CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA - DENGUE, ESQUISTOSSOMOSE, HANSENÍASEE, MALÁRIA, TRACOMA E TUBERCULOSE

CADERNOS DEATENO BSICA

MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

VIGILNCIA EM SADEDengue, Esquistossomose,

Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose

Srie A. Normas e Manuais TcnicosCadernos de Ateno Bsica - n. 21

Braslia - DF2008

2. edio. revisada

2008 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada fonte eque no seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da reatcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrioda Sade: http:// www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais TcnicosCadernos de Ateno Bsica, n. 21

Tiragem: 2. edio - revisada - 2008 - 100.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:Secretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaSEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andarCEP: 70058-900, Braslia - DFTels.: (61) 3448-8040Fax.: (61) 34488248Homepage: http://www.saude.gov.br/dab

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose / Ministrio da Sade,

Secretaria de Ateno a Sade, Departamento de Ateno Bsica . - 2. ed. rev. - Braslia : Ministrio da Sade, 2008.195 p. : il. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 21)

ISBN xxxxxxxxxxxxxxx

1. Vigilncia em Sude. 2. Epidemiologia. 3. Diagnstico. 4. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie

NLM W 84.6

Catalogao na fonte - Coordenao-Geral de Documentao e Informao - Editora MS - OS2008/0001

Ttulos para indexao:Em ingls: New Health Surveilance: Dengue, Schistosomiasis, Leprosy, Blackwater fever,Trachoma, TuberculosisEm espanhol: Vigilancia en Salud: Dengue, Esquistosomiasis , Lepra, Fiebre Hemoglobinrica,Tracoma, Tuberculosis

SUMRIO

APRESENTAO ................................................................................................................................ 5

1 VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA .................................................................. 61.1 Processo de Trabalho da Ateno Bsica e da Vigilncia em Sade ............................................. 101.2 O Territrio .................................................................................................................................... 101.3 Planejamento e programao ........................................................................................................ 11

1.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan .......................................................... 121.5 Ficha de Notificao Individual ....................................................................................................... 121.6 Sinan NET ....................................................................................................................................... 151.7 O Trabalho da Equipe Multiprofissional ........................................................................................ 15

1.8 Atribuies Especficas dos Profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................... 18

2 DENGUE .................................................................................................................................... 212.1 Vetores ........................................................................................................................................... 222.2 Ciclo de vida do Aedes aegypti ........................................................................................................ 23

2.3 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 232.4 Notificao ...................................................................................................................................... 262.5 Diagnstico ..................................................................................................................................... 262.6 Diagnstico diferencial ................................................................................................................... 28

2.7 Tratamento ..................................................................................................................................... 282.8 Preveno ....................................................................................................................................... 402.9 Medidas de Controle ..................................................................................................................... 402.10 Roteiro de Orientao Preventiva ................................................................................................ 42

3 ESQUISTOSSOMOSE ............................................................................................................... 483.1 Modo de transmisso ..................................................................................................................... 483.2 Manifestao da Doena ................................................................................................................. 503.3 Tratamento ..................................................................................................................................... 55

3.4 Contra-indicaes .......................................................................................................................... 563.5 Vigilncia Epidemiolgica (VE) ...................................................................................................... 573.6 Definio de Caso de Esquistossomose ........................................................................................ 60

4 HANSENASE ........................................................................................................................... 664.1 Agente Etiolgico ........................................................................................................................... 664.2 Modo de Transmisso .................................................................................................................... 664.3 Aspectos Clnicos ........................................................................................................................... 67

4.4 Diagnstico ..................................................................................................................................... 70

5 MALRIA ................................................................................................................................ 1015.1 Sinonmia ...................................................................................................................................... 1015.2 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 101

5.3 Vetores ......................................................................................................................................... 1025.4 Modo de Transmisso .................................................................................................................. 1035.5 Perodo de Incubao ................................................................................................................... 1035.6 Perodo de Transmissibilidade .................................................................................................... 104

5.7 Complicaes ............................................................................................................................... 104

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VIGILNCIA EM SADE

5.8 Diagnstico ................................................................................................................................... 1055.9 Gota Espessa ................................................................................................................................ 105

5.10 Esfregao Delgado ........................................................................................................................ 1055.11 Testes Rpidos para Deteco de Componentes Antignicos de Plasmdio ............................ 1065.12 Diagnstico Diferencial ................................................................................................................ 1065.13 Tratamento ................................................................................................................................... 106

5.14 Esquemas de Tratamento para a Malria Recomendados pelo Ministrio da Sade ................ 1085.15 Esquemas de Primeira Escolha ................................................................................................... 1085.16 Esquemas Alternativos ................................................................................................................ 1115.17 Tratamento da Malria Grave e Complicada ............................................................................... 112

5.18 Caractersticas Epidemiolgicas .................................................................................................. 1135.19 Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. 1145.20 Notificao .................................................................................................................................... 1145.21 Definio de Caso Suspeito ......................................................................................................... 114

5.22 Confirmado ................................................................................................................................... 1145.23 Medidas a Serem Adotadas .......................................................................................................... 1155.24 Atribuies Especficas das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia ................................ 116

no Controle da Malria

6 TRACOMA .............................................................................................................................. 1216.1 Agente Etiolgico ......................................................................................................................... 1216.2 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 121

6.3 Manifestao da Doena ............................................................................................................... 1216.4 Sintomas ....................................................................................................................................... 1236.5 Diagnstico ................................................................................................................................... 1236.6 Diagnstico Laboratorial .............................................................................................................. 123

6.7 Tratamento ................................................................................................................................... 1236.8 Vigilncia Epidemiolgica ............................................................................................................. 1256.9 Atribuies Especficas dos Profissionais de Ateno Bsica/Sade da Famlia ........................ 126

no Controle do Tracoma

7 TUBERCULOSE ....................................................................................................................... 1307.1 Modos de Transmisso ................................................................................................................. 1307.2 Os Pulmes e os Alvolos ........................................................................................................... 131

7.3 Definio de Caso de Tuberculose .............................................................................................. 1407.4 Tratamento ................................................................................................................................... 1417.5 Esquemas de Tratamento e Posologia ......................................................................................... 143

8 FICHAS DE NOTIFICAO OBRIGATRIA ....................................................................... 1698.1 Dengue .......................................................................................................................................... 1698.2 Esquistossomose .......................................................................................................................... 1718.3 Hansenase ................................................................................................................................... 1728.4 Malria .......................................................................................................................................... 173

8.5 Tracoma ........................................................................................................................................ 1748.6 Tuberculose .................................................................................................................................. 178

9 OUTRAS FICHAS .................................................................................................................... 180

REFERNCIAS ................................................................................................................................. 189

EQUIPE TCNICA ........................................................................................................................... 195

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APRESENTAO

Para qualificar a ateno sade a partir do princpio daintegralidade fundamental que os processos de trabalho sejamorganizados com vistas ao enfrentamento dos principais problemasde sade-doena das comunidades e com aes de promoo evigilncia em sade efetivamente incorporadas no cotidiano das equipesde Ateno Bsica/Sade da Famlia de todo este imenso Brasil.

Este caderno um dos frutos do Ministrio da Sade na buscada integrao da Vigilncia em Sade com a Ateno Bsica. Foielaborado pela Secretaria de Vigilncia em Sade e pela Secretaria deAteno Sade e reflete os preceitos do Pacto pela Sade: ofortalecimento da Ateno Bsica e da capacidade de respostas sdoenas emergentes e s endemias, reforando o compromisso emtorno de aes que apresentam impacto sobre a situao de sadeda populao brasileira.

Neste primeiro volume aborda-se a integrao de aes relativass seguintes doenas: dengue, esquistossomose, hansenase, malria,tracoma e tuberculose.

Recomendo, portanto, que este caderno seja incorporado aoconjunto de instrumentos e tecnologias voltados educaopermanente dos profissionais de sade, fortalecendo as aes quebuscam o controle dessas doenas e que promovam mais sade paraa nossa populao.

Ministrio da Sade

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VIGILNCIA EM SADE

1 VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

A Ateno Bsica (AB), como primeiro nvel de ateno do Sistema nico deSade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes no mbito individual e coletivo,que abrange a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico,o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida porequipes multiprofissionais, de maneira a desenvolver responsabilidade sanitria sobreas diferentes comunidades adscritas territrios bem delimitados, deve considerar suascaractersticas scio-culturais e dinamicidade e, de maneira programada, organizaratividades voltadas ao cuidado longitudinal das famlias da comunidade.

A Sade da Famlia a estratgia para organizao da Ateno Bsica no SUS.Prope a reorganizao das prticas de sade que leve em conta a necessidade deadequar as aes e servios realidade da populao em cada unidade territorial, definidaem funo das caractersticas sociais, epidemiolgicas e sanitrias. Busca uma prtica desade que garanta a promoo sade, continuidade do cuidado, a integralidade daateno, a preveno e, em especial, a responsabilizao pela sade da populao,com aes permanentes de vigilncia em sade.

Na Sade da Famlia, os profissionais realizam o cadastramento domiciliar, diagnsticosituacional e aes dirigidas soluo dos problemas de sade, de maneira pactuada com acomunidade, buscando o cuidado dos indivduos e das famlias. A atuao desses profissionaisno est limitada ao dentro da Unidade Bsica de Sade (UBS), ela ocorre tambm nosdomiclios e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros).

A Vigilncia em Sade, entendida como uma forma de pensar e agir, tem comoobjetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao eexecuo de prticas de sade adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. composta pelas aes de vigilncia, promoo, preveno e controle de doenas eagravos sade, devendo constituir-se em um espao de articulao de conhecimentose tcnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das cincias sociais, , pois,referencial para mudanas do modelo de ateno. Deve estar inserida cotidianamentena prtica das equipes de sade de Ateno Bsica. As equipes Sade da Famlia, apartir das ferramentas da vigilncia, desenvolvem habilidades de programao eplanejamento, de maneira a organizar aes programadas e de ateno a demandaespontnea, que garantam o acesso da populao em diferentes atividades e aes desade e, desta maneira, gradativamente impacta sobre os principais indicadores desade, mudando a qualidade de vida daquela comunidade.

O conceito de Vigilncia em Sade inclui: a vigilncia e controle das doenastransmissveis; a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis; a vigilnciada situao de sade, vigilncia ambiental em sade, vigilncia da sade dotrabalhador e a vigilncia sanitria.

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VIGILNCIA EM SADE NA ATENO BSICA

Este conceito procura simbolizar, na prpria mudana de denominao, uma novaabordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de vigilncia epidemiolgica, talcomo foi efetivamente constituda no pas, desde a dcada de 70.

Em um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe deinstrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes.Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues drsticas de incidncia.Entretanto, algumas dessas doenas apresentam quadro de persistncia, ou de reduo,ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea, sendo necessrio ofortalecimento das novas estratgias, recentemente adotadas, que obrigatoriamenteimpem uma maior integrao entre as reas de preveno e controle e rede assistencial.Um importante foco da ao de controle desses agravos est voltado para o diagnstico etratamento das pessoas doentes, visando interrupo da cadeia de transmisso, ondegrande parte das aes encontra-se no mbito da Ateno Bsica/Sade da Famlia.

Alm da necessidade de promover aes de preveno e controle das doenastransmissveis, que mantm importante magnitude e/ou transcendncia em nosso pas, necessrio ampliar a capacidade de atuao para novas situaes que se colocam sob aforma de surtos ou devido ao surgimento de doenas inusitadas. Para o desenvolvimento dapreveno e do controle, em face dessa complexa situao epidemiolgica, tm sidofortalecidas estratgias especficas para deteco e resposta s emergncias epidemiolgicas.

Outro ponto importante est relacionado s profundas mudanas nos perfisepidemiolgicos das populaes ao longo das ltimas dcadas, nos quais se observadeclnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescenteaumento das mortes por causas externas e pelas doenas crnico-degenerativas, levandoa discusso da incorporao das doenas e agravos no-transmissveis ao escopo dasatividades da vigilncia epidemiolgica.

Vigilncia Epidemiolgica um conjunto de aes que proporciona oconhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatoresdeterminantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a finalidade derecomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos.

O propsito da Vigilncia Epidemiolgica fornecer orientao tcnica permanentepara os que tm a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controlede doenas e agravos. Sua operacionalizao compreende um ciclo completo de funesespecficas e articuladas, que devem ser desenvolvidas de modo contnuo, permitindoconhecer, a cada momento, o comportamento epidemiolgico da doena ou agravoescolhido como alvo das aes, para que as intervenes pertinentes possam serdesencadeadas com oportunidade e efetividade.

Tem como funo coleta e processamento de dados; anlise e interpretao dosdados processados; investigao epidemiolgica de casos e surtos; recomendao e

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VIGILNCIA EM SADE

promoo das medidas de controle adotadas, impacto obtido, formas de preveno dedoenas, dentre outras. Corresponde vigilncia das doenas transmissveis (doenaclinicamente manifesta, do homem ou dos animais, resultante de uma infeco) e dasdoenas e agravos no transmissveis (no resultante de infeco). na Ateno Bsica/ Sade da Famlia o local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica.

A Vigilncia da Situao de Sade desenvolve aes de monitoramento contnuodo pas/estado/regio/municpio/equipes, por meio de estudos e anlises que revelemo comportamento dos principais indicadores de sade, dando prioridade a questesrelevantes e contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente.

As aes de Vigilncia em Sade Ambiental, estruturadas a partir do SistemaNacional de Vigilncia em Sade Ambiental, esto centradas nos fatores no-biolgicosdo meio ambiente que possam promover riscos sade humana: gua para consumohumano, ar, solo, desastres naturais, substncias qumicas, acidentes com produtosperigosos, fatores fsicos e ambiente de trabalho. Nesta estrutura destaca-se:

(1) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua paraConsumo Humano (VIGIAGUA) consiste no conjunto de aes adotadas continuamentepelas autoridades de sade pblica para garantir que a gua consumida pela populaoatenda ao padro e s normas estabelecidas na legislao vigente e para avaliar osriscos que a gua consumida representa para a sade humana. Suas atividades visam,em ltima instncia, a promoo da sade e a preveno das doenas de transmissohdrica;

(2) Vigilncia em Sade Ambiental de Populaes Potencialmente Expostas aSolo Contaminado (VIGISOLO) compete recomendar e adotar medidas de promoo sade ambiental, preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas eoutros agravos sade decorrentes da contaminao por substncias qumicas no solo;

(3) A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar (VIGIAR) tempor objetivo promover a sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionadosaos poluentes atmosfricos - provenientes de fontes fixas, de fontes mveis, de atividadesrelativas extrao mineral, da queima de biomassa ou de incndios florestais -contemplando estratgias de aes intersetoriais.

Outra rea que se incorpora nas aes de vigilncia em sade a sade dotrabalhador que entende-se como sendo um conjunto de atividades que se destina,atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteoda sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dostrabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho,abrangendo entre outros: (1) assistncia ao trabalhador vtima de acidentes de trabalhoou portador de doena profissional e do trabalho; (2) participao em estudos, pesquisas,avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo detrabalho; (3) informao ao trabalhador e sua respectiva entidade sindical e s empresassobre os riscos de acidentes de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como

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os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso,peridicos e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional.

Outro aspecto fundamental da vigilncia em sade o cuidado integral sadedas pessoas por meio da Promoo da Sade.

A Promoo da Sade compreendida como estratgia de articulaotransversal, qual incorpora outros fatores que colocam a sade da populaoem risco trazendo tona as diferenas entre necessidades, territrios e culturaspresentes no pas. Visa criar mecanismos que reduzam as situaes devulnerabilidade, defendam a eqidade e incorporem a participao e o controlesocial na gesto das polticas pblicas.

Nesse sentido, a Poltica Nacional de Promoo da Sade prev que a organizaoda ateno e do cuidado deve envolver aes e servios que operem sobre osdeterminantes do adoecer e que vo alm dos muros das unidades de sade e doprprio sistema de sade. O objetivo dessa poltica promover a qualidade de vida ereduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes econdicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao,lazer, cultura e acesso a bens e servios essenciais. Tem como aes especficas:alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo,reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso de lcool e outras drogas, reduoda morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura da paz, alm da promoo do desenvolvimento sustentvel.

Pensar em Vigilncia em Sade pressupe a no dissociao com a Vigilncia Sanitria.

A Vigilncia Sanitria entendida como um conjunto de aes capazes deeliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemassanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens eda prestao de servios de interesse da sade. (BRASIL, 1990)

Abrange:

(1) o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem coma sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo;

(2) o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamentecom a sade.

Neste primeiro caderno, elegeu-se como prioridade o fortalecimento da prevenoe controle de algumas doenas de maior prevalncia, assim como a concentrao deesforos para a eliminao de outras, que embora de menor impacto epidemiolgico,atinge reas e pessoas submetidas s desigualdades e excluso.

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O Caderno de Ateno Bsica Vigilncia em Sade Volume1, visa contribuir paraa compreenso da importncia da integrao entre as aes de Vigilncia em Sade edemais aes de sade, universo do processo de trabalho das equipes de AtenoBsica/Sade da Famlia, visando a garantia da integralidade do cuidado. So enfocadasaes de vigilncia em sade na Ateno Bsica, no tocante aos agravos: dengue,esquistossomose, hansenase, malria, tracoma e tuberculose.

1.1 PROCESSO DE TRABALHO DA ATENO BSICA E DAVIGILNCIA EM SADE

Apesar dos inegveis avanos na organizao da Ateno Bsica ocorrida no Brasilna ltima dcada e a descentralizao das aes de Vigilncia em Sade, sabe-se queainda persistem vrios problemas referentes gesto e organizao dos servios desade que dificultam a efetiva integrao da Ateno Bsica e a Vigilncia em Sade,comprometendo a integralidade do cuidado.

Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade fundamentalque os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao enfrentamento dos principaisproblemas de sade-doena da comunidade, onde as aes de vigilncia em sade devemestar incorporadas no cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia.

Um dos sentidos atribudos ao princpio da Integralidade na construo doSUS refere ao cuidado de pessoas, grupos e coletividades, percebendo-os comosujeitos histricos, sociais e polticos, articulados aos seus contextos familiares, aomeio-ambiente e a sociedade no qual se inserem. (NIETSCHE EA, 2000)

Para a qualidade da ateno, fundamental que as equipes busquem a integralidadenos seus vrios sentidos e dimenses, como: propiciar a integrao de aes programticase demanda espontnea; articular aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento, reabilitao e manuteno da sade; trabalhar de forma interdisciplinare em equipe; coordenar o cuidado aos indivduos-famlia-comunidade; integrar uma rede deservios de maior complexidade e, quando necessrio, coordenar o acesso a esta rede.

Para a integralidade do cuidado, fazem-se necessrias mudanas na organizaodo processo de trabalho em sade, passando a Ateno Bsica/Sade da Famlia a ser olcus principal de desenvolvimento dessas aes.

1.2 O TERRITRIO

Os sistemas de sade devem se organizar sobre uma base territorial, onde adistribuio dos servios segue uma lgica de delimitao de reas de abrangncia.

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O territrio em sade no apenas um espao delimitado geograficamente, massim um espao onde as pessoas vivem, estabelecem suas relaes sociais, trabalham ecultivam suas crenas e cultura.

A territorializao base do trabalho das Equipes de Sade da Famlia (ESF) paraa prtica da Vigilncia em Sade. O fundamental propsito deste processo permitireleger prioridades para o enfrentamento dos problemas identificados nos territrios deatuao, o que refletir na definio das aes mais adequadas, contribuindo para oplanejamento e programao local. Para tal, necessrio o reconhecimento emapeamento do territrio: segundo a lgica das relaes e entre condies de vida,sade e acesso s aes e servios de sade. Isso implica um processo de coleta esistematizao de dados demogrficos, socioeconmicos, poltico-culturais,epidemiolgicos e sanitrios que, posteriormente, devem ser interpretados e atualizadosperiodicamente pela equipe de sade.

Integrar implica discutir aes a partir da realidade local; aprender a olhar oterritrio e identificar prioridades assumindo o compromisso efetivo com a sadeda populao. Para isso, o ponto de partida o processo de planejamento eprogramao conjunto, definindo prioridades, competncias e atribuies apartir de uma situao atual reconhecida como inadequada tanto pelos tcnicosquanto pela populao, sob a tica da qualidade de vida.

1.3 PLANEJAMENTO E PROGRAMAO

Planejar e programar em um territrio especfico exige um conhecimento das formasde organizao e de atuao dos rgos governamentais e no-governamentais para se terclareza do que necessrio e possvel ser feito. importante o dilogo permanente com osrepresentantes desses rgos, com os grupos sociais e moradores, na busca dodesenvolvimento de aes intersetoriais oportunizando a participao de todos. Isso adotara intersetorialidade como estratgia fundamental na busca da integralidade da ateno.

Faz-se necessrio o fortalecimento das estruturas gerenciais dos municpios eestados com vistas no s ao planejamento e programao, mas tambm da superviso,seja esta das equipes, dos municpios ou regionais.

Instrumentos de gesto como processos de acompanhamento, monitoramento eavaliao devem ser institucionalizados no cotidiano como reorientador das prticas de sade.

Os Sistemas de Informaes de Sade desempenham papel relevante para aorganizao dos servios, pois os estados e os municpios de posse das informaes emsade tm condies de adotar de forma gil, medidas de controle de doenas, bemcomo planejar aes de promoo, proteo e recuperao da sade, subsidiando atomada de decises.

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fundamental o uso de protocolos assistenciais que prevejam aes de promoo,preveno, recuperao e reabilitao, que so dirigidos aos problemas mais freqentes dapopulao. Tais protocolos devem incluir a indicao da continuidade da ateno, sob a lgicada regionalizao, flexveis em funo dos contextos estaduais, municipais e locais. Alia-se aimportncia de adotar o processo de Educao Permanente em Sade na formao e qualificaodas equipes, cuja misso ter capacidade para resolver os problemas que lhe so apresentados,ainda que a soluo extrapole aquele nvel de ateno (da resolubilidade, da viso das redesde ateno) e a necessidade de criar mecanismos de valorizao do trabalho na ateno bsicaseja pelos incentivos formais, seja pela co-gesto (participao no processo decisrio).

Finalmente, como forma de democratizar a gesto e atender as reais necessidadesda populao essencial a constituio de canais e espaos que garantam a efetivaparticipao da populao e o controle social.

1.4 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO Sinan

A informao instrumento essencial para a tomada de decises, ferramentaimprescindvel Vigilncia em Sade, por ser o fator desencadeador do processoinformao-deciso-ao.

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) foi desenvolvido noincio da dcada de 90, com objetivo de padronizar a coleta e processamento dos dadossobre agravos de notificao obrigatria em todo o territrio nacional. Construdo demaneira hierarquizada, mantendo coerncia com a organizao do SUS, pretende sersuficientemente gil na viabilizao de anlises de situaes de sade em curto espaode tempo. O Sinan fornece dados para a anlise do perfil da morbidade e contribui paraa tomada de decises nos nveis municipal, estadual e federal. Seu uso foi regulamentadopor meio da Portaria GM/MS n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997, quando se tornouobrigatria a alimentao regular da base de dados nacional pelos municpios, estados eDistrito Federal, e o Ministrio da Sade foi designado como gestor nacional do sistema.

O Sinan atualmente alimentado, principalmente, pela notificao e investigaode casos de doenas e agravos que constam da Lista Nacional de Doenas de NotificaoCompulsria em todo Territrio Nacional - LDNC, conforme Portaria SVS/MS n. 05, de21/02/2006, podendo os estados e municpios incluir outros problemas de sade pblica,que considerem importantes para a sua regio.

1.5 FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL

o documento bsico de coleta de dados, que inclui dados sobre a identificaoe localizao do estabelecimento notificante, identificao, caractersticas socioeconmicas,local da residncia do paciente e identificao do agravo notificado.

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Essa ficha utilizada para notificar um caso a partir da suspeio do agravo,devendo ser encaminhada para digitao aps o seu preenchimento, independentementeda confirmao do diagnstico, por exemplo: notificar um caso de dengue a partir dasuspeita de um caso que atenda os critrios estabelecidos na definio de caso.

A ficha de investigao contm, alm dos dados da notificao, dados referentesaos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais especficos de cadaagravo e dados da concluso da investigao.

A impresso, controle da pr-numerao e distribuio das fichas de notificao ede investigao para os municpios so de responsabilidade da Secretaria Estadual deSade, podendo ser delegada Secretaria Municipal de Sade.

Os instrumentos de coleta padronizados pelo Ministrio da Sade so especficospara cada agravo de notificao compulsria, e devem ser utilizados em todas as unidadesfederadas.

Para os agravos hansenase e tuberculose so coletados ainda dados deacompanhamento dos casos.

As notificaes de malria e esquistossomose registradas no Sinan correspondemquelas identificadas fora das respectivas regies endmicas. Esses agravos quandonotificados em local onde so endmicos devem ser registrados em sistemas especficos.

Dados dos Inquritos de Tracoma, embora no seja doena de notificaocompulsria no pas devem ser registrados no Sinan - verso NET, por ser consideradade interesse nacional.

A populao sob vigilncia corresponde a todas as pessoas residente nopas. Cada municpio deve notificar casos detectados em sua rea deabrangncia, sejam eles residentes ou no nesse municpio.

As unidades notificantes so, geralmente, aquelas que prestam atendimento aoSistema nico de Sade, incluindo as Unidades Bsicas de Sade/Unidades de Sadeda Famlia. Os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveispor organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm aobrigao de comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade a ocorrncia de casossuspeito/confirmados dos agravos listados na LNDC.

O Sinan permite a coleta, processamento, armazenamento e anlise dos dadosdesde a unidade notificante, sendo adequado descentralizao de aes, servios egesto de sistemas de sade. Se a Secretaria Municipal de Sade for informatizada,todos os casos notificados pelo municpio devem ser digitados, independente do localde residncia. Contudo, caso as unidades de sade no disponham demicrocomputadores, o sistema informatizado pode ser operacionalizado a partir dassecretarias municipais, das regionais e da secretaria de estado de sade.

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VIGILNCIA EM SADE

As unidades notificantes enviam semanalmente as fichas de notificao/investigao ou, se for informatizada, o arquivo de transferncia de dados pormeio eletrnico para as secretarias municipais de sade, que enviam os arquivosde transferncia de dados, pelo menos uma vez por semana, regional desade ou Secretaria de Estado da Sade. Os municpios que no tmimplantado o processamento eletrnico de dados pelo Sinan encaminham asfichas de notificao/investigao e seguem o mesmo fluxo descritoanteriormente. A SES envia os dados para o Ministrio da Sade, por meioeletrnico, pelo menos uma vez por semana.

Dentre as atribuies de cada nvel do sistema cabe a todos efetuar anlise daqualidade dos dados, como verificar a duplicidade de registros, completitude dos campose consistncia dos dados, anlises epidemiolgicas e divulgao das informaes. Noentanto, cabe somente ao primeiro nvel informatizado a complementao de dados,correo de inconsistncias e vinculao/excluso de duplicidades e excluso de registros.

As bases de dados geradas pelo Sinan so armazenadas pelo gerenciador de bancode dados PostgreSQL ou Interbase. Para analis-las utilizando programas informatizadostais como o SPSS, o Tabwin e o Epi Info, necessrio export-las para o formato DBF. Esseprocedimento efetuado em todos os nveis, utilizando rotina prpria do sistema.

Com o objetivo de divulgar dados, propiciar a anlise da sua qualidade e o clculode indicadores por todos os usurios do sistema e outros interessados, a Secretaria deVigilncia em Sade SVS do Ministrio da Sade criou um site do Sinan que pode seracessado pelo endereo www.saude.gov.br/svs - sistemas de informaes ouwww.saude.gov.br/sinanweb. Nessa pgina esto disponveis:

Relatrios gerenciais;

Relatrios epidemiolgicos por agravo;

Documentao do sistema (Dicionrios de dados - descrio dos campos dasfichas e das caractersticas da varivel correspondente nas bases de dados);

Fichas de notificao e de investigao de cada agravo;

Instrucionais para preenchimento das Fichas;

Manuais de uso do sistema;

Cadernos de anlise da qualidade das bases de dados e clculo de indicadoresepidemiolgicos e operacionais;

Produo - acompanhamento do recebimento pelo Ministrio da Sade dosarquivos de transferncia de cada UF;

Base de dados - uso da ferramenta TabNet para tabulao de dados de casosconfirmados notificados no Sinan a partir de 2001.

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1.6 Sinan NET

Novo aplicativo desenvolvido pela SVS/MS em conjunto ao DATASUS, objetivamodificar a lgica de produo de informao para a de anlise em nveis cada vezmais descentralizados do sistema de sade. Subsidia a construo de sistemas devigilncia epidemiolgica de base territorial, que esteja atento ao que ocorre em todasua rea de atuao. Possibilita ao municpio que estiver interligado internet, atransmisso dos dados das fichas de notificao diariamente s demais esferas degoverno, fazendo com que esses dados estejam disponveis em tempo oportuno, strs esferas de governo.

J os dados das fichas de investigao somente sero transmitidos quando forencerrado o processo de investigao, conseguindo dessa forma, separar essas duasetapas.

Outras rotinas, como o fluxo de retorno, sero implementadas, permitindo que omunicpio de residncia tenha na sua base de dados todos os casos, independentementedo local onde foram notificados. A base de dados foi preparada para georreferenciar oscasos notificados naqueles municpios que desejem trabalhar com geoprocessamentode dados.

A utilizao efetiva do Sinan possibilita a realizao do diagnstico dinmico daocorrncia de um evento na populao; podendo fornecer subsdios para explicaescausais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais aspessoas esto sujeitas, contribuindo assim, para a identificao da realidade epidemiolgicade determinada rea geogrfica.

O desafio no s para o Sinan, mas para todos os demais sistemas de informaode sade no Brasil, criar uma interface de comunicao entre si descaracterizando-oscomo um sistema cartorial de registro, para se transformar em sistemas geis que permitamdesencadear aes imediatas e realizar anlises em tempo oportuno.

O uso sistemtico dos dados gerados pelo Sistema, de forma descentralizada,contribui para a democratizao da informao, permitindo que todos os profissionaisde sade tenham acesso informao e a disponibilize para a comunidade. , portanto,um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da sade, definir prioridades deinterveno, alm de possibilitar que sejam avaliados os impactos das intervenes.

1.7 O TRABALHO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Os diferentes profissionais das equipes de sade da Ateno Bsica/Sade daFamlia tm importante papel e contribuio nas aes de Vigilncia em Sade. Asatribuies especficas dos profissionais da Ateno Bsica, j esto definidas na PolticaNacional de Ateno Bsica (PNAB).

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Como atribuio comum a todos os profissionais das equipes, descreve-se:

Garantir ateno integral e humanizada populao adscrita;

Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio;

Orientar o usurio/famlia quanto necessidade de concluir o tratamento;

Acompanhar os usurios em tratamento;

Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visandoo cuidado longitudinal (ao longo do tempo);

Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, no mbito da unidade desade, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes,entre outros), quando necessrio;

Construir estratgias de atendimento e priorizao de populaes maisvulnerveis, como exemplo: populao de rua, ciganos, quilombolas e outras;

Realizar visita domiciliar a populao adscrita, conforme planejamento assistencial;

Realizar busca ativa de novos casos e convocao dos faltosos;

Notificar casos suspeitos e confirmados, conforme fichas anexas;

Preencher relatrios/livros/fichas especficos de registro e acompanhamentodos agravos/doenas, de acordo com a rotina da UBS;

Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade Sistemade Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao de Mortalidade(SIM), Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema deInformao de Agravos de Notificao (Sinan) e outros para planejar, programare avaliar as aes de vigilncia em sade;

Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas aocontrole das doenas/agravos em sua rea de abrangncia;

Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual efamiliar para a preveno de doenas/agravos;

Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejoambiental para o controle de vetores;

Articular e viabilizar as medidas de controle vetorial e outras aes de proteo coletiva;

Identificar possveis problemas e surtos relacionados qualidade da gua, emnvel local como a situao das fontes de abastecimento e de armazenamentoda gua e a variao na incidncia de determinadas doenas que podem estarassociadas qualidade da gua;

Identificar a disposio inadequada de resduos, industriais ou domiciliares,em reas habitadas; a armazenagem inadequada de produtos qumicos txicos

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(inclusive em postos de gasolina) e a variao na incidncia de doenaspotencialmente relacionadas a intoxicao;

Identificar a poluio do ar derivada de indstrias, automveis, queimadas,inclusive nas situaes intra-domiciliares (fumaa e poeira) e as variaes naincidncia de doenas, principalmente as morbidades respiratrias e cardio-vasculares, que podem estar associadas poluio do ar.

Na organizao da ateno, o Agente Comunitrio de Sade (ACS) e o Agente deControle de Endemias (ACE) desempenham papis fundamentais, pois se constituem comoelos entre a comunidade e os servios de sade. Assim como os demais membros daequipe, tais agentes devem ter co-responsabilizao com a sade da populao de sua reade abrangncia. Por isso, devem desenvolver aes de promoo, preveno e controledos agravos, sejam nos domiclios ou nos demais espaos da comunidade, e embora realizemaes comuns, h um ncleo de atividades que especfico a cada um deles.

No processo de trabalho, estes dois atores, ACS e ACE, devem ser co-responsveis pelo controle das endemias, integrando suas atividades de maneira apotencializar o trabalho e evitar a duplicidade das aes que, embora distintas, secomplementam.

Os gestores e as equipes de sade devem definir claramente os papis,competncias e responsabilidades de cada um destes agentes e, de acordo com arealidade local, definir os fluxos de trabalho. Cada ACE dever ficar como refernciapara as aes de vigilncia de um nmero de ACS. Esta relao entre o nmero de ACEe de ACS ser varivel, pois, se basear no perfil epidemiolgico e nas demaiscaractersticas locais (como geografia, densidade demogrfica e outras).

Na diviso do trabalho entre os diferentes agentes, o ACS, aps as visitasdomiciliares e identificao dos problemas que no podero ser resolvidos por ele,dever transmit-las ao ACE, seu parceiro, que planejar conjuntamente as aes desade caso a caso como, por exemplo, quando o ACS identificar uma caixa dgua dedifcil acesso ou um criadouro que necessite da utilizao de larvicida.

O ACE deve ser incorporado nas atividades das equipes da Ateno Bsica/Sadeda Famlia, tomando como ponto de partida sua participao no processo de planejamentoe programao. importante que o ACE esteja vinculado a uma Unidade Bsica deSade, pois a efetiva integrao das aes de controle est no processo de trabalhorealizado cotidianamente.

Um dos fatores fundamentais para o xito do trabalho a integrao dasbases territoriais de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) eAgentes de Controle de Endemias (ACE). O gestor municipal, junto s equipesde sade, deve organizar seus servios de sade, e definir suas bases territoriais,de acordo com sua realidade, perfil epidemiolgico, aspectos geogrficos,culturais e sociais, entre outros.

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1.8 ATRIBUIES ESPECFICAS DOS PROFISSIONAIS DA ATENOBSICA/SADE DA FAMLIA

1.8.1 Agente Comunitrio de Sade ACS

Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casossuspeitos para a Unidade de Sade;

Acompanhar os usurios em tratamento e orient-lo quanto necessidade desua concluso;

Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas aocontrole das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia;

Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual efamiliar para a preveno de doena;


Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjunto aoACE e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.

1.8.2 Agente de Controle de Endemias ACE

Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casossuspeitos para a Unidade de Sade;

Acompanhar os usurios em tratamento e orient-los quanto necessidadede sua concluso;

Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas aocontrole das doenas/agravos, em sua rea de abrangncia;

Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual efamiliar para a preveno de doenas;


Realizar, quando indicado a aplicao de larvicidas/moluscocidas qumicos ebiolgicos; a borrifao intradomiciliar de efeito residual; e a aplicao espacialde inseticidas por meio de nebulizaes trmicas e ultra-baixo-volume;

Realizar atividades de identificao e mapeamento de colees hdricas deimportncia epidemiolgica;

Planejar/programar as aes de controle das doenas/agravos em conjuntoao ACS e equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia.

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1.8.3 Mdico

Diagnosticar e tratar precocemente os agravos/doenas, conforme orientaes,contidas neste caderno;

Solicitar exames complementares, quando necessrio;

Realizar tratamento imediato e adequado, de acordo com esquema teraputicodefinido neste caderno;

Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de referncia,respeitando os f luxos locais e mantendo-se responsvel peloacompanhamento;

Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;

Orientar os Auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para oacompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;

Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membrosda equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilnciaepidemiolgica e controle das doenas;

Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicasreferentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS, analisar os dadospara propor possveis intervenes.

1.8.4 Enfermeiro

Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares eprescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicasestabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais daprofisso;

Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;

Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;

Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicasreferentes s doenas/agravo na rea de atuao da UBS e analisar os dadospara possveis intervenes;

Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para oacompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamentosupervisionado;

Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membrosda equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilnciaepidemiolgica e controle das doenas.

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1.8.5 Auxiliar/Tcnico de Enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentosregulamentados para o exerccio de sua profisso;

Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;

Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientaodo enfermeiro e/ou mdico.

1.8.6 Cirurgio Dentista, Tcnico em Higiene Dental THD eAuxiliar de Consultrio Dentrio - ACD

Identificar sinais e sintomas dos agravos/doenas e encaminhar os casossuspeitos para consulta;

Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas aocontrole das doenas/agravos em sua rea de abrangncia;

Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejodo tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;

Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual efamiliar para a preveno de doenas.

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Doena infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, adepender de sua forma de apresentao: formas inaparentes, dengue clssico (DC),febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome do choque da dengue (SCD), podendoevoluir para o bito. Considera-se a dengue um dos maiores problemas de sadepblica do mundo, especialmente nos pases tropicais, cujas condies scio-ambientaisfavorecem o desenvolvimento e a proliferao de seu principal vetor o Aedes aegypti.

A dengue , hoje, uma das doenas mais freqentes no Brasil, atingindo apopulao em todos os estados, independente da classe social. At o ano de 2007,somente o estado de Santa Catarina no apresentou transmisso autctone.

Apesar da proporo relativamente baixa de casos graves (FHD/SCD) em termode nmeros absolutos, quando comparados aos casos de dengue clssico, esses devemser vistos de forma especial, considerando suas altas taxas de letalidade e cuidados queessas formas demandam em relao aos pacientes.

Incidncia da dengue por municpio, no Brasil, em 2002 e 2005.

Agente Etiolgico: vrus de genoma RNA,do qual so reconhecidos quatro sorotipos(DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4).

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2.1 VETORES

No Brasil, a principal espcie vetora o Aedes aegypti, havendo tambm o Aedesalbopictus, o qual no se tem at o momento comprovao de sua importncia comotransmissor dessa doena no Brasil. A transmisso ocorre pela picada da fmea domosquito vetor. O Aedes aegypti originrio da frica, possui a cor escura, rajado debranco nas patas e corpo, em tamanho um pouco menor que um pernilongo comum.

No seu ciclo de vida, o Aedesapresenta quatro fases: ovo, larva, pupa eadulto. O mosquito adulto vive, em mdia,de 30 a 35 dias. A sua fmea pe ovos de4 a 6 vezes durante sua vida e, em cadavez, cerca de 100 ovos, em locais com gualimpa e parada.

Um ovo do Aedes aegypti podesobreviver por at 450 dias (aproximadamente1 ano e 2 meses), mesmo que o local ondeele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber gua novamente, o ovo volta a ficarativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir a fase adultadepois de, aproximadamente, dois ou trs dias. Quando no encontra recipientes apropriados(criadouros), a fmea do Aedes aegypti, em casos excepcionais, pode voar a grandes distnciasem busca de outros locais para depositar seus ovos.

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2.2 CICLO DE VIDA DO AEDES AEGYPTI

Nas habitaes, o adulto do Aedes aegypti encontrado, normalmente, emparedes, mveis, peas de roupas penduradas e mosquiteiros.

A fmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o dia, paraviabilizar a maturao dos ovos.

No h transmisso pelo contato de um doente ou suas secrees comuma pessoa sadia, nem em fontes de gua ou alimento.

2.3 MODO DE TRANSMISSO

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2.3.1 Perodo de incubao

Varia de 3 a 15 dias, sendo em mdia de 5 a 6 dias.

2.3.2 Perodo de transmissibilidade

O perodo de transmissibilidade da doena compreende dois ciclos: um intrnseco,que ocorre no ser humano, e outro extrnseco, que ocorre no vetor.

A transmisso do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presenade vrus no sangue do ser humano, chamado perodo de viremia.

O homem est apto a infectar o mosquito a partir de 1 dia antes do aparecimentodos sintomas at o 6 dia da doena.

a) Manifestaes da doena:

Dengue clssico (DC): a febre o primeiro sintoma, sendo geralmente alta(39 a 40C), com incio abrupto, associada cefalia, prostao, mialgia, artralgia, dorretroorbitria, exantema maculo papular e acompanhado ou no de prurido. Tambmpode haver quadros diarricos, vmitos, nuseas e anorexia. A doena tem duraomdia de 5 a 7 dias; o perodo de convalescena pode se estender de poucos dias avrias semanas, dependendo do grau de debilidade fsica causada pela doena.

Febre hemorrgica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD sosemelhantes aos do DC, at o momento em que ocorre a defervescncia da febre, oque ocorre geralmente entre o 3 e o 7 dias de evoluo da doena, com posterioragravamento do quadro, aparecimento de manifestaes hemorrgicas espontneasou provocadas, trombocitopenia (plaquetas

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Manifestaes clnicas menos freqentes incluem as neurolgicas e psquicas,isto tanto para adultos, como em crianas, caracterizadas por delrio, sonolncia, coma,depresso, irritabilidade, psicose manaca, demncia, amnsia e outros sinais menngeos,paresias, paralisias (polineuropatias, sndrome de Reye e/ou sndrome de Guillain-Barr)e encefalite. Surgem no perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena.

2.3.3 Aspectos clnicos na criana

A dengue na criana, na maioria das vezes, apresenta-se como uma sndromefebril com sinais e sintomas inespecficos: apatia ou sonolncia, recusa da alimentao,vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomascefalia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia eirritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias.

As formas graves sobrevm geralmente aps o terceiro dia de doena, quando afebre comea a ceder. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e oquadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. Observa-se inclusivea recusa de lquidos, podendo agravar seu estado clnico subitamente, diferente doadulto no qual a piora gradual.

O exantema, quando presente, maculo-papular, podendo apresentar-se sobtodas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.3.4 Caso suspeito da doena

Todo paciente que apresente doena febril aguda com durao mxima de at 7dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria,mialgia, artralgia, prostao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias.Alm desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea ondeesteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha a presena do Aedes aegypti.

2.3.5 Sinais de alarme

A presena dos sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade degravidade do quadro clinico:

dor abdominal intensa e continua;

vmito persistente;

hipotenso postural ou hipotmia;

presso diferenciada

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agitao e/ou letargia;

diminuio da diurese;

diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;

aumento repentino do hematcrito;

desconforto respiratrio.

2.3.6 Sinais de choque

hipotenso arterial;

presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg);

extremidades frias, cianose;

pulso rpido e fino;

enchimento capilar lento ( < 2 segundos).

2.4 NOTIFICAO

A dengue uma das doenas de notificao compulsria, devendo todocaso suspeito ou confirmado ser notificado ao Servio de VigilnciaEpidemiolgica, por meio do Sinan (Sistema de Informao de Agravos deNotificao) nas fichas de notificao e investigao.

2.5 DIAGNSTICO

importante que as pessoas com suspeita da doena sejam atendidas nas UnidadesBsica de Sade (UBS). A confirmao da suspeita de DC pode ser realizada atravs de critrioslaboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clnico-epidemiolgico, em perodos de epidemia.

A dengue possui um amplo espectro clnico, sendo importante considerar no seu diagnsticodiferencial, algumas doenas principais: gripe, rubola, sarampo e outras infeces virais, bacterianase exantemticas. Alm dessas doenas, deve-se observar o perfil epidemiolgico local.

A histria clnica deve ser o mais detalhada possvel, sendo imprescindvel os itens a seguir:

Cronologia dos sinais e sintomas, caracterizao da curva febril e pesquisa desinais de alarme;

Presena de outros casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho ehistrico de deslocamento nos ltimos 15 dias;

Doenas crnicas associadas hipertenso arterial; diabetes melito; doena pulmonar

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obstrutiva crnica (DPOC); doenas hematologias crnicas; doena renal crnica;doena severa do sistema cardiovascular; doena acidopptica e doenas auto-imunes;

Uso de medicamentos, principalmente antiagregantes plaquetrios,anticoagulantes, antiinflamatrios e imunossupressores;

Na criana, alm das doenas de base j citadas, valorizar as manifestaesalrgicas (asma, demartite atpica, etc.).

Um exame fsico detalhado tambm se faz necessrio com vista conduo emanejo adequado dos pacientes, assim sendo alguns procedimentos so de extremaimportncia, tais como:

Ectoscopia;

PA em duas posies para adultos e crianas maiores (sentado/deitado e emp) e pulso. Em crianas, usar manguito apropriado para a idade (Refernciade normalidade para PA em crianas) (Murahovschi, J., 2003): RN at 92 horassistlica= 60 a 90 mmHg e diastlica: 20 a 60 mmHg; Lactentes < 1 ano:sistlica=87 a 105 mmHg e diastlica=53 a 66 mmHg; Presso sistlica(percentil 50) para crianas > de 1 ano=idade em anos x 2 + 90)

Segmento abdominal pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;

Freqncia respiratria;

Exame neurolgico orientado pela histria clnica, nvel de conscincia, sinaisde irritao menngea;

Verificao do estado de hidratao;

Aferio do peso. (Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula:Lactentes de 3 a 12 meses: P=idade em meses x 0,5 + 4,5 e Crianas de 1a 8 anos: P= idade em anos x 2 +8,5).

A prova do lao deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitosde dengue, durante o exame fsico. Ela de vital importncia para triagem de pacientessuspeitos de dengue, pois pode ser a nica manifestao hemorrgica de casoscomplicados ou FHD, podendo representar a presena de plaquetopenia ou defragilidade capilar. A sua realizao se d da seguinte forma:

desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor do polegar)no antebrao da pessoa e verificar a presso arterial (deitada ou sentada);

calcular o valor mdio (PAS+PAD/2);

insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos(em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias;

contar o nmero de petquias no quadrado;

a prova ser positiva se houver mais de 20 petquias em adultos e mais de 10petquias em crianas.

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2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Considerando que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenasque fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, sarampo, rubola,parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema sbito e outrasdoenas exantemticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina,sepse, meningococcemia, leptospirose, malria, riquetsioses, sndromes purpricas(sndrome de Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura autoimune),farmacodermias e alergias cutneas, abdome agudo na criana. Outros agravos podemser considerados conforme a situao epidemiolgica da regio.

2.7 TRATAMENTO

Os dados da anamnese e do exame fsico servem para orientar as medidasteraputicas cabveis e estadiar os casos. A dengue uma doena dinmica, que permitea evoluo do paciente de um estgio a outro, rapidamente. O manejo adequado dospacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuomonitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cadareavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios,ficha de atendimento e carto de acompanhamento). No h tratamento especifico para adengue, o que o torna eminentemente sintomtico ou preventivo das possveiscomplicaes. As medicaes utilizadas so analgsicos e antitrmicos, que controlam ossintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina,testada at o momento, no apresentaram resultados satisfatrios que subsidiem suaindicao teraputica. At o momento, no h uma vacina eficaz contra a dengue.

O doente no pode tomar remdios base de cido acetil saliclico, umavez que essa substncia aumenta o risco de hemorragia.

Por ser uma doena de evoluo dinmica, pode ser caracterizada em gruposcom condutas distintas:

2.7.1 Grupo A

Caracterizao

Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomasinespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia eartralgia) e histria epidemiolgica compatvel;

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Ausncia de manifestaes hemorrgicas (espontneas e prova do lao negativa);

Ausncia de sinais de alarme.

Conduta

1. Conduta diagnstica

a) Exames especficos:

A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epidemiolgica:

Em perodos no epidmicos: solicitar o exame de todos os casos suspeitos;

Em perodos epidmicos: solicitar o exame conforme a orientao da vigilnciaepidemiolgica;

Solicitar sempre nas seguintes situaes:

Gestantes (diagnstico diferencial com rubola);

Crianas, idosos (hipertensos, diabticos e outras co-morbidades).

b) Exames inespecficos:

Hemograma Completo: Recomendado para todos os pacientes com dengueem especial aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de2 anos), gestantes, maior de 65 anos, hipertenso arterial, diabetes, DPOC, doenashematolgicas, outras crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica,doena grave do sistema cardiovascular, doena cido-pptica e doenas auto-imunes.Coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.

2. Conduta teraputica

a) Hidratao oral

Adulto: Calcular o volume de lquidos de 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um tero com soluosalina e iniciando com volume maior. Para os dois teros restantes, orientar a ingesto de lquidoscaseiros (gua, sucos de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco, etc.), utilizando-se os meios maisadequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia.

Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:

1 dia: 80 ml/kg/dia (aprox. 6,0 L):

Perodo da manh: 1 L de SRO e 2 L de lquidos caseiros;

Perodo da tarde: 0,5 L de SRO, 1,5 L de lquidos caseiros;

Perodo da noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de lquidos caseiros.

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2 dia: 60 ml/kg/dia (aprox. 4,0 L), distribudos ao longo do dia, de formasemelhante.

A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administradade acordo com a aceitao do paciente;

Crianas: orientar a hidratao oral no domiclio, de forma precoce eabundante com lquidos e soro de reidratao oral, oferecendo com freqnciade acordo com a aceitao da criana.

Orientar sobre sinais de alarme e desidratao.

No existe contra-indicao formal para o aleitamento materno.

b) Drogas em Sintomticos o uso destas drogas em sintomticos recomendado para os pacientes com febre elevada ou dor. Deve ser evitada avia intramuscular. Antitrmicos e analgsicos

1. Dipirona

Crianas 1 gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso eidade);

Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.

2. Paracetamol

Crianas uma gota/kg at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para pesoe idade);

Adultos 20 a 40 gotas ou um comprimido (500 mg a 750 mg) at de 6/6horas.

Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nosadultos, a associao de paracetamol e fosfato de codena (7,5 a 30 mg) at de 6/6horas.

Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar sangramento.

Os antiinflamatrios no hormonais e drogas com potencial hemorrgico nodevem se utilizados.

Antiemticos

1. Metoclopramida

Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas;

Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at 3 doses dirias.

Uso hospitalar.

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2. Bromoprida

Adultos: 1 comprimido de 10 mg at de 8/8 horas;

Crianas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses dirias.

Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV.

3. Alizaprida

Adultos: 1 comprimido de 50 mg at de 8/8 horas.

4. Dimenidrinato

Crianas (via oral): 5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia.

Antipruriginosos

O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado,durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nemsempre satisfatria, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:

Medidas tpicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta dgua, etc;

Drogas de uso sistmico

1. Dexclorfeniramina

Adultos: 2 mg at de 6/6 horas;

Crianas: 0,15 mg/kg/dia at de 6/6 horas;

2. Cetirizina

Adultos: 10 mg 1 vez ao dia;

Crianas (6 a 12 anos): 5 ml (5 mg) pela manh e 5 ml a noite;

3. Loratadina

Adultos: 10 mg 1 vez ao dia;

Crianas: 5 mg 1 vez ao dia para paciente com peso 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia

Crianas de 0-2 anos: 0,5 mg/kg/dose, at 4 vezes ao dia;

Crianas de 2-6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia;

Crianas de 6-12 anos: 50-100 mg/dia.

Orientaes aos pacientes e familiares

Todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar IMEDIATAMENTE emcaso de aparecimento de sinais de alarme.

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O desaparecimento da febre (entre o segundo e sexto dia de doena) marcao incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever retornar para novaavaliao, no primeiro dia desse perodo.

Crianas: retornar ao servio 48 horas aps a primeira consulta.

2.7.2 Grupo B

Caracterizao

1 Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomasinespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia eartralgia) e histria epidemiolgica compatvel;

2 Manifestaes hemorrgicas (espontneas e com prova do lao positiva) semrepercusso hemodinmica;

3 Ausncia de sinais de alarme.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas Unidades de Ateno Bsica,podendo necessitar de leito de observao, na dependncia da evoluo.


a) Hemograma completo: obrigatrio

A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo perodo.

b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.


a) Hidratao oral - conforme recomendado para o grupo A, at o resultado doexame.

b) Sintomticos uso de analgsicos e antitrmicos.

Seguir conduta conforme resultados dos exames inespecficos.

Paciente com hemograma normal

Tratamento em regime ambulatorial, como Grupo A.

Paciente com hematcrito aumentado em at 10% acima do valor basalou, na ausncia deste, as seguintes faixas de valores: crianas: >38% e 40% e 45% e

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Tratamento ambulatorial;

Hidratao oral (80 ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A;

Sintomticos;

Orientar sobre sinais de alarme;

Retorno para reavaliao clnico laboratorial em 24 horas e reestadiamento.

Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou,na ausncia deste, os seguintes valores: crianas: >42%; mulheres: >44%; homens:>50% e/ou plaquetopenia 100.000 mm3: hidratao oral em casa. Ver quadro denecessidades hdricas dirias.

Ht > 10% do basal ou > 42%: hidratao oral em observao (ver quadro) ouse necessrio parenteral. Fazer expanso com 20 ml/kg de SF ou Ringer lactatoem 2 horas. Reavaliao clnica e da diurese (observando volume e densidadeurinria). Se normal: retorno conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Seno melhorar, conduta inicial do grupo C e D.

Considerar os seguintes valores normais de hematcrito:

< 1 ms Ht: 51%2 meses a 6 meses Ht: 35%

6 meses a 2 anos Ht: 36%

2 anos a 6 anos Ht: 37%

6 anos a 12 anos Ht: 38%

**Adaptado de Nelson e Dalman PR. In: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997

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c) Hidratao Parenteral Adulto

Calcular o volume de lquidos em 80 ml/kg/dia, sendo um tero na forma desoluo salina e dois com soluo glicosada a 5%.

Por exemplo, para um adulto de 55 kg, prescrever:

Volume: 80 ml x 55 kg = 4.400 ml. Volume a ser prescrito: 4.500 ml em 24horas, sendo 1.500 ml de Soro Fisiolgico e 3.000 de Soro Glicosado a 5%.

1. Primeira fase (4 horas):

a. Soro Fisiolgico 500 ml;

b. Soro Glicosado a 5% 1.000 ml.

2. Segunda fase (8 horas):



3. Terceira fase (12 horas):



Outra forma de calcular o volume de hidratao, utilizar a frmula 25 ml/kg paracada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente:

1. Primeira fase: 25 ml x 55 kg=1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 4horas:



2. Segunda fase: 25 ml x 55 kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 8horas:



3. Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375 ml. Volume prescrito: 1.500 ml em 12horas:



d) A reposio de potssio deve ser iniciada, uma vez observada o incio dediurese acima de 500 ml ou 30 ml/hora.

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2.7.3 Grupo C e D

Caracterizao

Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomasinespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgia eartralgia) e histria epidemiolgica compatvel;

Presena de algum sinal de alarme;

Choque;

Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente em qualquer nvel decomplexidade, sendo obrigatria hidratao venosa imediata, inclusive durante eventualtransferncia para unidade de referncia.


a) Exames especficos Obrigatrio

b) Exames inespecficos:

Hematcrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conformea necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, raio x detrax perfil e decbito lateral com raios horizontalizados - Laurell, ultra-sonografia de abdome);

Outros, orientados pela histria e evoluo clnica: uria, creatinina, glicose,eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc.


2.1 Grupo C paciente sem hipotenso

Leito de observao em unidade com capacidade para realizar hidrataovenosa sob superviso mdica por perodo mnimo de 24 horas;

Hidratao EV imediata: 25 ml/kg em quatro horas, com soro fisiolgico ouringer lactato, de preferncia em bomba de infuso contnua. Repetir esta faseat 3 vezes se no houver melhora do hematcrito ou de sinais hemodinmicos.

Reavaliao clnica e de hematcrito aps quatro horas e de plaquetas aps 12 horas;

Se houver melhora clnica e laboratorial, iniciar etapa de manuteno com25 ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta forinadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescriopode ser repetida por at trs vezes;

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Se houver melhora, passar para etapa de manuteno com 25 ml/kg em cadauma das etapas seguintes (8 e 12 horas);

Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotenso (verabaixo).

2.2 Grupo D paciente com hipotenso ou choque

Iniciar a hidratao parenteral com soluo salina isotnica (20 ml/kg/hora)imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessrio, repetirpor at trs vezes;

Leito de observao em unidade, com capacidade de realizar hidratao venosasob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24 horas;

Sintomticos;

Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e hematcrito aps duas horas;

Se houver melhora do choque (normalizao da PA, dbito urinrio, pulso erespirao), tratar como paciente sem hipotenso;

Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao;

Hematcrito em ascenso:

Utilizar expansores plasmticos (colides sintticos -10 ml/kg/hora, na faltadeste, fazer albumina - 3 ml/kg/hora).

Hematcrito em queda:

investigar hemorragias e transfundir concentrado de hemcias senecessrio;

investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com especialista, senecessrio;

investigar hiperidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratarcom:

diurticos, se necessrio;

Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar para a unidadede cuidados intensivos.

2 Monitoramento laboratorial

Hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidadehemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas apsestabilizao do quadro;

Plaquetas a cada 12 horas.

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Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correoespecfica

Em pacientes com choque, devero ser realizadas gasometria arterial, dosagemde eletrlitos, uria, creatinina e outros que se faam necessrio. Desta forma, serpossvel estimar a magnitude do distrbio hidroeletroltico e cido-bsico. Em geral, areposio precoce do volume de lquido perdido corrige a acidose metablica.

Em pacientes com choque que no respondem a duas etapas de expanso eatendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poderser minimizada com a infuso de 40 ml de Bicarbonato de Sdio 8,4% durante a terceiratentativa de expanso.

Critrios de internao hospitalar

Presena de sinais de alarme;

Recusa de ingerir alimentos e lquidos;

Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuiodo murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade;

Plaquetas < 20.000/mm33333, independente de manifestaes hemorrgicas;

Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.

Critrios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios abaixo:

a) Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica;

b) Melhora visvel do quadro clnico;

c) Hematcrito normal e estvel por 24 horas;

d) Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3;

e) Estabilizao hemodinmica durante 24 horas;

f) Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica.

Confirmao laboratorial

Diagnstico sorolgico

a) Coleta a partir do sexto dia do incio dos sintomas;

b) A tcnica disponvel nos laboratrios centrais do pas o ELISA;

c) Outras tcnicas como Inibio de hemaglutinao e teste de neutralizao noso utilizadas na rotina.

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Diagnstico por deteco de vrus ou antgenos virais de vrus ou antgenos virais

a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilncia epidemiolgicacom o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;

a.1) Coleta at o quinto dia de incio dos sintomas;

b) Deteco de antgenos virais pela imuno-histoqumica de tecidos;

c) Diagnstico molecular feito pelo RT-PCR.

Diagnstico laboratorial nos bitos suspeitos

a) Todo bito deve ser investigado;

b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos paraestudo anatomopatolgico e isolamento viral;

c) O procedimento deve ser feito to logo seja constatado o bito e fragmentosde fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro devem ser retirados pornecropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera.

a) Para isolamento viral o material deve ser colado em recipiente estril, enviadoimediatamente para o laboratrio, acondicionado em nitrognio lquido ou geloseco. Caso no seja possvel o envio imediato, acondicionar em geladeira(+40C) por at seis horas. NO COLOCAR NO CONGELADOR.

b) Para a histopatologia o material deve ser colocado em frasco com formalinatamponada, mantendo e transportando em temperatura ambiente.

Classificao final do caso

A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situaoepidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para suarealizao, deve-se reunir todas as informaes clnicas e laboratoriais do paciente,conforme descrito a seguir:

1. Caso confirmado de dengue clssica

o caso suspeito confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, aconfirmao pode ser feita pelos critrios clnico-epidemiolgicos, exceto nosprimeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.

2. Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue

o caso confirmado laboratorialmente e com todos os seguintes critrios presentes:

a) febre ou histria de febre recente de sete dias;

b) trombocitopenia (

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d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar,manifestado por: hematcrito apresentando um aumento de 20% sobre obasal na admisso ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento;ou presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

A dengue hemorrgica pode ser classificada, de acordo com a sua gravidade em:

Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestaohemorrgica a prova do lao positiva;

Grau II: alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);

Grau III: colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da pressoarterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao;

Grau IV: (Sndrome do Choque da Dengue (SCD)): choque profundo com ausnciade presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

Quadro de hidratao

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2.8 PREVENO

A melhor forma de se evitar a dengue combater os criadouros que possamacumular gua como: latas, embalagens, garrafas, copos plsticos, tampinhas derefrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixasdgua, tambores, lates, lajes das casas, cisternas, sacos plsticos, lixeiras, floreiras decemitrio, calhas em desnvel que escorrem as guas de chuva e ralos, entre outros.

2.9 MEDIDAS DE CONTROLE

O controle da dengue exige, sem dvida, um esforo das autoridades de sade. Mastambm preciso envolver outros setores da administrao de um municpio, a exemplo dalimpeza urbana, abastecimento de gua, saneamento, educao e turismo, entre outros.

importante lembrar que, para se reproduzir, o Aedes aegypti se utiliza todo tipode recipiente que as pessoas costumam usar nas atividades do dia-a-dia. Essesrecipientes costumam se juntar a cu aberto, nos quintais das casas, em terrenos baldiose mesmo em lixes.

Por essa razo, necessrio que as aes para o controle da dengue sejam feitosde maneira intersetorial mas tambm a participao efetiva de cada morador, na eliminaodos criadouros j existentes, ou de possveis locais para reproduo do mosquito, defundamental importncia.

Para prevenir e controlar a dengue, a nica maneira impedir que omosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reproduo, ou seja,impedindo que os ovos sejam depositados em locais com gua limpa e parada.

2.9.1 Algumas medidas para preveno da dengue

a) No interior dos imveis:

No deixar acumular gua em pratos de vasos de plantas e xaxins. Colocarareia preenchendo o prato at sua borda ou lavar, semanalmente, com esponjaou bucha e sabo, para eliminar completamente os ovos do mosquito.

Lavar, semanalmente, os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha,e trocar sua gua, pelo menos, uma vez por semana.

No deixar qualquer depsito de gua sem estar bem fechado (ex.: potes,tambores, filtros, tanques, caixas dgua e outros). Qualquer fresta, neste tipode depsito, suficiente para a fmea conseguir colocar os ovos e iniciar umnovo ciclo.

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b) No exterior dos imveis:

Limpar as calhas e lajes das casas. Se houver piscina, lembrar de que a guadeve estar sempre tratada;

Manter as caixas dgua, poos, lates e tambores bem vedados;

Guardar garrafas vazias de boca para baixo;

Eliminar a gua acumulada em plantas, como bambus, bananeiras, bromlias,gravats, babosa, espada de So Jorge, dentre outras;

Entregar os pneus inservveis para limpeza pblica ou, se necessrio, guard-los em locais protegidos da gua da chuva;

No jogar lixo em terrenos baldios;

Tampar as garrafas descartveis, antes de coloc-las no lixo;

Separar copos descartveis, tampas de garrafas, latas, embalagens plsticas, enfim tudoque possa acumular gua. Colocar em saco plstico, fechar bem e colocar no lixo.

Manter o lixo tampado e seco at seu recolhimento para destinao adequada;

Essas medidas contribuem para evitar a reproduo do mosquito da dengue emanuteno do ambiente domstico livre do vetor. A acomodao e o destino adequadodo lixo so problemas que hoje atingem toda populao, tanto nas reas urbanas comorurais. Ao orientar os moradores para selecionar os recipientes e guard-los de formaadequada, se evitar que sejam jogados em rios ou deixados a cu aberto, trazendooutros problemas para a comunidade (como foco de ratos e de outros animais,entupimento de bueiros, dentre outros).

A educao em sade e a participao comunitria devem ser promovidas,exaustivamente, at que a comunidade adquira conhecimentos e conscincia doproblema e passe a mudar o comportamento, mantendo as residncias livres do vetor.

2.9.2 Vigilncia Epidemiolgica

Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) concentram-se em evitar que ocorram infeces pelo vrus da dengue, controlar a ocorrncia deepidemias evitando a ocorrncia de bitos. Para que estes objetivos aconteam, os dezcomponentes de ao do PNCD devem ser implantados de maneira sustentve

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