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RESPOSTA ORGÂNICA AO
TRAUMA
Resposta Orgânica ao Trauma
Mecanismos homeostáticos destinados a manter a integridade cardiovascular, nutricional e hidro-eletrolítica do organismo.
Resposta Orgânica ao Trauma
É o vetor resultante de um estímulo que tem por finalidade assegurar o suprimento adequado de substrato nutricional para as necessidades metabólicas do organismo.
Resposta Orgânica ao Trauma
Ativação endócrina básica Alterações metabólicas
ESTÍMULO
Resposta Orgânica ao Trauma
Depende: Fatores individuais
Intensidade do trauma
Fatores Individuais
Nicotina Aumenta mobilização ácidos graxos Aumenta excreção urinária catecolaminas Aumenta níveis sangüíneos corticosteróides Aumento transitório glicose, insulina e GH
Álcool Influencia metabólitos noradrenalina endógena
Características Comuns no Trauma
Velocidade de resposta (SNA)
Magnitude e duração (Grau do trauma)
Uniformidade direção e extensão
Ausência de correlação com dieta pregressa
Relação com co-morbidades
Resposta Inflamatória
Eventos adaptativos utilizados pelo organismo para potencializar sua capacidade curativa
Insuficiente Exagerada
SIRS MODS
Resposta Inflamatória Normal
Bifásica
Ebb Fluxo
Vasoconstricção periférica Hipotermia Direcionamento fluxo sangüíneo Diminuição consumo energia Retenção de sódio e água
Retorno proteínas, água e eletrólitos para a célula Aumento consumo energia Aumento consumo O2 Aumento produção CO2
Fase Catabolismo
Depleção reserva glicose
Utilização músculo para neoglicogênese
Perda de 16% da proteína corporal
67% proveniente do músculo
Ácidos graxos livres são fonte adicional
Aumento necessidade circulação
Aparelho Cardiovascular
Papel crítico no fornecimento de substrato e oxigênio aos tecidos
Assegura fluxo das áreas de mobilização de substrato para as áreas de utilização com
vasodilatação e aumento permeabilidade capilar
Taquicardia Aumento contratilidade
Aumento do DC Aumento do consumo de O2
Aparelho Respiratório
Necessidade de aumentar oferta de O2
Necessidade de eliminar CO2
Aumento volume minuto
Taquipnéia
Broncodilatação
Aparelho Urinário
Aumento fluxo sangüíneo renal
Aumento filtração glomerular
Aumento excreção renal
Aparelho Digestivo
Fígado: Neoglicogênese Detoxificação compostos nitrogenados Síntese de uréia Elaboração de proteínas de fase aguda Limita atividade de enzimas proteolíticas
Intestino: Depleção de energia (fosfato) Perda da barreira epitelial Translocação bacteriana
Manifestações Clínicas
Hipermetabolismo
Taquicardia Hipertermia Hiperglicemia Leucocitose Urina concentrada Edema interstício Redistribuição fluxo sangüíneo pulmonar
Fase Anabolismo
Neovascularização
Diminuição da gliconeogênese
Reversão da vasodilatação
Retorno eletrólitos para a célula
Deficiência potássio, magnésio e fosfato
Hipermetabolismo Persistente
Principais Causas
SIRS
SEPSE
Infecção Localizada
Liberação endo e exotoxinas
Macrófagos
Liberação citocinas inflamatórias
Circulação
Lesão microvascular Falência orgânica múltipla Ativação via coagulação extrínseca
Atração neutrófilos sítio infecção
Alterações de Substratos
Aumento da glicemia Aumento da insulina Aumento ácidos graxos livres Diminuição colesterol e fosfolípides Diminuição aminoácidos (alanina) Diminuição albumina Triglicérides inalterados
Atuação Hormonal
Hormônios de vida média curta (catecolaminas, insulina e glucagon) tem maior influência na fase imediata.
Hormônios de vida média mais longa tem maior influência nas alterações metabólicas globais.
Alterações Hormonais
Catecolaminas Níveis séricos elevam com venóclise No limite superior em cirurgias não complicadas Fase recuperação eleva noradrenalina urinária Elevação acentuada e imediata após trauma Redução na reposição volêmica e correção AB Dor manter noradrenalina elevada Seu aumento influencia metabolismo (insulina)
Alterações Hormonais
ACTH Elevam após estímulo (trauma) Dependem integridade fibra nervosa sensitiva Normalizam ente o 1o e o 5o dia Elevação mais acentuada na perda volêmica
Alterações Hormonais
ADH Aumentado antes da cirurgia (restrição hídrica) Aumenta na incisão e na tração de vísceras Aumento prevenido pelo bloqueio neural Normaliza após 4 a 5 dias
Alterações Hormonais
GH Elevam após o trauma Depende da magnitude do trauma Não são inibidos pela infusão de glicose Não são inibidos pela infusão de corticóide
Hormônios Tiroidianos Eleva o PBI (3 dias) Eleva tiroxina
Alterações Hormonais Cortisol
Pode elevar no pré-operatório Rápida e acentuada elevação no per-operatório Pico em 4 a 12 horas Elevação por mais de 6 a 14 dias = complicação Relação direta com intensidade trauma Maior aumento choque hipovolêmico e séptico Cortisol inibe captação AA e síntese protéica
Alterações Hormonais Aldosterona
Influenciada pelo K+, ACTH e S.R.A. Elevação potássio eleva aldosterona Angiotensina II estimula córtex adrenal Aumenta reabsorção Na+ e H2O Aumenta excreção K+, Mg2+ e NH3 Renina secretada queda PA e estímulo SNA Aumento rápido após grandes cirurgias Aldosterona urinária mantém elevada
Alterações Hormonais
Insulina Diminuição sempre aumenta a atividade SNA Catecolaminas potentes inibidores sec. insulina Relacionada com gravidade e extensão trauma Diminuição intensa após IAM e sepse gram (-) Supressão pela noradrenalina revertida fentolamina Concentração urinária da insulina elevada
Alterações Hormonais Insulina
Diminuição atua mobilização nutrientes Eleva glicose, ác. graxos e aminoácidos Atua com catecolaminas, glucagon e cortisol Mantém potencial ação membrana em repouso Atua na bomba Na+ - K+ (sódio fora célula) Despolarização persistente Reversível com infusão insulina
Alterações Hormonais Glucagon
Responde elevação adrenalina e atividade SNA Diretamente relacionada gravidade trauma Relacionada com a atividade simpática Atividade glicogenolítica e gliconeogênica Ação principal no fígado (síntese glicose) Maior captação e conversão alanina - glicose Atividade lipolítica com baixa insulina Produção ác. graxos e glicerol - triglicérides Aumento nitrogênio urinário
Alterações Hormonais
Testosterona Diminui progressivamente Níveis mais baixos na 1a semana Normal na 4a semana Diminuição excreção urinária de 17-KS Mantém excreção baixa por 4 a 8 semanas LH e FSH tem mesma resposta da testosterona
Resposta orgânica X Anestesia
Pré-anestésico menores níveis ACTH e cortisol Morfina não altera secreção de GH e cortisol (doses
usuais) Altas doses morfina inibem secreção ACTH, GH e
cortisol Halotano estimula secreção ACTH e cortisol
Resposta orgânica X Anestesia Catecolaminas não variam com uso de tiopental,
protóxido e halotano Halotano eleva a tiroxina Tiopental e protóxido elevam o GH Halotano diminui a testosterona por tempo
prolongado Anestesia raquídica não leva a alterações nos níveis
de ACTH, cortisol, tiroxina, glicose e ácidos graxos livres. Diminui alt. metabólicas
Uso Nutrientes
Infusão doses altas só beneficia grupo de pacientes muito específicos
Substrato nos primeiros dias após trauma são mal tolerados (hiperosmolaridade)
Fase balanço negativo infusão substrato exógeno é benéfico