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ChoqueJosemberg M. CamposJosé Guido Correia de Araújo Jr.Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia do Trauma
ChoqueObjetivos• Definir choque• Reconhecer o estado de choque• Determinar a causa• Aplicar os princípios de tratamento• Reconhecer a importância de identificar e controlar precocemente a hemorragia• Intervir conforme a resposta do paciente
ChoqueQUESTÕES-CHAVE
• O que é choque ?• O paciente esta em choque ?• Qual a causa do choque ?• O que pode ser feito ?• Qual a resposta do paciente ?• Quais as ciladas ?
ChoqueINTRODUÇÃO
Convergência de várias situações
Cell structure with nucleusCell structure with nucleus Date: 04/03/2006Owner: Chemistrypictures.org
ChoqueO QUE É CHOQUE ?
Estado de hipoperfusão generalizada• Oferta inadequada de substrato ao
tecido• Catecolaminas e outras
respostas• Metabolismo anaeróbico• Disfunção celular• Morte celular
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Alterações celulares
ChoqueO QUE É CHOQUE ?
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
• Estado de hipoperfusão generalizada
• Oferta inadequada de sangue oxigenado ao tecido
• Metabolismo anaeróbico• Disfunção celular• Morte celular
ChoqueFISIOLOGIA CARDÍACA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueCOMO RECONHECER O CHOQUE ?
• Alteração nível consciência, ansiedade• Taquipnéia, respiração superficial• Taquicardia• Pele fria, diaforética• ↓Débito urinário• Hipotensão
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueQUAIS AS CAUSAS ?
HEMORRÁGICO• Perda sangue
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
NÃO HEMORRÁGICO• Pneumotórax hipertensivo• Tamponamento Cardíaco• Cardiogênico• Neurogênico• Séptico
↓ murmúrio vesicular lado afetado
Desconforto respiratórioDistensão veias pescoçoDesvio traqueiaTimpanismoCianose (tardia)
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
– PEEP– Lesão parede– Pulmão
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Mecanismo valvular Colapso pulmão afetado Ventilação pulmão oposto Retorno venoso
Causas
Choque
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Diagnóstico clínico, não radiológico ↓
Descompressão imediata ↓
Drenagem tórax
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
↓Pressão arterialDistensão veias pescoçoAbafamento bulhas cardíacasAtividade elétrica sem pulso (AESP)
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
TAMPONAMENTO CARDÍACO
A Permeabilidade vias aéreas / intubação
B Ventilação, oxigenação
C USG (FAST) / Pericardiocentese
Cirurgia (se for demorar, deixar o cateter de punção no local)
Choque
USG ABDOMEFocused Abdominal Sonography on Trauma (FAST)
Pereira Jr GA, Medicina (Ribeirão Preto), 2007 Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Choque
• Via Aérea Pérvia
• Reposição Volêmica
• Pericardiocentese
• Pericardiotomia
• Toracotomia
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Choque
Choque
Ferrada R. Choque.Trauma, 2010
Espectro de lesõesAlterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações
Choque
Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea
Alterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia
NEUROGENICO
Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações
Choque
Ferimentos penetrantes em abdome com contaminação peritoneal
Alterações eletrocardiogramaMonitorizar alteraçõesEcocardiogramaIAM / Arritmia
SEPSE
Tratar•Arritmias•Perfusão•Complicações
Choque
• Perda sanguínea – manifesta ou não
• Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia
Hemorrágico
Choque
ChoqueCOMO LOCALIZAR O SANGRAMENTO ?
• História Pré-hospitalar• Exame Físico • Medidas diagnósticas auxiliares exame primário• Rx tórax• Ultra-sonografia (FAST ) Lavado peritoneal (LPD)• Rx bacia antero-posterior
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Ruptura vasos circulação sistêmica / pulmonarPerda sangue > 1500mlMacicez percussãoDistensão veias pescoço ou nãoChoque Murmúrio vesicular (-)
HEMOTÓRAX MACIÇO
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
Restauração rápida volemia circulação sistêmica / pulmonar
Descompressão tórax / RxAutotransfusãoCirurgia
HEMOTÓRAX MACIÇO
Choque
• Mecanismo aceleração / desaceleração rápida
• Alto índice suspeita
• Consultar o cirurgião
RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Choque
• Borramento botão aorta• Brônquio esq. (↓)• Esôfago e traqueia - desvio dir.• Janela aorto-pulm.-apagamento• Hemotórax maciço esq.• Fratura 1* costela
RUPTURA TRAUMÁTICA AORTA
Choque
Avaliação Inspeção
Palpação da próstata
Anel pélvico Assimetria no tamanho dos
membros inf., rotação externa
Dor à palpação da bacia
Rx ântero-posterior
FRATURA PÉLVICA
Choque
Tratamento
Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta
Determinar a presença de sangramento intraperitoneal
Possível arteriografia
Controle da hemorragia
Fixação
Reanimar
Cirurgia
FRATURA PÉLVICA
Choque
FRATURA PÉLVICA Tratamento
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Choque
Forças de grande intensidade Lesão associadas
Sangramento pélvico Extremidades ósseas
Musculaturas
Veias / artérias
FRATURA PÉLVICA
Choque
Campos JM, Hospital da Restauração, 1999
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICOTRAUMA ESPLÊNICO
Campos JM, Hospital Getúlio Vargas, 1997
Choque
TRAUMA HEPÁTICO
Maricevich P., Hospital Restauração. Trauma.org, 2009
Liver gunshot - ballon tamponade
Choque
TRAUMA HEPÁTICO
Choque
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Manifestação da Insuficiência hepática
• Hipoglicemia persistente• Acidose láctica persistente• Icterícia
Insuficiência Renal Aguda
Choque
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
• Temporária ou permanente• Células tubos renais – sensíveis à
isquemia (morrem sem oferta de O2 por mais de 45 a 60 min)
• Rins não funcionam – sobrecarga de volume
• ↓ excreção ocasiona: acidose metabólica e hipercalemia
ChoqueO QUE PODE SER FEITO ?
• Suprir a célula com sangue oxigenado!!!• Reposição volêmica(cateter, locais punção)– Vasopressor não• Parar o sangramento– Compressão direta– Redução volume pélvico– Imobilização fraturas– Cirurgia
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Monitorar respostaPrevenir hipotermia
Choque
Acessos venosos
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
O QUE PODE SER FEITO ?
Choque
Acessos venosos
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
O QUE PODE SER FEITO ?
ChoqueCOMO AVALIAR A RESPOSTA ?
IDENTIFICAR A MELHORA FUNÇÃO ORGÂNICA• SNC: Melhora nível consciência• Renal: ↑ débito urinário• Pele: Quente, enchimento capilar• Respiração: Melhora frequencia e da profundidade• Sinais vitais: volta ao normal
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueQUAL A RESPOSTA DO PACIENTE ?
RELACIONADA COM O VOLUME SANGUE PERDIDO OU A PERSISTÊNCIA SANGRAMENTO
• Resposta rápida• Resposta transitória• Sem resposta
• REPOSIÇÃO: 1:3 (perda:reposição)
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueHEMORRAGIA CLASSE I
RESPOSTA RÁPIDA• Perda < 750ml (<15%)• Ansiedade muito discreta• Respiração 14-20/min• Diurese 30ml/h• Frequencia cardíaca < 100ml• PA estável• CRISTALÓIDES
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueHEMORRAGIA CLASSE II
RESPOSTA RÁPIDA• Perda: 750-1500ml (15-30%)• Ansiedade leve• Respiração 20-30/min• Diurese 20-30ml/h• Frequencia cardíaca > 100ml• PA estável• Pressão pulso ↓ • CRISTALÓIDES, SANGUE?
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueHEMORRAGIA CLASSE III
RESPOSTA TRANSITÓRIA OU SEM RESPOSTA• Perda: 1500-2000ml (30-40%)• Confusão, ansiedade• Respiração 30-40/min• Diurese 5-15ml/h• Frequência cardíaca > 120ml• PA ↓↓• Pressão pulso ↓↓• CRISTALÓIDES, SANGUE, CIRURGIA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
ChoqueHEMORRAGIA CLASSE IV
SEM RESPOSTA• Perda: <2000ml (>40%)• Confusão, letargia• Respiração:> 35/min• Diurese desprezível• Frequência cardíaca > 140ml• PA ↓↓↓• Pressão pulso ↓↓↓• REPOSIÇÃO RÁPIDA VOLUME, SANGUE, CIRURGIA
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
QUAIS SÃO AS CILADAS ?• Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco
• Níveis de Hb e de Ht
• Extremos de idade
• Idoso
• Hipotermia• Atletas• Gravidez• Medicamentos, marca-passo
Choque
ChoqueCONTROVÉRSIAS• Reposição volêmica precoce (antes da hemostasia)• Soluções hipertônicas• Autotransfusão• Testemunhas de Jeová• Coagulopatia – reposição conjunta de plasma e plaquetas
Choque Atendim Pre-Hospitalar
COMO SE PREPARAR ? • Ativar a equipe trauma• Organizar equipamento• Precauções-padrão• Aquecer ambiente soluções
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008