INTRODUÇÃO

No Serviço de Epidemiologia e Controle de Doenças do Município de Diadema, desde a inclusão do agravo na lista das DNC, foram registrados 2 casos em 2003, 1 caso em 2004 e 4 casos em 2005.

De 1985 a 2001, há registro de 83 casos no Estado de São Paulo, apenas 7 deles (8,43%) provenientes dessa região (Mogi das Cruzes, São Bernardo do Campo e Santo André). Todos os demais casos registrados neste período, no Estado, foram oriundos de Municípios da Região de Campinas.

A Febre Maculosa Brasileira (FMB) foi reconhecida no País em 1929, nos bairros de Sumaré e Perdizes (Figura 2), na capital de São Paulo. Posteriormente foram sendo registrados outros casos no Estado de São Paulo e nos Estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais.

Em 1943, foram registrados 376 casos em todo o Estado de São Paulo (Figura 1). Destes, 254 (67,55%) eram originários de uma região geográfica que compreendia o território dos Municípios de São Paulo e Santo André, região onde estão situados também os territórios de Diadema e São Bernardo do Campo (Figura 2).

De 1957 a 1982, os casos do Estado de São Paulo (63 casos), registrados no Hospital Emílio Ribas, eram provenientes dos Municípios de Mogi das Cruzes, Diadema e Santo André (Figura 2).

A partir de 2002, o agravo passou a integrar a lista de Doenças de Notificação Compulsórias (DNC) no Estado de São Paulo, e a partir de 2004 foi divulgado o primeiro manual de Vigilância Acarológica no Estado.

Durante as ações desencadeadas nas investigações desses casos, e em outros casos em Municípios vizinhos, identificou-se que a espécie vetora da doença na Região Metropolitana de São Paulo, diferentemente das outras regiões do País que têm transmissão da doença, é primordialmente o carrapato Amblyomma aureolatum, e que há envolvimento da espécie felina no carreamento do vetor para o ambiente doméstico.

São Paulo

São Bernardo do Campo

Diadema

Santo André

Mogi das Cruzes

Perdizes Sumaré

DESCRIÇÃO DO CASO

Em 16/09/05 um jovem de 18 anos, cor parda, portador de distúrbio mental, morador do Município de São Bernardo do Campo, apresentando quadro de febre, hiperemia e dor em orofaringe, foi avaliado em Unidade de Pronto Atendimento do Município de Diadema, recebendo o diagnóstico de infecção de vias aéreas superiores, sendo medicado com penicilina G benzatina e então liberado.

Sem melhora do quadro, em 19/09/05 recebeu novo atendimento, em Unidade Básica de Saúde do Município de São Bernardo do Campo, com queixa adicional de gastralgia, a qual julgou-se decorrente do uso de Bactrin , possivelmente introduzido por automedicação. De acordo com o relato materno, o rapaz já apresentava petéquias.

Em 21/09/05, foi admitido às 00h em Unidade de Pronto Socorro do Município de Diadema, apresentando febre, dor abdominal, hiperemia e dor em orofaringe, astenia, vômito e púrpura a esclarecer.

Os exames laboratoriais colhidos no mesmo dia apresentaram os seguintes resultados:

O paciente evoluiu com piora do quadro, com petéquias disseminadas e parada cardiorespiratória sem reversão, culminando com óbito às 14h50 do dia 22/09/05.

A Unidade de Emergência notificou imediatamente o caso como meningococcemia à equipe da Epidemiologia e Controle de Doenças (ECD).

a ECD iniciou investigação para Febre Maculosa Brasileira e Dengue, solicitando o encaminhamento do corpo ao Serviço de Verificação de Óbitos para coleta de material biológico (pulmão, coração, rim, supra-renal, fígado, baço e cérebro), a fim de realizar exame imuno-histoquímico, e encaminhamento do soro para realização de exame de imunofluorescência indireta.

Ao exame necroscópico foi encontrado edema cerebral sem hemorragias, tórax com congestão pulmonar bilateral, equimose subpleural difusa, equimose renal bilateral, esplenomegalia com congestão esplênica e hepatomegalia com degeneração micronodular.

Os resultados laboratoriais foram os seguintes: sorologia negativa para o Grupo de Febre Maculosa (IgG < 64 e IgM < 64) e Dengue, e amostras teciduais reativas para Rickettsia ricketsii, confirmando o diagnóstico de FMB.

A investigação acarológica foi realizada pela Vigilância Ambiental de São Paulo no haras citado, tendo resultado negativo, e pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de São Bernardo do Campo na residência, tendo sido encontrado Amblyomma aureolatum, confirmando o Local Provável de Infecção.

1) a região de residência do paciente é vizinha a área do Município de Diadema onde já havia sido constatada a presença de Amblyomma aureolatum e Amblyomma cajennense;

2) no Município de São Bernardo do Campo, próximo à residência, havia casos confirmados de Febre Maculosa;

3) o paciente freqüentava um haras na cidade de São Paulo; e

4) o paciente residia próximo a uma área infestada pelo Aedes aegypti;

Figura 1 - Distribuição da Febre Maculosa no Estado de São Paulo de 1943. Fonte: Memórias do Instituto Butantan.

Barra Bonita - 1 caso

S ã o Pedro - 1 caso

Piracicaba - 8 casos

Araras - 20 casos

Limeira - 9 casos Mogi gua ç u - 1 caso

Esp. Sto. Pinhal - 1 caso

Mogi Mirim - 2 casos

Itapira - 3 casos

Americana - 2 casos

Campinas - 1 caso

Bragan ç a Pta. - 1 caso

Indaiatuba - 2 casos

Nazar é Pta. - 1 caso

S.J. Campos - 1 caso

Jacare í - 1 caso

Santa Isabel - 10 casos Mogi das Cruzes - 13 casos

Santo Andr é - 52 casos

S ã o Paulo - 202 casos Juqueri - 5 casos Parna í ba - 2 casos Cotia - 5 casos Itapecerica - 10 casos

Sorocaba - 9 casos

Tiet ê - 1 caso

Anhembi - 1 caso

Sta C. Rio Pardo - 8 casos

Salto Grande - 2 casos

Piraju í - 1 caso

Figura 2 – Municípios da Região Metropolitana de São Paulo

Levando em consideração as seguintes situações epidemiológicas (Figura 3):

Descrição de um caso fatal de Febre Maculosa Brasileira ocorrido no Município de Diadema-SP

HEMOGRAMA COAGULOGRAMA

Hemoglobina 13,7 G% Segmentados 60 % TP 20”

Hematócrito 42 % Metamielócitos 3 % TTPA 55”

Mielócitos 2 % BIOQUÍMICA

Plaquetas 34.000/mm3 Bastonetes 27 % ALT 170 U/L

Eosinófilos 1 % AST 404 U/L

Leucócitos 11.300/mm3 Linfócitos 6 %

Monócitos 1 %

Flávia Prado Corrallo e Milena Camara Prefeitura do Município de Diadema

Departamento de Vigilância à Saúde - Epidemiologia e Controle de Doenças R. Amélia Eugênia, 397 – Centro – Diadema – SP – CEP 09911-260. Fone/Fax: (11) 4057-8125. E-mail: ecd@diadema.sp.gov.br

MEDIDAS ADOTADAS

Após a confirmação do diagnóstico, no intuito de melhorar a investigação, o diagnóstico e o tratamento dos casos, a ECD realizou o seguinte conjunto de ações:

• articulação com a Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) que capacitou técnicos do CCZ para investigação ambiental dos casos suspeitos, bem como para identificação acarológica;

• divulgação do tema nos Boletins Informativos do Departamento de Vigilância à Saúde; e

• Articulação com o Instituto Médico Legal do Município para obtenção de amostras teciduais para realização de imuno-histoquímica.

• mapeamento das regiões de encontro do carrapato transmissor no território municipal (Figura 4), a fim de identificar as áreas de maior risco de transmissão da FMB;

• realização de eventos de capacitação em FMB, dos Equipamentos de Saúde (Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Saúde da Família) nas áreas identificadas e das Unidades de Atendimento 24 Horas, utilizando material técnico, informativo e educativo adaptado à realidade epidemiológica de Diadema (Figura 5), capacitando os profissionais para a suspeição, coleta de exames, tratamento adequado, notificação de Infestação Humana por Carrapato e encaminhamento para análise das amostras coletadas;

• distribuição, às Unidades de Saúde, de uma publicação digital interativa, para uso em ações educativas junto à comunidade, inclusive com montagem de quiosque multimídia (Figura 6);

Figura 5 – Material educativo: mostruários de carrapatos e pranchas seriadas.

Figura 6 – Publicação digital interativa sendo usada em ações junto à comunidade: projeção e quiosque multimídia

DISCUSSÃO E RECOMENDAÇÕES

A ocorrência relatada demonstrou o despreparo, das diversas equipes de saúde envolvidas no caso, para o diagnóstico e tratamento do agravo. Isto devido tanto à inespecificidade dos sinais e sintomas no início da doença, como à desconsideração das informações epidemiológicas, tais como a infestação por carrapato e a região de residência, para a tomada de decisão clínica.

A ocorrência evidenciou, também, a importância da coleta de material tecidual para realização de imuno-histoquímica pois, se somente a sorologia tivesse sido processada, o diagnóstico não seria fechado. Tal se dá pelo fato da Rickettsia ser uma bactéria intracelular obrigatória e o curso da doença ser muito agudo. Assim, os títulos de anticorpos, mesmo de IgM, podem não ser expressivos na amostra única, resultando negativo para o Grupo da Febre Maculosa.

A identificação do Amblyomma aureolatum como espécie vetora, determina que as ações de controle sejam diferenciadas da experiência acumulada pela maioria dos Municípios do País. Este carrapato tem um ciclo biológico mais complexo e menos estudado que o do Amblyomma cajennense, habita ambientes de mata sombreada e úmida, e tem hospedeiros diferentes nas fases imaturas (aves e pequenos roedores) e adulta (cães).

A penetração do A. aureolatum no ambiente doméstico e a infestação humana acidental, são facilitadas pelo fato dos cães serem hospedeiros da fase adulta, havendo parasitismo também de gatos. Este transporte do vetor para dentro das residências se dá pelo hábito da população permitir que seus animais de estimação tenham livre acesso às ruas e aos recortes de mata ainda existentes no meio urbano.

• que se aumentem as pesquisas voltadas para o ciclo, comportamento e controle do Amblyomma aureolatum, bem como para sua adaptação ao meio urbano;

• que se realizem pesquisas no intuito de esclarecer o papel dos felinos na transmissão da FMB;

• que sejam implantadas a Vigilância Acarológica e a Notificação da Infestação Humana por Carrapatos (Figura 7), nos Municípios silenciosos quanto à transmissão da Rickettsia ricketsii; e

• que sejam produzidos materiais informativos e educativos, tais como vídeos ou DVDs, cartazes, documentos digitais, folhetos, para que a população e os profissionais de saúde se tornem mais familiarizados com a doença.

Figura 4 – Mapa da divisão de Áreas de Abrangência das Unidades de Saúde do Município de Diadema, com destaque para

as áreas com risco de transmissão de FMB

O Serviço de Epidemiologia e Controle de Doenças do Município de Diadema recomenda:

Figura 7 – Ficha de notificação de Infestação Humana por Carrapato

Contato com: cavalo cachorro gato animal silvestre: _______________

Freq ü entou: matas/florestas pastos/campinhos/terrenos beira de rios/represas

Possui animais? Cães Gatos Eles têm a cesso à rua? ____________________

Local Prov á vel de Infesta ç ão (LPI): ______________________________________________

Caracter í sticas do LPI: _________________________________________________ _______

________________________________________________________________ ___________

OBS: ___________________________________________________________ ___________

________________________________________________________________ ___________

________________________________________________________________ ___________

N º de exemplares de carrapato coletados: ____________

.

PREFEITURA DO MUNIC Í PIO DE DIADEMA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SA Ú DE

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA À SA Ú DE

EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE DOEN Ç AS

FICHA DE NOTIFICA Ç ÃO DE INFESTA Ç ÃO HUMANA POR CARRAPATOS

Unidade Notificante: ______________________________________ Data: ____/____/____

SR 01 DIR II C ó d. Mun .: 3513801 Munic í pio: Diadema

IDENTIFICA Ç ÃO

Paciente: _____________________________________________________ Idade: ________

Respons á vel (se menor): ________________________________________________ _______

Endere ç o: ________________________________________ Bairro: ____________ ________

Fone: ______________ Recado com: ______________________________ ______________

DADOS DA INFESTA Ç ÃO

Data do encontro do carrapato: ____/____/____

Região anatômica de retirada do carrapato: _____________________ ___________________

ESTA FICHA DEVERÁ SER PREENCHIDA NOS CASOS EM QUE HAJA PRESENÇA DE CARRAPATO NO CORPO DA PESSOA.

COLETAR O CARRAPATO, ACONDICIONAR EM FRASCO FECHADO, IDENTIFICAR E

ENCAMINHAR JUNTAMENTE COM ESTA FICHA PARA A

EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE DOENÇAS (ECD)

Figura 3 – Situação epidemiológica da região próxima à residência do paciente, quanto à FMB e Dengue

Haras

Residência do paciente

Casos confirmados de FMB Locais de encontro do vetor Área infestada de Aedes aegypti