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“Gerenciamento das ações de Vigilância Ambiental nos eventos de massa”
Kauara Brito Campos
Diretoria de Vigilância Ambiental
Febre Maculosa Brasileira
Doença infecciosa febril aguda, cuja apresentação clinica pode variar desde formas leves até formas graves, com elevada taxa de letalidade.
Causada por bactéria do gênero Rickettsia (Rickettsia rickettsii) transmitida pela picada de carrapatos infectados, geralmente quando o artrópode permanece aderido ao hospedeiro por um período de 4 a 6 horas.
A doença não é transmitida de pessoa a pessoa.
Período de incubação: 2 a 14 dias.
Apresenta inicio abrupto com febre elevada, cefaleia e mialgia intensa e/ou prostração, seguida de exantema maculo-papular, predominantemente nas regiões palmar e plantar, que pode evoluir para petéquias, equimoses e hemorragias.
Tratamento
O tratamento precoce é essencial para evitar formas mais graves da doença.
Doxiciclina em casos leves e moderados, cloranfenicol nos casos mais severos.
A doxiciclina é contraindicada para gestantes e crianças menores de 9 anos.
A partir de suspeita de febre maculosa, o tratamento com antibióticos deve ser iniciado imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso.
Problema: diagnóstico inicial de outras doenças
Municípios de infecção de Febre Maculosa no Estado de Minas Gerais, 2001 a 2010
Fonte: DVA/SVEAST/Sub.VPS-SES-MG
Definição de caso suspeito
• Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia, mialgia e história de picada de carrapatos e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos últimos 15 dias; ou
• Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia e mialgia, seguido de aparecimento de exantema maculopapular, entre o 2º e 5º dias de evolução e/ou manifestações hemorrágicas.
Definição de caso confirmado pelo critério laboratorial
Caso suspeito de febre maculosa com pelo menos um dos seguintes resultados laboratoriais:
• isolamento em cultura do agente etiológico;
•reação de imunofluorescência indireta (RIFI) – quando houver soroconversão dos títulos, entendida como:
› 1ª amostra de soro (fase aguda) não reagente e 2ª amostra (colhida 14 a 21 dias após) com título ≥ 128; ou
› aumento de, no mínimo, 4 vezes os títulos obtidos em 2 amostras de soro, coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
• imunohistoquímica reagente para antígenos específicos de Rickettsia sp.
OBS: PCR detectável sem outro exame positivo ainda não é considerado pelo Ministério da Saúde como suficiente para confirmação de caso pelo critério laboratorial.
Definição de caso confirmado pelo critério clínico-epidemiológico
Indivíduo que foi a óbito com quadro clínico compatível com a doença e que tenha antecedentes epidemiológicos (picada de carrapatos e/ou frequentado áreas sabidamente de transmissão de febre maculosa e/ou vínculo com casos confirmados laboratorialmente), não tendo sido possível a coleta oportuna de material para exames.
Definição de caso compatível
Indivíduo com quadro clínico sugestivo de febre maculosa (febre de início súbito, cefaleia, mialgia, exantema e/ou manifestações hemorrágicas), que apresente RIFI reagente (título ≥64), em amostra única ou em 2 amostras colhidas com intervalo de 14 a 21 dias, sem que se confirme o aumento de, no mínimo, 4 vezes os títulos entre as mesmas.
Definição de caso descartado
• Caso suspeito com diagnóstico confirmado para outra doença.
• Caso suspeito sem dados suficientes para confirmar o diagnóstico de febre maculosa.
Definições de caso de FMB
Suspeito
febre + cefaleia + mialgia + picada de carrapatos e/ou área de transmissão (15 dias)
febre + cefaleia + mialgia + exantema e/ou manifestações hemorrágicas
Confirmado (laboratorial) suspeito com confirmação por exames (isolamento/imunohist/RIFI aumento de 4x)
Confirmado (clínico-epid) óbito + quadro clínico + antecedentes epidem (picada/área transmissão/vínculo)
Compatível quadro clínico compatível + RIFI reagente (título ≥64), sem aumento de 4 vezes no título
Descartado suspeito com diagnóstico confirmado para outra doença ou sem confirmação específica
Casos e óbitos confirmados de Febre Maculosa, Minas Gerais, 2008 a 2012
Ano Casos Óbitos
2008 20 10
2009 6 2
2010 15 6
2011 16 6
2012* 8 4
*Dados parciais sujeitos a alteração
Fonte: DVA/SVEAST/SESMG
*Dos 27 casos prováveis de Febre Maculosa notificados em 2012,
19 (70,4%) não fizeram 2ª coleta de material biológico para
realização de exame RIFI.
Reação de imunofluorescência indireta (RIFI)
O diagnóstico é estabelecido pelo aumento do título de anticorpos específicos com a evolução da doença. Um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos é o requisito para confirmação diagnóstica.
Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7º ao 10º dia de doença. A 1ª amostra de soro deve ser coletada nos primeiros dias da doença (fase aguda) e a 2ª amostra de 14 a 21 dias após a coleta da 1ª amostra.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao Laboratório de Referência preconizado, acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco, entre 2 e 8 º C.
Histopatologia/imunohistoquímica
Realizada em amostras de tecidos obtidas em biópsia de lesões de pele de pacientes infectados, em especial os graves, ou em material de necropsia, como fragmentos de pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro.
As amostras devem ser colhidas em necropsias efetuadas, idealmente, nas primeiras 24 horas pós-óbito.
Técnicas de biologia molecular
Reação em cadeia de polimerase (PCR), realizada em amostras de sangue em EDTA, coágulos formados após centrifugação do sangue coletado, tecido de biópsia ou necropsia congelado.
Os espécimes coletados devem ser transportados sob refrigeração (de 4 a 8ºC), em até 24 horas. Após 24 horas, encaminhar amostras a -70°C ou em gelo seco.
A obtenção das amostras deve ser, preferencialmente, nos primeiros 5 dias de doença e, impreterivelmente, antes do início do tratamento antimicrobiano específico.
Isolamento
A partir do sangue total ou coágulo, fragmentos de tecidos ou órgãos (pele, pulmão, baço, fígado), além do próprio carrapato retirado do paciente.
As amostras de tecido deverão ser imersas em infusão BHI ou solução fisiológica estéril, devendo ser conservadas em freezer -70ºC e transportadas em embalagem com gelo seco.
O vetor coletado deverá ser acondicionado em frasco com álcool isopropílico.
Notificação
Portaria GM/MS nº 1.943 de 2001: Inclui febre maculosa na Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, do Ministério da Saúde;
Resolução SES/MG Nº 3244 de 2012: Inclui caso suspeito ou confirmado de febre maculosa na Lista de Notificação Compulsória Imediata (Anexo II).
Os casos devem ser notificados às Autoridades Sanitárias do município de ocorrência do evento, no prazo máximo de 24 horas, a partir do momento da suspeita inicial. Estas deverão informar, também de forma imediata, à SES.
Vigilância da FMB
Compreende a vigilância epidemiológica e ambiental dos vetores, reservatórios e dos hospedeiros, tendo como objetivos:
• detectar e tratar precocemente os casos suspeitos visando reduzir letalidade;
• investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle;
• conhecer a distribuição da doença, segundo lugar, tempo e pessoa;
• identificar e investigar os locais prováveis de infecção (LPI);
• recomendar e adotar medidas de controle e prevenção.
Fluxograma de investigação epidemiológica da FMB
