Upload
rodrigo-maranhao
View
145
Download
31
Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
RELATÓRIO DE CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS
DURANTE ESTÁGIO PRÉ-PROFISSIONAL SUPERVISIONADO REALIZADO NO CENTRO MÉDICO VETERINÁRIO VETSAN
CURITIBA 2007
2
PRISCILA SANDRINI AQUIM
RELATÓRIO DE CASOS CLÍNICOS ACOMPANHADOS DURANTE ESTÁGIO PRÉ-PROFISSIONAL SUPERVISIONADO
REALIZADO NO CENTRO MÉDICO VETERINÁRIO VETSAN
Monografia apresentada para conclusão do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná. Supervisor: Prof. Dr. Antônio Felipe P. F. Wouk
CURITIBA 2007
iii
A todos aqueles que acompanharam esta longa jornada
iv
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais por sempre acreditarem em mim.
À minha irmã pela compreensão.
Ao meu noivo, por sempre me levantar nos momentos mais difíceis.
Ao professor Felipe Wouk por acreditar na minha competência profissional.
A minha orientadora, Dr.ª Emanoele, pela paciência com as minhas dúvidas.
A equipe Vetsan pela recepção de braços abertos.
E finalmente aos meus amigos Ângela, Amanda, Daniela e Marcelo por tornar
estes cinco anos mais divertidos.
v
O que é verdade é facilmente Inteligível,
e, no entanto, ninguém entende,
e ninguém aceita.
(Lao-Tsé)
vi
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ viii
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 10
2. OBJETIVOS ................................................................................................. 11
3. CASO CLINICO 1: DOENÇA VALVAR CONGENITA .................................. 12
3.1 Histórico.................................................................................................. 12
3.2 Exame físico ........................................................................................... 12
3.3 Revisão Bibliográfica do Caso ................................................................ 15
3.3.1 Eletrocardiografia ............................................................................. 16
3.3.2 Ecocardiografia ................................................................................ 16
3.3.3 Exames Radiográficos ..................................................................... 16
3.3.4 Causas, Prevalência e Classificação da Cardiopatia Congênita...... 17
3.3.5 Insuficiência Valvar Crônica ............................................................. 18
3.3.6 Displasia da Valva Mitral .................................................................. 19
3.3.7 Tratamento e Prognóstico ................................................................ 20
3.4 Discussão do Caso 1.............................................................................. 21
4. CASO CLINICO 2: OBSTRUÇÕES GENITOURINÁRIAS............................ 22
4.1 Histórico.................................................................................................. 22
4.2 Exame físico ........................................................................................... 22
4.3 Histórico.................................................................................................. 24
4.4 Exame físico ........................................................................................... 25
4.5 Revisão Bibliográfica .............................................................................. 27
4.5.1 Causas Comuns de Retenção Urinária ............................................ 28
4.5.2 Sinais Clínicos.................................................................................. 29
4.5.3 Exames Complementares ................................................................ 30
4.5.4 Tipos de Urólitos .............................................................................. 32
4.5.5 Tratamento....................................................................................... 33
4.6 Discussão do Caso 2.............................................................................. 35
5. CASO CLÍNICO 3: LEISHMANIOSE VISCERAL ......................................... 36
5.1 Histórico.................................................................................................. 36
5.2 Revisão Bibliográfica .............................................................................. 39
5.2.1 Sinais Clínicos.................................................................................. 41
5.2.2 Diagnóstico ...................................................................................... 41
vii
5.2.3 Tratamento....................................................................................... 42
5.3 Discussão do Caso 3.............................................................................. 42
6. CONCLUSÕES ............................................................................................ 43
7. GLOSSÁRIO ................................................................................................ 45
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 46
viii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: NINA, FÊMEA, CANINO, DACHSHUND, 2 ANOS 1...................... 12
FIGURA 2 – RADIOGRAFIA EM DECÚBITO LATERO-LATERAL DIREITO... 13
FIGURA 3– MATERIAL RETIRADO DA BEXIGA URINÁRIA DO PACIENTE. 23
FIGURA 4– ALTERAÇÕES PRESENTES NAS PAREDES INTERNA E
EXTERNA DA BEXIGA .................................................................................... 24
FIGURA 5: CLEO,FÊMEA, CANINO, YORKSHIRE, 6 ANOS.......................... 25
FIGURA 6 – CÁLCULO SENDO RETIRADO DA BEXIGA URINÁRIA ............ 26
FIGURA 7 – COMPARAÇÃO DE TAMANHO ENTRE O CÁLCULO E UMA
SERINGA DE 3ML ........................................................................................... 27
FIGURA 8: BILLY, CANINO, SRD, 7 ANOS..................................................... 36
FIGURA 9 – LESÕES VISÍVEIS NAS PÁLPEBRAS E DESPIGMENTAÇÃO DO
FOCINHO......................................................................................................... 37
FIGURA 10 – LESÃO ERITEMATOSA INTERDIGITAL, ONICOGRIFOSE..... 38
FIGURA 11- ESPLENOMEGALIA.................................................................... 39
FIGURA 12 - FÍGADO COM BORDOS IRREGULARES ................................. 40
ix
RESUMO Diversos autores publicam diferentes formas de diagnóstico e tratamento das mais variadas doenças, cada um de acordo com sua própria experiência e conhecimento prévio. Já os clínicos fazem seus diagnósticos e tratamentos baseados em tentativa e erro vividos ao decorrer de sua vida profissional. O objetivo deste trabalho foi comparar as informações obtidas na literatura com os procedimentos realizados durante o estágio supervisionado em uma clínica veterinária de Curitiba. O resultado obtido mostra que a escolha do tratamento é similar a que se encontra na literatura, mas os exames diagnósticos sofrem uma grande perda devido a fatores financeiros dos proprietários dos animais enfermos.
10
1. INTRODUÇÃO
O estágio supervisionado de conclusão de curso foi realizado no período
de setembro a novembro no Centro Médico Veterinário Vetsan, sob a
orientação da médica veterinária Emanoele Bittencourt Gerceski, nas áreas de
clínica médica e cirúrgica.
Este relatório contém a descrição de três casos clínicos acompanhados
pela autora durante o período do estágio, os casos foram escolhidos pela
mesma devido ao interesse despertado e a importância clínica dos casos.
O primeiro caso envolve uma canina fêmea de dois anos de idade que
chegou à clínica apresentando dificuldade respiratória, secreção nasal e vinha
emagrecendo progressivamente. O diagnóstico inicial foi cardiopatia ainda a
esclarecer e efusão pleural. O animal foi medicado e permaneceu internado na
clínica pelo período de 24 horas, onde apresentou uma melhora significativa,
mas os proprietários insistiram para levar o animal para casa e infelizmente
alguns dias após a alta hospitalar o animal retornou e foi a óbito.
O segundo caso envolve dois animais que chegaram à clínica com
queixa de dificuldade para urinar. Skol, um cão de médio porte estava com a
bexiga urinária repleta e apresentava dor à palpação abdominal. Um exame
ultrassonográfico foi realizado e observou-se a presença de cálculos na uretra
peniana e na bexiga urinária. Cleo, uma fêmea de pequeno porte, apresentava
hematúria e polaciúria e ficou internada para a tentativa de colheita de urina
para urinálise. Durante o exame de ultrassom, um cálculo vesical de
aproximadamente 2 centímetros foi observado. Os dois animais foram
encaminhados para cirurgia e os urólitos foram retirados. Uma terapia com
antibióticos e antiinflamatórios seguiu o procedimento e os pacientes
receberam alta hospitalar, mas deviam seguir as recomendações alimentares
para pacientes renais.
O terceiro caso trata de um animal proveniente de Sergipe que chegou à
clínica com queixa de intenso prurido nas pálpebras e lesões descamativas
alopécicas e ulceradas nos membros anteriores. O cão sofreu um
procedimento cirúrgico para a correção do defeito palpebral e alguns meses
depois voltou apresentando o mesmo problema. Uma biópsia de pele foi
11
realizada e o exame foi positivo para Leishmania sp., mais alguns exames
como hemograma e citologia do linfonodo poplíteo e medular foram feitos. Os
resultados foram positivos e compatíveis com leishmaniose visceral. O centro
de zoonoses de Curitiba foi notificado e foi realizada a eutanásia do animal.
2. OBJETIVOS Este relatório tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica dos
procedimentos, métodos de diagnóstico e tratamentos descritos na literatura e
compara-los ao que ocorre na prática em uma clínica veterinária, e também se
estes procedimentos são necessários para o diagnóstico final e decisão de
tratamento dos pacientes.
A área escolhida foi a de clínica médica e cirúrgica devido a maior
casuística e ao interesse pela área.
12
3. CASO CLINICO 1: DOENÇA VALVAR CONGENITA 3.1 Histórico
Proprietário refere que há 2 semanas o animal vem apresentando
secreção nasal bilateral serosa e apatia, além de emagrecimento e hiporexia.
Foi avaliada anteriormente por outros médicos veterinários, mas não foi
determinado um diagnóstico e um tratamento não foi instituído. Atualmente
nega o uso de medicações. Refere a um episódio convulsivo há 1 mês e o
último cio há 2 semanas.
FIGURA 1 - FÊMEA, CANINO, DACHSHUND, 2 ANOS 1
3.2 Exame físico
Temperatura – 38.4
Auscultação cárdio pulmonar – Ruído de roçar pleural, ritmo cardíaco de
galope com dissociação de pulso periférico, sopro em foco mitral, porém,
devido ao quadro respiratório não foi possível detectar o grau e correta
classificação do mesmo.
Dispnéia mista
Mucosas róseas
1 Todas Figuras, e/ou Tabelas que não estiverem as fontes mencionadas foram realizados pela Autora.
13
Na auscultação traqueal, percebe-se presença de grande quantidade de
líquido.
Foi recomendado um exame radiográfico de tórax (Anexo 1).
FIGURA 2 – RADIOGRAFIA EM DECÚBITO LATERO-LATERAL DIREITO.
Na radiografia foi observada perda de definição da silhueta cardíaca,
aumento da radiopacidade intratorácica compatível com presença de líquido
livre em cavidade torácica e evidências de edema pulmonar cardiogênico.
A suspeita foi uma cardiopatia ainda a esclarecer mais efusão pleural
devido aos achados radiográficos e ao exame físico.
Apesar de o animal ser jovem, os achados clínicos são compatíveis com
Insuficiência Valvar Mitral Crônica (IVMC). Esta é a doença cardíaca mais
comum em cães e estima-se que seja responsável por 75% a 80% das
cardiopatias. A prevalência da IVMC é dependente da idade: de 1% a 5% dos
casos ocorrem em cães jovens, com idade inferior a um ano, e 75% em cães
com idade superior a 16 anos. A IVMC acomete todas as raças de porte
14
pequeno a médio, como Poodle, Dachshund e Cavalier King Charles Spainel
são acometidos de forma mais rotineira. (HÄGGSTRÖM, 2004).
O animal permaneceu internado por um período de 24 horas e foi
realizado um eletrocardiograma e aferida a pressão arterial (Anexo 2). Foi
medicado com Furosemida Subcutâneo (4mg/kg TID), Enalapril Via Oral (0.5
mg/kg BID), Digoxina Via Oral (Elixir – 0,005mg/kg – feito 80% da dose).
A furosemida foi utilizada por ser um potente diurético, então sua função era
diminuir a quantidade de liquido presente no interstício pulmonar. Além de seus
efeitos diuréticos, a furosemida atua como venodilatador, reduzindo a pressão
venosa antes que ocorra diurese (KITTLESON, 2004). O Enalapri foi utilizado
por ser um vasodilatador e o animal estava hipertenso, cães com cardiopatias
que apresentam valores de pressão arterial no limite superior devem ser
tratados como animais hipertensos, pois o músculo cardíaco já está se
desgastando para manter os batimentos e a quantidade de sangue ejetada
dentro da normalidade. A digoxina foi utilizada para aumentar a força de
contração do músculo cardíaco. Os digitálicos atuam como agentes inotrópicos
positivos, alteram a sensibilidade dos barorreceptores, também podem produzir
diretamente diurese e diminuir a liberação de renina (KITTLESON, 2004).
Recebeu alta hospitalar e permaneceu sob supervisão diária e restrição
de atividades físicas.
No momento da liberação, o paciente se encontrava melhor, mas ainda
apresentava certa dificuldade respiratória, havia a necessidade de permanecer
internado, mas os proprietários foram relutantes e decidiram levar o animal
para casa mesmo sabendo que ainda havia riscos para a saúde dela.
Recomendado para tratamento em casa
- Sildenafil 2,5mg TID
-Espirolonactonactona 9mg/ml – 1ml BID
-Furosemida 40mg BID ou TID
-Digoxina Elixir pediátrico – 0,4ml BID
-Lotensin 5mg BID
Três dias depois o animal retornou, apresentando dificuldade para
dormir e dispnéia. As medicações estavam sendo administradas corretamente
com exceção das medicações manipuladas, sildenafil e digoxina. No exame
15
físico foi notada a presença de novo edema pulmonar e por este motivo foi feita
a aplicação de furosemida e aminofilina subcutâneas.
A administração de furosemida passou a ser TID, foi feita alimentação forçada,
pois animal não estava se alimentando, recomendou-se restrição total de
movimentos.
Infelizmente o animal veio a óbito dois dias após última consulta.
3.3 Revisão Bibliográfica do Caso
Malformações do coração e dos grandes vasos adjacentes constituem
uma porcentagem pequena, mas clinicamente significativa, de distúrbios
cardiovasculares nos cães e gatos. As etiologias, a patogenia e os tipos de
defeitos nos animais são paralelos àqueles nos humanos (ETTINGER et al,
2004).
Os sinais clínicos dos animais afetados podem ser observados como
crescimento lento; falta de ar; tosse; distensão abdominal; cianose; fraqueza;
síncopes ou convulsões, e até mesmo morte súbita. Muitos são assintomáticos
até ocorra uma descompensação aguda (FOX et al, 1999).
A anamnese e o exame físico são de alta importância para o diagnóstico
do paciente cardiopata, uma avaliação não-invasiva geralmente é
suplementada por radiografia torácica, eletrocardiografia e testes
hematológicos rotineiros. Com base nessas avaliações, o diagnóstico
anatômico pode ser feito, mas a determinação da gravidade e o diagnóstico
definitivo quase sempre requerem ecocardiografia Doppler e podem exigir
cateterização cardíaca e angiocardiografia (NELSON E COUTO, 2005).
São muitas as formas de doenças cardíacas congênitas e, de uma
maneira geral, elas podem ser divididas em: doenças obstrutivas de via de
saída ventricular, como nas estenoses aórtica e pulmonar; desvios de
circulação sistêmica a pulmonar, que ocorrem nos defeitos septais e na
persistência do ducto arterioso; e defeitos de valvas átrio-ventriculares, como
nos quadros de displasia de mitral e tricúspide. Doenças complexas, como a
tetralogia de Fallot, são ainda menos comuns e constituem minoria dos casos.
Em cães, a forma mais comum de cardiopatia congênita é a persistência
de ducto arterioso (PDA), seguida pelas estenoses aórtica e pulmonar, nessa
16
ordem; os defeitos septais, as displasias de valvas átrio-ventriculares e a
tetralogia de Fallot ocorrem em menor escala (CORDEIRO E DE MARTIN,
2002).
3.3.1 Eletrocardiografia
O ECG pode fornecer informação valiosa nos cães e gatos com
cardiopatia congênita. Enquanto o ECG normal não descarta malformação
cardíaca, o ECG anormal quase sempre indica, no mínimo, o lado do coração
que está acometido e pode sugerir um ou mais defeitos específicos. Por
exmplo, um eixo QRS no plano frontal normal com voltagens QRS aumentadas
é típico de PDA, mas torna a possibilidade de haver estenose pulmonar ou
displasia tricúspide muito improvável (SISSON et al, 2004).
3.3.2 Ecocardiografia
A imagem ultra-sonográfica do coração e de seus grandes vasos é
considerada um dos componentes do conjunto de exames direcionados à
detecção de cardiopatias (SOUSA et al, 2006).
A ecocardiografia é particularmente indicada no estudo da anatomia e da
função valvares – permitindo avaliar a existência e a severidade de valvopatias
e suas conseqüências hemodinâmicas -, e no estudo da anatomia e da função
miocárdicas – fornecendo informações sobre a contratilidade cardíaca. Esse
método também auxilia na visualização de efusões pericárdicas, estimando sua
quantidade, e detecta cardiopatias congênitas, trombos e neoplasias.
(CORDEIRO E DE MARTIN, 2002).
3.3.3 Exames Radiográficos
Radiografias simples do tórax são importantes para a determinação do
tamanho cardíaco, identificação inicial do aumento da câmara e do tamanho
17
dos grandes vasos, dinâmica circulatória pulmonar e insuficiência cardíaca
congestiva (FOX et al, 1999).
A avaliação radiográfica é mais bem conduzida em conjunto com o ECG
e, quando possível com o ecocardiograma. Radiografias torácicas fornecem um
bom indicador geral da gravidade da cardiopatia congênita quando a condição
básica caracteriza-se por sobrecarga de volume a partir de desvio da esquerda
para direita ou de insuficiência valvar. Este não é o caso, entretanto, para
obstrução do fluxo de saída, para hipertensão pulmonar ou para desvio da
direita para esquerda, nos quais a hipertrofia ventricular é concêntrica e mais
apreciada pela ecocardiografia (ETTINGER et al, 2004).
3.3.4 Causas, Prevalência e Classificação da Cardiopatia Congênita
Defeitos cardíacos congênitos podem ser causados por fatores
genéticos, toxicológicos, nutricionais, infecciosos, ambientais e farmacológicos
(FOX et al, 1999). Embora a maioria desses fatores tenha sido estudada em
laboratório, pouco se sabe sobre o papel dos fatores não-genéticos na
ocorrência de cardiopatias congênitas espontâneas nos cães e nos gatos.
Embora predisposições raciais tenham sido sugeridas para determinadas
malformações nos gatos, a evidência de uma base genética é mais forte em
cães, nos quais a base hereditária de vários defeitos em determinadas raças foi
comprovada (SISSON et al, 1999).
Tanto a prevalência quanto as associações raciais relatadas para
defeitos cardíacos congênitos no cão e no gato apresentam variações
nacionais e regionais. A maioria das pesquisas relatou que o PDA é a
malformação mais comum no cão e que o DAS ou a displasia valvular
atrioventricular é mais comum entre os gatos; entretanto, nas últimas duas
décadas a estenose subaórtica aumentou de modo gradual, tornando-se o
defeito diagnosticado mais comum nos cães em muitas regiões do mundo
(ETTINGER et al, 2004).
18
3.3.5 Insuficiência Valvar Crônica
As lesões características da IVC são causadas por uma degeneração
estrutural adquirida crônica das valvas atrioventriculares, definidas como
endocardiose ou degeneração mixomatosa. Os achados iniciais são pequenos
nódulos ao longo da margem livre das cúspides. Com a progressão, os nódulos
se coalescem, tornando-se maiores, aparecem áreas de opacidade na
superfície valvar e a borda livre da cúspide torna-se espessada e irregular. As
cordas tendinosas ficam espessadas no ponto de união com a valva,
alongadas e podem romper-se levando a uma borda livre solta ou um folheto
vibrante. Na microscopia eletrônica, há proliferação mixomatosa da valva, com
sua camada esponjosa muito proeminente e a quantidade de
glicosaminoglicanos elevada (KVART E HÄGGSTRÖM, 2004).
A doença valvar degenerativa pode não resultar em manifestações
clínicas por anos, sendo que alguns cães nunca desenvolvem sinais de
insuficiência cardíaca. Naqueles que desenvolvem, os sinais geralmente estão
relacionados à redução da tolerância ao exercício e à congestão e edema
pulmonares. A reduzida capacidade de exercício e tosse ou taquipnéia ao
exercício são queixas iniciais comuns apresentadas pelo proprietário.
Conforme a congestão pulmonar e o edema intersticial pioram, a freqüência
respiratória em repouso também aumenta. A tosse ocorre à noite e no início da
manhã, bem como a atividade. O edema grave resulta em óbvia angústia
respiratória, frequentemente acompanhada de tosse úmida. Manifestações de
edema pulmonar grave podem desenvolver-se gradualmente ou subitamente.
Episódios intermitentes de edema pulmonar sintomático, intercalados por
períodos de insuficiência cardíaca compensada ocorridos ao longo de meses a
anos, também são comuns (NELSON E COUTO, 2005).
Episódios de franqueza temporária ou colapso agudo (síncope) podem
ocorrer secundariamente às arritmias, à tosse ou ao rompimento atrial.
Manifestações de regurgitação tricúspide, frequentemente ofuscadas por
aquelas da doença mitral, incluem ascite, angústia respiratória devido à efusão
pleural e, raramente, edema tecidual periférico. Manifestações gastrointestinais
podem acompanhar a congestão esplâncnica (SOARES et al, 2005).
19
O eletrocardiograma pode indicar a presença de aumento do átrio
esquerdo ou biatrial e de dilatação ventricular, apesar de o traçado ser
frequentemente normal. Características típicas de aumento ventricular direito
são verificadas, ocasionalmente, em cães com regurgitação tricúspide grave.
Arritmias são comuns em cães com doença avançada, principalmente
taquicardia sinusal, complexos supraventriculares prematuros, taquicardias
supraventriculares paroxísticas ou sustentadas, complexos ventriculares
prematuros e fibrilação atrial. Estas arritmias podem estar associadas à
insuficiência congestiva descompensada, fraqueza ou síncope (SOARES et al,
2005).
3.3.6 Displasia da Valva Mitral
As malformações congênitas do aparelho valvar mitral incluem
encurtamento ou alongamento excessivo das cordoalhas tendíneas,
espessamento, rompimento ou encurtamento das cúspides valvares, prolapso
dos folhetos valvares, músculos papilares malformados ou deslocados em
direção superior e dilatação excessiva do anel valvar. A displasia da valva
mitral é mais comum em cães de porte grande e também ocorre em gatos. A
regurgitação valvular é a anomalidade funcional predominante e pode ser
grave. A fisiopatologia e as seqüelas são geralmente as mesmas daquelas de
animais com regurgitação mitral adquirida (NELSON E COUTO, 2005).
Estenose do orifício da valva mitral é incomum e coexiste com
regurgitação. A obstrução ao enchimento ventricular aumenta a pressão atrial
esquerda e pode precipitar o desenvolvimento de edema pulmonar (SOARES
et al, 2005).
Com exceção da baixa faixa etária do animal afetado, os sinais clínicos
observados na maioria dos animais com displasia mitral são semelhantes
àqueles vistos em cães idosos, com doença valvar mitral degenerativa grave.
Intolerância ao exercício, sinais respiratórios de insuficiência cardíaca
congestiva esquerda, anorexia e arritmias atriais (especialmente fibrilação
atrial) comumente se desenvolvem em tais animais. O sopro sistólico de
regurgitação mitral é auscultado sobre o ápice esquerdo (SISSON et al, 2004).
20
O tratamento consiste em controle clínico dos sinais de insuficiência
cardíaca congestiva. O prognóstico é ruim. Pode ser possível a reconstrução
cirúrgica ou a troca da valva (NELSON E COUTO, 2005).
3.3.7 Tratamento e Prognóstico
Apesar de procedimentos cirúrgicos como a anuloplasia mitral, outras
técnicas de reparo valvar e reposição de valva mitral estarem dispiníveis em
alguns centros de referência, na maioria dos casos é utilizado o tratamento
medicamentoso. Os principais objetivos da terapia medicamentosa são o
controle dos sinais de insuficiência cardíaca congestiva, melhora no débito
cardíaco, a redução do volume regurgitante e a modulação da ativação
neurormonal excessiva, a qual contribui para o processo da doença (KVART E
HÄGGSTRÖM, 2004).
Drogas que diminuem o tamanho do ventrículo esquerdo (por exemplo,
diuréticos, vasodilatadores, agentes inotrópicos positivos) podem reduzir o
volume regurgitante por diminuírem o tamanho do anel mitral. Os
vasodilatadores arteriolares melhoram o débito cardíaco e diminuem o volume
regurgitante por reduzirem a resistência arteriolar sistêmica. Em muitos cães
com regurgitação mitral avançada (com ou sem regurgitação tricúspide), a
estabilidade clínica pode ser mantida por meses a anos com a terapia
apropriada, apesar da freqüente reavaliação e do ajuste da medicação
tornarem-se necessários conforme a doença progride (SOUSA et al, 2006).
Apesar de os sinais congestivos surgirem gradualmente em alguns cães,
o edema pulmonar grave e os episódios de síncope desenvolvem-se
rapidamente em outros. Muitos cães que recebem terapia crônica para
insuficiência cardíaca têm episódios intermitentes de descompensação que
podem ser controlados com sucesso. A terapia deve ser adequada para cada
cão e guiada pelo seu estado clínico, pela natureza dos fatores complicadores
e pelo seu histórico de medicações (NELSON E COUTO, 2005).
21
3.4 Discussão do Caso 1
O tratamento instituído foi de acordo com os sinais clínicos que o
paciente estava apresentando, tanto que em 24 horas começou a surtir efeito,
infelizmente por causa da relutância do proprietário não foi possível estabilizar
o animal antes da liberação.
A indicação de um ecocardiograma foi feita, mas por falta de recursos
financeiros dos proprietários não foi possível realizar o exame. A realização do
mesmo poderia fechar o diagnóstico definitivo, pois as estruturas cardíacas e
adjacentes seriam observadas cuidadosamente. Este exame deveria ser mais
acessível para a medicina veterinária, pois com ele seria mais rápido
diagnosticar malformações cardíacas em pacientes ainda jovens. O tratamento
poderia ser instituído antes de qualquer dano maior ao organismo do animal, e
assim, a expectativa de vida seria maior.
22
4. CASO CLINICO 2: OBSTRUÇÕES GENITOURINÁRIAS
4.1 Histórico
O proprietário relatou que o animal, um canino macho de
aproximadamente 2 anos, apresentava dificuldades para urinar, disúria e
hematúria há 1 dia. Não observou outras alterações. Como adquiriu este
animal da rua há cerca de 3 meses não soube relatar sobre seu histórico.
Negou traumas e uso de medicações. Um outro colega foi consultado
anteriormente e indicou o uso de antiinflamatórios e recomendou o
procedimento cirúrgico (cistotomia).
4.2 Exame físico
Temperatura – 38,9º
Auscultação cárdio pulmonar – Bulhas normofonéticas e normorítmicas, sem
sons de sopro ou roce pleural.
Palpação abdominal – Bexiga urinária bastante distendida e apresentou
desconforto à palpação.
Mucosas róseas
Hidratação normal.
Suspeita clínica: Cálculo uretral, cálculo vesical, cistite bacteriana e inflamatória
e cálculos em ambas as localizações.
Recomendado Ultra sonografia.
O ultrassom revelou cálculos em uretra peniana e bexiga urinária,
mostrou também que a próstata estava lobulada. Após a realização do
ultrassom foi indicada orquiectomia e cistotomia.
Foi realizada sondagem uretral e lavagem vesical com sonda número 4
e solução fisiológica, logo após houve aplicação de Amoxicilina e Clavulanato
de potássio por via intramuscular na dose de 20mg/kg.
A urina apresentava a coloração vermelha, e o volume retirado foi de
aproximadamente 220 ml, uma amostra foi enviada para urinálise e o resultado
se encontra em anexo. (Anexo 3)
23
Na sedimentoscopia foi observada a presença de eritrócitos, leucócitos,
cilindros, bactérias e cristais de fosfato triplo e fosfato amorfo, condizentes com
estruvita.
A orquietocmia foi indicada devido ao aspecto prostático no ultrassom, e
devido ao estrangulamento que poderia estar causando na uretra, aumentando
as chances de obstrução.
As seguintes medicações foram prescritas:
- Meloxicam 7,5mg (1/2 comp SID, 6 dias)
- Amoxicilina + Clavulanato Potássio 500 mg (1 comp BID, 21 dias no mínimo)
- Dipirona 500 mg (1 comp TID)
O meloxicam foi prescrito para diminuir a inflamação existente na bexiga
do paciente e na tentativa de diminuir o desconforto que o animal estava
sentindo. Já a amoxicilina e o clavulanato de potássio foram utilizados para
acabar com a infecção instalada no trato urinário, não foi realizado um
antibiograma por opção do proprietário. A dipirona foi prescrita como
analgésico, para diminuir a dor que o paciente sente devido à infecção.
Durante o procedimento cirúrgico observou-se a presença abundante de
um material provavelmente resultante de cristais urinários e descamação da
bexiga (plugs).
FIGURA 3 - MATERIAL RETIRADO DA BEXIGA URINÁRIA DO PACIENTE
24
A parede interna e externa do órgão encontrava-se muito alterada, com sinais
de infecção crônica.
FIGURA 4 – ALTERAÇÕES PRESENTES NAS PAREDES INTERNA E EXTERNA DA BEXIGA
Recomendou-se a utilização de Vitamina C para acidificar a urina e evitar a
formação de possíveis cálculos e tampões. O pH da urina encontrado foi 7,0, o
que indica a formação de estruvita.
4.3 Histórico
Animal chegou a clinica apresentando hematúria e polaciúria. Há quatro
dias foi avaliado e apresentava um quadro de diarréia líquida e mucosa sem
causa definida e estava sob o tratamento com Sulfadimetoxina e Dimetridazol.
Não havia probabilidade de efeitos colaterais da medicação anteriormente
prescrita.
25
FIGURA 5 - FÊMEA, CANINO, YORKSHIRE, 6 ANOS
4.4 Exame físico
Mucosas e linfonodos normais; temperatura 37,5º; tensão
impossibilitando a palpação abdominal, mas aparentemente o animal não
apresentava dor.
O animal foi internado para coleta de urina, mas durante a
ultrassonografia observou-se um cálculo vesical com cerca de 2 centímetros.
Não foi possível coletar a urina, pois a bexiga apresentava-se vazia e devido à
polaciúria não ocorria repleção suficiente para a coleta. Foi indicada a
realização de uma cistotomia para retirada do cálculo.
26
FIGURA 6 – CÁLCULO SENDO RETIRADO DA BEXIGA URINÁRIA
Resultado da análise do cálculo:
Exame físico:
Dimensões: 1,8x 1,7x 1,1 cm
Forma: arredondada
Cor: esbranquiçada
Superfície: lisa
Consistência: pétrea
EXAME QUÍMICO
Carbonato: positivo
Oxalato: positivo
Fosfato: positivo
Cálcio: positivo
Magnésio: positivo
Amônio: positivo
Urato: negativo
Cistina: negativo
CONCLUSÃO
Carbonato e oxalato de cálcio, Fosfato amoníaco magnesiano.
Foi receitada ração Royal Canin Renal até novas recomendações,
retorno para urinálise. O laboratório não determinou qual a composição do
núcleo e da parede do cálculo.
27
FIGURA 7 – COMPARAÇÃO DE TAMANHO ENTRE O CÁLCULO E UMA SERINGA DE 3ML
4.5 Revisão Bibliográfica
Durante o armazenamento da urina, a bexiga deve permanecer relaxada
e acomodar o enchimento, enquanto o orifício de saída mantém uma
resistência adequada para impedir o vazamento. Durante o esvaziamento, a
bexiga deve contrair-se com força e duração suficientes para esvaziar
completamente, enquanto o orifício de saída relaxa e permite o fluxo livre de
urina. Os distúrbios de armazenamento da urina geralmente levam à
incontinência urinária, enquanto a interrupção da eliminação normal de urina
leva ao esvaziamento incompleto e à retenção urinária (LANE, 2004).
As conseqüências da eliminação afuncional de urina dependem da
cronicidade do problema e do grau de retenção urinária. A azotemia pós-renal,
a acidose metabólica e a hipercalemia podem ser conseqüências com risco de
vida da obstrução urinária completa aguda. A ruptura do trato urinário também
é possível. Com uma obstrução intermitente ou parcial prolongada, os quadros
de disfunção renal, hidronefrose, hidroureter e atonia de detrusor resultam da
pressão intraluminal elevada. As infecções do trato urinário são comuns e
28
ascendem com facilidade em direção ao trato superior (NELSON E COUTO,
2005).
A avaliação completa da urina de pequenos animais é indicada quando
há suspeita de alterações que envolvam o sistema urinário, ou como exame
auxiliar para diagnóstico de outras doenças. Os resultados podem indicar,
juntamente com dados do histórico e do exame físico do paciente, disfunções
como: insuficiência renal, infecção do trato urinário, doenças e neoplasias
renais, além de cristalúria de importância clínica (BASTOS E BICALHO, 2003).
Os patógenos bacterianos mais comuns associados às Infecções do
Trato Urinário nos caninos são Escherichia coli, Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus, Enterobacter, Proteus, Klebsiella e
Pseudomonas. E. coli é o isolamento mais comum nas urinas caninas e felinas.
Acredita-se que a maioria das infecções bacterianas do trato urinário sejam
causadas pela flora intestinal ou cutânea que ascende para a bexiga pela
uretra. Embora muitos organismos entéricos sejam anaeróbios, a tensão de
oxigênio na urina provavelmente inibe o crescimento estrito de bactérias
anaeróbias, portanto, raramente elas causariam as infecções do trato urinário
(NELSON E COUTO, 2005).
4.5.1 Causas Comuns de Retenção Urinária
a. Falha da função contrátil do detrusor
A disfunção do detrusor geralmente se desenvolve como seqüela de
disfunção neurológica ou distenção vesical excessiva. Nas lesões supra-
sacrais da medula espinhal, as vias sensoriais e motoras do reflexo da micção
são interrompidas, enquanto o tônus do esfíncter estriado (externo) está
preservado ou exagerado. A bexiga está firmemente distendida e, muitas vezes
difícil de comprimir. Com o tempo, a função vesical pode retornar por meio do
reflexo sacral, mas a eliminação da urina geralmente é involuntária, incompleta
e incoordenada com o relaxamento do orifício de saída (dissinergia do
detrusor-uretral). Com a lesão nos seguimentos da medula sacral ou nos
nervos pélvicos e pudendos, as funções vesicais motoras e a maior parte das
sensoriais perdem-se, assim como a contratilidade do esfíncter do músculo
29
estriado. O tônus do esfíncter liso (interno) pode ser preservado e estabilizado,
permitindo uma continência parcial. A bexiga em geral está grande, flácida e
variavelmente passível de compressão (LANE, 2004).
b. Resistência Imprópria À Saída
A obstrução anatômica à saída é a causa mais comum de obstrução
urinária em cães e gatos. Esse problema geralmente é o resultado de
urolitíase, tampões uretrais, neoplasia ou cistos prostáticos ou abscessos
extensos. A obstrução uretral funcional pode desenvolver-se como
conseqüência de causas neurogênicas ou não-neurogênicas. A espasticidade
do esfíncter uretral (músculo liso ou estriado) desenvolve-se de modo mais
freqüente após inflamação uretral ou estímulos dolorosos. Os distúrbios
obstrutivos funcionais idiopáticos são observados em humanos e,
ocasionalmente, encontrados em cães. São clinicamente similares à obstrução
anatômica, mas não pode ser constatada nenhuma lesão obstrutiva ou
neurológica. O diagnóstico é mais bem fornecido por meio de estudos de
micção que comprovam o fluxo da urina prejudicado ou a atividade do esfíncter
inadequada durante períodos de contração vesical (LANE, 2004).
4.5.2 Sinais Clínicos
As queixas apresentadas podem incluir falha para urinar, polaciúria,
hematúria, estrangúria, bloqueio na eliminação de urina, jato de urina fraco,
incontinência urinária, infecção recidivante do trato urinário, distensão
abdominal ou dor abdominal. Na obstrução completa prolongada, os sinais de
uremia pós-renal podem predominar, incluindo letargia, desidratação, choque e
vômito. Com disfunção do detrusor ou obstrução parcial à saída, o
extravasamento de urina pode ser observado à medida que a bexiga se torna
superdistendida e a pressão intravesicular excede a resistência à saída (LANE,
2004).
As informações da anamnese devem incluir detalhes a respeito da
idade, do estado reprodutivo, de doença neurológica prévia, de trauma ou
cirurgia (envolvendo principalmente o trato urinário, o abdome caudal, a pelve
30
ou a genitália externa), do consumo hídrico e dos padrões de eliminação de
urina. As infecções prévias do trato urinário, os episódios de urolitíase, outras
doenças sistêmicas e as medicações administradas devem ser registradas
(NELSON E COUTO, 2005).
Durante o exame físico geral, a genitália externa deve ser examinada em
busca de evidência de lesão, conformação anormal, massas ou escaldadura
pela urina. Deve-se fazer um esforço para avaliar o tamanho e o tônus vesicais
antes e após micção voluntária (ETTINGER et al, 2004).
A inflamação do trato urinário inferior geralmente resulta em polaquiúria,
estrangúria ou disúria, e hematúria visível ou microscópica. Os achados de
urinálise compatíveis com uma ITU inferior são bacteriúria, hematúria, piúria e
número aumentado de células epiteliais transicionais no sedimento urinário.
Além disso, pode-se observar uma concentração de proteína urinária
aumentada e urina alcalina. Entretanto, as bactérias, assim como as outras
anormalidades do sedimento urinário, nem sempre são observadas durante a
avaliação do sedimento urinário em animais com uma ITU bacteriana,
principalmente se a urina estiver hipo ou isostenúrica. Por isso as culturas
bacterianas de urina devem ser feitas para se confirmar a presença e o tipo de
bactéria. Da mesma forma, estudos demonstraram que a triagem de urina
canina com os ensaios de esterase leucocitária das tiras reagentes
comercialmente disponíveis não é confiável, e a taxa de falso-negativos pode
ultrapassar 10% na ausência de uma avaliação do sedimento urinário (Bastos e
Bicalho, 2003). Algumas tiras reagentes urinárias também apresentam área de
nitrato para detecção de bactérias redutoras de nitrato, mas este também se
mostrou impreciso em caninos e felinos (NELSON E COUTO, 2005).
4.5.3 Exames Complementares
O exame neurológico superficial deve ser incluído durante o exame
físico para avaliar o estado mental, a marcha, a força, a propriocepção dos
membros posteriores, a postura da cauda e a sensibilidade perineal. O arco
reflexo sacral pode ser avaliado, ainda, pressionando-se delicadamente a
glande do bulbo ou a vulva, o que deve levar a uma contração visível do
31
esfíncter anal. A avaliação neurológica adicional (radiografia, eletromiografia,
mielografia) é justificada se forem observados déficits (LANE,2004).
A cateterização urinária é um método útil para avaliar o volume de urina
residual (normalmente de 0,2 a 0,4 mL/kg em cães) e a patência da uretra e do
colo vesical. Em geral, um cateter urinário flexível, plástico e de pequeno
diâmetro deve ser avançado delicadamente em direção à uretra, observando-
se cuidadosamente a presença de resistência ou fricção. Nos distúrbios
obstrutivos funcionais ou na atonia primária do detrusor, um cateter de
tamanho apropriado deve progredir facilmente no estado de repouso. As
exceções incluem lesões pequenas ou excêntricas que possam ser desviadas
com pouca dificuldade; urólitos pequenos e soltos podem ser recuados em
direção à bexiga sem resistência aparente. Em animais com doença prostática
ou cistos ou massas flutuantes, a uretra pode sofrer colapso, mas pode ser
facilmente transpassada com um cateter de polipropileno. A ultra-sonografia e
a uretrografia contrastada podem ser necessárias para descartar
completamente obstrução anatômica (NELSON E COUTO, 2005).
Indicam-se urinálise completa e cultura da urina quando for encontrada
retenção urinária. A presença de hematúria e piúria pode apoiar o trauma do
trato urinário devido à urolitíase ou neoplasia ou pode indicar infecção
bacteriana secundária. Os resultados do hemograma e do perfil bioquímico
sérico podem incluir ou excluir causas metabólicas de fraqueza muscular,
fornecer indícios para distúrbios poliúricos e detectar a gravidade de uma
azotemia pós-renal (BASTOS E BICALHO, 2003).
A radiografia de pesquisa pode ser suficiente para a identificação de
urólitos radiopacos, doença lombossacra, trauma pélvico e massas abdominais
caudais e pélvicas. A ultra-sonografia é uma ferramenta valiosa para a
avaliação de rins, ureteres, bexiga, colo vesical e próstata; cálculos, cistos ou
abscessos, massas de tecido mole e coágulos sanguíneos são facilmente
observados. A cistouretrografia contrastada pode ser útil para delinear o colo
vesical e a uretra. Os estudos ideais são obtidos por meio da injeção retrógrada
de material de contraste em oposição a uma bexiga moderadamente repleta
(LANE,2004).
A sedimentoscopia é utilizada para a detecção de células inflamatórias e
de descamação, cilindros, microorganismos, cristais e outros elementos. Na
32
urinálise de rotina a microscopia é importante, pois permite identificar
componentes essenciais para o diagnóstico de alterações do sistema
urogenital que não podem ser identificadas ao exame macroscópico (BASTOS
E BICALHO, 2003).
4.5.4 Tipos de Urólitos
Em geral, é possível palpar os urólitos localizados na bexiga e na uretra
durante o exame abdominal ou retal; entretanto, a inflamação e o
espessamento da parede vesical podem mascarar a presença de urólitos
pequenos. Nos caninos machos com disúria, a uretra deve ser palpada por via
subcutânea, desde o arco isquiático até o osso peniano, à procura de urólitos
uretrais. A presença dos mesmos pode ser confirmada por ultra-sonografia ou
radiografias simples e contrastadas do trato urinário. Os urólitos de oxalato de
cálcio ou de estruvita apresentam maior radiopacidade; ao passo que os
urólitos de urato são relativamente radiotransparentes, sendo necessárias
radiografias contrastadas para o seu diagnóstico. Os urólitos de sílica e de
cistina têm uma radiodensidade intermediária (NELSON E COUTO, 2005).
Urina supersaturada é considerada um pré-requisito para a formação de
cálculos de estruvita. Infecções do trato urinário com bactérias que produzem
urease que resultam em hiperamoniúria, hiperfosfatúria, hipercarbonatúria e a
urina alcalinizada aumentam a concentração de estruvita sobre os outros
produtos (KLAUSNER et al, 1981).
A estruvita é o componente mineral predominante em aproximadamente
80% dos cálculos removidos de cães nos Estados Unidos. Sessenta por cento
dos casos ocorrem em cadelas de 4-7 anos de idade. Os cálculos de estruvita
estão localizados mais frequentemente na bexiga urinária, e são geralmente
associados com infecção no trato urinário inferior causada por Staphilococcus
spp. ou Proteus spp. (RINKARDT E HOUSTON, 2004).
Cálculos de oxalato de cálcio são mais frequentemente achados na
bexiga urinária e em menor quantidade no trato urinário superior, são mais
comuns em machos adultos e de raça pequena. A urolitíase de oxalato de
cálcio não está associada com infecção do trato urinário. Várias condições
33
estão associadas ao aparecimento deste tipo de cálculo, como por exemplo,
hiperparatireoidismo, hiperadrenocorticismo, hipervitaminose D e hipercalcemia
paraneoplástica (DOLINSEK, 2004).
4.5.5 Tratamento
O tratamento das ITU é a antibioticoterapia, que deve controlar o
crescimento de bactérias patogênicas por tempo suficiente para permitir que os
mecanismos de defesa do hospedeiro possam evitar a colonização do trato
urinário sem a necessidade de mais antibióticos. Embora seja aconselhável
avaliar a sensibilidade bacteriana aos fármacos antimicrobianos, o tratamento
de ITU´s agudas e não-complicadas geralmente é feito considerando-se fatores
econômicos e cronológicos. Se um antibiograma não for possível, a escolha do
antibiótico deve ser feita com base na identificação da bactéria ou com as
características da coloração de Gram da bactéria. Na falta do antibiograma,
segue-se uma lista com os fármacos de escolha para o tratamento de
infecções de certas bactérias: E.coli, sulfatrimetoprim ou enrofloxacina;
Proteus, amoxicilina; Staphylococcus, amoxicilina; Streptococcus spp.,
amoxicilina; Enterobacter spp, sulfatrimetoprim ou enrofloxacina; Klebsiella
spp., primeira geração de cefalosporinas ou enrofloxacina; e Pseudomonas
spp., tetraciclina. Se a identidade da bactéria for desconhecida, o tratamento
deve ser determinado com base nas características da coloração de Gram, por
exemplo, ampicilina, amoxicilina ou amoxicilina-ácido clavulânico para
bactérias gram-positivas e sulfatrimetoprim ou enrofloxacina para bactérias
gram-negativas (NELSON E COUTO, 2005).
Os princípios para o tratamento das urolitíases incluem o alívio da
obstrução uretral e descompressão da bexiga, se for necessária. Isto
geralmente pode ser obtido pela passagem de um cateter com pequenos
orifícios, por cistocentese, deslocamento do cálculo uretral por uro-
hidropropulsão ou por uretrotomia de emergência (DOLINSEK, 2004). A
fluidoterapia deve ser iniciada para restaurar o equilíbrio hídrico e eletrolítico,
se a azotemia pós-renal estiver presente. A hipercalemia é um distúrbio
eletrolítico com potencial risco de vida, que pode ocorrer em caninos e felinos
34
com azotemia pós-renal causada por obstrução uretral ou ruptura da bexiga
urinária ou da uretra. A concentração sérica de potássio, bem como as
concentrações sangüíneas de nitrogênio uréico e de creatinina, deve ser
mensurada em caninos e felinos com obstrução uretral presumida.
Alternativamente, bradicardia e alterações eletrocardiografias de ondas P
achatadas, prolongado intervalo PR, complexos QRS alargados e ondas T
altas ou com picos são sugestivos de hipercalemia e indicam a necessidade de
um tratamento intensivo para diminuir a concentração sérica de potássio
(NELSON E COUTO, 2005).
A dieta também é uma maneira de prevenir e eliminar os cálculos
existentes (quando os mesmos são formados por estruvita). Uma dieta
calcolítica típica para cálculos de estruvita consiste em acidificar a urina, o que
aumenta a solubilidade da estruvita, e diminui o substrato para as bactérias que
produzem uréase além de diminuir as concentrações de magnésio e fósforo. A
diurese é aumentada através da adição de cloreto de sódio e dos níveis
menores de proteína na dieta. A ingestão de dietas com restrição de proteína
leva a uma diminuição sérica dos níveis de uréia nitrogenada, e
subsequentemente, desenvolvimento de concentrações baixas de uréia na
medula renal. Isto resulta na produção de uma urina mais diluída. Além disso,
diminuindo a concentração da urina também diminui a concentração de
substâncias calculogênicas (RINKARDT E HOUSTON, 2004).
Os cálculos de oxalato de cálcio podem ser controlados através de uma
dieta que diminua a concentração de cálcio e oxalato na urina, que promova a
alta concentração de inibidores da formação de cristais e que diminua a
concentração urinária. A proteína da dieta deve ser restrita a 10-18% na base
de matéria seca (MS), o sódio dietético deve ser menor do que 0,3% MS, pois
a excreção de sódio está intimamente ligada à excreção de cálcio, portanto, o
aumento da excreção de um leva ao aumento da excreção do outro. Isto
também inclui evitar alimentar os animais com sobras humanas e guloseimas
para os cães, que tendem a ter uma alta concentração de sódio. O cálcio da
dieta deve ser restringido, suplementos de vitaminas D e C devem ser evitados,
pois o primeiro aumenta a absorção intestinal de cálcio e o segundo serve
como um precursor para o oxalato. Dietas que promovam uma urina
relativamente alcalina (pH 6.8 a 7.0) são utilizadas para minimizar a formação
35
de cristais de oxalato de cálcio. Por último, o animal deve ser encorajado a
ingerir água, e está deve estar disponível em vários locais da residência
(DOLINSEK, 2004).
4.6 Discussão do Caso 2
Um dos pontos mais importantes nos casos de urolítiases e cistites é
tirar a dor do paciente, principalmente se o urólito estiver localizado em um dos
rins. O controle da infecção é importante para evitar complicações como
nefrites e pielonefrites, a ascensão de bactérias da bexiga urinária para os rins.
Pacientes já diagnosticados com alterações urinárias devem retornar no
mínimo a cada seis meses para reavaliação e uma nova bateria de exames,
incluindo hemogragra, função bioquímica, urinálise, sedimentoscopia. Com
estes exames o clínico poderá fazer os ajustes necessários na dieta e
suplementos que o animal possa estar ingerindo, evitando assim reincidivas.
36
5. CASO CLÍNICO 3: LEISHMANIOSE VISCERAL
5.1 Histórico
Animal chegou à clínica com queixa coceira intensa nos olhos, chegou a
provocar escoriações nas pálpebras superiores, chegando a ter perda tecidual,
mais observada em olho direito. Apresentou também lesão eritematosa discreta
em coxim do membro torácico direito. Um procedimento cirúrgico foi indicado
para a correção das pálpebras.
FIGURA 8 - CANINO, SRD, 7 ANOS
FONTE: VETSAN
A cirurgia correu bem e os defeitos foram corrigidos, a lesão do olho
direito tinha cerca de 1,5 cm e do olho esquerdo cerca de 0,3 mm, ambas em
margem palpebral. Os seguintes medicamentos foram recomendados: Lexin
300 3/4 comprimidos BID até novas recomendações, por no mínimo sete dias;
Maxicam 0,5mg 1 1/2 comprimido SID, por dois dias; Allergovet 0,7mg 1
comprimido BID até novas recomendações.
37
FIGURA 9 – LESÕES VISÍVEIS NAS PÁLPEBRAS E DESPIGMENTAÇÃO DO FOCINHO
FONTE: VETSAN
O animal voltou á clínica novamente coçando a pálpebra superior direita,
começaram a surgir lesões de pele alopécicas, descamativas e simétricas em
cotovelo e região temporal. Os coxins continuavam com discreta perda tecidual
devido ao prurido, exceto no membro pélvico direito. Para verificar qual a causa
de tanto prurido e das lesões, uma biópsia de pele foi indicada.
O exame foi realizado, retirando-se três fragmentos por punch em região
periocular, interdigital e cotovelo. Durante o mesmo procedimento foi feita uma
orquiectomia, onde o testículo esquerdo se apresentava bem maior que o
direito e estava localizado no anel inguinal. A área apresentava maior irrigação
que o normal e os testículos estavam bastante aderidos.
O resultado da biópsia foi positivo para Leishmaniose cutânea (Anexo 4).
Em vista do quadro clínico e do resultado do exame histopatológico, foi iniciada
uma investigação para o diagnóstico definitivo de leishmaniose cutânea ou da
forma visceral. Foi realizada coleta de sangue para hemograma, função
hepática e renal e exame sorológico; citologia por agulha fina de linfonodo
poplíteo e punção medular para exame citológico.
38
FIGURA 10 – LESÃO ERITEMATOSA INTERDIGITAL, ONICOGRIFOSE
FONTE: VETSAN
O exame de hemograma indicou anemia arregenerativa, a função
hepática detectou hiperglobulinemia e não foram observadas alterações no
exame de função renal e na atividade das enzimas hepáticas. A sorologia
indicou título de 1:40, embora baixo, este título indica a positividade para
leishmaniose. O aspirado de linfonodo poplíteo demonstrou a presença se
formas amastigotas de Leishmania sp. , assim como a citologia do aspirado
medular.
Frente ao resultado dos exames, com o diagnóstico de leishmaniose
visceral, o Centro de Controle de Zoonoses de Curitiba foi notificado e foi
realizada a eutanásia do animal. Logo em seguida foi realizada a necropsia, na
qual se evidenciou esplenomegalia severa e aumento de linfonodo
mesentérico.
39
FIGURA 11- ESPLENOMEGALIA
FONTE: VETSAN
5.2 Revisão Bibliográfica
Os cães, considerados os principais reservatórios fora do ambiente
silvestre, são de grande importância na manutenção do ciclo da doença. Essa
importância advém do fato de ser, a leishmaniose, mais prevalente na
população canina que na humana, uma vez que os casos humanos
normalmente são precedidos por casos caninos, e porque os cães apresentam
uma maior quantidade de parasitos na pele do que o homem, o que favorece a
infestação dos vetores. A prevalência de leishmaniose em cães em áreas
endêmicas pode atingir de 20 a 40% da população. Acredita-se que, em áreas
com altos índices de infecção em cães, a prevalência na população humana
varie de 1 a 2% (FEITOSA et al, 2000).
Os promastigotos flagelados da Leishmania sp. Desenvolvem-se no
mosquito pólvora e são injetados no hospedeiro vertebrado quando o mosquito
se alimenta. Os promastigotos são fagocitados pelos macrófagos e
disseminam-se pelo corpo. As lesões cutâneas contendo amastigotas (não-
flagelados) desenvolvem-se após um período de incubação de um mês a sete
anos; os mosquitos-pólvora são infectados durante o repasto sanguíneo.
Gamopatias policlonais (e ocasionalmente monoclonais); proliferação de
macrófagos, histiócitos e linfócitos nos órgãos linforreticulares; e formação de
imunocomplexos resultando em glomerulonefrite e poliartrite são manifestações
40
comuns das respostas imunes contra o microorganismo intracelular (LAPPIN,
2004).
Estudos mais recentes apontam à possibilidade da participação do carrapato
Rhipicephalus sanguineus na transmissão da Leishmania chagasi. Os
carrapatos são potenciais vetores de patógenos, são amplamente distribuídos
e abundantes, possuem alta longevidade e taxas reprodutivas e são capazes
de manter uma densidade populacional alta (COUTINHO et al, 2005).
FIGURA 12 - FÍGADO COM BORDOS IRREGULARES
FONTE: VETSAN
Além disso, não são controlados efetivamente por predação, parasitismo
ou mecanismos imunológicos do hospedeiro (COUTINHO et al, 2005).
Estudos feitos na França em 1930 demonstraram a capacidade do
Rhipicephalus sanguineus em se infectar com Leishmania e manter esta
infecção experimentalmente, assim como sua habilidade em transmitir o
protozoário através de inoculação de carrapatos triturados em roedores
(COUTINHO et al, 2005).
41
Outros fatores como a alta prevalência de Leishmaniose visceral canina
e as baixas taxas de infecção humana, também a dificuldade de encontrar
sítios de reprodução de mosquitos pólvora nas cidades, leva a conclusão que
pode existir um mecanismo de transmissão de L.chagasi para cães e outro
para humanos (COUTINHO et al, 2005).
5.2.1 Sinais Clínicos
Os sinais clínicos da doença no cão e no homem são similares e
inespecíficos, como febre irregular por longos períodos, anemia, perda
progressiva de peso e caquexia no estágio final. Os animais acometidos podem
apresentar linfoadenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia,
alterações dermatológicas, onicogrifose, lesões renais, hepáticas, pulmonares,
cardíacas, locomotoras, neurológicas, oculares e diáteses hemorrágicas. É
possível observar animais com quadro de diarréia crônica e melena, devido à
presença de ulcerações de mucosa gástrica e intestinal. A enterite pode ser
resultado de um dano parasitário direto ou conseqüência de uma insuficiência
renal (IKEDA et al, 2003)
A anemia ocorre também devido à perda de sangue, à lise de hemácias
ou pela diminuição da eritropoiese decorrente de hipoplasia ou aplasia
medular. Esses quadros anêmicos podem ser agravados por perda de sangue
ou diminuição da meia vida das hemácias associada à produção de auto-
anticorpos, que leva ao seqüestro esplênico. As contagens de eritrócitos
podem ser muito baixas, sendo a anemia geralmente normocrômica e
normocítica (IKEDA et al, 2003).
5.2.2 Diagnóstico
Podemos observar hiperglobulinemia, hipoalbuminemia, proteinúria,
atividades elevadas das enzimas hepáticas, trombocitopenia, azotemia,
linfopenia e leucocitose com desvio à esquerda. Estas são alterações
clinicopatológias comuns associadas com a leishmaniose em cães (LAPPIN,
2004).
42
O diagnóstico definitivo depende da observação do parasita amastigota
em esfregaços ou raspados de pele infectada ou de linfonodos ou em biópsias
medulares (URQUHART, 1996).
5.2.3 Tratamento
Por se tratar de uma antropozoonose, não é indicado tratar os cães
infectados. Mas o tratamento com antimoniato de meglumina, o
estibogluconato sódico, a anfotericina B lipossômica e o alopurinol são os
tratamentos prescritos mais comumente. O tratamento é feito principalmente
nos Estados Unidos e na Europa, locais onde a leishmaniose humana não é
endêmica (LAPPIN, 2004). O prognóstico é variável; a maioria dos casos é
recorrente. Os cães com insuficiência renal apresentam prognóstico ruim. Os
títulos de anticorpos podem ser usados para avaliar a eficácia da terapia
(XAVIER et al, 2006).
5.3 Discussão do Caso 3
Os casos de leishmaniose no sul do Brasil tendem a aumentar se a
participação do carrapato Rhipicephalus sanguineus for comprovada, por este
motivo, os clínicos que entrarão no mercado de trabalho agora devem estar
alertas para fazer o diagnóstico diferencial quando um animal chega
apresentando algum problema dermatológico. A realidade da leishmaniose
parecia distante aos clínicos do sul do país, pois estes não estão acostumados
com a doença, pela mesma não ser endêmica nesta região, situação que está
mudando devido ao alto trânsito de animais assistomáticos das áreas afetadas.
É dever do o médico veterinário notificar a entidade responsável, neste
caso o Centro de Zoonoses, pois a doença é um risco para a saúde humana, e
os clínicos não podem colocar em risco a vida de uma pessoa tentando salvar
a de um animal.
43
6. CONCLUSÕES
Este trabalho teve como objetivo comparar as formas de diagnóstico,
tratamentos, procedimentos utilizados na prática profissional e o que a
literatura recomenda.
O estágio foi realizado no período de setembro a novembro do ano de
2007, no Centro Médico Veterinário Vetsan, onde foi possível acompanhar a
rotina da clínica e os procedimentos cirúrgicos realizados. A participação nas
consultas foi apenas com o intuito de observar ou ajudar a conter o animal,
caso necessário, já com os animais internados foi possível realizar exames
físicos e procedimentos de menor complexidade com a autorização dos clínicos
responsáveis.
Três casos clínicos foram escolhidos sendo o primeiro sobre cardiologia,
o segundo sobre aparelho urinário e o terceiro sobre leishmaniose. Estes
foram escolhidos devido à importância clínica dos mesmos, dentro da rotina
profissional.
A conduta terapêutica mostrou-se similar àquela encontrada na
literatura, o que difere são as doses das medicações e alguns princípios ativos,
mais facilmente encontrados no mercado brasileiro.
A comparação entre a bibliografia e a prática clínica mostrou que o
médico veterinário deve estar preparado para diagnosticar um animal sem ter
todo o apoio laboratorial e de exames complementares que os autores
sugerem. Isto ocorre principalmente pela resistência do proprietário a gastar
com os exames além da própria consulta, tanto por dificuldades financeiras
quanto por falta de interesse pelo animal. Quando um exame era sugerido, a
primeira pergunta era o preço do procedimento e após ouvir a resposta e
pergunta que seguia era se havia a possibilidade de diagnosticar e tratar o
animal sem realizar aquele exame, os clínicos respondiam que era possível,
mas existia a chance do tratamento não surtir efeito, pois não era possível
realizar um diagnóstico diferencial.
Os futuros profissionais devem estar preparados para a realidade do
mercado de trabalho, pois não será sempre possível aplicar todos os
conhecimentos adquiridos da maneira que a literatura indica, é preciso priorizar
44
os procedimentos considerados mais importantes para o paciente no momento
e trabalhar com o que é possível.
Outro papel importante do médico veterinário é a conscientização de
proprietários quanto à responsabilidade que eles devem ter para com seu
animal, pois não é necessário o levar ao clínico veterinário uma vez ao mês,
mas eles não devem negligenciar o animal, pois se trata de uma vida.
Com o estágio supervisionado foi possível aprender mais sobre a prática
da Medicina Veterinária, colocar em prática o conhecimento adquirido durante
os cinco anos de curso e identificar pontos que precisam ser mais explorados
dentro da profissão.
45
7. GLOSSÁRIO IVMC – Insuficiência Valvar Mitral Crônica
SID – Uma vez ao dia
BID – Duas vezes ao dia
TID – Três vezes ao dia
PDA – Persistência de Ducto Arterioso
ECG – Eletrocardiograma
DAS – Displasia Valvar Atrioventricular
IVC – Insuficiência Valvar Crônica
ITU – Infecção do Trato Urinário
MS – Matéria Seca
46
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BASTOS, C. DE V.; BICALHO, A. P. DA C. – Sedimentoscopia em Urinas Caninas com Características Físico-químicas Normais: Qual o Seu Valor?
– Revista Clínica Veterinária. Ano VIII nº 45. Editora Guará, 2003.
COUTINHO,M.T.Z. et al. - Participation of Rhipicephalus sanguineus (Acari: Ixodidae) in the Epidemiology of Canine Visceral Leishmaniasis -
Veterinary Parasitology 128 (2005) 149–155. Disponível em:
www.sciencedirect.com
CORDEIRO, F. F.; DE MARTIN, B. W. – A Ecocardiografia como Método de Auxílio ao Diagnóstico das Doenças Cardíacas em Pequenos Animais –
Revista Clínica Veterinária, ano VII, nº 39. Editora Guará, 2002.
DOLINSEK, D. - Calcium Oxalate Urolithiasis in the Canine: Surgical Management and Preventative Strategies – The Canadian Veterinary
Journal. Volume 45, julho, 2004.
ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. – Tratado de Medicina Interna Veterinária – Doenças do Cão e do Gato. 5ª edição. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan S.A, 2004. Capítulos 24, 26, 87, 112, 113, 171, 176.
FEITOSA, M. M.; IKEDA, F. A.; LUVIZOTTO, M. C. R.; PERRI, S. H. V. –
Aspectos Clínicos de Cães com Leishmaniose Visceral no Município de Araçatuba – São Paulo – Revista Clínica Veterinária, ano V, nº 28. Editora
Guará, 2000.
FOX, P.R.; SISSON, D.; MOÏSE, S. N. -Textbook of Canine and Feline Cardiology – Principles and Clinical Practice. - 2ª edição. Philadelphia, W.B
Saunders Company, 1999. Capítulo 24; p. 471 474.
IKEDA, F. A.; CIARLINI, P.C; FEITOSA, M.M; GONÇALVES, M. E.;
LUVIZOTTO, M. C. R.; DE LIMA, V. M. F. – Perfil Hematológico de Cães
47
Naturalmente Infectados por Leishmania chagasi no Município de Araçatuba –SP: um estudo retrospectivo de 191 casos. – Revista Clínica
Veterinária, ano VIII, nº 47. Editora Guará, 2003.
KLAUSNER, J. S.; OSBORNE, C. A.; GRIFFITH, D. P. - Canine Struvite Urolithiasis - From the Department of Small Animal Clinical Sciences, College
of Veterinary Medicine, University of Minnesota, St. Paul, MN 55108; and
Department of Surgery-Urology, Baylor College of Medicine, Houston, TX. 1981
KVART, C.; HÄGGSTRÖM, J. em ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. –
Tratado de Medicina Interna Veterinária – Doenças do Cão e do Gato. 5ª
edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A, 2004. Capítulo 113.
LAPPIN, M. R. em ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. – Tratado de Medicina Interna Veterinária – Doenças do Cão e do Gato. 5ª edição. Rio de Janeiro,
Editora Guanabara Koogan S.A, 2004. Capítulo 87.
NELSON, R. W.; COUTO, C. G. – Medicina Interna de Pequenos Animais –
3ª edição. Rio de Janeiro, Elsevier Editora, 2005. Capítulos 8, 9, 41, 45, 46.
RINKARDT, N. E.; HOUSTON, D. M. - Dissolution of Infection-induced Struvite Bladder Stones by Using a Noncalculolytic Diet and Antibiotic Therapy – The Canadian Veterinary Journal. Volume 45, outubro, 2004.
SOARES, E.C.; LARSSON, M.H.M.A.; YAMATO, R.J. - Doença Valvar Crônica: Correlação Entre Aspectos Clínicos, Eletrocardiográficos, Radiográficos e Ecocardiográficos em Cães - Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. ,
Belo Horizonte, v. 57, n. 4, 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
09352005000400003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 19 Nov 2007.
48
SOUSA, M.G. et al. - Displasia da Valva Tricúspide e Anomalia de Ebstein em Cães: Relato de Caso. - Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. , Belo Horizonte, v.
58, n. 5, 2006. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
09352006000500010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 19 Nov 2007.
URQUHART, G. M.; ARMOUR, J.; DUNCAN, J. L.; DUNN, A. M.; JENNINGS,
F. W. – Parasitologia Veterinária – 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan S.A. 1998. Página 192.
XAVIER, S.C. et al. - Leishmaniose Visceral Canina: um caso inusitado de um animal assintomático proveniente de Belo Horizonte, Minas Gerais. -Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. , Belo Horizonte, v. 58, n. 6, 2006. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
09352006000600004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 19 Nov 2007.
49
ANEXO 1: LAUDO RADIOGRÁFICO DO TORAX
50
51
ANEXO 2: URIANÁLISE
52
53
ANEXO 3: EXAME HISTOPATOLÓGICO
54