Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássica

Caso Clínico: Mononucleose Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássicainfecciosa clássica

Interno: Lucas Lara HahmedInterno: Lucas Lara Hahmed

Coordenação: Dra. Luciana SugaiCoordenação: Dra. Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/ DFSaúde (ESCS)/SES/ DF

www.paulomargotto.com.br 15/7/2009

Anamnese (24/06/09)Anamnese (24/06/09) Identificação: M.K., 10 anos, Identificação: M.K., 10 anos,

sexo masculino, indígena, sexo masculino, indígena, nascido em Canarana-MT e nascido em Canarana-MT e procedente da Asa Sul-DF.procedente da Asa Sul-DF.

Queixa principal: Queixa principal: “Cobreiro na pele há 21 “Cobreiro na pele há 21 dias” dias”

HDA: HDA: Criança com exantema maculopapular Criança com exantema maculopapular

eritemato-pruriginoso difuso em tronco, dorso, eritemato-pruriginoso difuso em tronco, dorso, membros superiores e coxas. Após uma semana membros superiores e coxas. Após uma semana do quadro cutâneo, associou-se presença de do quadro cutâneo, associou-se presença de febre não aferida, persistente e que apresentava febre não aferida, persistente e que apresentava vários picos ao dia. Mãe procurou o HRAS onde vários picos ao dia. Mãe procurou o HRAS onde foi prescrito P. Benzatina e após 4 dias de seu foi prescrito P. Benzatina e após 4 dias de seu uso, surgiu edema bipalpebral com sinais uso, surgiu edema bipalpebral com sinais flogísticos. Iniciado uso de Cefazolina logo em flogísticos. Iniciado uso de Cefazolina logo em seguida, com melhora gradual do edema e seguida, com melhora gradual do edema e espaçamento dos picos febris. Criança veio a espaçamento dos picos febris. Criança veio a apresentar artralgia em joelho, tornozelo e apresentar artralgia em joelho, tornozelo e punhos direitos 18 dias após início dos punhos direitos 18 dias após início dos sintomas.sintomas.

AntecedentesAntecedentes Criança adotada, mãe adotiva Criança adotada, mãe adotiva

sabe que criança nasceu de sabe que criança nasceu de gestação gemelar, sendo que gestação gemelar, sendo que irmã morreu no parto.irmã morreu no parto.

Pneumonia há 8 anos;Pneumonia há 8 anos; Lábio leporino, com cirurgia Lábio leporino, com cirurgia

realizada aos 14 meses de idade;realizada aos 14 meses de idade; Calendário vacinal completo;Calendário vacinal completo; Nega alergias;Nega alergias;

Hábitos de vida:Hábitos de vida:

Família com boas condições sócio-Família com boas condições sócio-econômicas;econômicas;

1 animal doméstico (cachorro) na casa;1 animal doméstico (cachorro) na casa;

Exame Físico:Exame Físico: Geral: BEG, Consciente, Orientado, Geral: BEG, Consciente, Orientado,

Hidratado, Palidez cutânea (1+/4+), afebril, Hidratado, Palidez cutânea (1+/4+), afebril, adenomegalias não palpáveis. adenomegalias não palpáveis.

Face: Edema bipalpebral sem flogose;Face: Edema bipalpebral sem flogose; Pele: Presença de lesões Pele: Presença de lesões

micropapulares,hipercrômicas, com micropapulares,hipercrômicas, com escoriações, liquenificada;escoriações, liquenificada;

Oroscopia/Oto: sem alterações;Oroscopia/Oto: sem alterações; ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros, ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros,

FC= 98 bpm;FC= 98 bpm; AR: MVF+ s/ RA;AR: MVF+ s/ RA; ABD: Globoso, Flácido, RHA+, ABD: Globoso, Flácido, RHA+,

indolor, indolor, s/ visceromegalias;s/ visceromegalias; Osteoarticular: sem alterações;Osteoarticular: sem alterações; Neurológico: sem anormalidades;Neurológico: sem anormalidades;

Exames ComplementaresExames Complementares Hemograma(18/06) : 4610 leucócitos / Bast 01 / Hemograma(18/06) : 4610 leucócitos / Bast 01 /

Seg 63 / linf 28 / mono 04 /Hb 11,4 / Ht 33.2 / Seg 63 / linf 28 / mono 04 /Hb 11,4 / Ht 33.2 / Plaq 134.000 ;Plaq 134.000 ;

Bioquímica(18/06) : VHS 53 / Glic 122 / Uréia Bioquímica(18/06) : VHS 53 / Glic 122 / Uréia 31 / Creat 0,9 / Ca 8,6 / Na 139 / K 4,0 / 31 / Creat 0,9 / Ca 8,6 / Na 139 / K 4,0 / TGO 40 TGO 40 / TGP 53/ TGP 53 / Bt 0,4 / Bd 0,1 / Bi 0,3; / Bt 0,4 / Bd 0,1 / Bi 0,3;

EAS(18/06) : Alb 103/ PH 5,0 / CED 2/c / Leu EAS(18/06) : Alb 103/ PH 5,0 / CED 2/c / Leu rarosraros

Hemograma( 22/06): Hemograma( 22/06): Hb 10,7Hb 10,7 / Ht 32,0 / / Ht 32,0 / Leuc Leuc 44904490 / Bas 02 / PCR = 9,59 / / Bas 02 / PCR = 9,59 / TGO 65TGO 65 / TGP 28 / TGP 28

(27/06) : (27/06) : LDH 1202LDH 1202 , ASO 435, Alfa- , ASO 435, Alfa-fetoproteína 248fetoproteína 248..

FR < 9,75 UI/ml / FR < 9,75 UI/ml / VHS = 53mm/h/ VHS = 53mm/h/ PCR=9,42 mg/dl/ PCR=9,42 mg/dl/ ASO = 431 UI/mlASO = 431 UI/ml

Resumindo!!!Resumindo!!!

Quadro Clínico = Febre + Exantema Quadro Clínico = Febre + Exantema maculopapular + Edema maculopapular + Edema peripalpebral bilateral + Artralgia peripalpebral bilateral + Artralgia

Laboratório = leucopenia + anemia Laboratório = leucopenia + anemia leve + discreto aumento das leve + discreto aumento das transaminases + VHS/PCR elevadostransaminases + VHS/PCR elevados

EvoluçãoEvolução Criança permaneceu 14 dias internada, Criança permaneceu 14 dias internada,

com febre intermitente( 38-38,8ºC) com febre intermitente( 38-38,8ºC) durante todo o período;durante todo o período;

Houve regressão do edema Houve regressão do edema bibalpebral, com redução de sua bibalpebral, com redução de sua hiperemia;hiperemia;

Lesões de pele tornaram-se Lesões de pele tornaram-se acastanhadas e liquenificadas;acastanhadas e liquenificadas;

Fez uso de Cefazolina (2g EV de 8/8h) Fez uso de Cefazolina (2g EV de 8/8h) por 7 dias, sendo suspenso em seguida.por 7 dias, sendo suspenso em seguida.

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

Febre ReumáticaFebre Reumática Artrite Reumatóide Juvenil;Artrite Reumatóide Juvenil; Mononucleose Infecciosa;Mononucleose Infecciosa; Síndromes Mononucleose-símileSíndromes Mononucleose-símile Doença de Kawasaki;Doença de Kawasaki; Celulite;Celulite; Escabiose;Escabiose;

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide JuvenilJuvenil

Idade <16 anosIdade <16 anos Duração da doença > ou = 6 semanas;Duração da doença > ou = 6 semanas; Artrite ( edema ou derrame articular );Artrite ( edema ou derrame articular ); Pauciarticular:Pauciarticular:1.1. Mais comum em meninas entre os 2 e 3 Mais comum em meninas entre os 2 e 3

anos de idade;anos de idade;2.2. Alterações da marcha; < 5 articulações;Alterações da marcha; < 5 articulações;3.3. Uveíte anterior crônica;Uveíte anterior crônica;4.4. FR negativo sempre;FR negativo sempre;

Artrite Reumatóide Artrite Reumatóide JuvenilJuvenil

Poliarticular: mais comum em meninas; dois picos de Poliarticular: mais comum em meninas; dois picos de incidência (2-5 e 10-14 anos);incidência (2-5 e 10-14 anos);

• Comprometimento > 5 articulações;Comprometimento > 5 articulações;• Acometimento simétrico de pequenas Acometimento simétrico de pequenas

articulações das mãos;articulações das mãos;• FR negativoFR negativoDoença de Still:Doença de Still:- Febre alta intermitente + artrite ( joelho, - Febre alta intermitente + artrite ( joelho,

tornozelo e punhos)tornozelo e punhos)- Rash cutâneo cor de salmão;Rash cutâneo cor de salmão;- Leucocitose + trombocitose;Leucocitose + trombocitose;- Aumento da TGO e TGP;Aumento da TGO e TGP;- FR (-) , anemia, VHS e PCR elevados;FR (-) , anemia, VHS e PCR elevados;

Febre ReumáticaFebre Reumática Poliartrite migratória de grandes Poliartrite migratória de grandes

articulações;articulações; 5% dos pacientes com faringoamigdalite 5% dos pacientes com faringoamigdalite

desenvolvem FR;desenvolvem FR; Critérios diagnósticos:Critérios diagnósticos:-Maiores: Poliartrite/ Cardite / Coréia de -Maiores: Poliartrite/ Cardite / Coréia de

Syhehan/ Nódulos subcutâneos/ Eritema Syhehan/ Nódulos subcutâneos/ Eritema marginado;marginado;

-Menores: Febre/ Artralgia/ Reagentes de fase -Menores: Febre/ Artralgia/ Reagentes de fase aguda (VHS, PCR)/ aumento do intervalo PR/ aguda (VHS, PCR)/ aumento do intervalo PR/ Febre Reumática prévia;Febre Reumática prévia;

Crtitério Obrigatório: Sorologia ASO/ Anti-Crtitério Obrigatório: Sorologia ASO/ Anti-DNAse B/ Cultura (+) de orofaringeDNAse B/ Cultura (+) de orofaringe

Doença de KawasakiDoença de Kawasaki Agente etiológico desconhecido, de Agente etiológico desconhecido, de

natureza infecciosa;natureza infecciosa; Afeta predominantemente criança Afeta predominantemente criança

abaixo dos 5 anos de idade;abaixo dos 5 anos de idade; Manifestações Clínicas: Manifestações Clínicas:

Febre / Congestão Ocular bilateral Febre / Congestão Ocular bilateral (hiperemia) / alteração dos lábios e (hiperemia) / alteração dos lábios e cavidade oral / Exantema polimorfo / cavidade oral / Exantema polimorfo / alteração nas extremidades / alteração nas extremidades / Linfadenopatia cervical não supurativa;Linfadenopatia cervical não supurativa;

Doença de KawasakiDoença de Kawasaki Diagnóstico:Diagnóstico:

1.1. Clínico ( 5 dos 6 principais sinais);Clínico ( 5 dos 6 principais sinais);

2.2. Anemia/ leucocitose com desvio para Anemia/ leucocitose com desvio para esquerda / Trombocitose / VHS esquerda / Trombocitose / VHS aumentado / PCR positivo / piúria aumentado / PCR positivo / piúria estéril / C3 aumentado na primeira estéril / C3 aumentado na primeira semana da doença;semana da doença;

Tratamento: gamaglobulina intravenosa / Tratamento: gamaglobulina intravenosa / salicilatos/ dipiramidol empregado junto salicilatos/ dipiramidol empregado junto com o AAS em caso de aneurismas com o AAS em caso de aneurismas coronários associados a trombocitose;coronários associados a trombocitose;

Síndromes Mononucleose-Síndromes Mononucleose-símilesímile

Causada por alguns vírus do grupo dos Causada por alguns vírus do grupo dos herpesvírus e pelo Toxoplasma gondii;herpesvírus e pelo Toxoplasma gondii;

Existem mais de 40 vírus neste grupo, Existem mais de 40 vírus neste grupo, sendo que 8 causam infecção no sendo que 8 causam infecção no homem: Citomegalovírus, Epstein-homem: Citomegalovírus, Epstein-Baar, herpesvírus simples tipo 1 e 2, Baar, herpesvírus simples tipo 1 e 2, herpesvírus tipo 6 e 7;herpesvírus tipo 6 e 7;

Destes, CMV, Epstein-BAAR e Destes, CMV, Epstein-BAAR e herpesvírus tipo 6 causam infecções herpesvírus tipo 6 causam infecções mono-like;mono-like;

Síndromes Síndromes Mononucleose-símileMononucleose-símile

Herpesvírus tipo 6Herpesvírus tipo 6 Primo-infecção: febre alta, Primo-infecção: febre alta,

adenomegalia e exantema macular adenomegalia e exantema macular após a resolução da febre. Há relatos após a resolução da febre. Há relatos de encefalites;de encefalites;

Diagnóstico: Isolamento do vírus de Diagnóstico: Isolamento do vírus de linfócitos do sangue periférico e linfócitos do sangue periférico e anticorpos específicos;anticorpos específicos;

Tratamento: Sintomáticos;Tratamento: Sintomáticos;


Toxoplasmose:Toxoplasmose: Doença de alta infecciosidade e baixapa Doença de alta infecciosidade e baixapa

togenicidade;togenicidade; ““Doença das mil faces”: linfadenopatia Doença das mil faces”: linfadenopatia

febril com acometimento do estado geral, febril com acometimento do estado geral, hepatoesplenomegalia e linfocitose com hepatoesplenomegalia e linfocitose com formas atípicas;formas atípicas;

Forma exantemática é pouco comum;Forma exantemática é pouco comum; Formas raras: miosítica, encefalítica, Formas raras: miosítica, encefalítica,

“gripe-símile”;“gripe-símile”;

Síndromes Síndromes mononucleose-símilemononucleose-símile

ToxoplasmoseToxoplasmose Diagnóstico: Elisa, imunofluorescência, Diagnóstico: Elisa, imunofluorescência,

hematoaglutinação, isolamento do hematoaglutinação, isolamento do protozoário, PCR, tomografia protozoário, PCR, tomografia computadorizada e ressonância computadorizada e ressonância magnética ( encefalite );magnética ( encefalite );

Tratamento: sintomáticos; nos casos Tratamento: sintomáticos; nos casos prolongados, em imunocomprometidos e prolongados, em imunocomprometidos e nas infecções congênitas utiliza-se nas infecções congênitas utiliza-se pirimetamina e o trimetropim, pirimetamina e o trimetropim, sulfadiazina, clindamicina e ácido folínico;sulfadiazina, clindamicina e ácido folínico;

Síndromes Síndromes mononucleose-símilemononucleose-símile

CitomegalovírusCitomegalovírus Transmitido por secreções humanas; em Transmitido por secreções humanas; em

crianças, secreções respiratórias;crianças, secreções respiratórias; Infecção congênita: geralmente assintomática. Infecção congênita: geralmente assintomática.

Forma grave: icterícia, hepatoesplenomegalia, Forma grave: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite, petéquias, microcefalia, coriorretinite, calcificações cerebrais, anemia hemolítica, calcificações cerebrais, anemia hemolítica, pneumonite intersticial;pneumonite intersticial;

Infecção adquirida: maioria assintomática, Infecção adquirida: maioria assintomática, febre prolongada, astenia e hepato e/ou febre prolongada, astenia e hepato e/ou esplenomegalia. Linfadenopatia e exsudato só esplenomegalia. Linfadenopatia e exsudato só ocorrem no adulto;ocorrem no adulto;


Citomegalovírus:Citomegalovírus: Dignóstico: demonstração de Dignóstico: demonstração de

células grande com inclusões células grande com inclusões intracelulares, isolamento do CMV intracelulares, isolamento do CMV em culturas, anticorpos IgG em culturas, anticorpos IgG específicos, PCR;específicos, PCR;

Tratamento: sintomáticos e em caso Tratamento: sintomáticos e em caso de infecção congênita grave ou em de infecção congênita grave ou em imunodeprimidos, antivirais como o imunodeprimidos, antivirais como o ganciclovir;ganciclovir;

Mononucleose Infecciosa Mononucleose Infecciosa ClássicaClássica

Doença aguda, infecciosa, de baixa Doença aguda, infecciosa, de baixa mortalidade e letalidade, causada pelo mortalidade e letalidade, causada pelo vírus Epstein-Baar;vírus Epstein-Baar;

Transmitida em situações de contato Transmitida em situações de contato íntimo ( beijo, troca de saliva ) ou íntimo ( beijo, troca de saliva ) ou através de transfusão de sangue ( - através de transfusão de sangue ( - comum );comum );

Associada com o nível sócio-econômico;Associada com o nível sócio-econômico;

Mononucleose Infecciosa Mononucleose Infecciosa ClássicaClássica

Quadro Clínico: mal estar geral, febre, Quadro Clínico: mal estar geral, febre, astenia, cefaléia, linfadenopatia astenia, cefaléia, linfadenopatia generalizada ( cervicais, submandibular, generalizada ( cervicais, submandibular, epitrocleares ), faringoamigdalite com epitrocleares ), faringoamigdalite com exsudato acinzentado, petéquias em exsudato acinzentado, petéquias em palato, dor abdominal, palato, dor abdominal, hepatoesplenomegaglia, exantema hepatoesplenomegaglia, exantema maculopapular, sinal de Hoagland maculopapular, sinal de Hoagland ( edema bipalpebral);( edema bipalpebral);

Raramente pode ocorrer artralgia;Raramente pode ocorrer artralgia;

DiagnósticoDiagnóstico

Hemograma: Leucocitose ( 2/3 de linfócitos), Hemograma: Leucocitose ( 2/3 de linfócitos), atipia linfocitária ( 20 a 40% ), anemia, atipia linfocitária ( 20 a 40% ), anemia, moderada trombocitopenia;moderada trombocitopenia;

Função Hepática: Aumento discreto da TGO, Função Hepática: Aumento discreto da TGO, TGP e fosfatase alcalina, hiperuricemia;TGP e fosfatase alcalina, hiperuricemia;

Sorologias: anticorpos anti-vírus Epstein-Sorologias: anticorpos anti-vírus Epstein-BAAR; anticorpos heterófilos;BAAR; anticorpos heterófilos;

Isolamento dos vírus: Cultura de saliva ou de Isolamento dos vírus: Cultura de saliva ou de células sanguíneas mononucleares, PCR;células sanguíneas mononucleares, PCR;

TratamentoTratamento Sintomáticos: em caso de febre dar Sintomáticos: em caso de febre dar

preferência ao paracetamol, evitar AAS;preferência ao paracetamol, evitar AAS; Repouso relativo no leito por 3 semanas Repouso relativo no leito por 3 semanas

( risco de ruptura esplênica );( risco de ruptura esplênica ); Corticoesteróides: inflamação grave das Corticoesteróides: inflamação grave das

amígdalas, miocardite, esplenomegalia amígdalas, miocardite, esplenomegalia volumosa, anemia volumosa, púrpura volumosa, anemia volumosa, púrpura trombocitopênica de rápida evolução;trombocitopênica de rápida evolução;

Aciclovir: benefícios clínicos não foram Aciclovir: benefícios clínicos não foram demonstrados;demonstrados;

Interferon gama: utilizado nos caos graves;Interferon gama: utilizado nos caos graves;

Exames laboratoriais específicos:Exames laboratoriais específicos:

Epstein Baar IgM = 50 Epstein Baar IgM = 50 (reagente>40);(reagente>40);

CMV CMV

IgG=9,1/IgM=NegativoIgG=9,1/IgM=Negativo Toxoplasmose:Toxoplasmose:

IgG negativo / IgM negativoIgG negativo / IgM negativo

Conclusão:Conclusão:

Mononucleose Clássica!!!Mononucleose Clássica!!!

Obrigado!!!!Obrigado!!!!

Preserve o Pantanal sulmatogrossense!!!!!!!

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Caso Clínico: Mononucleose infecciosa clássica