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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC
THAÍSA BAÍA COSTA
CERATOCISTO ODONTOGÊNICO EM MAXILA: relato de
caso
MACEIÓ-AL 2019/01
THAÍSA BAÍA COSTA
CERATOCISTO ODONTOGÊNICO EM MAXILA: relato de
caso
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito final para conclusão do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação do professor Msc.Hugo Franklin Lima de Oliveira e coorientação da professora Dra.Camila Maria Beder Ribeiro Girish Paniwani.
MACEIÓ-AL 2019/01
THAÍSA BAÍA COSTA
CERATOCISTO ODONTOGÊNICO EM MAXILA: relato de
caso
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito final para conclusão do curso de Odontologia do Centro Universitário Cesmac, sob a orientação do professor Msc.Hugo Franklin Lima de Oliveira e coorientação da professora Dra.Camila Maria Beder Ribeiro Girish Paniwani.
APROVADO EM: 12/06/2019
BANCA EXAMINADORA
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por me iluminar e dar forças para concluir esta etapa.
Ao meu orientador e amigo prof. Hugo pela condução do caso clínico apresentado,
pela confiança, paciência e aprendizados a mim transmitidos, serei sempre grata.
Aos meus coorientadores profa Camila e prof Helder pelo apoio e contribuição na
elaboração deste trabalho. A minha irmã Karina que sempre esteve ao meu lado e
me apoiou incansavelmente na conclusão desse sonho, minha inspiração. Ao meu
esposo Rogério pelo amor e a compreensão, condições essenciais para realização
deste sonho. Ao meu filho Vinícius por entender todos os momentos de ausência
que necessitei para confeccionar este trabalho. A minha mãe que me proporcionou
condições emocionais e estruturais para concluir mais esta etapa de vida. A minha
avó Helena pelo amor e o cuidado com meu filho, para que eu pudesse elaborar
meu TCC de forma tranquila, obrigada vozinha. A Clarissa Moraes por sua amizade,
companheirismo, cumplicidade, amor e parceria durante todos esses anos na
clínica, no TCC e na vida, muito obrigada amiga. A Tamara e Eduardo por me
acolherem sempre em sua casa nas noites de estudos e elaboração deste trabalho.
CERATOCISTO ODONTOGÊNICO EM MAXILA: relato de caso ODONTOGENIC KERATOCYST IN MAXILA: case report
Thaisa Baía Costa Graduanda do curso de odontologia do Centro Universitário CESMAC
Hugo Franklin Lima de Oliveira Mestre em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE
Camila Maria Beder Ribeiro Girish Paniwani Doutora em Estomatopatologia pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Universidade
Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP) [email protected]
RESUMO
Ceratocisto Odontogênico se refere a qualquer cisto localizado nos maxilares que apresente em sua composição a presença de paraqueratina. Devido ao seu aspecto agressivo e ao seu potencial de recidiva, seu crescimento é frequentemente relacionado a fatores genéticos inerentes ao seu epitélio ou atividades enzimáticas na parede do cisto. Trata-se de uma lesão assintomática – até atingir um volume considerável – é diagnosticada em exames de rotina e informações clínicas e radiográficas, porém, o diagnóstico conclusivo é através da análise histopatológica. Ele atinge predominantemente o sexo masculino, acometendo a mandíbula em 60%-80% dos casos, com predileção em região do corpo, ramo ascendente e ângulo. O estudo tem grande relevância devido a sua rara localização em maxila. Trata-se de um relato de caso de uma paciente do gênero feminino, 67 anos, apresentava queixa principal de edema em região anterior de maxila. O laudo histopatológico proveniente da biópsia incisional revelou ceratocisto odontogênico. O tratamento de escolha foi a marsupialização e após 1 ano, foi realizada a enucleação do remanescente da lesão. A paciente foi acompanhada pelo decorrer de mais 12 meses para verificar a presença de recidivas clinicamente e radiograficamente, que não se manifestaram.
Palavras-chave: Cistos Odontogênicos. Diagnóstico. Histologia. Recidiva. Patologia Bucal.
ABSTRACT
Odontogenic Keratocyst refers to any cyst located in the jaw that presents parakeratin in its composition. Due to its aggressive appearance and potential for recurrence, its growth is often related to genetic factors inherent to the epithelium or enzymatic activities in the cyst wall. It is an asymptomatic lesion – until it reaches a considerable volume – and it’s diagnosed in routine exams and clinical and radiographic information, however, the conclusive diagnosis is through histopathological analysis. It impacts predominantly male, affecting the mandible in 60% - 80% of cases, with predilection in body region, ascending branch and angle. The present study has great relevance due to its rare location in the maxilla and the previous marsupialization treatment. It brings the case of a female patient, 67 years old, who presented a major complaint of edema in the anterior region of the maxilla. The histopathological report from the incisional biopsy revealed keratocystodontogenic. The treatment of choice was marsupialization and after 1 year, enucleation of the remnant of the lesion was performed. The patient was followed by for another 12 months to check the presence of relapses clinically and radiographically, which did not manifest.
Keywords: Odontogenic Cysts. Diagnosis. Histology. Recurrence. Pathology, Oral.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 6
2 RELATO DE CASO ................................................................................................. 8 3 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 13 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 16 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 17 ANEXO– PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA .................................................................................................................................. 19
6
1 INTRODUÇÃO
Introduzido em 1956 por Philipsen, o termo Ceratocisto Odontogênico (CO) se
referia a qualquer cisto localizado nos maxilares que apresentasse em sua
composição a presença de ceratina ou queratina. Em 1962, com o estabelecimento
do comportamento clínico da lesão e seus aspectos únicos fisiopatológicos, a lesão
foi considerada pela Organização Mundial de Saúde como tumor até meados de
1992, onde foi reconsiderado cisto (MOURA; CAVALCANTE; HESPANHOL, 2016).
Silva et al. (2015), referem que vários estudos demonstraram as
singularidades do ceratocisto que em 2005 passou a ser considerado uma neoplasia
verdadeira, recebendo mais uma vez o nome de tumor. Mas, foi em 2017 que, após
uma reorganização das nomenclaturas, a lesão passou a ser classificada como cisto
(EI-NAGGAR et al., 2017).
A suposta natureza neoplásica da lesão, tem sido centrada no dito
comportamento agressivo, bem como a uma proporção de lesões estar associada a
uma mutação ou inativação do gene ptch1, que pode resultar em proliferação celular
aberrante. Porém, a perda de heterozigosidade (loh) na região 9q22,3 (onde o gene
pitch1 foi mapeado) foi encontrada em outros cistos de desenvolvimento, incluindo
cisto dentígero, mas são trabalhos que precisam de confirmação, e os dados de
sequenciamento dessas lesões ainda não foram confirmados(EI-NAGGAR et al.,
2017).
O ceratocisto é um cisto odontogênico de origem incerta. Existem duas
teorias a respeito do seu desenvolvimento, sendo a primeira e mais aceita advir de
restos celulares da lâmina dentária e a outra a partir da proliferação de células da
camada basal do epitélio oral da mandíbula ou da maxila (MALLMANN et al., 2012;
MOURA; CAVALCANTE; HESPANHOL, 2016; RODRIGUES et al., 2017).
Por ter um desenvolvimento distinto dos demais, devido ao seu aspecto
agressivo e ao seu potencial de recidiva e malignização, seu crescimento é
frequentemente relacionado a fatores genéticos inerentes ao seu epitélio ou
atividades enzimáticas na parede fibrosa do cisto (NEVILLE et al., 2016; DINIZ et al.,
2018; MOURA; CAVALCANTE; HESPANHOL, 2016).
Trata-se de uma lesão assintomática – até atingir um volume considerável –
diagnosticada frequentemente entre a segunda e a terceira décadas de vida que
atinge predominantemente o sexo masculino e acomete a mandíbula em 60% a 80%
7
dos casos. A lesão predomina em região do corpo, ramo ascendente e ângulo da
mandíbula (MALLMANN et al., 2012; GUERRA et al., 2013; COLOMBO et al., 2016).
Mallmann et al. (2012) e Colombo et al. (2016) enfatizam as características
clínicas como a tumefação e, em alguns casos, os pacientes podem relatar dor ou
parestesia do lábio e dentes inferiores e deslocamento ou mobilidade de dentes
envolvidos pela lesão.
Radiograficamente, é possível visualizar imagens com aspectos radiolúcidos
uni ou multiloculares bem definidos, devido ao seu tamanho, cercadas por margens
lisas ou recortadas com bordas escleróticas, associados a um ou mais elementos
dentais (ACIOLE et al., 2010; GUERRA et al., 2013).
Por isso, é muito comum que dúvidas apareçam em relação ao diagnóstico
diferencial, que pode incluir cisto dentígero, ameloblastoma, cisto odontogênico
calcificante, tumor odontogênico adenomatóide e, ainda, o fibroma ameloblástico
quando associado a dentes (ACIOLE et al., 2010).
Na ausência dessa associação com o elemento dental, inclui-se no
diagnóstico diferencial a possibilidade de um cisto ósseo traumático, granuloma
central de células gigantes e cisto periodontal lateral, sendo essencial um exame
histopatológico para confirmação (ACIOLE et al., 2010; MALLMANN et al., 2012;
GUERRA et al., 2013).
Em relação ao aspecto histopatológico do CO, é possível visualizar uma
cápsula cística composta por uma parede epitelial – epitélio estratificado
pavimentoso com 6 a 10 camadas de células e paraqueratina e/ou ortoqueratina,
associada a uma camada de células basais em paliçada – e uma de tecido
conjuntivo fibroso ou com cortes transversais, bem como a presença de conteúdo
cístico líquido (com cor de palha) ou cremoso (espesso e acinzentado) (ACIOLE et
al., 2010; GUERRA et al., 2013).
Mallmann et al. (2012) destacam que a escolha do tratamento geralmente é
desafiadora aos cirurgiões-dentistas, pelo seu alto índice de recidiva. Aciole et al.
(2010); Guerra et al. (2013) consideram os diversos fatores como a idade, o
tamanho, a localização e o envolvimento dos tecidos moles, na escolha do
tratamento mais eficaz.
Em geral, as técnicas mais utilizadas são a enucleação – remoção completa
da lesão sem danificar a cápsula cística – e a marsupialização – usada como forma
terapêutica visando proteger as estruturas nobres. Mas, também é comum que a
8
injeção da solução de Carnoy também esteja entre as opções, objetivando soltar o
cisto da parede óssea (MALLMANN et al., 2012).
O presente trabalho possui grande relevância devido a rara localização dessa
patologia e tem como objetivo explanar uma sequência de tratamento para o
ceratocisto odontogênico em maxila visando uma menor morbidade, através de um
caso clínico.
2 RELATO DE CASO
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa, com CAAE
número 02491318.6.0000.0039.
Paciente do gênero feminino, 67 anos, compareceu ao ambulatório com
queixa principal de edema em região anterior de maxila (Figura 1) com secreções
periódicas. A mesma relatou que há um ano foi submetida à exodontia dos restos
radiculares dos elementos 11 e 12 sem a realização de exame radiográfico.
Foram solicitados os exames de imagem – nesse caso, radiografia
panorâmica e tomografia computadorizada – e, concomitantemente, realizada a
aspiração do cisto, que revelou um conteúdo líquido com cor de palha. Na
radiografia panorâmica (Figura 2) foi sugerida uma lesão unilocular radiolúcida bem
delimitada com o envolvimento dos dentes 13 ao 21. Na tomografia
computadorizada (Figura 3), é nítido o envolvimento ósseo e sua proximidade com o
assoalho nasal e o seio maxilar direito.
Inicialmente, foi realizada uma biópsia incisional na região vestibular e o
material foi encaminhado para a patologia oral com a hipótese diagnóstica de cisto
residual. No mesmo tempo cirúrgico, levando em consideração tamanho e
localização, optou-se pela realização de uma marsupialização (Figura 4).
9
Figura 1- : Exame Clínico evidenciando o abaulamento da cortical vestibular da região anterior da maxila.
Fonte: Dados da pesquisa.
Figura 2- Radiografia Panorâmica inicial evidenciando a lesão (círculo laranja).
Fonte: Dados da pesquisa.
10
Figura 3- Reconstrução 3D de tomografia computadorizada.
Fonte: Dados da pesquisa.
Figura 4- Exame clínico 10 meses após a marsupialização evidenciando uma regressão da lesão.
Fonte: Dados da pesquisa.
O resultado histopatológico apontou Ceratocisto Odontogênico. A
marsupialização foi acompanhada pelo decorrer de 12 meses visando sua redução e
concomitante espessamento da cápsula cística, com sucesso. Em seguida, deu-se
continuidade através do procedimento de enucleação (Figura 5), onde a conduta foi
encaminhar a cápsula cística para análise histopatológica, que confirmou o laudo
anterior de Ceratocisto Odontogênico (Figura 6), por apresentar características
correspondentes a patologia (Figuras 7 e 8).
11
Figura 5- Cavidade cística após enucleação da lesão.
Fonte: Dados da pesquisa.
Figura 6-Cápsula cística encaminhada para biopsia
Fonte: Dados da pesquisa.
12
Figura 7- Fotomicrospia que mostra o epitélio cístico estratificado pavimentoso entre 6 a 10 camadas, com algumas células hipercromáticas na camada basal mostrando
organização em paliçada. Camada superficial do lúmen cístico mostrando paraqueratinização (Hematox)
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 8 - Fotomicroscopia que evidencia presença de cistos satélites na cápsula de tecido conjuntivo fibroso (Hematoxilina e Eosina, X100).
Fonte: Dados da pesquisa.
Posteriormente, a paciente foi acompanhada durante 12 meses para verificar
a presença de recidivas clinicamente e radiograficamente, que não se manifestaram
(Figuras 9 e 10).
13
Figura 9- Aspecto clínico 12 meses após a enucleação cirúrgica
Fonte: Dados da pesquisa.
Figura 10- Radiografia panorâmica após a enucleação cirúrgica.
Fonte: Dados da Pesquisa
3 DISCUSSÃO
O ceratocisto é uma lesão cística de difícil diagnóstico, uma vez que
clinicamente e radiograficamente assemelhe-se a outras lesões císticas, sendo
imprescindível sua confirmação através do exame histopatológico (ACIOLE et al.,
2010; MALLMANN et al., 2012; GUERRA et al., 2013).
14
Embora tenha mais incidência em mandíbula e predileção pelo sexo
masculino (ACIOLE et al., 2010; MALLMANN et al., 2012; GUERRA et al., 2013;
RODRIGUES et al., 2017), a literatura também aponta a possibilidade de
prevalência de 10% a 40% de acometimento em maxila e mulheres
(REZENDE;DIAS,2016;RODRIGUES et al., 2017).
Mesmo que esteja relacionado a adultos jovens entre sua segunda e terceira
década de vida (MALLMANN et al., 2012; MOURA; CAVALCANTE; HESPANHOL,
2016; NEVILLE et al., 2016; RODRIGUES et al., 2017), não é incomum que
também seja encontrado em crianças e idosos (REZENDE; DIAS,2016).
Por ser assintomático, muitas vezes é descoberto através de radiografias de
rotina (MALLMANN et al., 2012; MOURA; CAVALCANTE; HESPANHOL, 2016;
REZENDE; DIAS,2016). Guevara et al. (2013) enfatizam a importância do
diagnóstico, uma vez que norteia todo o tratamento e determina o prognóstico.
Por isso, devido a sua capacidade de atingir grandes proporções, mesmo com
seu desenvolvimento lento (MALLMANN et al., 2012; NEVILLE et al., 2016), há um
consenso na literatura de que quanto mais precoce for o diagnóstico, menos
agressivo o tratamento cirúrgico (REZENDE; DIAS,2016).
Aciole et al. (2010); Mallmann et al. (2012); Guerra et al. (2013) relatam que o
tratamento geralmente difere a depender dos aspectos da lesão, mas, também é
consenso de que a lesão precisa ser removida por inteiro, dado seu alto índice de
recidiva. Rezende e Dias (2016) complementam e dizem que a lesão é observada
com maior frequência em pacientes acima de 50 anos, pelo fato da cápsula cística
ser mais fina e friável.
As opções variam em marsupialização, enucleação e descompressão
(ACIOLE et al., 2010; MALLMANN et al., 2012; GUEVARA et al.,2013; REZENDE;
DIAS, 2016). Mas, alguns estudiosos ainda recomendam a escarificação ou
ostectomia periférica da cavidade cística, assim como a enucleação associada à
crioterapia, uma vez a lesão seja de difícil remoção e possa estar associada a
“cistos satélites” (GUEVARA et al.,2013).
A marsupialização é um procedimento geralmente utilizado em primeira mão
para regredir o tamanho da lesão, mas, como desvantagem não é possível usar
desse artifício em lesões sólidas. Diferentemente, a enucleação é um procedimento
no qual se remove por completo a lesão cística, indicada para qualquer cisto ou
tumor que possa ser removido de forma segura sem resultar em danos às estruturas
15
adjacentes, constituindo como vantagem a possibilidade do exame histopatológico
em toda a lesão (RIBEIRO et al.,2015).
Nesse caso, ambos os procedimentos foram utilizados em sinergia. A
marsupialização foi um artifício para reduzir as dimensões da lesão, espessar sua
cápsula cística e torná-la apta a uma enucleação segura.
Ribeiro et al. (2015) concordam que assim como na marsupialização, a
descompressão pode ser utilizada como terapia isolada ou etapa preliminar no
tratamento, adiando a enucleação para um segundo momento. Mas, de modo geral,
a junção dessas técnicas é muito comum no tratamento de lesões odontogênicas e
não-odontogênicas (IGREJA et al., 2005; ACIOLE et al., 2010;MALLMANN et al.,
2012; GUEVARA et al.,2013; RIBEIRO et al., 2015; REZENDE; DIAS,2016).
Mallmann et al. (2012), enfatizam que não é tão incomum que a escarificação
ou ostectomia periférica da cavidade cística seja considerada como um tipo de
abordagem terapêutica, uma vez que cistos odontogênicos também possam
recidivar. Nesses casos, é comum o uso de uma broca cirúrgica diamantada seguida
de curetagem ou da utilização ou não da solução de Carnoy, mas Igreja et al.(2005);
Faverani et al.(2007); Guevara et al.(2013) e Ribeiro et al. (2015) ,relatam que ,de
modo geral, a escolha do tipo de tratamento é norteada levando em consideração
localização e dimensão.
16
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando se enfrenta um caso de Ceratocisto Odontogênico, a depender de
seu tamanho e localização, é possível realizar diferentes tipos de abordagem a fim
de buscar um melhor prognóstico e auxiliar positivamente na recuperação.
Nesse caso a marsupialização foi essencial para o espessamento da parede
cística da lesão, o que favoreceu sua remoção. Por ser muito friável e de difícil
remoção, seus remanescentes podem resultar em recidiva e, por isso, a terapia
inicial teve grande participação na enucleação da lesão e sucesso terapêutico.
17
REFERÊNCIAS
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COLOMBO, Luara Texeira et al. Ceratocisto Odontogênico: relato de caso. In: Congresso da FOA-UNESP, 6, 2016, Araçatuba. Anais do congresso da FOA-UNESP São Paulo: Universidade Estadual Paulista, 2016. Disponível em:< http://www.archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/article/view/3065>. Acesso em: 23 ago.2018.
DINIZ, Bárbara Brasileiro et al. Ceratocisto Odontogênico: relato de caso. In: Encontro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Sertão Paraibano, 3, 2018, Patos. Resumos, Patos: Universidade Federal de Campina Grande. 2018, p.15. Disponível em: < http://www.archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/article/view/3055 >. Acesso em: 23 ago. 2018.
EI-NAGGAR, Adel K.et al. WHO Classsification of Head and Neck Tumours(4th edition).IARC: Lyon, 2017. Disponível em: < https://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?codlan=1&codcol=70&codcch=4009. Acesso em: 23 de ago. 2018.
GUERRA, Luiz Antônio Portela et al. Tratamento conservador de múltiplos tumores odontogênicos ceratocísticos em paciente não sindrômico. Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac., Camaragibe, v.13, n.2, p.43-50, abr./jun. 2013. Disponível em: < http://www.revistacirurgiabmf.com/2013/2/6.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2018.
GUEVARA, Henry Arturo Garcia et al. Tratamento cirúrgico de tumor odontogênico queratocístico: relato de caso. Rev. Bras. de Ciênc da Saúde, João Pessoa, ano 11, n. 37, p.73-81, jul/set 2013. Disponível em: < http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/viewFile/1644/1466>. Acesso em: 23 ago. 2018.
IGREJA Felipe Firme et al. Marsupialização como tratamento inicial de cisto do ducto nasopalatino. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., 2005; 5(2): 41-48. Disponível em:< https://www.researchgate.net/publication/237646050_MARSUPIALIZACAO_COMO_TRATAMENTO_INICIAL_DE_CISTO_DO_DUCTO_NASOPALATINO_Marsupialization_as_an_Early_treatment_for_nasopalatine_duct_cyst>. Acesso em: 23 ago. 2018.
18
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RODRIGUES, Nathércia Araújo Santos et al. Ceratocisto odontogênico – Relato de caso. Jornada Odontológica dos Acadêmicos da Católica, [S.l.], v. 3, n. 1, nov. 2017. Disponível em: <http://publicacoesacademicas.unicatolicaquixada.edu.br/index.php/joac/article/view/1688>. Acesso em: 10 Fev. 2019. SILVA, Dandara et al. Queratocisto Odontogênico: tumor ou cisto?. In: JORNADA DE PESQUISA, ENSINO E EXTENSÃO, 17, 2015, Santa Catarina. Anais da XVIII Mostra CientÍfica, Santa Catarina: UNIPLAC, 2015. Disponível em: < http://revista.uniplac.net/ojs/index.php/uniplac/article/view/1519>. Acesso em: 23 ago. 2018.
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ANEXO– PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
20
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![Caso Clinico-malformação adenomatóide pul [Salvo automaticamente]](https://img.document.onl/doc/110x75/5571f44449795947648f43c4/caso-clinico-malformacao-adenomatoide-pul-salvo-automaticamente.jpg)
