REDE MÃE PARANAENSE - saude.pr.gov.br · -Isoimunização RhD (Rh negativo); -Má formação fetal confirmada; -Macrossomia do concepto com patologias. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

REDE MÃE PARANAENSE

CAPACITAÇÃO DE ENFERMEIROS

MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.

Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na

Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem

Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.

Público-alvo do Programa

As mulheres em idade fértil e crianças menores de um ano de

idade, o que, segundo dados do IBGE/2010, representa uma

população 177.557 mulheres e, de acordo com dados do

SINASC (Sistema Nacional de Nascidos Vivos), 152.350

nascidos vivos no estado do Paraná no ano de 2011.


Público-alvo do Programa

Embora a Rede Mãe Paranaense tenha como público-alvo as

mulheres e crianças é importante destacar que as ações

implantadas deverão promover a qualidade de vida de toda a

Família Paranaense.


MORTALIDADE MATERNA - OPAS/OMS

A OPAS/OMS considera como baixa uma Razão de

Mortalidade Materna (RMM) menor que 20 mortes por

100.000 nascidos vivos (NV);

A RMM reflete a qualidade de atenção à saúde da mulher e

taxas elevadas estão associadas à insatisfatória prestação de

serviços de saúde (no planejamento familiar, no parto e

nascimento, no puerpério).

MORTALIDADE MATERNA NO PARANÁ

RMM no Paraná (1989 a 1993): 88,9/100.000 NV;

RMM no Paraná (2004 a 2008): 62,8/ 100.000 NV;

Natureza dos casos: evitáveis (85%), atenção pré-natal,

puerpério e assistência hospitalar (81%); causas sociais (23%);

planejamento familiar e outros (6%).

MORTALIDADE MATERNA NO PARANÁ

O coeficiente de mortalidade materna em 2010 foi de

63,8/100.000 NV.

O Paraná apresenta a manutenção do coeficiente no patamar

muito acima da média de países desenvolvidos.

CAUSAS DE MORTALIDADE MATERNA

Obstétricas diretas: ocorre por complicações obstétricas

durante a gravidez, parto ou puerpério, devido a

intervenções, omissões, tratamento incorreto ou uma cadeia

de eventos resultantes de qualquer destas causas.

Taxas no Paraná: mortalidade materna por causas

obstétricas diretas – 67,8% das mortes (entre 2000 e 2008) e

49, 59% em 2009.

CAUSAS DE MORTALIDADE MATERNA

Obstétricas indiretas: ocorrem por complicações de doenças

que existiam antes da gestação, ou que desenvolveram

durante este período, não provocadas por causas obstétricas

diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.

Taxas no Paraná: Toxemia gravídica e hemorragias – 32,2%

das mortes registradas – maior necessidade de treinamento

profissional na área de emergências obstétricas.

MORTALIDADE INFANTIL

Principal causa:

Afecções do período pré-natal – 57,58%.

COMO MUDAR ESSA REALIDADE?

Implantação de uma Rede de Atenção às gestantes,

parturientes e puérperas e às crianças com até 01 ano de idade

– Mãe Paranaense;

Melhoria da assistência pré-natal de baixo e alto risco através

da capacitação de recursos humanos;

Fortalecimento da rede de atenção primária, secundária e

terciária à gestante e às crianças com até 01 ano de idade.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

A SES do Paraná realizou estudos sobre a mortalidade

materna e infantil entre os anos de 2006 e 2010;

Constatou-se as principais causas de óbitos materno-infantis e

fatores de risco;

Estratificação de risco da gestante e da criança que orienta a

organização da atenção nos diversos níveis (primário,

secundário, terciário).


Estratificação de risco em 03 níveis:

1. Risco Habitual;

2. Risco Intermediário;

3. Alto Risco.


Risco Habitual:

Gestantes que não apresentam fatores de risco individual,

sociodemográficos, de história reprodutiva anterior, de doença

ou agravo.


Risco Intermediário:

Gestantes que apresentam fatores de risco relacionados às

características individuais (raça, etnia e idade),

sociodemográficas (escolaridade) e de história reprodutiva

anterior. Veja a seguir:

- Gestantes negras ou indígenas;

- Gestantes com idade menor de 15 anos e maior que 40 anos;


Risco Intermediário:

- Mães com pelo ao menos 01 filho morto na gestação anterior;

- Gestantes na faixa etária de 15 a 20 anos com mais de 03 filhos

vivos.

As gestantes de Risco Intermediário deverão ser vinculadas aos

hospitais de Risco Intermediário.


Alto Risco:

Gestantes que apresentam fatores de risco relacionados a

seguir:

Condições clínicas pré-existentes:

- Hipertensão arterial;

- Dependência de drogas lícitas e ilícitas;

- Cardiopatias;

- Pneumopatias;


- Nefropatias;

- Endocrinopatias;

- Hemopatias;

- Epilepsia;

- Doenças autoimunes;

-Doenças infecciosas;

- Ginecopatias;

- Neoplasias;

- Obesidade mórbida;

- Cirurgia bariátrica;

- Psicose e/ou depressão grave.


Intercorrências clínicas:

- Doenças infectocontagiosas na gestação atual;

- Toxemia gravídica na gestação atual;

- Doenças clínicas diagnosticadas na gestação atual

(endocrinopatias, cardiopatias);

- Retardo no crescimento intrauterino;

- Trabalho de parto prematuro.


Intercorrências clínicas:

- Placenta prévia;

- Amniorrexe prematura (abaixo de 37 semanas);

- Sangramento de origem uterina;

- Isoimunização RhD (Rh negativo);

- Má formação fetal confirmada;

- Macrossomia do concepto com patologias.


A Estratificação de Risco da

gestante define a sua vinculação ao

pré-natal e ao Hospital para

atendimento das suas

intercorrências na gestação e no

momento do parto e nascimento.

PONTOS DE ATENÇÃO À REDE MÃE

PARANAENSE

NÍVEL DE

ATENÇÃO

PONTOS DE ATENÇÃO

ATENÇÃO

PRIMÁRIA

- Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF

- Unidade Básica de Saúde (UBS)

- Domicílio (ACS)

ATENÇÃO

SECUNDÁRIA

Hospital/Maternidade

de risco intermediário

Centro Regional

de Atenção

Especializada

(gestante e criança

de risco)

Unidade de internação

pediátrica

UCI Neonatal

ATENÇÃO

TERCIÁRIA

Hospital/Maternidade

de alto risco

Casa da gestante Unidade de internação

pediátrica especializada

UTI adulto, neonatal e

pediátrica

ATENÇÃO PRÉ-NATAL:

GESTANTE DE RISCO HABITUAL

MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.

Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na

Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem

Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA

ATENÇÃO PRÉ-NATAL

Lei 7.498 de 25 de junho de 1986

Art. 11: O Enfermeiro exerce todas as atividades de

enfermagem.

II. Cabendo-lhe como integrante da equipe de saúde:

g) prestar assistência de enfermagem à gestante, parturiente e

puérpera.

O PRÉ-NATAL

Consiste em contatos e entrevistas programadas, onde

profissional de saúde (enfermeiro ou médico) realizam

condutas e orientações pertinentes ao ciclo gravídico-

puerperal.

1ª consulta – Enfermeiro (a);

Agendar uma consulta médica após 07 dias da 1ª consulta.

OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL

1. Prevenir, identificar e/ou corrigir anormalidades maternas

ou fetais que possam afetar adversamente a gravidez;

2. Instruir a gestante a respeito da gravidez, trabalho de parto,

parto, cuidados com o RN e autocuidado para melhorar sua

saúde;

OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL

3. Promover um suporte adequado à gestante, ao

companheiro e à sua família para que possam ser bem-

sucedidos na adaptação à gestação e nos desafios

enfrentados ao formar a família.

ATENDIMENTO PRÉ-NATAL EFICAZ

Captação precoce da gestante (até o final do 3º mês de

gestação);

Registro das grávidas (SISPRENATAL);

Atendimento periódico;

Disponibilidade de recursos humanos preparados;


Área física adequada;

Equipamentos e instrumentais mínimos;

Garantia de realização de exames laboratoriais de rotina e

complementares;

Instrumentos de registros, processamento e análise dos dados

disponíveis (carteira da gestante, ficha perinatal, ficha de

cadastramento –informatizado ou não);


Medicamentos básicos acessíveis;

Sistema eficiente de referência e contra referência;

Sistema de avaliação permanente da efetividade da

assistência.


OMS – mínimo de 06 consultas de pré-natal.

Calendário de consultas do Mãe Paranaense:

- 01 no primeiro trimestre;

- 02 no segundo trimestre;

- 03 no terceiro trimestre.

01 consulta no puerpério, sendo realizada até o 10º dia pós-

parto, na UBS.

ATENDIMENTO PRÉ-NATAL

Para uma assistência pré-natal efetiva, é necessário que o

enfermeiro se aproprie de diversos conhecimentos e

desenvolva habilidades necessárias para o manejo da

gestação normal e competência para a identificação de

fatores de risco para a saúde materna e fetal.


O acompanhamento pré-natal deve iniciar-se o mais precoce

possível – a UBS é a porta de entrada da gestante;

Ideal: assistência prévia à gravidez;

As consultas de enfermagem devem ser intercaladas com as

consultas médicas, conforme necessidade.


O Enfermeiro deve avaliar o grau de risco em todas as

consultas de pré-natal;

Se identificado algum risco referir a gestante à consulta com o

médico da US, para possível referência ao serviço de risco

intermediário ou alto risco.

DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ

Sinais e Sintomas da Gravidez:

Sinais e sintomas de presunção;

Sinais e sintomas de probabilidade;

Sinais e sintomas de certeza.

SINAIS E SINTOMAS DE PRESUNÇÃO

São baseados em alterações de ordem geral, manifestações

neurovegetativas. Geralmente, são estes sintomas que levam a

mulher supor que está grávida.

Náuseas, vômitos;

Sialorréia;

Vertigens;

Polaciúria;

Nictúria;

Alterações mamárias;


Alterações pigmentares (cloasma, pigmentação acentuada

nas aréolas e/ou linha alba);

Alterações no volume abdominal (Gravidez? Ascite? Tumores

abdomnopélvicos? Flatulência? Obesidade?);

Sensação de movimentos fetais (gases intestinais?);

Enjôos.


SINAIS E SINTOMAS DE PROBABILIDADE

Podem indicar uma provável gravidez, contudo, não oferecem

certeza.

Envolve alterações observadas na genitália (embebição

gravídica) que constituem a parte principal do chamado

diagnóstico clínico da gravidez.

Decorrem das alterações hormonais.

SINAIS E SINTOMAS DE PROBABILIDADE

Amenorréia;

Exames laboratoriais (testes baseados na secreção de hCG);

Sinal de Nobile-Budin;

Sinal de Goodel;

Sinal de Osiander;

Sinal de Hegar I e Mc Donald;

Sinal de Hegar II;

Sinal de Jacquemier ou Chedwick;

Sinal de Kluge.

SINAIS E SINTOMAS DE CERTEZA

Detectados na gravidez avançada:

1. Presença de batimentos cardiofetais;

2. Detecção de movimentos fetais;

3. Delineamento da gestação por meio da USG/Ecografia Obstétrica.

TIG E BETA HCG

Gestantes que comparecerem ao serviço de saúde (UBS/

UESF) com queixa de atraso menstrual que não ultrapasse

16 semanas, o enfermeiro pode solicitar um TIG (urina) ou

um Beta HCG (sangue), também estará disponível o teste

rápido para gravidez.

TIG E BETA HCG

Gravidez confirmada: cadastramento da gestante no

SISPRENATAL; preencher a ficha padrão para a concessão do

benefício de deslocamentos (50,00) – Portaria GM/MS n. 68, de

11/01/2012; avaliação do risco gestacional; vinculação ao hospital

(anotar na carteira); início do acompanhamento pré-natal.

ACOLHIMENTO DA GESTANTE

Chamar a gestante sempre pelo nome;

Apresentar-se e explicar o processo de acompanhamento pré-

natal;

Esclarecer todas as dúvidas da gestante;

Incentivar a participação do parceiro ou de outra pessoa

significativa no pré-natal (oportunidade de influenciar a saúde

da família).

ROTEIRO DA 1ª CONSULTA

1. Leitura de anotações registradas no prontuário

relacionadas à acompanhamentos pregressos;

2. Recepção da gestante e da família;

3. Anamnese geral, ginecológica e obstétrica;

4. Exame físico geral, ginecológico e obstétrico;

ROTEIRO DA 1ª CONSULTA

5. Proceder ao registro da gestante na base de dados –

SISPRENATAL;

6. Vinculação da gestante ao hospital de referência para o

parto;

7. Solicitação de exames laboratoriais de acordo com a linha

guia do Mãe Paranaense;

8. Orientação, avaliação dietética e prescrição de acordo com

necessidade.

RELAÇÃO DE EXAMES A SEREM

SOLICITADOS ÀS GESTANTES

EXAMES LABORATORIAIS – TODAS AS GESTANTES

-Teste rápido para

gravidez/TIG/Beta HCG

-Glicemia em jejum

-VDRL (Sorologia para Sífilis) -Oferta de teste Anti-HIV (com aconselhamento

pré-teste e consentimento da gestante)

-Tipagem sanguínea e fator RH -Sorologia para Hepatite B (HbsAg)

-Hemograma completo -Exame citopatológico cérvico-vaginal (lembre-

se: não coletar endocérvice).

- USG obstétrica.

-Urina I (parcial de urina) -Indicado: Por volta da 30ª semana repetir

VDRL; glicemia em jejum e HbsAg.

A CARTEIRA DA GESTANTE

Deve ser devidamente preenchida, contendo o registro dos

principais dados do acompanhamento pré-natal.

Deve permanecer no poder da gestante, pois é essencial para o

sistema de referência e contra referência.

A COLETA DE DADOS - INVESTIGAÇÃO

A coleta e registro de dados na primeira consulta de pré-natal

são significativos para o acompanhamento, oferecendo

informações relevantes para o estabelecimento da assistência a

ser prestada à gestante.

Auxilia na detecção precoce de fatores de risco gestacional.

1º passo – investigar o motivo da consulta.


Durante a coleta de dados o profissional de saúde deve:

Anotar os dados de identificação (nome, idade, endereço,

estado civil, profissão/ocupação, etc.);

Coletar dados socioeconômicos (renda familiar, moradia,

número de dependentes, animais domésticos, saneamento

básico, hábitos de vida).


Investigar antecedentes familiares (hipertensão arterial,

câncer, diabetes mellitus, tuberculose, hanseníase,

“gemelaridade”, etc.);

Investigar os antecedentes pessoais (presença de alguma

patologia transmissível – DST’s, HIV; hipertensão arterial,

diabetes mellitus, transtornos psicológicos, problemas

vasculares, alergias; submissão à cirurgias; outras patologias).

Uso de medicações.


Antecedentes ginecológicos (menarca, ciclos menstruais –

duração, regularidade, quantidade - número de parceiros,

último preventivo, DST’s, parceiro fixo, métodos

contraceptivos, infertilidade, etc.);

Antecedentes obstétricos (Gesta (G), Para (P), Abortos (A) –

infectados, espontâneos, provocados; número de RN’s de

baixo peso; história de malformação fetal; cirurgias

obstétricas; intervalo interpartal (< 02 anos), natimortos;

puerpério; aleitamento (duração e motivo de desmame).


Informações sobre a gestação atual (D.U.M.; IG; D.P.P.);

Realizar o exame físico geral;

Realizar o exame ginecológico;

Realizar o exame obstétrico.

A COLETA DE DADOS – EXAME FÍSICO

GERAL

Após a anamnese, o profissional de enfermagem deve

proceder ao exame físico geral – cefalocaudal;

Oportunidade de detectar problemas precocemente e

implementar o tratamento e a assistência adequada;

Classificação: Risco Habitual; Risco Intermediário, Alto

Risco.

CÁLCULO DA DPP E IG

Calcular a Data Provável do Parto (DPP) e a Idade

Gestacional (IG):

- O Gestograma;

- O Método de Naegele.

Gestograma: solicitar a D.U.M. - DPP e IG.

Uma gestação pode durar de 38 a 40 semanas, em média 280 dias.

MÉTODO DE NAEGELE: CÁLCULO DA DPP

Coletar a informação da D.U.M.;

Acrescentar 07 ao primeiro dia da última menstruação

regular.

Somar 09, caso o mês esteja compreendido entre janeiro e

março.

Para D.U.M. cujo mês esteja entre abril e dezembro – subtrair

03 do mês e somar 01 ao ano.

CALCULANDO A DPP

Se a contagem dos dias ultrapassar o número de dias previstos

para o mês, somar mais 01 ao mês.

Exemplos:

D.U.M.: 20/04/2012

+07/-3/+1

D.P.P. 27/01/2013

D.U.M.: 20/01/2012

+07/+09

D.P.P. 27/10/2012

D.U.M.: 26/01/2012

+07/+9+1

D.P.P. 02/11/2012

MÉTODO DE NAEGELE: CÁLCULO DA IG

A IG é calculada através da soma de dias a partir da D.U.M.

até a data da consulta, dividindo-se o total por 07 (corresponde

ao número de dias da semana).

Exemplo:

D.U.M.: 10/01/2012

+07/+9

DPP: 17/10/2012

Data da consulta: 02/05/2012

IG: 21 jan.

29 fev.

31 mar.

30 abr.

02 mai.

113 dias

IG: 113

07

43

42

01 dia.

07

16 sem.

AFERINDO A PA DA GESTANTE

ROLL OVER TEST

Método de aferição da PA que objetiva avaliar a probabilidade

da grávida desencadear fenômenos hipertensivos induzidos

pela gravidez (realizado a partir de 20 semanas de gestação).

ROLL OVER TEST

Aferir a PA da gestante em D.L.E. (braço direito ao nível do

coração);

Posteriormente, aferir a PA da gestante em decúbito dorsal (no

mesmo braço).

ROT Positivo: aumento da diastólica igual ou superior à

20mmHg.

ROT Negativo: a probabilidade da gestante desencadear

situações de eclampsia é de 01 para 100.

EXAME OBSTÉTRICO

Cabeça:

- Avaliar o aparecimento de lanugem (Sinal de Halban);

- Presença de cloasma;

- Mucosas – integridade, coloração e características.

EXAME OBSTÉTRICO

Tórax:

- Avaliar características das mamas (aumentadas, sensíveis,

dolorosas, mamilos, presença de estrias?);

- Rede de Haller (rede venosa mamária visível);

- Sinal de Hunter (aréola secundária);

- Realizar o Exame Clínico das Mamas (ECM).

EXAME OBSTÉTRICO

Abdome:

- Avaliar pigmentação acentuada na linha alba (linha nigra);

- Avaliar o volume, a forma e se há presença de estrias;

- Realizar a manobra de palpação obstétrica de Leopold

Zweifel;

- Aferir Altura Uterina (AU);

- Realizar ausculta obstétrica.

MANOBRA DE LEOPOLD ZWEIFEL

01 manobra que possui 04 tempos;

Realizada por meio de palpação obstétrica;

Identificar a situação, a posição, a apresentação (a partir do

segundo trimestre) e o encaixamento fetal (no final da

gestação);

Reduz a possibilidade de erros na aferição da AU;

Reduz a possibilidade de erros na ausculta dos BCF.

Situação longitudinal, transversal ou oblíqua.

1º Tempo – Situação:

- Relação do maior eixo longitudinal do feto com o materno.


Posições: D.F.D., D.F.E., D.F.S., D.F.I., D.F.A. D.F.P.

2º Tempo – Posição:

- Relação do dorso fetal com a pelve materna.


Apresentações: cefálica, pélvica, córmica.

3º Tempo – Apresentação:

- Determinar o segmento de apresentação (parte do feto que se

apresenta primeiro no estreito superior da pelve).


Encaixamento: pólo (cefálico; pélvico) encaixado ou não

encaixado.

4º Tempo – Encaixamento:

- Verificar a descida e a mobilidade do segmento da

apresentação (realizar de costas para a gestante).


MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA

(AU)

Objetiva identificar o crescimento normal do feto e detectar

possíveis desvios – conhecer os parâmetros de normalidade.

Útero gravídico cresce em média 04 cm por mês, podendo

alcançar a medida de 30-36 cm.

Material: fita métrica, não elástica.


(AU)

Semiotécnica:

1. Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com abdômen

descoberto e a bexiga vazia;

2. Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo

uterino;

3. Por meio da palpação, procurar corrigir a comum

dextroversão uterina;


(AU)

Semiotécnica:

4. Fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não

extensível, na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre

os dedos indicador e médio;

5. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o

fundo uterino;

6. Anotar a medida, em centímetros, na carteira da gestante, e

marcar o ponto na curva da altura uterina.


AUSCULTA DOS BCF’S

Objetivo: constatar a presença, o ritmo, a frequência e a

normalidade dos batimentos cardiofetais (BCF).

Parâmetro de normalidade: 120 a 160 bpm (MS); 110 a 160

bpm (FEBRASGO).

Importante saber diferenciar os ruídos fetais dos maternos.


ESTETOSCÓPIO DE PINARD

Estetoscópio de Pinnard: os BCF’s podem ser auscultados a partir

de 18 semanas (variação na literatura – 20 semanas).


SONAR DOPPLER

Sonar Doppler: os BCF’s podem ser auscultados a partir de 12

semanas (variação na literatura 10-12 sem.).


Identificar o Foco de Ausculta Máxima (F.A.M) que se

encontra em cima e no meio da Linha de Ribemond;

Deve ser realizada a ausculta em 01 minuto, não fragmentar

(risco de irregularidade).

F.A.M.

ESQUEMA VACINAL - dT

Gestante não vacinada ou que não sabe informar o passado

vacinal: esquema básico de 03 doses dT (via intramuscular

profunda – dose 0,5 ml).

Esquema: 0, 02, 04 (intervalos de 02 meses – se necessário,

mínimo 01 mês entre as doses administradas).

Caso não haja tempo para a aplicação das três doses: aplicar

no mínimo duas doses (a segunda deve ser administrada até 20

dias antes da DPP – completar o esquema após o parto).

ESQUEMA VACINAL - dT

Gestante vacinada:

< de 05 anos: não é necessário dose de reforço;

> de 05 anos: fazer uma dose de reforço;

Gestante com vacinação incompleta: completar o esquema de

doses (03 doses).

MEDICAMENTOS BÁSICOS

Ácido Fólico: prevenção de defeitos congênitos (diminui a

incidência de defeitos do tubo neural) – ideal o uso

periconcepcional;

4-5mg por dia – administrar 01 cápsula antes do almoço – se

possível com suco de frutas cítricas – nos primeiros três meses

da gestação.

MEDICAMENTOS BÁSICOS

Sulfato ferroso: administrar quando necessário;

Segundo Rezende, não é benéfica a administração à grávida

sem anemia;

Pode ser prejudicial (uso indiscriminado) – aumenta a

viscosidade sanguínea, capaz de causar a diminuição do fluxo

uteroplacentário e infartos placentários.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal: manual

técnico. Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília, Ministério da

Saúde, 2000.

BRASIL. Secretaria Estadual de Saúde do Paraná. Linha Guia:

Mãe Paranaense. Curitiba: SES, 2012. 43 p.

FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de

Ginecologia e Obstetrícia. Assistência pré-natal: manual de

orientação. Brasília: FEBRASGO, 2001.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MONTENEGRO, C. A. B; FILHO, J. R. Rezende, Obstetrícia

fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

724 p.

ZIEGEL, E. E; CRANLEY, M. S. Enfermagem Obstétrica. 8. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985. 708 p.

OBRIGADA!

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