CIRURGIA DO TRAUMAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Ci-rurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a

dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido

ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o

que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança

ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,

dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma

compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumati zado ..................................... 17

Pontos essenciais ............................................................. 171. Introdução ................................................................... 172. Triagem ........................................................................ 173. Avaliação inicial ........................................................... 184. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma . 185. Medidas auxiliares à avaliação primária ...................... 206. Avaliação secundária ................................................... 207. Reavaliação, monitorização contí nua e cuidados

defi niti vos ................................................................... 218. Resumo ........................................................................ 21

Capítulo 2 - Vias aéreas ........................... 23

Pontos essenciais ............................................................. 231. Introdução ................................................................... 232. Vias aéreas................................................................... 233. Eti ologia ....................................................................... 234. Tratamento .................................................................. 245. Resumo ........................................................................ 25

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 27

Pontos essenciais ............................................................. 271. Introdução ................................................................... 272. Avaliação inicial ........................................................... 273. Lesões com risco imediato de morte ........................... 284. Lesões diagnosti cadas no exame secun dário ............. 315. Outras lesões torácicas ................................................ 346. Toracotomia de reanimação (realizada na sala de

emergência) ................................................................ 347. Resumo ........................................................................ 34

Capítulo 4 - Choque ................................. 35

Pontos essenciais ............................................................. 351. Defi nição ...................................................................... 352. Fisiologia ...................................................................... 353. Diagnósti co .................................................................. 354. Eti ologia ....................................................................... 365. Avaliação inicial do paciente com choque

hemorrágico ................................................................ 37

6. Tratamento do choque hemorrágico ........................... 377. Ciladas no atendimento de doentes com choque ....... 388. Resumo ........................................................................ 38

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 39

Pontos essenciais ............................................................. 391. Introdução ................................................................... 392. Mecanismos de trauma ............................................... 403. Avaliação inicial ........................................................... 404. Exames diagnósti cos .................................................... 405. Indicações de cirurgia .................................................. 436. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......... 447. Tratamento não operatório ......................................... 448. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o

síti o da lesão ............................................................... 45

9. Glossário ...................................................................... 4610. Resumo ...................................................................... 46

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 47

Pontos essenciais ............................................................. 471. Introdução ................................................................... 472. Classifi cação ................................................................ 473. Fisiopatologia ............................................................. 474. Avaliação inicial ........................................................... 485. Gravidade ................................................................... 496. Lesões específi cas ........................................................ 497. Tratamento clínico do TCE ........................................... 518. Tratamento cirúrgico ................................................... 519. Resumo ........................................................................ 52

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 53

Pontos essenciais ............................................................. 531. Introdução ................................................................... 532. Avaliação inicial ........................................................... 533. Avaliação radiológica ................................................... 554. Conduta terapêuti ca .................................................... 565. Síndromes medulares .................................................. 566. Lesões específi cas ........................................................ 577. Resumo ........................................................................ 58

IRC17%

IRA13%

DHE17%

Fisiol. Renal6%

SÍNCOPE20%

ICC30%

PCR15%

HAS45%

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

anuncio_cursos_livros.pdf 1 09/12/2011 10:31:51

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético .. 59Pontos essenciais ............................................................. 591. Introdução ................................................................... 592. Avaliação inicial ........................................................... 593. Princípios de tratamento ............................................. 604. Lesões de extremidades que i mplicam risco de óbito . 605. Lesões associadas ........................................................ 636. Resumo ........................................................................ 63

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ................. 65Pontos essenciais ............................................................. 651. Introdução ................................................................... 652. Diferença da criança em relação ao adulto ................. 653. Especificidades do atendimento inicial da criança ...... 664. Resumo ........................................................................ 70

Capítulo 10 - Queimaduras ...................... 71Pontos essenciais ............................................................. 711. Introdução ................................................................... 712. Classificação das queimaduras .................................... 713. Fisiopatologia das lesões térmicas .............................. 724. Avaliação inicial ........................................................... 725. Tratamentos específicos .............................................. 756. Tipos específicos de queimaduras ............................... 767. Transferência para centro especializado em

queimados .................................................................. 768. Resumo ........................................................................ 76

Capítulo 11 - Lesões cervicais ................... 77Pontos essenciais ............................................................. 771. Introdução ................................................................... 772. Anatomia ..................................................................... 783. Diagnóstico e avaliação inicial ..................................... 784. Tratamento .................................................................. 795. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 12 - Trauma vascular .................. 83Pontos essenciais ............................................................. 831. Introdução ................................................................... 832. Etiologia ....................................................................... 833. Avaliação inicial ........................................................... 834. Conduta ....................................................................... 845. Lesões vasculares específicas ...................................... 846. Resumo ........................................................................ 86

Capítulo 13 - Trauma na gestante ............. 87

Pontos essenciais ............................................................. 87

1. Introdução ................................................................... 87

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gestação ....... 87

3. Mecanismo de trauma ................................................ 88

4. Atendimento à gestante traumatizada ........................ 88

5. Resumo ........................................................................ 89

Casos clínicos .......................................... 91

QUESTÕES

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 103

Capítulo 2 - Vias aéreas ................................................. 111

Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 113

Capítulo 4 - Choque ....................................................... 124

Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 125

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 135

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................................. 140

Capítulo 8 - Trauma musculoesque lético ...................... 141

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 143

Capítulo 10 - Queimaduras ............................................ 146

Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 151

Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 151

Capítulo 13 - Trauma na gestante .................................. 153

Outros temas ................................................................. 153

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 157

Capítulo 2 - Vias aéreas ................................................. 162

Capítulo 3 - Trauma torácico ......................................... 164

Capítulo 4 - Choque ....................................................... 173

Capítulo 5 - Trauma abdominal ..................................... 174

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ............................ 182

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................................. 187

Capítulo 8 - Trauma musculoesque lético ...................... 187

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ...................................... 188

Capítulo 10 - Queimaduras ............................................ 191

Capítulo 11 - Lesões cervicais ........................................ 196

Capítulo 12 - Trauma vascular ....................................... 197

Capítulo 13 - Trauma na gestante .................................. 197

Outros temas ................................................................. 198

Referências bibliográficas ...................... 199

17

Atendimento inicial ao politraumati zado

1CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

-Triagem no atendimento de múlti plas víti mas;

-Avaliação inicial e suas etapas.

1. Introdução

Os traumati smos são a principal causa de mortalidade

nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências

econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No

Brasil, esti ma-se que 140.000 pessoas morrem por ano,

e o triplo desse número tem algum ti po de sequela per-

manente. Por esses moti vos, o trauma é considerado uma

“doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente

evitável, com medidas governamentais ou apenas com-

portamentais.

Classicamente, a mortalidade no trauma segue um pa-

drão trimodal conforme proposto por Trunkey em 1982 (Fi-

gura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de

segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões

graves de difí cil tratamento, contra as quais a prevenção

primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas

após o evento traumáti co, corresponde a 30% dos óbitos e

pode ser evitado por meio de um atendimento inicial ade-

quado. Por fi m, o 3º pico, de dias a semanas após o evento,

decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20%

restantes.

Figura 1 - Esquema da distribuição trimodal dos óbitos por trau-ma, segundo Trunkey

No início dos anos 1980, com o objeti vo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumati zados, o Colé-gio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®) visa sistemati zar as condutas no atendimento desses pa-cientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. TriagemSão comuns situações de desastres com múlti plas víti -

mas. Nessas situações, a 1ª medida a ser tomada é garanti r a segurança dos socorristas. Também nesses casos, torna-

18

C IRURG IA DO TRAUMA

-se necessária a triagem dessas víti mas, classifi cando-as de acordo com a gravidade das lesões. Algumas situações como catástrofes naturais, explosões, ou a ocorrência de óbitos na cena do acidente podem predizer a gravidade do evento. A avaliação desses dados permiti rá o atendimento pré-hospitalar adequado e a oti mização dos recursos huma-nos e estruturais para o atendimento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se uti lizar escalas ou escores para estrati fi car as víti mas segundo a gravidade. Uma das mais uti lizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), uti liza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pa-cientes são então classifi cados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento); amarelos (potencialmente graves, sem risco de morte nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

Figura 2 - START

Cabe também a equipe do pré-hospitalar e de regula-ção médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evitar excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das víti mas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde deve se concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.

Uma vez estabelecida a gravidade das víti mas, é impor-tante avaliar se os recursos humanos e estruturais são sufi -cientes para atender todos os pacientes. Quando o número de víti mas excede a capacidade de atendimento, as víti mas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prio-ritariamente, pois seu atendimento demanda menor gas-to de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de víti mas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e mais graves serão atendidos primeiramente.

É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múlti plas víti mas.

3. Avaliação inicialA avaliação inicial do doente politraumati zado, de acor-

do com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosti cadas e tratadas simultaneamente. Dessa ma-neira, a falta de um diagnósti co defi niti vo não impede a in-dicação do tratamento adequado.

Didati camente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: exame primário e reanimação, medidas auxiliares ao exame primário, exame secundário e história, medidas auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitoriza-ção contí nua e cuidados defi niti vos.

4. Exame primário e reanimação – o ABC-DE do traumaDurante o exame primário, o socorrista deverá identi fi -

car e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência se-gue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, insti tuiu-se esta sequência no atendi mento ao politrauma-ti zado:

A - Vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway).

B - Respiração e venti lação (Breathing).

C - Circulação com controle da hemorragia (Circulati on).

D - Incapacidade, estado neurológico (Disabili ty).

E - Exposição com controle do ambiente (Exposure).

Na vida práti ca, essas etapas podem ser realizadas si-multaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resol-vido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser re-avaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical

A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do aten-dimento. Pacientes com respiração ruidosa e roncos e os in-conscientes apresentam maior risco de comprometi mento da via aérea. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também podem comprometer a perviedade das vias aéreas.

A reti rada de corpos estranhos e a realização de mano-bras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift ) e a anteriorização da mandí-bula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns ca-sos, essas medidas não são sufi cientes para garanti rem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea defi niti va, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricoti reoi-dostomia.

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Trauma torácico

3CAPÍTULO

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais -Avaliação inicial; -Lesões com risco imediato à vida; -Outras lesões torácicas.

1. IntroduçãoO trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em

politraumati zados. Entretanto, 85% das víti mas de trauma de tórax podem ser tratadas adequadamente com suporte res-piratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa ma-neira, é necessário toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço inter-costal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula

2. Avaliação inicialA avaliação das víti mas de traumas torácicos segue as

mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa

do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea permeável não garante uma boa venti lação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosti cadas e tratadas no exame primário.

Didati camente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosti cadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundá-rio; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões torácicas

Lesões com risco de vida

Exame primário

- Pneumotórax hipertensivo;- Pneumotórax aberto;- Tórax instável;- Hemotórax maciço;- Tamponamento cardíaco.

Exame secundário

- Pneumotórax simples;- Hemotórax;- Contusão pulmonar;- Lesões da árvore traqueobrônquica;- Traumati smo cardíaco contuso;- Ferimento transfi xante do mediasti no;- Ruptura diafragmáti ca;- Ruptura da aorta.

Outras lesões

- Enfi sema subcutâneo;- Lesões torácicas por esmagamento;- Fraturas de costela, esterno e escápulas;- Ruptura esofágica por contusão.

A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não signifi ca perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitoração eletrocardiográfi ca da víti ma de traumati smo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, com frequência associadas à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Ati vidade

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C IRURG IA DO TRAUMA

Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tam-ponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovo-lemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais.

Entre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode forne-cer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnósti co clínico e não de-vem esperar pela radiografi a para confi rmação diagnósti ca.

3. Lesões com risco imediato de morte

A - Pneumotórax hipertensivo

Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progres-sivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamen-to do mediasti no para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2A). O óbito nesses casos acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediasti no para a esquerda; esse raio x não deveria existi r, uma vez que o diagnósti co do pneumotórax hipertensivo é clínico e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva

O diagnósti co do pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de confi rmação radiológica. O doente queixa-se de dor toráci-ca e desconforto respiratório. Ao exame fí sico, observam--se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. Ao exame torácico pode existi r desvio da traqueia, além da ausência de murmúrio vesicular e ti mpa-nismo à percussão do lado afetado. Pode ocorrer pletora facial em alguns casos.

O tratamento imediato consiste na toracocentese des-compressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hiperten-sivo em simples (Figura 2B). O tratamento defi niti vo consis-te em drenagem torácica no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média.

B - Pneumotórax aberto

Por defi nição, acontece nos casos de ferimento da pa-rede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência à entrada de ar por esse orifí cio. A entrada de ar no espa-ço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica. A venti lação fi ca prejudicada, com consequen-te hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do retorno venoso e hipotensão.

Figura 3 - Pneumotórax aberto

Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer a realização do chamado curati vo de 3 pontas, que consiste em um curati vo quadrangular fi xado em 3 lados, que passa a funcionar como válvula unidirecional, permiti ndo a saída do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impe-dindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá acontecer se o curati vo for fi xado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.

CIRURGIA DO TRAUMA

CASOS CLÍNICOS

CASOS CL Í N ICOS

93

CASO

S CLÍN

ICO

S

2011 - FMUSP

1. Um homem de 24 anos, sem doenças prévias, é o con-dutor de um veículo que colide em alta velocidade, fron-talmente, com uma árvore. O motorista estava sem cinto de segurança. Foi trazido ao pronto-socorro pela equipe de resgate, intubado, com colar semirrígido e imobilizado em prancha longa. Estava inconsciente, pontuação na es-cala de coma de Glasgow = 9, PA = 180x110mmHg; FC = 120bpm e saturação de O2 em ar ambiente = 95%. Nota-se profunda laceração na região frontal tamponada por uma atadura. O exame clínico do tórax é normal e não há ou-tras lesões detectadas no exame primário. Administram--se 2.000mL de solução fi siológica aquecida e seus parâ-metros hemodinâmicos permanecem inalterados. Tem TEC = 2s e diurese clara. Uma radiografi a de tórax, obti da durante o atendimento inicial, é mostrada a seguir:

a) Cite outros 4 exames complementares fundamentais a serem solicitados para este paciente durante a avaliação inicial. Descreva a sequência cronológica em que devem ser solicitados.

b) Cite 2 possíveis causas que justi fi cam a ocorrência de hipertensão neste paciente.

2010 - FMUSP2. Um jovem de 15 anos foi víti ma de queda de bicicle-ta há 30 minutos e foi levado ao pronto-socorro de um hospital terciário. Ao chegar lá, estava consciente, orien-tado, queixando-se de dor no hipocôndrio e no mem-bro superior direitos. As vias aéreas estão pérvias, FR = 16irpm, e o murmúrio vesicular está presente bilateral-mente. Apresenta-se descorado 1+/4+, FC = 100bpm, PA = 120x80mmHg, com enchimento capilar de 2s no mem-bro superior esquerdo e 4s no membro superior direito. Nota-se grande escoriação no hipocôndrio direito com dor localizada. Há ainda dor intensa no antebraço direito com edema, empastamento muscular, pulso radial diminuído, pele brilhante e piora acentuada da dor à extensão passiva dos dedos (Figura A). A diurese é espontânea, clara e de 300mL, e o escore na escala de coma de Glasgow é de 15. Foi realizada radiografi a do antebraço direito (Figura B), e o paciente foi submeti do a uma tomografi a de abdome com contraste VO e IV que revelou moderada quanti dade de líquido livre peritoneal e lesão hepáti ca em segmento VI, grau II, sem outras alterações (considerar as Figuras A e B como do membro superior direito).

98

C IRURG IA DO TRAUMA

RESPOSTAS

Caso 1

a) Inicialmente, deve-se realizar o ultrassom na sala de emergência (FAST) para avaliar sangramento abdominal. Não havendo sangramento, os próximos exames são as radiografi as de coluna cervical e bacia. Após esses exa-mes, se o paciente esti ver estável hemodinamicamente e ainda sem indicação cirúrgica, o próximo passo é a to-mografi a computadorizada, pelo menos de tórax, mas, se possível, acrescentar TC de crânio e abdome total.

b) Hipertensão arterial secundária à hipertensão intracra-niana (tríade de Cushing); uso de drogas previamente ao acidente.

Caso 2

a) O quadro descrito de dor associada à movimentação dos dedos, empastamento muscular e diminuição de pulso, com raio x sem evidência de fratura nos ossos do antebraço, é fortemente sugesti vo de síndrome com-parti mental. A conduta terapêuti ca imediata envolve a realização de fasciotomia no antebraço acometi do para liberação do comparti mento muscular e liberação do fl uxo sanguíneo.

b) A conduta terapêuti ca neste momento é iniciar trata-mento não operatório da lesão hepáti ca, internando o paciente em ambiente onde possa ser monitorizado do ponto de vista hemodinâmico e, preferencialmente, em esquema de avaliação seriada pelos mesmos examina-dores.

c) O tratamento não operatório no trauma fechado de vís-ceras parenquimatosas depende de condições clínicas e estruturais da insti tuição onde será realizado. Está in-dicado a pacientes estáveis hemodinamicamente, com nível de consciência preservado, sem evidências clínicas de peritonite. Além disso, deve ser conduzido onde se-jam possíveis controle clínico do padrão hemodinâmico, controle laboratorial de índices hemati métricos e centro cirúrgico com equipe disponível em tempo integral. Pelo enunciado, o paciente apresenta as condições clínicas citadas e encontra-se em um hospital terciário, onde se deduz que haja as condições estruturais citadas. Logo, é possível insti tuir o tratamento não operatório.

Caso 3

a) De acordo com a fórmula de Parkland, a reposição volê-mica no grande queimado deve ser feita com 2 a 4mL de cristaloide X a porcentagem de superfí cie corporal com queimaduras de 2º e 3º graus X o peso em kg, sendo metade desse volume infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas se-guintes, monitorizando o débito urinário para avaliar se a reposição está adequada. Para esti mar a porcentagem de superfí cie corporal queimada, uti liza-se a regra dos 9, conforme a Tabela seguinte:

Área anatômicaSuperfí cie corpórea

(adulto/crianças)

Cabeça 9%/18%

Tronco anterior 18%/18%

Tronco posterior 18%/18%

MID 18%/18%

MIE 18%/18%

MSD 9%/4,5%

MSE 9%/4,5%

Períneo 1%/1%

Logo: 4mL x superfí cie corporal queimada (%) x peso (kg)

4x30x70 = 8.400mL

4.200/7 = 600mL/h

4.200/16 = 262,5mL/h

Assim, a reposição deve ser de 8.400mL, sendo in-fundidos na velocidade de 600mL/h nas primeiras 7 horas após sua admissão e 262,5mL/h nas 16 horas seguintes. A 1ª fase da reposição deve ser feita em 8 horas após a queimadura, e não após a admissão hos-pitalar. Como já passou 1 hora desde o acidente até o início do atendimento, a 1ª fase deve ser calculada para 7 horas.

b) A reposição hídrica deve ser feita com solução cristaloi-de, ou seja, soro fi siológico ou Ringer lactato, por meio de acessos venosos periféricos calibrosos.

Caso 4

a) Oxigênio complementar em máscara, colocação de co-lar cervical, expansão volêmica com cristaloides em 2 acessos venosos calibrosos após coleta de amostra de sangue para Hb, Ht, ti pagem e toxicológico, exame neu-rológico, despir o paciente e prevenir hipotermia.

b) Traumati smo abdominal fechado.

c) Traumati smo hepáti co.

d) Tratamento conservador ou clínico – internação em UTI.

e) Hemoglobina e hematócritos seriados, amilase e tomo-grafi a posterior de controle.

Caso 5

a) Coagulopati a de consumo, provavelmente agravada pela acidose e pela hipotermia (tríade letal).

b) Abreviação da cirurgia com controle temporário das lesões mais graves (damage control), fechamento tem-porário e encaminhamento ao paciente para cuidados intensivos, com reoperação programada entre 48 e 72 horas.

c) Acidose metabólica e hipocalcemia (consequente à transfusão maciça).

cirurgia do traumacirurgia do trauma

QUESTÕESQUESTÕES

QUESTÕES

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QU

ESTÕ

ES

Atendimento inicial ao politraumati zado

2012 SANTA CASA SP 1. Um homem, de 46 anos, politraumati zado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV dimi-nuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome dolo-roso à palpação difusa com defesa e descompressão brus-ca dolorosa difusamente. A tomografi a de abdome para avaliação de lesão de fí gado ou baço:a) deve ser realizada após a reposição volêmicab) deve ser realizada após a drenagem de tóraxc) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrasso-

nografi a na sala de emergência)d) deve ser realizada antes da radiografi a de tóraxe) não está indicada

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2012 SANTA CASA SP 2. Um homem, de 23 anos, víti ma de acidente de moto-cicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com to-dos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob venti -lação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e ti m-panismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efeti vos, e então o médico assistente indica tomografi a de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o pacien-te retornar da tomografi a?a) passar sondas nasogástrica e vesicalb) drenar o tórax à direitac) realizar radiografi a simples de baciad) realizar compressão da bacia com lençole) reavaliar a avaliação primária

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2012 UERJ3. A alegria contagiante, na recepção aos novos estagiários de uma multi nacional, permiti a antever que o festi m se estenderia até o amanhecer. Para um dos parti cipantes, porém, tudo terminou mais cedo. Com a lucidez embota-da pelo consumo de drogas ilícitas, ele tropeçou no jar-dim, caiu em terreno argiloso e teve extensa ferida contu-sa na perna direita. Para melhor visualização da região e remoção de eventuais corpos estranhos, é preferencial o emprego de:a) solução de iodopovidona a 1%b) água oxigenada 10 volumesc) água desti lada estérild) salina a 0,9%

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2012 UFPR4. Um paciente do sexo masculino, com 40 anos de idade, víti ma de atropelamento por ônibus, tem sinais evidentes de perda sanguínea e faz as medidas de suporte de vida (reposição de sangue e outros líquidos), mas a resposta inicial é transitória. Exames radiográfi cos e tomográfi cos do tórax, abdome e pelve demonstram fratura da bacia, com grande hematoma retroperitoneal. Qual o procedi-mento inicial mais recomendado?a) laparotomia, pois o sangramento é abdominalb) aguardar mais tempo e conti nuar fazendo as reposições

necessárias, pois a resposta hemodinâmica inicial é de-morada

c) fi xação externa da pelve para reduzir o sangramento e estabilização hemodinâmica

d) solicitar uma ressonância magnéti ca do fí gado (foco im-portante de sangramento)

e) realizar a fi xação interna das fraturas da pelve

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2011 FHEMIG5. Um médico do serviço de resgate retornava para casa quando presenciou colisão de um automóvel de passeio com a traseira de um caminhão. O acidente ocorreu em uma via com grande fl uxo de tráfego e velocidade máxima permiti da de 80km/h. Foi o 1º a se aproximar do veículo acidentado, percebendo que o motorista do automóvel se apresentava inconsciente, com sangramento profuso na cabeça e difi culdade respiratória. A conduta inicial ime-diata deveria ser:a) administrar oxigênio suplementarb) colocar colar cervical e manter as vias aéreas pérviasc) puncionar a veia periférica e administrar imediatamente

cristaloided) sinalizar a via de tráfego

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2011 UNIRIOEnunciado para as próximas 2 questões:Jonas, de 38 anos, pintor, tabagista sem história de alco-olismo, caiu do andaime onde se encontrava. A altura da queda é esti mada em 3 metros. Foi socorrido pelos com-panheiros de trabalho, que chamaram o SAMU. Ao chegar à cena do acidente, a equipe de saúde se deparou com o paciente.

2011 UNIRIO6. Assinale o que os colegas dele fi zeram de certo nos pri-meiros socorros:a) estavam oferecendo água para ele segurando a cabeça

do paciente delicadamenteb) o colega tracionou sua mandíbula para ele respirar me-

lhor, apesar de o paciente estar conversandoc) os colegas o carregaram para uma mesa de madeira, e

ele fi cou imóvel na superfí cie dura

cirurgia do traumacirurgia do trauma

COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOS

COMENTÁR IOS

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COM

ENTÁ

RIO

S

Atendimento inicial ao politraumati zado

Questão 1. A dor difusa à palpação com descompressão brusca dolorosa indica peritonite. Esse doente tem indica-ção formal de laparotomia exploradora sem necessidade de realização de exames complementares.Gabarito = E

Questão 2. Parti ndo do princípio que o doente recebeu ava-liação e tratamento inicial adequados e efeti vos, todos os itens descritos nas alternati vas “a”, “b”, “c” e “d” já devem ter sido realizados. Quando o doente retornar da TC, deverá ser submeti do à revisão das medidas iniciais da avaliação primária.Gabarito = E

Questão 3. A solução de escolha para limpeza de feridas no pré-operatório é o soro fi siológico 0,9% em quanti dade abundante. Soluções a base de iodo podem desencadear reações alérgicas, enquanto água oxigenada causa uma rea-ção exotérmica com perda de calor do membro, o que pode ser prejudicial em alguns casos. A água desti lada é uma al-ternati va na ausência de solução fi siológica.Gabarito = D

Questão 4. Fraturas de bacia podem cursar com grandes sangramentos e, consequentemente, instabilidade hemo-dinâmica. Normalmente, a origem desse sangramento é o plexo venoso sacral, de modo que esses pacientes terão pouco benefí cio com a laparotomia exploradora. O ideal é a contenção pélvica (através de lençóis ou fi xação externa), para estabilizar hemodinamicamente o paciente, seguido de embolização por radiologia intervencionista.Gabarito = C

Questão 5. No atendimento pré-hospitalar ao politraumati -zado, a 1ª medida é garanti r a segurança do local. Isso ob-jeti va priorizar a integridade do socorrista para evitar que ele se torne mais uma víti ma. Uma vez garanti da a seguran-ça da cena, o atendimento segue as prioridades propostas pelo ATLS®.Gabarito = D

Questão 6. O atendimento por populares pode trazer con-sequências desastrosas para a víti ma. O ideal é manipular a víti ma o menos possível, mantê-la em jejum e, em caso de sangramentos externos, coibi-lo com medidas compressivas. Medidas como imobilização e transporte são desaconselha-das para leigos pelo risco de agravar lesões já existentes.Gabarito = E

Questão 7. Paciente víti ma de trauma abdominal fechado, estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, é candidato a receber tratamento não operatório. Para tanto, deve preencher alguns critérios clínicos e insti tucionais, es-tar estável do ponto de vista hemodinâmico, sem sinais de peritonite e sem alteração do nível de consciência. O serviço por sua vez necessita de tomógrafo, de preferência do ti po

multi slice para confi rmação diagnósti ca; equipe de cirurgia disponível em tempo integral, unidade de terapia intensi-va ou semi e equipe horizontal de acompanhamento. No caso de instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, queda hemati métrica, ou sinais de peritonite, deve-se avaliar a melhor medida terapêuti ca. A sondagem vesical está indicada para monitorizar a reposição volêmica.Gabarito = D

Questão 8. A intercorrência mais comum no transporte de pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequa-da de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraque-al ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em con-ta antes do transporte do paciente politraumati zado.Gabarito = B

Questão 9. A apneia contraindica a intubação nasotraqueal. Dentre as outras alternati vas, deve se iniciar pela intubação orotraqueal, uma vez que não há nenhum dado no enun-ciado que sugira a necessidade de uma via aérea defi niti va cirúrgica. Gabarito = B

Questão 10. Na impossibilidade de intubação naso ou oro-traqueal, indica-se a cricoti reoidostomia por punção ou ci-rúrgica. A traqueostomia é um procedimento eleti vo, e suas únicas indicações na urgência são às crianças com menos de 12 anos e às lesões e laringe. As demais alternati vas es-tão corretas e são autoexplicati vas.Gabarito = A

Questão 11. A prioridade no atendimento inicial consiste da desobstrução das vias aéreas, proteção da coluna cer-vical, suporte venti latório e expansão volêmica. A proteção da coluna cervical deve vir antes de medidas como venti la-ção não invasiva e intubação traqueal.Gabarito = D

Questão 12. Todo politraumati zado necessita de proteção da coluna cervical até que possa ser excluído trauma raqui-medular. No caso descrito, a via aérea está pérvia e a ven-ti lação adequada. Para expansão volêmica, são necessários 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre. Como o pa-ciente está em coma (Glasgow 7 = O:2; V:1, M:4), necessita de uma via aérea defi niti va, que pode ser obti da com in-tubação orotraqueal. Como se trata de um hospital secun-dário, esse paciente necessitará de transferência, e deverá ser colocado em prancha de imobilização para o transporte.Gabarito = D

Questão 13. Após a obtenção de via aérea pérvia e venti -lação adequada, a próxima etapa é a reposição volêmica. Inicia-se com 2 acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de solução cristaloide aquecida a 39°C e coleta de sangue para Hb, Ht, ti pagem e toxicológico. Pelos dados hemodinâmicos, esse paciente também necessitará de re-posição de hemoderivados. Dependendo da resposta do paciente a essa reposição, será decidida a próxima conduta,