Caso Clínico Pediatria

7/16/2019 Caso Clínico Pediatria

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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO VÔMITOS EM VÔMITOS EM

LACTENTELACTENTEGláucia Vieira FerreiraGláucia Vieira Ferreira

Orientadora: Dra. Elisa de CarvalhoOrientadora: Dra. Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da SaúdeEscola Superior de Ciências da Saúde

Internato - Pediatria – HRAS/SES/DFInternato - Pediatria – HRAS/SES/DF



ANAMNESE ANAMNESE

Data da história clínica : 09/11/2006.Data da história clínica : 09/11/2006. Identificação:Identificação:

MWGA, sexo masculino, branco, 3 mesesMWGA, sexo masculino, branco, 3 mesese 12 dias, natural de Araguarina-TO,e 12 dias, natural de Araguarina-TO,procedente de Tocantinópolis-TO.procedente de Tocantinópolis-TO.

Mãe : RSG, 24 anos, estudante deMãe : RSG, 24 anos, estudante de

pedagogia, católica.pedagogia, católica. Pai : RWCA, 26 anos, técnico emPai : RWCA, 26 anos, técnico eminformática, católico.informática, católico.



ANAMNESE ANAMNESE

QP: “Vômitos há 1 mês”.QP: “Vômitos há 1 mês”. HDA:Mãe refere que a criança nasceuHDA:Mãe refere que a criança nasceuprematura e que logo após o nascimento,prematura e que logo após o nascimento,

foi encaminhada à UTI neonatal defoi encaminhada à UTI neonatal de Araguarina-TO, onde necessitou de Araguarina-TO, onde necessitou dereanimação e permaneceu entubada por 2reanimação e permaneceu entubada por 2semanas. Refere que durante a internaçãosemanas. Refere que durante a internaçãona UTI, a criança apresentou diagnóstico dena UTI, a criança apresentou diagnóstico dePNM.Não sabe referir medicamentosPNM.Não sabe referir medicamentosadministrados no período.administrados no período.



ANAMNESE ANAMNESE

HDA ( Cont.)HDA ( Cont.)Refere que há aproximadamente um mês atrás,Refere que há aproximadamente um mês atrás,

quando a criança tinha 2 meses, e aindaquando a criança tinha 2 meses, e aindapermanecia internada na UTI, esta iniciou quadropermanecia internada na UTI, esta iniciou quadro

de vômitos biliosos pós alimentares, intermitentes,de vômitos biliosos pós alimentares, intermitentes,associada à anasarca e distensão abdominalassociada à anasarca e distensão abdominalimportante (criança era alimentada por seringa,importante (criança era alimentada por seringa,com LHB + LM ). Não sabe referir se houve atrasocom LHB + LM ). Não sabe referir se houve atrasona eliminação de mecônio.Nega que a criançana eliminação de mecônio.Nega que a criançatenha apresentado diarréia.Nega alterações emtenha apresentado diarréia.Nega alterações emdiurese.Nega febre.diurese.Nega febre.Há 1 mês ( 06/10/2006 ) criança foiHá 1 mês ( 06/10/2006 ) criança foi

encaminhada para o HRAS, permanecendoencaminhada para o HRAS, permanecendointernada até então.internada até então.



ANAMNESE ANAMNESE

Antecedentes gestação/parto/neonatal Antecedentes gestação/parto/neonatal Mãe, G1P1,fez 6 consultas pré-natais;Mãe, G1P1,fez 6 consultas pré-natais;Sorologias negativas;Nega infecções;Sorologias negativas;Nega infecções;

Refere ameaça de abortamento com 8Refere ameaça de abortamento com 8semanas de gestação;semanas de gestação;

Parto hospitalar, cesáreo; IG=28 semanas;Parto hospitalar, cesáreo; IG=28 semanas;Peso:1570g; Estatura:43 cm; Não chorouPeso:1570g; Estatura:43 cm; Não chorouao nascer; Necessitou de reanimação;ao nascer; Necessitou de reanimação;Permaneceu internado atéPermaneceu internado atéencaminhamento para o HRAS.encaminhamento para o HRAS.



ANAMNESE ANAMNESE

Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos Criança não recebeu vacinação (sic).Criança não recebeu vacinação (sic). Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade.Desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Patologias prévias: PNM.Patologias prévias: PNM. Internações prévias: Criança permaneceu internada doInternações prévias: Criança permaneceu internada donascimento à data da história clínica.nascimento à data da história clínica.

Hemotransfusões : Mais de 5 concentrados deHemotransfusões : Mais de 5 concentrados dehemácias.hemácias.

Cirurgias prévias: Nega.Cirurgias prévias: Nega. Nega traumas.Nega traumas. Nega alergias medicamentosas.Nega alergias medicamentosas.



ANAMNESE ANAMNESE

Antecedentes familiares Antecedentes familiares

Mãe e pai saudáveis.Mãe e pai saudáveis. Pais não consangüíneos.Pais não consangüíneos. Irmãos saudáveis.Irmãos saudáveis. Mãe desconhece estado de saúde daMãe desconhece estado de saúde dafamília materna.família materna.

Vô paterno com CA de próstata. Vô paterno com CA de próstata.



ANAMNESE ANAMNESE

Antecedentes sócio-econômicos Antecedentes sócio-econômicos

Residente em zona urbana; Casa deResidente em zona urbana; Casa dealvenaria com 5 cômodos, água filtrada,alvenaria com 5 cômodos, água filtrada,rede de esgotos, luz elétrica e coleta derede de esgotos, luz elétrica e coleta delixo.lixo.

Não há animais peridomicílio.Não há animais peridomicílio.



EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Criança em BEG, hipocorado (+/4+), acianótico,Criança em BEG, hipocorado (+/4+), acianótico,anictérico, hidratado, eupnéico, afebril.anictérico, hidratado, eupnéico, afebril.

Sinais vitais sem alterações.Sinais vitais sem alterações. AR : MVF sem RA. AR : MVF sem RA. ACV : RCR 2T BNF sem sopros e/ou ACV : RCR 2T BNF sem sopros e/oudesdobramentos.desdobramentos.

ABD: Globoso. RHA +. Timpanismo difuso. ABD: Globoso. RHA +. Timpanismo difuso. Ausência de massas palpáveis e/ou VMG. Ausência de massas palpáveis e/ou VMG.

Membros:sem edema e bem perfundidos.Membros:sem edema e bem perfundidos. Genitália externa: masculina; testículos tópicos.Genitália externa: masculina; testículos tópicos. Desenvolvimento neuropsicomotor adequadoDesenvolvimento neuropsicomotor adequadopara idade.para idade.



23/10 28/10 29/10 31/10 06/11

Leu 9400 23900 21700 12100 18100

Seg (%) 55 84 74 63 48

Bast(%) 0 3 2 1 0

Linf(%) 37 10 22 35 47

Mono(%) 1 2 1 1 3

Eos(%) 6 1 1 0 2

Bas(%) 1 0 0 0 0

Hm(x106) 3,4 2,88 3,49 3,29 3,29

Hg 9,7 8,2 10,2 9,8 9,7

Htc(%) 29 24,3 30,6 28,6 29

Pla(x103) 156 286 335 430 356

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

Hemograma completoHemograma completo

LEUCOCITOSE SEM DESVIO À ESQUERDA

ANEMIA

PLAQUETAS NORMAIS



23/10 28/10 29/10 31/10 06/11

Gli 42 109 85 67 -

Ur 19 17 - 21 8

Creat 0,4 0,4 - 0,4 0,3

TGO 20 43 - 24 -

TGP 5 15 - 11 -

Na 133 134 136 132 133

K 4,5 4,3 4,8 4,4 5,2

Cl 114 110 111 110 108

Ca 7,1 - 8,2 7,8 8,8

Prot tot - - 3,7 4,0 -

Alb - - 2,2

2,2

-


BioquímicaBioquímica

FUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA NORMAIS

HIPOALBUMINEMIA



23/10 28/10 29/10 31/10 06/11

VHS - 15 - - -

PCR - - - 15,9 <0,32


Provas inespecíficas de atividadeProvas inespecíficas de atividadeinflamatória/infecciosainflamatória/infecciosa

PROVAS DE ATIVIDADEINFLAMATÓRIA/INFECCIOSA

INICIALMENTE ELEVADOS




Outros examesOutros exames 19/10/0619/10/06

IgG= 217;IgG= 217; IgA=28,5;IgA=28,5; IgM=99,9;IgM=99,9;

22/10/06 Swab retal:22/10/06 Swab retal: KlebsiellaKlebsiella

pneumoniae. pneumoniae.

IMUNOGLOBULINAS NORMAIS



RESUMORESUMO

LACTENTEPREMATURO

VÔMITOS EDEMADISTENSÃO ABDOMINAL



DISCUSSÃODISCUSSÃO

VÔMITOS

EM LACTENTES




VÔMITOS EM LACTENTES VÔMITOS EM LACTENTES

1- Erro de técnica alimentar.1- Erro de técnica alimentar.

2- Refluxo gastroesofásico fisiológico.2- Refluxo gastroesofásico fisiológico.

3-Doença do refluxo gastroesofágico.3-Doença do refluxo gastroesofágico.4-Quadros obstrutivos.4-Quadros obstrutivos.

5-Doenças inflamatórias.5-Doenças inflamatórias.

6-Gastroenterites.6-Gastroenterites.7-Distúrbios metabólicos.7-Distúrbios metabólicos.

8-Alergia Alimentar.8-Alergia Alimentar.

1-Volume da alimentação excessivo

para capacidade gástrica da criança .

2- Imaturidade da junção gastrointestinal; Esvaziamentogástrico lento; Técnica alimentar inadequada;Distúrbios na relação do binômio mãe-filho

3- Em lactentes, torna-se em geral sintomáticoentre o 2° e 4° mês de vida.

QC : vômitos, regurgitações,manifestações respiratórias( apnéia e estridor laríngeo )

e manifestações neurocomportamentais.

4- Podem ser congênitos ou adquiridos.O QC depende da altura

da obstrução e pode incluir: disfagia, vômitos,regurgitação, dor abdominal,

náuseas, sangramento digestivo,distensão abdominal, constipação ou diarréia,

retardo na eliminação do mecônio,icterícia;

5-As principais doenças inflamatórias em lactentes são :

a diverticulite deMeckel e o íleo paralítico.

A diverticulite ocorre em menos de 2% dos lactentes e em geralé acompanhada por sangramento retal indolor intermitente.

O íleo paralítico associa-se à cirurgias abdominais ou infecções

e caracteriza-se porRHA, distensão e dor abdominal.

6- Em geral cursam com febre, anorexia,diarréia aquosa,náuseas,vômitos

e dor abdominal.

7- São raros nos lactentes e em geral cursamcom atraso importante

do desenvolvimento neuropsicomotor.

8- Ocorre em 2-3 % dos lactentes e ocorrem manifestações

gastrintestinais ( princ. diarréia), respiratórias,cutâneas e comportamentais




VÔMITOS EM LACTENTES VÔMITOS EM LACTENTES

1- Erro de técnica alimentar.1- Erro de técnica alimentar.

2- Refluxo gastroesofásico fisiológico.2- Refluxo gastroesofásico fisiológico.

3-Doença do refluxo gastroesofágico.3-Doença do refluxo gastroesofágico.4-Quadros obstrutivos.4-Quadros obstrutivos.

5-Doenças inflamatórias.5-Doenças inflamatórias.

6-Gastroenterites.6-Gastroenterites.7-Distúrbios metabólicos.7-Distúrbios metabólicos.

8-Alergia Alimentar.8-Alergia Alimentar.




VÔMITOS EM QUALQUER IDADE VÔMITOS EM QUALQUER IDADE

1-Ap respiratório1-Ap respiratório Infecções; tosse;Infecções; tosse;

gotejamento retronasal; secreção faríngea;gotejamento retronasal; secreção faríngea;2-Ap GI2-Ap GI Hérnia inguinal encarcerada;Hérnia inguinal encarcerada;intoxicação alimentar ( rara ); esofagite;intoxicação alimentar ( rara ); esofagite;

pancreatite; colecistite;pancreatite; colecistite;3-Ap geniturinário3-Ap geniturinário Litíase; pielonefrite; IRC;Litíase; pielonefrite; IRC;tubulopatias (raras);tubulopatias (raras);




VÔMITOS EM QUALQUER IDADE VÔMITOS EM QUALQUER IDADE

4- SNC4- SNC Meningite; encefalite; HIC eMeningite; encefalite; HIC e

hemorragia subdural ( raros );hemorragia subdural ( raros );5- Sist. Endocrinológico5- Sist. Endocrinológico cetoacidosecetoacidosediabética; síndrome adrenogenital (rara).diabética; síndrome adrenogenital (rara).

6- Miscelânea6- Miscelânea intoxicação exógena;intoxicação exógena;quimioterapia; radioterapia;quimioterapia; radioterapia;



RESUMORESUMO

QUADROOBSTRUTIVO

LACTENTEPREMATURO





Qualo nível

da obstrução?




OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO

ESOFÁGICAESOFÁGICA• Polidrâmnio materno.Polidrâmnio materno.•

Disfagia.Disfagia.

• Engasgo, cianose eEngasgo, cianose etosse à tentativa detosse à tentativa dealimentação.alimentação.

• Regurgitação.Regurgitação.• Vômitos de alimentos Vômitos de alimentosnão digeridos, nãonão digeridos, não biliosos. biliosos.




OBSTRUÇÃO GÁSTRICAOBSTRUÇÃO GÁSTRICA• Polidrâmnio materno.Polidrâmnio materno.• Náuseas.Náuseas.

• Vômitos não biliosos. Vômitos não biliosos.• Dor abdominal.Dor abdominal.• Sangramento digestivo.Sangramento digestivo.• Palpação de massaPalpação de massa

pilórica ( EHP ).pilórica ( EHP ).• Ondas peristálticasOndas peristálticasgástricas visíveis.gástricas visíveis.




OBSTRUÇÃO EMOBSTRUÇÃO EMDUODENODUODENO

• Polidrâmnio materno.Polidrâmnio materno.• Metade dos casosMetade dos casos

ocorrem emocorrem emprematuros.prematuros.

• Manifestações no 1°Manifestações no 1°dia de vida.dia de vida.

• Vômitos biliosos sem Vômitos biliosos semdistensão abdominaldistensão abdominal• Um terço apresentamUm terço apresentamicterícia.icterícia.




OBSTRUÇÃO EMOBSTRUÇÃO EM

JEJUNO E ÍLEO JEJUNO E ÍLEO• Polidrâmio (25%).Polidrâmio (25%).

• PrematuridadePrematuridade1/3.1/3.• 60 a 75% não60 a 75% nãoeliminam mecônio.eliminam mecônio.

• A maioria torna-se A maioria torna-se

sintomática no 1° diasintomática no 1° diade vida, com distensãode vida, com distensãoabdominal e vômitos.abdominal e vômitos.

LactentePrematuro

VômitosDistensão abdominal

AnemiaHipoalbuminemia

Íleo meconial ?Fibrose cística?




FIBROSE CÍSTICAFIBROSE CÍSTICA• Doença autossômica recessiva.Doença autossômica recessiva.• 1:2500 nascidos vivos.1:2500 nascidos vivos.

• 10% dos pacientes com FC apresentam íleo10% dos pacientes com FC apresentam íleomeconial pela insuficiência pancreática exócrina.meconial pela insuficiência pancreática exócrina.• 80 a 90 % dos pcts com íleo meconial têm fibrose80 a 90 % dos pcts com íleo meconial têm fibrosecística.cística.

• LactentesLactentes atraso na eliminação de mecônio;atraso na eliminação de mecônio;icterícia prolongada (colestase neonatal); diarréia;icterícia prolongada (colestase neonatal); diarréia;tosse; broncoespasmo; broncopneumonias detosse; broncoespasmo; broncopneumonias derepetição; anemia; hipoalbuminemia.repetição; anemia; hipoalbuminemia.




OBSTRUÇÃO COLÔNICAOBSTRUÇÃO COLÔNICA• Sintomas nos primeirosSintomas nos primeirosmeses.meses.

• Vômitos e distensão Vômitos e distensão

abdominal importante.abdominal importante.• Constipação ou diarréia.Constipação ou diarréia.• Dor abdominal.Dor abdominal.• Alterações no Alterações no

crescimento.crescimento.• Pode estar associada àPode estar associada àanemia eanemia ehipoalbuminemia.hipoalbuminemia.

Lactente

Prematuro

Vômitos

Distensão abdominal

Enterocolite Necrosante

Neonatal?

Doença de Hirschsprung?




ENTEROCOLITE NECROSANTE NEONATALENTEROCOLITE NECROSANTE NEONATAL• Ocorre necrose da mucosa ou de toda paredeOcorre necrose da mucosa ou de toda paredeintestinal, principalmente no íleo distal e cólonintestinal, principalmente no íleo distal e cólonproximal.proximal.

• Lactentes prematuros são particularmenteLactentes prematuros são particularmentesuscetíveis.suscetíveis.

• Rara em neonatos a termo.Rara em neonatos a termo.• A idade de início é inversamente relacionada à IG. A idade de início é inversamente relacionada à IG.

• Os primeiros sinais são distensão abdominal comOs primeiros sinais são distensão abdominal com vômitos biliosos ou hemorrágicos. vômitos biliosos ou hemorrágicos.• 25%25% sangramento digestivo.sangramento digestivo.




DOENÇA DE HIRSCHPRUNGDOENÇA DE HIRSCHPRUNG• Causada por inervação anormal do intestino.Causada por inervação anormal do intestino.• Causa mais comum de obstrução intestinal distalCausa mais comum de obstrução intestinal distalno RN.no RN.

• Maior proporção de meninos acometidos.Maior proporção de meninos acometidos.• Incomum entre lactentes prematuros.Incomum entre lactentes prematuros.• Sintomas geralmente iniciam ao nascimentoSintomas geralmente iniciam ao nascimento

atraso na eliminação de mecônio;atraso na eliminação de mecônio;

• Dificuldade crescente na eliminação de fezes;Dificuldade crescente na eliminação de fezes;Enterocolite; Massa fecal palpável no QIE;Enterocolite; Massa fecal palpável no QIE;Febre;Dor abdominal;Febre;Dor abdominal;



RESUMORESUMO

QUADROOBSTRUTIVO( OBSTRUÇÃO

BAIXA )

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO?

LACTENTEPREMATURO




EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

EvoluçãoEvolução

06/10/06 a 20/10/0606/10/06 a 20/10/06 Internação na AlaInternação na AlaB.Realizado raio-X de abdome simples eB.Realizado raio-X de abdome simples econtrastado.contrastado.




Raio- de abdome distensão de alças intestinais




Raio- contrastado parada de progressão do contraste em c!lon trans"erso







EvoluçãoEvolução 20/10/0620/10/06 Inventário da cirurgiaInventário da cirurgiaevidencia distensão de intestino delgadoevidencia distensão de intestino delgado

terminal, cólon ascendente eterminal, cólon ascendente etransverso.Defeito de rotação, com cecotransverso.Defeito de rotação, com cecosolto e localizado nosolto e localizado nomesogástrio.Realizada ressecção parcial emesogástrio.Realizada ressecção parcial e

anastomose de cólon transverso +anastomose de cólon transverso +apendicectomia.apendicectomia.




Evolução (Cont.)Evolução (Cont.) 20/10/06 a 25/10/0620/10/06 a 25/10/06 Internação naInternação naUTI.Criança admitida em “REG,UTI.Criança admitida em “REG,

entubado, desidratado, hipocorado, comentubado, desidratado, hipocorado, comhipotermia, abdome distendido ehipotermia, abdome distendido eperistaltismo ausente. Extubouperistaltismo ausente. Extubouacidentalmente.Mantido em cateter de Oacidentalmente.Mantido em cateter de O22..

Iniciada antibioticoterapia com cefepime +Iniciada antibioticoterapia com cefepime +amicacina. Evoluiu com estabilidadeamicacina. Evoluiu com estabilidadehemodinâmica, recebendo alta da UTI”.hemodinâmica, recebendo alta da UTI”.




Evolução (Cont.)Evolução (Cont.) 25/10/06 a 29/10/0625/10/06 a 29/10/06 Internação naInternação na Ala B. Evoluiu com quedas de Sat O Ala B. Evoluiu com quedas de Sat O22 ee

leucocitose importante.leucocitose importante. 29/10/06 a 01/11//0629/10/06 a 01/11//06 Internação naInternação naUTI.Realizada transfusão de concentradoUTI.Realizada transfusão de concentradode hemácias.Iniciada dieta por SOG ede hemácias.Iniciada dieta por SOG e

NPT.Substituída antibioticoterapia porNPT.Substituída antibioticoterapia pormeropenem.Evoluiu estável, recebendomeropenem.Evoluiu estável, recebendoalta da UTI.alta da UTI.




Evolução ( Cont.)Evolução ( Cont.) 01/11/06 a 09/11/0601/11/06 a 09/11/06 Internação naInternação na Ala B.Criança evoluiu em BEG, Ala B.Criança evoluiu em BEG,

assintomática, com evacuações e diureseassintomática, com evacuações e diuresepreservadas; Retirada SOG e suspensapreservadas; Retirada SOG e suspensaNPT em 07/11/06.Criança recebeu altaNPT em 07/11/06.Criança recebeu altahospitalar aceitando dieta por via oralhospitalar aceitando dieta por via oral(LHB + LM + NAN ), sem intercorrências.(LHB + LM + NAN ), sem intercorrências.



CONCLUSÃOCONCLUSÃO

DIAGNÓSTICOSINDRÔMICO

OBSTRUÇÃOINTESTINAL BAIXA

DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO

ESTENOSECONGÊNITADE CÓLON +MALROTAÇÃOINTESTINAL



OBRIGADA !OBRIGADA !

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