Carga Econômica da Dengue em Paíse Endêmicos

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOUNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA

Nazareth Elias da Silva Nascimento

CARGA ECONÔMICA DA DENGUE E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA

Orientadora: Professora Doutora Celina Maria Turchi Martelli

Co-Orientador: Professor Doutor João Bôsco Siqueira Júnior

Tese de Doutorado

Goiânia-GO2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁSINSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL

Nazareth Elias da Silva Nascimento


Orientadora:Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli

Co-Orientador: Prof. Dr. João Bosco Siqueira

Júnior

Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, para obtenção do título de Doutor em Medicina Tropical, área de concentração em Epidemiologia.

Goiânia-GO

2009

Nascimento, Nazareth Elias S.


Universidade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, 2009

Tese de Doutorado Medicina Tropical – Epidemiologia

1 – Dengue2 – Carga da Dengue3 – Avaliação Econômica4 – Impacto da Dengue5 – Qualidade de Vida6 – Revisão Sistemática

I. Universidade Federal de GoiásII. Título

Dedicatória

Aos meus filhos Rafael e Ana Cláudia,que são o meu incentivo para as minhas conquistas.

iv

Agradecimentos

A DEUS, por conceder-me a vida e por dar-me a determinação, a perseverança e a alegria de viver. SEM TI, EU NADA SERIA.....

À Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli, minha orientadora desde o mestrado. Muito obrigada, pela oportunidade de realizar esse doutorado, pela amizade, pela confiança e pela sua inestimável orientação durante toda a fase da pesquisa e da elaboração da tese. Você é um exemplo de excelência e certamente foi fundamental para a minha vida profissional.

Ao Prof. Renato Maurício de Oliveira, meu primeiro professor de epidemiologia, meu amigo incansável, a quem devo a paixão pela pesquisa e pela epidemiologia. Muito obrigada pela sua amizade, pela confiança e pelas oportunidades a mim concedidas, inclusive a de conviver contigo durante todos estes anos.À Profa. Dra. Marília Dalva Turchi, pelas sugestões e orientações valiosas na condução da pesquisa e na elaboração final da tese.

À Profa. Dra. Ana Lúcia S.S. Andrade pela competência, dinamismo, inteligência e criatividade para superar os desafios. Muito obrigada pelo seu exemplo de vida, pela amizade e pelas sugestões valiosas na qualificação, com certeza contribuíram para a qualidade desse trabalho.

Á Profa. Dra. Adriana Oliveira Guilarde pela amizade e pela contribuição no trabalho de campo e na análise dos dados.

Ao Prof. Dr. João Bosco Siqueira Júnior pela motivação, pela coordenação, acompanhamento da pesquisa e pela co-orientação durante todo o doutorado.

À Profa. Dra. Cristina Aparecida Borges Pereira Laval, pelo incentivo e pela colaboração na conclusão desse trabalho.

À Profa. Dra. Maria de Fátima P. Militão Albuquerque, pela disponibilidade em participar da banca examinadora e pela conclusão dessa tese.

Ao João Borges Júnior, meu amigo, a quem muito contribuiu para a realização e elaboração dessa tese. Acima de tudo, agradeço-o pela amizade e pela disponibilidade para a conclusão do trabalho de doutorado.

Aos meus colegas, Benigno Rocha, Flúvia Amorim, Juliana Brasiel pela amizade, incentivo e contribuição no trabalho de campo.

Ao Dr. Otaliba Libânio de Morais Neto pelo grande incentivo e apóio durante a realização dessa pesquisa em Goiânia.

À Dra. Mirtes Barros Bezerra, meus chefe e amiga, pela sua compreensão quanto a importância da pesquisa e pela contribuição para a conclusão da minha tese.

À Enfermeira Jacireni Melo Alves, da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, pelo apóio logístico para a realização da pesquisa e pelo apóio para a conclusão desse doutorado.

v

Agradecimentos

Aos pacientes e familiares que prontamente concordaram em participar da pesquisa, os quais nos confiaram as informações que foram objeto dessa pesquisa.

À Pós-Graduação da Universidade Federal de Goiás, pelo suporte acadêmico durante todo o doutorado.

Ao Pediatric Dengue Vaccine Institute (PDVI), Fundação Bill & Mellinda Gates e Ministério da Saúde do Brasil pelo suporte financeiro na realização deste trabalho e pela iniciativa de se pesquisar uma vacina segura e eficaz contra a dengue. Com certeza, será um grande empreendimento para a saúde pública mundial.

vi

Lista de Abreviaturas

LISTA DE ABREVIATURAS

Ae AedesACB Análise de Custo-BenefícioACE Análise de Custo-EfetividadeACU Análise de Custo-UtilidadeAVP Anos de Vida Perdidos por MortalidadeAVI Anos Vividos com a IncapacidadeAVAI Anos de Vida Perdidos Ajustados por IncapacidadeAVAQ Anos de Vida Ajustados pela QualidadeBCCQ Breast Câncer Chemotherapy Questionnaire CIOMS Council for International Organizations of Medical SciencesCNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e TecnológicoCONASS Conselho Nacional de Secretários de SaúdeDALY Disability Adjusted Life YearsDC Dengue Clássica DCC Dengue com ComplicaçãoDENV Vírus DengueDENV-1 Vírus Dengue Sorotipo 1DENV-2 Vírus Dengue Sorotipo 2DENV-3 Vírus Dengue Sorotipo 3DENV-4 Vírus Dengue Sorotipo 4DF Dengue FeverDHF Dengue Hemorrhagic FeverDNA Deoxyribonucleic AcidDSS Dengue Shock SyndromeEQ-5D Health Status QuestionaireELISA Enzyme-Linked Immunosorbent AssayEUA Estados Unidos da AméricaFHD Febre Hemorrágica da Dengue FACT-B Functional Assessment of Câncer Therapy Breast GBD Global Burden of Disease HRQOL Health Related Quality of LifeIBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICTV International Committee on Taxonomy of VirusesIPTSP Instituto de Patologia Tropical e Saúde PúblicaIRB Institutional Review Board LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da SaúdeMedCaribe Literatura do Caribe em Ciências da SaúdeMEDLINE MEDlars on LINE, Literatura InternacionalMS Ministério da Saúde do BrasilOMS Organização Mundial da SaúdeOPAS Organização Pan-Americana de Saúde PACS Programa de Agentes Comunitários de SaúdePSF Programa de Saúde da Família

vii

Lista de Abreviaturas

PAHO Pan American Health OrganizationPDEAa Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegyptiPIACD Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue PNCD Programa Nacional de Controle da DengueQV Qualidade de VidaQOL Quality of LifeQWB Quality of Well-Being QVRS Qualidade de Vida Relacionado à SaúdeQALY Quality Adjusted Life Years QALD Quality Adjusted Life Day RNA Ribonucleic AcidRT-PCR Reverse Transcriptase-Polimerase Chain ReactionSIA Sistema de Informação AmbulatorialSF-12 Short Form 12 Health survey Instrument SF-36 Short Form 36 Health Survey Instrument SIP Sickness Impact Profile SAU/UNIMED Serviço de Atendimento de Urgência da UNIMEDSCD Síndrome do Choque da Dengue SES-GO Secretaria de Estado da Saúde de GoiásSIH Sistema de Informação Hospitalar SAI Sistema de Informação AmbulatorialSMS-Goiânia Secretaria Municipal de Saúde de GoiâniaSNC Sistema Nervoso Central SPSS Statistical Package for Social SciencesSUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância a SaúdeTDR Research and Training in Tropical Diseases UFG Universidade Federal de GoiásWHO World Health OrganizationWHOQOL World Health Organization of Quality of LifeWHQ Women’s Health Questionnaire YLL Years of Life LostYLI Years Lived with Disability

viii

Sumário

SUMÁRIO

Dedicatória......................................................................................................................... iv

Agradecimentos................................................................................................................... v

Lista de Abreviaturas........................................................................................................ vii

Sumário.............................................................................................................................. ix

Lista de Tabelas e Figuras.................................................................................................. xi

Apresentação..................................................................................................................... xii

Resumo.............................................................................................................................xiii

Abstract..............................................................................................................................xv

1 Introdução.........................................................................................................................2

1.1 Epidemiologia da Dengue.................................................................................... 2

1.2 Quadro Clínico..................................................................................................... 8

1.3 Prevenção e Controle da Dengue....................................................................... 11

1.4 Carga Econômica da Dengue............................................................................. 14

1.5 Impacto da Dengue na Qualidade de Vida......................................................... 20

2 Justificativa.....................................................................................................................27

3 Objetivos.........................................................................................................................30

4 Material e Métodos.........................................................................................................32

4.1 Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica

da Literatura............................................................................................................32

4.1.1 Delineamento.............................................................................................32

4.2 Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on The Quality of Life:

Household Survey in Central Brazil................................. 33

4.2.1 Delineamento e área do estudo.................................................................. 33

4.2.2 Local e período.......................................................................................... 33

4.2.3 População de estudo e critério de elegibilidade.........................................34

4.2.4 Testes de Laboratórios Utilizados para a Confirmação dos Casos

de Dengue................................................................................... 35

4.2.5 Coleta de Dados........................................................................... 36

ix

Sumário

4.2.6 Trabalho de Campo......................................................................37

4.2.7 Variáveis do Estudo..................................................................... 38

4.2.8 Análise de Dados......................................................................... 38

4.2.9 Considerações Éticas................................................................... 39

5 Referências Bibliográficas..............................................................................................41

6 Resultados....................................................................................................... 54

Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da

Literatura......................................................................................55

Resumo..................................................................................................................... 57

Abstract.....................................................................................................................58

Introdução.................................................................................................................59

Métodos.................................................................................................................... 61

Resultados.................................................................................................................61

Discussão.................................................................................................................. 64

Referências............................................................................................................... 67

Tabela. Custos Econômicos da Dengue nas Américas, 1979 a julho de 2009......... 72

Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household

Survey in Central Brazil................................................................... 74

Abstract.....................................................................................................................76

Introduction.............................................................................................................. 77

Materials and Methods............................................................................................. 78

Results...................................................................................................................... 80

Discussion.................................................................................................................81

Conclusions.............................................................................................................. 83

References................................................................................................................ 83

Tables and figures.....................................................................................................87

6 Conclusões e Recomendações Finais............................................................................. 92

7 Anexos............................................................................................................................ 93

x

Lista de tabelas e figuras

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Brasil, 1986 a 2008

...............................................................................................................................7

Figura 2. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Goiás, 1986 a 2008

...............................................................................................................................8

xi

Apresentação

APRESENTAÇÃO

O presente trabalho é a conclusão do doutorado do Programa de Pós-Graduação em

Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade

Federal de Goiás, área de concentração em Epidemiologia. A tese foi estruturada em uma

introdução que contém uma revisão da literatura, com ênfase na epidemiologia da dengue

nas Américas, no Brasil e em Goiás, quadro clínico, carga econômica da dengue e o

impacto na qualidade de vida dos pacientes. A tese é apresentada em dois manuscritos

científicos, ambos em fase de construção, que descrevem os resultados e a metodologia da

pesquisa.

O primeiro, intitulado: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica

da Literatura apresenta os resultados sumarizados de uma revisão bibliográfica sobre

estudos econômicos em dengue, que avaliaram os custos econômicos e a carga da doença

na perspectiva das famílias e da sociedade em geral. No segundo manuscrito, intitulado

Impact of a Dengue episode on the Quality of Life: Household survey in Central Brazil,

apresenta os resultados do inquérito domiciliar, que entrevistou uma coorte prospectiva de

pacientes com dengue e FHD, da área urbana de Goiânia, Goiás. Esse estudo investigou o

efeito das incapacidades na qualidade de vida dos pacientes durante o episódio da doença.

Este estudo fez parte da pesquisa “Household Dengue Burden of Ilness Survey-

Multicountry Study 2004-2005”, coordenada pela Brandeis Unversity

(Massachussetes/USA) e pelo grupo de pesquisa da vacina contra a dengue, do Instituto

Internacional de Vacina (IVI/PDVI/Seul/Coréia). A pesquisa multicêntrica foi conduzida

em cinco países das Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá e Venezuela) e três

países da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia).

A iniciativa desse estudo deve-se à lacuna do conhecimento sobre a carga da

dengue na saúde pública tanto em termos de custos econômicos como de impacto na

qualidade de vida dos pacientes. Esses resultados são subsídios importantes para os

gestores sobre a magnitude da carga da dengue na saúde pública e para os prejuízos

xii

Apresentação

sociais, que poderiam ser evitados caso houvesse medidas eficazes para o controle da

doença.

xiii

Resumo

RESUMO

Este estudo faz parte de uma iniciativa internacional para avaliar a carga da dengue,

conduzido em países das Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá e Venezuela)

e da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia), nos anos de 2004- 2005. A tese foi apresentada

no formato de um capítulo introdutória, da metodologia expandida da investigação de

campo de dois manuscritos. O primeiro artigo intitulado: Carga de dengue da dengue no

início do novo milênio: revisão crítica da literatura é uma revisão sistemática sobre

estudos econômicos em dengue, no período de 1979 a julho de 2009. Nessa pesquisa

bibliográfica, utilizou-se as principais bases de dados eletrônicas em saúde (Pubmed,

MedCaribe e Scielo), com os seguintes descritores: Dengue, Economic Impact, Burden of

Dengue, Disability-Adjusted Life Year (DALYs), Quality of Life, Health Related Quality

of Life (HRQOL). Dezoito estudos econômicos em dengue foram recuperados, incluindo

avaliação econômica de epidemias e os custos relativos aos episódios da dengue, e dos

programas de controle vetorial nos países endêmicos. Para a América Latina e Caribe, a

carga da dengue em DALYs apontou perdas similares às da malária, tuberculose e outras

doenças da infância. Em estudo de custo da dengue em 8 países, os custos indiretos

decorrentes da perda de produtividade e da renda foram, em geral, superiores aos custos

diretos com a doença. Nessa revisão, a carga da dengue e os custos foram considerados

expressivos para os países endêmicos. Foram apontadas as questões metodológicas na

avaliação econômica em dengue e para comparabilidade entre estudos. O segundo

manuscrito, intitulado Impact of a Dengue episode on the Quality of Life: Household

survey in Central Brazil apresenta o impacto da dengue na qualidade de vida (QOL). 410

pacientes confirmados de dengue/ febre hemorrágica da dengue (FHD) foram recrutados

de ambulatórios e hospitais do sistema de saúde público e privado, em Goiânia/Go, em

2005. As entrevistas foram realizadas no domicílio, aproximadamente 15 dias após o início

dos sintomas, com aplicação do instrumento padronizado EQ-5D (EuroQOL 2000) da

Organização Mundial de Saúde. Esse instrumento possibilita avaliar os principais domínios

relacionados à saúde, com respostas graduadas (ruim a ótimo) sobre função física,

emocional, cognitiva e função social. Um termômetro de escala visual analógica foi

xiv

Resumo

também aplicado para uma auto-avaliação do estado de saúde do paciente. A maioria dos

pacientes adultos informou que o estado de saúde era bom ou muito bom antes da dengue

versus ruim ou muito ruim durante o episódio. Houve procura precoce dos serviços de

saúde, nas primeiras 24-48 horas de início dos sintomas. Evidenciou-se também

prolongada duração das incapacidades físicas e psicológicas além da fase aguda da doença,

causando impacto negativo na qualidade de vida. Apoio do Instituto Internacional de Vacina

(PDVI/Coréia) e do Ministério da Saúde e Brandeis University (Massachussetes/USA).

xv

Abstract

ABSTRACT

xvi

INTRODUÇÃO

Introdução

1 Introducão

1.1 Epidemiologia da Dengue

A dengue é uma arbovirose causada por um vírus pertencente ao gênero Flavivirus,

família Flaviviridae, que apresenta quatro sorotipos DENV-1, 2, 3 e 4. Os vírus são

transmitidos por meio da picada do mosquito infectado do gênero Aedes, sendo o Aedes

aegypti o principal vetor de importância epidemiológica na transmissão da dengue e da

febre amarela nas Américas (Monath 1996, Holmes & Twiddy 2003, ICTVdb 2005). Há

evidencias de que o Aedes albopictus tem competência vetorial para a transmissão dos

vírus da dengue (Chambers et al. 1990, Gomes et al. 1999, Johnson et al. 2002, Santos et

al. 2003).

Atualmente, a doença está presente em 112 paises das regiões tropicais e

subtropicais do sudeste da Ásia, África, Américas e Pacífico Ocidental, onde o clima e as

condições sócio-demográficas favorecem significativamente a proliferação do vetor e a

manutenção da transmissão da doença (Gubler & Clark 1995, Gibbons & Vaughn 2002,

Torres & Castro 2007). Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam

uma ocorrência anual de 50 a 100 milhões casos de dengue e destes, cerca de 500 mil

evoluem para as formas graves de Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque

da Dengue (FHD/SCD), incluindo mais de 3 mil óbitos, principalmente em crianças (WHO

1999).

Historicamente, os primeiros relatos sobre a ocorrência de infecção de dengue

ocorreram na metade do século XVIII, sobre as epidemias de dengue clássico (DC) na Ásia

em 1779, África e América do Norte em 1780. A ocorrência simultânea desses eventos

mostrou que tanto o vírus quanto o vetor circulavam há várias décadas nesses continentes.

Durante a Segunda Guerra Mundial, os sorotipos virais DENV-1 e DENV-2 foram

2

Introdução

identificados pela primeira vez como agentes etiológicos da dengue (Sabin 1952, Henchal

et al. 1983, Morton 1983).

Conforme o país, a dengue recebeu várias denominações: “febre da China”, na Ásia

(1779); “bouhou”, na Oceania (1780); “febre quebra-ossos”, “febre dos sete dias” nos

Estados Unidos (1789); “febre colorado”, nas colônias espanholas (1732); “febre de Dandy

(dandy fever)”, nas colônias inglesas (1732); “dengue” nas Antilhas (1832). No Brasil, a

doença foi denominada de “polca”, no Rio de Janeiro (1846) e de “patuléia”, na Bahia

(1846). A denominação de dengue para a doença acha-se definitivamente consagrada, haja

vista, que foi incorporada à Nomenclatura Internacional das Doenças, do Conselho das

Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS) e da Organização Mundial de

Saúde (Holiday 1880, Chernoviz 1890, CIOMS 1983, Pontes & Ruffino-Netto 1994).

As formas graves de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Síndrome do Choque da

Dengue (SCD) parecem ser fenômenos mais recentes. Os primeiros relatos das formas

graves de dengue datam de 1953 e 1954, sobre a epidemia de FHD ocorrida em Manila,

nas Filipinas. Esta epidemia foi associada às infecções sucessivas causadas por dois novos

sorotipos virais DENV-3 e 4. Até a década de 70, as epidemias de dengue ficaram restritas

ao continente asiático, sendo de pouca magnitude, esporádicas, sem gravidade e com

intervalos longos de 10 a 40 anos (Hammon & Sather 1964, Gubler 1998, Endy et al. 2002,

Halstead & Deen 2002).

A partir de 1980, houve uma mudança no padrão epidemiológico da doença nos

países asiáticos, onde passou a observar-se uma hiperendemicidade, um aumento crescente

das formas graves e da mortalidade em crianças menores de 10 anos (Lee et al. 2006, Ooi

et al. 2006). Entre 1985 e 2003, mais de 1,7 mil casos de dengue foram registrados no

sudeste da Ásia e a maioria foi diagnosticada como FHD. Relatos recentes indicam uma

tendência de mudança no perfil da doença na população, em decorrência do deslocamento

da doença para a faixa etária acima de 15 anos. Mesmo com a circulação da doença há

mais de 50 anos, desde 2000 tem se observado um aumento da prevalência em adultos

entre 15 e 24 anos. Uma das explicações seria o declínio da imunidade dos pacientes que

tiveram a doença na infância e em conseqüência haveria uma redução dos anticorpos

3

Introdução

primários de dengue, ficando os pacientes vulneráveis às re-infecções primárias (Okanurak

et al. 1997, Endy et al. 2002, Kittigul et al. 2007, Chow et al. 2005, WHO 2008b).

Nas Américas, desde o século XVIII, há evidências da ocorrência de infecções de

dengue em cidades portuárias do Golfo do México, Caribe, sul dos Estados Unidos,

Panamá, Cuba, Porto Rico e Venezuela. Na década de 70, Cuba, Porto Rico e Venezuela

notificaram a ocorrência de casos de dengue clássica pelo sorotipo DENV-1,

provavelmente vindo da Jamaica. Após 11 anos, Cuba registrou a primeira epidemia de

FHD e a introdução do DENV-2 nas Américas. Esse evento representa o marco histórico

da doença nas Américas e principalmente pelo fato da magnitude dessa epidemia ter sido

muito similar aos países asiáticos. Durante a epidemia, foram registrados mais de 300 mil

casos de dengue, incluindo 24 mil casos de FHD e 158 óbitos, sendo predominantemente

em crianças. Comparando com as epidemias ocorridas nos países asiáticos, a letalidade da

dengue em Cuba, foi relativamente baixa. Uma das justificativas para esse padrão deve-se

ao alto investimento do governo em medidas de prevenção e assistência ao paciente,

principalmente na hospitalização de crianças diagnosticadas como FHD e SCD (Pinheiro

& Corber 1997, Arias 2002, Guzman & Kouri 2003, Guzman 2005).

A partir de Cuba, houve a proliferação do vetor e dos vírus para outros países,

inclusive para o Brasil. Na década de 80, a dengue passou a figurar como um dos

principais problemas de saúde pública mundial, em decorrência da alta incidência, dos

vários países com transmissão autóctone da doença e do risco de expansão para outras

regiões indenes, como os Estados Unidos e Europa. Diferente do padrão epidemiológico

apresentado na Ásia e em Cuba, as epidemias de dengue clássica nos países latino-

americanos foram de pouca gravidade e com maior ocorrência nos adultos jovens,

predominantemente na faixa-etária entre 15 e 49 anos. Em 2008, aproximadamente 30

países apresentavam a transmissão contínua de dengue e a co-circulação de pelo menos,

dois sorotipos virais (Organização Pan-Americana de Saúde 1997, Isturiz et al. 2000,

Calisher 2005, Periago & Guzman 2007).

No Brasil, desde 1846, há relatos de epidemias de dengue, ocorridas em São Paulo

e Rio de Janeiro, sendo esporádicos e de pouca magnitude. Um inquérito conduzido na

4

Introdução

região Amazônica, no período de 1953 e 1954, evidenciou-se a presença do vírus da

dengue em várias amostras de sangue da população, indicando que tanto o vetor como o

vírus circulava há vários anos no país. Em 1981, a dengue ressurgiu em Boa Vista,

Roraima, causando um surto com mais de 12 mil pessoas infectadas pelos sorotipos virais

DENV-1 e DENV-4. O fato das medidas de combate químico terem sido oportunas e

eficazes para reduzir a densidade vetorial, colaborou para impedir a dispersão do vetor e

dos vírus para outras áreas indenes (Osanai et al. 1983).

Após cinco anos, em 1986, a dengue ressurgiu no Rio de Janeiro causando uma

epidemia explosiva de dengue clássico, de grande magnitude, com mais de 1 milhão de

pessoas infectadas pelo vírus DENV-1 (Schatzmayr et al. 1986, Figueiredo et al. 1990,

Nogueira et al. 1999). Do Rio de Janeiro, a doença se disseminou para outros cinco

estados: São Paulo, Minas Gerais, Alagoas, Pernambuco e Ceará, ficando as epidemias

concentradas nas capitais (Figueiredo 2000, Nogueira et al. 2000, Silva Júnior et al. 2002).

Em 1990, o país registrou a primeira epidemia de FHD e SCD, em conseqüência da

co-circulação dos vírus DENV-1 e 2, caracterizando uma tendência de gravidade dos casos

da doença (Zagne et al. 1994, Figueiredo 2000). Nos anos seguintes outros estados

passaram a registrar epidemias de FHD e SCD, inclusive com registros de óbitos. Em

1994, houve a dispersão dos vírus para outros estados, passando a figurar um padrão de

transmissão contínua da doença e intercalados por períodos epidêmicos. Nessa época, o

estado do Ceará notificou mais de 30 mil casos de dengue, sendo mais de 25 casos de FHD

e 12 óbitos (Vasconcelos et al. 1998). Em 2002, o Brasil contabilizou mais de 800 mil

casos de dengue, o que correspondeu a mais de 70% do total de casos das Américas. Em

2003, houve a introdução do vírus DENV-3 no Rio de Janeiro, caracterizando a circulação

simultânea dos três sorotipos virais no país. Diferente do padrão asiático e de Cuba, no

Brasil as formas graves de FHD e SCD foram predominantes nos adultos jovens,

principalmente a faixa etária entre 20 e 40 anos (Silva Júnior et al. 2002, De Simone et al.

2004, Figueiredo et al. 2004, Nogueira et al. 2005, Siqueira Júnior et al. 2005, Teixeira et

al. 2008).

Nos últimos cinco anos, houve o agravamento da doença em todo o território

nacional, em conseqüência da circulação dos vários sorotipos virais, da recrudescência do

5

Introdução

sorotipo DENV-2 em vários estados e do aumento das formas graves nas crianças. Relatos

recentes evidenciaram um aumento dos casos de dengue com complicações em crianças

menores de 15 anos durante a epidemia ocorrida na região amazônica (Ferreira et al. 2005,

Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2005, Favier et al. 2006, Coelho

et al. 2008). Desde 2007, outros estados como Rondônia, Pernambuco, Mato Grosso e

Goiás vêm registrando um aumento da incidência dos casos de dengue com complicações

(DCC), principalmente das manifestações neurológicas associadas ao episódio de dengue

(Casseb 2007, Domingues et al. 2008).

Em 2008, foram notificados à Secretária de Vigilância em Saúde, do Ministério da

Saúde, mais de 800 mil casos suspeitos de dengue, 4 137 casos confirmados de FHD e 17

477 de dengue com complicação. Destes, 223 foram óbitos por FHD e 225 foram óbitos

por DCC. A maioria dos casos de FHD esteve concentrada no Rio de Janeiro (64,2%),

seguido do Ceará (10,2%), Rio Grande do Norte (6,4%) e Amazonas (5,7%). No Maranhão

e no Piauí foi evidenciado um deslocamento de faixa etária devido ao aumento na

proporção dos casos de FHD, em crianças menores de 15 anos. Essa tendência de

deslocamento de faixa etária sugere uma mudança no padrão da doença no país, sendo

muito semelhante aos países asiáticos, onde as formas graves de FHD e SCD são

primariamente mais prevalentes nas crianças (Ministério da Saúde & Secretaria de

Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008).

A Figura 1 mostra a série histórica dos casos de notificados de dengue no Brasil nos

últimos 22 anos (1986-2008), onde se observa que a ocorrência das epidemias coincide

com a introdução de um novo sorotipo viral: DENV-1 (1986), DENV-2 (1990) e DENV-3

(2000). De 1987-1989, observa-se um período de baixa endemicidade da doença, seguido

do recrudescimento da doença em 1990, em decorrência da introdução do DEN-2. A

maioria dos municípios registra a ocorrência de notificação de dengue durante todo o ano e

ondas epidêmicas nos meses de janeiro a maio, coincidindo com os meses de maior índice

pluviométrico no país e com a introdução de novos sorotipos virais. A partir de 2005,

observou-se uma tendência crescente da incidência dos casos de dengue e o aumento

concomitante das hospitalizações em decorrência do aumento das formas graves da doença

(Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em Saúde 2008).

6

Introdução

Figura 1. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Brasil, 1986 a 2008.

Fonte: Ministério da Saúde-Secretaria de Vigilância em Saúde, 2008.

Em Goiás, após oito anos da ocorrência da epidemia do Rio de Janeiro, a dengue

foi introduzida no município de Goiânia. A epidemia de dengue clássico em 1994, causada

pelo sorotipo DENV-1 foi de pouca magnitude e sem gravidade. Nos anos seguintes,

houve a interiorização da dengue para outros municípios e a introdução dos vírus DENV-2

(1999) e do DENV-3 (2003). A partir daí, observou-se o aumento das hospitalizações e dos

casos de FHD. Um inquérito sorológico de 2002 mostrou um coeficiente global de

prevalência de 29,5%, onde mais de 350 mil pessoas foram infectadas pela dengue. Em

2008, foram notificados mais de 20 mil casos suspeitos de dengue, 120 casos confirmados

de FHD e 7 casos de DCC. Atualmente, o município figura entre os municípios de alto

potencial para a re-circulação do vírus DENV-2 e para a ocorrência de uma epidemia de

FHD como a que ocorreu no Rio de Janeiro (Maciel 1999, Siqueira Júnior et al. 2004,

Feres et al. 2006, Maciel et al. 2008, Rocha 2008, Ministério da Saúde & Secretaria de

Vigilância em Saúde 2008).

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s

Casos notificados Hospitalizações

DENV2DENV1

DENV3

Introdução

Figura 2. Série Histórica dos Casos Notificados de Dengue. Goiás, 1986 a 2008.

A ineficácia das atuais medidas de controle e a capacidade vetorial de adaptar-se às

diversidades ambientais constituem uma ameaça constante para outras regiões indenes,

principalmente o Médio Oeste dos Estados Unidos, Europa e Austrália (Havaí). O aumento

das áreas endêmicas e o trânsito internacional de pessoas e produtos tem sido um dos

fatores primordiais para a dispersão mundial da doença e a manutenção da transmissão da

dengue nas regiões tropicais (Donalísio & Glasser 2002, Lindback et al. 2003, Wilder-

Smith & Schwartz 2005, Wichmann et al. 2007, WHO 2008b).

1.2 Quadro Clínico

A infecção pelos diferentes sorotipos virais da dengue apresenta um amplo espectro

clínico-patológico, podendo cursar desde febre inaparente ou indiferenciada e autolimitada

(febre da dengue) até formas graves, nos quais se observam hemorragias, abrupto aumento

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Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, 2008

Introdução

da permeabilidade vascular e o desenvolvimento de choque hipovolêmico. A maioria das

infecções é assintomática e uma parcela menor pode apresentar um quadro de doença febril

aguda ou dengue clássico (Halstead 1988, 1993, Deen et al. 2006). Estimativa da

Organização Mundial de Saúde indica que 3% dos casos sintomáticos de dengue podem

evoluir com complicações ou para as formas de FHD e SCD, com risco de óbito (WHO

2008a).

Na dengue clássica, a febre é uma das manifestações mais freqüentemente descrita,

presente em 92% a 100% dos casos (Harris et al. 2000, Gubler & Kuno 2001, Lee et al.

2006). A duração da febre é de até 7 dias, podendo se estender por 12 dias ou mais.

Durante a defervescência pode ocorrer deterioração clínica do paciente e o surgimento das

complicações, podendo evoluir para o choque. A presença dos sinais de alerta como dor

abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural, pressão

diferencial convergente (≤20mmHg), hemorragias espontâneas, extremidades frias,

cianose, pulso rápido e fino, agitação e/ou letargia, diminuição da diurese e desconforto,

são indicativos de gravidade da doença (WHO 1997, Harris et al. 2003, Ministério da

Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005).

As manifestações clínicas da dengue freqüentemente dependem da idade do

paciente. Nos adultos, a maioria dos sintomas inclui cefaléia, mialgia intensa e

generalizada, astenia, prostração e dor retro-ocular. Exantema, vômitos, diarréia, dor

abdominal e hepatomegalia aparecem com menor freqüência (Marzochi 1991, Gubler &

Kuno 2001, Torres 2005). Nas crianças com menos de dois anos de idade, os sintomas

podem apresentar-se por choro persistente e irritabilidade, podendo confundir-se com

outras infecções febris comuns dessa faixa-etária. Exantema maculopapular ou

morbiliforme (rash cutâneo) pode aparecer tanto nas primeiras vinte e quatro horas do

período febril, quanto no período de defervescência, ou mesmo imediatamente após o

desaparecimento da febre. Após a remissão do exantema, pode surgir prurido palmo-

plantar. A dengue pediátrica caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade vascular,

perda de plasma, manifestações hemorrágicas e trombocitopenia, que são características

das formas graves de FHD/SCD (Fischer & Halstead 1970, Ooi et al. 2003, Phuong et al.

2004, Lee et al. 2006). Estudo recente, em uma coorte de paciente hospitalizados em

9

Introdução

Goiânia, a defervescência dos pacientes não foi acompanhado da recuperação clínica do

paciente, sendo que os sintomas de gravidade apareceram após a febre (Guilarde et al.

2008).

Manifestações hemorrágicas espontâneas e petéquias podem ocorrer tanto em

adultos, quanto em crianças (Harris et al. 2000, Lee et al. 2006, Malavige et al. 2006). É

importante ressaltar que a hemorragia não é a maior causa de evolução desfavorável na

dengue, e sim a perda de liquidos em decorrência do aumento da permeabilidade vascular

(Gubler & Kuno 2001, Torres 2005). A convalescença dos pacientes com dengue

hemorrágica pode ser de curta duração e sem maiores problemas ou ser prolongada, por

mais de 15 dias, com persistência das queixas de fadiga, prostração e várias incapacidades

físicas e psicológicas (Halstead 1980, Kittigul et al. 2007, Lum et al. 2008).

Além dos sintomas e sinais clínicos descritos, apresentações atípicas em

decorrência das complicações da dengue podem surgir no decorrer da doença ou na fase de

convalescença. Embora raras na literatura médica, em áreas endêmicas essas apresentações

têm sido descritas, com freqüência crescente, nos últimos anos (Nimmannitya et al. 1987,

Patey et al. 1993). Hepatites graves, incluindo hepatite fulminante, são consideradas

manifestações não usuais na dengue, que habitualmente se manifesta com elevações

discretas ou moderadas de transaminases. Em áreas endêmicas, os casos de hepatite aguda

grave e de insuficiência hepática é diagnóstico diferencial para dengue em áreas endêmica

(Subramanian et al. 2005, Seneviratne et al. 2006, Ling et al. 2007).

Apresentações clínicas envolvendo o sistema nervoso central (SNC) têm sido

descritas com freqüência nesses anos. Durante o período febril podem surgir manifestações

neurológicas denominadas de para-infecciosas, que se caracterizam por um quadro de

encefalite, delírio, convulsão, irritabilidade, depressão e letargia. Nas pós-infecciosas, que

surgem após o histórico de dengue, foram descritas com meningoencefalite, convulsão,

irritabilidade, hemorragia intracranial, depressão, letargia, parestesias de membros,

demência, insônia, disfunção sexual, tremores e Síndrome de Guillain-Barré (Lum et al.

1996, Zagne et al. 1998, Haritoglou et al. 2000, Solomon et al. 2000, Cam et al. 2001,

Chan et al. 2006, Muzaffar et al. 2006, Guilarde et al. 2008, Rocha 2008).

10

Introdução

No Brasil, uma série de casos de dengue com manifestações neurológicas foi

descrita durante o período epidêmico na região amazônica (51), Pernambuco (41) e Rio de

Janeiro (13). Dentre as manifestações descritas destacou-se a paralisia facial, paralisia de

membros inferiores, convulsões, disfunção sexual e mudanças de comportamento. A

maioria dos casos apresentou associação com a infecção causada pelo sorotipo DENV-3

(Ferreira et al. 2005, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005, Casseb

2007, Domingues et al. 2008).

1.3 Prevenção e Controle da Dengue

Por vários anos, o controle da dengue nas Américas esteve associado às medidas

de combate vetorial estabelecidas pelo Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa)

para a erradicação da febre amarela urbana do continente americano. O fato de alguns

países não ter aderido ao programa estabelecido pela Organização Pan Americana de

Saúde (OPAS) e mesmo a descontinuidade das medidas por parte daqueles que haviam

recebido o certificado de erradicação, foi um dos fatores que colaborou para o

ressurgimento do Aedes aegypti nas Américas (Causey & Theiler 1958, Pan American

Health Organization 1994, Rodhain & Rosen 1997).

No Brasil, o último caso notificado de febre amarela urbana foi em 1942, no Acre.

Em 1958, o Brasil foi um dos primeiros países das Américas a receber o Certificado de

Erradicação do Aedes aegypti (Pan American Health Organization 1994). Na década de 60,

houve a re-infestação do vetor em várias capitais brasileiras como Belém (1967), Salvador

(1976) e Rio de Janeiro (1977). A partir da década de 80, as medidas de combate químico

se mostraram ineficazes para impedir a dispersão geográfica do vetor e conter a força de

morbidade da dengue nos centros urbanos (Tauil 2002, Teixeira et al. 2002).

11

Introdução

A re-emergência da dengue no Brasil, na década de 80 e a magnitude da epidemia

no Rio de Janeiro fizeram com que o Ministério da Saúde empreendesse uma campanha

nacional para a erradicação do vetor em todo o território. A re-infestação do país trouxe o

risco de re-emergência da dengue bem como da febre amarela urbana. Diante disso, em

1996, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e a OPAS elaborou o

Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti (PDEAa). Diferente do anterior, o novo

programa incluiu além do combate químico, um conjunto de estratégias de saneamento

ambiental, infra-estrutura urbana, educação em saúde, informação e uma ampla

mobilização social para as práticas sanitárias. Além da dengue, outros problemas de saúde

relacionados com o saneamento e o meio-ambiente foram incluídos nas metas do

programa. No entanto, a escassez de recursos financeiros e a falta de articulação entre as

três esferas do governo impediram a execução do plano, e em conseqüência, as metas não

foram alcançadas. Nessa época, houve a proliferação do vetor para quase todos os estados,

com exceção do Rio Grande do Sul e Santa Catarina (Newton & Reiter 1992, Ministério da

Saúde 1996, Tauil 2002, Teixeira et al. 2008).

Diante da impossibilidade de erradicação da doença e do agravemento do quadro

epidemiológico em consequência da co-circulação dos vírus DENV-1, 2 e 3, o Ministério

da Saúde implantou, em 2002, o Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue

(PIACD/2002), visando o controle da dengue nos centros urbanos. Em seguida, o PIACD

foi redesenhado, passando a ser denominado Programa Nacional de Controle da Dengue

(PNCD), o qual foi programado para intensificar as ações existentes e implementar novas

estratégias com maior abrangência operacional. O novo programa foi construído nos

moldes de uma política nacional de saúde, com a integração das três esferas de governo:

federal, estadual e municipal. O PNCD englobou um conjunto de estratégias

fundamentadas em vários componentes: vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,

entomológica, saneamento ambiental, assistência básica, com inclusão do Programa de

Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF), combate

vetorial, educação sanitária da população e mobilização social para as práticas sanitárias

saudáveis. O PNCD foi construído com base nos princípios do planejamento estratégico,

com o objetivo de reduzir a infestação do vetor Aedes aegypti a menos de 1%, reduzir a

letalidade de FHD a menos de 1% e a incidência da doença em 50% em 2003 e nos anos

12

Introdução

seguintes em 25% a cada ano. O PNCD selecionou municípios prioritários no país cujos

critérios de inclusão foram as capitais de estado, incluindo sua região metropolitana, os

municípios com população igual ou superiou a 50 mil habitantes e aqueles receptivos à

introdução de novos sorotipos virais de dengue como fronteiras, cidades portuárias,

núcleos de turismo e outras (Ministério da Saúde 2002, Silva Júnior et al. 2002, Tauil

2002).

Em análise de ocorrência da dengue após a implantação do PNCD em 2002, nos

municípios prioritários mostrou que as estratégias de prevenção foram ineficazes para

conter as epidemias, reduzir a incidência e a letalidade da doença. O não cumprimento das

metas, na quase totalidade dos municípios prioritários das regiões Sudeste e Centro-Oeste

aponta para a necessidade de revisão operacional do PNCD e o aprimoramento da

vigilância (Pessanha et al. 2009).

Esse cenário epidemiológico evidencia a necessidade urgente de medidas de

prevenção que visem reduzir a morbi-mortalidade da dengue e os prejuízos financeiros

decorrentes da doença (Meltzer et al. 1998, Torres & Castro 2007, Coelho et al. 2008).

Atualmente, não existe nenhum medicamento específico para o tratamento da dengue,

sendo que o prognóstico da doença depende do diagnóstico precoce e do manejo clínico

apropriado. Nesse sentido, a única medida promissora para o controle da endemia seria o

desenvolvimento de uma vacina tetravalente para uso em larga escala na população

(Shepard et al. 2004, Kroeger et al. 2006, Halstead et al. 2007).

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde (OMS) incluiu a dengue no Grupo I do

Programa Especial de Investimentos em Pesquisa “UNDP/World Bank/WHO Special

Programme for Research and Training in Tropical Diseases-TDR”. Desde essa época, a

dengue passou a figurar na lista dos agravos negligenciados, como a leishmaniose,

esquistossomose e malária, que são doenças prioritárias para os investimentos em

prevenção e em pesquisas de novas terapêuticas, novos testes de diagnósticos e até de uma

vacina. As altas taxas de morbidade e mortalidade decorrentes destes agravos e o efeito

negativo dessas doenças no crescimento econômico dos países em desenvolvimento

constituem justificativas para priorizar os investimentos nesse grupo de agravos (Remme et

al. 2002, Kroeger & Nathan 2006).

13

Introdução

Nos últimos anos, laboratórios internacionais como Aventis Pasteur, na França e o

GlaxoSmithKline na Bélgica, têm investido em pesquisas de uma vacina contra ao quatro

sorotipos virais da dengue (DENV-1, 2, 3 e 4). As cepas de vírus DENV atenuado, RNA

dos vírus e proteínas têm se constituído em antígenos para as vacinas. Resultados recentes

dessas pesquisas foram apresentados na 56ª reunião da Sociedade Americana de Medicina

Tropical e Higiene (ASTMH) (PDVI 2007). Em estudo com a vacina WRAIR, do

laboratório GlaxoSmithKline, testada em 50 adultos voluntários, a soro-conversão foi o

equivalente a 80 e 90% nos indivíduos vacinados. A segunda vacina, da Sanofi Pasteur, a

soro-conversão foi observada em 100% dos adultos vacinados (100 voluntários). Relatos

recentes indicam que a vacina do laboratório Sanofi Pasteur está em fase de ensaio clínico

e que até 2012, poderá ser disponibilizada para a população (Almond et al. 2002, Halstead

& Deen 2002, Eckels et al. 2003, Hombach 2007, PDVI 2007).

1.4 Carga Econômica da Dengue

A dengue é reconhecida mundialmente, como uma das doenças emergentes, não-

controladas e de maior impacto na saúde pública. O crescimento das epidemias, a elevação

dos custos financeiros com a prevenção, com a assistência médica aos pacientes e os

prejuízos oriundos das incapacidades temporárias ou permanentes e das mortes prematuras

em conseqüência da infecção exercem uma influência negativa sobre o processo de

crescimento dos países em desenvolvimento, principalmente a América Latina,

compreendendo o Brasil (Banco Mundial 1993, Fernandez Martin et al. 1995, Hinman

1997, Meltzer et al. 1998, Lopez et al. 2006).

Desde a década de 70, tem havido um crescente interesse por parte dos organismos

governamentais e não-governamentais no desenvolvimento de estudos econômicos em

saúde com a finalidade de auxiliar os gestores na tomada de decisões e na maximização

dos recursos públicos (Byford et al. 2000, WHO 2001, Drummond et al. 2005). A

avaliação econômica de programas e serviços de saúde permite a comparação entre os

14

Introdução

custos econômicos das alternativas e os benefícios produzidos para a saúde da população.

Os resultados, que são os benefícios, são utilizados para definir as prioridades de

investimentos ou mesmo, decidir em quais programas ou serviços, que produz os melhores

resultados com o menor custo. O termo saúde para os economistas significa utilidade, que

é o estado de bem estar percebido pelos indivíduos (Garber et al. 1996, Byford et al. 2000,

Tanaka & Melo 2001, Drummond et al. 2005).

Embora esses estudos sejam largamente utilizados em outras áreas da saúde, como

a previdência social e seguridade social, na saúde pública ainda encontram algumas

resistências por parte dos profissionais de saúde. Isso decorre em parte, pelo fato dos

estudos econômicos focalizarem o custo monetário do processo saúde-doença e pelo fato

dos profissionais não aceitarem o sistema de valoração da vida humana nas decisões em

saúde. Até hoje, muitos profissionais confundem a utilização desses indicadores como uma

especulação financeira da saúde pública. No entanto, o uso desses indicadores são mais

uma das alternativas a serem consideradas no processo de tomada de decisão e no

estabelecimento de prioridades na saúde pública (Duarte de Araújo 1975).

Os estudos econômicos conduzidos por Fein (1958) sobre o efeito do custo das

doenças mentais, os de Weisbrod (1961) sobre a quantificação dos custos com a

poliomielite, tuberculose e neoplasias malignas e os de Rice (1966) sobre os prejuízos

econômicos produzidos pelas doenças do coração, câncer e acidentes vasculares são

modelos metodológicos atuais de avaliação de custos econômicos em saúde (Fein 1958,

Weisbrod 1961, Rice 1967). Os principais métodos predominantemente utilizados nas

avaliações econômicas em saúde são as de custo-benefício (ACB), custo-efetividade

(ACE) e custo-utilidade (ACU). Embora tenham como princípio comum à avaliação do

custo econômico dos investimentos, os resultados produzidos são diferentes. A análise de

custo-benefício tem sido a metodologia mais utilizada nas avaliações das estratégias ou

programas sociais, como a educação e a saúde. Os ACBs comparam os custos de uma ou

mais estratégias de saúde e os benefícios produzidos à saúde em termos de valores

monetários: rentabilidade ou prejuízo econômico no orçamento dos governos (Nunes 1998,

Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). No Brasil, a primeira iniciativa de uso dessa

metodologia na área da saúde refere-se ao estudo econômico, que avaliou a viabilidade

15

Introdução

econômica da Campanha Nacional contra a Tuberculose em 1947. Nesse estudo, que foi

conduzido pelo Ministério da Educação e Saúde, sob a orientação do Engenheiro Paulo de

Assis Ribeiro, os resultados indicaram que o investimento econômico no programa de

prevenção da tuberculose por um período de 10 anos, pouparia quase 2 milhões de anos de

vida, o que resultaria em uma economia de mais de 10 bilhões de cruzeiros para o país

(Ministério da Educação e Saúde do Brasil 1949, Duarte de Araujo 1975).

A análise de custo-efetividade (ACE) é um estudo econômico bastante recente na

área da saúde, mais especificamente, a partir da década de 90. Diferente dos estudos ACB,

esta análise avalia os custos das alternativas e compara com os benefícios, que não são

apresentados em forma de unidades monetárias, mas através de indicadores de efetividade,

que são as mudanças produzidas por uma intervenção na saúde da população, como por

exemplo, a redução da incidência, da prevalência, da mortalidade, das taxas de

hospitalização, a melhoria da sobrevida e da qualidade de vida. Com base nos princípios

econômicos, a alternativa com menor custo por unidade de efetividade é a que deve ser

escolhida, pois apresenta a melhor razão custo-efetividade (Brosnan & Swint 2001,

Drummond et al. 2005).

A análise de custo-utilidade (ACU) difere da ACE pelo fato de avaliar os custos

econômicos das intervenções e quantificar os resultados de saúde em termos de utilidade

para o grupo de intervenção. As utilidades de saúde representam os ganhos que o paciente

julga como benefício, como por exemplo, a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos

ou os anos de vida economizados sem a doença. Nesse tipo de análise, os resultados de

saúde consideram os benefícios subjetivos ou as preferências dos indivíduos em relação a

determinados resultados quando confrontados com a incerteza. Os resultados de saúde

mais freqüentes na literatura internacional sobre análises de custo-utilidade são

apresentados através dos Quality adjusted life years – QALYs. Esse indicador combina

numa mesma medida os ganos na quantidade e na qualidade de vida dos indivíduos, com

um potecial de utilização na análise e avaliação das intervenções de saúde (Torrance et al.

1995, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009).

16

Introdução

Os QALYs (Quality adjusted Life Years) foram desenvolvidos na década de 70

com a finalidade de se incorporar tanto a morbidade (ganhos em qualidade) como a

mortalidade (ganhos em quantidade) em um único indicador. Internacionalmente, é

considerado o indicador padrão para a avaliação dos programas de saúde, podendo

inclusive ser convertido em valores monetários, que são os custos por QALY. O QALY ou

o benefício de saúde corresponde aos anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e

representa os anos de vida com saúde plena a uma série de anos vividos em outro estado.

Nesse sentido, os anos extras que determinada alternativa concede aos indivíduos,

ajustados pela qualidade, valem mais do que os anos piores (Piola & Vianna 2002,

Drummond et al. 2005).

No cálculo do QALY são atribuídos pesos aos diferentes estados de saúde situados

no contínuo entre os extremos da saúde plena e da morte (Torrance et al. 1995, Costa

2006). Os pesos representam as preferências dos indivíduos pelo tempo vivido em cada

estado de saúde, servindo como fatores de ajuste em relação ao tempo de vida com plena

saúde. A maioria das metodologias utilizam o sistema de escalas, como a rating scale e

magnitude estimation, o sistema dos jogos como o standard gamble e os métodos de

equivalência como o time trade-off e o person trade-off . No caso de doenças agudas e de

duração curta, ao invés de anos, os economistas utilizam a qualidade de vida ajustada pelos

dias, que corresponde ao Quality Adjusted Life Day (QALD) (Nunes 1998, Drummond et

al. 2005)

Outro indicador de utilidade bastante utilizado na área da saúde é o Disability-

Adjusted Life Year (DALY), que corresponde aos Anos de Vida Perdidos Ajustados por

Incapacidade (AVAI) (Murray & Lopez 1996, Drummond et al. 2005). Seguindo a

metodologia dos QALYs, os DALYs foram desenvolvidos por um grupo de economistas

do Banco Mundial e da Organização Mundial de Saúde, em 1993, para avaliar a carga

global de doença (Global Burden of Disease - GBD) de uma lista de mais de 100 doenças

consideradas prioritárias em oito regiões do mundo (Murray & Lopez 1996, WHO 2001).

A principal inovação desse indicador é que, desde sua apresentação, ele tem sido

largamente utilizado pelos países para quantificar a carga global ou o peso de uma doença

em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida. O fato de esse indicador ser um

17

Introdução

sumário “do tempo vivido com incapacidade e do tempo perdido devido à mortalidade

prematura”, ele permite estimar os prejuízos sociais ou o ônus da doença, os quais são

representados pela categoria dos custos indiretos da doença, que são as perdas monetárias

decorrentes das incapacidades, mortes prematuras e baixa qualidade de vida (Murray &

Lopez 1996, Habicht et al. 1999, Nedel et al. 1999).

Em resumo, os DALYs ou AVAIs expressam em um único indicador de saúde as

conseqüências fatais (morbidade) e não fatais da doença (mortalidade). Ele resulta da soma

dos anos de vida perdidos por mortalidade (AVP), que corresponde ao YLL (Years of Life

Lost) e dos anos vividos com incapacidade (AVI), que corresponde ao YLI (Years Lived

with Disability). Esses indicadores são comparados a uma esperança de vida ideal cujo

padrão utilizado foi o do Japão, considerado o país com maior eexpectativa de vida ao

nascer do mundo, sendo de 80 anos para os homens e 80,2 anos para as mulheres. A

utilização de um mesmo padrão para todos os países é um dos critérios importantes para

garantir a comparabilidade dos resultados (Murray 1996).

A metodologia dos DALYs incorpora em sua construção alguns supostos técnicos e

valores sociais: a) supostos técnicos - na medida do possível, qualquer conseqüência para a

saúde que represente perda de bem-estar deve incluir-se em um indicador de saúde; as

características da pessoa que sofre uma conseqüência para a saúde, a serem medidas, serão

limitadas à idade e sexo; consideração idêntica para as mesmas conseqüências para a

saúde; o tempo é a unidade de medida da carga da doença; b) valores sociais – tempo de

vida perdido por morte prematura; valor social do tempo vivido a diferentes idades;

ponderação da incapacidade; preferência temporal (Murray & Lopez 1996).

Os QALYs e os DALYs têm como principais objetivos identificar prioridades em

função do perfil epidemiológico, a tomada de decisões sobre a destinação de recursos,

além de torná-las mais explícitas à sociedade, estabelecer prioridades de investigação em

saúde, identificar os grupos desfavorecidos, enfocar as intervenções em saúde e oferecer

uma medida comparável do seu produto para avaliar e planejar as intervenções, os

programas e o setor. Esses indicadores não devem ser considerados um novo paradigma,

mas sim um método complementar para a análise das necessidades de saúde cuja grande

18

Introdução

vantagem é medir a carga global da doença e sua utilidade para a análise de custo-

efetividade de ações dirigidas a melhorar o nível de saúde das populações (Murray 1996,

Nedel et al. 1999, WHO 2001). Em estudo sobre a Carga de Doença no Brasil, em 1998,

coordenado pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)

mostrou que os maiores DALYs foram observados nas doenças não transmissíveis e de

causas violentas, sugerindo uma mudança no padrão epidemiológico no país, onde as

doenças transmissíveis como tuberculose, malária e outras foram responsáveis pela carga

de doença no país (Schramm et al. 2004).

Embora a maioria das avaliações de custo de doença focaliza as despesas com o

tratmento e com a prevenção, há de se ressaltar que esses componentes não representam o

custo total da doença, portanto não evidenciam o efeito ou a carga econômica da doença

(Rice 1967). O custo total da doença requer o computo de um conjunto de componentes,

desde os custos diretos com o tratamento e a assistência do paciente, que incluem os custos

médicos e não médicos até os custos indiretos decorrentes, decorrentes da perda de

produtividade (absenteísmo) do paciente ou seus familiares. Alguns estudos incluem a

categoria dos custos intangíveis, como o DALYs e o QALYs, os quais podem ser

transformados em prejuízos econômicos (Hinman 1997, Drummond et al. 2005).

Os custos diretos representam o total de despesas que incidem diretamente sobre o

tratamento do paciente ou sobre os investimentos em um programa de prevenção,

incluindo os gastos com pessoal, consultas, hospitalização, exames de diagnósticos,

insumos hospitalares, medicamentos, terapias instituídas, honorários médicos, salários dos

profissionais de saúde, e invetimentos na estruturação dos serviços de saúde. Além desses,

são incluídos os custos diretos não-médicos, que se referem aos gastos efetuados pelo

paciente e seus familiares e que foram utilizados para o pagamento do transporte do

paciente para os serviços de saúde, os gastos com alimentação e até as despesas com o

alojamento e alimentação dos acompanhantes (Rice 1967, Hinman 1997, Brosnan & Swint

2001, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005).

Os custos indiretos em saúde são aqueles usualmente associados à morbidade, à

perda da produtividade e mortalidade precoce, os quais representam os prejuízos

19

Introdução

produzidos pela doença ou os custos sociais da doença. Nesse sentido, quanto maior a

incidência e a letalidade de uma doença no grupo de indivíduos, cuja faixa etária

representa a força produtiva do país, maior serão os custos da doença e o seu impacto no

desenvolvimento econômico do país. Os custos indiretos podem ultrapassar a categoria dos

custos diretos com o tratamento do paciente. Os custos intangíveis são os prejuízos

decorrentes da perda da saúde, da dor, do sofrimento, da angústia, da infertilidade, da

perda do bem-estar e da baixa qualidade de vida dos pacientes. Esses custos são associados

ao efeito da doença e difíceis de serem estabelecidos em valores monetários (Rice 1967,

Murray & Lopez 1996, Drummond et al. 2005).

Há várias décadas, as análises econômicas em saúde têm sido freqüentemente,

utilizadas em avaliações sobre o impacto dos custos e a carga global de doenças como

HIV/Aids, hepatites, diabetes, malária, esquizofrenia e outras (Barlow 1967, Szucs et al.

2001, Bachmann & Booysen 2003, Costa et al. 2005). No caso específico da dengue, esses

estudos são recentes e com uma vasta lacuna tanto na literatura nacional como na

internacional. A maioria das avaliações econômicas em dengue focalizou o impacto dos

custos das epidemias de dengue, sendo poucos os estudos que estimaram os custos do

episódio da doença e a carga social da doença em termos de DALYs perdidos ou qualidade

de vida (Torres & Castro 2007).

Estudos conduzidos em países das Américas estimaram o custo das epidemias de

dengue na ordem de US$ 6,1 a 15,6 milhões em Porto Rico (1977) (Von Allmen et al.

1979), de US$ 103 milhões em Cuba (1981) (Kouri et al. 1989), US$ 2,7 milhões na

Nicarágua (Ferrando 1995). Os resultados dos estudos mostram que o impacto econômico

da dengue em Cuba (1997) foi diretamente proporcional à magnitude da epidemia, onde

mais de 24 mil pessoas com FHD foram hospitalizadas. Os custos diretos com o tratamento

dos pacientes foi o equivalente a US$ 41 milhões e o restante, de US$ 43 milhões foram

investimentos em medidas de prevenção e controle vetorial (Valdes et al. 2002). Em estudo

recente, o custo total da dengue no Panamá foi estimado US$ 16,8 milhões, sendo o custo

individual equivalente a US$ 332,0 (Armien et al. 2008).

20

Introdução

Na Ásia, o custo econômico da epidemia de dengue na Tailândia, em 1994 foi

estimado em US$ 12,6 milhões. Do total, aproximadamente US$ 56,7 milhões foram

gastos médicos efetuados pelos pacientes e seus familiares, sendo o custo individual

equivalente a US$ 102 em crianças e de US$ 138 em adultos (Okanurak et al. 1997). No

Vietnã, o custo total da hospitalização de uma criança com dengue foi estimado em US$ 61

(Harving & Ronsholt 2007). As estimativas econômicas sobre o custo da dengue nos países

do sudeste da Ásia foi o equivalente a US$ 69,5 milhões e US$ 105 milhões para FHD. O

custo total da dengue clássica foi de US$ 35,5 milhões (Shepard et al. 2004). O custo

individual da dengue foi estimado em US$ 139 para FHD e US$ 4,3 para dengue clássico.

Em estudo recente, o custo individual da dengue na Tailândia foi estimado em US$ 1 758

para os pacientes hospitalizados. No Camboja, o custo da hospitalização foi o equivalente a

US$ 756 e na Malásia, o custo foi da ordem de US$ 666 para os pacientes atendidos em

ambulatório e de US$ 1 988 para os hospitalizados (Suaya et al. 2009).

As diferenças geográficas, o perfil epidemiológico de cada país, a gravidade dos

casos, a renda per capita, o tipo de assistência médica (ambulatório ou hospitalar), o tipo de

sistema de saúde (público ou privado) e a falta de padronização de protocolos de

tratamento são fatores que podem ter contribuído tanto para subestimar como para

superestimar o custo da dengue nos países endêmicos. Nesse sentido, a quantificação da

carga da doença com base somente nos indicadores econômicos da doença parece não ser

suficientes para dimensionar o verdadeiro impacto da doença na saúde pública dos países

endêmicos (Drummond et al. 2005, Torres & Castro 2007).

A carga da dengue em Porto Rico foi estimado em uma perda de 658 DALYs,

sendo equivalente ao DALYs estimados para toda a América Latina e região do Caribe

para malária, tuberculose, helmintoses e outras doenças da infância (Banco Mundial 1993,

Meltzer et al. 1998). Na Ásia, região hiperendêmica e de alta letalidade para a dengue (>

de 5%), a carga da dengue foi estimada em 848 DALYs perdidos (Shepard et al. 2004).

No Sudeste da Ásia, os prejuízos da dengue foram estimados em 427 DALYs nas famílias

e 465 nas crianças (Shepard et al. 2004, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007). Em

estudo do Banco Mundial sobre a carga global de uma lista de mais de 100 doenças

prioritárias para a saúde pública dos países em desenvolvimento, a dengue foi superada

21

Introdução

apenas pela AIDS, tuberculose, malária e hepatites (Banco Mundial 1993, Meltzer et al.

1998).

No Brasil, não encontramos nenhuma referência de estudos sobre custos

econômicos e carga da dengue na saúde pública. Os dados disponíveis e não publicados

são aqueles referentes aos pagamentos efetuados pelo Ministério da Saúde à rede

credenciada do Sistema Único de Saúde (SUS), disponíveis no Sistema de Informação

Ambulatorial e no Sistema de Informação Hospitalar do Ministério da Saúde (SIH e

SIA/DATASUS/MS). No período de 2002 a 2005, o custo médio da hospitalização de um

paciente de dengue e FHD variaram de US$ 80,3 em 2002 e US$ 144,1 em 2005

(Ministério da Saúde/DATASUS 2005). Dados recentes do Programa Nacional de

Controle da Dengue apontaram um investimento de mais de R$ 1 bilhão de reais em 2008.

Do total, R$ 270 milhões foi para o pagamento de salários dos agentes de saúde, R$ 20

milhões para inseticidas, R$ 1,2 milhão para capacitação dos agentes, R$ 13,3 milhões

para equipamentos de pulverização, veículos, motocicletas, R$ 40,3 milhões para as

campanhas publicitárias, R$ 128 milhões para o aporte financeiro da vigilância da dengue.

Em estudo recente, onde o Brasil foi parte de uma pesquisa multicêntrica intitulada

"Household Dengue Burden of Ilness Survey-Multicountry Study 2004-2005", os custos

diretos e indiretos do episódio de dengue por paciente foi estimado em I$ 699 para os

atendidos em ambulatório e em I$ 1 622 para os hospitalizados (Tauil 2002, Ministério da

Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008, Suaya et al. 2009).

1.5 Impacto da Dengue na Saúde e na Qualidade de Vida

O uso racional dos recursos disponíveis torna imprescindível em saúde pública a

busca permanente de instrumentos que ajudem a tomada de decisões. Além de

considerarem-se as questões ideológicas, políticas e administrativas que estão implicadas

nos temas de saúde é necessário dispor de informações adequadas para uma análise

objetiva das situações sobre as quais se pretende atuar. Os indicadores de saúde cumprem

22

Introdução

esse papel e suas características determinam a extensão de seu uso (Testa & Simonson

1996, Nedel et al. 1999).

No âmbito da saúde coletiva, a quantificação da carga da doença na qualidade de

vida (QV) dos pacientes tem sido fundamental nas análises sobre a eficácia das

intervenções, da eficiência dos tratamentos e da efetividade das medidas de prevenção

(Sherbourne et al. 1992, Testa & Simonson 1996). O efeito negativo da doença na saúde e na

qualidade de vida produzem prejuízos tanto do ponto de vista econômico quanto social,

podendo comprometer significativamente a produtividade econômica dos países (Torrance

et al. 1995, Murray & Lopez 1996, Shepard et al. 2004, Drummond et al. 2005, Pinho &

Veiga 2009). Por outro lado, os indicadores de carga de doenças e de qualidade de vida são

os que mais influenciam as decisões na área da saúde. Eticamente, há uma resistência pelos

profissionais de saúde em utilizar os indicadores econômicos nas questões de saúde, haja

vista que, a vida humana não pode ser valorada em termos monetários (Kaplan 1995,

Torrance et al. 1995, Carr & Higginson 2001).

Nas últimas décadas, o termo qualidade de vida tem sido amplamente citado na

literatura médica, inclusive suscitando várias controvérsias quanto a sua conceituação e as

metodologias utilizadas para avaliar os diferentes estados de saúde, que interferem direta

ou indiretamente na qualidade de vida dos indivíduos. Revisões históricas do conceito de

saúde indicam que saúde e QV sempre estiveram intrinsecamente relacionadas. A tentativa

de uma definição científica de qualidade de vida é recente e a expressão tem sido utilizada

como sinônimo de estado de saúde, estado funcional, bem estar psicológico, felicidade

com a vida, satisfação das necessidades e avaliação da própria vida (Carr & Higginson

2001).

Na década de 40, a Organização Mundial da Saúde conceituou saúde como um

estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não meramente, a ausência de

doença. Esse conceito amplo e subjetivo foi construído com a finalidade de direcionar as

políticas públicas de saúde para a prevenção da morbidade e principalmente, para

incentivar as medidas de promoção à longevidade e a redução da mortalidade dos

indivíduos (WHO 1946, Mezomo 1992, Centers of Disease Control and Prevention 2000).

23

Introdução

Em 1998, a Organização Mundial de Saúde redefiniu o conceito de saúde,

englobando aspectos inerentes da qualidade de vida dos indivíduos, principalmente aqueles

relacionados à percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura,

do sistema de valores, onde estão inseridos, seus objetivos, expectativas e preocupações.

Portanto, saúde não significa apenas não estar doente, mas o completo estado de bem-estar

físico, psicológico e social. A partir daí, a expressão “qualidade de vida” passou a ser

referida como um sendo um conceito multidimensional, subjetivo e para o qual não existe,

até o momento, uma definição única que seja aceita por todos. È comum encontrarmos os

termos estado de saúde, nível funcional e bem-estar serem utilizados como sinônimos de

qualidade de vida. Na tentativa de uniformizar o conceito na área da saúde, a Organização

Mundial de Saúde reuniu um grupo de pesquisadores de vários países e culturas para

trabalharem nas metodologias e nos intrumentos de avaliação da QV (WHOQOL Group

1995). O Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde conceituou QV

como sendo a percepção do indivíduo de seu estado de saúde, incluindo sua satisfação com

a vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos

seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Essa definição baseiou-se nos

pressupostos de que QV é um conceito subjetivo, portanto depende da percepção do

indivíduo e multidimensional, pois inclui os elementos de avaliação tanto positivos (p.ex.,

mobilidade) quanto negativos (p.ex., dor) (WHOQOL Group 1995).

O termo mais utilizado na área da saúde é Health Related Quality of Life -

HRQOL, que corresponde à Qualidade de Vida Relacionada à Saúde – QVRS. Este termo

foi definido como sendo a quantificação do efeito da doença nas atividades de vida diária e

no bem-estar do paciente, sendo realizada de maneira formal e padronizada (Jones et al.

1991). Menos abrangente que QV, o QVRS refere-se ao valor atribuído à duração da vida,

modificado em função de deficiência, estados funcionais, percepções e oportunidades

sociais, que são influenciados pela ocorrência de doenças, traumas, tratamentos ou

políticas. Congrega-se assim, tanto a idéia de “quantidade”, que é o período de tempo,

quanto de “qualidade”, que é o quão bem se vive com a doença. QVRS é utilizado quando

se quer avaliar o efeito da doença no funcionamento físico, psicológico e social dos

indivíduos (Costa 2006).

24

Introdução

As avaliações de QVRS tem o objetivo de monitorar a saúde de uma determinada

população, diagnosticar a natureza, a gravidade, o prognóstico da doença e os efeitos do

tratamento na saúde e na QV dos pacientes. É avaliada a partir de dados objetivos e

mensuráveis, aplicados aos indivíduos reconhecidamente doentes do ponto de vista físico.

Refere-se à gravidade da limitação e desconforto que a doença e ou sua terapêutica acarreta

ao paciente (Pagani & Pagani Jr 2005).

Desde a década de 70, uma grande variedade de instrumentos tem sido planejada

para avaliar e medir os diferentes estados de saúde dos indivíduos, que interferem na

qualidade de vida. Independente dos instrumentos disponíveis, a informação relativa às

preferências dos indivíduos pelos diferentes estados de saúde é freqüentemente obtida

através da utilização de questionários, que se utilizam tanto de métodos qualitativos quanto

dos quantitativos, podendo ser gerais ou específicos (Patrick & Erickson 1993, Landon et

al. 1998).

Os questionários gerais ou genéricos foram os primeiros instrumentos utilizados nas

avaliações de qualidade de vida e se mostraram capazes de avaliar de uma forma geral o

estado de saúde tanto em termos qualitativos como quantitativos. Atualmente, são os

instrumentos mais utilizados neste tipo de pesquisa. Eles permitem a obtenção de valores

das alterações produzidas no estado geral de saúde dos indivíduos, independente de um

problema ou doença específica. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o

estado de saúde e qualidade de vida de populações gerais ou grupos específicos, como

portadores de deficiências e condições particulares. Entre os vários questionários existentes

citamos o Quality of Well-Being Scale (QWB), o Sickness Impact Profile (SIP), o Short

Form 36 Health Survey Instrument (SF-36), o Short Form 12 Health survey Instrument

(SF-12), o Nottin-Gham Health Profile, o WHO Disability Assessment Schedule

(WHODAS II) e o World Health Organization Quality of life (WHOQOL), sendo a versão

mais recente, o EuroQol (EQ-5D). Estas escalas revelam-se de grande interesse para

estudos que possam abranger populações de doentes dos mais variados tipos - agudos,

crônicos, ambulatórios, internados - e de diferentes especialidades (Patrick & Erickson

1993, Landon et al. 1998, Nunes 1998, Brazier et al. 2002, Fleck et al. 2008).

25

Introdução

Os questionários específicos foram desenvolvidos para avaliar o efeito de uma

doença específica na QV dos indivíduos e principalmente, para quantificar os ganhos de

saúde dos pacientes após um tratamento específico. São utilizados quando se pretendem

estabelecer comparações entre indivíduos com características idênticas e quando estas

características são as únicas importantes na definição do resultado, como por exemplo, o

Cat-Quest, o Functional Assessment of Cancer Therapy Breast (FACT-B), Breast Cancer

Chemotherapy Questionnaire (BCCQ), o Women’s Health Questionnaire (WHQ).

Enquanto os questionários gerais incidem mais em componentes importantes para a saúde,

como as funções físicas, papéis sociais ou estados psíquicos, os instrumentos específicos

incidem em sintomas da doença. São fáceis de serem aplicados, interpretados e permitem

obter informações sobre a etiologia da doença, sintomas mais importantes, gravidade da

doença e o seu impacto na vida dos pacientes. Dentre os específicos, ressaltam-se o

WHOQOL-HIV, artrite reumatóide, diabetes e outros (Carr & Higginson 2001, Fleck et al.

2008).

Desde 1987, um grupo de pesquisadores de vários países e áreas disciplinares

distintas, vem trabalhando no desenvolvimento, na validação e na padronização de um

instrumento de QV para ser utilizado em larga escala em pesquisas na área da saúde. O

primeiro questionário produzido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização

Mundial de Saúde (EuroQol Group) foi o WHOQOL-100, que foi um instrumento que

englobou várias dimensões da saúde que afetam a QV. Esse questionário foi utilizado pela

OMS, em uma pesquisa multicêntrica sobre a QV da população mundial (EuroQol Group

2000).

Nos anos seguintes, o EuroQol Group apresentou uma versão mais resumida

denominada de WHOQOL-Bref, o qual foi validado em vários inquéritos, inclusive no

Brasil (Fleck et al. 2008). Desde 1991, o questionário original sofreu várias adaptações até

chegar à versão mais recente do EuroQol EQ-5D. Este instrumento caracteriza-se por ser

curto e de fácil compreensão, podendo ser auto-respondido ou até encaminhado pelo

correio. Foi desenvolvido com o objetivo de produzir um índice cardinal único do estado

de saúde, podendo ser usado como um indicador tanto na avaliação clinica quanto na

26

Introdução

econômica. No contexto da saúde, a avaliação dos estados de saúde geralmente,

representada em escala cardinal (ótimo, bom, regular/moderado, ruim), indica a “carga” de

doença de acordo com a percepção do indivíduo sobre seu estado de saúde. Apresenta

propriedades que permitem o cálculo do indicador QALY para a avaliação econômica da

doença (EuroQol Group 2000, WHOQOL Group 2007, Fleck et al. 2008).

Até o momento, não existe nenhum instrumento específico na literatura científica

validado para quantificar a QVRS dos pacientes de dengue. Os poucos estudos realizados,

utilizaram-se o modelo do questionário genérico do EuroQol Group (OMS), na versão do

EQ-5D. Este instrumento é constituído por duas partes: uma destina-se a quantificação do

estado de saúde do individuo (EQ-5D) e a outra se destina a avaliar os estados de saúde

definidos pelo EQ-5D (EuroQol Group 2000). Por outro lado, por ser inespecífico, não

permite obter uma avaliação diagnóstica da natureza e da severidade da dengue ou levantar

fatores etiológicos relacionados à doença (Miettinen 1987, Fitzpatrick et al. 1992, Carr &

Higginson 2001).

Em estudo recente no Panamá, a carga da dengue na qualidade de vida dos

pacientes foi significativamente associada à baixa qualidade de vida dos pacientes. Há

evidências de que de a persistência dos fenômenos físicos e psicológicos impediram a

realizaçao das atividades diárias como o trabalho, a escola e até as atividades sociais, como

o lazer (Armien et al. 2008, Lum et al. 2008).

A quantificação da carga da dengue em termos econômicos e na qualidade de vida

dos pacientes tem sido essencial para mostrar o quanto o governo, as famílias e a sociedade

em geral, poderiam ter economizado ou ganho, caso a doença fosse controlada. Esses

resultados têm sido de grande utilidade para chamar a atenção da comunidade científica

internacional para a necessidade urgente de se investir em pesquisas para o

desenvolvimento de estratégias que visem minimizar o sofrimento dos pacientes, diminuir

os custos econômicos com a doença e melhorar a qualidade de vida (Murray & Lopez

1996, Shepard et al. 2004).

27

Introdução

Desde 2005, o Instituto Internacional de Vacina (PDVI/Coréia) e a Brandeis

University (Massachussetes/EUA) realizaram um estudo multicêntrico (Household Dengue

Burden of Ilness Survey-Multicountry Study 2004-2005) para avaliar a carga da dengue na

Ásia (Camboja, Malásia, Filipinas e Tailândia) e nas Américas (Brasil, Guatemala, El

Slvador, Panamá e Venezuela). Os resultados dessa pesquisa têm sido um importante

subsidio para o desenvolvimento de uma vacina contra a dengue na rotina de imunização

dos países, inclusive na definição de uma política de preços (Shepard et al. 2004, Torres &

Castro 2007, Suaya et al. 2009).

O presente estudo avaliou os custos econômicos da dengue em países endêmicos

através de uma revisão da literatura e investigou o impacto da doença na qualidade de vida

em uma coorte de pacientes com dengue.

28

JUSTIFICATIVA

Justificativa

2 Justificativa

A combinação dos indicadores econômicos e dos indicadores epidemiológicos tem

sido uma ferramenta essencial para os gestores públicos que buscam a maximização dos

recursos e a eficiência das políticas públicas, os quais podem ser traduzidos em benefícios

à saúde e melhoria da qualidade de vida (Torrance et al. 1995, WHO 2001, Drummond et

al. 2005, Pinho & Veiga 2009). A avaliação econômica dos programas e serviços de saúde

permite a comparação entre os custos econômicos das alternativas e os benefícios

produzidos para a saúde da população. Os resultados, que são os benefícios, são utilizados

para definir as prioridades de investimentos ou mesmo, decidir em quais programas ou

serviços, que produz os melhores resultados com o menor custo (Byford et al. 2000,

Tanaka & Melo 2001, Drummond et al. 2005).

As avaliações econômicas sobre o custo da dengue e a sua carga na saúde pública

têm sido fundamental para chamar a atenção dos organismos nacionais e internacionais

para os prejuízos econômicos produzidos pela doença, que poderiam ser evitados caso

houvesse investimentos no controle ou na prevenção da doença (Murray & Lopez 1996,

Shepard et al. 2004). Nos últimos anos, esses indicadores têm sido largamente utilizados

pelos grupos de pesquisas, que visam priorizar os investimentos no desenvolvimento de

novas terapêuticas e de vacinas para o controle da doença (Almond et al. 2002, Halstead &

Deen 2002, Eckels et al. 2003, Hombach 2007, PDVI 2007).

Considerando a magnitude da dengue na saúde pública dos países endêmicos e a

escassez de pesquisas envolvendo os custos econômicos e a carga da doença para os

pacientes, esse estudo vem preencher uma lacuna na literatura internacional e nacional,

principalmente sobre os prejuízos econômicos e sociais produzidos pela doença aos

pacientes, governos e sociedade em geral (WHOQOL Group 1995, Farrar et al. 2007,

Halstead et al. 2007, Torres & Castro 2007). No Brasil, são raras as publicações sobre os

30

Justificativa

custos econômicos envolvendo o tratamento, as medidas de prevenção e os prejuízos

decorrentes da perda de produtividade dos pacientes (Suaya et al. 2009).

Nesse sentido, os resultados deste trabalho poderão chamar a atenção dos grupos de

pesquisas para a necessidade de investimentos em medidas efetivas que visem o controle

da doença, a redução dos custos econômica da doença e a melhoria da qualidade de vida

dos pacientes. Por outro lado, serão de grande utilidade para subsidiar as pesquisas de um

potencial vacina contra a dengue para ser usada em larga escala na população mundial.

31

OBJETIVOS

Objetivo

3 Objetivos

1º Artigo

• Avaliar os custos econômicos e a carga da dengue em países endêmicos mediante

uma revisão crítica da literatura

2º Artigo

• Avaliar o impacto da dengue na qualidade de vida

33

MATERIAL E MÉTODOS

Material e métodos

4 Material e Métodos

4.1 Artigo 1: Carga da Dengue no Início do Novo Milênio: Revisão Crítica da Literatura

4.1.1 Delineamento

O delineamento desse estudo foi planejado como uma revisão sistemática da

literatura eletrônica de estudos econômicos em dengue, que avaliaram os custos, a carga da

doença em termos de anos de vida perdidos (DALY) e o impacto na Qualidade de Vida. A

identificação e seleção dos artigos baseiou-se em estudos primários, que utilizaram as

metodologias dos estudos de custo de doença e carga de doença, previamente definidos em

custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. Os resultados das revisões sistemáticas

têm sido um instrumento essencial para dar suporte teórico-prático à pesquisa bibliográfica

classificatória (Mulrow CD 1994).

A seleção dos artigos foi feita através da pesquisa bibliográfica nas bases de dados

eletrônicas do Pubmed, MEDLINE, MedCaribe e Scielo de artigos publicados no período

de 1979 a julho de 2009.

As palavras-chaves utilizadas na identificação dos artigos foram: Dengue, Economic

Impact, Burden of Dengue, DALYs, Quality of Life (QOL), Health Related Quality of Life

(HRQOL). Os critérios de inclusão dos artigos foram os artigos originais de estudos

econômicos sobre dengue, que avaliaram os custos da dengue, a carga da doença no

paciente, nos países e na sociedade em geral. Os critérios de exclusão foram: editoriais e

artigos indisponíveis nas bases de dados eletrônicas.

35

Material e métodos

4.2 Artigo 2: Impact of a Dengue Episode on The Quality of Life: Household Survey in

Central Brazil.

O presente estudo fez parte da pesquisa “Household Dengue Burden of Ilness

Survey-Multicountry Study 2004-2005”, que foi uma iniciativa do grupo de pesquisadores

da vacina contra a dengue do Instituto Internacional de Vacina (IVI/PDVI/Coréia). A

pesquisa multicêntrica foi realizada em cinco países das Américas (Brasil, El Salvador,

Guatemala, Panamá e Venezuela) e três países da Ásia (Camboja, Malásia e Tailândia). No

Brasil, o estudo foi conduzido em Goiânia, Goiás, situado na região centro-oeste, que

possui uma população estimada em 1.181.438 de habitantes (IBGE 2002).

O protocolo padrão dessa pesquisa incluiu as entrevistas domiciliares com os

pacientes e/ou familiares, a revisão de prontuários médicos para avaliar os custos

econômicos da dengue e o impacto na qualidade de vida dos pacientes. A metodologia e os

resultados dos custos econômicos por caso de dengue nesses países foram descritos em

recente artigo (Suaya et al. 2007a, Suaya et al. 2009). O material e métodos referentes ao

estudo de qualidade de vida durante o episódio de dengue serão detalhados a seguir.

4.2.1 Delineamento e área do estudo

Para responder aos objetivos, foi realizada uma coorte retrospectiva incluindo

pacientes clinicamente suspeitos de dengue.

4.2.2 Local e período

Os pacientes foram recrutados em aproximadamente 20 unidades de saúde que

integram o sistema de saúde público e privado de Goiânia, no período de março a junho de

36

Material e métodos

2005, considerado período interepidêmico da dengue no município (Siqueira Júnior et al.

2004, Rocha 2008).

Os pacientes de ambulatório público foram recrutados no CAIS Amendoeiras,

Jardim Curitiba, Vila Finsocial, Cândida de Morais e Pedro Ludovico. No setor privado foi

incluído o ambulatório do Serviço de Atendimento às Urgências da UNIMED (SAU). Os

pacientes hospitalizados foram recrutados no Hospital Materno Infantil, Hospital de

Doenças Tropicais/HDT, Hospital das Clínicas de Goiânia/UHC-UFG, Hospital de

Urgências de Goiânia/HUGO e a Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. No setor privado

foi incluído o Hospital Santa Helena, Pronto Atendimento Infantil de Goiânia, Hospital da

Criança, Clinica Infantil de Goiânia, Hospital Samaritano, Hospital Jardim América. O

critério de inclusão dessas unidades de saúde foi o fato de serem unidades que representam

quase 90% dos atendimentos de dengue no município e por notificarem sistematicamente

os casos da doença ao Departamento de Vigilância Epidemiológica/SMS-Goiânia.

4.2.3 População de estudo e critério de elegibilidade

O critério de elegibilidade estabelecido no protocolo original foram os casos

confirmados de dengue independente da idade; residentes na área urbana de Goiânia e que

foram recrutados dentro de um período médio de 15 dias após o início dos sintomas,

considerado como período de referência para a entrevista domiciliar. O protocolo no Brasil

previu uma única entrevista para a obtenção de dados sobre Qualidade de Vida (QV).

A amostra de conveniência foi composta de 593 pacientes com sintomas clínicos

compatível com dengue (WHO 1997, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em

Saúde 2008). Conforme protocolo do estudo, na análise de dados foram incluídos apenas

os pacientes que apresentaram confirmação laboratorial para dengue. Assim, a mostra total

incluída no estudo foi constituída de 410 pacientes, sendo divididos em duas coortes: 38

crianças < 12 anos (7,8 %) e 372 adultos ≥ 13 anos (90,2%).

37

Material e métodos

A Figura 1 apresenta o esquema amostral onde se observa uma amostra inicial de

593 pacientes suspeitos de dengue e a amostra final de 410 pacientes confirmados de

dengue. Os 183 pacientes excluídos não preencheram os critérios de elegibilidade da

pesquisa, sendo a maioria por motivos de não confirmação laboratorial.

Figura 1: População do Estudo

4.2.4 Testes de Laboratórios Utilizados para a Confirmação dos Casos de Dengue: teste

sorológico MAC-ELISA para a captura do anticorpo IgM (Koraka et al. 2000), isolamento

viral (Henchal, Mccown et al. 1983); teste de biologia molecular pelo multiplex RT-PCR

(Sudiro, Zivny et al. 2001) ou teste imunocromatográfico/Pan Bio Dengue Rapid Test

(Qiagen, Germany; Pan bio Pty., Ltd. Brisbane, Australia).

38

Material e métodos

4.2.5 Coleta de Dados

As entrevistas foram realizadas através de um questionário padronizado,

desenvolvido pela coordenação da pesquisa na Brandeis University/USA, o qual foi

adaptado e traduzido para o português. O instrumento foi composto de três formulários: i)

dados de identificação, características sócio-econômicas, demográficas, sintomas e sinais

clínicos; duração do episódio da dengue; ii) dados extraídos dos prontuários médicos dos

pacientes hospitalizados (aspectos clínicos, exames diagnósticos e a classificação da

doença); iii) dados sobre o estado de saúde do paciente e as incapacidades relacionadas

com a qualidade de vida (QV).

Os dados de avaliação da QV foram coletados em um questionário adaptado da

Organização Mundial de Saúde, numa versão recente do modelo EQ-5D (EuroQOL 2000),

o qual foi validado em outros estudos populacionais (Guyatt et al. 1993, WHO 2002b).

Trata-se de um instrumento genérico, composto de 24 questões distribuídas em quatro

escalas de funcionalidade, os quais representam os principais domínios da qualidade de

vida relacionada à saúde (QVRS): função física, emocional, cognitiva e função social. O

domínio físico avaliou as incapacidades percebidas pelo paciente para executar as

atividades diárias (trabalho, escola e atividades domésticas), a mobilidade (atividades

vigorosas e locomoção), visão (dificuldade de enxergar uma pessoa à cerca de 20 metros e

de leitura), sono e energia (disposição), dor e desconforto. O psicológico avaliou os

sentimentos negativos (depressão e ansiedade), a cognição (dificuldade de concentração,

aprendizagem), cuidados com a aparência (higiene pessoal e cuidado pessoal com a

aparência). Quanto às relações interpessoais foram avaliadas as dificuldades no

relacionamento social e na resolução de conflitos (festas, reuniões). Cada item da escala foi

graduado em cinco opções de escolha, onde o paciente deveria escolher apenas uma das

alternativas, contendo cinco variáveis categóricas: 1-nenhum problema; 2-leve; 3-

moderado; 4-grave e 5-extremo/Incapaz. A questão 24 foi um termômetro de escala visual

analógica (Visual Analogyc Scale-VAS), que representou a auto-avaliação do estado de

saúde no momento da entrevista. O termômetro foi numerado de 0 a 100, onde zero

representou o pior estado de saúde imaginável e 100 a saúde perfeita (EuroQol Group

39

Material e métodos

2000). Conforme a percepção do paciente sobre o seu estado de saúde, foi pedido que

indicasse no termômetro qual a sua saúde no momento (ANEXO 1).

O questionário original EQ-5D no idioma espanhol foi traduzido e adaptado para o

português, seguindo todas as recomendações da coordenação geral da pesquisa na Brandeis

University /USA e do EuroQol Group (WHO). Antes de iniciar a pesquisa, o questionário

foi testado para verificar a compreensão e a confiabilidade do instrumento.

4.2.6 Trabalho de Campo: A equipe de campo foi composta de 02 coordenadores, 02

secretárias, 02 motoristas e 06 entrevistadores, sendo 04 para as entrevistas domiciliares e

02 hospitalares. Os entrevistadores foram selecionados entre os estudantes do último ano

de enfermagem e biomedicina, os quais foram devidamente treinados para aplicar o

questionário. Conforme fluxo estabelecido, as notificações de dengue tanto do sistema

público de saúde quanto do privado, foram encaminhadas diariamente para a coordenação

local, no IPTSP/UFG. Além das notificações, 02 entrevistadores visitaram diariamente

cerca de 10 unidades hospitalares para fazer a busca ativa dos casos e agendar as

entrevistas domiciliares. Através de um sistema de “call center”, os coordenadores da

pesquisa conferiram os dados da notificação para certificar a elegibilidade do paciente e

em seguida, agendaram as entrevistas conforme a conveniência dos pacientes e a

disponibilidade dos entrevistadores. Os pacientes foram entrevistados durante o período de

referência de 15 dias do início dos sintomas. A duração média das entrevistas foi de 90

minutos, sendo programado uma média de 3 entrevistas por dia para cada entrevistador.

Todos os participantes ou os representantes legais, no caso de menores de 17 anos

assinaram o Termo de Consentimento. Todos os procedimentos de campo foram

previamente aprovados pelo Institutional Review Board (IRB)/ Brandeis University.

4.2.7 Variáveis do Estudo

1.Variáveis sócio-demográficas; idade, sexo, escolaridade, tipo de assistência recebida,

tipo de sistema de saúde (público e privado).

40

Material e métodos

2. Variáveis epidemiológicas: data do início dos sintomas, duração da febre (data do início

e término da febre), data que recebeu a assistência médica, tipo de serviço (ambulatório e

hospital), sintomas e sinais clínicos relevantes, classificação dos casos de dengue.

3.Variáveis da Qualidade de Vida: domínio físico (dificuldades de executar as atividades

diárias, dor, desconforto, sono, energia, disposição, mobilidade), domínio psicológico

(depressão, ansiedade, capacidade de aprendizagem, memória, concentração e cuidado

pessoal com a aparência) e as relações sociais (resolver conflitos, festas, reuniões).

4.2.8 Análise de Dados

Nossa análise enfocou os dados obtidos sobre qualidade de vida na entrevista

realizada no período de referência de 15 dias do início dos sintomas, tendo como hipótese

que este momento seria oportuno para recuperar os dados sobre as incapacidades físicas e

emocionais relativos ao período de doença aguda.

Na análise de QOL, as variáveis categóricas foram transformadas em variáveis

numéricas, onde as respostas receberam uma pontuação ou escore: 5 (nenhum problema); 4

(problema leve); 3 (moderado); 2 (mal) e 1 (muito mal/incapaz). Considerou-se a melhor

qualidade de vida aqueles pacientes que apresentaram maiores escores e, em piores,

aqueles com menores escores obtidos. Considerou-se como prejudicados os domínios que

apresentaram escores cuja média e mediana foram inferiores ao ponto de corte de 3, uma

vez que a pontuação máxima foi de 5 pontos. Dessa forma, as respostas com os escores

abaixo de 3,0 (< 3) foram consideradas de efeito negativo na saúde e na qualidade de vida

dos pacientes.

Os dados do questionário foram duplamente digitados em uma base de dados

padronizada, construída na plataforma do Microsoft Access (Redmond, WA). Os dados

foram analisados no programa estatístico do Statistical Package for Social Sciences,

version 13.0 Windows (SPSS Inc. Chicago, II, USA). A análise descritiva dos domínios da

41

Material e métodos

QV utilizou a média e o desvio padrão. As variáveis foram estratificadas em ambulatório,

hospitalizados, crianças (< 13 anos), adultos (≥ 13 anos). Foram calculados testes de qui-

quadrado para comparação de variáveis categóricas e teste t para variáveis contínuas.

4.2.9 Considerações Éticas

Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética Regional do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Goiás (CEPMHA/HC/UFG) sob o nº. 097/2004 (ANEXO 2).

Todos os pacientes selecionados para a pesquisa ou seus representantes legais em caso de

menores de idade assinaram o Termo de Consentimento (ANEXO 3). Foi assegurado o

sigilo das informações através de codificação das entrevistas, com exclusão dos nomes nos

registros eletrônicos.

42

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57

RESULTADOS

Artigo 1

Artigo 1

CARGA DA DENGUE NO INÍCIO DO NOVO MILÊNIO: REVISÃO CRÍTICA DA

LITERATURA

59

Artigo 1

CARGA DA DENGUE NO INÍCIO DO NOVO MILÊNIO: REVISÃO CRÍTICA DA

LITERATURA

BURDEN OF DENGUE AT THE START OF A NEW MILLENIUM: CRITICAL REVIEW

Título resumido: CARGA DA DENGUE

Nazareth Elias Silva Nascimento1

NASCIMENTO, N.E.S.

Celina Maria Turchi Martelli2

MARTELLI, C.M.T.

1 Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. Av. Universitária, 644, Setor Universitário,

Goiânia-Goiás, Brasil. CEP 74605-010.2 Departamento de Saúde Coletiva. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública.

Universidade Federal de Goiás. Rua 235, s/n, Setor Universitário, Goiânia-Goiás, Brasil. CEP

74605-050.

Endereço para correspondência:

Celina Maria Turchi Martelli

Departamento de Saúde Coletiva.

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG.

Rua 235, s/n, Setor Universitário, Goiânia-Goiás, Brasil.

CEP 74605-050. Email: [email protected]

60

Artigo 1

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os custos econômicos e a carga da dengue em países endêmicos através

de uma revisão bibliográfica.

MÉTODOS: Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados eletrônicas do

Pubmed, MEDLINE, MedCaribe e Scielo, no período de 1979 a julho de 2009. Foram

utilizados os seguintes descritores: Dengue, Economic Impact, Burden of Dengue, DALYs,

Quality of Life, Health Related Quality of Life (HRQOL), , nas bases de dados eletrônicas.

RESULTADOS: Foram recuperados 18 estudos econômicos conduzidos em países

endêmicos das Américas e da Ásia. Em três estudos, o impacto social produzido pela dengue

em decorrência das mortes precoces, incapacidades e perda de produtividade foi avaliado

através do indicador de carga de doença (Disability-Adjusted Life Year-DALY). Em estudo

multicêntrico, realizado em países das Américas e da Ásia, o custo econômico da dengue

representou uma carga expressiva tanto na coorte de pacientes atendidos em ambulatório

como nos hospitalizados. Os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade e da

renda foram superiores aos custos diretos com a doença, que contabilizaram as despesas com

consultas, exames e medicamentos. Foram discutidas as questões metodológicas que

dificultam a avaliação econômica em dengue e a comparabilidade dos resultados entre os

estudos. Poucos estudos avaliaram a carga da dengue na perspectiva familiar e da sociedade.

CONCLUSÃO: Os resultados evidenciam uma alta carga econômica da dengue na

perspectiva familiar e da sociedade em geral. A perda de produtividade representa um dos

principais componentes em gastos durante um episódio da doença. Esses achados sugerem o

potencial benefício de uma vacina contra dengue nos países em desenvolvimento.

DESCRITORES: Dengue, Carga, Impacto Econômico, Custos Econômicos, Revisão.

61

Artigo 1

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the cost economic studies related to the burden of dengue and

DHF in the endemic countries.

METHODS: The search was performed using the terms: Dengue, Economic Impact, Burden

of Dengue, DALYs, Quality of Life and Health Related Quality of Life (HRQOL), from 1979

to July 2009 in electronic databases. We included cost studies on dengue based on types of

economic analysis: cost-benefit, cost-effectiveness and cost-utility analysis.

RESULTS: Overall 18 studies were retrieved, mainly conducted in the American and in Asia

regions. In three investigations, the social impact of dengue was calculated using Disability-

Adjusted Life Year (DALYs) lost due to disease, which encompasses premature death and

disability and loss of productivity. In a multicentric study, in selected American and Asia

countries, the total cost showed evidence of expressive burden of disease in the ambulatory

and hospitalized cohort. The indirect cost related to loss of productivity and earning was

higher than the direct cost with health attendance, laboratory tests and drugs. We discussed

the methodological issues that hamper the economic evaluation in dengue and also the

comparability among studies. Few of the studies evaluated the burden of dengue in familial

and societal perspective.

CONCLUSIONS: This finding evidenced the large economic cost of dengue infection in a

family and a societal level. The burden of dengue due to the productivity lost represented the

principal component of the total cost per dengue case. It suggests the benefit of the vaccine

against dengue to the economic development of the countries.

DESCRIPTORS: Dengue, Burden, Economic Impact, Costs of Dengue, Review

62

Artigo 1

INTRODUÇÃO

A dengue é reconhecida entre as doenças re-emergentes em expansão no mundo e de

grande impacto na economia dos países em desenvolvimento (Meltzer et al. 1998, Cattand et

al. 2006). De etiologia viral, com quatro sorotipos conhecidos (DENV-1 a DENV-4), a

dengue é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. Atualmente, a doença está

presente em 112 paises das regiões tropicais e subtropicais do sudeste da Ásia, África,

Américas e Pacífico Ocidental, onde o clima e as condições sócio-demográficas favorecem

significativamente a manutenção do ciclo de transmissão da doença (Gubler & Clark 1995,

Gibbons & Vaughn 2002, Torres & Castro 2007). Estimativas da Organização Mundial de

Saúde (OMS) indicam uma ocorrência anual de 50 a 100 milhões casos de dengue e destes,

cerca de 500 mil casos podem evoluir para as formas graves de Febre Hemorrágica da

Dengue e Síndrome do Choque da Dengue, sendo 95% das ocorrências em crianças

(FHD/SCD) (WHO 2002a, Deen et al. 2006).

No Brasil, em 2008, mais de 800 mil casos de dengue foram notificados à Secretária

de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Nesse período, mais de 17 mil casos foram

confirmados por dengue com complicação (DCC) e mais de 4 mil casos por FHD. Destes, 448

foram óbitos por FHD ou por DCC. A tendência de gravidade do padrão epidemiológico da

doença tem sido observada principalmente, no Rio de Janeiro (64,2%), Ceará (10,2%), Rio

Grande do Norte (6,4%) e Amazonas (5,7%). Semelhante ao padrão asiático, onde as crianças

são mais acometidas pelas formas graves de dengue, no Maranhão e no Piauí foi registrado

um aumento da incidência de FHD em menores de 15 anos (Ministério da Saúde & Secretaria

de Vigilância em Saúde 2008, Rocha 2008, Teixeira et al. 2008).

A despeito dos indicadores epidemiológicos, como a incidência (DC, FHD, DCC), a

letalidade, as hospitalizações, duração da doença e perda da qualidade de vida evidenciar a

carga da dengue na saúde pública, o uso dos indicadores de custo econômico da doença têm

sido frequentemente utilizados para alertar sobre os prejuízos econômicos produzidos pela

dengue aos governos e à sociedade em geral (Meltzer et al. 1998, Torres & Castro 2007).

63

Artigo 1

Ainda recente na dengue, as avaliações econômicos em saúde produzem indicadores

fundamentais para auxiliar os gestores na tomada de decisões, no planejamento, nos

investimentos dos recursos do setor saúde e em pesquisas de novas terapêuticas, incluindo as

vacinas (Rice 1967, Banco Mundial 1993, Drummond et al. 2005).

Embora o foco das avaliações econômicas sejam os custos da doença, os resultados

produzidos podem ser tanto em termos de valores monetários quanto em termos de ganhos ou

prejuízos para a saúde. Na área da saúde, as análises de custo-benefício (ACB), custo-

efetividade (ACE) e custo-utilidade (ACU) são as mais utilizadas para avaliar custo de doença

(Cost of Ilness) e carga de doença (Burden of Disease). A análise de custo-benefício compara

os custos de uma ou mais estratégias de saúde e os benefícios produzidos à saúde em termos

de valores monetários: rentabilidade ou prejuízo econômico no orçamento dos governos

(Nunes 1998, Piola & Vianna 2002, Drummond et al. 2005). A análise de custo-efetividade

(ACE) é recente na área da saúde, a partir da década de 90. Diferente dos estudos ACB,

compara uma ou mais estratégias de saúde em termos de custos econômicos e os resultados

são apresentados através da efetividade das medidas: redução da incidência, da prevalência,

da mortalidade, das taxas de hospitalização, a melhoria da sobrevida e da qualidade de vida da

população (Brosnan & Swint 2001, Drummond et al. 2005, Pinho & Veiga 2009).

A análise de custo-utilidade (ACU) avalia os custos das intervenções e os resultados

são os ganhos em anos de vida vividos com qualidade de vida, podendo ser apresentados

através dos indicadores de carga de doença: o Disability adjusted life year (DALYs), que

corresponde aos Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (AVAI) (Murray &

Lopez 1996) e o Quality adjusted life year (QALYs), que corresponde aos Anos de Vida

Ajustados pela Qualidade (AVAQ) (Torrance et al. 1995, Costa 2006). O DALYs é

internacionalmente o indicador de carga de doença (GBD/OMS). Ele foi desenvolvido com a

finalidade de englobar em uma única medida os indicadores epidemiológicos de morbidade e

mortalidade e os custos econômicos da doença (Banco Mundial 1993). A carga imposta por

uma doença ou os benefícios de uma intervenção, como uma vacinação podem ser

evidenciados através dos DALYs, que é número de anos de vida perdidos pela doença ou

economizados devido à prevenção e até no cálculo dos custos por DALYs (Murray & Lopez

1996, Habicht et al. 1999, Nedel et al. 1999, WHO 2001).).

64

Artigo 1

Na avaliação dos custos da doença requerem a quantificação das despesas com o

tratamento do paciente, medidas de prevenção, perda de produtividade, incapacidades,

sofrimento e perda da qualidade de vida (Rice 1967, Brosnan & Swint 2001, Piola & Vianna

2002, Drummond et al. 2005). Os custos diretos representam o total de despesas efetuadas

com o tratamento do paciente (consultas, diárias de hospitalização, exames de diagnósticos,

insumos, medicamentos, terapias instituídas, honorários médicos, salários dos profissionais de

saúde, e investimentos na estruturação dos serviços de saúde), as medidas de prevenção

(vigilância dos casos, combate vetorial) e as despesas diretas não-médicas, como o pagamento

do transporte do paciente para os serviços de saúde, alimentação e alojamento dos

acompanhantes. O custo indireto são os custos causados pelas faltas ao trabalho e à escola

(Rice 1967, Hinman 1997, Brosnan & Swint 2001, Piola & Vianna 2002, Drummond et al.

2005).

Diferente de outras arboviroses como a malária e a leishmaniose, poucos estudos têm

explorado a carga da dengue na saúde, na qualidade de vida e o impacto dos custos

econômicos no orçamento dos países endêmicos. Evidências recentes indicam que,

dependendo da magnitude epidemiológica da doença, a carga imposta pela dengue em

decorrência da perda de produtividade e das mortes prematuras foram superiores aos DALYs

perdidos pela malária e tuberculose, que são agravos prioritárias nos países em

desenvolvimento (Meltzer et al. 1998, Cattand et al. 2006).

O presente artigo tem como objetivo avaliar o custo da dengue e a carga da doença em

países endêmicos através de uma revisão crítica da literatura de estudos econômicos de custo-

benefício, custo-efetividade e custo-utilidade em dengue.

MÉTODOS

65

Artigo 1

A pesquisa bibliográfica foi realizada no período de 1979 a julho de 2009, nas bases

de dados eletrônicas (MEDLINE, LILACS, SciELO e MedCaribe), utilizando como

descritores: Dengue, economic impact, burden of dengue, DALYs, Quality of Life, Health

Related Quality of Life (HRQOL). O processo de seleção dos artigos baseou-se em estudos

primários de custos econômicos em dengue e que se enquadrou em uma das categorias

metodologicas de avaliação econômica: custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade.

Os artigos selecionados foram aqueles estudos sobre o custo das epidemias de dengue para os

países e sociedade em geral, o custo do tratamento do paciente, o custo da dengue para as

famílias, a carga da doença através do cálculo do indicador por DALYs e do indicador de

qualidade de vida ou custo por QALYs.

RESULTADOS

Foram recuperados 18 estudos econômicos em dengue: 12 de custo-benefício, 2 de

custo-efetividade e 4 de custo-utilidade. A Tabela 1 apresenta um sumário dos artigos

selecionados nos últimos 30 anos, os países de origem e os resultados apresentados pelos

estudos. Do total, 10 estudos foram conduzidos em países das Américas (Torres 1979, Von

Allmen et al. 1979, Kouri et al. 1989, Guzman et al. 1992, Ferrando 1995, Meltzer et al. 1998,

Valdes et al. 2002, McConnell & Gubler 2003, Anez et al. 2006, Armien et al. 2008) e 7

foram conduzidos em países da Ásia (Okanurak et al. 1997, Shepard et al. 2004, Van Damme

et al. 2004, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007, Harving & Ronsholt 2007, Lum et al.

2008). Um estudo multicêntrico recente, avaliou o custo da dengue simultâneamente, em 5

países da Américas (Brasil, El Salvador, Guatemala, Panamá, Venezuela) e 3 países da Ásia

(Malásia, Tailândia e Camboja) (Suaya et al. 2009). Em 3 estudos, avaliou-se a carga da

dengue pelo cálculo dos anos de vida perdidos ajustados pelas incapacidades ou custo por

DALYs (Meltzer et al. 1998, Clark et al. 2005, Anderson et al. 2007). Apenas um estudo

avaliou o efeito negativo da dengue na saúde e na qualidade de vida dos pacientes durante o

episódio de dengue (Lum et al. 2008).

Em análise econômica sobre a carga da dengue em Porto Rico (1984-1994) em

decorrência dos anos de vida perdidos por mortes prematuras e incapacidades foi o

equivalente a 658 DALYs por milhão de habitantes. Essas evidências indicam que a carga da

66

Artigo 1

dengue em termos de morbidade e mortalidade foi similar à carga da malária, tuberculose,

helmintoses e doenças da infância para toda a América Latina e região do Caribe para a

malária, tuberculose, helmintoses e outras doenças da infância (Meltzer et al. 1998). Na

Tailândia, o impacto da dengue e FHD em crianças e seus familiares foi estimado em uma

perda de 427 DALYs por milhão de hab, sendo em 2001, esses valores foram similares a

outras doenças endêmicas prioritárias para a saúde pública como a malária, meningites e

hepatites (Clark et al. 2005). Em coorte de 2 214 crianças assintomática de área rural da

Tailândia, a carga da dengue foi estimada em 465 DALYs perdidos por milhão de hab,

quando se avaliou a incidência de desfechos leves e graves acompanhadas durante cinco.

Nesse estudo evidenciou-se que a maioria da carga da doença foi proveniente de casos não

hospitalizados, mostrando a importância da inclusão de casos moderados e leves nas

estimativas de carga da doença (Anderson et al. 2007, Halstead et al. 2007).

O impacto econômico da maior epidemia de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) em

Cuba, no ano de 1981, foi da ordem de US$ 103 milhões em assistência médica e prevenção.

Desses recursos 84% foram com a assistência médica e o controle vetorial, sendo o custo

médio da dengue por paciente foi estimado em US$ 300 (Kouri et al. 1989). Nesta mesma

epidemia o custo da hospitalização em crianças foi de aproximadamente US$ 42 (Guzman et

al. 1992). Na segunda epidemia de Cuba, no ano de 1997, o custo total foi de cerca de US$ 10

milhões, sendo 76% em combate ao vetor, quase 20% em hospitalizações (Valdes et al. 2002).

O custo total da dengue em Porto Rico, no período de 1984 e 1994, englobando as

duas epidemias de FHD, em 1984 e 1991, variou entre US$ 6,1 milhões e 15,6 milhões, sendo

que 60% do custo total da doença decorrente da perda econômica pelo absenteísmo do

paciente e ou seus familiares (incapacidade de trabalhar, estudar e atividade de rotina) (Von

Allmen et al. 1979). Em área rural de Porto Rico, a perda de renda familiar atribuível a um

surto de dengue em área rural foi estimado em US$ 305 por família e US$ 125 por habitante

em epidemia de dengue de 1997 (Torres 1979). Na Venezuela, a estimativa de custo total em

dengue na província de Zúlia, no período entre 1997 e 2003, foi de cerca de US$1,3 milhões

sendo quase 80% em custos indiretos produzidos pela doença e o restante em custos com

assistência ao paciente (Anez et al. 2006). Em uma epidemia na Nicarágua, com

aproximadamente 61 mil casos de dengue e FHD, a estimativa de custo foi de US$2,7

67

Artigo 1

milhões, sendo o custo da hospitalização estimado em US$ 130 e ambulatorial em US$ 44

(Ferrando 1995).

Em países do Sudeste da Ásia, o impacto econômico da epidemia de FHD na

Tailândia foi o equivalente a US$ 12,6 milhões para o ano de 1994, sendo que 45% das

despesas foram pagas com recursos dos pacientes e seus familiares (Okanurak et al. 1997).

Ainda neste estudo, o custo médio do tratamento do paciente variou de US$ 102 nas crianças

e US$ 138 nos adultos. Estimativa do custo individual do tratamento do paciente com dengue

clássico foi da ordem de US$ 4 e US$ 139 para pacientes com FHD (Shepard et al. 2004). No

Vietnã, o custo da dengue em criança foi de aproximadamente US$ 61 (Harving & Ronsholt

2007). O estudo sobre o impacto social da dengue em 72 domicílios no Camboja indicou que

as despesas extras no âmbito familiar foi o equivalente a US$ 103 para o setor privado e US$

8 para o setor público (Van Damme et al. 2004).

No estudo multicêntrico os custos totais (diretos e indiretos) do episódio da dengue em

países das Américas e Ásia variaram entre U$ 514 na coorte de pacientes de ambulatório a U$

1 394 nos hospitalizados, cálculos ajustados em dólares internacionais para comparabilidade

do poder de compra entre os países. O custo indireto foi quase sete vezes superior ao custo

direto da doença (consultas, exames, medicamentos) (Suaya et al. 2009). No Brasil, o custo

médio da hospitalização por dengue, calculado conforme os procedimentos estabelecidos no

guia de manejo clínico do Ministério da Saúde foi estimado em U$ 1.622. A estimativa do

custo da hospitalização da dengue foi seis vezes superior ao valor do custo direto para a

modalidade de ambulatório (U$ 121) (Suaya et al. 2009). Nos oito países estudados o custo

agregado da dengue equivaleria ao montante de pelo menos U$ 587 milhões de dólares

internacionais, assumindo-se média anual de 574 mil casos notificados e de U$1,8 bilhões

quando se ajusta pelas subnotificações dos casos. Esses valores expressivos dos custos em

dengue nesses oito países endêmicos podem estar subestimados, pois ainda não foram

computados os gastos com os programas de controle vetorial (Suaya et al. 2009).

Em Porto Rico, 1984 e 1994, estudo de custo efetividade de programa de controle de

larvas de Aedes aegypti em vigência de epidemia mostrou que se o controle reduzir pela

metade dos casos de dengue ao custo de menos US$ 2,5 por habitante, esse tipo de

68

Artigo 1

intervenção seria custo-efetiva (McConnell & Gubler 2003). Para introdução de uma

potencial vacina contra a dengue crianças em um cenário do Sudeste da Ásia, um modelo de

custo efetividade mostrou que uma vacina tetravalente (DENV-1,2,3 e 4) seria bastante

efetiva para reduzir a carga da doença em crianças. O custo da dose da vacina foi

relativamente baixo, sendo estimado em US$ 0,5 e US$ 10 nos setor público e no setor

privado. Os autores sugerem que a vacina contra a dengue poderia substituir as atuais

estratégias de controle com redução dos custos (Shepard et al. 2004).

DISCUSSÃO

Estudos de carga de dengue estimaram as maiores perdas de anos em decorrência da

doença, da ordem de 241 DALYs por milhão de habitantes em países da Ásia para o ano de

2000 (Clark et al. 2005). Nessa região, a co-circulação dos 4 sorotipos virais desde a Segunda

Guerra mundial e o padrão de gravidade da doença na infância parecem justificar essa

elevada carga da doença (WHO/TDR 2002, Suaya et al. 2007a). Quando calculada pela

mesma metodologia, a carga da dengue para as regiões endêmicas para as Américas foi

estimada em uma perda anual de 39 DALYs, sendo superada apenas pelo Sudeste Asiático e

Pacífico Ocidental (Clark et al. 2005). Nessa comparação, os países do sudeste asiático

apresentam as maiores cargas de dengue estimadas em DALYs devido as maiores incidências

de FHD e óbitos em crianças (WHO/TDR 2002, Clark et al. 2005).

No entanto, a carga da dengue nas Américas pode não refletir a situação

epidemiológica atual, particularmente para o Brasil, país que congrega o maior número de

casos de dengue das Américas, na última década, pelo aumento da incidência da dengue em

adultos e crianças, da gravidade da doença com conseqüente aumento das hospitalizações e

dos óbitos (Siqueira Júnior et al. 2005, Ministério da Saúde & Secretaria de Vigilância em

Saúde 2008, Teixeira et al. 2008). Em Porto Rico evidenciou que carga da dengue,

equivalente a 659 DALYs perdidos por milhão de habitantes, foi comparável às cargas

atribuíveis a doenças como meningite, hepatites virais, malária (Meltzer et al. 1998).

69

Artigo 1

Nas Américas, as primeiras publicações sobre avaliações de carga e custo econômico

em dengue foram realizadas em Porto Rico, que se destaca pela qualidade da Vigilância em

Dengue realizada pelo laboratório do Center for Disease Control and Prevention (CDC)

(Meltzer et al. 1998, Gubler 2005). Em Cuba, na epidemia de 1981 foram estimados gastos

de US$ 103 milhões, quando se registrou 34 mil casos de FHD/DSS e 158 óbitos em apenas 3

meses, na maior epidemia de FHD das Américas (Guzman et al. 1984, Isturiz et al. 2000,

Torres & Castro 2007). O impacto econômico da dengue em Cuba na epidemia de 1981 foi

quase dez vezes superior aos custos estimados na segunda epidemia em 1997 (US$ 10,3

milhões), com registros de 300 mil casos, e em outros países das Américas e da Ásia (Kouri et

al. 1989, Valdes et al. 2002). De forma geral, os gastos em atendimento à saúde e

prevenção/controle nas epidemias parecem variar proporcionalmente à magnitude das

epidemias e à gravidade clínica dos eventos.

Conceitualmente, além das despesas diretas com o diagnóstico e tratamento, os custos

indiretos são considerados essenciais nos estudos econômicos em saúde (Rice 1967, Brosnan

& Swint 2001). Poucos estudos avaliaram os custos indiretos da dengue, decorrentes da perda

de produtividade dos pacientes e dos familiares, e que refletem os prejuízos financeiros e o

potencial endividamento das famílias pela doença. (Okanurak et al. 1997, Van Damme et al.

2004, Suaya et al. 2009). Os custos indiretos representaram cerca de 70% do custo total em

pacientes ambulatoriais, em recente estudo multicêntrico (Suaya et al. 2009). Essa maior

proporção dos custos indiretos no total dos custos foi mantida interpaíses, apesar da

variabilidade do custo total da dengue nos diferentes países das Américas e Ásia. Por

exemplo, no Brasil custo ambulatorial direto foi de U$ 121 e os custo indireto US$ 579, sendo

o custo da interrupção das atividades diárias seis vezes maior que os custos dos

procedimentos de saúde (Suaya et al. 2009). Interessante, que mesmo em pacientes

hospitalizados, o custo indireto foi equivalente aos gastos diretos com a hospitalização, sendo

de US$ 782 e US$ 840 os custos diretos e indiretos respectivamente, de acordo com os

resultados nacionais (Suaya et al. 2009). Dessa forma, mesmo considerando-se as diferenças

no perfil epidemiológico na dengue nos diferentes países, no padrão de atendimento à saúde e

no perfil sócio-econômico da população, os custo indiretos representam despesas

significativas no custo global da doença (Torres & Castro 2007, Suaya et al. 2009).

70

Artigo 1

No Brasil, informações disponíveis sobre o custo econômico da dengue referem-se ao

estudo de Suaya et al. 2009 (Suaya et al. 2009). O custo do tratamento nas modalidades de

ambulatório foi o equivalente a U$ 699 e nos pacientes hospitalizados de U$ 1 622. Vale

ressaltar que se estas estimativas forem extrapoladas para os mais de 450 mil casos de dengue

registrados no país, no ano de 2008, e se for computado os investimentos de mais de R$ 1

bilhão de reais no controle da dengue, pode-se concluir que o impacto da dengue na saúde é

bastante elevado (Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008).

Algumas características da infecção/doença e da organização e acesso ao sistema de

saúde são limitantes na avaliação da carga do dengue. A falta de uniformidade no uso dos

critérios de classificação de dengue ou mesmo inadequação dos critérios da WHO;

sintomatologia inespecífica da doença; dificuldade na confirmação laboratorial de todos os

casos; as subnotificações dos casos de menor gravidade; diferenças nos Sistemas de

Vigilância epidemiológica intra e inter-países estão entre os entraves (Suaya et al. 2007a,

Torres & Castro 2007). Entre as estratégias para correção das subnotificações ajustar a

incidência da doença tem sido o uso de um fator de expansão, que considera que cada caso

notificado exista um número de casos não notificados de acordo com a faixa etária. Diferentes

fatores de expansão foram usados na literatura, como por exemplo, um multiplicador de 20

para os custos dos casos no Panamá (Armien et al. 2008) e um fator de 36, utilizado na

avaliação de custo da doença em Porto Rico (Meltzer et al. 1998). Esse fator de expansão

poderá variar de acordo com a sazonalidade da doença, gravidade dos eventos e

características do acesso e atendimento de saúde, devendo ser cuidadosamente estabelecido.

Fatores de expansão inadequados podem subestimar o custo global dos surtos e da doença nos

períodos epidêmicos.

Nesse sentido, os estudos de custo econômico tem sido uma ferramenta importante

para focalizar a dengue na agenda de prioridades dos governos e das pesquisas, para o

desenvolvimento de uma vacina tetravalente para ser usada em larga escala na população.

AGRADECIMENTOS

71

Artigo 1

Esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo Pediatric Dengue vaccine Initiative (PDVI)

and Bill & Mellinda Gates Foundation. Nossos agradecimentos aos colaboradores do

Ministério da Saúde do Brasil, da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, do

Departamento de Medicina Tropical do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da

Universidade Federal de Goiás e do Schneider Institutes for Health Policy, Heller School,

Brandeis University, Massachusetts.

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75

Artigo 1 76

Artigo 1

Custos Econômicos da Dengue nas Américas, 1979 a julho de 2009.País/Autor/Ano Período do Estudo População RESULTADOS em US$

AMÉRICAS

Porto Rico

Von Allmen et al. 1979 Epidemia de 1977 Crianças e Adultos(N ~ 55 000)

Custo Total: 6,1 a 15,6 milhões; Custos Diretos: 2,4 a 4,7 milhões; Custos Indiretos: 3,7 a 10,9 milhões; Custo Ambulatorial: 26 a 31

Torres M. 1997 Epidemia de 1997 Crianças e Adultos Prejuízos por família: 305; Prejuízo individual: 125

Meltzer et al. 1998 1984 – 1994 Crianças e Adultos (N=3595) 658 DALYs perdidos por ano / 1 milhão de hab.

McConnell & Gubler. 2003 1984 – 1994 DC & FHD Custo-efetividade do programa de controle da dengue: 2,5 /hab. para reduzir em 50% os casos.

Cuba

Kouri et al. 1989 Epidemia 1981 Crianças e Adultos Custo Total: 103 milhões; Custos Diretos: 84 milhões; Custos Indiretos: 19 milhões ; Custo por caso : 299.

Guzmán et al . 1991 Epidemia 1981 Crianças Custo da Hospitalização: 42,5

Valdés et al. 2002 1997 Crianças (N=3 012)Custo Total: 10,3 milhões; Combate ao vetor: 7,8 milhões, Custo da Hospitalização: 919 mil; Seguridade Social: 507 mil, Vigilância: 38 mil .

Venezuela

Añez et al. 2007 1997 – 2003 Crianças e Adultos (N=2.162) Custo Total : 1,3 milhões; Custos Diretos: 474 mil ; Custos Indiretos: 873 mil; Custo Ambulatório: 3,9; Custo da Hospitalização: 94,9

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=126) e Adultos (N=74)Custo Total: 10,2 milhões; Custo por caso: 231; Custo Ambulatorial: 218; Custos Diretos: 90; Custos Indiretos: 128Custo da Hospitalização: 815; Custos Diretos: 611; Custos Indiretos: 204

Nicarágua

Ferrando 1995 Epidemia 1994 Crianças e Adultos(N=60.916 DC & FHD) Custo Total : 2,7 milhões; Custo da Hospitalização: 130 ; Custo por caso: 44.

Panamá

Armien et al. 2008 2005 Crianças (N= 23) e Adultos (N=107)

Custo Total : 16,8 milhões; Combate ao Vetor = 5,5 milhões; Custo Direto: 11,3 milhõesCusto da Hospitalização: 1 065; Custo Ambulatorial = 332.

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=23) e Adultos (N=107)Custo Total: 900 mil; Custo por caso: 536; Custo Ambulatorial: 531: Custos Diretos: 132; Custos Indiretos: 399Custo da Hospitalização: 1 704; Custos Diretos: 1 190; Custos Indiretos: 515

Guatemala

Suaya et al. 2009* 2006 Crianças (N=41) e Adultos (N=59)Custo total: 1,2 milhões; Custo por cso: 144; Custo Ambulatorial: 158; Custos Diretos: 48; Custos Indiretos: 110Custo da Hospitalização:752; Custos Diretos: 651; Custos Indiretos: 102

El Salvador

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=189) Custo total: 1,7 milhões; Custo por caso: 156; Custo Ambulatorial:184; Custos Diretos: 51; Custos Indiretos: 133

77

Artigo 1

Custo da Hospitalização: 960; Custos Diretos: 790; Custos Indiretos: 170

Brasil

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=77) e Adultos (N=473)Custo total da dengue: 135 milhões, Custo por caso: 351 Custo Ambulatorial: 699; Custos Diretos: 121; Custos Indiretos: 579Custo da Hospitalização:1622; Custos Diretos: 782; Custos Indiretos: 840

Tabela 1. (Continuação) Estudos de Custo Econômico da Dengue nos países da Ásia, 1979 a julho de 2009.País/Autor/Ano Período do Estudo População RESULTADOS em US$

ÁSIA

Tailândia

Anderson et al. 2007 1998 – 2002Coorte de crianças assintomática

(N=2 214)Desfecho: 328 DC & FHD

465 DALYs perdidos / 1 milhão de hab.

Clark et al. 2005 2001 Crianças (N= 204 DC & FHD) 427 DALYs perdidos pelas famílias /1 milhão de hab.

Okanurak et al. 1997 1994 Crianças e Adultos(N=184 casos FHD)

Custo Total: 12,6 milhões; Custos Diretos: 5,7 milhões; Custo Indireto: 6,9 milhões. Custo da Hospitalização em criança: 102 a 118; Adulto: 138 a 161; Custo por caso: 61 a 67

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=52) e Adultos (N=121)DC & FHD

Custo Total: 47,5 milhões; Custo por caso: 599; Custo da Hospitalização: 1 758; Custos Diretos: 1 621; Custo Indireto: 137

Shepard et al. 2004 2001 Crianças(N=11.6 milhões habitantes)

Custo da dose da vacina: 10 e o custo total por mil indivíduos: 154DALYs: 848 /milhão de hab. Custo por DALY economizado: 50

CambojaVan Damme & Van Leemput. 2004 2002 N=72 domicílios Despesas Extras das famílias: Setor Privado: 103 e Público: 8.

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=124) e Adultos (N=3) Custo Total: 2,8 milhões; Custo por caso: 265Custo da Hospitalização: 756; Custos Diretos: 393; Custos Indiretos: 363

VietnãHarving & Rönsholt 2007 2005 Crianças (N=175) Custo por caso: 61

MalásiaLum et al. 2008 2005 Crianças (N=56) e Adultos (N=152) Impacto negativo na Qualidade de Vida

Suaya et al. 2009* 2005 Crianças (N=30) e Adultos (N=165)

Custo Total: 38,2 milhões; Custo por caso: 1 234; Custo Ambulatorial: 666; Custos Diretos: 447, Custos Indiretos: 219Custo da Hospitalização: 1988; Custos Diretos: 1739; Custos Indiretos: 249

* Estudo multicêntrico.

78

Artigo 2

Artigo 2

Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household Survey in Central Brazil

79

Artigo 2

Impact of a Dengue Episode on the Quality of Life: Household Survey in Central Brazil

Author (s): Nazareth Elias S. Nascimento M.D., M.Scª., Celina Maria Turchi Martelli M.D.,

Ph.D.b, João Bosco Siqueira Júnior M.D., Ph.D.b, Marília Turchi M.D., PhD.b, Benigno Rocha

M.D., M.Sc.b, Adriana Guilarde M.D., Ph.D.b, Jose A. Suaya M.D., Ph.D.c, Donald S. Shepard

M.D., Ph.D.c,

a Secretaria of Health of the Municipality of Goiânia,Goiás, Brazilb Institute (s): Institute of Tropical Medicine and Public Health/ Federal University of Goiás,

Public Health Department, Goiânia, Brazil, cSchneider Institutes for Health Policy, Heller School, Brandeis University, Boston, United

States of America.

* Corresponding author: Celina Maria Turchi Martelli, Departamento de Saúde Coletiva

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás

Rua 235, Esq. c/ 1ª Avenida, Setor Leste Universitário. CEP: 74.605-050, Goiânia, Goiás, Brazil.

Phone: 55 62 3202 0500, E-mail: [email protected]; [email protected].

Acknowledgements: This study was sponsored by the Pediatric Dengue Vaccine Initiative

(PDVI), Bill & Melinda Gates Foundation and Institute of Tropical Medicine and Public Health/

Federal University of Goiás.

Key words: Dengue, Quality of Life, health status, Brazil

Abbreviated title: Impact of Dengue in Brazil

Running title: Quality of life of dengue patients in Brazil

80

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Artigo 2

ABSTRACT

Background: Dengue has reemerged as a public health priority in the Americas, with increase

trend in incidence and severity, particularly in Brazil. Few studies have addressed quality of life

for adults during a dengue episode.

Objective: To assess the impact of a dengue episode on health-related quality of life (HRQOL)

among children and adults in a cohort of laboratory-confirmed dengue patients recruited in the

public and private health.sector.

Methods: This investigation was conducted in the capital city of Goiânia (1.2 million

inhabitants), in Central Brazil, as part of a multi-country initiative, during March to June of

2005. The eligibility criteria were as follows: i) clinical suspicion of dengue according WHO

definition case; ii) reference period considered ~ 15 days after the onset of symptoms; iii)

laboratory confirmed dengue cases. Laboratory confirmation was performed by: anti-dengue

IgM antibodies, or virus detection by cell culture or nucleic acid detection or multiple. A

standardized structured questionnaire was adapted from EuroQOL Group, 2000. The QOL

consisted of 5 items covering 12 dimensions including: mobility, self-care, usual activities, pain,

discomfort, cognition, vision, energy, sleeping, interpersonal relation and anxiety, depression.

Each dimension was graded from 1 (no problems) to 5 (extreme problems) and thermometer-like

scale which evaluated current health state. Descriptive statistics and exploratory data analysis

was performed. The QOL-Dengue score were calculated as the average of responses to 24-items

included for each health domains. High score indicates good life quality and less disease burden

(score>3.0).

Results: Of the 410 patients eligible, 90.7% were adults with slightly higher proportion of

females. Most of the participants were clinically classified as classical dengue. The duration of

the illness episode ranged to 10.9 (SD 4.9 days) in ambulatory to 11.2 (SD 3.7 days) in

hospitalized. During dengue episode most patients reported bad and extremely complaints in

physical health domains such as usual activities, mobility, body pain, discomfort and sleeping.

Hospitalized dengue patients were more significativelly affected in psychological health domain

(p<0.001).

Conclusion: The prolonged duration of physical and psychological symptoms of the dengue

infection was significativelly associated with a negative impact on QOL among children and

adults.

81

Artigo 2

INTRODUCTION

Dengue is the most important vector-born viral infection that affects millions of people in

tropical regions of the world in developing nations (Monath 1994, Pinheiro & Corber 1997,

Gubler 2002, WHO 2007). In Brazil, since the 80’s dengue re-emerged as a major the public

health concern (Figueiredo et al. 1990, Zagne et al. 1994). Despite of large investments in

control mosquito-vector and clinical management measures to reduce the infection transmission

and disease mortality, the disease became endemic with outbreaks in several regions, and

increasing trend of hospitalization and of the dengue hemorrhagic fever (DHF) notification that

is the severe form of the disease (Silva Júnior et al. 2002, Teixeira et al. 2002). In 2007, Brazil

reported two thirds of the total thousands (~560 thousands cases) dengue cases reported in the

World Health Organization, figuring of the principal countries that contributed to the global

burden of dengue. Although the age distribution of dengue is among adult population, there has

been recent record of a shift in pick age incidence of dengue from young adults (15 to 49 years)

to increase incidence of dengue severity in primarily pediatric age (Siqueira Júnior et al. 2005,

Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2008, Teixeira et al. 2008).

Currently, dengue is commonly referred to as a neglected disease. For some disease such as

schistosomiases, leishmaniase and malaria, research has explored their impact on physical

capacity to work and on well-being, including their quality of life. In literature on dengue is

scanty (WHO/TDR 2002). Several population-based studies conducted in endemic countries of

Asia and Americas have showed the burden of dengue in terms of financial and the disruption to

quality of life (DALYs) (Guzman et al. 1992, Valdes et al. 2002, Anez et al. 2006, Anderson et

al. 2007, Torres & Castro 2007). In addition the socio-economic impact can be greater the costs

evaluated by the economic studies when the incapacities to perform of the patients’ daily

activities (work, school, domestic), social function and impaired well-being are measured

(Shepard et al. 2000, Halstead & Deen 2002, Shepard et al. 2004, Suaya et al. 2007a, Armien et

al. 2008, Lum et al. 2008).

In recent decades, the international scientific community has become increasingly interested

in the concept of health-related quality of life (HRQOL) to assess the true burden of the diseases

(Fitzpatrick et al. 1992, Testa & Simonson 1996, WHOQOL Group 2007). Little is know about

82

Artigo 2

the impact on the quality of life (QOL) during a dengue episode and their relationship to disease

severity, especially from a community-based study. Currently, these studies are considered

invaluable tools to guide health policies in terms of investments in new treatments, diagnostic,

prevention strategies and research priorities (Shepard et al. 2004, Fleck et al. 2008).

A multicountry study to evaluate the dengue burden and the impact of the patient’s daily life

was launched in 2005, sponsored by the Pediatric Vaccine Dengue Institute. The main economic

findings were reported comparing five countries in the Americas (Brazil, Panama, El Salvador,

Guatemala and Venezuela and three in Asia (Cambodia, Malaysia and Thailand), analyzing

provides some indicating of the costs imposed by in all settings (Suaya et al. 2009). As part of

this international initiative, in this manuscript we explored the impact of the dengue episode on

the health-related quality of life (HRQOL). This assessment included children and adults treated

in the public and private sector in an endemic capital city in Central Brazil. To our knowledge

this is the first study to provide a comprehensive picture of the impaired well-being during a

dengue episode.

MATERIALS AND METHODS

Patients and samples: This prospective health care facility study was conducted in endemic city

of Goiânia, in Central Brazil (~ 1.200.000 population) during March to June 2005. The

methodology was based-studies on disease burden and cost of dengue illness. All 593 suspected

dengue patients were consecutively recruited from the ambulatory and hospital facilities in both

private and public health care system (SUS), which are reference for dengue treatment. The

eligibility criteria were as follows: a) clinical suspicion of dengue according WHO definition

case; b) reference period considered ~ 15 days after the onset of symptoms; c) laboratory

confirmed dengue cases. Patients who met criteria for the study were contacted over the phone

and asked to participate in an in-person interview. We excluded 183 participants since were not

laboratory-confirmed or out of the reference period, with an ejection fraction of 30%. Figure 1

show the study population which comprised of 410 patients 38 children < 12 years old and 372

adults ≥ 13 years.

Laboratory tests

83

Artigo 2

The following laboratory techniques were used for dengue confirmation: anti-dengue IgM

antibodies (MAC-ELISA; Immunocromatography test Pan Bio), or virus detection by cell

culture or nucleic acid detection or multiplex (polymerase chain reaction/ PCR amplification)

(Qiagen, Germany; Pan bio Pty., Ltd. Brisbane, Australia).

Research instruments: A standardized structured questionnaire was adapted from the

WHOQOL Group (EQ-5D) and translated into Portuguese (EuroQOL, 2007). It included

outcome measures such as demographic characteristics of the patient and others household

members, as well as relevant clinical characteristics of the illness episode and its effects on

health status. The QOL was a two part patient self administrated questionnaire. The first part

consisted of 5 items covering 5 dimensions including: mobility, self-care, usual activities,

pain/discomfort and anxiety/depression. Each dimension was graded in 5 favorable responses to

a 1 (no problems), 2 (good), 3 (moderate problems), 4 (bad), and 5 (extreme problems). Hence,

the maximum possible score for each item was 5 point (good health-related quality of life) and

the minimum 1 (poor health-related quality of life). The second part was a thermometer-like

scale (visual analog scale-VAS) valuing current health state, measured on a 20 cm 10-point

interval scale. Worst imaginable health state was scored as 100 at the top. The participants

indicated their level of health by drawing a line from a box to the point on the scale

corresponding to their health state. Medical record extraction was written for hospitalized

patients to confirm the length of patients stay in the hospital, the characteristics clinical and the

classification of patients.

Data collections and management: All patients were interviewed once by trained health

interviewer approximately two weeks after the onset of symptoms. For hospitalized patients, data

were also extracted from medical record. Median days from the onset to interview range to 12 to

18 days. Around 85% of the interviews were answered by the patient him/herself. For 58

underage patients had the questionnaire answered by the legal guardians. The mean application

time was approximately 5 to 10 minutes. All data were double entered into customized Microsoft

Access database (2003, Microsoft Corp, Redmond, WA) and converted into Statistical Package

for Social Sciences, version 13.0 Windows (SPSS Inc. Chicago, II, USA).

Data analysis: The unit of analysis a dengue confirmed-case, defined as a documented acute

febrile illness with some of the dengue laboratory testing. DHF (dengue hemorrhagic fever) and

DF (dengue fever) cases were defined according to WHO criteria. Intermediate DF/DHF

category was defined as dengue with severe clinical manifestation due to internal hemorrhage,

84

Artigo 2

plasma leakage, and shock or thrombocytopenia ≤ 50,000 per mm3. This category is in

concordance with the current case definitions for clinical management published by the Brazilian

Control Program Guideline (Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde 2005).

Previous studies have adopted similar clinical groups to grade disease severity (Balmaseda et al.

2005, Wichmann et al. 2007).

The data were stratified by ambulatory and hospitalized cohorts, children and adults. Descriptive

statistics and exploratory data analysis was performed in order to evaluate variables distribution.

The QOL-Dengue score were calculated as the average of responses to 24-items included for

each health domains. High score indicates good life quality and less disease burden (score>3.0).

Ethical considerations: The study protocol was approved by the Institutional Review Boards at

Brandeis University and Federal University of Goias, Brazil. All participants or legal guardians

for the underage signed the informed consent form.

RESULTS

Demographic and Patient characteristics: Dengue patients (n= 410) consisted of 38 children

(9.3%) and 372 adults (90.7%). Females represented ~ 60% of the patients. The mean age of

children ranged to 8.9 years in ambulatory and 8.5 years in hospitalized cohort and for adults the

mean age were 39.4 and 38.1 years, respectively. According classification, all ambulatory

patients were classified as dengue fever (99.3%) and hospitalized patients were classified as

dengue fever (59.6%), Intermediate DF/DHF (31.2%) and DHF (10.1%). Hence, for each case of

dengue hemorrhagic fever, there were about five cases of dengue fever. In both settings, the

majority of the patients sought medical care after onset of symptoms between 24 and 48 hours.

According the health system, 48.2% of the ambulatory attendance was public and 52.3% were

private facilities. Table 1 presents the mean of duration of the illness episode in ambulatory

(10.9; SD 4.9 days) and in hospitalized settings (11.2; SD 3.7 days). The length of fever was 4.8

days (SD=2.6) in ambulatory and 5.7 days (SD=2.6) in hospitalized patients.

The most frequent clinical characteristics were fever, muscle/joint pain, dizziness, retro-orbital

pain and skin rash among children and adults. Bleeding and abdominal were more frequent

among hospitalized adult patients than ambulatory ones (p<0.001).

85

Artigo 2

Health Status and QOL:

The general health status before dengue episode was reported as good to very good by ~90% of

the children and more than 80% of the adults, independently of the ambulatory of hospital care.

In contrast during the illness episode, children reported high frequency of difficulties with

performing daily activities and with schooling (68.0%) and mobility difficulties, particularly in

vigorous activities (72.0%). Other aspects of the physical domain such as body pain/ discomfort

and sleeping difficulties were also prevalent among children. Among adults, reports of severe

and extreme difficulties were most prevalent in physical health sub-domains (usual activities,

mobility, body pain and discomfort and sleeping), followed by physiological (self-care

difficulties, feeling sad and depressed and anxiety). Among the adults patients, the frequency of

difficulties were higher in hospitalized patients compared to ambulatory ones, statistically

significant different in the sub-domains. Table 3 presents the prevalence of sub-domains affected

comparing patients attended in the ambulatory and hospitalized settings according to age-groups.

Figure 2 compares the scores before and during the dengue episode stratified by ambulatory and

hospitalized patients. The pattern of distribution of difficulties gives a similar picture of the

frequencies with striking difference before and during dengue episode in most physical and

physiological sub-domains evaluated, being hospitalized patient the most affect group.

DISCUSSION

Our analyses of the quality of life among dengue patients showed impairments in several

physical and psychological dimensions, affecting work, school and household activities, with

substantial loss in quality of life. Patients seek early care access in the first 24 and 48 hours after

the onset of the symptoms. The likely explanation for this health seeking behavior is that the

disease affects significantly the health status with large number of symptoms and health domains

affected, even when a majority of cases were classified as classical dengue, the mild or moderate

form of the disease.

The prolonged duration of symptoms beyond the acute febrile phase was also observed which is

in line with other studies (Harris et al. 2000, Armien et al. 2008). This study showed highly

86

Artigo 2

negative impact on the quality of life during the acute dengue episode, perceived as bad or

extremely among adults and children. In contrast the health status previous to the disease was

informed as good/very good by the participants. The little time between the onset of the

symptoms and the health care seeking (48 hours) for both the ambulatory and hospitalized cases

also suggests the rapid worsening of the health conditions. Hospitalized adults were more prone

to be affected in the dimensions related to physical, mainly daily activities and psychological

depressed and anxiety, compared to the ambulatory ones. In contrast, in the Malaysia study about

quality of life using the same instrument, the most affected domains were cognition and

interpersonal activities for children and adults (Lum et al. 2008). The high scores of pain and

discomfort evidenced the suffering posed by dengue infection and the worse of the QOL.

Skevington (1999) discuss the importance of the pain and discomfort how trusts indicators to be

considered in evaluations of the impact of disease in QOL (Cella 1994, Skevington 1999, Mason

et al. 2004). The fact of more prevalent of dengue fever in adults may reflect the diversity of

epidemiological patterns and the severity of the disease between the settings. In Central Brazil,

around 70% of the patients were classified as DF mild different from the Malaysia patients who

mainly were categorized as DHF/ or DF with plasma leakage. The similar findings among

children and adults may be explained by the fact of the low perception of the health status of the

children as well as for the lack of specific instrument of the QOL in pediatric (Harding 2001,

Wallander et al. 2001, Prebianchi 2003).

Our data set is unique since we investigated adults and children seeking health care in the private

and public sectors, ambulatory and hospital settings. The patients studied resembles

epidemiological dengue pattern in Brazil where adults are the most affected age group and

classical dengue is the predominant form of disease (Siqueira Júnior et al. 2005, Guilarde et al.

2008, Maciel et al. 2008). However, several limitations should be mentioned. First the QoL

questionnaire, although simple and reliable, was conceived as a generic health index, and may

not be sensitive to capture some particular characteristics of dengue illness. Second, the research

instrument applied was not validated for children and some domains could be poorly evaluated

by the care-providers (Cella 1994, Guyatt 1995, Wallander et al. 2001). We judge that even with

the low of quality of life assessed, these measures may underestimate the real impact on the

quality of life during a dengue episode.

87

Artigo 2

CONCLUSIONS

The prolonged duration of physical and psychological symptoms of the dengue infection was

significativelly associated with a negative impact on Quality of Life of the dengue patients.

Acknowledgements: This research was sponsored in part by the Pediatric Dengue vaccine

Initiative (PDVI) and Bill & Mellinda Gates Foudation. Our thanks of the colleagues of the

Ministry of Health of Brazil, Secretaria of Health of the Municipality of Goiânia, Department of

Tropical Diseases, Federal University of Goiás and the Schneider Institutes for Health Policy,

Heller School, Brandeis University, Massachusetts

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91

Artigo 2

Table 1 Characteristics of the cohort of dengue laboratory confirmed patients

Characteristics

Ambulatory(n=301)n (%)

Hospitalized(n=109)n (%) P

Female 186 (61.8) 70 (64.2) 0.65Age-groupMean years (SD)

≤ 12 (Children)≥ 13 (Adults)

8.9 (2.9)39.4 (16.3)

8.5 (2.6)38.1 (17.6)

0.200.48

EducationMean, years (SD) 11.2 (5.4) 10.3 (4.9) 0.12

Classification ªDengue feverIntermediate DF/DHFDengue hemorrhagic fever

299 (99.3)1 (0.7)

-

65 (59.6)34 (31.2)11 (10.1)

---

Medical care after onset of symptomsBetween 24 and 48 hrs 174 (57.8) 75 (68.8) <0.04

Health care systemPublic (SUS)Private (UNIMED)

145 (48.2)156 (51.8)

52 (47.7)57 (52.3)

0.930.93

Length of illness episode Mean, days (SD) 10.9 (4.9) 11.2 (3.7) 0.56

Length of fever Mean, days (SD) 4.8 (2.6) 5.7 (2.6) <0.02

NOTE: DHF (dengue hemorrhagic fever) and DF (dengue fever) were defined according to WHO criteria. Intermediate DF/DHF category was defined as dengue with severe clinical manifestation due to internal hemorrhage, plasma leakage, and shock or thrombocytopenia ≤ 50,000 per mm3

.

92

Artigo 2

Table 2 Prevalence (%) of clinical characteristics of dengue study cohorts

Symptoms and signs

Children Adults

Ambulatory (n=25)

Hospitalized (n=13) p

Ambulatory

(n=276)Hospitalized

(n= 96) PFever 96.0 92.3 - 98.2 96.9 0.722Myalgia or Arthralgia 76.0 76.9 0.735 94.9 94.8 0.828Headache 88.0 84.6 0.831 91.3 91.7 0.913Retro-orbital pain 72.0 30.8 0.015 82.6 78.1 0.330Dizziness 76.0 76.9 0.735 81.9 87.5 0.203Skin rash 72.0 84.6 0.641 75.0 78.1 0.538Abdominal pain 68.0 61.5 0.969 62.3 65.6 0.563Vomiting 68.0 76.9 0.842 50.4 70.0 <0.001Bleeding 16.0 - 0.333 24.3 47.9 <0.001Diarrhea 24.0 30.8 0.951 41.7 46.9 0.375Sore throat/running nose 52.0 61.5 0.575 37.3 30.2 0.209

93

Artigo 2

Table 3 Prevalence of the severe and extreme difficulties by health issues in dengue patients.*

*Reponses to bad or extreme as part of a 5-point scale from World Health Survey

Children Adults

Health Sub-Domains Ambulatory(n= 25)

Hospitalized(n=13) p Ambulatory

(n= 276)Hospitalized

(n=96) p

Usual activities, difficultiesWith scholling, job,or others 17 (68.0) 11 (84.7) 0.47 199 (72.0) 80 (83.4) 0.09

Mobility, difficultiesMoving aroundIn vigorous activities

16 (64.0)18 (72.0)

9 (69.3)11 (84.6)

0.960.64

160 (57.9)230 (83.3)

65 (67.7)88 (91.6)

0.090.04

Self-care, difficultiesWith self-care

In taking care of general appearance10 (40.0)11 (44.0)

6 (46.2)6 (46.2)

0.710.89

65(23.6)70 (25.3)

43 (44.08)

44(45.8)<0.01<0.01

Pain/discomfortBody aches or painsBody discomfort

15 (60.0)14 (56.0)

9 (69.2)9 (69.3)

0.830.42

175 (63.4)187 (67.8)

72 (75.0)78 (81.3)

0.03<0.01

Cognition, difficultiesWith concentrationIn learning a new task

5 (20.0)5 (20.0)

1 (7.7)1 (7.7)

0.600.60

67 (24.3)77 (27.9)

35 (36.5)41 (42.7)

0.02<0.01

Interpersonal activitiesWith personal relationshipsEmotional conflicts

4 (16.0)5 (20.0)

2 (15.4)2 (15.4)

0.670.92

86 (31.2)103 (33.7)

48(49.5)50(49.5)

<0.01<0.01

Vision, difficultiesIn seeing a person 20 mtsReading

1 (5.6)1 (5.6)

2 (16.6)1 ( 8.3)

0.54-

18 (7.5)18 (7.5)

11 (15.3)10 (14.3)

0.020.04

Sleep and energySleepingFeeling rested or refreshed

13 (52.0)16 (64.0)

4 (30.8)7 (53.9)

0.210.54

160 (57.9)187 (67.7)

60(62.5)74 (77.0)

0.430.08

AffectFeeling sad, depressedFeeling worries or anxiety

10 (40.0)6 (24.0)

5 (38.5)6 (46.2)

0.920.30

80 (36.2)123 (44.5)

52 (64.2)64 (66.6)

<0.01<0.01

94

Artigo 2

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

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Gene

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5.0 HospitalizedAmbulatory

Figure 2. Quality of life of dengue patients

A) Adult

B) Children

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5.0 HospitalizedAmbulatory

Figure 2. Quality of life of dengue patients

A) Adult

B) Children

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2.0

1.5

5.0

95

Artigo 2

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Conclusões e Recomendações

6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES FINAIS

• Os resultados mostraram que mesmo as formas benignas de dengue clássica

produziram uma carga sócio-econômica bastante elevada para as famílias e os

governos dos países em desenvolvimento.

• O prolongamento das incapacidades físicas e psicológicas produziu um impacto

negativo na qualidade de vida e na vida diária dos pacientes como trabalhar, estudar

e até o lazer.

• Nossos resultados são subsídios importantes para focalizar a dengue na agenda de

prioridades dos governos e das pesquisas, para o desenvolvimento de uma vacina

tetravalente para ser usada em larga escala na população.

97

Anexos

ANEXO 1

Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab

___________(Dia da semana), __________(Dia do mês), ____________ (Mês)

___________(Dia da semana), __________(Dia do mês), ____________ (Mês)

dias.

O objetivo deste estudo é entender todos os acontecimentos relevantes que tem ocorrido ou que estão ocorrendocom o paciente e seus familiares desde que o paciente apresentou os primeiros sintomas deste episódio de enfermidade. O paciente ou o responsável darão duas entrevistas.A primeira entrevista será relativa ao período que vai desde o aparecimento dos primeiros sintomas de dengue até o momento que ocorre a primeira entrevista. A segunda entrevista cobrirá o período de tempo que vai desde a primeira entrevista até o momento da segunda entrevista.O período compreendido por cada entrevista é chamado de "Período de Referência". Por favor observe o calendário abaixo e determine as datas necessárias para determinar o período de referência.

* Se o paciente tiver 17 de idade ou menos, o entrevistador deverá entrevistar um responsável. Este estudo esta dirigido a um responsável.Se o paciente tem 18 anos de idade ou mais o entrevistador deverá entrevistar o próprio paciente.Em caso de entrevistar o paciente por favor substitua "ele/ela" por "você", e modifique a redação conforme a necessidade. Se o responsável não estiver presente no momento da entrevista, o entrevistador deverá programar uma nova visita para quando o responsável estiver presente (por ex. quando o mesmo tiver planejado uma conversa com o médico), e fazer várias tentativas se necessário. Como último recurso,se não for possível fazer a entrevista com o responsável em um tempo razoável, o entrevistador poderá obter os dados diretamente com o paciente ou com seu filho.

Instruções Gerais

O período de referência começa em:

Termina em:

O paciente ou resposável estão de acordo? Caso contrário esclareça.

O período de referência corresponde a

98

Anexos

Nome completo do Paciente

PARA PROTEGER A CONFIDENCIALIDADE DO PACIENTE, ESTA PÁGINA SERÁ SEPARADA E RETIRADADESTE FORMULÁRIO PELO COORDENADOR DO OU PELO ENTREVISTADOR PRINCIPALDEPOIS DA ENTREVISTA E ANTES QUE A INFORMAÇÃO CONTIDA NESTE FORMULÁRIO SEJA INCORPORADA EM UMA BASE DE DADOS E POSTERIORMENTE ANALISADA.TODOS OS FORMULARIOS QUE CORRESPONDEREM AO MESMO PACIENTE DEVEM TER O MESMO NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO PARA QUE SE POSSA AGRUPAR AS INFORMAÇÕES PROVENIENTES DE FORMULÁRIOS DIFERENTES DO MESMO PACIENTE QUE PARTICIPA DO ESTUDO DE INVESTIGAÇÃO.

Numero de indentificação do paciente para este estudo (número com 3 dígitos) [Ex. 001, 019, 123]. Este número deve de coincidir com o determinado pelo administrador do projeto ou pelo investigador principal na perguenta Q9003 do formulário B deste paciente.Por favor, escreva este mesmo número de identificação na margem superior direita da próxima página antes de separar esta página. ___ ___ ___

NOME E SOBRENOME (do formulário B, Q9001)

APELIDO (do formulário B, Q9002)

99

Anexos

1000. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DO PACIENTE

Q1000-A 1. Ambulatorio 2. Hospitalização

Q1000-B

Q1000-C 1. Urbana 2. Rural

Q1001 1. Primeira 2. Segunda 3. Terceira

Q1002 1. Paciente 2.Responsavel 3. Ambos

Q1003 Data dessa entrevista:

Q1004 A entrevista é pessoalmente ou por telefone? 1. Pessoalmente 2. Por telefone

Se for pessoalmente, indique o lugar. 1. Ambulatorio 3. Enfermaria 5. Domicilio2. Sala de emergencia 4. Centro de saúde 6. Outro

1. Mãe 3. Avó 4.irmão maior2. Pai 4. Avô 5. Outro

PARE! Se esta é a segunda entrevista do paciente ou responsável, por favor vá para pergunta 2000.

Q1007 1. Feminino 2. Masculino

Q1008

Q1009 Quantos anos fez o paciente (em anos) em seu ultimo aniversário?(Se é menor que 1 escreva 0)

1. Sem educação formal 5.2º grau completo2.1º grau Incompleto 6. Curso profissionalizante ou técnico3.1º grau completo 7.3º grau4.2º grau Incompleto 8.Pos Graduação

Q1011

Q1012 5. Não tem emprego remunerado6.Não Aplicável

Se tem emprego remunerado, vá à Q1014 (se aplicável) Q1013 1. Estudante 3. Trabalho sem remuneração 5.Busca mas não encontra

2. Cuidando da família 4. Aponsentado 6. Saúde debilitadaQ1014 1. Solteiro 3. Divorciado

2. Casado 4. Viuvo

dd/mm/aaaa

Indique o sexo do paciente

Qual é a data de nascimento do paciente(dia, mês e ano)?

Você está entrevistando o paciente ou um responsável?

Q1005

dd/mm/aaaa

Q1006 Se você está entrevistando um responsável, qual é a relação do responsável com o paciente?

Quantos anos de escola , incluída a educação avançada completou o paciente?

Q1010 Qual é o maior nível de escolaridade do paciente?

Qual é atualmente o tipo de emprego do paciente?

Qual é a razão pela qual o paciente não tem emprego remunerado?

Qual o estado civil do paciente?

1.Funcionário Público2. Empregado não governamental

3.Autonômo4. Empresário/Patrão

Número dessa entrevista para este paciente/responsável.

O domicílio do(a) paciente (durante este episódio de enfermidade) está localizado em uma área urbana ou rural?

Identificação do paciente (para este estudo).(ver pagina anterior)

___ ___ ___

Foi um paciente recrutado (incluído neste estudo) como ambulatório ou hospitalização?

Escreva o lugar do recrutamento (Nome do estabelecimento onde o paciente está recebendo atendimento médico

100

Anexos

INFORMAÇÃO DOS PAISComplete somente se o paciente for uma criança (menor de 18 anos).Caso seja maior de idade vá para a pergunta Q 1025.

Informação do pai / ResponsávelQ1015

Q1016 1. Sem educação formal 5. 2º grau completo2.1º grau incompleto 6.Curso profissionalizante ou técnico3.1º grau completo 7. 3º grau 4.2 grau incompleto 8. Não sabe

Q1017

Q1018 1. Empregado do governo 3.Por conta 5. Não tem emprego remunerado2. Empregado não governamental 4. Empresário/Patrão 6. Não sabe

Se tem emprego remunerado, vá para 1020Q1019 1.Estudante 3. Trabalhando sem remuneração 5. Desempregado 7. Não sabe

2. Cuidando da família 4.Aponsentado 6.Saúde debilitada

Informação da mãe / responsávelQ1020

Q1021 1.Sem educação formal 5.2º grau completo2.1º grau incompleto 6.curso profissinonalizante ou técnico3.1º grau completo 7.3º grau 4.2ºgrau incompleto 8. Não sabe

Q1022

Q1023 1. Empregado do governo 3. Por conta 5. Não tem emprego remunerado2. Empregado não governamental 4. Empresário/Patrão 6. Não sabe

Se tem emprego remunerado, vá para Q 1025Q1024 1. Estudante 3. Trabalhando sem remuneração 5. Desempregada 7. Não sabe

2. Cuidando da família 4.Aposentada 6. Saúde debilitada

Moeda Local

Q1025

Q1026 Indique a cotação de hoje(moeda local)

Qual a idade da mãe do paciente(em anos)

Qual é a razão pela qual a mãe do paciente não tem emprego remunerado?

Qual o nível de escolaridade mais alto do pai do paciente ?

Qual é atualmente o tipo de emprego do pai do paciente?

Qual é a razão pela qual o pai do paciente não tem emprego remunerado?

Qual o nível de escolaridade mais alto da mãe do paciente?

Qual a idade do pai do paciente (em anos)?

Nome da moeda local(se seu país usa o dólar americano como moeda corrente, indique-o aqui e use-o

1 Dólar americano corresponde a

Quantos anos de escola, incluindo educação avançada , completou a mãe do paciente?Se não sabe deixe em branco.

Quantos anos de escola, incluindo educação avançada , completou o pai do paciente?Se não sabe deixe em branco.

Qual é atualmente o tipo de emprego da mãe do paciente?

101

Anexos

2000. EPISODIO DA DOENÇA

Q2001 Quando foi o inicio dos sintomas

Q2002 1. Sim 2. Não

Q2003 Você teve febre no período de referência? 1. Sim 2. Não

Q2004 Quando começou a febre ?(Se não teve, deixe em branco) dd/mm/aaaa

Q2005 dd/mm/aaaa

Q2006 dd/mm/aaaa

Você teve algum dos sintoma ou sinais durante o período de referência ?Q2007 Vômitos

Q2008 Náusea

Q2009 Sede excessiva

Q2010 Diurese reduzida

Q2011 Dor de cabeça

Q2012 Manchas Vermelhas na Pele

Q2013 Dor nos olhos

Q2014 Dor muscular ou articular

Q2015

Q2016 Dor abdominal

Q2017 Diarréia

Q2018 Dor de garganta ou secreção nasal

Sangramentos(pequenos pontos vermelhos na pele, machucados espontâneos ou provocados ,sangramentos pelo nariz,sangramento nas gengivas ou outro tipo de sangramento)

dd/mm/aaaa

Você está com algum sintoma no momento da entrevista?

Data em que você se recuperou completamente.Se no momento da entrevista o paciente estiver com alguma doença, deixe esse campo em branco.

Quando terminou a febre ?Se não for aplicável ou no momento da entrevista o paciente tem febre, deixe esse campo em branco.

No calendário de ajuda visual , assinale a data de começo e do fim do período de referência.Mostre o calendário para o paciente/responsável e leia a seguinte nota:``como dissemos , o período de referência começa em ......e termina hoje na hora dessa entrevista.``

1. Sim 2. Não 3. Não sabe












102

Anexos

Q2019

Q2020

Q2021

Q2022

Q2023

Q2024 Você recebeu antibioticos durante este período?

Quanto tempo depois de notar os primeiros sinais de enfermidade você recebeu a primeira assistência por parte de um serviço de saúde ou médico?

1.No mesmo dia ( em 24 horas) 2.No segundo dia (entre 24 e 48 horas)

3.Depois de 48 horas

Durante este periodo de referência,você recebeu alguma medicação Não prescrita pelo serviço de saúde ou médico?


Voce recebeu aspirina / antiinflamatórios durante esse período ?(indique nomes comercias comuns)


3. Não sabe


3. Companheiro de escola ou trabalho

4. Outra pessoaSe a resposta for não ou não sabe vá para Q2022Quem foi diagnosticado com dengue?

Você conhece alguma pessoa em sua casa , do seu convívio, escola ou trabalho que tenha sido recentemente diagnosticado com dengue?

1. Sim

1. Familiar em casa 2. Vizinho

2. Não

103

Anexos

7000.

Q7001 1. Muito boa 2. Boa 3. Moderada 4. Mal 5. Muito mal

Q7002 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz

Q7003

Q7004

Q7005

Q7006

Q7007





Q7012 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extremo

Q7013 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. ExtremoDurante esse período, quanto mal-estar físico você teve?

Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "muito mal"?

Mobilidade

Cuidado pessoal

Dor e mal-estar

Pense no número total de dias desse período de referência e responda as seguintes 5 perguntasDurante o período de referência, quantos dias você se sentiu "muito bem"

Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "bem"?

Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "mal"?

* Adaptado da Pesquisa Mundial de Saúde, 2002Saúde GeralAs duas perguntas seguintes são sobre a saúde geral do paciente, incluída a saúde física e mental.Em geral, como era a sua saúde antes desse episódio da doença?

No total, durante o período de referência, qual o grau de dificuldade você teve para se deslocar?

Durante o período de referência, quantos dias você se sentiu "moderado" (mais ou menos)?

No total durante o período de referência, quanta dificuldade você teve com as atividades escolares, trabalho ou atividades domésticas?

Some o número de dias de Q7003 a Q7007 e compare o resultado com a duração do período de referência. Em caso de discrepância, peça ao paciente que revise este grupo de respostas.

Agora quero que repasse as distintas funções do seu organismo. Ao responder essas perguntas, quero que pense no período de referência (desde o início dos sintomas ou desde a última entrevista), levando em conta os dias bons e os ruins. Quando pergunto sobre a dificuldade, quero que considere quanta dificuldade você teve em média, nesse período de referência, para realizar determinada atividade de costume. Por dificuldade se entende maior esforço, mal-estar, dor, lentidão ou mudanças em como você realiza esta atividade.

Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em atividades vigorosas, tais como correr 3 km (ou equivalente) ou andar de bicicleta?

No total durante o período de referência, qual grau de dificuldade você teve com seu cuidado pessoal, como tomar banho e vestir-se sem ajuda?Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em manter seu aspecto geral (por ex: asseio, se ver limpo e arrumado, etc.)

Durante esse período, quanta dor ou sofrimento físico você teve?

104

Anexos

CogniçãoQ7014 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderada 4. Grave 5. Extrema/

Incapaz




VisãoQ7018



Q7021 1. Nenhuma 2. Leve 3. Moderado 4. Grave 5. Extrema/ Incapaz




Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve para se concentrar e recordar das coisas?

Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve em aprender uma nova tarefa (por exemplo, aprender como chegar a um novo endereço, aprender um novo jogo, aprender uma nova receita, etc.)?

No total, durante esse período, qual grau de dificuldade você teve com suas relações pessoais e participação na comunidade?

Atividades Interpessoais

1. Sim 2. Não

Durante esse período, qual grau de dificuldade você teve para tratar conflitos e tensões com os outros?

Você usa óculos ou lentes de contato? (Se o entrevistado disse Sim a essa pergunta, introduza as seguintes 2 perguntas com "Por favor, responda as seguintes perguntas levando em conta seus óculos ou lentes de contato".Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade você teve para ver e reconhecer alguém conhecido cruzando a rua (quer dizer de uma distância de 20 metros aprox.)?

No total, durante esse período,qual o grau de ansiedade e preocupação?

Nos últimos 30 dias, quanta dificuldade você teve para ver e reconhecer um objeto colocado ao seu alcance ou para ler?

Durante esse período, qual o grau de dificuldade para conciliar o sono, despertar várias vezes durante a noite ou despertar muito cedo pela manhã?

Durante esse período, qual o grau de cansaço e indisposição você teve em não se sentir descansado (por ex. se sentir cansado, sem energia)?

No total, durante esse período,qual o grau de tristeza e depressão?

Sono e Energia

Sentimentos

105

Anexos

Q7025 Para ajudar as pessoas a medirem o seu estado de saúde, o quanto estão bem ou mal, temos abaixo desenhado, uma escala (similar a um termômetro) onde o melhor estado é marcado como 100 e o pior estado é marcado como 0.

Gostaríamos que indicasse nesta escala qual o melhor ou pior estado da sua saúde durante o período de referência. Por favor, faça-o traçando uma linha da estrela abaixo até qualquer ponto da escala que indique o melhor ou pior estado de saúde durante o período de referência. Se necessário consulte o paciente.

Estado de Saúde do Paciente durante Período de Referência

Melhor estado de saúde imaginável

Pior estado de saúde imaginável

106

ANEXO 2

107

108

109

110

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOFOLHETO DE INFORMAÇÕES

Título do Estudo: “Impacto Econômico da Dengue/ Febre Hemorrágica da Dengue na cidade de Goiânia, Estado de Goiás, Brasil”

Nós gostaríamos de convidar você / seu filho(a) / seu familiar para participar como voluntário em uma grande pesquisa que faz parte da Iniciativa do Ministério da Saúde do Brasil. Você / seu filho(a) / seu familiar foi convidado para participar porque você / ele / ela pode estar com ou ter tido dengue. Obrigado por ler estas informações importantes.

O que é a infecção da Dengue?A infecção da Dengue é causada pelo vírus da dengue que é transmitido de pessoa a pessoa através da picada de um mosquito infectado, o Aedes aegypti, que vive nas áreas urbanas do Brasil. O vírus da dengue pode causar febre alta, dor nos músculos, dor de cabeça, dor de garganta, falta de apetite, vômitos e manchas avermelhadas na pele. Nos casos leves, a doença pode durar até 5 a 7 dias. Porém, complicações como hemorragia e choque podem acontecer em um grupo pequeno das pessoas. Atualmente, não existe nenhum tratamento específico para dengue. Você / seu filho(a) / seu familiar receberá tratamento adequado por um médico. Nos casos mais graves, o tratamento consiste em hidratação com soro na veia e monitoramento de exames de sangue até que seu próprio corpo se recupere da infecção.

Qual é o propósito desse estudo?Uma vacina da dengue pode estar disponível no futuro próximo ou distante. Nós gostaríamos de saber o quanto podemos economizar com o uso desta vacina quando ela estiver disponível. Então, esse estudo irá determinar a carga da infecção da dengue para a cidade de Goiânia e para o país.

Para obtermos essas informações, serão feitas perguntas a você sobre esse episódio da doença (você / seu filho(a) / seu familiar) e a quantia de dinheiro que sua família gastou em consultas médicas e medicamentos, transporte de ida e volta ao hospital / clínica, faltas no trabalho e mudança de hospital durante a doença. A sua participação ou do(a) seu filho(a) / do seu familiar no estudo não traz nenhum benefício direto a sua saúde porque você / ele / ela receberá o mesmo cuidado mesmo que não participe. Porém, nós esperamos que fique satisfeito em saber que as informações você forneça contribuirão para uma compreensão do custo total de dengue para você / ele / ela como um paciente, para o hospital e para a cidade e o país. Posteriormente, durante a realização da entrevista você será informado sobre os resultados dos testes laboratoriais para dengue. Não existe nenhum risco ou desconforto previsto para a sua participação.

Este estudo é intitulado “Estudo da Carga da Dengue no município de Goiânia”. Ele está sendo conduzido pelo Dr. João Bosco Siqueira Jr e pela Dra. Celina Maria Turchi Martelli do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.

Quais serão os procedimentos do estudo?

Um investigador do estudo entrevistará você / seu filho(a) / seu familiar durante sua visita ao centro de saúde ou durante sua internação no hospital. O entrevistador obterá informações sobre a duração de febre, o tipo e duração de outros sintomas, como a doença afetou suas atividades e a rotina de sua família (como licença para cuidar de você ou outras crianças na família). A entrevista durará aproximadamente 50 minutos. Se o paciente for uma criança e você estiver respondendo as

111

perguntas por ele / ela, nós encorajaremos você a consultar a criança sempre que for conveniente. Uma a duas semanas mais tarde, quando você /sua criança /seu parente já estiver relativamente recuperado desse episódio da doença, você será novamente entrevistado por mais ou menos 50 minutos no ambulatório ou em sua casa. Se houver necessidade, pedimos sua permissão para que seja coletado sangue da veia, usando agulha e tubo de coleta (material descartável), perfurando-se a pele até alcançar a veia do braço, a fim de colher 5 a 10 ml. Este procedimento pode causar um leve desconforto, como dor no local da punção, e, raramente, pode levar ao aparecimento de uma mancha roxa ao redor da picada, causada pelo extravasamento de pequena quantidade de sangue (hematoma). Estou ciente que o resultado dos exames será entregue para mim. Esses resultados não serão passados para outras pessoas e o meu nome também não será revelado.

Minhas respostas são confidenciais? Sim, suas respostas são confidenciais. Ninguém além dos investigadores e dos indivíduos com o dever de proteger seus direitos e segurança saberão o que você disse. Os estudos serão divulgados em grupo; nenhuma informação individual será identificada.

Eu tenho que responder? Não. Sua participação é completamente voluntária. Você pode parar sua participação no estudo a qualquer momento com a garantia que não existirá nenhum efeito negativo no seu tratamento ou de seu filho(a) / seu familiar. Além disso, se você pedir por escrito, nós destruiremos todos os registros que contêm suas informações. Sua decisão sobre a participação não afetará sua saúde ou os serviços que você recebe.

Detalhes de ContatoSe você tiver perguntas ou precisar de mais informações sobre o estudo por favor entre em contato com a Dra. Celina Martelli, responsável pelo estudo no seguinte número: 2020500, no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, localizado na Rua Delenda Rezende, s/n°, Setor Universitário, CEP 74650-050 - Goiânia, Goiás.

CONSENTIMENTO INFORMADO

Título do Estudo: “Estudo da Carga da Dengue no Brasil”

Você receberá uma cópia deste formulário e a folha de rosto com informações:

NOME DO PACIENTE: _____________________________________________________

Eu confirmo que fui informado sobre a natureza do estudo. Eu também recebi, li, e entendi as informações acima descritas relativas a este estudo.

Eu posso em qualquer fase, sem prejuízo ou penalidade, retirar meu consentimento para minha / do meu filho(a) / do meu familiar participação neste estudo.

Assinatura: _______________________________ Data: _________________________

Nome do Paciente / Pais / Parente / Tutor: ______________________________

Relação com o paciente: _____________________________________________________

Nome da testemunha (opcional): ______________________________________________

Assinatura da testemunha: ____________________ Data: _________________________

112

Assinatura do Entrevistador do Estudo: _______________________ Data:_____________

Nome do Entrevistador do Estudo: _____________________________________________

Assinatura do Responsável do Estudo: _______________________ Data:_____________

Nome do Responsável do Estudo: _____________________________________________

CONSENTIMENTO INFORMADO

Título do Estudo: “Estudo da Carga da Dengue no Brasil”

Você receberá uma cópia deste formulário e a folha de rosto com informações:

NOME DO PACIENTE: _____________________________________________________

Eu confirmo que fui informado sobre a natureza do estudo. Eu também recebi, li, e entendi as informações acima descritas relativas a este estudo.

Eu posso em qualquer fase, sem prejuízo ou penalidade, retirar meu consentimento para minha / do meu filho(a) / do meu familiar participação neste estudo.

Assinatura: _______________________________ Data: _________________________

Nome do Paciente / Pais / Parente / Tutor: ______________________________

Relação com o paciente: _____________________________________________________

Nome da testemunha (opcional): ______________________________________________

Assinatura da testemunha: ____________________ Data: _________________________

Assinatura do Entrevistador do Estudo: _______________________ Data:_____________

Nome do Entrevistador do Estudo: _____________________________________________

Assinatura do Responsável do Estudo: _______________________ Data:_____________

Nome do Responsável do Estudo: _____________________________________________

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