DISLIPIDEMIAS I. DEFINICION.

Metabolismo anormal de los lípidos que puede ser de causa genética, dietética o enfermedad secundaria. Generalmente se puede dividir según el valor de colesterol o triglicéridos.

II. CONCEPTOS GENERALES

1. Hipercolesterolemia: Es un valor sérico de colesterol de >200 mg/dl (6.2 mmol/L) o de un rango de 200-240mg/dl(5.3 - 6.2 mmol/L) con 2 o más factores de riesgo para enfermedad coronaria. (IIA).

2. Hipertrigliceridemia: Niveles séricos de triglicéridos de más de 200 mg/dl (2.3

mm/L). (IV).

3. Dislipidemia mixta: Ambos valores elevados. Esta puede ser con tendencia a inclinarse a uno de los dos tipos. (IIB).

III. FACTORES DE RIESGO Y/O CAUSAS PREDOMINANTES:

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y ateroesclerosis. Dado que la enfermedad coronaria se convirtió en una de las primeras causas de morbimortalidad y es usualmente asintomática en sus estadios tempranos, se convierte en una prioridad identificar gente con este factor de riesgo tanto como sea posible.

I. DIAGNOSTICO Y EVALUACION INICIAL:

No debe utilizarse un solo lipidograma para el dignóstico. Si una anormalidad es detectada en el examen de laboratorio, es preferible confirmarla en por lo menos 2 evaluaciones susbsecuentes con 1 y 8 semanas de diferencia. Para los mayores de 60 años debe solicitarse un lipidograma completo, y no solamente el colesterol total.

En el siguiente cuadro pueden apreciase los valores usuales; no deben ser tomados estrictamente, sino individualizarlos, de otra manera se incurre en un “fervor apostólico”. (Balint).

Nivel Nivel Nivel RANGO Sanguíneo

Deseable Limítrofe

Sanguíneo

Alto Colesterol Total <200 200-239 ≥240

Colesterol de baja densidad (LDL)

<130 130-159 ≥160

Colesterol de alta densidad (HDL)

>60 35 <35

Triglicéridos <200 200-400 ≥400-1000 Si al confirmar los valores se mantiene un perfil de lipoproteínas en el rango de prevención o en el de tratamiento debe distinguirse entre un desorden primario (Dislipoproteínemia familiar) o una Dislipidemia secundaria. II- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1- Dislipoproteinemias primarias o familiares: Deben sospecharse en cualquier paciente que haya sufrido un infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral antes de los 60 años. Los más comunes de estos desórdenes en nuestro medio son los tipos IIA y IIB. Cuando sospechados, debe intentarse la identificación de la condición en otros familiares de primer grado. 2. Dislipidemias Secundarias: En adultos mayores las causas más comunes son: error dietético (alta ingestión de grasas saturadas) Diabetes mellitus mal controlada, Hipotiroidismo, Uremia, uso de estrogenos, uso de Corticoides, Pancreatitis, exeso de ingestión de alcohol. Medicamentos como Betabloqueadores y Tiazidicos pueden influir sobre las lipoproteínas, inicialmente. III MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

III-A Pacientes en rango de tratamiento: Iniciar dieta como primer paso terapéutico.

1. Intervención Dietética: Se pretenden las siguientes metas:

• Sin CAE y con menos de 2 factores de riesgo: LDL <160 • Sin CAE con 2 o más factores de riesgo: LDL<130 • Con CAE LDL≤100

III-A.1 Dieta del National Cholesterol Education Program

Conc. de Col-LDL=(Col-T)-(Col-HDL)-(Triglicéridos) 5 Nutrientes TIPO I TIPO II Grasa Total (%de calorías totales)

<30% <30%

Ac. Grasos Saturados <10% <7% Ac. Grasos Polinsaturados 10% 10% Ac. Grasos Monosaturados 10-15% 10-15% Carbohidratos 50-60% 50-60% Proteínas 10-20% 10-20% Colesterol )mg/día) <300 <200 Calorías Totales Para alcanzar y mantener peso deseable La dieta debe ser establecida cautelosamente en el adulto mayor, y es importante el apoyo del nutricionista. Debe aguardarse entre 8 y 12 semanas en dieta Tipo I para observar los resultados. Si la meta no es alcanzada pasar a dieta tipo II Los pacientes con Cardiopatía coronaria establecida u otra enfermedad ateroesclerótica deben iniciar de inmediato la Dieta de Paso II. La ayuda de un nutricionista puede facilitar el mantenimiento de la Dieta de Paso II. Una vez iniciado el Tratamiento Farmacológico, con la dosis menor, se monitorizarán los lípidos en 3 meses. Si la meta fue alcanzada, se realizará un control de LDL/Colesterol anualmente. Si la meta no se alcanzó se utilizarán dósis máximas y se volverán a monitorizar resultados en 3 meses. Si se alcanzan las metas, se controlará cada 6 meses, si ocurre fracaso terapéutico, se referirá el paciente al especialista, como caso extremo. Otras medidas generales importantes; La dieta debe acompañarse de un programa de ejercicios regular, reducción de peso para pacientes fuera de su peso deseable, suspensión del tabaco, control adecuado de la glicemia (pacientes diabéticos) y reducción en la ingestión de alcohol.

En pacientes sin CC, se determina la adhesión a la dieta al cabo de 4 a 6 semanas y a los 3 meses se mide el colesterol total. Si la meta de LDL se alcanza con la dieta y medidas generales, monitorizar los lípidos cada 3 meses el primer año y cada 6 meses posteriormente. Si en 6 meses no se alcanzan las metas pasar a tratamiento farmacológico. Si el paciente sufre CAE, reducir este último intervalo a 3 meses. III.A.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Es la etapa de tratamiento que sigue al fracaso de las medidas generales. Metas del Tratamiento Farmacologico; * Sin CAE con menos de 2 Factores de Riesgo: LDL<160mg/dl * Sin CAE con dos o más Factores de Riesgo: LDL<130mg/ld * Con CAE LDL<100mg/dl Para niveles de LDL colesterol que requieren tratamiento ver cuadro que sigue. Tabla 3. Decisiones terapéuticas basadas en la concentración de colesterol de LDL*.

TIPO DE PACIENTE

CONCENTRACION QUE REQUIERE

TRATAMIENTO

META DEL

TRATAMIENTO Tratamiento dietético Sin CC Y con menos de dos Factores de riesgo.

≥160 mg/dl (4..1 mmol/l) <160 mg/dl (4.1 mmol/l)

Sin CC y con dos o más factores de riego.

≥130 mg/dl (3.4 mmol/l) <130 mg/dl (3.4 mmol/l)

Con CC. >100 mg/dl (2.6 mmol/l) ≤100 mg/dl (2.6 mmol/l) Tratamiento

Farmacológico

Sin CC y con menos de dos factores de riesgo.

≥190 mg/dl (4.9 mmol/l) <160 mg/dl (4.1 mmol/l

Sin CC y con dos o más factores de riesgo.

≥160 mg/dl (4.1 mmol/l) <130 mg/dl (3.4 mmol/l)

Con CC. ≥130 mg/dl(3.4 mmol/l) ≤100 mg/dl (2.6 mmol/l)

* LDL= Lipoproteína de baja densidad ; CC= cardiopatía coronaria PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SEGUNDARIA

a) LDL ≥160-≤190 Pacientes con cardiopatía b) Adulto joven con LDL de 190 a 220 mg/dl

Coronaria establecida u otra enfermedad

c) Pacientes con 2 factores de riesgo y LDL de 130 a 160 mg/dl

Ateroesclerótica si después del tratamiento dietético máximo la LDL es ≥130 mg/dl .

d) Mujeres premenopáusicas Mujeres postmenopáusicas. A B

Dieta A+ medicamentos Actividad física Estrógenos en la mujer Reducción de otros factores de riesgo. Secuestradores de ácidos biliares a dósis baja en especial en los hombres. (Colestiramina y Colestipol).

Posmenopáusica con LDL elevado. Colestiramina y colestipol moderado, en prevención primaria y en hombres jóvenes y en mujeres premenopáusicas.

Hipercolesterolemia severa En combinación con estatinas. Ac Nicotínico baja colesterol Total y triglicéridos y ↑HDL

Diabetes No insulino dependiente con triglicéridos ↑: HDL↓ y LDL↑ FIBRATOS

Lovastatina, pravastatina , simvastatina disminuyen el colesterol LDL y formas intensas de hipercolesterolemia.

Si predomina la hipercolesterolemia: Secuestradores de ácido biliares o Estatinas Los fibratos (gemfibrozil) disminuyen los Síndrome nefrótico + hipercolesterolemia;

Triglicéridos en pacientes con

Estatinas Disbetalipoproteinemia familiar, Cuando predomina la hipertrigliceridemia Diabéticos con hipertrigliceridemia y Se da : ácido nicotínico o fibratos La hiperlipidemia combinada. Insuficiencia Renal crónica Probucol: En la hipercolesterolemia. +Hipertrigliceridemia: Control del peso corporal y medicamentos que no aumenten los triglicéridos.

Se puede cambiar de medicamento o combinarlo, si la respuesta al tratamiento inicial no es suficiente.

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA: Tiene morbimortalidad asociada. Muchos de los pacientes con este trastorno responden muy bien a las medidas generales no farmacológicas, especialmente dieta, control de su

glicemia, reducción de peso y ejercicio. Si estas medidas no son exitosas deberá utilizarse derivados del ácido fibrico. (gemfibrozil). HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA: Es de elección el uso de estatinas (inhibidores de las hidroximetilglutaril – CoA reductasa) y las resinas de intercambio iónico. TERAPIA CON MEDICAMENTOS Tres clases de agentes son recomendados como de primera línea contra la hipercolesterolemia. 1- Secuestradores de ácidos biliares (resinas de captación). 2- Niacina. 3- Inhibidores de la 3-OH-3 Methil glutaryl CoA reductasa 4- Los derivados del ácido fibrico-(v.g. Gemofibrozil) son agentes secundarios para la

hipercolesterolemia y son más efectivos para bajar los triglicéridos. AGENTES PRIMARIOS EN PACIENTES CON: AUMENTO DEL LDL –COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS NORMALES.

1. RESINAS DE CAPTACION DE ACIDOS BILIARES (COLESTIRAMINA Y COLESTIPOL)

Resinas de captación de Acidos Biliares (Colestiramina y Colestipol) Interfieren con la reabsorción de ácidos biliares en el intestino que lleva a un aumento compensatorio en el hepatocito en la síntesis de ellos y una sobre regulación de los receptores de LDL. Producen 15-25% de reducción de Colesterol total 20-35% de reducción del LDL. Colesterol. (DOSIS DEPENDIENTES) -Incrementos modestos de HDL-C. Tienden a aumentar los TRIGLICERIDOS a través de incrementos compensatorios en la sintesis Hepática de las VLDL (no dar a pacientes hipertrigliceridémicos). Son eficaces y seguros y se recomiendan para el adulto joven varón y la mujer premenopáusica con aumento moderado del colesterol. Pobre “ camplianza”. (hay que diluir en líquidos), el Colestipol está disponible en tabletas. Efectos Gastrointestinales= gas- eructos, constipación. Dósis = colestiramina= 8-12g bid ó tid. Colestipol = 10-15g bid o tid

2. NIACINA: (ACIDO NICOTINICO)

Parece inhibir la secreción de lipoproteinas que contienen apo-b100 del hígado.

Disminuye ambos: * Reduce el Col- total un 15-25%. * Reduce el Colesterol – LDL un 15-25%. * Reduce las VLDL en un 25-35% * Aumenta las HDL Col.:15-a-25% Por su efecto en las VLDL, LDL y HDL parece ser un óptimo agente.(Confirmada su eficacia como MONOTERAPIA en un ensayo a largo plazo de prevención secundaria en que redujo significativamente la incidencia de IM, y en el estudio de mayor seguimiento(15 años total) mostró una disminución de 11% de mortalidad por todas las causas. Efectos Adversos: Eritema cutáneo con o sin prurito. Tiende a remitir después de varias semanas y se minimiza comenzando a dosis bajas. Efectos adversos menos comunes: Aumento de las enzimas hepáticas, trastornos GI; intolerancia a la glucosa; aumento del ácido úrico, con o sin gota. Dosis 50mg-100mg TID inicialmente y aumentar luego a 1.0-2.5g tid.

3. INHIBIDORES DE LA HIDROXI-METIL GLUTARIL CoA

REDUCTASA . (HMG-CoA REDUCTASA). Inhiben el paso limitante en la sintesis hepática del colesterol. (la conversión de la OH-MG-CoA a mevalonato); y esto causa: -Aumento en los receptores de la LDL en los hepatocitos -Refuerza el clearance de LDL-colesterol mediado por receptores de la circulación. Dósis usuales causan: Disminución del Col-Total= 20-30% Disminución del LDL-Col -25-40% Disminución de triglicérido= 10-20%(aumentan las VLDL por el hígado) Aumenta de Col-HDL 5-10% Mayores reducciones se logran a dosis mayores Perfil de efectos adversos: - Mejor perfil si se compara con los otros - A dosis mayores pueden causar aumento de enzimas hepáticas (sí aumentan las

aminotransferanzas en 2-3% de su valor, suspender la medicación). - Miopatía: rara, pero potencialmente sería con aumento de la CPK >10 veces lo normal.

Ocurre en menos del 1% usadas solas, pero aumentan a un 5% si se combinan con Gemfibrozil o Niacina o Ciclosporina).

Dosis: Lovastatin 10-80mg/d – la dosis normal es una tableta de 20mg en la cena. Pravastatin 10-40mg/d

Simvastatina= 5-40 mg/d Fluvastalina=20-40mg/d

Atorvastatina=10-80 mg/d Cerivastatin= 0.1-0.2mg/día.

4. TERAPIA DE COMBINACIÓN

5. TRIGLICERIDOS ALTOS Y HDL BAJAS:

La evidencia del efecto de disminuir los triglicéridos y aumentar las HDL en lograr salud a largo plazo ES MENOR que la lograda disminuyendo las LDL. No hay ensayos sobre

a- Aumento severo aislado LDL- colesterol.

Resinas de intercambio + Inhibidores de la reductasa.

b- LDL-Col Altas y HDL bajas: Resinas más niacina Inhibidores de Reductasa + Niacina. (Aumenta riesgo de miositis 2-3 veces)

c- LDL altas Triglicéridos altos.

Resinas más Niacina (EXCELENTE) Resinas másgembriozil (Alternativa)

d- LDL-C muy altas con Triglicéridos altos.

Inhibidores de Reductasa más gemfibrozil . Considerar riesgo de miositis de 5%.

e- Pacientes con CHD más DISLIPIDEMIAS COMBINADA

Inhibidores de reductasa con Niacina o gemfibrozil.

lograr un aumento de HDL solamente. Niacina = Efecto benéfico por su acción en aumentar las HDL tanto como disminuir los triglicéridos.

Gemfibrozil: Su uso en pacientes con aumento de colesterol condujo a la disminución de eventos cardiacos.

TRIGLICERIDEMIA : Tratarla si está en niveles que puedan causar pancreatitis. Triglicéridos >500mg dL: generalmente se tratan. Triglicéridos de 200-500mg/dL: no son tratados a menos que otros Factores de Riesgo de CHD esten presente.

Derivados del Acido Fibrico: Gemfibrozil = 600 mg bid (lopid)

(Disminuyen los triglicéridos; aumentan las HDL; aumentan o disminuyen las LDL-C).

DIETA DE ELIMINACION HIPERCOLESTEROLEMIA

TIPO DE ALIMENTO ALIMENTOS PROHIBIDOS ALIMENTOS PERMITIDOS Carne y embutidos Víscera, hígados, sesos,

riñones, molleja, carnes de res y cerdo, embutidos o carnes enlatadas, mortadela, salchichas, spam

Carne magra.

Aves Ganso, pato y toda ave con piel.

Pollo y pavo sin piel.

Pescado y mariscos Pescado enlatado, tuna y sardinas,

Peces de carne magra y fresca.

Grasas y manteca Manteca de cerdo, mantequilla, margarina, mantequilla de maní, coco

Aceite de girasol, de maíz y de semilla de algodón, aceite vegetal (moderado), margarina vegetal,aceite de oliva.

Leche y productos lácteos Leche entera, helados, queso cremoso, mozarella, queso blanco, doble crema, nata, natillas, queso parmesano.

Leche descremada, requesón (queso ricotta), yogurt descremado.

Huevos Yema de huevo Clara de huevo Vegetales Vegetales enlatados, jugo de

tomate en lata. Vegetales frescos.

Frutas Higos, uvas, pisbae, aguacate, nueces.

Frutas frescas.

Almidones Papas fritas Papas hervidas o asadas. Cereales y pastas Macarrones, espaguettis Pan integral, arroz blanco,

avena cruda, pastas integrales.

Azúcares, dulces, pasteles, galletas

Todo tipo de azúcar, chocolates, pancakes, galletas con queso, leche o grasa prohibida, mermeladas.

Edulcorantes, artificiales.

Bebidas Bebidas alcohólicas, gaseosas, bebidas enlatadas, bebidas dulces.

Jugos de frutas frescas,café,té

DIETA DE ELIMINACION HIPERTRIGLICERIDEMIA

Además de eliminar lo anteriormente expuesto, se deben seguir las siguientes recomendaciones.

PROHIBIDO -Azúcares complejos, miel

-Camarones, langostas, mejillones -Dulces, todos los alimentos con azúcares simples

Licor, chichas, sodas, gelatinas

MIXTO Se deben aplicar todas las recomendaciones anteriormente expuestas tanto para hipercolesterolemia como hipertrigliceridemia.

Recomendaciones para la preparación de los alimentos 1. Quite las grasas y piel del pollo y pescado. 2. Evite las friturasy preparaciones con grasas . ( Prepare sus alimentos sin aceite,

áselos, súdelos o cómalos hervidos. 3. Prefiera pescado en lugar de carne de cerdo o res. 4. Use aceites vegetales en cantidades recomendadas. ( 3 cdtas por día). 5. No abuse de productos dietéticos que indiquen “light”, bajo en colesterol, no

colesterol o bajo en grasas. 6. Deje reposando por la noche 2 cdas de avena integral en la cantidad de un vaso de

agua y tomar en ayunas. 7. Tome 6 a 8 vasos de agua cada día. 8. Incrementar el consumo de alimentos con alto contenido de fibras solubles. 9. Hervir hojas de remolacha en un litro de agua y tomar tres vasos diarios por quince

días ( en estudio). 10. Hierva de 12 a 15 chupones de naranja en agua y tome 1 vaso en ayunas (en

estudio).