Programa de Proteo Gestante Mato Grosso do SulIPED-APAEMrcia M.F Janini Dal FabbroInfectologista

SFILIS CONGNITA

Caso Clnico 1Paciente com 18 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL 1/1 Gestante refere tratamento na gestao anterior Qual conduta tomar neste caso?

Condutas1- Tratar a gestante com 7.200.000UI2-VDRL mensal e no parto3-Tratar o parceiro e solicitar VDRL4- Notificar5- registrar na carteira da gestante

Caso Clnico 2Paciente com 26 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL no reagente - Parceiro no reagenteQual conduta tomar nesse caso?

Conduta1- Tratar a gestante com 7.200.000UI2-VDRL mensal e no parto3-Tratar o parceiro com 2.400.000UI4- Notificar5- Registrar na carteira da gestante

Caso Clnico 3Paciente com 30 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL 1/4 - Tratamento por 3 semanas - VDRL mensal - NotificadaNo parto: Sem anotao na carteira da gestante Qual procedimento correto nesse caso?

CondutasNotificar Sfilis Congnita Motivo: - sem anotao na carteira sobre o tratamento realizado -sem anotao na carteira sobre o tratamento do parceiro

Caso Clnico 4Paciente com 37 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL 1/16 - Clamdia IgA, IgM, IgG reagentes

CondutasSfilis-Iniciar o Tratamento-Tratar o parceiro- Notificar Sfilis Congnita- Tratar o RNClamdiaTratar a gestante e o parceiro com 1gr de Azitromicina Anotar na carteiraFornecer PreservativoVerificar infeco congnita no RN

Caso Clinico 5Paciente com 12 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL 1/32 - Tratamento por 3 semanas - VDRL mensal (1/16, 1/8, 1/4, 1/2) - Tratamento do parceiro por 3 semanas - Orientada usar preservativo - Notificada

Parto

VDRL gestante 1/8VDRL RN -1/2

Qual conduta tomar?

CondutasTratar novamente a gestante e o parceiro

Notificar Sfilis Congnita

Tratar o RN

Caso Clnico 6Paciente com 10 semanas de gestao, recebeu resultado das sorologias PPG com a seguinte alterao: - Elisa Recombinante - reagente - VDRL 1/16 - Tratamento por 3 semanas - VDRL mensal (1/8, 1/4, 1/2) - Tratamento do parceiro por 3 semanas(VDRL trimentral) - Orientada usar preservativo - Notificada - Anotao completa na carteira da gestante

PartoVDRL me- 1/2

VDRL RN no reagente

Conduta?

CondutaCom seguimento do RNVDRL -1 ms -3 meses -6 meses -12 mesesObs: 2 testes negativos consecutivos - ALTA do acompanhamentoSem seguimento RNPen Benzatina 50.000UI/kg peso em dose nica

Caso clnico 7Adolescente, 16 anos, d a luz a RNT, P: 3.350g. Incio de atividades sexuais maternas h 2 anos, seu exame no parto mostrou VDRL 1/8 e FTA-abs (+). RN com VDRL 1/4 e FTA-abs (+). Conduta:

Conduta Tratamento da me, pai e RN pois os dados clnicos e laboratoriais evidenciam doena ativa (VDRL a partir de deve ser considerado como (+)).

Caso clnico 8Gestante em final de gravidez com VDRL (+). Informa ter usado penicilina benzatina em uma nica aplicao nessa gravidez. No chegou a fazer nenhum exame na gestao anterior, h 2 anos, pois abortou no 1 ms.

Conduta VDRL do sangue perifrico do RN e trat-lo com penicilina Todas as evidncias deste caso, conduzem a forte suspeita de sfilis materna: VDRL (+) no final da gestao, sendo que a gestante fez uso de penicilina benzatina em uma nica aplicao. Apresenta Hx de aborto no 1 ms na gestao anterior, sem que tenha sido realizado qualquer exame. Especificamente nesta situao o tratamento do RN obrigatrio mesmo na eventualidade do VDRL do sangue perifrico ser (-).

Porqu Desafio para a Sade Pblica ?Agente etiolgico conhecido (descoberto em 1905)Histria natural da doena conhecidaDiagnstico laboratorial disponvelTratamento/profilaxia disponveisMeta prioritria para o Programa Nacional de DST/AIDSElevada magnitude

SfilisSfilis PrimriaSfilis Secundria ou Latente RecenteSfilis Terciria ou Latente TardiaSfilis Congnita: Precoce Tardia

Sfilis PrimriaCancro Duro: leso nica, ulcerada, bem definida, base endurecida, fundo liso, secreo escassa, bordas elevadas e pouco dolorosa. Adenopatia.Incubao: 10 a 90 dias.

TratamentoPen.Benzatina-1.200.000 UI IM em cada glteo, dose nica;Total= 2.400.000UI

seguimento : VDRL MENSALobs: seguimento trimestral em mulheres no gestantes e sexo masculino

Sfilis Secundria ou Latente Recente Leses cutneo-mucosas no ulceradas que surgem cerca de 6 a 8 semanas aps o cancro. Microadenopatias. Manchas eritematosas. Ppulas palmo-plantares. Alopcia.Ppulas hipertrficas (condiloma lata).

Tratamento

Pen.Benzatina-1.200.000 UI IM em cada glteo, duas sries com intervalo de 7 dias;Total= 4.800.000UI.

seguimento : VDRL MENSALobs: seguimento trimestral em mulheres no gestantes e sexo masculino

Sfilis Secundria

Sfilis Terciria ou Latente Tardia ou de durao IndeterminadaAps 3 a 12 anosLeses cutneo-mucosas: tubrculos ou gomasLeses neurolgicas: tabes dorsalis, demnciaLeses cardiovasculares: aneurisma articoLeses articulares: artropatia de Charcot

Tratamento

Pen.Benzatina-1.200.000 UI IM em cada glteo, trs sries com intervalo de 7 dias;Total = 7. 200.000UI. seguimento : VDRL MENSALobs: seguimento trimestral em mulheres no gestantes e sexo masculino

Sfilis Terciria

Padres comuns da reatividade sorolgica em pacientes com sfilis.

Sorologia TreponmicaTPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs(Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption); ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

So utilizados para a confirmao da infeco pelo T. pallidum, permitindo a excluso dos resultados falso positivos dos testes no treponmicos tendo em vista a sua elevada especificidade (TPHA 98 a 100%; FTA-Abs 94 a 100%; ELISA 97 a 100%). Esses testes no so utilizados na rotina de triagem sorolgica tendo em vista a sua menor sensibilidade em comparao a dos testes no treponmicos (TPHA 85 a 100%; FTA-Abs 70 a 100%; ELISA 82 a 100%).

Sorologia no TreponmicaVDRL (Venereal Diseases Research Laboratory); RPR (Rapid Plasma Reagin) So os testes utilizados para a triagem sorolgica da sfilis adquirida incluindo gestantes tendo em vista a sua elevada sensibilidade: RPR 86 a 100% e VDRL 78 a 100% e a possibilidade de titulao.So de realizao tcnica simples, rpida e de baixo custo. A principal desvantagem se refere aos resultados falso positivos possveis, que podem ser explicados pela ocorrncia de reaes cruzadas com outras infeces treponmicas ou pelo excesso de anticorpos, fenmeno conhecido como efeito prozona. Pode haver ainda reduo da sensibilidade nos estgios primrio e tardio da doena.

EXPOSIO SEXUAL AO TREPONEMA PALLIDUM

SFILIS PRIMRIA

6 semanas a 6 meses

< 1 ano

LATENTE TARDIA

21 dias (10 a 90 dias)

SFILIS SECUNDRIA

LATENTE RECENTE

Cancro duro, que poder passar despercebida na mulher quando localizado nas paredes vaginais ou no clo do tero

> 1 ano

Leses cutneo-mucosas generalizadas (rosolas sifilticas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia), poliadenopatia, dentre outras

2 a 40 anos

SFILIS TERCIRIA

25% com VDRL (-)

100% com VDRL (+)

VDRL com ttulos baixos

VDRL om ttulos baixos ou (-)

Leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis demncia); alteraes cardiovasculares (aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot)

EXPOSIO SEXUAL AO TREPONEMA PALLIDUM

SFILIS PRIMRIA

6 semanas a 6 meses

LATENTE TARDIA

21 dias (10 a 90 dias)

SFILIS SECUNDRIA

LATENTE RECENTE

Chance de Transmisso Vertical: 70 a 100%

> 1 ano

Chance de Transmisso Vertical: 90%

2 a 40 anos

SFILIS TERCIRIA

25% com VDRL (-)

100% com VDRL (+)

VDRL com ttulos baixos

VDRL om ttulos baixos ou (-)

Chance de Transmisso Vertical: 30%

Sfilis CongnitaConceitoA sfilis congnita a infeco do concepto causada pela disseminao hematognica do Treponema pallidum por via transplacentria, da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada.

Sfilis CongnitaSabe-se que: a transmisso materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional; a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, nas fases primria e secundria da doena, reduzindo-se para 30% nas fases latente e terciria. ocorre morte perinatal em cerca de 40% das crianas infectadas de mes no tratadas.pode ocorrer abortamento em cerca de 32% das gestaes que cursam com sfilis.

Sfilis CongnitaQuando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, poder haver infeco assintomtica ou sintomtica nos recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a triagem sorolgica da me na maternidade. Acreditava-se que a infeco do feto a partir da me com sfilis no ocorresse antes do 4 ms de gestao, entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em fetos, j a partir da 9a semana de gestao. A sfilis congnita apresenta, para efeito de classificao, dois estgios: precoce, diagnosticada at dois anos de vida e tardia, aps esse perodo.

Algoritmo de Tratamento: Sfilis Congnita

Sfilis CongnitaOBSERVAES:No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, o mesmo dever ser reiniciado.

Deve-se guardar isolamento de contato da criana por 24 h aps o inicio do tratamento.

Em todas as crianas includas como caso , dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho), audiologico e neurolgico.

Sfilis Congnita- Seguimentoambulatorial mensal, no primeiro ano de vida;

realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com 2 exames negativos em seqncia;

diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar o paciente e proceder o tratamento;

recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neuro e audiolgico semestral por dois anos;

Sfilis Congnita- Seguimentonos casos em que o LCR esteve alterado, deve-se proceder reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes indicam retratamento;

nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial refazer o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas acima descritos.

Tratamento Adequado todo tratamento completo, adequado ao estgio da doena, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente

Tratamento inadequado para sfilis materna: todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou tratamento concludo at 30 dias antes do parto; ouausncia de documentao de tratamento anterior; ouausncia de queda dos ttulos (sorologia no treponmica) aps tratamento adequado. Parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu tratamento.

OBRIGADA