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Serviço Público Federal
Conselho Regional de Farmácia do Rio Grande do Sul
Busca de informação confiável e leitura crítica da literatura:
aspectos sobre prática profissional
Introdução
Sobre o direito à informação
Contextualização
Sobre o aspecto técnico-profissional relacionado à informação
Anexo I – Sugestão de fontes de informação confiáveis
Anexo II - Principais delineamentos de pesquisa
Introdução
O farmacêutico é o profissional de saúde referência sobre assuntos relacionados a tecnologias de saúde,
medicamentos industrializados ou magistrais, insumos farmacêuticos, drogas vegetais e plantas com finalidade
terapêuticas.
Existem áreas de atuação profissional, como na Assistência Farmacêutica no SUS e na farmácia
comunitária A ou hospitalar B, onde o farmacêutico é constantemente instigado a buscar informação sobre
temas relacionados a medicamentos, insumos farmacêuticos, drogas vegetais e produtos com finalidade
terapêutica, a fim de garantir o seu uso racionalC: administração da dose, estabilidade após reconstituição,
validade de formulações magistrais, interações, reações adversas, etc. Essa busca de informação decorre de
dúvidas provenientes principalmente de consumidores, pacientes/cuidadores, de outros profissionais de saúde,
e também da equipe de trabalho.
Para tanto, o farmacêutico necessita buscar essas informações em fontes confiáveis, e sobre esse
aspecto, a Farmácia é uma profissão da área da saúde com aspectos peculiares:
A Inclui as modalidades de farmácia que atendem a comunidade: comercial, pública, de voluntariado, institucional... Exceto hospitalar e ambulatorial. B Inclui as modalidades de farmácia em serviços de saúde com leitos de observação/internação. C Uso Racional de medicamentos é definido pela OMS como a administração de fármacos apropriados ao paciente conforme suas necessidades clínicas, em doses que
satisfaçam suas características individuais, por um período de tempo adequado, com o menor custo para ele e para a comunidade1.
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- As tecnologias de saúdeD utilizadas na profissão são continuamente atualizadas;
- O farmacêutico se depara diariamente com um volume crescente de informações relacionadas ao seu
trabalho, plano de negócio, aos produtos e serviços que oferece ao público, às práticas que realiza,
entre outros;
- As informações provêm de diversas origens: fabricantes, distribuidoras, centros de pesquisa,
instituições de ensino, instituições governamentais, associações, sindicatos, hospitais,
serviços/centros de informações;
- São recebidas por aplicativos, pela web, redes sociais, materiais impressos, livros, televisão, revistas,
jornais.
Nem sempre o farmacêutico dispõe de tempo e de tecnologias para acessar essas informações em meio
eletrônico, ou da própria fonte de informação para consulta.
Mas, quando o profissional possui esse tempo disponível, ou quando possui as tecnologias e as fontes
de informação para consulta, nem sempre possui habilidades relacionadas à leitura crítica da literatura
disponível. Assim:
...como garantir a confiabilidade dessas informações?
...o que está sendo divulgado corresponde ao que foi efetivamente pesquisado?
...o que é fake news na área da saúde, especificamente na área farmacêutica?
...onde localizar informação confiável?
...como ler criticamente essas informações?
...aliás, o que é ‘leitura crítica da literatura’?
Sobre o direito à informação
Um produto ou serviço entregue ao consumidor deve vir acompanhado de informação apropriada. A
qualidade desta informação é tão importante quanto a qualidade das substâncias que compõem esse produto
D Podem ser protocolos, programas, diretrizes, produtos (como medicamentos, plantas e insumos farmacêuticos) e serviços oferecidos (como serviços farmacêuticos).
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ou a qualidade da tecnologia utilizada, por exemplo, no serviço realizado pelo farmacêutico. A informação e a
promoção dos produtos e serviços pode influenciar muito a forma como eles são utilizados (adaptado de
Marin2).
O consumidor tem o direito de receber a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e
serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e
preço, e sobre os riscos que apresentem. Essa informação deve estar disponível e acessível também à pessoa
com deficiência3.
Em geral, os produtos e serviços oferecidos ao consumidor não podem acarretar riscos à saúde ou riscos
à segurança dos consumidores, exceto os considerados normais e previsíveis em decorrência de sua natureza e
utilização, como os medicamentos. O fornecedor, seja pessoa física ou como empresa, é obrigado a fornecer as
informações necessárias e adequadas sobre os produtos e serviços que dispor; se forem industrializados, cabe
ao fabricante prestar tais informações, através de materiais impressos apropriados que devam acompanhar o
produto3, como bula e/ou informativos adicionais. Na farmácia, cabe ao farmacêutico orientar o consumidor
para esclarecê-lo sobre a relação benefício e risco, a conservação e a utilização de fármacos e medicamentos
inerentes à terapia, as suas interações medicamentosas e a importância do seu correto manuseio4, sejam
produtos industrializados ou magistrais.
Importante: é considerada enganosa qualquer modalidade de informação ou comunicação publicitária,
inteira ou parcialmente falsa, ou, mesmo por omissão, capaz de induzir em erro o consumidor sobre a
natureza, características, qualidade, quantidade, propriedades (como indicação de uso), origem, preço e
quaisquer outros dados sobre produtos e serviços (como reações adversas, interações potenciais, precauções
e/ou contraindicações)3.
Tratando-se de produtos e serviços relacionados com saúde, aumenta a responsabilidade do
farmacêutico em buscar informação confiável para garantir qualidade e segurança aos produtos e serviços
entregues ao consumidor.
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Contextualização
Em linhas gerais, pode-se dizer que a leitura crítica da literatura significa o ato humano E de ler a
informação obtida em fontes de informação (literatura), de maneira crítica, baseada na melhor evidência
disponível, de modo a obter um conteúdo conclusivo e racional à necessidade de quem necessita esse
conteúdo.
No entanto, existe uma realidade sobre informação de medicamentos (e de outras tecnologias, no que
couber) que precisa ser contextualizada:
- Fontes de informação imparciais dificilmente são acessadas em países em desenvolvimento1;
- Frequentemente a informação técnica é proporcionada pela indústria farmacêutica e, portanto, o
enfoque publicitário e comercial deve ser considerado1;
- No Brasil, o uso da informação descrita em bula de medicamentos é frequente, e publicações
independentes são escassas1;
- A bibliografia sobre medicamentos é vasta, complexa e cresce em um ritmo acelerado, sendo difícil ao
profissional manter-se atualizado sobre os avanços da farmacoterapêutica2.
A obtenção e o fornecimento de informação imparcial, referenciada, atualizada e criticamente avaliada,
fundamentada nos princípios da saúde, baseada em evidências, são aspectos desafiadores para um profissional
de saúde que possui multifunções em seus locais de atuação, e que precisa eticamente buscar essas
informações para contribuir ao uso racional de produtos e serviços que oferece à população.
Em relação aos medicamentos, a atuação farmacêutica baseada em informação técnica independente e
confiável sobre tecnologias de saúde contribui ao seu uso racional, diminuindo gastos públicos e domiciliares
com saúde. São consequências do uso não racional de medicamentos1:
- tratamentos ineficazes, levando à exacerbação ou prolongamento da doença;
- tratamento inadequado, aumentando reações adversas, desconforto e dano ao paciente;
- aumento da resistência a antimicrobianos;
E Existem aplicativos e ferramentas eletrônicas que rastreiam e sintetizam informações, mas somente um humano conseguirá elaborar uma resposta com a lógica da
racionalidade humana.
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- falta de acesso a pacientes que realmente necessitam da tecnologia prescrita, inclusive judicializada;
- sobrecarga no sistema Saúde, com novas consultas, atendimentos ambulatoriais e internações;
- perda de confiança do paciente no sistema de saúde;
- desperdício de recursos individual e coletivo;
- aumento do volume de resíduos gerados para descarte potencialmente inadequado no ambiente.
Para o farmacêutico conseguir atuar respeitando o paciente em relação aos produtos e serviços sob sua
responsabilidade, e conseguir atuar baseando-se em informação técnica independente, segura e confiável
sobre tecnologias de saúde, é necessário ele compreender a sua importância dessa atuação, e compreender a
complexidade da sua prática profissional no que se refere à obtenção e difusão de informação técnica
adequada e segura.
Para auxiliá-lo, os seguintes aspectos e etapas são sugeridos, dentre os quais, a leitura crítica da
literatura é inerente a sua prática profissional:
1. Existência de um momento e de um local para atuação do farmacêutico
Por mais simples que seja a consulta, o farmacêutico necessita de um momento (tempo) e de um local
apropriado para realizá-la.
Existem informações que o profissional pode fornecer de pronto a quem necessitar, mas em alguns
casos necessitará contextualizar a situação para a busca da informação, seja, por exemplo, pela complexidade
do tema ou da necessidade de entrevista em local reservado com o paciente, como durante o atendimento na
sala de serviços farmacêuticos ou no consultório farmacêutico.
2. Conhecimento dos tipos de fontes de informação
Existem inúmeras classificações para as fontes de informação5. Para a utilidade deste material, as fontes
de informação são divididas em primárias, secundárias e terciárias, cada qual com vantagens e desvantagens1, 2:
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Categoria Característica Vantagem/Desvantagem
Primária
Ou literatura primária: são constituídas por pesquisas publicadas em revistas biomédicas, ou seja, são artigos científicos originais em que aparece pela primeira vez na literatura qualquer informação.
- É a mais abundante: existem milhares de publicações sendo indexadas diariamente nas diversas bases de dados de artigos, com diferenças significativas na amostra utilizada, intervenção, controle e desfecho;
- É útil na busca de informação (evidências) para pesquisa clínica.
- É praticamente impossível o profissional realizar a consulta para situações rotineiras.
- Mais difícil de ser manejada, avaliada e utilizada.
Secundária Serviços de indexação e
resumo da literatura primária.
- Útil para consultas específicas sobre temas cuja informação não foi localizada em fontes terciárias: estabilidade de medicamento injetável após rompimento da embalagem primária, estabilidade da mistura de dois medicamentos injetáveis em um mesmo equipo de infusão, uso clínico off label de medicamento em paciente hospitalizado, busca prévia de informação para pesquisa clínica...
- O resumo do artigo pode ser visualizado;
- Nem sempre se consegue copiá-lo.
- Demanda maior tempo para busca e seleção de resumos relacionáveis ao contexto da dúvida do profissional.
Terciária
Informação já sistematizada e avaliada, obtida de outras fontes, para consulta na forma de livros ou e-books especializados, bases de dados eletrônicas, artigos de revisão, revisões sistemáticas (com ou sem metanálise).
- Maioria das informações necessárias aos profissionais pode ser encontrada;
- Útil no dia-a-dia do farmacêutico para consultas sobre reações adversas, interações, estabilidade físico-química, indicação de uso, administração de medicamentos, precauções, contraindicações, farmacoterapia de eleição...
- A informação pode estar desatualizada.
Dentre as fontes terciárias, sugere-se a consulta inicial em livros e fontes de informação especializadas (físicas ou eletrônicas) e, havendo necessidade, em bases de dados contendo revisões sistemáticas criticamente avaliadas.
Existem fontes de informação que não se enquadram nessas categorias e são chamadas de alternativas:
internet (páginas web, listas de discussão), organizações profissionais, indústrias farmacêuticas e centros de
informação toxicológica e de medicamentos2.
Exemplos de fontes de informação são descritas no Anexo I.
3. Seleção prévia de fontes de informação confiáveis
É necessário que o farmacêutico possua um conjunto de fontes de informação pré-selecionadas para
utilização. Sugestão de critérios gerais para seleção destas fontes (adaptado de Malone6):
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Sejam independentes
Mantidas/elaboradas por instituições de educação, organizações médicas sem fins lucrativos ou instituições governamentais parecem conter informação de maior qualidade, enquanto que informação proveniente de fabricantes e outros atores da cadeia farmacêutica pode ser questionável devido ao viés mercadológico.
Contenham informações confiáveis Baseadas em evidências de qualidade e/ou proveniente de fonte independente.
Declarem a existência, ou não, de algum conflito de interesse relacionados aos autores/editores
Se houve financiamento público ou privado, se os autores participam de eventos/viagens custeados pelo fabricante dos produtos sobre os quais estão divulgando informações...
Sugestões específicas a serem observadas no processo de seleção das fontes (adaptado de Malone6):
Fontes de informação físicas
A fonte é independente e confiável?
A informação é precisa e atual?
A informação é detalhada e referenciada de forma apropriada?
É possível identificar o autor/editor para contatar sobre questionamentos adicionais ou comentários?
Possui edição sequencial com intervalo de tempo adequado?
Possui índice remissivo ou sistemática de busca para acesso rápido da informação?
Fontes de informação eletrônicas
A fonte é independente e confiável?
A informação é precisa e atual?
A informação é detalhada e referenciada de forma apropriada?
É possível identificar o autor/editor do site para contatar sobre dúvidas adicionais ou comentários?
O site possui link para outros sites não afiliados que fornecem informações consistentes?
O site é mantido por instituições de educação, organizações médicas sem fins lucrativos ou instituições governamentais?
É descrita a data da atualização da informação e o respectivo conteúdo atualizado?
O material permite a busca intuitiva da informação?
4. Existência de sistemática estruturada para o processo da informação
A leitura crítica da literatura está inserida no processo da informação, que envolve diversas etapas. O
farmacêutico pode se deparar com dúvidas de diversas complexidades em relação aos temas, de diferentes
origens quanto ao consulente (paciente, consumidor, colaborador, chefia, profissional de saúde, do próprio
farmacêutico...), à localidade (bairro, cidade, instituição), à forma de contato utilizado (presencial no momento
da dispensação, presencial no serviço farmacêutico, presencial no atendimento domiciliar, telefônico, por
aplicativo, por e-mail...), dentre outros. E esta diversidade poderá influenciar no tempo para resolução da
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dúvida, na forma e conteúdo da resposta, e seu envio.
Por isso da necessidade de possuir uma sistemática estruturada para todo esse processo, com
procedimentos, instruções, formulários e modelos estabelecidos e compreendidos por toda a equipe.
4.1. Recebimento da consulta
É importante o farmacêutico registrar a dúvida técnica do consulente em algum suporte (que
chamaremos de formulário), físico ou eletrônico, e que possibilite a rastreabilidade do processo da informação.
Para tanto, sugere-se que seja incluído no formulário:
- Os dados sobre o dia/hora do recebimento da dúvida, sobre o consulente, a dúvida e o tema;
- Alguma identificação sequencial para rastreabilidade;
- Outros indicadores úteis para elaboração do perfil dos consulentes, dos temas, locais de origem da
consulta/consulente, formas de contato, dentre outros.
4.2. Delimitação do tema da demanda a ser consultada
É fundamental saber com precisão a dúvida a ser resolvida, a fim de racionalizar a seleção das fontes a
serem consultadas e a busca das informações. Exemplos de descrição para os temas a serem consultados7:
Acompanhamento farmacoterapêutico
Administração/modo de uso/preparo
Aspectos farmacoeconômicos
Aspectos legais e regulatórios
Conservação e armazenamento
Disponibilidade no mercado
Estabilidade e compatibilidade físico-química
Farmacocinética e farmacodinâmica
Farmacologia geral
Farmacotécnica/tecnologia farmacêutica
Farmacoterapia de eleição
Indicação de uso
Interações
Posologia
Reações adversas
Reconstituição/diluição
Segurança: precauções, contraindicações, erros de medicação
Toxicologia
Uso na gravidez e teratogenicidade
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4.3. Escolha das fontes para consulta
A existência de um conjunto de fontes previamente selecionadas pelo farmacêutico facilita a escolha da
fonte a ser consultada e racionaliza os esforços para obtenção da resposta. No entanto, a escolha das fontes
para consulta pode depender:
- Do tema a ser consultado e sua complexidade: interação entre medicamentos, alimentos, tabagismo e álcool, é mais complexo do que administração/modo de uso. E há temas cuja consulta em fontes terciárias é suficiente, como administração/modo de uso/preparo, e outros temas que podem remeter a fontes primárias, como farmacoterapia de eleição e estabilidade química.
- Da frequência dessas consultas: consultas frequentes de determinado tema exigem fontes de acesso rápido;
- Do tipo de acesso disponível a essas fontes: existem fontes de informação de acesso gratuito (com ou sem cadastro prévio) ou pago; há acesso por aplicativos, na web e em plataforma física (livros-texto).
- Da qualidade do acesso a essas fontes: a disponibilidade e qualidade da ferramenta utilizada podem influenciar na escolha da fonte a ser utilizada. Sítios eletrônicos que ‘travam’ ou ‘carregam’ lentamente as informações, e conexões de dados ou de internet que apresentam flutuações importantes de sinal não são atrativos.
Mesmo a demanda que exija busca rápida da informação deve ser consultada em ambiente disponível e seguro.
4.4. Busca da informação e leitura crítica
A busca da informação nas fontes previamente selecionadas leva à obtenção de informações parciais, por
fonte consultada, as quais precisam ser analisadas criticamente para aceite ou não de seu conteúdo.
A internet possibilita ao farmacêutico acessar fontes de informação com maior facilidade e rapidez, mas a
maioria dos profissionais não está treinada para avaliá-las criticamente1.
É importante que as fontes utilizadas sejam independentes entre si (de editores diferentes, ou autores
diferentes, de instituições diferentes...), a fim de diminuir o risco de viés da informação.
Nem sempre as informações obtidas serão concordantes, e o farmacêutico deverá ponderar sobre seu
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conteúdo para decidir sobre qual utilizará em sua resposta, cujos critérios poderão ser objetivos ou subjetivos,
e a experiência do farmacêutico no manuseio e conhecimento do conteúdo das fontes consultadas pode ser
um critério imprescindível para a tomada de decisão.
Para consultas que demandem fontes terciárias, sugere-se a busca em, pelo menos, 3 a 5 fontes
terciárias confiáveis e independentes entre si, de modo a possuir 3 fontes com conteúdo concordante. Mas
existem consultas, cujo tema pode necessitar apenas 1 fonte para consulta; é o caso de legislação e assuntos
regulatórios para pesquisa de alguma norma atualizada específica ou protocolo clínico, ou de disponibilidade
do produto no mercado, que pode ser consultado diretamente junto ao fabricante do produto de interesse.
Sugestões de critérios que podem ser utilizados, considerando a consulta em 5 fontes:
Fontes consultadas: concordantes e discordantes
Comentários
Se a fonte discordante for a...
...mais antiga e não referenciada, desconsiderar o conteúdo.
...mais atual, consultar a referência descrita e confirmar a informação: se atual, manter o conteúdo.
...melhor referenciada: consultar a referência utilizada e confirmar a informação: se atual, manter o conteúdo.
Se as fontes discordantes forem as...
...mais antigas e não referenciadas, desconsiderar o conteúdo.
...mais atuais, consultar a referência descrita e confirmar a informação: se atual, manter o conteúdo.
...melhor referenciadas: consultar a referência utilizada e confirmar a informação: se verdadeira, manter o conteúdo.
Em relação às fontes discordantes...
...consultar a referência utilizada das fontes mais atuais e confirmar a informação: se atual, manter o conteúdo.
...se a fonte mais antiga for a melhor referenciada: consultar a referência utilizada e confirmar a informação: se atual, manter o conteúdo.
Independentemente das situações, pode ser necessário consultar mais fontes para auxiliar na tomada de decisão.
Em algumas situações será necessário consultar bases de dados (fontes secundárias) contendo artigos
científicos sobre utilização de medicamentos, ensaios clínicos, estabilidade, dentre outros, cada qual com
delineamentos próprios. Isso pode acontecer devido à insuficiência de informação disponível em fontes
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terciárias e/ou pela especificidade do tema.
A busca da informação e a leitura crítica da literatura primária são procedimentos complexos, e
demandam a observação de aspectos, como1, 6, 8:
- Relacionar o tema da consulta com o tipo de estudo e respectivo delineamento a ser consultado:
estudos observacionais de coorte são preferíveis para relatos de reações adversas e teratogenicidade
em pacientes que utilizam medicamentos continuamente; revisões sistemáticas são preferíveis para
busca de informação sobre benefício clínico no uso de determinada tecnologia;
- Conhecer o nível de evidência do estudo a ser consultado: o nível de evidência depende do tipo de
delineamento utilizado para a pesquisa, e da qualidade da sua realização. A classificação hierárquica
dos delineamentos, a partir dos princípios da medicina baseada em evidências (MBE), determina que
os ensaios clínicos randomizados (ECR) e as revisões sistemáticas com metanáliseF derivadas de ECR
correspondem à melhor qualidade metodológica possível para a resposta a uma questão clínica, uma
vez que o ECR é, potencialmente, menos suscetível a vieses quando comparado aos estudos
observacionais9. Os principais delineamentos de pesquisa são descritos no Anexo II.
Classificação hierárquica tradicional dos delineamentos de pesquisa (baseada de Nedel9)
F Delineamento em que os trabalhos originais publicados na literatura são revisados e selecionados de maneira sistemática, e os resultados deles podem ser sumarizados sob um único parâmetro de magnitude de efeito (a metanálise). Idealmente, a revisão sistemática deve reunir toda a evidência existente referente a um assunto, e a busca de artigos deve ocorrer em mais de um banco de dados3.
Nível de evidência
> Confiança
> Qualidade
> Vali
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- Estabelecer as palavras-chave a serem consultadas, utilizar operadores lógicos (como *, “ “, AND, OR,
NOT,...) e filtros de pesquisa para auxiliar na recuperação dos artigos: o uso de palavras-chave,
operadores lógicos e filtros de pesquisa racionaliza a busca de artigos. As palavras-chave precisam ter
relação com a pergunta; operadores lógicos escritos em caixa alta podem recuperar mais
documentos; cada base de dados possui regras específicas para uso de palavras-chave, operadores
lógicos e filtros de pesquisa.
- Existem bases de dados mais seletivas para alguns temas e delineamentos dentro da área da saúde e
medicamentos;
- Conhecer aspectos que podem aumentar ou reduzir a qualidade da evidência recuperada: existem
ferramentas disponíveis para análise e avaliação da qualidade de artigos sobre tecnologias de saúde,
como o Sistema Grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Por tudo isso, é importante o farmacêutico possuir conhecimentos e habilidades para realizar a leitura
crítica da literatura. Cursos de capacitação sobre epidemiologia e avaliação de tecnologias em saúde (ATS)
são úteis!
4.5. Elaboração da resposta, envio e registro
A resposta necessita possuir algumas características essenciais:
- Atender a necessidade do consulente;
- Ser redigida em texto compreendido pelo consulente;
- Ser concisa, ou seja, possuir a informação minimamente necessária e suficiente para resolução da
dúvida demandada;
- Estar referenciada com as fontes utilizadas;
- Descrever as fontes concordantes e discordantes utilizadas para a busca das informações;
- Ser rastreável.
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A resposta concluída deve ser enviada ao canal de contato solicitado pelo consulente, que pode ser
combinado no momento da solicitação. O registro no formulário (ver item 4.1) de indicadores como as fontes
de informação utilizadas, a data/hora do envio da resposta e o tempo necessário para responder a dúvida,
podem ser úteis.
4.6. Elaboração de estatísticas e relatórios
Havendo formulários com indicadores registrados, é possível o farmacêutico elaborar estatísticas e
relatórios, que serão úteis para demonstração do perfil de atendimentos, dos consulentes atendidos, dos
temas consultados, das fontes consultadas, dentre outros.
Essas informações compiladas podem ser utilizadas para sensibilização da equipe e gestores sobre
oportunidades de melhoria, como atualização e aquisição de fontes de informação, melhorias na sala de
atendimento farmacêutico (para recebimento de consultas que necessitem privacidade), ampliação do número
de farmacêuticos disponíveis para atendimento da população.
Importante considerar o seguimento da resposta enviada, principalmente naqueles casos em que
envolve algum paciente, a fim de verificar o impacto da resposta sobre a saúde do paciente.
Sobre o aspecto técnico-profissional relacionado à informação
O Conselho Federal de Farmácia preconiza que o fornecimento de informação sobre medicamentos
para o público e outros profissionais da saúde é uma prática farmacêutica, e que esta deve ser fundamentada
nas melhores evidências científicas visando a promoção de práticas terapêuticas seguras, eficazes e de melhor
custo benefício à sociedade7.
A informação sobre medicamentos e plantas com finalidade terapêutica contempla a obtenção e o
fornecimento de informação imparcial, referenciada e criticamente avaliada, fundamentada nos princípios da
saúde, baseada em evidênciasG, e considera vários temas técnicos, como a indicação de uso, posologia,
GAbordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia clínica, da estatística, da metodologia científica e da informática para trabalhar a pesquisa, o conhecimento e
a atuação em saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão nesse campo 11.
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preparo, farmacologia geral, farmacocinética e farmacodinâmica, reconstituição, diluição, estabilidade e
compatibilidade físico-química, reações adversas, interações...7.
Nas farmácias, independentemente da sua complexidade, vinculação com serviços de saúde, com ou
sem manipulação, o farmacêutico deve:
- Utilizar fontes de informação confiáveis sobre, por exemplo, tecnologia farmacêutica e estabilidade
físico-química de excipientes e formulações, para fundamentar sua decisão sobre a estratégia
farmacotécnica a ser utilizada e garantir a estabilidade mínima necessária para o tratamento
magistral prescrito12;
- Prestar orientação farmacêutica durante o atendimento ao consumidor, para esclarecer ao paciente a
relação benefício e risco, a conservação e a utilização de fármacos e medicamentos inerentes à
terapia, as suas interações medicamentosas e a importância do seu correto manuseio4;
- Explicar clara e detalhadamente ao paciente o benefício do tratamento, fornecendo toda a informação
necessária para o uso correto, seguro e eficaz dos medicamentos de acordo com as necessidades
individuais do usuário, incluindo as contraindicações, interações e possíveis efeitos secundários;
reforçando tais orientações, se necessário, por escrito ou com material de apoio adequado, ou em
prescrição farmacêutica; certificando-se de que o paciente não tem dúvidas sobre o modo de ação
dos medicamentos, a forma de usar (como, quando e quanto), a duração do tratamento, possíveis
efeitos adversos e precauções especiais13.
Para que tudo isto seja possível, há lei federal que preconiza que o farmacêutico e o proprietário das farmácias (por extensão, o gestor público) agirão sempre solidariamente, realizando todos os esforços para promover o uso racional de medicamentos, como4:
- O proprietário e/ou gestor público responsável administrativamente pela farmácia não poderá desautorizar ou desconsiderar as orientações técnicas emitidas pelo farmacêutico;
- É responsabilidade do estabelecimento farmacêutico fornecer condições adequadas ao perfeito desenvolvimento das atividades profissionais do farmacêutico.
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Na impossibilidade da busca de informação qualificada e/ou leitura crítica da literatura obtida, os
serviços e centros de informação sobre medicamentos podem auxiliar no processo de atenção à saúde, pois
subsidiam os profissionais com informações relevantes para tomada de decisões1, 2, entre eles o Centro
Brasileiro de Informação sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmácia – CEBRIM/CFF.
ANEXO I – Sugestão de fontes de informação confiáveis1,14,15
Tipo Exemplos
Primária
Pubmed, Embase, Lilacs, Scielo...
Portal Saúde Baseada em Evidências (Epistemonikos)
Bases de dados de registro de ensaios clínicos da International Clinical Trials Registration Platform/World Health Organization (ICTRP/WHO) ou reconhecida pelo International Committee of Medical Journals Editors (ICMJE; lista sugerida em Atuação do Farmacêutico na Pesquisa Clínica, p.8 16).
Secundária
Pubmed, International Pharmaceutical Abstracts (IPA)
ACP Journal Club,
Evidence-Based Medicine
Portal Saúde Baseada em Evidências (Epistemonikos)
Terciária
Portal Saúde Baseada em Evidências (Access Medicine, Micromedex, Dynamed, Epistemonikos)
Cochrane Library e Cochrane Brasil: revisões sistemáticas criticamente avaliadas.
Drugs.com
Medscape (Pharmacist)
Saúde Legis
Sites de Agências Reguladoras: Anvisa, EMEA, FDA
Livros especializados eletrônicos: catálogo do Access Medicine
Livros especializados físicos:
- AHFS Drug Information (ASHSP): coletânea de monografias de fármacos disponíveis nos EUA;
- Drug Facts and Comparisions (Wolters): coletânea de monografias de fármacos, agrupadas pelo uso terapêutico, com tabelas comparativas entre fármacos da mesma classe; possui publicação para oftalmologia.
- Drug Information Handbook (Lexicomp): coletânea de monografias resumidas, para busca rápida da informação; possui tabelas informativas e comparativas no Apêndice; possui publicação temática para geriatria, pediatria, oncologia, veterinária.
- Handbook on Injectable Drugs(ASHSP): estabilidade e compatibilidade de medicamentos injetáveis.
- Trissel’s Stability of Compounded Formulations (ASHSP): estabilidade de formulações extemporâneas obtidas por transformação/derivação.
- Farmacologia Clínica e Terapêutica (Fuchs & Wanmacher).
- Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências (Duncan).
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- Drug Interactions Facts (Wolters): descreve interações entre medicamentos, com graus de significância e manejo clínico.
- Mosby's Handbook of Herbs & Natural Supplements (Elsevier): coletânea de monografias de plantas e suplementos.
- Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas avaliados pela Conitec.
- Formulários Terapêuticos.
- Boletins informativos de Centros de Informações de Medicamentos.
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ANEXO II – Principais delineamentos de pesquisa1,17,18
1. Estudos observacionais: os grupos de indivíduos a serem comparados são observados sem qualquer intervenção (são formados por alguma condição preexistente). Podem ser Descritivos ou Analíticos.
2. Estudos Experimentais: ocorre um experimento, uma intervenção. O pesquisador pode ter controle (controlado), ou não (não controlado: estudos ‘antes e depois’) sobre as condições experimentais e sobre a maneira em que os grupos de indivíduos a serem comparados são constituídos. Quando há necessidade de comparação, a alocação dos sujeitos deve ocorrer de forma aleatória (randomizado), por meio de uma randomização (sorteio); estudo não randomizado é denominado ‘quase-experimento’.
Delineamento Característica principal Vantagens/desvantagens Aspectos específicos que podem melhorar a evidência
1. Revisão sistemática, com ou sem metanálise
- Por meio de metodologia uniforme e claramente definida, busca e seleciona estudos, avalia criticamente e sintetiza os estudos relevantes, para responder a uma questão clínica específica. - Quando apropriado, as revisões sistemáticas calculam estimativas-sumário dos resultados globais e aplicam testes estatísticos de heterogeneidade dos estudos (revisão sistemática com metanálise).
- Revisões sistemáticas com rigor metodológico correspondem a melhor evidência disponível;
- Demorado;
- Caro;
- Nem sempre possui avaliação crítica independente
- Possui avaliação crítica independente?
- Possui metanálise?
- Foi elaborada por instituição idônea?
2. Ensaio clínico randomizado (ECR), com cegamento ou não.
- Experimental - Indivíduos são alocados aleatoriamente para cada grupo com o objetivo de torná-los semelhantes em termos da distribuição de fatores de confusão, por exemplo, idade e sexo. - A aleatoriedade não garante essa semelhança, mas quanto maior o número de sujeitos em cada grupo, menor a probabilidade dela não ocorrer. - Os tratamentos/intervenções são, em seguida, administrados e os resultados comparados no final do período de acompanhamento. - Pode haver dois ou mais grupos, por exemplo, um grupo tratamento e um grupo-controle, ou dois grupos de tratamento, ou dois grupos de tratamento e um grupo-controle. - Um ensaio clínico pode ser cego, ou seja, significa
- Medida da incidência;
- Múltiplos desfechos;
- ECR duplo-cego: evidência forte;
- Caros;
- Logística complexa;
- Longo seguimento;
- Questões Éticas.
ECR:
- O ECR está registrado em base de dados reconhecida?
- A amostra/população selecionada é voluntária?
- Há descrição dos critérios de inclusão e exclusão?
- Há nº suficiente de indivíduos para observação de desfechos?
- Há definição do tratamento?
- Há risco de probabilidade de alocação conhecida e igual de ser ‘controle’ ou ‘tratamento’?
- Há risco de mascaramento?
- Há descrição do grupo controle?
- A definição de desfecho é clara, precisa e previamente definida?
- O desfecho clínico (morbimortalidade) x desfecho
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que uma das partes (os sujeitos do estudo ou o avaliador) desconhece as informações sobre a alocação. - Quando o cegamento ocorre tanto para os sujeitos do estudo como para os avaliadores, diz-se que se trata de um estudo duplo-cego.
intermediário foi validado?
- O seguimento e aferição resultados descrevem o menor nº de perdas possíveis, e são definidas de forma clara e previamente ao estudo, e igualmente para ambos braços do estudo?
- Há interpretação dos resultados de modo a identificar possível mascaramento e potenciais vieses?
- Há validade interna e externa na interpretação dos resultados?
3. Coorte
- Observacional analítico. - Longitudinalidade (seguimento): compara a experiência de um grupo exposto (fatores de risco, fatores protetores) e outro não exposto ao longo do tempo, indo de encontro às consequências desta exposição (doentes/ sobreviventes, vento/ausência do evento). Permite verificar a associação entre o fator de exposição e o desfecho
- Permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR);
- O fator de exposição é definido no início do estudo não sofrendo influências da presença ou ausência do desfecho;
- Melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença e sua incidência;
- Permite o estudo de múltiplos efeitos/ consequências de um mesmo fator de exposição;
- Vieses de confusão são mais fáceis de controlar;
- Permite o estudo de fatores de exposição pouco frequentes;
- Reduz a possibilidade de ocorrência de viés de sobrevivência.
- Caros, devido ao longo período de seguimento;
- Existência de possíveis fatores de confusão;
- Longa duração, com a possível existência de perdas de magnitude diferente entre expostos e não-expostos;
- Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico;
- Não apropriados para o estudo de doenças raras;
- Possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos (exposto vira não-exposto;
- Os sujeitos são similares nas outras características que são consideradas de risco para a doença, à exceção do fator de exposição em estudo?
- Os critérios de inclusão são claros para cada grupo (exposto e não-exposto), sem ambiguidades?
- O fator em exposição foi medido com acurácia (precisão), respeitando características quanto ao tempo e nível de exposição, evitando erros de classificação?
- Foi observada a mudança da condição de exposto/não-exposto durante o seguimento?
- As variáveis em estudo foram definidas claramente?
- Está descrito como ocorrerá o seguimento (periodicidade de medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou não?
- O seguimento é similar para os dois grupos?
- Os indivíduos são acessíveis, e dispostos a colaborar?
- O tempo de seguimento inclui o período de indução e latência da doença em estudo?
- Houve o cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos?
- O desfecho/evento de interesse está definido antes de se iniciar o estudo, com clareza, específico e mensurável?
- Os critérios e procedimentos diagnósticos são iguais para os dois grupos?
- A determinação do evento foi cegada (preferível)?
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não-exposto vira exposto);
- Pouco apropriados para doenças com longo período de latência.
4. Caso controle
- Observacional analítico. - Dois grupos, escolhidos a partir da presença ou ausência do desfecho. - Parte dos casos (doentes/saudáveis, evento/ sem evento) e vai de encontro aos fatores de exposição (fatores de risco, fatores protetores).
- Custo e duração reduzidos;
- Permite estudar múltiplas exposições para um evento;
- Doenças raras;
- Menor perda de participantes;
- Mais reprodutível;
- Interessante para doenças com longo período de latência;
- Pode abranger grande número de casos.
- Não estima a incidência de eventos, não permite cálculo do Risco Relativo (RR);
- Não permite acompanhamento da história natural;
- Difícil determinar distintos níveis de exposição;
- Permite conhecer os efeitos da exposição sobre o evento em estudo e não outras possíveis consequências;
- Suscetível a erros sistemáticos (seleção de controles e na aferição da exposição - viés de lembrança);
- Difícil para avaliar efeitos de exposições raras, à exceção de exposições que tenham relações causais muito fortes.
- Houve definição de caso (critérios diagnósticos, critérios de inclusão e exclusão)?
- A fonte dos casos representa uma população definida?
- São casos prevalentes ou incidentes?
- Os controles são representativos da população de procedência dos casos, e eleitos aleatoriamente?
- Qual a fonte dos controles? (hospitalares ou comunitários?)
- Existe mais de um grupo controle?
- Há viés de seleção e pareamento?
- Há viés de aferição (viés de lembrança)?
- Houve treinamento dos entrevistadores?
5. Série de casos
- Observacional descritivo.
- Contém mais informação que o estudo de caso. Base para estudo de casos e controles.
6. Estudo de caso - Observacional descritivo. - Observação clínica perspicaz, que necessita
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confirmação.
7. Estudo-piloto Uma importante função que o estudo-piloto pode ter é produzir resultados que são usados para o cálculo do tamanho de amostra do estudo maior.
8. Estudo Transversal
- Um grupo examinado em um determinado momento no tempo (fotografia).
- Observação direta da distribuição de uma ou mais variáveis em uma (ou +) população, a qual é definida por critérios geográficos, temporais e/ou outros.
- Tempo de coleta menor possível.
- Censo ou amostragem, aleatória ou não.
- Representatividade.
- Logística e custo;
- Estudo de variáveis de característica permanente (bx peso...);
- Capacidade de inferência para 1 população definida (tempo e espaço).
- Temporalidade;
- Viés de memória;
- Duração da exposição (risco ou proteção?)
8.1. Estudos de prevalência
- Observacional descritivo. - É projetado para estimar a prevalência de uma determinada característica (doença ou condição) de uma população de interesse.
8.2. Estudo de teste diagnóstico
Consiste em avaliar a utilidade de uma nova técnica de diagnóstico. Os pesquisadores desejam comparar a precisão desse novo método, que forneça um resultado mais rápido, mais barato ou menos evasivo do que padrão de ouro.
8.3. Estudo ecológico
- Observacional analítico. - Naquele no qual as medidas são observadas em um nível mais elevado, por exemplo, grandes populações. - A exposição é conhecida somente para os grupos, e não para os indivíduos. - Fonte de informação: dados secundários
- Custo;
- Grande produção de hipóteses;
- Testar hipóteses ecológicas.
- Falácia ecológica: impossibilidade de relacionar exposição e desfecho em nível individual (exposição e desfecho ocorreram nos mesmos indivíduos?)
- Difícil controle de confundimento.
9. Estudos de validade, fidedignidade e concordância
Investigar as propriedades (validade, fidedignidade e concordância) de um determinado instrumento (método de medida).
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Fontes consultadas:
1. SANTOS, Luciana; TORRIANI, Mayde Seadi; BARROS, Elvino. Medicamentos na prática da farmácia clínica. Porto Alegre: Artmed, 2013. 2. MARIN, Nelly (org.) et al. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003 Disponível em https://bit.ly/3424Y5e. 3. BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078compilado.htm. 4. BRASIL. Lei nº 13.021, de 8 de agosto de 2014.Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13021.htm. 5. MELO ALVES, Fernanda Maria; ALMEIDA DOS SANTOS, Bruno. Fontes e recursos de informação tradicionais e digitais: propostas internacionais de classificação. Biblios, Pittsburgh, n. 72, p. 35-50, Julho 2018. Disponível em http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1562-47302018000300003&lng=en&nrm=iso. http://dx.doi.org/10.5195/biblios.2018.459. 6. MALONE, Patrick. M. et al. Drug Information: a guide for pharmacists. 5 ed. New York: McGraw Hill Medical, 2014. 7. CONSELHO Federal de Farmácia. Resolução nº 671, de 25 de julho de 2019. Regulamenta a atuação do farmacêutico na prestação de serviços e assessoramento técnico relacionados à informação sobre medicamentos e outros produtos para a saúde no Serviço de Informação sobre Medicamentos (SIM), Centro de Informação sobre Medicamentos (CIM) e Núcleo de Apoio e/ou Assessoramento Técnico (NAT). Disponível em https://bit.ly/2r0yBC7. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE – Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em https://bit.ly/2YbdEE1. 9. NEDEL, Wagner Luis; SILVEIRA, Fernando da Silveira. Os diferentes delineamentos de pesquisa e suas particularidades na terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3):256-260. Acesso em 13/09/2019. Disponível em https://bit.ly/2Y8dgsu 10. CONSELHO Federal de Farmácia. Resolução nº 596, de 21 de fevereiro de 2014. Dispõe sobre o Código de Ética Farmacêutica, o Código de Processo Ético e estabelece as infrações e as regras de aplicação das sanções disciplinares. Disponível em https://bit.ly/2r0yBC7. 11. CONSELHO Federal de Farmácia. Resolução nº 585, de 29 de agosto de 2013. Regula as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Disponível em https://bit.ly/2r0yBC7. 12. ANVISA. Resolução RDC nº 67, de 08 de outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para Uso Humano em farmácias. Disponível em https://bit.ly/2KAMeSt. 13. CONSELHO Federal de Farmácia. Resolução nº 357, de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento técnico das Boas Práticas de Farmácia. Disponível em https://bit.ly/2r0yBC7.
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14. FISCHER, Maria Isabel et al. CIM-RS - O desafio de qualificar a informação. Porto Alegre: UFRGS, 2007. 15. CONSELHO Regional de Farmácia do Rio Grande do Sul. Fontes Eletrônicas de Informação sobre medicamentos com acesso gratuito (Folheto eletrônico. 4p). 2019. Disponível em https://portal.crfrs.org.br/restrito/login/. 16. CONSELHO Regional de Farmácia do Rio Grande do Sul. A atuação do farmacêutico na pesquisa clínica. 2019. 10p. Disponível em https://bit.ly/2sLeVGs. 17. NUNES, Luciana Neves et al. Os principais delineamentos na Epidemiologia. Clinical & Biomedical Research, [S.l.], v. 33, n. 2, oct. 2013. ISSN 2357-9730. Available at: <https://seer.ufrgs.br/hcpa/article/view/42338/27237>. Acessado em: 03 dez. 2019. 18. DIEMEN, Lisia Von. Principais Delineamentos de Pesquisa. (material em PDF. 53p). Disponível em http://www.ufrgs.br/economiadasaude/arquivos/diemen_epidemiologia.pdf.
Material elaborado por Farm. Alexandre A. de T. Sartori.
Revisado por Farmª. Márcia Gonçalves de Oliveira e Farmª. Karen Zazulak.
Elaborado em: 04/12/2019.
Dúvidas e sugestões? Acesse nossos canais [email protected], WhatsApp (51) 99286-5440 ou fone 51-3027-7500.
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