CASOS CLÍNICOSDESAFIADORES

DAVYSON SAMPAIO BRAGA

• Criança 4 anos, sexo masculino, apresentando as seguintes lesões. O agente etiológico mais provável é:

A - Estreptococos pyogenesB - Enterovirus 71C - Herpesvirus 8D - HPV 11E - Treponema palidum

• Criança 4 anos, sexo masculino, apresentando as seguintes lesões. O agente etiológico mais provável é:

A - Estreptococos pyogenesB - Enterovirus 71C - Herpesvirus 8D - HPV 11E - Treponema palidum

RESPOSTA

• Estas lesões amareladas com halo eritematoso também foram vistas neste mesmo paciente nas mãos e mucosa oral (língua e mucosa jugal). As lesões são típicas da doença mão, pé, boca ocasionada pelo esnterovírus 71 ou Coxsackie.

• Para investigação da seguinte lesão, seria mais apropriado solicitar (a paciente não sofreu TCE):A - CoagulogramaB - Anti-CCPC - Eletroforese de proteínas séricasD - Tomografia computadorizada de órbirta e seios da faceE - Hemocultura para menigococo

• Para investigação da seguinte lesão, seria mais apropriado solicitar (a paciente não sofreu TCE):A - CoagulogramaB - Anti-CCPC - Eletroforese de proteínas séricasD - Tomografia computadorizada de órbirta e seios da faceE - Hemocultura para menigococo

RESPOSTA

• A alteração cutânea aqui vista é conhecida como púrpura amilóide, e é descrita em gamopatias monoclonais como o Mieloma Múltiplo e a Macroglobulinemia de Waldenstron. Essa alteração só ocorre em adultos, nunca visto antes em criança. Caso a criança apresente sem história de trauma, pensar em neuroblastoma

• A doença sistêmica mais associada com esta alteração ocular é o(a):

A - LESB - Linfoma de HodgkinC - Poliarterite NodosaD - Espondilite anquilosanteE - Artrite Reumatóide

• A doença sistêmica mais associada com esta alteração ocular é o(a):

A - LESB - Linfoma de HodgkinC - Poliarterite NodosaD - Espondilite anquilosanteE - Artrite Reumatóide

• Um destes dois irmãos gêmeos univitelinos é portador de uma doença endócrina. O diagnóstico e o irmão acometido são mais provavelmente:

A - Acromegalia no irmão do lado ___________________B - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________C - Hipogonadismo no irmão do lado_________________D - Hipotiroidismo no irmão do lado__________________E - Doença de Addison no irmão do lado______________

RESPOSTA

• Só para concluir o caso, realmente o irmão gêmeo mais baixo tem hipogonadismo... percebam a rarefação de pelos no tórax e abdômen, menor calvície e a deposição centrípeta de gordura... Aparece também uma ginecomastia...

• Paciente com a seguinte erupçao é cutânea é mais provavelmente portador de:

A - Larva migrans cutâneaB - GlucagonomaC - Retocolite ulcerativaD - Câncer de pulmãoE - LES

• Paciente com a seguinte erupçao é cutânea é mais provavelmente portador de:

A - Larva migrans cutâneaB - GlucagonomaC - Retocolite ulcerativaD - Câncer de pulmãoE - LES

RESPOSTA

• Eritema giratum repens... Com certeza. E um padrão raro de erupção cutânea que tem esta apresentação tão peculiar do ponto de vista visual. Lesões policíclicas mantendo uma certa concentricidade. Esta relacionada com malignidades diversas, principalmente de pulmao, mama e estomago...

• Este paciente apresentando estas lesões terá como exame laboratorial mais provavelmente alterado:

A - TSHB - AldolaseC - CD4D - Fator reumatóideE - Creatinina

• Este paciente apresentando estas lesões terá como exame laboratorial mais provavelmente alterado:

A - TSHB - AldolaseC - CD4D - Fator reumatóideE - Creatinina

RESPOSTA

• Pápulas de Gottron e heliótropo são as leões mais características de pacientes com dermatopolimiosite. A aldolase, juntamente com a CPK estarão classicamente elevadas

• Paciente 22 anos portador desta lesão presente desde a infância e que aumenta muito lentamente de volume, indolor, apresenta risco aumentado para:

A - Câncer de cólonB - Osteoartrose precoceC - Pancreatite agudaD - Infarto agudo do miocárdioE - Monoartrite aguda de repetição

• Paciente 22 anos portador desta lesão presente desde a infância e que aumenta muito lentamente de volume, indolor, apresenta risco aumentado para:

A - Câncer de cólonB - Osteoartrose precoceC - Pancreatite agudaD - Infarto agudo do miocárdioE - Monoartrite aguda de repetição

RESPOSTA

• Os xantomas tendinosos sao patognomônicos da hipercolesterolemia familiar, a qual esta relacionada com aumento do risco de IAM.

• Paciente apresentando episódios de vermelhidão, dor e edema em mão direita desencadeados por movimentos e banhos mornos. Mais provavelmente este paciente é portador de:

A - Esclerodermia forma cutânea limitada (CREST)B - Policitemia VeraC - Estenose de artéria subcláviaD - Lesão de plexo braquialE - Angioedema

• Paciente apresentando episódios de vermelhidão, dor e edema em mão direita desencadeados por movimentos e banhos mornos. Mais provavelmente este paciente é portador de:

A - Esclerodermia forma cutânea limitada (CREST)B - Policitemia VeraC - Estenose de artéria subcláviaD - Lesão de plexo braquialE - Angioedema

RESPOSTA• O fenômeno é a eritromialgia e pode ser encontrado em

diversas condições, dentre as mesmas destacam-se os distúrbios mieloproliferativos, principalmente a policitemia vera. Lembrar que o mesmo padrão já foi descrito em associação com gota, diabetes, vasculites e esclerose múltipla. O fenômeno de Raynauld não é doloroso e os fatores precipitantes principais são o frio e estresse emocional, portanto não é compatível com o quadro. (As unhas realmente tem o padrão half and half. A ponta da unha é avermelhada e o restante da unha esbranquiçada. Esta alteração foi classicamente descrita em renais crônicos, no entanto, neste paciente específico que apresenta "episódios dolorosos com eritema e edema de forma unilateral" a causa da alteração é outra).

Este paciente de 03 anos é portador mais provavelmente de:

A - AmiloidoseB - CraniofaringiomaC - LeucemiaD - NeuroblastomaE - Doença de von Willebrand

Este paciente de 03 anos é portador mais provavelmente de:

A - AmiloidoseB - CraniofaringiomaC - LeucemiaD - NeuroblastomaE - Doença de von Willebrand

RESPOSTA

• Coloquei esta imagem de propósito, para lembrar que a amiloidose primária só provoca a característica equimose periorbitária (racoon eyes ou olhos de guaxinin) em adultos. Não existe relatos do mesmo sinal associado a esta patologia na faixa etária pediátrica. No caso específico, o sinal está associado ao neuroblastoma.

• Paciente 81 anos, apresentou dor, edema de tornozelo direito, além de dificuldade em deambula, 01 semana após tratamento de exacerbação para DPOC. O medicamento provavelmente associado com a lesão evidenciada na ressonância é:

A - Agonista beta adrenérgicoB - CefalexinaC - MontelucastD - GuacoE - Ciprofloxacina

• Paciente 81 anos, apresentou dor, edema de tornozelo direito, além de dificuldade em deambula, 01 semana após tratamento de exacerbação para DPOC. O medicamento provavelmente associado com a lesão evidenciada na ressonância é:

A - Agonista beta adrenérgicoB - CefalexinaC - MontelucastD - GuacoE - Ciprofloxacina

RESPOSTA

• Bem... vamos à finalização do caso... Esta RNM de tornozelo evidencia a ruptura do tendão de Aquiles. As quinolonas estão raramente associadas a este efeito colateral.

• Qual o diagnóstico mais provável?

A - CalcifilaxiaB - Fator V de LeidenC - Deficiência de Proteína CD - EsclerodermiaE - Macroglobulinemia de Waldenstron

• Qual o diagnóstico mais provável?

A - CalcifilaxiaB - Fator V de LeidenC - Deficiência de Proteína CD - EsclerodermiaE - Macroglobulinemia de Waldenstron

RESPOSTA• Bem concluindo o caso, observa-se uma gangrena seca comprometendo a

porção distal de todos os artelhos da mão direita. Este quadro foi provocado por oclusão das artérias digitais associado com síndrome de hiperviscosidade causada pela presença de uma paraproteína circulante (na realidade, uma gamaglobulina do tipo IgM) em grandes quantidades. A doença de base é uma gamopatia monoclonal conhecida como Macroglobulinemia de Waldenstron, uma doença dos plasmócitos, que também por sua elevada produção de IgM e hiperviscosidade sanguínea resultante é responsável por dispnéia, alterações visuais, tonteira e sangramentos nasais. Todos estas alteraçãoes estavam presentes nesta paciente. Para o diafnóstico pede-se aletroforese de proteínas e a paciente pode apresental púrpura amilóide (olhos de racoon ou guaxinim)

• ERRADA: O fenômeno de Raynaud é um sintoma quase universal da esclerodermia. Ele ocorre em uma fase inicial do processo patológico, alguns anos antes de o diagnóstico ser suspeitado. Na esclerodermia, os vasos sangüíneos mostram evidências de disfunção de células endoteliais, incluindo defeitos no controle da coagulação intravascular e na ativação de plaquetas, trânsito aumentado de células inflamatórias para os tecidos e produção aumentada de mediadores inflamatórios. A ISQUEMIA DIGITAL é a manifestação mais franca da disfunção microvascular disseminada que afeta não apenas a pele, mas todos os órgãos-alvo da esclerose sistêmica. - Letra D

• Qual o diagnóstico?

A - Beta-talassemia majorB - Síndrome de EinsenmengerC - Carcinoma de pequenas células metastáticoD - SarcoidoseE - Esclerodermia

• Qual o diagnóstico?

A - Beta-talassemia majorB - Síndrome de EinsenmengerC - Carcinoma de pequenas células metastáticoD - SarcoidoseE - Esclerodermia

RESPOSTA

• Este paciente é portador de beta-talassemia major. A TC mostra insuflação dos arcos costais secundária à proliferação de tecido hematopoético devido a estímulo provocado pela eritropoetina, em virtude da anemia associada ao processo hemolítico crônico. Mostra também massas paravertebrais compatíveis com focos de tecido hematopoético extramedular, os quais podem surgir diante da exposição crônica a altos níveis de eritropoetina circulante. Outro achado importante é a dilatação do tronco de artéria pulmonar, em virtude da hipertensão pulmonar associada com formação de microtrombos em circulão pulmonar, fato bem descrito em pacientes com beta-talassemia

• Este paciente apresenta uma cardiopatia congênita. Esta é mais provavelmente:

A - Tetralogia de FallotB - Transposição de grandes vasosC - Persistência do ducto arteriosoD - Comunicação interatrialE - Comunicação interventricular

• Este paciente apresenta uma cardiopatia congênita. Esta é mais provavelmente:

A - Tetralogia de FallotB - Transposição de grandes vasosC - Persistência do ducto arteriosoD - Comunicação interatrialE - Comunicação interventricular

RESPOSTA• Qualquer cardiopatia congênita cianótica ou não cianótica que cursa

com hipertensão pulmonar, pode estar associada com baqueteamento digital. O detalhe desta foto e o baqueteamento muito mais evidente nos MMII que nos MMSS. Na persistência congênita do canal arterial, inicialmente ocorre desvio de sangue da aorta para a artéria pulmonar em virtude do gradiente pressórico, levando a hiperfluxo pulmonar, o qual culminará no desenvolvimento posterior da síndrome de eisenmenger, ocorrendo então, inversão do fluxo. Ou seja, parte do sangue desoxigenado da artéria pulmonar será desviado para a aorta através do canal arterial. O detalhe que explica o discreto baqueteamento nos MMSS em relacão aos MMII eh que o canal arterial desemboca na aorta logo adiante da origem da artéria subclávia esquerda, fazendo com que o sangue desoxigenado seja desviado para a metade inferior do corpo, poupando os MMSS. Dai o baqueteamento bem mais evidente nos MMII. (Peristência do ducto arterial. Causando sobrecarga da câmara esquerda e hipertensão pulmonar e como consequência o baqueteamento digital (patologia pode ser apresentada em adultos)

• Qual dos seguintes medicamentos é mais caracteristicamente associado com o achado ilustrado?

A - AlendronatoB - CarbamazepinaC - ImatinibD - RopirinoleE - Zidovudina

• Qual dos seguintes medicamentos é mais caracteristicamente associado com o achado ilustrado?

A - AlendronatoB - CarbamazepinaC - ImatinibD - RopirinoleE - Zidovudina

RESPOSTA

• Realmente é sim um achado provocado pelo AZT. Já foi questão de prova prática em concursos de residência. (Zidovudina: hiperpigmentação das unhas)

• O portador da alteração evidenciada na seguinte RNM apresentará, mais provavelmente, ao exame físico:

A - Paralisia bulbarB - Paralisia flácida das extremidades superioresC - Espasticidade das extremidades inferioresD - Termoanestesia das extremidades inferioresE - Sinal de Romberg positivo

• O portador da alteração evidenciada na seguinte RNM apresentará, mais provavelmente, ao exame físico:

A - Paralisia bulbarB - Paralisia flácida das extremidades superioresC - Espasticidade das extremidades inferioresD - Termoanestesia das extremidades inferioresE - Sinal de Romberg positivo

RESPOSTA• Bem, finalizando o caso. Este corte longitudinal de coluna cervical mostra

sinal hiperintenso em cordão posterior de medula cervical alta provocado por deficiência de vitamina B12. O funículo posterior da medula, formado pelos fascículos grácil e cuneiforme, é responsável pela condução aos núcleos talâmicos e centros corticais superiores do tato epicrítico, sensibilidade vibratória e propriocepção. Esta última é a que nos dá a consciência da posição segmentar dos membros, de forma que estas informações ao serem integradas com as informações visuais e vestibulares são fundamentais para a manutenção estável do equilíbrio corporal estático e dinâmico. Lesões dos sistemas responsáveis pela propriocepção consciente, como no caso acima, assim como lesões vestibulares, estas responsáveis pela propriocepção inconsciente, caracterizam-se pela positividade do sinal de Romberg, o qual consiste na piora do desequilíbrio postural ao retirar-se a compensação visual ( ao fechar os olhos).

• Sabendo-se que esta mãe havia desenvolvido estas lesões intensamente pruriginosas na 33a semana de gestação, e que seu RN desenvolveu lesões idênticas a partir do sexto dia de vida, poderemo afirmar que o doagnóstico mais provável é:

A - Sífilis congênitaB - Epidermólise bolhosa adquiridaC - Gonococemia neonatalD - Herpes gestacionalE - Placas pruríticas da gestação

• Sabendo-se que esta mãe havia desenvolvido estas lesões intensamente pruriginosas na 33a semana de gestação, e que seu RN desenvolveu lesões idênticas a partir do sexto dia de vida, poderemo afirmar que o doagnóstico mais provável é:

A - Sífilis congênitaB - Epidermólise bolhosa adquiridaC - Gonococemia neonatalD - Herpes gestacionalE - Placas pruríticas da gestação

RESPOSTA

• A presença de múltiplas placas eritematosas em região facial, poupando as áreas periorbitais é compatível com o diagnóstico de herpes gestacional, uma rara doença auto-imune (não tem nada a ver com a infecção), em grávidas que em 5 a 10% dos casos pode acometer o recém-nascido através da passagem dos anticorpos por via placentária.

• O diagnóstico mais provável é:

A - AcromegaliaB - Insuficiência AdrenalC - HistiocitoseD - OsteopetroseE - Doença de Paget

• O diagnóstico mais provável é:

A - AcromegaliaB - Insuficiência AdrenalC - HistiocitoseD - OsteopetroseE - Doença de Paget

RESPOSTA

• Pois é! Quem disse que radiografia não dava diagnóstico endocrinológico? hehehe! Insuficiência adrenal é das opções a única que cursa com padrão de ossificação do pavilhão auricular.

• Esta vai para os futuros e presentes cirurgiões. O seguinte prolapso poderá ser reduzido facilmente após a aplicação sobre o conteúdo prolapsado do(a) seguinte substância de uso doméstico:

A - SalB - AcúcarC - PimentaD - FlúorE - Fermento

• Esta vai para os futuros e presentes cirurgiões. O seguinte prolapso poderá ser reduzido facilmente após a aplicação sobre o conteúdo prolapsado do(a) seguinte substância de uso doméstico:

A - SalB - AcúcarC - PimentaD - FlúorE - Fermento

RESPOSTA

• Açúcar.. Porque diminui o edema e, consequentemente, facilita a redução.

• Paciente que apresenta surgimento espontâneo da alteração acima é mais provavelmente portador de:

A - Artrite reumatóideB - Uso de carboplatinaC - MalignidadeD - Síndrome de CushingE - Deficiência de zinco

• Paciente que apresenta surgimento espontâneo da alteração acima é mais provavelmente portador de:

A - Artrite reumatóideB - Uso de carboplatinaC - MalignidadeD - Síndrome de CushingE - Deficiência de zinco

RESPOSTA

• Aqui, o diagnóstico é de trombofllebite superficial, e a mesma quando surge de forma espontânea, é indicativo de estado adquirido de hipercoagulabilidade, sendo malignidades em geral a situação mais associada. ( Malignidade... Tromboflebite superficial de veia safena - Síndrome paraneoplásica.)

• Paciente com a seguinte alteração cutânea apresentará como comorbidade mais provável:

A - Sangramento digestivoB - Hiperfonese de B2 em foco pulmonarC - Romberg positivoD - Prova do laço positivaE - Sinal de Pemberton positivo

• Paciente com a seguinte alteração cutânea apresentará como comorbidade mais provável:

A - Sangramento digestivoB - Hiperfonese de B2 em foco pulmonarC - Romberg positivoD - Prova do laço positivaE - Sinal de Pemberton positivo

RESPOSTA

• A paciente apresentada foi flagrada em plena atividade do Fenômeno de Raynauld, e se observarmos bem, veremos que existe uma flexão diferente nos quintos quirodáctilos. Na realidade, ela apresenta também espessamento cutâneo e afilamento dos dedos (esclerodactilia). A paciente apresentava esofagite de refluxo grave, calcinose e lesões telangiectásicas. O diagnóstico é de Esclerose sistêmica forma cutânea limitada (antiga CREST) a qual se associa fortemente com hipertensão pulmonar e cirrose biliar primária. Portanto, o sinal clínico mais associado, de fato é a hiperfonese de B2 em foco pulmonar, a qual é um dos achados semiológicos associados a hipertensão pulmonar.

• A abordagem mais adequada para o caso acima é:

A - Itraconazol sistêmicoB - Nistatina tópicoC - Biópsia de mucosa lingualD - Endoscopia digestiva alta para definição da terapiaE - Expectante

• A abordagem mais adequada para o caso acima é:

A - Itraconazol sistêmicoB - Nistatina tópicoC - Biópsia de mucosa lingualD - Endoscopia digestiva alta para definição da terapiaE - Expectante

RESPOSTA

• As lesões da língua geográfica são caracterizadas por atrofia das papilas linguais e contornadas por este halo hiperceratosico esbranquiçado. A condição é benigna e auto-limitada, não necessitando tratamento específico. Pode ser confundida com a forma membranosa da monilíase oral e levar a tratamentos desnecessários.

• O paciente da foto acima é mais provavelmente:

A - Um etilista crônicoB - Portador de hipercolesterolemia familiarC - Nefropata crônicoD - Portador de artrite reumatóideE - Usuário de antirretrovirais

• O paciente da foto acima é mais provavelmente:

A - Um etilista crônicoB - Portador de hipercolesterolemia familiarC - Nefropata crônicoD - Portador de artrite reumatóideE - Usuário de antirretrovirais

RESPOSTA

• Bem, o paciente apresenta deposito de gordura em fossas supraclaviculares, pescoço e face. Esta forma de lipomatose cutânea é conhecida como doença de Madelung e está fortemente relacionada com etilismo.

• Esta lesão óssea é típica de qual patologia?!

RESPOSTA

• Trata-se de um osteoclastoma, também conhecido como "tumor marrom" decorrente de um hiperparatiroidismo severo primário (carcinoma da paratiroide). PTH encontrava-se 25 vezes o valor máximo da normalidade!!

CASOS CLÍNICOS

ENDOCRINOLOGIA

• Diante de um diabético com hipoglicemia com duração estimada maior que 30 minutos e que não responde a administração de solução endovenosa de glicose hipertônica num periodo de 5 a 10 minutos, no que pensar e como proceder?

RESPOSTA• Deve-se pensar sempre num coma pós-

hipoglicêmico em virtude de um edema cerebral secundário a uma hipoglicemia prolongada.

• Nesta situação deve-se administrar Manitol a 20% ---> 40g em 20 minutos, ou então dexametasona 10mg...ou ainda os dois simultaneamente.

• Caso o paciente persista torporoso e o nível de consciência não melhore, deve-se entubar e encaminhar para um serviço de terapia intensiva para inicio de terapia ventilatória.

NEFROLOGIA• Hoje deparei-me com uma paciente transplantada

renal fazendo uso de ciprofloxacino prescrito pelo nefrologista acompanhante com queixas de dores importantes nos tornozelos com edema associado.

• Recomendação clínica: pacientes transplantados apresentam maior risco de TENDINOPATIA INFLAMATÓRIA medicamentosa por fluorquinolonas. FICAR SEMPRE ATENTO!!

• OBS: paciente idosos (com mais de 60 anos) e com histórico de doenças neoplásicas tb apresentam maior risco de tal complicação por uso das fluorquinolonas.

CARDIOLOGIA

• Dica clínica: uma manifestação rara do uso da losartana potássica: edema facial recorrente. Vi uma paciente com tal manifestação. Afastando-se edema angioneurótico alérgico, edema angioneurótico familiar, sinusiopatia, celulite e outros processos infecciosos faciais, pensar sempre em reações farmacológicas (sobretudo aos BRA's, IECA, sulfas e betalactâmicos).

• Sínd de korsakoff: deterioração da memória causada pelo consumo abusivo de álcool onde a pessoa irá ter uma deficiência de vitamima b1 (tiamina), o tratamento se faz com o uso da vitamina (tiamina)

• Sind de eaton lemberton: é uma forma de fraqueza muscular proximal, na forma de miastenia e está MUITO associado a neoplasia (s´ndrome paraneoplásica) principalmente ao carcinoma de pequenas células do pulmão

• Sínd de digeorge: alteração genética que pode estar ligada ao consumo de álcool pela mulher grávida, pode sobreviver ao nascimento mas apresenta inúmeros problemas: hormonais, cardíacos, psiquiátricos