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Peralta FS, Quadros JG, Magnabosco Neto AE, Araujo KL, Scherma AP. Tumor odontogênico ceratocístico:relatodecasoclínico.ClipeOdonto.2016;8(2):51-7.

Tumorodontogênicoceratocístico:relatodecasoclínico

Keratocysticodontogenictumor:Acasestudy

FelipedaSilvaPeralta1

JillGuilhermedeQuadros1

AntônioEugênioMagnaboscoNeto1KleberLisboadeAraujo2

AlexandrePradoScherma3

Correspondência: apscd27@yahoo.com.br Submetido:30/10/2016Aceito:08/12/2016

ResumoO Tumor Odontogênico Ceratocístico (TOC) é uma neoplasia odontogênica que apresentacomportamentoclínicolocalmenteagressivoealtataxaderecidiva.OpresenteestudoapresentaumcasoclínicodeTOCtratadocomenucleaçãoecuretagem,comacompanhamentoradiográficode um ano. Paciente do gênero masculino, 58 anos, leucoderma, procurou atendimentoespecializado em curso de pós-graduação com queixa de pouca abertura bucal e aumento devolumemandibularnoladodireito.Apósanamneseeexamesclínicoeradiográfico,opacientefoisubmetidoàbiópsiaincisionalqueconfirmouodiagnósticodeTumorOdontogênicoCeratocístico.Posteriormente, realizou-se procedimento cirúrgico para enucleação e curetagem da lesão emambientehospitalarsobanestesiageral.Opacienteesteveemcontroleambulatorialeradiográficocomumanodeacompanhamento,semevidênciasderecidivadalesãoesemqueixasestéticasoufuncionais.Aregiãooperadaapresentou-sepraticamenteremodelada.ÉfundamentalquerelatosdecasosclínicoscomexperiênciasdetratamentoeacompanhamentodoTOCsejamdescritosnaliteratura para que aspectos inerentes ao próprio tratamento possam ser discutidos, comomorbidadecirúrgica,recidivadadalesão,entreoutros,poisaindanãoháumconsensoabsolutoarespeitodotratamentodoTOC.Palavras-chave:TumoresOdontogênicos;Mandíbula;Enucleação

Abstract

The keratocystic odontogenic tumor (KOT) is an odontogenic neoplasia that presents locallyaggressiveclinicalbehaviorandahighrelapserate.Theaimofthisworkwastopresentacasestudyof a patient with KOT who was treated using enucleation and curettage and followed upradiographicallyfor1year.A58-year-oldmanwithleukodermasoughtspecializedcareinthegraduatecourse;hecouldonlyopenhismouthslightly,andhadincreasedmandibularvolumeontherightside.After anamnesis, as well as clinical and X-ray examinations, the patient underwent an incisionalbiopsy,which confirmed the diagnosis of KOT. Later, enucleation and curettage of the lesionwereperformed under general anesthesia. The man was followed up as an outpatient and underwentregular radiographicexamination foroneyear.Therewasnoevidenceof injury recurrence,andthemanhadnosubsequentestheticor functional complaints.Theoperatedregionhasbeenpracticallyremodeled.ItisessentialthatclinicalcasestudiesregardingthetreatmentandmonitoringofKOTbedescribed in the literature.Afterall,becausethere is stillnoabsoluteconsensusonKOTtreatment,clinicians must discuss some characteristics inherent to the treatment, such as surgical morbidity,recurrentinjury,etc.

Keywords:OdontogenicTumors;Mandible;Enucleation.

_______________________1FaculdadeSeteLagoas-FACSETE,Joinville,SC,Brasil.2HospitaleMaternidadeJaraguá,JaraguádoSul,SC,Brasil.3UniversidadedeTaubaté-UNITAU,Taubaté,SP,Brasil.

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IntroduçãoO Tumor Odontogênico Ceratocístico (TOC), anteriormente denominado Ceratocisto

Odontogênico, foi reclassificadonoanode2005pelaOrganizaçãoMundialdeSaúde (OMS)comoumaneoplasiaodontogênica,queapresentacomportamentoclínicolocalmenteagressivoealtataxaderecidiva[1,2,3,4,5].

Alesãoocorreprincipalmenteentreasegundaeterceiradécadadevida,compredileçãoporindivíduos leucodermas.Os homens sãomais afetadosdoque asmulheres. Sintomas comodor eabaulamento local podem ser percebidos, assim como a presença de abscessos decorrentes deinfecçõessecundárias[2,5,6,7,8].

Aodontogêneseexplicaamaiorocorrênciadapatologianosossosgnáticos, jáquealesãosedesenvolveapartirdaproliferaçãoemultiplicaçãoderemanescentesdalâminadentária.Assim,amandíbula é mais afetada do que a maxila e as lesões se localizam principalmente em ângulomandibular[9].

Histologicamente,oTOCtemaprincipalcaracterísticadeseapresentarrevestidodeepitéliopavimentosoestratificadoparaqueratinizadocomcamadabasalcompostaporcélulascolunaresoucúbicas dispostas em paliçada, muitas vezes com hipercromatismo nuclear. Este epitélio delimitaumacavidadequepodeestarpreenchidacommaterialcaseoso,queconsistederestosdeceratina.

A junção epitélio-conjuntivo frequentemente é plana. Mais externamente, apresenta umtecido conjuntivo fibroso, friável e bem vascularizado, geralmente sem infiltrado inflamatório. Emalguns casos, podem ser observados ilhas, cordões ou pequenos cistos-satélites neste tecidoconjuntivofibroso[6].

A grandemaioria das lesões é intraóssea, sendo raro o acometimento periférico. A lesãopode causar espaçamento entre os dentes adjacentes e reabsorção radicular. Uma dascaracterísticas marcantes do TOC é a elevada capacidade proliferativa do epitélio, formando oschamadoscistossatélites,osquaispodemserresponsáveispelasuaagressividadelocalealtataxaderecidiva[6,10].

Emalgunscasos,apresençadotumorodontogênicoceratocísticopodeestarassociadacoma Síndrome do Carcinoma Nevóide Basocelular (Síndrome de Gorlin-Goltz). Essa síndrome secaracteriza justamente pela presença de tumores odontogênicos ceratocísticos e carcinomasbasocelulares. Além disso, outrasmanifestações que compõem essa síndrome são: costela bífida,prognatismomandibulareanomaliasneurológicas[1,6,8].

Com relação ao tempo de evolução, as lesões podem apresentar crescimento lento, nãohavendo predominância de um padrão radiográfico específico. Contudo, o TOC se apresentanormalmente nas radiografias como imagem radiolúcida de margens escleróticas bem definidas[4,6].

Aanáliseradiográfica,emborasugestiva,nãoésuficienteparaodiagnóstico.Considerandoque esta patologia se assemelha a outras lesões císticas ou neoplásicas, pode-se ter comodiagnóstico diferencial as seguintes patologias: cisto radicular inflamatório, cisto dentígero eameloblastoma.Assim,sefaznecessáriaumaavaliaçãohistopatológicaparaodiagnósticodefinitivodalesão[2].

Como citado anteriormente, a recidiva é uma característicamarcante do TOC, que requeratençãoespecialnotratamentoeacompanhamentodapatologia.Assim,algumastentativasforamrealizadas para explicar a capacidade recidivante dessa lesão, dentre as quais podemos citar:persistência de restos epiteliais ou microcistos nos tecidos adjacentes após a remoção cirúrgica,cápsulafriável,extensão,localizaçãodalesãoetratamentoinadequado[4].

Múltiplos tratamentos para o TOC têm sido propostos e discutidos na literatura [6]. Odesafio implica emminimizar os riscos de recidivas e diminuir amorbidade cirúrgica causada pelaressecçãodalesão.Assim,modalidadesterapêuticascomoumasimplesdescompressão,enucleaçãocomousemcuretagemdalesãoeressecçãoradicalcommargemdesegurançasãodiscutidos[11].

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Prolongados períodos de acompanhamento são necessários após tratamento do TOC para seconstatarrealmentequeoindivíduofoicuradodapatologia[8].Relatodocaso

Paciente do gênero masculino, 58 anos, leucoderma, apresentou-se no Curso de

EspecializaçãoemCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacialcomqueixadepoucaaberturabucale“inchaçonamandíbulado ladodireitodorosto”.Duranteaanamnese,opacienteapresentouboacondição geral de saúde, sem sinais e sintomas de doença crônica. Ao exame físico intra eextrabucal, verificou-se um aumento de volume na região de mucosa jugal do lado direito, semalteraçãodecor,ausênciadesangramentoousupuração,semdoràpalpaçãoedeconsistênciadura(Figura1).

Figura1-Aumentodevolumenaregiãodemucosajugaldoladodireito

Apósavaliaçãoclínicainicial,foisolicitadaradiografiapanorâmica,naqualsepôdeobservara presença de uma lesãosituada em ângulo e ramo da mandíbula. Em seguida, tomografiacomputadorizadafoirealizadaparadeterminaroslimitesdalesão.Atravésdesseexame,foipossívelobservarnitidamenteapresençadelesãohipodensamultilocular,degrandesproporções,comseuslimitesbemdefinidos,queprovocouexpansãodas corticais vestibulare lingual, comconsequentedeformaçãodoprocessocoronóide(Figura2).

Figura2-Imagemdocistoemvisãopanorâmicadatomografiacomputadorizada

Visando determinar o diagnóstico definitivo da lesão, o paciente foi submetido a uma

punção aspirativa e biópsia incisional sob anestesia local. Durante a punção, foi verificado que oconteúdo líquido da lesão era espesso, sendo esse conteúdo verificado no exame microscópicocomo resto de ceratina. Como resultado da biópsia incisional, o laudo histopatológico em

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macroscopia evidenciou a presença de fragmentos irregulares de tecido ósseo acompanhado porfragmentosmembranáceos.Emmicroscopia,verificou-sequeaparededocistoeraconstituídaportecido fibroso densamente infiltrado por linfócitos e células plasmáticas, revestida por epitélioescamosocomproeminentecamadabasaleparaceratosesuperficial,queconfirmouodiagnósticodeTumorOdontogênicoCeratocísticotipoParaceratinizado.

Baseado no diagnóstico definitivo de TOC, o paciente foi submetido a procedimentocirúrgico para enucleação e curetagemda lesão, sob anestesia geral e intubação nasotraqueal nohospitalDonaHelena,Joinville-SC.Iniciou-seoacessocirúrgicoextraoralcomatécnicaincisionaldeRisdon. Em seguida, realizou-se a divulsão dos tecidos moles até chegar ao tecido ósseo, sendoremovidaacorticalvestibulardoramomandibularvisandoàlocalizaçãodalesão(Figura3).

Figura3-Remoçãodacorticalósseavestibulardoramodamandíbula Emseguida,realizou-seaenucleaçãoeremoçãodoconteúdodalesãocomcureta,alémdeirrigaçãoabundantedalojaóssearemanescente(Figura4).

Figura4-Aspectoclínicodalojaóssearemanescente

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Finalmente, os tecidos foram reposicionados e suturados por planos musculares. AmedicaçãoprescritaduranteoprocedimentocirúrgicofoiKefazoleDexametasona.Jáamedicaçãoprescritaduranteopós-operatóriofoiProfenideDipirona.Opacienteesteveemacompanhamento,sendo que, após um ano da realização do procedimento, a primeira radiografia panorâmica foirealizada. Assim, após a análise radiográfica, verificou-se que a região operada encontrava-sepraticamenteremodelada(Figura5).

Figura5-Aspectoradiográficoapósumanodarealizaçãodacirurgia

Discussão

O entendimento da patogênese e do comportamento biológico dos cistos e neoplasiasodontogênicaspodegarantirosucessonodiagnósticoetratamentodessaspatologias.Namaioriadas vezes, o diagnóstico dessas lesões pode ocorrer por meio de achado radiográfico, apósradiografiaderotinaouparatratamentoortodôntico[3,4].

OTOCapresentaummecanismode crescimentodiferenciado,oqual se relacionaa fatoresinerentesaopróprioepitélio,aindanãototalmenteelucidados,ouàatividadeenzimáticanacápsulafibrosa, ou como resposta à proliferaçãode pequenos hamartomas epiteliais do epitélio gengival.Alémdisso,umaelevadaimunoexpressãodoKi-67ePCNApodesugerirqueoaumentodaatividadeproliferativaéresponsávelpelocomportamentoneoplásicodapatologia.Damesmaforma,Tsunekietal.[12]afirmamqueapresençadeperlecan,proteínaobservadaemcondiçõesneoplásicas,éumanovaevidênciaquesustentaanaturezaneoplásicadoTOC[1,4,13,14].

Partindodamesmapremissa,Khalifaetal.[13]avaliaramapresençademetaloproteinasesecaspasesemtumoresodontogênicosceratocísticosparacomprovarasuanaturezaneoplásica,umavezqueessasenzimassãoproteasesrelacionadascomadegradaçãodamatrizcelular.Osautoresverificaram que essa degradação é um pré-requisito para a migração celular na matriz,representando assim um elemento chave no processo de invasão das células neoplásicas econsequentementemetástases.

Assim, o TOC apresenta características de lesão neoplásica, com alta atividademitótica doepitélioepresençademarcadoresdetumordentrodalesão(Ki-67,PCNA,p5311).Damesmaforma,ogenesupressortumoralPCTHestáenvolvidonapatogênesedalesão,confirmandoasuanaturezanão inflamatória [1,4].Ainda,Senguven&Oygur [3]verificaramqueaaltaexpressãode IL-1e IL-6

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estão relacionadas com o comportamento agressivo do TOC, que facilmente causa reabsorçãoóssea.

Otumorodontogênicoceratocísticoéumapatologiaagressivacomaltastaxasderecorrênciaeissofazcomqueotratamentodeescolhaparaestalesãosejaradical[3].Assim,abuscapornovostratamentos comoosbaseadosembiologiamolecular, pode reduzir oueliminar anecessidadedemanobrascirúrgicasagressivas[5,9,16].

Aindacomrelaçãoaotratamento,Madras&Lapointe[5]propuseramqueaterapiaagressivadeveserdirecionadaa lesõescomcomportamentoneoplásicoevidente,edeve incluirosteotomiaperiférica, curetagem com aplicação de solução de Carnoy, ou ressecção em bloco. Os autoresafirmamaindaqueotratamentomaisagressivodeveserinstituídonoscasosdeSíndromedeGorlin-Goltz,TOCdegrandesproporçõeselesõesrecorrentes.

Os índices de recorrência da lesão estão diretamente relacionados com a possibilidade deremovê-la totalmente. Além disso, fatores como tempo de acompanhamento dos pacientes etécnica cirúrgica utilizada devem ser considerados. Grande parte das lesões recorrentes estãorelacionadaaoscasosemqueoTOCestavaconectadocomamucosa[5,15].

Conclusão

É fundamentalqueos relatosdecasosclínicoscomasdiversas formasde tratamentosdo

TOC e posterior acompanhamento sejam publicados, com o objetivo de esclarecer os índices derecidivadalesão,morbidadecirúrgica,entreoutrosfatoresimportantesparaadiscussãocientífica,hajavistaqueaindanãoháumconsensoabsolutoentreestomatologistas,patologistas,cirurgiõesbucomaxilofaciaisecirurgiõesdecabeçaepescoçoarespeitodotratamentodoTOC.Referências1. BregolinGDP.Tumorodontogênicoceratocístico:revisãodaliteraturaedescriçãodecasoclínico[Trabalho

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