CASO CLÍNICO: Tosse Crônica

Tiago A. di Macedo Bernardes Warley Alves Araújo

Werciley Saraiva Vieira Junior Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

26/3/2008

Caso ClínicoIDENTIFICAÇÃO: IAA, 4 meses, natural e procedente do DF,

residente em Santa Maria. Acompanhante: Denise, mãe.

QP: “Tosse há 46 dias”

HDA: Mãe informa que há 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca,

com predomínio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega vômitos e outros sintomas. Procurou ajuda médica no HRGama, onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin® mais nebulização com Berotec® para uso domiciliar; ocorrendo pequena melhora do quadro.

5 dias após a consulta, criança mantinha tosse seca, com aumento da freqüência das crises e com cansaço, quando tossia ficava roxo (sic).

Mãe procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a hipótese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticóide e prescrito um anti-histamínico.

Criança manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte lactente tinha consulta no posto de saúde, onde a médica levantou hipótese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina durante sete dias. Criança apresentou melhora clínica, porém mãe suspendeu a medicação após 5 dias decorrente dessa melhora, voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e mãe procurou novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina por 14 dias.

Criança evolui com melhora do quadro de tosse.

Há duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas características iniciais; mãe não procurou auxilio médico de imediato, fazendo uso de nebulização em domicilio. Há 5 dias lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38°C) , com melhora com uso de antitérmico.

Mãe procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse seca, sem período preferencial, sem fatores de melhora, negando febre, associado a chiado no peito, cansaço e episódios de cianose.

Revisão de sistema

Cabeça: Nega traumas, nega deformidades.

Ouvido: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento

Nariz: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe.

Boca: Nada digno de nota

Aparelho respiratório: Vide história

Aparelho cardiovascular: Nega problemas cardiovasculares

Neurológico: Nega alterações neurológicas

Ap genito-urinário: Criança mantendo eliminações fisiológicas.

Antecedentes fisiológicos

• Recém nascido de parto normal, termo, adequada para idade gestacional.

• Peso ao nascer: 3,050g

• Estatura: 51 cm

• Apgar:8/10

• Mãe relata realização de pré-natal com 6 consultas sem intercorrências.

• Relata que criança sustentou a cabeça com 3 meses, já consegue virar o rosto e sorri quando vê as pessoas.

Antecedentes patológicos

• Vacinação: vacinas em dia, exceto dose da Tríplice viral não realizada devido ao quadro de tosse da criança, segundo a mãe sob orientação médica.

• Relata conjuntivite com 1 mês de vida, com melhora com colírio (sic)

• Nega quadro anterior de tosse.

• Nega episódios de refluxo.

• Nega familiares e pessoas próximos com quadro semelhante.

Antecedentes familiares

• Mãe: 28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.

• Pai: 23 anos, autônomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenças.

• Irmão: criança com 8 anos com dois episódios de pneumonias tratadas.

• Irmã: criança com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos (sic).

Hábitos de vida

• Criança reside com os pais e dois irmãos em barraco com 3 cômodos, com água e esgoto.

• Nega animais domésticos.

• Alimentação exclusiva no seio materno até os 3 meses e meio quando mãe refere tentativa de iniciar NAN; porém criança não aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.

Exame Físico• Criança agitada no colo da mãe, corada, hidratada, acianótica,

anictérica, taquidispnéica.

• Fr: 78 irp/min. Tax: 36,5°C Sat O2: 85% em ar ambiente.

• Observo quadro de tosse pertussoíde, seca com duração de mais ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitória.

• AR: MVF com ruídos adventícios, observa presença de sibilos e roncos difusos em ambos hemitóraxes , presença de tiragem subcostal bilateral.

• ACV: RCR em 2 tempo bulhas normofonéticas, sem a presença de sopro.Pulsos periféricos presentes, simétricos.

• ABD: Flácido,indolor a palpação com RHA preservado, palpo fígado há 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. Não palpo baço, traube livre.

• Extremidades: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose

Hipóteses Diagnósticas

Anatômico:• vias áreas superiores e inferiores

Sindrômico:• tosse crônica / sibilância

Etiológico: • Coqueluxe• Pneumonia afebril do lactente• Bronqueolite• Doença do refluxo gastroesofágico

Conduta

Radiografia de tórax AP e perfil:

• Sinais de hiperinsuflação.

Hemograma:

Tosse Crônica

Definição:

TOSSE

Mecanismo envolvido no sistema de proteção das vias aéreas inferiores, ocorrendo por meio de ato reflexo podendo ser voluntária ou involuntária,

Fisiopatologia

1. ESTIMULAÇÃO DE RECEPTORES DA TOSSE

• Faringe, Laringe, Traquéia e Brônquios

• Conduto Auditivo, Pericárdio, Estômago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais

2. CONDUÇÃO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES ATÉ O CENTRO DA TOSSE

• Via Vago – em geral

• Glossofaríngeo, Frênico, Trigêmio – prováveis

3. CENTRO DA TOSSE NA MEDULA

4. CONDUÇÃO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE ATÉ OS MÚSCULOS

• Frênico, Nervos de outros músculos respiratórios, Laríngeo Recorrente, Vago

5. CONTRAÇÃO INTENSA DOS MÚSCULOS TÓRACO-ABDOMINAIS

• Compressão dinâmica das vias aéreas levando a saída explosiva de alto fluxo deAr após abertura da glote.

• O aumento da pressão intra-torácica causa compressão das vias aéreas, similar a uma ordenha dos brônquios, com eliminação de secreções ou corpos estranhos - função primordial da tosse.

SEMIOLOGIA

• Presença ou não de expectoração;

• Volume expectorado por dia;

• Aspecto da secreção

purulenta, sanguinolenta, pio-sanguinolenta, rósea, aquosa,

• Eliminação de moldes brônquicos;

• Horário preferencial

matinal, vespertina, noturna ou sem horário de predomínio;

• Fatores desencadeantes ou de piora

alérgenos e irritantes ocupacionais e/ou domiciliares, ansiedade, alimentação, medicamentos, atividade física;

• Fatores de melhora

uso de medicamentos, elevação de cabeceira;

• Sinais e sintomas concomitantes

febre, dispnéia, chiado, dor torácica, sintomas nasais,

• Sinais e/ou sintomas de cardiopatia;

• Duração – varia de horas a anos.

Classificação

• Aguda: Presença do sintoma por um período de

até três semanas.

• Subaguda: Tosse persistente por período entre três e

oito semanas.

• Crônica: Tosse com duração maior que oito

semanas.

Em criança:

Aguda: até 4semanas

Crônica: acima de 4 semanas

Tosse aguda1. Doenças com baixo risco de complicações e

morte

• Resfriado comum

• Sinusite aguda

• Gripe

• Rinite, laringite, traqueíte e faringite

• Bronquite aguda

• Exacerbação de doença pré-existentes

- crise leve de asma- bronquiectasia- exacerbação leve da DPOC- Rinossinusopatias

• Exposição a alérgenos ou irritantes- ambientais ou ocupacionais

• Drogas

inibidores ECA, β-bloqueadores

2. Doenças com alto risco de complicações e morte

• Pneumonia

• Crise grave de asma ou DPOC

• Edema pulmonar por IVE

• Embolia pulmonar

Tosse subaguda

• Inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória.

• drenagem pós-nasal,

• acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores

• agravamento de refluxo gastroesofágico

A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções

1. virais, ocasionalmente após infecções por:

• B. pertussis, • M. pnuemoniae e • C. pneumoniae

Tosse crônica• Doenças de vias aéreas superioresLaringiteFaringite

• Síndrome do gotejamento pós nasal

• Tosse variante de asma

• Doença do refluxo gastroesofágico

• Colapso de vias aéreas superiores

• Asma

• Bronqueolite

• Causas pós infecciosas

• Causas infecciosas

• Bronquiectasias

• Fibrose cística

• Doenças pleurais, pericárdio e diafragma

• Polipose nasal

• Doenças da tireóide

• Doenças do parênquima pulmonar

• Cardiopatias com edema pulmonar

• Neoplasias de vias aéreas

• Psicogenética

• Discinesia ciliar

• Aspiração pulmonar recorrente

• Corpo estranho

• Malácia

LACTENTES

1. Anormalidades congênitas

Fístula traqueoesofagica

Déficit neurológico

2. Infecciosa:

Viral

Clamídia

Bacteriana

3. Fibrose cística

PRÉ ESCOLARES/ ESCOLARES

1. Corpo estranho

2. Infecciosa

Viral

Micoplasma

Bacteriana

3. Reativa

Asma

Fibrose cística

4. Irritativa

Fumo passivo

ADOLESCENTES1. Reativa• Asma• Gotejamento pós nasal

2. Infecciosa• Micoplasma

3. Irritativa• Fumo• Poluição

4. Psicogênica

Principais causas

Gotejamento pós nasal ou rinorreia posterior

É a causa mais freqüente de tosse crônica.

• A história clínica e o exame físico.

• Sintomas relatados são:

Sensação de “algo escorrendo na garganta”,Coriza,Rouquidão, CefaléiaTosse noturna produtivaCongestão nasal ou rinorréia

• Ao exame físico alterações inflamatórias:

da mucosa nasal (enantema, congestão ou áreas de palidez) e

da faringe, com ou sem secreção

ASMA,VARIANTE TUSSÍGENA DA

ASMA e BRONQUITE EOSINOFÍLICA

2° causa de tosse crônica

Dispnéia

Tosse crônica

Sibilância torácica

Desconforto ou opressão torácica ("aperto no peito")

piora com β-bloqueador,

em associação à resposta terapêutica com β2-agonista,

Fisiopatologia

1. Obstrução das vias aéreas (broncoconstrição), potencialmente reversível seja de forma espontânea ou através de tratamento;

2. Hiper-responsividade brônquica

3. Inflamação

DESORDENS GASTROESOFÁGICAS

• Afecção digestiva de maior prevalência nos países ocidentais, DRGE

• Corresponde à terceira causa mais freqüente de tosse

crônica (6 a 10% dos casos)

Definição:

“ Afecção crônica decorrente do fluxoretrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos

adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos),

associados ou não a lesões teciduais”

Etiologia da tosse

Reflexo esôfago-traqueobrônquico,

Estímulos de ácidos e de enzimas à faringe e à laringe

Síndromes de aspiração pulmonar

Clínica

• Pirose e regurgitação

• Dor torácica não coronariana,

• Sensação de globus faríngeo,

• Manifestações extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica),

• Otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro.

Tosse por DRGEAusência de exposição a agentes irritantes

Não estar em tratamento com drogas IECA

Radiografia de tórax normal ou com alteraçõesInespecíficas

Participação de asma descartada:

Participação de sinusites descartada

Participação de bronquite eosinofílica descartada

Diagnóstico

Endoscopia digestiva alta

pHmetria esofágica prolongada

Impedanciometria esofágica:

Estudo radiológico contrastado do esôfago:

Manometria esofágica:

Prova terapêutica;

Tratamento

Tratamento

• Farmacológico

• Cirúrgico

• Endoscópico

• Drogas pró-cinéticasDrogas pró-cinéticas

Metoclopramida, Metoclopramida, Bromoprida, Bromoprida, Domperidona, Domperidona,

Cisapride Cisapride

• ColinérgicasColinérgicas

BetanecolBetanecol

• Agentes àcido-redutoresAgentes àcido-redutores

1.1. Anti-Secretores:Anti-Secretores: Cimetidina, RanitidinaCimetidina, Ranitidina

2. Neutralizantes ácidos2. Neutralizantes ácidos

FundoplicaturaFundoplicatura

-Nissen-Nissen

-Toupet-Toupet

-Thal-Thal

Causas infecciosa e pós infecciosa

Tosse pós-infecciosa em crianças parece estar relacionada:

1. vírus (sincicial respiratório e parainfluenza),

2. Mycoplasma pneumoniae,

3. à Chlamydia pneumoniae

4. à Bordetella pertussis

Etiopatogenia

Drenagem pós-nasal de secreções;

Exposição dos nervos aferentes, abaixo das junções epiteliais, devido à necrose epitelialcausada pelos agentes infecciosos (em geral vírus);

Hiperreatividade brônquica por inflamação das vias aéreas

tosse noturno, auto-limitada, com duração de quatro a oito

semanas

• Pensar:

Pneumonia atípica ou afebril do lactente

Infecções de vias aéreas superiores (resfriados)

Coqueluche

Coqueluche

• Agente: Bordetella parapertussis e pertussis

• Gram negativo

• Atinge principalmente no primeiro ano de vida

Cadeia epidemiológica da coqueluche na era pós-vacinalVacinação primária

Aos 2, 4 e 6 meses

Reforço aos 15 mesese aos 5 anos

Sem a vacinação de reforçoa imunidade se reduz com o tempo- infecção no adulto

adolescentes e adultos infectados

veiculam a B pertussis para lactentes e crianças

lactentes não-vacinados ou parcialmente

vacinados: risco de coqueluche e complicações

Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8

Estágios da doença

• Fase 1 ou catarral: similar a um quadro gripal

• Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca de duração variável que pode levar a fadiga muscular causada por toxina

• Fase 3 ou convalescença: tosse crônica que pode durar meses

Diagnóstico

• Cultura

• Sorologia

• PCR

Tratamento

• Suporte clínico

• Antibioticoterapia macrolídeo

• Prevenção com vacinação

Algoritmos de tosse crônica

Referências1. Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL Abordagem Diagnóstica Da Tosse Crônica

Em Pacientes Não-tabagistas J Pneumol 29(6) – Nov-dez De 2003.2. J C De Jongste, M D Shields Chronic Cough In Children Thorax 2003;58:998–

1003.3. L P A Mcgarvey; Cough ? 6: Which Investigations Are Most Useful In The

Diagnosis Of Chronic Cough? Thorax 2004;59:342–346.4. Robert L. Holmes, D.O., Ph.D., And CLARE T. Fadden, M.D., M.S. Evaluation Of

The Patient With Chronic Coughamerican FAMILY PHYSICIAN VOLUME 69, NUMBER 9 / MAY 1, 2004 Pag 2159-2166.

5. Anne B. Chang, MBBS, Phd; And William B. Glomb, MD, FCCP Guidelines For Evaluating Chronic Cough In Pediatrics Chest 2006;129;260-283

6. Sidney S. Braman, MD, FCCP Sidney S. Braman, MD, FCCP Chest 2006;129;138-146

7. II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE CRÔNICA J Bras Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446.

8. Luiz Fernando Ferreira Pereira Tosse Crônica Disponível Em: www.medicinaatual.com.br.

9. www.adrianaschmidt.com

Obrigado!!!