Caso Clínico: Isoimunização Rh Escola Superior de Ciências da Saúde Internato Pediatria – HRAS/SES/DF Apresentação: Nickerson Lemos Coordenação: Paulo

Caso Clínico: Caso Clínico: Isoimunização RhIsoimunização Rh

Escola Superior de Ciências da SaúdeEscola Superior de Ciências da SaúdeInternato Pediatria – HRAS/SES/DFInternato Pediatria – HRAS/SES/DF

Apresentação: Nickerson LemosApresentação: Nickerson LemosCoordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 13 de junho de 2011

Ddo Nickerson LemosNickerson Lemos

IdentificaçãoIdentificação Recém-nascido (RN) sexo femininoRecém-nascido (RN) sexo feminino Nascido de cesariana em 13/05/11Nascido de cesariana em 13/05/11 IG:36 sem e 4 dias (data da última IG:36 sem e 4 dias (data da última

menstruação)menstruação) Apgar: 6-8Apgar: 6-8

Peso : 2265g

Estatura: 44cmPC : 32cm

Capurro : 36s 4d RN pré-termo Baixo peso PIG simétrico

História Pré-natalHistória Pré-natal G2 P1 A0G2 P1 A0 6 consultas pré-natal6 consultas pré-natal VDRL – (1VDRL – (1°, 2°, 3°t )°, 2°, 3°t ) Toxopalsmose IgM- e IgG- (2°t)Toxopalsmose IgM- e IgG- (2°t) TS: B –TS: B – Coombs indireto: positivo Coombs indireto: positivo TSRN: B +TSRN: B + Coombs direto: positivo Coombs direto: positivo

Obs: gestante tipada erroneamente na Obs: gestante tipada erroneamente na 1ªgestação como B+. Com isso não feito 1ªgestação como B+. Com isso não feito

Rhogan.Rhogan.

EvoluçãoEvoluçãoNascimentoNascimento: PC, bolsa rota no ato, liquído meconial, : PC, bolsa rota no ato, liquído meconial, choro forte, anêmico. Após aspiração de VAS choro forte, anêmico. Após aspiração de VAS apresentou bradicardia e apnéia sendo feito VPP com apresentou bradicardia e apnéia sendo feito VPP com boa resposta.boa resposta.

Exame: REG, pálido, ictérico, hidratado, hipoativo, Exame: REG, pálido, ictérico, hidratado, hipoativo, genitália feminina, ânus pérvio. genitália feminina, ânus pérvio.

CD: - Colhido sangue: HC, TS, bilirrubinas, albuminaCD: - Colhido sangue: HC, TS, bilirrubinas, albumina - Gasometria (PO2:32,2; Hb:4,4; BT: 5,3)- Gasometria (PO2:32,2; Hb:4,4; BT: 5,3) - Cateterismo umbilical + FR (10ml/kg)- Cateterismo umbilical + FR (10ml/kg) - Hood FiO2 100%- Hood FiO2 100% - UTI Neonatal (UTIN)- UTI Neonatal (UTIN)

EvoluçãoEvolução 2h de vida (UTIN):2h de vida (UTIN): - ventilação mecânica- ventilação mecânica - ET parcial 90ml conc. Hemácias- ET parcial 90ml conc. Hemácias

Exame Físico:Exame Físico: BEG, corado, hidratado, afebril, ictéricoBEG, corado, hidratado, afebril, ictérico (+/4+) até zona IV de Kramer(+/4+) até zona IV de Kramer AR: MVF, s/ RA, SatO2: 92%AR: MVF, s/ RA, SatO2: 92% ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopro, fc:122bpmACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopro, fc:122bpm Abd: RHA fisiológico, s/ visceromegaliasAbd: RHA fisiológico, s/ visceromegalias Ext: boa perfusão , sem edemaExt: boa perfusão , sem edema

CD: solicitado sangue para ET CD: solicitado sangue para ET (exsanguineotrasnfusão)(exsanguineotrasnfusão)

HgbHgb 5,225,22HtcHtc 12,712,7

leucoleuco 1380013800plaqplaq 6430064300BTBT 77BIBI 6,536,53BDBD 0,470,47AlbAlb 3,53,5

EvoluçãoEvolução

6 horas de vida:6 horas de vida:BEG, hipocorado, acianótico, icterícia (zona IV/V)BEG, hipocorado, acianótico, icterícia (zona IV/V)Ext. total sem intercorrênciasExt. total sem intercorrênciasCD: globulina hiperimuneCD: globulina hiperimune

13 horas de vida:13 horas de vida: RN ativo,hipocorado,hidratado,choroso,bem perfundido, RN ativo,hipocorado,hidratado,choroso,bem perfundido,

ictérico (“difícil avaliação”)ictérico (“difícil avaliação”) CD: HC + bilirrubinaCD: HC + bilirrubina troco fototerapia azul por Bilitrontroco fototerapia azul por Bilitron

EvoluçãoEvolução 23 horas de vida:23 horas de vida:BEG, hipocorado, eupneico, hidratado, BEG, hipocorado, eupneico, hidratado,

afebrilafebrilSatO2: 96% s/ sinais de desconforto SatO2: 96% s/ sinais de desconforto

respiratóriorespiratórioCD: extubação (Hood 60%)CD: extubação (Hood 60%) concentrado de hemácias (10ml/kg)concentrado de hemácias (10ml/kg)

HgbHgb 11,711,7

HtcHtc 33,733,7

leucoleuco 65406540

plaqplaq 3820038200

BTBT 9,89,8

BIBI 9,499,49

BDBD 0,370,37

EvoluçãoEvolução 30 horas de vida30 horas de vida Icterícia(+/4+) zona III, ativa, Icterícia(+/4+) zona III, ativa,

hipocorado leve.hipocorado leve.CD: iniciar dietaCD: iniciar dieta laboratoriaislaboratoriais

38 horas de vida:38 horas de vida:CD: associar 2CD: associar 2°bilitron°bilitron

HgbHgb 14,114,1HtcHtc 41,541,5BTBT 1414BIBI 13,213,2BDBD 0,80,8

EvoluçãoEvolução 48 horas de vida:48 horas de vida: Hood (FiO2 30%) : SatO2: 96%Hood (FiO2 30%) : SatO2: 96% ativo, hidratado, eupneico, afebrilativo, hidratado, eupneico, afebril FA plana, normotensa; tônus muscular preservadoFA plana, normotensa; tônus muscular preservado CD: suspenso HoodCD: suspenso Hood solicito : HC + bil.solicito : HC + bil.

EvoluçãoEvolução 33° dia de vida° dia de vidaAtivo, ictérico (4+; Zona V), hidratadoAtivo, ictérico (4+; Zona V), hidratado

CD: Exsanguíneo (160ml/kg) CD: Exsanguíneo (160ml/kg) ImunoglobulinaImunoglobulina

HgbHgb 13,513,5HtcHtc 3838AlbAlb 2,62,6BTBT 16,816,8BIBI 15,915,9BDBD 0,90,9

EvoluçãoEvolução 44° dia de vida:° dia de vida: BEG, corado, eupneico, ictérico (zona II), BEG, corado, eupneico, ictérico (zona II),

hidratadohidratado SatO2: 96% ar ambienteSatO2: 96% ar ambiente CD: colher laboratoriaisCD: colher laboratoriais

HgbHgb 1414HtcHtc 39,839,8NaNa 143143KK 5,25,2ClCl 111111AlbAlb 2,62,6BTBT 1313BIBI 1313BDBD 0,30,3

EvoluçãoEvolução 55° dia de vida:° dia de vida:BEG, ativo, corado, acianóticoBEG, ativo, corado, acianóticoEcotransf sem alteraçõesEcotransf sem alteraçõesCD: solicito bil. + HCCD: solicito bil. + HC

HgbHgb 12,312,3

HtcHtc 36,236,2NaNa 143143KK 3,93,9ClCl 111111AlbAlb 2,42,4BTBT 9,39,3BIBI 8,78,7BDBD 0,50,5

EvoluçãoEvolução 66° dia de vida° dia de vidaAtivo, eupneico, hidratadoAtivo, eupneico, hidratado

CD: solicito HC, eletrólito, bilCD: solicito HC, eletrólito, bil alcon patológicoalcon patológico

HgbHgb 13,313,3

HtcHtc 38,238,2AlbAlb 2,72,7BTBT 7,57,5BIBI 7,17,1BDBD 0,360,36

EvoluçãoEvolução 77°- 10° dia de vida (Alojamento °- 10° dia de vida (Alojamento

Conjunto):Conjunto): evolução clínica satisfatória, melhora da evolução clínica satisfatória, melhora da

icterícia (7° dia) sem rebote. Alta no icterícia (7° dia) sem rebote. Alta no 10°DN, sugando bem ao seio, curva 10°DN, sugando bem ao seio, curva ponderal ascendente.ponderal ascendente.

Hgb:12,4 Htc: 36,6Hgb:12,4 Htc: 36,6

HgbHgb 11,311,3HtcHtc 34,234,2AlbAlb 2,72,7BTBT 5,75,7BIBI 5,15,1BDBD 0,560,56

Doença hemolítica por Doença hemolítica por incompatibilidade Rhincompatibilidade Rh

DefiniçãoDefinição

Doença hemolítica neonatal causada por Doença hemolítica neonatal causada por destruição precoce dos eritrócitos do destruição precoce dos eritrócitos do neonato por anticorpos maternosneonato por anticorpos maternos

Perinatologia Básica; Navantino e cols - 2006

Gravidez anteriorPartoAborto TransfusãoProcedimento invasivoTrauma

Isoimunização RhIsoimunização RhResposta secundáriaResposta secundária

Rápida: 7 dias;Rápida: 7 dias; Ac IgG – atravessa a Ac IgG – atravessa a

placenta;placenta; Vol<0,1mL deflagra a Vol<0,1mL deflagra a

resposta;resposta; Exposições Exposições

subseqüentes têm subseqüentes têm maior magnitude.maior magnitude.

Resposta primáriaResposta primária Lenta: 8-9 sem a 6 m;Lenta: 8-9 sem a 6 m; Fraca;Fraca; Ac IgM;Ac IgM; Necessário vol>1mL Necessário vol>1mL

p/ desencadear a p/ desencadear a resposta.resposta.


EpidemiologiaEpidemiologia Incompatibilidade ABO e Rh = 98% dças hemolíticas RNIncompatibilidade ABO e Rh = 98% dças hemolíticas RN

Associação imcompatibilidade ABO e Rh reduz risco Associação imcompatibilidade ABO e Rh reduz risco (16% 2%) (16% 2%)

Incidência: 6 – 7 por 1000 nascidosIncidência: 6 – 7 por 1000 nascidos

Raça branca (15% Rh-)Raça branca (15% Rh-)

Predisposição genética: 30% das mães Rh- não se Predisposição genética: 30% das mães Rh- não se sensibilizamsensibilizam

Redução das taxas de mortalidadeRedução das taxas de mortalidadePerinatologia Básica; Navantino e cols - 2006

Sistema RhSistema Rh

Sistema RhSistema Rh Fisher e RaceFisher e Race

3 genes envolvidos (C, D, E)3 genes envolvidos (C, D, E)

Se “D” presente = Rh +Se “D” presente = Rh +

Antígeno Du: falsas tipagem Rh-Antígeno Du: falsas tipagem Rh-


FisiopatologiaFisiopatologia

Fixação de AC aos antígenosFixação de AC aos antígenosdas células fetaisdas células fetais

↑ ↑ quimiotaxia de quimiotaxia de macrófagosmacrófagos

Adesão ao complexo Adesão ao complexo Ag-ACAg-AC

Ruptura daRuptura damembranamembrana

esferócitoesferócito

Maior fragilidade osmóticaMaior fragilidade osmótica HemóliseHemólise AnemiaAnemia

FisiopatologiaFisiopatologia AnemiaAnemia

Eritropoiese extramedular (baço e fígado)Eritropoiese extramedular (baço e fígado)

Forma eritróide jovem : eritroblastosForma eritróide jovem : eritroblastos

Alteração da circulação hepática → hipertensão portal e Alteração da circulação hepática → hipertensão portal e alteração funcional → ↓albumina → ↓ p coloidosmótica alteração funcional → ↓albumina → ↓ p coloidosmótica → edema generalizado→ edema generalizado

Hemólise → BI(bilirrubina indireta) → IcteríciaHemólise → BI(bilirrubina indireta) → Icterícia

Hiperplasia das ilhotas de LangerhansHiperplasia das ilhotas de LangerhansPerinatologia Básica; Navantino e cols - 2006

Classificação de KramerClassificação de Kramer

Zona I Zona I = Cabeça e pescoço= Cabeça e pescoço

Zona II Zona II = Tronco até umbigo= Tronco até umbigo

Zona III Zona III = Hipogástrio e = Hipogástrio e

coxascoxas

Zona IV Zona IV = Joelhos e = Joelhos e

cotovelos até punhos e cotovelos até punhos e

tornozelostornozelos

Zona V Zona V = Mãos e pés, = Mãos e pés,

inclusive palmas e plantasinclusive palmas e plantas

Classificação de KramerClassificação de Kramer

Zona Zona CutâneCutâne

aa

RN termoRN termo Bilirrubina mg/100mLBilirrubina mg/100mL

RN Pré-termoRN Pré-termo Bilirrubina Bilirrubina mg/100mLmg/100mL

LimitesLimites MédiaMédia LimitesLimites MédiaMédiaII 4,3-7,84,3-7,8 5,9 (0,3)5,9 (0,3) 4,1-7,54,1-7,5 --IIII 5,4-12,25,4-12,2 8,9 (1,7)8,9 (1,7) 5,6-12,15,6-12,1 9,4 (1,9)9,4 (1,9)IIIIII 8,1-16,58,1-16,5 11,8 11,8

(1,8)(1,8)7,1-14,87,1-14,8 11,4 11,4

(2,3)(2,3)IVIV 11,1-11,1-

18,318,315 (1,7)15 (1,7) 9,3-18,49,3-18,4 13,3 13,3

(2,1)(2,1)VV 1515 -- 10,510,5 --

Quadro clínicoQuadro clínico

Depende da intensidade de hemólise:Depende da intensidade de hemólise:

- - leve (50%):leve (50%): anemia ausente ou leve (Hg anemia ausente ou leve (Hg >12); bil < 3; >12); bil < 3; não necessita de tratamentonão necessita de tratamento

- - moderada (25%):moderada (25%): hiperbilirrubinemia mais intensa; hiperbilirrubinemia mais intensa; palidez discreta; hepatoesplenomegalia; icterícia com palidez discreta; hepatoesplenomegalia; icterícia com rápida progressão; indicação de exsanguineotransfusãorápida progressão; indicação de exsanguineotransfusão

- - grave (25%):grave (25%): anemia progressiva; pode evoluir com anemia progressiva; pode evoluir com hidropsia; hipoglicemia; manifestações hemorrágicas, hidropsia; hipoglicemia; manifestações hemorrágicas, pode ocorrer morte intra-útero.pode ocorrer morte intra-útero.

Complicação Complicação Hidropsia fetal:Hidropsia fetal: - forma grave (hemólise intensa)- forma grave (hemólise intensa) - anemia, sinais hipóxicos, edema - anemia, sinais hipóxicos, edema

(hipoalbuminemia, ICC, aumento PVC)(hipoalbuminemia, ICC, aumento PVC)

ComplicaçãoComplicação

Encefalopatia bilirrubinica (kernicterus):Encefalopatia bilirrubinica (kernicterus):

- sd. neurológica por depósito de bilirrubina nos sd. neurológica por depósito de bilirrubina nos gânglios da base e núcleos do tronco cerebralgânglios da base e núcleos do tronco cerebral

- Fatores de risco:Fatores de risco: 1- reduz ligação albumina-bilirrubina (hipoalbuminemia, 1- reduz ligação albumina-bilirrubina (hipoalbuminemia,

hipóxia, hipotermia, drogas)hipóxia, hipotermia, drogas) 2- maior permeabilidade da barreira hematoencefálica 2- maior permeabilidade da barreira hematoencefálica

(acidose, hipoxemia,infecção)(acidose, hipoxemia,infecção)Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

Encefalopatia bilirrubinica (kernicterus):Encefalopatia bilirrubinica (kernicterus):

- fases:- fases:Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a 3 dias; primeiros 2 a 3 dias;

Fase II: hipertonia, opistótono e febre; Fase II: hipertonia, opistótono e febre;

Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade; da primeira semana, com diminuição da espasticidade;

Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais sugestivos de paralisia cerebralsinais sugestivos de paralisia cerebral

ComplicaçãoComplicação

Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011

DiagnósticoDiagnóstico

FetalFetal

NeonatalNeonatal

Diagnóstico FetalDiagnóstico Fetal

P es q u isa m en sa l d e ac ep ro filaxia com R h og an n a2 8 ° sem an a e p ó s -p arto .

N ã o sen s ib iliz ad as

P arto n o te rm o C ord ocen tes ecom san g u e p / TIU

U S + D op p le rve loc im etriad a a rté ria c ereb ra l m é d ia

R ep e tirm en s a lm en te

R ep e tir tí tu los d e an ti-Dm en s a lm en te .

S en s ib ilizad as

R h -

Títulos>ou=1:16 Títulos<1:16

S/ alterações Hidropsia

Diagnóstico neonatalDiagnóstico neonatal TS materna;TS materna; Coombs Indireto;Coombs Indireto; Condições clínicas do RN ao nascimento (edema, Condições clínicas do RN ao nascimento (edema,

petéquias e etc);petéquias e etc); TS do RN;TS do RN; Coombs Direto;Coombs Direto; Hemograma – Série vermelha;Hemograma – Série vermelha; Contagem de reticulócitos;Contagem de reticulócitos; Bilirubinas totais e frações.Bilirubinas totais e frações. AlbuminaAlbumina


Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

Há evidência que é a bilirrubina indireta (BI) livre que é neurotóxica

(altos níveis podem produzir kernicterus)

Na ausência de icterícia obstrutiva, a BI é melhor estimada pela medida da BT

Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso

(altos níveis de BI pode aumentar em 10% a BD)

Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com: BT de 18mg% e BD de 4,1mg%; BT de 27mg% e BD de 8,7mg%

Buthani V, 2006

RN com BD > de 3-4mg% - competição com BI na albumina com aumento de bilirrubina livre (BL)

Assim, não descontar da BT a BD (exceção: BD maior que 50% da total)

Relação BT/Albumina: correlação com a medida da BLA BL está em função da BT e Albumina e aumenta assim

que a relação BT/A aumenta

Filho Alves, Jr. Reis, 2006;Ahlfors, 1994

Bebê bronzeado: BT no nível de fototerapia intensiva e não ocorrendodiminuição rápida, considerar ET.

Relação entre Bilirrubina Total e a Albumina sérica

Wennberg RP et al, 2005www.paulomargotto.com.br

Relação entre Bilirrubina Total e a Albumina sérica

Wennberg RP et al, 2005www.paulomargotto.com.br

Albumina sérica e relação bilirrubina/albumina:

– Considerar albumina sérica < 3g%: fator de risco para diminuir nível para a fototerapia

– Se considerar exsanguineotransfusão

A relação B/A deve ser usada com a bilirrubina total e outros fatores na decisão

Nas 1as 72 h, limitação nas propriedades de ligação da albumina (assim, a bilirrubina é mais tóxica) ↓ ligação da albumina com a bilirrubina: 35 - < 38 sem < 34 sem

Buthani V, 2004www.paulomargotto.com.br

≥ 38 sem 8,0

35 – 36,6 sem ou hemólise≥ 38 sem se alto risco ou doença

hemolítica ou deficiência de G6PD7,2

35 – 36 sem alto risco ou doença hemolítica ou deficiência de G6PD 6,8

Relação BT/Albumina (acima destes níveis, considerar indicação de

exsanguineotransfusão):analisar em conjunto com os níveis de BT)

Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termoAutor(es): Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto

Controle laboratorialControle laboratorial

Nos casos de icterícia precoce e hemólise Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de bilirrubinas e acentuada: dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas. hematócrito de 6 em 6 horas.


TratamentoTratamento

Fototerapia;Fototerapia; Exsanguineotransfusão;Exsanguineotransfusão; ImunoglobulinaImunoglobulina

FototerapiaFototerapia Modalidade terapêutica de escolha para

hiperbilirrubinemia indireta neonatal;

Fotoisomerização e fotooxidaçao da bilirrubina;

Eficácia depende da quantidade de energia liberada(irradiância), superfície corporal exposta à luz, nível de bilirrubina inicial


Importantes fatores para a eficácia da fototerapia

Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

FototerapiaFototerapia Bilirrubina absorve luz visivel no espectro compreendido Bilirrubina absorve luz visivel no espectro compreendido

entre 400 e 500nm, com absorção máxima a 460nm.entre 400 e 500nm, com absorção máxima a 460nm.

Lâmpada fluorescente branca: 380 a 770nm; baixa Lâmpada fluorescente branca: 380 a 770nm; baixa irradiância;irradiância;

Lâmpada azul: 425-475nm; boa irradiânciaLâmpada azul: 425-475nm; boa irradiância

Associação de lâmpadas azuis e brancasAssociação de lâmpadas azuis e brancas

Bilitron: Super Led no espectro azul, boa irradiância, Bilitron: Super Led no espectro azul, boa irradiância, pouco calor irradiante;pouco calor irradiante;


BILITRON-Usa o Super Led (light emitting diode)-lâmpadas focadas no espectro azul-5 super Leds azuis (unitreto de índio e gálio)-irradiância:4-50 u W/cm2/nm (distância central:30 cm)-pico de espectro:450nm (vida média: 20.000 horas; halógena:2 mil horas)- Toda a luz emitida pela fototerapia LED é teoricamente utilizada na fotoisomerização da bilirrubina

FototerapiaFototerapia

Cuidados com o RN:Cuidados com o RN: RN totalmente despido;RN totalmente despido; Usar protetor ocular;Usar protetor ocular; Aumentar a ingesta, se possível, oral;Aumentar a ingesta, se possível, oral; Temperatura deverá ser medida de 4/4h;Temperatura deverá ser medida de 4/4h; Proteção da genitália é discutívelProteção da genitália é discutível


FototerapiaFototerapia

Indicação dependerá:Indicação dependerá: níveis séricos de bilirrubinaníveis séricos de bilirrubina características do RN (idade gestacional, características do RN (idade gestacional,

peso de nascimento e fatores de risco peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).para Kernicterus).


Indicação de fototerapiaIndicação de fototerapia(Rn a termo, saudável, sem dça hemolítica)(Rn a termo, saudável, sem dça hemolítica)

Horas de VidaHoras de Vida Bilirrubina TotalBilirrubina Total

24 24 –– 48 h 48 h > 15> 15

> 48 h> 48 h > 18> 18

Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g e < 24 h de vida não são considerados

saudáveis. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de bilirrubina não

serão colocados sob fototerapia.

Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre 2001-2500g


Indicaçao de fototerapiaIndicaçao de fototerapiaRNRN<2500g ao nascer<2500g ao nascer

Peso (g)Peso (g) 24-48h24-48h 72-96h72-96h > 96 h> 96 h

< 1500g< 1500g 66 88 88

15001-200015001-2000 88 1010 1010

2001-25002001-2500 1212 1414 1414

Na presença de qualquer um dos seguintes fatores, considerar níveis menores (Gráficos da Academia Americana de Pediatria, 2004): prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, letargia significante, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%.


Os níveis de Bil Total Sérica que definem intervenção em RNPT (≥ 35 sem)

Risco para DNIB* (segundo AAP**)

Nível de Bil. Total Plasmática até 48 h

(mg%)

Nível de Bil. Total Plasmática ≥ 96 h

(mg%)Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo

Alto Risco para DNIB em RN de 35 – 37 sem IG)

11 18 15 19

Moderado Risco (35 – 37 sem IG

sem risco de DNIB)

13 20 18 22,5

Baixo Risco (RN de termo sem risco para DNIB)

15 22 21 25

Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem

DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco: Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de albumina < 3.0 g/dl AAP

Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN ≥ 35 sem : Diretrizes da Academia Americana de Pediatria para fototerapia

Hiperbilirrubinemia Neonatal

ExsanguinotransfusãoExsanguinotransfusão


É recomendada imediatamente se o recém-É recomendada imediatamente se o recém-nascido mostra sinais de encefalopatia nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo).choro agudo).

Mecanismo:Mecanismo: - remoção mecânica de BI- remoção mecânica de BI - remoção de anticorpos e hemáceas afetadas- remoção de anticorpos e hemáceas afetadas - sangue Rh – não será hemolisado- sangue Rh – não será hemolisado - Hg fetal substituida por Hgb do adulto- Hg fetal substituida por Hgb do adulto



Parcial:Parcial: - estabilização rápida- estabilização rápida - concentrado de hemáceas- concentrado de hemáceas - Vol = 40 ml/kg- Vol = 40 ml/kg

Total:Total: - sangue total- sangue total - Vol = 80 ml/kg x 2- Vol = 80 ml/kg x 2



Precoce (até 12h de vida)Precoce (até 12h de vida) Hemoglobina <12,5Hemoglobina <12,5 Htc < 40Htc < 40 Coombs direto +Coombs direto + Elevação da BT em 0,5mg/dl/h na doença hemolitica por Elevação da BT em 0,5mg/dl/h na doença hemolitica por

incompatibilidade Rhincompatibilidade Rh

Horas de vida Bilirrubina total<12 >10

<18 >12

<24 >14

Ext Precoce


ExsanguinotransfusãoExsanguinotransfusãoTardiaTardia

Complicação: Complicação: Doença RhDoença Rh; hemorragia intracraniana, ; hemorragia intracraniana, hipoxemia, hipoalbuminemia, infecção, etc.hipoxemia, hipoalbuminemia, infecção, etc.

Peso ao Nascer Sem Complicação Com complicaçãoGramas Bilirrubina Total(mg%) Bilirrubina Total(mg

%)*< 1000 g 10 10

1000 – 1249 g 13 101250 – 1499 g 15 131500 – 1999 g 17 152000 – 2499 g 18 17

> 2500 g 22 20


Academia Americana de Pediatria

Diretrizes para Exsanguineotransfusão USAR A BILIRRUBINA TOTAL

ImunoglobulinaImunoglobulinaReduz indicação de Ext e fototerapia, tanto na Reduz indicação de Ext e fototerapia, tanto na incompatibilidade ABO quanto Rhincompatibilidade ABO quanto Rh

Bloqueia receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-Bloqueia receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitosendotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos

Indicação: icterícia precoce por incompatibilidade ABO/Rh Indicação: icterícia precoce por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +com Coombs Direto +

Quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de Quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia é necessário. fototerapia é necessário.

DOSE:DOSE: 0,5-1 g / Kg EV por 4-5 horas; repetir a dose 24-48 horas após 0,5-1 g / Kg EV por 4-5 horas; repetir a dose 24-48 horas após


www.paulomargotto.com.br

Metanálise demonstrando eficácia da imunoglobulina (Cochrane)

PrevençãoPrevençãoImunoglobulina anti-D ( RhoGAM ) IMImunoglobulina anti-D ( RhoGAM ) IM

Indicação:Indicação: - - gestante Rh- não sensibilizada com 28 sem de gestação, repetindo gestante Rh- não sensibilizada com 28 sem de gestação, repetindo

após 12 sem caso não ocorra parto e dentro das primeiras 72h pós-após 12 sem caso não ocorra parto e dentro das primeiras 72h pós-parto, se criança for Rh+parto, se criança for Rh+

- aborto espontâneo; prenhez ectópica; amniocentese; hemorragias - aborto espontâneo; prenhez ectópica; amniocentese; hemorragias

antepartoanteparto

- - Teoria da avó: o feto Rh-negativo recebe hemácias da mãe Rh+ (imunização intra-útero): administrar imunoglobulina Rh (D) a toda menina recém-nascida Rh-negativa filho de mães Rh-positiva ou gêmeo, cujo irmão for Rh-positivo


....avaliem o risco na alta!

Hiperbilirrubinemia Neonatal

Dados recentes mostram aumento da incidência de kernicterus nos RN com alta precoce. Os RN devem ser reavaliados 5 dias após alta.RN normais a termo: zona de alto risco (>percentil 95: probabilidade dos RN apresentar HB grave foi de 14,08), zona intermediária alta(percentil entre 75 e 95: probabilidade de HB de 3,2), zona intermediária baixa (percentil entre 40 e 75: probabilidade de HB de 0,48), zona de baixo risco (<percentil 40; a probabilidade de HB foi de 0). HB = hiperbilirrubinemiaRN com IG< 38 semanas teve a probabilidade de apresentar bilirrubina acima do percentil 95 2,6 vezes Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Consultem:

Hiperbilirrubinemia neonatalAutor(es): Liu Campello Porto, Paulo R. Margotto Ana Maria C. Paula

OBRIGADO!

Dr.Paulo R. Margotto e Ddo Nickerson LemosNickerson Lemos

Documents

Caso Clínico: Isoimunização Rh Escola Superior de Ciências da Saúde Internato Pediatria – HRAS/SES/DF Apresentação: Nickerson Lemos Coordenação: Paulo