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Casa di Cura

Policlinico Sassarese

Casa di Cura

Villa Elena - Cagliari

La ricostruzione del LCA

con ST-G: tricks

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è

una delle più comuni lesioni in ambito sportivo ed

ha un effetto devastante sul livello di attività

atletica e sulla qualità della vita

170.000 ricostruzioni LCA / anno

Media di fallimenti: 10 % (circa 17.000 fallimenti LCA / anno)

( Brawn 2000 )

21.621 nel 2005 quasi il 10% in più rispetto al 2000(Ministero del Welfare; ISS)

Errori

tecnica

chirurgica

Instabilità recidivante

Cause

biologiche

Cause

traumatiche

92%

70%

60% 57%

0%15% 14%

43%

8%15%

26%

0%0%

25%

50%

75%

100%

% I

nsta

bil

ità r

ecid

ivan

te

Errori tecnica Cause traumatiche Cause biologiche

Schepsis Di Stefano Harner Uribe

Prelievo del trapianto

Notchplasty

Posizionamento

Fissazione

Errori di tecnica chirurgica

Ricostruzione LCA con

STGD

(Tecnica trans-tibiale)

Ricostruzione LCA con

ST tri o quadruplicato

(Tecnica anatomica)

Ricostruzione LCA con STGD

Harness riass. (aPL)

Pin riassorbibile (aPL)

Asola polietilene

Ricostruzione LCA con STGD:

tecnica chirurgica PINN-ACL

Anestesia spinale

Decubito supino

Supporti con ginocchio in

flessione a 90°

Tourniquet radice dell’arto

(250-300 mm/Hg)

Pompa artroscopica

(45/50 mm/Hg)

Ricostruzione LCA con STGD:

tecnica chirurgica

Test clinici in anestesia

In caso di incertezze,

artroscopia esplorativa !!

Prelievo tendineo

Incisione cutanea obliqua o

longitudinale circa 3 cm

Circa 2 cm medialmente alla

TTA

In linea con la piega cutanea

della coscia

Incisione fascia del sartorio

Individuazione del ST e G

Prelievo tendineo

Accurata sezione espansioni

aponeurotiche ST (gastrocnemio)

Distacco periostale

Imbastitura con filo nr. # 2 (circa 3

cm)

Sezione miotendinea con “tendon

stripper”

Prelievo di diametro insufficiente

Rottura del trapianto (pre-cut)

Considerare possibili varianti anatomiche

Sezionare espansioni sul gemello mediale

Considerare alterazioni fibro-cicatriziali

Uso del tendon-stripper

Chiuso (anello diametri diversi)

Aperto

Prelievo tendineo

Neuroaprassia della branca sottorotulea del N. Safeno

• Risoluzione spontanea dell’ipoestesia

Ematomi in regione poplitea

• Accurata emostasi

• Drenaggio

Ernia muscolare gemello mediale

• Accurata reinserzione fascia

Prelievo tendineo

Preparazione trapianto

Asportazione fibre muscolari residue

Sutura estremità prossimale

Misurazioni (diametro e lunghezza)

Pretensionamento in work station (20 N)

Caduta trapianto

Evaluation of sterilization methods following contamination of

hamstring autograft during anterior cruciate ligament

reconstruction.Plante MJ et al; Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 May 15.

“….. hamstring autograft can be effectively sterilized with bacitracin

or 4 % chlorhexidine solution” .

Notchplasty

Plastica gola intercondiloidea

Minima (toilette residui cicatriziali)

Stenosi primitive e secondarie

Esecuzione tunnel tibiale

Debridement tibiale

Emergenza intraarticolare tunnel tibiale

(punto isometrico)

2-3 mm più posteriore rispetto all’inserzione

anatomica (7 mm dal LCP)

Slope mediale spina anteriore

Posteriormente alle fibre intermeniscali

Foro ingresso extra-articolare

1.5 – 2 cm mediale TTA

LCP

Foro extra-articolare mediale rispettando

LCM

Foro intra-articolare laterale e posteriore

Attenzione la direzione del tunnel tibiale

determinerà anche il posizionamento del

tunnel femorale

Esecuzione tunnel tibiale

Guida “a compasso” (50°-55°)

Filo guida (verifica a ginocchio esteso)

Fresa cannulata (stesso diametro trapianto)

Lunghezza tunnel tibiale circa 40-45 mm

Esecuzione tunnel tibiale

Malposizionamento

Tunnel tibiale anteriore:

• Deficit estensione (impingement)

Tunnel tibiale mediale:

• Deficit flessione

Tunnel tibiale laterale:

• Deficit estensione (impingement)

Esecuzione tunnel femorale

Guida transtibiale con off-set

Posizione posteriore tetto gola intercondiloidea

Ore 10-12 ginocchio destro; 12-14 ginocchio sinistro

Inserimento filo guida femorale

Non modificare flessione ginocchio (90°)

Fresare fino a 38 mm

Proteggere il LCP con palpatore

Verificare l’esistenza di corticale posteriore

Esecuzione tunnel femorale

Malposizionamento

Tunnel femorale anteriore:

• Deficit flessione

Tunnel femorale posteriore:

• Deficit estensione (?)

Preparazione fissazione trasversa

Inserimento guida a “U”

Difficoltosa se modificata la flessione

Individuazione repere cutaneo con fresa trasversa

Incisione cutanea e fascia lata

Può essere sufficiente mini-incisione da 6mm

Preparazione fissazione trasversa

Tunnel trasverso con apposita fresa

Attenzione prossimalizzazione

Verifica coassialità centro guida-fresa con rotazione

oraria-antioraria della guida U

Passaggio trapianto: tempo esterno

Inserimento del ST e G duplicati

nell’asola dell’Harness

Inserimento fili Harness

nell’asola del filo guida

Trascinamento disto-prossimale

del sistema trapianto-Harness

Trascinamento intraarticolare all’imboccatura tunnel

tibiale, quindi femorale

Corretta rotazione Harness

Fasci separati

Verifica della giusta rotazione sotto guida del palpatore

Passaggio trapianto: tempo artroscopico

Fissazione femorale trasversa

Verifica coassialità tunnel trasverso-foro harness

Artroscopio

Filo guida trasverso

Fissazione trasversa con pin riassorbibile

Verifica con trazione manuale

Fissazione tibiale interferenziale

Introduzione filo guida

Divergenza vite-trapianto

Attenzione false strade !!

Verifica intraarticolare

Corretto posizionamento

Preparazione corticale con Notcher

Effetto protettivo sulle spire vite

Trazione manuale dei fasci separatamente

Tensione non eccessiva!!!!

Fissazione tibiale interferenziale

Introduzione vite

Diametro + 1mm

Posizionamento anatomico

Visione diretta della vite emergenza intra-articolare del tunnel

Avvitamento anterogrado-retrogrado

Verifica finale

Verifica dinamica di isometria/tensione con

la piena estensione del ginocchio

Ricostruzione LCA con

ST tri o quadruplicato

(Tecnica anatomica)

Conclusioni

E’ necessaria una conoscenza approfondita delle

potenziali complicanze di ciascun gesto chirurgico.

Soltanto una dettagliata programmazione, step-by-

step, dell’atto chirurgico consente di prevenire

l’insorgenza di eventuali complicanze.