CASOS CLÍNICOS

THAIS ALVES DE PAULA

ENDOCRINOLOGISTA

ISMD 2014

DISLIPIDEMIA

Estratificação do risco cardiovascular Escore de curto prazo – ER global

Escore de longo prazo – ER pelo tempo de vida (aplicado para pessoas > 45anos)

Motivação às mudanças do estilo de vida

DISLIPIDEMIA

Escore de risco global 3 fases:

Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou seus equivalentes

Utilização dos escores de predição de risco

Reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes

DISLIPIDEMIA

FASE 1- Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou seus equivalentes

Paciente que se enquadra nessa categoria, dispensa as outras etapas

Já é considerado de alto risco (Grau I, evidência A)

DISLIPIDEMIA

FASE 2- Escore de risco Baixo risco – probabilidade < 5% de apresentarem evento

cardiovascular em 10anos (grau I, evidência A) Histórico familiar positivo para doença cardiovascular

prematura serão reclassificados como risco intermediário (grau II, evidência B)

Parente de primeiro grau, masculino < 55 ou feminino < 65anos

DISLIPIDEMIA

FASE 2- Escore de risco Risco Intermediário: Homens risco calculado 5-20% Mulheres risco calculado 5-10% ( (Grau I, evidência A)

Alto Risco Homens risco calculado > 20% Mulheres risco calculado > 10% (Grau I, evidência A)

DISLIPIDEMIA

FASE 3- Fatores Agravantes Utilizado para pacientes de risco intermediário Se pelo menos um dos fatores presentes,

reclassifica o indivídulo para condição de alto risco (Grau IIa, evidência B)

DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

Escore de risco pelo tempo de vida Indivíduos de risco baixo e intermediário, > 45anos Classificação do fatores de risco de acordo com

controle e/ou importância dos mesmos Ótimos

Não ótimo

Elevado

Principais

DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

DISLIPIDEMIA

ER pelo tempo de vida – alto risco: Homens > 39%

Mulheres > 20,2%

(Grau IIa, evidência B)

DISLIPIDEMIA

CASO 1

B.A.S, 47anos, sexo masculino, IMC: 27,3kg/m2, submeteu-se a exames de rotina que mostraram CT: 223mg/dl, LDL: 153mg/dl, HDL: 41mg/dl e TG: 145mg/dl, GJ: 88mg/dl, função tireoidiana normal. Ao exame físico, PA: 130 x 80, circunferência abdominal: 90cm. Nega comorbidades. Nega tabagismo ou etilismo. Relatava história de tio que teve IAM aos 52anos. Calcule escore de risco global. É necessário escore de risco pelo tempo

de vida? Se sim, calcule.

Qual a meta terapêutica? É necessário tratamento?

De acordo com a sua meta terapêutica, qual a droga de escolha caso seja necessário tratamento?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

2 fase: predição de risco

NÃO!

6 + 1 + 2 + 1 + 0 + 0 = 10

PREDIÇÃO DE RISCO = 9,4%

ESCORE DE RISCO GLOBAL

3 fase: fatores agravantes de risco

NÃO!

ESCORE DE RISCO GLOBAL

Predição de risco: 9,4%, sem fatores agravantes de risco

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

SIM!

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

Homens > 39% alto risco Permanece como risco intermediário

SIM!

META TERAPÊUTICA

TRATAMENTO

Droga de primeira escolha: estatinas

CASO 2

Paciente 32anos, feminino, procura seu consultório para exames de rotina. Exames séricos solicitados por você: CT: 233mg/dl, LDL: 138mg/dl, HDL: 58mg/dl TG: 185; GJ: 82mg/dl, TSH: 1,72mUI/dl, TGO: 21, TGP: 18. Nega tabagismo, etilismo ou doenças na família. Ao exame físico: IMC: 25,8kg/m2, PA: 120 x 80, aparelho cardiopulmonar normal. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore pelo

tempo de vida? Se sim, calcule.

Qual o tratamento de escolha?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

2 fase: predição de risco

NÃO!

0 + (-1) + 3 + 0 + 0 + 0 = 2

PREDIÇÃO DE RISCO = 1,7%

ESCORE DE RISCO GLOBAL

3 fase: fatores agravantes de risco

NÃO!

ESCORE DE RISCO GLOBAL

Predição de risco: 1,7%, sem fatores agravantes de risco

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

NÃO!

TRATAMENTO

DLP Mudança do estilo de vida

CASO 3

J.B.M, feminino, 56anos, não fumante, sem história familiar de DAC, submeteu-se a exames de rotina com ginecologista que mostraram os seguintes resultados: CT: 275mg/dl; LDL: 195mg/dl; HDL: 41mg/dl, TG: 165mg/dL, Glicemia de jejum: 91mg/dl, CPK: 352 (até 195). Ao exame físico: PA: 135 x 80mmHg, IMC: 28,2kg/m2. Encaminhada ao Endocrinologista para avaliação e conduta. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de

risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule.

Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

2 fase: predição de risco

NÃO!

8 + 1 + 4 + 1 + 0 + 0 = 14

PREDIÇÃO DE RISCO = 11,7%

ESCORE DE RISCO GLOBAL

3 fase: fatores agravantes de risco

NÃO!

ESCORE DE RISCO GLOBAL

Predição de risco: 11,7%, sem fatores agravantes de risco

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

NÃO!

TRATAMENTO

DROGA DE PRIMEIRA ESCOLHA ESTATINA

TRATAMENTO

TRATAMENTO

E a CPK: 395 ???? Não há problemas em iniciar Estatinas Deve-se acompanhar e suspender medicação se

houver aumento progressivo dos níveis

CASO 4

Uma mulher de 40anos, submeteu-se a exames de rotina que revelaram os seguintes resultados: CT: 272mg/dl; LDL: 202mg/dl; HDL: 41mg/dl, TG: 145mg/dL, Glicemia de jejum: 82mg/dl, TSH: 16mUI/dl, T4livre: 0,42ng/dl. Ao exame físico: PA: 110 x 70, Peso: 66kg, Est: 1,63m, CA: 78cm. Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de

risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule.

Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

2 fase: predição de risco

NÃO!

4 + 1 + 4 + (-3) + 0 + 0 = 06

PREDIÇÃO DE RISCO = 3,3%

ESCORE DE RISCO GLOBAL

3 fase: fatores agravantes de risco

NÃO!

ESCORE DE RISCO GLOBAL

Predição de risco: 3,3%, sem fatores agravantes de risco

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

NÃO!

TRATAMENTO

Hipotireoidismo + DLP Dislipidemia secundária Tratamento inicial indicado

Tratamento de DLP com hipotireoidismo sem tratamento aumento do risco de rabdomiólise e efeitos colaterais das estatinas

TRATAMENTO

LEVOTIROXINA

TRATAMENTO

CASO 5

S.A.D, masculino, 47anos foi encaminhado ao endocrinologista para perda de peso. Não fazia uso de nenhum medicamento. Ao exame físico: Peso: 85kg, Est: 1,75m, CA: 99cm, PA: 120 x 75. Exames séricos: Glicemia de jejum: 160mg/dl, HbA1c: 7,7%, CT: 224mg/dl; LDL: 140mg/dl; HDL: 34mg/dl, TG: 250mg/dL, TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT: 138U/L (até 73), função tireoidiana normal. Quais as hipóteses diagnósticas?

Calcule escore de risco global. É necessário cálculo do escore de risco pelo tempo de vida? Se sim, calcule.

Qual tratamento indicado e a meta terapêutica?

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Peso: 85kg, Est: 1,75m IMC: 27,8 Sobrepeso Glicemia de jejum: 160mg/dl + HbA1c: 7,7%

Diabetes melitus tipo 2 CT: 224mg/dl; LDL: 140mg/dl; HDL: 34mg/dl, TG:

250mg/dL DLP mista CA: 99cm + DM + HDL baixo + TG elevado Sd.

Metabólica TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT:

138U/L (até 73) ????

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

Alto risco dispensa as outra etapas do escore de risco global assim como cálculo do escore de risco pelo tempo de vida

SIM!

META TERAPÊUTICA

TRATAMENTO

Dieta e atividade física Droga de primeira escolha para DM: Metformina DLP mista

TGO: 76U/L (até 37), TGP: 106 U/L (até 41), GGT: 138U/L (até 73) ????

ESTATINA ???

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Diagnóstico provável da alteração de transaminases esteato hepatite não alcoólica NASH

Não contraindica uso de estatinas o aumento das transaminases até 3x o limite superior da normalidade

ESTATINA!!!

TRATAMENTO

E o triglicérides ??? Deve ser tratado com droga específica???

Tratamento da causa secundária, dieta Tratamento medicamentoso se TG > 400 devido risco

de pancreatite

NÃO!

CASO 6

Um homem de 48anos deseja melhorar sua saúde e busca seu consultório para exames de check up. Não usa nenhuma medicação. Nega tabagismo ou etilismo. Na família, mãe e tias diabéticas. Ao exame: PA: 120 x 70mmHg, IMC: 27,2kg/m2, CA: 86cm. Exames séricos: Glicemia de jejum: 100mg/dl, HbA1c: 5,7%, CT: 244mg/dl; LDL: 172mg/dl; HDL: 39mg/dl, TG: 165mg/dL. O que você recomenda para seu paciente?

CASO 6

Glicemia de jejum alterada TOTG Dieta e atividade física Há necessidade de tratamento para redução do

colesterol ???

Cálculo do escore global de risco definir meta terapêutica

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

ESCORE DE RISCO GLOBAL

1 fase: doença aterosclerótica ou seus equivalentes?

2 fase: predição de risco

NÃO!

6 + 1 + 3 + 0 + 0 + 0 = 10

PREDIÇÃO DE RISCO = 9,4%

ESCORE DE RISCO GLOBAL

3 fase: fatores agravantes de risco

NÃO!

ESCORE DE RISCO GLOBAL

Predição de risco: 9,4%, sem fatores agravantes de risco

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

SIM!

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

ESCORE DE RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Risco baixo ou intermediário, > 45anos

Homens > 39% alto risco

SIM!

META TERAPÊUTICA

TRATAMENTO

Droga de primeira escolha: estatinas

CASO 6

Glicemia de jejum alterada TOTG Dieta e atividade física Tratamento da DLP ESTATINA