Casos Clínicos em Dermatologia

Diego Toso Simões de Oliveira

6º ano de Medicina da UFPRMonitoria de Dermatologia 2º semestre de 2007

Caso Clínico Id: M. J. H. R., s. feminino, 58 anos, casada, do lar,

natural de Umuarama - PR, procedente de Curitiba –PR

QP: “Ferida no corpo” HMA: Há 2 dias com lesões tipo vesiculas em

hemitórax esquerdo, de inicio súbito, extremamente dolorosas e que “vazam ao estourar”. Refere temperatura, medida há 20 horas, de 37,4 ºC. Em uso de Aspirina para dor. Sem outras queixas. Nega quadro semelhante previamente.

HMP: HAS, dislipdemia, não soube referir sobre doenças próprias da infância, mas acha que teve “todas”. Apendicectomia há aprox. 20 anos.

Caso Clínico HMF: Irmão faleceu por câncer de cólon, filho com

hepatite. CHV: Alimenta se adequadamente qualitativamente e

quantitativamente, usa: Captopril 25 mg (1 + 1 + 1) + Hctz 25 mg/dia + Sinvastatina 20 mg/dia.

PPS: Mora com marido, refere boa relação. Não tem queixas quanto a qualidade de vida.

RS: “Ciatico”: refere lombalgia há mais de 10 anos com crises de agudização.

Caso Clínico EXAME FÍSICO Pcte BEG, LOTE, normocorada, hidratada. PA: 142 x 90 mmHg, pulso: 84 bpm , FR: 20 ipm, T:

36,8 ºC Exame segmentar sem alterações Exame dermatológico: Agrupamento de vesiculas de

varios tamanhos e diferentes estagios de evolução, que extendem se da borda medial da escapula esquerda posteriormente, até RCE anteriormente. Observa-se, também, intensa hiperemia circundando as lesões e extrema sensibilidade ao toque.

Caso Clínico

Caso Clínico

Principais DX diferenciais em doenças vesico - bolhosas

Pênfigo Vulgar Pênfigo Foliáceo Penfigóide Bolhoso Herpes Simples Herpes Zoster Varicela

Pênfigo Vulgar Doença auto-imune que forma bolhas intra-epidérmicas e

envolve a pele e as membranas mucosas. As moléculas desmossômicas dos queratinócitos são o alvo dos auto-anticorpos (IgG).

Idade Média de inicio: 60 anos. Erosões orais, em geral, precedem as bolhas na pele em

semanas ou meses. Erosões orais, sempre pensar em P. Vulgar.

As bolhas medem de 1 a varios centimetros. Sinal de Nikolskypositivo.

Lesões duram semanas e regridem com hiperpigmentação, sem formação de cicatrizes.

O tto se dá com prednisona 40-120mg/dia + um imunossupressor (ciclofosfamida 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia).

Pênfigo Vulgar

Pênfigo Vulgar

Pênfigo Vulgar

Pênfigo Vulgar

Pênfigo Foliáceo Doença intra-epidérmica, auto imune, formadora de bolhas,

caracterizada por lesões com crostas. Dor e ardência são os principais sintomas. As lesões surgem em uma “distribuição seborréica” na face ou

surgem primeiramente no couro cabeludo, no tórax ou na parte superior do dorso.

Bolhas intactas dificilmente são observadas. Tto: a doença localizada pode ser manejada com esteróides

tópicos, a doença ativa disseminada é tratada como Pênfigo Vulgar.

Pênfigo Foliáceo

Pênfigo Foliáceo

Pênfigo Foliáceo

Penfigóide Bolhoso Doença auto imune, subepidérmica que apresenta-se

tipicamente nas superfícies extensoras de idosos. O prurido é de moderado a intenso. Inicia com uma área localizada de eritema ou com placas

pruriginosas de urticária. Sinal de Nikolsky negativo. Tto: Esteróides tópicos de potencia média a alta na doença

limitada. Usado sistemicamente tetraciclina, eritromicina ou dapsona. Se não responder a nenhuma dessas medicações usa se prednisona 1,0 a 1,5 mg/kg/dia. Usa se ciclofosfamida ou azatrioprina se todas anteriores falharem.

Penfigóide Bolhoso - Localização

Penfigóide Bolhoso

Penfigóide Bolhoso

Herpes Simples São lesões tipo vesículas, agrupadas em uma base

eritematosa, localizadas e dolorosas. A lesão é causada pela infecção pelo vírus herpes simples

(HSV-1 e HSV-2). Infecção primaria

A Transmissão se da pelo contato direto com a lesão ou por perdigotos contendo vírus.

Gengivoestomatite e faringite são as manifestações mais freqüentes do primeiro episodio.

Surgem vesículas na pele sã, duram de 2 a 6 semanas e desaparecem sem cicatrizes.

O vírus penetra nas terminações nervosas que suprem a área da lesão e sobe até o gânglio da raiz dorsal, onde permanece latente.

Herpes Simples Infecção recorrente

O trauma local à pele (p. ex., exposição à luz ultravioleta, cortes, abrasões) ou alterações sistêmicas ( p. ex., menstruação, fadiga, febre) reativam o vírus, que então retorna aos nervos periféricos até o local da infecção inicial.

Sensibilidade, dor, parestesia leve ocorrem antes do início das lesões.

Em cerca de 12 horas as lesões em vesículas surgem sobre uma base eritematosa. As lesões cicatizam completamente em cerca de 8 dias.

Tto: Creme de tetracaina 1,8% pode melhorar a sintomatologia e reduz

a duração da lesão. Antivirais orais: Aciclovir nas infecções primarias ( 200mg 4/4h

por 10 dias) ou varias recidivas/ano (400mg 12/12 h por até 12 meses)

Herpes Zoster Vesículas surgem em grupos, de tamanhos variados, sobre

uma base eritematosa. Limitado à área de um dermátomo ou dois subjacentes, o

herpes resulta da reativação do vírus da varicela que penetrou nos nervos cutâneos durante a doença.

A idade, as drogas imunossupressivas, o linfoma, a fadiga, as perturbações emocionais e a radioterapia foram implicados como fator facilitador da reativação do vírus. A duração é de cerca de 15 dias.

Dor é o principal sintoma. A principal causa de morbidade no zoster é a nevralgia pós

herpética. A incidência aumenta com a idade, sendo maior de 70% nos paciente com mais de 70 anos. Caracteriza-se por dor na região do dermátomo, crônica, após o desaperecimento das lesões.

Herpes Zoster

Herpes Zoster Tto:

Sintomáticos Pacientes imunodeprimidos: Aciclovir 30mg/kg/dia E.V., dividido

em 5 doses por 5 dias. Pacientes imunocompetentes: Aciclovir oral: 800mg- 5x ao dia

(7dias). Valaciclovir 1g. 3 vezes ao dia por 7 dias. Nevralgia pós-herpética: amitriptilina 75 mg/dia pode ser usada na

tentativa de alivio da dor, assim como nortriptilina (25 – 75 mg/dia), carbamazepina ( 400 – 1200 mg/dia ) e fenitoína (300 –400 mg/dia). Alguns autores defendem um curso breve de esteróides (prednisona 40 – 60 mg/dia por 5 dias).

Herpes Zoster

Herpes Zoster

Herpes Zoster

Varicela Exantema que inicia pelo tronco e dissemina-se para a face e

extremidades. Existe uma presença simultânea de lesões (vesículas, pústulas e crostas) em todos os estagios.

É causado pelo vírus varicela zoster que é transmitido por perdigotos ou pelo líquido vesicular.

Na época do aparecimento das vesículas, o paciente apresenta febre. A temperatura volta ao normal quando as vesículas desaparecem.

A infecção secundária ou escoriações estende o processo à derme e pode curar com cicatrizes.

Tto: Sintomáticos: febre ou dor: parecetamol 1g/kg/dose, 6/6 h.

Prurido: Polaramine: 2-5 anos: 0,5 mg 6/6h, 6-11 anos: 1mg 6/6h, adultos 2 mg 6/6h. Suspensão 2mg/5mL

Varicela

Varicela

Caso Clínico - DX

Herpes Zoster

Outras dermatoviroses

Verruga Vulgar Verruga Plana Molusco Contagioso Doença da mão-pé-boca

Verruga Vulgar São proliferações epidérmicas benignas causadas pela infecção

com o HPV. A transmissão ocorre por contato simples, em geral em locais com pequenas soluções de continuidade.

A disseminação se da por auto–inoculação. Pápulas de cor cinza–amarronzadas, com pontos negros na

superfície. O pico de incidência é entre 12 – 16 anos. O curso é variável, mas a resolução espontânea com o tempo é

a regra. Em crianças, cerca de 2 terços de todas as verrugas regridem dentro de 2 anos.

Tto: Preparados tópicos com ácido salicílico (p ex. Duofilm) são

aplicados uma vez por dia nas lesões. A oclusão pode acelerar o processo de regressão das lesões.

Verruga Vulgar Crioterapia com nitrogênio líquido, tempo de congelamento de 15

segundos, repetir uma vez. O paciente é reavaliado dentro de 2 ou 3 semanas e o processo é repetido se necessário. Os efeitos colaterais são dor e formação de uma bolha.

Para múltiplos: Sulfato de Zinco, VO, 10mg / Kg / dia (dose máx.600 mg / dia) por 60 dias. Resolução de aproximadamente 90% das lesões.

Verruga Vulgar

Verruga Vulgar

Verruga Vulgar

Verruga Vulgar

Verruga Plana São Pápulas rosadas, levemente elevadas e achatadas. Acometem principalmente a face (testa), mas outros lugares

como dorso das mãos e perna também são comuns. Em geral são numerosos e podem ocorrer em linha, devido à

disseminação local por auto inoculação. Devido à sua localização, geralmente em áreas esteticamente

importantes, avaliar o risco de formação de cicatriz ou hiperpigmentação por procedimentos agressivos.

Tto: Creme de tretíonina, 0,05%, aplicado diariamente ao deitar sobre

toda área envolvida. *Uso de filtro solar no dia seguinte, após limpeza e remoção do creme.

5-fluorouracil (Efudex 5%), aplicado 2 vezes ao dia, com ponta de algodão sobre cada lesão individual, por 3 a 5 semanas pode ser efetivo, porém pode cursar com hiperpigmentação. Uso por especialistas preferencialmente.

Verruga Plana

Verruga Plana

Verruga Plana

Molusco Contagioso Lesões em forma de domo, com 2 a 5 mm, cor de pele ou

rósea, fimes, com umbilicação central. Invariavelmente múltiplas à apresentação.

Infecção viral (família poxvírus). Dissemina-se por auto-inoculação e é transmitida aos outros pelo contato pele a pele. Pode ser transmitida por fômites e piscinas públicas aquecidas.

Em crianças a localização em geral é de face e tronco. Em adultos a transimissão é principalmente sexual/localização mais comum: Área inferior do abdome, coxas, área púbica, genitália, períneo e perianal (em crianças com lesões somente nessas localizações, levantar a hipótese de abuso sexual)

Tto: As lesões são auto-limitadas e melhoram em geral em poucos

meses após o aparecimento.

Molusco Contagioso Lesões em áreas que permitam a transmissão sexual devem ser

tratadas. Em outras localizações deve ser avaliado o risco-benefício.

Curetagem: método pouco indolor, com pouco risco de formação de cicatrizes. Remove as lesões imediatamente.

Crioterapia, uma aplicação sobre a lesão. Em mãos treinadas raramente produz cicatriz.

Cantaridina 0,7%: Aplicação de uma gota sobre a lesão, aguardar formação de vesícula / bolha. Raramente produz cicatriz. Não recomendado o uso em lesões peri-oculares.

Molusco Contagioso - Adultos

Molusco Contagioso - Crianças

Molusco Contagioso

Doença da mão-pé-boca Doença causada pelo coxsackie vírus A16, altamente

contagiosa que causa erosões orais semelhantes a aftas e uma erupção vesicular nas mãos e nos pés.

Febre baixa, em geral, acompanha a estomatite. A lesões orais assemelham-se a aftas, as lesões cutâneas são

máculas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas brancas com aréolas vermelhas.

A doença em geral é leve e auto limitada, com melhora sem tto em cerca de 10 dias.

Tto: Sintomático: Crianças: Ibuprofeno 1-2 gotas / Kg / dose de 6 / 6h,

adultos 400 – 800 mg / dose, 6 / 6h.

Doença da mão-pé-boca

Caso Clinico Id: F. M., masculino, 8 anos, natural e procedente de Fazenda

Rio Grande – PR. (informante: mãe) QP: “Alergia no corpo” HMA: Refere pápulas vermelhas em pulsos, que rapidamente

evoluíram para abdome e axilas, extremamente pruriginosas há 2 meses. Refere prurido incessante que torna-se mais intenso “na hora de dormir”. Banhos frios melhoram os sintomas, dias quentes pioram. Diz ter usado prednisona 20 mg/dia por 5 dias, conforme prescrito em unidade de saúde, com pouca ou nenhuma melhora. Nega quadro anterior com mesmas caracteristicas. Nega uso de medicação. Refere que irmã com 3 anos passou a apresentar coçadura constante em couro cabeludo e abdome há uma semana. Sem outras queixas.

Caso Clínico HMP: Varicela aos 2 anos de idade. “Rinite” s/

acompanhamento médico. Nega cirurgias. Nega outros HMF: Avô paterno faleceu por AVC (sic). Mãe rinite. Nega

outros. CHV: Alimentação adequada qualitativamente e

quantitativamente. PPS: Tem bom relacionamento familiar e escolar. RS: s/ outras queixas.

Exame físico: Pcte BEG, normocorado, hidratado, pulso 88 Bpm, FR: 20 ipm, T:

36,2 ºC. P: BCRNF, sopro sistólico +/4 em foco aórtico. S/ outras alterações

no exame segmentar.

Caso Clinico Exame dermatológico:

Lesões nº 1: Multiplas pápulas eritematosas, elevadas cerca de 1 mm, com cerca de 2-5 mm de diametro, em abdome, mãos e pulsos. Não coalecem. Não descamam.

Lesões nº 2: Placas acizentadas, liquenificadas em região interdigitais de ambas mãos.

Lesão nº 3: Lesão eritematosa, elevada, com cerca de 3 mm de largura e 10 mm de extensão em face anterior de antebraço, compativel com túnel.

Múltiplas lesões compatíveis com escoriações sobre e próximo as lesões nº 1.

Lesões nº 1

Lesões nº 1

Lesões nº 2

Lesão nº 3

Caso Clínico

Diagnóstico: Escabiose

Dermatozoonoses mais comuns

Escabiose Piolhos (pediculose) Piolhos Púbicos Miíase Larva Migrans

Escabiose Infestação pelo ácaro Sarcopotes scabei. Contagiosa entre

humanos. Produz lesões intensamente pruriginosas, classicamente, em

pulsos, pés/tornozelos e regiões intertriginosas quentes. O prurido é pior à noite.

Outros indivíduos do domicilio tornam–se infectados. O túnel é a lesão patognomônica, mede cerca de 1-2 mm de

comprimento por até 15 mm de comprimento, é levemente elevada e sua cor é rosa-esbranquiçado.

Eczema pode coexistir e deve-se à coçadura. Tto:

<2 anos: permetrina, uma aplicação, repetir em uma semana. >2 anos: Ivermectina 200mcg Kg, dose única.

Escabiose

Escabiose

Escabiose – Túnel

Escabiose

Piolhos Infestação por Pediculus humanus, parasita humano

obrigatório. Não são vetores de qualquer outra doença. A transmissão se da principalmente por fômites. O principal sintoma é prurido em couro cabeludo. Tto:

Padrão: Creme rinse à base de permetrina. Aplicar em todo couro cabeludo, aguardar 10 minutos e enxaguar. Repetir em uma semana.

Sistêmico: Ivermectina 200mcg / kg, dose única, repetir em uma semana.

Remoção de lêndeas: vinagre : água, 1:1, aplicar e remover em 15 minutos, usar pente fino.

Piolhos

Piolhos

Piolhos Púbicos Problema sexualmente transmissivel mais contagioso

conhecido (90% de chance de aquisição). O contato é a forma mais comum de transmissão, seguida de fômites.

Até 30 % de pacientes infestados com piolhos púbicos têm no mínimo uma outra DST.

A principal queixa é prurido. Ao exame, percebe-se lêndeas firmemente aderidas aos pêlos. Tto:

Creme rinse a base de permetrina a 1%: Aplicar, aguardar 10 minuos e então lavar. Repetir em uma semana.

Medicação Sitêmica: Ivermectina 200 mcg/Kg dose única. Repetir em 7-10 dias.

É importante remover as lendeas.

Piolhos Púbicos

Piolhos púbicos

Miíase Infestação dos tecidos corporais de animais ou seres humanos

pele estagio larval de moscas (Dermatobia hominis e Tunga penetrans)

Larvas de moscas são depositadas na pele e penetram no tecido subcutâneo.

Pápulas vermelhas de 2-4 mm com um orifício central. Uma inspeção cuidadosa mostra o verme movendo-se para cima e para baixo.

Tto: Oclusão com vaselina, gordura de bacon ou esparadrapo. Retirar

após 20 minutos. Injetar lidocaina sob a larva, a pressão força-a para fora do

orifício. Aplicação de éter sobre a lesão, após isso, comprimir a periferia da

lesão a fim de exteriorizar a larva até que seja possivel puxar com pinça

Miíase

Larva Migrans Lesões moderadamente pruriginosas, inflamatórias, que

migram de forma serpenginosas com cerca de 3mm de largura. São onduladas, de cor vermelho-púrpura.

São causadas pelo deslocamento aleatório de larvas de ancilostomídeo dentro da pele.

A larva penetra a pele quando o paciente caminha sobre areia úmida contaminada com fezes.

Se não for tratada a larva morre em 2 a 8 semanas. Tto:

Ivermectina 200mcg / Kg, dose única. Esteróides tópicos para prurido intenso. Antibiótico (cefalexina 500 mg 6/6h para adultos e peso/4=x ml de

6/6 horas para crianças por sete dias) para infecção secundária.

Larva Migrans

Larva Migrans

Larva Migrans

Larva Migrans – inf. secundária