalidade pela tuberculose correspondeu a 7,7% de todos os casos tratados, sugerindo um retardo no diagnóstico da doença e, consequentemente, a existência de formas muito graves, muito avançadas da enfermidade. Pelos parâmetros, a taxa máxima tolerável é de 5%.

Quando considerados apenas os casos confirmados pela baciloscopia de escarro, sobre os quais existem teoricamente poucas dúvidas de precisão do diagnóstico, a cura é igualmente muito reduzida, apenas 73,0%.

A taxa de abandono sobe para 10,7% nos casos positivos e a letalidade sobe para 10,4%, apontando para a extrema gravidade da situação. Vale dizer, os pacientes não estão logrando a cura, talvez muito menos por causa do abandono de tratamento, e muito mais pelo exagerado número de casos confirmados que chegam ao êxito letal. Indicadores epidemiológicos

Em que pesem insistentes gestões do DESAI junto às Coordenações, apenas 21 (61,8) DISEI prestaram informações sobre a tuberculose (tabela4).

Tabela 4 – Indicadores de morbidade referida pela tuberculose por DISEI - DESAI - 2000

Indicadores DISEI

Nº Casos Nº Pos. % População C.I.TB %ooo C.I.TB Pos %ooo

1 – Alagoas e Sergipe 2 2 100,0 6424 31,1 31,1 2 – Amapá e Norte do Pará 11 11 100,0 5712 192,6 192,6 3 – Altamira 0 0 0,0 1561 0,0 0,0 4 – Alto Juruá 27 26 96,3 6581 410,3 395,1 5 – Alto Rio Purus 14 9 64,3 5433 257,7 165,7 6 – Alto Rio Negro 75 21 28,0 31407 238,8 66,9 8 – Araguaia 15 10 66,7 2484 603,9 402,6 12 – Interior Sul 6 2 33,3 30859 19,4 6,5 14 – Kaiapó Redenção 43 14 32,6 3282 1310,2 426,6 15 – Kaiapó – MT 17 2 11,8 2718 625,5 73,6 20 – Maranhão 69 36 56,5 16848 409,5 213,7 23 – Parintins 14 7 50,0 8439 165,9 82,9 25 – Porto Velho 26 9 34,6 6600 393,9 136,4 26 – Potiguara 2 2 100,0 7331 27,3 27,3 27 – Cuiabá 8 8 100,0 4294 186,3 186,3 28 – Rio Tapajós 31 27 87,1 8011 387,0 337,0 29 – Médio Solimões 14 14 100,0 7697 181,9 181,9 30 – Tocantins 13 6 46,2 5954 218,3 100,8 31 – Vilhena 35 22 62,9 5452 642,0 403,5 32 – Xavante 36 17 47,2 9903 363,5 171,7 34 - Yanomami 44 20 45,5 12795 343,9 156,3

Total 502 265 52,8 189785 264,5 139,6 Fonte : DESAI / FUNASA-MS

Considerando o total de casos de tuberculose

registrados de todas as formas clínicas da doença, o coeficiente de incidência de tuberculose na amostra alcançou 264,5 casos por 100.000 habitantes. Considerando os casos positivos, a incidência foi de 139,6 por 100.000.

A incidência de casos positivos variou de zero em Altamira, a 426,6 %ººº nos Kaiapó de

Redenção no Pará. As maiores taxas de incidência de casos positivos foram encontradas, por ordem de magnitude, em Redenção (426,6), Vilhena (403,5), Araguaia (406,2), Rio Tapajós (337,0), Amapá e Norte do Pará (192,6), Cuiabá (186,3), Médio Solimões (181,9), Xavante (171,7) e Alto Purus (165,7), todos acima de 150 casos por 100.000 habitantes.


Em alguns DISEIs (Alagoas/Sergipe,

Amapá/Norte do Pará, Potiguara, Cuiabá e Médio Solimões) a incidência de casos positivos foi exatamente igual à de casos de todas as formas de tuberculose, o que é improvável, apontando para uma certa dificuldade em diagnosticar casos pulmonares sem confirmação bacteriológica, principalmente nas crianças, e formas extrapulmonares. Conclusões

A tuberculose representa um importante problema de saúde para as comunidades indígenas, sendo a sétima causa de demanda aos serviços de saúde por doenças infecciosas e parasitárias (DIP), constituindo-se na segunda causa de mortes por DIP e na nona por todas as causas no ano 2000.

A tuberculose entre os índios apresentou, em

2000, uma incidência média anual de casos confirmados bacteriologicamente de 139,6 por 100.000 habitantes, muitas vezes maior que a incidência nacional.

Os baixos percentuais de cura, as altas taxas de abandono de tratamento, os coeficientes elevados de incidência e letalidade, ajustam-se aos critérios que definem as áreas prioritárias para investimento no controle da tuberculose, estabelecidos pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde (CRHF/CNPS,1999).

É preciso melhorar o sistema de informação em

saúde, através do decisivo apoio à implantação

plena do Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI) em todos os DISEIs, para que se tenha uma base de dados confiável, que permita o planejamento adequado das ações de controle da tuberculose a serem implementadas.

Em virtude das peculiaridades sócio-culturais das

comunidades indígenas, um conjunto de ações sistematizadas para o controle da tuberculose deve ser implementado, em estreita integração com os programas dos estados e municípios aos quais os índios são vinculados.

Referência bibliográfica 1. Coordenação de Monitoramento de Ações e Serviços

(COMOA) - DESAI/FUNASA. Relatório anual. Brasília: 2000.

2. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/Centro de

Referência Prof. Hélio Fraga – FNS/MS. Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília: 1999.

3. Cunha MC. História dos índios no Brasil. 2ª ed. São Paulo:

Schwarcz; 1988. 4. Denevan WM. The native population of the Americas in

1492. Madison: University of Wisconsin Pres; 1976. 5. Departamento de Saúde Indígena / FUNASA-MS. Informe

de saúde indígena. 2001. 6. Moura RCS. Expectativa de vida dos povos indígenas

brasileiros.1994 Brasília:FUNAI; (mimeo). 7. Ribeiro D. Os índios e a civilização. 3ª ed. São Paulo:

Schwarcz; 1996.

*Trabalho financiado pelo Ministério da Saúde/FUNASA 1 - Instituto de Nutrição / Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - COPPE/UFRJ; 3 – Voluntárias IN/UFRJ. 4Voluntária, Universidade Gama Filho. * Inidade Integrada de Saúde Hamilton Land

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM TUBERCULOSE PULMONAR ATENDIDOS NA UISHL*

Rejane Andrea Ramalho1 Rosana Salles da Costa1, Ana Carolina R.E.Vieira2, Luciane Barboza da Silva2, Fernanda Cristina P.Machado3, Ellen Mayra da Silva Menezes3, Jane Renó de Souza3,,Ana Paula Galvão

Salles3 e Tatiana Meneses Barros4 Resumo Objetivo: Avaliar o estado nutricional de pacientes portadores de tuberculose (TB), em uma Unidade de Saúde do município do Rio de Janeiro, como parte do Plano Nacional de Combate da Tuberculose Metodologia: Foram avaliados 40 pacientes diagnosticados com TB, na faixa etária de 16 a 50 anos, de ambos os sexos (43,6% mulheres e 56,4% homens), no período de novembro de 1999 a junho de 2000, na Unidade Integrada de Saúde (UIS) Hamilton Land. Foram avaliados indicadores sócio-demográficos, medidas antropométricas (peso e altura), avaliação da concentração sérica de retinol e consumo alimentar (questionário semi-quantitativo). Para avaliação do estado nutricional, foi utilizado o Índice de Massa Corporal [peso(Kg)/altura(m)2], tendo como pontos de corte os valores adotados pela Organização Mundial de Saúde. A determinação dos níveis de retinol sérico foi feita através de dosagem espectrofotométrica pelo método Bessey-Lowry modificado e o ponto de corte utilizado para identificar a hipovitaminose A foi < 1,05µmol/L. Resultados: Quanto à escolaridade dos pacientes, foi possível observar que cerca de 69% da amostra não concluiu o primeiro grau e 13% apresentava curso técnico ou segundo grau incompleto. Com relação às características dos domicílios, cerca de 97% dos pacientes referiram ter água encanada, 87,2% sistema de esgoto e 94,7% luz elétrica. A média de cômodos por domicílio foi de 1,9, sendo 3,7 pessoas por domicílio. Com relação ao estado nutricional dos pacientes, 33,3% das mulheres e 31,3% dos homens avaliados apresentaram baixo peso. Entre as mulheres foi observada uma prevalência de 22% de sobrepeso. Foi encontrada uma prevalência de 17,8% de hipovitaminose A na amostra. Na análise qualitativa da freqüência de consumo de alimentos, foi possível observar baixo consumo de proteínas de origem animal, um consumo elevado de frituras e de carboidratos (farinhas) e um baixo consumo de fontes alimentares de vitamina A. Conclusão: Com base nos resultados encontrados, torna-se necessária a intervenção nutricional associada ao tratamento clínico dos pacientes portadores de TB, como também identificar a associação de deficiências nutricionais específicas, como a hipovitaminose A, como possíveis fatores de risco para a TB. Palavras chave: Tuberculose, estado nutricional, vitamina A Summary Objective: To evaluate the nutritional status among new cases of tuberculosis (TB) in a Unit of Health in Rio de Janeiro, as part of the National Plan of Control Tuberculosis. Methodology: The sample of 40 patients in the age group 16 to 50 years, both sexes (43,6% women and 56,4% men) were diagnosed with TB, in the period November 1999 to June 2000. Social-demographic indicators, anthropometric measurements (weigh and height), serum retinol levels and food consumption (semi-quantitative questionnaire) were evaluated. Body mass index was used to evaluate the nutritional status in according to the cuts off by the WHO (1995). The determination of the serum retinol levels was determined by spectrophotometry according to the modified Bessey Lowry method having as a cut-off point for hypovitaminosis A 1,05 µmol/L. Results: In relation to the patient’s social-demographic indicators, it was possible to observe that 69% of the sample had not concluded eight years of study, 97% of the patients referred to had access to drainage systems and 87% to electricity system. The average number of rooms per home was 1.9, 3.7 people per home. The prevalence of underweight in this sample was 32% and the prevalence of hypovitamonosis A was 17.8%. Conclusion: In conclusion, nutritional intervention is necessary for the clinical treatment of patients with TB, as well as to identify the association of hypovitaminosis A as a possible risk factor for TB. Key words: tuberculosis, hypovitaminosis A, malnutrition, Brazil

Boletim de Pneumologia Sanitária Vol.8, Nº 2 - jul/dez – 2000 _________________________________________________________________________________________________________________

2

Introdução

O presente trabalho tem como objetivo apresentar os resultados do Programa de Intervenção Nutricional inserido no Programa de Controle da Tuberculose realizado na Unidade Integrada de Saúde Hamilton Land, (UISHL) no bairro da Cidade de Deus, no município do Rio de Janeiro.

Este projeto foi desenvolvido em parceria com o Centro de Excelência em Nutrição (CEN) e Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IN/UFRJ). Metodologia

A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 1999 a julho de 2000, através do contato com casos novos que procuraram o Serviço de Pneumologia da UISHL para diagnóstico, sendo diagnosticados 65 casos novos. Destes, foram avaliados 40 pacientes, na faixa etária de 16 a 50 anos, de ambos os sexos (43,6% mulheres e 56,4% homens), sendo 32 casos novos e 8 já acompanhados no Ambulatório de Pneumologia da Unidade de Saúde.

A avaliação dos pacientes foi feita após duas semanas do diagnóstico e início do tratamento, através de entrevistas individuais com a utilização de questionário preenchido pelo entrevistador, acompanhado de termo de consentimento previamente assinado e consulta aos prontuários para obter informações das variáveis sócio-demográficas (escolaridade, idade, características do domicílio, ocupação, carga horária, turno de trabalho e situação conjugal), consumo de bebidas alcoólicas e fumo.

O estado nutricional foi avaliado através da aferição de medidas antropométricas (peso e altura), da análise dos níveis séricos de vitamina A e da avaliação do consumo alimentar (freqüência de consumo semi-quantitativa por grupos de alimentos). Para a determinação do peso, utilizou-se balança digital da marca Filizola, com capacidade de 150 Kg e variação de 0,1 Kg. Para a aferição da altura, foi usada fita métrica de material não elástico, com 150 cm de comprimento e variação de 0,5 mm.

Os níveis séricos de vitamina A foram determinados em amostras de 5ml de sangue obtidas por punção venosa, após jejum noturno de, no mínimo, 8 horas. Essas amostras, submetidas à centrifugação (3.000 rpm) para separação e extração

do soro, eram depois transportadas para o Instituto de Nutrição da UFRJ, onde se processaram as análises. Análise

Para o diagnóstico nutricional, utilizou-se o

índice de massa corporal (peso[Kg]/altura[m2]), tendo como pontos de corte os valores propostos pela Organização Mundial de Saúde (1995):

• Baixo peso – IMC < 18.50 • Eutrofismo – IMC ≥ 18.50 – 24.99 • Sobrepeso – IMC ≥ 25.00

Os níveis séricos de vitamina A foram determinados segundo o método Bessey-Lowrey modificado (Araújo & Flores, 1978) e classificados de acordo com as recomendações da World Health Organization (WHO, 1996). No presente estudo, consideraram-se adequados os valores de retinol sérico ≥ 1,05 µmol/L e o ponto de corte < 1,05 µmol/L (< 30 µg/dl) foi utilizado para indicar hipovitaminose A.

A análise quantitativa de macro e micronutrientes foi realizada com base na tabela de composição da Escola Paulista de Medicina, através do Programa de Apoio à Nutrição (1993). Para a elaboração do banco de dados e análises estatísticas utilizou-se o programa Epi-Info, versão 6.04.

Resultados

Foram avaliados 40 pacientes - 17 mulheres e 23 homens; destes, 2 se recusaram a responder o questionário, sendo considerados faltosos. Na avaliação do estado nutricional, consideraram-se apenas os pacientes diagnosticados na UISHL Variáveis Sócio-demográficas

A média de idade foi de 41 anos entre os homens e de 38 entre as mulheres. Com relação às variáveis sócio-demográficas, tendo como base as características dos domicílios (figura 1), foi possível observar que a maioria dos pacientes relatou dispor de condições básicas satisfatórias no que tange a saneamento, luz elétrica e sistema de água encanada. Quanto aos aparelhos eletrônicos, observou-se que a maioria dos domicílios apresentava, pelo menos, televisão e geladeira.


3

Figura 1 – Características dos domicílios dos pacientes com tuberculose pulmonar atendidos pelo

Programa de Intervenção Nutricional na UISHL.

Avaliando o número de cômodos que serviam

como dormitórios, 77% apresentavam um ou dois cômodos no domicílio (média = 1,9 ), enquanto que a média de pessoas por domicílio era de 3,7.

Com relação à situação conjugal (tabela 1), foi observado que 42,5% da amostra tinha união estável; 40% eram solteiros (30,5% homens e 52,9%

mulheres) e 12,5%, separados (13% homens e 11,8% mulheres). Cerca de 10% da amostra era analfabeta (10%) não completou o primeiro grau de estudo (57,5%). Este padrão foi compatível com a avaliação das profissões dos pacientes: 90% tinham empregos considerados temporários, como ajudante de pedreiro, lavador de carros e pintor.

Tabela 1 – Características sócio-demográficas, de acordo com o sexo, dos portadores de tuberculose avaliados na UISHL.

Novembro de 1999 a Julho de 2000.

Variáveis Homens (23)No %

Mulheres(17) No %

Total (40)No %

Escolaridade Analfabetos 1o grau incompleto 1o grau completo + 2o grau incompleto 2o grau completo + curso técnico Missing

2 8,715 5,2

3 3,02 8,71 4,4

2 11,8 7 47,1

4 23,5 3 17,6

- -

4 10,0 23 57,5

8 17,5 5 12,51 2,5

Estado civil: Solteiro Casado ou união estável Separado Faltoso

7 0,511 7,83 3,0 2 8,7

9 52,9

5 35,3 2 11,8

- -

16 40,0 17 42,5

6 12,5 2 5,0

Analisando o hábito de fumar e de consumir

bebidas alcoólicas, 48,7% da amostra declararam que fumavam (59,1% homens e 35,3% mulheres) e 28,2% referiram usar algum tipo de bebida alcoólica (36,4 homens e 17,6% mulheres), sendo considerado, no momento da entrevista, em ambos os casos, o hábito incidente antes do diagnóstico de tuberculose. Entretanto, quando avaliados os prontuários daqueles que, na entrevista, relataram não consumir bebidas

alcoólicas, observou-se que 6 pacientes referiram, por ocasião da consulta clínica, consumo importante de algum tipo de bebida alcoólica. Avaliação Nutricional

A média de peso e de altura foi maior entre os

homens (60,3 Kg e 170,9 cm, respectivamente) e a média do índice de massa corporal foi maior entre as

0

20

40

60

80

100

Águaencanada

Sistema deesgoto

Luz elétrica Televisão Geladeira Freezer Máquinade lavar

Sim Não


4

mulheres (21,7 Kg/m2. Observou-se uma prevalência de baixo peso semelhante entre mulheres e homens, 33,3% e 31,3%, respectivamente, prevalência de eutróficos maior entre os homens (62,4%), quando

comparada com a das mulheres (44,5%). Apenas um homem (6,3%) e duas mulheres (22,2%) foram classificados como sobrepeso (figura 2).

Tabela 2 – Valores médios (X) e desvio-padrão (DP) das medidas antropométricas entre os pacientes com tuberculose avaliados pelo

Programa de Intervenção Nutricional, na UISHL. Novembro de 1999 a julho de 2000.

Variáveis Homens (23) X ± DP

Mulheres(17) X ± DP

Peso (kg) 60, 3 ± 9,9 52,8 ± 10,9 Altura (cm) 170,9 ± 8,8 156,2 ± 11,2 IMC(Kg/m2)1 20,6 ± 2,9 21,7 ± 4,3

Observação: 1- Índice de Massa Corporal = [Peso(kg)/Altura (m2)]

Figura 2 – Avaliação do Estado Nutricional dos pacientes com tuberculose atendidos pelo Programa de Intervenção Nutricional na UISHL. Outubro de 2000.

Quanto ao estado nutricional de vitamina A,

6,0% dos pacientes apresentavam valores de retinol sérico inferiores a 0,35 µmol/L e 11,8% situavam-se

na faixa de valores entre 0,70 |- 1,05 µmol/L, totalizando 17,8% de hipovitaminose A na amostra estudada (retinol sérico < 1,05 µmol/L; figura 3).

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

B a ixo P eso E u tro fism o S o b rep e soC lass ifica çã o do E s tad o N u tric io na l

Pre

valê

ncia

H o m e nsM u lhe re sTo ta l


5

Figura 3 – Avaliação dos níveis séricos de vitamina A dos pacientes com tuberculose atendidos pelo

Programa de Intervenção Nutricional na UISHL. Outubro de 2000.

Avaliando o consumo alimentar através da

análise semiquantitativa por grupo de alimentos, observou-se, com relação aos laticínios (figura 4) que entre 29 pacientes avaliados, o leite figurou como o

de maior consumo - cerca de 70% dos pacientes o consumiam diariamente. Os demais alimentos apresentaram um consumo reduzido, associado a seu alto custo, conforme justificado pelos pacientes.

Figura 4 – Freqüência semi quantitativa do consumo de alimentos do grupo dos laticínios UISHL. Outubro de 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

leite iogurte queijo manteiga

Alimentos

Frqü

ênci

a de

con

sum

o diáriosemanalquinzenalmensalsemestralanualnunca

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0

P reva lên c ia

N íve l S ér ico < 1 ,0 5u m ol/l

N íve l S ér ico > ou =1 ,0 5 u m ol/l

Pon

to d

e co

rte

*Trabalho financiado pelo Ministério da Saúde/FUNASA 1 - Instituto de Nutrição / Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2 - COPPE/UFRJ; 3 – Voluntárias IN/UFRJ. 4Voluntária, Universidade Gama Filho. * Inidade Integrada de Saúde Hamilton Land

A análise do grupo das carnes, que inclui ovo, (figura 5) mostrou que o consumo diário de carne de frango foi superior ao das outras (69%), seguida pela carne bovina (20,7%) e pelo ovo (27,6%). No grupo das leguminosas e das massas (figura 6), todos os pacientes referiram consumir diariamente arroz e feijão, destacando-se um consumo semanal elevado de batata e de macarrão. Na freqüência de consumo de açúcares e de frituras, observou-se o consumo diário elevado de açúcar refinado (76%) e de refrigerantes, com 55% dos pacientes relatando

consumir, pelo menos uma vez por semana, um destes itens. Já entre as frituras, 72% dos pacientes consumiam alimentos ou preparações fritas, no período de uma semana (figura 7). Com relação às frutas e vegetais (figura 8), registrou-se um baixo consumo diário destes alimentos entre os pacientes. Analisando este grupo como uma importante fonte alimentar para a vitamina A, através da avaliação detalhada dos questionários, verifica-se que, entre as frutas, as mais consumidas são banana, maçã e laranja e, entre os vegetais, alface e tomate.

Figura 5 – Freqüência semi quantitativa de consumo de alimentos do grupo das Carnes UISHL. Outubro de 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

carne deboi

carne deporco

frango fígado lingüiça peixe ovo

Alimentos

Freq

üênc

ia d

e co

nsum

o

diáriosemanalquinzenalmensalsemestralanualnunca


7

Figura 6 – Freqüência semi quantitativa de consumo de alimentos do grupo de leguminosas e das massas. UISHL. Outubro de 2000.

Figura 7 – Freqüência semi quantitativa de consumo de alimentos do grupo dos açúcares e gorduras. UISHL. Outubro de 2000.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

feijão arroz batata farinha macarrão pão biscoito

Alimentos

Freq

üênc

ia d

e co

nsum

o


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

frutas vegetaisAlimentos

Frqü

ênci

a de

con

sum

o



8

Figura 8 – Freqüência semi quantitativa de consumo de alimentos do grupo das frutas e vegetais. Outubro de 2000.

Discussão

As condições sócio-econômicas estão intimamente relacionadas com a incidência de tuberculose (OPAS, 1983; Rouquayrol, 1993; Young et al, 1998). Sua incidência constitui um sério problema de saúde pública em nosso meio. Dos países que notificam a tuberculose aos órgãos internacionais, o Brasil ocupa o quarto lugar, com cerca de 90.000 novos casos notificados em 1997. Acredita-se, entretanto, que este número represente menos de 70% do número de casos esperados (Ministério da Saúde 1999).

Na população em questão, algumas características referentes às condições básicas de saneamento merecem ser comentadas. Com relação à luz elétrica, a freqüência de ligações irregulares em comunidades carentes é muito grande, o que pode ser comprovado através das visitas domiciliares realizadas pelos agentes de saúde da comunidade. Da mesma forma, quando comparados os questionários preenchidos com o relato dos agentes de saúde, foi possível observar diferenças importantes entre o relato dos pacientes nas entrevistas e o que os agentes de saúde observaram nas suas visitas, o que sugere a

possibilidade de viés de informação por parte dos pacientes.

É importante ressaltar que, para a elaboração das perguntas do questionário sócio-demográfico, optou-se por utilizar perguntas já validadas em estudos anteriores (Faerstein et al, 1999) e realizar o treinamento específico dos entrevistadores que participaram da coleta de dados, na tentativa de minimizar as possibilidades de viés no estudo. Uma possibilidade para contornar este viés nos próximos trabalhos seria registrar os dados das características dos domicílios durante as visitas dos agentes de saúde da comunidade, uma vez que é fácil a relação dos pacientes com esta equipe de trabalho.

Quando avaliadas a média encontrada para o número de cômodos que servem como dormitório (1,9) e a média de pessoas por domicílio (3,7), observam-se resultados semelhantes aos dados fornecidos pelo IPLANRIO (IPLANRIO, 1998).

O baixo nível de escolaridade, o tipo de ocupação e o subemprego dos pacientes avaliados reforçam a associação entre as condições sócio-demográficas e o aumento da incidência de tuberculose no nosso país (OPAS, 1983).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

açúca r ba las /doces re fr ige ran te fr itu ras m arga rina

A lim en tos

Freq

üênc

ia d

e co

nsum

o

d iá rio

sem ana l

qu inzena l

m ensa l

sem es tra l

anua l

nunca


9

Comparando-se os questionários do estudo com o registro nos prontuários da equipe médica, pode-se verificar outra importante possibilidade de viés de informação no que se refere à análise dos registros de consumo de bebidas alcoólicas e do hábito de fumar,

Com relação ao estado nutricional, as diferenças encontradas nas médias de peso, de altura e de índice de massa corporal, entre homens e mulheres, é semelhante ao padrão brasileiro, como demonstrado na Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, em 1989 (Coitinho e col, 1991). Como era de se esperar, a prevalência de baixo peso foi elevada em ambos os sexos, sendo um pouco maior entre as mulheres. A prevalência de sobrepeso encontrada não deve ser encarada como uma possível modificação no perfil dos pacientes com tuberculose, uma vez que, por se tratar de uma amostra pequena (40 pacientes), o número com sobrepeso não é relevante.

Existe considerável evidência de que a incidência de tuberculose está fortemente associada com a desnutrição primária (Dayle, 1973; Corman, 1993; Macallan et al, 1998). Estudos epidemiológicos demonstraram que esse coeficiente é maior entre indivíduos com peso abaixo dos limites de normalidade, e está associado ao baixo consumo dietético de calorias, de proteínas de origem animal e de outros nutrientes (Mainali & McMurray, 1998; Macallan, 1999). Desta forma, os resultados encontrados fortalecem a importância da avaliação nutricional dos pacientes com tuberculose e justificam a intervenção nutricional principalmente nos casos de baixo peso.

Com relação à vitamina A, até o momento são poucos os trabalhos associando os níveis séricos desta vitamina com tuberculose (Rwangabwoba et al, 1998). Entretanto, sabe-se que nenhuma outra deficiência nutricional apresenta maior sinergismo com doença infecciosa do que a carência de vitamina A (Arroyave et al, 1979, Underwood, 1994). Esta condição nutricional confere uma maior suscetibilidade às infecções do epitélio muco-secretor e, portanto, às doenças respiratórias. Por outro lado, certas infecções parecem favorecer o desenvolvimento de deficiência clínica de vitamina A, decorrente da diminuição dos níveis de retinol circulante por mecanismo de seqüestro desta vitamina. É conhecido o efeito adverso da hipovitaminose A no sistema imunológico (Sommer, 1995). Seu principal impacto se dá na resposta inflamatória do organismo, aumentando a suscetibilidade às infecções bacterianas.

Na amostra avaliada, foi encontrada uma prevalência de 17,8% de pacientes com níveis séricos

de vitamina A abaixo do ponto de corte. Algumas dificuldades encontradas durante a coleta de dados, contribuíram para um tamanho amostral insuficiente para avaliar o papel da vitamina A como um possível fator de risco para a tuberculose. Entretanto, estes resultados corroboram com a necessidade de realização de novos estudos na comunidade em questão.

Uma das vantagens da análise de alimentos ou de grupos de alimentos, quando comparada à análise dos nutrientes (Sichieri, 1998), é a possibilidade de ser mais fácil propor modificações de consumo. Na análise dos resultados encontrados por grupos de alimentos, observou-se um consumo baixo daqueles de origem animal, principalmente no grupo das carnes, que pode ser justificado pelo seu custo elevado. Neste grupo, cerca de 82% da população referiu consumir ovos pelo menos uma vez por semana. O consumo de leite foi elevado (70% de consumo diário), o que era esperado, uma vez que a utilização deste alimento no tratamento da tuberculose já faz parte da cultura de nossa população, além de ser uma das bebidas oferecidas no Posto de Saúde, associada à medicação antituberculosa. A adequação do consumo de arroz e feijão (100% de consumo diário) é um fator importante que deve ser destacado nos resultados, uma vez que esta combinação contribui para a oferta de proteína de alto valor biológico. Quanto ao grupo das massas, foi observado um consumo diário e semanal elevado, principalmente farinha (35% de consumo diário), macarrão (76% de consumo semanal) e batata (83% de consumo semanal); ressalta-se que estes alimentos são de baixo custo, quando comparados às fontes protéicas. No caso das frutas e dos vegetais, a freqüência de consumo diário destes alimentos entre os pacientes foi muito baixa, sendo de 41% e 38%, respectivamente.

Padrão semelhante aos resultados aqui encontrados foi descrito por Sichieri (1998) na Pesquisa sobre Saúde e Nutrição realizada em uma amostra probabilística do Município do Rio de Janeiro. Neste estudo, a autora observou que, na classe de renda per capita inferior a R$ 600,00, o consumo de arroz, feijão e ovos foi maior, enquanto que o consumo diário de leite, de frutas e de vegetais era maior na classe de renda per capita acima de R$ 600,00. Conclusão

Com base nos resultados encontrados, foi

possível observar uma elevada prevalência de baixo


10

peso e a inadequação do consumo alimentar, com redução dos níveis séricos de retinol, associada a uma prevalência de 17,8% de hipovitaminose A entre pacientes com tuberculose estudados pelo Programa de Intervenção Nutricional, inserido no Programa de Controle da Tuberculose da UISHL.

Estes achados sugerem a importância de intervenção nutricional entre pacientes com tuberculose, evitando um agravo maior do estado nutricional e, conseqüentemente, da própria doença. Representa fator essencial para o sucesso e para o aprimoramento do tratamento, concorrendo, assim, para a prevenção da doença na comunidade.

Recomenda-se a continuidade deste estudo para que seja possível avaliar detalhadamente a associação entre a tuberculose e outros fatores nutricionais, a exemplo do que se demonstrou com a vitamina A, que tem importante papel no desempenho do sistema imunológico. Referências bibliográficas 1. Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro 1995/97. Rio

de Janeiro: IPLANRIO; 1998. 2. Araújo CRC, Flores H. Improved spectrophotometric vitamin

A assay. Clin Chem 1978; 24(2):386. 3. Arroyave G, Calcano M. Descenso de los niveles sericos de

retinol y su proteina de enlace (RBP) durante las infecciones. Arch Latinoam Nutr 1979; 29(2):233-60.

4. Coutinho DC, Leão MM, Recine E, Sichieri R. Condições

nutricionais da população brasileira: adultos e idosos. Brasília: Ministério da Saúde/Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição; 1991.

5. Corman LC. Nutrição clínica. Clínicas Médicas da América

do Norte. 1993; 4. 6. Dayle JM, Copeland EM, Guinn E, et al. Relationship of

protein nutrition to growth and host immunocompetence. Surg Forum 1976; 27:113.

7. Faerstein E, Lopes CS, Valente K. Solé Plá MA, Ferreira

MB. Pré-testes de um questionário multidimensional autopreenchível: a experiência do estudo pró-saúde. UERJ. Physis 1999; 9(2):117-30.

8. Macallan DC, McNurlan MA, Kurpard AV, et al. Whole

body protein metabolism in human pulmonary tuberculosis and undernutrition:evidence for anabolic block in tuberculosis. Clin Sci (Colch) 1998 Mar; 94(3):321-31.

9. Macallan DC. Malnutrition in tuberculosis. Diagn Microbiol

Infect Dis 1999 Jun; 34(2):153-7.

10. Mainali E, McMurray DN. Protein deficiency induces alterations in the distribution of T-cell subsets in experimental pulmonary tuberculosis. Infect Immun 1998 Mar; 66(3):927-31.

11. Organização Panamericana de Saúde. Controle das doenças

transmissíveis no homem. 1983; 420p. (Publ. Cient. 442). 12. Plano Nacional de Controle da Tuberculose / Fundação

Nacional de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 1999. 184p.

13. Programa de Apoio à Nutrição. Versão 2.5. Centro de

Informática em Saúde Pública da Escola Paulista de Medicina. São Paulo: 1993.

14. Rouquayrol MZ. Epidemiologia e saúde. 4ª ed. Rio de

Janeiro: MEDSI; 1993. 15. Rwangabwoba JM, Fischman H, Semaba RD. Serum

vitamin A levels during tuberculosis and human imunodeficiency virus infection. Int J Tuberc lung Dis 1998 Sep;2(9):771-3.

16. Shils ME, Young VR. Modern nutrition in health and

disease. 6ª ed. Philadelphia: LEA & FEBIGER; 1988. 17. Sichieri R. Epidemiologia da obseidade. Rio de Janeiro:

UERJ; 1998. 18. Sommer A. Vitamin A deficiency and its consequences: a

field guide to detection and control – epidemiology. 3 nd ed. Geneva: World Health Organization; 1995.

19. Underwood BA. Estrategias a largo plazo para el controle de

las deficiencias de micronutrientes. Vitamin A field support project (VITAL). Arlington, Virginia: USAID; 1994. Informe IN-14:70-76.

20. Young RC Jr, Rachal RE, Bailey SB, et al. Strategies for

supression, containment and eradication of resurgent tuberculosis. J Health Care Poor Underserved 1997 Nov; 8(4):424-36.

21. World Health Organization . The Use and interpretation of

antropometry physical status: the use and interpretation of antropometry: report of a WHO expert committee. Geneva: World Health Organization; 1995 (WHO Technical Report Series, No. 854 ).

22. World Health Organization. Indicators for assessing Vitamin

A deficiency and their application in monitoring and avaluating intervention programmes. Geneva: WHO; 1996. (Micronutrien Series, WHO/NUT, 10)

_________________________________________________________________________________________________________________ Centro de Referência Professor Hélio Fraga – FUNASA; Faculdades de Ciências Médicas / Universidade de Pouso Alegre

TUBERCULOSE NA CRIANÇA Sonia Natal 1

Resumo

A medida mais eficaz para a prevenção da tuberculose, tanto no adulto quanto na criança, é a busca sistemática de casos. Entre as crianças, os grupos de maior risco são os contatos de casos de tuberculose pulmonar positiva e as que vivem em precárias condições sócio-econômicas. É sabida a dificuldade para diagnosticar tuberculose em crianças, devido, entre outros fatores, à pouca expressão dos sintomas iniciais e à limitação dos métodos utilizados para a confirmação bacteriológica. Na prática, o diagnóstico baseia-se na identificação da fonte contagiante, nos dados clínicos, na presença de imagem radiológica e no resultado do teste tuberculínico. O diagnóstico clínico, na criança, não é esclarecedor; a baciloscopia é difícil nas crianças menores de 10 anos e os métodos sorológicos, ELISA, e a detecção do DNA, PCR, também não corresponderam à expectativa. O tratamento da tuberculose é bem tolerado pelas crianças e, como métodos de prevenção, a vacina BCG e a quimioprofilaxia são os indicados.

Palavras chave: tuberculose na criança, contato de tuberculose, diagnóstico da tuberculose, tuberculose tratamento

Summary:

The most effective measure for the tuberculosis prevention in the child, it is the systematic search of cases smear-positive tuberculosis. The highers group risk of tuberculosis in children are the contacts of positive lung tuberculosis and the ones that live in precarious socioeconomic conditions. The diagnosis of childhood tuberculosis is often uncertain, there are a continuing inability to confirm the diagnosis of tuberculosis in many children. The clinical diagnosis, in the child, is not helpfull; the baciloscopia is difficult in the 10 year-old smaller children and the methods sorológicos, ELISA, and the detection of DNA, PCR, didn't also correspond the expectation. The tuberculin skin test and to find the source case remains very important for tuberculosis diagnosis in children. The treatment of the tuberculosis is well tolerated by the children and as prevention methods the vaccine BCG and the chemoprophylaxis are the suitable ones.

Key words: pediatrics tuberculosis, tuberculosis contact, tuberculosis diagnosis, tuberculosis treatment

Boletim de Pneumologia Sanitária Vol.8, Nº 2 – jul/dez – 2000 _________________________________________________________________________________________________________________

Como reduzir a tuberculose na criança O número de casos de tuberculose na criança,

principalmente em menores de 5 anos, está diretamente relacionado com a prevalência de tuberculose do adulto. Por conseqüência, se o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) não diagnosticar e tratar precocemente a tuberculose do adulto, não se reduzirá a tuberculose da criança.

A medida mais eficaz para a prevenção da tuberculose, tanto no adulto quanto na criança, é a busca sistemática de casos, uma ação capaz de realizar um diagnóstico oportuno e, assim, reduzir a disseminação de bacilos na comunidade.

Quadro 1 – Busca de casos de tuberculose e os exames a

serem realizados Quem Buscar? Exames

Contatos de doentes com tuberculose Baciloscopia Pessoa soro-reativa para HIV Teste tuberculínico Indivíduos com sintoma respiratório há mais de 30 dias

Radiografia do tórax

Pessoas que vivem em instituições Trabalhador de saúde

Quadro 2. Condutas recomendadas, segundo os

resultados dos exames. Resultado dos exames Conduta

1. Rx tórax sem alteração Aplicar vacina BCG-ID em menor de 15 anos não vacinado

PPD não-reator Risco de TB* – aplicar vacina BCG

Sem escarro e/ou BAAR negativo Orientar sobre aparecimento de SR

2. Rx tórax sem alteração Quimioprofilaxia**: Menor 15 anos não vacinado com BCG

PPD reator Pessoa HIV positiva*** Sem escarro e/ou BAAR negativo Grupo de risco para Tb**** 3. Rx tórax com alteração Contato de Tb: Diagnóstico de

probabilidade: Quimioterapia PPD reator Não contato de TB*****:

Esclarecer diagnóstico Sem escarro e/ou BAAR negativo 4. Rx tórax com alteração Esclarecer o diagnóstico PPD não-reator Sem escarro e/ou BAAR negativo 5. Rx tórax com alteração Quimioterapia PPD reator ou não-reator BAAR positivo

*Risco de Tb: trabalhador de saúde, albergados, asilados. Fazer a sorologia para HIV antes da vacina

** Avaliar o custo-benefício: idade, uso de álcool, uso de drogas hepatotóxicas, adesão ao tratamento

*** Reator forte para HIV positivo, para fins de quimioprofilaxia, considerar 5 mm ou mais

**** Diabéticos, uso de drogas e/ou doenças imunossupressoras

***** Avaliar tuberculose passada e possibilidade de ser residual

No quadro 1, estão relacionados os grupos prioritários para a busca e os exames que deverão ser realizados para descobrir os casos novos e tratá-los e para identificar as pessoas com maior risco de adoecimento, para as quais estão indicadas a quimioprofilaxia ou a vacina BCG.

De acordo com os exames utilizados para o diagnóstico, estabelecem-se combinações de resultados que geram condutas como os apresentados no quadro 2.

Entre as crianças, os grupos de maior risco são os contatos de casos de tuberculose pulmonar positiva e as que vivem em precárias condições sócio-econômicas. Há outros importantes grupos de risco que estão apresentados no Quadro 3.

Quadro 3 - Condições que incluem as crianças nos

grupos de risco

Contato atual ou anterior de um caso de tuberculose Portadora de condições imunossupressivas Morar com pessoas infectadas pelo vírus da HIV Precária situação sócio- econômica Indigentes e/ou sem teto Usuário de drogas ilícitas Internada em orfanatos Internada em instituições para menores infratores

STAMOS1, 1995

Diagnóstico

É sabida a dificuldade para diagnosticar tuberculose em crianças, devido, entre outros fatores, à pouca expressão dos sintomas iniciais e à limitação dos métodos utilizados para a confirmação bacteriológica.

Na prática, o diagnóstico baseia-se na identificação da fonte contagiante, nos dados clínicos, na presença de imagem radiológica e no resultado do teste tuberculínico. Apesar de o quadro clínico quase sempre não ser esclarecedor e a radiologia do tórax frequentemente não apresentar imagens características de tuberculose como ocorre no adulto - infiltrados com cavitação nos l/3 superiores - na criança, a reunião desses elementos com a história de contato recente ou atual e o resultado do teste tuberculínico, forma um conjunto de dados que permitem chegar a um diagnóstico com aceitável grau de certeza. (Quadro 4)


Quadro 4. Bases do diagnóstico da tuberculose na criança

Presença de lesão radiológica - mais comum é o alargamento do hilo e/ou adenopatias mediastinais. Teste tuberculínico reator forte. Contato com adulto com tuberculose.

Destes elementos deve-se destacar o teste tuberculínico, que é um poderoso auxiliar, não só para o diagnóstico como também para a indicação da quimioprofilaxia e da vacinação BCG. Este teste é ainda o único meio para detectar a infecção por tuberculose em assintomáticos. Entretanto, sua baixa sensibilidade e especificidade limitam seu uso para determinar os indivíduos de maior risco de adoecimento. Pode verificar-se anergia à tuberculina por causas como a desnutrição, a infecção pelo HIV e outras condições de imunodeficiência.

No Brasil, emprega-se a tuberculina PPD Rt23 e os resultados do teste são classificados em três categorias: não reatores, reatores fracos e reatores fortes, com os respectivos pontos de cortes: menor que 4 mm, menor que 9 mm e 10 mm e mais. A interpretação dos resultados varia de acordo com a presença de cicatriz vacinal pelo BCG e com o tempo decorrido da vacinação, além da presença ou ausência de infecção pelo HIV, como apresentado no quadro 5.

Quadro 5. Resultado e interpretação do teste tuberculínico.

Não-reator - 0 a 4 mm: não infectado ou imunodeprimido Reator fraco - 5 a 9 mm: infecção por micobactéria atípica no HIV negativo Reator forte - maior de 5 mm: infecção por M. tuberculosis no HIV positivo Reator forte - maior de 10 mm: infecção por M. tuberculosis no HIV negativo, não vacinado com BCG ou vacinado há mais de dois anos. Reator forte - maior de 15 mm: infecção por M. tuberculosis no HIV negativo, vacinado com BCG há menos de dois anos.

Como citado acima, o diagnóstico clínico não

ajuda muito na criança. Esta pode apresentar febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comuns: irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Podem ocorrer sibilos quando a adenopatia mediastinal comprime um brônquio, possibilitando inclusive uma atelectasia do segmento adjacente ao brônquio. Também é importante pensar-se em tuberculose em casos de

pneumonia que não apresentam melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

A baciloscopia do escarro, que é um método simples e eficaz para o diagnóstico da tuberculose do adulto, na criança tem baixo rendimento, tanto pela dificuldade que esta tem de produzir material adequado para exame, como pela reduzida população bacteriana que, em geral, apresenta. O lavado gástrico como método alternativo para coleta de material é de baixa sensibilidade e tem o inconveniente de exigir a internação da criança.

Os testes sorológicos propostos, como ELISA, foram desapontadores para o diagnóstico da tuberculose na criança2 . A detecção do DNA em escarro de adultos com tuberculose pulmonar, utilizando-se o PCR, apresentou especificidade de 100,0% e sensibilidade de 90,0%, em condições experimentais. Entretanto, outras pesquisas mostraram que ambas, a sensibilidade e a especificidade, variavam entre os laboratórios que realizavam o estudo. No trabalho de SCHLUGER 3, 1994, o PCR apresentou sensibilidade de 100,0% e especificidade de apenas 70,0%; o PCR foi positivo tanto em pessoas com tratamento anterior para tuberculose quanto naquelas infectadas assintomáticas. De acordo com esses estudos, o PCR, quando negativo, seria útil para o diagnóstico, pois afastaria a possibilidade de tuberculose, mas, se positivo, poderia indicar tuberculose passada, vacina BCG e/ou infecção. Tratamento O tratamento da tuberculose na criança, utilizando-se o esquema de curta duração, 2RHZ/4RH, é bem tolerado, havendo poucos registros sobre intolerância às drogas. No quadro 6, estão apresentadas as situações em que a criança deve ser tratada. O maior problema para o controle do tratamento da tuberculose na criança está nas fontes de contágio que poderão ser adultos eliminadores de bacilos resistentes - uma condição decorrente da irregularidade do tratamento - que desenvolverão na criança tuberculose com resistência primária. Já a resistência adquirida está ligada ao uso inadequado das drogas, situação que depende diretamente do adulto responsável pelo menor. Portanto crianças com tuberculose que têm como responsáveis pessoas com problemas como desemprego, uso de álcool ou drogas ilícitas, e/ou com história de abandono de tratamento,


condições sócio-econômicas precárias, devem receber tratamento supervisionado, pelo menos três vezes por semana para garantir a cura da doença e evitar seqüelas pulmonares. Efeitos adversos das drogas: Isoniazida: o mais grave efeito tóxico é a hepatite que é rara na criança, apesar de haver registro freqüente de elevação das enzimas hepáticas; a neurite periférica, também rara, pode incidir em crianças com grave desnutrição, o que leva a utilizar-se a piridoxina. A forma em suspensão, deste produto, pode dar diarréia. Neste caso, deve-se administrar comprimidos. Rifampicina: o mais comum efeito adverso é sintomatologia gastrointestinal; outros efeitos como erupção cutânea, hepatite, colestase, são raros. Ë

importante informar ao responsável que a urina, a saliva e as lágrimas poderão apresentar cor alaranjada, pois os metabólitos da rifampicina são excretados pelos fluidos corporais. Pirazinamida: provoca poucos efeitos adversos na criança. Contudo, elas podem apresentar sintomas gastrointestinais, disfunção hepática e "rash" cutâneo. Etambutol: deve-se evitar o uso desta droga em crianças menores de 6 anos devido ao risco de neurite retrobulbar, com sintomas de alteração das cores e visão borrada. No caso de ser indispensável, deve-se utilizá-la em doses menores - 15 mg/kg/dia. Estreptomicina: o maior inconveniente é a via de administração, que é intramuscular. O efeito adverso mais grave é a otite, com presença de zumbidos e de vertigem.

Quadro 6 – Quando tratar a criança

Exames Conduta Tb confirmada

Sintomático Respiratório BAAR (+) e/ou cultura positiva Rx de tórax com lesão PPD reator forte

Tratar

Tb provável Contato de tuberculose BAAR (-) Rx com lesão PPD reator forte*

Tratar

Esclarecer diagnóstico Sem história de contato com Tb BAAR (-) Rx com lesão PPD reator forte ou não

Teste terapêutico com antibiótico inespecífico, se não responder teste terapêutico com tratamento específico para Tb.

* Paciente HIV (+) pode ter o PPD não-reator O ideal seria sempre tentar esclarecer o diagnóstico, o que nem sempre é possível por falta de recursos técnicos e/ou pela necessidade de uma intervenção imediata para evitar o agravamento do quadro clínico da criança. A melhor conduta, no caso desta impossibilidade, é fazer teste terapêutico com antibiótico de largo espectro, por 14 dias; se houver melhora clínica e radiológica importante, afasta-se o diagnóstico de tuberculose; caso contrário, indicar e avaliar a prova terapêutica para tuberculose, especialmente em pacientes usuários de álcool e/ou drogas ilícitas, condições sócio-econômicas muito precárias, HIV positivo, diabético, uso de corticóide prolongado, menor de 5 anos.

Prevenção O principal meio de prevenção é a busca de casos de tuberculose e o tratamento adequado dos casos descobertos, pois tanto a vacina quanto a quimioprofilaxia não protegem totalmente do adoecimento. Vacina BCG: é de grande importância para reduzir as formas graves da tuberculose na criança. A análise de 26 estudos prospectivos, caso-controle de vacina com BCG intradérmica, por COLDITZ 4, 1994, mostrou que a vacinação reduziria o risco de adoecer em 50,0% para a tuberculose todas as formas. Entretanto, a proteção da vacina BCG contra as


formas graves, meningo-encefalite, miliar e mortes por tuberculose, já está bem estabelecida, reduzindo-as mesmo nas regiões onde a prevalência da tuberculose bacilífera se mantém alta. A vacina BCG está recomendada nos recém-nascidos, mesmo filhos de mães HIV +, desde que a criança não apresente sinais de imunodeficiência. Deve-se revacinar na idade escolar. Quimioprofilaxia: a isoniazida deve ser considerada para as crianças menores de 5 anos, reatores fortes ao teste tuberculínico, contato de doente com tuberculose. Em maiores de 5 anos, deve-se verificar o risco e o benefício da quimioprofilaxia, considerando-se a condição de crianças pertencentes ao grupo de risco, como exposto no quadro 2.

Referência bibliográfica

1. Colditz G, Brewer T, Berkey C, Wilson M, Burdick E, et al. Efficacy of BCG vaccine in prevention of tuberculosis: meta-analysis of the published literature. JAMA 1994; 271: 698-702.

2. Daniel T, Debane S. The serodiagnoses of tuberculosis and other mycobacterial diseases by enzyme-linked immunosorbbent assay. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1137-51.

3. Schluger N, Kinney D, Harkin T, Rom W. Clinical utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of infections due to mycobacterium tuberculosis. Chest 1994; 105: 1116-1121.

4. Stamos JK, Rowley AH. Pediatric tuberculosis: na update. Curr Probl Pediatr 1995; 25(4): 131-136.

________________________________________________________________________________________________________________________________ 1- Serviço de Pneumologia do Hospital Municipal Cardoso Fontes-RJ e Setor de Pneumologia do HCFF-UFRJ. 2- Serviço de Dermatologia do Hospital Municipal Cardoso Fontes –RJ. 3- Serviço de Pneumologia do Hospital Municipal Cardoso Fontes-RJ. 4-Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Municipal Cardoso Fontes,RJ.

UM CASO FÁCIL: UM DIAGNÓSTICO RÁPIDO

Rogério de M. Bártholo1, Ryssia A. Florião2, Lilian Pinto de A. Oliveira3 e Maria da Glória P. de Moraes4

Resumo Os autores relatam um caso de paracoccidioidomicose (PCM) com comprometimento pulmonar, ganglionar e de mucosas. O diagnóstico foi feito rapidamente pela detecção do parasita na secreção aspirada, por agulha, de um gânglio submandibular. Palavras chave: paracoccidioidomicose, pulmões, gânglios linfáticos Summary The authors relate a case of paracoccidioidomycosis (PCM) involving the lungs,mucosal surfaces and lymphatic nodes. The fungus was detected in secretions which were aspirated by needle from submandibular adenopathy. Key words: paracoccidioidomycosis, lungs, lymphatic nodes.

Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 8, Nº 2 – jul/dez – 2000 _________________________________________________________________________________________________________________

Apresentação do caso

MPS, 39 anos, natural do Espírito Santo, solteiro, lavrador até há 1 ano, quando passou a trabalhar como pedreiro. Reside em Vargem Grande, Rio de Janeiro.

Queixa principal: “caroço no pescoço”.

História da doença atual: Refere início do quadro há 2 meses, com aparecimento de adenomegalias cervicais, concomitante a ulceração da mucosa oral. Logo após, surgiu astenia intensa e observou aumento do volume dos gânglios com comprometimento das cadeias submandibulares e submentonianas. Procurou atendimento médico, que resultou na prescrição de ampicilina, que usou sem melhora. Refere perda ponderal de 5 kg em 2 meses. Há 10 dias notou tosse com expectoração clara. Voltou a procurar o médico, que solicitou Raios X do tórax. Alterações reveladas neste exame, determinaram o encaminhamento do caso ao Serviço de Pneumologia do Hospital Cardoso Fontes. Tabagista desde os 17 anos. Carga tabágica 22 maços ano. Etilista moderado. O paciente trazia resultados negativos para BAAR, em três amostras de escarro pesquisadas.

Exame físico: Lúcido, mucosas levemente hipocoradas, hidratado. Adenomegalias nas cadeias cervicais anteriores, submandibulares e submentonianas. Nesta última, gânglios volumosos de consistência amolecida, com tendência à fistulização. (Fig.1) Presença de lesão ulcerosa comprometendo as mucosas labial e gengival, evidenciando em sua superfície fino pontilhado hemorrágico. (Fig.2) Eupneico, pulmões limpos. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas. Sem cianose ou sudorese. Abdome flácido, peristalse presente. Sem hepato ou esplenomegalia. Não apresentava edemas nem anormalidades neurológicas.

Linfoadenomegalias em região submentoniana. Gânglios amolecidos com tendência à fistulização

Aspécto da lesão em gengiva e lábio mostrando erosão com pontilhado hemorrágico caracterizando a estomatite moriforme.


Raios X do tórax: Infiltrado intersticial bilateral predominando no terço médio e poupando ápices e bases (Figs. 3 e 4).

Raio X de tórax em PA e perfil evidenciando imagens pulmonares intersticiais em ambos os pulmões predominando no terço médio, poupando ápices e bases.

Exames laboratoriais: Hemograma completo: Leucócitos 11,6 mil/mm3; Hemácias 3,7 milhões/mm3; Hemoglobina 11,0 g/mm3; Hematócrito 33%; VHS 90 mm/1ªhora; Basófilos 0%; Eosinófilos 12%; Mielócitos 0%; Metamielócitos 0%; Bastões 3%; Neutrófilos 72%; Linfócitos 7%; Monócitos 6%; Uréia 26mg/dl; Creatinina 0.7mg/dl; Glicose 75 mg/dl; Potássio 4.2 mEq/l; Sódio 139 mEq/l. Secreção aspirada por agulha do gânglio submandibular: material corado por HE, mostrando células inflamatórias agrupadas e formas fúngicas leveduriformes, evidenciando brotamento característico de Paracoccidioides brasiliensis (Figs.5 e 6).

Material de PAAF de linfonodo submandibular, corado pelo método de Hematoxilina x Eosina, mostrando células inflamatórias agrupadas, e formas fungicas leveduriformes (seta) (obj. 40x0.65).


Microfotografia em mostrando com aproximação elementos leveduriformes com brotamentos caracterizando o P.brasiliensis (obj.100x1.25) Discussão

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença granulomatosa sistêmica causada pelo P. brasiliensis. A contaminação se dá por via inalatória, com a penetração do fungo nos pulmões, podendo seguir-se disseminação linfo-hematogênica. Com a propagação da doença, os órgãos mais freqüentemente acometidos são as membranas mucosas, os gânglios linfáticos, a pele e as adrenais. Não há contaminação de pessoa para pessoa.

O P. brasiliensis é um fungo termo-dimórfico, isto é, toma forma de levedura a 37º C e, de micélio, à temperatura ambiente(1) . As alterações morfológicas que ocorrem durante esta conversão foram bem estudadas por Carbonell(2). O traço mais característico da forma em levedura é a sua aparência em “roda de leme”, isto é, a presença de múltiplas células-mãe em brotamento, circundadas por várias células–filha periféricas, de grande importância para o diagnóstico da doença(3) .

A idéia prevalente é de que o habitat deste fungo não são nem o homem nem os animais que o circundam, com raras evidências apontando para o solo de áreas endêmicas(4). Albornoz, na Venezuela, isolou o P. brasiliensis do solo, o que pareceu reforçar a teoria de que seres humanos são infectados por inalação e que a localização primária da doença é o pulmão. O solo da área onde houve o isolamento tinha pH tendendo para ácido, portanto, indicando ser rico em componentes orgânicos(5). Negroni, em 1966, isolou este fungo do solo da Argentina(6).

Naiff et al, no Pará, isolaram P.brasiliensis de baços, fígados e pulmões de uma série de tatus saudáveis. Este animal pode trazer uma pista para a presença do fungo em lugares naturais(7, 8).

Vergara et al, em 1998, publicaram um estudo em Ibiá, Minas Gerais, Brasil, região onde o P.brasiliensis, recentemente, tinha sido isolado do solo. Capturaram 21 tatus da região e, em um destes, detectaram um granuloma pulmonar contendo P.brasiliensis. Este achado estabelece uma ligação entre as duas espécies e sugere que infecções fúngicas em seres humanos e tatus ocorrem no mesmo microambiente de agricultura e florestas que eles compartilham(9). No mesmo ano e no mesmo local, o isolamento do P.brasiliensis do solo de uma plantação de café, sugere que este é um de seus habitats e reforça a hipótese de aquisição de paracoccidioidomicose a partir de atividades agrícolas nessas áreas(10).

Bagagli et al confirmaram que o tatu é um reservatório natural do P.brasiliensis e um hospedeiro silvestre do fungo(11).

A paracoccidioidomicose é a micose sistêmica mais freqüentemente diagnosticada na América Latina. Uma característica marcante da paracoccidioidomicose é a sua distribuição geográfica, sendo restrita à América Latina, do México [23º N] à Argentina [34º S]; porém a doença não ocorre, em todos os países, dentro destes limites. O Brasil é o país onde a maioria dos casos foi relatada, seguido por Colombia, Venezuela, Argentina, Peru e Equador(4). Jankey et al, em 1986, publicaram um caso em Trinidad que foi diagnosticado e tratado como Sarcoidose e só à necropsia se revelou tratar-se de paracoccidioidomicose(12). Além deste caso, esta micose só tem


sido relatada, raramente, nas ilhas do Caribe. Não há referência da doença na Guiana, Guiana Francesa, Suriname, Chile e Nicarágua.

Em países onde a doença é endêmica, os casos não são distribuídos homogeneamente em todo o território, mas tendem a se concentrar em torno de florestas úmidas, subtropicais ou tropicais. As condições predominantes em locais com alta endemicidade são temperaturas discretas (17 a 24º), chuvas adequadas (900 a 1810 mm/ano), florestas abundantes, riqueza de cursos d’agua e de árvores nativas, invernos curtos e verões ensolarados(4).

No Brasil, a doença é mais prevalente nas regiões sudeste, sul e centro-oeste. Alguns casos têm sido relatados fora de áreas endêmicas. Contudo, em tais casos, o paciente visitou ou viveu previamente em um dos países reconhecidamente endêmicos. O longo período decorrido entre a saída da região endêmica e as manifestações da doença foi prolongado, em média, 15,.3 anos(3). Angelov relatou um caso ocorrido na Europa que apresentou a doença 30 anos após seu retorno do Brasil(13).

Os casos descritos em europeus e norte-americanos que desenvolveram a doença algumas décadas após abandonar áreas endêmicas na América Latina, mostram que há infecções por este fungo que podem permanecer dormentes por longos períodos(30).

A PCM só excepcionalmente é observada em crianças (3%) e adultos jovens (10%), sendo diagnosticada com mais frequência entre 30 e 60 anos(14). Teste cutâneo com paracoccioidina em indivíduos saudáveis em áreas endêmicas indica que, se bem que a reatividade seja baixa em crianças e adultos jovens, o contato com P. brasiliensis é importante durante as primeiras décadas da vida. Pereira(15), em Goiânia, realizou um inquérito epidemiológico usando intradermorreação com antígeno polissacarídio de Fava Netto e encontrou positividade de 11,26% no grupo etário de 0 a 10 anos, 16,5% da 2º à 5º década, 36,8% na 6º década e 56,2% em maiores de 60 anos.

A incidência desta micose é maior em homens que em mulheres (relação 13:1), podendo aumentar significativamente esta taxa em países como a Colômbia (até 48:1), Equador e Argentina(16). Contudo, Greer et al, avaliando testes cutâneos para paracoccidioidomicose em indivíduos saudáveis, em uma mesma área, não encontraram diferenças entre homens e mulheres. Os mesmos autores mostraram ainda que também não havia uma incidência maior, com relação ao sexo, entre crianças com doença manifesta (17). A evidência de que a micose ocorre pós-puberdade, predominantemente em homens, levou a conjecturas que consideravam que fatores hormonais, crìticamente, poderiam afetar a sua patogênese (18).

Em 1984, Restrepo et al mostraram que estrogênios inibiam a transformação da forma micelial até a forma de levedura do P. brasiliensis in vitro. É importante notar que a transformação de micélio em levedura ocorre como primeira etapa “in vivo” no estabelecimento da infecção. O sobrenadante após ultracentrifugação de isolados de culturas de espécimes clínicas estudadas, evidenciou uma proteína que se ligava ao esteróide que tem alta afinidade para o 17 Beta estradiol. Os autores sugeriram que esta proteína de ligação poderia representar um receptor de hormônio do fungo que pode também reconhecer estrogênios dos mamíferos. A hipótese seria que a capacidade do estrogênio de diminuir ou retardar a transformação de micélio até levedura no local inicial da infecção poderia contribuir para a marcada resistência das mulheres à doença, e que esta proteína descrita poderia ser o local molecular da ação(18).

Salazar et al, em 1988, mostraram que os conídios produzidos pelo P. brasiliensis são inibidos pelos estrogênios dos mamíferos em sua conversão para a forma de leveduras. No estudo prévio de Restrepo et al tinha sido mostrado que estrogênios igualmente inibem a transição micélio-levedura. Conídios e não fragmentos miceliais são hoje considerados os propágulos infecciosos naturais. Esses achados com conídios suportam a hipótese de que estrogênios afetando as interações iniciais hospedeiro/parasita, por suprimir a conversão da forma parasítica do organismo, são, no mínimo em parte, responsáveis pela maior resistência das mulheres à paracoccidiodomicose(19).

A maioria dos pacientes acometidos são agricultores. Contudo, alguns casos ocorrem em indivíduos que têm contato pouco freqüente com o solo ou com produtos vegetais(20).

A influência racial é difícil de ser avaliada por causa da miscigenação da população. A raça branca parece predominar(20).Valle et al publicaram um caso ocorrido em um indígena da tribo Suruí em Rondônia, enfatizando a raridade da doença na raça indígena(21) .

Estudos de antígenos de histocompatibilidade em pacientes portadores de paracoccidiodomicose têm mostrado correlações diferentes. Restrepo et al demonstraram associação de HLA-A9 e HLA-B13 em pacientes colombianos com a doença(22). Gonzalez et al encontraram a ocorrência de paracoccidioidomicose positivamente


correlacionada à presença de HLA-B13 em pacientes venezuelanos(23). No Brasil, Lacerda et al descreveram a associação de HLA-B 40 com esta micose(24). As discrepâncias poderiam ser explicadas por diferenças étnicas entre as populações. Goldani et al estudaram em 1991, 80 pacientes com PCM e demonstraram ser altamente significativo o aumento na incidência de HLA-B40 e HLA-CW1 na população de pacientes comparada aos controles. O risco relativo de ocorrência de paracoccidioidomicose foi 29,2 e 8,8 respectivamente, entre pacientes com HLA-B40 e HLA-CW1(25).

O exato mecanismo de infecção suscitou muito debate principalmente pela falta de conhecimento no que concerne ao habitat natural do fungo. Hoje há concordância de que a infecção é adquirida por inalação e não por trauma como se acreditara outrora. Assim sendo, a forma micélio ou o conídio produzido por este, devem atuar como propágulos infectantes, a exemplo do que ocorre com outros patógenos fúngicos dimórficos, como o Histoplasma capsulatum, o Coccidioidis immitis, e o Blastomyces dermatitidis (26) .

Num elegante experimento com camundongos BALB infectados por via intranasal com conídios de P.brasiliensis, os animais foram sacrificados em intervalos de até 6 meses e estudados por histopatologia e cultura de órgãos. Logo após a inalação, secções de pulmão mostraram que conídios tinham chegado aos alvéolos. Em 12 horas, conídios estavam se transformando em leveduras, com múltiplos brotamentos, aparecendo por 18 horas. Inicialmente, o infiltrado celular era composto por leucócitos polimorfonucleares. Seis dias mais tarde, linfócitos, plamócitos e macrófagos predominaram. Células gigantes multinucleadas apareceram só após 6 semanas. A taxa de infecção pulmonar determinada pela cultura de órgãos foi alta (82 de 83 camundongos estudados). A infecção experimental foi progressiva como indicado, com o tempo, pelo aumentado número de fungos viáveis. Os resultados do estudo demonstraram que conídios produzidos pela forma de micélio do P.brasiliensis são infectantes, produzindo doença ativa em animais saudáveis. As leveduras crescem no parênquima, produzindo uma doença progressiva que se dissemina para outros órgãos. É provável que esta seja a forma de aquisição da doença pelos seres humanos(26) . Se o hospedeiro é imunocompetente o crescimento fúngico é detido e não ocorre nenhum dano aparente para o paciente. Esta é a forma clínica da Paracocidiodomicose-infecção que se apresenta de maneira subclínica. Nesses pacientes, o foco primário desaparece e o fungo é geralmente destruído, porém as células do hospedeiro retêm uma memória imunológica da infecção. Se, por acaso, ocorre uma alteração no equilíbrio hospedeiro/parasita, por imunossupressão ou outras causas, aí então a infecção progride dando origem à doença(27-

28). Do ponto de vista clínico, a doença se apresenta sob duas formas: a forma juvenil aguda (sub-aguda) e a

forma crônica do adulto. A primeira tem uma evolução mais grave que a última. Em ambas, porém, as funções imunes mediadas por células são anormais e, se não for feito tratamento específico, a mortalidade é alta(3). Quando o paciente é submetido à terapia adequada, o prognóstico é bom mas, geralmente, lesões residuais permanecem como seqüelas. É a forma residual. Se tais lesões albergam fungos viáveis, podem ocorrer recidivas(28-29). A remissão da doença é, em geral, acompanhada de significativa fibrose pulmonar(30).

A doença mais freqüentemente se origina por reinfecção endógena. Também pode ocorrer reinfecção exógena(27-28). Ortega et al estudaram 4 casos de lesões calcificadas em que formas características de P.brasiliensis foram encontradas. É sugerido que esses achados podem representar, patologicamente, o substrato de infecções não aparentes e de formas benignas da doença. Em três desses casos o P.brasiliensis foi encontrado, por acaso, em necrópsia de rotina. O quarto era um caso de Paracoccidioidomicose sob observação por 22 anos, em que as lesões tinham se tornado calcificadas, mas nenhum tratamento específico para a doença foi feito(31).

A PCM é adquirida pela inalação de conídios infectantes da fase saprofitária do P.brasiliensis(32). Nos alvéolos, estes são fagocitados pelos macrófagos alveolares, iniciando-se um processo inflamatório no parênquima pulmonar. Nessa fase, ocorre disseminação hematogênica para outros locais. Se o hospedeiro é normal, todos esses focos começam a regredir com o estabelecimento da imunidade celular, ocorrendo necrose envolvida por fibrose. Estas lesões regridem espontaneamente, tornam-se residuais, podendo albergar fungos viáveis latentes. Eventualmente evoluem para calcificação.

A evolução para PCM-doença se dá em indivíduos com algum grau de deficiência imunológica. Em geral, a PCM se apresenta nas formas infanto-juvenil disseminada (aguda ou sub-aguda) e crônica, que pode ter localização pulmonar ou se apresentar de forma disseminada crônica.


Paracoccidioidomicose-doença:

Forma juvenil aguda ou subaguda: representa 3 a 5% dos casos. Caracteriza-se por um curso mais rápido (semanas ou meses) e por marcante envolvimento do sistema retículo-endotelial (baço, fígado, gânglios e medula óssea). A função imune mediada por célula é gravemente deprimida nesses pacientes, a maioria dos quais é constituída por crianças ou adultos jovens(33-34). A forma disseminada é multiforme, comumente acomete vários órgãos, sendo raro o comprometimento pulmonar(34). Apesar de não haver manifestações clínicas ou radiológicas de comprometimento pulmonar, pode-se isolar o fungo do lavado brônquico, evidenciando a participação do pulmão como porta de entrada, mesmo na ausência de alteração radiológica(35) .

Forma Crônica: representa mais que 90% dos casos, a maioria constituída por homens adultos(3). Em aproximadamente 25% dos casos, o pulmão é o único órgão afetado. Em alguns casos, entretanto, o envolvimento pulmonar pode ser silencioso e, quando o paciente procura assistência médica, a doença já se apresenta disseminada (3).

A paracoccidiodomicose é uma doença que tem tendência à disseminação, sendo pouco freqüentes os quadros pulmonares isolados(36).

A forma disseminada crônica corresponde à maior parte dos pacientes. Nesses casos se constata, mais freqüentemente, o envolvimento de outros órgãos - pele, mucosas das vias aéreas superiores, tubo digestivo e linfonodos - como ocorreu em nosso paciente.

Sintomatologia inespecífica como tosse, expectoração, perda ponderal e anorexia tem sido relatada(3). A febre ocorre raramente e pode ser um sinal de gravidade. Existe, com frequência, uma dissociação clínico-radiológica, com quadro radiológico exuberante e manifestações clínicas muitas vezes discretas(3).

Na forma crônica disseminada, os sintomas são variáveis, correspondendo aos orgãos e aos sistemas envolvidos., Com freqüência, ocorrem lesões nas mucosas orais e nasais, pele, gânglios linfáticos e adrenais. Menos freqüentemente, podem ocorrer envolvimento ocular, destruição óssea, e comprometimento dos sistemas nervoso e vascular(3).

As lesões tegumentares ou cutâneo-mucosas são de grande importância no quadro clínico de PCM. Devem ser ressaltadas as lesões da mucosa orofaríngea, que assumem um aspecto altamente sugestivo da doença. As mais importantes características do comprometimento orofaríngeo são: lesão ulcerosa superficial; aspecto lardáceo, lembrando toucinho; superfície finamente granulosa; pontos sanguíneos mais ou menos numerosos, constituindo um pontilhado hemorrágico peculiar; e infiltração endurecida à palpação(37).

A lesão bucal situa-se mais freqüentemente nas gengivas, podendo causar amolecimento e expulsão dos dentes(37). Pode, porém, ocorrer em qualquer ponto da mucosa buco-faríngea, do lábio à parte posterior da faringe (nas bochechas, no assoalho da boca, no palato, na língua ou na laringe)(38).

Clinicamente as lesões mucosas apresentam erosão com pontilhado hemorrágico característico, denominado estomatite moriforme. Evolutivamente as lesões progridem, tornando-se úlcero-vegetantes, atingindo, por vezes, grande extensão da cavidade bucal, faringe, laringe e fossas nasais(38). É alta a incidência de queilite angular simples inespecífica ou macroqueilite específica com acentuado linfedema. Um sinal quase sempre presente é a sialorréia (37). O comprometimento laríngeo pode determinar disfonia ou afonia por lesão das cordas vocais(37).

Quando a infecção atinge os lábios e a região perioral, pode ocorrer tumefação e aparecimento de lesões úlcero-vegetantes e crostosas. Os linfonodos aumentam de volume e, eventualmente, fistulizam. Isto ocorre mais comumente na região cervical, por vezes lembrando o escrofuloderma(37).

Em relação às lesões cutâneas, estas podem ser variadas e polimorfas. Podem também ser únicas, pouco numerosas ou, em casos mais graves, múltiplas. São encontradas em torno da boca e das narinas. Comumente são lesões eritemato-papulosas, pápulo-pustulosas, pápulo-vegetantes e úlcero-crostosas(38). Raramente podem se apresentar como lesões cutâneas palmares ou plantares(37).

Manns et al relataram um caso de um homem que apresentou com paracoccidioidomicose mais de 15 anos após deixar a América do Sul, onde viveu, por alguns anos, no Brasil e na Argentina. Morava desde então no Canadá, evidenciando-se o quadro com perda ponderal, lesões pulmonares, mucosas e cutâneas. Não respondeu à terapêutica convencional, chegando ao êxito letal por embolias arteriais recorrentes, possìvelmente devido à aortite por paracoccidioidomicose(39).


Achados radiológicos

Manifestações ao exame radiológico simples de tórax variam com o estágio evolutivo da doença. A maioria dos casos é detectada nas formas avançadas. As imagens em geral são bilaterais, simétricas, apresentam preferência pelos terços médios e bases, poupando os ápices e as partes mais periféricas das bases. As lesões cavitárias são pouco freqüentes, e relativamente pequenas. Não se observam adenomegalias. Ápices e seios costofrênicos são livres com zonas de enfisema nos ápices e bases(40). As cavitações e adenomegalias são mais evidenciadas à TC.

Mendes et al(36) referem que a radiologia simples de tórax revela lesões do tipo intersticial em 40% dos pacientes e mistas, com predomínio de comprometimento intersticial, em 42% dos casos. Segundo os mesmos autores, todos os tipos de lesão intersticial podem ser encontrados em pacientes com paracoccidioidomicose, sendo porém mais freqüentes as lesões reticulares espessas (22% dos pacientes), as reticulonodulares com predomínio de retículos espessos (20%), e as retículonodulares com predomínio de nódulos com diâmetro superior a 2 mm (31%). As lesões alveolares ou mistas, com predomínio de comprometimento alveolar, bilaterais, simétricas, e poupando ápices e bases, que lembram asas de borboleta são, em geral, pouco freqüentes, embora quando presentes sejam altamente sugestivas da etiologia paracoccidioidomicótica(36). Podem ocorrer também imagens radiológicas do tipo tumoral, pneumônico ou massas cavitadas. Calcificações pleurais ou pulmonares são, em geral, ausentes. Reis et al relataram, em 1986, um caso de paracoccidiodomicose disseminada aguda com extenso derrame pleural, sendo o fungo visualizado à biopsia pleural(41). Entretanto, derrame e espessamento pleurais, são raros e discretos(36).

O diagnóstico diferencial radiológico deve ser feito com tuberculose, neoplasia, fibrose intersticial, granulomatose de Wegener, abscessos piêmicos e outras doenças(3).

A tomografia computadorizada de alta resolução tem permitido uma melhor avaliação do tipo predominante da lesão, a extensão da doença e a resposta terapêutica. O padrão tomograficamente predominante é um infiltrado intersticial retículonodular, envolvendo principalmente o feixe linfático broncovascular. Ocorrem também bronquiectasias de tração e enfisema cicatricial em quase todos os pacientes. A tomografia computadorizada de alta resolução permite ainda a melhor avaliação do mediastino, onde se destaca a linfadenopatia, freqüentemente de localização nas regiões carinal e retrocava(42).

Funari et al avaliaram 41 pacientes consecutivos com diagnóstico de paracoccidioidomicose crônica, utilizando tomografia computadorizada de alta resolução(43). Destes, 93% tinham TC anormais. Foram evidenciados espessamento septal interlobular em 36 pacientes (88%), nódulos de diâmetro entre 1 a 25 mm em 34 (83%), espessamento intersticial peribroncovascular em 32 (78%), opacidades centrilobulares em 26 (63%), linhas intralobulares em 24 (59%), opacidades em vidro fosco em 14 (34%), cavitação em 7 (17%), consolidação de espaço aéreo em 5 (12%), bronquiectasias de tração em 34 (83%), e enfisema paracicatricial em 26 (68%). Em aproximadamente 90% dos pacientes as anormalidades eram bilaterais, simétricas e envolviam todas as zonas pulmonares Diagnóstico laboratorial:

A confirmação diagnóstica dessa micose deve ser feita por métodos laboratoriais. O isolamento do fungo a

partir de qualquer material deve ser tentado. O melhor e mais rápido meio de estabelecer o diagnóstico desta doença fúngica se faz pelo exame direto de

espécimes clínicas, o que permitirá a visualização dos elementos fúngicos(3). O exame direto a fresco, entre lâmina e lamínula, em meio a uma gota de hidróxido de potássio, tem um excelente rendimento(44).

Ao exame de microscopia ótica se pode observar a morfologia e o modo de reprodução em exogemulação múltipla, características da forma parasitária do Paracoccidioides brasiliensis (36).

A pesquisa do parasita no escarro é mais difícil que em raspados de lesões tegumentares e em secreções ganglionares, onde é grande a quantidade de fungos(36). Essa pesquisa foi inicialmente feita por simples exame direto e a fresco, entre lâmina e lamínula. Após foi sugerido clarificar o escarro com soda ou potassa e, por fim, sua homogeneização. A taxa de positividade no escarro homogeneizado é muito maior que a verificada no exame micológico comum(36). Lavado brônquico, líquor, urina e homogeneizado de escarro devem ser previamente centrifugados(32).


A cultura de P.brasiliensis pode ser feita usando-se os meios de Mycosel (BBL) ou Mycobiotic agar (Difco), SABHI (Difco), agar-Sabouraud e agar-extrato de levedura(36).

A transformação da forma filamentosa para a leveduriforme, que caracteriza a espécie, deve ser feita semeando-se o fungo em meio de Kelley, mantendo-se o cultivo a 35-36º (36).

Algumas vezes, é necessário o exame histopatológico, sendo que a coloração dos cortes teciduais pela prata (Gomori-Grocot) é melhor que a hematoxilina/eosina para visualização da estrutura parasitária(32).

Entre os testes sorológicos empregados na detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis temos a reação de fixação de complemento, a reação de precipitação em tubos, a reação de imunodifusão dupla, a contra imunoeletroforese, a reação de imunofluorescência indireta e os métodos enzimáticos(36). A técnica de imunodifusão dupla é muito sensível e específica. A reação de fixação de complemento é de menor sensibilidade e especificidade(32).

Pesquisas recentes apontaram uma glicoproteína de peso molecular 43000 (gp43) como um componente antigênico específico nos filtrados de cultura de P.brasiliensis (45).

Assim é que uma comissão de especialistas padronizou um teste sorológico e um antígeno para serem usados. A reação padronizada foi a de imunodifusão dupla, com o uso de um exo-antígeno rico em gp 43, obtido de amostra de P.brasiliensis com 7 dias de cultivo, que apresenta grande sensibilidade e especificidade(36).

Outros exames complementares importantes nesta doença fúngica são o hemograma e a eletroforese de proteínas séricas. No primeiro, a presença de anemia e eosinofilia são características(46). A VHS está elevada em quase todos os casos. A eosinofilia que independe de parasitoses intestinais, por vezes é tão marcante que necessita apurado diagnóstico diferencial com síndromes hipereosinofílicas(46).

Na eletroforese de proteínas costuma ocorrer hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Parece que frações da parede celular do P.brasiliensis poderiam desempenhar um papel importante na hipergamaglobulinemia associada a esta micose(47).

Santos et al relataram 6 casos de paracoccidioidomicose pulmonar com variadas apresentações clínicas e radiológicas que foram diagnosticados por punção aspirativa com agulha fina. Sugerem que o uso mais freqüente desta técnica poderia permitir um diagnóstico mais precoce desta doença(48). Paracoccidiodomicose e aids:

Apesar do crescente número de casos de aids, poucos casos de paracocidioidomicose têm sido relatados em pacientes acometidos por esta virose. Goldani et al(49), em uma revisão da literatura, avaliaram detalhadamente 27 casos. A doença ocorreu em pacientes que não estavam recebendo tratamento profilático para P.carinii com trimetoprim e sulfametoxazol, droga também eficaz contra P.brasiliensis. O quadro clínico se evidenciou com febre prolongada, perda ponderal, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, hepatomegalia e erupção cutânea. A despeito da terapia empregada, a taxa de mortalidade de paracocidioidomicose é alta entre pacientes com aids (30%). Os autores enfatizam ainda a importância de manter em mente a possibilidade desta micose em pacientes com aids que residam ou tenham vivido em áreas endêmicas. Bethlem et al(42) referem que uma das razões para justificar o pequeno número de casos de associação entre as duas doenças seria a não superposição das áreas endêmicas de ambas. A aids seria uma doença urbana, enquanto a paracoccidioidomicose seria uma doença rural. Referências bibliográficas: 1. Albornoz MB. Isolation of paracoccidiodes brasiliensis from rural soil in Venezuela Paracoccidioidomycosis .

Proc First Pan Am Symp. Colombia: Pan American Health Organization, 1972. p. 71-75 (Sci. Publ. No. 254) 2. Angelov N. Blastomycose sud-américaine chez un laboureur bulgare revenu depuis 30 ans du Brésil.

Mycopathologia 1964; 24: 265-70.


3. Angulo-Ortega A. Calcification in paracoccidioidomycosis: are they the morphological manifestations of subclinical infections? Paracoccidioidomycosis. Proc. First Pan Am. Symp. Colombia: Pan American Health Organization; 1972. p. 129-33 (Sci. Publ. No. 254)

4. Bagagli E, Sano A, Coelho KL, Alquati S, Miyagi M, De Camargo ZP, Gomes GM , Franco M, Montenegro

MR. Isolation of paracoccidioides brasiliensis from armadillos(dasypus novemcinctus) captured in an endemic area of paracoccidioidomycosis. Am J Trop Med Hyg 1998 Apr; 58 (4):505-12.

5. Bethlem EP, Capone D, Maranhão B, Carvalho CRR, Wanke B. Paracoccidioidomycosis. Curr Opin Pulm Med

1999;5: 319-25. 6. Borelli D. Prevalence of systemic mycosis in Latin America.Proc Int Symp Mycoses.Colombia: Pan American

Health Organization; 1970. P.28-38 (Sci.Publ. No. 205). 7. Brummer E, Castaneda E, Restrepo A. Paracoccodioidomycosis: an update. Clin Microbiol Rev 1993 Apr; 6 :

89-117. 8. Camargo Z P, Taborda C P, Rodrigues EG, Travassos LR. The use of cell-free igens of paracoccidiodes

brasiliensis in serological tests. J Med Vet Mycol 1991;29:31-38. 9. Carbonell LM. Ultrastructure of dimorphic transformation in paracoccidioides brasiliensis. J Bacteriol 1969;

100: 1076-82. 10. Franco MF, Montenegro MRG, Mendes RP, Marcos AS, Dillon NL, Mota NGS. Paracoccidioidomycosis:a

recently proposed classification of its clinical forms. Rev Soc Bras Med Trop 1987; 20-129-32. 11. Funari M, Kavakama J, Shikanai Yasuda MA, Castro LG, Bernard G, Rocha MS, Cerri GG, Müller NL.

Chronic pulmonary paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis): high-resolution CT findings in 41 patients. Am J Roent 1999 Jul; 173(1):59-64.

12. Giraldo R, Restrepo A, Gutierrez F, Robledo M, Londono F, Hernandez H, Sierra F, Calle G. Pathogenesis of

paracoccidioidomycosis: a model based on the study of 46 patients. Mycopathologia 1976; 58:63-70. 13. Goldani LZ, Monteiro CMC, Donadi EA, Martinez R, Voltarelli JC. HLA antigens in Brazilian patients with

paracoccidioidomycosis. Mycopathologia 1991; 114: 89-91. 14. Goldani LZ, Sugar AM. Paracoccidioidomycosis and AIDS: na overview. Clin Infect Dis 1995; 21(5):1275-81. 15. Gonçalves AP. Paracoccidiodomicose. In: Machado-Pinto J. Doenças infecciosas com manifestações

dermatológicas. Rio de Janeiro: Medsi ; 1999. p.411-37. 16. Gonzales NM, Albornoz M, Rios R, Prado L. Paracoccidiodomycosis y su relacion com el sistema HLA. Anais

do II Encontro sobre Paracoccidioidomicose; 1983 ; Botucatu , Brazil: 1983. 17. Greer DL, Restrepo A. La epidemiología de la paracoccidioidomicosis. Bol. Of. Sanit. Panam 1977; 83:428-45. 18. Janky N, Raju GC, Borrow S. Paracoccidioidomycosis in Trinidad. Trop GeogrMed 1987; 39 : 83-85. 19. Kanetsuna F. Biochemical characteristics of paracoccidioides brasiliensis. Paracoccidioidomycosis . Proc First

Pan Am. Symp. Colombia: Pan American Health Organization; 1972. p. 31-37 (Sci. Publ. No. 254).


20. Lacaz CS, Porto E, Martins JEC. Paracoccidiodomicose. In: Micologia Médica. 8ª ed. Sarvier; 1991. p.248-61. 21. Lacerda GB, Arce-Gomez B, Queiroz-Telles F. Increased frequency of HLA-B 40 in patients with

paracoccidioidomycosis. J Med Vet Mycol 1998; 26: 253-256. 22. Londero AT, Melo IS. Paracoccidioidomycosis in chilhood : a critical review. Mycopathologia 1983; 82:49-55. 23. Manns BJ, Baylis BW, Urbanski SJ, Gibb AP, Rabin HR. Paracoccidioidomycosis: case report and review.

Clin. Inf. Diseases 1996;23:1026-32. 24. Marques S A, Franco M, Mendes RP, Silva NCA, Baccili C, Curcelli ED, Ferracin ACM, Oliveira CS,

Tagliarini JV, Dillon NL. Aspectos epidemiológicos da paracoccidioidomicose na área endêmica de Botucatu ( São Paulo-Brasil). Rev Inst Med Trop 1983; 25:87-92.

25. McEwen JG, Restrepo BI, Salazar ME., Restrepo A. Experimmental murine paracoccidioidomycosis induced

by the inhalation of conidia. J Med Vet Mycol 1987;25:165-75. 26. Mendes R P, Franco MF. Paracoccidioidomicose pulmonar. In: Pneumologia - atualização e reciclagem V. II.

São Paulo: Atheneu/ Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia; 1998. p.271-284. 27. Montenegro MRG. Formas clínicas de paracoccidioidomicose. Rev Inst Med Trop 1996; 28:203-04. 28. Naiff RD, Barret TV. Novos registros de paracoccidioides brasiliensis em tatus (dasypus novemcinctus)

Resumo do XI Congresso Brasileiro de Parasitologia 1989. São Paulo: 1989. 29. Naiff RD, Ferreira LC, Barret TV, Naiff MF, Arias JR. Enzootic paracoccidioidomycosis in armadillos (

dasypus novemcinctus) in the state of Para. Rev Inst Med Trop 1986; 28:19-27. 30. Naranjo MS, Trujillo M, Munera MI, Restrepo P, Gomez I. Treatment of paracoccidioidomycosis with

itraconazole. J Med Vet Mycol 1990; 28:67-76. 31. Negroni P. El paracoccidioides brasiliensis vive saprofiticamente en el suelo argentino. Prensa Med Argent;

53:2381-82. 32. Oliveira SL, Silva MF, Soares AM, Silva CL. Cell wall fractions from paracoccidioides brasiliensis induce

hypergamaglobulinemia. Mycopathologia 1993 Jan; 121(1):1-5. 33. Pereira AJCS, Barbosa W. Inquérito intradérmico para paracoccidioidomicose em Goiânia. Rev Pat Trop

1988; 17:157-86. 34. Reis VLL, Rolla VC, Rangel CA, Sampaio MBNO, Tavares W, Praxedes H, Rocha WB.

Paracoccidiodomicose disseminada aguda com extenso derrame pleural. Arq Bras Med 1986; 60 (4):275-80. 35. Restrepo FM, Restrepo M, Restrepo A. blood groups and HLA antigens in paracoccidioidomycosis.

Sabouraudia 1983; 21: 35-9. 36. Restrepo A, Robledo M, Giraldo R, Hernandez H, Sierra F. The gamut of paracoccidioiodomycosis. Am J Med

1976; 61:33-41.


37. Restrepo A, Salazar ME, Cano LE, Stover EP, Feldeman D, Steves DA, Estrogens inhibit mycelium to yeast transformation in the fungus paracoccidioides brasiliensis : implications for resistence of females to paracoccioidomycosis. Infect Immun 1984; 46:346-53.

38. Restrepo A. The ecology of paracoccidioides brasiliensis: a puzzle still unsolved. J Med Vet Mycol 1985; 23: 323-334.

39. Rios-Gonçalves AJ, Terra GMF, Rozenbaum R, Barbosa LSG, Figueiredo PC, Aguilar J, Almeida SL. Uma

revisitação à paracoccidiodomicose. Apresentação e discussão de algumas formas clínicas incomuns. Arq Bras Med 1995; 69(9): 445-58.

40. Salazar ME, Restrepo A, Stevens DA. Inhibition by estrogens of conidium-to-yeast conversion in the fungus

paracoccidioides brasiliensis. Infect Immun 1988; 56:711-13. 41. Sampaio AS, Rivitt EA. Dermatologia. São Paulo: Arte Médica ;1998. p.535-544. 42. Santos JWA, Severo LC, Porto NS. Fine needle aspiration in the diagnosis of pulmonary

paracoccidioidomycosis. Mycopathologia 1998;143: 63-69. 43. Tarantino AB. Doenças pulmonares. 4 ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan ;1997. p.458-66. 44. Terra GMF, Rios-Gonçalves A J, Londero AT, Braga M P, Ourivuri AL, Mesquita CC, Marinho JC, A Ervilha

LM, Vieira ARM, Deker-Mader S, Duarte DMA. Paracoccidioidomicose em crianças. ABP. Arq Bras Med 1991; 65:8-15.

45. Valle ACF, Coimbra Jr CEA, Bornay Llinares FI, Monteiro PCF, Guimarães MRC. Paracoccidioidomicose

entre o grupo indígena Suruí de Rondônia ,Amazonas,Brasil.Registro de caso. Rev Inst Med Trop 1991 set/out; 33 : 407-11.

46. Vergara M L, Martinez R. Role of the armadillo dasypus novemcimctus in the epidemiology of

paracoccidioidomycosis. Mycopathologia 1998;144 (3):131-3. 47. Vergara ML, Martinez R, Chadu A, Madeira M, Freitas Silva G, Leite Maffei C. Isolation of a

paracoccidioidomycosis strain from the soil of a coffee plantation in Ibiá, State of Minas Gerais, Brazil. Med Myc 1998 Feb; 36(1):37-42.

48. Wanke B. Micoses profundas. In:Schechter M, Marangoni DV. Conduta diagnóstica e terapêutica. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan; 1994.


______________________________________________________________________________________________________ * - Médico do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA-MS

MANEJO DA DOENÇA MICOBACTERIANA NÃO -TUBERCULOSA

Hisbello S. Campos* Resumo O papel das micobactérias não-tuberculosas (MBNT) como agente etiológico de diversas doenças foi recentemente reconhecido e o conhecimento sobre as doenças por elas causadas tem evoluído nos últimos anos. Critérios diagnósticos foram estabelecidos e, embora limitados, ajudam a identificar doentes. Entre as doenças causadas por MBNT, aparentemente as provocadas pelo complexo avium-intracellulare são as mais freqüentes. A patogênese das doenças causadas por MBNT ainda não está esclarecida, mas não foi identificada nenhuma predisposição genética ou deficiência imune específica. O tratamento ideal para as doenças pulmonares causadas por MBNT ainda está por ser determinado, mas está claro que esquemas terapêuticos que contenham um macrolídeo (claritromicina ou azitromicina) são mais efetivos. Infelizmente, os efeitos adversos dos fármacos são um problema significativo e limitante. Apesar de associada a complicações freqüentes, a cirurgia é uma boa opção para doentes selecionados. Tanto o tratamento como a profilaxia da doença disseminada causada pelo MAC em pessoas HIV-positivas ou em doentes com aids com esquemas contendo macrolídeos apresentam bons resultados. Embora a resposta bacteriana a esquemas com duas drogas (claritromicina e etambutol) seja boa, a incidência de efeitos adversos da claritromicina é maior nos esquemas duplos. Palavras chave: Micobactérias não-tuberculosas, Complexo micobactéria avium-intracellulare. Summary The role of nontuberculous mycobacterias as etiologic agents of several diseases has been reconized recently and the knowledge about nontuberculous mycobacterial disease has been evoluting during the last years. Diagnostic guidelines have been developed and, although limited, they help identifying patients with indolent disease during long-term follow-up. Among the diseases caused by nontuberculous mycobacterias, it seems that those caused by Mycobacterium avium-intracellularee complex (MAC) are more frequent. The pathogenesis of nontuberculous mycobacterial (NTMB) diseases still is poorly understood, but no genetic predisposition or specific immune deficiency has been identified so far. The optimal treatment for patients with NTMB lung disease remains to be determined, but it is clear that therapeutic regimens that contains a macrolide (clarithromycin or azithromycin) are most effective. Unfortunately,drug-related side effects are still a significant and limiting problem. Although associated with frequent complications, surgery is important for selected patients. Both treatment and prophylaxis of disseminated MAC disease in HIV infected or aids patients are quite effective with macrolide-containing regimens. Patients with MAC disease respond well microbiologically to two-drugs regimens (clarithromycin and ethambutol). On the other hand, the incidence of clarithromycin side effects is higher with this two-drug regimen. Key-words: Nontuberculous mycobacteria, Mycobacterium avium complex.



Introdução

Até o surgimento da aids, não se dava grande importância às infecções por micobactérias não-tuberculosas (MBNT). Relatos de doenças pulmonares causadas por esse grupo eram esporádicos. Apenas a partir dos anos cinqüenta, começaram a surgir relatos de grandes séries de doenças pulmonares causadas por MBNT1,2. Há cerca de 13 espécies de MBNT, de virulência variável, reconhecidamente capazes de provocar doenças no homem, mas, certamente, a susceptibilidade humana a essas micobactérias varia muito entre as diferentes populações e etnias. O complexo Mycobacterium avium-intracellularee (CMA) parece ser o mais freqüente agente causal de doença. Historicamente, os doentes com doença causada pelo CMA eram tratados com os mesmos fármacos antituberculose dos doentes tuberculosos. Ao mesmo tempo, o CMA era interpretado como apenas um colonizador e a detecção dessas micobactérias em bronquiectasias nem sempre era sinônimo de tratamento, o que, por vezes, levava à sintomatologia progressiva e à maior morbidade. Entretanto, com o impacto crescente da aids e com a conscientização de que essas micobactérias podiam ser causa de doenças, o enfoque mudou, o que permitiu, ao final da década de 80, a introdução de drogas efetivas, primariamente a claritromicina (CRT) e a azitromicina (AZT), melhorando o desfecho dos doentes.

O presente artigo visa oferecer uma revisão sucinta das doenças causadas pelas MBNT, focando sua patogenia e seus diagnóstico e tratamento. Epidemiologia e patogênese

A maior parte das MBNT tem sido isolada do solo ou da água. O grupo melhor estudado é o CMA. A identificação de cepas aerossolizadas desse complexo, associadas à sua virulência, permite supor um mecanismo inalatório de infecção3. Embora o M. avium seja um importante agente patogênico no gado e em suínos, estudos sorológicos indicam que a transmissão entre os animais não é importante na infecção humana4, já que há indícios de que as cepas que infectam os homens são diferentes5,6. É aceito que os reservatórios naturais de água são as fontes ambientais para a maior parte das infecções humanas causadas pelas MBNT (CMA, M. marinum, M. kansasii, M. xenopi, M. malmoense, M. genavense,

M. ulcerans e a M. simiae)7,8,9,10,11,12,13.As micobactérias de crescimento rápido, como a M. fortuitum, a M. chelonae e a M. abscessus, são habitualmente recuperadas do solo e da água, e são as MBNT mais comumente associadas à doença nosocomial14,15,16,17,18. Estudos sobre surtos hospitalares causados por essas espécies demonstraram que a água usada nos Serviços, sob as mais diversas formas (na limpeza, para fazer gelo, na diálise ou para o preparo de soluções como violeta genciana) era fonte usual desses microrganismos19,20,21,22. Ainda não se conhece totalmente a patogenia das infecções pelas MBNT, mas estudos recentes sugerem que a infecção homem-a-homem é rara. Acredita-se que a maior parte das pessoas são infectadas por MBNT ambientais. Ao mesmo tempo em que as MBNT aerossolizadas possivelmente têm papel importante no comprometimento pulmonar, a ingestão de material infectado pode ser a fonte de contaminação das crianças com linfoadenite por MBNT e a colonização gastrointestinal, ponto de partida para as doenças por elas causadas nos doentes com aids. Pela sua freqüência, a doença pulmonar causada pelo CMA merece destaque. O fato de ela ocorrer com freqüência razoável em uma população relativamente distinta e homogênea – mulheres idosas com bronquiectasias/nódulos pulmonares sem doença pulmonar ou imunossupressora preexistente – motivou a busca de um possível defeito no sistema imune desses pacientes23,24,25,26,27. Até o momento, se existe, esse defeito ainda não foi identificado mas, certamente, fatores do hospedeiro são extremamente importantes no processo de adoecimento e de cura. Diagnóstico da doença causada pelas MBNT No homem, foram descritas diversas formas de doenças causadas pelas MBNT, acometendo pulmão, gânglios, pele, articulações, tendões e mesmo doença disseminada. No quadro 1, são apresentadas as formas clínicas já identificadas e as respectivas micobactérias causais. Quadro 1 - Doenças causadas por micobactérias

não-tuberculosas em humanos Forma clínica Etiologia freqüente Etiologia incomum Doença pulmonar

Complexo M. avium M. kansasii

M. simiae M. szugulai


Linfoadenite Doença cutânea Doença disseminada

M. abscessus M. xenopi M. malmoense Complexo M. avium M. scrofulaceum M. malmoense M. marinum M. fortuitum M. chelonae M. abscessus M. ulcerans Complexo M. avium M. chelonae M. kansasii M. haemophillum

M. fortuitum M. celatum M. asiaticum M. shimodii M. haemophilum M. smegmatis M. fortuitum M. chelonae M. abscessus M. kansasii M. haemophilum Complexo M. avium M. kansasii M. noncromogenicum M. smegmatis M. haemophilum M. abscessus M. xenopi M. malmoense M. genavense M. simiae M. conspicum M. marinum M. fortuitum

A doença pulmonar é a forma clínica mais

freqüente das doenças causadas por MBNT28,29,30. Nos Estados Unidos, o CMA e o M. kansasii são os patógenos mais freqüentes que causam doença pulmonar. Outras MBNT causadores de pneumopatias naquele país incluem o M. abscessus, o M. xenopi, o M. malmoense, o M. simiae, o M. szugulai, o M. fortuitum, o M. celatum, o Maiaticum e o M. shimodii. No Canadá, no Reino Unido e em algumas áreas da Europa, o M. xenopi é o segundo mais freqüente agente causal31.

Habitualmente, os doentes são adultos e há história de uma doença crônica pulmonar associada. Os sinais e os sintomas do comprometimento pulmonar são inespecíficos, incluindo tosse crônica, expectoração e fadiga. Menos comumente, mal-estar, dispnéia, febre, hemoptise e perda de peso podem surgir, usualmente nas formas avançadas da doença. Radiograficamente, as lesões pulmonares por MBNT costumam mostrar diferenças com relação às causadas pelo M. tuberculosis: as cavidades têm paredes finas e menos infiltrado parenquimatoso em sua volta; a disseminação é mais freqüentemente por contigüidade que broncogênica; envolvimento marcante da pleura nas áreas pulmonares envolvidas.

Linfadenite submandibular, submaxilar, cervical ou pré-auricular em crianças de 1 a 5 anos é a apresentação clínica mais comum das formas ganglionares causadas pelas MBNT32,33. É a doença por MBNT mais comum entre as crianças e, na ausência de infecção pelo HIV, raramente afeta adultos34. O diagnóstico diferencial entre as linfadenites causadas pelo M. tuberculosis e as originadas pelas MBNT é fundamental para a decisão terapêutica. O diagnóstico presuntivo da etiologia MBNT é baseado na apresentação histopatológica (granuloma com necrose de caseificação com ou sem BAAR) e na prova tuberculínica negativa. O diagnóstico definitivo é dado pela identificação do organismo causal em material da lesão.

As MBNT podem causar lesões de pele, do subcutâneo, de tendões, de articulações e ósseas. As micobactérias mais freqüentemente isoladas nesses casos têm sido a M. abscessus, o M. fortuitum, o M. marinum, o M. conspicum, o M. chelonae, o M. kansasii e o CMA.

Mesmo em indivíduos imunocompetentes, doenças causadas por MBNT podem se apresentar sob diferentes formas ou mesmo como doença disseminada. Uma grande variedade de lesões dermatológicas, geralmente não diagnosticadas adequadamente, que duram meses e não respondem aos tratamentos habituais, podem ser causadas por MBNT. Num estudo retrospectivo35, com história de trauma no local da lesão, e de hobbies ou de ocupação ligados à pescaria ou à água, em que o tempo médio da lesão foi de 19 meses (1 a 132), o M. marinum foi identificado como o agente etiológico. Foram descritos dois casos de doença pelo M szulgai nos quais a única manifestação foi uma síndrome de túnel do carpo36. O diagnóstico foi feito pelo exame histopatológico da sinóvia e pelo isolamento da micobactéria. Foram descritos 54 casos de tenosinovite, depois de trauma, causados pelo M.terra37. Já foi descrita doença disseminada por MBNT em doentes imunossuprimidos (transplantados, leucêmicos, doentes em uso crônico de corticosteróides orais, p. ex.). Nesses relatos, as micobactérias observadas foram: CMA38,28, M. chelonae39,40, M. kansasii41, M. hemofillum42, M. abscessus28 e M. escrofulaceum28

Pacientes imunocomprometidos têm maior probabilidade de apresentarem doenças causadas por MBNT. Até o momento, em doentes infectados pelo HIV, apenas a imunossupressão muito avançada é considerada um fator relevante na gênese das doenças


por MBNT43,44,45. Ao mesmo tempo, há indícios de que a restauração parcial do sistema imune com a quimioterapia combinada anti-retroviral possa ter um papel na patogenia da doença pelo CMA46,47,48. Em doentes aidéticos, já foi descrita doença disseminada e pulmonar (CMA, M. genavense e M. kansasii)49,43,50, e doença de pele, subcutâneo, ossos e juntas (M. hemofillum)51. Por vezes, a apresentação clínica pode dar pistas para o agente etiológico. Num estudo entre doentes aidéticos com doença disseminada causada pelo CMA (24) e pelo M. genavense (12), observou-se que os infectados pelos últimos tinham dor abdominal mais freqüentemente52.

Ainda não se tem total conhecimento sobre a história natural da doença pulmonar causada pelo CMA. Alguns doentes mantêm quadro clínico-radiográfico estável por anos, enquanto em outros a doença evolui rapidamente. A apresentação fibrocavitária no ápice pulmonar, em homens com 40 a 60 anos, com história de fumo e de alcoolismo, sempre foi considerada típica. Recentemente, a significância da associação de nódulos pulmonares com bronquiectasias para o diagnóstico de doenças pulmonares causadas pelo CMA foi definida. Essa apresentação parece ser mais comum entre mulheres idosas não-fumantes53,54,55. Num estudo prospectivo sobre o papel da biópsia transbrônquica e do lavado broncoalveolar em 26 doentes HIV-negativos, com pequenos nódulos pulmonares periféricos próximos a bronquiectasias (visualizados pela TC), concluiu-se ser essa associação sugestiva de doença pulmonar por CMA, embora possa também ocorrer em outras infecções micobacterianas56.

Em 1997, a American Thoracic Society (ATS) publicou as conclusões de uma oficina de trabalho sobre diagnóstico e tratamento das doenças pulmonares causadas por MBNT. No quadro 2 apresenta-se o sumário dos critérios diagnósticos sugeridos pela ATS. É importante frisar que esses critérios aplicam-se melhor ao complexo avium e às micobactérias abscessus e kansasii. O conhecimento ainda é pequeno para se ter certeza se esses critérios são adequados para o universo das micobacterioses não-tuberculosas. Por exemplo, num estudo realizado entre mineradores de ouro na África do Sul57, os critérios foram atingidos em apenas 32 (27%) de 118 indivíduos classificados como doentes (muitos com formas significativas de doença pulmonar). Nessa população, as incidências de tuberculose e de infecção pelo HIV são altas, o que fez com que a terapêutica anti-tuberculose fosse iniciada

empiricamente na maior parte (70%) dos doentes, antes do isolamento e da identificação do agente causal. O Micobacterium kansasii, susceptível às drogas anti-tuberculose, foi a espécie mais freqüentemente isolada58. Segundo os autores desse estudo, os dois principais pontos de choque entre os critérios propostos pela ATS e os adotados nesse grupo foram: 1) uso de meio líquido de cultura (a ATS preconiza o meio sólido) e 2) não utilização de métodos diagnósticos invasivos (broncoscopia com biópsia transbrônquica). Num grupo como esse de mineiros da África do Sul, no qual a população é susceptível ao risco de doença micobacteriana rapidamente progressiva, incluindo tuberculose, a recomendação de seguimento a longo prazo para firmar o diagnóstico é discutível.

Na investigação de formas pulmonares, pelo menos 3 amostras para exame devem ser obtidas de cada doente, e deve-se fazer cuidadosamente o diagnóstico diferencial visando excluir outras possibilidades diagnósticas.

Quadro 2 - Critérios diagnósticos de doença pulmonar causada por Micobactéria não-tuberculosa em

hospedeiros HIV-soropositivos e soronegativos59. Os critérios abaixo aplicam-se a pacientes sintomáticos com imagem na radiografia do pulmão do tipo infiltrativa, cavitária ou nodular, ou quando a tomografia computadorizada de alta-resolução revelar bronquiectasias multifocais e/ou múltiplos pequenos nódulos. A. Se três amostras de escarro/lavado brônquico dos 12

meses anteriores estão disponíveis: 1. três culturas positivas com baciloscopias negativas

para BAAR; ou 2. duas culturas positivas e uma baciloscopia BAAR positiva.

B. Se apenas um lavado brônquico está disponível:

1. cultura positiva e baciloscopia positiva (2 a 4+), ou crescimento positivo (2 a 4+) em meio sólido.

C. Se o exame do escarro ou do lavado brônquico não são

diagnósticos ou outra doença não puder ser excluída: 1. biópsia transbrônquica ou pulmonar buscando a MBNT; ou 2. biópsia mostrando aspectos histopatológicos micobacterianos (inflamação granulomatosa e/ou BAAR) e uma ou mais amostras de escarro ou lavados brônquicos positivos para MBNT, mesmo que em pequenos números.

Devido à maior relevância das doenças

pulmonares causadas pelo CMA, alguns autores propõem critérios diagnósticos específicos (Quadro 3).



Quadro 3 - Critérios diagnósticos para doença

pulmonar causada pelo CMA*

• Apresentação clínica compatível + achados radiográficos (RX tórax ou TC de alta resolução) + exclusão de outros diagnósticos.

• Coleta de 3 amostras de escarro e/ou lavado brônquico. • Uma cultura de escarro ou lavado brônquico fortemente

positivo (2+ ou mais) no exame direto ou cultura positiva.

ou • Uma cultura positiva no escarro ou no lavado associada

a múltiplas baciloscopias positivas. ou • Múltiplas culturas positivas (≥3) por mais de 1 ano,

independentemente da positividade do exame direto. • Quando a apresentação radiográfica não for sugestiva

ou a análise do escarro não firmar o diagnóstico: biópsia pulmonar (broncoscopia com biópsia transbrônquica) demonstrando inflamação granulomatosa ou cultura positiva para micobactéria não-tuberculosa.

• Em casos questionáveis, solicitar parecer de perito.

*- Diagnosis and treatmento of disease caused by nontuberculous ycobacteria.

ATS, 1977. Am J Respir Crit Care Med 1997.

Pode-se notar que os critérios atuais de diagnóstico enfatizam o seguimento por longos prazos e a coleta de múltiplas amostras de material pulmonar quando houver suspeita de doença pulmonar causada por MBNT. A ênfase no acompanhamento a longo prazo

visa reduzir a chance de o médico não valorizar o isolamento de uma MBNT em portadores de doenças vagarosamente progressivas60.

A variedade de MBNT potencialmente patogênicas, sua virulência variável, e as diferentes susceptibilidades individuais tornam difícil um critério diagnóstico único ser apropriado a todas as doenças pulmonares causadas por MBNT em diferentes situações e populações. Provavelmente, o futuro trará recomendações diagnósticas que se apóiem nas diferentes características das espécies de MBNT. Tratamento da doença por MBNT

Como ainda há claros no conhecimento das doenças causadas por MBNT, as recomendações terapêuticas devem ser consideradas temporárias. Certamente, na medida em que avançarmos na compreensão dessas patologias, o perfil de sensibilidade das MBNT for sendo definido nas diferentes regiões do mundo, e novos fármacos forem sendo desenvolvidos, esquemas terapêuticos mais efetivos substituirão as atuais recomendações. No quadro 4 são apresentados os antibióticos sugeridos a serem considerados no tratamento das doenças causadas pelas MBNT, segundo a micobactéria, o valor terapêutico do fármaco e o grau de utilidade da realização de testes de sensibilidade.


Quadro 4 - Antibióticos a serem considerados nos testes de sensibilidade das micobactérias não-tuberculosas

Micobactéria Comprovada utilidade clínica

Relevância incerta Testes de sensibilidade não trazem benefícios

MBNT de crescimento lento Complexo M. avium M. kansasii M. marinum Outras MBNT de crescimento lento M. haemophillum M. malmoense M. simiae M. szugulai M. xenopi MBNT de crescimento rápido M. abscessus M. chelonae M. fortuitum M. mucogênica M. smegmatis

Macrolídieos Claritromicina Azitromicina Roxitromicina

Rifampina Doxaciclina ou Minocilina Etambutol Rifampina Sulfonamida Claritromicina* Etambutol* Rifampina* Amicacina Cefoxitina Ciprofloxacina Macrolídieos

Claritromicina Azitromicina Roxitromicina

Doxiciclina ou Minociclina Sulfonamidas

Amicacina Ciprofloxacina Etambutol Etionamida Rifabutina Rifampina Estreptomicina Amicacina Ciprofloxacina Amicacina Ciprofloxacina Claritromicina Rifabutina Amicacina Ciprofloxacina Isoniazida Rifabutina Estreptomicina Cefmetazole Imipenem Ofloxacina Tobramicina (M. chelonae apnas)

Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Clofazimine Etambutol Isoniazida Pirazinamida Rifampina Estreptomicina

* - Utilidade clínica apenas em algumas espécies. - Etambutol é clinicamente útil apenas contra o M. smegmatis

As recomendações da ATS para o tratamento das doenças causadas por MBNT são41: • Doença pulmonar pelo complexo Avium-

intracellulare - (adultos HIV-negativos) Claritromicina (500 mg duas vezes ao dia) diária, ou Azitromicina (250 mg), ou Rifampina (600 mg) ou Rifabutina (300 mg) + Etambutol (25 mg/K nos 2 primeiros meses, seguido por 15 mg/K). Tratamento por 1 ano ou até cultura ser negativa. • Doença disseminada pelo complexo Avium-

intracellulare - Claritromicina (500 mg duas vezes ao dia) diária, ou Azitromicina (250 a 500 mg) + Etambutol (15 mg/K).

Considerar uma terceira droga (Rifabutina na dose de 300 mg/dia). Tratamento por toda a vida até que mais sobre a doença seja sabido. • Doença pulmonar pelo M. kansasii Rifampicina (600 mg) + Isoniazida (300 mg) + etambutol (25 mg/K nos 2 primeiros meses, seguido por 15 mg/K). Tratamento por 18 meses com um mínimo de 12 meses de manutenção da cultura negativa para as formas pulmonares em adultos. A Claritromicina ou a Rifabutina devem ser substituídas pela Rifampina nos doentes HIV-positivos que estejam usando inibidores de protease. • Linfadenite cervical por MBNT -


Idealmente, o tratamento é cirúrgico, com retirada do gânglio (95% de cura). Um esquema contendo a Claritromicina pode ser considerado para doentes com doença extensa ou pouca resposta à cirurgia. • Doença não-pulmonar por MBNT de

crescimento rápido - Incluir drogas como a Amicacina e a Claritromicina com base nos testes de sensibilidade.

Como a doença causada pelo CMA é a mais freqüentemente diagnosticada, sua abordagem terapêutica deve ser vista com maior detalhe. Historicamente, os resultados do tratamento quimioterápico da doença causada pelo CMA eram frustrantes. A maior limitação para resultados favoráveis era a ausência de agentes antimicrobianos que associassem baixa toxicidade e boa atividade in vivo contra esses microrganismos. Ainda hoje, há outros obstáculos ao tratamento dessas doenças, entre os quais destacam-se o longo tempo de terapia necessário, o custo dos remédios e o fato de que parte dos doentes não podem ser adequadamente tratados apenas com medicamentos, necessitando de cirurgia. O impacto mais importante no tratamento das doenças pulmonares por MBNT ocorreu há uma década, com a introdução da claritromicina e da azitromicina no arsenal terapêutico. Desde então, nenhum outro agente tão efetivo foi lançado. Possivelmente, o grande valor dos macrolídeos (claritromicina e azitromicina) sobre o CMA se deve às suas altas atividade fagocítica e concentração tecidual. A rifabutina (um derivado da rifamicina S) apresenta maior atividade in vitro que a rifampina sobre isolados do CMA61. Seu valor no esquema terapêutico ainda é objeto de discussão, mas há indícios de que seja uma boa opção profilática na aids62. Nesse grupo particular, os esquemas terapêuticos contendo os macrolídeos citados são efetivos na doença disseminada por CMA. Do mesmo modo, a monoterapia com um macrolídeo é um efetivo esquema quimioprofilático contra doença disseminada63,64,65.

Diversos esquemas terapêuticos foram testados no tratamento das enfermidades causadas pelo CMA. Num estudo utilizando quatro drogas (claritromicina 10 mg/K – etambutol 15 mg/K – rifampina 10 mg/K e kanamicina IM 3 vezes por semana por 2 a 6 meses, seguido de quinolona diária até completar 24 meses)66, 72% (28/39) dos doentes que completaram 6 meses de tratamento negativaram o escarro. A taxa de negativação foi menor para aqueles que já haviam

sido tratados antes, ou para os que estavam infectados por cepas resistentes à claritromicina ou eram positivos à baciloscopia pré-tratamento. Não houve diferenças entre as taxas de negativação quando comparados aqueles com doença cavitária com os que apresentavam nódulos/bronquiectasias. Se excluídos aqueles com cepas resistentes à claritromicina, a taxa de negativação foi de 84%. Num outro estudo avaliando o uso intermitente da claritromicina67, observou-se que a administração da droga 3 vezes na semana era tão efetiva quanto o uso diário. Num estudo retrospectivo que procurou avaliar o papel da adição da ciprofloxacina à claritromicina e ao etambutol no tratamento da doença disseminada causada pelo CMA entre pouco mais de 3.000 doentes HIV-positivos, observou-se que aqueles que usaram a quinolona tiveram maior sobrevida68. Entretanto, enquanto a eficácia da claritromicina está bem estabelecida, não há, ainda, evidências científicas suficientes que não deixem dúvidas sobre o valor da adição de quinolonas ao esquema terapêutico. Um estudo69 comparou a efetividade de dois esquemas: • azitromicina (600 mg) 3 vezes por semana +

etambutol (25 mg/K) diário + rifabutina (600 mg) diário e estreptomicina 2 vezes por semana na fase inicial ;

• azitromicina (600 mg) + etambutol (25 mg/K) + rifabutina (600 mg) todos 3 vezes por semana e estreptomicina 2 vezes por semana na fase inicial. No primeiro grupo, 14 (74%) dos 19 pacientes

que completaram 6 meses de tratamento, negativaram o escarro na cultura. No segundo grupo, 24 (62%) dos 36 doentes que completaram 6 meses de tratamento negativaram a cultura. Esses resultados são equivalentes aos obtidos com esquemas diários contendo claritromicina ou azitromicina70,.71 Entretanto, num estudo comparativo avaliando o papel da rifabutina quando associada à claritromicina e ao etambutol, não se observou qualquer diferença entre as respostas clínica e bacteriológica entre o grupo que associou a rifabutina às outras duas. Porém, o grupo que recebeu a droga desenvolveu muito menos resistência à claritromicina (2% vs 14%)72.

Um outro estudo, comparando a associação da azitromicina ou da claritromicina ao etambutol73, não revelou diferenças importantes entre as duas no que se referia à resposta clínica (sintomas) ou à


tolerância. Entretanto, por mecanismos ainda incompreendidos, a resposta bacteriológica (medida pelo clearance da bacteremia) foi significativamente melhor para a claritromicina (4,4 semanas vs 16 semanas para a azitromicina). Por outro lado, ao mesmo tempo em que há evidências de que a dose de claritromicina deve ser alta (1.000 a 2.000 mg duas vezes ao dia) no tratamento da doença disseminada por CMA74,75, de modo ainda não esclarecido, aparentemente a taxa de mortalidade cresce com o aumento da dose. Interroga-se se a claritromicina interferiria negativamente com a imunidade celular, o que seria maléfico para pacientes já imunologicamente comprometidos. Certamente, a toxicidade dessa droga e os problemas na sua interação com a rifabutina são obstáculos importantes no tratamento das doenças pulmonares ou disseminadas causadas pelo CMA.

Embora haja indícios de que um esquema composto por um macrolídeo (claritromicina ou azitromicina) e o etambutol seja efetivo18, aparentemente há maior risco de desenvolvimento de resistência à claritromicina na ausência da rifabutina. Ao mesmo tempo em que a substituição da rifabutina pela rifampina melhora a tolerância ao esquema, reduz a concentração da claritromicina76, aumentando a chance de desenvolvimento de cepas de CMA resistentes a essa droga.

Dada a freqüência com que infecções pelo CMA podem causar doença em pacientes com aids, alguns esquemas quimioprofiláticos estão sendo estudados. Em um deles, no qual foi comparado o uso de claritromicina e de rifabutina, isoladas e combinadas, ficou demonstrado que a claritromicina e a combinação eram superiores à rifabutina isolada. Entretanto, a associação oferecia maior risco de efeito adversos77. Por outro lado, ao mesmo tempo em o CMA é um importante patógeno que pode causar doença disseminada em doentes com aids, e que a introdução dos novos macrolídeos (claritromicina e azitromicina) e da rifabutina melhorou o desfecho do tratamento, esses mesmos medicamentos estão associados a efeitos adversos e a potenciais interações medicamentosas indesejáveis. As rifamicinas (a rifampina mais do que a rifabutina) induzem as enzimas do citocromo P450 e aceleram o metabolismo da claritromicina e dos inibidores de protease do HIV. Ao mesmo tempo, a claritromicina inibe as enzimas do citocromo, levando à maior toxicidade da rifabutina. Nos esquemas terapêuticos, a claritromicina e a azitromicina têm que ser usadas

associadas a outros antibióticos, habitualmente o etambutol, para prevenir a emergência de resistência aos macrolídeos. Infelizmente, nem todos respondem bem a esquemas contendo macrolídeo, rifabutina e etambutol, e muitos apresentam, efeitos adversos importantes (em sua maior parte gastrointestinais)78,79.

Finalmente, dado que a maior parte dos portadores de doenças causadas por MBNT são idosos e tomam grande número de fármacos, monitorar a ocorrência de manifestações de toxicidade dos medicamentos usados é importante. Sintomas visuais, como a acuidade (etambutol e rifabutina80) devem ser pesquisados. Sinais de comprometimento do sistema nervoso central (cicloserina, ciprofloxacina, ofloxacina, etionamida), gastrointestinais (etionamida), do fígado (isoniazida, rifampina, etionamida, claritromicina, rifabutina)81,82, dos rins (estreptomicina, amicacina), da audição e da função vestibular (estreptomicina, amicacina, azitromicina) e marcadores hematológicos (sulfonamidas, cefotoxina, rifabutina)81 devem ser pesquisados durante todo o tempo de uso dos medicamentos. A não ser que novos fármacos, com maior efetividade e menor toxicidade sejam inseridos no limitado arsenal terapêutico das doenças causadas por MBNT, pode ser que, para alguns doentes, o tratamento seja pior que a doença. Referências bibliográficas 1. Ahren P, Giese SB, Klausen J, Inglis NF. Two markers,

IS901-IS902 and p40, identified by PCR and by using monoclonal antibodies in mycobacterium avium strains. J Clin Microbiol 1995; 33: 1049-53.

2. American Thoracic Society. Diasgnosis and treatment of

disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: S1-S25.

3. Ang P, Rattana-Apiromyakij N, Gob CL. Retrospective

study of mycobacterium marinum skin infections. Int J Dermatol 2000; 39 (5): 343-7.

4. Bartley PB, Allworth AM, Eisen DP. Mycobacterium avium

complex causing endobronchial disease in AIDS patients after partial immune restoration. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(12): 132-6.

5. Benson CA, Williams PL, et al. Clarithromycin or rifabutin

alone or in combinations for primary prophylaxis of blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis 2000; 181(4): 1289-97.


6. Bolan G, Reingold AL, et al. Infections with mycobacterium

chelonei in patients receiving dialysis and using processed hemodialysers. J Infect Dis 1985; 152: 1013-9.

7. Bottger EC. Mycobacterium genavense: na emerging

pathogen. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13: 932-6. 8. Bottger EC. Mycobacterium genovense: na emerging

pathogen. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13: 932-6. 9. Brown BA, Wallace RJ, et al. Clarithromycin-induced

hepatoxicity. Clin Infect Dis 1995; 20: 1073-4. 10. Chaisson RE, Benson CA, Dube MP, et al. Clarithromycin

therapy for bacteremic mycobacterium avium complex disease. Ann Intern Med 1994; 121: 905-11.

11. Cinti SK, Kaul DR, et al. Recurrence of mycobacterium

avium infection in patients receiving highly active antiretroviral therapy and antimycrobacterial agents. Clin Infec Dis 2000; 30(3): 511-4.

12. Cohn DL, Fisher EJ, Peng GT, et al. A prospective

randomized trial of four three-drug regimens in the ttreatment of disseminated mycobacterium avium complex disease in AIDS patients: excess mortality associated with high-dose clarithromycin.Clin Infect Dis 1999; 20: 125-33.

13. Collins CH, Grange WC, Noble WC, Yates MD.

Mycobacterium marinum infections in man. J Hyg Camb 1985; 94: 135-49.

14. Corbett EL, Churchyard GJ, Hay M, et al. The impact of

HIV infection on mycobacterium kansasii disease in South African miners. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 10-4.

15. Corbett EL,Blumberg L, Churchyard GJ, et al.

Nontuberculous mycobacteria, defining disease in a prospective cohort of South African miners. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 15-21.

16. Crow HE, King CT, Smith E, Corpe RF, Stergus I. A limited

clinical, pathologic, and epidemiological study of patients with pulmonary lesions associated with atypical acid-fast bacilli in the sputum. Am Ver Tuberc 1957; 75: 199-222.

17. Diagnosis and treatment of disease caused by

nontuberculous mycobacteria. Official statement of the American Thoraic Society. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(2 Pt2): S1-S25.

18. Falkinham JO. Epidemiology of infection by nontuberculous

mycobacteria. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 177-215. 19. Gordin JF, Sullam P, Shafran S, et al. A randomized

placebo-controlled trial of rifabutin added to a regimen of clarithromycin and ethambutol for treatment of disseminated infection with M. avium complex. Clin Infect Dis 1999; 28: 1080-5.

20. Griffith DE, Brown BA, Cegielski P, Murphy DT, Wallace

RJ Jr. Early reaults (at 6 months) with intermittent clarithromycin-including regimens for lung disease due to Mycobacterium aviumcomplex. Clin Infect Dis 2000; 30: 288-92.

21. Griffith DE, Brown BA, et al. Adverse events associated

with high-dose rifabutin in macrolide-containing regimens for the treatment of mycobacterium avium complex lung disease. Clin Infect Dis 1995; 21: 594-8.

22. Griffith DE, Brown BA, et al. Early results (at 6 months)

with clarithromycin-including regimens for lung disease due to mycobacterium avium complex. Clin Infec Dis 2000; 30(2): 288-92.

23. Griffith DE, Brown BA, Girard WN, Murphy DT, Wallace

RJ Jr. Azithromycin activity against mycobacterium avium complex lung disease in HIV negative patients. Clin Infect Dis 1996; 153: 1737-8.

24. Griffith DE, Brown BA, Murphy Dt, et al. Initial (six

months) results of three times weekly azithrmycin in treatment regimens for Mycobacterium avium complex lung disease in HIV negative patients. J Infect Dis 1998; 178: 121-6.

25. Griffith DE. Risk-benefit assessment of therapies for

mycobacterium avium complex infections. Drug Safety 1999; 21(2): 137-52.

26. Guerrero C, Bernasconi C, Burki D, Bodmer T, Telenti. A

novel insertion element from mycobacterium avium, IS1245, is a specific target for analysis of strain relatedness. J Clin Microbiol 1995; 33: 304-7.

27. Hartman TE, Swensen SJ, Williams DE. Mycobacterium

avium-intracellulares complex: evaluation with CT. Radiology 1993; 187: 23-6.

28. Havlir DV, Dube MP, Sattler FR et al. Prophylaxis agianst

disseminated Mycobacterium avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, or both. N Engl J Med 1996; 335: 392-8.

29. Henriques B, Hoffner SE, et al. Infection with

mycobacterium malmoense in Sweden.: report of 221 cases. Clin Infect Dis 1994; 18: 596-600.

30. Hoffman PC, Fraser DW, Robicsek F, O´Bar PR, Mauney

CU. Two outbreaks of sternal wound infections due to organisms of the mycobacterium fortuitum complex. J Infect Dis 1981; 143: 533-42.

31. Hoover DR, Saah AJ, et al. Clinical manifestations of AIDS

in the era of pneumocystis prophylaxis. N Engl J Med 1991; 324: 1922-6.

32. Horsburgh CJ Jr, Selik RM. The epidemiology of

disseminated nontuberculous mycobacterial infection in the


Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Am Rev Respir Dis 1989; 139: 4-7.

33. Horsburgh CR Jr, Mason UG, et al. Disseminated infection

with mycobacterium avium-intracellulare. Medicine 1985; 64: 36-48.

34. Horsburgh CR. Mycobacterium avium complex infection in

the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1991; 324: 1332-8.

35. Horusitzki A, Puechal X, et al. Carpal syndrome caused by

mycobacterium szulgai. J Rheumatol 2000; 27 (5): 1299-302.

36. Huang JH, Oefner PJ, Adi V, et al. Analysis of the NRMP1

and IFN-�R! genes in women with Mycobacterium avium-intracellulare pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 377-81.

37. Ingram CW, Tanner DC et cols. Disseminated infection with

rapidly growing mycobacteria. Clin Infect Dis 1993; 16: 463-71.

38. Jouanguy E, Altare F, Lamhamedi S, et al. Interferon-�-

receptor deficiency in na infant with fatal bacille Calmette-Guérin infection. N Engl J Med 1996; 335: 1956-91.

39. Keiser P, Nassar N, Skiest D et cols. A retrospective atudy

of the addition of ciprofloxacin to chlaritromycin and ethambutol in the treatment of disseminated Mycobacterium avium complex infection. Int J STD & Aids 1999; 10(12): 791-4.

40. Kiehn TE, White M. Mycobacterium haemophilum : na

emerging pathogen. Eur Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 925-31.

41. Kuritski JN, Bullen CV, et al. Sternal wound infections and

endocarditis due to organisms of the Mycobacterium fortuitum complex: a potential environmental source. Ann Intern Med 1983; 98: 938-9.

42. Laussucq S, Baltch AL, et al. Nosocomial mycobacterium

fortuitum colonization from a contamined ice machine. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 891-4.

43. Lerner CW,Safdar A, et al. Mycobacterium haemophillum

infection in AIDS. Infect Dis Clin Prac 1995;4:233-6. 44. Lewis AG, Lasche EM, Armstrong AL, Dunbar FP. A

clinical study of the chronic lung disease due to nonphotochromogenic acid-fast bacilli. Ann Intern Med 1960; 53: 273-85.

45. Lichtenstein IH, MacGregor RR. Mycobacterial infections in

renal transplant recipients: report of five cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1983; 5: 216-226.

46. Lincoln EM, Gilbert LA. Disease in children due to

mycobacteria other than mycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1972; 105: 683-714.

47. Livanainen EK, Martikainen PJ, Vaananen PK, Katila ML.

Environmental factors affecting the occurrence of mycobacteria in brook waters. Appl Environ Microbiol 1993; 59: 398-404.

48. Lowry PW, Jarvis WR, Oberle AD, et al. Mycobacterium

chelonae causing otitis media in an ear-nose-and-thorat practice. N Engl J Med 1988; 319: 978-82.

49. Maloney S, Welbel S, Daves B, et al. Mycobacterium

abscessus pseudoinfection traced to na automated endoscope washer: utility of epidemiology and laboratory investigations. J Infect Dis 1994; 169: 1166-9.

50. Margileth AM, Chandra R, et al. Chronic lymphadenopathy

due to mycobacterial infection. Am J Dis Child 1984; 138: 917-22.

51. McSwiggan DA, Collins CH. The isolation of M. kansasii

and M. xenopi from water systems. Tubercle 1974; 55: 291-7.

52. Meissner G, Anz W. Sources of mycobacterium avium

complex infection resulting in lung disease. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 1057-64.

53. Meissner OS, Falkinham JO. Plasmid DNA. Profiles as

epidemiologic markers for clinical and environmental isolates of mycobacterium avium, mycobacterium intracellullare, and mycobacterium scrofulaceum. J Infect Dis 1986; 153: 325-31.

54. Moore EH. Atypical mycobacterial infection in the lung: CT

appearance. Radiology 1993; 187: 777-82. 55. Nalaboff KM, Rozenshtein A, Kaplan MH. Imaging of

mycobacterium avium-intracellullare infection in AIDS patients on highly active antiretrovitral therapy: reversal syndrome. Am J Roentgen 2000; 157(2): 387-90.

56. Newport MJ, Huxley CM, Huston S, et al. A mutation in the

interferin-�-receptor gene and susceptibility to mycobacrial infection. N Engl J Med 1996; 335: 1941-9.

57. Nightingale SD, Cameron DW et cols. Two controlled trials

of rifabutin prophylaxis against M. bacterium avium complex infection in AIDS. N Engl J Med 1993; 329: 828-33.

58. Patz EF, Swenson SJ, Erasmus J. Pulmonary manifestations

of nontuberculous mycobacteria. Radiol Clin North Am 1995; 33: 719-29.

59. Pierce M, Crampton S, Henry D et al. A randomized trial of

clarithromycin as prophylaxis against disseminated Mycobacterium avium complex infection in patients with


advanced acquired immunodiciency syndrome. N Engl J Med 1996; 335: 384-91.

60. Portaels F. Epidemiology of mycobacterial diseases. Clin

Dermatol 1995; 13: 207-22. 61. Safranek TJ, Jarvis LA, et al. Mycobacterium chelonae

wound infections after plastic surgery employing contaminated gentian violet skin-marking solution. N Engl J Med 1987; 317: 197-201.

62. Schaad UB, Votteler GH, et al. Management of atypical

mycobacterial lymphadenitis in childhood: a review based on 380 cases. J Pediatr 1979; 95: 356-60.

63. Shafran S, Singer J, Zarowny DP et al. A comparison of two

regimens for the treatment of Mycobacterium avium complex bacteremia in AIDS: rifabutin, ethambutol and clarithromycin versus rifampin, ethambutol, clofazimine, and ciprofloxin . N Engl J Med 1996; 335: 377-83.

64. Shafran SD, Deschenes J, et al. Uveitis and pseudojaundice

during a regimen of chlarithromycin, rifabutin, and ethambutol. N Engl J Med 1994; 330: 438-9.

65. Sherer R, Sable R, et al. Disseminated infection with

mycobacterium kansasii in the Acquired Immunodificiency Syndrome. Ann Intern Med 1986; 105: 710-2.

66. Slutsky AM, Arbeit AM, Barber TW, et al. Polyclonal

infections due to mycobacterium avium complex in patients with AIDS detected bypulsed-field gel electrophoresis of sequential clinical isolates. J Clin Microbiol 1994; 32: 1773-8.

67. Smith DS, Lindholm-Levy P, et al. Mycobacterium terrae:

case reports, literature review, and in vitro antibiotic susceptibility testing. Clin Infec Dis 2000; 30 (3): 444-53.

68. Steadman JE. High-catalase strains of mycobacterium

kansasii isolated from water in Texas. J Clin Microbiol 1980; 11: 496-8.

69. Szabo I. Mybocatrium chelonei endemy after heart surgery

with fatal consequences. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 607. 70. Szabo I. Mycobacterium chelonei endemy after heart

surgery with fatal consequences. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 607.

71. Tanaka E, Anitani R, Niimi A,Ssuzuki K, Murayama T,

Kuze F. Yield of computed tomography and bronchoscopy for the diagnosis of mycobacterium avium complez pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 2041-6.

72. Tanaka E, Kimoto T, Tsuyuguchi K, et al. Effect of

clarithromycin regimen for Mycobacterium avium complex pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 866-72.

73. Thomsen VO, Dragsted UB, et al. Disseminated infection

with mycobacterium genavense: a challenge to physicians and mycobacteriologists. J Clin Microbiol 1999; 37(12): 3901-5.

74. Wallace RJ jR, Brown BA, Griffith DE, et al. Initial

clarithromycin monotherapy for Mycobacterium avium-intracellulare complex lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1355-41.

75. Wallace RJ Jr, Brown BA, Griffith DE, Girard W, Tanaka

K. Reduced serum levels of clarithromycin in patients treated with multidrug regimens including rifampin or rifabutin for Mycobacterium avium-M. intracellulare infection. J Infect Dis 1995; 171: 747-50.

76. Wallace RJ Jr, Swenson JM, et al. Spectrum of disease due

to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis 1983; 5: 657-79.

77. Wallace RJ, Zhang Y, Brown BA, et al. Polyclonal

Mycobacterium avium complex infections in patients with nodular bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1235-44.

78. Ward TT, Rimland D, Kauffman C, Huycke M, Evans TG,

Heifets L. Randomized, open-label trial of azithromycin plus ethambutol as therapy for mycobacterium avium complex bacteremia in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1998; 27: 1278-85.

79. Wenger JD, Spika JS, et al. Outbreak of mycobacterium

chelonae infection associated with use of jet injectors. JAMA 1991; 264: 373-6.

80. Wolinsky E. Nontuberculous mycobacteria and associated

diseases. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 107-59. 81. Wollinsky E, Rynearson TK. Mycobacteria in soil and their

relation to disease-associated strains. Am Rev Respir Dis 1968; 97: 1032-7.


Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 8, Nº 2 – jul/dez – 2000 ________________________________________________________________________________________________________________________________

UMA NOVA PERSPECTIVA PARA ACELERAR A ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE NO BRASIL - A INTEGRAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA

Vera Andrade1, Gerson Fernando M. Pereira2, Marcos Virmond3, Reinaldo Gil Suares4,

Artur Custodio5 e Tadiana Moreira6 Resumo O principal obstáculo na eliminação da hanseníase no Brasil, nas últimas décadas, tem sido a exclusão de considerável parte da população ao acesso ao diagnóstico e ao tratamento da hanseníase em sua fase inicial. Além disso, identificam-se como dificuldades à eliminação, a percepção do diagnóstico e do tratamento como procedimento de alta complexidade, a centralização do conhecimento, a percepção negativa da doença pela comunidade e um sistema de informação complexo e de pouca confiabilidade dos dados. Identificados estes aspectos, o CONASEMS concluiu ser necessário aumentar este acesso e, para tal, lançou a idéia de um grupo de trabalho (GT/HANSEN/CONASEMS) cuja missão seria identificar os pontos focais no nível municipal, envolvendo as lideranças e trabalhando no convencimento para que assumam a responsabilidade da eliminação em seus municípios. As ações básicas se concentram na descentralização do diagnóstico e do tratamento, facilitando o acesso da população ao tratamento com qualidade, a divulgação de material de informação à população e o aperfeiçoamento do sistema de informação. A vontade política dos gestores locais é ponto fundamental em todo este processo. O GT/HANSEN/CONASEMS selecionou alguns municípios em áreas endêmicas no país para suas atividades, incluindo, entre outros, Palmas, Sobral, Terezina e Santarém. Os resultados têm demonstrado um incremento significativo do acesso, em muitos casos superior a cinco vezes ao existente anteriormente à iniciativa do GT/HANSEN/CONASEMS. Concluiu-se, também, que a mobilização social é essencial para o sucesso da proposta, que a descontração do diagnóstico e do tratamento faz com que o usuário não resista em receber cuidados com qualidade em suas próprias comunidades e que a estratégia proposta pelo GT/HANSEN/CONASEMS pode ser uma alternativa importante para auxiliar no processo global de eliminação da hanseníase em países endêmicos, ao integrar aos níveis periféricos do sistema de saúde, o diagnóstico e o tratamento com qualidade, às demais ações básicas de saúde. Palavras chave: hanseníase, atenção básica, descentralização Summary Exclusion of part of the population to diagnosis and treatment of leprosy at its earliest stage has been detected as a main problem to the elimination of leprosy in Brazil. It is Additional problems are the perception of the diagnosis and treatment as a complex and difficult task, the centralization of the knowledge, the negative approach of communities towards leprosy and a not reliable information system. Once identified these faults, CONASEMS arrived to the conclusion that it would be very important to improve accessibility and to attain this goal it was decided to constitute a task force (GT/HANSEN/CONASEMS) with the mission to identity the focal points in the municipal level, to involve the local leaders inducing them to take over the responsibility to eliminate leprosy in their communities. Main actions are decentralization of diagnosis and treatment, improving accessibility of populations to quality care, increase awareness in the community through information material and to improve information system. The political will of municipal leaders is the key stone in this process. GT/HANSEN/CONASEMS has selected some municipalities in endemic areas of Brazil to work with, including Palmas, Sobral, Santarem and Terezina. Initial results has shown a significative increase of accessibility, in many instance more than five folds the previous situation before the actions of the GT/HANSEN/CONASEMS. It is also concluded that social mobilization is important to the success of the proposal, that the decentralization of care make users less resistant to quality care actions and that the proposal of the GT/HANSEN/CONASEMS can be an important alternative to accelerate the global proposal of eliminating leprosy as a public health problem in endemic countries once it brings quality care to the most peripheral level of the basic health system, integrating leprosy diagnoses and treatment into other basic health activities.Key-words: hansen disease , basic atention,- descentralization


Introdução Fora algumas iniciativas prévias e isoladas, a

Poliquimioterapia/padrão OMS (PQT/OMS)1, só foi oficialmente e extensivamente introduzida no Brasil em 1993. Cinco anos após, em 1997, observa-se uma importante diminuição da prevalência, mas ainda cinco vezes superior ao definido como compatível com a meta de eliminação. O número de casos novos descobertos a cada ano tem aumentado significativamente. Para 1998, os dados oficias mostravam um aumento destes em mais de 58% nos últimos 10 anos.

Uma cuidadosa análise das realizações na última década, apontou como principal obstáculo ao processo de eliminação no Brasil a existência de uma parcela considerável da população excluída do acesso ao diagnóstico e ao tratamento da hanseníase na fase inicial da doença. Os dados mais recentes do Brasil (2) mostram que mais de 2.000 casos novos de hanseníase foram diagnosticados com severa incapacidade física. A este problema principal somam-se: 1) o alto grau de complexidade dos procedimentos

diagnósticos e do tratamento que tem desmotivado a iniciativa de aumentar a cobertura de serviços, dificultando o acesso da população de risco às atividades de eliminação;

2) a centralização do conhecimento que, associada à complexidade dos procedimentos e a uma concepção "vertical" do programa, tem igualmente dificultado a participação de outros setores da saúde na decisão de integrar as ações de eliminação da hanseníase nas atividades de atenção básica de seus municípios (3);

3) a percepção negativa de lepra pela comunidade e pela maior parte dos trabalhadores de saúde; e

4) um sistema de informação complexo e de pouca confiabilidade dos dados.

Tomando como base estes pontos de

estrangulamento, o CONASEMS ( Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde) concluiu que somente um adequado acesso da população à assistência com qualidade permitiria ao Brasil eliminar a hanseníase enquanto um problema de saúde pública. Com o propósito de operacionalizar esta idéia, em setembro de 1998, o CONASEMS assumiu o compromisso de participar ativamente do processo de aceleração da eliminação da hanseníase. Durante o Congresso Internacional de Lepra em Beijing (1998), apresentou uma proposta para a OMS e para a Fundação NOVARTIS, visando obter apoio para acelerar a

eliminação da lepra no nível municipal. Em seguida, no Congresso Nacional de Secretários de Saúde Municipais, em Goiânia (novembro de 1998), a diretoria do CONASEMS, após análise e aprovação da proposta, assinou a “Carta de Goiânia”, que inclui o compromisso dos secretários de saúde municipais de assumirem a descentralização do diagnóstico e tratamento da hanseníase em todas as unidades básicas. Para viabilizar esta proposta, o CONASEMS constituiu um Grupo Técnico - o GT/HANSEN/CONASEMS. Trata-se de um grupo que objetiva a articulação das atividades nos diferentes níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas às propostas de descentralização do diagnóstico e do tratamento da hanseníase.

Os seus principais propósitos podem ser resumidos em 1 - integrar as ações de eliminação da hanseníase nas atividades da atenção primária, acelerando o processo de eliminação da hanseníase em todos os municípios do Brasil; 2 - aumentar o acesso da população ao diagnóstico e ao tratamento na fase inicial da doença.

Necessidade fundamental neste processo é a

garantia de sua sustentabilidade obtida pela 1 - inclusão dos principais procedimentos do diagnóstico e acompanhamento do tratamento PQT/OMS no Piso de Assistência Básica (PAB) (4); 2 - compromisso do gestor municipal com a proposta de eliminação; 3 - repasse dos medicamentos da PQT doados pela OMS para as três esferas do governo; 4 - apoio do CONASEMS e do Conselho Nacional de Saúde; 5 - reconhecimento desta estratégia pelos especialistas nacionais e internacionais da OMS.

Outro grande passo rumo à consolidação desta proposta e, em última análise, à aceleração da eliminação da hanseníase no nível municipal dado pelo CONASEMS foi a nomeação do Dr. Gilson Cantarino, em agosto de 2000, como o Embaixador da Eliminação, que seguramente será um catalisador dos compromissos políticos e promotor de uma aliança nacional em prol da eliminação. A missão solicitada ao Embaixador da Eliminação da Hanseníase será advogar, interceder a favor do paritário acesso da comunidade ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado da hanseníase em todos os municípios do Brasil.

A potencialidade de convencimento do embaixador em motivar os gestores estaduais e


municipais a aumentarem o acesso à população e a promoverem uma efetiva participação comunitária na procura de um tratamento logo após o surgimento dos sinais iniciais da doença, constitui-se num dos alicerces mais importantes para impedir o avanço de doenças preveníveis, em especial a hanseníase, no grupo etário de 5 a 15 anos.

Numa rápida demonstração da articulação do embaixador, destaca-se o estabelecimento da parceria entre o Embaixador e o CONASS (Conselho de Secretários Estaduais de Saúde) no desenvolvimento de um amplo plano de mobilização. O binômio cidadania-saúde da estratégia "Brasil jovem livre da hanseníase", será mais um pilar para eliminar esta doença antes do ano 2005. A Missão(5)

A missão do GT/HANSEN/CONASEMS éé

iidentificar os “pontos focais” no nível municipal. Entende-se como pontos focais as autoridades sanitárias com credibilidade na gestão em saúde, que assumam para si o sucesso da tarefa de eliminar a hanseníase no nível local e que sejam capazes de influenciar outros gestores e outros atores sociais a se engajarem nesta luta. As ações

As ações do GT/HANSEN/CONASEMS são fundamentadas para apoiar os gestores municipais em quatro elementos chave: • a descentralização do diagnóstico e do tratamento,

facilitando o acesso da população a um tratamento de qualidade;

• um programa amplo de capacitação de técnicos, de forma que, bem preparados, possam efetivamente e seguramente diagnosticar, tratar e curar os casos;

• a divulgação de material de informação à população.

• o aperfeiçoamento do sistema de informação Modelo de atuação

Como atividade inicial, revisa-se, com o gestor municipal e sua equipe técnica, a situação do município frente à endemia da hanseníase e buscam-se soluções para a integração das atividades básicas de eliminação segundo os problemas e obstáculos locais identificados, utilizando-se todos os recursos disponíveis e potenciais do sistema local de saúde.

Para a integração das atividades básicas de eliminação de hanseníase, o GT, junto com o gestor municipal, define os primeiros passos para viabilizar a decisão de integrar as atividades de diagnóstico e tratamento na rede básica do município, que são: A Vontade política - qual ator conduzirá o processo no nível local?

As necessidades logísticas para descentralizar o diagnóstico e o tratamento - quais são as necessidades imediatas? Capacitação de profissionais de saúde; descentralização e desconcentração do diagnóstico e tratamento; informação, educação e comunicação. Os mecanismos de articulação disponíveis e conquistáveis - como e com quais parceiros se corrigirão os obstáculos identificados?

Pela dinâmica do processo e pela riqueza de diversidades locais, não existe um modelo de atuação previamente definido para cada município ou estado. Tal fato pode ser demonstrado nas Tabelas 1 e 2, que descrevem diferentes abordagens já utilizadas pelo GT-Hansen-CONASEMS em diferentes níveis.

Tabela 1 – Modelo de atuação dos estados para a aceleração da eliminação da hanseníase.

Estado de atuação do GT Inicio de atuação Vontade Política Tocantins Fevereiro 1999 Coordenação Estadual do Programa, Secretário Estadual de Saúde e

Presidência do COSEMS/TO Piauí Setembro 1999 Coordenação Estadual do Programa e Secretário Municipal de

Saúde de Teresina Estado do Pará (*) Março de 1999 Associação de Municípios do Araguaia e Tocantins (AMAT) e

COSEMS/PA Amazonas (*) Setembro de 1999 Coordenação Estadual do Programa Secretário Estadual de Saúde

COSEMS/NO Rio de Janeiro (*) Janeiro de 2000 Coordenação Estadual do Programa, Secretário Estadual de Saúde e

COSEMS /RJ Ceará (*) Junho de 2000 COSEMS/CE, Secretário Estadual de Saúde e Coordenação

Estadual do Programa (*) processo de descentralização ainda não consolidado


Tabela 2 – Modelo de atuação dos municípios para a aceleração da eliminação da hanseníase.

Município Início de atividades do GT Vontade política

Palmas (TO) Fevereiro 1999 Coordenação Municipal do Programa, e Secretário Municipal de Saúde

Sobral (CE) Abril 1999 Coordenação Municipal do Programa, e Secretário Municipal de Saúde

Teresina (PI) Setembro 1999 Secretário Municipal de Saúde de Teresina e Coordenação Municipal do Programa.

Santarém (PA) Fevereiro de 2000 Secretário Municipal de Saúde de Santarém e Coordenação Municipal do Programa

Petrópolis (RJ) Junho 2000(*)

Secretário Municipal de Saúde de Petrópolis,

Diretora de Epidemiologia e Coordenação

Municipal do Programa (*) processo de descentralização ainda não consolidado

Acompanhamento e monitorização dos progressos da promoção de aceleração da eliminação pelo GT/HANSEN/CONASEMS

O GT/HANSEN/CONASEMS sugere que a expansão do acesso às atividades básicas de eliminação da hanseníase seja medida pela comparação entre a capacidade atual e o investimento dos gestores municipais na descentralização e na desconcentração da oferta de serviços à população. O acompanhamento do sucesso deste investimento também deve ser confrontado pelo número total de novas unidades ambulatoriais que descentralizarão as atividades com as atuais, assim como com a totalidade de indivíduos curados sem deformidades e sem alteração da aparência física.

A promoção da implantação da descentralização das atividades de eliminação será acompanhada por três categorias de indicadores:

- indicador do compromisso - vontade política; - indicador de transformação da vontade política em ação;

- indicador de transformação do compromisso em ação de qualidade.

Sugere-se que os gestores que adotarem o

compromisso de acelerar a eliminação no nível municipal possam acompanhar a efetividade de suas ações, nas diversas unidades sanitárias, e utilizem um instrumento segundo o modelo lógico de avaliação (8), sem que haja uma descontinuidade do aperfeiçoamento e importância do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação).

Uma das principais justificativas da necessidade de promover a implantação deste instrumento é que ele permitirá informar aos gestores o panorama da utilização dos recursos do PAB (Piso de Atenção Básica) e da PPI-CDE (9) (Programação Pactuada Integrada)-(Controle de Doenças Endêmicas) além do desempenho do diagnóstico e tratamento descentralizados das unidades sanitárias. Este instrumento será útil para a própria validação e alimentação do SINAN.


Tabela 3 - Proposta de acompanhamento das ações de promoção da descentralização da hanseníase integrada na atenção básica

GT/HANSEN/CONASEMS. Ações Meta Impacto esperado Indicador ou ação Variáveis de construção

Assumir o compromisso de acelerar a eliminação da hanseníase, implantando as ações de suspeição, diagnóstico e tratamento nas unidades básicas de saúde do município sob sua gestão.

Que todos os gestores municipais assumam o compromisso de eliminar a hanseníase em nível municipal até o ano 2003.

Que a vontade política se transforme em ação imediata (máximo de 3 meses).

Compromisso da vontade política

- Definição dos atores engajados na descentralização integrada na atenção básica;

- poder de mobilização de outros setores externos ao Sistema de Saúde.

Descentralizar e/ou desconcentrar as ações de suspeição, diagnóstico e tratamento nas unidades básicas de saúde do município sob sua gestão.

100% das unidades básicas (postos, centros e unidades Saúde da Família) .

- Aumentar indiscriminadamente o acesso ao diagnóstico e tratamento; - Corrigir a iniquidade do sistema de saúde ao grupo específico - portadores de hanseníase.

Indicador de ação.

• Total de municípios ÷ número de municípios que realizam suspeição, diagnóstico e tratamento X por 100.

• Total de unidades básicas ÷ número de unidades básicas que realizam suspeição, diagnóstico e tratamento X por 100.

Descentralizar e ou desconcentrar as ações de suspeição, diagnóstico e tratamento nas unidades básicas de saúde do município sob sua gestão com qualidade.

95% dos casos sejam diagnosticados na fase inicial da doença. Obter dados de prevalência e detecção de ponto e não de período.

- Reduzir o número de casos com incapacidades físicas no momento do diagnóstico; - reduzir o número de casos de hanseníase em menores de 15 anos; - reduzir o número de abandonos do tratamento; - reduzir o estigma e o isolamento dos pacientes portadores de hanseníase.

• Indicador qualidade

• Casos novos residentes diagnosticados no ano com grau de incapacidade física II ou III ÷ Casos novos residentes diagnosticados no ano com grau de incapacidade física avaliado X 100.

• Casos novos residentes com 10 a 14 anos de idade diagnosticados no ano ÷ população residente com idade entre 10 e 14 anos X 10.000 habitantes de 10 a 14 anos.

• Casos existentes residentes (em registro ativo) não atendidos no ano de avaliação + saídas administrativas no ano de avaliação ÷ Total de casos existentes residentes (em registro ativo) em 31/12 do ano de avaliação + total de saídas do registro ativo no ano de avaliação.

• Número de pacientes que se negaram a ser transferidos para as unidades de saúde mais próxima de sua residência.

• Número chamadas ao TELEHANSEN com queixas de mal atendimento.

Baseado nos indicadores básicos da Portaria N.º 817/GM DE 26 DE JULHO DE 2000 (10)


Parceiros do Controle Social

Os COSEMS (Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde), constituem-se na representação estadual do CONASEMS, ocupando, neste momento, espaços e importância crescentes na articulação e na mobilização dos secretários municipais de saúde. O TELEHANSEN (TOLL FREE) do MORHAN (Movimento para Reabilitação dos Pacientes Doentes de Hansen), apoiado pelo GT/CONASEMS com sua implantação financiada pela Fundação Novartis, recebeu, no período de jan/set de 1998, 100 chamadas, enquanto, a partir do trabalho integrado do MORHAN com o GT, passou a receber 645 chamadas no mesmo período do ano de 1999.

O Jornal do CONASEMS é o principal veículo de comunicação de todos os secretários municipais do país. Tablóide com tiragem de 17.000 exemplares mensais, o jornal chega a todos os municípios brasileiros, informando e esclarecendo sobre ações e fatos de interesse dos Profissionais e Gestores de Saúde. As publicações são remetidas gratuitamente às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e a um expressivo número de instituições públicas e privadas do setor saúde. A distribuição é gratuita, via correio, mala direta do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. Principais ações e produtos do GT/HANSEN/CONASEMS A criação de uma imagem positiva

Uma análise de materiais de campanhas municipais de eliminação revela o uso constante de imagens negativas, estimulando, com isto, o medo e o preconceito à hanseníase. Difusora do medo, este tipo de comunicação, em lugar de ampliar o horizonte da cura e da solidariedade, aumenta a segregação e o temor, estimulando o silêncio e, com isso, a imprevidência.

Decidiu-se utilizar uma imagem positiva, mostrando pessoas normais indicando a possibilidade do progresso social após a doença, ou seja: mostrar que há futuro para o portador de hanseníase: “Você diria que eu já tive hanseníase?”, pergunta uma pessoa saudável em cada peça da campanha. “Hanseníase tem cura”, é uma assinatura que consta em todas elas e que tomou como centro uma inversão de expectativas pela via positiva, persuasiva, e não alarmista. Este contingente de informações foi definido por portadores de hanseníase, parentes de pacientes, populações inseridas ou limítrofes

das áreas mais afetadas, gestores, agentes comunitários e sociedade civil, todos eles instrumentos de inversão de expectativa (6).

O material final explica, de maneira persuasiva, que pouco precisa mudar na vida do paciente, caso o diagnóstico seja realizado na fase inicial da doença. O impacto imediato é de que a população procure espontaneamente o serviço de saúde o mais rápido possível, para ser diagnosticado e curado; que o tema esteja na agenda dos líderes e autoridades políticas assim como dos formadores de opinião e que os serviços de saúde estejam preparados para assistirem com qualidade os casos suspeitos, diagnosticarem e acompanharem o tratamento.

Espera-se, em curto tempo, que esta geração e as próximas passem a pensar em uma nova face da hanseníase no Brasil e no mundo; que os casos de hanseníase sejam curados na fase inicial da doença sem incapacidade ou sem alteração da aparência física das pessoas acometidas pela doença; que haja diminuição do preconceito junto à população.

Principais atividades desenvolvidas

Em consonância com o modo de atuar do GT-Hansen-CONASEMS, descrevem-se abaixo algumas atividades já realizadas que exemplificam os procedimentos adotados para a implementação da proposta do grupo:

– Workshops para secretários municipais de saúde, visando a uma sistematização do conhecimento e das práticas em torno da descentralização e da integração da hanseníase na atenção básica (Tocantins – julho/1999; Dom Eliseu – outubro/1999 e Santarém – maio/2000).

– Oferecimento de suporte técnico e operacional aos gestores municipais e estaduais para a descentralização do diagnóstico e do tratamento PQT. O diagnóstico e o tratamento foram disponibilizados adicionalmente em mais de 190 unidades básicas de 148 municípios (Tocantins, Piauí, Sobral, Teresina, Santarém).

– Apoio técnico aos Coordenadores Estaduais na capacitação de pessoal de saúde, distribuição de blisters de PQT em todas as unidades sanitárias e na análise dos dados do SINAN.

– Criação, produção e difusão do material de comunicação, construindo uma imagem positiva da hanseníase. O material é impresso pelo Ministério da Saúde, pretendendo-se uma padronização em todo o território nacional.


– Desenvolvimento de material de treinamento para os agentes de saúde, objetivando a suspeição de casos de hanseníase e o acompanhamento do tratamento perto de casa.

– Estabelecimento e manutenção por um ano do Telehansen® (chamadas gratuitas) em nível nacional.

– Mobilização de outros grupos sociais como promotores da eliminação da hanseníase (por exemplo, benzedeiras e rezadeiras em Sobral; escolares e professores em Dom Eliseu; clero em Santarém).

– Suporte técnico ao COSEMS e dos coordenadores municipais e estaduais, na análise do impacto das atividades desenvolvidas e suas medidas corretivas.

Principais resultados das área de demonstração Nas tabelas que seguem, pode-se aquilatar os resultados iniciais obtidos pelas autoridades sanitárias locais após as atividades desenvolvidas pelo GT-Hansen-CONASEMS.

Tabela 4 - Situação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento nas unidades básicas de saúde, a partir da Vontade Política das autoridades sanitárias locais dos estados do Tocantins e do Piauí - março de 1999/junho de 2000.

Áreas

Estaduais(*) Número

de Unidades Básicas

Número de novas unidades que

implantaram as ações básicas de eliminação

Cobertura anterior

%

Cobertura atual%

Incremento (%) do acesso

Tocantins 199 58 39,20 68,34 74,36

Piauí 887 29 7,33 10,60 44,62

(*) excluído Palmas de Tocantins e Teresina do Piauí

Tabela 5 - Situação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento nas unidades básicas de saúde, a partir da Vontade Política das autoridades sanitárias locais municipais - março de 1999/junho de 2000.

Áreas

Municipais Número

de Unidades Básicas

Número de novas unidades que

implantaram as ações básicas de

eliminação

Cobertura anterior

%

Cobertura atual %

Incremento do acesso

Palmas 29 24 17,24 100,00 Superior a cinco vezes

Teresina 50 16 18,00 50,00 Superior a duas vezes

Sobral 31 30 3,23 100,00 Superior a trinta vezes

Santarém 59 40 32,21 100,00 Superior a três vezes

A situação do processo de descentralização da eliminação da hanseníase apresenta modificações

positivas em municípios do estados do Tocantins e do Piauí, o que pode ser visto na Tabela 6.

Tabela 6 – Situação do processo da implementação da

descentralização das atividades de eliminação da hanseníase no nível municipal nos estados do Tocantins e do Piauí.

úmero de unicípios xistentes

(§)

Número de municípios com ações

de diagnóstico e PQT(&)

Número de municípios

com ações de diagnóstico e

PQT (1)

Incremento no período

(n°/%)

Número de unidades sanitárias existentes

(§)

Número de unidades com ações

de diagnóstico e PQT (&)

Número de unidades

Com ações de

diagnóstico e PQT (1)

Incremento no período (n°/%)

139

78

125

47/60%

228

83

161

78/94%

221

70

101

31/44%

937

74

119

45/60% (§) dados do MS ou SIA/SUS ou SES/SMS (&) dados de fevereiro de 1999 do Tocantins e junho de 1999 do

Piauí

(1) maio 2000 Conclusões deste período de atuação:

Analisando-se a proposta central de atuação do

GT-Hansen-CONASEMS, os resultados obtidos pelos gestores locais com sua vontade política e experiências vividas na prática deste processo, pode-se descrever as seguintes conclusões: - o aumento do acesso da população às ações de diagnóstico e tratamento em nível superior a 70% no estado do Tocantins e de 44% no estado do Piauí.; - a melhora de acesso da ordem superior a 30 vezes para o município de Sobral, de cinco vezes em Palmas e três vezes em Santarém e Teresina;


- a oferta isolada e centralizada de tratamento, somada ao reduzido número de técnicos capacitados e à distribuição aleatória de material de divulgação, não têm mostrado evidências de impacto; - a experiência desenvolvida em Sobral e Dom Eliseu revelou-se fundamental para uma mobilização da sociedade, em especial da comunidade de rezadeiras e de escolares. Observou-se que, tanto os alunos como as rezadeiras, ao tratar o tema "hanseníase", apresentavam conceitos e atitudes elaborados a partir de sua linguagem. As expectativas, crenças e saberes eram, muitas vezes, diferenciados e distanciados do conhecimento técnico; – a experiência de desconcentração do diagnóstico e tratamento em Palmas, Sobral e Santarém mostra que os usuários, quando bem orientados e confiantes nos serviços locais de saúde, não resistem em receber cuidados com qualidade em suas próprias comunidades, ou seja, mais perto de suas residências; – atualmente, os serviços de saúde ainda perdem importantes oportunidades de descobrir casos de hanseníase na rotina de assistência para outros programas ou áreas programáticas, especialmente quando a população é atendida nos programas de hipertensão/diabetes, gestantes, urgência/emergências, idosos, câncer de colo do útero, etc; – a maioria das Secretarias Municipais de Saúde ainda não iniciou a avaliação do desempenho da assistência aos portadores de hanseníase na rede ambulatorial por meio da compatibilização dos dados do PAB/SIA/SUS com os do SINAN/hanseníase; – a demanda espontânea para diagnóstico da hanseníase parece que ainda é reprimida; – ainda se verifica um número importante de casos novos diagnosticados em uma fase tardia e altos níveis de detecção da doença em crianças; – a aliança do COSEMS (apoiado pelo GT) com as secretarias estaduais, em torno da meta de descentralização ou desconcentração, é essencial para o sucesso da eliminação; - a disponibilidade de instrumentos formais de

acompanhamento da evolução da detecção dos casos pelos indicadores da Programação Pactuada Integrada de epidemiologia e controle de doenças/PPI-ecd pode ser considerada como mais um fator propulsor da descentralização e monitoramento das ações de eliminação;

- que a estratégia de aceleração da eliminação da hanseníase do CONASEMS pode ser adaptada para outras endemias, como por exemplo a tuberculose.

Referências bibliográficas

1. Andrade V, Virmond M, Gil Suárez R, Moreira T,

Pereira GFM, Souza AC. New approach to accelerate the elimination of leprosy. Hansen. Int 1999; 24(1): 49-54.

2. Andrade VLG , Coelho MAS. O processo

educacional na promoção de ações comunitárias em saúde. Rev Bras Canc 1997; 43 (1): 57-63.

3. Andrade VLG. A urbanização do tratamento da

hanseníase. Hansenologia Internationalis 1995; 20: 51-59.

4. Hartz ZMA . Institucionalizing the evaluation of

health programs and policies in France: cuisine internationales over fast food and sur mesure over ready-made. Cad Saúde Publ 1999; 15(2) 229-60.

5. Ministério da Saúde. Dados básicos referentes ao

ano 1997 sobre o controle da hanseníase no Brasil. Brasília: Fundação Nacional de Saúde/Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária/MS; 1998. (mimeo.).

6. Ministério da Saúde. Departamento de Imprensa

Nacional. Portaria nº 1882/GM, Pub. no Diário Oficial da União, DOU (18 de dezembro de 1997).


Nacional. Portaria nº 1073/GM,Pub. no Diário Oficial da União,DOU(28 de setebro de 2000).


Nacional.Portaria nº 1399/GM, Pub. no Diário Oficial da União, DOU (15 de dezembro de 1999).

9. World Health Organization. Chemotherapy of

leprosy for control programmes: study group. Geneva: WHO; 1982.( Techical Report Series, 675)


Agradecimentos: Os técnicos do Grupo Tarefa de aceleração da Eliminação da Hanseníase como Problema de Saúde Pública em nível municipal do CONASEMS agradecem às autoridades sanitárias e aos demais profissionais dos COSEMS Tocantins, Pará, Minas Gerais e Ceará, às Secretarias de Estado de Saúde e Secretarias Municipais pela cordialidade, compreensão, amabilidade, respeito e a oportunidade de desenvolver este trabalho conjunto que é fruto do compromisso e seriedade dos Governos na busca de uma efetiva equidade na assistência aos pacientes de hanseníase no Brasil. Agradecemos também a sustentabilidade política, técnica e financeira do CONASEMS, da Área Técnica de Dermatologia Sanitária (Ministério da Saúde), do Instituto Nacional do Câncer (Fundação Ary Frauzino (FAF), da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, Instituto Lauro de Souza Lima, da Organização Mundial da Saúde e Pan Americana de Saúde, da Fundação Novartis e do MORHAN. Agradecemos a Dra. Tâmara Stélvia (Piauí), Dra. Ivana Andrade (Sobral), Angeluza Cátia Adolfo Papacosta (Tocantins), Aparecida Jacomo (Palmas), Tadiana Moreira (RJ) e Nubia Roberta Dias (COSEMS Minas Gerais) pela presteza em fornecer os dados atualizados para a confecção deste relatório. Um super obrigado à equipe do escritório do CONASEMS, com destaque à secretária executiva Sra. Maria Aparecida Carricondo Leite e a Rita de Cássia Bertão Cataneli do Instituto Sallus pelo sempre pronto apoio logístico e administrativo. Agradecemos também ao escritório do MORHAN nacional, a Vera Muniz da Coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde, a Paula Opromolla pela permanente cordialidade em atender nossas necessidades emergênciais e a Sra. Mônica e Nelson da gráfica do Ministério da Saúde. Obrigada também às professoras Elizabete Moreira e Zulmira Hartz pelo constante suporte técnico na elaboração do modelo lógico de avaliação. Ao Dr. Silvio Mendes pelo inestimável apoio político oferecido e ao Dr. Odorico M. de Andrade pelo estimulo e motivação. Ao Dr. Gerson Fernando Mendes Pereira, ao Dr. Neilton Oliveira, ao Dr. Denis Daumerie e a Sra. Penny Grewall, pela demonstração de apoio constante com o compromisso da proposta de integração da hanseníase na atenção básica. Especial reconhecimento e gratidão ao Dr. Gilson Cantarino que acreditou e apoiou esta proposta.


ACOMPANHAMENTO DA ACELERAÇÃO DA ELIMINAÇÃO DA HANSENÍASE 1 NO MUNICÍPIO (GT/HANSEN/CONASEMS) Município/Estado: Fonte de dados: Data (mês/ano):

NOVOS CASOS DETECTADOS DURANTE O MÊS

PB (lesão única) PB MB Não classificados TOTAL

Número de mulheres entre os novos casos detectados durante o mês PB Casos MB Casos Total Casos

Número de novos casos detectados durante o mês com incapacidade (grau > = 2) PB Casos MB Casos Total Casos

Número de novos casos detectados durante o mês com menos de 15 anos de idade PB Casos MB Casos Total Casos

Número de recaídas após

PQT/OMS durante o mês

Número de casos curados durante o

mês

Número de casos em abandono(1) de PQT/OMS durante o mês

Número de casos em

registro ativo no final do mês

Número total de unidades básicas de saúde (A)

Número total de unidades básicas de saúde com diagnóstico e ou tratamento PQT/OMS (B)

MB PB MB PB

Acessibilidade a PQT/OMS = % de unidades básicas de saúde com diagnóstico e ou tratamento PQT/OMS ((B/A)X100)

ND = dado não disponível (1) abandono do tratamento PQT 0 número de pacientes que não receberam tratamento PQT nos últimos 12 meses (B) Incluir o número de unidades sanitárias que apenas acompanham o tratamento PQT/OMS ou que apenas dispensam PQT/OM.

1 adaptado pelo GT/HANSEN/CONASEMS a partir do Strategy Development and Monitoring for Elimination and Eradication Leprosy Elimination Group - WHO maio de 2000

RESUMO DAS TESES DEFENDIDAS NO ANO DE 2000 POR PESQUISADORES DO CENTRO DE REFERÊNCIA PROFESSOR

HÉLIO FRAGA

O corpo editorial do Boletim de Pneumologia Sanitária divulga, nesta edição, o resumo em português e em inglês das últimas teses apresentadas por membros do grupo de técnicos do Centro de Referência Professor Hélio Fraga a universidades brasileiras, para obtenção de títulos de Mestre ou de Doutor. Estes pesquisadores, ademais de suas atividades funcionais, fazem de seus anseios de perquirição, uma tentativa de conhecer os fatos que constróem a realidade do conhecimento científico.

A busca ou a confirmação de novos métodos e técnicas que possam dar suporte ao aperfeiçoamento ou desenvolvimento das medidas de controle da tuberculose e de outras doenças respiratórias, é parte do papel que cabe ao CRPHF como instituição de apoio técnico-científico aos programas da Área Técnica de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde.

Os temas estudados nesses trabalhos e sua contribuição para novos enfoques na operacionalização das ações de controle devem concorrer, espera-se, para a otimização do objetivo maior dos profissionais da saúde – a redução do sofrimento humano determinado pela doença.

TESES

Título: REGIME DE CURTA DURAÇÃO, INTERMITENTE E PARCIALMENTE SUPERVISIONADO, COMO ESTRATÉGIA DE REDUÇÃO DO ABANDONO NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL. Autor: Margareth Maria Pretti Dalcolmo Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Doutor em Medicina. Resumo Justificativa

Tomando por base o regime de tratamento padronizado no Brasil, o esquema de curta duração diário, composto pela associação de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, usados por dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida mais quatro meses, e ainda, os fatores que envolvem a aderência ao tratamento - aí incluídos a regularidade com a tomada dos medicamentos e com as consultas até a alta -, estabeleceu-se os seguintes objetivos:

Objetivos

Determinar: - a efetividade de um esquema de curta duração intermitente e parcialmente supervisionado, em comparação com um esquema intermitente auto administrado e com o regime diário padronizado para tratar TB pulmonar bacilífera no Brasil;

• o impacto da supervisão na adesão às consultas agendadas nos Centros de Saúde e com a medicação anti-tuberculose, em pacientes moradores de grandes centros urbanos; • o efeito da supervisão na prevenção de casos de M. tuberculosis multirresistente às drogas; • situações e características clínicas e demográficas associadas ao abandono no tratamento de curta-duração.

Metodologia Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, conduzido em duas unidades de saúde de áreas urbanas no Brasil, a saber: o Instituto Estadual Clemente Ferreira, na cidade de São Paulo, e o Centro Municipal de Saúde do Município de Duque de Caxias, região do Grande Rio, na Baixada Fluminense, RJ, ambos referência para a tuberculose nestas respectivas áreas. Foram incluídos para randomização pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera; com idade entre 14 e 65 anos; exames compatíveis com a inclusão: Creatinina < 2,0mg% e

Boletim de Pneumologia Sanitária Vol.8 Nº 2 – jul/dez-2000 _________________________________________________________________________________________________________________

TGP < 3 vezes o valor de normalidade; residente não temporário da área de cobertura dos Centros de Saúde ou que expressaram preferência de ser tratado nos mesmos; e estando de acordo com o termo de consentimento. Os pacientes elegíveis foram randomizados em um dos seguintes esquemas terapêuticos, após estratificação por centro: GRUPO I- RHZ Diário Auto-Administrado: (esquema padrão atual); GRUPO II-RHZ Intermitente Auto-Administrado, GRUPO III- RHZ Intermitente Supervisionado 1 vez por semana.

Resultados

Foram randomizados, entre julho de 1995 e abril de 1998, 762 pacientes, excluídos 37, e analisados 725. Os esquemas foram comparados em termos dos parâmetros de efetividade selecionados, a saber: Resultados favoráveis = Cura e adesão às supervisões e Resultados desfavoráveis = abandono, falência bacteriológica e morte. A taxas de cura e abandono detectadas não mostraram diferenças estatisticamente significantes em relação aos regimes comparados, com média de 91,2% de cura e de 8,8% de abandono, entre os três grupos, respectivamente (p=0,8586 IC 95% 7,0-11,4%). As variáveis mais relacionadas ao risco de abandono, pela análise de regressão logística múltipla foram: uso de drogas (p=0,0002), sexo masculino (p=0,02), etnia não branca (p=0,01), faixa de renda D e E (p=0,02), gravidade radiológica (p=0,05).

Conclusão

Não se comprovou a hipótese testada de que um esquema supervisionado de tratamento resultaria em maior efetividade numa situação de rotina de assistência à TB urbana no Brasil. Pacientes masculinos, usuários de drogas, com faixas de renda D e E, e de etnia não branca compõem um conjunto de atributos com 53% de possibilidade de abandonar o tratamento (p<0,05). A adoção de uma modalidade de supervisão de tratamento uma vez por semana mereceria ser tomada como uma possibilidade operacional para os Programas, não isoladamente, mas a ela somados outros componentes da estratégia DOTS, uma vez que os resultados encontrados são comparáveis a outros estudos, com supervisão diária, três e duas vezes por semana. Para grupos de maior risco de abandono, se exigiria um acompanhamento especial, diferente das medidas

ora adotadas pelo PNCT, entre as quais estaria uma nova organização dos serviços de assistência, incluindo o fluxo e o acesso de pacientes e, aliado a isso, o tratamento diretamente supervisionado, sob qualquer modalidade, respeitando-se as características locais Tratando-se de uma investigação conjunta entre um centro acadêmico, duas unidades da rede pública e a coordenação do PNCT, este estudo poderá contribuir como incentivo a outros, tendo por objetivo validar considerações de custo-efetividade no processo de tomada de decisão em nível do Ministério da Saúde. ________________________________________________________________________ Este estudo foi financiado por grant do PNCT – Ministério da Saúde Abstract: PARTIALLY SUPERVISED INTERMITTENT SHORT COURSE REGIMEN AS A STRATEGY FOR MINIMAZING DEFAULTING RATE WITH TUBERCULOSIS TREATMENT IN BRAZIL.

Rationale

Based on the standardized 2RHZ/4RH short-course regimen for treating tuberculosis in Brazil and the factors related to adherence to treatment such as regularity with drugs taking and compliance with consultations there were determined the following objectives:

Objectives

To determine the effectiveness of a partially supervised intermittent short-course regimen in comparison to an intermittent self-administered regimen and the daily standardized regimen for treating smear positive pulmonary tuberculosis in Brazil; To determine the impact of supervision on the compliance for consultations in Health Centers as well as on regularity to anti-TB medication taking among TB patients in large cities in Brazil; To determine the impact of supervision on the prevention of multirresistant tuberculosis cases; To determine social-demographic and main clinical characteristics associated to defaulting in short-course regimens.


Methodology

Design: Randomized controlled clinical trial, carried out in two urban health facilities: the Instituto Clemente Ferreira in São Paulo and the Centro Municipal de Saúde in Duque de Caxias, Baixada Fluminense Region, Rio de Janeiro, both reference centers for tuberculosis assistance in these respective areas. There were randomized patients with smear positive pulmonary tuberculosis, age between 14 to 65 years, hepatic and renal functions compatible with the inclusion criteria (Creatinine < 2,0mg% and ALT < 3 times baseline); non temporary resident in the adstrict area of the two Centers and those that signed consent form. The elegible patients were randomized in one of the following regimens after block randomization and center stratification: Group I – daily RHZ self-administered (standardized regimen); Group II – RHZ intermittent self-administered; Group III – RHZ intermittent supervised once a week.

Results

There were randomized, between July of 1995 and April of 1998, 762 pacients, excluded 37 and analyzed 725. The regimens were compared in terms of parameters of effectiveness, that is: Favorable: Completion = Cure and adherence to supervisions; Unfavorable: definitive defaulting, bacteriologic failure and death. The detected cure and defaulting rates did not show statistically significant differences in relation to compared regimens, with average of 91,2% of cure and 8,8% of defaulting, respectively (p=0,8586 CI 95% 7,0-11,4%). The multivariate logistic regression demonstrated the most related variables to defaulting risk: illicit drug use (p=0,0002), males (p=0,02), non white ethnicity (p=0,01), low income levels D and E (p=0,02), radiological severity (p=0,05).

Conclusion

The outcomes did not confirm the tested hypothesis that a supervised intermittent regimen per se would achieve higher effectiveness under routine assistance conditions of urban TB in Brazil. Male patients, illicit drug users, ethnically non white and with low income

make a special group that present 53% of risk for defaulting (p<0,05). The adoption of a once weekly mode of supervision could be taken as an operational possibility for the TB programs, not as a single measure but in addition to the other components of DOTS strategy, once the outcomes here demonstrated are comparable to other studies which tested supervision daily, twice and three times a week. For special risk groups it is recommended to adopt different assistance procedures, particularly a new organization of the flow and access for patients in health facilities, including the supervision of treatment. Because it was a joint investigation with the participation of an university, two units of the public health network and the National Program of TB Control, this study can contribute as an incentive to carry out similar others aiming to validate cost-effectiveness parameters for decision making process in the Ministry of Health.

__________________________________________________________________________ Sponsored by grant of the National Program of Tuberculosis Control, Ministry of Health, Brazil. Título: UM OLHAR SOBRE O PERFIL FUNCIONAL RESPIRATÓRIO DE TRABALHADORES DA INDÚSTRIA NAVAL DO RIO DE JANEIRO AVALIADOS EM AMBULATÓRIO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR. Autor: Luiz Carlos Corrêa Alves Tese apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Resumo A silicose, pneumoconiose das mais prevalentes, permanece levando seus desafortunados possuidores à intermináveis peregrinações aos serviços assistenciais, à previdência e à justiça, para terem assegurados os benefícios previdenciários a que fazem jus.


O objetivo geral deste trabalho foi analisar o perfil clínico, radiológico e funcional de trabalhadores da indústria naval do Estado do Rio de Janeiro. Os objetivos específicos foram discutir os indicadores usuais de avaliação em ambulatório especializado, comparar os resultados dos exames espirográficos dos trabalhadores com radiogramas normais dos possuidores de radiogramas com imagens compatíveis com silicose e relacionar o perfil encontrado com os parâmetros estabelecidos para o INSS visando a avaliação de incapacidade. Foram avaliados 327 trabalhadores, sendo 76 portadores de silicose e 251 com padrão radiológico normal. Encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre as médias das CVF (p=0,0002), VEF1 (p=0,00002) e VEF1/CVF (p=0,02) dos trabalhadores portadores de silicose e as dos normais. Os portadores de silicose apresentaram mais padrões espirográficos obstrutivos (25%) que os normais (15%), com p= 0,02. Concluiu-se que os trabalhadores estudados eram ricos em sintomas e pobres em alterações radiológicas e disfunções respiratórias. Concluiu-se também que os parâmetros espirográficos avaliados, em valores absolutos, assim como nos valores médios, em percentuais do previsto, do Volume Expiratório Forçado no 1º segundo e da relação VEF1/CVF, foram menores nos trabalhadores portadores de silicose que nos de raios-X normal. Concluiu-se ainda que a resolutividade, mesmo em um serviço especializado é pequena, sendo mister exames de maior sofisticação que não são disponíveis com facilidade. Aponta-se a possibilidade de um exame simplificado, como o teste da caminhada de seis minutos, suprir essa necessidade e, estudos nesse sentido poderão, talvez, permitir a avaliação da disfunção com maior presteza e acurácia. Palavras chaves: Silicose, pneumoconiose, doenças profissionais Abstract: WORKERS’ OF THE NAVAL INDUSTRY OF RIO DE JANEIRO BREATHING FUNCTIONAL PROFILE EVALUATED AT REFERENCE CLINIC IN THE WORKER’S HEALTH.

Silicosis, one of the most prevalent pneumoconiosis, still takes its unfortunate possessors in endless journeys to the health services, the social welfare agencies, and to the justice, to have the benefits they deserve. The general goal of this work was to analyze the clinical, radiographic, and functional profile of workers from the naval industry of the State of Rio de Janeiro. The specific objectives were to discuss the usual evaluation indicators in a specialized clinic, to compare the results of the spirometric examinations of the workers with normal X-ray, to those of the workers with radiographic images that are compatible with silicosis, and relate the obtained profiles with the established parameters from INSS, aiming the evaluation of disability. 327 workers were evaluated, being 76 diagnosed as having silicosis and 251 with normal radiographic aspects. A statistically significant difference was found between the means of FVC (p=0,0002), FEV1 (p=0,00002) and FEV1/FVC (p=0,02) on workers with silicosis and those without silicosis. Workers with silicosis presented more obstructive spirometric patterns (25%) than the normal ones (15%), with p=0,02. It follows that the studied workers were rich in symptoms, and poor in radiographic alterations and respiratory impairments. It also follows that the evaluated spirometric parameters as in absolute values, as in average values, in percents of the anticipated, of the Forced Expiratory Volume in the 1st second and of the relation FEV1/FVC, were lower on workers with silicosis than on the ones with normal x-rays. It still follows that the resolution capacity, even at a specialized clinic , is small, being necessary more sophisticated examinations that are not easily obtained. The possibility of a simplified exam is pointed out, as the 6 minute walk test, to supply this need, and studies in this area will, perhaps allow a quicker and more accurate impairment evaluation.

Key words: Silicosis, pneumoconiosis, occupational diseases


Título: FATORES DE PREDIÇÃO PARA A RESISTÊNCIA AOS TUBERCULOSTÁTICOS. Autor: Sonia Natal Tese apresentada à Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Resumo Estudo caso-controle realizado nos 23 CSRJ, cujo objetivo geral foi desenvolver um modelo de predição para a resistência aos quimioterápicos que possa ser utilizado no diagnóstico, tratamento e prognóstico. Os doentes de estudo foram selecionados a partir de uma base populacional, no período de maio-julho, 1994. A amostra foi calculada segundo SCHLESSELMAN, 1982, utilizando como parâmetros de cálculo o estudo de resistência mundial, realizado pela OMS no período de 94 a 97. A base populacional (1074) foram todos os doentes que procuraram os CSMRJ, no período do estudo, a população alvo foram 813 doentes que apresentavam sintomas respiratórios. Foram incluídos 552 doentes com cultura positiva para M.tuberculosis, e Teste de Sensibilidade, método das proporções, realizados no CRPHF. Foram excluídos 353 doentes - 99 tuberculose extrapulmonar, 157 culturas negativas, 77 culturas contaminadas, 8 culturas extraviadas e 8 falências. A recusa em participar do estudo foi registrada em 179 doentes. Todas exclusões e recusas foram estabelecidas antes da determinação dos grupos de estudo – CASO = RESISTENTE (82) e CONTROLE = SENSÍVEL (470). A variável de exposição foi HISTÓRIA DE TRATAMENTO PARA TUBERCULOSE = 115. A amostra de estudo foi de 552 doentes, 32,1% mulheres, idade média de 30,4 e 67,9% homens idade média de 36,9 anos. Para prevenir viés de informação, foi utilizada uma ficha padronizada e os técnicos foram treinados para a coleta. Outra medida de prevenção foi a entrevista “duplo-cego”, já que não era conhecido o status do doente quanto ao teste de sensibilidade. Quanto ao viés de Berkson, é provável não ter ocorrido, pois todo doente de tuberculose, tem que ser encaminhado aos CMS, pois só nos Centros e nos hospitais públicos dispõe-se de tratamento específico. Para impedir o viés de prevalência, foram excluídos doentes de falência, e os doentes hospitalizados pois hospitais funcionam como referência e recebem um

grande número de doentes resistentes e de retratamento, além da associação de tuberculose e AIDS. A informação de história de tratamento para tuberculose foi avaliada através do teste de concordância. Foi realizada a análise das perdas para avaliar distorções da distribuição dos doentes quanto ao fator de exposição. Em 1994, no município do Rio de Janeiro, a resistência a uma ou mais drogas foi identificada em 83 (15,0%) doentes com tuberculose pulmonar. Observou-se uma resistência primária de 11,7% e secundária de 27,8. A resistência MDR-Tb identificada foi de 1,8% na amostra total; as resistências isoladas foram de 5,2% à H, 5,1% à S, e 1,3% à R. Identificou-se uma dependência da resistência da H com a R, entre os doentes com história de tratamento anterior para tuberculose (p < 0,05). Não foi demonstrada associação com as variáveis de sexo, lesão cavitária, história de contato. O tratamento anterior para a tuberculose foi associada estatisticamente a resistência (OR=2,92; IC 95%= 1,71-4,96 ). A resistência a pelo menos uma das drogas foi associada ao abandono do tratamento anterior (OR=4,7; IC 95%= 2,6-8,8) , número de tratamentos anteriores: três e mais tratamentos (OR= 6,8; IC 95%= 1,2 – 37,1), dois tratamento ((OR=3,8; IC 95%= 1,1-12,4) e um tratamento (OR= 2,2; IC 95%= 1,2-3,8 ); tempo da ultima alta recebida menor um ano (OR= 11; IC 95%= 1,6 –73,8 ). Também foi associado a não ter vínculo empregatício (OR= 2,4; IC 95%=1,4-4,1), idade maior que 45 anos (OR= 2,4; IC 95%=1,3-4,4 ). Identificou-se uma interação entre o número de tratamentos anteriores e grupo etário (OR= 9,8; IC 95%= 1,7-55,8). E a interação entre o tipo de alta em tratamento anterior e o tempo do último tratamento (OR= 0,06; IC 95%= 0,00760 – 0,6085 ). A resistência à R isolada foi associada com dois ou mais tratamentos anteriores (OR= 26,3; IC 95%= 5,3-129,9). A resistência à associação com R e H esteve associada com a infecção pelo HIV (OR= 9,3; IC 95%= 2,3-37,4 ), alta por abandono em tratamento anterior (OR= 12,8; IC 95%= 3,2-50,8) e o tempo do último tratamento menor que um ano (OR= 9,9; IC 95%= 1,9-53,3) e de um a dois anos (OR= 7,9; IC 95%= 1,3-49,8), em relação ao tempo maior de dois anos. Palavras Chaves: Tuberculose, Fatores de Resistência, Drogas, Resistência em Microorganismos


Abstract: PREDICTION FACTORS FOR TUBERCULOSIS DRUGRESISTANCE.

Case control study that took place at the 23 CSRJ, which general purpose was to develop a tuberculosis drugresistance prediction model that could be used on diagnosis, treatment and prognosis. The study patients were chosen from a population basis, between the period of May and July 1994. The sample was calculated according to SCHLESSELMAN, 1982, using the WHO calculation of the world resistance study, between the period of 1994 and 1997, as parameter. The population basis were the 1074 patients who came to the CSMRJ, during the study period, the target population were the 813 patients who showed respiratory symptoms. 552 patients were included with culture, proportion method, for positive M.tuberculosis and Sensitivity Test, taken at CRPHF. 353 patients were excluded – 99 extrapulmonay tuberculosis, 157 negative cultures, 77 contaminated cultures, 8 lost cultures and 8 deaths. A refuse to the study was registered in 179 patients. All exclusions and refuses were established before determining the study groups – CASE = RESISTANCE (83) e CONTROL = SENSITIVITY (469). The exposure variable was the previous treatment = 115. The sample was 552 patients, 32.1% women, age average of 30.4%, and 67.9% men, age average of 36.9. To prevent bias information a standardized index card was used and the health works were trained for the collection. Another prevention measure was the “double-blind” interview, since the sensibility test of the patient was unknown. For the bias of Berkson, it didn’t occurred, because every tuberculosis patient has to be conducted to the outpatient’s public service, because only at the Centers and public hospitals there are specific treatment. To stop the prevalence bias, patients whom died and hospitalized patients were excluded, because hospitals work as reference and receive a great amount of retreatment and resistant patients, besides the association of tuberculosis and AIDS. The information about treatment history for tuberculosis was evaluated through the concordance test. Loss analysis was taken to evaluate patient’s distribution distortions as to exposure factor. In 1994, in the Rio de Janeiro area, resistance to one or more drugs was identified in 83 patients with lung tuberculosis 15.0% A primary resistance was observed at 11.7% and a secondary at 27.8%. The

MDR-TB resistance was identified at 1.8% of the total sample, the isolated resistance was 5.2% to H, 5.1% to S and 1.3% to R. H and R resistance dependence was identified among the patients with past history of tuberculosis treatment (p=0.05%). Gender association with cavity lesion, contact history variables was not identified. The previous tuberculosis treatment was statistically associated to resistance (OR=2.9; IC 95%= 1.71 – 4.9). Resistance to at least one of the drugs was associated with neglecting of last treatment (OR=4.7; IC 95% = 2.6 – 8.8), number of previous treatments: 3 and up treatments (OR = 6.8; IC 95% = 1.2 – 37.1), 2 treatments (OR = 3.8; IC 95% 1.1 – 12.4) and 1 treatment (OR – 2.2 IC 95% = 1.2 – 3.8). less than one year since last discharge (OR = 11; IC 95% = 1.6 – 73.8). Not having employment bond was also associated (OR = 2.4; IC 95% 1.4 – 4.1), over 45 years old (OR = 2.4; IC 95% = 1.3 – 4.4). An interaction was verified between number of previous treatments and the age (OR = 9.8; IC 95% = 1.7 –55.8). And the interaction between discharge for neglecting in previous treatment and the time elapsed since last treatment (OR = 0.06; IC 95% = 0,007 – 0.61). R resistance alone was associated with 2 or more previous treatments (OR = 26.3; IC 95% = 5.3 – 129.9). The resistance to the association of R with H was associated with HIV infection (OR = 9.3; IC 95% = 2.3 – 37.4), discharge due to neglecting in previous treatment (OR = 12.8; IC 95% = 3.2 – 50.8) and the type elapsed since last treatment being less than one year (OR = 9,9; IC 95% = 1.9 – 53.3) and from 1 to 2 years (OR = 7.9; IC 95% = 1.3 – 49.8) related whith the time of previous treatment over 2 years. Key words: Tuberculosis, Resistance Factors, Drug Resistance Título: O PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS/RJ E A EDUCAÇÃO EM SAÚDE: UMA PERSPECTIVA DE PROMOÇÃO DA SAÚDE OU PREVENÇÃO DA DOENÇA? Autor: Rosane Carvalho Lopes Tese apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.


Resumo O presente estudo aborda o Programa de Controle da Tuberculose – PCT, tendo como referencial teórico a Promoção da Saúde, visando oferecer subsídios para a reflexão e o repensar da prática da educação em saúde no campo da tuberculose. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, privilegiando a fala de clientes com tuberculose inscritos no PCT de um Centro Municipal de Saúde, localizado no Município de Duque de Caxias/RJ. Através da análise de conteúdo (Bardin,1994), obtido mediante entrevistas semi-estruturadas, buscou-se investigar o conteúdo e as características das ações de educação em saúde desenvolvidas junto aos clientes inscritos no PCT. Os resultados do estudo tornam visível que o conteúdo das informações educativas apresenta-se de forma eminentemente biologicista e, que as características destas ações têm como estrutura central a monologicidade, tendo como conseqüência um alcance em nível individual, voltado para o controle da doença mediante a adesão ao tratamento. O estudo permitiu identificar que a prática da educação em saúde no contexto do PCT requer uma reflexão no campo da pedagogia para repensar a educação em saúde como ação dialógica e participativa, envolvendo obrigatoriamente os profissionais de saúde, o cliente e seu entorno. Palavras-chave: Tuberculose, Promoção da Saúde, Educação em Saúde Abstract: THE TUBERCULOSIS CONTROL PROGRAM IN A MUNICIPAL HEALTH CENTER OF THE DISTRICT OF DUQUE DE CAXIAS/RJ AND THE HEALTH EDUCATION: A PERSPECTIVE OF HEALTH PROMOTION OR DISEASE PREVENTION?

The present study approaches the Tuberculosis Control Program – TPC, having as theoretical reference the Promotion of Health, seeking to offer subsidies to reflect and rethink about the health education practice in field of tuberculosis. It is a qualitative research, privileging the customer’s speech with tuberculosis enrolled in the TCP of a Municipal Health Center, located in the Municipal District of Duque de Caxias/RJ. Through content analysis (Bardin, 1994), obtained by semi-structured

interviews, it was aimed to investigate the content and the characteristics of the educational actions developed to the customers enrolled in the TPC. The results of the study turned visible that the content of the educational information is eminently biological and that the characteristics of these actions have as central structure a monological speech, having as consequence an attainment on individual level, directed to the disease control through the adhesion to the treatment. The study allowed to identify that the educational practice in the context of TCP requests a reflection about the pedagogical field to rethink health education as a dialogical and participative action, involving, obligatorily, the health professionals, the customer and his/her life conditions. Key word: Tuberculosis, Health Promotion, Health Education Título: TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES COM FALÊNCIA DE TRATAMENTO E FATORES ASSOCIADOS. Autor: Andrea Miranda Lima Fontes Tese apresentada à Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Tisiologia e Pneumologia, para a obtenção do título de Mestre em Medicina. Resumo Objetivos Contribuir para o conhecimento das características e fatores associados à falência de tratamentos medicamentosos alternativos em pacientes portadores de tuberculose multirresistente. MÉTODOS - Avaliados prospectivamente 101 pacientes portadores de TBMR em estudo transversal controlado descritivo, de março de 1995 a dezembro de 1997 acompanhados em regime ambulatorial, em unidades referência no Rio de Janeiro. Os esquemas de tratamento foram selecionados individualmente, todos incluindo 4 drogas não utilizadas anteriormente.


Resultados Houve predomínio de homens (69,3%) sendo a idade média 39,7 anos. Observou-se 99% de resistência adquirida. Os pacientes foram tratados por 11 a 15 meses (66,4%), sendo a prevalência de infecção pelo HIV de 3%, 100% de lesão pulmonar, 71,3% de negativação bacteriológica em cultura no sexto mês de tratamento. Mostraram-se associados à falência: a utilização de 2 ou mais vezes o esquema de reserva padronizado no país (OR: 3,4; 95% IC: 1,2 - 10,4), duração do tratamento menor que 15 meses (OR: 5,5; 95% IC: 1,6 - 13,0), lesão radiológica bilateral (OR: 6,7; 95% IC: 11 - 35,2) e baciloscopia direta pré tratamento (OR: 4,5; 95% IC:1,6 - 13,0). Conclusões Considerando a elevada percentagem de resistência adquirida devido a tratamentos prévios, e, a alta eficácia do regime de tratamento padronizado no Brasil (RHZ), esforços de natureza administrativa e organizacional dos serviços de saúde, são necessários para assegurar a adesão dos pacientes ao tratamento. Abstract: MULLTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS: CHARACTERISTICS OF PATIENTS AND FACTORS RELATED TO TREATMENT FAILURE. Objective To contribute to the knowledge of the characteristics of patients and factors associated to failure in MDRTB alternative treatments. Methodology 101 MDR-TB outpatients were prospectivelly enrolled from march 1995 up to december 1997 in three reference units for TB in Rio de Janeiro. Treatment regimens were individually selected based on sensitivity tests, all including at least 4 drugs not previously used. Results The study group was predominantly male (69,3%) and overall age average was 39,7 years. Acquired resistance was predominant (99%). Patients were treated throughout 11 to 15 months (66,4%). HIV

infection prevalence was 3%. All patients presented pulmonary lesions (100%). The culture negativation rate on sixth month of treatment was 71,3%. The multivariate analysis demonstrated that factors related to failure were: to use of more than twice the brazilian standardized regimen for retreatment (OR 3,4; CI 95% 1,2 –10,4), presence of bilateral radiological lesion (OR 6,7; CI 95% 11 – 35,2); treatment duration under 15 months (OR 5.5; CI 95% 1.6 - 13.0) and, 3+ initial (pre-treatment) smear positivity (OR 4,5; CI 95% 1,6 – 13,0). Conclusion The implementation of strategies for tuberculosis control are prioritary to reduce this severe form of the disease in Brazil.

RELATÓRIO DE ATIVIDADES 2000 CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA

Apresentamos as principais atividades do CRPHF em 2000, agrupadas por áreas temáticas e a listagem das principais pesquisas e serviços executados. Vigilância Epidemiológica em TB • Desenvolvimento do Sistema de Informação e

Análise da Tuberculose - SIA TB – em todos os níveis de gestão.

• Implantação de Sistema de Vigilância

Epidemiológica para os pacientes de tuberculose multidroga resistentes de todo o país (modelo de assistência multidisciplinar, ficha de notificação, seguimento dos casos e fornecimento de medicação padronizada).

Gerenciamento • Implementação da Rede de Excelência da

Tuberculose. • Desenvolvimento de um modelo de excelência da

tuberculose para as atividades na rede pública – Área Programática 4 (AP4) e Área programática 3 (AP3) do Município do Rio de Janeiro e Duque de Caxias.

• Desenvolvimento de um modelo de intervenção

para controle da tuberculose em população albergada.

• Curso de Gerência do Controle da Tuberculose. Educação e Promoção em Saúde • Atualização de material instrucional sobre

tuberculose para Universidades Federais e Serviços.

• Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária.

• Curso de Complementação em Pneumologia Sanitária.

• Treinamento para gerentes de controle da tuberculose.

• Curso de princípios básicos de pesquisa epidemiológica em tuberculose.

• Intervenção na co-infecção TB-HIV/aids. • Curso Nacional de Bacteriologia da Tuberculose

e Gerenciamento da Rede Pública. • Elaboração e publicação do Boletim de

Pneumologia Sanitária. • Itinerância da Exposição “Memória da

Tuberculose”. • Informatização da Biblioteca Walter Mendes. • Manutenção do acervo da Biblioteca Walter

Mendes. • Revisão do manual de procedimentos das

atividades de controle da TB. • Revisão e nova edição do manual de capacitação

para auxiliar de enfermagem nas atividades de controle da tuberculose.

• Capacitação dos servidores. • Participação em congressos

(ouvintes/expositores). • Disseminação de conhecimentos sobre

tuberculose para adolescentes escolares e das comunidades, através de visitas monitoradas ao CRPHF e palestras expositivas e dialogadas.

• Oficina sobre tuberculose nas escolas. • Elaboração e divulgação de material educativo

sobre tuberculose para a população em geral. Diagnóstico em TB • Implantação e Implementação de um sistema de

informação e controle de qualidade da bacteriologia da tuberculose no Brasil/SILTB (Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose).

Boletim de Pneumologia Sanitária Vol. 8. N º 2 - jul/dez – 2000 _________________________________________________________________________________________________________________

2

• Controle de qualidade dos testes de sensibilidade as drogas antituberculose realizados nos LACEN S.

• Implantação de novas metodologias para o diagnóstico e identificação de micobactérias.

• Pesquisa de equivalência PPD, Rt23 e Pimenta Abreu.

• Manutenção das Atividades do Laboratório de Tuberculose.

Prevenção • Inquérito para avaliação da revacinação com

BCG. • Controle de qualidade da técnica de aplicação e

leitura do teste tuberculínico e aplicação da vacina BCG.

Doenças Pulmonares Profissionais e Ambientais • Avaliação da função respiratória em

trabalhadores expostos à poeira de sílica e asbesto.

• Avaliação funcional com vista ao benefício previdenciário em trabalhadores com silicose..

• Reabilitação pulmonar em pacientes com silicose/asbestose.

• Manutenção das atividades de telediagnóstico radiológico.

• Avaliação funcional pulmonar de pacientes portadores de TB multirresistente.

Asma • Assessoria a implantação do plano nacional de

controle da asma. • Prevalência de asma entre escolares do Rio de

Janeiro. • Asma como causa de absenteísmo ao trabalho na

PETROBRÁS. PESQUISAS/ESTUDOS REALIZADOS OU EM DESENVOLVIMENTO/PESQUISAS PUBLICADAS

1. Estudo Molecular de M. tuberculosis utilizando a técnica do RFLP. • Suffys PN, Araujo MEI, Rossetti ML, Zaha

A, Barroso EW, Barreto AMW, Campos E, van Soolingen D, Kremer K, Heersma H & Degrave WM - Usefulness of IS 6110 – restriction fragment polimorphism typing of brazilian strains of Mycobacterium tuberculosis and comparison with international fingerprint database. Res.Microbiol., 151:343- 351, 2000.

2. Inquérito para identificação de sintomáticos

respiratórios entre os funcionários da Fundação Leão III.

3. Equivalência das reações cutâneas do PPD Rt23 do Statens Serum Institut e do PPD do Laboratório Pimenta Abreu. • Braga JU, Hijjar MA, Ruffino-Netto A, et al.

Equivalência das reações cutâneas produzidas por dois produtos comerciais contendo PPD. Informe Epidemiológico do SUS (no prelo).

4. Perfil respiratório dos trabalhadores da

Indústria Naval do Rio de Janeiro, visando a necessidade de avaliação para benefício previdenciário. • “Perfil respiratório dos trabalhadores da

Indústria Naval do Rio de Janeiro, visando a necessidade de avaliação para benefício previdenciário - XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia e I Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia 07 a 11/10/2000 Gramado- RS.

5. Inquérito nacional de resistência às drogas

usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. • Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA.

Inquérito de resistência às drogas antituberculose no Nordeste: O que aprendemos com a metodologia usada? Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2000; vol.33 (Supl 1): 106.

• Silva OS, Marreiro LS, Braga JU et al.

Resistência às drogas antituberculose no Amazonas: Validade e confiabilidade dos resultados de um inquérito de base


3

populacional. Rev. Soc. Bras.Med. Trop. 2000.

• Braga JU. Perfil de resistência do

Mycobacterium tuberculosis às drogas antituberculose em um serviço de referência de Natal-RN. Revista PanAmerica de Saúde Publica.

• Silva OS, Braga JU, Barreto AMW. & Hijjar

MA.– Resistência às drogas anti-tuberculose no Amazonas: Validade e confiabilidade dos resultados de um inquérito de base populacional. Rev. Bras. Med. Trop.33 (Supl.1):109, 2000.

6. Estudo dos eventos adversos à revacinação

pelo BCG em escolares de Manaus. • Braga JU, Oliveira LH. Estudo das eventos

adversos à revacinação pelo BCG em escolares de Manaus: Avaliação da estratégia usada para minimizar dos eventos. (submetido a publicação)

7. Estudo da efetividade dos esquemas

terapêuticos de segunda linha para o tratamento da tuberculose. • Dalcolmo MP, Fortes Al, Andrade MK,

Cardoso N, Borga L, Motta R. Estudo de efetividade de tratamento alternativo para TBMR J Pneumplogia (SUP); 2000.

• Fortes Al, Dalcolmo MP, de Riemer K,

Barreto AW - Perfil de resistência de pacientes portadores de TBMR. J Pneumologia (SUP); 2000 XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

• Dalcolmo MP, Fortes AL, Melo FF, Andrade

M, Cardoso N, Lopes L. Comparação de resultado em dois momentos do protocolo de tratamento de TBMR. J Pneumplogia (SUP); 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

• Fortes AL; de Remier K; Werneck Barreto A;

Dalcolmo MP; Resistance pattern of ,MDR TB in brasilian patients; AMJ Resp cc med 161(3) 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

• Dalcolmo MP, Fortes AL, Cardoso N, Rizzon CF, Dettoni V, Outcome of MDR TB treatment in brazil; AMJ Resp cc med 161 (3) 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

8. Tratamento de curta duração intermitente e

parcialmente supervisionado com estratégia de redução do abandono na tuberculose no Brasil.

• Dalcolmo MP, Castelo A, Melo FF, Hijjar

MA, Estudo randomizado de tratamento de curta duração intermitente e parcialmente supervisionado na TB. J Pneumplogia (SUP); 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

• Dalcolmo MP, Tratamento de curta duração intermitente e parcialmente supervisionado com estratégia de redução do abandono na tuberculose no Brasil. Tese de doutorado aprovada pela UNIFESP/EPM – março de 2000.

9. Óbitos hospitalares por asma nos hospitais do

SUS em 1996. • Campos HS. Óbitos por asma nos hospitais

do SUS, Brasil, 1996. aceito para publicação no Jornal de Pneumologia.

10. Prescrição de remédios para asma pelos

médicos do Estado do Rio de Janeiro. 11. Doenças respiratórias como causa de

absenteísmo ao trabalho. 12. Estudo das micobacterioses no Brasil no

período de 1994 a 1999: formas clínicas e espécies mais encontradas. • Campos CED et al – Estudo das

micobacterioses no Brasil no período de 1994 a 1999: formas clínicas e espécies mais encontradas. Rev.Bras.Med.Trop.33 (Supl.1):240, 2000.

13. Validação do método automatizado MB/BACT

• Medeiros RFM, Melo JB, Caldas PCS,

Santos LM & Barreto AMW – Utilização de agentes inibidores (PNB e TCH) para


4

identificação de M.tuberculosis no sistema MB/BacT. Um estudo preliminar. Bras. Patol. Med.Lab., 36(3):36, 2000.

• Santos LM, Melo JB, Medeiros RFM, Caldas

PCS & Barreto AMW – Validação do método automatizado MB/BacT para o diagnóstico da tuberculose pulmonar. J.Bras.Patol.Med.Lab., 36(3):38, 2000.

• Melo JB, Caldas PCS, Caldas PCS, Santos

LM Medeiros RFM & Barreto AMW – Avaliação do teste de sensibilidade direto no sistema automatizado MB/BacT. Um estudo preliminar. J.Bras.Patol.Med.Lab., 36(3):38, 2000.

14. Viabilidade do M. tuberculosis em lâminas fixadas.

• Cardoso CL, Giacomelli LRB, Helbel C, Martins FM & Barreto AMW – Survival of tubercle bacilli in heat fixed sputum smears. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz (aceito para publicação em agosto de 2000).

15. Estudo das micobatérias “não tuberculosas” no Brasil.

• Barreto AMW, Campos CED – Micobactérias “não tuberculosas” no Brasil. Bol. Pneumol. Sanit. Vol.8 nº 1 Jan/ Jun – 2000.

16. Efetividade do esquema 3 no retratamento da tuberculose na rotina das Unidades de Saúde.

• Campos HS - Efetividade do esquema 3 (3SZEET/9EET) no retratamento da tuberculose na rotina das Unidades de Saúde; Bol. Pneu. Sanit. Vol. 8, nº 1 – Jan/Jun – 2000.

17. Estudo de modelo de excelência para o controle de tuberculose.

• Hijjar MA, Rocha ALC, Melo JM Gonçalves SML, Procópio MJ, Ruffino Netto A, Garcia SMA, Ferreira LH. “Implantação de modelo de excelência no controle da tuberculose na Área Programática 4, município do Rio de Janeiro - relato de um começo promissor”; Bol. Pneumol. Sanit. Vol.. 8, nº 1 – Jan/Jun – 2000.

• Hijjar MA, Rocha ALC, Melo JM,

Gonçalves SML, Procópio MJ, Ruffino Netto A, Garcia SMA, Ferreira LH. – “ Excelência no controle da tuberculose - abandono zero”- XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia e I Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia 07 a 11/10/2000 - Gramado- RS.

18. Inquérito sobre prática laboratorial de micobacteriologia numa área urbana hiperendémica para tuberculose.

• DeRiemer K, Moreira FM, Barreto AMW, Braga JU. Survey of mycobacteriology laboratory practices in an urban area with hyperendemic pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4(8):776-783.

Treinamentos/cursos realizados 1. Curso Nacional de Bacteriologia da Tuberculose

- Gerenciamento da Rede Pública. 2. (03) Treinamentos para Controle de Qualidade da

técnica de aplicação do teste tuberculínico e aplicação da vacina BCG.: 02 – Espírito Santo - 01 – Mato Grosso.

3. Curso de Especialização em Pneumologia

Sanitária. 4. Curso de Complementação em Pneumologia

Sanitária. 5. (05) Treinamentos de atualização para

intervenção na co-infecção TB/HIV/AIDS - Rio de Janeiro, Espírito Santo, Recife, Alagoas e Rio Grande do Sul.

6. Curso de Gerência para o Programa de Controle

da Tuberculose. 7. Treinamento em serviço (estágio) para nível

superior em identificação de bactérias (Universidade Federal do Pará) – LACEN – Bahia.


5

8. Treinamento em serviço (estágio) em preparação de meios de cultura e isolamento de micobactérias para nível médio – Instituto de Biologia do Exército – IBEX- Rio de Janeiro.

9. Treinamento em Baciloscopia - técnicos do

Hospital Santa Maria – Rio de Janeiro. 10. (02) Treinamentos em serviço para profissionais

de saúde no atendimento aos pacientes portadores de TBMR.

PUBLICAÇÕES PRÓPRIAS

1. Boletim de Pneumologia Sanitária – 2 volumes – 5200 exemplares.

2. Boletim Informativo Social (BIS) – 10 números –

200 exemplares cada. 3. Cartilha sobre Tuberculose – 6000 exemplares. 4. Livro de registro de baciloscopia e de cultura

para diagnóstico e controle da tuberculose. – 5000 exemplares.

5. Manual do Usuário da Versão 3.0 do Sistema de

Informação do Laboratório de Tuberculose - Versão LACEN - 1000 exemplares.

6. Manual do Usuário da Versão 3.0 do Sistema de

Informação do Laboratório de Tuberculose - Versão Unidade Laboratorial – 1000 exemplares.

7. Revisão e arte final do livro “Integração Ensino e

Serviço. 8. Folder – Tuberculose: O que ë ? Como evitar?

Qual tratamento? TRABALHOS CIENTÍFICOS PUBLICADOS E/OU APRESENTADOS EM CONGRESSO 1. Iaci A, Correa LC. “Uso do Sistema de

Informação e Agravos de Notificação (SINAN) na avaliação do Programa de Controle da Tuberculose do Município de Duque de Caxias” VI Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva – 28/08//2000 a 01/09/2000 - Salvador/Bahia.

2. “Perfil respiratório dos trabalhadores da Indústria Naval do Rio de Janeiro, visando a necessidade de avaliação para benefício previdenciário - XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia e I Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia 07 a 11/10/2000 - Gramado- RS.

3. “Avaliação da Dispnéia e da Incapacidade”

Seminário internacional sobre exposição à sílica “Prevenção e Controle” 06 a 10/11/2000. Curitiba - PR.

4. Silva OS, Braga JU, Barreto AMW & Hijjar MA

– Resistência às drogas anti-tuberculose no Amazonas: Validade e confiabilidade dos resultados de um inquérito de base populacional. Rev. Bras. Med. Trop.33 (Supl.1):109, 2000.

5. Campos CED et al – Estudo das micobacterioses

no Brasil no período de 1994 a 1999: formas clínicas e espécies mais encontradas. Rev.Bras.Med.Trop.33 (Supl.1):240, 2000.

6. Suffys PN, Araujo MEI, Rossetti ML, Zaha A,

Barroso EW, Barreto AMW, Campos E, van Soolingen D, Kremer K, Heersma H & Degrave WM - Usefulness of IS 6110 – restriction fragment polimorphism typing of brazilian strains of Mycobacterium tuberculosis and comparison with international fingerprint database. Res.Microbiol., 151:343- 351, 2000.

7. Medeiros RFM, Melo JB, Caldas PCS, Santos

LM & Barreto AMW – Utilização de agentes inibidores (PNB e TCH) para identificação de M.tuberculosis no sistema MB/BacT. Um estudo preliminar. Bras. Patol. Med. Lab. 36 (3):36, 2000.

8. Santos LM, Melo JB, Medeiros RFM, Caldas

PCS & Barreto AMW – Validação do método automatizado MB/BacT para o diagnóstico da tuberculose pulmonar. J.Bras.Patol.Med.Lab. 36 (3):38, 2000.

9. Melo JB, Caldas PCS, Caldas PCS, Santos LM,

Medeiros RFM & Barreto AMW – Avaliação do teste de sensibilidade direto no sistema automatizado MB/BacT. Um estudo preliminar. J.Bras.Patol.Med.Lab.36 (3):38, 2000.


6

10. Cardoso CL, Giacomelli LRB, Helbel C, Martins FM & Barreto AMW – Survival of tubercle bacilli in heat fixed sputum smears. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz (aceito para publicação em agosto de 2000).

11. Barreto AMW, Campos CED – Micobactérias

“não tuberculosas” no Brasil. Bol. Pneumol. Sanit. vol.8 nº 1 jan/ jun – 2000.

12. Campos HS - Efetividade do esquema 3

(3SZEET/9EET) no retratamento da tuberculose na rotina das Unidades de Saúde; Bol. Pneu. Sanit. Vol. 8, nº 1 – jan/jun – 2000.

13. Natal S, Elias MV. - Projeto de análise de

informação para tuberculose, Bol. Pneu. Sanit. Vol.. 8, nº 1 – jan/jun – 2000.

14. Hijjar MA, Rocha ALC, Melo JM, Gonçalves

SML, Procópio MJ, Ruffino Netto A, Garcia SMA, Ferreira LH. “Implantação de modelo de excelência no controle da tuberculose na Área Programática 4, município do Rio de Janeiro - relato de um começo promissor”; Bol. Pneumol. Sanit. Vol.. 8, nº 1 – jan/jun – 2000.

15. Hijjar MA, Rocha ALC, Melo JM, Gonçalves

SML, Procópio MJ, Ruffino Netto A, Garcia SMA, Ferreira LH. “Excelência no controle da tuberculose - abandono zero”- XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia e I Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia 07 a 11/10/2000 – Gramado – RS.

16. DeRiemer K, Moreira FM, Barreto AMW, Braga

JU. Survey of mycobacteriology laboratory practices in an urban area with hyperendemic pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (8):776-783.

17. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inquérito

de resistência às drogas antituberculose no Nordeste: O que aprendemos com a metodologia usada? Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2000; vol.33 (Supl 1): 106.

18. Silva OS, Marreiro LS, Braga JU et al.

Resistência às drogas antituberculose no Amazonas: Validade e confiabilidade dos resultados de um inquérito de base populacional.

Rev. Soc. Bras.Med. Trop. 2000; vol.33 (Supl 1): 109.

19. Braga JU, Hijjar MA, Ruffino-Netto A, et al.

Equivalência das reações cutâneas produzidas por dois produtos comerciais contendo PPD. Informe Epidemiológico do SUS (no prelo).

20. Braga JU. Perfil de resistência do Mycobacterium

tuberculosis às drogas antituberculose em um serviço de referência de Natal - RN. Revista PanAmerica de Saúde Publica.

21. Braga JU. Oliveira LH. Estudo das eventos

adversos à revacinação pelo BCG em escolares de Manaus: Avaliação da estratégia usada para minimizar dos eventos. (submetido a publicação).

22. Dalcolmo MP, Fortes Al, Andrade MK, Cardoso

N, Borga L, Motta R. Estudo de efetividade de tratamento alternativo para TBMR, J Pneumplogia (SUP); 2000.

23. Fortes Al, Dalcolmo MP, de Riemer K, Barreto AMW - Perfil de resistência de pacientes portadores de TBMR. J Pneumologia (SUP); 2000 XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

24. Dalcolmo MP, Fortes AL, Melo FF, Andrade M,

Cardoso N, Lopes L. Comparação de resultado em dois momentos do protocolo de tratamento de TBMR. J Pneumplogia (SUP); 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

25. Dalcolmo MP, Castelo A, Melo FF, Hijjar MA.

Estudo randomizado de tratamento de curta duração intermitente e parcialmente supervisionado na TB. J Pneumplogia (SUP); 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

26. Fortes AL, de Remier K, Barreto AMW, Dalcolmo MP. Resistance pattern of , MDR TB in brasilian patients; AMJ Resp cc med 161 (3) 2000 e XXX Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

27. Dalcolmo MP, Fortes AL, Cardoso N, Rizzon

CF. Dettoni V Outcome of MDR TB treatment in brazil; AMJ Resp cc med 161 (3) 2000 e XXX


7

Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia.

28. Dalcolmo MP. Tratamento de curta duração

intermitente e parcialmente supervisionado com estratégia de redução do abandono na tuberculose no Brasil. Tese de doutorado aprovada pela UNIFESP/EPM – março de 2000.

29. Campos HS. Tratamento do asmático: a visão da

vítima. Pulmão RJ 2000;9 (3):12-7. 30. Campos HS. Tratamento do asmático na rotina

dos Pneumologistas. Pulmão RJ. 31. Campos HS. Hospitalizações por asma no Brasil.

A ser publicado no Pulmão RJ. 32. Campos HS. Óbitos por asma nos hospitais do

SUS, Brasil, 1996. aceito para publicação no Jornal de Pneumologia.

33. Campos HS. Broncoscopia para quem não faz

broncoscopia. aceito para publicação no Pulmão RJ.

34. Campos HS. Manejo das doenças causadas por

micobactérias não-tuberculosas - Bol Pneum Sanit, Bol 8 nº 2, jul/dez – 2000.

35. Campos HS. Qualidade de vida na asma. XXX

Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia (7 a 11 de outubro de 2000).

36. Campos HS. Diagnóstico precoce da asma

Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia (novembro de 2000) Conferencista - Tema.

37. Campos HS. mesa-redonda: Controle da Asma e

“O papel das organizações internacionais no controle da asma” - Encontro Regional Sobre Asma e Síndrome bronco-obstrutiva no contexto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), realizado pela Organização PanAmericana da Saúde, de 12 a 14 de dezembro de 2000.

38. Campos HS. Educação em Asma. Visão moderna

do tratamento da asma.

39. Programa de Educação Médica Continuada em Pneumologia, Curitiba, PR, em 13 de maio de 2000.

40. Campos HS. Estimulando a adesão ao tratamento

no Programa de Educação Médica Continuada em Pneumologia, da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia, em 13 de maio de 2000.

41. Campos HS. Tratamento atual da asma: o que

fazer quando não há melhora? no Programa de Educação Médica Continuada em Pneumologia, da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia, em 13 de maio de 2000.

42. Campos HS. Abordagem da crise de asma na

emergência no Curso de Emergências Pneumológicas, da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia, em 26 de maio de 2000.

43. Campos HS. Tratamento da asma na IV Jornada

de Clínica Médica, I Jornada de Clínica Médica da Região Serrana e I Encontro de Educação Médica da Região Serrana, em 27 de maio de 2000.

44. Campos HS. Tuberculose pulmonar e extra-pulmonar na X Jornada de Antibioticoterapia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, em 16 de setembro de 2000.

Perspectivas Para 2001, com a preocupação de uma melhor articulação entre o planejamento estratégico do Centro de Referência, da FUNASA e o gerenciamento operacional das atividades, os projetos foram agrupados em áreas temáticas estratégicas, consonantes com a missão institucional do CRPHF. Nesta reorganização foram definidas a seguintes áreas: a) Transferência de tecnologia: b) Disseminação de conhecimento: c) Execução e participação em pesquisa: d) Apoio à gestão das políticas: e) Desenvolvimento e fortalecimento institucional. Para cada uma dessas áreas temáticas deve ser estabelecido um objetivo estratégico e um conjunto


8

de metas que, sendo significativas para a avaliação do desempenho da instituição, poderiam servir para orientar os projetos que serão desenvolvidos e implementados pelos diversos setores. Como indicações iniciais desses objetivos o grupo sugeriu as seguintes formatações e metas: a) Transferência de Tecnologia: Contribuir para o

aumento da eficiência e da segurança dos serviços prestados e dos procedimentos relacionados ao controle e assistência das pneumopatias.

b) Disseminação do conhecimento: Contribuir para o aumento a efetividade do controle e assistência das pneumopatias no âmbito do sistema nacional.

c) Execução e participação em pesquisa: Produzir conhecimento e desenvolver tecnologias para o controle e assistência das pneumopatias.

d) Apoio à gestão das políticas: Apoiar e orientar os gestores das políticas públicas relacionadas com o controle e assistência às pneumopatias.

e) Desenvolvimento e fortalecimento institucional: Desenvolver as capacidades institucionais e de suporte às iniciativas geradas pelo CRPHF com qualidade.

RESUMO DAS MONOGRAFIAS APRESENTADAS PELOS ALUNOS DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

DO ANO DE 2000, REALIZADO PELO CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGA/FUNASA/MS

Nome do aluno

Título do Trabalho OBJETIVO

1. Angela Maria Guedes Pinto – Médica – RJ Plano de Ação para PCT - Pólo Sanitário Hélio Cruz, Município de São Gonçalo.

Implementar as ações do PCT capacitando e atualizando os profissionais de saúde para a busca rotineira dos sintomáticos respiratórios, bem como o controle dos contatos no Pólo Sanitário Hélio Cruz, no Município de São Gonçalo, buscando a detecção precoce dos casos esperados até dezembro de 2001. Implantar um serviço sistematizado de recuperação dos faltosos, estabelecendo rotinas de envio de aerogramas e visitas domiciliares com a finalidade de reduzir de 35% para 20% o abandono do Pólo Sanitário Hélio Cruz, no Município de São Gonçalo até dezembro de 2001. Implantar atividades educacionais para a comunidade, pacientes e familiares envolvidos com o PCT, quanto ao esclarecimento da doença tuberculose, com isto aumentando o retorno dos pacientes em abandono de tratamento no Pólo Sanitário Cruz, no Município de São Gonçalo até dezembro de 2001. Promover a implantação de tratamento supervisionado para pacientes cadastrados no PCT do Pólo Sanitário Hélio Cruz, no Município de São Gonçalo, empregando a estratégia DOTS, visando atingir uma taxa de cura de 85% dos casos diagnosticados até dezembro de 2001.

2. Carlos Alberto Bezerra – Médico - DF Plano de Ação para o Programa de Controle da Tuberculose da Cidade Satélite do Gama – DF.

Implementar o sistema de recuperação de faltosos do PCT do Gama, reorganizando a rotina da visita domiciliar do PACS/PSF, reduzindo taxa de abandono em 50% no ano de 2001

3. Emília Maria de Araújo Silva – Enfermeira - BA Plano de Ação para a descentralização das Controle da Tuberculose no Município de Ilhéus/Bahia-2001.

Descentralizar as ações de controle da tuberculose em mais uma Unidade de Saúde da rede básica do município de Ilhéus-BA, visando à melhoria dos indicadores operacionais e epidemiológicos em níveis aceitáveis conforme o Programa Nacional de Controle da tuberculose, no período de janeiro a dezembro/2001. Incorporar a vigilância epidemiológica do município ao Programa de Controle da tuberculose, promovendo a descentralização das ações, elevando a 85% a efetividade de tratamento de casos diagnosticados no município de Ilhéus/BA até 2002. Ampliar o programa SINAN através da incorporação do agravo tuberculose, melhorando o sistema de notificação/investigação, garantindo a alimentação permanente de 100% dos dados de tuberculose do município de Ilhéus/BA até 2002. Implementar atividades educativas para o controle da tuberculose, capacitando 100% dos profissionais envolvidos com o Programa municipal de controle da tuberculose, visando diminuir a transmissão do bacilo da tuberculose, melhorando a qualidade e a oportunidade do diagnóstico, buscando atingir uma taxa de cura de 85% em Ilhéus-BA até 2002.

4. Eva Teresa Skazufka – Médica – SP Plano de Ação para o Controle da Tuberculose no estado de São Paulo.

Instrumentalizar os profissionais de saúde do Programas de Saúde da Família (PSF) e Programas de Agentes Comunitários (PAC) das Secretarias Municipais de Saúde e 24 Divisões Regionais de Saúde (DIR) do Estado de São Paulo para planejar, executar e avaliar intervenções educativas, enquanto parte das ações de Saúde Coletiva, em especial, junto ao Programa de Controle de Tuberculose, em sua área de abrangência, no período de janeiro a dezembro de 2001. - Estabelecer ações de saúde coletiva, de assistência preventiva e curativa desenvolvidas no PCT, em todos os municípios do Estado , por meio da implementação de ações de educação em saúde e da reorganização dos serviços, visando ao diagnóstico, ao tratamento e a cura de 85% dos casos diagnosticados de tuberculose, no período de janeiro a dezembro de 2001.

5. Fernando Carlos Vetromille Ribeiro – Médico - RJ Projeto de Biossegurança em Tuberculose no Hospital Estadual Santa Maria.

Implantar um plano de biossegurança hospitalar para tuberculose de forma pactuada com toda a comunidade hospitalar, implementando os programas de prevenção de riscos ambientais e saúde ocupacional, para que em 1 ano se tenha 100% de medidas de proteção respiratória,70% das medidas administrativas e 30% das medidas ambientais propostas em operação.

6. Geisa Fregona – Enfermeira – ES Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária/2000.

Implantar medidas de controle da transmissão nosocomial/ocupacional da tuberculose no Hospital Universitário Cassiano Antônio Morais (HUCAM), através da criação de uma comissão de controle de infecção da tuberculose (CCI-TB), visando mensurar e minimizar os níveis de contaminação dos profissionais de saúde. Diagnosticar e tratar os profissionais de saúde, que adoeçam no período de fevereiro a dezembro de 2001.


7. Inei Anastácia Loeblein – Enfermeira – RS Plano de Ação para Redução de Reinterações no Hospital Sanatório Partenon Porto Alegre.

Implantar no Hospital Sanatório Partenon um sistema de acompanhamento pós-alta hospitalar dos pacientes identificados como de risco para abandono, a partir da análise dos prontuários de todos os paciente reinternados em 1999 e 2000 para estudar o perfil dos pacientes e as causas das reinternações, visando, com a intervenção precoce, reduzir em 30% a taxa de reinternações em um ano.

8. Irlan Peçanha Tartaglia – Comunicação Social – RJ Plano de Ação para o Controle da Tuberculose na UACPS Cecília Donnângelo/Vargem Grande/RJ.

Implantar na UACPS Cecília Donnângelo, um serviço de controle da tuberculose, por meio de treinamento dos profissionais de saúde (nível superior e médio), estabelecendo rotinas de trabalho e supervisionando o mesmo, visando identificar, diagnosticar e tratar 100% dos casos no período de dezembro de 2000 a dezembro de 2001.

9. Jascilene Pereira Furtado – Enfermeira – PI Plano de Controle da Tuberculose no Município de São Miguel do Tapuio ANO 2001.

Implantar um sistema de busca ativa dos sintomáticos respiratórios (SR), no município de São Miguel do Tapuio (SMT) por meio de implementação das ações de educação em saúde e reorganização dos serviços, visando diagnosticar e tratar 100% dos casos de tuberculose no período de janeiro a dezembro de 2001.

10. Jucineide Vieira Araújo – Médica – RR Plano de Ação para Controle da Tuberculose no Estado de Roraima.

Implementar as ações de controle da tuberculose no Estado de Roraima, organizando um sistema de prevenção do abandono, buscado atingir uma cura de 85%, no período de janeiro a dezembro de 2001. Descentralizar as atividades do P.C.T, integrando as atividades de diagnóstico e tratamento dos Centros de Saúde existentes na rede pública, visando aumentar para 50% (atualmente 27,7%) a cobertura do mesmo no Estado de Roraima, no período de janeiro a dezembro. Ampliar a implantação do tratamento supervisionado para pacientes cadastrados no PCT implantando, adaptando e aprimorando a estrutura dos serviços de saúde já existentes, com a finalidade de manter a taxa de abandono para menos de 5% no período de janeiro a dezembro de 2001. Implementar sistema de busca ativa dos contatos de tuberculose e dos sintomáticos respiratórios, capacitando os profissionais de saúde do Estado de Roraima, visando descobrir pelo menos 90% dos casos de tuberculose existentes, no período de janeiro a dezembro de 2001.

11. Leila Bernárdez Del Nero de Freitas – Enfermeira – TO Projeto Para Implementação das Ações de Diagnóstico e Tratamento do Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Tocantins, Secretaria de Estado da Saúde Palmas-TO.

Aumentar a efetividade das ações de controle da TB no Estado do TO, através da implementação ou implantação de atividades especificas para seu controle em 100% dos municípios, visando diminuir a transmissão do bacilo da tuberculose na população, até o ano 2001.

12. Liliane Mônica Pinto Serra – Enfermeira – AP Plano de Ação para a Implementação da Busca Ativa de Contactantes de Pacientes de Tuberculose que Fazem Tratamento na Clínica de Referência de Pneumologia Sanitária do Estado do Amapá.

Realizar, no período de dezembro/2000 a dezembro de 2001, a implementação de busca ativa dos contactantes de casos de BK+ cadastrados na CRPS-SES-AP, através da realização de visitas domiciliares, buscando atingir um percentual de 100% dos exames realizados.

13. Lisia Maria Raymundo de Freitas – Médica – RJ Projeto de Biossegurança Instituto Estadual de Doenças do Tórax ARY Parreiras.

Implantar um plano de biossegurança hospitalar para TB, de forma pactuada com toda comunidade hospitalar, implementando os programa de prevenção de riscos ambientais e de saúde, para que em 1 ano se tenha 100% de medidas de proteção respiratória, 70% das medidas administrativas e 30% das medidas ambientais propostas em operação.

14. Luciana Ermerlinda Gallina Zanin – Enfermeira – RS Implantação do Programa de Tuberculose no Município de Dois Lajeados.

Implantar o Programa de Controle da Tuberculose no Município de Dois Lajeados, através das normas do Plano Nacional de Controle da Tuberculose, para diagnosticar e tratar 100% dos casos de tuberculose, no período de janeiro a dezembro de 2001.

15. Luciene Maria Naliato Melillo – Enfermeira – RJ Plano de Ação para o P.C.T, do Centro de Saúde Aníbal Veriato de Azevedo, do Município de São João de Meriti-RJ.

Implementar um sistema de ação para a prevenção ao abandono, incluindo a busca dos pacientes faltosos do PCT, reorganizando a rotina da visita domiciliar dos agentes de saúde do PASC/PSF, visando reduzir a taxa de abandono de 17% para 5% no ano de 2001.

16. Mara Valéria de Souza de Jesus – Enfermeira – RJ Plano de Ação para o Programa de Controle de Tuberculose do Município de Nova Iguaçu-RJ.

Implantar um serviço sistematizado de recuperação dos faltosos, estabelecendo rotinas de envio de aerogramas e visitas domiciliares, com a finalidade de reduzir, de 32,9% para 20%, o abandono, no Município de Nova Iguaçu, até dezembro de 2001.

17. Maria Célia Auzec – Assistente Social – PR Projeto de Controle da Tuberculose: Uma Proposta de Descentralização para o Município de Londrina, 2001.

a- Descentralizar as atividades do PCT para 8 unidades de saúde da zona rural e 4 unidades de saúde da zona urbana (leste, oeste, norte, sul) no município de Londrina, no ano de 2001. b- Aumentar o percentual de cura de 62,8% para 85%, acompanhando a programação de metas pactuadas entre Estado/município, visando atingir percentual preconizado pelo Ministério da Saúde. c- Diminuir o percentual de abandono através da implantação do tratamento diretamente supervisionado-DOTS, para todos os pacientes de risco (população de rua, alcoólatras, drogadictos, doentes mentais, inscritos no programa de controle da tuberculose. d- Implantar a busca dos sintomáticos respiratórios em todas as unidades básicas de saúde do município de londrina, buscando atingir 100% dos sintomáticos respiratórios estimados.

18. Maria Clara Montagnana Zoratti - Administradora – SP Plano de Gestão de Qualidade Total Instituto Clemente Ferreira.

Implantar um Plano de Gestão de Qualidade Total no Instituto Clemente Ferreira, alinhado com as Normas do PNCT, de forma pactuada com toda a comunidade do Instituto, implementando o Programa de Biossegurança, para que em 1 ano se tenha 65% das propostas em operação.


19. Maria das Graças Miranda de Sales Leão – Enfermeira – PI Implantação de Rotinas para Busca de Sintomáticas Respiratórios na U.S.P em Teresina – Piauí no ano de 2001.

Implantar uma rotina de busca de sintomáticos respiratórios, aumentando a cobertura de atendimento, visando elevar a descoberta de casos novos Tb de 47% para 85% na U.S. Primavera em Teresina - Piauí no ano de 2001.

20. Maria Elizabete de Oliveira – Enfermeira – RN Implantação de Rotina para Detecção de Paciente com Risco Potencial de Abandono e busca de Faltosos ao tratamento de Tuberculose no município de Mossoró – RN.

Implantar rotina para detecção de pacientes com risco em potencial de abandono e busca de faltosos, por Agentes Comunitários de Saúde, treinando 100% dos Profissionais do programa de controle da tuberculose (PCT), visando à regularidade do tratamento em 18 unidades de saúde, no município de Mossoró - RN, em 2001.

21. Maria Eugênia de Melo Machado Maciel – Enfermeira – MA Prevenção do Abandono e Busca de Faltosos ao Tratamento de Tuberculose no Município de São Luís/MA.

Implementar um sistema de ação para prevenção ao abandono, incluindo a busca dos pacientes faltosos e em atraso, bem como capacitar os profissionais de saúde envolvidos com o Programa de Controle da Tuberculose, sensibilizando familiares e pacientes, implantando atividades educativas e visitas domiciliares em 100% das unidades de saúde do município com PCT, com a finalidade de reduzir de 18% para 15% o abandono de tratamento no município de São Luís até dezembro de 2001.

22. Maria Inês Vieira do Nascimento – Enfermeira – RJ Plano de Ação – Policlínica Comunitária Carlos Antônio da Silva.

1. Viabilizar um local com infra-estrutura funcional às ações do Programa de Controle de Tuberculose, de forma a oferecer um ambiente seguro e agradável aos pacientes e aos profissionais nele envolvidos, na Policlínica Comunitária Carlos Antônio da Silva no período Janeiro de 2001a Março de 2001. 2. Implementar a equipe do PCT, no tocante ao perfil e ao investimento do profissional, a fim de prestar um atendimento especializado ao paciente e garantir o seu tratamento na PCCAS de abril de 2001 a junho de 2001. 3. Implantar um serviço sistematizado de recuperação dos faltosos, estabelecendo rotinas de envio de aerogramas e visitas domiciliares com finalidade de reduzir de 30% para 10% o abandono, na PCCAS da FMS de Niterói, no período de janeiro a dezembro de 2001. 4. Implantar um sistema de comunicação da PCCAS com as unidades que pertencem a área de abrangência do PCT, a fim de aumentar a captação de pacientes sintomáticos respiratórios e a adesão dos positivos ao tratamento na PCCAS da FMS de Niterói a partir de abril de 2001.

23. Maria José da Fonsêca Souza – Enfermeira – PB Prevenção do Abandono do Tratamento da Tuberculose: Uma Proposta para o Centro Integrado de Saúde de Cruz das Armas.

1. Implementar um sistema de busca ativa aos pacientes faltosos e em abandono, treinando os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e os profissionais superiores envolvidos no Programa de Controle de Tuberculose do Centro Integrado de Saúde de Cruz das Armas(CISCA),visando reduzir o índice de abandono de 10,0% para menos de 1,5%, no período de fevereiro a dezembro de 2001. 2, Implementar uma rotina de busca e descoberta de casos novos, junto à comunidade, através do PSF/PACS, de divulgação e de reunião nas Associações de bairro. 3. Implementar o Programa de controle da tuberculose do município de João Pessoa, efetivando o sistema de informação, capacitando equipe multi-profissional para melhor assistência, disponibilizando recursos de diagnóstico. 4. Melhorar a qualidade de assistência prestada pelo PCT no CISCA, buscando um maior interesse dos pacientes ao tratamento, reduzindo a taxa de abandono de 10% para menos de 1,5% no período de fevereiro a dezembro de 2001.

24. Maria José Procópio Ribeiro de Oliveira – Médica – RJ Plano da AP4 do Município do Rio de Janeiro/RJ.

1. Implantação na Área Programática 4 (AP4) do Município do Rio de Janeiro, integrando ações e parcerias visando aumentar a capacitação dos casos e a diminuir o abandono de tratamento, em planejamento conjunto compactuando das metas e recursos necessários:

♦ treinamento das equipes multiprofissionais e dos agentes de saúde; ♦ implantação da supervisão da administração do tratamento; ♦ sistema de visita domiciliar e de busca ativa de faltosos de contatos e de

sintomáticos respiratórios; ♦ sistema de registro com controle de qualidade; ♦ estratégias para o envolvimento da comunidade.

25. Maria Rilda Ferreira de Oliveira – Enfermeira – PA Plano de Ação para Implementação da Rotina do PCT no Município de Castanhal/PA.

1. Implantar o sistema de recuperação de faltosos do PCT de Castanhal, reorganizando a rotina de visita domiciliar do PACS/PSF e buscando parceria com clubes de serviços e empresários, para juntos encontramos estratégias de incentivo aos pacientes portadores de Tuberculose a comparecerem regularmente na unidade de saúde, reduzindo assim a taxa de abandono em 70% até dezembro de 2001. 2. Implementar na rotina do PCT um sistema de adesão ao tratamento de 100% dos pacientes envolvendo seus familiares na participação direta de seu tratamento e assegurando um atendimento de melhor qualidade até dezembro de 2001. 3. Implantar no PCT do município um sistema de qualificação e atualização de 100% dos profissionais que operacionalizam o programa, objetivando total compromisso e conseqüentemente melhor qualidade no atendimento e no desempenho do PCT, até dezembro de 2001. 4. Implantar, no PCT, um sistema de divulgação extra muro, buscando parceria com os meios de comunicação, lideranças comunitárias e profissionais do PACS/PSF, visando à conscientização de 80% da população sobre a tuberculose, seu tratamento e como funciona o programa no município, até dezembro de 2001.


26. Maria Vilma Neves de Lima – Enfermeira – CE Implantação de Rotina de Detecção de Pacientes com Risco Potencial de Abandono e Busca de Faltosos ao Tratamento de Tuberculose no Município de Fortaleza-CE.

Implantar rotina para detecção de pacientes com risco potencial de abandono e busca de faltosos por Agentes Comunitários de Saúde, treinando 100% dos profissionais do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), visando à regularidade do tratamento em 12 unidades de saúde, no Município de Fortaleza - CEARÁ, em 2001.

27. Mariangela Maciel Inocente – Administradora – SP Plano de Ação para Controle da Tuberculose DIR XVII. Ribeirão Preto – SP.

Otimizar as atividades do Plano de Controle da Tuberculose nos municípios da DIR XVII de Ribeirão Preto - SP, buscando aumentar a captação, o diagnóstico e tratamento precoce.

28. Nadia Mattos Ramalho – Enfermeira – RJ Plano da Ação Para o Controle da Tuberculose.

- Implementar ações de controle da tuberculose na XXX RA, implantando atividades de captação de sintomáticos respiratórios e acompanhamento dos casos e contatos de tuberculose, nos 07 consultórios simplificados e programa de agentes comunitário de saúde do Complexo da Maré, buscando diagnosticar 95% dos casos estimados e curar 92% no ano de 2001. - Garantir a qualidade da assistência prestada no CMS Américo Veloso, visando a adesão do paciente ao tratamento, com a finalidade de elevar de 85% para 92% o percentual de cura na XXX RA. - Implantar medidas de biossegurança , visando estabelecer ações de controle da transmissão da tuberculose, para o novo Ambulatório do PCT do CMS Américo Veloso, a ser inaugurado no 1º semestre de 2001.

29. Olauro Raimundo da Silva – Enfermeiro – PR Descentralização das Ações do Programa de Controle da tuberculose em Foz de Iguaçu, PR.

Descentralizar as atividades do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), através da implantação do mesmo nos quatro Distritos Sanitários de Foz do Iguaçu - PR, buscando atingir uma taxa de cura de 85%, no período de janeiro a dezembro de 2001.

30. Rosa Maria Sant’ Anna da Cunha Gahyva – Pedagoga – RJ Implantação de um Programa de Biossegurança no PCT.

Implantar numa Unidade Gestora do PCT, um sistema de biossegurança que garanta bem-estar e proteção para equipe e para o usuário.

31. Rosane Macedo de Souza – Enfermeira – RJ Trabalho de Conclusão do Curso.

Implantar a triagem na pneumologia do ambulatório do Hospital Municipal Raphael de Paula Souza, Rio de Janeiro, visando à captação de todos os sintomáticos respiratórios que comparecem ao Serviço, quer referenciado, demanda espontânea ou identificados por quaisquer funcionário, buscando diagnosticar 100% dos casos de tuberculose nessa população em um ano.

32. Rosangela Maria Allão Sena – Estatística – RJ Plano de Ação para a Implantação do Sistema de Informação na Área da AP-4.

Implantar o sistema de informação para o controle da tuberculose, nas unidades de saúde da AP-4, a partir da avaliação qualitativa do sistema de registro de dados existente e da capacitação dos técnicos envolvidos na coleta de informação, no exercício de 2001.

33. Rosemary Aparecida Passador Sanches de Giuli – Enfermeira – RO Plano de Ação Para o Programa de Controle da Tuberculose do Município de Pimenta Bueno – RO.

Implementar o Programa de Controle da Tuberculose de Pimenta Bueno, treinando 100% dos profissionais que atuam no programa e 100% das equipes PSF e agentes do PACS nas ações de controle da tuberculose, visando aumentar em 50 % a descoberta dos casos novos de tuberculose no ano de 2001.

34. Sandra Maria dos Santos – Bióloga – PE Plano de Ação para Controle da Tuberculose no Município de Arcoverde.

Implantar o programa de controle da tuberculose (PCT) nos 04 Centros de Saúde e 10 postos de saúde de Arcoverde, capacitando profissionais, disponibilizando recursos diagnósticos nos 03 laboratórios credenciados; visando à detecção de 92% dos casos esperados, até dezembro de 2001.

35. Sueli Aparecida Diório Almeida – Enfermeira – MS Plano de Ação/Programa de Controle da Tuberculose/Gerencia Municipal/Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande/MS.

Implantar o SINAN, no Serviço da Gerência Técnica Municipal do Programa de Controle da Tuberculose do Município de Campo Grande, por meio de treinamento à equipe atuante no Controle do Programa para a reorganizar os serviços, visando identificar os 100% dos casos novos de tuberculose residentes ou não no município, e as duplicidade de casos, no período de novembro a dezembro de 2000.

36. Tarso da Cunha Lopes Virmond – Médica – RS Plano de Ação para Redução de Reinternações no Hospital Sanatório Partenon Porto Alegre.

Implantar no HSP um sistema de acompanhamento pós-alta a partir da análise dos prontuários de pacientes internados pela primeira vez no ano de 1997, visando subsidiar medidas de intervenção precoce para reduzir em 30% a taxa de reinternação em um ano.

37. Tereza Paula dos Santos – Enfermeira – AL Plano de Ação Para o Programa de Controle da Tuberculose no Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes – UFAL em 2001.

1. Implantar uma rotina para busca de faltosos para Agentes Comunitários de Saúde (ACS) da área de abrangência, treinando 100% dos Profissionais do PCT, visando à manutenção da regularidade do tratamento no Hospital Universitário HU-UFAL em 2001. 2. Detectar sistemáticos respiratórios , contatos dos casos na demanda dos ambulatórios, comunidades fechadas e comunidade de maneira geral do 7º distrito, implantando ações de busca ativa, aumentando em 90% a descoberta de casos no HU-UFAL em 2001. 3. Reorganizar e atividades do setor de bacteriologia, treinando 100% dos profissionais para implantação do livro de registro das baciloscopias e nas medidas de segurança, visando melhor operacionalização no controle de exames e quebra da cadeia de transmissão da tuberculose no laboratório do HU-UFAL em 2001.

38. Vera Lucia Quinhones Guidolin – Enfermeira – RS Implantação da Rotina de Busca Ativa dos Sintomáticos Respiratórios através de treinamento das equipes de PSF, dos ACS e profissionais envolvidos no PCT e reorganização dos Serviços em 11 municípios da 15ª-CRS/RS, no período de janeiro a dezembro de 2001.

Implantar uma rotina de busca ativa dos sintomáticos respiratórios através do treinamento dos ACS, equipes do PSF e profissionais do PCT e reorganização dos serviços de saúde, visando atingir 90% da meta proposta de busca dos sintomáticos respiratórios, 100% de diagnóstico e tratamento e 85% de cura dos casos de tuberculose em 11 municípios da15ª CRS/RS com PCT/PACS/PSF implantado no período de janeiro a dezembro de 2001.


39. Vera Mercedes de Melo – Médica – RS Plano de Ação para Redução de Reinternações no Hospital Sanatório Partenon Porto Alegre.

Implantar, no Hospital Sanatório Partenon, um sistema de acompanhamento pós-alta hospitalar para os pacientes identificados como de risco para abandono, a partir da análise dos prontuários de todos os pacientes reinternados em 1999 e 2000 para estudar o perfil dos pacientes e as causas das reinternações, visando com a intervenção precoce, reduzir em 30% a taxa de reinternação em um ano.

40. Viviane Saraiva de Almeida – Enfermeira – RJ Plano de Ação para o Controle da Tuberculose na Comunidade da Nova Holanda.

Implantar um serviço sistematizado de captação, referência e adesão ao tratamento dos sintáticos respiratórios (SR) em uma unidade básica de Saúde, implementando atividades de organização do serviço e capacitação de todos os profissionais de saúde da unidade, com a finalidade de captar 100% de SR da população residente na comunidade da Nova Holanda, localizada no Complexo da Maré, até dezembro de 2001.

41. Wagner Luís Natario Pereira – Enfermeiro – RJ Plano de Ação Para a População de Rua Acolhida no Centro de Recuperação Leão XII- governo do Estado do Rio de Janeiro

Implantar na rotina da equipe de enfermagem do CRS a captação do sintomáticos respiratórios e o tratamento supervisionado da ingestão da medicação durante o período necessário, garantindo 100% dos pacientes em tratamento e alta por cura no ano 2001.

42. Waldecira da Silva Monteiro dos Santos – Enfermeira – AP Plano de Ação para Implantação do DOTS no Estado do Amapá no Período de 2001 a 2002.

Implantar o tratamento supervisionado (DOTS) em 20 unidades básicas de saúde do Estado do Amapá, capacitando os profissionais de saúde sobre as ações do PCT e do DOTS, visando à adesão ao tratamento e a redução da taxa de abandono de 10,2% para, pelo menos, 5% no período de março de 2001 a março de 2002.

43. Wanir José Barroso – Farmacêutico – RJ Implantação da Baciloscopia na Rede de Laboratórios Próprios e Conveniados da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro.

Promover a implantação da baciloscopia na rede de laboratórios próprios e conveniados da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, localizados nos diversos municípios do Estado, sob a Coordenação do Programa de Controle da Tuberculose, adaptando e aprimorando a infra-estrutura já existente, com a finalidade de aumentar em 30 % o número de laboratórios que passarão a realizar a baciloscopia, no período de janeiro a dezembro de 2001.

44. Zelina Maria da Rocha Caldeira – Médica – RJ Plano de Ação Para o Controle da Tuberculose no Município de Niterói.

Promover o controle e a avaliação da tuberculose no município de Niterói, estabelecendo estratégias que possibilitem alcançar a cura de 85% dos casos diagnosticados.


74

NORMAS DE PUBLICAÇÃO Informações gerais O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicação oficial do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – FUNASA/MS, é uma revista técnica e científica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgação de informações sobre doenças pulmonares de interesse sanitário, com ênfase em controle da tuberculose. Sua distribuição se faz entre profissionais de saúde e pesquisadores do Brasil, América Latina e países de língua portuguesa. Critérios para aceitação de matérias A matéria deve ser original e poderá ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte. A seleção de matéria para publicação considerará: Tipo de assunto – relatórios de pesquisas – observações clínicas originais com análise e discussão – análise de aspectos éticos, filosóficos e sociais, relacionados com a área de ciências da saúde – relatos discussivos de casos ou reuniões clínicas – análises epidemiológicas – descrições ou avaliações de métodos ou procedimentos – artigos de revisão ou atualização – informes;

Importância do tema para a saúde pública, originalidade, repercussão científica, atualidade da informação, observação das normas éticas;

Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estar ciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo.

Critérios de autoria A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que: 1 – o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; 2 – escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva; 3 – aprovou a versão final.

Roteiro para publicação

Encaminhamento – a matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim, para apreciação, em três cópias e disquete de computador e endereçada para: Editor do Boletim de Pneumologia Sanitária – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica Nº 2000 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro, RJ - Brasil; Recebimento – a administração do Boletim acusará, por carta, a recepção da matéria; Língua – o idioma preferencial é o português, mas serão aceitos artigos em espanhol ou inglês; Título e autores – o título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro, conciso e descreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados.

Boletim de Pneumologia Sanitária - Vol. 8, Nº 2 – jul/dez– 2000 ________________________________________________________________________________________________________________________________

75

Os nomes completos dos autores, da instituição e endereço para correspondência, devem vir imediatamente abaixo do título; Resumo e palavras-chave – o resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e local onde foi realizado; procedimentos básicos – método, amostragem, observação e análise; resultados principais e as conclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo do artigo; será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar o leitor para determinar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os mesmos critérios será apresentado o resumo em inglês. Logo a seguir deverão ser listadas 3 a 10 palavras-chave que são utilizadas em bancos de dados, como Index Medicus; Corpo do artigo – os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discussão. Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso de comunicações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos; Referências bibliográficas – São estabelecidas em conformidade com os requisitos uniformes “Vancouver style” (1997) - As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, métodos e técnicas oriundos de pesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados pelo autor e orientar os leitores interessados em um maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias sobre revisões bibliográficas, o número de referências deve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes. Nas comunicações curtas este número não ultrapassará de 15. As citações devem aparecer no texto em número itálico, consecutivo, entre parênteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foi observado (3,4) que... ... vários autores (1-5) têm afirmado... A lista de referências será numerada consecutivamente, observando a ordem de entrada no texto e dela só devem constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, por ordem alfabética, em Bibliografia. O sobrenome e iniciais dos seis primeiros autores devem ser citados; para os que excedem de seis utiliza-se: “et al” Exemplo: Herrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:15-25.

Tabelas – devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complementares à informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo do texto e com citação de local, data e especificação da fonte;

Figuras – gráficos, diagramas, mapas e fotografias são utilizados para destacar tendências e comparações exatas e claras; deve constar a fonte.

Processo de seleção Os trabalhos recebidos serão revistos por técnicos experientes no assunto em questão que, depois de julgamento do mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ou recusa da matéria. Em ambas situações a direção do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de que a matéria seja aceita na dependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com sugestões apontadas pelo editor, para decisão dos autores. A aceitação de um artigo implica na autorização, para que os editores possam fazer pequenas alterações de consistência, clareza e conformidade com o estilo da revista.

Documents

BOLETIM DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA - bvsms.saude.gov.brbvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/bps_vol08nr2.pdf · Joseney Raimundo Pires dos Santos – Secretaria Municipal de ... médico,