Casos complexos em codificação clínica

Hotel Júpiter, Portimão, 22 e 23 de fevereiro de 2019Aníbal Coutinho, Coordenador do Gabinete de Auditoria e Codificação Clínica CHUA

Fernando Lopes, Presidente da Associação de Médicos Auditores e Codificadores Clínicos

Irina Tolmatcheva, CHUA Portimão

Ana Pimenta de Castro, CHUA Faro

Problemas comuns na codificação clínica

• Não codificar ao mais alto nível de especificação

• Documentação clínica de má qualidade/ausente

• Não contactar o clínico para esclarecimentos

• Não acompanhar as atualizações do ICD 10

• Sub e sobrecodificação

Cinco erros recorrentes em codificação

• Mal-entendidos relacionados à especificidade nos detalhes dadocumentação, como o uso do sétimo carácter para os códigos de traumae fratura

• Problemas que ocorrem quando os codificadores dependem de códigos deprocedimento para determinar os códigos de diagnóstico.

• Confusão no uso de insuficiência respiratória como diagnóstico principal ena codificação da sépsis

• Erros sobre que tipo de contraste foi usado em determinadosprocedimentos

• Falta de especificidade relacionada com dispositivos médicos

Como evitar erros na codificação clínica

• Ser diligente, preciso e ligar aos detalhes

• Comunicar com o clínico quando necessário

• Evitar estar demasiado “confortável” (ex. memorizar códigos,“cábulas”)

• Ver e rever a documentação clínica antes de codificar

• Estar a par da atualização anual dos códigos

• Rever o trabalho efetuado

• Obter ajuda de peritos

Cinco áreas de maior dificuldade na codificação de diagnósticos

• Causas externas de morbilidade (V00-Y99)

• Sintomas, sinais e resultados clínicos e laboratoriais anormais (R00-R99)

• Lesões, intoxicações e outras consequências de causas externas (S00-T88)

• Malformações congénitas, deformações e alterações cromossómicas(Q00-Q99)

• Doenças do sangue e orgãos hematopoiéticos e outras condiçõesenvolvendo o sistema imune (D50-D89)

Dificuldades na codificação de procedimentos

• Os códigos ICD-10-PCS são compostos por sete caracteresalfanuméricos. Cada carácter representa um aspeto do procedimento.

• Nova forma de pensar: identificação, definição do problema,representação, construção e avaliação, na construção de um código.

Codificação de procedimentos

Maiores problemas:Root operationDeviceQualifier

Áreas mais “problemáticas”OrtopediaOftalmologiaORL…

Quais são os “casos problemáticos”

• Processos clínicos muito longos

• Complexidade do caso clínico

• Ausência de nota de alta

• Ausência ou indefinição do diagnóstico principal

• Discordância de informação entre os vários documentos do processo clínico

• Existência de complicações

• Ausência ou pouca informação na descrição do procedimento

• Procedimentos complexos ou incomuns

Caso 1Homem de 59 anos, internado por laceração iatrogénica do cólon (K91.71) apóscolonoscopia.

Foi submetido a laparotomia com sigmoidorrafia (0DQN0ZZ).

Nos dias seguintes desenvolveu peritonite e choque séptico.

Foi efetuada hemicolectomia direita (0DTF0ZZ) (constataram-se várias perfuraçõesdo ascendente) e laparostomia.

Reoperado 2 dias depois: ileostomia (0D1B0Z4) + fístula mucosa em duplo cano eencerramento da cavidade abdominal

Dúvidas:

• Laparostomia é codificada?

• Como se codifica fístula mucosa?

Laparostomia

É o não encerramento de uma laparotomia com a finalidade derevisitar a cavidade peritoneal na sequência de uma laparotomia.

Do mesmo modo que se não codifica o encerramento da laparotomia,também não se codifica o “não encerramento”.

As reaberturas da laparostomia codificam-se como inspeções (abertas)da cavidade peritoneal.

Fístula mucosa

Confirmado com o cirurgião: foi feita uma colostomia do cólon transverso

0D1L0Z4

Bypass

Transverse

Colon to

Cutaneous,

Open Approach

Caso 2

Grávida de 31 semanas internada para interrupção terapêutica de gravidez porhipoplasia óssea não compatível com a vida.

Foi feito feticídio através de introdução de lidocaína na cavidade cardíaca fetal porvia percutânea sob controlo ecográfico, seguido de protocolo com misoprostolvaginal.

Dúvidas:

Codificam-se as semanas de gestação neste caso?

Como se codifica o feticídio?

Semanas de gestação

Não se codificam.

Codes in category Z3A, Weeks of gestation, may be assigned to provide additionalinformation about the pregnancy. Category Z3A codes should not be assigned for pregnancies with abortive outcomes (categories O00-O08), elective terminationof pregnancy (code Z33.2), nor for postpartum conditions, as category Z3A is notapplicable to these conditions.

(ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, page 102 of 120)

Feticídio por injeção intracardíaca fetal

Como se codifica? É uma introdução?

C1. Procedures performed on theproducts of conception arecoded to the Obstetrics section.

(ICD-10-PCS Official Guidelines forCoding and Reporting 2017, page 31)

Feticídio por injeção intracardíaca fetal

10A03ZZ Abortion of Products of Conception, Percutaneous Approach

Protocolo (pós feticídio) com misoprostol vaginal

A introdução de misoprostol vaginal teve o objetivo de expulsão dos produtos de conceção retidos. Não é abortivo. A expulsão foi vaginal espontânea e não se codifica.

3E0P7GCIntroduction of

Other Therapeutic

Substance into

Female Reproductive,

Via Natural or

Artificial Opening

Codificação do caso clínico

Z33.2 Encounter for elective termination of pregnancy

O35.9XX0 Maternal care for other (suspected) fetal abnormality anddamage

10A03ZZ Abortion of products of conception, percutaneousapproach

3E0P7GC Introduction of other terapeutic substance into femalereproductive, via natural ou artificial opening

Caso 3

Mulher de 63 anos internada por AVC isquémico trombótico da ACM direita com

transformação hemorrágica após fibrinólise.

Dúvida:

Como se codifica o AVC hemorrágico após fibrinólise?

É uma complicação?

É um efeito adverso?

In this case, the patient had an ischemic stroke, and after tPA wasadminestered as prescribed, he developed hemorrhaging into the áreaof the infarct. Therefore, the cerebral hemorrhage is coded as anadverse effect of the medication (tPA), rather than as a complication.Assign code I63.8, Other cerebral infarction, for the initial ischemicstroke. In addition, assign the appropriate code from the category I61,Nontraumatic intracerebral hemorrhage, along with code T45.615ª,Adverse effect of thrombolytic drugs, inicial encounter, for thehemorrhagic transformation following administration of tPA.

(Coding Clinic do Second Quarter 2017, pag. 10)

Codificação do caso clínico

I63.311 Cerebral infarction due to thrombosis of right middlecerebral artery

I61.2 Nontraumatic intracerebral hemorrhage in hemisphere, unspecified

T45.615A Adverse effect of thrombolytic drugs, initial encounter

3E03317 Introduction of other thrombolytic into peripheral vein, percutaneous approach

Caso 4

Nota de alta

Intervencionado cirurgicamente sem intercorrências.

Destino: consulta externa.

Como se codifica ?

Caso 5 Nota de entrada

Mulher de 46 anos. Trauma da bacia.Fratura luxação da anca direita.Fratura dos ramos ílio e ísquio púbicos esquerdos.Para redução e tração esquelética.Interna-se.

No bloco fez redução incruenta e colocação de tração supracondiliana do fémur e ao grande trocânter.

Colocar tração longitudinal com 6 kg e lateral também com 6 kg .

Nota de alta

Doente internada no Serviço de Ortopedia desta Unidade no dia 05-11-2018na sequência de acidente de viação e traumatismo de alta energia da ancaesquerda .

Constatou-se à entrada no SU : Fratura da parede superior e posterior doacetábulo com luxação da anca associada + fratura bilateral dos ramospúbicos.

Procedeu-se no BO a redução incruenta e montagem de sistema de traçãoesquelética lateral e longitudinal.

Procede-se hoje a transferência para a Unidade da área de residência, após solicitação da própria.

Problemas:

Discrepância de diagnósticos entre nota de entrada e nota de alta:

Confirmado com o ortopedista: fratura do acetábulo direito, luxação da anca direita e fratura dos ramos ilio e isquiopúbicos à esquerda

Causa externa pouco específica

Sem relato operatório descritivo

O que codificar nos procedimentos, o que foi feito?

• Redução incruenta da anca esquerda

• Tração esquelética lateral e longitudinal

Como codificar tração esquelética?

Redução incruenta da anca direita

0SS9XZZ Reposition Right Hip Joint, External Approach

Tração esquelética fémur direito

2W6NX0Z Traction of Right Upper Leg using Traction Apparatus

Mas é igual a uma tração cutânea…A fratura é no acetábulo direito e ramos ilio e isquiopúbicos esquerdos além de luxação da anca.Codificam-se os pinos colocados no fémur ?Qual o propósito da tração esquelética: imobilizar a fratura do acetábulo,através de reposicionamento da anca para alívio da dor e permitir aconsolidação.

Root operation: RepositionInsertionImobilization

Coding Clinic for ICD-10-CM/PCS, Second Quarter

Application of Tongs to Reduce and Stabilize Cervical Fracture

2013, page 39, advised to assign codes: 0RS1XZZ, Reposition cervical vertebral joint, external approach, and 2W60X0Z, Traction of head using a traction apparatus, for the application of tongs to stabilize a cervical fracture. The procedures were incorrectly classified to joint rather than bone and the root operation should have been “Reposition of bone,” not the joint. Could the Coding Clinic Editorial Advisory Board (EAB) revisit this issue?

Answer:

Yes, you are correct. Two codes are needed to describe both fracture reduction and placement of the traction apparatus. Based on the operative note, the fracture was reduced as well as traction applied to stabilize the cervical fracture. If only traction is applied, code only the traction. Assign the following ICD-10-PCS codes for the reduction of the cervical fracture and application of traction:

0PS3XZZ Reposition cervical vertebra, external approach

2W62X0Z Traction of neck using traction apparatus

Although the tongs go into the skull, traction is applied to the cervical vertebra.

Nelly, Coding Handbook 2019

External Fixation

Unlike internal fixation, external fixation is ordinarily noninvasive and includes “Traction” or“Immobilization” by the use of casts or splints. The classification essentially recognizes four types ofexternal fixation devices: monoplanar, ring system, hybrid system, and limb-lengthening device.When “Traction” is performed, a code from the Placement Section, root operation “Traction,” isused. External fixation devices may later be removed using the root operation “Removal” in theMedical and Surgical Section. Procedures to take off splints, casts, and braces are classified to thePlacement Section, root operation “Removal.”

Although “Traction” devices are usually applied by means of Kirschner wires orSteinmann pins, the use of these materials is not considered an internal fixation.“Traction” devices include the following:

Skin “Traction,” such as tape, foam, or felt traction devices applied directly to the skin, withlongitudinal force applied to the limb

Skeletal “Traction” into or through the bone that applies force directly to the long bones (the wiresor pins are drilled transversely through the bone and exit through the skin)

Desta forma:

• A tração esquelética deve ser codificada como Reposition, segundo oCoding Clinic, para além do aparelho de tração.

• A abordagem é externa apesar dos pinos se inserirem no osso.

• E os pinos não são considerados fixação interna.

Redução bacia direita, abordagem externa

0QS2XZZ Reposition Right Pelvic Bone, External Approach

Codificação do caso clínicoS32.491A Other specified fracture of right acetabulum, initial

encounter for closed fractureS73.004A Unspecified dislocation of right hip, initial encounterS32.512A Fracture of superior rim of left pubis, initial encounter for

closed fractureS32.592A Other specified fracture of left pubis, initial encounter for

closed fracture0SS9XZZ Reposition Right Hip Joint, External Approach, no device2W6NX0Z Traction of Right Upper Leg using Traction Apparatus0QS2XZZ Reposition Right Pelvic Bone, External Approach, no device

Caso 6

Doente de 67 anos, sexo feminino, com episódio prévio de pancreatite aguda grave. Internada para cirurgia a pseudoquisto do pâncreas.

Realizou gastrocistostomia.

Problema: como se codifica gastrocistostomia?

Índice alfabético: sem entrada

Problema: como se codifica gastrocistostomia?

Confirmado com cirurgião: anastomose entre estômago e parede do quisto

Anastomosis: see Bypass

Bypass/drenagem???

Bypass: altering the route of passage of the contentes of a tubularbody part

Drainage: Taking or letting out fluids and/ou gases from a body part

0F9G0ZZ ? Drainage of Pancreas, Open Approach

?

0D160Z……. ??? Bypass Stomach to ..., Open Approach

?

0F1G0Z3 Bypass

Pancreas to Duodenum, Open Approach

O facto de não existir o qualifier 'Stomach' na tabela 0F1 (Bypass) para a linha da body part onde consta o pâncreas, é uma limitação que pode ser ultrapassada (há exemplos no Coding Clinic que o fazem nestas situações de exceção em que a ICD-10-PCS não está 'atualizada'): pode utilizar-se o qualifier 'Duodenum'.

Codificação do caso clínico

K86.3 Pseudocyst of pancreas

0F1G0Z3 Bypass Pancreas to Duodenum, Open Approach

Caso 7Nota de entrada

Pé cavo direito congénito, calcâneo varo flexível

(Coleman teste com retropé flexível), flexão plantar fixa

do 1º raio, lesões dos peroneais laterais dolorosas.

1. Abordagem externa dos PL com isolamento do n. sural. Encontrou-se lesão longitudinal do CPcom zonas de espessamento + lesões de tenossinovite extensa dos 2 PL. Fez-se reparação do CPLpor resseção das zonas patológicas e tubulização com Ethibond + excisão de lesões de tenossinoviteextensa dos PL

2. Operação de Steindler (via aberta)

3. OTM da base do 1º METTA , open wedge, OTS com placa em T SYNTHES 2.0 em compressão

Problemas

Entender o que foi feito (siglas)

Operação de Steindler: o que é e o que foi feito

Abordagem externa dos PL (tendões peroneais laterais)

Fez-se reparação do CPL (tendão curto peroneal lateral)

Excisão de lesões de tenossinovite extensa dos PL (tendões peroneaislaterais)

OTM da base do 1º METTA , open wedge, OTS com placa (OTM –osteotomia, OTS – osteossíntese)

Operação de Steindler:

• Intervenção cirúrgica utilizada no tratamento da paralisia do músculo tibial anterior por transplante do grande extensor do primeiro dedo do pé.

• Fasciotomia plantar

• Libertação da fascia plantar, flexor curto

dos dedos e quadrado plantar

Reparação do CPL (curto peroneal lateral) por resseção das zonas patológicas e tubulização com Ethibond + excisão de lesões de tenossinovite extensa dos PL (peroneais laterais) dta

Body system: Tendons

Operation: excision

0LBV0ZZ Excision of

Right Foot Tendon,

Open Approach

Operação de Steindler: Libertação da fascia plantar, flexor curto dos dedos e quadrado plantar

Operation: release 0JNQ0ZZ Release Right Foot Subcutaneous Tissue and Fascia, open approach

Operação de Steindler: Libertação da fascia plantar, flexor curto dos dedos e quadrado plantar

Operation: release 0LNV0ZZ Release Right Foot Tendon, Open Approach

Osteotomia da base do 1º metatarsiano direito, open wedge, osteossíntese com placa em T Synthes 2.0 em compressão

Operation: reposition 0QSN04Z Reposition Right Metatarsal with Internal Fixation Device, Open Approach

Codificação do caso clínico

Q66.7 Congenital pes cavus

0LBV0ZZ Excision of Right Foot Tendon, Open Approach

0JNQ0ZZ Release Right Foot Subcutaneous Tissue and Fascia, Open Approach

0LNV0ZZ Release Right Foot Tendon, Open Approach

0QSN04Z Reposition Right Metatarsal with Internal Fixation Device, Open Approach

Conclusão

Os casos clínicos complexos em codificação são sempre um desafio e matéria

prima para novas discussões.

A codificação de “situações difíceis” é uma tarefa arriscada e sujeita a erros.

No entanto, não adianta tentar fugir a fazê-la pois os casos existem e têm que ser

resolvidos.

Agradecimento: Dr. Fernando Lopes