Casos Clínicos Hospital Da Luz - 2007-2008

7/25/2019 Casos Clnicos Hospital Da Luz - 2007-2008

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UMA EDIO

CASOS CLNICOSHOSPITAL DA LUZ

2007-2008


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UMA EDIO DA ESPRITO SANTO SADE

DESIGN

BY

COPYRIGHT 2008

ESPRITO SANTO SADE - SGPS

R. CARLOS ALBERTO DA MOTA PINTO, 17-9.

EDIFCIO AMOREIRAS SQUARE

1070-313 LISBOA

PORTUGAL

+351 213 138 260

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro

pode ser reproduzida, armazenada por qualquer sistema

ou transmitida por qualquer forma ou meio, sem a prvia

autorizao do detentor dos direitos.

TIRAGEM

3000 exemplares

ISBN

978-989-96054-0-4

DEPSITO LEGAL

286275/08

IMPRESSO

Tipografia PERES

HOSPITAL DA LUZ

Avenida Lusada, 100 Lisboa

Tel. 217 104 400

www.hospitaldaluz.pt

A PUBLICAO DESTE LIVRO CONTOU COM O APOIO DE:


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PREMBULOIsabel Vaz, Presidente do Conselho de Administrao do Hospital da Luz

e Presidente da Comisso Executiva da Esprito Santo Sade - SGPS

PREFCIO

Jos Roquette, Director Clnico do Hospital da Luz

EDITORIAL

Amrico Dinis da Gama, Editor

MEDICINA INTERNA, CARDIOLOGIA, GASTRENTEROLOGIA,ENDOCRINOLOGIA, DERMATOLOGIA, NEUROLOGIA

MIELOMA MLTIPLO IgA/K NUM HOMEM DE 36 ANOS

Natlia Marto, Alexandra Bayo Horta, Antnio Medina Almeida, Joo S

ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO - TEMPO MSCULO!

Lus Raposo, Vanda Carmelo, Pedro de Arajo Gonalves, Katya Reis Santos, Diogo Cavaco, Manuel

Almeida, Marisa Trabulo, Nuno Cardim, Daniel Ferreira, Pedro Adrago, Francisco Pereira Machado

DOENA CORONRIA: DIAGNSTICO POR ANGIO-TC SEGUIDO DE INTERVENO PERCUTNEA.CASO CLNICO

Pedro de Arajo Gonalves, Hugo Marques, Augusto Gaspar, Francisco Pereira Machado

ABLAO ROBTICA NA FIBRILHAO AURICULAR: CASO CLNICO

Pedro Adrago, Diogo Cavaco, Leonor Parreira, Katya Reis Santos, Pedro Carmo, Miguel Abecasis,

Marta Marques, Rui Rodrigues

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE E DE UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

NO CANCRO COLO-RECTAL. CASO CLNICO

David Serra, Pedro Marques, Pedro Oliveira, Jos Passos Coelho, Jos Damio Ferreira

ABORDAGEM MULTIFACTORIAL NA DIABETES MELLITUS DE LONGA DURAO. CASO CLNICO

Francisco Sobral do Rosrio, Antnio Garro

UM CASO DE BCIO MULTINODULAR TXICO TRATADO COM IODO-131

Antnio Garro, Francisco Sobral do Rosrio, Cristina Loewenthal

REJUVENESCIMENTO FACIAL COM LASERDE CO2ULTRAPULSADO E FRACCIONADO

NO SEQUENCIAL: RESULTADOS PRELIMINARES

Jos Campos Lopes, Lusa Caldas Lopes

TRATAMENTO DE CICATRIZES DE ACNE POR RESURFACINGCOM LASERDE CO2

ULTRAPULSADO E FRACCIONADO

Jos Campos Lopes

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NDICE


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DOENA DE HAILEY-HAILEY RESPOSTA CLNICA AO TACROLIMUS TPICO

Lusa Caldas Lopes, Natlia Marto, Jos Campos Lopes

CEFALEIAS PERSISTENTES EM DOENTE JOVEM

Raquel Gil-Gouveia, Sandra Matias, Jos Ferro

A PROPSITO DE UM CASO DE PTOSE ALTERNANTE E HEMIPARESIA

Raquel Gil-Gouveia, Jos Andrade Gomes, Antnio Messias, Cludia Febra, Joo S,

Lusa Albuquerque

CIRURGIA GERAL, CIRURGIA VASCULAR, UROLOGIA, ORTOPEDIA,

NEUROCIRURGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA

ABORDAGEM COMBINADA (CIRRGICA E ENDOSCPICA) NO TRATAMENTO DA LITASE BILIAR

INTRA-HEPTICA

Paulo Roquete, Carlos Vaz, Csar Resende, Joo Rebelo de Andrade, Jos Damio Ferreira,David Serra

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA ATRAVS DE PORTA UMBILICAL NICA UTILIZANDO

O DISPOSITIVO TRIPORT ASC

Carlos Vaz, Cristina Pestana, Csar Resende, Jos Damio Ferreira, Joo Rebelo de Andrade,Paulo Roquete

UM CASO DE SNDROME DA ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR TRATADO

POR DUODENOJEJUNOSTOMIA LAPAROSCPICA

Carlos Vaz, Paulo Roquete, Nuno Rodrigues, Csar Resende, Jos Damio Ferreira,

Joo Rebelo de Andrade

TRATAMENTO ENDOSCPICO DE FSTULA GSTRICA EM CIRURGIA BARITRICA REVISIONAL.

CASO CLNICO

Carlos Vaz, Paulo Roquete, Csar Resende, Jos Damio Ferreira, Joo Rebelo de Andrade, David Serra

TRATAMENTO CIRRGICO DE UM CASO DE RESTENOSE CAROTDEA

Diogo Cunha e S, Tiago Costa, Gonalo Cabral, Jos Maria Rodriguez, Cristina Pestana,

A. Dinis da Gama

A SNDROME DO DEDO AZUL (BLUE TOE SYNDROME) E O SEU SIGNIFICADO PATOGNICO.

A PROPSITO DE UM CASO CLNICO

A. Dinis da Gama, Rosa Matias, Augusto Ministro

ISQUEMIA CRNICA DOS MEMBROS INFERIORES, DE ETIOLOGIA NO ATEROSCLERTICA,EM DESPORTISTAS JOVENS

Germano do Carmo, Antnio Rosa, Augusto Ministro, Diogo Cunha e S, Cristina Pestana

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TUMOR GERMINATIVO TESTICULAR COM INVASO DA VEIA CAVA INFERIOR.

TRATAMENTO CIRRGICO MULTIDISCIPLINAR

J. A. Vilhena-Ayres, A. Dinis da Gama, Eduardo Silva, Jos Passos Coelho, Pedro Oliveira

SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA LOCALIZADA EXCISO ARTROSCPICA

Pedro Granate, Teresa Granate Marques, Ana Catarino

CONJUGAO DO MAPEAMENTO CEREBRAL POR ESTIMULAO DIRECTA

E DA NEURONAVEGAO COM IMAGENS DE TC INTRA-OPERATRIA, NO TRATAMENTO

DE TUMORES CEREBRAIS: DESCRIO DO PRIMEIRO CASO TRATADO EM PORTUGALMiguel Casimiro, Carla Reizinho, Nuno Rodrigues, Jos Bismarck

RECONSTRUO TRAQUEAL CIRCUNFERENCIAL. CASO CLNICO

Joo Olias, Gerardo Milln, Ricardo Pacheco, Pedro Martins, Pedro Oliveira

PEDIATRIA, GINECOLOGIA-OBSTETRCIA, ANESTESIOLOGIA, MEDICINA MOLECULAR,

IMAGIOLOGIA

SNDROME DE WOLFF-PARKINSON WHITE NEONATAL. CASO CLNICO

Graa Henriques, Manuela Escumalha, Lurdes Oliveira, Fernanda Melo, Margarida Fortunato,Graa Nogueira, Rui Anjos

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE PARA A REEDUCAO DA DISLEXIA.

CASO CLNICO

Rita Bettencourt, Patrcia Dmaso, Lusa Teles

ACHADO INTRA-OPERATRIO EM CESARIANA ELECTIVA: VOLUMOSO GRANULOMA

DE CORPO ESTRANHO

Manuela Costa, Leonor Assis Ramos, Ftima Faustino, Ana Catarino

UM CASO DE DECISO ANESTSICA EM URGNCIA

Cristina Pestana, Augusto Ministro, Carlos Palos, Cludia Febra, Germano do Carmo

CONTRIBUIO DA 18F-FDG PET-CT PARA A CARACTERIZAO DE DOENTES COM MIELOMA

MLTIPLO. CASO CLNICO

Cristina Loewenthal, Maria do Rosrio Vieira, Paulo Lcio

FSTULAS ARTRIO-VENOSAS DURAIS INTRACRANIANAS REVISITADAS: A PROPSITO

DE DOIS CASOS CLNICOS

Pedro Vilela, Sandra Matias, Miguel Casimiro, lvaro Lima

FILTRO TEMPORRIO NA VEIA CAVA INFERIOR COMO PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR. CASO CLNICO

Toms Appleton Figueira, lia Matos Coimbra, Lus Rosa

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PREAMBLE

Isabel Vaz, Chairman of the Board of Directors of Hospital da Luz

and Chairman of the Executive Committee of Esprito Santo Sade - SGPS

PREFACE

Jos Roquette, Clinical Director of Hospital da Luz

EDITORIAL

Amrico Dinis da Gama, Editor

INTERNAL MEDICINE, CARDIOLOGY, GASTROENTEROLOGY, ENDOCRINOLOGY,

DERMATOLOGY, NEUROLOGY

MULTIPLE MYELOMA IGA/K IN A 36-YEAR OLD MAN

Natlia Marto, Alexandra Bayo Horta, Antnio Medina Almeida, Joo S

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION - TIME IS MUSCLE!

Lus Raposo, Vanda Carmelo, Pedro de Arajo Gonalves, Katya Reis Santos, Diogo Cavaco, Manuel

Almeida, Marisa Trabulo, Nuno Cardim, Daniel Ferreira, Pedro Adrago, Francisco Pereira Machado

CORONARY ARTERY DISEASE: CARDIAC-CT DIAGNOSIS FOLLOWED BY PERCUTANEOUS

INTERVENTION. CASE REPORT

Pedro de Arajo Gonalves, Hugo Marques, Augusto Gaspar, Francisco Pereira Machado

ATRIAL FIBRILLATION ROBOTIC ABLATION: A CASE REPORT

Pedro Adrago, Diogo Cavaco, Leonor Parreira, Katya Reis Santos, Pedro Carmo, Miguel Abecasis,

Marta Marques, Rui Rodrigues

THE ROLE OF EARLY DIAGNOSIS AND MULTIDISCIPLINARY APPROACH IN COLO-RECTAL CANCER.

CASE REPORTDavid Serra, Pedro Marques, Pedro Oliveira, Jos Passos Coelho, Jos Damio Ferreira

A MULTIFACTORIAL APPROACH IN LONG TERM DIABETES MELLITUS. CASE REPORT

Francisco Sobral do Rosrio, Antnio Garro

RADIOIODINE TREATMENT OF TOXIC MULTINODULAR GOITER: A CASE REPORT

Antnio Garro, Francisco Sobral do Rosrio, Cristina Loewenthal

NON-SEQUENTIAL FRACTIONAL ULTRAPULSED CO2LASER RESURFACING FOR FACIAL

PHOTOAGING: PRELIMINARY RESULTSJos Campos Lopes, Lusa Caldas Lopes

ACNE SCARRING TREATMENT WITH ULTRAPULSED AND FRACTIONAL CO2LASER RESURFACING

Jos Campos Lopes

CONTENTS

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39

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HAILEY-HAILEY DISEASE CLINICAL RESPONSE TO TOPICAL TACROLIMUS

Lusa Caldas Lopes, Natlia Marto, Jos Campos Lopes

PERSISTENT HEADACHES IN A YOUNG HEALTHY FEMALE

Raquel Gil-Gouveia, Sandra Matias, Jos Ferro

ALTERNATING PTOSIS AND HEMIPARESIS. CASE REPORT

Raquel Gil-Gouveia, Jos Andrade Gomes, Antnio Messias, Cludia Febra, Joo S, Lusa Albuquerque

GENERAL SURGERY, VASCULAR SURGERY, UROLOGY, ORTHOPEDICS,NEUROSURGERY, OTORHINOLARYNGOLOGY

COMBINED (SURGICAL AND ENDOSCOPIC) APPROACH FOR THE MANAGEMENT

OF THE BILIARY INTRAHEPATIC STONES

Paulo Roquete, Carlos Vaz, Csar Resende, Joo Rebelo de Andrade, Jos Damio Ferreira, David Serra

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY THROUGH AN UMBILICAL SINGLE-PORT USING

THE TRIPORT ASCDEVICE

Carlos Vaz, Cristina Pestana, Csar Resende, Jos Damio Ferreira, Joo Rebelo de Andrade,

Paulo Roquete

LAPAROSCOPIC DUODENOJEJUNOSTOMY IN SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME.

CASE REPORT

Carlos Vaz, Paulo Roquete, Nuno Rodrigues, Csar Resende, Jos Damio Ferreira,

Joo Rebelo de Andrade

ENDOSCOPIC TREATMENT OF GASTRIC LEAK FOLLOWING REDO BARIATRIC SURGERY.

CASE REPORT

Carlos Vaz, Paulo Roquete, Csar Resende, Jos Damio Ferreira, Joo Rebelo de Andrade, David Serra

SURGICAL TREATMENT OF CAROTID RESTENOSIS. CASE REPORT

Diogo Cunha e S, Tiago Costa, Gonalo Cabral, Jos Maria Rodriguez, Cristina Pestana, A. Dinis da Gama

THE BLUE TOE SYNDROME AND ITS PATHOGENIC SIGNIFICANCE. A CASE REPORT

A. Dinis da Gama, Rosa Matias, Augusto Ministro

NON-ATHEROSCLEROTIC LOWER LIMBS ISCHEMIA IN YOUNG ATHLETES

Germano do Carmo, Antnio Rosa, Augusto Ministro, Diogo Cunha e S, Cristina Pestana

GERM CELL TUMOR OF THE TESTIS WITH INVASION OF INFERIOR VENA CAVA.MULTIDISCIPLINARY SURGICAL MANAGEMENT

J. A. Vilhena-Ayres, A. Dinis da Gama, Eduardo Silva, Jos Passos Coelho, Pedro Oliveira

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LOCALIZED PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS ARTHROSCOPIC EXCISION

Pedro Granate, Teresa Granate Marques, Ana Catarino

COMBINED USE OF DIRECT CEREBRAL STIMULATION MAPPING AND INTRA-OPERATIVE CT-SCAN

BASED NEURONAVIGATION IN THE TREATMENT OF BRAIN TUMORS: REPORT OF THE FIRST CASE

TREATED IN PORTUGAL

Miguel Casimiro, Carla Reizinho, Nuno Rodrigues, Jos Bismarck

CIRCUMFERENTIAL TRACHEAL RECONSTRUCTION. CASE REPORT

Joo Olias, Gerardo Milln, Ricardo Pacheco, Pedro Martins, Pedro Oliveira

PEDIATRICS, GYNECOLOGY-OBSTETRICS, ANESTHESIOLOGY,

MOLECULAR MEDICINE, IMAGIOLOGY

NEONATAL WOLFF-PARKINSON WHITE SYNDROME. CASE REPORT

Graa Henriques, Manuela Escumalha, Lurdes Oliveira, Fernanda Melo, Margarida Fortunato,

Graa Nogueira, Rui Anjos

THE IMPORTANCE OF EARLY DIAGNOSIS TO DYSLEXIA RE-EDUCATION. CASE REPORT

Rita Bettencourt, Patrcia Dmaso, Lusa Teles

SURGICAL FINDING DURING ELECTIVE CESARIAN SECTION: VOLUMINOUS FOREIGN BODY

GRANULOMA

Manuela Costa, Leonor Assis Ramos, Ftima Faustino, Ana Catarino

DECISION MAKING IN A CASE OF URGENT ANESTHESIA

Cristina Pestana, Augusto Ministro, Carlos Palos, Cludia Febra, Germano do Carmo

18F-FDG PET-CT IN THE ASSESSMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA. CASE REPORT

Cristina Loewenthal, Maria do Rosrio Vieira, Paulo Lcio

INTRACRANIAL DURAL ARTERIO-VENOUS FISTULA REVISITED: REVIEW OF TWO CASES

Pedro Vilela, Sandra Matias, Miguel Casimiro, lvaro Lima

TEMPORARY INFERIOR VENA CAVA FILTER AS PROPHYLAXY FOR PULMONARY EMBOLISM.

CASE REPORT

Toms Appleton Figueira, lia Matos Coimbra, Lus Rosa

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Esta primeira compilao de casos clnicosdo Hospital da Luz , antes de tudo, umahomenagem vivncia mdica hospitalar,protagonizada pelas pessoas que diaria-mente nos procuram e em ns confiam,e pelos mdicos que lutam incansavelmentepelos seus doentes, pela sua sade e bem--estar, muitas vezes pela sua vida.

Na sua essncia, um caso clnico traduzuma relao nica entre um mdico e o seudoente. Assim, com este livro procuramostambm expressar o profundo respeito quesentimos pelos nossos mdicos, pela tradi-o da sua profisso e prestar uma homena-gem beleza do acto mdico concretizada nasua singularidade, na elegncia e delicadezados gestos de um procedimento, no brilhan-tismo de um raciocnio, ora dedutivo, ora

indutivo, que conduz a um diagnstico e definio de uma estratgia teraputica.

O trabalho de todos os profissionais doHospital da Luz, que este livro procura re-presentar, honra o compromisso do GrupoEsprito Santo Sade, que aqui reiteramos,com a inovao e com a oferta aos seusdoentes da melhor abordagem teraputicaque os avanos cientficos e tecnolgicos

permitem, a par de uma interveno emequipa, envolvendo de forma integrada osaber e a experincia de profissionais de di-versas especialidades.

Este livro ainda um agradecimento reco-nhecido a todos os mdicos que acredita-ram, desde a primeira hora, que o Hospitalda Luz seria um projecto vencedor e paraisso tm contribudo com dedicao inex-

cedvel, dinamismo e competncia exem-plares.

O hospital cumpre assim o seu nome - fazerluz na vida de quem o procura.

Isabel Vaz

Presidente do Conselho de Administraodo Hospital da Luz

Presidente da Comisso Executiva

da Esprito Santo Sade - SGPS


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A deciso de publicar um livro dedicadoaos casos clnicos que ocorreram no Hos-pital da Luz resultou da constatao de quenesta instituio se recebem e tratam doen-tes de elevada complexidade.

Inicialmente supnhamos que poderiamocorrer sob a forma de situaes isoladas,mas rapidamente comprovmos que nas

variadas especialidades clnicas tal facto serevelava ser relativamente frequente.

Estes casos clnicos pretendem no sdemonstrar a complexidade patolgicaatrs referida, mas tambm a competn-cia e profissionalismo de todos os clnicosque trabalham nesta instituio.

Alguns destes casos sobressaem pela sua

originalidade ou complexidade clnica, ou-tros pelo que significam de inovao te-raputica ou de diagnstico e outros aindapelo que revelam das capacidades organi-zativas do Hospital da Luz.

Por isso aqui deixo uma palavra de agrade-cimento para todos pelo excelente trabalhodesenvolvido e pela ajuda que nos derampara guindar este Hospital posio que j

ocupa no panorama nacional.

Para os colegas que no tiveram a oportu-nidade de apresentar os seus casos, formuloo meu desejo de que esta publicao sirvade estmulo para que num futuro prximoo possam fazer.

Um agradecimento final para a Prof. DrMarina Frasto da Silva e para o Prof.

Doutor Amrico Dinis da Gama, pela dis-ponibilidade, colaborao e proficinciaque tornaram possvel este livro. Jos Roquette

Director Clnico do Hospital da Luz


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O acto mdico tem sido encarado, ao longodos tempos e desde Hipcrates, como o pon-to de encontro entre duas individualidades,uma carenciada de ajuda (o doente), queprocura a outra, vocacionada para o ajudar(o mdico).

Porque o doente, tal como o mdico, socredores de uma identidade prpria, se pode

deduzir que o acto mdico se reveste de ca-ractersticas nicas e irreprodutveis: no hdois doentes iguais, tal como no existemdois mdicos idnticos.

Esta interaco, feita de contedos huma-nos diversos, vai-se acumulando ao longo deuma vida clnica e constitui um verdadeiropatrimnio espiritual que consubstancia umdos atributos mais distintos de quem exerce

clnica: experincia e senso clnico. Efecti-vamente, a vida profissional de um clnico feita do somatrio dos casos clnicos quediagnosticou ou ajudou a tratar, ao longodos tempos.

Alguns deixam, de forma incontornvel e porboas ou ms razes, marcas indelveis, sejapela originalidade, raridade, forma de apre-sentao ou qualidade dos resultados tera-

puticos e por isso merecem ser divulgados,com intuitos pedaggicos e educacionais.

Existem, disseminadas pelo pas e pelo mun-do fora, publicaes regulares, mdicase cientficas, tradicionalmente vocacionadaspara dar acolhimento sua divulgao.

Compilar e editar um conjunto de casos

clnicos, vivenciados numa nica institui-o hospitalar, assume-se como uma ideiaoriginal, provavelmente nica, que tem, en-tre outros, o mrito de ultrapassar as frontei-ras do interesse individual dos seus autores

Amrico Dinis da Gama

Editor

e poder traduzir, no seu conjunto, o nvelde diferenciao tcnico-cientfico da ins-tituio e dos profissionais que a servem.Cumpre-se, desta forma, o objectivo lti-mo para que foi concebida e criada a institu-io: tratar bem, com qualidade e eficincia,quem a procura, permitindo, simultanea-mente, criar as condies e dar concretizao

a um desgnio que no pode nem deve andararredado dos horizontes de todo o mdicoque se preze: o culto da excelncia ao serviodo doente.

Por virtude destas razes, merecem ser fe-licitados o Conselho de Administrao doHospital da Luz e a sua Direco Clnica,pela iniciativa, formulando votos para queela frutifique e se reproduza com regulari-

dade, se no a desejvel, que seja, pelo me-nos, com a possvel.


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MEDICINA INTERNACARDIOLOGIA

GASTRENTEROLOGIA

ENDOCRINOLOGIA

DERMATOLOGIA

NEUROLOGIA


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RESUMO Abstract

O mieloma mltiplo (MM) uma doenacaracterizada pela proliferao neoplsicadum clone de plasmcitos, frequentementeprodutores de imunoglobulina monoclonal.Descrevemos um caso de MM com mani-festaes clnicas iniciais de anemia e insu-ficincia renal aguda. Como caractersticasparticulares, salientamos a idade de incio dadoena, a ausncia de pico na electroforese

das protenas e a coexistncia de insuficinciarenal aguda com sndroma nefrtico. Desta-camos o estadio avanado de doena, tradu-zindo uma elevada carga tumoral no mo-mento do diagnstico.

Multiple myeloma (MM) is a diseasecharacterized by malignant proliferationof a plasma cell clone, often producing amonoclonal immunoglobulin. We reportthe case of a MM presenting with anemiaand renal failure. Of particular interestis the young age at onset of disease, theabsence of a clear peak on serum proteinelectrophoresis and the coexistence of acute

renal failure and nephrotic syndrome. Weemphasize the advanced stage of disease,certainly related to a high tumor cell mass atthe time of diagnosis.

NATLIA MARTO

ALEXANDRA BAYO HORTA

ANTNIO MEDINA ALMEIDA

JOO S

Departamentos de Medicina Interna e de Hematologia Clnica

MIELOMA MLTIPLO IgA/K NUM HOMEMDE 36 ANOS

Multiple myeloma IgA/K in a 36-year old man


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O mieloma mltiplo (MM) uma doenacaracterizada pela proliferao neoplsicadum clone de plasmcitos. Em mais de 90%dos casos, este clone produz uma imuno-globulina monoclonal.

uma doena pouco frequente, que corres-

ponde a cerca de 1% de todas as neoplasiase 10% das neoplasias hematolgicas.1

Descreve-se um caso de MM que emboratenha uma apresentao clnica tpica, comanemia e insuficincia renal aguda, se reves-tiu de alguns aspectos muito particulares.

Um homem de 36 anos de idade, foi refe-renciado ao Departamento de MedicinaInterna por anemia e insuficincia renal.O doente tinha recorrido a uma consulta de

Medicina Geral e Familiar para avaliao derotina. Nesta consulta foi identificada umaanemia macroctica, elevao da velocidadede sedimentao (VS) e reteno azotada

INTRODUO

CASO CLNICO

Quadro I Evoluo dos principais valores laboratoriais

PARMETROS LABORATORIAIS DO SANGUE

- 60

11,4

34,6

107

35

9,7

331

-

62

53

1,19

-

-

140

4,35

103-

-

-

-

0

7,8

21,9

104

37

11,5

465

-

-

114

2,9

-

-

138

5,8

107-

-

130

-

1

6,7

18,9

103

37

8,4

396

1,2

49

82

2,5

5,2

2,6

144

4,7

1118,4

4,9

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1,56

8

10,0

30,3

98

32

17,6

354

-

-

123

2,8

-

-

141

4,8

108-

-

-

2,92

Hemoglobina (g/dL)

Hematcrito (%)

Volume globular mdio (VGM) (fL)

Hemoglobina globular mdia (HGM) (pg)

Leuccitos (x109/L)

Plaquetas (x109/L)Reticulcitos (%)

Velocidade de sedimentao (mm)

Ureia (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

Protenas totais (g/dL)

Albumina (g/dL)

Sdio (mmol/L)

Potssio (mmol/L)

Cloro (mmol/L)Clcio (mg/dL)

Fsforo (mg/dL)

Desidrogenase lctica LDH (UI/L)

Protena C reactiva (mg/dL)

DIAS DE INTERNAMENTO


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ligeira (Quadro I). Nesta consulta foi aindadiagnosticado tumor de Whartin da parti-da. Por complicao da citologia aspirativada partida, o doente foi medicado comamoxicilina/cido clavulnico e nimesulida.Na consulta de Anestesiologia pr-opera-tria do tumor de Whartin, o doente apre-sentava anemia com hemoglobina 7,6 g/dLe insuficincia renal com ureia 131 mg/dL e

creatinina 2,9 mg/dL (Quadro I), sendo re-ferenciado Medicina Interna.

Existia uma histria com trs meses deevoluo de astenia, anorexia, emagreci-mento de 8 kg (80 para 72 kg) e dejecesde fezes mais moles que o habitual. No seconstataram perdas hemticas aparentes,febre ou queixas lgicas. Saliente-se que, nodia da consulta de Anestesiologia, o doente

tinha tido jornada de trabalho nocturnocom durao superior a 8 horas, subme-tendo-se a esforo fsico intenso. Nos ante-cedentes pessoais e hbitos, destacam-secirurgia do testculo na infncia e hbitostabgicos quantificados em 20 unidadesmao-ano.

No exame fsico, o doente encontrava-seplido, apirtico, com presso arterial 120-

80 mmHg e pulso 95 batimentos por minu-to. Verificava-se um aumento de volume dapartida direita. No se palpavam linfade-nopatias nas principais cadeias perifricas eo exame de trax e abdmen no apresenta-va alteraes. No existia edema perifrico.No apresentava alteraes no exame neu-rolgico.

A anemia foi caracterizada como macrocti-

ca arregenerativa, com factores hematni-cos dentro da normalidade (Quadro I). Labo-ratorialmente, realava-se ainda VS 49 mm,hipoalbuminemia (2,6 g/dL), hipo-gama-globulinemia (Fig. 1) e proteinria nefrti-

ca (3,7 g/24h). A proteinria caracteriza-va-se pela presena de marcadores de lesoglomerular (albumina, imunoglobulina G,

transferrina e haptoglobina), bem comode leso tubular (beta2-microglobulina ealfa1-microglobulina). A ecografia renalmostrou rins de dimenses aumentadas ea tomografia axial computorizada toraco--abdomino-plvica confirmou rins de tama-nho aumentado, com densificao da gordu-ra peri-renal e revelou leses lticas do se-gundo arco costal direito, manbrio esternale ossos ilacos. Procedeu-se ento a mielogra-

ma e bipsia ssea que revelaram infiltraoda medula ssea por plasmcitos, ocupan-do cerca de 75% dos espaos medulares daamostra de biopsia ssea (Fig. 2). O doentefoi ainda submetido a bipsia renal cujo estu-do histopatolgico mostrou aspectos com-patveis com doena de depsito de cadeiasleves K associada a nefropatia de cilindros(Fig. 3). A imunoelectroforese das protenassricas e urinrias veio a revelar uma prote-

na monoclonal IgA/K, com elevao das ca-deias leves K livres. O valor de beta2-micro-globulina era de 13,6 mg/L. A imuno-fenotipagem revelou plasmcitos com o fen-tipo aberrante CD38++/CD138+/CD56+/


Fig. 1 Electroforese das protenas sricasevidenciando ausncia de pico monoclonale reduo da banda gama policlonal normal


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CD45-/CD19-/CD117-. No estudo citogen-tico, identificou-se a translocao t(11;14)

(q13;q32). A radiografia de esqueleto mos-trou ainda leses lticas da calote craniana(Fig. 4).

Estabeleceu-se o diagnstico de mielomamltiplo IgA/K, com rim de mieloma edoena de depsito de cadeias leves, esta-dio IIIB de Durie-Salmon e estadio III doInternational Staging System(ISS).

Durante o internamento, o doente man-teve-se praticamente assintomtico, comflutuaes discretas do valor de creatinina.Para permitir a realizao de bipsia renalcom segurana, fez teraputica transfusio-nal com quatro unidades de concentradoeritrocitrio. Ao 7 dia de internamento ini-ciou teraputica com dexametasona.

O doente foi referenciado consulta de He-

matologia de hospital central oncolgico,onde iniciou bortezomib, estando planeadoauto-transplante de clulas estaminais comdose alta de melfalan.

Fig. 3 Bipsia renal. A: Microscopia pticarevelando aspecto lobulado dos novelos ca-pilares, tpico de algumas formas de MM (tri-crmio, X250). B: Microscopia ptica mostraa presena de cilindros hial inos dentro de tbu-

los renais (nefropatia de cilindros) (tricrmio,X400). C: Microscopia com imunofluorescnciademonstrando o depsito linear de cadeiasleves K, essencialmente nas membranas basaistubulares (imunofluorescncia, X250)

B

A

C

Fig. 2 Bipsia ssea: Infiltrao medularpor proliferao de clulas plasmocticasmonomorfas, que ocupa cerca de 75%dos espaos medulares da amostragem(hematoxilina-eosina, X400)


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Fig. 4 Radiografia da calote craniana evidencialeses osteolticas puras (pepper-pot skull)

DISCUSSO

Apresentamos um caso de MM que, em-bora tenha uma apresentao clnica tpi-ca com anemia e insuficincia renal aguda,se revestiu de alguns aspectos muito par-ticulares.

Por ser o mais evidente, realamos a idadejovem do doente. A idade mediana de dia-gnstico do MM de 66 anos, com apenas10% e 2% de doentes com idades inferioresa 50 anos e 40 anos, respectivamente.2,3O MM uma doena mais frequente nosexo masculino; nas idades mais jovens(abaixo dos 40 anos), esta prepondernciaacentua-se, atingindo os 67% num estudode Ludwig et al.3

Relativamente s manifestaes clnicas deMM, a dor ssea um sintoma frequente,estando presente no momento do diagns-tico em cerca de 60% dos casos.2No nos-

so doente, salienta-se a ausncia de queixaslgicas, apesar do extenso envolvimentoltico do esqueleto, incluindo calote crania-na, arcos costais, manbrio esternal e os-sos ilacos.

O achado diagnstico mais tpico no MM a demonstrao de protena monoclonal(protena M) na urina ou no soro, que estpresente em 97% dos doentes e constituium dos critrios de diagnstico da doena.4

A protena M pode ser identificada na elec-troforese das protenas sricas como umpico, habitualmente com mobilidade gama,em 82% dos doentes.2Este mais um pon-to que torna invulgar o caso aqui apresen-

tado, j que na electroforese das protenassricas no era evidente um pico monoclo-nal, mas sim uma hipogamaglobulinemia,traduzindo a supresso da produo nor-mal de gamaglobulinas, bem como a sua


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perda na urina. A protena M foi demons-trada pela presena de uma fraco mono-clonal IgA/K na imunofixao das prote-nas sricas e urinrias. O doseamento dascadeias leves livres revelou valores elevadosde cadeias K no soro e na urina. Este casoilustra a importncia da imunofixao nodiagnstico do MM.

A insuficincia renal uma forma frequentede apresentao, com aumento da creatini-na em 50% dos doentes no momento dodiagnstico.2 A patognese da doena re-nal no MM heterognea e envolve umagrande variedade de mecanismos. Quandoo doente tem insuficincia renal, a leso quemais frequentemente se encontra no examehistopatolgico (em 40-60% dos casos) adoena de cilindros ou rim de mieloma. J

quando existe sndroma nefrtico, deve sus-peitar-se da presena de amiloidose ou dedoena de depsito de cadeias leves. Nestecaso, existe leso glomerular que provocaalbuminria, tornando o dipstickpositivo(por oposio, na nefropatia de cilindros odipstick negativo uma vez que este testeno detecta cadeias leves).5-7

O doente do caso descrito apresentava no

momento do diagnstico insuficincia re-nal com creatinina de 2,2 mg/dL, atingin-do os 2,9 mg/dL durante o internamento.Para alm do atingimento da funo renal,tinha ainda um sndroma nefrtico comproteinria de 3,7 g/dia. A anlise do per-fil das protenas urinrias mostrou umaproteinria glomerular no selectiva comproteinria tubular significativa. O re-sultado da bipsia renal certificou este

achado ao revelar que o doente apre-senta simultaneamente sinais de ne-fropatia de cilindros (rim de mieloma) e dedoena de depsito de cadeias leves.

Se na prtica no incomum encontrar maisde um tipo histolgico na bipsia renal domesmo doente, na maioria dos doentes aregra de apenas um tipo de doena renalter traduo clnica.8,9Ou seja, no doentecom nefropatia de cilindros e insuficinciarenal raramente h sndroma nefrtico poramiloidose ou doena de depsito de cade-ias leves, enquanto o doente com amiloi-

dose ou doena de depsito de cadeias levese sndroma nefrtico raramente desenvolveinsuficincia renal.8Saliente-se que no casodescrito, o doente tinha evidncia histolgi-ca de dois tipos de doena renal, mas tinhatambm traduo clnica dos dois sndro-mas renais: insuficincia renal e sndromanefrtico.

Admite-se que o rpido agravamento da

funo renal que se verificou at ao mo-mento do diagnstico possa ter sido preci-pitado pela toma de anti-inflamatrios noesterides, bem como por algum grau dedesidratao, associado a uma jornada detrabalho rduo, que se sabe ser um factorde risco para nefropatia de cilindros.10,11Oagravamento da funo renal durante o in-ternamento parece estar relacionado coma utilizao de contraste iodado durante

o estudo imagiolgico. Nunca se verificouhipercalcemia, que comum no MM comleses osteolticas e pode contribuir para ainsuficincia renal.12

Destaca-se por fim a gravidade da doena,desde o seu incio e sobretudo neste grupoetrio. Num trabalho que estuda as ca-ractersticas clnicas do MM em 1689 do-entes com menos de 50 anos em compa-

rao com 8860 doentes com 50 ou maisanos, conclui-se que os doentes mais jo-vens se apresentam com um estadio ISSmais baixo e menos frequentemente comfactores de mau prognstico.3Porm, neste


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caso, o doente apresentou-se com doenaestadio IIIB de Durie-Salmon, correspon-dendo a uma massa tumoral superior a1,2x1012 clulas/m2, e estadio III do ISS,correlacionado com uma sobrevida medi-ana de 29 meses. Apresentava igualmenteoutros factores de mau prognstico, inclu-indo aumento da protena C reactiva, ane-mia, aumento da creatinina srica, isotipo

IgA e percentagem elevada de plasmci-tos na medula ssea. Ainda com valor pro-gnstico destaca-se a presena da translo-cao t(11,14)(q13;q32). Esta translocao a encontrada com maior frequncia nomieloma mltiplo e est associada a nveissricos baixos de protena M (como nestecaso), morfologia linfoplasmoctica ou plas-mcitos pequenos maduros e expresso deCD20.13 Embora as alteraes citogen-

ticas estejam em geral associadas a taxasmais baixas de remisso, esta translocaoespecfica encontra-se entre as que apre-sentam melhor prognstico.

Em concluso, neste doente, a hiptese dia-gnstica de mieloma mltiplo acaba porser colocada perante a associao tpica deanemia, insuficincia renal com evidnciaimagiolgica de rins de tamanho aumen-tado e leses osteolticas. O diagnsticofoi confirmado pela infiltrao plasmoci-tria da medula ssea e presena de ban-da monoclonal IgA/K no soro e urina por

imunofixaco. No entanto, a idade jovem,a ausncia de pico na electroforese das pro-tenas sricas e a coexistncia de insuficin-cia renal e sndroma nefrtico tornaram odiagnstico menos bvio e conferiram aeste caso clnico um interesse particular.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaborao e dis-ponibilidade da Dra. Fernanda Carvalho

(Hospital Curry Cabral) para leitura dabipsia renal.

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ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO -TEMPO MSCULO!

Acute myocardial infarction -Time is muscle!

RESUMO Abstract

Embora a doena cerebro-vascular conti-nue a dominar o espectro das manifestaesclnicas e a mortalidade relacionada com adoena vascular aterotrombtica no nosso

pas, a incidncia de doena coronria (DC)tem vindo a aumentar de forma consis-tente. Em cerca de um tero dos casos a ma-nifestao inaugural da DC um enfarteagudo do miocrdio, uma situao clnicarelativamente comum, potencialmente fatale com um importante custo scio-econ-mico. O tratamento do enfarte assenta norestabelecimento, to precoce quanto pos-svel, do fluxo sanguneo no vaso ocludo.

A evoluo e a generalizao das estrat-gias de reperfuso e o emprego de medidasde preveno secundria tm permitido re-duzir a mortalidade hospitalar e melhoraro prognstico a longo prazo nos sobrevi-

Despite the increasing incidence of coronaryheart disease (CHD) in Portugal, stroke isstill the leading cardiovascular related causeof death. Acute myocardial infarction (AMI)

- which can be the first manifestation of CHDin up to one third of the cases - is relativelycommon, potentially fatal, and holds asignificant social and economic burden. Theefficacy of treating AMI, critically dependson the timely reestablishment of bloodflow in the occluded coronary artery. Thewidespread use of reperfusion and secondaryprevention strategies have warranted adecline in AMI related hospital mortality,

as well as a significant improvement inthe long term prognosis in those survivingthe acute episode. As new treatments willcontinue to emerge, our major challenge stillfocus on the development of networks and

LUS RAPOSO

VANDA CARMELO

PEDRO DE ARAJO GONALVES

KATYA REIS SANTOSDIOGO CAVACO

MANUEL ALMEIDA

MARISA TRABULO

NUNO CARDIM

DANIEL FERREIRA

PEDRO ADRAGO

FRANCISCO PEREIRA MACHADO

Departamento de Cardiologia


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ventes do episdio agudo. Novos tratamen-tos continuaro a surgir e a ser estudados,mas o maior desafio continuar a residirna capacidade de implementao de estra-tgias logsticas e organizacionais que per-mitam tratar um maior nmero de doentes,adequada e atempadamente. Os autores re-latam o exemplo ilustrativo de um caso tra-tado com sucesso e comentam, a propsito,

alguns aspectos relativos fisiopatologia emanifestaes clnicas da doena coronriae do enfarte do miocrdio, assim como sestratgias teraputicas disponveis, a suaevoluo, os seus mritos relativos e a suaaplicabilidade.

logistics capable of delivering adequate andtimely treatment to an increasing number ofpatients. The authors report the illustrativecase of an AMI patient successfully treatedby primary angioplasty and comment thepathogenesis, clinical manifestations, aswell as the available treatment options, theirhistorical evolution, relative merits andapplicability in the real life setting.

semelhana do que se tem vindo a pas-sar na Europa do Norte, a incidncia dedoena vascular nos pases Mediterrnicostem vindo a aumentar de forma significati-va devido s modificaes do estilo de vida,que incluem o abandono progressivo da di-eta mediterrnica, constituindo actualmentea principal causa de morte. No caso parti-cular de Portugal, embora a doena cere-bro-vascular (DCV), merc da sua estreita

relao com a hipertenso arterial, conti-nue a assumir a liderana das manifestaesclnicas da doena vascular, o peso relativoda doena coronria (DC) tem vindo a cres-cer. Apesar da tendncia favorvel verifica-da nos ltimos anos na evoluo da morta-lidade por doenas do aparelho circulatrio cuja maior proporo corresponde a doen-a vascular aterotrombtica - estas foramresponsveis por 34% do total de bi-

tos registados em Portugal Continental em2005, com claro destaque, neste grupo, paraos 16119 casos (cerca de 15% do total) re-lacionados com a DCV (Fig. 1).1

De todo o espectro de manifestaes dadoena coronria, o enfarte agudo domiocrdio constitui a mais dramtica,quer pelo carcter abrupto e em muitos ca-sos inesperado do quadro clnico (que em20 a 30% dos casos constitui a manifesta-o inaugural da doena coronria), querpelo risco de mortalidade que lhe estassociado (at um tero do casos de enfartetm um desfecho fatal, antes que o doente

possa receber assistncia hospitalar), pa-ra alm de um importante peso econmicoe social.2,3

No decurso da segunda metade do scu-lo XX, progressos importantes como a in-troduo das Unidades Coronrias nos anos60, o advento da reperfuso farmacolgicae mecnica nos anos 80 e 90 e o estabeleci-mento de teraputicas farmacolgicas com

impacto na preveno secundria, permiti-ram melhorias impressionantes no progns-tico destes doentes.

INTRODUO


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NDE

BITOS

Indivduo caucasiano do sexo masculi-no, de 61 anos de idade, fumador, sem ou-

tros factores de risco cardiovascular majorconhecidos e sem histria de doena vas-cular clinicamente manifesta, que subi-tamente acometido de um quadro de dorprecordial opressiva, de intensidade cres-cente e rapidamente progressiva, com irra-diao regio cervical anterior, sem ou-tros sintomas acompanhantes. O pacientefoi transportado para o Atendimento Mdi-co Permanente do Hospital da Luz por uma

ambulncia do servio de emergncia pr--hospitalar, onde chegou mantendo os mes-mos sintomas. O electrocardiograma de 12derivaes evidenciou ondas T hiper-agu-das nas derivaes precordiais e um eco-cardiograma realizado cabeceira mostrouhipocontractilidade dos segmentos mdio--apicais da parede anterior, tendo sido es-tabelecido o diagnstico de enfarte agudodo miocrdio da parede anterior. O doente

encontrava-se hemodinamicamente est-vel, embora com um perfil tensional baixo(tenso arterial de 101/70 mmHg) seme-lhante ao padro habitual, o ritmo carda-co era regular (ritmo sinusal normal), com

uma frequncia cardaca de 76/min - ha-vendo, no entanto, registo de um episdio

de ritmo idioventricular acelerado duran-te o perodo inicial de observao - e nose detectaram sinais de insuficincia carda-ca. A abordagem passou pela administra-o de cido acetilsaliclico (AAS), dose decarga de clopidogrel (600 mg por via oral),administrao endovenosa de 5000 U deheparina no-fraccionada e subsequente-mente pela realizao de uma coronario-grafia de urgncia que revelou a presena de

um trombo sub-oclusivo no segmento m-dio da artria descendente anterior (Fig. 2).Procedeu-se a angioplastia primria (Fig. 3)com um balo 2,0/15 mm, insuflado a 6 at-mosferas (atm), seguida da implantao deum stent TAXUS LIBERT 3,5/16 mm a12 atm, para optimizao do resultado an-giogrfico (Fig. 4). A primeira insuflao dobalo, que resultou no restabelecimento dofluxo sanguneo no vaso ocludo (fluxo TIMI

3) ocorreu aproximadamente 180 minu-tos (~3 horas) aps o incio dos sintomas.

A evoluo clnica durante o internamentofoi favorvel (em classe Killip I) e o doente

CASO CLNICO

Fig. 1 Evoluo da mortalidadeabsoluta (nmero total de bitos)por doenas do aparelho circulatrio(principalmente doena vascular)e comparao com a mortalidadepor neoplasias malignas, em Portugal

Continental desde 1960(Fonte: INE - Estatsticas da Sde - bitos porcausas de morte e estatsticas demogrficas 2007)



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teve alta ao 4 dia sob dupla anti-agregaoplaquetar (com AAS e clopidogrel), estati-na, bloqueador-beta e um inibidor da enzi-ma de converso da angiotensina II. O va-lor mximo registado da creatina-cinase foide 2519 UI/L e o ecocardiograma realizadoantes da alta documentou ligeira hipocon-tractilidade residual do territrio de enfartecom uma fraco de ejeco normal.

Oito meses aps o episdio agudo o doentetem uma vida normal, em classe I da NewYork Heart Association, sem sintomas an-ginosos, sem isquemia residual na avaliaopor ecocardiograma com sobrecarga farma-colgica, sem novas manifestaes de doen-a vascular e sem complicaes da terapu-tica farmacolgica.

Fig. 3 Angioplastia da artria descendente anterior:A - pr-dilatao com balo 2,0/15 mmB - restabelecimento do fluxo sanguneo no vaso distalC - optimizao do resultado angiogrfico atravsda implantao de umstent TAXUS 3,5/16 mm

BA C

Fig. 2 Ocluso trombtica do segmento mdio daartria descendente anterior


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Fig. 4 Resultado final da angioplastia.A imagem ampliada mostra a endoprtese apsa implantao

COMENTRIOS E CONCLUSES

O caso descrito procura ilustrar o cenrioperfeito no contexto de um enfarte agu-do do miocrdio - contacto com servio deemergncia pr-hospitalar, reperfuso pre-coce e evoluo clnica favorvel desde o in-cio do quadro clnico.

O esclarecimento da fisiopatologia funda-mental do enfarte agudo do miocrdio - emregra provocado pela ocluso persistente de

uma artria epicrdica por um trombo for-mado localmente devido instabilizao deuma placa aterosclertica4 - permitiu o de-senvolvimento e a utilizao de frmacos fi-brinolticos, capazes de interferir no pro-cesso dinmico da trombose, potenciandoa lise do trombo vermelho rico em fibri-na e o restabelecimento do fluxo sanguneono vaso afectado. Sucederam-se ento du-rante a dcada de 80 do sculo vinte - com

particular destaque para o GISSI-I (GruppoItaliano per lo Studio della StreptochinasinellInfarto Miocardico)5e o ISIS-2 (SecondInternational Study of Infarct Survival)6- osestudos clnicos que consagraram a fibrin-

lise como a pedra basilar da teraputicado enfarte, tornando-a, ainda hoje, no m-todo de reperfuso mais usado a nvel mun-dial. Esse notvel avano proporcionou umasignificativa reduo da taxa de mortalidadeprecoce, contribuindo tambm para a me-lhoria do prognstico a longo prazo, mercde uma melhor preservao da funo con-trctil residual do ventrculo esquerdo nossobreviventes do episdio agudo.7,8Contu-

do, a possibilidade de re-ocluso (com re-en-farte), o risco de hemorragias (em particularem doentes idosos)9e a relao crucial com adurao da ocluso arterial, originando umajanela temporal relativamente curta para aadministrao eficaz do frmaco10constitu-em algumas das limitaes ao seu uso.

Paralelamente, no final dos anos 70, sur-giam os primeiros relatos de uma forma

de tratamento percutneo da doena co-ronria obstrutiva, ou seja, de estenosesarteriais por placas aterosclerticas nooclusivas que provocam, em vez de enfarte,isquemia miocrdica em situaes de


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aumento da necessidade de oxignio, emvirtude de limitarem a reserva coronriade vasodilatao. A utilizao de catteres--balo introduzidos nas artrias coronriasatravs de um catter e de um fio guia(usando uma artria perifrica - femoral,radial ou umeral - como forma de acesso aoaparelho cardiovascular) permitia, de formasegura, redistribuir a placa aterosclertica na

parede do vaso, aliviando o grau de estenose.Esta forma de tratamento, conhecidacomo angioplastia coronria transluminalpercutnea (ACTP ou com as iniciaisPTCA, do ingls percutaneos transluminalcoronary angioplasty), conheceu nos l-timos 25 anos avanos tecnolgicosnotveis, mormente com a utilizao deendoprteses coronrias (vulgarmente co-nhecidas como stents), constituindo hoje,

em particular no mundo industrializado,uma das principais abordagens da doenacoronria crnica obstrutiva, proporcio-nando, em complementaridade com a tera-putica mdica/farmacolgica, reconheci-dos benefcios clnicos, decorrentes de umasignificativa melhoria da qualidade de vidae possivelmente tambm de uma reduo damortalidade.

Desde h vrios anos que a utilizao destatcnica se estendeu s manifestaes agudasda doena vascular coronria, incluindo oenfarte agudo do miocrdico com elevaodo segmento ST (o clssico enfarte trans-mural). A intensa investigao clnicadesenvolvida nesta rea estabeleceu a angio-plastia primria como o estado da arteno tratamento do enfarte, permitindo, rela-tivamente fibrinlise, no s um signifi-

cativo alargamento da janela temporal pa-ra o tratamento, bem como uma maioreficcia no restabelecimento do fluxo san-guneo na artria lesada, um menor riscode re-ocluso do vaso e de necessidade

de nova interveno (decorrente do usode stents), uma reduo do risco de AVCe, no menos importante, um possvelalargamento do espectro de doentescandidatos ao tratamento, graas a ummenor nmero de contra-indicaes/limitaes que a fibrinlise.9-11 A eficciada teraputica de reperfuso encontra--se criticamente dependente do tempo de

evoluo dos sintomas e, no caso particularda fibrinlise (o tratamento mais dispo-nvel na grande maioria dos centroshospitalares portugueses), s comparvel da angioplastia, se o frmaco for admi-nistrado muito precocemente, nomea-damente durante as primeiras duas/trs ho-ras de evoluo de sintomas. Por estesmotivos - e de acordo com as recomendaesda Sociedade Europeia de Cardiologia e do

American College of Cardiology / AmericanHeart Association11,12 - a angioplastia pri-mria deve ser a estratgia de escolha, excep-to se no for possvel transferir o doenteem segurana para um centro habilitadoa efectuar o procedimento num intervalotemporal que no exceda 60 a 90 minutosaps o primeiro contacto mdico, ou estano possa ser realizada durante as pri-meiras duas a trs horas aps o incio dos

sintomas. Na prtica, a PTCA primria deveser a estratgia de escolha sempre que issono implique um atraso significativo notratamento do doente, em particular se esseatraso significar perder o perodo de janelaptimo para a fibrinlise num doente semcontra-indicaes. Nestas situaes, que naglobalidade do territrio nacional acabaropor constituir a maior parte dos casos, de-ve ser dada prioridade fibrinlise. Em

Portugal, embora se registem acentuadasassimetrias regionais, a fibrinlise continuaa ser a principal forma de reperfuso noEAM.11 De acordo com os dados maisrecentes publicados com base no Registo


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Nacional de Sindromas Coronrios Agudos,apenas 65% dos doentes admitidos nohospital com o diagnstico definitivo deenfarte com elevao do segmento STreceberam reperfuso. Destes, menos deum tero foram submetidos a angioplastiaprimria, apesar do crescimento da taxade reperfuso mecnica de 20% para25% entre 1996 e 2002.13 Infelizmente, a

proporo de doentes que recebe tera-putica de reperfuso no global, registaum decrscimo progressivo medida queavana o tempo decorrido desde a origemdos sintomas, mesmo durante o perodode 12 horas que se aceita como adequadopara proceder ao tratamento. Este aspectopoder traduzir, por um lado, o atraso re-gistado no reconhecimento dos sintomas ena procura de assistncia mdica, mas em

boa parte tambm, as dificuldades logsticase organizacionais que ainda existem no quetoca ao transporte inter-hospitalar destesdoentes. O reconhecimento da sintomato-logia sugestiva de enfarte (tipicamente dorno centro do peito, opressiva ou tipopeso, persistente, com irradiao aos

membros superiores, mandbula ou dorso,por vezes acompanhada de sensao demorte iminente, falta de ar e sudao)deve levar idealmente a um contactoimediato com os servios de emergnciapr-hospitalar que activar os meios desocorro necessrios e conduzir o doente,preferencialmente, a um hospital onde pos-sa ser efectuada uma angioplastia, caso se

confirme o diagnstico.

A optimizao destes e de outros recursosj existentes, constitui actualmente o ma-ior desafio da comunidade mdica e das au-toridades de sade, cujo objectivo ltimo proporcionar a uma populao comrisco de enfarte em crescimento a possibi-lidade do melhor tratamento possvel emtempo til.

O Hospital da Luz dispe, em permanncia,de uma equipa de cardiologistas com treinono tratamento do enfarte agudo do miocr-dio, incluindo a realizao de angioplastiaprimria. Tempo msculo!.

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RESUMO Abstract

Os autores apresentam o caso clnico de umdoente com queixas de angor atpico e provade esforo sugestiva de isquemia do miocr-dio. A realizao de uma angio-TC cardacapermitiu documentar a existncia de umaestenose significativa no segmento proximal

da artria coronria descendente anterior. Odoente foi posteriormente submetido a inter-veno coronria percutnea, com implan-tao de um stent e evoluiu favoravelmente,encontrando-se actualmente assintomtico.

The authors report the case of a patient withatypical chest pain and an exercise treadmilltest that was suggestive of myocardialischemia. A cardiac-CT study revealeda significant stenosis of the left anteriordescending coronary artery and the patient

was submitted to a percutaneous coronaryintervention with a stent placement. Thepatient had a favorable evolution, becomingpresently asymptomatic.

PEDRO DE ARAJO GONALVES

HUGO MARQUES

AUGUSTO GASPAR

FRANCISCO PEREIRA MACHADO

Departamento de Cardiologia e Centro de Imagiologia

DOENA CORONRIA: DIAGNSTICOPOR ANGIO-TC SEGUIDODE INTERVENO PERCUTNEA.

CASO CLNICOCoronary artery disease: cardiacCTdiagnosis followed by percutaneousintervention. Case report


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Indivduo caucasiano do sexo masculino,

de 58 anos de idade, sem antecedentes re-levantes, nomeadamente do foro cardio-vascular. Tinha como factores de risco paradoena cardiovascular hipertenso arterial edislipidemia, ambas medicadas e razoavel-mente controladas.

Por queixas de angor atpico de instalaorecente foi-lhe pedida prova de esforo, quefoi positiva para isquemia do miocrdio.

Sendo as queixas atpicas, o mdico assis-tente optou pela realizao de uma angio--TC cardaca, de modo a detectar a presen-a de doena coronria, como causa das al-teraes da repolarizao verificadas na pro-va de esforo.

A angio-TC foi realizada num aparelho de64 cortes e dupla ampola (Dual source CT- Somaton Definition, Siemens-Medical).

A aquisio do scandemorou 8 segundos,foram administrados 84 ml de contrasteisoosmolar (iodixanol 320 mg/ml - Visi-

paque). A frequncia cardaca mdia naaquisio foi de 51 batimentos por minuto

(bpm) e a dose de radiao foi de 338 DLP

(correspondente a 6mSv).

A qualidade de imagem permitiu a avalia-o dos 17 segmentos da rvore coronria,tendo sido documentada a presena de umaplaca mista na artria coronria descen-dente anterior proximal, na bifurcao coma primeira diagonal, condicionando uma es-tenose significativa na descendente anterior(Fig. 1 e 2). Documentou-se ainda a presena

de placa no calcificada no segmento proxi-mal da coronria direita, que no condicio-nava a este nvel estenose significativa (Fig.3). Foi ainda avaliada a funo ventricularesquerda em reconstruo multifsica, quedocumentou cavidades cardacas de dimen-so normal, com funo sistlica ventricularesquerda, global e segmentar normais. Nossegmentos torcicos includos na aquisiocardaca no foram documentados acha-

dos extracardacos significativos, nomeada-mente ao nvel dos campos pulmonares.

A coronariografia no invasiva por angio--TC, confirmou assim a presena de doena

A angiografia com tomografia computo-rizada (angio-TC) cardaca um exame noinvasivo que permite avaliar a presena dedoena coronria. Trata-se de um examecom um elevado valor preditivo negativo,pelo que se encontra indicado sobretudo noscasos em que a probabilidade de existncia

de doena coronria relativamente baixaou intermdia.1Nos casos em que documen-ta a presena de doena coronria significa-tiva, a informao fornecida pela angio-TCcardaca poder tambm contribuir para a

orientao e planeamento da estratgia deinterveno.

Os autores apresentam o caso clnico de umdoente cuja angio-TC cardaca documen-tou a presena de uma estenose significativana artria coronria descendente anterior

proximal. O cateterismo cardaco posteriorconfirmou os achados da coronariografiano invasiva e no mesmo procedimento odoente foi submetido a uma angioplastiacom implantao de um stent.

INTRODUO

CASO CLNICO


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coronria significativa, com indicao parainterveno percutnea.

O doente realizou cateterismo cardaco queconfirmou os achados da angio-TC e foifeita a integrao das imagens obtidas pelaangio-TC na sala de hemodinmica paravisualizao durante o procedimento (Fig.4). No mesmo procedimento foi realizadauma angioplastia da artria coronria des-cendente anterior, com implantao de umstent Taxus3,0/16mm, com tcnica de bi-

furcao provisional T-stenting. Durante oprocedimento foi utilizado um fio guia su-plementar para proteger o vaso colateral

(Fig. 5). Foi obtida uma boa expanso dostent, sem estenose residual significativa e ofluxo final na artria coronria descendenteanterior e na diagonal foi normal (TIMI 3).

Passados 10 meses o doente mantm-seassintomtico, tendo j repetido prova deesforo que foi negativa para isquemiamiocrdica.

Fig. 1 Imagens da angio-TC cardaca comreconstruo 3D volume-rendered(VRT),reconstruo multiplanar (MPR)

Fig. 2 Estenose significativa da descendenteanterior proximal, ao nvel da bifurcao com1 diagonal. Comparao da imagem obtida porangio-TC (coronariografia virtual esquerda)e no cateterismo cardaco ( direita)

Fig. 3 Estenose no significativa da coronriadireita proximal. Comparao da imagemobtida por angio-TC (coronariografia virtual - esquerda) e no cateterismo cardaco ( direita)

DOENA CORONRIA: DIAGNSTICO POR ANGIO-TC SEGUIDO DE INTERVENO PERCUTNEA. CASO CLNICO


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DISCUSSO

Este caso ilustra a utilidade da angio-TCcardaca, que excede a sua capacidade deexcluir com elevada acuidade a presena de

doena coronria. Neste caso foi possvelno s documentar a presena de uma este-nose significativa numa artria coronria,mas sobretudo avaliar correctamente a ex-tenso e distribuio da leso, nomeada-mente com envolvimento ostial de vaso co-lateral, bem como o calibre do vaso, per-mitindo assim um planeamento adequadoda estratgia de interveno. A angio-TCcardaca permite ainda avaliar o tipo de pla-

ca, nomeadamente a presena de calcifica-o, informao igualmente importante

para a interveno coronria. A angioplas-tia de estenoses coronrias calcificadas ha-bitualmente mais difcil, exigindo por vezes

a utilizao de dispositivos especficos,como o caso da aterectomia rotacional(rotablator) ou de cutting-balloon.

Trabalhos publicados recentemente de-monstram a utilidade da angio-TC cardacapara fornecer preditores de sucesso de re-canalizao de ocluses crnicas2 e paraavaliar padres de distribuio das lesescoronrias em bifurcao,3informao til

para o planeamento da estratgia de revas-cularizao.

Fig. 4 Integrao das imagens obtidas pela

angio-TC cardaca (monitor direita) na salade hemodinmica, e comparao com as dacoronariografia invasiva (monitor da esquerda)

Fig. 5 Angioplastia da leso da artria

coronria descendente anterior ( esquerda)com implantao de um stentTaxus (centro),com bom resultado angiogrfico final ( direita)

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ABLAO ROBTICA NA FIBRILHAOAURICULAR: CASO CLNICO

Atrial fibrillation robotic ablation:a case report

Os autores apresentam o caso clnico de umadoente de 63 anos de idade com fibrilhaoauricular paroxstica recidivante, muito sin-tomtica e refractria teraputica mdica.Foi submetida a isolamento percutneo de

veias pulmonares com sistema de navega-o magntica, com sucesso. Um ano aps oprocedimento continua sem novos episdiosde fibrilhao auricular e sem medicaoanti-arrtmica.

The authors report the clinical case of a63-year old female with highly symptomaticrecurrent paroxysmal atrial fibrillation,refractory to several anti arrhythmic agents.The patient was successfully treated by

percutaneous bilateral pulmonary veinisolation with Magnetic Navigation System(NIOBE). One year after the procedure thepatient remains symptom free without anyanti arrhythmic drugs.

RESUMO Abstract

PEDRO ADRAGO

DIOGO CAVACO

LEONOR PARREIRA

KATYA REIS SANTOSPEDRO CARMO

MIGUEL ABECASIS

MARTA MARQUES

RUI RODRIGUES

Departamentos de Cardiologia e de Cirurgia

Cardiotorcica


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INTRODUO

Os anti-arrtmicos utilizados no tratamentoda fibrilhao auricular tm uma eficcia re-duzida, o nmero de recidivas sob teraputi-ca elevado, cursam com efeitos secundriosgraves e, em alguns subgrupos de doentes,podem mesmo aumentar a mortalidade.1

Nos ltimos anos, e a par do aumento deconhecimento dos mecanismos fisiopato-lgicos subjacentes fibrilhao auricular,

surgiram tratamentos invasivos, com intuitocurativo para esta arritmia.

Apresentamos o caso clnico de uma doentereferenciada nossa consulta por queixas decansao e palpitaes, tratada com ablaopercutnea.

Doente do sexo feminino, de 63 anos deidade. Em aparente sade at 5 meses antesda observao na consulta de Arritmologia,

altura em que inicia queixas de cansao paraactividades dirias (classe II NYHA). Refe-ria ainda como sintomas acompanhantes,palpitaes ocasionais, associadas tambma esforos fsicos. No existiam outras quei-xas sugestivas de doena cardiovascular, no-meadamente, ortopneia, edemas dos mem-bros inferiores, dor torcica ou sncope.

Como antecedentes relevantes h a refe-

rir a presena de factores de risco clssicopara doena coronria: hipertenso arterialcontrolada com medicao (indapamida1,5 mg/dia), hipercolesterolemia controla-da (sinvastatina 20 mg/dia). Tinha ainda an-tecedentes de hipotiroidismo (controladocom levotiroxina e provas laboratoriais defuno tiroideia normais).

O exame objectivo no apresentou altera-

es relevantes. A frequncia cardaca erade 70/minuto e os pulsos rtmicos, amplos,regulares e simtricos. A presso arterial erade 130/70 mmHg (semelhante em ambos osmembros superiores). A auscultao carda-

ca no revelava sopros ou outras alteraes.No existiam alteraes sugestivas de insu-ficincia cardaca.

O electrocardiograma em repouso nomostrava arritmias ou outras alteraes.

Foi efectuado ecocardiograma que mostrou:boa funo ventricular esquerda, ausnciade alteraes valvulares, fluxo transmitralnormal, aurculas no dilatadas e ausnciade derrame pericrdico.

Para excluir a presena de doena coronriafoi pedida cintigrafia de perfuso miocrdi-ca associada a prova de esforo. A cinti-grafia no mostrou alteraes da perfusomiocrdica. Durante a prova de esforo(protocolo de Bruce), surgiram extra-ss-toles supraventriculares muito frequentese curtos perodos de fibrilhao auricular,alternando com ritmo sinusal. Estes pero-dos de disritmia reproduziam as queixas de

cansao da doente.

O Holter de 24 horas mostrou longosperodos diurnos (>16 horas) de fibrilhaoauricular que alternavam com ritmo sinusal.

CASO CLNICO


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41

Durante a noite existiam extra-sstoles su-praventriculares, mas sem fibrilhao au-ricular. Os perodos de fibrilhao auricularforam assinalados pela doente como pe-rodos de cansao extremo, obrigando ainterrupo de actividades.

Tratava-se assim de uma primeira apresen-tao de fibrilhao auricular, muito sin-

tomtica, mal tolerada.

A doente apresentava um factor de riscotrombtico (HTA medicada, CHADS score= 1), pelo que iniciou anticoagulao oralcom varfarina (para INR 2 a 3). Foram ten-tados sequencialmente (perodos de 2 sema-nas) vrios frmacos anti-arrtmicos semsucesso: bisoprolol, propafenona, sotalol esotalol associado a flecainida. Em virtude

da doena tiroideia, no foi consideradateraputica com amiodarona. Os Holters se-riados sob teraputica eram semelhantes aoprimeiro.

Aps cerca de 3 meses de tentativa de te-raputica farmacolgica, optou-se pela abla-o de fibrilhao auricular. O procedimen-to decorreu em Julho de 2007 no Hospi-tal da Luz (Fig. 1). A doente fez angio-TC

cardaca antes do mesmo, exame que exclu-iu a presena de trombos no apndice au-ricular esquerdo e mostrou uma aurcula es-querda no dilatada. Estava presente umavariante anatmica na anatomia venosapulmonar, com a presena de tronco veno-so nico esquerda. As veias pulmonaresdireitas tinham a anatomia habitual (2 ve-ias pulmonares drenando por ostia indepen-dentes para a aurcula esquerda). Para esta

ablao utilizou-se o sistema de navegaomagntica (NIOBE). Este sistema utiliza 2magnetos potentes que criam um campomagntico de baixa intensidade junto aotrax do doente. As variaes na direco

do campo magntico permitem movimen-tar o cateter de ablao nas 3 direces do

espao. Uma unidade motorizada ligada aocateter permite avan-lo e recu-lo. Estesistema encontra-se sincronizado com a flu-oroscopia e com o sistema de navegaoelectroanatmico CARTO. Permite efectuaruma ablao distncia atravs da utiliza-o de software especfico. Utilizou-se ain-da para monitorizao da actividade elctri-ca das veias pulmonares um cateter circularduodecapolar (Fig. 2).

O procedimento consistiu no isolamentoelctrico das veias pulmonares (confirma-do com cateter circular). Aps acesso trans-septal (puno da membrana da fossa oval,com agulha de Brockenbrough) criaram-se2 pares de leses em torno das veias direi-tas e da veia esquerda (com cateter de 8mm e energia de radiofrequncia), de formaa impedir que a actividade elctrica destas

veias atingisse a aurcula esquerda. O pro-cedimento demorou cerca de 2 horas, 20minutos de exposio ao RX para a doente(3 minutos para o operador). Todo o pro-cedimento (aps colocao de cateteres na


Fig. 1 Sala de controlo. Imagem exemplificativados operadores a efectuarem ablao distncia,noutro doente


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aurcula esquerda) foi efectuado em sala decontrolo adjacente, sem necessidade de ma-nipulao directa dos cateteres. Foi possvelisolar todas as veias (Fig. 3, 4 e 5).

A doente teve alta no dia seguinte, sob fle-cainida (50 mg, duas vezes por dia), so-talol (80 mg, duas vezes por dia), pantopra-zol e varfarina (para INR 2 a 3) e restante

teraputica.

Nas semanas subsequentes registou-se umamelhoria funcional. O Holter de 24 horasefectuado 1 ms aps a ablao mostrava

ausncia de fibrilhao auricular e apenasalgumas extra-sstoles supraventriculares.

Nos meses seguintes foi reduzida e inter-rompida a teraputica anti-arrtmica e 6meses depois da ablao, interrompeu-se aanticoagulao oral, que foi substituda porantiagregao. Um ano depois da ablao adoente encontra-se bem e sem recidiva de

sintomas.

Fig. 2 (A) reconstruo tridimensional da aurculaesquerda (atravs dos cortes da angio-TC) comprojeco das leses de ablao na mesma(pontos vermelhos). Projeco pstero-anterior.(B) Mapa electroanatmico da aurcula esquerda

(CARTO) com projeco das leses de ablao.Projeco antero posterior. VPE - Veia pulmonaresquerda (tronco nico, bem visvel na recons-truo da angio-TC). VPD - Veias pulmonaresdireitas

Fig. 3 Imagem da fluoroscopia em projecooblqua anterior direita. O cateter circular (*)encontra-se na veia pulmonar superior direitae o cateter de ablao (+) no ostium da veiapulmonar inferior direita. SC - cateter octapolarcolocado no seio coronrio


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DISCUSSO

A fibrilhao auricular a arritmia mantidamais frequentemente encontrada na prticaclnica. A sua prevalncia aumenta com aidade, com valores de 2% em indivduos aci-ma dos 50 anos e de 10% para aqueles commais de 80 anos. A forma de apresentao

pode ser variada e nem todos os doentes sequeixam de palpitaes. Para alguns, comona doente descrita, o sintoma predominante cansao, resultante da diminuio do dbi-to cardaco associado perda do contributo

auricular. Esta arritmia aumenta o risco alongo prazo de acidente vascular cerebral,insuficincia cardaca congestiva e morte.2

Existem duas teorias principais para expli-car a fibrilhao auricular: a teoria focal e a

teoria das mltiplas reentradas. A primeirasustenta que a fibrilhao auricular se ori-gina a partir de focos em zonas especficasda aurcula (como por exemplo, as veiaspulmonares, veia cava superior, apndice

Fig. 4 Electrogramas de superfcie (II, V1 e aVF)e intracavitrios. SC1, SC2 e SC3 refere-se aoselectrogramas do seio coronrio (proximal, mdioe distal, respectivamente). Os sinais VP1 a VP10referem-se aos 10 bipolos do cateter circular quese encontra colocado (no presente exemplo) naveia pulmonar superior esquerda. A seta apontapara uma extra-sstole proveniente da veia(a activao no cateter da veia pulmonar

antecipa-se activao na restante aurcula, aocontrrio do que acontece no batimento anterior).Este achado confirma o potencial arritmognicodesta veia. Velocidade do papel 50 mm/seg

Fig. 5 Electrogramas de superfcie (II, V1 e aVF)e intracavitrios. SC1, SC2 e SC3 refere-se aoselectrogramas do seio coronrio (proximal, mdioe distal, respectivamente). Os sinais VP1 a VP10referem-se aos 10 bipolos do cateter circular que

se encontra colocado (no presente exemplo) na veiapulmonar superior esquerda. Este traado mostrao momento em que se isolou a veia pulmonar supe-rior esquerda. Repare-se que no primeiro batimentoexiste actividade elctrica registada no cateter VP(VP1 a VP10) e no segundo batimento j no seregista actividade elctrica neste cateter, demons-trando bloqueio de entrada. Este o objectivoteraputico durante a ablao para todas as veiaspulmonares. Velocidade do papel 100 mm/seg


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auricular), originando extra-sstoles repeti-tivas muito precoces, e a segunda sustentaque a fibrilhao se origina pela existnciade circuitos mltiplos de micro-reentradaintra auricular, sendo necessrio que umaparte muito substancial das aurculas estejaenvolvida (massa crtica) para que a arri-tmia se mantenha. Actualmente aceita-seque estes dois mecanismos possam coexistir,

sendo nalguns doentes (ou mesmo em fasesdistintas de doena) mais importante a exis-tncia de focos e, noutros, a de circuitos dereentrada. O sistema nervoso autnomo temtambm papel importante, ao poder acti-var focos silenciosos ou pela modificaode perodos refractrios e de velocidadesde conduo do tecido auricular, criandocondies para que os circuitos de reentradase mantenham.3

A ablao percutnea de fibrilhao au-ricular comeou h cerca de 10 anos e,inicialmente, privilegiou-se o tratamentodirecto (com energia de radiofrequncia)de focos dentro das veias pulmonares, emdoentes com formas paroxsticas da arri-tmia.4Este tipo de tratamento acabou porser abandonado, em primeiro lugar, peladificuldade de identificao intra procedi-

mento dos focos elctricos relevantes: osfocos que se encontravam com estimulaofarmacolgica podiam no ser os focos comsignificado clnico; por outro lado, foramtambm descritos casos de estenose gravedas veias pulmonares, aps ablao. Actual-mente, a maioria das tcnicas de ablao dafibrilhao auricular paroxstica envolve oisolamento elctrico extra-ostial das veiaspulmonares.5A ablao percutnea de fibri-

lhao auricular paroxstica, ou persistentede curta durao, apresenta taxas de sucessoa mdio/longo prazo que variam entre 70 a90%, consoante as sries consideradas.6-8

luz do conhecimento actual, e segundo asrecomendaes da Sociedade Europeia deCardiologia, os melhores candidatos paraablao de fibrilhao auricular so doen-tes com fibrilhao auricular paroxsticarecidivante, refractria a frmacos anti-ar-rtmicos.9

A ablao de fibrilhao auricular um

procedimento complexo, demorado e comalguns riscos associados. Inicialmente eraefectuada apenas com recurso ao RX. Nosfinais da dcada de 90 surgiram sistemasde mapeamento electroanatmico que per-mitiram reduzir de forma aprecivel a ex-posio radiao e aumentar as taxas desucesso. Mais recentemente ainda, surgiramsistemas de ablao robticos que permitemuma menor exposio ao RX (para pessoal

de sade e doente), automatizao de al-guns dos passos e uma maior segurana. Osistema de navegao magntica (NIOBE)tem ainda, alm do referido, a vantagem deutilizar cateteres no rgidos, o que diminuide forma aprecivel a probabilidade de per-furao cardaca.10

No caso apresentado, a estratgia inicial decontrolo de ritmo com frmacos anti-arr-

tmicos no se mostrou eficaz, mantendo-sea doente muito sintomtica. Este caso ilus-tra a utilidade do isolamento das veias pul-monares nestes doentes. Ao fim de algunsmeses/anos de fibrilhao auricular paroxs-tica surgem alteraes fibrticas na paredeauricular que levam sua dilatao e esta-belecem-se circuitos de reentrada que per-petuam a arritmia. O tratamento ablativoda fibrilhao persistente de longa durao

mais complexo, com necessidade de linhasadicionais na aurcula esquerda e direita, eas taxas de sucesso so mais baixas. Assim,para maximizar a probabilidade de sucesso,este procedimento deve ser efectuado o mais


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os doentes ser referenciados enquanto aindatm crises de fibrilhao auricular paroxs-tica e aurculas pequenas.


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RESUMO Abstract

O cancro colo-rectal (CCR) uma patolo-gia oncolgica com uma prevalncia elevadaem Portugal (cerca 6.000 novos casos/ano).A preveno e o diagnstico precoce con-tribuem de forma decisiva para a cura des-ta enfermidade.

Apresenta-se um caso clnico invulgar, de umtumor do recto numa jovem de 30 anos de

idade, cuja deteco precoce e avaliao mul-tidisciplinar permitiram tratar esta patologia,com manuteno da qualidade de vida e in-tegridade fsica.

Colo-rectal cancer (CCR) is a malignantdisease with a high prevalence in Portugal(about 6.000 new cases per year).Prophylaxis and early diagnosis are efficientways to achieve its cure.

The authors report a rare case of a rectaltumor in a 30-year old female patient. Theearly detection and the multidisciplinary

approach contributed to its definitive cure,keeping physical integrity and quality oflife.

DAVID SERRA

PEDRO MARQUES

PEDRO OLIVEIRA

JOS PASSOS COELHO

JOS DAMIO FERREIRA

Centro de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva

e Departamentos de Anatomia Patolgica, de Oncologia

Mdica e de Cirurgia Geral

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICOPRECOCE E DE UMA ABORDAGEMMULTIDISCIPLINAR NO CANCRO COLO-

RECTAL. CASO CLNICOThe role of early diagnosis andmultidisciplinary approach in colo-rectalcancer. Case report


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Na Europa o cancro colo-rectal (CCR) aforma mais comum de cancro.1Em cada ano,mais de 200.000 cidados europeus morremde CCR.2Trata-se do 3 cancro mais preva-lente em termos mundiais, a seguir ao can-cro do pulmo e mama.3

O CCR uma doena que afecta sobretudopessoas com mais de 50 anos de idade, sen-do que existem actualmente cerca 175 mi-lhes de europeus na faixa etria entre os 50e 69 anos.2Em Portugal so diagnosticadoscerca de 6.000 novos casos/ano e o CCR responsvel por 10 mortes/dia.2

Na maioria dos casos possvel prevenir etratar esta doena, desde que seja diagnos-

ticada numa fase inicial. O mtodo de ras-treio mais eficaz e mais utilizado consiste naobservao do intestino utilizando um tubofino e flexvel com uma cmara de vdeo naextremidade (endoscpio). Este mtodo conhecido como colonoscopia.

Os factores de risco para o CCR incluem aidade, o consumo de tabaco, histria pessoalou familiar de plipos ou CCR, dieta rica

em gorduras e pobre em fibra e anteceden-tes pessoais de colite ulcerosa ou de doen-a de Crohn.4,5To importante como estese muitas vezes esquecida a realizao de

uma rotina de vigilncia e de preveno dadoena.6

Os sintomas mais frequentemente associadosao CCR so hemorragia (perda sanguepelo nus, por vezes pode ser uma perdamicroscpica crnica, que conduz a um

estado de anemia), alteraes do trnsitointestinal, dor abdominal e perda de pesoinexplicvel.7

O tratamento e o prognstico da doena es-to relacionados com o estadio do cancro naaltura do diagnstico, que depende de trsfactores: A profundidade de invaso da parede in-testinal;

A presena de gnglios linfticos com in-vaso tumoral; A existncia de disseminao tumoral dis-tncia para outros rgos (mais frequente-mente o fgado e os pulmes).

O tratamento do CCR pode ser realizadopor trs vias: Teraputica endoscpica (apenas possvelnos tumores in situ);

Teraputica cirrgica; Teraputica adjuvante (quimioterapia e ra-dioterapia).

Doente do sexo feminino, 30 anos de idade,recorre ao Atendimento Mdico Permanen-

te do Hospital da Luz, no final de Janeiro de2008, com um quadro clnico de rectorra-gias de sangue vivo, com cerca 1 semana deevoluo. Inicialmente as perdas hemticasocorriam associadas emisso de fezes, mas

nas 48 horas anteriores vinda ao hospi-tal comeou a apresentar rectorragias sem

evacuao.

A avaliao inicial no Atendimento M-dico Permanente revelou ausncia de ante-cedentes pessoais ou familiares relevantes

INTRODUO

CASO CLNICO


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e ausncia de sintomas prvios aos ante-riormente descritos. As anlises clnicasrealizadas revelaram-se todas normais (he-moglobina 13 g/dL). Perante esta situa-

o foi solicitada avaliao pelo gas-trenterologista de urgncia, que realizouuma rectosigmoidoscopia diagnstica. Esteexame revelou a presena de uma lesopolipide do recto, de grandes dimenses(cerca 5 cm dimetro), localizada a 2-3 cmda margem anal (Fig. 1 e 2), evidenciandoperdas hemticas activas.

Perante este achado endoscpico, a doente

iniciou imediatamente preparao intesti-nal para realizao de colonoscopia total etomografia computorizada (TC) toraco-ab-domino-plvica. Realizou no mesmo dia osdois exames, tendo a TC revelado a presenade uma massa vegetante no recto e de umaadenopatia na gordura adjacente (Fig. 3).

Na colonoscopia, a observao da totali-dade do clon no revelou outras leses

patolgicas. No decorrer deste exame pro-cedeu-se realizao de uma mucosectomiacom remoo da leso polipide por via en-doscpica (Fig. 4). Posteriormente a pea foienviada para avaliao histolgica.

O estudo histolgico mostrou tratar-se deum adenocarcinoma do recto em adenomatubulo-viloso com displasia alto grau.

Cerca de 48 horas aps a mucosectomia, adoente foi avaliada em consulta de oncologia,tendo iniciado programa de teraputicacombinada, quimioterapia (5-fluorouacil) eradioterapia. Esta teraputica prolongou-sedurante 6 semanas. No final deste perodofoi realizado um controlo endoscpico

IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO PRECOCE E DE UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NO CANCRO COLO-RECTAL. CASO CLNICO

Fig. 1 Leso polipide do recto visvelna rectosigmoidoscopia diagnstica

Fig. 2 Localizao da leso polipide(multilobulada) prximo da margem anal

Fig. 3 Imagem de TC de uma massa vegetanteno recto e de uma adenopatia na gorduraadjacente


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Apresenta-se um caso clnico invulgar deneoplasia do recto em idade jovem, numa

doente sem qualquer antecedente clni-co pessoal ou familiar relevante. No grupoetrio em que a doente se enquadra a pre-sena de rectorragias traduz, em regra,uma patologia ano-rectal benigna (doena

hemorroidria ou fissura anal) ou doenainflamatria do intestino (colite ulcerosa ou

doena de Crohn).

O incio sbito de perdas hemticas porvia ano-rectal deve implicar sempre umaavaliao endoscpica dos segmentos ano-

COMENTRIOS E CONCLUSES

e estadiamento por ecoendoscopia, querevelou a presena de duas pequenasadenopatias das cadeias ilacas internas e

ausncia de alteraes da parede do recto.

Numa conferncia multidisciplinar (Gas-trenterologia, Oncologia e Cirurgia Geral)realizada entretanto foi decidida a propostacirrgica.

Em Maio de 2008 a doente foi submetidaa um procedimento cirrgico minima-mente invasivo (exciso trans-anal da zona

rectal de implantao tumoral anterior elinfadenectomia inguinal bilateral por viaabdominal).

A pea operatria de resseco parcial daparede do recto revelou focos residuais deneoplasia que consistiam apenas em agrega-

dos escassos de clulas de adenocarcinoma,no se observando angioinvaso. As mar-gens laterais e profundas da pea estavamcompletamente livres de clulas t

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Casos Clínicos Hospital Da Luz - 2007-2008