0873-9781/11/42-2/64Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

A Displasia cortical focal, descrita pela primeira vez porTaylor em 1971, constitui uma causa bem conhecida de epi-lepsia refractária, susceptível de resposta favorável ao trata-mento cirúrgico. Descreve-se o caso de uma criança de oitoanos com epilepsia secundária a displasia cortical focal,resistente ao tratamento médico. Após adequada caracteri-zação da lesão epileptogénica foi submetida a excisão cirúr-gica, com posterior evolução clínica favorável. Perante epi-lepsia medicamente intratável secundária a lesão localizadae susceptível de excisão, a cirurgia impõe-se como umaopção terapêutica potencialmente curativa. A sua realizaçãoprecoce melhora o prognóstico.

Palavras-chave: Displasia cortical focal, epilepsia intra-tável, cirurgia da epilepsia

Acta Pediatr Port 2011;42(2):64-6

Medically intractable epilepsy: surgery may bean optionAbstract

Focal cortical dysplasia was first described by Taylor in1971 and is a well known cause of refractory epilepsy,amenable for surgical therapy and good outcome after sur-gery. We describe the case of an eight years old girl withepilepsy secondary to focal cortical dysplasia, resistant tomedical therapy. She underwent surgical excision, after sui-table characterization of epileptogenic lesion, with goodovercome. In face of medically intractable epilepsy secon-dary to a localized and amenable to excision lesion, epilepsysurgery is a potentially curative option. Its early institutionimproves the prognosis.

Key-words: Focal cortical dysplasia, intractable epilepsy,epilepsy surgery

Acta Pediatr Port 2011;42(2):64-6

Introdução

As várias síndromes epilépticas da infância e da adolescênciadiferem relativamente ao prognóstico cognitivo e comporta-mental1. As novas drogas anti-epilépticas, usadas muitas vezesem associação, permitem o controlo nalgumas situações, contudo10-20% das crianças com epilepsia, metade das quais com lesõesfocais, permanecem refractárias ao tratamento médico2. A cirur-gia é actualmente uma opção válida e eficaz de tratamento nãofarmacológico nas situações de difícil controlo. A eficácia e pre-cocidade do tratamento instituído podem alterar o prognóstico.

Algumas malformações do desenvolvimento cortical, nomea-damente defeitos da migração neuronal, são susceptíveis detratamento cirúrgico, em pacientes com epilepsia intratável3.A selecção dos pacientes impõe-se criteriosa e implica umaadequada avaliação multidisciplinar e neuroimagiológica4.

A propósito de um caso, é feita uma revisão breve das malfor-mações do desenvolvimento cortical e da utilidade da cirurgiada epilepsia no controlo de situações bem seleccionadas.

Relato do Caso

Descreve-se o caso de uma criança do sexo feminino, comcrescimento e desenvolvimento adequados e sem antece-dentes patológicos de relevo até aos cinco anos. Nessa altura,iniciou episódios quase diários que inciavam por agitação,seguindo-se olhar fixo, desvio da cabeça para a direita e movi-mentos clónicos do membro superior direito, com discretaimpotência funcional posterior.

Foi observada no Serviço de Urgência Pediátrica, na sequênciade uma das crises, apresentando escassos sinais focais no exameneurológico, nomeadamente assimetria de postura da mãodireita na “prova de braços estendidos” e reflexos miotácticoshipoactivos no membro inferior direito, tendo sido encaminhadapara Consulta de Neurologia Pediátrica. Era fruto de gravidezgemelar (bicoriónica, biamniótica), vigiada e parto eutócico determo, com boa adaptação à vida extra-uterina de ambos osgémeos e somatometria adequada à idade gestacional.

Recebido: 21.02.2010Aceite: 03.02.2011

Correspondência:Andrea DiasHospital Pediátrico de CoimbraAvenida Bissaya Barreto3000 – Coimbrasofia.andrea@gmail.com

Epilepsia medicamente intratável na criança: a cirurgia pode ser uma opçãoAndrea Dias1, Catarina Cruto2, Arminda Jorge1, Mª Luiza Rosado2, Nuno Pinto2, Carlos Rodrigues1, Pedro Rosado2

1-Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar da Cova da Beira, Covilhã2-Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar da Cova da Beira, Covilhã

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Acta Pediatr Port 2011:42(2):64-6 Dias A et al. – Epilepsia medicamente intratável

O electroencefalograma (EEG) inicial revelou “ligeira assimetriada actividade alfa por menor amplitude à esquerda” e foi medi-cada com valproato de sódio (VP) na dose de 10mg/kg/dia. Pormanutenção de crises frequentes foi aumentada a dose de VP até25mg/kg/dia, permanecendo assintomática durante 8 meses.

Pelos sete anos de idade, reiniciou crises envolvendo também omembro inferior ipsilateral e alterações do comportamento,como fobias, crises de pânico e desinteresse escolar. Foi repe-tido EEG que revelou “nítida actividade paroxística focal fron-tal esquerda”. Estas alterações motivaram a realização de resso-nância magnética nuclear crânio-encefálica (RMN-CE),evidenciando “pequena formação nodular no sulco pré-centralesquerdo compatível com foco de displasia cortical” (Figura 1).

Apesar do aumento da dose de VP até 60mg/kg/dia e associa-ção de Carbamazepina (25mg/kg/dia), persistiram crises diá-rias. Depois de instituídos vários regimes terapêuticos, semsucesso, foram mantidas doses elevadas de VP, levetiracetame carbamazepina, apenas com resposta parcial.

Dado tratar-se de uma epilepsia focal, secundária a lesãoestrutural e refractária a vários esquemas de tratamento far-macológico, foi proposta avaliação em Centro de Cirurgia deEpilepsia. Realizou-se caracterização adicional da lesão epi-leptogénica através de RMN-CE com reconstrução tridimen-sional, que demonstrou a presença de “lesão córtico-subcorti-cal, frontal pré-rolândica esquerda, compatível com foco deanomalia migracional, com heterotopia subcortical e eventualgliose associada”. Após avaliação multidisciplinar foi subme-tida a excisão cirúrgica do foco epileptogénico aos oito anos(Julho/2008), que decorreu sem incidentes.

O estudo histopatológico da peça operatória revelou-se compatí-vel com “displasia cerebral com componente heteropático da

substância branca” (Figura 2). Manteve terapêutica anti-epilép-tica tripla até cinco meses após cirurgia, sem evidência de crisese ausência de sinais focais ao exame neurológico. Em avaliaçãoformal do desenvolvimento, nove meses após cirurgia, apresen-tava ainda algumas dificuldades de aprendizagem e o nível cog-nitivo avaliado através da escala de inteligência Wechsler paracrianças (WISC III) encontrava-se no nível médio, sendo mesmoacima da média na área da realização. Um ano após cirurgia foisuspensa terapêutica anti-epiléptica, sem registo de convulsões.

Discussão

As “malformações do desenvolvimento cortical” estão presen-tes e podem ser comprovadas histológicamente em cerca de25% das crianças com epilepsia medicamente intratável.Podem ser difusas ou envolver áreas corticais bem delimi-tadas. Apesar de algumas serem geneticamente determinadas ede outras resultarem de insultos pré-natais, a causa permanecedesconhecida na maioria6. A epilepsia pode surgir em idadevariável, sobretudo antes do final da adolescência, emboraalguns casos tenham início no período neonatal. O início pre-coce da epilepsia, com crises frequentes e prolongadas, asso-ciadas a alterações cognitivas e comportamentais, constituemfactores independentes para um prognóstico desfavorável1.

A displasia cortical focal (DCF) constitui um tipo de alteraçãodo desenvolvimento cortical descrita pela primeira vez em1971 por Taylor (Quadro). O seu reconhecimento deveu-se aodesenvolvimento das técnicas imagiológicas, especialmenteda RMN-CE com reconstrução tridimensional6-8. Contudo,devido à presença de lesões difusas e à inexistência de corre-lação perfeita entre a neuroimagem e os subtipos histológicos,a RMN pode não evidenciar a verdadeira extensão da displa-

Figura 1 – Ressonância magnética nuclear crânio encefálica com reconstrução tridimensional, que demonstrou a presença de lesão córtico-sub-cortical, frontal pré-rolândica esquerda, compatível com foco de anomalia migracional, com heterotopia subcortical da substância cinzenta eeventual gliose associada.

Figura 2 – Estudo anatomopatológico da peça operatória revelou tratar-se de um foco de displasia cortical com componente heteropático dasubstância branca.

sia. Técnicas adicionais, nomeadamente o uso de difusão eespectroscopia, têm vindo a permitir ultrapassar estas dificul-dades9. Nestes doentes coexiste frequentemente mais do queum tipo de malformação, dificultando a classificação e o diag-nóstico diferencial5. Com os sucessivos avanços neuroimagio-lógicos, a identificação das lesões corticais responsáveis peladoença tornou-se a regra, permitindo ditar quais os pacientescom epilepsia intratável que poderão beneficiar de cirurgia.

A DCF é identificada em 20-25% dos pacientes com epilepsiafocal e 76% têm epilepsia resistente ao tratamento farmaco-lógico6,8. Num estudo levado a cabo por Fauser e colaboladorescom 120 pacientes com DCF, a epilepsia teve início antes dos 11anos na maioria dos casos e a semiologia das crises epilépticasencontrou-se sobretudo na dependência da idade da criança8.Este estudo evidenciou ainda que até cerca de 17% dos pacien-tes que se vêm a revelar fármaco-resistentes, apresentam umperíodo transitório livre de crises8. Este facto poderá explicar operíodo assintomático de 8 meses no caso que apresentamos.

A definição de intratabilidade médica, sobretudo na criança,constitui um desafio, devido ao facto de várias formas de epi-lepsia pediátrica entrarem em remissão ao longo do cresci-mento4. Alguns autores consideram uma epilepsia intratável,quando num período de 18 meses se verifica a persistência deconvulsões, com frequência de uma ou mais por mês, apesarda correcta administração de pelo menos duas drogas anti-epi-lépticas2. Camfield e Camfield recomendam que não se consi-dere intratabilidade até que se verifique a falência de três anti-epilépticos de primeira linha10. No caso da criança queapresentamos, o mau controlo da doença e repercussão nega-tiva em termos de neurodesenvolvimento sob terapêutica anti-epiléptica tripla, para além da identificação de lesão única,aparentemente excisável, motivou o encaminhamento paraavaliação em Centro de Cirurgia da Epilepsia.

Dado que as crianças têm um sistema nervoso dinâmico, a esco-lha do momento óptimo para a realização de uma possível cirur-gia da epilepsia não deve ser alheia ao impacto futuro em termosde neurodesenvolvimento3. Segundo diversos autores, a realiza-ção de cirurgia em idade precoce permite prevenir a deterioraçãodas funções cognitivas secundária à actividade epiléptica1,11. Con-tudo, revela-se fundamental ter em conta outros factores, nomea-damente a extensão do envolvimento cerebral e tipo de alteraçõesprovocadas pela epilepsia, que possam contribuir para um desen-volvimento subóptimo, apesar de cirurgia bem sucedida3,5.

São descritos alguns critérios que permitem guiar a selecção dosdoentes para cirurgia de epilepsia, nomeadamente epilepsia focalintratável com tratamento médico, zona epileptogénica definidae baixo risco de défices neurológicos adicionais após cirurgia3.

A selecção dos pacientes impõe-se criteriosa, implicando umaavaliação multidisciplinar, contudo a cirurgia da epilepsia nãodeve ser entendida como o último recurso, dado que a sua rea-lização em tempo útil melhora o prognóstico.

Agradecimentos

Ao Dr. Pedro Cabral, Coordenador do Grupo de Cirurgia daEpilepsia do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (CHLO)pela aceitação da criança para estudo e intervenção.

Ao Dr. Carlos Lima, Neuropatologista do CHLO, pelo estudohistológico e cedência das imagens histopatológicas.

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1. MalformaçõesTipo I: neurónios ectópicos no interior

do desenvolvimentoou adjacentes à camada 1

cortical Tipo II: heterotopias neuronaismicroscópicas fora da camada 1

Tipo I (não-Taylor): sem neuróniosdismórficos nem células em balão,sobretudo na região temporal

• Tipo IA: anomalias isoladas daarquitectura (desmielinização +malformação do desenvolvimentocortical ligeira

• Tipo IB: anomalias isoladas da2. Displasia arquitectura + neurónios gigantescortical focal ou imaturos mas não dismórficos

(displasia da citoarquitectura)

Tipo II (Taylor): sobretudo extra-temporal• Tipo IIA: anomalias da arquitectura

com neurónios dismórficos,sem células em balão

• Tipo IIB: anomalias da arquitecturacom neurónios dismórficos e célulasem balão

Quadro – Classificação da Displasia Cortical Focal segundo Palminie colaboradores12